Lecture Accélérée de l'ECG (6ème Édition)

LECTURE
ACCÉLÉRÉE
DE rECG
.. . POUR UN ENSEIGNEMENT INTERACTIF
Dale DUBIN, M.D.
Traduit de la 6' édition américaine

par le docteur jean-Luc Pradel
18' tirage
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www.maloine.fr
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Chez le même éditeur
Ennezat P.-V., Maréchaux S., Ordonnances en cardiologie et maladies vasculaires 2021 -

55 prescriptions.
Ennezat P.-V., Maréchaux S., ECG en pratique courante. Situation clinique
- Interprétation - Décision.
Morris P., Warriner D., Morton A., Cardiologie - Examen clinique et thérapeutique.
Taboulet P., L'ECG de A aZ.
Wilkin M., Deharo J.-C., Maîtriser la lecture de l'ECG - Principes et cas cliniques.
FlachskampfF.A., Précis d'échocardiographie.

Q:ader N., Makan M., Pérez J.-E., Washington - Manuel d'échocardiographie.
Wilkenshoff U., Kruck 1., Échocardiographie - Principes et pratique.
Vital Durand D., Le Jeunne C. (sous la direction de), Dorosz- Guide pratique
des médicaments 2022, 41' édition.
Vital Durand D., Ordonnances 2021 -200 prescriptions courantes en médecine, 7' édition.
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z . Pour l'édition originale parue sous le titre : Rapid Interpretation ofEKG's C>l~ <CC Cf
1., ~ c Copyright © 2000, Caver, Inc. + 1+ m t' r 1 t I

n t ISBN : 0-912912-06-05
' EI Pour l'édition française : c' m 1 , l

C""n...i © 2007, Éditions Maloine - 23, rue de !'École-de-Médecine, 75006 Paris, France. po ·.m.
p U', Dépôt légal : avril 2007 o c. 1,
IC U '• ISBN : 978-2-224-02964-7
Imprimé en Espagne
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J'adresse mes plus sincères remerciements à tous ceux qui, dans le monde entier, continuent à m'envoyer
des tracés ECGi. J'en suis réellement reconnaissant. Toutefois, le nombre de personnes qui m'adressent des
tracés a crû exponentiellement, rendant la publication de leur nom (comme nous le faisions auparavant)
pratiquement impossible.
Vous rencontrerez tous des tracés classiques et inhabituels que vous souhaiterez conserver (les copier, car
les tracés ECG pâlissent avec le temps) dans un but de formation. Échanger ces données très particulières
avec d'autres est une tradition médicale consacrée par l'usage.
Léchange du savoir dans un esprit désintéressé contribue à améliorer le niveau de soins dans cette disci-
pline médicale essentielle.
D.D.
1. Je collectionne et étudie avec enthousiasme des tracés ECG à 12 dérivations, qu'ils soient classiques ou inhabituels, et même les rou-
leaux de tracés habituellement écartés. Ils peuvent m'être adressés via l'éditeur, COYER Inc., P.O. Box 1092, Tampa, FL 33601. Je
suis au regret de ne pouvoir remercier tous ceux qui m'adressent ces tracés. Cette sauvegarde des« déchets» constitue un trésor inesti-
mable; sachez que ces derniers sont vivement appréciés!
Remerciements
Avec humilité et gratitude, je remercie ceux envers qui je suis redevable :

Dieu, pour l'inspiration et pour être encore en vie, malgré des coups de semonce dévastateurs. Je com-
prends.
Tous mes mentors qui m'ont enseigné les principes de l'électrocardiographie.
Tous les membres de ma famille, vivants et décédés.
Mon gourou informatique, Paul Heinrich, dont la connaissance des ordinateurs et des arts graphiques a
fait de cette 6' édition (50' tirage), une belle réalité.
Carol Hoosier, M.D., Rupinder Singh, M.D., Mike Allison, R.N., Yani Wood, Carter Henrich, M.D.,
Tony Piscitelli, R.N., RCIS, et Chris Buckley pour les tracés ECG et les photographies.
Les Ü ' Ernesto Lasso de la Vega, Mike! Rothenberg, John Desmond P.E., Kathleen Dubin J.O., et Deborah
Heinrich, dont les avis professionnels, les relectures d'épreuves et le travail d'édition sont grandement
appréciés.
Et mon éditeur, COYER Publishing Company, pour son excellente compréhension et coopération. Mon
aventure avec l'éditeur a constitué l'accord le plus étroit possible entre un auteur et son éditeur.
À ceux de quifai appris :
Dr. George C. Griffith

Dr. Willard J. Zinn
Dr. Henry J.L. Marriott
Dr. Charles Fish
Dr. William L. Marrz
Dr. Nathan Marcus
Dr. Richard G. Connar
Dr. Jose Dominguez
Dr. Louis Cimino
Dr. David Baumann
Dr. Suzanne Knoeble
Dr. Dale Dubin
Table des matières
1. Principes de base .....................................................................................................................
2. Enregistrement de l'ECG ........................................................................................................ 31
3. Système nerveux autonome..................................................................................................... 55
4. Fréquence cardiaque................................................................................................................ 65
5. Rythme, partie I: arythmies d'origine focale.......................................................................... 97

Rythmes irréguliers......................................................... ......................................................... 107
Échappement........................................................................................................................... 112
Extrasystoles ......... ....... ....... ........ ....... ....... ....... ....... ........ ....... ....... ....... ....... ........ ....... ....... ....... 122
Tachyarythmies........................................................................................................................ 146
6. Rythme, partie II : blocs......................................................................................................... 173

Bloc sinusal.............................................................................................................................. 174
Bloc AV du premier degré (1) .................................................................................................. 177
Bloc AV du deuxième degré (2) ............................................................................................... 179
Bloc AV du troisième degré (3) ................................................................................................ 186
Bloc de branche ......... ........ ....... ........ ....... ........ ....... ........ ....... ........ ....... ........ ....... ........ ....... ... .. 191
Hémibloc (voir Chapitre 9, Infarctus)
7. Axe.......................................................................................................................................... 203
8. Hypertrophie.......................................................................................................................... 243
9. Infarctus (incluant les hémiblocs) ........................................................................................... 259

Hémibloc ................................................................................................................................ 295
10. Divers.................................................................................................................................... 309
Annexes....................................................................................................................................... 329
Affichage des moniteurs cardiaques.......................................................................................... 331
Feuillets de référence rapide..................................................................................................... 333
Tracés ECG ............................................................................................................................. 347
Index........................................................................................................................................... 365
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• «Etudiez le sommaire d'un chapitre avant de le lire» ... On le prévisualise.
Respecter ces détails vous récompensera en vous apportant la compréhension qui garantit une connais-
sance pratique à vie.
La plupart des enseignants sont bien informés.

La plupart des enseignants sont intelligents.
Les grands professeurs sont patients.
Les professeurs exceptionnels sont les étudiants eux-mêmes.
D.D.
« Pour qu'un rêve devienne réalité, il faut avoir avant tout une grande capacité à rêver; il faut ensuite faire preuve
de persévérance - une confiance dans le rêve. »
Hans Selye, MD
Avant de commencer ...
D'abord, lisez la légende et associez-la à l'illustration simplifiée.
Maîtrisez le concept. Il est important de comprendre.
Ensuite, lisez soigneusement le texte interactif, en remplissant les blancs au fur et à mesure de la lecture.
• S'il vous faut revenir à l'illustration, c'est encore mieux ... car à chaque fois que vous revoyez une illus-
tration, l'image visuelle s'imprime de façon plus indélébile dans votre mémoire.
• Une instruction interactive (programmée) permet la COMPRÉHENSION en employant une imagerie

visuelle pour expliquer et relier des concepts importants. La compréhension est la clé de la connaissance
prolongée ...
. . . et elle est agréable, car elle entretient la participation du lecteur. Vous êtes le lecteur et je suis ici avec
vous, soulignant vos progrès par des «Notes» utiles.
Réjouissons nous!
« Un savoir persistant résulte de la compréhension».
Joyeux apprentissage,
Dale Dubin, MD
Chapitre 1
Principes de base
1790, Galvani
En 1790, une assemblée de scientifiques habituellement posés eurent le souffle coupé

d'incrédulité quand Luigi Galvani, avec un grand sens du spectacle, fit danser des
() C • r,
membres inférieurs de grenouille par stimulation électrique. _ _ r n ri
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Galvani savait que la fermeture d'un circuit connectant des métaux différents aux
membres inférieurs d'une grenouille récemment tuée créerait un courant
______ de stimulation. électrique
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Le courant électrique résultant engendrerait des mouvements des pattes, et son

C' application répétée pouvait les faire _ _ __ danser
r >E 1ze en Le. puhLL nt JI tu t n
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Note: à cette époque, « ramener à la vie» une grenouille morte était une prouesse choquante et digne d'un
«film d'horreur».
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(Et Galvani apprécia!)*
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• Faites-vous un café, détendez-vous et profitez ... le reste est tout aussi simple et distrayant.
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2 Principes de base
1855, Kollicker et Mueller
En menant des recherches fondamentales aux alentours de 1855, Kollicker et Mueller

constatèrent que lorsqu'on apposait un nerf moteur de patte de grenouille sur un cœur
battant isolé, la patte se contractait à chaque battement.
Eurêka! pensèrent-ils, « le même stimulus électrique faisant se contracter une patte

de grenouille doit faire _ _ _ _ le cœur». battre
Ils ont donc pensé logiquement que le battement cardiaque était dû à une décharge
rythmique d'un stimulus _ _ _ __ électrique
Note : ainsi, une association entre Le pompage rythmique du cœur et un phénomène électrique fut scien-
tifiquement établie. Notion de base très importante.
Principes de base 3
Milieu des années 1880,

Ludwig et Waller
Vers le milieu des années 1880, en utilisant un «électromètre capillaire», Ludwig et

Waller ont découvert que l'on pouvait surveiller les stimulus électriques rythmiques du
cœur à partir de la peau d'un sujet.
Cet appareil consistait en des électrodes réceptrices placées sur la ___ d'un
homme et reliées à un électromètre capillaire de Lippman qui était constitué d'un
tube capillaire placé dans un champ électrique pour détecter une activité électrique
mm1me. peau
Le niveau de liquide dans le tube capillaire se déplaçait avec les battements

_____ du sujet ... très intéressant. cardiaques
Cet appareil était un peu trop complexe pour être utilisé en clinique, voire même
pour une exploitation économique, mais il était ____ intéressant. très
Note: ce résultat capital a ouvert la porte à l'enregistrement de l'activité cardiaque à partir de la surface
cutanée.
4 Principes de base
Recherche du Dr Willem Einthoven
Patient
Volumineux aimant
et fil mince
Apparaît le Dr Willem Einthoven, brillant scientifique qui a suspendu un fil recouvert

d argent entre les pôles d'un aimant.
Deux capteurs cutanés (électrodes) placés sur un homme furent ensuite connectés
aux extrémités du fil recouvert d'argent, qui passait entre les deux pôles de
l'aimant
Le_ recouvert d'argent (dans le champ magnétique) tressautait au rythme de la

fréquence cardiaque du sujet. fil
Ce résultat était très intéressant, mais ______ souhaitait obtenir un enre-

gistrement au cours du temps. Einthoven
Principes de base 5
1901, Einthoven invente l'appareil à ECG
Volumineux aimant
et fil mince
Enregistrement
ECG
Source lumineuse
Pour ce faire, Einthoven a projeté un fin faisceau de lumière à travers des trous passant
dans les pôles de l'aimant et coupant le fil argenté en mouvement. Les déplacements
rythmiques du fil étaient enregistrés sous forme d'ondes (qu'il a appelées P, QRS et T)
sur un rouleau de papier photographique en mouvement.
Très futé, cet Einthoven! Les mouvements _ _ _ _ du fil (correspondant aux

battements cardiaques) créaient une ombre bondissante ... rythmiques
cela s'enregistrait sous forme d'une série ____ d'ondes distinctes, survenant en
cycles répétés. rythmique
Il a appelé les ondes de chaque cycle (par ordre alphabétique) P, QRS et_. T
Note: «Maintenant», pensa le rusé Einthoven, «nous pouvons enregistrer une activité cardiaque anor-
male et la c~mparer au normal. » C'est ainsi qu'est né un gra;1d outil diagnostique, son «électrokardio-
gramme» (ElectroKardioGramme), aux alentours de 1901. Etudions son fonctionnement ...
6 Principes de base
rélectrocardiogramme (ECG) enregistre l'activité électrique du cœur, procurant une

trace de cette activité, ainsi que des informations précieuses sur la fonction et la struc-
ture du cœur.
rélectrocardiogramme est abrégé en trois lettres ____ ; il nous fournit un

enregistrement de l'activité électrique du cœur et des informations de valeur sur la
fonction et la structure du cœur. ECG
Note : dans les pays anglo-saxons, l'abréviation d'«electrocardiogram» n'est souvent pas ECG, comme elle
devrait lëtre, mais EKG, en mémoire d'Einthoven. De plus, en anglais, la prononciation d'ECG se dif
férencie peu d'EEG (enregistrement des ondes du cerveau) et une conjùsion est possible.
L'ECG s'inscrit sur une bande de rouleau de papier qui nous procure un
_____ permanent de l'activité cardiaque et de l'état du cœur. Les moniteurs
cardiaques et la télémétrie cardiaque fournissent les mêmes données en temps réel. enregistrement
Principes de base 7
L'ECG enregistre l'activité électrique de la contraction du muscle cardiaque

(«myocarde»).
I..:information enregistrée sur l'ECG correspond à l'activité _____ du cœur. électrique
La plus grande partie de l'information de l'ECG correspond à l'activité électrique

de la _ _ _ _ du myocarde. contraction
Note : l'ECG fournit également des informations utiles sur la .fréquence et le rythme cardiaques.
Quand le myocarde (cardium = cœur, myo = muscle) est stimulé électriquement,

il se _ _ __ contracte
Note : cette illustration est destinée à vous familiariser avec une coupe longitudinale simplifiée du cœur.
Les cavités cardiaques sont illustrées et il faut les connaître, car on fait souvent référence à ce schéma.
8 Principes de base
Repos Contraction !
=====
-
----
---
----
--
- --
---
----
-
----
--- ---- -
----
---
Dépolarisation
L'intérieur des cellules musculaires cardiaques (myocytes*) est négatif («polarisé») au

repos mais, s'il se «dépolarise», il devient positif et le myocyte se contracte.
Au repos, les myocytes sont polarisés, l'intérieur de chaque cellule étant chargé
négativement
Note : au sens strict du terme, une cellule polarisée au repos a une surface interne chargée négativement
et une surface externe chargée positivement mais, par simplicité, nous considérerons que seul l'intérieur
est négatif
La partie interne des myocytes au repos est négative, mais quand ces cellules se
dépolarisent, cette partie interne devient _____ et les cellules se contractent. positive
La «dépolarisation » se déplace comme une onde à travers le myocarde. Quand

cette onde de dépolarisation stimule les myocytes cardiaques, ils deviennent posi-
tifs et se _____ contractent
• Tout comme le muscle cardiaque est appelé myocarde, ses cellules sont appelées «myocytes».
Principes de base 9
Quand une onde de dépolarisation traverse le cœur, elle engendre une contraction du
myocarde.
On peut assimiler la dépolarisation à une onde de charges ____ qui progresse

au sein des myocytes cardiaques. positives
Note : l'onde de dépolarisation initie la contraction des myocytes au repos quand les charges au sein de
chaque cellule deviennent positives.
L'onde de dépolarisation progresse et induit une contraction progressive du myo-

carde, quand cette onde de charges _ _ _ _ passe à l'intérieur des cellules. positives
Note : la conduction de cellule à cellule de la dépolarisation à travers le myocarde est assurée par des ions
sodium (Na·) à déplacement rapide, les + de la figure ci-dessus.
10 Principes de base
Dépolarisation
0 Repolarisation
Londe de dépolarisation (l'intérieur des cellules devient positif) et une phase de repo-
larisation qui lui fait suite sont enregistrées sur l'ECG, comme illustré ci-dessus.
Cette onde de dépolarisation stimulante rend l'intérieur des myocytes _ _ __

et stimule leur contraction. positif
Note : la repolarisation est un phénomène électrique qui, en fait, débute immédiatement après la
dépolarisation. La large bosse que l'on observe sur l'ECG correspond à la phase la plus active de la repo-
larisation.
Ensuite, l'intérieur des cellules regagne sa charge négative de repos, au cours de la

phase de _ _ _ _ _ qui suit. repolarisation
La contraction myocardique est due à la _ _ _ _ _ des myocytes, qui se mani-

feste sur l'ECG de la façon représentée ci-dessus. La phase de récupération qui suit
la dépolarisation est appelée _ _ _ _ _ (voir schéma). dépolarisation
repolarisation
Principes de base 11
Des détecteurs appelés «électrodes» sont placés sur la peau pour détecter l'activité
électrique du cœur. [appareil à ECG enregistre cette activité sur du papier qui défile:
c'est l'électrocardiogramme.
Tant la dépolarisation que la repolarisation du myocarde sont des phénomènes

____ induits par des mouvements ioniques. électriques
[activité électrique du cœur peut être détectée et enregistrée sur la surface de la

____ par du matériel de monitorage sensible comportant l'appareil à ECG, les
moniteurs cardiaques et les dispositifs de télémétrie. peau
[ECG enregistre l'activité électrique du cœur à l'aide de capteurs cutanés appelés

électrodes
== == == ==='T-=_=-==-r-===-
==== ====
== == ~== -
(±)
Électrode
cutanée
sur l'ECG
Quand l'onde de dépolarisation positive au sein des myocytes se dirige vers une élec-
trode positive, on enregistre une déflexion positive (dirigée vers le haut) à l'ECG.
Note : «électrode positive» se réfere bien sûr à une électrode positive qui enregistre l'ECG du patient.
Une onde de dépolarisation qui traverse le myocarde est une onde de charges
_ _ _ _ en déplacement.
(Et voilà les ions Na· !). positives
Quand cette onde de charges positives (ions Na') se dirige vers une électrode posi-
tive, on note une déflexion simultanée dirigée vers le haut sur _ _ __ l'ECG
En général, quand on observe une onde dirigée vers le haut à l'ECG, on sait qu'elle
correspond à une onde de dépolarisation se dirigeant vers une électrode
positive
Rythme sinusal
NœudSA
Le principal pacemaker («faiseur de rythme») du cœur, le nœud SA, initie une onde
de aépolarisation qui s'étend vers l'extérieur, engendrant la contraction atriale (auri-
culaire) quand l'oncle circulaire progresse.
Note: le nœud SA(« nœud sinusal») est le principal pacemaker du cœur, et son activité rythmique est dite
« rythme sinusal». L'automaticité est La genèse des stimulus du pacemaker. D'autres foyers du cœur, capables
1 d'automaticité, sont appelés « foyers d' automaticité ».
Le nœud SA, localisé dans la paroi supérieure et postérieure de _ _ _ __

droite, déclenche une onde de dépolarisation à des intervalles réguliers, pour assurer
son rôle de pacemaker. l'oreillette
Chaque onde de dépolarisation de charges+ (ions Na•) se dirige vers l'extérieur à

partir du nœud SA et déclenche la _ _ _ _ des deux oreillettes. contraction
L'aptitude du nœud SA à engendrer des stimulus pacemakers est appelée

automaticité
Note: l'onde de dépolarisation s'éloigne du nœud SA dans toutes les directions. Représentez-vous l'oreillette
comme une flaque d'eau. Un caillou qui tombe sur le nœud SA fait apparaître une onde circulaire qui
va en s'agrandissant (dépolarisation) et se dirige vers l'extérieur. La dépolarisation (et La contraction)
atriale est une onde de charges positives qui se dissémine au sein des cellules myocardiques atriales. Relisons
cette page.
..--~-- .. ..... . .
.;:-..,:
. OndeP
0
,..r'\_
Chaque onde de dépolarisation émise par le nœud SA se dissémine dans les deux
oreillettes, d'où apparition d'une onde P sur l'ECG.
Note: ce schéma montre l'onde positive de La dépolarisation atriale se dirigeant vers une électrode cuta-
née positive, faisant apparaître une onde P dirigée vers le haut (positive) à l'ECG.
Londe de dépolarisation qui traverse les oreillettes peut être détectée par des élec-
trodes _ _ _ sensibles. cutanées
La dépolarisation atriale est enregistrée sous forme d'une onde_ à l'ECG. p
Ainsi, quand on observe une onde P à l'ECG, on sait que, sur le plan électrique,
elle correspond à une _ _ _ _ _ atriale. dépo/,arisation
Note : Les oreillettes comportent un système de conduction spécialisé, que nous décrirons plus loin (voir
page 101, si vous êtes curieux).
Contraction auriculaire
OndeP 1
0
f\_
Ainsi, l'onde P représente l'activité électrique (dépolarisation) des deux oreillettes et

elle correspond également à la contraction simultanée des oreillettes.
Quand l'onde de dépolarisation progresse dans les deux oreillettes, il y a une onde
de _ _ _ _ atriale simultanée. contraction
Ainsi, l'onde P correspond à la dépolarisation et à la contraction des deux

oreillettes
Note: en fait, la contraction des oreillettes est plus prolongée que la durée de l'onde P. Toutefois, nous consi-
dérerons que onde P = contraction atriale. Cette contraction simultanée des oreillettes fait passer le sang
qu'elles contiennent à travers les valves Atrio- Ventriculaires (AV) qui séparent les oreillettes des ventricules.
Postérieur (dos du patient)

Vue séparée
Valve Valve
tricuspide mitrale
Antérieur (avant du patient)
Valves atrio-ventriculaires (AV)

• empêchent un flux rétrograde de sang vers les oreillettes ;
• isolent électriquement les ventricules des oreillettes.
Les valves atrio-ventriculaires (AV) empêchent un passage rétro$rade de sang des ven-
tricules vers les oreillettes et elles isolent électriquement les ventncules des oreillettes ...
à l'exception du nœud AV, la seule voie de conduction entre les oreillettes et les ven-
tricules.
Quand les ventricules se contractent, le sang qu'ils contiennent ne peut pas retour-
ner en arrière vers les oreillettes, du fait de la présence des valves _ _ très efficaces. AV
Les valves mitrale et tricuspide (AV) se situent entre les oreillettes et les ventricules,
_ _ _ électriquement les ventricules des oreillettes ... isolant
... ne ménageant que le nœud _ _ comme voie de passage pour transmettre le

stimulus de dépolarisation à travers les valves AV fibreuses, vers les ventricules. AV
Note : le nœud AVse situe juste au-dessus, mais en continuité avec un système de conduction spécialisé qui
distribue très efficacement la dépolarisation dans les ventricules. Nous allons maintenant revoir les mou-
vements du sang à travers les cavités cardiaques.
Valve pulmonaire
(ouverte)
1
Vue séparée
Valve tricuspide
Le sang veineux pauvre en oxygène pénètre dans l'oreillette droite. La contraction

atriale le fait passer à travers la valve tricuspide dans le ventricule droit, qui l'expulse
ensuite vers les poumons.
Note : la tricuspide se situe à droite.
Le côté droit du cœur (oreillette et ventricule droits) reçoit du sang veineux peu oxy-
géné de la totalité du corps, et l'évacue dans les _ _ __ poumons
Le ventricule droit se contracte, faisant passer le sang faiblement oxygéné à travers

la valve pulmonaire dans ____ pulmonaire, et donc dans les poumons. l'artère
J
Note: souvenez-vous, les deux oreillettes se contractent simultanément, ce qui est également le cas des ven-
tricules. Toutefois, les côtés droit et gauche du cœur ont des rôles totalement differents.
Valve mitrale
(ouverte)
Vue séparée
Valve aortique
(ouverte)
Valve mitrale
Le sang oxygéné provenant des poumons pénètre dans l'oreillette gauche qui se
contracte et le fait passer à travers la valve mitrale dans le ventricule gauche. Le ven-
tricule gauche, puissant, expulse à son tour le sang dans l'aorte, vers toutes les parties
de l'organisme.
Note : la mitrale se situe à gauche.
I.:oreillette gauche se contracte, faisant passer le sang oxygéné à travers la valve

_ _ _ dans le ventricule gauche. mitrale
Ensuite, le ventricule gauche musculaire se contracte faisant passer le sang oxygéné

à travers la valve aortique dans _ _ _ . (C'est trop facile!). l'aorte
Les deux oreillettes se contractent simultanément, puis les deux ______

également simultanément. ventricules
Contraction atriale
.... -- ......
Onde P + Pause +
• Valves
1
arno-
ventriculai res
NœudAV
Dépolarisation ralentie
Quand l'onde de dépolarisation atriale gagne le nœud AV, la dépolarisation se ralen-

tit, induisant une brève pause qui laisse au sang contenu dans les oreillettes le temps
de passer dans les ventricules. La conduction lente à travers le nœud AV est assurée par
des ions calcium (Ca2•).
Note: vous vous rappelez bien évidemment que le nœud AV est la seule voie de conduction électrique entre
les oreillettes et les ventricules.
Du fait du ralentissement de la dépolarisation au sein du nœud AV, il y a un bref

délai ou _ _ avant que la dépolarisation ne soit transmise aux ventricules. pause
Cette brève pause permet au sang des oreillettes de traverser les valves AV, vers les
ventricules
Note : à ce stade, nous décrivons la corrélation entre activité électrique et physiologie mécanique. L'oreillette
se contracte, faisant passer le sang à travers les valves A V, mais il faut un peu de temps pour que le sang
traverse les valves vers les ventricules (d'où la nécessité de la pause qui se manifeste sur l'ECG par une par-
tie plate de la ligne de base après chaque onde P). Merci de revoir ce schéma.
NœudAV Faisceau de His
Branche droite
La dépolarisation est transmise lentement à travers le nœud AV mais, quand elle atteint
le système de conduction ventriculaire, elle diffuse rapidement à travers le faisceau de
His, ses branches gauche et droite et leurs subdivisions.
La dépolarisation est transmise lentement à travers le nœud AV, car elle assurée par
des ions Ca 2• à déplacement lent, mais elle traverse rapidement le système de
conduction ventriculaire qui commence dans le faisceau de _ _ . His
La dépolarisation est transmise lentement dans le nœud AV, puis rapidement dans
le faisceau de His vers les branches droite et gauche du _ _ __ faisceau
La dépolarisation est transmise rapidement dans le faisceau de His, ses branches et

leurs subdivisions, ce qui explique qu'elle soit rapidement distribuée aux myocytes
des _ _ __ ventricules
1Note: le système de conduction ventriculaire naît dans le faisceau de His qui traverse les valves AV e; -l
biforque immédiatement (dans le septum interventriculaire) dans les branches droite et gauche du fais-
ceau. Le «faisceau» de His et les branches du «faisceau» sont des «faisceaux» de fibres de Purkinje à
conduction rapide*. Comme le myocarde, les fibres de Purkinje utilisent des ions Na· à déplacement
rapide pour la conduction de la dépolarisation.
• Jusqu'ici, les textes (celui-ci y compris) ont à tort laissé entendre que seuls les filaments terminaux étaient des fibres de Purkinje. lnexact !
Étudier la «Note» et l'apprendre correctement.
Complexe QRS
1
Fibres de
Purkinje
Les filaments terminaux des fibres de Purkinje distribuent rapidement la dépolarisa-

tion aux myocytes ventriculaires. La dépolarisation de la totalité du myocarde ventri-
culaire engendre un complexe QRS à l'ECG.
Note : le système de conduction ventriculaire est constitué de faisceaux de fibres de Purkinje à conduction
rapide qui transmettent la dépolarisation hors du nœud AV à grande vitesse. Les fibres de Purkinje se ter-
l
minent en petits filaments qui dépolarisent directement les myocytes ventriculaires. Le passage (rapide) de
la dépolarisation le long du système de conduction ventriculaire est trop faible pour être enregistré sur
l'ECG, mais la dépolarisation du myocarde ventriculaire fait apparaître un complexe QRS.
La dépolarisation est transmise lentement à travers le nœud AV (faisant intervenir

des ions Ca2'), puis rapidement (par des ions Na•) par le faisceau de His vers les
branches droite et gauche du faisceau et les filaments terminaux des fibres de
Purkinje qui dépolarisent les myocytes _ _ _ _ __ ventriculaires
Note: les filaments terminaux des fibres de Purkinje se ramifient juste sous l'endocarde qui tapisse les deux
cavités ventriculaires, ce qui explique que la dépolarisation ventriculaire débute au bord intérieur, puis
diffuse vers la surface extérieure (épicarde) des ventricules. Les fibres de Purkinje se ramifient et se sub-
divisent juste sous le revêtement endocardique, mais elles ne pénètrent pas réellement dans le myocarde.
Cette disposition étant pratiquement impossible à illustrer sur un schéma en deux dimensions, veuillez tenir
compte des limites de ce schéma et vous en souvenir correctement.
Artère
''
''
'
--- - - Complexe QRS

Contraction
ventriculaire
de Purkinje
La totalité du système de conduction ventriculaire est constitué de fibres de Purkinje

à conduction rapide. Les filaments terminaux des fibres de Purkinje dépolarisent le
myocarde ventnculaire, initiant la contraction ventriculaire et faisant apparaître un
complexe QRS à l'ECG.
Les filaments terminaux des fibres de Purkinje conduisent rapidement la

______ aux myocytes qui se situent juste au-dessous du revêtement endo-
cardique des deux ventricules. dépowrisation
Note: rappelez-vous, la totalité du système de conduction ventriculaire, c'est-à-dire du faisceau de His jus-
qu'aux filaments terminaux, est constitué de fibres de Purkinje dont la conduction utilise des ions Na• à
déplacement rapide.
La dépolarisation des myocytes ventriculaires fait apparaître un complexe _ _ à

l'ECG et initie la contraction ventriculaire. QRS
Note: le complexe QRS correspond en fait au début de la contraction ventriculaire. Le support physique
de la contraction ventriculaire est plus prolongé que le complexe QRS, mais nous continuerons à considé-
rer que le complexe QRS représente globalement la survenue de la contraction ventriculaire. Ainsi, le
compu:xe QRS est un enregistrement électrocardiographique de la dépolarisation ventriculaire, qui engendre
une contraction ventriculaire. Encore là?
1
Q ~ OndeQ
s
Londe Q est la première onde descendante du complexe QRS et elle est suivie d'une
onde R dirigée vers le haut; toutefois, on ne retrouve souvent pas d'onde Q à l'ECG.
Londe Q*, quand elle existe, apparaît toujours au ___ du complexe QRS et
constitue la première déflexion vers le bas du complexe. début
Londe Q descendante est suivie d'une onde_ ascendante. R
Note: si une déflexion vers le haut apparaît avant une onde« Q» dans un complexe QRS, il ne s'agit en
fait pas d'une onde Qcar, par convention, quand elle existe, l'onde Qest toujours la première onde du
complexe.
* Il est maintenant fréquent d'utiliser des lettres minuscules pour désigner des petites ondes du complexe QRS; l'onde « q », par
exemple, est une petite onde.
.' ......
Q OndeR
..'
.
..
<:J OndeS
..
·-·
Londe R dirigée vers le haut est suivie d'une onde S diri~ée vers le bas. La totalité du
complexe QRS correspond à la dépolarisation ventriculaire.
La première onde du complexe QRS dirigée vers le haut est _ _ __ l'onde R
Toute onde descendante PRÉCÉDÉE d'une onde ascendante est une - - - - ondes
On peut estimer que la totalité du complexe QRS représente la dépolarisation

_ _ _ _ (et l'initiation de la contraction ventriculaire). ventricu/,aire
Note : une onde dirigée vers le haut est toujours appelée R. Pour distinguer une onde descendante Q d'une
onde descendante S, il faut déterminer si cette onde descendante survient avant ou après l'onde R. Qpré-
cède R et S suit R. C'est l'ordre alphabétique.
Nommer les ondes numérotées dans chaque complexe QRS.
1. - - - - - onde Q
2. _ _~ - - ondeR
3. - - - - - ondes
4. - - - - - onde QS
Note: le numéro 4 est déloyal. Comme il n'existe pas d'onde dirigée vers le haut, il est impossible de dire
si 4 est une onde Q ou S. On l'appelle alors onde QS que l'on considère comme étant une onde Q quand
on recherche ces dernières.
Après le complexe QRS, il existe un segment de ligne de base appelé segment ST,
suivi par une large onde T.
Le segment horizontal de ligne de base qui suit le complexe QRS est appelé segment
ST
Après le complexe QRS, il existe un segment de ligne de base horizontale, suivi par
une large bosse appelée onde _. T
Note : le segment ST est horizontal, plat et, point de prime importance, il se situe au même niveau que
les autres zones de ligne de base. Si le segment se situe au-dessus ou au-dessous du niveau de la ligne de
base normale, il témoigne en général d'une ce livvre a été -gratos ici innitialement bit.ly/3 6NA5b 1, tte
revente est hontteuse affection grave pouvant se grever de problèmes imminents.
Note: le segment ST représente la phase en «plateau» (initiale) de la repolarisation ventriculaire.

Celle-ci reste minime pendant le segment SI
I.:onde T représente la phase finale, «rapide», de la repolarisation ventriculaire; pen-

dant cette phase, la repolarisation ventriculaire est rapide et efficace.
Il y a repolarisation pour que les myocytes ventriculaires retrouvent leur charge

interne de repos ____ , afin de pouvoir se dépolariser de nouveau. négative
Même si l'onde Test habituellement une bosse large et de faible hauteur, elle cor-
respond à la phase ___ de la repolarisation ventriculaire. rapide
La repolarisation des myocytes ventriculaires débute immédiatement après le QRS

et persiste jusqu'à la fin de l'onde __ . T
Note: la repolarisation (ses deux phases) est assurée par des ions potassium (K·) quittant les myocytes.
Note: la systole (contraction) ventriculaire commence avec le QRS et persiste jusqu'à la fin de l'onde I
Ainsi, la contraction ventriculaire (systole) s'étend sur les phases de dépolarisation et repolarisation des ven-
tricules. C'est un repère physiologique utile.
Intervalle QT
Comme la systole ventriculaire s'étend du début du complexe QRS à la fin de l'onde T,

l'intervalle QT a une importance clinique.
Lintervalle QT reflète la durée de la ____ ventriculaire; on le mesure du

début du complexe QRS à la fin de l'onde T. systole
Note : l'intervalle QT est un bon indicateur de la repolarisation, car celle-ci englobe la plus grande par-
tie de !'intervalle QT Les patients souffrant de syndromes du QT long sont prédisposés à des rythmes ven-
triculaires rapides dangereux (voire mortels). Si vous examinez systématiquement l'intervalle QT sur tous
les ECG, vous finirez par détecter cette anomalie et sauverez vraisemblablement la vie d'un patient au cours
de votre carrière.
Note : quand la fréquence cardiaque est rapide, la dépolarisation et la repolarisation sont également plus
rapides pour optimiser l'efficacité, ce qui explique que l'intervalle QT varie avec la fréquence cardiaque.
Des mesures précises de l'intervalle QT doivent être corrélées à la fréquence cardiaque, et on les appelle
valeurs de QTc. Comme principe de base simple, on estime que l'intervalle QT est normal quand il est
de moins de la moitié de l'intervalle RR, à des fréquences cardiaques normales.
+;
···· .... ~.---\ --/
1
p T
.•----------·
1
• 1
: Dépolarisacion : Repolarisacion
: ventriculaire : ventriculaire
'
Un cycle cardiaque correspond à l'onde P, au complexe QRS, à l'onde Tet au segment

de ligne de base qui lui fait suite, jusqu'à l'onde P suivante. Ce cycle se répète en per-
manence. Veuillez étudier l'illustration pour vous assurer que vous comprenez bien tous
les événements de la séquence.
Note : physiologiquement, un cycle cardiaque correspond à la systole atriale (contraction atriale), suivie
de la systole ventriculaire (contraction ventriculaire), puis du stade de repos qui suit, jusqu'à ce que débute
l
un autre cycle.
La dépolarisation (et contraction) atriale correspond à la lettre_. p
La dépolarisation (et contraction) ventriculaire correspond au complexe _ _ . QRS
Note : en fait, la contraction atriale est plus prolongée que l'onde P, et la contraction ventriculaire plus
prolongée que le complexe QRS, mais nous en avons déjà parlé.
Ions calcium (Ca2 •) : Ions potassium (K•) :

provoquent la contraction myocytaire. leur sortie provoque
la repolarisation myocytaire.
..
a a a
! ! ! 11 i l _,Il
,1,
11
,1,
•
t at at
a
Les mouvements des ions sodium (Na•)

sont responsables de la conduction cellule à cellule
(de la dépolarisation) dans le cœur. ..
à l'exception du nœud AV
qui dépend du mouvement (lem)
des ions Ca2 •.
Les mouvements de trois ions déterminent toutes les étapes de la conduction, contrac-
tion et repolarisation cardiaques.
La libération d'ions Ca2• libres à l'intérieur des myocytes engendre la _ _ __

myocardique. contraction
Après la dépolarisation, la repolarisation est sous la dépendance d'une sortie contrô-

lée d'ions_ hors des myocytes. /('
La conduction cellule à cellule (de la dépolarisation) dans le myocarde est assurée

par des ions Na·; toutefois, dans le nœud AV, la conduction est assurée par un mou-
vement lent des ions _ _
Note: cette information peut paraître incongrue dans un livre sur l'ECG mais, au cours de ce millénaire,
cette page sera la plus importante de toutes. Les mouvements de ces ions constituent le fondement de la phy-
siologie cardiaque; ce savoir vous sera très utile dans le futur.
Chapitre 2
Enregistrement de l'ECG
Papier ECG (agrandi)

1
Papier ECG (raille réelle)
t
1mm
rECG est enregistré sur du papier millimétré. Les plus petites divisions sont des carrés
de 1 mm de côté.
rECG est enregistré sur une longue bandelette de papier _ _ _ _ , mais cer-
tains appareils enregistrent simultanément plusieurs dérivations différentes sur une
grande feuille. millimétré
Les plus petites divisions mesurent 1 _ _ _ _de long et 1 _ _ _ _ de haut. millimètre
Entre chaque ligne épaisse, on compte _ petits carrés. Chaque grand carré est
bordé de lignes épaisses sur chaque côté, et chaque côté mesure 5 mm. 5
Note: comme dans tous les graphiques, l'axe du temps est horizontal et se déplace de la gauche vers la droite.
On peut ainsi mesurer la durée des événements sur l'ECG de la gauche vers la droite et, de façon simi-
laire, les moniteurs cardiaques affichent un axe du temps qui se lit de gauche à droite.
32 Enregistrement de l'ECG
hauteur
3mm
V l(
profondeur
2mm
La hauteur et la profondeur d'une onde sont mesurées verticalement en millimètres à

partir de la ligne de base, et cette amplitude verticale correspond à une mesure du
voltage.*
La hauteur et la profondeur des ondes sont mesurées en millimètres à partir de la

ligne de base et constituent une mesure du _ _ _ __ voltage
Note: la déflexion d'une onde est la direction dans Laquelle elle est enregistrée à l'ECG; par exemple, on
parle de «déflexion vers le haut» ou de «déflexion vers Le bas» d'une onde. Toutefois, /amplitude d'une
onde est la magnitude (en miLlimètres) de sa déflexion vers Le haut ou le bas. La hauteur ou la profon-
deur d'une onde (c'est-à-dire son amplitude) est une mesure du voltage.
La première onde du schéma a une _ _ _ _ _ de déflexion vers le haut de

