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MINISTERE DE LA SANTE, DE LA POPULATIONET ET DE LA


REFORMEHOSPITALIERE

Ecole De Formation Paramédicale

De Biskra

Mémoire professionnel de fin d’étude


Infirmier Diplômé d’Etat

Thème :

L'UTILISATUON DES GANTS STERILES A


L'HOPITAL

Dirigé par : Elaboré par :

M. KAIZAR Miloud Mohammedi Imene

PEPM Djaafri Youcef

JUIN-2011
sommaire

• Remerciement
• Introduction
• Choix de thème
• Problématique
• Hypothèse

partie théorique

chapitre :I Généralités

I. Historique du gant

II. Généralités sur les gants

III. Règlementations

IV. Différent type des gants

V.les objectifs du port de gant

VI. Le principe du port de gants

VII.les risques liés au port de gants

chapitre :II Les gants stériles

I. Gant stérile dit de (chirurgie)

II. Gant stérile dit (médicale)

Partie pratique

I. Cadre méthodologique

a. But et l’intérêt de la grille d’observation

b. Terrain et période de l’étude


c.La population cible

c.Echantillon

II. Représentation tabulaire et graphique

A. Les points ressortis


B. Proposition de solution
C. Suggestion
• Conclusion
• Bibliographie
• Annexe
• Table de matière
• Errata
REMERCIEMENTS

Nous tenons à remercier vivement :

A tous ceux qui ont contribués de pré ou de loin à la réalisation de ce travail


et à notre formation.
INTRODUCTION

Le milieu hospitalier est un milieu plein de zones infectées qui augmentent


la possibilité de transmission des germes.

En effet, les mains, organes du toucher, de la relation, pour nos soignants,


sont habituellement porteuses de germes à travers les contacts et les
manipulations des instruments.

La médecine préventive mis en œuvre un ensemble de moyens pour


prévenir la propagation des germes, elle fait appel à des mesures de prévention
comme le dispositif de gants stériles, qui augmente les chances d’élimination
de tout risque de contamination accidentelle du personnel et la transmission
des germes ,au patient, par le soignant.

La présente étude porte sur un contact relatif à une pratique infirmière


quotidienne, précisément la réalisation des pansements qui obéit à des règles,
parmi ces dernières, l’usage des gants stériles qui permet la sécurité du patient
et du personnel.

Le respect des recommandations d’usage correcte d’un gant stérile, lors


de la réalisation des pansements, permet de réduire le nombre des germes
chez le patient, par conséquent, diminuer le taux de contamination.

A travers notre étude « l’utilisation des gants stériles à l’hôpital » nous


avons procédé :

- Théoriquement ; par deux chapitres dans :


Le chapitre 1 : généralités sur les gants et leurs différents types.
Le chapitre 2 : description des gants stériles et les recommandations pour
leur usage.

- En pratiquement, en essayant d’émerger la nature de la relation du


comportement des infirmiers on matière du respect les recommandations
d’usage les gants stériles et les conséquences représenté par l’apparition de
l’infection nosocomiale des plaies, pour cela nous avons l’ensacrées une
période défini dans les services de chirurgies femmes et hommes et
gynécologie de Biskra pour pouvoir observer les gestes des infirmiers et
transcrire sur un grille d’observation.
Choix de thème

Les gants sont devenus un accessoire entrant dans l’exécution de divers


soins, et se barrière bactériologique et physique, car la main est un lieu et
siège de transmission de micro-organisme ,une large proportion d’infection
nosocomiales serait d’origine manu portée, ces infections peuvent être
réduites par le port des gants, ce dernier consiste en une geste simple
d’application et une grande importante sur la prévention conte la transmission
manu portée, et comme ça on élimine minimise le risque de contamination et
de dissémination des germes chez le patient et les personnelle.

Malheureusement, lors de notre mise en situation professionnelle, et


durant nos stage pratique, au cours de notre cursus de formation au niveau de
différents services, nous avons constaté que le geste utilisée par les soignant
dans la pratique est fréquentent très faible.

C’est pour ce la nous avons choisie « l’utilisation des gants stériles à


l’hôpital » comme un thème pour essayer de traiter la problématique.
Problématique

Habituellement, pour réaliser la protection du patient et du personnel


hospitalier, lors des pratiques professionnelles, la médecine préventive met à
leur disposition des moyens de protection parmi ces moyens : le port du gant

Les gents sont des dispositifs médicaux de protection contre les risques
techniques et infectieux pour éviter la contamination.

Il existe différents types des gants, permanent et jetable, a usage unique


(propre et stérile). Chaque type à leur matière de fabrication.

Lors de mise en situation professionnelle, et durant nos stages pratique au


niveau de service chirurgie femmes et homme de l’EPH Bachir Ben Nacer de
Biskra et gynécologie, nous avons observé un usage fréquentent des gants
stériles.

Les pansements doivent être réalisés dans la sécurité du patient et du


personnel.

Pour cet effet, (prévenir la contamination accidentelle du personnel, et la


transmission des gants au patient par le soignant). la médecine préventive fait
appel au dispositif de gant stérile.

Or, l’usage des gants stériles doit être correct.

Notre question de recherche est :

Est-ce que le personnel paramédical respecte les recommandations d’usage


correct d’un gant stérile lors de la réalisation des pansements !

-pour répondre a cette question nous avons choisir une méthodologie de


travail posée sur deux partie
1- une partie théorique : par le quel nous décrivons les gents stériles et les
recommandations de cette usage.

2-une partie pratique : pour vérifier dans la réalité notre hypothèse par l’outil
de grille d’observation.
Hypothèse

Malheureusement, le personnel paramédicale dans la majorité des cas ne


respecte pas les recommandations d’usage des gants stériles, lors de la
réalisation des pansements, pour cela en observe l'apparition de l'infection
nosocomiale des plaies.

Ce travail est réalisé en les services de chirurgie femmes et hommes de


l’EPH Bachir Ben Nacer de Biskra, et service de gynécologie dans la période 03-
04 au 21-04-2011.

La population de l’étude est le personnel paramédical de ces services.

L’outil de vérification est la grille d’observation.

La méthode utilisée est l’évaluation du degré de respect les


recommandations d’usage correcte des gants stériles lors de la réalisation des
pansements post opératoire sur des plaies non infectées.
PARTIE THEORIQUE
CHAPITRE I
I. Historique du gant :
-Au 19ème siècle, l’obstétricien Planck recommandait déjà l’usage des
gants au moment de la naissance d’enfant de mère syphilitique.

