LA BONNE PRATIQUE DE LA MEDECINE:

FOCUS SUR L’HYPERTENSION

ARTERIELLE
Jean René M’Buyamba Kabangu, MD, PhD
Université de Kinshasa

Kinshasa, 4-5 Mai 2923

Jour 1 : Jeudi 4 Mai 2023

Définition, épidémiologie et physiopathologie de l’hypertension

artérielle

Jour 2 : Vendredi 5 Mai 2023

Evaluation et management du malade hypertendu

Jour 1 : Jeudi 4 Mai 2023

Définition, épidémiologie et physiopathologie de

l’hypertension artérielle

1. Pression artérielle et risque cardiovasculaire

2. Qu’est ce que l’hypertension artérielle
3. Prévalence de l’hypertension artérielle
4. Facteurs en cause dans l’hypertension artérielle
5. Physiopathologie de l’hypertension artérielle
PRESSION ARTERIELLE ET RISQUE CARDIOVASCULAIRE

L’HT est le facteur de risque le plus important ou

l’un des plus importants pour presque toutes les
différentes maladies cardiovasculaires acquises au
cours de la vie, les maladies coronariennes, l’HVG,
les cardiopathies valvulaires, les arythmies
cardiaques y compris la fibrillation auriculaire,
l’accident vasculaire cérébral et l’insuffisance rénale.
Kjeldsen SE: Pharmacol Res 2018
 Risque cardiovasculaire lié à la
pression artérielle
Risque %

100 « La relation entre PA et

mortalité est quantitative:
Plus élevée la PA, plus
sombre le pronostic. Pas
de ligne de démarcation»
50
Sir Pickering, 1972

0
PA mmHg
 QU’EST-CE QUE L’HYPERTENSION

Exemple 138/88 mm Hg normal

et 140/90 mm Hg anormal

• La pratique requiert des critères pour la prise en charge

• Les critères sont à établir sur une base rationnelle tenant compte de
risque de morbidité, mortalité et invalidité lié à des niveaux variés de
la PA
►► Définition opérationnelle
Définition opérationnelle

« NIVEAU DE PA POUR LEQUEL LE

BENEFICE DE L’ACTION (MOINS SES
RISQUES ET SON COUT ) EXCEDE LES
RISQUES ET LE COUT (MOINS LE
BENEFICE) DE L’INACTION »
KAPLAN,
1983
 Définition opérationnelle
ACTION BENEFICES RISQUES ET COUTS

Intervention •Réduit risque de morbidité, •Charge psychologique d’être HT

invalidité et mortalité •Interfère avec la qualité de la vie
cardiovasculaires •Exige modification du style de vie
•Diminue dépenses liées aux •Ajoute risque et effets adverses du
événements catastrophiques traitement
•Ajoute coût des soins de santé

Inaction •Préserve la conscience de •Accroît risque de morbidité,

n’être pas malade invalidité et mortalité cardiovas-
•Maintien le style et la culaires
qualité de la vie •Augmente le coût des événements
•Évite risque et effets catastrophiques
adverses
•Évite les dépenses des soins
de santé
Classification de la PA

PA systolique PA diastolique
Catégorie
mm Hg mm Hg
Normale <120 et <80
Préhypertension 120 – 139 et/ou 80 - 89
Hypertension
Grade 1 140 – 159 et/ou 90 - 99
Hypertension
Grade 2 ≥ 160 et/ou ≥ 100
 AHA/ACC 2017 :
Nouvelle définition de l’hypertension artérielle
Prévalence de l’hypertension
 EPIDEMIOLOGIE DE L’HYPERTENSION
ARTERIELLE

«La pression artérielle élevée est la principale pourvoyeuse de la

mortalité globale et du fardeau global de la maladie … singulièrement à
travers des taux considérables des MCV (coronaropathies, insuffisance
cardiaque, AVC et MRC).
La pression artérielle élevée rend compte d’approximativement 10,8
millions des décès dans le monde chaque année, et l’on s’attend que ce
chiffre s’accroit du fait de l’expansion d’une population vieillissante»
GDB 2019 Lancet 2020;396:(10258):1129-1306
Décès attribués aux 19 principaux facteurs, par niveau de revenu
du Pays, 2004
Charge mondiale de morbidité due aux facteurs de
risque par type de maladie, 2010
Population attributable fraction (PAF) of stroke mortality for high blood
pressure and other risk factors in sub-Saharan Africa, by sex

Mensah G A Heart 2008;94:697-705

 Prevalence of Raised Blood Pressure
(ages 25+, age standardized, SBP≥ 140 and /or DBP ≥90)

