CONSTIPATIONS

Dr Marième Polèle FALL

Hépato-Gastroentérologie
HALD
PLAN
I. Généralités
1. Définition
2. Intérêt
3. Physiologie
4. Physiopathologie
II. Diagnostics
I. Diagnostic positif
II. Diagnostic différentiel
III. Diagnostic de gravité
IV. Diagnostic étiologique
III. Traitement
1. But
2. Moyens
3. Indications
I. Généralités
1. Définition
Insatisfaction du malade lors de la défécation due:

 Selles peu fréquentes: moins de 3 selles par semaine

 Difficulté pour exonérer:

 Efforts de poussée

 Gène au passage des selles

 Evacuation incomplète

 Temps d’exonération anormalement prolongé

 Manœuvre digitale pour vacuité rectale

 Aux deux
 2. Intérêt
 Pathologie ubiquitaire

 Motif fréquent de consultation

 Complexité de ses mécanismes

 Stratégies diagnostique et thérapeutique bien codifiées

 Parfois expression de pathologies graves: cancer colo-rectal +++

 Impact sur la qualité de vie

3. Rappels

3.1. ANATOMIE

 Colon: mesure 1,5m de l’angle iléo-caecal au rectum

 Colon droit: caecum, appendice, colon ascendant, angle colique droit( angle hépatique )

 Colon transverse : angle colique droit angle colique gauche

 Colon gauche: colon descendant ( iliaque) colon sigmoïde ( colon pelvien)

 Colon se termine à la jonction recto-sigmoidienne

3. Rappels

3.1. ANATOMIE

 Colon

 Double innervation sympathique et parasympathique provient

 plexus mésentérique sup côlon droit

 plexus mésentérique inf côlon gauche

3. Rappels
3. Rappels

3.1. ANATOMIE

 Rectum: 2 segments
 Supérieur ou pelvien
 Inférieur ou périnéal (canal anal)

 Longueur 12 à 15 cm soit en moyenne 10-12 cm segment pelvien et 2 à 3 cm

pour le segment périnéal
3. Rappels

Canal anal coupe frontale

3. Rappels
3.1. Physiologie
 Transit colique normal

 Selles : formation dans le colon ,expulsion volontaire (physiologie ano rectale) , poids environ
200 g/jour :  75 % d’eau et 25 % de matières non absorbables 

 Transit colique : 1 à 3 jours

 Colon : absorption eau ,électrolytes

 Ralentissement du transit =>favorisera l’absorption liquidienne et la réduction du volume fécal

 3. Rappels
3.1. Physiologie
 Rectum et sphincters de l'anus
 Ensemble moteur dont le fonctionnement coordonné soumis à un contrôle nerveux hautement intégré.
 Assure la continence et la défécation

 Défécation s’organise à partir d’une sensation rectale

 Abaissement du plancher pelvien et relâchement de la sangle puborectale
 Disparition de l'angulation recto-anale

 Rectum et Anus ont un aspect en entonnoir à travers lequel la colonne fécale est expulsée sous l'effet d'une contraction soutenue
du côlon terminal

 Le mouvement d'évacuation colique est accompagné d'une poussée abdominale

 A la fin de la défécation, l'ensemble de ces phénomènes mécaniques cesse brusquement

4. Physiopathologie

 Physiopathologie non univoque

 Deux mécanismes isolés ou associés

 Ralentissement du transit colique: constipation de progression ou de transit

 Troubles de l’évacuation rectale: constipation distale

4. Physiopathologie
 Troubles progression au niveau côlon liés à:

 L'hypomotricité (côlon atone) : diminution amplitude et fréquence des contractions coliques de grande amplitude se
propageant le long du cadre colique provoquant les mouvements de masse

 L'hyperactivité: augmentation des contractions segmentaires dans région sigmoïdienne freinant progression des
matières

 Douleurs abdominales +++

Manque d'activité physique

Déficit en fibres alimentaires
Ration hydrique insuffisante Joueraient un rôle
Facteurs psychologiques
4. Physiopathologie
 Troubles de l'évacuation rectale (dyschésie)