Cette recommandation apparaissait longtemps avent les travaux de


pasteur sur les microbes.

- En 1889 : la médecine américaine William haldted introduit le port de


gant en chirurgie.
- Avent 1972 : les gants sont réutilisable, le lavage est la stérilisation a la
vapeur, dénaturent les protéines, l’allergie est inconnue.
- En 1975 : les gants de chirurgie a usage unique sont généralisés.
- A partir de 1985 : les gants de soins à usage unique sont large diffusés.
- Depuis 1985 : avec l’épidémie du SIDA, la fréquence du port de gant
augmente et les premières intolérances apparaissent.
II. Généralités :
Les gants sont des dispositifs médicaux de protection contre :

* Les risques techniques : le gant devra garantir la sécurité des contacts avec
l’agent agressif.

*le risque infectieux :

- protéger et provenir le risque de contamination du personnel en cas de


contacts avec des substances potentiellement contaminants.

- provenir et partager le risque de contamination du patient par des


germes présents sur la peau des mains du personnel et donc réduire la
transmission croisée man portée.
III. Règlementation :

• Les gents de protection :


- ils sont utilisés dans le domaine hospitalier notamment vis-à-vis du
risque chimique ou mécanique.
- Ces gants sont classés en trois catégories suivant le niveau de
dangerosité.
• Les gants a usage médical :

- Ils sont utilisés pour les soins.


- Ce sont des dispositifs médicaux.
- Selon leur destination, deux classes :
*classe1 : pour les gants d’examen ou de soins.

*classe 2 : pour les gants chirurgie.

IV. Les différents types des gants :


1. Gant chirurgical :
A- Domaine d’application
- Actes chirurgicaux en bloc opératoire et en secteurs interventionnels.
- dispositifs médicaux classe II marquage CE..

B- Définition :

Gants destinés protéger et prévenir le risque de contamination du patient par


les germes présents sur la peau des mains du personnel, ainsi qu’à protéger, en
deuxième intention, et prévenir le risque de contamination de l’utilisateur en
cas de contact avec des substances infectées (sang, liquide organique,
déchet,…)

C - composition et description du produit :

• matériau :

- latex

- caoutchouc synthétique

- polymères thermoplastiques

- présence possible d’antiseptique

- présence possible de plomb

Poudré ou non (poudre : amidon de maïs)

• formes anatomiques :

- longueur, en moyenne 300 mm

- manchette : bout droit, bout roulé, fuseau, gaufrée.

-épaisseur variable.

-présentation stérile par paire, dans une feuille champ, avec identification main
gauche main droite, manchette retournée.

2. Gant d’intervention :

A- Domaine d’application :

- Actes chirurgicaux de courte durée < 30 min.

- dispositifs médicaux classe II marquage CE.


B- Définition :

Gants destinés protéger et prévenir le risque de contamination du patient par


les germes présents sur la peau des mains du personnel, ainsi qu’à protéger, en
deuxième intention, et prévenir le risque de contamination de l’utilisateur en
cas de contact avec des substances infectées (sang, liquide organique,
déchet,…).

C - composition et description du produit :

• matériau :

- latex

- caoutchouc synthétique

- polymères thermoplastiques

Poudré ou non (poudre : amidon de maïs)

• formes anatomique ou ambidextre:

- longueur, en moyenne 270 mm. Il existe aussi des gants à manchettes très
longues (entre 600 et 1000 mm) destinés à l’obstétrique.

- manchette : fuseau, gaufrée.

- épaisseur variable.

- présentation stérile par paire.


3. Gant de soin :

A - Domaine d’application :

- Actes de soin ou examens.

- dispositifs médicaux classe 1 marquage CE.

B -Définition :

Gants destinés protéger et prévenir le risque de contamination du patient par


les germes présents sur la peau des mains du personnel, ainsi qu’à protéger et
prévenir le risque de contamination de l’utilisateur en cas de contact avec des
substances infectées (sang, liquide organique, déchet,…)

- gants appelé aussi « gants d’examen ».

C - composition et description du produit :

• matériaux :

- latex

- polymères (PVC, résine)

Poudré ou non (poudre : amidon de Maïs).

• Forme anatomique :

- forme ambidextre

- longueur ; en moyenne 240 mm. Il existe aussi des gants à manchettes très
longues (jusqu'à 600 mm) destinés à la protection lors d’opération de
nettoyage désinfection.

- manchette : bout droit ou bout roulé.


-Présentation :

* stérile par paire.

* non stérile par boite distributrice ( 50 ou 100).

4. Gant de protection :

A - domaine d’application :

- EPI marquage CE

-cladimed : non classé

B- Définition :

Gants destinés à protéger le personnel vis-à-vis de différents risques qu’ils


soient chimiques, thermiques, mécaniques ou radiation associe ou non à un
risque infectieux.

C - composition et description du produit :

• matériau :

- latex

- caoutchouc synthétique (néoprène,..)

- polymères thermoplastiques

- présence possible de plomb

-Poudré ou non (poudre : amidon Maïs)


• formes anatomiques :

- longueur, en moyenne 300 mm

- manchette : bout droit, bout roulé, fuseau, gaufrée.

-épaisseur variable.

- largeur de paume déclinant 4 tailles.

-présentation boite distributrice ou paire.

V .Les objective du port de gants :

A- Pourquoi ? :
70% à 80% des infections sont manu portées la meilleure prévention est le
lavage des mains.

Le port de gant n’exclut pas le lavage des mains

• les gants ne doivent pas devenir une seconde peau.


I. pour le patient :
1- il faut protéger le patient essentiellement contre la flore microbienne des
autre personnes en cas de :

* patient immunodéprimé :

- corticothérapie de plus de 3 mois.

- chimiothérapie et / ou radiothérapie.

- sida.

- neutropénie, aplasie médullaire.


* maladie transplantée :

Surtout dans les premiers temps car beaucoup de services ont pris l’option
pour des raisons psychologique importantes de réintégrer

rapidement le malade dans une vie normale sans barrière, malgré certains
risques.

* brûlés

* présence d’un autre patient en isolement septique : à notre que pour ce


type d’isolement le port de gant n’est pas systématique.

2- isolement septique : pour éviter des risques de transmission croisée lors


de contact direct.

3- protection des aliments, afin d’éviter des contaminations manuportées,


sources de troubles digestifs, voire de toxi-infection alimentaires pour le
patients.