MALES
Global Atlas on
cardiovascular disease
prevention and control,
WHO 2011

FEMALES
Upward trends worldwide: decrease in many countries but increase in many African countries

Change in SBP (mmHg per 10 years)

World
African
countries
in yellow
markers

Danaei G, Ezzati M et al; National, regional, and global trends in systolic blood pressure since 1980: systematic analysis of health
examination surveys and epidemiological studies with 786 country-years and 5.4 million participants. Lancet 2011;377:568-77
 Proportions des participants souffrant d'hypertension,
dans le monde et par région, après imputation

Région Nombre d’Hypertendus Proportion

d’Hypertendus (%)
Asie du Sud 132 173 33.8
Asie de l’Est 93 499 30.7
Asie du Sud-est et Australasie 104 148 35.4
Amériques 76 574 40.4
Afrique Sub-saharienne 37 603 24.8
Afrique du Nord et Moyen-Orient 24 579 26.3
Europe 33 504 41.6
Monde 502 079 33.4

MMM 18 Eur Heart J 2018

 Proportions des participants souffrant d‘Hypertension,
dans le monde et par région, après imputation

Proportion
Proportion de Proportion de
Nombre Proportion Proportion d’hypertendus
ceux qui se tous les
Région d’Hypertendu d’Hypertendus d’hypertendus sous sous traitement
connaissent hypertendus
s (%) traitement (%) avec PA contrôlée
hypertendus (%) contrôlés (%)
(%)
Asie du Sud 132 173 33.8 59.5 56.9 70.4 40.0
Asie de l’Est 93 499 30.7 64.0 59.1 63.2 37.3
Asie du Sud-est et
104 148 35.4 50.8 50.1 48.7 24.4
Australasie
Amériques 76 574 40.4 76.7 70.6 60.9 43.0
Afrique Sub-
37 603 24.8 43.6 33.1 45.1 15.0
Saharienne
Afrique du Nord et
24 579 26.3 35.7 32.1 58.6 18.8
Moyen-Orient
Europe 33 504 41.6 71.0 62.0 48.9 30.3
Monde 502 079 33.4 59.5 55.3 60.0
DETERMINANTS DE LA PA ET DE L’HT

1. AGE ET SEXE
2. RESIDENCE
3. INDICE PONDERAL
4. MARQUEURS BIOLOGIQUES
5. ALIMENTATION
6. ACTIVITE PHYSIQUE
 Prévalence Prévalence

• Age : la PA augmente avec l’âge dans les deux sexes

• Race et ethnicité: les NOIRS une PA plus élevée
• Résidence: différence: urbain – rural
• Communautés sans HTA
• Niveau socio-économique: pauvres plus atteints
• Obésité et PA
• Alimentation et style de vie (sel, K, fruits, légumes, alcool, tabac, activité
physique….)
 Figure 2 Change in blood pressure with age and sex, excluding
those on antihypertensive medication, from linear mixed ...

European Heart Journal, ehz300, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz300

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Blood pressure and prevalence of HT by gender and age

Bayauli M et al Int J Cardiol 2014;

Poulter N, 2014
 Hypertension and residence
WOMEN MEN p
URBAN RESIDENCE
ALL SUBJECTS 36.2% 33.2% 0.093
CAMEROONIANS 38.7% 34.0% <0.082
CONGOLESE 34.5% 32.6% 0.415

RURAL RESIDENCE
ALL SUBJECTS 34.4% 22.3% <0.0001
CAMEROONIANS 32.3% 19.4% <0.0001
CONGOLESE 40.5% 35.5% 0.42

M’Buyamba-Kabangu JR & Lemogoum D. Vitaraa Study 2010

Hypertension et indices d’obésité
***
60 116

50
***
40 125

% 30
143
20 15

10

0
Dénutrition IMC normal Surpoids Obésité

Bayauli M et al Int J Cardiol 2014; 4:33-38

Prévalence de l’HT, Diabète, obésité centrale et
hypercholestérolémie

Bayauli M et al Int J Cardiol 2014; 4:33-38

 Tendance évolutive de l’indice pondéral et de la PA
entre 2012 et 2015 à l’observatoire de Bukavu
Année 2012 Année 2015 Différence
Population étudiée (n) 7.157 (100%) 6.966 (100%) -191
BMI catégories (%)
Dénutrition 8.6 6.4** -34
Normal 69.1 67.8 -1.9
Surpoids 15.4 18.0** +14.4
Obésité 6.9 7.9* +12.6
B.P groups (%)
Optimale 57.8 52.6** -9.8
Normale 17.7 20.8** +14.9
Pré-HTA 11.1 11.7 +5.1
HTA 13.4 14.8* +9.4
*p<0.05 comparé à l’année 2012 ; **p<0.0001 comparé à l’année 2015