3mm. amplitude
Note : Le soulèvement ou L'abaissement de segments de la ligne de base (respectivement sus- ou sous-déca-

lages) sont également mesurés en millimètres, tout comme la mesure des ondes.
* Verticalement, 10 mm correspondent à un millivolt ( 1 mV); toutefois, en pratique, on parle habituellement de« millimètres» de hau-
teur ou de profondeur (des ondes, ainsi que des sus- ou sous-décalages de segments de la ligne de base).
Enregistrement de l'ECG 33
Positive
+ +
+
+
+ +
1
Négative
Les déflexions vers le haut sont dites déflexions« positives». Celles vers le bas sont dites
déflexions «négatives»
Les déflexions positives sont dirigées vers le ___ à l'ECG. haut
Les déflexions négatives sont dirigées vers le ___ à l'ECG. bas
Note: quand une onde de stimulation (dépolarisation) se dirige vers une électrode cutanée positive, il appa-
raît une déflexion positive (vers le haut) à l'ECG. Il faut se rappeler que la dépolarisation est une onde de
charges positives qui s'avancent au sein des myocytes cardiaques. Ainsi, au cours de la dépolarisation,
l'onde de charges intracellulaires positives qui avance fait apparaître une déflexion positive sur l'ECG
quand cette onde se dirige vers une électrode positive. Soyez positifs!
0,2 s
,,,,,....
Temps 111i+
___..
0,04s
Laxe horizontal correspond au temps.
Entre les lignes épaisses, on compte_ petits carrés. 5
Le temps correspondant à la distance entre deux lignes épaisses est de

0,2s
Chaque petite division (mesurée horizontalement entre deux lignes fines)

correspond à _ _ . 0,04 s
(soit quatre centièmes!)
1
__________ ......__..,.
0,16 s 0,08 s
Une mesure le long de l'axe horizontal permet de déterminer la durée de toute séquence
du cycle cardiaque.
On peut déterminer la durée de toute onde par une mesure le long de _ _ hori-
~~- ,~
Quatre petits carrés représentent _ _ s. 0,16 (16 centièmes)
La quantité de papier ECG qui passe dans l'appareil en 0, 12 s est de _ _ petits

carrés. trois
(Nul besoin d'être mathématicien pour lire un ECG.)
Dérivations des membres Dérivations précordiales
DI
DII
DIII
AVR
AVL
AVF
rECG standard comporte 12 dérivations séparées.
Un ECG standard comporte six ____ des membres, enregistrées par des élec-
trodes posées sur les avant-bras et les jambes. dérivations
... on utilise également six dérivations _ _ _ _ obtenues en plaçant des élec-

trodes en six positions différentes sur le thorax. précordiales
Note: on peut utiliser des dérivations considérées comme non « standard» en plaçant les électrodes en dif
férentes parties du corps, pour des diagnostics particuliers.
Électrode Électrode
de l'avant-bras droit de l'avant-bras gauche
1
Électrode
de la jambe gauche
Pour obtenir les dérivations des membres, on place les électrodes sur l'avant-bras droit,
l'avant-bras gauche et la jambe gauche. I.:enregistrement d'une dérivation utilise deux
électrodes.
En plaçant les électrodes sur les avant-bras droit et gauche et sur la jambe gauche,
on obtient et on peut enregistrer les dérivations des _ __ membres
Note : Einthoven utilisait ces trois emplacements pour les électrodes des membres. Ils restent le standard
conventionnel pour l'enregistrement de l'ECG.
l
La position de ces _ _ _ _ est la même que celle utilisée originellement par
Willem Einthoven. électrodes
Note : il faut deux électrodes pour enregistrer une dérivation. On utilise une paire différente pour chaque
dérivation.
Dérivations bipolaires
des membres
Dérivation DI
jJ
Cha9.ue dérivation bipolaire des membres est enregistrée à l'aide de deux électrodes.
Ainsi, en sélectionnant une paire différente d'électrodes pour chaque dérivation, on
peut enregistrer trois dérivations bipolaires différentes des membres (dérivation DI,
âérivation DII, dérivation DIII).
Chaque dérivation des membres utilise deux électrodes, l'une positive, l'autre
- - ~ d'où le terme de dérivation «bipolaire» des membres. négative
La dérivation DI est horizontale et son électrode sur l'avant-bras gauche est

- - - ~ alors que son électrode sur l'avant-bras droit est négative. positive
Pour ce qui concerne la dérivation DIII, l'électrode de l'avant-bras gauche est main-
tenant _ _ _~ et l'électrode de la jambe gauche est positive. négative
Note: la merveille technologique de l'appareil à ECG nous permet de rendre n'importe quelle électrode
cutanée positive ou négative selon la paire d'électrode (c'est-à-dire quelle dérivation) où l'enregistrement
est effectué.
Note: la configuration des dérivations bipolaires des membres est parfois appelée« triangle d'Einthoven ».
~gistrement de l'ECG 39
Dérivations bipolaires
des membres
1
1
déplacées pour se croiser au centre du triangle
En déplaçant les trois dérivations (bipolaires) des membres au centre du triangle, on

obtient trois lignes de référence qui s entrecroisent.
Le triangle a un centre, et chaque _ _ _ peut être déplacée sur ce point central. dérivation
En déplaçant les trois dérivations DI, DII et DIII au centre du triangle, on obtient
trois lignes de _ _ _ qui s'entrecroisent. référence
Même si on peut déplacer les trois dérivations bipolaires des membres au _ __

du triangle, elles conservent un même angle les unes par rapport aux autres. (Ce
sont toujours les mêmes dérivations qui fournissent la même information.) centre
Pied gauche
Une autre dérivation standard est la dérivation AVE Cette dérivation utilise l'élec-
trode de la jambe gauche comme pôle positif et les deux électrodes des avant-bras
comme terre (négative).
La dérivation AVF utilise l'électrode de la jambe gauche comme _ _ __ positive
En AVF, les deux électrodes des avant-bras droit et gauche sont regroupées en une
terre commune dont la charge est _ _ __ négative
Note : le Dr Emanuel Goldberger, qui a mis au point et introduit les dérivations des membres «aug-
mentées», a découvert que, afin d'obtenir un enregistrement de cette manière, il devait amplifier (aug-
menter) le voltage de l'appareil ECG pour obtenir des ondes d'amplitude similaire à celle des
dérivations DI, DI! et DIII. Il a appelé cette dérivation A (A ugmentée), V (Voltage), F (left Foot [pied
gauche}) et a poursuivi sa démarche pour obtenir deux autres dérivations selon la même technique.
Aparté: votre esprit déductif vous dit que la dérivation AVF est une combinaison des dérivations DII et
DIII... soit exactement ce que le Dr Goldberger cherchait à obtenir! Ainsi, la dérivation AVF est un croi-
sement (et elle est située entre) de ces deux dérivations bipolaires des membres. Créons maintenant deux
autres dérivations augmentées.
1
AVL AVR
Les deux autres dérivations augmentées AYR et AVL sont obtenues de manière ana-
logue.
Pour la dérivation AVR, l'électrode de l'avant-bras droit (Right) est positive, et les
deux autres électrodes sont _ _ __ négatives
Pour la dérivation AVL, l'électrode de l'avant-bras gauche (Left) est rendue

_ _ _ _ _ ; les deux autres électrodes sont négatives. positive
Note: AVR -avant-bras droit (Right) positif

A\11 - avant-bras gauche (Lejt) positif
A\IF - pied positif(pied gauche [Foot})
(Ces dérivations augmentées des membres sont parfois appelées dérivations «unipolaires» des membres,
signalant l'importance de l'électrode positive.)
Dérivations augmentées des membres
Les dérivations augmentées des membres, AYR, AYL et AVF se croisent à des angles
différents de ceux des dérivations bipolaires des membres, et elles déterminent trois
autres lignes croisées de référence.
AYR, AVL et AVF sont les dérivations augmentées (ou unipolaires) des
membres
Ces dérivations augmentées des membres se _ _ _ _ _ à des angles de 60 °,

mais selon des angles différents de ceux des dérivations bipolaires des membres DI,
DII et DIII. croisent
Les dérivations AYR, AVL et AVF se croisent à des angles ______ des déri-
vations DI, DII et DIII. En fait, les dérivations AVR, AVL et AVF sont les bissec-
trices des angles formés par les dérivations DI, DII et DIII. différents
Six dérivations des membres sur l'ECG standard
I
+
1
Six dérivations
Dérivations Dérivations
des membres
bipolaires augmentées
se croisant
des membres des membres
sur l'ECG
standard
Combinées
Les six dérivations des membres (Dl, DII et DIII, et AVR, AVL et AVF) se réunissent
pour former six dérivations qui se croisent dans un plan «frontal » plat, sur le thorax
au patient.
Les six dérivations des membres sont constituées des trois dérivations
bipolaires DI, DII et DIII, et des trois dérivations augmentées
AVR, AVL et AVF
Si on superpose les dérivations bipolaires des membres DI, DII et DIII sur les déri-
vations augmentées des membres AYR, AVL et AVF, on obtient six dérivations qui
se croisent dans un plan plat sur le ____ du patient. thorax
Le plan plat des dérivations des membres est appelé plan _ _ __ frontal
Note : ne soyez pas épouvantés par le kaléidoscope des dérivations des membres. Supportez-moi encore
quelques pages et vous comprendrez bientôt leur utilité, ainsi qu'une manière plus simple de visualiser ce
concept.
Les six dérivations des membres

sont disposées selon six angles différents
Chaque appareil photo* représente l'électrode positive d'une dérivation standard des
membres. Chaque dérivation des membres (Dl, DII, DIII, AYR, AVL et AVF) est
enre~istrée à un angle différent (point de vision), pour fournir une vue différente de
la meme activité cardiaque.
Note: l'activité électrique du cœur reste constante, mais la position de l'électrode positive change d'une déri-
vation à l'autre. Ainsi, le tracé apparaît légèrement différent dans chaque dérivation, puisque l'angle
selon lequel on enregistre l'activité change à chaque dérivation. Se rappeler qu'une onde de dépolarisation
est une onde mouvante de charges POSITIVES qui traverse les cellules myocardiques. Ainsi, quand une
onde de dépolarisation se dirige vers une électrode POSITIVE, il apparaît une déflexion POSITIVE
(vers le haut) sur l'ECG (ou le moniteur) pour cette dérivation donnée. (Certes, on se répète, mais ce point
est essentiel!,)
L'ECG enregistre la même _____ cardiaque dans chaque dérivation. activité
Les ondes ont une morphologie différente dans les diverses dérivations car l'activité
électrique du cœur est enregistrée selon un _ _ _ _ _ _ différent pour cha-
cune d'entre elle. angle (point de vue)
* S'il s'agissait d'une caméra vidéo, on obtiendrait l'information recueillie sur un moniteur cardiaque.
Sur le plan conceptuel, il faut que vous visualisiez les six dérivations des membres qui
se croisent. Pourquoi? Pouvez-vous identifier cette voiture?
Note : cette page semble vide, non?

En observant le même objet selon six angles différents, on peut obtenir de nombreuses
informations et, ici, on pourra peut-être même identifier la voiture.
Note: on ne peut pas voir le pare-chocs arrière sur le dessin en haut à gauche. Mais, avec les changements
progressifs des angles de vue, on peut en connaître plus. De même, il peut être difficile de visualiser une
onde spécifique dans une dérivation donnée mais, avec les positions differentes des six dérivations, on peut
être certain de mieux la voir sur les autres incidences.
Note: il est préférable d'observer sur six angles que sur un seul. Ainsi, l'enregistrement de l'activité élec-
trique cardiaque selon six angles differents nous offre une perspective bien plus vaste et plus précise. À ce
stade, vous pouvez vous faire un café et vous reposer.
Dérivations
«latérales »
DI etAVL
1
Dérivations « inférieures » 011, DIII et AVF
Limportance du positionnement de l'électrode positiye est bien reflétée par le regrou-

pement conventionnel des dérivations des membres. A l'aide d'une électrode positive
cle l'avant-bras gauche, on enregistre les «dérivations latérales» DI et AVL, alors qu'une
électrode positive du pied gauche enregistre les« dérivations inférieures» DII, DIII et
AVE Le site de positionnement de l'électrode positive est le facteur clé.
Les dérivations Dl et AVL sont appelées dérivations latérales (latéral gauche sous-
entendu) car chacune a une électrode _____ positionnée latéralement sur
l'avant-bras gauche. positive
Les dérivations DII, DIII et AVF sont appelées dérivations inférieures car chacune
a une électrode positive positionnée en bas, sur le ___ gauche. pied
Note : on peut maintenant déterminer si la dépolarisation se fait vers (ou à distance du) le côté gauche
du patient, et il en est de même de la dépolarisation dirigée inférieurement vers (ou à distance du) le pied
gauche. Les dérivations «inférieures» et «latérales» incluent 5 des 6 dérivations des membres. Leur
désignation n'est pas arbitraire. Ces termes sont répandus dans le langage cardiologique et ont une signi-
fication clinique/diagnostique majeure. Il faut les connaître et les comprendre.
Pour obtenir les six dérivations précordiales standard, on place une électrode positive
sur six sites différents du thorax (un pour chaque dérivation).
Les six dérivations précordiales sont enregistrées à partir de six positions progres-
sives différentes autour du _ _ _ _ . (Voir schéma). thorax
Pour chacune des dérivations précordiales, l'électrode placée sur le thorax est consi-
dérée comme - - - - positive
Les dérivations précordiales sont numérotées de V, à V6 et sont placées en étapes

successives de la droite vers la gauche du thorax. Noter comment les dérivations pré-
cordiales recouvrent le ___ dans sa position anatomique normale, au sein du
thorax. cœur
Note : autrefois, on utilisait essentiellement une électrode avec poire de succion pour enregistrer les déri-
vations précordiales, mais on préfère maintenant souvent des électrodes adhésives. Les électrodes des déri-
vations précordiales étant toujours positives, une onde de dépolarisation qui se dirige vers une électrode
donnée fait apparaître une déflexion positive (vers le haut) pour cette dérivation précordiale sur le
tracé ECG.
0 0 .-
è ·----..._
··- .... .
En général, chaque dérivation précordiale* est dirigée vers le nœud AV et se projette

vers le dos du patient, qui est négatif.
Note: le plan des dérivations précordiales (appelé plan« horizontal») sépare le corps en parties supérieure
et inférieure.
L'électrode pour chacune des dérivations précordiales est toujours considérée

comme _ _ _ (négative ou positive). positive
Si on assimile les dérivations de V 1 à V6 à des rayons d'une roue, le centre de la roue

est le _ _ __ nœudAV
La dérivation V2 dessine une ligne droite directement de l'avant vers l'arrière du

patient. En V2, le dos du patient est considéré comme _ _ _ _ _ (négatif ou
positif). négatif
* Les dérivations précordiales (en avant du cœur), également appelées dérivations thoraciques, ont été introduites par le Dr Frank
Wilson.
Quand on examine un ECG, on note que les ondes sur les six dérivations précordiales
changent progressivement de forme.
Note : quand on étudie les dérivations précordiales de V, à \'6, on note une modification progressive de
toutes les ondes (car la position de lëlectrode positive varie pour chaque dérivation successive).
Dans la dérivation précordiale V1, le complexe QRS est normalement essentielle-

ment _ _ _ (positif ou négatif). négatif
Dans la dérivation précordiale V6, le complexe QRS est normalement essentielle-

ment _ _ _ (positif ou négatif). Comprendre pourquoi. positif
Quand on examine la dérivation V6, on saie que le complexe QRS, essentiellement

positif, est induit par la dépolarisacion ventriculaire se déplaçant _ _ _ I' élec-
trode précordiale POSITIVE de V6 (si vous n'êtes pas persuadé de ce concept, relire
la page 12). vers
Dérivations précordiales Dérivations précordiales

droites gauches
Ventricule
gauche
l 1
Ventricule
droit
Les dérivations V et V2 sont placées en regard du bord droit du cœur, alors que V5 et
v6 le sont au bord1 gauche.
Les dérivations V1 et V2 sont appelées les dérivations précordiales« _ _ _ _ ». droites
Les deux dérivations précordiales placées en regard du bord gauche du cœur sont
__ et __ (et appelées les dérivations précordiales «gauches»).
Une onde de dépolarisation se dirigeant vers l'électrode précordiale (positive) en V6

fait apparaître une déflexion ______sur le tracé ECG de cette dérivation.
(Ça y est, vous avez compris!) vers le haut
(positive}
Les dérivations V3 et V, sont posées en regard du septum interventriculaire.
Les dérivations V3 et V4 sont posées en regard du ____ interventriculaire. septum
Note: le septum interventriculaire est une paroi commune partagée par les ventricules droit et gauche, et
il sépare donc la cavité ventriculaire droite de la cavité ventriculaire gauche. Les branches droite et gauche
du faisceau de His cheminent le long du septum interventriculaire.
1 F 7
DI
Dérivations V1 r-y-1 Dérivations
des membres précordiales
µ:AL:
Vz 1 t:
~
DIII
AVR ~
-----,,-
1
~
AVL ,.. J~
AVF
Sur l'ECG standard, il y a six dérivations précordiales et six dérivations des membres.
C'est l'électrocardiogramme à 12 dérivations.
Les six dérivations des membres se situent toutes dans un plan _ _ _ que l'on
peut visualiser sur le thorax du patient frontal
Les six dérivations précordiales sont dans un plan horizontal et sont placées en
ordre croissant de V1 à_. V6
Les six dérivations précordiales sont enregistrées par une électrode positive que l'on
place en six localisations anatomiques distinctes à la surface du thorax, encerclant
le cœur dans un plan _ _ _ __ horizontal
Localisations modifiées
pour les électrodes des membres
V1 J V2
~ -~
de l'avant-bras droit de l'avant-bras gauche
modifiée
••• V4 V5
modifiée
Électrode Électrode
de la jambe droite v de la jambe gauche
modifiée @ modifiée
Les six dérivations des membres peuvent être également enregistrées en plaçant
soigneusement les électrodes sur le tronc du patient. Cette localisation particulière
(ci-dessus), utilisée pour les tests d'effort (de stress), peut permettre d enregistrer
chacune des 12 dérivations ECG.
Note: un ECG enregistré via des électrodes soigneusement placées sur le tronc* peut fournir la même infor-
mation (même précision et même amplitude) qu'une électrode du poignet ou de la cheville pour une déri-
vation d'un membre donnée. On peut donc, à l'aide d'électrodes disposées sur le tronc, obtenir un ECG
standard à 12 dérivations.
Le monitorage cardiaque dans les unités d'hospitalisation, dans les services d'ur-
gence, en chirurgie, en salle de réveil, en salle de soins coronaires et en unité de soins
intensifs utilise une position modifiée des électrodes sur le ___ du patient, pour
monitorer les dérivations classiques des membres (entre autres). tronc
Le personnel de soins et de nombreux techniciens des urgences médicales utilisent

des _____ du tronc dans des buts diagnostiques et pour la transmission en
télémétrie. électrodes
Nous sommes maintenant prêts à attaquer le système nerveux autonome ...

D'accord?
* Ce sont des électrodes du« tronc» mais pas réellement des électrodes« thoraciques», car on place souvent des électrodes sur les épaules
et l'abdomen. On utilise souvent plusieurs types de modifications pour la surveillance des patients en des circonstances et en des lieux
divers (voir page 346).
Chapitre 3
Système nerveux
autonome
Système nerveux autonome
1
Ganglions
Cœur Artères
Le système nerveux autonome (SNA) régule les fonctions vitales de tous les organes
par un contrôle à la fois réflexe et passant par le système nerveux central, mais non par
un contrôle conscient.
Le SNA contrôle tous les organes et systèmes d'organe, mais notre principal inté-
rêt ici concerne la régulation du ___ et des artères systémiques qui intervien-
nent dans la détermination de la pression artérielle. cœur
Note : le SNA comporte deux divisions qui semblent parfois difficiles à comprendre, car une division peut
stimuler un organe et en inhiber un autre. Toutefois, ces deux divisions ont des rôles bien déterminés dans
le cœur et les artères systémiques; une division stimule, l'autre inhibe. C'est si simple! Une division sti-
mule fa fonction ceffufaire, et l'autre s'oppose à cette stimulation. Chaque division se comporte comme un
système électrique qui contrôle ses propres interrupteurs terminaux appelés «récepteurs», ceux-ci modulant
fa fonction des ceffufes.
Note : un stimufus prenant naissance dans le SNA est transmis à un ganglion de ceffufes nerveuses secon-
daires pour y être traité. Les nerfs du ganglion relaient le stimulus vers les extrémités nerveuses, chacune
d'entre elfes se terminant en un disque appelé bouton qui recouvre les récepteurs d'une cellule cardiaque
(ou une ceffufe du muscle artériel). Voir page suivante.
56 Système nerveux autonome
Système nerveux autonome
Parasympathique Sympathique
Récepteur
cholinergique
Le SNA est constitué d'un système sympathique et d'un système parasympathique

ayant des effets opposés. Chacun de ces deux systèmes sécrète son propre neurotrans-
metteur à partir de ses boutons terminaux, pour activer des récepteurs cellulaires spé-
cifiques de la membrane cellulaire.
Les terminaisons nerveuses (boutons) des nerfs sympathiques sécrètent la noradré-

naline* (N-adré), un neurotransmetteur proche de l'adrénaline qui active des récep-
teurs _____ spécifiques appelés récepteurs adrénergiques. cellu/,aires
Note : dans Le cœur, Les systèmes nerveux sympathique et parasympathique ont des fonctions opposées.
Point intéressant, le système parasympathique exerce un certain contrôle direct sur le sympathique.
Les terminaisons nerveuses parasympathiques (boutons) sécrètent le neurotrans-

metteur acétylcholine (ACh) qui active exclusivement des ______ cellu-
laires appelés récepteurs cholinergiques. récepteurs
• La noradrénaline est souvent abrégée en NOR, mais nous garderons ici N-adré.
Système nerveux autonome 57
Système sympathique
active les récepteurs R 1 adrénergiques cardiaques
• Effets excitateurs cardiaques
/ Vitesse d'entraînement du nœud SA
/ Vitesse de conduction
/
/
Force de contraction
Excitabilité de certains foyers 1
Le cœur est stimulé par le système sympathique par l'intermédiaire de ses boutons ter-
minaux. Ceux-ci délivrent de la N-adré aux recepteurs ~1 (adrénergiques)*, ce qui
active ces récepteurs, faisant apparaître une réponse excitatrice au niveau cellulaire.
La noradrénaline (N-adré), le neurotransmetteur du systè!11e sympathique, active

les récepteurs ~1 (adrénergiques) cardiaques, stimulant le nœud SA qui _ _ __
plus rapidement. décharge
De plus, la N-adré:
... améliore la conduction dans le nœud AV et l'accélère dans le - - - - atrial
et ventriculaire . myocarde
. . . augmente la force de la ____ myocardique. contraction
... et augmente l'excitabilité des ____ d' automaticité jonctionnelle et atriale

(page 123), en affectant peu les foyers ventriculaires. foyers
Note : la petite sœur de la N-adré, l'adrénaline, est sécrétée dans le sang par les glandes surrénaliennes.
L'adrénaline est un stimulateur encore plus puissant des récepteurs~ 1 cardiaques.
* « récepteurs ~1 adrénergiques» est souvent raccourci en « récepteurs ~1», adrénergiques étant sous-entendu.
Système parasympathique
active les récepteurs cholinergiques
Noce : on compte deux nerfs vagues,

droit et gauche. Chaque nerf vague
se destine au cœur et au tractus
gastro-intestinal
Effets inhibiteurs cardiaques

)c Vitesse d'entraînement du nœud SA
)c Vitesse de conduction
)c Force de contraction
)c Excitabilité des foyers atriaux
et jonctionnels
Les nerfs parasympathiques libèrent le neurotransmetteur acétylcholine (ACh) qui sti-

mule l'activité des récepteurs cholinergiques carqia9.ues (la plupart sont contenus dans
l'oreillette) et ont un effet inhibiteur caraiaque. A 1inverse, le tractus gastro-intestinal
est stimulé par son innervation parasympathique.
Lactivation parasympathique des récepteurs cholinergiques par l'ACh : inhibe le

nœud SA, diminuant la _ _ _ cardiaque. fréquence
... diminue la vitesse de conduction myocardique et déprime le ____ AV nœud
... diminue la force de _____ myocardique. contraction
... et diminue l'hyperréactivité des _ _ _ d'automaticité, notamment ceux des

oreillettes et de la jonction AV foyers
Note: les nerfs vagues sont la principale voie parasympathique de l'organisme; ainsi, stimulation « vagale »
est synonyme de stimulation parasympathique, et ilfaut bien comprendre que la «stimulation» vagale du
cœur est inhibitrice.
Note: malgré l'effet inhibiteur du système parasympathique sur le cœur, l'activation parasympathique des
récepteurs cholinergiques stimule le tractus gastro-intestinal. Se souvenir de désagréables vomissements
sévères ou d'épisodes de diarrhée avec spasmes douloureux vous rappellera les effets d'une stimulation para-
sympathique excessive de l'estomac et de l'intestin.
_Système nerveux autonome 59
Contrôle autonome du débit sanguin

et de la pression artérielle
Système sympathique Système parasympathique

récepteurs a 1 .1Jrénergiques récepteurs cholinergiques
1
Constriction des artères Dilatation des artères
Outre qu'il contrôle la fréquence de décharge du nœud SA, le système nerveux auto-
nome contrôle le débit sanguin et la pression artérielle en modulant la constriction et
la dilatation des artères dans tout l'organisme.
La stimulation sympathique des récepteurs CX 1 (adrénergiques) artériels engendre

une constriction des artères dans tout l'organisme, augmentant la pression artérielle
et le ___ sanguin. Les récepteurs a 1 répondent plus intensément au neuro-
transmetteur N-adré qu'à l'adrénaline circulante. débit
! Note: en tirant sur les deux extrémités de la lettre grecque alpha, la boucle centrale du «a» constricte
l'artère (voir les flèches de l'a sur le schéma). Vous vous souviendrez maintenant toujours des effets
sympathiques a-adrénergiques sur les artères systémiques.
L'activation parasympathique des récepteurs artériels cholinergiques dilate les

mêmes artères que celles décrites ci-dessus, diminuant la ____ artérielle et le
débit sanguin. Il existe, outre l'inhibition cholinergique directe sur les artères, un
effet parasympathique inhibiteur indirect sur les ganglions sympathiques qui
envoient des fibres nerveuses aux vaisseaux. pression
Note : le débit sanguin dépend également étroitement de la fréquence cardiaque : la stimulation sympa-
thique augmente la fréquence de décharge du nœud SA, et la stimulation parasympathique l'atténue. Le
contrôle autonome de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle systémique fait intervenir une régu-
lation minutieuse de l'équilibre parasympathique-sympathique, dans le but de maintenir une homéostasie
circulatoire (le statu quo idéal).
60 _Système nerveux autonome
Syncope vagale
Réflexe parasympathique Faible décharge

du nœud SA « bradycardie »
§~ l
Douleur sévère
Perte de conscience
(ou vue du sang)
«syncope»
Dilatation des artères systémiques

« hypotension »
Une douleur sévère et/ou la vue du sang peut faire apparaître une réponse para-
sympathique se manifestant par une syncope* (avec perte de conscience).
Une douleur sévère et/ou la vue du sang fait souvent apparaître une activité para-
sympathique réflexe qui ralentit le nœud SA, ralentissement appelé _ _ _ __ bradycardie
La même réponse parasympathique réflexe dilate les artères systémiques, faisant

apparaître une hypotension, avec chute de la ___ artérielle. pression
Note : un traumatisme majeur, responsable d'une douleur intense/d'un saignement, peut induire une
réponse parasympathique qui fait chuter notablement la pression artérielle et ralentit le cœur. Ce réflexe
vasovagal diminue l'apport sanguin au cerveau, au point de provoquer une syncope.
Note: vous avez peut-être rencontré des patients (hypersensibles) qui perdent connaissance lorsqu'on leur
prélève du sang pour des examens de laboratoire ou à la moindre douleur. Soyez indulgents : leur orga-
nisme ne fait que réagir à un réflexe parasympathique normal.
* Cette syncope, ainsi que d'autres faisant intervenir le nerf vague, sont parfois appelées« malaise vasovagal ».
Manœuvres vagales
Inhibe les foyers
Réflexe d 'h yperréactivi té
parasympathique (atriaux ou
de la jonction AV)
Tachycardie
supraven triculaire
nauséeux induit se convertit
- ou - en rythme sinusal
1
massage des sinus
carotidiens Aide diagnostique
• en cas de bloc
AV2:J;
... • en cas de flutter
acrial.
inhibe le nœud AV
(augmentation de la période réfractaire)
Des capteurs cardiovasculaires apportent les influx («afférents») pour des réflexes para-
sympathiques qui contrebalancent les effets sympathiques. On peut employer des
manœuvres vagales pour faire apparaître une réponse rél-lexe parasympathique, dans
un but qui peut être diagnostique ou thérapeutique.
On peut recourir à une stimulation gastro-intestinale (réflexe nauséeux par exemple)

pour faire apparaître une _____ parasympathique. réponse
Le massage carotidien peut être utilisé chez certains patients bien sélectionnés*
pour induire une réponse ________ parasympathique
Note : en thérapeutique, on peut induire une réponse parasympathique pour inhiber un foyer d'hyper-
réactivité atrial ou de La jonction A V. 11 est possible d'employer une réponse parasympathique induite dans
un but diagnostique, pour diminuer transitoirement fa conduction du nœud AV ou pour rendre le nœud
AVplus réfractaire à La dépo!arisation (voir pages 160 et 183).
* Le recours malencontreux à un massage des sinus carotidiens chez certains patients peut déplacer un morceau de plaque d'athérome,
avec émission d'embols de plaque vers le cerveau (attention!). Rester prudent lors de l'emploi de gestes diagnostiques susceptibles de
provoquer des embols iatrogènes, car le patient peut devenir invalide et une armée d'avocats peut se lever.
Réponse sympathique
au passage en position debout
Stimulation du nœud SA Vasoconstriction compensatrice
-+ ~ 't... ) ...
-+ ...
Accélération
du rythme
sinusal
On peut penser que le fait de se mettre debout devrait faire chuter le sang dans les
membres inférieurs. Toutefois, quand une personne se lève, il apparaît une réponse
sympathique compensatrice d'une part à type de constriction des artères périphériques
pour empêcher une accumulation du sang dans les parties distales, d'autre part d'ac-
célération du rythme sinusal.
Note : le corps est doté de récepteurs à la «pression»* qui détectent une faible pression artérielle, notam-
ment lors du passage en position debout. Ces récepteurs à la pression initient un réflexe sympathique res-
ponsable d'une constriction des artères périphériques et d'une légère augmentation de la fréquence
cardiaque, permettant de maintenir le débit sanguin dans le cerveau.
Une altération du fonctionnement de cette réponse sympathique normale au pas-

sage en position debout peut diminuer le débit sanguin au cerveau, avec apparition
d'une _ _ __ syncope
Chypotension orthostatique est une chute brutale de la pression artérielle due à

une défaillance de ces mécanismes sympathiques compensateurs lors du
passage
en position debout
*Attention! Ces «récepteurs» sont des capteurs cardiovasculaires, appelés barorécepteurs, qu'utilise l'organisme pour détecter des modi-
fications de la pression artérielle. Ne pas les confondre avec les récepteurs des membranes cellulaires qui sont activés par la N-adré ou
l'ACh.
Syncope neurocardiogénique
Réponse sympathique
Chez certains sujers âgés, Une tachycardie rransirnire
la station debout prolongée
accélère le rythme sinusal,
mais il n'apparaît pas
+ avec faible volume cardiaque
stimule les récepteurs
à l'étirement
Récepteurs
à l'étirement
de vasoconsrricrion. du ventricule gauche.
Réflexe parasympathique paradoxal :
ralentit
le nœud SA
1
Bradycardie + Syncope + Hypotension artérielle
Le passage en position debout induit une réponse vasoconstrictice sympathique des-

tinée à maintenir une circulation correcte. Ce mécanisme compensateur peut être pris
en défaut au cours de la station debout prolongée chez certains sujets âgés, avec réponse
parasympathique paradoxak responsable de syncope.
Note : l'accumulation de sang dans les membres inférieurs lors de la station debout prolongée est norma-
lement compensée par une augmentation sympathique réflexe de la pression artérielle et de la fréquence
cardiaque. Chez certains sujets, le rythme sinusal s'accélère mais la vasoconstriction périphérique est
inadaptée. Ainsi, les ventricules partiellement remplis se contractent intensément, stimulant les mécano-
récepteurs parasympathiques du ventricule gauche. Il apparaît alors un réflexe parasympathique indési-
rable qui ralentit la fréquence du nœud SA et abaisse la pression artérielle; il y a en conséquence baisse
du débit sanguin au cerveau et syncope. C'est la syncope neurocardiogénique.
La syncope neurocardiogénique, une réponse parasympathique (paradoxale) à la sta-

tion debout prolongée, entraîne vasodilatation et ralentissement du pouls, avec
perte de _ _ _ __ connaissance
Dans des circonstances contrôlées, le test d'inclinaison de la tête confirme le dia-

gnostic de _ _ _ _ neurocardiogénique. syncope
1 Fréquence
2 Rythme
3 Axe
4 Hypertrophie
5 Infarctus
Connaître les principes cardiaques de base et comprendre le système nerveux autonome

permet de maîtriser cinq points généraux de l'interprétation ECG de routine.
Pour interpréter correctement un _ _ , il faut tenir compte de la fréquence car-

diaque, du rythme, de l'axe, de l'hypertrophie et de l'infarctus. Tous ces points ont
une importance équivalente. ECG
Note: prenez un instant et reportez-vous à la page 334 pour observer la méthodologie simple qui va deve-
nir la routine.
Avant de commencer chaque chapitre, consulter son résumé (pages 335 à 346).
Ensuite, au fur et à mesure que vous avancerez dans le chapitre, de petits« Eurêka!»
de reconnaissance feront tilt dans votre tête, et vous appréhenderez comment
chaque concept s'intègre dans cette méthodologie simplifiée. Votre compréhen-
sion progresse rapidement; elle est à la base de votre savoir permanent.
Prêt? Allons-y!
Chapitre 4
fréquence cardiaque
Avant de commencer, voir le résumé de ce chapitre en pages 334 et 335.
Quand on étudie un ECG, il faut tout d'abord déterminer la fréquence cardiaque.
Note: la pancarte de cette illustration n'informe pas le pilote* sur la vitesse de sa voiture. L'homme qui
tient cette pancarte est un médecin qui surveillait l'ECG transmis du pilote. Le signe informe le pilote sur
sa fréquence cardiaque actuelle (il est un peu «sur les dents»).
Quand on étudie un ECG, il faut tout d'abord déterminer la _ _ __

fréquence cardiaque
La fréquence s'exprime en cycles par _ _ __ minute
Étudions maintenant d'où et comment naît la fréquence cardiaque normale ...
• Avec une sincère dédicace à Billy Occam, décédé de longue date, qui a fait de la simplicité une vertu de la science.
66 Fréquence cardiaque
Normale
60-100/ min.
Le nœud SA (nœud sinusal), le pacemaker du cœur et principal centre de l'automati-

cité, engendre un rythme sinusal. Le nœud SA détermine la fréquence cardiaque dans
l'intervalle normal de 60 à 100/min.
Le pacemaker normal du cœur, l e - - - - ~ génère une série continue de sti-

mulus réguliers déterminant la fréquence cardiaque (c'est l'automaticité). nœudSA
Le nœud SA se localise dans la paroi postérieure et supérieure de _ _ _ __

droite. Il émet une série régulière de stimulus déterminant la fréquence cardiaque
(dépolarisation). l'oreillette
)r r t , a
vr'
r n
1..
Note: le nœud sinusal (nœud SA) est le principal centre de l'automaticité cardiaque et le rythme normal,
régu= qu'il engendre.::_~ an:.: ry~ :n::.,·..,. __. ~ c.....::u ..e ... .i
l
... on I _ ..i
O
Au repos, le rythme sinusal maintient une fréquence de 60 à __ battements par

'T <) minute, qui est l'éventail normal de la fréquence d'entraînement. n r, 100
vn
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Fréquence cardiaque 67
Bradycardie sinusale
Rythme inférieur
à 60/min.
(rythme sinusal)
1
Si le nœud sinusal (nœud SA) entraîne le cœur à une fréquence de moins de 60/min,
il y a bradycardie sinusale.
Note: «brady» = lent; «cardia»= cœur.
Un rythme qui naît dans le pacemaker normal du cœur, le nœud SA, à une fré-
quence de moins de 60 par minute est appelé _ _ _ _ _ _ sinusale. bradycardie
Note: une bradycardie sinusale est le plus souvent due à une hypertonie parasympathique, comme on peut
l'observer chez des athlètes entraînés au repos. Parfois, une fréquence cardiaque extrêmement basse peut
diminuer le débit sanguin au cerveau, provoquant une perte de conscience (syncope). Voir pages 60 et 63.
Il y a bradycardie sinusale quand le nœud SA engendre une fréquence cardiaque de

moins d'un battement par_____ seconde (attention!)
Tachycardie sinusale
Rythme supérieur
à 100/min.
(rythme sinusal)
Si le nœud sinusal (nœud SA) entraîne le cœur à une fréquence de plus de 100/min,
il y a tachycardie sinusale.
L ote: «tachy» = rapide; «cardia»= cœur.
Un rythme qui naît dans le nœud SA (nœud sinusal) est appelé tachycardie sinu-
sale si la fréquence est de plus de _ _ par minute. 100
l'.effort induit une stimulation sympathique du nœud SA; c'est la principale cause
de _ _ _ _ _ sinusale. tachycardie
Note : il existe dans le cœur des zones focales d'automaticité appelées foyers d'automaticité*. Elles consti-
tuent des pacemakers potentiels susceptibles de déterminer la fréquence cardiaque dans certaines situations
d'urgence. Dans les circonstances normales, ces foyers sont électriquement silencieux (c'est pourquoi on parle
de pacemakers «potentiels»).
* « Foyers d'automaticité» se réfère à plus d'un foyer d'automaticité; en fait, quand on ne mentionne que« foyers», on sous-entend «foyers
d'automaticité».
Foyers
d' automaticité
(pacemakers potentiels)
parfois appelés
foyers« ectopiques »
1
Si l'entraînement normal par le nœud SA est défaillant, d'autres foyers de pacemakers
potentiels appelés foyers d'automaticité prennent en charge la détermination de la fré-
quence cardiaque {à leur fréquence intrinsèque). Ils se localisent dans les oreillettes, les
ventricules et la jonction AV.
En cas d'interruption du fonctionnement du nœud SA, un des pacemakers poten-

tiels, appelé foyer d'automaticité, va prendre en charge la détermination de la fré-
quence cardiaque, à sa _ _ _ _ intrinsèque (un seul foyer à la fois assume le rôle
d'entraînement). fréquence
Les oreillettes portent des _ _ _ _ d' automaticité de pacemakers potentiels qui

se localisent dans le système de conduction atrial (voir page 101); ils sont appelés
foyers d'automaticité atriara. foyers
Note : l'extrémité proximale du nœud AV est dépourvue de foyer d'automaticité, alors que ses régions
moyenne et distale, constituant une zone appelée jonction AV, en sont munies : ce sont les foyers d'au-
tomaticité jonctionnels.
Les fibres de Purkinje comportent des foyers d' automaticité, et on trouve donc des
foyers de ces _ _ _ _ _ _ potentiels dans le faisceau de His, ses branches et
ses subdivisions; ces foyers sont appelés foyers d'automaticité ventriculaire. pacemakers
Centre ectopique
Niveau Rythme propre
Oreillettes 60-80/min.
Jonction AV 40-60/min.
Ventricules 20-40/min.
Fréquence de commande
des centres ectopiques
1,'-I i,,'-1 b'-1 'b'-1
1 Ventricule I Jonctionnelle I Auriculaire 1
Les foyers d'automaticité de chaque« niveau» (les oreillettes, la jonction AV et les ven-
tricules constituent tous un «niveau») ont une gamme générale de détermination de
la fréquence. Tous les foyers d'un niveau donné déchar_gent à l'intérieur d'une gamme
générale, mais chaque foyer individuel a sa propre fréquence intrinsèque précise à
laquelle il décharge.
Chaque foyer d' automaticité de l'oreillette a une fréquence intrinsèque spécifique

à laquelle il décharge, mais sa fréquence intrinsèque se situe dans un éventail de
_ _ à 80 par minute. 60
Les foyers d'automaticité de la jonction AV déchargent tous à une fréquence de

__ à 60 par minute, mais un foyer jonctionnel unique décharge à sa fréquence
intrinsèque individuelle. 40
Les foyers d'automaticité ventriculaires déchargent tous à une fréquence de __

à 40 par minute, mais un foyer jonctionnel unique décharge à sa fréquence intrin-
sèque individuelle. 20
L'entraÎnement par le nœud SA supprime tous les foyers

(car tous les foyers ont une fréquence Intrinsèque moindre)
, Nœud SA
Foyers atriaux (fréquence intrinsèque 60-80 par min)
Foyers jonctionnels (fréquence intrinsèque 40-60 par min)
'-------1 Foyers ventriculaires (fréquence intrinsèque 20-40 par min)
1
L'automaticité rapide (activité pacemaker) supprime l'automaticité plus lente (activité
pacemaker) - c'est la suppression par entraînement rapide , une caractéristique fonda-
mentale majeure de tous les centres d'automatisme.
l
Note: la suppression par entraînement rapide est une caractéristique de tous les centres d'automaticité (dont
le nœud SA et tout foyer d'automaticité). Pour simplifier : tout centre d'automaticité va chapeauter ceux
qui ont une fréquence de décharge intrinsèque moindre.
Le nœud SA chapeaute l'activité pacemaker intrinsèque (plus lente) de tous les

_ _ _ d' automaticité qui lui sont sous-jacents; ainsi, le nœud SA a le luxe de ne
pas avoir à entrer en compétition avec une activité pacemaker plus lente d'un foyer
d'automaticité plus bas situé. foyers
En fait, quand un foyer d'automaticité commence à décharger activement, il

_ _ _ _ tous les autres foyers plus bas situés (plus lents), ainsi que les foyers plus
lents situés au même niveau ... chapeaute
... afin d'éliminer toute compétition. Bien conçu!