La législation, particulièrement en liaison froide, impose certaines règles


pour la préparation des aliments.

II. Pour les personnels :


Pour le personnel il s’agit avant tout d’une protection, contre :

- risque infectieux :
*sang.

*liquide biologique

*Contact direct avec le patient colonisé à germe multi résistant ou


infecté.
- risque de contamination lors d’une piqûre ou une blessure :

*VIH : 0,3%

*VHC : 3%

*VHB : 30%

- risque chimique :

* chimiothérapie et anticancéreux « produits injectables et


comprimes »

* produits : désinfectants, détartrants, décapants…

- risque physique :

*chaleur : manipulation des boites et paniers à la sortie des autoclave,


manipulation des plats chauds.

* manipulation des radioéléments.

* travail sous rayonnement : en radiologie et au bloc opératoire.

*coupure : manipulation d’objets coupants tranchants, ramassages des


déchets

B-qui ?

La quasi-totalité du personnel hospitalier, en contact des patient, des


matériels, des dispositifs, du linge, des déchets, des produit biologique est
amené à porter des gants en gants en fonction de risque définis, voire de
plusieurs niveaux de risque à la fois.

Seul peut être exclu le personnel strictement affecté aux bureaux.


C-COMBIEN DE TEMPS ?

Cette notion est très variable selon le type de gants, son utilisation, sa
composition.

Cette précision sera donnée à chaque type de gant

1-Le gant stérile : pour ce qui concerne le gant de chirurgie, des études ont
prouvé que le gant devenait poreux au cours de l’intervention en l’absence
même de perforation.

Ce pendant aucun moyen d’apprécier la cinétique de la porosité du gant n’est


proposée. Celle-ci peut être variable en fonction de type de gant, de sa qualité,
du type d’intervention ou de l’opérateur.

La recommandation de changement des gants varient de ½ H à 2 H. il semble


que le changement devrait se situer au bout de 45 minutes en fonction des
études précitées.

La protection de patient doit être aussi intégrer le changement de gant selon


les divers temps opératoires.

2 les gants non stériles à usage unique :

A- sachant qu’une porosité du gant apparaît au bout d’un certain temps ( de


l’ordre de 30 à 45 minutes) il faut donc en changer régulièrement.

B- le lavage des gants est à proscrire car il perd ainsi ses caractéristiques de
protection.

D- QUAND ?

Sur les lieux immédiats de soins en les déconditionnant au dernier moment.


E-QUELLE CONDITIONNEMENT ?:

Il faut respecter les conditions de stockage afin de préserver l’intégrité


physique du gant ainsi que sa propreté et sa stérilité (dans le cas ou il serait
stérile):

- emballage : intégrité de l’emballage, forme….


- Hygrométrie
- Température
- Date de péremption
- Date d’utilisation
- Hygiène des locaux de stockage
- Contrôle du niveau d’empoussièrement des locaux de stockage.
- Aération des locaux de stockage.

La norme NFTG46-022 est en cours de remaniement et ne donne que


des indications par rapport à ce sujet précis. Il faut se référer, entre
autre, aux recommandations du fabricant.
F- LE MARCAGE CE ?

Les gants sont soumis au marquage CE ( obligatoire depuis le 14 juin 1998].


Selon leur type, ils correspondent à une classe. Par exemple :

• Gants d’examens : produits de classe 1


• Gants de chirurgie : produits de classe 2.
VI. Le principe du port de gant :
Un soin un gant.

Un gant un patient.
- en respectant l’ordre des soins du plus propre au plus sale et le temps
d’efficacité du gant
- en cas d’interruption de soin, il faut s’imposer le changement de gant et le
lavage des mains devient impératif.
- L’élimination du gant doit se faire des la fin du soin, immédiatement dans
la poubelle adaptée la plus proche.
• l’élimination de l’est immédiatement suivi d’un lavage des mains.
• Le lavage du gant est à proscrire (on ne peut garantir l’intégrité du gant
et donc son efficacité).
• Contamination : présence de micro-organisme.
• Colonisation : présence de micro-organisme+ multiplication.
• Infection : présence de micro-organisme+ multiplication+ signe clinique
VII. Les risques liés au port de gants :
L’allergie, souvent évoquée, prend une part importante dans les difficultés
rencontrées.

Cependant sous ce vocable on classe toute une série de symptômes qui


correspondent tantôt à l’allergie, tantôt aux dermatoses, que les gants en soit à
l’origine ou non. Il est important donc de bien définir le problème enfin
d’apporter une réponse adaptée et dans le meilleur des cas de prévenir la
survenue d’effets secondaire. On tiendra compte de ces difficultés au

moment du choix tant sur la matière du gant que sur la distribution du produit
au sein de l’établissement ou l’élaboration de protocoles sur le port de gant.
L’allergie au latex :

Le latex naturel extrait de l’hévéa brasiliensis est utilisé dans la production de


gants médicaux.

Les études portant sur la composition du latex on permis de mettre en


évidence la présence de protéines ou de polypeptides dont certains ont un
pouvoir allergène. Chaque malade peut être allergique à une ou plusieurs de
ces protéines.

Il s’agit de protéines solubles dans l’eau capables aussi de se fixer sur la poudre
(amidon de Maïs) qui tapisse le gant. Le nombre de ces protéines augmente du
fait de la rapidité de la vulcanisation et des rinçages insuffisants, lord de la
fabrication. Actuellement, on essais de réduire la teneur en protéines par un
traitement en cours de fabrication et d’utilisation de nouvelles qualité de latex.

Les qualités du latex naturel sont difficilement reproduites par des produits
synthétiques (souplesse, élasticité, barrière). Mais le latex entraîne aussi des
inconvénients.

-Différent formes de l’allergie au latex :

1- l’irritation de contact :

C’est un phénomène physico-chimique. Elle est souvent due, lord du lavage


des mains, au détergent et aux antiseptiques, appliqués sur mains sèches,
au mauvais rinçage, au séchage insuffisant. L’effet occlusif des gants
entraîne une macération par chaleur et humidité, une dermite, un
érythème, un prurit.

On y remédie facilement par un rinçage soigneux, et un bon séchage.


2- l’urticaire de contact :

La manifestation d’hypersensibilité immédiate au latex (type 1) est devenue


une préoccupation de santé publique. Elle se traduit par des
démangeaisons, un érythème, une urticaire, des réactions à distance
comme une rhinite, un œdème des paupières, une dyspnée, un asthme.