Katchunga et al 2016
 Hypertension and fruits
consumption
Low fruits High fruits P
(%) (%)
All subjects 34.4 28.7 0.0010
Women 30.9 26.1 0.0522
Men 37.2 30.9 0.0071
Rural 31.1 23.4 0.0007
Urban 35.4 33.1 0.2619
 CONSOMMATION DES
LEGUMES

% 40 HIGH
HT 35
LOW
30

25

20

15

10

0
1 2

Bayauli et al IJC, 2014; 4:33-38

Katchunga et al 2015
Hypertension: Awareness, Treatment & Control
by National Income: 2003 –2009. PURE Study
Income level N Aware (%) Treated (%) Controlled (%)

High 6263 49.0 46.7 19.0

Upper middle 18123 52.5 48.3 15.6

Lower middle 23269 43.6 36.9 9.9

Low 10185 40.8 31.7 12.7

Total 57840 46.5 40.6 13.2

† <140/90 Chow et al. JAMA 2013

Physiopathologie
Pathogénie

L’HT résulte de l’interaction entre

• Facteurs de l’ environnement comme
• Consommation de sodium
• Consommation d’alcool
• Obésité
• Stress
• Autres
• Facteurs génétiques
• Accumulation et combinaison des gènes à risque.
 PATHOGENIE DE HTA

• FACTEURS GENETIQUES
inhérents au sujet non modifiables

• FACTEURS DE L’ENVIRONNEMENT
souvent modifiables
 MECHANISMES DE L’ HTA
HTA: Maladie multifactorielle

Gènes Multiples
(4-10) 100
Phénotype: BP

Population disitribution (%)

e
q qu
n ét i
50 é
ilit ég
b
Phénotypes pt i
s ce
Intermédiaires Su
s it é
o be
0
e s it é
60 140 220 ob + me
l i s
oo
al c

Facteurs
Environmentaux Pression artérielle Systolic (mm Hg)

Carretero O. Circulation 2000; 101:329

Physiopathologie

 Sur le plan génétique l’identification des gènes

responsables peut souffrir de la complexité du
trait hypertension liée à la diversité des
phénotypes intermédiaires et des effets
éventuels des interactions épistatiques gènes-
gènes au sein du génome.
Héritabilité de l’hypertension

• Agrégations familiales:
• Histoire familiale de l’HT
• Corrélations et héritabilité
• Recherche des gènes associés à l’HT
Agrégations familiales

• Histoire familiale positive

• Risque d’HT accru pour les descendants au 1er
degré
• Ce risque varie avec
• Le nombre des ascendants HT
• La race
• L’âge d’apparition de l’HT chez les parents
• L’âge du descendant
Agrégations familiales

 Histoire familiale positive

 Parents HT Risque
 1 X2
 2 ou plus X4
 Race noire X 9
 Apparition HT X 5,3 filles
avant 60 ans X 7,8 garçons
Agrégations familiales

 Histoire familiale positive

 Le risque est moindre en fonction de l’âge du
descendant
 Age de 70 ans ou plus : même risque que la
population générale
Agrégations familiales

 Corrélations des PA et héritabilité

Les coefficients de corrélation intra-familiale 0,15 –
0,60 pour la P systolique
et 0,30 - 0,60 pour la P diastolique
 Paires considérées :
 Sib-sib : 0,4 – 0,6
 Jumeaux homozygotes: 0,7
 Parents-offsprings: 0,2
 Epoux –épouses: 0,05-0,2
 Parents – enfants adoptifs:
Agrégations familiales

 Corrélations des PA et héritabilité

 Paires considérées :
 Epoux –épouses:
 P systolique 0,05-0,2
 P diastolique 0,3
 Parents – enfants adoptifs: Coefficients plus
faibles qu’avec les enfants naturels.
Identification des gènes de l’HT

 Les études des familles, des jumeaux et du modèle

animal ont suggéré que jusqu’à 60% de la variation
de PA était attribuable aux facteurs génétiques
 De manière consistante les analyses génétiques
ont montré que le phénotype ‘PA’ ne relève pas
d’un seul gène. Plusieurs gènes avec des allèles sur
des loci variés influencent la PA
 L’héredité de l’HT est donc polygénique
Identification des gènes de l’HT