La suppression par entraînement rapide

procure un entraînement de secours à 3 niveaux différents
Mécanisme d'autosécurité d'urgence
ÜNœudSA
0
Siéchec .. .
C Le foyer atrial prend la responsabilité de l'entraînement.
0
Siéchec . ..
C Le foyer jonctionnel prend la responsabilité de l'entraînement.
0
Siéchec .. .
C Le foyer ventriculaire prend la responsabilité de l'entraînement.
La suppression par entraînement rapide est un mécanisme d'auto-sécurité de l' entraî-

nement cardiaque qui procure trois niveaux différents d'entraînement de secours, en
utilisant les foyers d'automaticité des oreillettes, de la jonction AV et des ventricules.
Note: un foyer d'automaticité déchargeant activement à sa fréquence intrinsèque chapeaute tous les foyers
plus lents, même les foyers plus lents situés à son propre niveau.
En cas de dysfonctionnement du nœud SA (défaillance du pacemaker), un pace-

maker de secours (c'est-à-dire un foyer d'automatisme de niveau inférieur), alors
non supprimé, se met à décharger à sa fréquence intrinsèque; il supprime alors, par
entraînement rapide, une éventuelle activité pacemaker des niveaux qui lui sont
inférieurs
Ainsi, un foyer d'automaticité ne se met à fonctionner en tant que pacemaker que

quand il n'est plus _ _ _ _ . Par exemple, en cas de défaillance du nœud SA ... supprimé
... un foyer d'un niveau inférieur, qui n'est plus supprimé par entraînement rapide
des stimulus provenant du dessus, peut fonctionner à son rythme. Très bien conçu!
Relisons tout ceci, lentement.

Foyer auriculaire ectopique

(pacemaker potentiel)
Fréquence propre
60-80/min.
Les oreillettes portent des foyers d' automaticité constituant des pacemakers potentiels,
chacun d'entre eux pouvant prendre en charge la fonction pacemaker à une fréquence
intrinsèque de 60 à 80 par minute environ, en cas de dysfonctionnement de l'entraî-
nement normal.
En cas de dysfonctionnement du nœud SA, un foyer d'automaticité atrial peut

activement prendre en charge la fonction pacemaker à sa fréquence intrinsèque de
60 à _ par minute (fréquence proche de la fréquence normale du nœud SA). 80
En cas de dysfonctionnement du nœud SA, un __ d' automaticité atrial (situé

dans le système de conduction atrial) peut alors prendre en charge la détermination
de la fréquence, pour devenir le pacemaker dominant. (La dernière phrase de cette
page explique ce qu'est un pacemaker «dominant») . foyer
Ainsi, en l'absence d'entraînement par le nœud SA, un foyer d' automaticité atrial
peut émerger comme pacemaker de secours actif, et devenir le pacemaker dominant
en supprimant tous les foyers plus bas situés, puisqu'ils ont une fréquence
- - - - - - moindre. intrinsèque
Foyer d'automaticité Jonctionnel (AV)

Extrémité proximale )
du nœudAV
(pas de foyer) __
" ,-:,-- .····
-----.;. ' • ' 1 .. +
Fréquence intrinsèque
40-60/min
~: : :-f,- +
\1 ♦ + + +
NœudAV
La jonction AV porte des foyers d'automaticité (pacemakers potentiels), dont l'un

peut s'exprimer pour déterminer la fréquence cardiaque à sa fréquence intrinsèque de
40 à 60 par minute, s'il n'y a~ de stimulus d'entraînement régulier provenant de
l'oreillette.
Note: la jonction AV est la partie du nœud AV qui porte le foyer d'automaticité. L'extrémité proximale
du nœud AV est dépourvue de foyer. La jonction AVporte des foyers d'automaticité appelés « foyers jonc-
tionnels )).
Un foyer d'automaticité de la jonction AV n'entreprend une activité de secours que

s'il n'y a pas de stimulus d'entraînement provenant de l'oreillette. Non inhibé par
un entraînement rapide, il commence à décharger activement à sa _ _ _ __
intrinsèque de 40 à 60 par minute, et il inhibe tous les foyers automatiques infé-
rieurs (plus lents), devenant le pacemaker dominant. fréquence
Un foyer jonctionnel déchargeant activement à sa fréquence intrinsèque (del' ordre

de_ à 60/min) détermine un rythme idiojonctionnel*. 40
Note: un foyer jonctionnel (c'est-à-dire un foyer d'automaticité de la jonction AV) devient le pacemaker
actifs'il n'est plus inhibé par des stimulus réguliers provenant de foyers plus haut situés. Cela peut s'obser-
ver en cas de dysfonctionnement du nœud SA et de tous les foyers atriaux. Mais attention - un autre fac-
teur peut empêcher la dépolarisation d'un foyer jonctionnel par un stimulus d'entraînement régulier
provenant de niveaux supérieurs. Page suivante!
__ ,
* Le préfixe «idio » vient du grec et signifie «provenant de soi».

Foyer d' automaticité jonctionnel (AV)

Bloc
de conduction
complet
Fréquence intrinsèque
' 40-60/min
1
S'il existe un bloc de conduction complet dans le nœud AV au-dessus de la jonc-
tion AV, aucun stimulus de dépolarisation régulier provenant du dessus n'atteint les
foyers automatiques de la jonction AV.
Note : se rappeler que le nœud AV est le seul lien de conduction entre l'oreillette et le système de conduc-
tion ventriculaire sous-jacent.
En cas de bloc de conduction complet du nœud AV au-dessus de la jonction AV,

un ___ d'automaticité de la jonction AV sous-jacent ne reçoit aucun stimulus
du dessus ... foyer
. . . et, n'étant plus supprimé par un entraînement rapide, il «échappe» pour deve-
nir le pacemaker actif des ventricules. Ce foyer jonctionnel fait battre les ventricules
à sa fréquence intrinsèque de _ _ par minute, tout en supprimant les foyers
ventriculaires plus bas situés (plus lents). 40-60
Note: il est possible que la jonction AV (avec tous ses foyers d'automaticité) soit le siège d'un bloc complet.
Dans ce cas, seul un foyer automatique des fibres de Purkinje ventriculaires peut venir à la rescousse pour
entraîner les ventricules. Voyons voir comment...
_j
Foyer ectopique ventriculaire

Rythme propre
20-40/min.
Les ventricules portent des foyers d'automaticité (pacemakers potentiels), chacun

d'entre eux pouvant prendre en charge la fréquence selon sa propre fréquence intrin-
sèque de 20 à 40 par minute, s'il n'existe pas la suppression par entraînement rapide
habituelle (due à des stimulus d'entraînement réguliers provenant de centres sus-
jacents).
Note: les foyers d'automaticité ventriculaire sont constitués de fibres de Purkinje spécialisées. Ces foyers
pacemakers se situent dans le faisceau de His, ses branches et leurs subdivisions, car tous sont constitués de
fibres de Purkinje.
Sans suppression par entraînement rapide provenant des niveaux supérieurs, il

apparaît un foyer d'automaticité ventriculaire qui détermine activement la fré-
quence selon son rythme intrinsèque de_ à 40 par minute; c'est le rythme idio-
ventriculaire. 20
Note: un foyer ventriculaire ne se comporte comme le pacemaker ventriculaire actifque s'il n'y a pas de
suppression par entraînement rapide par un stimulus supérieur régulier. Cela survient :
• en cas de dysfonctionnement de tous les centres pacemakers sus-jacents ;
- ou -
• s'il existe un bloc de conduction complet sous le nœud AV (incluant la jonction Av? qui empêche tout
stimulus d'entraînement plus haut situé (c'est-à-dire provenant du nœud SA, d'un foyer atrial ou d'un foyer
jonctionnel) d'atteindre les ventricules.
La suppression par entraÎnement rapide

procure un entraînement de secours à 3 niveaux différents
Mécanisme d'autosécurité d'urgence
0 NœudSA
0
Siéchec. ..
C Le foyer atrial prend la responsabilité de l'entraînement.
0
Siéchec ...
C Le foyer jonctionnel prend la responsabilité de l'entraînement.
0
Siéchec ...
C Le foyer ventriculaire prend la responsabilité de l'entraînement.
Éventail des vitesses d'entraînement des foyers automatiques
Atrial
1.,
1 Jonctionnel Ventriculaire 1
Si l'entraînement normal par le nœud SA est altéré, un foyer automatique des
oreillettes, de la jonction AV, voire des ventricules (dans cet ordre) prend le relais pour
assurer la responsabilité de l'entraînement, à sa fréquence inhérente. On dispose ainsi
de trois niveaux d'entraînement de secours.
Quand le nœud SA cesse de décharger, un foyer d' automaticité atrial peut prendre
le relais à son rythme intrinsèque de 60 à 80 par minute; en cas de défaillance de
ce mécanisme, un foyer jonctionnel assurera ______ actif, à sa fréquence
intrinsèque (légèrement plus faible) de 40-60 par minute. l'entraînement
Les ventricules peuvent être entraînés par un foyer d'automaticité ventriculaire, à

son rythme _ _ _ _ de 20 à 40 par minute, si ce foyer n'est pas régulièrement
dépolarisé par des stimulus transmis. Cabsence de stimulus correctement transmis
au foyer ventriculaire peut être due soit à une défaillance de tous les foyers plus haut
situés, soit à un bloc de conduction complet qui empêche la transmission des sti-
mulus d'entraînement (engendrés plus haut) aux ventricules. Quel miracle de la
Nature! intrinsèque
Note : en cas d'urgence physiologique ou pathologique, un foyer d'automaticité ectopique peut soudaine-
ment décharger à une fréquence rapide. Cette fréquence d'urgence (150 à 250 par minute) est approxi-
mativement la même, quelle que soit la localisation du foyer.
Entrons maintenant facilement dans le réel. ..

Fréquence : ?
Notre principal objectif est de déterminer rapidement la fréquence cardiaque.
À la fin de ce chapitre, vous pourrez déterminer rapidement la _ __ fréquence
Aucun appareillage particulier, calculette, règle ni modélisation mathématique com-

plexe n'est nécessaire pour _____ la fréquence. détenniner
Note : dans des circonstances d'urgence, vous aurez vraisemblablement du mal à trouver et plus encore à
utiliser une calculette; et vous pourrez ne pas avoir la présence d'esprit (ni le temps) d'effectuer des calculs
mathématiques.
La seule observation peut nous fournir la _ _ _ __ fréquence

: tr· :j 0nd1 R 1--:-

t
•
Commencez par repérer une onde R qui pointe sur une ligne épaisse (notre ligne de
«départ»).
· Pour calculer la fréquence, il faut d'abord repérer les ondes_. R
En localiser une qui pointe sur une ligne épaisse, que nous appellerons ligne de
«_ _ _ ». départ
Ensuite : comptez «300, 150, 100 » pour les trois lignes épaisses qui suivent la ligne
de départ, en les nommant comme dans le schéma. Mémorisez ces nombres.
Une onde R pointe sur une ligne épaisse de départ ...
. .. la ligne épaisse suivante est appelée« ___ », suivie de 300
«____ »et« ____ » pour les deux lignes épaisses suivantes. 150, 100
Note: la ligne sur laque!fe pointe l'onde Rest la ligne de départ; nous ne citons que les lignes épaisses qui
suivent la ligne de départ.
Les trois lignes suivant la ligne de départ (sur laquelle se localise l'onde R) sont appe-
lées successivement« ________ et _ _ _ ».
(Répétez-les à haute voix!) 300, 150, 100
Encore!
1
Ensuite : comptez «75, 60, 50 » pour les trois lignes épaisses qui suivent «300, 150,
100».
Les trois lignes qui suivent «300, 150, 100» sont appelées« _ _ , 60, 50». 75
Remémorez-vous l'ensemble des trois lignes suivantes: «_ _ _ _ _ _ et

_ _ _ ». 75, 60, 50
Une fois de plus, à haute voix s'il vous plaît.

Très bien!
Maintenant : mémorisez ces triplets jusqu'à ce qu'ils deviennent une deuxième nature.
Assurez-vous de pouvoir dire correctement ces triplets sans vous référer à la figure.
Ces triplets «300, 150, 100» et «75, 60, 50» doivent être _ _ _ __ ' .'
memorrses
Soyez capables de nommer les lignes qui suivent la ligne de départ sur laquelle
_ _ _ _ une onde R; on s'en souvient facilement sous forme de triplets, et il
est donc simple de les utiliser immédiatement. (Il est difficile de patienter!) pointe (tombe)
Ne comptez pas les lignes qui suivent la ligne de départ - nommez-les avec les
____ lorsque vous progressez. triplets
.§' Fréquence ;.,
Dép~i 1~
....... 75 à 100 ""
1 ' 1
_ _ _ --1"-J
1
Lendroit où tombe l'onde R suivante détermine la fréquence. C'est très simple.
Trouvez une onde R qui pointe sur une ligne épaisse (de départ), puis rechercher
l'ondeR _ __ suivante
Lendroit où tombe l'onde R suivante détermine la _ _ _ . Nul besoin de calcul

mathématique. fréquence
Si l'onde R suivante tombe sur «75 »...

la fréquence est de 75 par _ __ minute
Note : vous avez peut-être remarqué que le schéma représente une fréquence cardiaque normale, de 75 à
100.
~---·•->
Fréquence
100/min.
r
-v--v
Fréquence
60/min.
Quand on connaît les triplets «300, 150, 100» et «75, 60, 50», on peut simplement
regarder un ECG et immédiatement déterminer approximativement la fréquence car-
diaque.
Les triplets sont: d'abord« _ _ _ _ _ _ et _ _ _ » 300, 150, 100
puis« ___ ____ et _ _ _ ». ~ 75, 60, 50
En nommant simplement les lignes qui suivent la ligne de départ, on peut déter-
miner immédiatement la fréquence cardiaque en utilisant les ____ le L triplets
C , m zr
nt r l , ucl n < '1 I l ' L ') < 1 I[ m + L+ p
,, u C" ....,.ur u u ,... , 11, C, mL Lm' Cc,t . .r,i pr,1.z

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n► 'l"Y z Jrnn
Tracé d'exercice
1
Tracé ECG obtenu chez un patient au repos et dont la fréquençe cardiaque est moindre
que celle qu'on note habituellement dans le rythme sinusal. Etudions la fréquence.
La fréquence dans le tracé ci-dessus est de __ environ par minute. 60
Si on vous affirme que ce rythme est vraisemblablement issu d'un foyer automa-
tique, son ongme (pacemaker), au vu de la seule fréquence est à votre avis
la jonction AV
Note : cette fréquence est effectivement originaire de la jonction A V, ce qui explique pourquoi on ne not~
pas d'onde P. Cette femme âgée souffrait d'une maladie cardiaque grave. Son nœud SA était défaillant,
ainsi que tous les foyers d'automaticité atriaux. Par chance, un foyer jonctionnel est venu prendre la relève.
Ce système automatique de secours de la fréquence est extrêmement efficace.
•
...J,.. v, ~r--,,.-,-
...., -.--r- ..- ..,
__.,_.,._.,..
'
Nul besoin de modélisation mathématique pour déterminer la fréquence cardiaque.

robservation seule suffit!
On peut rapidement déterminer la fréquence cardiaque sur un tracé ECG, par la

seule _____ observation
Il n'est pas nécessaire de recourir à des mathématiques fastidieuses ni à une calcu-

lette (où est cette satanée machine!) pour déterminer la ______ fréquence
Note : votre cerveau sera toujours avec vous (du moins jusqu'à ce que des transplantations ne vous per-
mettent d'utiliser celui d'un autre). Rappelez-vous simplement de nommer les lignes qui suivent la ligne
de départ en se référant aux triplets, et dites «300, 150, 100», puis «75, 60, 50».
Bon, ça va.. . Essayons!
A. B.
t.·::J.Jl, t
l
+ . . ft
~ etltl' ~
< -;I ;; 1 :
J...,
t
C. D.
Déterminons maintenant approximativement les fréquences cardiaques sur ces tracés

ECG.
A. 100
B. 150 environ
C. 60
D. 75
Note : comme vous avez pu vous en douter, toute onde proéminente (comme l'onde S dans l'exemple B)
peut servir à déterminer la fréquence.
Le temps séparant deux traits gras est de 1/300e de minute.
Donc deux fois 1/300e de minute= 2/300e de minute= 1/IS0e

de minute (ou rythme de 150 par minute).
Trois fois 1/300e de minute = 3/300e de minute = 1/IO0e

de minute (ou rythme de 100 par minute).
Il existe une explication logique à la détermination apparemment inhabituelle de la fré-

quence cardiaque utilisant des triplets.
Note: l'unité de temps (durée) entre deux lignes épaisses est 0,2 s, soit J/300 min.
Le nombre d'unités de temps entre cinq lignes épaisses consécutives est de _ _ . 4
Ce qui correspond à 4/300 min, soit une fréquence de_ par minute. 75
Ainsi, quand le cœur se contracte 75 fois par minute, il se passe un délai équiva-
lent à cinq lignes épaisses consécutives entre les complexes _ _ . QRS
Note : des enseignants raisonnables ne devraient pas demander aux étudiants de maîtriser cette page. En
tant qu'auteur, je n'ai personnellement pas mémorisé le texte figurant sur cette page ennuyeuse. Restons
simples et pratiques.
0 300 150 100 75 60

250 136 94 71
214 125 1 1 88 68
187 115 83 65
167 79 62
1
Les divisions entre les li$nes fines peuvent permettre de déterminer plus précisément
la fréquence. Les mémonser est illusoire et, quand on détermine des fréquences, la plu-
part d'entre nous utilisent des références comme celle figurant dans la feuille person-
nelle de référence rapide (page 335).
Note : on admet que c'est un rude labeur que de mémoriser les subdivisions en lignes fines et on peut se
référer à la page 335 si nécessaire. Dans la plupart des cas, déterminer la gamme de fréquence en utili-
sant Les triplets est plus que suffisant.
Note : pour des fréquences infirieures à 60 par minute, voir les quelques pages suivantes qui présentent
une façon simple de déterminer la fréquence en cas de bradycardie. _J
Bradycardie
fréquences lentes
Pour les rythmes très lents, il existe une méthode simple pour déterminer la fréquence.
Le terme décrivant une fréquence cardiaque lente est _ _ _ _ _ __ bradycardie
Note: les triplets nous fournissent une très large gamme de fréquences. En utilisant les triplets« 300, 150,
100 »,puis« 75, 60, 50 », on peut déterminer des fréquences allant de 300 à 50. Une bradycardie est une
fréquence inférieure à 60/min.
En cas de bradycardie, on peut utiliser une autre méthode très simple pour déter-
miner la ____ . Nous allons l'expliquer dans les pages suivantes. fréquence
Repères des "3 secondes"
01 0 1
0 1
Au bord supérieur de chaque bandelette ECG, on trouve de petits repères qui identi-
fient les intervalles «trois secondes».
Il existe de petits repères au-dessus de la partie graphique du tracé _ _ . Trouvez

une bande de tracé ECG et examinez-la. ECG
Deux de ces repères englobent un _ _ _ _ de trois secondes. intervalle
Note : certains papiers ECG comportent des «intervalles 3 secondes» signalés par des points, des cercles,
des triangles ou une Ligne verticale.
Quand un appareil à ECG est en fonctionnement, le papier qui se situe entre deux
repères «d'intervalles 3 secondes» passe sous l'aiguille du stylet en _ _ _ _ __ 3 secondes
~--------_.....,
________
Bande de 6 secondes
Intervalle de Intervalle de
3 secondes 3 secondes
En prenant deux intervalles 3 secondes, on obtient une bande de 6 secondes.
Note : un intervalle 3 secondes est bien évidemment la distance entre deux repères 3 secondes consécutifs.
Prendre deux intervalles 3 secondes nous donne un ____ 6 secondes. tracé
Ce tracé 6 secondes représente la quantité de papier utilisé par l'appareil en six

secondes (un ____ de minute). dixième
1er Cycle
....--.,_ ....--.,_
ze Cycle
------
3e Cycle
1'
:
'
---..1--'-~----~"----~---
Tracé 6 secondes
1
Comptez le nombre de cycles complets (d'onde R à onde R) dans ce tracé 6 secondes.
En cas de bradycardie marquée, il y aura moins de cycles par tracé 6 secondes.
On peut mesurer la longueur d'un ___ cardiaque à partir d'une onde spécifique
jusqu'à ce que cette onde se répète. cycle
Ainsi, l'onde R à l'onde_ nous donne la durée d'un cycle cardiaque. R
Compter le nombre de cycles dans le _ _ _ _ 6 secondes. tracé
Page suivante ...

6 secondes
X 10
bO secondes (1 min.)
Ainsi
(Nombre de Cycles/bande de 6 secondes) X 10
... Donne la fréquence (Cycles/min.)
Déterminez la fréquence en multipliant le nombre de cycles dans le tracé 6 secondes

par dix (10).
Dix tracés 6 secondes égalent une _ _ _ (temps) de tracé ECG. minute
Le nombre de cycles par minute est la _ _ __ fréquence
Ainsi, le nombre de cycles par tracé 6 sondes multiplié par __ donne la fré-
quence. Simple! JO
1 2 3 4
.~Al
4 Cycles
0
l ! i 1 1
~~d,6,
;.r----,.~~~t--
Donne une fréquence de 40
1
(4 X 10 = 40)
Il suffit de placer un zéro à droite du nombre de cycles par tracé 6 secondes pour obte-
nir la fréquence.
Pour les fréquences cardiaques très lentes (bradycardie), il faut d'abord trouver un
__ 6 secondes, tracé
... compter le nombre de _ _ _ _ dans ce tracé, cycles
... et multiplier par __ pour obtenir la fréquence.
r Note: pour multiplier par 10, il suffit d'ajouter un zéro à droite du nombre de cycles par tracé 6 secondes. ·1
Par exemple, pour 5 cycles (par tracé 6 secondes) on obtient une fréquence de 50. _J
Déterminons les fréquences approximatives de ces tracés ECG.
Fréquences : n° 1. _ _ par minute 20
n° 2. _ _ par minute environ 45
n° 3. _ _ par minute 50
Note : les fréquences moyennes générales des rythmes irréguliers sont habituellement déterminées par cette
méthode.
Pourquoi ne pas vous procurer quelques tracés ECG et vous étonner (ainsi que vos
amis) de la facilité à laquelle vous déterminez la fréquence?
Note: prendre une minute pour revoir les illustrations de ce chapitre, puis passer aux feuillets de réflrence
rapide figurant à la fin de l'ouvrage, pour y trouver un résumé simplifié de détermination de la fréquence
(page 335).
Chapitre 5
Rythme, partie I
Avant de commencer, voir le résumé de ce chapitre en pages 334 et 336-338.
Rythme
rECG est l'examen le plus utile pour identifier une arythmie cardiaq_ue (rythme anor-
mal), que l'on peut diagnostiquer facilement quand on comprend l'électrophysiologie
du cœur.
«Arythmie» signifie littéralement sans . mais on utilise en fait ce terme

pour désigner tout rythme anormal. Les termes de «dysrythmie» ou de «trouble du
rythme» ont le même sens et sont également souvent utilisés dans la littérature
médicale. rythme
rECG enregistre les phénomènes électriques du cœur qui ne peuvent être visuali-
sés, perçus ni entendus à l'examen clinique, expliquant que cet examen soit un
moyen très utile d'enregistrer des troubles du _ _ _ __ rythme
Note: pour comprendre les arythmies, il faut d'abord bien connaître lëlectrophysiologie normale du cœur,
incluant les voies de conduction normale.
98 Rythme, partie 1
Normal
60-100/min.
Le nœud SA engendre un rythme sinusal régulier* qui détermine la fréquence car-

diaque. Chaque influx de pacemaker provenant du nœud SA (nœud sinusal) se dissé-
mine dans les deux oreillettes sous forme d'une onde de dépolarisation qui progresse.
C'est l'automaticité du nœud sinusal (nœud SA) qui détermine la cadence régu-
lière* des stimulus de dépolarisation pour assurer l'activité pace_ _ __ maker
Normalement, le nœud SA donne des influx (décharge) à des intervalles réguliers

(60 à 100 par minute) et qui dépolarisent les _ _ _ _ __ oreillettes
Note : on sait que le nœud SA (« sino-atrial ») est en fait le nœud sinusal et les termes «sinus» et «sino »
se réfèrent à une origine dans le nœud SA.
* Le terme «régulier» témoigne d'un rythme ayant une fréquence constante. Voir page suivante ...
Rythme, partie 1 99
Rythme (régulier) normal
Distances égales entre ondes similaires
À l'ECG, la distance (durée) entre des ondes similaires est constante quand le rythme
cardiaque est normal, régulier, car I'automaticité du nœud SA maintient très précisé-
ment une durée constante du cycle entre les influx dépolarisants qu'il engendre.
Note: tous les foyers d'automaticité déchargent à un rythme régulier. C'est une caractéristique de tous les
centres d'automaticité.
Le nœud SA engendre des influx dépolarisants à un rythme constant, invariable, fai-

sant apparaître des cycles d'une longueur égale, ce qui fait dire que le rythme du
cœur est ____ . Cet aspect régulier caractéristique est typique del' entraînement
par le nœud SA*. régulier
Et, la séquence de dépolarisation étant la même dans tous les cycles qui se suivent,
on comprend que toutes les ondes similaires (de même nom) soient régulières.
Ainsi, des irrégularités du _ _ _ _ sont facilement détectables à l'ECG. rythme
Note : on peut observer visuellement un ECG et apprécier La continuité répétitive d'un rythme régulier.
Mais des altérations de cette continuité, comme une pause, l'existence de battements trop précoces (extra-
systoles) ou des modifications brutales et majeures de La fréquence attirent immédiatement l'attention, nous
prévenant de l'existence d'un trouble du rythme.
* En fait, le rythme sin usai normal varie imperceptiblement avec la respiration.

100 Rythme, partie 1
« Arythmie » sinusale
La fréquence de décharge du nœud SA

varie normalement avec la respiration
Un mécanisme physiologique normal, l'arythmie sinusale, a un nom évoquant un

aspect pathologique («arythmie» = rythme anormal), mais on la retrouve à tout ins-
tant chez chaq_ue être humain. Le système nerveux autonome engendre des modifica-
tions à peine détectables de l'entraînement sinusal, liées aux phases respiratoires. Ce
n'est pas une réelle arythmie.
Note: l'arythmie sinusale est une augmentation normale, mais extrêmement minime, de la fréquence car-
diaque à l'inspiration, et une baisse extrêmement minime de la fréquence cardiaque à l'expiration.
Carythmie sinusale correspond à des variations normales minimes de la fréquence

de décharge du nœud SA, en fonction des phases de la _ _ _ _ __ respiration
C ,, Note : la faible augmentation de la fréquence cardiaque est due à une stimulation sympathique du "" 1,
nt nœud SA induite par l'inspiration. La baisse modérée de la fréquence de décharge est due à une inhibi-
tion parasympathique du nœud SA apparaissant à l'expiration. Cette notion ne vous était peut-être pas
inconnue, car l'entraînement sinusal est régulé par les deux divisions du système nerveux autonome. >C> ..,z
C I t _j
ut
Note: cette variabilité du rythme sinusal est normale. En fait, une atténuation de la variabilité de la fré-
quence cardiaque est pathologique et elle constitue un indicateur d'une augmentation de la mortalité,
' I t notamment après un infarctus du myocarde. Les paramètres de « variabilité de la fréquence cardiaque»
n t
sont en cours de détermination pour apprécier le pronostic dans de nombreuses affections cardiaques. _J I
r
" E,I I u 'L u ..i "c> l
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nt '>"Y z ,,Ir nn V "!. .... [) 1 , vr, l .1 y C"'c. ("'"" 1)
Rythme, partie 1 101
Système de conduction atrlale

~ r_-_-_-_-~ - - - - - Faisceau
de Bachmann
gauche
Faisceau
incernodal
moyen
Faisceau incernodal
Faisceau antérieur
incernodal
postérieur
Sinus coronaire
Le système de conduction atriale consiste en trois faisceaux internodaux spécialisés

situés dans l'oreillette droite (antérieur, moyen et postérieur) et en un faisceau de
conduction appelé faisceau de Bachmann qui innerve l'oreillette gauche.
Trois voies de conduction de l'oreillette droite cheminent du nœud SA vers le nœud

AV (d'où le terme «internodal»). Ce sont les faisceaux internodaux antérieur, moyen
et _ _ __ postérieur
Le faisceau de Bachmann naît dans le nœud SA et distribue la dépolarisation dans

____ gauche. l'oreilktte
La dépolarisation qui traverse rapidement le système de conduction atriale n'est pas

enregistrée sur l'ECG; toutefois, la dépolarisation du myocarde atrial engendre une
onde à l'ECG. p
Note : tout comme les foyers d'automaticité ventriculaire se localisent dans les fibres ventriculaires de
Purkinje, il existe des füJers d'automaticité atriale au sein du système spécialisé de conduction atriale. Du
fait de la présence de nombreux faisceaux de conduction émergeant dans la région immédiate du nœud
AV, à proximité du sinus coronaire*, il existe une considérable activité automatique dans cette zone.
* Système de drainage veineux du cœur (c'est-à-dire du myocarde) se vidant dans l'oreillette droite via le sinus coronaire.
Onde P + Pause -+ Valves

.... . ...... acrio-
0 ven criculaires
~
' '
'
'
../~
NœudAV -
Dépolarisacion ralentie
Quand le stimulus de dépolarisation (provenant des oreillettes) atteint le nœud AV, le

stimulus est ralenti dans le nœud, faisant apparaître une pause à l'ECG.
La dépolarisation atriale atteint finalement le nœud AV, mais la conduction de la

dépolarisation se ralentit dans le nœud AV, faisant apparaître une _ _ _ _ à
l'ECG. pause
Cette pause (pendant laquelle le sang passe des oreillettes dans les ventricules) est
représentée par la ligne de base horizontale entre l'onde P et le complexe ___ . QRS
Note: le nœudAV tire son nom de sa position entre les oreillettes (Atriums) et les Ventricules (d'où «AV»).
L'extrémité proximale du nœud AV est dépourvue de foyer d'automaticité, alors que le reste du nœud A V,
zone appelée jonction AV, en est muni. Ces foyers sont essentiels à l'entraînement de réserve dans les cas où
il existe une disparition complète de toute activitépacemaker plus haut située (nœud SA ou foyers atriaux)
ou (ce point est important) en présence d'un bloc de conduction complet de l'extrémité proximale du
nœudAV empêchant tous les stimulus (du nœud SA ou des foyers atriaux) d'être transmis aux ventricules.
Complexe QRS
Fibres de
Purkinje
Après avoir traversé (lentement) le nœud AV, la dépolarisation chemine rapidement

dans le faisceau de His, ses branches et leurs subdivisions, puis par les filaments ter-
minaux des fibres de Purkinje, pour distribuer la dépolarisation vers les ventricules. La
dépolarisation ventriculaire fait apparaître un complexe QRS à l'ECG.
1
Note : le faisceau de His et ses branches sont des «faisceaux» de fibres de Purkinje à conduction rapide.
La dépolarisation qui longe Les fibres de Purkinje du système de conduction ventriculaire est trop faible
pour être enregistrée sur l'ECG; c'est une forme de conduction «dissimulée».
Après sa progression lente dans le nœud AV, la dépolarisation change de vitesse et

«fonce» le long du _ _ _ _ de His et. .. faisceau
... à travers les branches gauche et droite du faisceau et leurs subdivisions pour
transmettre rapidement la dépolarisation via les filaments terminaux des fibres de
Purkinje à la surface endocardique du myocarde _ _ __ ventriculaire
Quand le myocarde ventriculaire se dépolarise, il fait apparaître un complexe _ _

à l'ECG. QRS
Note: les fibres de Purkinje du système de conduction ventriculaire contiennent des foyers d'automaticité
(mais vous le savez déjà).
Filaments terminaux des fibres de Purkinje Intervalle QT
Les fibres de Purkinje du système de conduction ventriculaire conduisent rapidement

la dépolarisation en l'éloignant du nœud AV jusqu'à la surface endocardique des ven-
tricules; quand le ventricule se dépolarise, il fait apparaître un complexe QRS à l'ECG.
Note : la dépolarisation ventriculaire débute à mi-chemin dans la descente le long du septum interven-
triculaire, là où la branche gauche du faisceau donne les fins filaments terminaux. La branche droite du
faisceau ne donne pas de filaments terminaux dans le septum. Ainsi, la dépolarisation du septum de la
gauche vers la droite a lieu immédiatement avant que le reste du myocarde ventriculaire ne se dépolarise.
(Examiner le schéma.)
La dépolarisation ventriculaire initie la contraction ventriculaire qui persiste (pen-

dant les deux phases de la repolarisation) jusqu'à la fin de l'onde_. T
La contraction ventriculaire débute et s'achève pendant l'intervalle _ _ . QT
Note: la repolarisation des fibres de Purkinje prend plus de temps que la repolarisation ventriculaire. Ainsi,
la fin de l'onde T marque la fin de la repolarisation ventriculaire, mais celle des fibres de Purkinje s'achève
un peu plus tardivement, après la fin de l'onde T. La phase finale de la repolarisation des fibres de Purkinje
peut faire apparaître une petite bosse, l'onde U (qui suit l'onde T) à l'ECG.
L'entraînement par le nœud SA supprime tous les foyers

(car tous les foyers ont une fréquence Intrinsèque moindre)
, Nœud SA
OJ
'""' :-2
"'
o.. r:o.. Foyers atriaux (fréquence intrinsèque 60-80 par min)
C: ~
-~ ~
o'.l
....
E
OJ
o.. C:
o..,_ Foyers jonctionnels (fréquence intrinsèque 40-60 par min)
::,
Vl
"'
!::
C:
OJ
Foyers ventriculaires (fréquence intrinsèque 20-40 par min)
Il existe trois niveaux de foyers d'automaticité (atrial, jonctionnel et ventriculaire) qui

peuvent prendre en charge ,une responsabilité pacemaker de réserve, en cas d'échec de
l'activité d'entraînement. A chaque niveau, les foyers ont une gamme de fréquence
intrinsèque caractéristique, procurant au nœud SA une hiérarchie de trois étapes de
sécurité de réserve.
Chaque niveau de foyer d'automaticité a une gamme constante de fréquence

intrinsèque
Note: le nœud SA et tous les foyers d'automaticité sont des centres d'automaticité («centres automa-
tiques»), ce qui signifie qu'ils peuvent générer des stimulus d'entraînement réguliers.
Du fait de la suppression par entraînement rapide, le centre automatique ayant la fré-

quence la plus élevée est le pacemaker _____ (pas de compétition). dominant
Si le centre pacemaker le plus élevé ne fonctionne plus, le foyer automatique sous-

jacent, qui devient alors le plus haut situé, s'exprime (il n'est plus supprimé par l'en-
traînement rapide) et détermine le rythme à sa fréquence inhérente, devenant le
pacemaker dominant en supprimant tous les ____ qui lui sont sous-jacents. foyers
Note : un foyer d'automaticité très «irritable» peut soudainement décharger rapidement.