Elle est dramatique pour le patient lorsqu’elle conduit à des chocs


anaphylactiques, notamment lors des interventions chirurgicales.

L’allergie peut être croisée avec une allergie alimentaire (fruit exotique,
noix, tomates…), avec des plantes comme le ficus (l’allergie alimentaire
représente moins d’1 cas sur 2).

L’éviction permet la guérison. Il faut essayer de dépister cette allergie le plus


rapidement possible.

3- l’eczéma de contact au caoutchouc :

C’est une réaction d’hypersensibilité retardée (type4) à médiation


cellulaire. Elle nécessite une sensibilisation préalable, ne survient qu’après
une période contact sans aucune manifestation clinique, phase durant
laquelle se développe la capacité de réponse immunologique : c’est la phase
de sensibilisation. De petites molécules (haptènes) pénètrent dans la peau,
surtout si celle-ci est lésée et se fixent sur des protéines porteuses de
l’épiderme.

L’ensemble haptène protéine porteuse constitue l’antigène, il va être


reconnu par les cellules de langerhans.

Les manifestations d’eczéma surviennent lors d’un nouveau contact,


c’est la phase de révélation. Elle s’accompagne d’une augmentation de la
circulation locale, de la perméabilité des vaisseaux, entraînant un œdème et
une infiltration cellulaire.

• L’eczéma aigue est facile à identifier, il s’agit de lésions


érythémateuses, vésiculeuses, prurigineuses à contours émiettés.
• Seule l’éviction permet la guérison des lésions mais la sensibilisation
est acquise de façon définitive.
Le traitement palliatif est l’application de dermocorticoïdes en crèmes.

• L’eczéma chronique est secondaire à la persistance du contact avec


l’antigène, épaississement de la peau, prurit, fissures, ces réactions
posent le problème du diagnostique différentiel avec les dermites
d’irritation.
4- l’allergie respiratoire :

Encore relativement peut fréquente chez le personnel hospitalier par


rapport aux autres formes d’allergies, les manifestations respiratoires
d’allergie au latex peuvent se rencontre.

Elles peuvent atteindre les plus graves formes d’allergies (œdème, de


Quincke et choc).

L’apparition de cette forme d’allergie conduite à l’exclusion de toute


utilisation des gants latex dans l’entourage même de la personne et de tout
contacte avec les gants latex.
CHAPITRE ΙΙ
I. Gant stérile dit « de chirurgie » :
1- définition :

Gant stérile, de se forme anatomique réservé aux actes chirurgicaux et aux technique
invasives .il établit une barrière étanche entre le patient et l’opérateur.

A – composition :

1- le latex, déviré de la sève d’hévéa, est le plus fréquemment utilisé :

Composition du latex

- la teneur en latex est très variable d’un fabricant à l’autre (et notamment les
protéines du latex qui sont les plus souvent en cause dans les phénomènes
d’allergie : 250 protéines différentes ont été identifiées dont 50 seraient
allergisantes}
2- autre composants principaux existants (gant sans latex) :

• Néoprène
• Vinyle
B- propriétés recherchées :

1- doit répondre à la norme NF EN 455-1 et 2. Celle-ci doit être inscrite en claire sur
l’emballage.

2- être ensemble de micro- trous (nota : les tests de la norme sont des tests
statistique, ils sont une norme de qualité mais ne peuvent garantir une absence
complète de porosité}

3- être un isolant électrique.

4- réalisation une barrière bactériologique

5- être étanche aux colorants

6- permettre une bonne sensibilité tactile

7- avoir une bonne résistance à la traction

8- avoir une forme anatomique : gant moulés.

C- variation :

• Epaisseur minimale pour le latex : 0.17 mm, puis variable au dessus selon les
chirurgies et les opérateurs. Il existe des gants très épis pouvant atteindre
une épaisseur >ou = 0.30 mm, stériles.
• Gants non poudrés
• Hypoallergénique (ex : faible teneur en latex, autres composants que le
latex.)
• A manchettes longues, pour l’obstétrique.
D- particularités :

• Présentation unitaire sous double emballage en sachet pliable.


• Différentes formes de pliage du gant possible mais qui doivent permettre un
enfilage aseptique.
• Lors d’une piqûre accidentelle, par effet d’essuyage, le gant latex participe à
la prévention du risque de contamination par le sang et les liquides
biologique.
ATTENTION :

Il existe des gants dits « de soins stériles » ou « gants d’intervention stériles » :

- ce ne sont pas des gants de chirurgie mais des gants médicaux stériles
2.protection :
A- Barrière bactériologique :
• Entre le chirurgien et le patient, protégeant à la fois l’un et l’autre.
B- Barrière physique :
• Protection relative contre les piques et coupure (majorée par le double
gantage).
• Isolant électrique.
C- pendant combien de temps :
Les gants doivent être changés régulièrement en cours d’intervention pour
respecter à la fois l’asepsie des différents temps opératoire et les risque de
micro – trous au bout d’un temps moyen d’utilisation.

Il n’y pas de consensus sur la moyen du temps de fréquence de changement de


gants. Selon les auteurs, elle se suit entre 30 minutes et 2 heures.

Liste non – exhaustive de différents temps opératoire nécessitant le


changement de gants :
_ Rappel : un double gantage est recommandé à l’entrée en salle d’opération.

Changement de la première paire de gant celle en contact avec le patient


1 – en générale :

• Après la pose de champs stériles


• Après le temps aponévrotique
• En dessous de 45 minutes en fonction de la nature « finesse » des
gants pour un même temps opératoire.
• Avant fermeture de la paroi
2- pour toute manipulation de prothèse ou d’implant « technique du
notouch » :

• Prothèse vasculaire
• Prothèse totale de hanche, du genou
• Prothèse mammaire
• Manipulation de ciment
3- en cas de faute d’asepsie :

Ou rupture de chaîne d’asepsie

4- après tout geste septique :

• Ouverture d’un organe creux


• Anastomose digestive
• Toilette péritonéale
• Evacuation d’abcès
5-en cas de piqûre/coupure :

• Perforation du gant

3- utilisation :

A- QUAND ? :

- Actes chirurgicaux.
- Technique médicale invasives aseptique : ex :(pose de cathéter centrale,
pose de drain thoracique, biopsie, ponction lombaire, ponction
hépatique.}
- Autopsies et actes médicaux- légaux : il est indispensable dans ce cas
d’utiliser les gants très épais (voir deux paires l’une sur l’autre et /ou les
gants résistants aux coupures.
REMARQUE: le port des gants chirurgicaux stériles pour des techniques
médicales et chirurgicales est obligatoirement précédé d’un lavage
chirurgical des mains.