 Dysfonctionnement sphincters anus entraînant défaut d'ouverture canal anal lors de la

poussée exonératrice (dyssynergie anorectale: anisme)

 Troubles de la statique pelvienne postérieure

 Altération sensation du besoin exonérateur

II. Diagnostics
1. Diagnostic positif

1.1. Clinique
1.1.1. Circonstances de découverte

 Insatisfaction du patient lors de la défécation ( fréquence, difficulté )

 Complications : fécalome, incontinence fécale, fissures, pathologies hémorroïdaires, désordres

hydro électrolytiques, …
1. Diagnostic positif
1.1. Clinique

1.1.2. Interrogatoire

 Evaluation quantitative et qualitative :

 Nombre de selles hebdomadaires < 3

 Forme et consistance des selles: dures, fragmentées, scybales , fausse diarrhée du constipé
(émission bouchon de selles dures suivie de billes de selles dures dans du liquide)
 Effort à la défécation
 Evacuation incomplète
 Blocage anorectal
 Manœuvres digitales
1. Diagnostic positif
1.1. Clinique

Echelle de Bristol pour évaluation consistance des selles

1. Diagnostic positif
1.1. Clinique

1.1.2. Interrogatoire

 Préciser les modalités d’installation, durée d’évolution (chronique > 6 mois)

 Facteurs associées à une accentuation ou à une amélioration des symptômes

 Les différents traitements entrepris et les résultats

2. Diagnostic positif
1.1. Clinique

1.1.3. Examen physique

 Pauvre

 Appareil digestif (TR +++)

2. Diagnostic différentiel
 Phobie d’être constipé

 Peur exagérée d’être constipé

 Terrain psychologique particulier

3. Diagnostic de gravité
3.1. Fécalome: sujet âgé ++++
Pseudotumeur intraluminale parfois volumineuse: accumulation de matières fécales déshydratées dans le rectum +++
ou dans le colon

 Facteurs favorisants:
Alitement, perte mobilité, ralentisseur du transit, altération fonction intellectuelle

 Polymorphisme clinique:

 Troubles digestifs: anorexie, nausée, pesanteur, douleurs abdominales, parfois tableau occlusif
 Syndrome rectal: faux besoins, ténesmes, fausses diarrhées
 Compression: dysurie, incontinence urinaire, rétention aigue d’urine, OMI
 Signes trompeurs: discrète hyperthermie, agitation, confusion
3. Diagnostic de gravité
3.1. Fécalome: sujet âgé ++++

 TR: masse irrégulière faite de selles déshydratées très dures voire pierreuse

 Diagnostic: TR, ASP, lavement opaque, recto-sigmoidoscopie

 Complications: subocclusion, volvulus sigmoïde, perforation colique, compression urinaire, ulcères

stercoraux
3. Diagnostic de gravité
3.2. Incontinence fécale
Impossibilité de retarder volontairement passage contenu intestinal solide, liquide, gazeux
à travers l’anus

3.3. Complications proctologiques:

 Fissure anale
 Maladie Hémorroïdaire
 Anite
 Prolapsus rectal
3.4. Désordre hydro électrolytique

3.5. Diverticulose diverticulite

3. Diagnostic de gravité
3.6. Cardio vasculaire

 sujet: insuffisance cardiaque, insuffisance vasculaire, athérome coronarien avec altération reflexe
baroregulateurs

 Efforts de défécation entraine diminution importante flux sanguin pouvant être responsable de syncopes ou
d’infarctus, malaises vagaux collapsus cardio vasculaires

 Rupture d’anevrysme
4. Diagnostic étiologique
4.1. Enquête étiologique
4.1.1. Interrogatoire

 Nombre de selles hebdomadaires, si réduite présence ou non d’envie

 Consistance des selles , fausse diarrhée

 Caractères de l’exonération
 Efforts de poussée
 Gène au passage des selles
 Evacuation incomplète
 Evacuation en plusieurs temps
 Temps d'exonération anormalement prolongé
 Manœuvres digitales endoanales, endovaginales, périnéales
4. Diagnostic étiologique
4.1. Enquête étiologique
4.1.1. Interrogatoire