--- _l
Arythmies
• Rythmes irréguliers
• "Échappement" et extrasystoles
• Rythmes ectopiques rapides
• Blocs
On peut répartir les arythmies en quelques catégories générales, en fonction du méca-

nisme qui est à son ori~ine. J'ai remarqué que les meilleurs étudiants placent des
marque-pages aux endroits où débute chaque catégorie (voir ci-dessus); essayez-vous
trouverez cela très utile!
Note: arythmie signifie littéralement «sans rythme», mais ce terme décrit en fait tout trouble du rythm~J'
c'est-à-dire toute variance par rapport au rythme sinusal normal. On préfère parfois le terme de « dys-
L rythmie » ou, mieux, « troubles du rythme». _ _ __ _ _ _ _
Note: dans lïllustration est figurée une classification simplifiée des arythmies qui sont classées en fonction
de leur mécanisme d'apparition, de telle sorte qu'il vous sera facile de comprendre les arythmies.
Note: les mécanismes sous-jacents, qui sont à la base du fonctionnement cardiaque, sont d'un apprentis-
sage très gratifiant. Mais, point important, la compréhension des concepts des mécanismes de base facilite
et perpétue votre savoir. Ne mémorisez pas des modèles; votre savoir sera vital pour d'autres! Une connais-
sance durabk ne peut provenir que de la compréhension.
Rythmes irréguliers
• Arythmie sinusale
• Wandering Pacemaker
• Fibrillation auriculaire
Les rythmes irréguliers présentés dans cette partie sont habituellement engendrés par
de multiples sites d' automaticité.
Les rythmes dans lesquels la durée entre chaque cycle n'est pas constante sont dits
irréguliers
Note : le terme « irrégulièrement irrégulier» est une appellation ancienne qui décrit un rythme irrégulier
et chaotique dans lequel on ne retrouve pas d'aspect répétitif.
Note : dans certains cœurs présentant des anomalies structurelles ou en cas d'hypoxie, les foyers automa-
tiques pathologiques peuvent être le siège d'un bloc d'entrée, dans lequel toute dépolarisation entrante est
bloquée, les «protégeant» d'une dépolarisation passive provenant d'une autre source. Une telle «protection»
n'est pas salutaire. En devenant imensibles à une dépolarisation passive, ils ne peuvent plus être suppri-
més par entraînement rapide, alors que leur propre automaticité est encore conduite par les tissus envi-
ronnants. Quand un foyer automatique est le siège d'un bloc d'entrée, il est dit parasystolique (le foyer
décharge, mais il ne peut pas être supprimé par entraînement rapide).
Pacemaker variable
Rythme irrégulier :
• variation de la morphologie
de l'onde P';
• fréquence atriale inférieure à 100 ;
• rythme ventriculaire irrégulier.
r '" f m:itW
tt~ r
P'.it ~ P' ' "'
;::;::;-
+++±ttl:'-. f tf@
Le pacemaker variable est un rythme irrégulier engendré par une activité pacemaker
qui se déplace du nœud SA au foyer d'automaticité atrial proche. Il apparaît alors une
variation de la durée du cycle, ainsi que de la morphologie des ondes P'. Toutefois, la
fréquence globale reste dans les limites de la normale.
Note : l'onde P' correspond à une dépolarisation atriale par un foyer automatique, différente des ondes P
normales engendrées par le sinus.
Note : chaque foyer automatique a un rythme intrinsèque spécifique auquel il décharge. Dans une déri-
vation donnée, chaque foyer d'automaticité atriale a sa propre signature morphologique, c'est-à-dire qu'il
engendre une onde P' de forme caractéristique en fonction de sa localisation anatomique dans l'oreillette.
Le pacemaker variable est un rythme irrégulier (à fréquence normale); l'activité

pacemaker se déplace du nœud SA aux foyers _ _ __ atriaux
... de sorte que la longueur des cycles varie et que la morphologie des ondes _
change avec le déplacement du centre pacemaker. P'
Note: si le rythme s'accélère avec apparition d'une tachycardie (fréquence de plus de 100 par minute), il
devient une tachycardie atriale multifocale. Page suivante .. .
Tachycardie atriale multifocale
Rythme irrégulier :
• variation de la morphologie
de l'onde P' ;
• fréquence atriale supérieure à 100 ;
• rythme ventriculaire irrégulier.
P' P' P' P'

P' P'
f. ~
La tachycardie atriale multifocale (TAM) est un rythme retrouvé chez les patients
souffrant de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). La fréquence car-
diaque dépasse 100 par minute, avec des ondes P' de différentes formes, car y partici-
pent trois foyers atriaux ou plus.
1
Dans la TAM, on peut reconnaître chaque onde P' provenant d'un foyer _ __
donné par sa signature morphologique, c'est-à-dire que les ondes P' provenant d'un
même foyer ont le même aspect dans une dérivation donnée. atrial
Note: la TAM est une arythmie constatée dans les BPCO sévères*. Les foyers automatiques atriaux sont
également atteints, avec des signes précoces de parasystolie (blocs d'entrée) par apparition d'une résistance
à la suppression par entraînement rapide. C'est la raison pour laquelle aucun foyer ne devient pacemaker
dominant, et ils déchargent tous ensemble.
Du fait del' origine multifocale de la TAM, chaque foyer atrial individuel décharge
à sa _ _ _ intrinsèque propre, mais l'entraînement total, déterminé par de mul-
tiples foyers non supprimés fait apparaître un rythme irrégulier rapide ... fréquence
... et dans une dérivation donnée, chaque foyer engendre des ondes P' ayant une
signature morphologique propre, c'est-à-dire des ondes _ _ de morphologie dis-
tincte (noter que certaines ondes P' sont similaires, car elles proviennent du même
foyer. Et, souvenez-vous, il s'agit d'une tachycardie. P'
* Une TAM est également possible au cours de la toxicité digitalique chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque.
Fibrillation atriale
Rythme irrégulier
• pics atriaux chaotiques continus
• rythme ventriculaire irrégulier
La fibrillation atriale est due à une décharge rapide continue par de multiples foyers
atriaux. Aucun influx unique ne dépolarise la totalité de l'oreillette, et seule une depo-
larisation atriale occasionnelle, aléatoire, atteint le nœud AV pour être conduit vers les
ventricules; il apparaît alors un rythme ventriculaire (QRS) irrégulier.
Note: la fibrillation atriale n'est PAS une arythmie du sujet jeune et en bonne santé. Elle est due à de mul-
tiples foyers atriaux «irritables» sièges d'un bloc d'entrée et déchargeant rapidement. Ces multiples foyers
atriaux sont parasyscoliques, et donc insensibles à une suppression par entraînement rapide; en consé-
quence, ils déchargent tous à la fois. Quel chaos!
Au cours de la fibrillation atriale, aucun influx unique ne dépolarise complètement

les deux _____ et il n'y a donc pas d'onde P, mais juste une série de petits
pics erratiques à l'ECG. oreillettes
Ce n'est qu'occasionnellement qu'un influx atrial traverse le nœud AV pour initier

un complexe _ _ _ . Il en résulte une réponse ventriculaire irrégulière, qui peut se
faire à fréquences lente ou rapide, mais toujours irrégulière. QRS
Note : il faut déterminer et décrire la fréquence ventriculaire générale au cours de la fibrillation atriale
(QRS par tracé 6 secondes multiplié par JO).
Tracé d'exercice
Ce tracé a été obtenu chez un patient présentant un pouls irrégulier.
Ce tracé d'entraînement pratique montre un rythme irrégulier et on observe des

ondes_ visibles: il ne s'agit donc pas d'une fibrillation atriale. P'
Les ondes «P» ne sont pas identiques et la fréquence cardiaque n'augmente pas ni
ne diminue progressivement, ce qui permet d'affirmer qu'il ne s'agit pas d'une
arythmie _ __ sinusale
La fréquence cardiaque est de moins de 100 (ce qui exclut une TAM), le rythme
est irrégulier et les ondes P' sont de formes différentes. Il s'agit très vraisemblable-
ment d'un pacemaker _ __ variable
Facile, non?
Note: pour approfondir votre connaissance de ces rythmes irréguliers, étudier la revue simplifiée et les tra-
cés des Rythmes irréguliers de la page 336
Échappement
Rythme d'échappement - un foyer automatique échappe à la suppression

par entraînement rapide pour décharger à sa fréquence intrinsèque :
• Rythme d'échappement atrial.
• Rythme d'échappement jonctionnel.
• Rythme d'échappement ventriculaire.
Battement d'échappement - un foyer automatique échappe transitoirement

à la suppression par entraînement rapide pour n'émettre qu'un influx:
• Battement d'échappement a trial.
• Battement d'échappement jonctionnel.
• Battement d'échappement ventriculaire.
« Échappement» se réfère à la réponse d'un foyer automatique à une pause dans l' ac-
tivité pacemaker.
Lentraînement régulier du nœud SA chapeaute-supprime tous les foyers automa-

tiques, mais une brève pause de l'entraînement du nœud SA permet à un
_____ automatique d'échapper à la suppression par entraînement rapide. foyer
Si l'entraînement par le nœud SA s'interrompt complètement, un foyer automa-

tique va échapper pour battre à sa _ _ _ _ intrinsèque, avec apparition d'un
rythme d'échappement. li faudra toutefois que nous identifiions le foyer qui échappe
(atrial, jonctionnel ou ventriculaire), pour décharger activement. fréquence
Si la pause dans l'entraînement est brève (un seul cycle est omis), un foyer auto-
matique peut ____ pour émettre un battement d'échappement unique avant
que le rythme ne redevienne sinusal. Il nous faut donc identifier ce foyer (atrial,
jonctionnel ou ventriculaire). échapper
Interruption de I' entraÎnement du nœud sin usai (SA)

au cours d'un arrêt sinusal
Le foyer automatique échappe

pour devenir le pacemaker actif
Il y a arrêt sinusal quand un nœud SA très pathologique cesse complètement de déchar-

ger. Toutefois, le mécanisme de sécurité efficace âu cœur fournit trois niveaux sépa-
rés de foyers d' automaticité, pour un entraînement de secours. Configuration géniale.
1
Note: au cours de l'arrêt sinusal, I.e nœud SA interrompt total.ement son activité pacemaker; dam ce cas, il
n'y apas de suppression par entraînement rapide par I.e nœud SA, et un foyer automatique (celui ayant la fré-
quence intrinsèque la plus rapide) échappe pour devenir un pacemaker actif Et, comme sa fréquence intrin-
sèque est la plus rapide, il chapeaute-supprime tous /.es foyers sous-jacents, pour devenir I.e pacemaker dominant.
Note: un foyer automatique est chapeauté-supprimé s'il est régulièrement dépolarisé par une fréquence
d'entraînement plus rapide que sa propre fréquence intrinsèque. Mais, si un foyer automatique n'est pas
chapeauté-supprimé - quell.e qu'en soit la cause, il échappe pour entreprendre sa propre activité pacemaker.
Note: chaque foyer spécifique a sa propre fréquence d'entraînement intrinsèque. Toutefois, les fré-
quences d'entraînement intrinsèques de tous les foyers à un niveau donné (fréquences intrinsèques de tous
les foyers jonctionnels par exemple) se situent à l'intérieur d'une gamme de fréquence.
Note: en cas d'arrêt sinusal, le nœud SA cesse de décharger et, en l'absence de suppression par un entraî-
nement rapide provenant de plus haut, un foyer automatique échappe pour engendrer un rythme dëchap-
pement. Toutefois, en cas de bloc sinusal le nœud SA ne «rate» qu'un cycle d'entraînement, ne faisant
apparaître qu'une pause transitoire. Un foyer automatique échappe alors pour produire un battement
d'échappement, qui représente en fait le premier battement de l'entraînement par ce foyer, mais la réap-
parition de l'entraînement par le nœud SA I.e chapeaute-supprime de nouveau.
Rythme sinusal Rythme

d'échappement atrial
Arrêt
r:>
Sinusal
•
En cas d'arrêt sinusal, un foyer atrial échappe rapidement à la suppression par entraî-
nement rapide, pour devenir le pacemaker dominant à sa fréquence intrinsèque. C'est
le rythme d'échappement atrial.
En cas d'arrêt sinusal, un foyer automatique du niveau le plus élevé des foyers, les
_ _ _ _ , échappe à la suppression par entraînement rapide pour devenir un
pacemaker actif, dans sa gamme de fréquence intrinsèque de 60 à 80 par minute. oreillettes
Un rythme d'échappement atrial naît dans un foyer d' automaticité atrial, de telle
sorte que les ondes P' n'ont pas la même morphologie que les ondes P précédentes,
auparavant produites par le _ _ _ _ . (Voir figure). nœudSA
Note: le foyer d'automaticité atrial actifchapeaute-supprime tous les foyers sous-jacents, plus lents, pour
devenir le pacemaker dominant. De plus, il bat à sa fréquence intrinsèque, différente (c'est-à-dire plus
faible) que /,a fréquence sinusale antérieure. (Voir figure).
Quand un foyer atrial prend en charge l'entraînement en l'absence de rythme sinu-

sal, on parle de rythme _____ atrial. d'échappement
Rythme sinusal Rythme d'échapP.ement

jonctionnel
« rythme ldlo)onctlonnel »
En l'absence de stimulus d'entraînement réguliers provenant de plus haut, un foyer

automatique de la jonction AV échappe à la suppression par entraînement rapide pour
devenir un pacemaker actif, engendrant un rythme d'échappement jonctionnel , dans
sa gamme de fréquence intrinsèque de 40 à 60 par minute.
Note: un foyer jonctionnel échappe à l'influence de la suppression par entraînement rapide en cas d'arrêt
sinusal et si les foyers atriaux ne remplissent pas correctement leur rôle ...
. . . ou s'il existe un bloc de conduction complet dans l'extrémité proximale du nœud AV. Dans les deux cas,
le foyer jonctionnel n'est pas régulièrement stimulé par des dépolarisations provenant du dessus.
Quand un foyer jonctionnel n'est pas supprimé par entraînement rapide, il décharge
activement, produisant un rythme d'échappement jonctionnel, et il devient le pace-
maker dominant des ventricules, à une fréquence allant de 40 à __ par minute
(il est également appelé «rythme idiojonctionnel»).* 60
Un rythme d'échappement jonctionnel assure la conduction essentiellement vers les

ventricules, produisant une série de complexes ___ isolés. Mais voir la page
suivante pour une exception intéressante. QRS
• Parfois, la fréquence d'entraînement jonctionnelle intrinsèque peut s'accélérer au-delà de ses valeurs habituelles et engendrer un
rythme idiojonctionnel accéléré.
Un foyer d'automaticité Jonctionnelle

peut provoquer une dépolarlsatlon atrlale rétrograde
Chaque P' est inversée dans les dérivations

ayant un QRS dirigé vers le haut
.._/'·-✓ ', ,._._

P' P'
P' P'
P' P'
Chaque foyer d'automaticité jonctionnelle se situant dans le nœud AV, tout stimulus
d'entraînement naissant à ce niveau sera conduit vers les ventricules comme habituel-
lement, mais le stimulus engendré peut également (de façon inattendue) dépolariser
les oreillettes à partir du bas (« rétro_grade »), faisant apparaître des ondes P' inversées
dans les dérivations ECG ayant un l.l_RS dirigé vers le haut.
1Note: Le schéma montre que Les dépolarisations atriaLe et ventriculaire se font dans des sens opposés. àpar-
tir d'un foyer d'entraînement jonctionnel. De plus, le QRS est dirigé vers le haut dans la plupart des déri-
L~ ~ J
Dans le rythme d'échappement jonctionnel, chaque stimulus déclenché dépolarise
les ventricules, mais l'entraînement peut également dépolariser les oreillettes par le
dessous, de façon rétrograde, faisant apparaître des ondes P' _ _ _ _ dans les
dérivations ECG ayant un QRS dirigé vers le haut. . '
mversees
Not;::-la conduction dans Le nœud AV est très Lente, de telle sorte que la dépolarisation provenant d'u-;7
foyer jonctionnel peut retarder soit la dépolarisation ventriculaire, soit la dépolarisation atriale rétrograde
(si elle existe) ...
. . . en conséquence, en cas de dépolarisation atriale rétrograde provenant d'un foyer

jonctionnel, elle peut se manifester sur le tracé ECG par l'un de ces trois aspects :
• onde P' rétrograde (inversée) immédiatement avant chaque QRS;
• onde P' rétrograde (inversée) après chaque QRS;
• onde P' rétrograde (inversée) enchâssée dans chaque QRS (aspect non illustré ici).
Rythme d'échappement ventriculaire

« rythme ldloventrlculalre »
20-40/min
Il apparaît un rythme d'échappement ventriculaire quand un foyer d' automaticité ven-

triculaire n'est pas régulièrement stimulé par des dépolarisations provenant du dessus,
et il échappe donc à la suppression par entraînement rapide pour apparaître comme le
pacemaker ventriculaire avec sa fréquence intrinsèque, del' ordre de 20 à40 par minute*
(on parle également de rythme idioventriculaire). Noter les énormes complexes QRS.
Note: le rythme d'échappement ventriculaire est habituellement dû à l'un des deux mécanismes suivants:
• au cours d'un bloc de conduction complet haut situé dans le système de conduction ventriculaire (mais
inférieur au nœud A V), les foyers ventriculaires ne sont pas stimulés par des dépolarisations atriales pro-
venant du dessus (voir les ondes P de la figure), de telle sorte qu'un foyer ventriculaire échappe pour faire
battre les ventricules à sa fréquence intrinsèque;
• la défaillance complète du nœud SA et de tous les foyers d'automaticité situés au-dessus des ventricules
est une affection rare mais grave appelée «déplacement vers le bas du pacemaker». In extremis, un foyer
ventriculaire échappe pour devenir le pacemaker ventriculaire actif, dans une tentative finale et futile de
sauvegarder la vie.
Note: l'entraînement par un foyer ventriculaire est souvent si lent que le débit sanguin au cerveau est signi-
ficativement diminué, au point de donner des pertes de conscience (syncopes). C'est le syndrome d'Adams-
Stokes. Les voies aériennes de ce patient doivent être en permanence surveillées et protégées. Voies aériennes!
• Si la fréquence s'élève et dépasse la fréquence intrinsèque, on parle de rythme idioventriculaireaccéléré.

Rythme sinusal (entrainement par le nœud slnusal)
Bloc sinusal Foyer

automatique
Au cours du rythme sinusal, un bloc sinusal transitoire fait que le nœud SA «saute»
un stimulus d'entraînement (un cycle manquant), engendrant une pause dans l'en-
traînement. Ainsi, un foyer atrial automatique échappe à la suppression par entraîne-
ment rapide et fait apparaître un battement d'échappement.
En cas de bloc sinusal transitoire, un nœud SA pathologique n'émet pas un stimu-

lus d'entraînement. Ce cycle manquant est responsable d'une _ _ _ pendant
laquelle le cœur est électriquement silencieux. pause
Si cette pause est suffisamment prolongée (voir Note ci-dessous), un foyer auto-
matique va «échapper» à la suppression par_________ entraînement rapide
Note : si la pause est «suffisante» - plus longue que la longueur du cycle intrinsèque d'un foyer automa-
tique - celui-ci va «échapper» à la suppression par entraînement rapide, pour engendrer un stimulus.*
Si le nœud SA ne manque qu'un cycle, il va ensuite reprendre son rythme, et la sup-

pression par entraînement rapide de tous les ___ d' automaticité par le nœud SA
va également réapparaître. foyers
• Si vous ne comprenez pas cette Note, ne vous inquiétez pas. Retenez simplement qu'il existe un mécanisme d'échappement.
Battement d'échappement atrial
Bloc sinusal
Un bloc sinusaJ transitoire d'un stimulus d'entraînement (le nœud SA manque un

cycle) constitue une pause suffisante pour qu'un foyer d'automaticité atrial échappe à
la suppression par entraînement rapide et émette un battement d'échappement atrial.
1
Noter que I'onâe P' diffère des ondes P engendrées par le sinus.
Un bloc sinusal transitoire peut empêcher l'envoi par le _____ d'un stimu-
lus déclenchant, avec apparition d'une pause de silence électrique pendant un cycle
d'entraînement. nœudSA
Cette pause, due à l'absence d'un cycle d'entraînement par le nœud SA, est suffi-
sante pour lever la suppression par entraînement rapide d'un ____ d'auto-
maticité atriale et ... foyer
.. . le foyer atrial échappe, pour émettre un stimulus unique; c'est un battement

d'échappement atrial (se présentant sur l'ECG par une pause suivie d'un P' qui dif-
fère des ondes P). Ensuite, le nœud SA reprend rapidement son rythme d' entraî-
nement, et le foyer atrial est de nouveau supprimé par _ _ _ _ _ _ entraînement rapide
Battement d'échappement Jonctionnel (AV)
Bloc sinusal
Un nœud SA pathologique présentant un bloc sinusal transitoire n'émet pas un des

cycles d'entraînement. Cette pause peut faire apparaître un foyer d'automaticité jonc-
tionnelle qui échappe à la suppression par entramement rapide et émet un battement
d'échappement jonctionnel.
En cas de bloc sin usai transitoire du nœud SA, un cycle d'entraînement n'est pas
émis, et il en résulte une _ _ __ suffisante, avec ... pause
.. . absence de réponse focale atriale. Un foyer d'automaticité jonctionnel échappe

à la _ _ _ _ par entraînement rapide pour émettre un battement d' échappe-
ment jonctionnel. suppression
Le stimulus de dépolarisation émis par le foyer jonctionnel chemine vers le bas le

long du ____ de conduction ventriculaire pour dépolariser les ventricules
d'une façon normale, et il en résulte un complexe QRS normal. Ensuite, le nœud
SA reprend son activité d'entraînement, supprimant le foyer jonctionnel par entraî-
nement rapide. système
Note: un battement d'échappement jonctionnel unique peut engendrer une dépolarisation atriale rétro-
grade qui se manifeste par une onde P' située immédiatement avant le QRS ou par une onde P' inversée
après le QRS.
Battement d'échappement ventriculaire
0
Bloc sinusal
Un battement d'échappement ventriculaire naît dans un foyer d'automaticité ventri-

culaire qui n'est plus supprimé _par entraînement rapide par des stimulus d' entraîne-
ment réguliers supérieurs. Un foyer ventriculaire est typiquement responsable de cet
énorme complexe ventriculaire (QRS).
1
Un ____ d'automaticité ventriculaire peut échapper à la suppression par
entraînement rapide quand il n'est plus stimulé par une activité pacemaker prove-
nant de niveaux supérieurs pendant au moins un, parfois deux cycles. foyer
Il semble peu vraisemblable qu'il y ait une défaillance simultanée du nœud SA, des
foyers atriaux et des ____ jonctionnels. Comment se fait-il alors que les bat-
tements d'échappement ventriculaire ne soient pas si rares? À cause de ce qui suit ... foyers
Note : l'innervation parasympathique cardiaque inhibe Le nœud SA, ainsi que les foyers atriaux et fonc-
tionnels (voir figure p. 58), mais non les foyers ventriculaires. Ainsi, une hyperactivité parasympathique
déprime le nœud SA (avec apparition d'une pause) et les foyers atriaux et fonctionnels, le seul foyer sus-
ceptible de répondre à une pause étant un foyer ventriculaire. Le foyer automatique ventriculaire échappe
donc à la suppression par entraînement rapide et décharge, dépolarisant les ventricules et faisant apparaître
un énorme complexe QRS. Une telle poussée d'hyperactivité parasympathique est habituellement transi-
toire, le nœud SA reprenant ensuite son activité pacemaker.
Note: veuillez étudier la présentation sur /Échappement de la page 33 7, en vous efforçant de comprendre.
122 Rythme, partie_!__
Extrasystoles
Extrasystole - un foyer irritable émet spontanément un stimulus unique :
• Extrasystole atriale.
• Extrasystole jonctionnelle.
• Extrasystole ventriculaire.
~~ Foyer irritable
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Une extrasystole (stimulus prématuré) naît dans un forer d'automaticité irritable qui
décharge spontanément, engendrant un battement (i apparaît une dépolarisation à
l'ECG) plus précocement dans le rythme.
r
Note : les événements qui vous rendent irritables peuvent en faire de même dans un foyer d'automaticité
atrial ou jonctionnel. jetez un coup d'œil à la page suivante et vous verrez.
Une extrasystole survient plus précocement que _ _ _ _ __ nonnalement
Quand on observe une extrasystole, on sait qu'elle a été déclenchée par un

____ d'auromaticité irritable, et il nous faut donc identifier ce foyer (arrial,
jonctionnel ou ventriculaire). foyer
Note: les foyers d'automaticité ventriculaire sont les récepteurs les plus sensibles à !'02 qui puissent exister.
~ uand ils ne perçoivent qu'une faible quantité d'O2 , ils deviennent irritables... et réagissent!
Note: les extrasystoles peuvent faire apparaître des aspects particuliers du rythme pouvant simuler des affec-
tions plus sévères comme des blocs de conduction pathologiques. Certaines extrasystoles sont anodines, mais
d'autres sont un signal d'alarme extrême - nous allons toutes les décrire. Il faut ici être minutieux et
connaître leur différence- une vie en dépend. Comprendre les bases fournit des réponses etfacilite un juge-
ment rapide.
Les foyers atriaux et Jonctionnels

deviennent Irritables du fait :
• d'une libération d'adrénaline par les surrénales;
• d'une augmentation de la stimulation sympathique* ;
• de la consommation de caféine, d'amphétamine, de cocaïne ou d'autres
stimulants des récepteurs B1 ;
• d'un surdosage en digitaliques, de certaines toxines et parfois d'alcool;
• d'une hyperthyroïdie (stimulation directe et hyper-
sensibilité cardiaque aux stimulants adrénergiques) ;
• d'un étirement;
... et à un certain degré, d'une faible Foyer atrial
concentration d'02,
,,, / ~ ~
* Une diminution ou un blocage

des effets parasympathiques peut avoir cet effet.
Fo~, ;.,\; ; / ~~
Un foyer d'automaticité atrial ou de la jonction AV peut devenir irritable et émettre
spontanément un influx, voire se mettre à décharger très rapidement. L'irritabilité des
foyers atriaux et jonctionnels est habituellement due à des substances adrénergiques
(page 57).
Si un foyer d'automaticité atrial ou jonctionnel devient irritable*, il peut émettre

un stimulus spontané qui dépolarise le tissu environnant, et on le détecte donc à
___ sous forme d'une extrasystole. l'ECG
Mais un foyer d' automaticité atrial ou jonctionnel très ____ peut émettre une
série de stimulus d'entraînement rapides et devenir le pacemaker dominant, sup-
primant tous les centres automatiques. irritable
Note: affections/substances pouvant rendre irritable un foyer atrial (habituellement) ou jonctionnel (plus
rarement):
• excès d'adrénaline ou de noradrénaline, les substances naturelles qui stimulent les récepteurs adrénergiques
(des foyers);
• substances chimiques adrénergiques qui simulent cet effet;
• substances ou affections qui majorent la libération d'adrénaline ou de noradrénaline.
* En vous remémorant une personne irritable qui s'est soudainement mise à hurler (trop d'adrénaline ou peur-être trop de café), vous
vous rappellerez que les foyers supérieurs peuvent également devenir « irritables» (mêmes causes) et déclencher spontanément un
stimulus.
124 Rythme, p a r ~
Extrasystole atriale
Une extrasystole atriale (ESA) apparaît spontanément dans un foyer d'automaticité

atriale irritab/,e (voir pa_ge précédente), et fait apparaître une onde P' survenant plus
tôt que normalement. A l'ECG, P' est une dépolarisation atriale par un foyer auto-
matique.
Une extrasystole atriale (ESA) naît dans un foyer d'automaticité atriale irritable
qui émet spontanément un stimulus de dépolarisation avant l'onde __ normale
à l'ECG. p
Mais cette dépolarisation atriale prématurée provenant d'un foyer atrial (et non du
nœud SA), le stimulus fait apparaître une onde P' précoce et de morphologie inha-
bituelle*, qui ne ressemble pas à une _ _ _ p normale (provenant du sinus). ch f: f: onde
l l
t
Note: à l'ECG, l'ESA est enregistrée sous forme d'une onde P'. Celle-ci peut être difficile à détecter quand
La , elle est masquée par la pointe d'une onde T; l'aspect est alors une onde T trop haute..., plus haute que les , ...
r t ... autres ondes T dans la même dérivation.
Tc, • t c, ~ c.. :i • t.n • - u u t I , I n un n , l' o,) ' l
l
Note: chaque ESA dépolarise le nœud SA; en conséquence... (page suivante).
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• La dépolarisation atriale provenant d'un foyer proche du nœud SA engendre habituellement une onde P' dirigée vers le haut, alors
qu'un foyer dans la partie basse de l'oreillette dépolarise cette dernière «du bas vers le haut» (rétrograde), et il apparaît une onde P' inver-
sée dans la plupart des dérivations.
C> l nt • 1 < vc u• t r )UV '

rt , < yc I L< r.n t V n Z 1 I vu YJJn z 1)
Un centre d' automatlcité actif se « remet à zéro »

pour reprendre un battement ayant une durée d'un cycle
après un stimulus prématuré
Nœud SA 0 ------------------- 0 --------------o Nœud SA

f
/j~
Unsrimulus
*+ préma'.ur~
remet a zero
A le rythme
~·~----■D_u_ré_
e d_u_n~cy_
cle~·-----'"~~0-+-Ju dunœudSA
Entraînement par le nœud SA Q V
1
Du rée d 'un cycl e
Remise à zéro de l'entraînement Q

L'entrainement est remis à zéro pour être en phase* avec la contraction prématurée
• un cycle plus tard
Tous les centres d'automaticité se remettent à zéro, phénomène caractéristique de l'au-

tomaticité. Un centre d' automaticité reprend son rythme à partir du moment où il est
dépolarisé par un stimulus IJrématuré, et son activité pacemaker se recale par rapport
à 1extrasystole. Observer la figure de la gauche vers la droite aide à clarifier ce concept.
1
Il y a remise à zéro quand le centre d'automaticité dominant (habituellement le
nœud SA) est dépolarisé par une ______ , puis ... extrasystole
. . . son activité pacemaker reprend par rapport au stimulus prématuré, de telle sorte
que le stimulus d'entraînement suivant qu'il engendre survient à une longueur d'un
cycle par rapport à _ _ _ _ _ _ _ _ l'extrasystole (stimulus)
Si le nœud SA est dépolarisé par une extrasystole, son entraînement est remis à zéro
et il reprend son activité régulière à un cycle après le stimulus _ _ __ prématuré
Note : pour pouvoir être remis à zéro, le centre d'automaticité dominant (actif) doit être dépolarisé par
l'extrasystole. Quand un stimulus prématuré n'atteint pas de centre d'entraînement dominant, son acti-
vité n'est pas remise à zéro.
L'ESA remet à zéro l'entraînement du nœud SA
1 Le nœud SA
ESA se cale par rapport
à l'extrasystole atriale
Une extrasystole atriale provenant d'un foyer automatique atrial irritable fait apparaître
une dépolarisation trop précoce dans l'oreillette et dépolarise également le nœud SA,
dont le rythme se cale par rapport à l'extrasystole atriale (P').
Note : P'. sur l'ECG, est l'onde de dépolarisation atriale d'aspect bizarre engendrée par un foyer auto-
matique. Son aspect est différent de toutes les ondes P engendrées par le nœud SA dans la même dériva-
tion ECG, mais le QRS qui suit est normal.
Quand un rythme sin usai régulier déterminé par le _ _ _ SA est interrompu par
une extrasystole atriale (provenant d'un foyer d'auto mati cité atrial), le nœud SA, qui
se localise dans les oreillettes, est également dépolarisé, de telle sorte ... nœud
... que le nœud SA se remet à zéro, l'onde P' devenant alors le premier battement
de son _ _ _ (recale} Le «? » dans la figure signale l'endroit où aurait dû surve-
nir l'onde P, si le nœud SA n'avait pas été remis à zéro. rythme
Note: le rythme recalé du nœud SA reprend la même fréquence (même Longueur de cycle) que ce qu'elle
était avant L'extrasystole, mais elle se poursuit à une durée d'un cycle par rapport à P' (c'est-à-dire en phase
avec P'). La fréquence de battement du nœud SA reste La même avant et après L'extrasystole.
Note : en fait, le premier cycle après une ESA est Légèrement allongé, du fait de L'effet parasympathique
transitoire (barorécepteur) exercé pendant La systole sur Le nœud SA qui reprend son battement.
(Comprendre ce mécanisme n'a guère d'importance).
Extrasystole atrlale
avec conduction ventriculaire aberrante
QRS large
Le système de conduction ventriculaire est habituellement susceptible d'être dépola-

risé par une extrasystole atriale, mais une branche du faisceau peut ne pas s'être com-
plètement ~polarisée (c'est-à-dire qu'elle est encore en partie réfractaire), alors que
l'autre est réceptive. Cette «conduction ventriculaire aberrante » fait apparaître un
1
QRS légèrement élargi, pour ce cycle prématuré uniquement.
Note: quand une extrasystole atriale (P') est conduite vers les ventricules, ceux-ci se dépo/,arisent également
plus tôt que normalement
. _j
Parfois, une extrasystole atriale peut faire apparaître une conduction ventriculaire
aberrante, quand une des branches du faisceau n'est pas complètement
_ _ _ _ _ _ et qu'elle est temporairement réfractaire à la dépolarisation. repolarisée
La dépolarisation d'un ventricule est alors immédiate, alors que celle de l'autre ven-
tricule est légèrement _ _ __ retardée
La dépolarisation non simultanée des ventricules fait apparaître un complexe QRS

légèrement _ _ _ après l'onde P' de l'ECG. La conduction ventriculaire normale
reprend, avec des cycles normaux. élargi
Extrasystole atriale non conduite
De temps à autre, le nœud AV est complètement non réceptif à un stimulus préma-

turé de clépolarisation atriale, quand ce stimulus atteint trop tôt le nœud AV, c'est-à-
dire quand ce dernier est encore en phase réfractaire de sa repolarisation. Il en résulte
une extrasystole atriale « non conduite» (vers les ventricules).
Une extrasystole atriale peut ne pas dépolariser le nœud AV si celui-ci n'est pas
complètement repolarisé et encore _____ à un extra-stimulus. réfractaire
À l'ECG, il apparaît une onde __ inhabituelle, trop précoce et qui n'est pas sui-
vie d'une réponse QRS-T. P'
Note: Attention! Une ESA « non conduite» (apparaissant à l'ECG sous forme d'une onde P'prématurée
sans réponse QRS) ne dépolarise pas les ventricules, mais elle dépolarise le nœud SA qui recale son rythme
d'entraînement à une longueur d'un cycle supplémentaire après le stimulus prématuré. L'association de cette
remise à zéro et de l'absence de QRS-Tfait apparaître un intervalle de ligne de base vide, paraissant dan-
gereux mais en fait anodin. On note l'aspect sinistre d'une «espèce de bloc». Un jour, vous aurez le plai-
sir de corriger les dires de quelqu'un qui aura porté un faux diagnostic.
L- Coupler __J
Trigéminisme atrial
l1j
'
Parfois, un foyer automatique irritable engendre une ESA (P') qui se couple avec la fin
d'un cycle normal, ce processus se répétant par couplage d'une ESA à la fin de chaque
cycle normal successif. C'est le bigéminisme atrial.
Note : on appelle «couplet» le cycle contenant le battement prématuré accompagné du ou des cycles auxl
quels il se couple.
- -
Quand un foyer atrial automatique irritable couple de façon répétée une ESA à la
fin de chaque cycle (par ailleurs normal), c'est une salve de bigéminisme
* atrial
Parfois, un foyer atrial irritable peut décharger prématurément après deux cycles
normaux; quand ce couplet se répète ____ , c'est une salve de trigéminisme
atrial. en continu
Note : que ce soit au cours du bi- ou du trigéminisme atrial, chaque stimulus prématuré (provenant du
foyer atrial irritable) dépolarise le nœud SA et le remet à zéro, faisant apparaître un intervalle de ligne
de base plat entre les couplets. Ainsi, on note souvent au cours du bigéminisme atrial, du trigéminisme, etc.,
une série {salve) de couplets groupés appelée« battement de groupe». Contentez-vous de rechercher le bat-
tement prématuré (P') dans chaque couplet. C'est si simple! Nous mentionnons ce fait parce qu'il peut
exister un battement de groupe dans un type de bloc de conduction AV que nous présentons plus loin
(page 180).
* Comme vous l'avez peut-être noté, il existe un QRS légèrement élargi (aberrant) après chaque onde P' dans le tracé du haut. Une
conduction ventriculaire aberrante peut survenir après chaque battement prématuré atrial (ou jonctionnel).
Analyse de tracé
Pouvez-vous déterminer ce qui survient sur chacun de ces tracés ECG de pratique?
Tracé A:
Ce tracé a été obtenu chez un étudiant en médecine qui avait consommé quelques
tasses de café pour pouvoir travailler tard. Il s'est rendu aux urgences car son pouls
semblait irrégulier.
Linterne de garde a estimé que le tracé révélait un« bloc AV complet intermittent»
et se préparait à appeler le médecin de garde (à 4 h 00 du matin) pour organiser une
pose en urgence d'un pacemaker artificiel. Expliquez à l'interne l'aspect de ce tracé,
en n'utilisant que ce que vous avez appris jusqu'ici (avant qu'il ne réveille le méde-
cin de garde et ne découvre le véritable sens «d'irritable»).
Tracé B:
Ce tracé transmis par télémétrie a été obtenu chez un toxicomane qui avait absorbé
de grandes quantités d'amphétamines avant d'être transporté en urgence à l'hôpi-
tal.
Quelqu'un dans l'ambulance a suggéré que le son au moment de la transmission de
la télémétrie faisait évoquer un bloc de Wenckebach. En ne vous référant qu'à ce
que vous avez appris et compris jusqu'ici dans ce livre, vous reconnaîtrez des don-
nées que vous venez juste d'apprendre. Notez que, dans chaque salve, seules deux
des ondes P sont identiques. Analysez minutieusement ce que vous observez, afin
de pouvoir l'expliquer aux autres.
f Note: examiner minutieusement chaque tracé et bien étudier toute l'information, même minime, qu'ils
~ ntiennent. Les réponses vous apparaîtront quelque part... quand vous poursuivrez votre lecture.
R~hme, partie 1 131
Extrasystole jonctionnelle
Il apparaît une extrasystole jonctionnelle (ESJ) quand un foyer d' automaticité irritable
de la jonction AV émet soudainement un stimulus prématuré qui est conduit vers les
ventricules et les dépolarise (ainsi que parfois les oreillettes, par voie rétrograde).
1
Quand un foyer irritable (voir page 123) de la jonction AV émet spontanément un
stimulus, il apparaît une extrasystole ______ sur l'ECG. jonctionnelle
Note : après que le tissu cardiaque se soit dépolarisé, il se repolarise immédiatement et, au cours de la repo-
larisation, ce tissu est réfractaire à un autre stimulus (stimulus prématuré). Au cours de la repolarisation
ventriculaire, une branche du faisceau peut se repolariser plus lentement que l'autre. Ainsi, la dépolari-
sation trop précoce provenant d'une ES] peut être conduite le long d'une branche du faisceau, mais l'in-
flux est temporairement retardé dans l'autre (habituellement la droite), encore en période réfractaire.
Ainsi, au lieu de se dépolariser simultanément, un ventricule se dépolarise ponctuellement et l'autre plus
tardivement, faisant apparaître un complexe QRS légèrement élargi, caractéristique de !'ES] avec conduc-
tion ventriculaire aberrante.
Quand on observe un complexe QRS prématuré légèrement élargi, il faut penser

qu'il peut être dû à une ESJ (ou une ESA), avec conduction ventriculaire
aberrante
Réponses de la page précédente: A. ESA non conduite. B. Trigéminisme atrial avec ESA non conduite.
Un foyer d'automaticité Jonctionnelle

peut provoquer une dépolarisation atriale rétrograde
Chaque P' est inversée dans les dérivations

ayant un QRS dirigé vers le haut
r Hl·j:'! ~
~~v'J
u~l P' P'
~ P' "
"
P'
Une extrasystole jonctionnelle naît dans un foyer jonctionnel irritable au sein du nœud
AV. On peut s'attendre à ce qu'un tel stimulus prématuré soit conduit aux ventricules,
mais il peut également dépolariser les oreillettes de façon «rétrograde», du bas vers le
haut, ce qui est enregistré à l'ECG par une onde P' inversée dans les dérivations ECG
à QRS dirigé vers le haut.
Comme la dépolarisation atriale et ventriculaire se déplace en directions opposées
à partir du foyer jonctionnel, l'onde P prématurée est _ _ _ _ , c'est-à-dire
• I
opposée au QRS dirigé vers le haut. mversee
Si une ESJ engendre une dépolarisation atriale rétrograde, on peut enregistrer une
onde P' inversée immédiatement avant le complexe ____ prématuré. QRS
Parfois, une onde_ inversée accompagnant une ESJ suit le Q RS. Parfois, P' dis-
paraît au sein du QRS, quand la dépolarisation atriale et ventriculaire est simulta-
née (aspect non représenté dans la figure). P'
Note: une dépolarisation atriale rétrograde provenant d'une ES] dépolarise en général également le nœud
SA. Ainsi, l'entraînement du nœud SA est remis à zéro, en phase avec la dépolarisation atriale rétrograde.
Bigéminisme jonctionnel (SA)
L Coupler _J
Trigéminisme jonctionnel (SA)
L__ Coupler _J
Un foyer irritable de la jonction AV peut déclencher une ESJ après chaque cycle nor-
mal (engendré par le nœud SA). C'est le bigéminisme jonctionnel. Quand une ESJ est
couplée à deux cycles normaux consécutifs, déterminant une série répétée de ces cou-
plets, il s'agit d'un trigéminisme jonctionnel.
1
Un foyer d'automaticité jonctionnel irritable peut émettre un stimulus prématuré
couplé à la fin de chaque cycle normal (engendré par le nœud SA), pour faire appa-
raître un _____ jonctionnel. bigéminisme
Un foyer d'automaticité jonctionnel irritable peut émettre un stimulus après deux

cycles normaux consécutifs engendrés par le sinus. Une série répétée de ces couplets
est le trigéminisme _ _ _ _ __ jonctionnel
Note : ne pas oublier que sur l'ECG, on peut observer une onde P' inversée (rétrograde) {flèches dans le
tracé du haut), avec chaque ES] en bigéminisme ou trigéminisme jonctionnel. De plus, le nœud SA va
remettre à zéro son entraînement, à chaque dépolarisation atriale rétrograde; cela peut engendrer des
vides semblant inquiétants (mais en fait anodins) de la ligne de base entre les couplets.
Un foyer ventriculaire peut être rendu irritable par :

• Une faible concentration d'02
Une obstruction des voies aériennes
I..:absence d'air (suffocation ou quasi-noyade)
Un faible contenu en 0 2 de l'air
Une oxygénation minime du sang dans les poumons (embolie pulmonaire ou pneumothorax)
Une baisse du débit cardiaque (choc hypovolémique ou cardiogénique)
Une vascularisation coronaire minime à absente (insuffisance coronarienne ou infarcrus
du myocarde)
• Une faible concentration de K+

Baisse du potassium plasmatique(« hypokaliémie »)
• Une pathologie
Prolapsus de la valve mitrale, étirement, myocardite, etc .
.. . et à un moindre degré, agents ayant des effets adrénergiques (stimulants 11 1 adrénergiques)
Un foyer ventriculaire peut devenir irritable du fait d'une sous-oxygénation