B – Par Qui ?

* acte invasif aseptique : l’opérateur médical

* acte chirurgical :

- Le chirurgien
- Les aides
- L’instrumentiste
C- Où ?

Tous les lieux où sont pratiques des gestes invasifs nécessitant un


habillage chirurgical :
• Salle de bloc opératoire.
• Salle de radiologie interventionnelle : pour l’opérateur lui-même.
• Endoscopie : dans les salles de vidéo chirurgie.
Salles de soins ou de consultation pour des actes médicaux invasifs (sous
réserve d’un environnement adapté à l’asepsie du geste).
4- ELIMINATION :

• Le plus prés possible du lieu de soins.


• Dans la filière des déchets à risque.
5- RECOMMENDATION :

-utiliser les gants adaptés à l’acte.

- choisi la bonne taille, ni trop large, ni trop serré.

- ne pas toucher les gants dans les poches ou hors de leur boite.

- ajuster correctement les gants.

- éviter un étirement excessif.

- réduire les risques de déchirure ou de perforation.

- mettre les gants sur des mains sèches et propres.

- respecter le temps d’utilisation des gants

Remarque :

- Enlever l’excès de poudre et essuyer les gants avec une


compresse imbibée d’eau stérile
- Changer les gants en cours d’intervention en dehors du champ
opératoire.
Techniques d'enfilage - gants stériles

Il existe deux techniques d'enfilage de gants stériles : "L'enfilage fermé" et


"l'enfilage ouvert". Quelle que soit la méthode utilisée, il est essentiel que
vous retiriez toute la poudre de la surface des gants poudrés après l'enfilage.
Vous pouvez le faire soit en les rinçant avec de l'eau stérile, soit en les
essuyant avec un linge stérile.

Enfilage fermé

1. Ouvrez l'emballage externe en tirant à partir des coins. L'emballage interne


est stérile. En le saisissant à travers votre blouse, ouvrez-le pour
exposer les gants.

2. Avec votre blouse couvrant vos doigts, utilisez la main droite pour retirer
le gant gauche. Maintenez la paume de la main gauche dirigée vers le haut, les
doigts allongés. Étendez le gant sur le poignet gauche et saisissez le bord avec
le pouce gauche.

3. Placez le pouce droit à l'intérieur du rebord supérieur du poignet. Formez un


poing avec la main droite et étirez le gant par-dessus les doigts de la main
gauche.
4. En gardant les doigts de la main gauche allongés, enfilez
le gant en le tirant vers le bas.

5. Répétez la procédure ci-dessus pour enfiler l'autre gant,


c'est-à-dire : utilisez la main gauche gantée pour étendre le
gant droit sur le poignet droit. Glissez le pouce gauche à l'intérieur du haut du
poignet, formez un poing et étirez le poignet par-dessus les doigts de la main
droite. Tirez la manche et le gant ensemble vers le bas.

Enfilage ouvert

1. Saisissez le poignet du gant droit avec la main gauche.


Glissez la main droite dans le gant jusqu'à ce qu'il soit
parfaitement ajusté entre le pouce et l'index et sur les jointures. Votre main
gauche nue ne devrait pas toucher au poignet replié - le reste du gant demeure
stérile.

2. Glissez les doigts de la main droite dans le poignet replié du


gant gauche. Tirez le gant et insérez-y la main gauche.

3. Rabattez les poignets sur les manches de votre blouse. Assurez-vous que
vos doigts gantés ne touchent pas à vos avant-bras ou à vos poignets nus.

Retrait des gants

Le concept-clé du retrait de gants stériles ou non stériles est le suivant :

"Sale avec Sale - Propre avec Propre"

ce qui signifie que les surfaces contaminées ne touchent qu'à d'autres surfaces
contaminées : votre main nue, qui est propre, ne touche qu'à des zones propres
à l'intérieur de l'autre gant.

1. Saisissez le premier gant au poignet.

2. Repliez-le vers l'extérieur et décollez-le, en le tournant à


l'envers au fur et à mesure. Une fois le gant retiré, tenez-le avec votre main
gantée.

3. Pour retirer l'autre gant, placez vos doigts nus à l'intérieur


du poignet sans toucher à l'extérieur du gant. Décollez le gant depuis
l'intérieur, en le tournant à l'envers au fur et à mesure. Utilisez-le pour
envelopper l'autre gant.
II. GANT STÉRILE DIT « MÉDICAL »
1- DÉFINITION :
Gant stérile, réservé aux techniques invasives non chirurgicales. Il établit
une barrière étanche entre le patient et l’opérateur.
A) Composition :
1°) Le latex, dérivé de la sève d’hévéa, est le plus fréquemment utilisé:

Composition du latex

→ la teneur en latex est très variable d’un fabricant à l’autre

(Et notamment des protéines du latex qui sont les plus souvent en cause

dans les phénomènes d’allergie : 250 protéines différentes ont été

identifiées dont 50 seraient allergisantes)

2°) Autres composants principaux existants (gants sans latex) :

• néoprène

• vinyle
B) Propriétés recherchées :

1 ) Doit répondre aux normes NF EN 455-1 et 2. Celle-ci doit être inscrite en


clair sur l’emballage

2) Être exempt de micro-trous (nota : les tests de la norme sont des tests

statistiques, ils sont une norme de qualité mais ne peuvent garantir une

absence complète de porosité)

3) Être isolant électrique

4) Réaliser une barrière bactériologique

5) Être étanche aux colorants

6 ) Permettre une bonne sensibilité tactile

7) Avoir une bonne résistance à la traction

8) Avoir une forme anatomique : gants moulés

⇒ la plupart de ces derniers critères sont contenus dans la norme.

Remarque : la norme NF EN 455-3 (poudre et additifs) est en cours de validité

C) Variations :

• épaisseur minimale :

* 90 μm pour le latex

* 50 μm pour le vinyle

• gants non poudrés

• hypoallergéniques (ex : faible teneur en latex, autres composants que le


Latex...)