 Le nombre des allèles et polygènes contribuant au

phénotype ‘élévation de PA’ n’est pas connu avec
certitude
 Le modèle animal suggère 10 polygènes ou plus
pour le contrôle de la PA
 Toutefois, il existe chez l’homme quelques formes
monogéniques de l’HT
Formes monogéniques de l’HT

 Surproduction des minéralocorticoïdes

 HT avec activité minéralocorticoïde accrue
 Désordres de régulation du système sympathique et
phéochromocytomes
Formes monogéniques de l’HT
 Surproduction des minéralocorticoïdes
• Aldostéronisme remédiable par les glucocorticoïdes ( GRA)
Gene concerné : aldostérone synthase sur le Chr 8 et une
Faible dose de glucocorticoïdes exogènes supprime l’ACTH, ce
qui abaisse l’aldostérone
• Désordres de synthèse d’hormones stéroïdiennes (Diverses
anomalies des hydrolases de la classe P450 (C21, C17 et C11
hydroxylases) donnant une hyperplasie congénitale de la
surrénale
• Parfois shunt production cortisol vers Déoxycoticostérone par
mutation du gène encodant l’hydrolase P450 C17a donnant
HT avec hypokaliémie et défaut de testostérone
Formes monogéniques de l’HT
 Surproduction des minéralocorticoïdes
 HT avec activité minéralocorticoïde accrue
 Sdr d’excès apparent en minéralocorticoïdes
 Sdr de Liddle
 Sdr de Gordon
 Formes monogéniques de l’HT

 HT avec activité minéralocorticoïde accrue

1. Sdr d’excès apparent en minéralocorticoïdes
 Par l’enzyme 11 β- hydroxysteroid déshydrogénase (11 β –
HSD2) le cortisol est transformé dans le rein en cortisone qui
ne peut activer le récepteur des minéralocorticoïdes (MR).
 Mutation du gène de 11 β –HSD2 le cortisol non réduit finit
par activer le MR entrainant forte rétention de Na + H2O,
hypervolémie et HT.
 Formes monogéniques de l’HT

 HT avec activité minéralocorticoïde accrue

2. Sdr de Liddle
 Mutation du gène sur le chr 16 encodant pour les sous unités β
et γ du Canal Na Epithélial au niveau du tubule rénal distal.
 Activation excessive du canal entraine rétention du Na, HT,
hypokaliémie et suppression de l’activité rénine plasmatique
(PRA)
 Formes monogéniques de l’HT

 HT avec activité minéralocorticoïde accrue

3. Sdr de Gordon ou Pseudohypoaldostéronisme de type II
 Mutation du gène encodant pour les enzymes de la famille with-no-lysine
kinase (WNK1 et WNK4) des serine-thréonine kinases au niveau du
néphron distal.
 On observe une hyperactivité du cotransporteur Na, Cl sensible aux
thiazides.
 HT est familiale avec fonction rénale normale, PRA supprimée, excrétion
altérée du K+ et H+ et acidose métabolique hyperchlorémique.
Formes monogéniques de l’HT
 Surproduction des minéralocorticoïdes
 HT avec activité minéralocorticoïde accrue
 Désordres de régulation du système sympathique et
phéochromocytomes
1. Brachydactylie héréditaire et HT à transmission autosomale
dominante
 Gene inconnu
2. Syndromes de phéochromocytome
 Mutations dans les gènes de sous unités de succinate
déshydrogénase
 Dans 30% des phéochromocytomes, dans le cadre de néoplasies
endocriniennes multiples (NEM 2).
Formes monogéniques de l’HT

 Ces formes intéressent au moins 9 gènes nucléaires et 1 gène

mitochondrial
 Il s’agit des allèles rares ne rendant compte que d’environ 1% des
hypertensions
 Les gènes identifiés dans ces formes monogéniques de l’HT confirment
le rôle clé du rein dans le contrôle à long terme de la PA
 Leur responsabilité dans l’HT essentielle n’est pas évidente
HT essentielle

Deux stratégies utilisées:

 Approche par gènes candidats
 Genome –wide association study GWAS
(Screening du génome entier )
HT essentielle

 Approche par gènes candidats

 Gènes sélectionnés car encodant pour des composantes
des systèmes physiologiquement impliqués dans la
régulation de la PA (SRAA, système adrénergique,..)
 Dans des études cas-témoins
HT essentielle
 Approche par gènes candidats
 Gènes sélectionnés :
 SRAA:
 Angiotensinogene
 Enzyme de conversion de l’angiotensine
 Système adrénergique
 Récepteur adrénergique α2
 Récepteur adrénergique β2
 G proteins
 Nitric oxid synthase
 Autres gènes
HT essentielle