(«hypoxie») due à diverses maladies et circonstances. L'hypokaliémie, les médicaments
prolongeant le QT, un prolapsus de la valve mitrale, une cardiopathie et l'étirement
peuvent avoir les mêmes effets.
Une faible oxygénation (hypoxie) peut rendre un _ _ _ _ d' automaticité ven-

triculaire irritable, celui-ci émettant alors un influx spontané qui se manifeste par
une extrasystole ventriculaire à l'ECG. foyer
Un foyer ventriculaire peut devenir très irritable en cas d'hypoxie ou «d'ischémie»

(baisse de l'apport sanguin) et déclencher soudainement une série d'influx rapides,
I supprimant par entraînement rapide le rythme sinusal _____ l, c L nonnal
C , '1,
nt L r <[ '
... , devenant ainsi le pacemaker prédominant du cœur. , l Ir L , Lin' C> L LC> pc, •I
C I t
Note : si vous vous penchez un moment sur la figure, vous vous apercevrez rapidement que sont cités plu-
ou
' sieurs mécanismes pouvant diminuer l'apport en oxygène à ces foyers d'automaticité ventriculaire très sen-
sibles. En clinique, la plupart (mais non la totalité) des tachycardies ventriculaires «mortelles» sont dues
I t à une insuffisance coronarienne ou à un infarctus. Connaître les autres causes d'irritabilité des foyers ven-
triculaires (voir figure). I
n t
;•:n;II gereux.
E u.
Note: on sait que la cocaïne rend les foyers atriaux et jonctionnels irritables, mais elle a des effets plus dan-
Elle peut être responsable de spasme coronaire, rendant les foyers ventriculaires hypoxiques et très
IOU ' irritables; il peut s'ensuivre des arythmies ventriculaires dangereuses.
I n z u ..i• , ..i 'I l c., urr (, l ,. .., ) >Ir C L C> f)C •

,.. ' , rr LI "'l C LI["") l V )J C" I t" C) 1 .. ' ' c• >t> Qr t L t
11.1 '
nt _,rnn V 'l vr, l y C"'c. C"'""a 1)
Extrasystole ventriculaire (E.SV)
Foyer irritable
Un battement ventriculaire prématuré, appelé extrasystole ventriculaire (ESV) naît

soudainement dans un foyer d'automaticité ventriculaire irritable, faisant apparaître
un complexe ventriculaire géant à l'ECG.
1
Un foyer ventriculaire irritable (revoir rapidement la page précédente SVP) peut
soudainement émettre un stimulus et faire apparaître un complexe ventriculaire
_ _ _ (ESV) à l'ECG. prématuré
1' Note : les ESV surviennent tôt dans le cycle. Facilement reconnues par leur grande largeur et leur ampli-
L tude énorme (hauteur et profondeur), elles ont une polarité habituellement inverse du QRS normal (si le
QRS est majoritairement vers le haut, les ESV se dirigent essentiellement vers le bas).
1
Le plus souvent, un foyer ventriculaire automatique devient irritable du fait de la

présence d'une sous-_____ (hypoxie). oxygénation
Note : les ESV témoignent d'une «contraction» ventriculaire. Quand on observe une ESV, se rappeler
qu'elle correspond à une contraction ventriculaire (prématurée) et qu'elle s'accompagne d'une onde de
pouls précoce, mais plus faible que normalement (les ventricules stimulés prématurément ne sont pas com-
plètement remplis).
QRS normal ESV
rESV naît dans un foyer automatique contenu dans le système de conduction ventri-
culaire, habituellement dans la paroi ventriculaire. Ainsi, une zone de la paroi ventri-
culaire commence à se dépolariser avant le reste du ventricule, longtemps avant que
l'autre ventricule ne se dépolarise.
Note: après traversée du nœudAVpar un stimulus de dépolarisation normal, engendré au niveau sinuJ
sal, ce stimulus est rapidement transmis, en un seul bloc, à la totalité du revêtement endocardique des deux
ventricules. Cette dépolarisation simultanée des deux ventricules fait apparaître un complexe QRS fin.
- -- -
Note : quand un foyer ventriculaire automatique irritable décharge soudainement un influx, cette région
ventriculaire se dépolarise avant le reste du ventricule, puis l'onde de dépolarisation rampe vers l'autre ven-
tricule, qui se dépolarise ... , faisant apparaître un complexe ventriculaire extrêmement large.
Note: normalement, la dépolarisation ventriculaire traverse immédiatement toute l'épaisseur des deux ven-
tricules. La dépolarisation ventriculaire gauche, dirigée vers la gauche, tend à être contrebalancée par la
dépolarisation ventriculaire droite simultanée, dirigée dans le sens opposé. Cela minimise l'amplitude du
QRS. Mais quand la dépolarisation naît dans un foyer ventriculaire éloigné (comme dans les ESV) et
sëtend graduellement sans opposition simultanée de l'autre côté, elle fait apparaître au cours de son trajet
lent des déjlections (non opposées) de très grande amplitude.
« Pause compensatrice »
L'ESV est un complexe ventriculaire énorme, beaucoup plus large, plus haut et plus
profond qu'un QRS normal. Il existe une pause après une ESV mais qui n'est~ due
a la remise à zéro du nœud SA; en fait, parfois, on _peut observer au sein de l'ESV une
onde P ponctuelle mais inefficace (voir P dans la figure).
L'ESV est un complexe ventriculaire gigantesque qui surgit devant vous à l'ECG,
vous avisant qu'il existe un foyer ventriculaire irritable, habituellement du fait d'une
hypoxie
L'ESV ne dépolarise que les _ _ _ _ _, non le nœud SA, ce dernier déchar-

geant au moment prévu. En fait, en mesurant les cycles P-P, on peut souvent loca-
liser l'onde P ponctuelle au sein d'une ESV ventricuks
Mais cette onde P survenant au temps normal a lieu alors que les ventricules sont
encore réfractaires (du fait de l'ESV) et ne sont pas encore complètement
_ _ _ _ _ . Quand ce stimulus normal arrive, il ne peut engendrer de dépo-
larisation ... repolarisés
... et on note une _ _ _ le temps que les ventricules finissent de se dépolariser,

ce qui les rend réceptifs au cycle suivant provenant du sinus. pause*
! Note: les ESV interpolées, rares, sont comme prises en sandwich entre les battements d'un rythme norl
mal, sans qu'il n'existe de pause ni de trouble du rythme.
* La pause, parfois appelée «compensatrice », ne «compense » rien du tout.

ESV multiples provenant d'un foyer Irritable
Plusieurs ESV peuvent provenir d'un même foyer ventriculaire, indiquant que celui-
ci est très irritable, habituellement du fait d'une mauvaise oxygénation. On considère
que six ESV ou plus par minute sont pathologiques.
Quand vous surveillez une dérivation donnée, vous pouvez noter que des ESV
identiques apparaissent relativement fréquemment; comme chaque ESV indivi-
duelle est identique, on sait que toutes proviennent du même foyer
______ irritable. Ce sont des ESV « unifocales». ventriculaire
De fréquentes ESV unifocales témoignent généralement d'une mauvaise oxygéna-

tion d'un seul foyer ventriculaire-souvent par baisse de l'apport sanguin à ce foyer.
Rappelez-vous, ___ ESV par minute sont pathologiques. N'ignorez pas ce
patient! six (6)
Note : il est des cas où le débit sanguin coronaire est correct mais où le sang est faiblement oxygéné (par
exemple noyade, pneumothorax, embolie pulmonaire, obstruction trachéale, etc.). Quand un foyer ven-
triculaire très irritable vous alerte par de multiples ESV .. il faut réagir! Une faible concentration plas-
matique de potassium, ainsi que certains médicaments, peut également irriter un foyer ventriculaire. De
plus, des stimulants adrénergiques comme l'adrénaline peuvent aggraver la situation.
Bigéminisme
Trigéminisme
li t.;; - ~ ~ilillfflf~~"!f.-r
,"l-tr;~.u--
Quadrigéminisme
J
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·~-- .:, ,Jl,ffiai!ii'lilil!i al ~ 1
,n ,
::t .:! . ~~ .,;.li'li{lii,;,~IIÎ,) ;~ ~! '

.,-, l
- - ':Il
Un foyer d'automaticité ventriculaire très irritable peut émettre un stimulus qui se

couple à un ou plusieurs cycles normaux, faisant apparaître un bigéminisme ventri-
culaire, un trigéminisme ventriculaire, etc.
Note : par convention, on considère que six ESV par minute sont pathologiques. Une salve continue de
l'un de ces aspects en couplets excède rapidement cette limite et indique généralement qu'un foyer très irri-
table est hypoxique et appelle à l'aide.
Quand une ESV se couple à un cycle normal, et que cet aspect se répète successi-
vement à chaque cycle, il y a _ _ _ _ ventriculaire. bigéminisme
Si on note un aspect répétitif d'ESV se couplant à deux cycles normaux, c'est une
salve de ______ ventriculaire. trigéminisme
!Note: les foyers d'automaticité ventriculaires sont le signal d'alarme précoce d'une hypoxie cardiaque. Fai~
quelque chose! 1
Parasystolie
't'"'\J ~ ~ - - ' " " ' l ~ r - ' ~.f-,,-J,...-.,r---J,,,-,rl'-

1 f. ,. l 1
La parasystolie ventriculaire est due à un foyer d' automaticité ventriculaire qui est le
siège d'un bloc d'entrée (mais il n'est pas irritable). Le foyer parasystolique n'est pas
sensible à la suppression par entraînement rapide, et il bat donc à son rythme intrin-
sèque; les complexes ventriculaires qu'il engendre pointent à travers le rythme sinusal
dominant.
Note: un foyer ventriculaire solitaire présentant un bloc d'entrée est «parasystolique », c'est-à-dire qu'il ne
peut pas être supprimé par entraînement rapide alors qu'il délivre des stimulus d'entraînement à son
rythme intrinsèque.
Note : un foyer ventriculaire parasystolique est le siège d'un bloc d'entrée, ce qui l'isole de la dépolarisa-
tion provenant de sources externes. Sans suppressions par entraînement rapide, il décharge à son propre
rythme. Il en résulte un rythme double, avec un entraînement provenant de deux sources, le nœud SA et
le foyer ventriculaire.
Quand on observe des ESV qui semblent couplées à de longues séries de cycles nor-
maux, il faut suspecter une _______ ventriculaire. parasystolie
Note: cette anomalie correspondant à deux rythmes indépendants, non reliés (provenant de deux sites dif
fèrents d'entraînement), l'intervalle entre le cycle normal et le large complexe ventriculaire n'est pas tou-
jours constant. Parfois, on ne note pas de large complexe ventriculaire car le foyer ventriculaire décharge
quand les ventricules sont en période réfractaire (entraînés par le sinus).
_Rythme, parti el 141
UneESV
Accès de 6 ESV
Un foyer d'automaticité ventriculaire irritable peut décharger à une seule reprise ou,
s'il est très irritable (sous-oxygéné), déclencher une série d'influx rapides, faisant appa-
raître une salve d'ESV.
1
Un foyer ventriculaire irritable unique peut émettre un influx spontané, mais si l' ap-
port en oxygène diminue, il peut engendrer une série de décharges en succession
rapide
Bien évidemment, les salves d'ESV qui proviennent d'un _ _ _ _ ventriculaire

irritable sont plus inquiétantes que les ESV occasionnelles provenant du même
foyer, notamment au cours d'un infarctus du myocarde aigu. foyer
Note : une salve de 3 ESV ou plus survenant en succession rapide est en fait une salve de tachycardie ven-
tricuMire (TV). Deux des exemples de la figure ci-dessus sont des TV Quand une salve de TV dure plus
de 30 secondes, on parle de TV« soutenue"·
Chaque foyer Irritable détermine sa propre ESV distinctive
-,,,,.
ft\
QRS .
li p ~ -.rV itt!:ll:E!ttlH-IH!f+<1-+tt'hFffi,,,,!ftt .
~ v.!t!Hf,-t
Une hypoxie cardiaque sévère peut provoquer des ESV multifocales - un signal de
détresse émis par des foyers ventriculaires multiples, exceptionnellement irritables
(hypoxiques). Chaque foyer engendre son ESV unique, identifiable, à chaque fois qu'il
décharge.
Dans une dérivation donnée, les ESV provenant d'un foyer ventriculaire spécifique
,
ont toutes le ____ aspect. meme
Note : une hypoxie cardiaque sévère peut provoquer de nombreuses ESV multifocales. Cet aspect est dan-
gereux et demande une intervention immédiate. Un foyer ventriculaire irritable unique pouvant sou-
dainement décharger une série de décharges rapides pour engendrer une tachyarythmie dangereuse
(tachycardie ventriculaire par exemple), l'existence de plusieurs ESV multifocales signifie que plusieurs
>z7a
foyers très irritables sont en train de décharger et qu'un accident est imminent. Dans ces circonstances, le
rt risque d'arythmie dangereuse, voire mortelle (fibrillation ventriculairepar exemple) est à l'évidence majoré.
En cas d'infarctus du myocarde, cette alarme doit prendre des proportions de crise!
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Prolapsus de la valve mitrale

(syndrome de Barlow)
Bombement
de la valve mitrale
Étirement
Valve mitrale
des muscles papillaires
Muscles
papillaires
Diastole Systole
Un prolapsus de la valve mitrale (PYM) est responsable d'ESV,_y compris de salves de

TV et d'ESV multifocales, mais on le considère comme une affection bénigne. Dans
le PYM, la valve mitrale est «molle» et bombe dans l'oreillette gauche au cours de la
systole ventriculaire.
Note: initialement décrite par le Dr ].-B. Barlow en 1968 (le PVM est parfois appelé «syndrome de
Barlow»), cette affection est relativement fréquente, concernant 6 à 17 % des femmes et 1,5 % des hommes.
Les femmes souffrant de PVM ont souvent une morphologie caractéristique, avec corps mince et petite défor-
mation thoracique, présentent fréquemment des «vertiges» et sont volontiers anxieuses. Les symptômes
débutent après l'âge de 20 ans.
Au cours de la systole ventriculaire, les valves bombantes tirent sur les cordages qui
les ancrent sur les muscles papillaires du ventricule gauche. Dans l'opinion del' au-
teur, cette traction sur les muscles papillaires engendre un étirement localisé et une
ischémie, irritant les _ _ _ _ d'automaticité ventriculaires adjacents. foyers
Note: on note habituellement au cours du PVM un click mésosystolique, avec un souffle allant decrescendo
à l'auscultation.
Si une ESV tombe sur une onde T ...
surveiller étroitement ce patient.
Quand une ESV tombe sur une onde T (« phénomène R sur T »), notamment en cas
dbypoxie ou d'hypokaliémie, elle survient au cours d'une période «vulnérable» et il
peut apparaître une arythmie dangereuse. Notons comment une ESV tombe sur la
deuxième onde T directement dans sa période vulnérable (aïe!) ... et regardons ce qui
se passe!
Les ESV sont, bien sûr, prématurées et surviennent habituellement juste après
l'onde _ _ d'un cycle normal. T
Quand une ESV tombe sur la pointe de l'onde ou sur la partie initiale de sa pente
descendante, elle atteint les ventricules au cours d'une période vulnérable, notam-
ment en présence d'une _____ (souvent induite par une ischémie cardiaque
par sténose d'une artère coronaire) ou en présence d'une hypokaliémie. hypoxie
Note: la repolarisation des fibres de Purkinje (avec donc leur période vulnérable) va au-delà de l'onde T,
ce qui explique qu'une ESV tombant juste après l'onde T peut, en fait, survenir au cours de la période vul-
nérable du foyer ventriculaire. L'ischémie peut prolonger la repolarisation des fibres de Purkinje même au-
delà.
Note: ce signe d'alarme bien connu, «R sur T», est souvent constaté après l'accident, à la revue de l'ECG
d'un patient ayant présenté une arythmie dangereuse ou létale. En restant prudent et vigilant, on peut
réagir rapidement.
Tracé d'exercice
L'œil acéré d'une infirmière d'unité de soins coronaires a détecté un battement qui
paraissait un peu trop précoce sur un ECG affiché sur un moniteur. Déterminons où
se localise le foyer irritable qui a engendré cette extrasystole.
Le dernier complexe QRS de ce tracé attire l'attention parce qu'il est prématuré et
qu'il n'est pas précédé par une onde _ _ . p
Le dernier complexe QRS ressemble aux autres et on sait donc que, même s'il est
prématuré, il provient d'une dépolarisation qui a suivi (comme normalement), les
voies du système de conduction ventriculaire. Ainsi, il ne provient~ d'un foyer
ventriculaire
Quand on examine minutieusement le tracé ECG, on n'observe pas d'onde P'

(avec une petite ligne de base) avant le QRS prématuré, et on sait donc que ce
QRS n'est pas l'émanation d'un foyer atrial. Ainsi, le foyer d' automaticité irritable
qui a engendré le complexe QRS prématuré doit se localiser dans
la jonction AV
Note : vous avez sans doute tout compris, mais ce serait peut-être une bonne idée de prendre une minute
pour revoir cette partie et étudier la revue simplifiée des Extrasystoles de la page 337. Ensuite, une petite
pause, je serai là à votre retour.
Rythmes ectopiques rapides
Fréquences :
Tachycardie
Flutter Fibrillation
paroxystique
décharge de plusieurs foyers
Une «tachyarythmie» («arythmie rapide») naît dans un foyer très irritable qui décharge
rapidement. Parfois, plusieurs foyers actifs engendrent des stimulus d'entraînement de
façon simultanée.
Léventail des fréquences des tachyarythmies est :

Tachycardie paroxystique ............... _ _ à ___ /minute. 150à250
Flutter. ...................................... _ _ à ___/minute. 250à350
Fibrillation ................................. _ _ à ___/minute. 350à 450
1-~ote : on détecte facilement une tachyarythmie sur la seule fréquence, mais le diagnostic spécifique néces-
site d'en connaître l'origine, c'est-à-dire qu'il faut déterminer la localisation du foyer automatique irri-
table (atrial, jonctionnel ou ventriculaire). Vous connaissez déjà bien la conduction normale dans le cœur,
et il nous faut simplement apprendre rapidement le comportement des foyers très irritables et les aspects qu'ils
donnent à l'ECG.
_J
147
Tachycardie paroxystique (soudaine)

Un foyer automatique très irritable
se met soudainement à décharger rapidement :
• Tachycardie atriale paroxystique.

• Tachycardie jonctionnelle paroxystique.
• Tachycardie ventriculaire paroxystique.
Brutalement,
un foyer irritable décharge rapidement
La tachycardie («fréquence cardiaque rapide») paroxy_stique («soudaine») indique un

entraînement rapide (150 à 250 par minute) par un foyer automatique très irritable.
Une fois la tachycardie paroxystique détectée, il ne nous reste qu'à déterminer son
foyer d'origine (atrial, jonctionnel ou ventriculaire).
Le terme médical pour fréquence cardiaque rapide est _ _ _ _ _ __ tachycardie
Paroxystique signifie _ _ __ soudaine
Note : la tachycardie paroxystique naît brutalement d'un foyer automatique très irritable. En général, des
stimulants comme l'adrénaline rendent irritables des foyers haut situés, alors que des atteintes physiologiques
plus menaçantes, comme une hypoxie (ou une hypokaliémie) rendent irritables des foyers ventriculaires.
Il existe toutefois un certain chevauchement. De plus, un stimulus prématuré unique provenant d'un
autre foyer peut faire apparaître un foyer irritable au cours d'une salve de tachycardie paroxystique.
À l'inverse, la tachycardie sinusale est une réponse graduelle du nœud SA à l'effort,

l'excitation, etc. La fréquence d'entraînement par le nœud sin usai peut finalement
devenir assez rapide, mais la tachycardie sinusale n'est jamais brutale et ne prend pas
naissance dans un foyer automatique; ainsi, par définition, elle n'est~ une tachy-
cardie _______ paroxystique
Tachycardie paroxystique
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Léventail de fréquence des tachycardies paroxystiques est de 150* à 250 par minute,
et elles sont donc faciles à reconnaître. Localiser le foyer irritable (atrial, jonctionnel
ou ventriculaire) en cause nous donne le diagnostic.
Pour déterminer la fréquence, il faut trouver une onde R qui fait un pic sur une
ligne «de départ» épaisse. Les trois lignes épaisses suivantes sont appelées« 300, 150,
_ _ _ ». 100
La ligne fine située immédiatement à droite de la ligne épaisse «300 » est la ligne
fine «250». Ainsi, si une onde R tombe sur la ligne «de départ» (voir figure),
l'onde R suivante surviendra dans la zone ombrée, en cas de _____ paroxys-
nque. tachycardie
On peut instantanément reconnaître une tachycardie paroxystique en relevant une

gamme de fréquence de _ _ à 250 par minute. Il ne reste plus qu'à déterminer
la localisation du foyer automatique très irritable responsable de la tachycardie.
Facile! 150
* Certains auteurs fixent la limite inférieure de la tachycardie paroxystique à 125 par minute.
Tachycardie atriale paroxystique
150-250/min
Brutalement,
un foyer irritable décharge rapidement
La tachycardie atriale paroxystique (TAP) est due à une décharge soudaine, rapide, d'un
foyer automatique atrial très irritable*. On n'observe que rarement le début de cette
arythmie, et il faut donc se familiariser avec son aspect général.
1
La tachycardie atriale paroxystique se caractérise par une fréquence cardiaque rapide
prenant brutalement naissance dans un foyer très irritable de l'une des
_ _ _ _ _ . La gamme de fréquence est habituellement de 150 à 250 par
minute, et elle supprime donc par entraînement rapide le nœud SA et tous les
autres foyers automatiques. oreillettes
Cette tachyarythmie prenant naissance dans un foyer atrial très irritable, les dépo-
larisations atriales des TAP sont des ondes _ _ qui ne ressemblent pas aux
ondes P engendrées par le sinus. P'
Chaque influx de dépolarisation provenant du foyer _ _ _ _ irritable déchar-

geant rapidement dépolarise les oreillettes puis est conduit le long du système de
conduction ventriculaire vers les ventricules, donnant des cycles P' -QRS-T d'aspect
normal. atrial
Note: un stimulus prématuré provenant d'un autre foyer peut« éteindre» la TAP.
* Revoir rapidement la page 123.

TAP avec bloc AV
• Fréquence rapide, ondes P' en pointes.

• Rapport P':QRS de 2:1.
Évoquer un surdosage ou une toxicité aux digitaliques
La tachycardie atriale paroxystique avec bloc AV comporte plus d'un pic de l'onde P'
pour chaque réponse QRS. Evoquer un surdosage ou une toxicité aux digitaliques; les
foyers atriaux sont très sensibles aux effets irritants des préparations de digitaline.
Note : un surdosage en digitaliques peut exciter un foyer atrial qui entre dans un état irritable et se met
brutalement à décharger rapidement. Parallèlement, les digitaliques inhibent notablement le nœud A V,
ce qui fait qu'un stimulus seulement est transmis aux ventricules (un stimulus atrial sur deux est bloqué
dans le nœud AV inhibé par les digitaliques).
La TAP avec bloc* est une tachyarythmie qui comporte deux ondes P' pour chaque
réponse QRS à l'ECG, car le _ _ _ _ _ _ bloque la conduction d'un stimu-
lus sur deux. nœudAV
La TAP avec bloc est habituellement un signe de surdosage ou d'intoxication aux

_ _ _ _ , notamment en cas d'hypokaliémie, et une administration intra-
veineuse de potassium peut être utile. On peut également employer des anticorps
ami-digitaline pour atténuer la toxicité. digitaliques
* Le «AV» est parfois omis, mais il est toujours sous-entendu.

Tachycardie Jonctionnelle paroxystique
150-250/min
Brutalement,
un foyer jonctionnel irritable
décharge rapidement
La tachycardie jonctionnelle paroxystique (TJP) est due à un entraînement soudain et

rapide d'un foyer automatique très irritable de la jonction AV. Le foyer jonctionnel peut
brutalement initier un entraînement avec tachycardie, s'il existe une irritabilité nette
1
induite par des stimulants et/ou une extrasystole provenant d'un autre foyer à un
moment précis.
La tachycardie jonctionnelle paroxystique est due à un foyer très irritable* de la

jonction AV, qui décharge à une fréquence de ___ à 250 par minute. 150
Note: un foyer jonctionnel déchargeant rapidement (irritable) peut également dépolariser les oreillettes à
partir du bas, de façon rétrograde, et on enregistre :
• une onde P' inversée immédiatement avant chaque complexe QRS dirigé vers le haut, ou;
• une onde P' inversée après chaque complexe QRS dirigé vers le haut, ou;
• une onde P' inversée enfouie dans chaque complexe QRS (difficile à détecter).
(voir figure page 132)
Note: chaque stimulus provenant d'un foyer jonctionnel déchargeant rapidement (irritable) peut surve-
nir au moment du cycle où la branche gauche du faisceau s'est totalement repolarisée (c'est-à-dire qu'elle
a récupéré de sa période réfractaire), mais où la branche droite est encore réfractaire (chez certains patients,
on note le phénomène inverse). En conséquence, cette conduction ventriculaire aberrante dépolarise le
ventricule gauche avant le droit, ce qui fait apparaître un QRS relativement élargi au cours de l'épisode
de tachycardie.
* Un autre coup d'œil à la page 123, puis je vous laisserai tranquille.

Tachycardie Réentrée
«
Jonctionnelle dans le nœud AV»

(AV) paroxystique
Un autre type de tachycardie jonctionnelle est la tachycardie par réentrée dans le nœud
AV (TRNAV). En théorie, il se développe un circuit continu de réentrée (qui englobe
le nœud AV et la partie basse des oreillettes), avec entraînement rapide des oreillettes
et des ventricules.
Note : un « circuit de réentrée » théorique peut faire apparaître une circulation continue (comme un mou-
vement perpétuel) dans la région de la jonction A V, engendrant un stimulus de dépolarisation dans les
oreillettes et les ventricules lors de chaque passage dans le circuit. C'est le « circuit de réentrée », tachycar-
die bien nommée pouvant prendre l'apparence d'une TJP.
Note: dans la TRNA V, chaque stimulus d'entraînement est d'abord enregistré à une origine proche du sinus
coronaire - wne contenant de nombreux foyers automatiques. Le circuit de réentrée généralement admis
englobe une wne étendue autour du nœud AV, mais une ablation par cathéter de la seule région riche en
foyers peut faire disparaître efficacement cette tachycardie (très évocatrice d'une origine automatique
focale). Il persiste une loyauté dogmatique à ce modèle de réentrée théorique. Le jury est encore réuni.
Tachycardie supraventrlculalre
Le foyer d' automaticité très irritable* qui engendre à la fois une tachycardie atriale
paroxystique et une tachycardie jonctionnelle paroxystisue est situé au-dessus des ven-
tricules, ce qui a fait appeler ces arythmies tachycardie supraventriculaire paroxys-
tique.
1
La tachycardie supra ventriculaire (le terme« paroxystique» est souvent omis) est un
terme général qui englobe la TAP et la _ _ . TJP
Le terme de «supraventriculaire» suppose que l'on a compris que tous les foyers
atriaux et jonctionnels se situent au-dessus des _____ ventricules
Note : la tachycardie atriale paroxystique peut être si rapide que les ondes P' s'enclavent dans les ondes T
précédentes et ne peuvent plus être distinguées. Il est alors très difficile de distinguer TAP et TJP. Mais, le
traitement de ces deux tachycardies étant le même, le terme général de tachycardie supraventriculaire
(TSV) suffit, et toute distinction supplémentaire entre les deux formes est inutile. Certaines affections
peuvent élargir le QRS au cours des TSV, et il peut alors ressembler à une tachycardie ventriculaire (page
suivante).
• Habituellement, un foyer acrial ou jonctionnel devient irritable en présence de stimulants adrénergiques, mais un foyer peut ensuite
engendrer une tachycardie sous l'effet d'un stimulus prématuré provenant d'un autre foyer irritable.
Tachycardie ventriculaire paroxystique
150-250/min
Brutalement,
un foyer ventriculaire très irritable
décharge rapidement
La tachycardie ventriculaire paroxystique (TVP ou TV)* est engendrée par un foyer

d'automaticité ventriculaire très irrital>le qui décharge soudainement à une fréquence
de 150 à 250 par minute. Elle a un aspect caractéristique de complexes à type â'ESV
énormes et consécutifs. Revoir maintenant minutieusement la page 134.
La tachycardie ventriculaire paroxystique naît brutalement dans un foyer d'auto-

maticité ventriculaire très _ _ _ _ , faisant apparaître une fréquence (ventricu-
laire) de 150-250. irritable
Des salves soudaines de tachycardie ventriculaire* ressemblent à une série rapide

d'___ (ce qu'elles sont en réalité). ESV
Note : au cours d'une tachycardie ventriculaire, le nœud SA continue à entraîner les oreillettes, mais les
complexes ventriculaires extrêmement larges dissimulent les ondes P individuelles, qui ne sont alors aper-
çues qu'occasionnellement. Il existe ainsi un entraînement indépendant des oreillettes et des ventricules...
un type de dissociation AV.
• Le terme «paroxystique» est souvent abandonné et on parle souvent de «tachycardie ventriculaire » ou de «TV ».
_ _ _ _ Rythme, partie 1 155
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Au cours d'une tachycardie ventriculaire, le nœud SA continue à entraîner les oreillettes

(dissociation AV) mais, occasionnellement, une dépolarisation atriale capte le nœud AV
dans un état réceptif, puis ce stimulus de dépolarisation est conduit aux ventricules.
1
Parfois (au cours d'une TV), une des dépolarisations normales (induites par le
sinus) gagne le ___ AV alors qu'il est en état réceptif pour une dépolarisation
et ... nœud
. . . ce stimulus traverse le nœud AV pour dépolariser les ventricules via le système

de _ _ _ _ ventriculaire. conduction
Note: parfois, au cours d'une Tv, un stimulus de dépolarisation (provenant du sinus) issu des oreillettes
parvient au système de conduction ventriculaire en un état réceptifà la dépolarisation et engendre un QRS
d'aspect normal (impulsion conduite) au beau milieu de la tachycardie ventriculaire. Plus souvent au
cours de la rv, une dépolarisation rencontre un nœud AV réceptif, mais la dépolarisation ventriculaire
n'a pas lieu car il existe une onde de dépolarisation provenant des foyers ventriculaires. Il y a alors un com-
plexe de fusion, avec un mélange sur l'ECG d'un QRS normal avec un complexe à type d'ESV (voir
figure). L'existence «d'impulsions conduites » ou de «jùsion» confirme le diagnostic de tachycardie ven-
triculaire, car ils ne peuvent pas survenir au cours des TSV.
Salves de tachycardie ventriculaire
Des salves (paroxysmes) de tachycardie ventriculaire peuvent témoigner d'une insuf-

fisance coronarienne (ischémie) ou d'autres causes d'hypoxie cardiaque rendant un
foyer d'automaticité ventriculaire très irritable.
La tachycardie ventriculaire ressemble à une salve d' _ _ . ESV
La tachycardie ventriculaire paroxystique reflète souvent une _ _ _ _ _ coro-

narienne, responsable d'une mauvaise oxygénation cardiaque (et des foyers ventri-
culaires). Pour d'autres causes d'hypoxie cardiaque, voir page 134. insuffisance
Note: la fréquence ventriculaire rapide provient d'un foyer ventriculaire irritable (hypoxique). Cette fré-
quence est trop rapide pour que le cœur fonctionne correctement, notamment chez le sujet âgé souffrant
d'une atteinte coronarienne. Elle doit être traitée rapidement (mais précautionneusement) en cas d'infarctus
du myocarde.
Attention : une tachycardie supraventriculaire rapide (jonctionnelle ou atriale) avec conduc-

tion aberrante peut engendrer une tachycardie à complexes QRS élargis simulant une TV. De
même, un bloc de branche préexistant et une TSV élargissent les complexes QRS, donnant
la même impression. Ne JAMAIS donner de médicaments de la TSV chez un patient souf-
frant de TV.
Distinction entre TSV à larges complexes QRS

et tachycardie ventriculaire
Indications TSVà larges Tachycardie
utiles complexes QRS ventriculaire
Présence d'une insuffisance

rare très fréquente
coronarienne ou d'un infarctus
- -
Largeur du QRS (durée) moins de 0,14 s plusde0,14s
Dissociation AV avec impulsions

rare OUI
conduites ou fusion
Axe : déviation axiale

droite extrême rare OUI
(DAO , voir page 231)
Quelques indications et du bon sens peuvent aider à distinguer TV et TSV à larges

complexes QRS (avec conduction ventriculaire aberrante). Commencer par recueillir
les antécédents et effectuer un ECG à 12 dérivations.
1
La TV survient surtout chez la personne âgée et souffrant d'une diminution du
_ _ _ _ sanguin coronaire, réduisant l'apport d'oxygène aux foyers ventri-
culaires. débit
Les signes de dissociation AV (présence de fusion ou d'impulsions conduites ou

déviation axiale droite extrême [- 90° à - 180°]) sont caractéristiques d'une __ . TV
Note : quand on peut mesurer précisément le complexe QRS, celui constaté au cours de la TSV, même s'il l
est é/,argi par une conduction ventriculaire aberrante, a habituellement une durée de 0, 14 sou moins. Dans
/,a 1Y, les complexes ventricu/,aires sont très larges, de 0, 14 s ou plus. Il existe de nombreux critères de dif
férenciation entre TV et TSV avec conduction aberrante, mais le plus fiable à l'heure actuelle est vrai-
semb/,ablement :
Brugada et al : The diffirential diagnosis of a regu/,ar tachycardia with a wide QRS complex on the
12 lead ECG. PACE 1994; Vol. 17: 1515-1524.
Torsades de pointes
Le contour ressemble à une banderolle
Les torsades de pointes sont une forme particulière de rythme ventriculaire (très)
rapide due à une hypokaliémie, à des médicaments qui bloquent les canaux K· ou à des
malformations congénitales (syndrome du QT long par exemple), toutes ces anoma-
lies prolongeant le se ment QT. La fréquence est variable, de 250 à 350 par minute,
9
et les épisocles sont genéralement brefs.
Note : torsades de pointes signifie « enroulement des pointes», en référence à une série de complexes ven-
triculaires pointant vers le haut, puis vers le bas, en un continuum répété. En 1966, le Dr F. Dessertennej
a le premier décrit scientifiquement cette arythmie. Selon lui, elle était due à deux foyers irritables com-
pétitifs situés dans des zones ventriculaires distinctes - explication qui semble relativement plausible.
La fréquence de cette arythmie est de 250 à _ _ par minute mais, par chance,
elle ne survient qu'en courtes salves se résolvant spontanément, car à cette fré-
quence, il ne peut y avoir de pompage ventriculaire efficace. 350
Note: à l'ECG, l'amplitude de chaque complexe successifaugmente graduellement puis diminue, là encore
graduellement, ce qui explique que l'aspect d'ensemble du tracé ressemble à une série de fuseaux mis bout
à bout. Certains comparent le tracé à une banderole enroulée. Sans traitement, les torsades de pointes peu-
vent évoluer vers une arythmie létale.
Rythme, partie I_ 159
Flutter atrial
250-350/min
:r+,. .-:n, -,: ~- ~, ... . .,.