 Facteurs favorisants

 Prise de certains médicaments

 Alitement

 Changement de mode de vie ( habitudes alimentaires, voyage,…)

 Enquête hygiéno diététique

 Traitement antérieur et leur efficacité

4. Diagnostic étiologique
4.1. Enquête étiologique
4.1.1. Interrogatoire

 Signes associés

 Douleurs abdomino-pelviennes
 Ballonnement
 Rectorragies
 Signes généraux

 Antécédents, notamment chirurgicaux, obstétricaux et traumatiques ano-périnéaux

4. Diagnostic étiologique
4.1. Enquête étiologique
4.1.2. Examen physique

 Examen de l’appareil digestif:

 Palpation abdominale: masse « corde » colique gauche;

 Météorisme

 Examen proctologique au repos et lors d’efforts de poussée:

 Inspection: Fissure anale, béance anale, prolapsus muqueux, rectocèle, colpocèle, pathologie hémorroïdaire
 TR: douleur, présence ou non de selles, masse, tonus de repos du sphincter anal et contraction volontaire, relaxation des muscles
du plancher pelvien lors des efforts de poussée, doigtier souillé de sang ou non au retrait
 Compléter par un toucher vaginal chez la femme
4. Diagnostic étiologique
4.1. Enquête étiologique
4.1.2. Examen physique

 Examen neurologique

Reflexe anal: contraction sphincter lors de l’effleurement de la région périanale ou des

efforts de toux
Recherche d’un déficit sensitif périanal

 Examen complet de tous les appareils

 Myxoedème, bradycardie, goitre, adénopathie, ascite, hépatomégalie
4. Diagnostic étiologique
4.1. Enquête étiologique
Au terme de l'examen clinique 
SIGNES D'ALARME
 Age > 50 ans
 Amaigrissement
 Rectorragies
 Anémie
 syndrome rectal
 antécédents familiaux de cancer colorectal , de MICI
 constipation récente ,d’aggravation progressive ou résistante au traitement
4. Diagnostic étiologique
4.1. Enquête étiologique
4.1.3. Biologie

 TSHus
 Glycémie à jeun
 Hémogramme
 CRP
 Créatininémie
 Ionogramme sanguin
 Calcémie
4. Diagnostic étiologique
4.1. Enquête étiologique
4.1.4. Coloscopie (pas nécessaire en première intention chez tous patients)

 Exploration: du rectum et du colon jusqu’à la jonction iléocolique

 Indiquée: signes d’alarme
 Eliminer cancer colo-rectal
 Biopsies

4.1.5. Coloscanner ou Lavement baryté: contre-indication à la coloscopie

4. Diagnostic étiologique
4.1. Enquête étiologique
4.1.6. temps de transit colique aux marqueurs radio-opaques: diagnostic de constipation
à transit lent (simple, reproductible, bien standardisé)
 Principe:
 Faire ingérer pendant 6 jours consécutifs des marqueurs radio opaques Réaliser au 7éme jour un cliché ASP
 Confirme constipation + approche mécanisme
 Constipation de progression ou à transit ralenti reparti sur ensemble cadre colique

 Constipation terminale: accumulation dans rectum et bas sigmoïde

 Inertie colique: accumulation colon ascendant

4. Diagnostic étiologique
4.1. Enquête étiologique
4.1.6. temps de transit colique aux marqueurs radio-opaques:

TTC aux marqueurs: radio-opaques: marqueurs résiduels répartis dans le cadre colique:
constipation de progression
4. Diagnostic étiologique
4.1. Enquête étiologique
4.1.6. temps de transit colique aux marqueurs radio-opaques:

TTC aux marqueurs radio-opaques: marqueurs résiduels accumulés dans le pelvis

constipation terminale
4. Diagnostic étiologique
4.1. Enquête étiologique
4.1.7 Test d’expulsion

 Ballonnet gonflé à 50cm3 d’eau, expulsé par le patient à la poussée après son
introduction rectale (épreuve positive)