D) Particularités :

− terme de « gant médical » peu utilisé en dehors des normes. On emploie

Plutôt les expressions suivantes :

« Gants de soins stériles »

Ou « gants d’intervention stériles »

− généralement ambidextres mais pas de forme anatomique

− la longueur de la manchette est celle d’un gant de soins

− présentation unitaire sous double emballage ou emballage simple en sachet

Pelable.

− différentes formes de pliage du gant possibles mais elles doivent permettre

un enfilage aseptique (au minimum les manchettes sont repliées)

− lors d’une piqûre accidentelle, par effet d’essuyage, le gant latex participe à
la prévention du risque de contamination par le sang et les liquides

biologiques.

2 – PROTECTION :

A) Barrière bactériologique :

- entre l’opérateur et le patient, protégeant à la fois l’un et l’autre

B) Barrière physique :

- protection relative contre les piqûres et coupures


C) Pendant combien de temps :

Les gants doivent être changés impérativement entre chaque soin et en

cas d’interruption de soin, pour respecter l’asepsie

Il n’y a pas de consensus sur la moyenne du temps de fréquence de

changement de gants. Selon les auteurs, elle se situe entre 30 minutes et


2heures pour un même soin ou un même geste.

3 – UTILISATION :

A) Quand ?

- Techniques médicales invasives aseptiques

* (exemples : pose de cathéter central, pose de drain thoracique,

embolisation, biopsie, ponction lombaire, ponction hépatique.)

- Techniques infirmières invasives aseptiques

* (exemple : sondage vésical, réfection du pansement de cathéter central et


changement des connexions de proximité.)

REMARQUE : le port de gants médicaux stériles est obligatoirement précédé


d’un lavage antiseptique des mains.

B) Par Qui ?

- l’opérateur médical

- l’infirmière

→ acte invasif aseptique


C) Où ?

→ tous les lieux où sont pratiqués des gestes invasifs

• salle de radiologie interventionnelle : pour les assistants et les aides

• endoscopie : en vidéochirurgie.

• salles de soins ou de consultations pour des actes médicaux invasifs

(Sous réserve d’un environnement adapté à l’asepsie du geste)

• chambre du patient pour des soins effectués par l’infirmière


PARTIE PRATIQUE
I. Cadre méthodologique:
- Méthode : évaluative.
- Technique : observation.
- Outil de vérification : grille d’observation.
a. But et l’intérêt de la grille d’observation :
Nous avons choisi cet outil de recherche (grille d’observation), pour recueillir
les données et les informations nécessaires à la vitrification de l’hypothèse.
Afin d’évaluer la technique de port de gants stériles et du degré de respect
des recommandations d’usage correcte de celle-ci, lors de la réalisation des
pansements post- opératoires sur des plaies non infectées.
Pour des raisons méthodologiques, nous avons opté pour la technique
l’observation participante prenant pour objet le personnel paramédical en
situation d’exercice de pansements on s’appuyant sur une grille d’observation
(qui comprend les éléments à surveiller)
b. Terrain et période de l’étude :
L’étude a été réalisée, respectivement dans les services : de chirurgie
générale femmes et hommes de l’hôpital BACHIR BEN NACER, et le service
de gynécologie.
La période est de : 03/04/2011 au 21/04/2011.
c. La population cible :
Il s’agit du personnel soignant paramédical et notamment les infirmiers et
infirmières diplômés d’Etat, des services précités, soit 20 professionnels assurant
le service du jour
Il consiste à en une étude prospective auprès de ce personnel ayant à charge
l’utilisation des gants stériles lors de réalisation d’un pansement postopératoire
sur une plaie non infectée.
d. Echantillon :
Répartition de l’échantillon :

Services Les infirmiers


Chirurgie femmes 5
Chirurgie hommes 5
Gynécologie 10

Tableau des services et nombre du personnel observe.


II . La préparation tabulaire :

Axe 1 : le choix du gant :

Axe 1 Effectifs Pourcentage


Tache réalisée 01 5%
Tache non réalisée 19 95%
Total 20 100%

Représentation tabulaire de l’effective et le pourcentage selon l’axe 1

5%

5% tache réalisée
95% tache non réalisée
95
95%

Représentation graphique de l’effective et le pourcentage selon l’axe I.

Commentaire :
Nous avons observé que sur 20 grilles : seulement 01 ayant réalisé le
choix correct du gant soit (5%)
(5 du groupe.
Axe 2 : Etat des ongles.

Axe 2 Effectifs Pourcentage


Tache réalisée 4 20%
Tache non réalisée 16 80%
total 20 100%

Représentation tabulaire l’effectives et le pourcentage selon l’axe II

Titre du graphique

20%

20% tache réalisée


80% tache non réalisée
80%

Représentation graphique l’effective et le pourcentage selon l’axe II.

Commentaire :

Nous avons constaté que selon la grille, 80% des cas ont échoué à l’entretien
correct des ongles.
Axe 3 : lavage simple des mains.

Axe 3 Effectifs Pourcentage


Tache réalisée 2 10%
Tache non réalisée 18 90%
total 20 100%

Représentation tabulaire l’effectives et le pourcentage selon l’axe 3.

10%

10%
% tache réalisée
90%
% tache non réalisée
90%

Représentation graphique l’effective et le pourcentage selon l’axe 3.

Commentaire :

Nous observons que sur un 20 infirmiers ; seulement 02 ayant réalisé


le lavage simple des mains soit (10%) du groupe.
Axe 4 : moment adéquat d’utilisation des gants stériles.

Axe 4 Effectifs Pourcentage


Tache réalisée 20 100%
Tache non réalisée 00 00%
total 20 100%

Représentation tabulaire l’effectives et le pourcentage selon l’axe 4.

0%

100%
% tache réalisée
00%
% non réalisée

100%

Représentation graphique l’effective et le pourcentage selon l’axe 4.

Commentaire :

Nous observons que tout les infirmiers respecte le moment d’utilise les
gants stériles.
Axe 5 : la manière d’enfiler les gants stériles.

Axe 5 Effectifs Pourcentage


Tache réalisée 00 0%
Tache non réalisée 20 100%
total 20 100%

Représentation tabulaire l’effectives et le pourcentage selon l’axe 5.

0%

00%
% tache réalisée
100%
% tache non réalisée
100%

Représentation graphique l’effective et le pourcentage selon l’axe 5.

Commentaire :

Nous observons que tous les infirmiers ne respectent pas la manière


d’enfiler les gants stérile.
Axe 6 : porte de gant associe à l’usage de pinces.