+t . .
~ ~
- . .~ -
Le flutter atrial naît dans un foyer automatique atrial. Pour certains, la succession
rapide d'ondes de dépolarisation atriales identiques adossées et les ondes « flutter »
font évoquer un phénomène de réentrée (voir le dernier paragraphe de la page
suivante).
1
Dans le flutter atrial, un foyer automatique atrial extrêmement irritable décharge
à une fréquence de 250-350/min, faisant apparaître des séries rapides de dépolari-
sations _ _ __ atriales
Note: à lECG, le flutter atrial se caractérise par des ondes «flutter » consécutives identiques adossées. La
ligne de base semble disparaître entre les ondes flutter adossées et, les ondes ayant une même morphologie,
elles sont décrites comme des «dents de scie» ou une« ligne de base en dents de scie». Retournez à la TAP
avec bloc (AV) pour vous assurer de bien différencier ces aspects.
Note: le nœud AV a une longue période réfractaire, et une seule des ondes du flutter est transmise aux ven-
tricules. Ainsi, cette série très rapide de dépolarisations atriales ne peut entraîner les ventricules à cette même
vitesse excessive; peut-être une seule dépolarisation atriale sur deux (ou souvent une sur trois, comme ci-
dessus) atteint les ventricules dans le flutter atrial.
Identification d'un flutter atrlal

parfois, nécessité d'inverser le tracé ...
Tracé inversé
1
'~
fil.__W: :'.l±!:t±l±_ Jl
... ou de recourir à une manœuvre vagale
Manœuvre vagale
Quand on suspecte un flutter atrial, inverser le tracé peut aider à son identification.
Les manœuvres vagales peuvent également être une aide diagnostique efficace (voir
page 61).
Quand on doute sur l'existence d'un f!utter atrial, inverser le tracé _ _ peut être
utile. ECG
Note: en cas de flutter atria!, if peut y avoir une fréquence rapide de réponse du QRS, notamment en cas
de rapport 2: 1 (ondes flutter: réponse QRS) masquant Les ondes flutter. Les manœuvres vaga!es majorent
Le degré de réfractivité du nœud AV, diminuant Le nombre d'ondes flutter atteignant Les ventricules. On
obtient ainsi de plus Longues séries d'ondes flutter qui sont plus faciles à identifier.
Note: dans L'intervention chirurgicale «Maze», on sectionne (et resuture) Les orei!!ettes pour former un
dédale de canaux qui assurent une voie continue du nœud SA au nœud A V. Cette intervention élimine
toute possibilité de circuits de réentrée. Toutefois, une étude effectuée chez des patients après une inter-
vention de Maze a montré qu 'if apparaissait un flutter atria! (ou une fibrillation atria!e) chez 47%
d'entre eux en postopératoire. If devient alors extrêmement douteux que Le flutter atria! soit attribuable à
une réentrée.
Flutter ventriculaire
250-350/min
Le flutter ventriculaire est engendré par un seul foyer d' automaticité ventriculaire qui
décharre à une fréquence exceptionnellement rapide de 250 à 350 par minute. Il fait
apparaitre des séries rapides d'ondes sinusoïdes lisses de même amplitude.
1
Le flutter ventriculaire est dû à un foyer d' automaticité ventriculaire extrêmement
irritable qui décharge désespérément à une fréquence de _ _ à _ _ par
minute. 250
350
La fréquence ventriculaire dans le flutter ventriculaire est si rapide que les

_____ n'ont pas le temps de se remplir, même partiellement, ce qui explique
que cette arythmie dégénère rapidement vers une arythmie létale. ventricules
Laspect _____ lisse des ondes de flutter ventriculaire est caractéristique. sinusoïdal
Note : le flutter ventriculaire produit des séries rapides d'ondes sinusoïdes lisses de même amplitude, alors
que les ondes des torsades de pointes sont progressivement plus larges, puis plus étroites, donnant un aspect
général en fuseaux connectés (page 158). Le flutter ventriculaire ne disparaît spontanément que dans de
rares cas et il est pratiquement toujours le prélude à une arythmie mortelle ... voir page suivante.
Flutter ventriculaire
évoluant en fibrillation ventriculaire
Le flutter ventriculaire vrai dégénère pratiquement toujours en fibrillation ventriculaire

qui nécessite une réanimation cardiopulmonaire et une défibrillation immédiates.
Note: au cours du jlutter ventriculaire, les ventricules se contractent à une fréquence alarmante. Lestra-
cés ci-dessus (séparés mais continus) montrent un jlutter ventriculaire à une fréquence de près de 300 par
minute, soit cinq contractions par seconde. Le sang est un liquide visqueux, et les ventricules ne peuvent
se remplir correctement (ni se vider) à cette fréquence de 5 par seconde; en fait, ils se remplissent à peine,
ce qui explique quïl n'y a pas de débit cardiaque efficace. Ainsi, les artères coronaires ne reçoivent pas de
sang et le cœur lui-même n'est plus vascularisé. Il en résulte une fibrillation ventriculaire car de nombreux
foyers automatiques ventriculaires profondément hypoxiques essaient désespérément de compenser. . . en
vain.
Tracé d'exercice
l' l.~ !.l . +

+
+
j
c
tH
st-~~ + t·
~ t ~
l. t·
.1.. t- 1
+ L t ,- ,- 1-
~
~ L ... T
~+- .,...
+ :-+- 1- .
t ~ +
+ ... +-
~ f+ ' .-
~ L
,-.,.---,- +-
,- ,- t
.....
t +
+ ..
. .
t .... +
Un patient sous monitorage s'est brutalement inquiété d'un battement soudain dans
la poitrine. 1
Par les antécédents et la fréquence (que vous déterminez par observation), on iden-
tifie ce rythme comme une _____ paroxystique. Déterminons maintenant
le foyer automatique irritable en cause. tachycardie
Cette tachycardie ayant des complexes QRS étroits, d'aspect normal, elle ne peut
~ naître d'un foyer _ _ _ _ irritable; il s'agit donc d'un type quelconque de
tachycardie supraventriculaire. ventriculaire
On note la présence d'ondes P', et on est donc vraisemblablement confronté à un

foyer automatique _ _ _ . On a déjà éliminé un foyer jonctionnel car les dépo-
larisations rétrogrades qu'il engendrerait donneraient des ondes P' inversées (elles
sont habituellement adjacentes au complexe QRS quand elles le précèdent). atrial
Note: il s'agit d'une tachycardie atriale paroxystique (TAP) et, du fait que chaque onde P' est suivie d'une
réponse QRS, il ne peut s'agir d'une TAP avec bloc. Reprenez rapidement les illustrations sur les tachycardies
paroxystiques et le flutter avant de continuer. Prenez votre temps.
fibrillation
De nombreux foyers déchargent rapidement
350-450/min.
ou
La «fibrillation» est un rythme totalement erratique dû à des décharges rapides et

continues provenant de plusieurs foyers automatiques situés soit dans les oreillettes,
soit dans les ventricules.
Note : la fibrillation est due à des décharges rapides provenant de plusieurs foyers automatiques profon-
dément irritables de l'oreillette (fibril/,ation atriale) ou du ventricule déchargeant rapidement (fibril/,a-
tion ventricu/,aire). Les deux types sont pathologiques: ces foyers irritables présentent tous un bloc d'entrée
et sont donc J2arasystoliÇJ.ues. Ne pouvant être supprimés par entraînement rapide, ils déchargent tous
immédiatement rapidement. Le rythme qui en résulte est si erratique et non coordonné qu'il n'est plus pos-
sible de visualiser des ondes complètes distinctes, et les fréquences sont donc impossibles à déterminer. Les
cavités concernées tremblotent à peine, mais rapidement.
Note: la «fréquence» de 350 à 450 par minute n'est pas une fréquence vraie car beaucoup des foyers l
déchargent simultanément. Le nombre et la rapidité de décharge de chaque foyer individuel sont conjec-
turels. La gamme de «fréquence» est plus relative et hypothétique que réelle, car les cavités en fibrillation
n'ont aucune action de pompe.
...,
-
t1
La fibrillation atriale (FA) est induite par de nombreux foyers atriaux irritables para-
systoliques (avec bloc d'entrée) qui déchargent rapidement, engendrant un rythme
atrial excessivement rapide et erratique. La «fréquence» atriale est de 350 à 450 par
minute. Noter la réponse ventriculaire irrégulière.
1
Une fibrillation atriale survient quand de nombreux foyers atriaux irritables*
déchargent rapidement mais, comme ils sont parasystoliques, aucun d'eux ne peut
être _ _ _ _ par entraînement rapide; ils déchargent tous d'emblée rapide-
ment, pour engendrer des séries excessivement rapides de petits pics erratiques à
l'ECG. supprimé
Note: de nombreux foyers atriaux déchargeant rapidement, aucune dépolarisation ne sëtend très loin. Seule
une petite partie de l'oreillette est dépolarisée par chaque stimulus provenant d'un foyer atrial. Les dépo-
larisations provenant d'un foyer proche du nœud AVsont conduites aux ventricules, faisant apparaître un
rythme ventriculaire très irrégulier. Voir tracé du rythme page 351.
Note: au cours d'un rythme sinusal normal, chaque influx d'entraînement engendré par le nœud SA dif
fuse à travers les oreillettes sous forme d'une onde circulaire augmentant de taille, un peu comme lorsqu'on
lance un caillou dans une flaque d'eau. Dans la fibrillation atriale, les multiples dépolarisations erratiques
ressemblent plus à de la pluie atteignant la même flaque.
* La fibrillation atriale est habituellement engendrée par des foyers parasystoliques des ostiums des veines pulmonaires de l'oreillette
gauche.
r T"1""
t
+
+
+
r
T
+-
t
+ .r·
+-- --~-+-
-+
-t
+-+
+-,-
t + ~+
+ + -+
t
+
~
i t-
+-
t
+ +
+
+
,.
+ rr:
t
+-+
::-rr ,-
+ +-
~ t-
t L: f ♦-
~ H--,-+-,-t-,- +t
t-
t- T
: : t1
La fibrillation atriale apparaît souvent comme une ligne de base ondulée sans onde P
ou P' identifiables. La réponse QRS est irrégulière et peut être lente ou rapide.
La fibrillation atriale peut faire apparaître des pics si petits qu'ils apparaissent
comme une ligne de base ondulée sans onde_ visible (ni onde P'). p
Note: seuls des foyers déchargeant près du nœud AVpeuvent (parfois) le stimuler, mais le nœud AVdéter-
mine un rythme ventriculaire normal.
Le nœud AV est stimulé de façon irrégulière au cours de la fibrillation atriale, et la

réponse _____ (QRS) est donc elle aussi irrégulière. À l'ECG, on observe
des QRS apparaissant de façon aléatoire (voir figure), et le pouls est donc également
irrégulier. ventriculaire
Note : au cours de la fibrillation atriale, la fréquence ventriculaire dépend de la durée de la période

réfractaire du nœud AV après sa stimulation. En cas de FA, la fréquence ventriculaire déterminée par le
nœud AV est relativement normale, mais le rythme est toujours irrégulier. Dans certains cas, un plus grand
nombre de stimulus de dépolarisation traverse le nœudAV, induisant une fréquence ventriculaire rapide
qui peut nécessiter un contrôle pharmacologique. Toujours déterminer la fréquence ventriculaire (pouls)
(QRS par tracé 6 secondes multiplié par JO) et la décrire. Si la fréquence ventriculaire dépasse un seuil
pouvant présenter un risque pour le patient, il faut la traiter efficacement.
Flbrlllatlon
ventriculaire
La fibrillation ventriculaire (FV) est due à des décharges rapides provenant de nom-
breux foyers d' automaticité ventriculaires irritables parasystoliques, faisant apparaître
des fasciculations rapides des ventricules (la« fréquence» ventriculaire est de 350 à 450
par minute).
1
La fibrillation ventriculaire est induite par de nombreux foyers ventriculaires para-
systoliques déchargeant rapidement (chacun d'entre eux présentant un bloc d'en-
trée, de telle sorte qu'ils ne peuvent être _ _ _ _ _ par entraînement rapide);
il apparaît alors une fasciculation erratique des ventricules. supprimés
Du fait du grand nombre de _ _ _ ventriculaires déchargeant rapidement, cha-

cun d'entre eux ne peut dépolariser de façon répétitive qu'une petite partie du ven-
tricule. Il en résulte une fasciculation rapide et inefficace des ventricules. foyers
Ces fasciculations erratiques de FV ont été appelées «sacs de vers», nom tiré del' as-
pect que prennent les ventricules. À l'ECG, le tracé est totalement erratique, sans
____ identifiables et les ventricules n'ont plus aucun effet de pompe méca-
nique. Urgence! ondes
On reconnaît facilement une fibrillation ventriculaire sur son aspect totalement erra-
tique et l'absence de toute onde identifiable à l'ECG.
Note : ces trois tracés proviennent d'un même enregistrement continu obtenu chez un patient en train de
décéder d'une atteinte cardiaque. Noter La diminution de l'amplitude des déflections au fur et à mesure
de La mort du tissu cardiaque.
On reconnaît une fibrillation ventriculaire sur son aspect totalement erratique à

l'ECG. Même quand il existe des déflections très amples, on ne peut pas identifier
d'ondes
Il est impossible de déterminer quel sera l'aspect de la fibrillation _ _ _ __

Comme on peut le voir, celui-ci est différent à tout instant, mais il est si erratique
qu'il est difficile de ne pas le diagnostiquer. Merci mon Dieu! ventriculaire
Si on observe une répétition d'un aspect ou une régularité des déflections, il ne s'agit
vraisemblablement pas d'une _ __ FV
La fibrillation ventriculaire est un des types d'arrêt cardiaque, car il n'y a pas d'effet
de pompe du cœur; c'est une urgence absolue! La FV requiert une réanimation car-
diopulmonaire et une défibrillation immédiates, avec un défibrillateur électrique.
1
La fibrillation ventriculaire est un type ____ cardiaque. Il n'existe pas de débit
cardiaque efficace, car les ventricules présentent une fasciculation erratique. Il n'y
a pas de pompage ventriculaire, et donc pas de circulation. d'arrêt
Note : la FV nécessite une défibrillation immédiate. L'arrêt cardiaque est une urgence demandant une
intervention immédiate. On entreprend une réanimation cardiop ulmonaire (RCP) (massage cardiaque
et respiration assistée) pour faire circuler le sang oxygéné par des moyens externes. Cette technique de RCP
na été initialement enseignée qu'en milieu hospitalier et chez le personnel des ambulances, mais toute per-
sonne devrait maîtriser cette technique. Ce n'est qu'en diffusant partout cette connaissance que toutes
les victimes des arrêts cardiaques pourront bénéficier des gestes de sauvetage, quel que soit leur lieu de
survenue.
Note : il existe deux autres types d'arrêt cardiaque. L'arrêt des contractions cardiaques (asystolie) se
caractérise par une absence d'activité cardiaque à l'ECG. C'est un événement rare dans lequel le nœud
SA et les mécanismes d'échappement de tous les foyers ne peuvent prendre en charge la responsabilité de
l'entraînement. Il y a dissociation électromécanique (DEM) quand on note de faibles signes dactivité
électrique à l'ECG, mais qu'elle ne déclenche aucune réaction mécanique dans ce cœur moribond (pas de
pouls détectable).
DEA DAI
_)
Gaine Pointe
de l'électrode de l'électrode
Il existe maintenant des défibrillateurs informatisés qui peuvent détecter une fibrilla-
tion ventriculaire et délivrer immédiatement un choc de défibrillation. I..:un d'entre
eux, le DEA, consiste en une unité portable qui peut être utilisée par le public. Un autre
type, le DAI, est une petite unité q_ui est implantée sous la peau du thorax pour déli-
vrer automatiquement une défibrillation selon les besoins du patient.
Note : le défibrillateur externe automatique (DEA) est une petite unité portable. Quand on place ses élec-
trodes sur le thorax d'une personne inconsciente, il est programmé pour détecter une FV et délivrer un choc
de défibrillation.
Note : le défibrillateur automatique implantable (DAI) est implanté sous la peau du thorax de patients
à risque de fibrillation ventriculaire. Des électrodes à fil provenant du DAI sont ancrées au cœur pour
détecter une FV et délivrer un choc de défibrillation. Ce mini-ordinateur peut également détecter d'autres
arythmies, les traiter par des stimulus électriques synchronisés et assurer un entraînement s'il s'ensuit une
bradycardie. Une merveille technologique!
Veuillez bien revoir toutes les figures sur la« fibrillation» .

Syndrome de Wolff-Parkinson-White
Élargie
R
Faisceau de Kent
àl'ECG ~
(
r La dépolarisation
ventriculaire initiale débute ici,
faisant apparaître
une onde delta à l'ECG
Une voie de conduction accessoire anormale du nœud AV, le faisceau de Kent,/eut

« court-circuiter» le retard (habituel)à la conduction ventricufaire dans le nœu AV.
Il y a alors dépolarisation prématurée («pré-excitation») d'une partie des ventricules
(faisant apparaître une onde delta à l'ECG), juste avant le début de la dépolarisation
normale.
·Le faisceau accessoire de ___ engendre une pré-excitation ventriculaire au cours

du syndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW). Kent
Londe delta peut faire penser que l'intervalle PR est« raccourci» et que le QRS est
«allongé». Londe delta correspond en fait à la dépolarisation d'une zone de pré-
excitation _____ ventriculaire
Note : le syndrome de WPW est une affection sérieuse car la présence d'une telle voie accessoire peut faire
apparaître une tachycardie paroxystique, par trois mécanismes possibles :
• Conduction rapide- une tachycardie supraventriculaire (dont flutter atrial ou fibrillation atriale) peut
être rapidement conduite 1:1 par cette voie accessoire, faisant apparaître des fréquences ventriculaires
dangereuses.
• Certains faisceaux de Kent contiennent des foyers d'automaticité susceptibles de déclencher une tachy-
cardie paroxystique.
• Réentrée - la dépolarisation ventriculaire peut immédiatement restimuler les oreillettes de façon rétro-
grade par la voie accessoire, engendrant une anse théorique de circuit de réentrée.
Syndrome du PR court
. . ;n..l. . . ....
~ ~
--.
Hm
Ondes flutter
Faisceau de His Réponses QRS
Chez les patients souffrant de syndrome du PR court (syndrome de Lown-Ganon-

Levine), le nœud AV est court-circuité par une extension du tractus internodal anté-
rieur. En l'absence de délai de conduction dans le nœud AV, ce «faisceau de James»
conduit les dépolarisations atriales directement au faisceau de His, sans délai. Cette
anomalie peut poser de sérieux problèmes au cours des arythmies atriales rapides
comme le flutter atrial.
Normalement, le nœud AV filtre les fréquences supraventriculaires rapides, pour

transmettre la dépolarisation aux _____ à une fréquence physiologique
acceptable. ventricules
En l'absence de l'effet filtre du nœud AV, s'il existe un syndrome du PR court, les
fréquences atriales rapides peuvent être transmises directement 1: 1 au faisceau de
His, entraînant les ventricules à des fréquences très _ _ __ rapides
Au cours de ce syndrome, le nœud AV est court-circuité par le tractus de James, et

on ne retrouve plus de délai significatif de l'intervalle PR ; les _ _ _ P sont adja-
centes à leurs QRS à l'ECG. ondes
Note : on peut maintenant revoir la partie Rythme, Partie I sur les feuilles personnelles de référence
rapide des pages 336-338, et la mettre en relation avec la méthodologie simplifiée résumée à la page 334.
Chapitre 6
Rythme, partie II
Avant de commencer, voir le résumé de ce chapitre aux pages 334 et 339.
Blocs cardiaques
• Bloc sinusal
• Bloc atrio-ventriculaire
• Bloc de branche 1
• Hémibloc (début page 295)
Les blocs retardent ou empêchent la conduction de la dépolarisation; ils peuvent sur-

venir dans le nœud SA, le nœud AV ou dans les grosses branches du système de
conduction ventriculaire. Le grand public et les médias les appellent souvent « blocs
cardiaques».
Les blocs peuvent apparaître en l'un quelconque des sites suivants: le _ _ _ SA,
le nœud AV, le faisceau de His, les branches du faisceau ou dans l'une des deux
subdivisions de la branche gauche du faisceau (hémibloc). nœud
Ce sont des blocs de la conduction électrique qui empêchent (ou retardent) le pas-
sage des stimulus de _ _ _ _ __ dépolarisation
Note : quand on examine le rythme sur un tracé, toujours rechercher tous les types de blocs, car il peut en
coexister plusieurs chez un même patient.
174 Rythme, partie Il
Bloc sinusal
Un nœud SA (nœud sinusal) pathologique peut temporairement cesser de décharger

pendant au moins un cycle, faisant apparaître un bloc sinusal après lequel le nœud SA
reprend l'entraînement cardiaque. Noter un aspect très important : le cycle manquant
est dépourvu d'onde P.
Au cours du bloc sinusal (également appelé« bloc du nœud SA» ou simplement

« bloc SA»), un nœud SA pathologique* interrompt son activité d'entraînement
pendant au moins un ___ complet; ce bloc est habituellement transitoire. cycle
Après la pause du bloc sinusal, l'entraînement reprend à la même fréquence (et au

même moment) qu'auparavant. Le nœud SA reprend sa responsabilité d'entraîne-
ment, en phase avec son rythme précédent. Toutefois, la pause peut induire un
battement d'échappement par un _ _ automatique. foyer
Note : les ondes P sont identiques avant et après la pause car elles proviennent du nœud SA. Ce dernier
continue à engendrer des dépolarisations atriales au même rythme qu'avant le bloc. Toutefois, une longue
pause peut faire apparaître un battement d'échappement provenant d'un foyer automatique avant que le
nœud SA ne reprenne l'entraînement (voir pages 119-121).
• Pour certains, le nœud engendre en fait un stimulus, mais celui-ci est bloqué quand il sort du nœud SA. On parle alors de bloc sinu-
sal de «sortie•.
Rythme, partie Il 175
Syndrome de dysfonctionnement slnusal
Syndrome bradycardie-tachycardie
Le syndrome de dysfonctionnement sinusal (SDS) est un ensemble hétérogène

d'arythmies dû à une dysfonction du nœud SA avec foyers d' automaticités supra-
ventriculaires (atriaux et jonctionnels) non réactifs, également dysfonctionnels et qui
ne remplissent pas leur rôle normal d'échappement pour assurer la responsabilité de
l'entraînement.
Note : le syndrome de dysfonctionnement sinusal survient le plus souvent chez la personne âgée souffrant
de cardiopathie. Il se caractérise habituellement par une bradycardie nette, sans qu'interviennent les méca-
nismes normaux d'échappement par les foyers atriaux et jonctionnels. Le SDS peut également se manifes-
ter par des épisodes récidivants de bloc sinusal ou d'arrêt sinusal, avec anomalie (ou absence) des
mécanismes d'échappement de tous les foyers supraventriculaires.
Note : du fait de l'innervation exclusivement parasympathique du nœud SA et de tous les foyers supra-
ventriculaires (atriaux et jonctionnels), une hyperactivité parasympathique diminue la fréquence de
décharge du nœud SA, ainsi que les foyers atriaux et jonctionnels. Ainsi, des sujets jeunes et sains (comme
des athlètes entraînés pour le marathon par exemple) qui présentent une hyperactivité parasympathique
au repos, présentent des signes pouvant faire évoquer un SDS (« pseudosyndrome de dysfonctionnement
sinusal»).
Note: en cas de SDS, on peut parfois noter des épisodes de TSV (parfois même de jlutter atrial ou de fibril-
lation atriale) entremêlés avec la bradycardie sinusale. C'est le syndrome bradycardie-tachycardie.
Blocs AV
• Bloc AV 1 (premier degré)
• Bloc AV 2 (deuxième degré)
• Bloc AV 3 (troisième degré)
Les blocs AV (Atrio-Yentriculaires) retardent ou font disparaître (ou les deux!) la

conduction des oreillettes vers les ventricules.
Les blocs AV mineurs allongent la brève pause entre la dépolarisation atriale et la

_ _ _ _ _ ventriculaire. dépolarisation
La plupart des blocs AV empêchent complètement certains (ou tous) les influx
supraventriculaires d'atteindre les _ _ __ ventricules
Note: les blocs AV sont:

• bloc AV du premier degré (1) (prolongation du délai entre dépolarisations atriale et ventriculaire);
• bloc AV du deuxième degré (2) (types Wenckebach et Mobitz);
• bloc AV du troisième degré (3) (interrompant complètement la conduction des stimulus atriaux vers
les ventricules).
Note: le terme de «premier degré» est abrégé en 1, avec la même signification. Dans ce livre, nous utili-
serons ces deux appellations pour tous les types de blocs, car on les retrouve souvent dans la littérature. On
omet souvent le «AV», mais il est toujours sous-entendu.
Bloc AV 1
(prolonge la conduction du nœud AV)
- - - - - - - 0,2 s - - - - - - -
--------- PR---------
Un intervalle PR de plus de 0,2 s témoigne d'un bloc AV 1
Le bloc AV de premier degré (1) retarde la conduction dans le nœud AV, prolongeant
l'intervalle PR de plus d'un grand carré (0,2 s) à l'ECG.
Note : techniquement, un «segment» est une partie de la ligne de base, alors qu'un «intervalle» contient
au moins une onde. Ainsi, l'intervalle PR inclut l'onde Pet la ligne de base qui lui fait suite, jusqu'au
niveau où débute le complexe QRS. On mesure donc l'intervalle PR du début de l'onde Pau début du
complexe QRS.
Le délai induit par un bloc AV 1 prolonge l'intervalle _ _ . PR
Cintervalle PR doit normalement être inférieur à un grand carré, et donc durer

moins de s. 0,2 (2/10)
Note : il faut observer (et noter) l'intervalle PR pour chaque ECG. Il existe un certain degré de bloc AV
si l'intervalle PR dépasse un grand carré en un site quelconque de tout ECG.
Bloc AV 1
Il
·/'
T
1 1 1"'
....,;_ _:___...
« Mesurer» PR par observation (un grand carré)
PR reste allongé d'une valeur constante d'un cycle à l'autre
Un bloc AV de fremier degré (1) se caractérise par un intervalle PR de plus de 0,2 s (un
grand carré). [allongement de PR est constant d'un cycle à l'autre.
Une fois que l'on a détecté un allongement d'un _____ PR, il faut déter-
miner le type de bloc AV en cause. intervalle
Il existe un certain degré de bloc AV si un intervalle PR dépasse une durée de_ s,

en n'importe quel site du tracé. 0,2 (2110)
Il existe un bloc 1* quand l'intervalle PR est prolongé de façon constante à chaque

- - ~ et si la séquence P-QRS-T est normale, également à chaque cycle. cycle
* Quand on parle de «bloc 1», souvenez-vous qu'il s'agit d'un «bloc AV 1».
Blocs AV 2
Wenckebach
NœudAV
Faisceau de His
Branche droite
du faisceau
Branche gauche
du faisceau
Dans les blocs AV de deuxième degré (2), certaines dépolarisations atriales (ondes P)
sont conduites aux ventricules (engendrant une réponse QRS), alors que d'autres sont
bloquées, laissant des ondes P isolées, sans QRS associé. Il existe deux types généraux
de blocs AV 2 : ceux qui surviennent dans le nœud AV et ceux qui lui sont inférieurs.
Note : il existe deux types de blocs AV 2 :

1
• Les blocs 2 du nœudAVsont de« Wenckebach » (anciennement appelés «de type I»). Ils engendrent une
série de cycles avec blocage progressifde la conduction dans le nœudAV, jusqu'à ce que la dernière onde P
soit totalement bloquée dans le nœud AV, sans qu'apparaisse de réponse QRS. Chaque série répétée de
Wenckebach se caractérise par un rapport P: QRSconstant, comme 3: 2, 4: 3,5: 4, etc. (un QRS de moins
qu'il n'y a d'onde P dans chaque série).
• Les blocs 2 des faisceaux des fibres de Purkinje (faisceau de His ou ses branches) sont de «Mobitz»
(anciennement appelés« de type II»). Ils engendrent habituellement une série de cycles constitués d'un cycle
P-QRS-T normal précédé par une série d'ondes P qui ne sont pas conduites à travers le nœud AV (pas de
réponse QRS). Chaque série répétée de Mobitz comporte un rapport P: QRSconstant, comme 3: 1, 4: 1,
L_l, et~ __________________________ - - - ~
Note: ne soyez pas intimidés par ces descriptions; quand vous observerez les tracés des quelques pages sui-
vantes, vous comprendrez immédiatement.
Blocs AV 2 de « Wenckebach »
Les séries
se répètent
PR PR PR QRS manquant
Le bloc AV 2 de Wenckebach survient dans le nœud AV. À l'ECG, l'intervalle PR s'al-

longe progressivement au cours des cycles successifs, mais la dernière onde P de la série
n'est pas conduite aux ventricules (la dernière onde P n'est pas suivie d'un QRS). Ces
séries se répètent.
À l'ECG, au cours du bloc de Wenckebach (bloc AV 2), l'intervalle PR s'allonge

progressivement au cours de chaque cycle successif, jusqu'à ce que la dernière
onde P de la série n'induise pas de réponse _ _ . QRS
Chaque onde Pet son QRS associé s'éloignent progressivement au cours des cycles
successifs: le stimulus de la dernière onde P (totalement bloqué dans le nœud AV)
reste isolé à la fin des séries. Cet aspect de Wenckebach caractéristique comporte de
deux à huit ___ (voire plus). cycles
Note : le bloc de Wenckebach se localise habituellement dans le nœud AV Il est parfois dû à une hyper-
tonie parasympathique (qui inhibe le nœudAV) ou à des médicaments qui simulent ou ont des effets para-
sympathiques. Examiner soigneusement lECG à la recherche de cette anomalie (allongement progressifdu
PR au cours des cycles successifs s'achevant par une onde P isolée, voir page 329). De courtes séries répé-
tées de tracés de type Wenckebach peuvent engendrer des « battements de groupe» qui ressemblent un peu
à des couplets d'extrasystoles. Ne tombez pas dans le piège.
Bloc AV du ze degré
Q
Bloc Mobitz II 2/1
Bloc Mobitz II 3/1
Le bloc AV 2 de Mobitz* bloque complètement plusieurs dépolarisations atriales

(ondes P) avant que la conduction aux ventricules ne survienne. On obtient ainsi des rap-
ports AV 2:1 (deux ondes P pourun QRS), 3:1 (trois ondes P pourun QRS), voire plus.
Les séries se répètent. Le bloc de Mobitz est préoccupant; noter la fréquence ventricu-
laire extrêmement basse pouvant être responsable de pertes de conscience (syncopes).
Le bloc de Mobitz (bloc AV 2) peut apparaître (pour un rythme sinusal normal)

sous forme de deux ondes P avec une réponse _ _ ; il est souvent appelé bloc AV
2: 1 (ou simplement bloc 2: 1). QRS
Note: le bloc de Mobitz interrompt parfois trois dépolarisations atriales (ondes P) n'engendrant qu'une
seule réponse ventriculaire (QRS); on l'écrit «bloc AV 3:1 » ou simplement «bloc 3:1 », ce qui décrit le
mécanisme de conduction. De plus faibles rapports de conduction (4: 1, 5: 1, etc. par exemple) témoignent
d'une sévérité plus marquée du bloc et on parle alors parfois de bloc de Mobitz «avancé».
Attention! Dans le bloc de Mobitz, chaque cycle ne comportant pas de QRS contient une onde P régulière,
ponctuelle, mais jamais une onde P' prématurée (voir Note, page 128). Cette distinction est essentielle!
• Autrefois appelé «Type II» ou «Mobicz II».

Blocs AV 2:1
Wenckebach versus Mobltz
Plus volontiers Wenckebach... c::>

Si l'intervalle PR est allongé
mais le QRS est normal
Plus volontiers Mobitz ... c::>

Si l'intervalle PR est normal
mais le QRS est élargi
Dans les deux blocs de Wenckebach et de Mobitz, il manque des complexes QRS; com-
ment différencier bloc 2: 1 de Wenckebach et bloc 2: 1 de Mobitz? Le bloc de
Wenckebach est considéré comme anodin, et celui de Mobitz comme pathologique, et
il faut donc les différencier.
Note: à l'ECG, un bloc AV 2:1 peut être un bloc de Wenckebach court, à deux cycles. Si, par exemple, le
premier cycle est quasi normal mais que le PR s'allonge dans le deuxième, juste suffisamment pour que la
conduction soit empêchée dans le nœud A V, il s'agit d'un Wenckebach 2: 1. Mais, si on se réfère à son seul
aspect, la plupart d'entre nous l'interpréterions (correctement?) comme un bloc de Mobitz 2: 1. Ce qui suit
va peut être aider...
Le bloc de Wenckebach prenant souvent naissance dans le ___ AV, un bloc 2: 1

de cette origine a souvent un PR initial allongé, avec pas de QRS large* (caracté-
ristique d'un bloc de branche du faisceau). nœud
Mais comme le bloc de Mobitz naît au-dessous du nœud AV, dans le faisceau de His
ou ses branches, on note qu'il a souvent un PR normal avec un ____ élargi
(bloc de branche).* QRS
Note : comme il est essentiel en clinique de différencier ces deux types de blocs 2: 1, on peut être amené à
employer d'autres techniques diagnostiques pour faire la distinction (voir page suivante).
* L'aspect de QRS large, caractéristique du bloc de branche, va être bientôt expliqué (pages 191-202).
Blocs AV 2:1
Wenckebach versus Mobltz
Manœuvre
vagale Wenckebach 3:2
• Si Wenckebacr! ,,
"F..
~ e.Jt];~I"
Bloc AV 2: 1 ; plus de cycles/série
L-~~
~ L.~
= -Hi+
1 :· - ;t1r .
~r
"1; ~ , .
n
~
i, "t
,~ vl
j +; .f :
Conduction AV 1: 1
' - S1 Mob,cz,
la conduction
devient 1:1
Il est important de distinguer cliniquement les blocs 2: 1 de Wenckebach (bloc du

nœud AV) et de Mobitz (bloc du système de conduction). Pour déterminer quel est le
type de bloc en cause, on peut employer avec prudence les manœuvres vagales (voir
page 61).
Note: parfois, l'ECG d'un bloc 2: 1 a des critères (pour la longueur de PR et la largeur de QRS) qui répon-
1
dent aux blocs à la fois de Wenckebach et de Mobitz. On peut alors utiliser judicieusement une manœuvre
1 vagale pour différencier les deux.
Le nœud AV comporte une riche innervation parasympathique, ce qui explique que

les _ _ _ _ vagales inhibent le nœud AV, le rendant plus réfractaire. manœuvres
Ainsi, les manœuvres vagales majorent l'inhibition parasympathique du ___ AV,

augmentant le nombre de cycles/série pour produire un Wenckebach 3:2 ou 4:3. nœud
Mais si le bloc 2: 1 est de Mobitz (c'est-à-dire que le bloc se localise dans le _ __

de conduction ventriculaire), les manœuvres vagales font disparaître le bloc, faisant
apparaître une conduction 1: 1, ou elles restent sans effet. système
Sur chaque ECG, vérifier :
1. L'intervalle PR
• augmentation constante dans le bloc AV 1 ;
• augmentation progressive dans chaque série de cycles en cas
de Wenckebach ;
• totalement variable dans le bloc AV 3 ;
• diminution dans les syndromes de WPW et du PR court.
2. P sans réponse QRS

• blocs AV 2 de Wenckebach et Mobitz;
• bloc AV 3 - fréquences atriales et ventriculaires indépendantes.
Prenons un moment pour voir pourquoi l'examen de routine de l'ECG nécessite

l'étude de l'intervalle PR et la recherche des ondes P non suivies de réponses QRS.
Habituellement, la vérification de ces deux paramètres peut révéler l'ensemble du
spectre des anomalies de la conduction AV.
Un intervalle PR prolongé peut alerter sur l'existence d'un bloc AV 1, d'un bloc AV2
et d'un AV 3. bloc
Un ECG présentant des ondes P sans réponse QRS peut révéler des blocs AV 2 et un
bloc 3. AV
Note :faisons une pause pour voir comment ces deux paramètres diagnostiques se relient à chaque type de
bloc AV. Prenez un moment et essayez ceci. Ce n'est pas qu'un exercice inutile. Vous avez dévoré une
grande quantité de savoir pratique à propos des blocs AV. Vous pouvez maintenant facilement détecter ces
blocs en vérifiant ces deux paramètres sur chaque tracé que vous examinerez. Dans chaque cas, on ne se
contentera pas de se pencher sur l'origine anatomique de l'anomalie, mais on évaluera la signification
pronostique pour le patient en cause. Bravo pour vos progrès; vous pouvez être fier de votre savoir.
Tracé d'exercice
Cliniquement, un médecin a détecté un pouls irrégulier. Il a eu la surprise de perce-

voir un groupe de trois pulsations suivies par une pause, ces groupes de battement sem-
blant se perpétuer. Examinons l'ECG de ce patient
D'abord, nous étudions les intervalles PR et remarquons que le troisième cycle a un

1
intervalle PR qui excède 0,2 s, ce qui nous fait suspecter un bloc_. AV
En recherchant des ondes P non accompagnées de réponse QRS, on note une onde P
isolée non suivie de complexe ___ après le dernier cycle complet. QRS
Un examen minutieux nous montre que l'intervalle PR est normal au début mais
s'allonge progressivement au cours de chaque cycle successif. On reconnaît
maintenant un bloc de _____ Wenckebach
Bloc AV complet (3)
Quand la conduction des dépolarisations

supraventriculaires vers les ventricules
est complètement bloquée ...
échappement d'un foyer pour entraîner les ventricules

~ -:- • QRS tRS QRS QRS :r1
p j
;5--L~~ \~ I~ ~
Ji '1 I"..
un foyer automatique échappe pour faire battre les ventricules

à sa fréquence intrinsèque
Le bloc AV complet (3) est un bloc total de la conduction vers les ventricules, les dépo-
larisations atriales n'étant pas transmises aux ventricules. Il y a alors échappement
d'un foyer automatique situé sous le bloc et qui entraîne les ventricules à sa fréquence
intrinsèque.
Le bloc 3 est un bloc complet qui empêche les dépolarisations atriales engendrées
par le sinus d'atteindre les ______ ventricules
Un bloc unique du nœud AV ou du faisceau de His peut être« complet» mais situé
plus distalement dans le système de conduction ventriculaire, et il doit exister des
blocs complets de toutes les subdivisions (branches) pour faire disparaître la
_____ vers les ventricules. conduction
En l'absence de dépolarisations provenant d'un niveau supérieur, un foyer auto-

matique situé sous le bloc complet échappe pour entraîner les ventricules à sa
_____ intrinsèque. fréquence
Note : la localisation du foyer d'échappement dépend de celle du bloc complet (3). Nous allons mainte-
nant voir toutes les possibilités.
formes de bloc AV complet (3)
Foyer jonctionnel
épargné
Bloc complet Bloc complet Sous le faisceau de His,

de la partie sup. du nœud AV de la totalité du nœud AV toutes les voies
permettant ou du faisceau de His de conduction
l'échappement ne permettant sont complètement bloquées
d'un foyer jonctionnel que l'échappement et il y a échappement
qui entraîne les ventricules d'un foyer ventriculaire d'un foyer ventriculaire
Le bloc AV complet (3) survient soit dans la partie supérieure du nœud AV, permet-
tant l'échappement d'un foyer jonctionnel (sous le niveau du bloc dans le nœud AV)
qui entraîne alors les ventricules, soit sous le nœud AV, ne permettant que l'échappe-
ment d'un foyer ventriculaire pour entraîner les ventricules. Pour qu'il s'agisse aun
«bloc complet», toutes les voies de la conduction doivent être bloquées.
Si un bloc complet est haut situé dans le nœud AV, un foyer jonctionnel (celui ayant
1
la fréquence d'entraînement la plus rapide sous le bloc) échappe pour entraîner les
____ à sa fréquence intrinsèque. ventricules
Si un bloc complet détruit la totalité du nœud AV ou se situe sous le nœud AV

(dans le faisceau de His par exemple), ne laissant que les foyers ventriculaires pour
assurer la responsabilité de l'entraînement. ..
. . . un foyer ventriculaire échappe pour décharger à sa fréquence _ _ _ __
(lente). intrinsèque
Note : quelle que soit la localisation du foyer qui échappe pour entraîner les ventricules, les oreillettes res- l
tent entraînées de façon indépendante par le nœud SA. Ainsi, sur l'ECG, on note une fréquence atriale
déterminée par le nœud sinusal (onde P) et une fréquence ventriculaire lente (QRS), totalement indé-
pendante et déterminée par le foyer. Le bloc AV complet fait apparaître cette «dissociation AV» qui se
manifeste sur l'ECG par une fréquence des ondes P (habituellement) normale, superposée à une fréquence
des QRS indépendante, plus lente. La dissociation AV (à l'ECG ou sur les moniteurs cardiaques) laisse pen-
ser qu'il existe vraisemblablement un bloc AV complet.
- j
188 Rythme, partie_l_l _
Bloc AV du 3e degré (complet)
Foyer d'échappement jonctionnel:
• QRS normaux (fins)
• Fréquence ventriculaire: 40-60/min.
Si un bloc AV complet se localise au-dessus de la jonction AV (c'est-à-dire dans la par-

tie supérieure du nœud AV), un foyer jonctionnel non supprimé échappe pour entraî-
ner les ventricules. Sur l'ECG, on note des ondes P engendrées par le sinus et une
·- fréquence des QRS indépendante, plus lente, habituellement avec des complexes QRS
normaux.
! Note: si le bloc AV complet se localise dans le nœud AV, au-dessus de la jonction AV, un foyer jonction-
nel, non supprimé par entraînement rapide, échappe pour entraîner les ventricules. On parle de « rythme
idiojonctionnel». *
En cas de bloc AV complet, si le QRS semble normal (quand chaque stimulus

d'entraînement descend le long des voies de conduction), nous savons qu'un foyer
jonctionnel entraîne les _____ ventricules
Note : parfois, des dépolarisations provenant d'un foyer jonctionnel doivent traverser des régions patho-
logiques du système de conduction ventriculaire, retardant la dépolarisation dans certaines zones des
ventricules et faisant apparaître des complexes QRS larges.
Si la fréquence ventriculaire s'échelonne entre 40 et 60, l'entraînement des ventri-

cules se fait vraisemblablement par un foyer de la _______ jonction AV
• L'entraînement par un foyer jonctionnel peut s'accélérer et devenir un rythme idiojonctionnel accéléré.
Bloc AV du 3e degré (complet)
Foyer ventriculaire :
• QRS ressemblant à des ESV
• Fréquence ventriculaire: 20-40/min.
Quand un bloc AV complet se localise au-dessous de la jonction AV, un foyer ventri-

culaire non supprimé échappe pour entraîner les ventricules à sa fréquence intrin-
sèque de 20 à 40 par minute seulement; en fait, à des valeurs aussi basses, le débit
sanguin cérébral est altéré et une syncope est possible.
Si on note une dissociation AV (onde P atriale séparée et fréquence ventriculaire des

QRS), il faut étudier la morphologie des QRS. Quand on note des complexes
larges, étendus, à type d'ESV, on sait que les ventricules sont vraisemblablement
entraînés par un foyer _ _ __ ventriculaire
On note également que la fréquence ventriculaire se situe dans la gamme intrin-

sèque (20 à 40/min) d'un _ _ _ ventriculaire. foyer
Note : on peut comprendre qu'un foyer ventriculaire ne s'échappe pour assurer l'entraînement qu'en
l'absence de foyer jonctionnel sus-jacent disponible. Ainsi, le bloc AV complet soit inhibe la totalité du nœud
AV, soit se localise au-dessous de la jonction AV (c'est-à-dire sous le nœud AV).
Note: dans le bloc AV 3 (complet), la fréquence ventriculaire peut être si basse que le débit sanguin céré-
bral est altéré, le patient pouvant perdre connaissance (syncope). C'est le syndrome de Adams-Stokes. Les
patients souffrant de bloc AV complet nécessitent une surveillance continue et le maintien de la liberté
des voies aériennes ... beaucoup décèdent en l'absence de ces mesures. Réagir.' Les patients souffrant de
bloc AV 3 nécessitent finalement un pacemaker artificiel.
190 Rythme, partie II
Déplacement vers le bas du pacemaker
Pas d'activité supraventriculaire visible

. .
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Rythme, parti ell 191
Bloc de branche
ou bloc ici
Bloc ici
Le bloc de branche du faisceau (BBF) est dû à un blocage (de la conduction) dans les
branches droite ou gauche du faisceau. La branche bloquée retarde la dépolarisation
du ventricule qu'elle dessert.
Normalement, la branche droite du faisceau conduit rapidement le stimulus de

1
dépolarisation vers le ventricule droit et la branche gauche vers le ventricule ___ .
Le stimulus de dépolarisation est conduit simultanément vers les deux ventricules. gauche
Un bloc d'une des deux branches fait apparaître un ___ de la dépolarisation du

ventricule qu'elle dessert. retard
Note : normalement, les deux ventricules se dépolarisent simultanément. Toutefois, en cas de bloc de
branche, la conduction est normale dans la branche non bloquée, alors que la dépolarisation dans la
branche bloquée doit« ramper» lentement à travers le muscle environnant (où la conduction est plus lente
que dans la branche spécialisée) pour stimuler la branche du faisceau située sous le bloc. Après ce retard,
la dépolarisation rapide reprend sous le bloc. Toutefois, le retard dans la branche bloquée explique que le
ventricule non bloqué commence à se dépolariser avant le ventricule bloqué (voir page suivante).
Bloc de branche
Ventricule 1 Ventricule
droit ~ ,,'i ,-.._ gauche
11
:: \ 1 '' 1
\ 1 1
1
'' Sur l'électro- Q
1
1
''
1
1\
1\' 1
1
1 cardiogramme
:
1
1 \ 1
1 1 \ 1
1
1 1 \ 1
____ J' 1 \ 1
1 .__ ' ---
Deux QRS déphasés QRS large
Ainsi, dans le bloc de branche du faisceau, un ventricule se dépolarise légèrement plus

tard que l'autre, faisant apparaître deux « QRS jointifs» à l'ECG.
En cas de bloc de branche, le ventricule gauche ou droit peut se dépolariser tardi-

vement, en fonction de la _ _ _ _ bloquée. branche
Note : les dépolarisations isolées du ventricule droit et du ventricule gauche restent de durée normale. La
dépolarisation des deux ventricules n'étant pas simultanée, il apparaît le « QRS élargi» que l'on note à
l'ECG. Les deux QRS non synchronisés se superposent l'un sur l'autre, et l'appareil enregistre cette activité
électrique mixte sous forme d'un QRS élargi, avec deux pics.
[ Note : le « QRS élargi» représentant la dépolarisation non simultanée des deux ventricules (l'un était
dépolarisé à temps et l'autre avec un léger retard), on observe habituellement deux ondes Rappelées séquen-
tiellement R et R'. R' correspond à la dépolarisation retardée du ventricule bloqué.
R'
Bloc de branche
Dans le bloc de branche, la durée du «QRS élargi» est plus importante, atteignant trois
petits carrés (0,12 s) ou plus, et deux ondes R (R et R') apparaissent. R' désigne la
dépolarisation retardée du ventricule bloqué.
1
Note : la dépolarisation simultanée des ventricules dure normalement moins de 12 centièmes de seconde,
le QRS ayant alors une durée de moins de trois petits carrés.
Le diagnostic de bloc de branche repose essentiellement sur l'aspect élargi du _ _

(durée de 0,12 sou plus). QRS
Pour porter le diagnostic de bloc de branche, le complexe QRS doit durer au moins
___ petits carrés (O, 12 s). Déterminer la largeur du QRS pour tous les ECG que
vous interprétez! trois
Note : l'aiguille qui imprime le tracé ECG est suffisamment rapide pour enregistrer avec précision la
plupart de l'activité électrique du cœur. Toutefois, quand les déflexions sont importantes, l'aiguille traîne
légèrement sur le plan mécanique, faisant parfois surestimer la durée du tracé. Il est donc préférable de se
référer aux dérivations des membres pour la durée du QRS (l'amplitude du QRS y est minimale) et non
aux dérivations des membres où les déflexions des QRS sont souvent de grande taille.
Note: si une tachycardie supraventriculaire survient chez un patient ayant un bloc de branche, la succession
rapide des QRS peut simuler une tachycardie ventriculaire. Attention!
Ventricule
droit Ventricule
gauche
Ventricule 0
droit R'
BB droit BB gauche
Dans le Moc de branche gauche (BBG), la dépolarisation du ventricule gauche est retar-
dée. Dans le bloc de branche droit (BBD), la dépolarisation du ventricule droit est
retardée.
Au cours d'un bloc de branche, on repère d'abord le complexe ___ élargi.