 Recherche trouble exonération particulièrement asynchronisme rectosphincterien

( anisme )
4. Diagnostic étiologique
4.1. Enquête étiologique
4.1.8. Manométrie anorectale: Examen de 1ère intention patient avec constipation terminale

 Indications:
 constipation ne répondant pas au traitement de première ligne après avoir éliminé́ une constipation
secondaire.
 Avant traitement chirurgical trouble de la statique pelvienne

 Technique:
 une sonde qui permet d'enregistrer la pression dans l'ampoule rectale et aux parties haute et basse du
canal anal.
 mesures faites au repos, lors de distension rectale par un ballonnet et lors d'un effort de poussée
exonératrice.
4. Diagnostic étiologique
4.1. Enquête étiologique
4.1.8. Manométrie anorectale: Examen de 1ère intention patient avec constipation
terminale
 on mesure : la compliance et la sensibilité du rectum , la pression sphinctérienne au repos , la
contraction sphinctérienne volontaire , le reflexe recto-anal inhibiteur (RRAI)

 La manométrie anorectale recherche : l’absence de RRAI caractéristique de la maladie de Hirschprung

, ou un anisme (absence de relaxation voire une contraction paradoxale du sphincter externe de
l’anus).
4. Diagnostic étiologique
4.1. Enquête étiologique
4.1.9. Rectographie dynamique (défécographie)

Etudie et visualise mouvements et positions du rectum pendant la défécation

 Tehnique

 Opacification rectum avec baryte

 clichés au repos en retenue et en poussée

 Résultats
 Descente périnéale
 Anomalies angle recto anal
 Rectocéle
 Prolapsus muqueux interne
4. Diagnostic étiologique
4.1. Enquête étiologique
4.1.9. Rectographie dynamique (défécographie)

 Peut être intégré dans le cadre d'une exploration plus large : colpo-cysto-défécographie:

 opacification simultanée vessie( produit de contraste) et vagin( tampon radio opaque)

 précise rapport anatomique de la région et éventuelle colpocystocéle

 De plus en plus remplacée par une IRM pelvienne dynamique permet visualisation déplacements des viscères et
contractions des muscles pelviens.
4. Diagnostic étiologique
4.2. Etiologies
4.2.1. Constipations secondaires ou constipations « symptômes »
a. Causes organiques
A.1- Anomalies coliques:

 Tumeurs colorectales

 Sténoses non tumorales (MICI, tuberculose

 Compressions extrinsèques

 Pseudo obstruction intestinale chronique

4. Diagnostic étiologique
4.2. Etiologies
4.2.1. Constipations secondaires ou constipations « symptômes »
a. Causes organiques
A.1- Anomalies rectales
 Tumeurs
 Sténose
 Rectites
 Séquelles chirurgicales
 Fissures anales
 Anus ectopique antérieur
4. Diagnostic étiologique
4.2. Etiologies
4.2.1. Constipations secondaires ou constipations « symptômes »
b. Causes médicamenteuses
 Antalgiques opioïdes forts, Antidépresseurs tricycliques, inhibiteurs de recapture de la sérotonine, Statines,
Neuroleptiques, anti cholinergiques, Antihistaminiques, Biphosphonates
 Antihypertenseurs: inhibiteurs enzyme de conversion, antagonistes calciques, bêta bloquant, diurétiques
 Anti-inflammatoires non stéroïdiens, Antiagrégant plaquettaire: clopidogrel, Inhibiteur de la pompe à
protons, Antidiarrheiques
 Fer
 Calcium
 Anticancéreux carboplatine, gemcitabine, docetaxel, vincristine, exemestane
 Antidiabétiques oraux gliclazide, reparinide
 Autres méthadone, ribavirine, varenicline, tacrolimus
4. Diagnostic étiologique
4.2. Etiologies
4.2.1. Constipations secondaires ou constipations « symptômes »
c. Maladies musculaires
 Sclérodermie
 Dystrophie myotonique
 Dermatomyosite

d. Maladies neurologiques
 Lésion médullaire tumorale ou traumatique
 Sclérose en plaque
 Maladie de Parkinson
 Tumeur cérébrale
 Accident vasculaire cérébral
 Neuropathie paranéoplasique
 Lésion de la queue de cheval
 Aganglionose: maladie de Hirschsprung
4. Diagnostic étiologique
4.2. Etiologies
4.2.1. Constipations secondaires ou constipations « symptômes »
e. Maladies endocriniennes ou métaboliques