Axe 6 Effectifs Pourcentage


Tache réalisée 10 50%
Tache non réalisée 10 50%
total 20 100%

Représentation tabulaire l’effectives et le pourcentage selon l’axe 6.

50% 50%
50%
% tache réalisée
50%
% tache non réalisée

Représentation graphique l’effective et le pourcentage selon l’axe 6.

Commentaire :

Nous observons que la moitie des infirmiers (10) associes le port de


gant stérile à l’usage des pinces, et l’autre moitie ne pratique pas le geste.
Axe 7 : manière d’enlever les gants stériles.

Axe 7 Effectifs Pourcentage


Tache réalisée 20 100%
Tache non réalisée 00 00%
total 20 100%

Représentation tabulaire l’effectives et le pourcentage selon l’axe 7.

0%

100%
% tache réalisée
00%
% tache non réalisée
100%

Représentation graphique l’effective et le pourcentage selon l’axe 7.

Commentaire :

Nous avons observé que tous les infirmiers respectent la manière


d’enlever les gants stériles.
Axe 8 : le changement des gants stériles.

Axe 8 Effectifs Pourcentage


Tache réalisée 2 10%
Tache non réalisée 18 90%
total 20 100%

Représentation tabulaire l’effectives et le pourcentage selon l’axe 8.

10%

10%
% tache réalisée
90%
% tache non réalisée
90%

Représentation graphique l’effective et le pourcentage selon l’axe 8.

Commentaire :

Nous observons que d’entre 20 infirmiers ; 03 seulement (10%) changent


les gants stériles ; et 17 infirmiers (90%) ne changent pas les gants stériles.
Interprétation :

- 95% des taches observées de l’axe 1 ne sont pas réalisées.


- 80% des taches observées de l’axe 2 ne sont pas réalisées.
- 90% des taches observées de l’axe 3 ne sont pas réalisées.
- 00% des taches observées de l’axe 4 ne sont pas réalisées.
- 100% des taches observées de l’axe 5 ne sont pas réalisées.
- 50% des tachess observées de l’axe 6 ne sont pas réalisées.
- 00% des taches observées de l’axe 7ne ne sont pas réalisées.
- 90% des taches observées de l’axe 8 ne sont pas réalisées.
* d’après cette analyse nous avons constate des axes est réalise mais de façon
incorrect.
L’ensemble des taches (réalisées et non réalisées) dans tous les axes
d’ensembles de grilles pour l’usage des gants stériles lors réalisation d’un
pansement.
• Représentations tabulaires des infirmiers selon toutes les taches dans tous
les axes pour l’usage des gants stériles :

taches Effectifs des Pourcentage


L’ensemble
des taches

taches
Réalise 59 37%
Non réalise 101 63%
total 160 100%

37%

37 réalisés
37%
63%
63 non réalisés
63%

• Représentation graphique des grilles selon toutes les taches dans tous les
axes pour l’usage des gants stériles :
• Représentation tabulaire des pourcentages selon les taches non réalisées
pour tous les axes :

Les axes Effective des taches non nonpourcentage


réalisées
Axe1 19 95%
Axe2 16 80%
Axe3 18 90%
Axe4 00 00%
Axe5 20 100%
Axe6 10 50%
Axe7 00 00%
Axe8 18 90%
Total 12 63%

• Représentation graphique :

Titre du graphique

95% axe 1
0% 18% 19%
80% axe 2
10% 90% axe3
16%
00% axe4
100% axe 5
19%
18% 50% axe 6
00% axe 7
90% axe 8
0%
Analyse :

Nous avons constaté que seulement 37% des taches relatives à tous les axes
d’utilisation de gants stériles sont réalisées, et qu’un pourcentage 63% de
taches qui ne sont pas réalisées.

A cet effet, Nous pouvons en conclure la confirmation de notre hypothèse,


que le personnel paramédical n’effectue pas les taches de tous les axes de façon
correcte relevées dans les recommandations d’usage d’un gant stérile lors de la
réalisation d’un pansement post opératoire sur des plaies non infectées.
III. Les points ressortis:

- Les gants stériles sont utilisés pour protéger le patient.


- Le port des gants s’impose si la peau des mains du soignant est lésée et
infectée.
- Le port des gants participe à la politique générale de prévention des
risques dans l’établissement
- L’utilisation des gants est déterminée en fonction de plusieurs facteurs :
1- Efficacité, conservation de la dextérité, solidité, durabilité et innocuité.
2- La hauteur de la manchette qui doit être acapée au type de protection
souhaitée.
3- Le cout de certaines matières.
- Choisir la qualité des gants : un certains nombres d’essais normalisés
permettent d’éprouvera qualité des gants, selon leur usage.
Les données enregistrées au cours des ces essais servent à établir un
niveau de qualité acceptable
-Essais d’étanchéité.
-Essais mécaniques.
- Essais physiques et de biocompabilite
- Essais dimensionnels.
-les essais vis avis des germes.
- Les gants sauvegardent la relation entre le patient et le soignant.
- Le port de gant ne m’exclut pas le lavage des mains.
- Le gant ne me doit pas devenir une seconde peau.
1- Le port des gants stériles limites au maximum les risques de transmission
des micro-organismes des mains du personnel vers le patient.
IV. proposition des solutions :

Qu’il nous soit permis, au terme de cette étude, de faire en toute humilité la
proposition de solution permettant d’envisage périodiquement, pour les uns, des
formules de formation, pour les autres, des systèmes de recyclage et pour
d’autres encore, des rappels aux techniques requises… voire les bonnes
habitudes de travail.

Une telle démarche a l’avantage de contribuer à une prise de conscience de


plus en plus marquée et ce, pour le bien être des patients dont nous avons la
charge.
V.SUGGESTIONS :

RESSOURCES HUMAINES :

- Enseignement d’un programme de prévention et rédaction d’un guide de


bonne pratique.
- Mise en place de personnels paramédicaux.
- Expliquer l’importance d’usage les gants stériles

RESSOURCES NATERIELLES :

- L’organisation du service permette de maintenir un équipement toujours


fonctionnel.
- Maintenir des gants adaptés à l’acte pratiqué
- Les blouses à manches courtes pour facilité d’enfiler les gants et ne
touche pas les plaies.