Ensuite, on doit pouvoir retrouver la configuration R,R' dans les dérivations
précordiales. QRS
Dans le bloc de branche droit, le ventricule gauche se dépolarise à temps; R repré-

sente la dépolarisation ventriculaire gauche et R' la dépolarisation ventriculaire
____ retardée. droite
n t 'I n r n '
Dans le bloc de branche gauche, le ventricule gauche se dépolarise avec retard et le

La • ) 1r
ventricule droit se dépolarise à temps (R); R' représente la dépolarisation ventri-
CI
culaire ____ retardée. gauche
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Facile à comprendre, non?

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Dérivations précordiales
droites
gauches
S'il existe un bloc de branche, examiner les dérivations V1 et V2 (dérivations précor-

diales droites) et V5 et V6 (dérivations précordiales gauches), à la recherche de R,R'.
Quand le complexe QRS est large (0,12 set plus), faisant évoquer un bloc de
1
branche, on examine immédiatement les dérivations précordiales droites et gauches,
à la recherche de R,R'
Note: au cours de la repolarisation ventriculaire et immédiatement après ijusqu'au pic de l'onde T), tout
stimulus additionnel ne peut dépolariser les ventricules, c'est-à-dire qu'ils sont réfractaires à un stimulus
prématuré. Les branches du faisceau ont également une période réfractaire, mais qui n'est pas identique
dans les branches gauche et droite, ce qui explique qu'en cas de tachycardie supraventriculaire, une branche
du faisceau devienne réceptive avant l'autre. À une certaine fréquence rapide critique, une branche du
faisceau conduit le stimulus avant l'autre, engendrant une dépolarisation non simultanée des ventricules.
Ainsi, ce bloc de branche fréquence-dépendant fait apparaître une tachycardie avec QRS larges, simu-
lant une tachycardie ventriculaire.
Les dérivations précordiales droites sont V1 et_. V,

88 droit
Le bloc de branche droit fait apparaître un R,R' dans les dérivations précordiales
droites VI ou v2.
En présence d'un __ large et quand on a diagnostiqué un bloc de branche, exa-

miner les dérivations précordiales droites et gauches, à la recherche de R,R'. QRS
Ensuite, si on retrouve un R,R' dans les dérivations précordiales V1 ou V2, on est

vraisemblablement devant un bloc de branche _ __ droit
Dans le bloc de branche droit, le ventricule droit se dépolarise légèrement plus tar-
divement que le gauche, et R' dans l'illustration ci-dessus représente la dépolarisa-
tion retardée du ventricule ___ (bloqué). droit
BB gauche
R'
En cas de bloc de branche, l'existence d'un R,R' dans les dérivations précordiales Ys
ou V6 témoigne d'un bloc de branche gauche. R' représente la dépolarisation retardée
du ventricule gauche.
l.:électrode thoracique se localise au-dessus du ventricule gauche dans les dérivations

1
précordiales _ _ et V6•
Parfois, R,R' en Vs ou V6 n'apparaît que sous forme d'un pic aplati, avec deux
petites pointes dans le bloc de branche _ _ _ . (Examinez le QRS en Vs dans
cette figure). gauche
Dans le bloc de branche gauche, le ventricule droit se dépolarise avant le ventricule

gauche, et la partie initiale du QRS élargi représente la dépolarisation ventriculaire
droite
Note: retenir mentalement l'aspect caractéristique du QRS (c'est-à-dire sa forme) dans les blocs de branche
droit et gauche. On pose souvent le diagnostic sur le seul aspect. Ces points sont importants parce que dans
certains cas, on dit qu'une ESV ou des complexes ventriculaires de la TV ont un aspect de « BBD » ou de
« BBG »; il faut comprendre ce que l'on entend par Là. Il en est de même des complexes ventriculaires (à
l'ECG) engendrés par des électrodes de pacemaker artificiel.
Note: la branche gauche du faisceau comporte deux subdivisions («faisceaux»); les blocs de ces faisceaux
sont appelés hémiblocs (pages 295-305).
QRS
L·
1 o;,;o,rica Q d, b,w<h, -1
L Rechercher un aspect
R, R'
Rappelez-vous, un QRS large (trois petits carrés) reflète un bloc de branche, et il faut
identifier quelle branche du faisceau est bloquée en examinant les dérivations précor-
diales droites et gauches.
Pour porter le diagnostic de bloc de branche, la durée du complexe QRS doit être
au moins de 0, 12 s. Maintenant, juste pour le plaisir, identifions le type de bloc de
branche dans la figure de la page 19 3.
Note: chez certains sujets, La récupération de fa période réfractaire {au cours du dernier stade de fa repo-
larisation) a une durée légèrement différente selon fa branche du faisceau. Ainsi, ce n'est qu'à une fréquence
particulière de tachycardie qu'un ventricule se dépolarise après l'autre, engendrant un bloc de branche
fréquence-dépendant (voir Note, page 195).
Laspect R,R' peut n'être observé que dans une seule _ _ _ précordiale. Il est
souvent difficile de visualiser R' mais, habituellement, on l'observe dans les déri-
vations précordiales droites V, ou V2, ou gauches V5 ou V6• dérivation
Note : parfois, on observe une R,R' dans un QRS de durée normale. On parle alors de bloc de branche
«incomplet».
Mobitz intermittent (bloc AV 2)
Disparition intermittente
du complexe QRS
Disparition occasionnelle du complexe QRS

par bloc de branche permanent (d'un côté), et intermittent de l'autre
Un bloc de branche simultané droit et gauche fait que la dépolarisation n'atteint pas
les ventricules; c'est un bloc AV 3 (complet). Ainsi, le bloc d'une branche du faisceau
avec bloc intermittent de l'autre est responsable d'un bloc AV complet intermittent,
le Mobitz intermittent.
Un bloc de branche droit avec bloc de branche intermittent gauche apparaît à

1
l'ECG sous forme d'un aspect continu de QRS de bloc de branche droit, avec
épisodes intermittents de bloc AV complet (ondes P sans réponse ___). QRS
Un bloc de branche gauche avec bloc de branche intermittent droit apparaît à

l'ECG sous forme d'un aspect continu de QRS de bloc de branche gauche, avec
épisodes intermittents de bloc AV complet (ondes P sans réponse ___). QRS
Note : le tracé ECG ou l'affichage d'un moniteur cardiaque montrent un aspect de bloc de branche
continu du QRS, avec des QRS manquant de façon intermittente, témoignant d'un bloc AV complet inter-
mittent. Le bloc intermittent peut s'afî,raver et évoluer vers un bloc AV complet permanent. Ce Mobitz
intermittent (exactement ce qu'il est) constitue un signe d'alarme important. Le Mobitz intermittent est
le signe que le cœur finira par nécessiter un pacemaker artificiel pour entraîner les ventricules à une fré-
quence normale. Ne passez pas à côté de cette anomalie ... par égard pour le patient!
200 . Rythme, partie Il
Anomalies anodines simulant un Mobitz Intermittent

Absence de QRS à la fin d'une longue série de Wenckebach
~JLJ0LJ~ti1 ~
Extrasystole atriale non conduite
Bloc sinusal transitoire (P-QRS-T manquant)
Le Mobitz intermittent pouvant annoncer un bloc AV complet nécessitant un pace-

maker, il est important de reconnaître la durée caractéristique de la ligne de base après
une onde P normale. Mais des affections anodines peuvent également faire apparaître
une ligne de base vide.
Une série de Wenckebach (anodine) fait apparaître une ligne de base plate après
_ _ P ponctuelle terminale, non conduite (voir page 180). l'onde
Une extrasystole atriale non conduite (anodine) atteint le nœud AV alors qu'il en
est encore au stade réfractaire, aucun stimulus n'étant conduit aux _ _ _ __
(page 128); noter l'onde P' prématurée particulière avant la ligne de base vide. ventricules
Un bloc sinusal transitoire (habituellement anodin, mais le patient doit être suivi)
peut faire apparaître une pause avant quel' entraînement ne reprenne, ou un foyer
automatique peut répondre à la pause par un _____ d'échappement; dans
chaque cas, on ne retrouve jamais d'onde P isolée précédant la pause (voir
page 174). battement
Note : pour simplifier:

• onde Pponctuelle (pas de réponse QRS) ... bloc AV 2; Mobitz versus Wenckebach;
• onde ?'prématurée (pas de réponse QRS) ... ESA non conduite;
• cycle P-QRS-T manquant... bloc transitoire du nœud SA (bloc sinusal).
- -------
Rythme : toujours vérifier
pour un bloc AV
(rechercher également
un QRS manquant)
P-R
QRS ... pour un bloc

de branche
Rappelez-vous de toujours mesurer* visuellement la durée des intervalles PR et la durée

des complexes QRS quand on étudie le rythme sur un ECG. L'observation est suffi-
sante.
Sur tous les ECG, il faut toujours mesurer* les intervalles PR car si l'un d'entre eux
1
dure plus d'un grand carré, il existe un bloc _ _ quelconque (et, bien sûr, recher-
cher des QRS manquants qui témoignent de la présence d'un bloc AV 2 ou 3). AV
Sur tous les ECG, il faut mesurer* la durée des QRS; une valeur de 0, 12 sou __
témoigne d'un bloc de branche. plus
Note: toujours vérifier les durées des intervalles PR et des QRS quand on étudie le rythme sur un ECG.
Cela doit faire partie de toute interprétation d'un ECG. L'aspect spontané du bloc AV de Mobitz ou d'un
bloc de branche peut être un signe d'alarme précoce d'infarctus menaçant.
Note : les hémiblocs sont fréquents au cours des infarctus et nous les avons donc décrits dans le chapitre
Infarctus. l'hémibloc est un bloc d'une des deux subdivisions («faisceaux») de la branche gauche du
faisceau.
• Une fois que l'on a visuellement vérifié ces critères sur l'ECG, il faut noter la durée précise de PR et de QRS.
Bloc de branche
Vecteur=?
Hypertrophie ventriculaire ?
Le vecteur moyen du QRS, «axe» (nous le décrirons dans le chapitre suivant), et une
hypertrophie ventriculaire ne peuvent être étudiés précisément en présence d'un bloc
de branche.
Note: le vecteur moyen de QRS représentant la direction générale de la dépolarisation des ventricules, il
est très difficile de se représenter un tel vecteur en cas de bloc de branche. En effet, en cas de bloc de
branche, les ventricules ne se dépolarisent pas simultanément et il existe en fait deux vecteurs ventriculaires
distincts (droit et gauche).
Note : les critères d'hypertrophie ventriculaire (augmentation de taille) sont fondés sur un QRS normal.
Le bloc de branche fait apparaître de larges déflexions du QRS car il n'existe plus, au niveau de chaque
ventricule, l'opposition électrique simultanée habituelle induite par la dépolarisation de l'autre ventricule.
Ainsi, le diagnostic d'hypertrophie ventriculaire doit-il être très circonspect en cas de bloc de branche. On
peut toutefois diagnostiquer une hypertrophie atriale en cas de bloc de branche.
Note: revoyons les illustrations de ce chapitre, puis les «blocs dans les feuilles personnelles de référence rapide
de la page 339, et relions-les à la méthode simplifiée résumée en page 334.
Chapitre 7
Axe
Axe
I.:axe* se réfère à la direction du mouvement de dépolarisation qui s'étend à travers le

cœur pour stimuler la contraction myocardique.
Note: l'axe autour duquel la terre tourne n'a rien à voir avec l'électrocardiographie mais on peut conserver
l'idée de la grosse flèche («axe») de cette illustration.
La dépolarisation progressive du _ _ _ _ se déplace dans une certaine direc-

tion. myocarde
Laxe se réfère à la _____ de la dépolarisation quand elle traverse le cœur. direction
* Parfois appelé «axe électrique».

204 Axe
Direction du
.___ _"4_ce_c_te •----,>

stimulus électrique
Pour illustrer la direction dans laquelle se déplace la dépolarisation, on utilise une

flèche appelée «vecteur».
On peut illustrer la direction générale d'un mouvement de dépolarisation en utili-

sant un _ __ vecteur
Le vecteur montre la direction dans laquelle se déplace la _ _ _ _ __ dépolarisation
Quand on interprète un ECG, un vecteur montre la _____ générale de la

dépolarisation dans le cœur. direction
Axe 205
QRS
Le complexe QRS représente la dépolarisation du myocarde ventriculaire.
Le complexe QRS représente la dépolarisation simultanée des deux _ _ _ __ ventricules
On considère que la dépolarisation et la contraction surviennent au même moment

(mais on sait que la _ _ _ _ _ est légèrement plus prolongée). contraction
La dépolarisation des ventricules et leur contraction sont représentées par le

complexe _ _ . QRS
206 Axe
On peut utiliser de petits vecteurs pour illustrer la dépolarisation ventriculaire, qui

débute dans l'endocarde tapissant les deux ventricules et se dirige vers la surface exté-
rieure (épicarde), simultanément dans tout le myocarde.
Note: une fois que la dépolarisation a dépassé le nœud AV, le système de conduction ventriculaire trans-
met à grande vitesse ce stimulus aux ventricules. La dépolarisation ventriculaire débute dans le revêtement
endocardique des ventricules, puis traverse l'épaisseur de la paroi ventriculaire dans tous les sites, à peu près
au même moment. (Nous n'aborderons pas pour le moment la dépolarisation du septum interventriculaire).
Les fibres de Purkinje transmettent la dépolarisation aux cellules myocardiques

juste sous l'endocarde qui tapisse les deux ventricules; ce phénomène est si rapide
que la dépolarisation débute au niveau général de - - - - ~ dans toutes les
zones et à peu près au même moment. l'endocarde
La dépolarisation des ventricules se fait généralement du revêtement endocardique

vers la surface externe (épicardique), à travers toute l'épaisseur de la paroi
- - - - ~ et simultanément dans toutes les zones. (Voir les petits vecteurs dans
l'illustration). ventricuÛl.ire
Note : remarquons que la paroi ventriculaire gauche, plus épaisse, a des vecteurs plus amples.
Axe 207
Si on additionne tous les petits vecteurs de la dépolarisation ventriculaire (en tenant

compte à la fois de la direction et de l'amplitude), on obtient un grand «vecteur QRS
moyen» qui représente la direction générale de la dépolarisation ventriculaire.
Le vecteur QRS moyen est la somme de tous les vecteurs plus petits de la dépola-
nsation _ _ __
Par convention, on considère que l'origine du vecteur Q RS moyen est le nœud AV,
ventriculaire
1
la «queue» de ce vecteur étant donc toujours le _ _ _ __ nœudAV
Les petits vecteurs de dépolarisation du ventricule gauche, plus épais, étant plus
amples (page précédente), le vecteur QRS moyen pointe plus vers la _ __ gauche
Note: se rappeler qu'un vecteur schématise à la fois la direction et l'amplitude de la dépolarisation ... Des
vecteurs plus grands illustrent une plus grande amplitude.
208 Axe
D G
Vecteur:
vers le bas
et la gauche
du malade
Le vecteur QRS moyen pointe habituellement vers le bas et la gauche du patient, car
telle est la direction générale de la dépolarisation ventriculaire.
Les ventricules sont situés du côté gauche du thorax et sont orientés vers le bas et
la _ __ gauche
Le vecteur ______ pointe vers le bas et la gauche du patient. QRSmoyen
Note: à partir de maintenant, nous n'utiliserons qu'occasionnellement le terme « Vecteur» (avec un V

majuscule) pour se référer au vecteur QRS moyen, qui illustre la direction générale et l'amplitude de la
dépolarisation ventriculaire. Visualiser le Vecteur sur le thorax du patient et souvenez-vous qu'il débute
au nœudAV.
- ______ j
Note : la dépolarisation est une onde d'ions Na· qui progressent.

Axe 209
-90°
-150° ,
.' -30°
.' -·
-- .......':
-------------
--- ,,
+60°
+90°
La position du vecteur QRS moyen est annotée en degrés au sein d'un cercle tracé sur
le thorax du patient. Ce cercle est le plan frontal. Les dérivations des membres
permettent de déterminer la position («axe») du vecteur QRS moyen dans le plan
frontal.
On peut localiser la position du vecteur QRS moyen au sein d'un grand _ __

entourant le cœur. cercle
Le centre du cercle est le _ _ _ __ nœudAV
Le vecteur pointe normalement vers le bas et la gauche du patient, c'est-à-dire entre

0 et _ degrés. + 90
(ne pas oublier le +)
Note: «l'axe» du cœur est simplement le vecteur QRS moyen quand on le repère en degrés dans le plan
frontal. Par exemple, l'axe du cœur dans lïllustration ci-dessus est de + 40 degrés environ. Revoir l'illus-
O
tration et noter que 0 est à la gauche du patient et que la moitié inférieure du cercle est annotée en degrés
«positifs». La moitié supérieure est en degrés «négatifs». L'axe est souvent symbolisé, dans la littérature
médicale, par un «A», comme «A+ 30 °» ou «A=+ 30 °», et il est pa,fois appelé «axe électrique».
210 Axe
Cœur "vertical" Cœur "horizontal"
Quand le cœur se déplace, le vecteur QRS moyen est également déplacé dans la même
direction. Le nœud AV est toujours la queue du Vecteur.
Si le cœur est tourné du côté droit du patient, le vecteur QRS moyen se déplace
également vers la _ _ _ . Cette disposition est fréquente chez les sujets grands et
minces (voir illustration). droite
Chez les sujets très obèses, le diaphragme (et donc le cœur) est refoulé vers le haut,
de telle sorte que le vecteur QRS moyen peut pointer directement à la ____
du patient. (Voir illustration). gauche
La queue du vecteur est le _____ nœudAV
Note: chez l'obèse, l'augmentation de la pression abdominale refoule le diaphragme vers le haut, et la posi-
tion du cœur déplacé est parfois appelée «cœur horizontal». De la même façon, un sujet grand et mince
peut avoir un cœur «vertical».
Axe 211
Hypertrophie Le vecteur pointe

du ventricule gauche vers le côté hypertrophié
En cas d'hypertrophie (augmentation de taille) d'un ventricule, l'augmentation de

l'activité de dépolarisation du côté hypertrophié déplace le vecteur QRS moyen vers
ce côté.
Il existe une dépolarisation plus marquée dans un ventricule _ _ _ _ __
Ainsi, le vecteur QRS moyen est dévié vers le _ _ _ _ _ qui est hypertrophié.
hypertrophié
ventricule
1
Note: un ventricule hypertrophié comporte de plus nombreux vecteurs (par ailleurs plus amples), ce qui
attire le vecteur QRS moyen dans cette direction.
212 Axe
Zone
d'infarctus
Le vecteur
pointe ...
à distance de l'infarctus
Dans l'infarctus du myocarde, il existe une zone nécrotique (morte) du cœur qui a
perdu sa vascularisation et ne se dépolarise plus. Les vecteurs non opposés de l'autre
côté attirent le vecteur QRS moyen à distance de l'infarctus.
Note: il apparaît un infarctus du myocarde quand une branche d'une des artères coronaires (/,a source de
l'apport sanguin vers le cœur lui-même) s'obstrue. Le territoire myocardique vascularisé par cette artère
coronaire obstruée n'est plus vascu'-arisé et devient électriquement mort (il ne se dépo'-arise plus).
Dans l'infarctus du myocarde (occlusion coronaire), il existe une zone des ventri-
cules qui ne reçoit plus de ___ . Cette zone infarcie ne peut plus se dépolariser
et ne comporte donc pas de vecteur. sang
Comme il n'y a pas de dépolarisation (et pas de vecteur) dans la zone infarcie, les
vecteurs du côté opposé ne sont plus contrecarrés, le vecteur QRS moyen tendant
alors à se diriger à distance de _ _ __ l'infarctus
Axe 213
-90°
+90°
Tout cela permet de comprendre la grande valeur diagnostique du vecteur QRS moyen.
«L'axe» est le vecteur QRS moyen quand il est exprimé en degrés, et sa valeur normale
est de Oà + 90 ° dans le plan frontal.
Le vecteur QRS moyen doit pointer vers le bas et la ____ du patient, c'est-
à-dire se localiser entre Oet+ 90 °. C'est la gamme d'axe normal. gauche
Le vecteur QRS moyen nous fournit des informations utiles sur la position du
_ _ _ et ... cœur
... un aperçu d'une ______ ventriculaire; il fournit aussi des informations

utiles en cas du myocarde. hypertrophie
d'infarctus
Note: le vecteur QRS moyen tend à pointer vers une hypertrophie ventriculaire et à distance d'un infarc-
tus du myocarde. Ces principes de base de l'axe sont si logiques et faciles à comprendre que vous devriez
utiliser cet outil diagnostique* pour l'interprétation de tout ECG à 12 dérivations.
* Le diagnostic des hémiblocs (pages 295-305) se fonde sur les modifications de l'axe de QRS.
214 Axe
G
NœudAV
Pour déterminer la direction du Vecteur, se représenter une sphère entourant le cœur,

son centre étant le nœud AV.
Se représenter une volumineuse _ _ _ entourant le cœur. sphère
Le nœud AV est au _ _ _ de la sphère. centre
1 Note : la queue du vecteur QRS moyen se Localise au nœud AV, et la pointe de la flèche se dirige en un
1 point quelconque de la surface de cette sphère hypothétique.
Axe 215
- - - - - - - - - - - ,1 - - - -
DI
------------- ---- ~ --- -- ------- -
+
Côté droit Côté gauche
En gardant la sphère à l'esprit, examiner la dérivation DI (électrode positive sur le bras

gauche et électrode négative sur le bras droit).
La dérivation I est enregistrée sur les ___ droit et gauche.
Quand on introduit la dérivation DI dans la sphère, le côté gauche du patient (bras

bras
1
gauche) est ___ . positif
Dans la dérivation DI, le bras droit est - - - - négatif
Note: la dérivation DI passe par le centre de la sphère, qui est le nœud AV

216 Axe
Dérivation Dl
- '
'
Droit
+ Gauche
+
Toujours avec la dérivation DI, la partie de la sphère située à gauche du patient est posi-
tive et la moitié droite est négative. Le centre de la sphère est le nœud AV.
Jusque-là, nous n'avons abordé que la dérivation_. Dl
Nous allons maintenant étudier la sphère de la dérivation I en deux ____ moitiés
La moitié de la sphère située à droite du patient est _ _ _ __ négative

Axe 217
-- -==
-- == -
== -- - -
= =-'-,-==~====-
::::,-1--=-=...;;;-=-=......,;:;:-=--=-=-=-=--
- -- -- ®
Électrode
cutanée
sur l'ECG
Quand l'onde de dépolarisation au sein des cellules myocardiques se déplace vers une
électrode (cutanée) positive, il apparaît une déflexion simultanée vers le haut (positive)
à l'ECG.
Une onde de dépolarisation peut être considérée comme une onde de charges
_ _ _ _ en déplacement. positive
Quand cette onde de charges positives se déplace vers une électrode cutanée
_ _ _ _ , elle détermine sur l'ECG une déflexion simultanée vers le haut
(positive). positive
Quand on observe une onde _ _ _ _ (vers le haut) à l'ECG, cela signifie qu'à
cet instant un stimulus de dépolarisation se déplace vers une électrode cutanée
positive que l'on utilise pour enregistrer l'ECG. positive
218 Axe
Dérivations
«latérales »
DI et AVL
Dérivations « inférieures » DII, Dili et AVF
l.:électrode positive utilisée pour enresistrer les dérivations inférieures des membres
DII, DIII et AVF est placée sur le «pied» gauche. l.:électrode positive utilisée pour
enregistrer les dérivations uitérales des membres DI et AVL est sur le bras gauche.
Portons notre attention sur la seule dérivation horizontale, c'est-à-dire la dérivation

DI, qui utilise une électrode positive placée sur le bras _ __ gauche
Ensuite, nous nous pencherons sur la seule dérivation verticale, AVF, qui utilise une
électrode _ _ _ placée sur la jambe gauche («pied»). positive
Tout cela était rapide ... allons-y.

Axe 219
Dérivation Dl
/ Gauche
Droit +
~
QRS dans
la dérivation DI
Si le complexe QRS est positif (essentiellement vers le haut) dans la dérivation DI, le
vecteur QRS moyen se dirige quelque part vers la moitié gauche du patient (c'est-à-dire
la moitié positive de la sphère).
Obtenir un tracé ECG et vérifier le complexe ___ en DI.
Note : nous examinons le complexe QRS car il correspond à la dépolarisation ventriculaire sur le tracé
ECG.
QRS
1
Si le QRS en DI est essentiellement dirigé vers le haut, il est _ _ _ _ (positif
ou négatif). positif
... et si le QRS est positif en DI, le vecteur QRS moyen pointe du côté positif, c'est-
à-dire vers la moitié ___ de la sphère (vers l'électrode cutanée positive du bras
gauche du patient). gauche
Note: ces données seront plus claires si vous revenez en arrière et relisez les pages précédentes pour continuer
directement avec celle-ci. On comprend mieux lors d'une deuxième relecture.
220 Axe
Dérivation Dl
+
I Gauche
Droit +
--!\r
-V- ~
QRS dans
la dérivation DI
Toujours en considérant la dérivation DI du tracé, si le complexe QRS est essentiel-

lement négatif(vers le bas), le vecteur pointe vers le côté droit du patient.
En DI, si le complexe QRS se situe en grande partie sous la ligne de base, il est
_ _ _ _ (positif ou négatif). négatif
Si on considère la sphère de la dérivation DI entourant le patient, un vecteur poin-

tant dans la moitié négative de la sphère pointe vers le côté _ _ _ du patient. droit
Ainsi, si le QRS en DI est essentiellement négatif, le vecteur __ moyen pointe

vers le côté droit du patient (en s'éloignant del' électrode positive placée sur le bras
gauche du patient). QRS
Axe 221
QRS dans
la dérivation DI
Si le QRS est négatif en Dl (vecteur dirigé vers la droite), il y a une déviation axiale
droite.
Si le vecteur QRS moyen pointe vers la droite, on s'attend à ce que le complexe

QRS en DI soit _ _ __ négatif
1
Si le vecteur QRS moyen pointe vers le côté droit du patient (à droite d'une ligne
verticale passant par le nœud AV), il y a déviation ___ droite. axiale
Ainsi, si le complexe QRS est négatif dans la dérivation_, il y a déviation axiale

droite (DAO). DI
222 Axe
Dérivation Dl
QRS Positif
QRS Négatif
Vecteur vers la droite du malade Vecteur vers la gauche du malade
/
Déviation axiale droite
Par simple observation, on peut apprécier si le vecteur QRS moyen pointe vers le côté
gauche ou droit du patient.
La dérivation DI est la meilleure pour détecter une déviation ____ droite. axiale
Si le complexe QRS est positif en DI (ce qui est habituellement le cas), il n'y a pas
de DAD car le vecteur pointe vers le côté _ _ __ du patient. gauche
Quand on enregistre la dérivation DI sur un ECG, le bras gauche du patient porte

l'électrode _ __ positive
Axe 223
Dans la dérivation AVF, le pied gauche porte une électrode positive. Imaginons une
sphère qui entoure le patient pour la dérivation AVF.
Laissons de côté la dérivation dont nous avons discuté dans les pages précédentes.
Nous nous limiterons maintenant à la dérivation __ AVF
Note : nous nous penchons maintenant sur une sphère complètement différente, celle qui entoure le corps
quand on enregistre la dérivation AVF sur l'ECG. Nous devons nous réorienter selon les moitiés positive
et négative de la sphère en AVF.
Quand on positionne l'appareil à ECG sur la dérivation AVF, la machine rend

l'électrode du __ gauche positive. pied
La moitié inférieure de cette sphère est _ _ _ __ positive
Le centre de cette sphère est le _ _ __ nœudAV

224 Axe
Dérivation A VF
En AVF, la moitié inférieure de la sphère est positive, et la moitié supérieure négative.
La moitié inférieure de la sphère AVF est l'endroit où est posée l'électrode positive
du pied, et on sait donc que la moitié inférieure de cette sphère est _ _ _ __ positive
La partie supérieure de la sphère (au-dessus du nœud AV) est _ _ _ _ _ (posi-

tive ou négative). négative
La sphère en AVF a deux moitiés, la moitié supérieure étant ____ négative
.. . et la moitié inférieure ____ positive

Axe 225
QRS dans
la dérivation AVF
Quand on étudie la dérivation AVF sur un ECG, si le QRS est essentiellement positif
sur le tracé, c'est que le vecteur Q RS moyen pointe vers le bas, dans la moitié positive
de la sphère, vers l'électrode positive (en AVF).
Si le vecteur QRS moyen pointe vers le bas, le complexe QRS dans la dérivation
AVF est__________ dirigé vers le haut (ou positif)
1
Note : ne soyez pas trompé par le fait que le QRS positifest dirigé vers le haut, alors que le vecteur pointe
vers le bas. Il faut se rappeler que le vecteur pointe dans la moitiépositive de la sphère (vers lëfectrode posi-
tive du pied gauche) quand le QRS est positif. Tout simplement, en AVF, la moitié inférieure de la sphère
l est la moitié positive.

226 Axe
y
QRS dans
la dérivation AVF
En AVF, si le QRS est négatif, le vecteur pointe dans la moitié négative de la sphère.
Le centre de la sphère est le _ _ __ nœudAV
La moitié supérieure de la sphère (en AVF) est _ _ __ négative
Un complexe QRS négatif en AVF indique que le vecteur QRS moyen pointe
______ dans la moitié négative de la sphère (c'est-à-dire qu'il s'éloigne de
l'électrode positive du pied gauche). vers le haut
Axe 227
Jl
QRS en DI
+ Jl
QRS enAVF
=
)~
~
Q
Axe normal
« signe des deux pouces
vers le haut »
Orientation normale
Examinez minutieusement cette illustration. Si le QRS est positif en DI et en AVF, le

vecteur pointe vers le bas et la gauche du patient. C'est l'orientation normale de l'axe:
la zone foncée.
Un QRS essentiellement positif en DI indique que le vecteur QRS moyen pointe

vers le côté _ _ _ du patient, et ... gauche
... un QRS essentiellement positif en AVF, que le vecteur pointe _ _ _ __ vers le bas
Chez le même patient, si le vecteur pointe vers la gauche et vers le bas il se localise
dans le seul quadrant de la _ _ qui satisfasse les deux critères; il s' agie de I' orien-
tation normale. sphère
Note : comme les ventricules sont orientés vers le bas et la gauche, et que la dépolarisation se dirige dans
le même sens, il n'est rien de surprenant à ce que telle soit l'orientation normale du vecteur. Souvenez-vous
que la position du vecteur est définie en termes de droite ou gauche du patient. Si le QRS est dirigé vers
le haut à la fois en DI et AVF (signe des «deux pouces vers le haut»), le vecteur («axe») se situe dans les
valeurs normales.
228 Axe
Dans le plan frontal, il existe quatre quadrants possibles d'axes où peut pointer le vec-
teur QRS moyen. Se représenter ce grand cercle sur le thorax du patient, dans le plan
frontal.
Note: dans le plan frontal, on détermine s'il existe une déviation quelconque de l'axe au-delà de sa valeur
normale.
Si le vecteur pointe vers le haut (à partir du nœud AV) et vers la gauche du patient,
il y a déviation _ _ _ gauche (DAG). axiale
l C l
'I",+ , ,l
Si le vecteur pointe vers la droite du patient, il y a déviation axiale _ __ (DAO). droite
La r l"!.Ur • >+ l t. + l > T) ) r

r Si le vecteur pointe vers le bas et la gauche, il se situe dans les valeurs _ __
(c'est-à-dire que l'axe est normal). normales
Tc,. [ r n Ull l l )l •
Note: souvenez-vous, l'axe est grossièrement la position (c'est-à-dire la direction) du vecteur QRS moye~
., [
qui indique la direction générale de la dépolarisation ventriculaire. ,., •~
>l) ' n ""' l rr
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C '
'
pt, oyc [ < L nn t V n z V u y CJ' qn z 1)
Axe 229
(
\
' /
Pour un patient donné, quand on détermine dans quel quadrant (du plan frontal) le
vecteur pointe, on sait dans quelle direction se fait la dépolarisation ventriculaire. Les
petits caractères dans l'illustration précisent les côtés droit ou gauche du patient.
Note : c'est la manière dont il faut se figurer les quatre quadrants d'axes dans un grand cercle (le nœud
AV est au centre) tracé sur le thorax du patient dans le plan frontal. Certains graphiques d'ECG font figu-
rer le vecteur QRS moyen dans un cercle similaire (qui représente le plan frontal).
1
Le quadrant supérieur gauche représente une déviation axiale _ _ _ (DAG) . gauche
230 Axe
y
Déviation
axiale gauche
Vecteur
+ ICI
QRS en DI QRS enAVF
+
+
Si le QRS est positif en DI et négatif en AVF, le vecteur se localise dans le quadrant

supérieur gaucne. C'est une déviation axiale gauche.
Si le QRS en Dl est dirigé vers le haut, le vecteur pointe vers la ____ du

patient. gauche
Si le vecteur pointe vers le haut, le QRS en AVF se situe essentiellement __ la

ligne de base. sous
Et quand le vecteur pointe vers le haut et la gauche du patient, il y a déviation

_ _ _ gauche (DAG). axiale
Axe 231
DI y i \t\C
t,i-\,( ()
A. DI
AVF y 1:l b-'l

/ "1,;,
\
Y AVF
DI y ~1l'° ~~
~ Aor
(t
AVF A ""o
A AVF
Maintenant, en examinant le complexe QRS en Dl et AVF, on peut localiser le vecteur
QRS moyen dans un quadrant d'axe (dans le plan frontal).
À chaque fois que le complexe QRS est négatif en DI, il y a déviation axiale
_ _ _ (DAD); quand le vecteur pointe également vers le haut (et à droite du
patient), on parle habituellement de DAD «extrême». droite 1
Mais si le QRS est positif en DI et négatif en AVF, il y a ____ axiale gauche. déviation
Ainsi, si le vecteur QRS moyen pointe vers le bas et la gauche du patient, on peut
s'attendre à ce que les complexes QRS en DI et AVF soient essentiellement
_____ (dirigés vers le haut). Et, bien sûr, ils le sont habituellement, puisque
c'est la norme. positifs
Note : on peut également calculer le vecteur pour une portion de QRS (les 0,04 s initiales ou terminales
par exemple), exactement de la même manière que pour le vecteur QRS moyen.
232 Axe
Dérivation I
Sur l'ECG
+
+
QRS isoélectrique
Quand la dépolarisation se déplace dans une direction perpendiculaire à l'orientation

d'une dérivation, la déflexion est minime et/ou «isoélectrique». Un QRS isoélectrique
à des amplitudes de déflexion égales vers le haut (positive) et vers le bas (négative).
Une dépolarisation qui se déplace perpendiculairement à l'orientation d'une déri-

vation se dirige vers une électrode de façon négligeable, ce qui explique que la
déflexion enregistrée soit tout autant positive que négative; elle est dite
isoélectrique
Le terme« isoélectrique » signifie littéralement« même voltage», et on l'utilise donc

quand les portions positives et négatives du complexe QRS sont approximativement
égales
Les déflexions positives et négatives d'un complexe QRS isoélectrique ont une
amplitude égale, mais elles restent généralement petites dans les _____ des
membres. dérivations
!Note: d'abord, localiser le vecteur QRS moyen dans un quadrant d'axe (c'est-à-dire normal, DAG, DAD
et DAD extrême). Ensuite, repérer la dérivation des membres dans laquelle le QRS est le plus isoélectrique,
ce qui permet de localiser plus précisément le vecteur en degrés (axe). L'axe est environ à 90 ° de l'orien-
--
tation de la dérivation la plus isoélectrique. C'est vraiment très facile .. . Page suivante.
1
Axe 233
-90°
Déviation axiale gauche :
Si AVF est le plus isoélectrique, l'axe est à 0°
Si DII est le plus isoélectrique, l'axe est à -30°
Si AYR est le plus isoélectrique, l'axe est à -60°
Si DI est le plus isoélectrique, l'axe est à -90°
., - ..... -- ~----~~--
·-~·······--·--·--·---- .. . .....•....•...
··----·-··············· ---···········
.....•...••..........
Pour les vecteurs à axe normal:
Si AVF est le plus isoélectrique, l'axe est à 0°
Si DIII est le plus isoélectrique, l'axe est à +30°
Si AVL est le plus isoélectrique, l'axe est à +60°
~ +600
Si DI est le plus isoélectrique, l'axe est à +90°
,90'
Pour déterminer la fosition d'un vecteur (axe) plus précisément (c'est-à-dire en degrés),
dans le plan fronta : d'abord, localiser le quadrant d'axe, puis noter la dérivation des
membres dans laquelle le QRS est le plus isoélectrique.
Note : se référer à l'i!Lustration de cette page (et de la page suivante) pour déterminer la position exacte
du vecteur QRS moyen (axe) en degrés. Pour les examens et en « situation réelle», il fout disposer d'une
référence. La précision est bien plus importante que la mémoire. Vous pouvez recopier la page 340; elle
sera la vôtre pour la mise en situation réelle.
Note : révisons. D'abord, localiser le quadrant d'axe approprié. Ensuite, pour déterminer la position
exacte du vecteur (axe), trouver la dérivation où le QRS est le plus isoélectrique. Se référer à l'illustration
quand vous réfléchirez sur les exemples hypothétiques ci-dessous.
Un patient présentant une déviation axiale gauche a un vecteur QRS moyen entre
0 et _ _ degrés (QRS positif en DI et négatif en AVF). Étudier l'illustration. - 90 (ne pas
oublier le signe négatif)
Une jeune femme a un vecteur QRS moyen normal. Si le QRS dans la dérivation
DIII est isoélectrique, son axe électrique est de ___ . Ne pas passer à la page sui-
vante tant que vous ne maîtriserez pas correctement cet exercice. +30 °
234 Axe
-90°
Déviation axiale droite extrême :
Si DI est le plus isoélectrique, l'axe est à -90°
Si AVL est le plus isoélectrique, l'axe est à -120°
Si DIII est le plus isoélectrique, l'axe est à -150°
Si AVF est le plus isoélectrique, l'axe est à -180°
Déviation axiale droite :

Si DI est le plus isoélectrique, l'axe est à +90°
Si AYR est le plus isoélectrique, l'axe est à +120°
Si DII est le plus isoéleccrique, l'axe est à+ 150°
Si AVF est le plus isoélectrique, l'axe est à+ 180°
+90°
On peut déterminer la position exacte du vecteur (axe) de la même manière en cas de

déviation axiale droite et de déviation axiale droite extrême. Revenir à l'illustration
après chacune des phrases suivantes.
Note: après avoir déterminé le quadrant de l'axe, on note la dérivation des membres ayant le QRS le plus
isoélectrique. *
Prenons le cas d'un patient avec DAD. Vous trouvez que le QRS est isoélectrique
en DII, et l'axe est donc de _ _ __ + 150 °
Un patient présente de nombreux QRS élargis et prématurés et on souhaite savoir

s'il s'agit d'ESV ou de battements jonctionnels aberrants. Le QRS large est négatif
en DI et AVF, ce qui place son vecteur dans le quadrant d'une _ _ extrême
(comment cela se peut-il?) ... DAD
... le QRS large est également isoélectrique en AVL, et son axe est donc de ___ .
Pour que la dépolarisation ventriculaire se fasse dans cette direction, elle doit avoir
pris naissance dans un foyer (ou une électrode de pacemaker) de l'apex ventriculaire,
et non d'un foyer jonctionnel. Réfléchissez sur ce cas. -120 °
Note: un axe de 180 ° est soit +, soit - selon que le vecteur se localise dans le quadrant DAD ou DAD
extrême respectivement.
* Cela est résumé pour vous dans les feuilles personnelles de référence rapide de la page 340.
Axe 235
Le vecteur QRS moyen, qui représente la dépolarisation biventriculaire normale,

pointe vers le bas et à gauche du patient. Le vecteur de l'onde P, qui représente la
clépolarisation bi-atriale normale, pointe vers le bas et à gauche du patient.
On utilise un vecteur pour représenter la direction générale de la dépolarisation.

