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QCM
QUESTION 1/10 :
C - Lorsque l'évolution se fait vers une sténose très sévère > à 95%, il en résulte généralement
un infarctus du myocarde.
(Réponse : ABDE )
QUESTION 2/10 :
Toutes les propositions suivantes concernant la rupture d’une plaque endocoronaire sont
exactes sauf une :
C - Seules les plaques très sténosantes (> à 70%) sont susceptibles de se rompre.
(Réponse : C )
QUESTION 3/10 :
B - La douleur ne survient que pour des efforts intenses car la cellule myocardique dispose
d ’importantes réserves énergétiques.
C - L ’angor d ’effort peut être lié non pas à un athérome coronaire mais à un rétrécissement
de la valve aortique.
E - L ’effet thérapeutique des bêtabloquants dans l ’angor d ’effort est principalement lié à la
réduction de la tachycardie induite par l ’effort.
(Réponse : BD )
QUESTION 4/10 :
Toutes les propositions suivantes, sauf une, sont exactes concernant l’angor instable (ou
syndrome coronaire aigu sans sus décalage de ST) :
A - Son mécanisme est en généralement à une rupture de plaque coronaire avec thrombose sub
occlusive endocoronaire.
B - Les taux sanguins de Troponine sont élevés surtout dans les formes les plus graves.
D - Environ 50% des infarctus du myocarde sont précédés d ’un angor instable non identifié
ou insuffisamment traité.
(Réponse : C )
QUESTION 5/10 :
Toutes les propositions suivantes sont exactes concernant la coronarographie sauf une :
A - Elle nécessite une ponction artérielle pour introduire un cathéter permettant d ’opacifier
sélectivement les ostia coronaires.
C - Le diagnostic de maladie coronaire est confirmé s ’il existe au moins une sténose réduisant
de plus de 70% le calibre artériel. d) La coronarographie peut être pratiquée même chez le
sujet très âgé (au delà de 80 ans) s ’il existe un angor réfractaire au traitement médical
maximal.
(Réponse : B )
QUESTION 6/10 :
A - Aspirine
B - Anti vitamine K
C - Clopidogrel (Plavix)
(Réponse : B )
QUESTION 7/10 :
Un patient d’une cinquantaines d’années est vu 1h00 après le début d’une douleur
thoracique infarctoïde.
A l’ECG, il existe un sus décalage de ST en inférieur. La tension est à 9/6, la fréquence
cardiaque à 50/mn, les jugulaires sont turgescentes, il n’y a pas de crépitant à l’auscultation
pulmonaire.
Les médicaments suivants, sauf un, sont prescrits, selon la voie d’administration
appropriée, pendant la phase pré hospitalière :
A - Aspirine
B - Héparine
C - Atropine
D - Morphine
E - Trinitrine
F - Clopidogrel (Plavix)
(Réponse : E )
QUESTION 8/10 :
Toutes les propositions suivantes sont exactes concernant l’infarctus transmural avec sus
décalage de ST sauf une :
C - Il est nécessaire de doser la Troponine toutes les 6 h pendant les 48 premières heures de
l ’évolution.
D - Sauf contre indication, le traitement de bêtabloquant sera instauré dés le 1er jour
d ’hospitalisation.
(Réponse : C )
QUESTION 9/10 :
(Réponse : E )
QUESTION 10/10 :
Toutes les propositions sont exactes concernant le suivi au long cours du coronarien sauf
une :
B - Les électrocardiogrammes d ’effort doivent être répétés à échéance régulière (1fois par an)
pour détecter une ischémie silencieuse.
C - Si grâce à une diététique rigoureuse, le bilan lipidique est normal, les statines pourront être
interrompues.
(Réponse : C )
CAS CLINIQUE 1
Scénario :
QUESTION 1/5 :
Réponse attendue :
QUESTION 2/5 :
Réponse attendue :
QUESTION 3/5 :
Le rendez-vous de l’épreuve d’effort est prévu dans 48h, quelles recommandations et/ou
prescription proposez-vous aux patients ?
Réponse attendue :
QUESTION 4/5 :
L’épreuve d’effort effectuée sur bicyclette ergométrique donne les résultats suivants :
Réponse attendue :
QUESTION 5/5 :
En dehors de l’épreuve d’effort, les résultats des autres examens complémentaires que vous
avez (éventuellement) prescrits sont normaux.
La coronarographie objective :
- Une sténose serrée de la partie proximale de l’interventriculaire antérieure avec bon lit
d’aval.
1) Deux sténoses serrées d’une branche diagonale d’une part, d’une branche marginale
circonflexe d’autre part, ces deux sténoses siégeant sur des artères de petits calibres et de lit
d’aval médiocre.