Des conseils :

- Choisir des gants à la bonne taille ni trop large, ni trop serrés aux
poignets.
- Garder les ongles courts et enlever tous bijoux pour réduire les risques de
déchirures ou de perforation.
- Ne pas utiliser de crème émolliente à base de vaseline ou de paraffine qui
pourrait rendre les gants poreux.
- Hygiène des mains avant et après prendre les gants :
• Avant de prendre les gants pour éviter leur contamination.
• Et après avoir retiré les gants pour éliminer les micro-organismes
développés en atmosphère.
- Le gant ne se substitue pas à l’hygiène des mains.
- Utilisée les gants stériles lors de la réalisation d’acte invasifs ou de type
chirurgicale et lors de certain désinfections de haut niveau.
- Limiter la durée du port de gant
- Ne pas faire de réserve de gants dans la poche
- Changer de gant :
• Entre chaque patient
• En cas de gant perforé
• En cas de faute d’asepsie.
- Oter les gants des à la fin du soin
- Eliminer les gants après l’utilisation.
Conclusion
Notre travail consiste en l’évaluation de l’écart entre la théorie et la réalité
pratique de l’usage des gants stériles : l’évaluation est basée sur les
recommandations d’usage correct de gants stériles lors de la réalisation des
pansements.

En effet, dans la population observée, la majorité des professionnels


(infirmiers et infirmières) soit 63%, adhère à l’hypothèse qui a été avancée,
selon laquelle une utilisation inadéquate du matériel, malgré qu’il est stérile, et
l’utilisation incorrecte des gants stériles, lors la réalisation d’un pansement de
plaies post opératoires, peut justifier l’apparition des infections nosocomiales
car, elle fait partie des conditions d’asepsie.

Il ne suffit pas de travailler avec du matériel stérile mais aussi et surtout


travailler aseptiquement « sans fausses gestes ».

Pour la majorité de la population observée et par geste d’usage des gants


stériles, lors de soin de plaies réalisé, un taux très élevé de personnel n’a pas
respecté les recommandations d’usage des gants stériles.

Au terme de cette étude et à la lumière des analyses qui en résultent, il


ressort que notre hypothèse et confirmée.

En fin, le port des gants stériles reste une mesure afin de réduire le taux de
contamination chez le patient et diminuer l’apparition des infections
nosocomiales, ou à limiter le risque de transmission manu- portée : et cela peut
être réalisé par la mise à disposition du personnel l’équipement et le matériel
adaptés, en quantité suffisante à cette mesure essentielle de prévention.

Cette étude est une contribution à la réflexion pour mieux connaitre est
respecter les recommandations d’usage correcte des gants stériles et attirer
l’attention sur son importance.
Cette étude reste toujours sujette de critiques, améliorations et
approfondissement par d’autres études.
BIBLIOGRAPHIE

• LES DOCUMENTS :

1. C- CLIN Paris Nord : les gants à l’hôpital : un choix éclairé 1988.

2. Etude AFSS à PS 2004-2005 : contrôle du marché des gants médicaux


en latex de caoutchouc naturel.

3. Membre du groupe de travail ((normes consensuelles en hygiène


hospitalière et en pratiques de soin)). le lavage des mains .C .CLIN
Paris – Nord 1994 :20 p.

4. Références : GERES (‰ risques de contamination HIV, HBV, HCV).

5. Girard R ? Monnet D, Fabry J. Guide technique d’hygiène hospitalière.


Mérieux 1993 : 335 pages.

6. Lurton Y, GICQUEL V, Provensol C, Basle B. Détermination du taux


de protéines extractibles dans les gants de chirurgie. Alpha 1995 ; 2 ; n
◦ 4 : 145-148 .

7. Conseil supérieur d’hygiène publique de France, section ((prophylaxie


des maladies)) groupe de travail ((infection nosocomiales)). 100
recommandations pour la prévention des infections nosocomiales.
Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire1999 ; n◦ Spécial.

8. Laxenaire M-C, Moneret- Vautrin D-A. L’allergie au latex. MAPAR,


communications scientifiques 1995 ; 189-200.

9. Pouzaud F. Allergie aux gants : les armes à la main. le moniteur


hospitalière 1996 Janvier n◦ 82 : 14-18 p.

• LES COURS :

1- M.BALLA .M .Les cours d’hygiène hospitalière. – 2009-2010


2- Fiche technique : le port de gants stériles.

• INTERNET :

1- www.soins infirmiers .com. MARS 2011


2- www.google .com. MARS 2011
3- www. Mémoire online .com. MARS 2011
ANNEXE
Annexe

L'élément d'observation Niveau d'exécution

Axe 1: -le choix du gant oui non


- taille

Axe 2: Etat des ongles


- coupés Oui non
- propres

Axe 3: lavage simple des mains


- avant réalisation de
pansement Oui non
- après la réalisation des
pansement

Axe 4: moment d'utilisation les


gants stériles Oui non
- plaie propre
- plaie infectée

Axe 5: la manière d'enfiler les gants Oui non


stériles

Axe 6: port de gant associe à Oui non


l'usage de pinces

Axe 7: manière d'enlever le gant Oui non


stérile
Oui non
Axe 8: le changement des gants
stériles
- après la porosité de gant
- lors souillées les gant
Table de matiére

• Remerciement
• Introduction
• Choix de thème
• Problématique
• Hypothèse

partie théorique

chapitre :I Généralités

I. Historique du gant…………………………………………………….(7)

II. Généralités sur les gants……………………….…………………….(7)

III. Règlementations…………………………………………………….(8)

IV. Différent type des gants…………………………………………….(8)

V.les objectifs du port de gant………………………………………….(12)

VI. Le principe du port de gants……………………….……………….(16)

VII.les risques liés au port de gants …………………………………….(16)

chapitre :II Les gants stériles

I. Gant stérile dit de (chirurgie) ………………………………...……….(20)

II. Gant stérile dit (médicale) …………………………………….…….(28)

Partie pratique

I. Cadre méthodologique………………………..………………….(33)
a. But et l’intérêt de la grille d’observation………………………….(33)

b. Terrain et période de l’étude…………………….………………….(33)

c.La population cible…………………………………………..……….(33)

d.Echantillon……………………………………………...…………….(33)

II. Représentation tabulaire et


graphique……………………………………………….……………….(34)

D. Les points ressortis……………………...……………………….(46)


E. Proposition de solution………………….……………………….(47)
F. Suggestion……………………………………………………….(48)

• Conclusion
• Bibliographie
• Annexe
• Table de matière
• Errata
ERRATA

Nous nous excusons auprés de nos chers lecteurs des fautes de frappe que peut
contenir involontairement ce présent mémoire .

Merci .

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