 Hypothyroïdie: TSHus élevée, T4 et T3 bas

 Hyperparathyroïdie: PTH élevée
 Diabète sucré: glycémie à jeun > 1,26g/l
 Amylose
 Insuffisance rénale: urée et créatininémie élevées DFG bas
 Troubles métaboliques: hypercalcémie, hypokalièmie
4. Diagnostic étiologique
4.2. Etiologies
4.2.1. Constipations secondaires ou constipations « symptômes »
f. Causes occasionnelles

 Grossesse
 Hyperthermie
 Alitement prolongé
 Changement habitudes de vie, voyages

g. Traumatismes anorectaux ou urogénitaux

4. Diagnostic étiologique
4.2. Etiologies
4.2.1. Constipations primitives ou idiopathiques ou constipations « maladie »

a. Constipation à transit normal

 Chevauchement avec syndrome de l’intestin irritable à prédominance constipation

b. Constipation à transit lent (constipation de transit)

 Réduction activité motrice colique

 Idiopathique +++ (neuropathie, myopathie colique voire mésenchymopathie)
 Inertie colique archétype
4. Diagnostic étiologique
4.2. Etiologies
4.2.1. Constipations primitives ou idiopathiques ou constipations « maladie »
c. La dysfonction pelvienne (dyschésie)
 Troubles de la statique pelvienne
 Rectocèle:
hernie du rectum à travers la partie basse de la cloison rectovaginale qui conduit à réaliser des manœuvres digitales
endovaginales pour faciliter exonération
 Procidence rectale interne = intussusception = prolapsus rectal interne
Invagination paroi rectale dans canal anal lors de l'effort de poussée
 Syndrome du périnée descendant: descente anormale de angle anorectal au-dessous de la ligne pubococcygienne rendant
moins efficace poussée exonératrice ;

 Anisme (asynchronisme abdomino-sphinctérien ou dyssynergie abdomino-pelvienne): Contraction paradoxale

et inadaptée de la sangle pubo-rectale et du sphincter externe lors des efforts de poussée abdominale
 Mégarectum idiopathique
III. Traitement
1. But

 Normaliser le transit intestinal

 Eviter ou traiter les complications

 Traiter la cause si possible

2. Moyens
2.1. Mesures hygiéno-diététiques

 Conseils défécatoires:

 Ne pas différer une défécation

 Défécation à heures régulières et à des moments privilégiés

 Respecter une durée suffisante pour satisfaire le besoin

 Position de défécation accroupie ou position en semi squatting

 Efforts de poussée brefs et répétés plutôt que prolongés et rares( aggravation prolapsus muqueux ou
syndrome du périnée descendant)
2. Moyens
2.1. Mesures hygiéno-diététiques

 Régime riche en fibres alimentaires:

 son des céréales, pain complet ou pain au son, légumes verts, fruits frais

 Augmentation progressive quantité de fibres alimentaires sur 8-10 jours jusqu’à 15-40g/jour en
2 prises pour éviter ballonnement

 Mesures sans efficacité prouvée: exercice physique, boire : 1,5 à 2l d’eau/ jour
2. Moyens
2.2. Moyens médicamenteux

B.1- Laxatifs

a. Laxatifs de lest: fibres alimentaires ou mucilages

 attirent eau dans lumière colique entrainant masse fécale plus volumineuse et plus souple

 Parfois ballonnement abdominal ; contre indiqués en cas de sténose digestive

 (psyllium,ispaghule,gomme de sterculia)Normacol®, Spagulax®

2. Moyens
2.2. Moyens médicamenteux

B.1- Laxatifs

b. Laxatifs osmotiques

 Appel d’eau lumière colique entrainant formation selles plus molles et plus volumineuses
facilitant leur progression et leur évacuation