 Approche par gènes candidats

 SRAA:
 Angiotensinogene
 2 Polymorphismes associés à l’HT Essentielle:
 T174M et M235T
 Blancs, Noirs, Japonais
 ACE
 Association à l’HT chez l’animal
 Chez l’homme données controversées pour l’HT
mais concluantes pour le dysfonctionnement
endothélial
HT essentielle

 Approche par gènes candidats

 Système adrénergique
 Influence :
 Tonus vasculaire
 Débit cardiaque
 Réabsorption rénale de Na
 Libération de rénine
HT essentielle

 Approche par gènes candidats

 Système adrénergique:
 Récepteur adrénergique α2
 ADRA2A et ADRA2C
 Association avec HT chez les Noirs
 Puis résultats controversés
 Récepteur adrénergique β2
 ADRB2
 Données contradictoires
 Association à l’HT chez Chinois, pas chez Européens, ou
Noirs
HT essentielle

 Approche par gènes candidats

 G proteins et Nitric oxid synthase (NOS)
 Résultats non concluants
 Autres gènes candidats
 Régions des chr 9, 17, 18 ont montré des
associations mais leur rôle physiologique non connu
 Gène de Urotensine II dont variant 266A associé à
l’HT chez des sujets chinois Han de sexe masculin
uniquement.
HT essentielle

 Genome –wide association study (GWAS)

(Screening du génome entier )
 Des régions spécifiques sur pratiquement tous
les chromosomes et même certains gènes
candidats pour l’HT essentielle
 HT essentielle
 Genome –wide association study (GWAS) (Screening du
génome entier )
 Deux larges études avec cette approche:
 WTCCC
 Pas d’association significative entre les SNPs avec l’HT
 Des rares SNPs associés sans aucun rapport avec des gènes identifiés dans la
régulation de la PA
 Framingham Heart Study 100K Project (FHSP)
 Non plus pas d’association statistiquement significative avec la PA
 Ces résultats suggèrent que la majorité des gènes
identifiés ne comportent qu’un risque modeste
Héritabilité d’atteintes des
organes cibles
1. Hypertrophie du ventricule gauche
 A PA identique, certains développent une HVG d’autres pas
suggérant une susceptibilité génétique
 Chromosomal linkages suggèrent 3 voies:
 Gènes avec effet pleiotrophique sur l’HT et la masse ventriculaire
 Gènes causant l’HT qui à son tour entraine l’HVG
 Gènes exclusifs pour l’HVG
 Des régions génomiques contribuant à l’HVG ont été identifiés
sur les Chr 1,4,7,9,10 et 12
 Les variants de ACE, NOS3, GNB3, angiotensinogene et d’autres
 Physiopathologie de l’HTA

Réduction Stress Dysfonction

Gènes Obésité
Ingestion Na néphrons Endothéliale
Anomalies
Rétention Na Surface SNS SRA Insuline
membranes
filtration

Volémie Constriction
veineuse

Précharge Contractilité Hypertrophie

Vasoconstriction
structurale

PA = Débit cardiaque x RVS

HTA =
PHYSIOPATH DE HTA: rôle du SNS

DYSFONCTION
INFLUENCES
STRESS SRA ENDOTHELIALE
GENETIQUES

Vasodilatation
Vasoconstriction
HYPERACTIVITE
SYMPATHIQUE
RVS HTA

MITOGENES HYPERTROPHIE
(endothéliaux , VASCULAIRE
plaquettaires)
PHYSIOPATHOLOGIE HTA
DANS L’OBESITE
Dyslipidémie

Obésité Libération
AGL
Résistance à Sécrétion Extraction
l’insuline pancréatique hépatique
insuline insuline
Hyper
insulinémie

Atténuation Hyperactivité Rétention

vasodilatation sympathique Na Hypertrophie
insuline vasculaire
dépendante
HTA
Physiopathologie de HTA
Faible poids de naissance
Réduction nombre
de néphrons ou
oligonéphropathie
Sclérose Réduction
glomérulaire surface de
filtration

Hypertension systémique
hypertension glomérulaire

D’après Brenner et Chertow, Am J Kidney Dis 1994; 23: 171-175

PHYSIOPATHOLOGIE
CONCLUSION

• Physiopathologie complexe, mal comprise

• Rôle d’un défaut intrinsèque du rein
• Anomalies génétiques polygéniques avec un rôle
permissif
• Facteurs de l’environnement nombreux avec
exposition à toutes les étapes de la vie