2) Une coronaire droite dominée sans sténose significative
3) Une ventriculographie montrant une FEVG évalué à 62 µ%
Il est décidé de procéder à une angioplastie de l’IVA proximale avec implantation d’une
endoprothèse (stent) pharmacologiquement active.
Réponse attendue :
Une sténose de l’inter ventriculaire antérieur proximal est associée à un risque élevé de
complication évolutive (infarctus et mort subite) ce risque est réduit par la
revascularisation. Les deux autres lésions concernent des plus petits territoires et sont
techniquement plus difficiles à dilater, elles ne doivent pas être revascularisées en première
intention.
Le traitement comporte Aspirine à posologie anti-agrégante associé à Clopidogrel (Plavix).
Cette coprescription sera poursuivie pendant au moins 6 mois voire plus, car il a recours à
un stent actif.
Prescription systématique d’un bêtabloquant car la revascularisation n’a pas été complète ;
la poursuite d’un traitement anti-ischémique est donc nécessaire.
La prescription systématique d’une statine à posologie suffisante, éventuellement adaptée
secondairement, pour ramener le LDL cholestérol en dessous de 1g/l.
Prescription d’un dérivé nitré sublingual, à utiliser en cas de douleur.
Sevrage tabagique + + + avec recours éventuel à un substitut nicotinique.
CAS CLINIQUE 2
Scénario :
QUESTION 1/6 :
Réponse attendue :
* Troponine
* Créatinémie
* Ionogramme plasmatique (hypertendu traité par IEC-durétique pratique d’une
coronarographie envisageable donc risque rénal).
* Glycémie
* Numération et CRP (diagnostic différentiel péricardite ; myocardite)
* Echographie cardiaque.
QUESTION 2/6 :
Dans l’attente des résultats quelles sont les conditions d’observation du patient ?
Quel traitement prescrivez-vous éventuellement ?
Réponse attendue :
QUESTION 3/6 :
Deux heures après l’admission, il n’y a pas eu de récidive douloureuse ; le résultat de tous
les examens complémentaires que vous avez demandé sont normaux.
Que proposez-vous ?
Réponse attendue :
QUESTION 4/6 :
Réponse attendue :
QUESTION 5/6 :
Réponse attendue :
QUESTION 6/6 :
Réponse attendue :
* Aspirine
* Clopidogrel pendant 6 à 12 mois si, à la question précédente, l’option d’une angioplastie a
été retenue. Prescription non indispensable si c’est l’option d’un pontage qui a été retenu.
* Statines à posologie suffisante pour LDL cholestérol < à 1g/l.
* Poursuite du traitement par IEC.
* Adjonction d’un bêtabloquant.
* Trinitrine sublinguale en cas de récidive douloureuse.
CAS CLINIQUE 3
Scénario :
Le SAMU est appelé au domicile d’un patient de 56 ans, gros fumeur, habitant le centre
ville d’une grosse agglomération, une demi heure après le début d’une douleur thoracique
constrictive à irradiations brachiales gauche très intenses.
A l’arrivée du médecin urgentiste, le patient est très algique ; couvert de sueur.
La tension artérielle est à 8/6 ; la fréquence cardiaque est à 48/mn. L’auscultation
pulmonaire est normale, il n’y a pas de crépitant. Les jugulaires sont spontanément
turgescentes. L’électrocardiogramme est en rythme sinusal à 48/mn. L’espace PR est à 28
centièmes de secondes et il existe un sus décalage du segment ST (onde de Pardee) en D2,
D3, VF.
QUESTION 1/5 :
Quel est (Quels sont) le (ou les) mécanisme(s) expliquant la bradycardie et l’hypotension ?
Quel complément d’examens, réalisables au domicile du patient, serait susceptible de
confirmer votre diagnostic ?
Réponse attendue :
QUESTION 2/5 :
Réponse attendue :
QUESTION 3/5 :
Réponse attendue :
QUESTION 4/5 :
Sous traitement, l’évolution est favorable, les crépitants disparaissent. Au 4ème jour
d’hospitalisation, une nouvelle échographie ne retrouve qu’une très discrète hypokinésie
inférieure, la fonction gauche globale s’étant quasi normalisé à 60 % de fraction d’éjection.
Réponse attendue :
* Succès de la reperfusion.
* Dissipation du phénomène de sidération myocardique ayant expliqué la défaillance
ventriculaire gauche aigue initiale.
QUESTION 5/5 :
Réponse attendue :
* Bêtabloquant.
* Statines.
* Aspirine.
* Clopidogrel
* Inhibiteur de l’enzyme de conversion.
* Trinitrine à la demande.
* Substitut nicotinique.