 Deux sous familles: sucres non absorbables (lactulose, lactitol, mannitol, sorbitol) et les PEG
ou macrogols(transipeg, forlax, movicol)
2. Moyens
2.2. Moyens médicamenteux

B.1- Laxatifs

c. Laxatifs lubrifiants ou émollients

 Huiles de vaseline ou de paraffine

 Action laxative mécanique en retardant l’absorption de l’eau

 Début d’action: 6-8H

 Utilisation prolongée souvent nécessaire

2. Moyens
2.2. Moyens médicamenteux

B.1- Laxatifs

d. Laxatifs stimulants

 Double action motrice et sécrétoire (augmentation de la sécrétion colique de l’eau et des électrolytes)

 Utilisée sur de très courtes durées

 Indications: 2ème intention après laxatifs osmotiques ou du lest ou en recours chez patients n’ayant pas eu de selles depuis
plusieurs jours

 Docusate sodique, phénophtaléine, bisacodyl, Laxatifs anthraquinoniques

 Effets indésirables: troubles hydro-electrolytiques, ostéo-arthropathies, colite hémorragiques, …

2. Moyens
2.2. Moyens médicamenteux

B.1- Laxatifs

e. Laxatifs utilisés par voie rectale (en cas de troubles de l’évacuation)

 Groupe hétérogène, Point commun: lieu d’introduction

 Suppositoires ou lavements

 Lavements à base d’eau tiède: 1-2l

 Problème d’acceptabilité
2. Moyens
2.2. Moyens médicamenteux

B.2 . Nouveaux traitements pharmacologiques

 Agonistes des récepteurs des 5-HT4 (chez patients adultes ne répondant pas aux laxatifs): motricité
active réflexe péristaltique
Prucaloprid RESOLOR* 2mg/jour

Secretagogue colique: lubiprostone, linaclotide

 Inhibition de la réabsorption des acides biliaires: elobixibat

Réduit réabsorption iléales selles biliaires concentration élevée acide biliaire dans lumière
stimulation motricité

 Antagonistes opioides: reduction effets secondaires morphiniques sans altérer effet antalgique bromure
de méthylnaltrexone (Relistor*)
2. Moyens
2.3. Rééducation ano-périnéale

 Rééducation périnéale par biofeedback

 Reconditionnement vers une défécation efficace

 anisme
2. Moyens
2.4. Chirurgie

 Colectomie totale

 Colostomie

 Cure d’un prolapsus

 Détorsion chirurgicale ou par sonde de Faucher

3. Indications
3.1. Constipation secondaire: traiter la cause

3.2. Constipation idiopathique

 Mesures hygiéno-diététiques + laxatifs (osmotiques ou mucilages)

 Si échec: laxatifs émollients voire stimulants
 Si échec: Agonistes des récepteurs des 5-HT4
 Si échec: examens complémentaires spécifiques: temps de transit colique, mannométrie
anorectale aves test d’expulsion au ballonnet, défécographie,, rectocolpocystogramme,
déféco-IRM
3. Indications
3.3. Constipation de transit (documentée formellement):

 Traitement médical +++

 Toutes les options envisageables: biofeedback, stimulation racines sacrées, chirurgie

colique

3.4. Anisme: biofeedback

3.5. Troubles de la statique pelvienne: laxatifs et rééducation périnéale, si échec

chirurgie
3. Indications
3.6. Fécalome

 Réhydratation

 Evacuation manuelle prudente + lavement à faible pression répété chaque jour

 Parfois ingestion 2 à 3l polyéthyléne glycol

 Manœuvre instrumental sous AL ou AG

 Formes hautes: stimulants transit + lavement

 Traitement chirurgical des complications

Conclusion
 Symptôme fréquent

 Prise en charge: interrogatoire méthodique et orienté

 Mécanismes de la constipation

 Demande rationnelle des examens complémentaires