Quand la dépolarisation (une onde de charges positives) se dirige vers une électrode
positive, elle fait apparaître une déflexion _ _ _ (vers le haut) sur l'ECG. positive
Note : le vecteur de l'onde P pointe généralement vers le bas, vers lëlectrode positive du pied gauche du
patient (pour les dérivations inférieures DII, DIII et AVF), et cette onde est généralement positive dans
ces dérivations. Le vecteur de l'onde pointe également vers la gauche, vers lëlectrode positive du bras
gauche du patient (pour les dérivations DI et AVL), faisant apparaître généralement une onde Ppositive
dans ces dérivations. Ainsi, si on note une onde P inversée dans l'une de ces dérivations, il s'agit vraisem-
blablement d'une onde P' dépolarisant vers le haut à partir d'un foyer atrial bas ou d'une dépolarisation
rétrograde se dirigeant vers le haut à partir du nœud AV.
Note : la plupart des ESVproviennent d'un foyer périphérique de la paroi ventriculaire qui dépolarise les
ventricules dans une direction générale allant du bas vers le haut, et elles sont donc essentiellement néga-
tives dans les dérivations inférieures et latérales des membres où QRS est habituellement dirigé vers le haut.
Une exception, les ESV, qui sont essentiellement positives, comme le QRS, dans ces dérivations, provenant
vraisemblablement d'un foyer septal ventriculaire et suivant une voie quasi normale.
236 Axe
Dérivations précordiales dans le plan horizontal
de V1 à V6
0 ;
La sphère est à trois dimensions, et il est donc im_portant de noter la position générale
du vecteur QRS moyen également dans le plan horizontal.
Le _ _ horizontal divise le corps en deux moitiés supérieure et inférieure. p/,an
Les dérivations précordiales forment le plan _ _ __ horizontal
Note : pour déterminer les changements {«rotation ») du vecteur QRS moyen dans le plan horizontal, on
examine les dérivations précordiales.
Note : l'axe peut «dévier» dans le plan frontal, mais on dit que le vecteur «tourne» dans le plan hori-
zontal. C'est une terminologie conventionnelle {universellement acceptée) utilisée dans la communication
et la littérature médicale.
Axe 237
®
--o
f1 -- ----
Électrode
pour dérivation V2
On obtient la dérivation précordiale V2 en plaçant une électrode positive sur le thorax,

le long du bord gauche du sternum (au quatrième espace intercostal).
L'électrode précordiale utilisée pour enregistrer V2 est toujours _ _ _ __

(positive ou négative). positive
Note : l'électrode pour les dérivations précordiales peut être une poire de succion (ou des électrodes adhé-
sives) que l'on place en différentes positions sur le thorax, pour chacune des dérivations précordiales (ce qui
forme le plan horizontal). Dans chaque cas, l'électrode de succion est positive.
La position de l'électrode (poire de succion) pour enregistrer la dérivation V2 est en

avant du cœur, au quatrième espace intercostal à gauche du sternum, ce qui la
place juste _ _ _ _ du nœud AV. en avant
Note : l'enregistrement des dérivations précordiales peut aussi utiliser des électrodes posées sur du gel
conducteur, mais on peut transposer ces données avec cet autre matériel.
238 Axe
/
'
+
/
/+
I
1 + +
1
+ +-
Quand on étudie la sphère de la dérivation V2' on note que la moitié frontale est posi-
tive et la moitié postérieure négative.
Quand on étudie la sphère de la dérivation V2, le patient est vu de profil. Le centre

de la reste encore le nœud AV. sphère
Le dos du patient est ____ (négatif ou positif) en V2• négatif
La moitié antérieure de la sphère est ____ en V2• positive

Axe 239
Électrode
pour dérivation V 2
Normalement, le QRS est négatif en V2• Ainsi, le vecteur QRS moyen pointe vers
l'arrière, du fait de la position (habituellement) antérieure du ventricule gauche épais.
En V2 sur l'ECG standard, le complexe QRS est habituellement _ _ _ _ (sous

la ligne de base). négatif
1
Ainsi, le vecteur QRS moyen pointe habituellement ______ , dans la moi-
.,
tié négative de la sphère. en arriere
(postérieurement)
Normalement, la plus grande part de la dépolarisation ventriculaire s'éloigne de

l'électrode positive V2, vers le ventricule ____ , plus épais et situé plus en
arrière. gauche
240 Axe
Coupe sagittale passant par les deux ventricules
Mur
Sternum
L'orientation de la dérivation V2 fait qu'elle est la plus riche d'informations dans la

détermination des infarctus antérieurs et postérieurs.
Corientation de la dérivation V2 se projette à travers les parois antérieure et posté-

rieure du ventricule - - - gauche
Ainsi, V2 fournit la plus riche information dans les infarctus antérieurs et

_ _ _ _ du ventricule gauche. postérieurs
Note : comme vous Le verrez bientôt, il faut étudier à la fois la dépolarisation et La repofarisation ventri-
culaires dans les dérivations précordiales droites, car elles révèlent de petites modifications du vecteur
induites par des infarctus antérieurs et postérieurs (du ventricule gauche).
Axe 241
V2
Dans les dérivations précordiales, on observe une transition graduelle entre un QRS
globalement négatif en V1 et un QRS globalement positif (dirigé vers le haut) en V6•
Le QRS est essentiellement négatif en V1 et surtout _ _ _ en V6• positif
En examinant les dérivations précordiales de V1 à V6 pour observer la transition gra-

duelle des complexes QRS, on note que le QRS devient habituellement tout autant
positif que négatif ou« _ _ _ _ _ » dans les dérivations V3 ou V4• C'est la
zone de transition. isoélectrique
Note: rappelez-vous qu'un QRS isoélectrique est à 90 ° du vecteur QRS moyen. Ainsi, un déplacement
(«rotation») du vecteur dans le plan horizontal se manifeste par une modification similaire de la position
du QRS « transitionnel» (isoélectrique) dans les dérivations précordiales. Vous comprendrez et appréhen-
derez mieux cette notion à la lecture de la page suivante.
Même avec le changement de position du vecteur (rotation) dans le plan horizon-

tal, la queue du vecteur reste ancrée au _ _ _ __ nœudAV
242 Axe
Rotation de l'axe (gauche/droite)

dans le plan horizontal
La rotation du vecteur dans le plan horizontal est décrite comme «vers la droite» ou
« versla ~auche » du patient. Examiner les dérivations précordiales à la recherche du
QRS isoelectrique.
Note: le vecteur peut tourner dans le plan horizontal, sa queue étant ancrée au nœud AV Quand le QRS
isoélectrique (« transitionnel») s'est tourné vers la droite du patient (vers les dérivations V, ou V) on parle
de rotation vers la droite. Mais si on retrouve le QRS transitionnel dans les dérivations précordiales
gauches du patient, V5 ou V,, il y a rotation vers la gauche. Sur le plan anatomique, le cœur ne peut pas
se tourner de façon importante dans le plan horizontal. Mais on sait que le vecteur se déplace vers une
hypertrophie ventriculaire et en s'éloignant d'un infarctus.
Note : dans la littérature ancienne, on peut encore trouver les termes de rotation du vecteur « dans le sens
des aiguilles d'une montre» (signifiant vers la gauche) et« dans le sens inverse des aiguilles d'une montre»
(signifiant vers la droite), dans le plan hori:wntal. Ces termes sont maintenant obsolètes car leur relation
avec une montre est ténue et il en résultait beaucoup d'erreurs.
Rappel: La déviation axiale est dans le plan frontal.

La rotation axiale est dans le plan horizontal.
j Note: veuillez observer la technique simplifiée de détermination de l'axe, à la page 340. Une revue
rapide de la méthode est fournie dans les feuilles personnelles de référence rapide de la page 334.
Chapitre 8
Hypertrophie
Hypertrophie
I..:hypertrophie se rapporte habituellement à une augmentation de taille, mais quand

elle se réfère à un muscle comme le myocarde, elle décrit plutôt une augmentation de
la masse musculaire.
1
Note: cette figure représente le bras d'un haltérophile. J'ai pensé utiliser une photo de mon propre bras,
mais me suis vite rendu compte qu'elle illustrerait mieux un chapitre «hypotrophie>>.
244 Hypertrophie
Ventricules Hypertrophie ventriculaire

normaux gauche
rhypertrophie d'une cavité cardiaque suppose une augmentation de l'épaisseur de la

paroi ventriculaire, mais on retrouve toujours également un certain degré de dilatation.
rhypertrophie d'une cavité cardiaque signifie que la paroi musculaire de cette cavité
s'est dilatée et épaissie, dépassant l'épaisseur _ _ _ __ normale
Chypertrophie peut augmenter le volume contenu dans la---~ et la paroi de

cette cavité est plus épaisse que normalement. cavité
Caugmentation del' épaisseur musculaire de la paroi d'une cavité hypertrophique,

ainsi que la dilatation d'une cavité cardiaque, peuvent être diagnostiquées à
l'ECG
Hypertrophie 245
Contraction atrlale
OndeP
L'onde P représentant la dépolarisation et la contraction des deux oreillettes, on exa-

mine l'onde P à la recherche d'une dilatation atriale. (Voir Note.)
La dépolarisation des deux oreillettes entraîne leur _ _ _ _ _ simultanée. contraction
La dépolarisation des deux oreillettes est enregistrée à l'ECG sous forme d'une
onde_ p
Les signes de dilatation atriale peuvent être observés au niveau de l'onde P sur
à 12 dérivations. l'ECG
Note: comme l'oreillette se dilate plus qu'elle ne s'hypertrophie, les médecins utilisent le terme de «dilata-
tion atriale ». Pour les ventricules, le terme le plus répandu est« hypertrophie ventriculaire».
246 Hypertrophie
La dérivation V, est directement en regard de l'oreillette, de telle sorte quel' aspect de

l'onde P en V1 est la plus riche en informations concernant une dilatation atriale.
Célectrode thoracique qui enregistre V1 est considérée comme _ ____ (posi-

tive ou négative). positive
Pour enregistrer la dérivation V1, on place l'électrode juste à droite du sternum, dans
le 4' espace intercostal; l'électrode est alors positionnée juste au-dessus de
l'oreillette
Lélectrode V1 étant proche de l'oreillette, l'onde P en V1 fournit le plus d'infor-

mations concernant une _____ atriale. dilatation
Hypertrophie 247
Onde P diphaslque
En cas de dilatation atriale, l'onde P est habituellement diphasique (à la fois positive

et négative).
Une onde comportant une partie positive et une partie négative est dite _ _ __
(deux phases d'onde). diphasique
Une onde P diphasique porte des déflexions au-dessus et au-dessous de la

ligne de base
Londe P diphasique est caractéristique d'une dilatation atriale, mais il nous faut
savoir laquelle des deux _ _ _ _ _ _ est dilatée oreillettes
248 Hypertrophie
Hypertrophie atriale droite
composant initial
Si la composante initiale d'une onde P diphasique (en V,) est la plus étendue, il s'agit
d'une dilatation atriale droite.
Si l'onde Pen V, est _ _ __, on sait que l'une des oreillettes est dilatée. diphasique
Si la partie initiale de l'onde P diphasique est la plus _ _ _ des deux phases, il

s'agit d'une dilatation atriale droite. étendue
Une onde P diphasique en V" avec une composante initiale large, souvent en pic,
indique que l'oreillette _ _ _ de ce patient est vraisemblablement plus épaisse
et plus dilatée que la gauche. droite
Note: si la hauteur de l'onde P dans l'une des dérivations des membres excède 2,5 mm (même si elle n'est
L pas diphasique), il faut suspecter une dilatation atriale droite.

Hypertrophie 249
Hypertrophie atrlale gauche
composant terminal
Si la composante terminale d'une onde P diphasique en V1 est étendue et large, il y a

dilatation atriale gauche.
En cas de dilatation de l'oreillette gauche par sténose de la valve mitrale*, on observe

une onde P diphasique en _ . v,
Londe P diphasique en V1 de ce patient a une petite composante initiale et une

composante ____ plus étendue. tenninale 1
La composante terminale d'une onde P diphasique en V1 est habituellement
_ _ _ _ _ (positive ou négative). négative
* La sténose mitrale (rétrécissement de l'ouverture de la valve mitrale) peut provoquer une dilatation atriale gauche mais l'hyperten-
sion artérielle systémique est la plus souvent en cause.
250 Hypertrophie
QRS en V1
....
s
Étudions maintenant le complexe QRS en V1• Normalement, l'onde S est beaucoup
plus étendue que l'onde R dans cette dérivation.
Le complexe QRS correspond à la dépolarisation ventriculaire, et on pourrait s' at-

tendre à ce que le QRS témoigne de l'existence d'une ______ ventri-
culaire. hypertrophie
En VI' le complexe QRS est essentiellement _____ et l'onde Rest donc

généralement très courte. négatif
ITC" • 'l'.l n Tl "l ri
( >l
t Note: lëlectrode V1 est positive. La dépolarisation ventriculaire se déplace vers le bas, du côté gauche du
patient, et également en arrière (le ventricule gauche plus épais se localise plus en arrière). La dépolarisa-
L, C
tion ventriculaire sëloignant de l'électrode V1 (positive), le QRS en V1 est habituellement essentiellement C>w.l
rt
négatif. Se souvenir qu'une onde de dépolarisation positive se dirigeant vers une électrode positive fait appa-
To• t
raître une déflexion positive à l'ECG. Dans le même ordre d'idée, une dépolarisation sëloignant d'une élec-
1, (
trode positive fait apparaître une déflexion négative.
' ztair Ln LVL u L Lnt r t nn v u• f n y V L

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VvUr P.JUV z'' )
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Hypertrophie 251
Hypertrophie ventriculaire droite
Toutefois, en cas d'hypertrophie ventriculaire droite (HVD), on note une onde R

étendue en V1•
Dans l'hypertrophie ventriculaire droite, on note une grande onde_ en V1• R
Note : en cas d'hypertrophie ventriculaire droite, la paroi du ventricule droit est très épaisse et il y a donc
beaucoup plus de dépolarisations (positives) (et plus de vecteurs) dirigés vers l'électrode positive Vr Il faut
donc s'attendre à ce que QRS en V1 soit plus positif (plus haut) qu'habituellement.
1
L'onde S en V1 est plus petite que l'onde_ au cours de l'hypertrophie ventri-
culaire droite. (Voir figure.) R
252 Hypertrophie
Hypertrophie ventriculaire droite
- < ~
i VI V2
d1 V3
~ -
V4
Au cours de l'hypertrophie ventriculaire droite, la grande onde R en V1 devient pro-

gressivement plus petite de V2 à V3, V4, etc.
En cas d'hypertrophie ventriculaire droite, il existe une grande onde R en_,

puis elles' amenuise progressivement dans les dérivations précordiales V2, V3 et V4.
La baisse progressive de la hauteur de l'onde_ est graduelle entre les dérivations

précordiales droites et les dérivations précordiales gauches. R
·--7
Note : le ventricule droit hypertrophié ajoute plus de vecteurs vers le côté droit, d'où l'existence d'une 1
déviation axiale droite (dans le plan frontal) et, dans le plan horizontal, on note une rotation vers la droite
du vecteur (QRS moyen). Visualiser les raisons pour lesquelles ce vecteur (QRS moyen) se déplace, et les
critères deviendront très logiques.
Hypertrophie 253
Hypertrophie
ventriculaire gauche
__a:
l
VI Y2 V3 v4 Y5 VG
Au cours de l'hypertrophie ventriculaire gauche, la paroi ventriculaire gauche est très

épaisse, faisant apparaitre de grandes déflexions de QRS dans les dérivations précor-
diales.
La cavité cardiaque dont les parois musculaires sont les plus épaisses est le ventri-
cule _ __ gauche
Lhypertrophie du ventricule gauche engendre des complexes QRS d'amplitude

excessive, tant en hauteur qu'en profondeur, notamment dans les dérivations
précordiales
1
Note: normalement, l'onde Sen V1 est profonde mais, en cas d'hypertrophie ventriculaire gauche, un plus
grand nombre de dépolarisations se dirige vers le bas et la gauche du patient, en sëloignant de lëlectrode
positive Vr Ainsi, cette onde devient encore plus profonde en Vr Il existe une déviation axiale gauche et,
souvent, le vecteur est déplacé vers la gauche dans le plan horizontal. Visualiser et comprendre les raisons
de ces déplacements du vecteur. Le savoir persistant résulte de la compréhension.
254 Hypertrophie
Hypertrophie ventriculaire gauche
En cas d'hypertrophie ventriculaire gauche, on note une grande S en V1 et une grande

onde R en V5.
En présence d'une hypertrophie ventriculaire gauche, il existe une onde _ très

haute en V5• R
Note : la dérivation ~ se situe au-dessus du ventricule gauche, et l'augmentation de la dépolarisation se

fait vers V5 en cas d'HVG. Il en résulte une augmentation de la dépolarisation (positive) se dirigeant vers
lëlectrode (positive) de V5, ce qui fait apparaître une onde R très haute dans cette dérivation.
Dans l'hypertrophie ventriculaire gauche, on note une onde R très haute en _,

et la dépolarisation excessive s'éloignant de l'électrode V1, il apparaît une onde S
profonde en V,.
Hypertrophie 255
Profondeur de S
en V1 (mm)
)
VI
Hauteur de R
en v5 (mm)
Vs } Total
(au-delà de 35 mm, il y a HVG)
La profondeur de S (en mm) en VI' additionnée à la hauteur de R en V5... dépasse

35 mm: il y a hypertrophie ventriculaire gauche.
Pour examiner un ECG à la recherche d'une hypertrophie ventriculaire gauche,

ajouter simplement la profondeur de l'onde S en V1 à la hauteur de l'onde_ en
Vs. R
Si la profondeur (en mm) de Sen V1 et la hauteur (en mm) de R en V5 dépassent

35 mm, il y a une hypertrophie ventriculaire _ __ gauche
Note: la somme de Sen V1 et de R en V5 doit être vérifiée en routine (une observation simple est habi-
tuellement suffisante) pour chaque ECG à 12 dérivations. Mais, pour consigner par écrit l'interprétation
de l'ECG, il faut mesurer et préciser l'amplitude de ces ondes en millimètres.
256 Hypertrophie
Dérivations précordiales gauches
r
T
-1- 1
i
+
+
-:-
Onde T inversée
L'onde T peut présenter des aspects caractéristiques de « l'hypertrophie ventriculaire

gauche». On note souvent une inversion et une asymétrie de fonde T.
Il existe une onde T caractéristique qui accompagne souvent une hypertrophie

ventriculaire gauche
Comme les dérivations précordiales gauches (V5 ou V6) se situent au-dessus du

____ gauche, ces dérivations sont idéales pour rechercher cette onde T carac-
téristique de l'HVG. ventricule
En cas d'HVG, l'onde T inversée descend graduellement puis retourne très rapide-
ment à la _____ , rendant cette onde asymétrique. ligne de base
Hypertrophie 257
Surcharge Surcharge
ventriculaire droite ventriculaire gauche
L'hypertrophie ventriculaire peut s'accompagner de signes de surcharge. Dans la sur-

charge ventriculaire, le segment ST s'abaisse et porte une bosse.
La surcharge ventriculaire se caractérise par un sous-décalage du _ _ _ _ ST. segment
Note : la surcharge accompagne habituellement une hypertrophie ventriculaire, ce qui est logique,
puisqu'un ventricule qui doit affronter une résistance quelconque (par rétrécissement valvulaire ou hyper-
tension artérielle par exemple) s'hypertrophie pour tenter de compenser cette surcharge.
La surcharge ventriculaire abaisse le segment ST, qui présente généralement une

bosse dirigée vers le haut au milieu de ce _ __ segment
258 Hypertrophie
VI
VI
(onde P)
VI
(onde S+R en V5)
VI
Notez que la dérivation V1 fournit la plus grande part des informations concernant
l'hypertrophie des cavités cardiaques.
Quand on interprète en routine un ECG à 12 dérivations, il faut rechercher une

_ _ _ __ de l'une des cavités cardiaques. hypertrophie
Examiner d'abord la dérivation V1, pour voir si les ondes P sont _ _ _ __ diphasiques
Ensuite, examiner l'onde R en V1... , puis l'onde S en V1 et l'onde_ en V5• R
Note : on peut maintenant revoir Hypertrophie en se référant aux feuilles personnelles de référence rapide
de la page 341 et en reliant ces données à la méthode simple résumée à la page 334.
Chapitre 9
Infarctus (incluant les hémiblocs)

Avant de commencer, voir le résumé de ce chapitre aux pages 334 et 342 et 343.
rinfarctus du myocarde (IM) est dû à une occlusion complète d'une artère coronaire.
La zone infarcie du myocarde devient nécrosée (morte) et ne peut donc plus se dépo-
lariser ni se contracter.
Note : les cavités cardiaques sont remplies de sang, mais la vascularisation propre du myocarde n'est assu-
rée que par les artères coronaires. Une artère coronaire peut se rétrécir progressivement par des dépôts lipi-
diques qui deviennent une plaque d'athérome, située sous /intima tapissant le vaisseau. L'intima peut
finalement se rompre, exposant la plaque au sang contenu dans l'artère. Il y a alors formation immédiate
d'un caillot (thrombus). Le vaisseau, déjà rétréci par la plaque, devient totalement obstrué par le throm-
bus. Instantanément, la wne infarcie du ventricule (non vascularisée) évolue vers la nécrose. Les foyers ven-
triculaires de la wne hypoxique entourant l'infarctus deviennent très irritables et peuvent faire apparaître
des arythmies ventriculaires létales.
Note : l'infarctus du myocarde implique l'occlusion complète d'une artère coronaire, et on peut le dia-
gnostiquer sur l'ECG. Ce dernier précise également quelle est l'artère coronaire (ou une de ses branches)
concernée et peut révéler des blocs de la conduction dus à l'infarctus. Une interprétation minutieuse de
l'ECG permet également de déterminer si un vaisseau coronaire est rétréci, avec baisse de l'apport sanguin
au cœur. Un savoir pratique d'importance vitale. Voyons voir.. .
260 Infarctus
Thrombus obstruant
l'artère coronaire
Zone d'infarctus
L'infarctus du myocarde est dû à l'occlusion d'une artère coronaire vascularisant le

ventricule gauche; une partie du cœur est dépourvue de vascularisation et évolue vers
une nécrose.
Les termes« _ _ _ _ du myocarde», «occlusion coronaire » et «crise cardiaque »

se réfèrent au même problème grave. infarctus
Le cœur cire sa propre vascularisation des artères----~ de sorte que quand

une artère coronaire ou une de ses branches principales est obstruée, une zone de
myocarde est dépourvue de vascularisation. coronaires
La zone infarcie (nécrosée) se localise essentiellement dans le ventricule_ _ __

il peut en résulcer des arythmies morcelles. gauche
Note : bien entendu, les artères coronaires irriguent également le ventricule droit, et on retrouve souvent
une certaine atteinte ventriculaire droite. Mais comme la plupart des conséquences graves sont dues à des
infarctus ventriculaires gauches, l'infarctus du myocarde est habituellement considéré comme portant sur
le ventricule gauche.
Infarctus 261
,,
, ,----- ... . ..
#,
,----- . ... - ,
: ~
,,
1
1
1
••.
••
•
1
Ventricule
•• gauche
••
••
••.
. . . . ... _____ _
Le plus souvent, l'infarctus du myocarde porte sur le ventricule gauche.
Le ventricule gauche est la cavité (chambre) la plus épaisse du cœur; en consé-

quence, si les artères coronaires sont obstruées, le ventricule gauche (qui utilise la
plus grande partie du sang) est le premier à souffrir d'une obstruction d'une
_ _ _ coronaire. artère
1
Le sang est pompé dans toutes les parties de l'organisme par le puissant et épais
ventricule _ _ __ gauche
Note: quand on décrit un infarctus par sa localisation, on parle d'une zone au sein du ventricule gauch~l
Les artères coronaires destinées au ventricule gauche émettent normalement de plus petites branches vers ·
d'autres régions du cœur, ce qui explique qu'un infarctus du ventricule gauche peut englober une petite
portion d'une autre cavité. _j
262 Infarctus
Zone de l'infarctus
(aucune activité électrique)
La zone d'infarctus nécrosée du ventricule gauche (qui n'est plus vascularisée) est élec-
triquement morte et ne peut pas se dépolariser.
Les infarctus portent habituellement sur une partie de la paroi du _ _ _ __

gauche. ventricule
Une zone infarcie ne peut pas se dépolariser car ses cellules sont dépourvues d'ap-
port _ _ _ et elles sont nécrosées (fonctionnellement mortes). sanguin
Note: cette zone infarcie nécrosée fait apparaître un silence électrique, alors que le reste du cœur (nor-
malement vascularisé) fonctionne comme habituellement. La région infarcie ne se dépolarise plus et ne se
contracte donc plus, perturbant la fonction musculaire du ventricule gauche. De plus, les foyers ventricu-
laires hypoxiques de voisinage sont souvent à l'origine d'arythmies ventriculaires sévères.
Infarctus 263
Infarctus
• Ischémie
• Lésion
• Nécrose
La triade de l'infarctus du myocarde est «ischémie », «lésion » et «nécrose », mais

chacun de ces facteurs peut survenir isolément.
Note: la nécrose (mort) d'une région ventriculaire fait apparaître des cellules myocardiques mortes qui ne
peuvent pas se dépolariser.
La triade de l'infarctus du myocarde est à la base de la détection et du diagnostic

d'un infarctus du _ _ __ myocarde
Le terme hypoxie signifie baisse d'oxygène; dans le cœur, elle est habituellement due
à une ischémie qui littéralement signifie baisse de l'apport _ _ _ (diminution du
débit sanguin). sanguin
Note : ischémie, lésion et nécrose doivent tous trois être présents pour porter Le diagnostic d'infarctus du
myocarde. L'interprétation de routine de l'ECG comporte une recherche de ces critères d'infarctus.
264 Infarctus
Ischémie
L'ischémie (baisse de l'apport sanguin) se caractérise par une inversion des ondes T.
Ischémie signifie baisse de l'apport ___ (par les artères coronaires); la zone
ischémique est à la périphérie de l'infarctus. sanguin
Le signe caractéristique de l'ischémie est l'onde T ____ . Elle peut varier d'une
inversion modérée à une onde T profondément inversée. inversée
Les ondes_ inversées peuvent témoigner d'une ischémie en l'absence d'infarctus

du myocarde. Le débit sanguin coronaire peut diminuer sans engendrer un
infarctus. T
Note : l'ischémie cardiaque seule peut foire apparaître une douleur thoracique appelée angor qui s'ac-
compagne habitueffement d'une inversion transitoire de l'onde T
Infarctus 265
Ischémie
I 1
+ r- 'T , t-
+ L
j.
,- 1-
,- i
.. + +
l
L'onde T ischémique caractéristique est inversée et symétrique.
Note: dans tout ECG que l'on examine, il faut rechercher une inversion des ondes I Comme les dériva-
tions précordiales sont les plus proches des ventricules, Les modifications de l'onde T sont plus marquées dans
ces dérivations. Toujours aller de ~ à V6 (et examiner les dérivations des membres) pour rechercher une
inversion des ondes Tet déterminer ainsi s'il existe une baisse du débit sanguin coronaire.
L'onde T ischémique est à la fois inversée et _ _ __, c'est-à-dire que les côtés
droit et gauche de l'onde T inversée sont des images en miroir. symétrique
Note: chez l'adulte, des ondes T plates (inexistantes) ou une inversion minime des ondes Test une variante
possible dans une dérivation des membres (plan frontal). Toutefois, toute inversion de l'onde T dans Les
dérivations de V2 à V6 est considérée comme pathologique. Une inversion marquée de l'onde T dans les déri-
vations V2 et Vy caractéristique du syndrome de Wellens, doit faire rechercher une sténose de l'artère
interventriculaire antérieure.
266 Infarctus
Lésion : aiguë ou récente ?
ST sus-décalé
La lésion est une composante de l'infarctus aigu. Le sus-décalage du segment ST

témoigne d'une «lésion», parfois appelée «courant de lésion».
Note : aigu signifie récent ou nouveau.
Le segment ST est la partie de la ligne de base située entre le complexe QRS et

l'onde _. Le segment ST ne porte aucune onde. T
Un sus-décalage du segment ST témoigne d'une «lésion». Cette élévation de ST

peut rester minime ou atteindre 10 mm ou plus au-dessus de la _ _ _ _ __ ligne de base
Un sus-décalage du segment ST indique qu'un infarctus est __ . C'est le signe le

plus précoce de l'infarctus que l'on enregistre sur l'ECG. aigu
Note : l'angor spontané, angor de «Prinzmetal », peut provoquer un sus-décalage transitoire de ST en

l'absence d'infarctus.
Infarctus 267
Sus-décalage de ST
Un sus-décalage du segment ST témoigne d'un infarctus aigu. À lui seul, le sus-déca-

lage de ST peut témoigner d'un infarctus.
Note: une fois le diagnostic dïnfarctus porté, il est important de déterminer s'il vient juste de survenir et l
nécessite un traitement immédiat ou s'il est ancien, existant parfois depuis plusieurs années.
_J
Le ___ ST s'élève au-dessus de la ligne de base en cas d'infarctus aigu, ce qui
constitue en fait le signe ECG le plus précoce d'un infarctus. Avec le temps,
1
le segment ST retourne vers la ligne de base. segment
Note : en cas de sus-décalage de ST sans onde Q associée, il peut s'agit d'un infarctus sans onde Q, qui
est habituellement un petit infarctus pouvant laisser présager un infarctus plus étendu imminent. Des alté-
rations significatives de ST nécessitent des études des enzymes et un suivi étroit.
Note : un anévrisme ventriculaire (bombement vers l'extérieur de la paroi d'un ventricule) peut f;ire
apparaître un sus-décalage persistant du segment ST dans la plupart des dérivations précordiales; toute-
l
fois, dans ce cas, le segment ST ne retourne pas à la ligne de base au cours du temps. La péricardite (deux
pages suivantes) fait apparaître un sus-décalage du segment ST particulier qui peut également soulever
l'onde Thors de la ligne de base.
268 Infarctus
Syndrome de Brugada
• Aspect de BBD du QRS, avec sus-décalage de ST de V1 à V2.
• Arrêt cardiaque brutal (en l'absence d'obstruction coronaire).
Le syndrome de Brugada est une affection héréditaire pouvant provoquer une mort
subite chez des sujets ne souffrant pas de maladie cardiaque. Il se caractérise par un bloc
de branche droit avec sus-décalage de ST dans les dérivations de V1 à V3' Il faut le
rechercher; cette affection n'est pas rare.
Un arrêt cardiaque brutal peut survenir spontanément dans le _____ de

Brugada. syndrome
Dans ce syndrome, on note un bloc de branche droit et un sus-décalage de ST

dans les dérivations de V1 à V3' Les segments _____ sus-décalés ont une
morphologie particulière, avec pic puis descente, notamment en V1 et V2• ST
Note: le syndrome de Brugada est une affection familiale due à un dysfonctionnement des canaux sodiques
(Na·) cardiaques. La prophy'4xie des arythmies létales est la pose d'un défibrillateur implantable, afin de
traiter immédiatement tout arrêt cardiaque (habituellement fibrillation ventriculaire).
Note: ce syndrome est responsable de près de la moitié des morts subites chez des sujets jeunes et sains, sans
atteinte structurelle du cœur.
Infarctus 269
Péricardite
ST sus-décalé ST et T au-dessus
de la ligne de base
En cas de péricardite, le segment ST est sus-décalé et habituellement plat ou concave.

La totalite de l'onde T peut être surélevée au-dessus de la ligne de base.
Note: la péricardite est une inflammation de la membrane (péricarde) qui entoure le cœur. Elle peut être
due à un virus, une bactérie, un cancer ou d'autres affections inflammatoires, dont l'infarctus du
myocarde.
La péricardite peut surélever le segment_. Ce segment est alors généralement plat

ou légèrement concave (partie moyenne affaissée). Cet aspect disparaît avec le
temps. ST
La péricardite semble surélever l'ensemble de l'onde _ hors de la ligne de base,

c'est-à-dire que celle-ci redescend progressivement (englobant souvent l'onde P)
sur toute la distance jusqu'au QRS suivant. T
Note : les aspects montrés dans l'illustration de gauche sont habituellement constatés dans les dérivations
où le QRS est habituellement essentiellement négatif(comme les dérivations précordiales droites). L'aspect
montré à droite s'observe surtout quand le QRS est essentiellement positif(comme les dérivations latérales
et inférieures des membres). On note parfois des ESV
270 Infarctus
+
+ • Infarctus
i + + sous-endocardique
1 1
f- + + t j.
+ t l- +
• Épreuve d'effort
positive
•-
l-
+ + +
t +
1
+ +
• Digitaliques
r t ~
-I. ; ~
i ~
-
Le segment ST peut être sous-décalé dans certaines circonstances ou au cours de cer-

taines maladies.
Note : au cours d'une crise d'angor*, le segment ST peut être temporairement sous-décalé. l
Un infarctus sous-endocardique, lésion qui ne s'étend pas sur toute l'épaisseur de
la paroi ventriculaire ____ , déprime le segment ST. gauche
Quand un patient souffrant d'un rétrécissement des coronaires effectue un effort,

le myocarde demande plus de sang que les artères ne peuvent en délivrer. Un test
de stress (ou d'effort) va faire apparaître un sous-décalage du segment_ à l'ECG
au cours de l'effort chez ces patients. ST
Les digitaliques peuvent induire un _______ du segment ST, mais

l'aspect de ce sous-décalage est unique, impossible à oublier (voir page 317). sous-décalage
* Douleur thoracique due à une circulation coronaire insuffisante (sans infarctus).

Infarctus 271
lnfarctus sous-endocardique
ST (plat)
sous-décalé
rinfarctus sous-endocardique fait apparaître un sous-décalage plat du se~ment ST,

mais tout sous-décalage significatif clu segment ST (dans les dérivations ou QRS est
positif) témoigne d'une baisse du débit sanguin coronaire, jusqu'à preuve du contraire.
rinfarctus sous-endocardique (souvent appelé lésion sous-endocardique) se

caractérise par un _ _ _ ST plat et sous-décalé, pouvant être soit horizontal, soit
en pente descendante. segment
Note: l'infarctus sous-endocardique, un type «d'infarctus sans onde Q», ne porte que sur une petite wne
du myocarde, juste sous le revêtement endocardique. L'infarctus du myocarde classique est dit transmural,
c'est-à-dire que toute l'épaisseur de la paroi ventriculaire gauche est concernée par l'infarctus. Même si
l'infarctus sous-endocardique ne porte que sur une petite zone du myocarde, il doit être considéré comme
un IM vrai nécessitant des soins appropriés. Un IM sous-endocardique peut s'agrandir ou s'étendre et
devenir menaçant.
Note: tout patient présentant un sous-décalage de ST (ou sus-décalage), notamment persistant, doit faire
l'objet d'un bilan immédiat et complet, comportant le dosage des enzymes cardiaques.
272 Infarctus
j. +
t J
t
t
OndeQ
Infarctus!
L'onde Qtémoigne d'une nécrose et fait poser le diagnostic d'infarctus.
Le diagnostic d'infarctus du myocarde repose habituellement sur la présence

d'ondes _ significatives engendrées par une zone de nécrose de la paroi du
ventricule gauche. Q
1 Note : l'onde Q est la première déflexion vers le bas du complexe QRS, et elle n'est jamais précédée d'une
autre déflexion dans le complexe. Dans le QRS, s'il existe une onde positive, même une petite pointe,
avant l'onde descendante, cette dernière est une onde S (et l'onde vers le haut qui la précède est une
onde R).
- - _ _J
Dans un tracé normal, on ne retrouve pas d' _ _ _ Q significatives. Nous utili-

sons la majuscule «Q» pour désigner une onde Q significative, alors que les ondes
«q» (en minuscules) ne le sont pas (voir page suivante). ondes
Infarctus 273
Ondes q non significatives

La dépolarisation ventriculaire est initiée par les fibres
de la branche gauche du faisceau,
vers le centre du septum (et se déplace de gauche à droite) ...
. . . faisant apparaître de petits q dans certaines dérivations
Normalement, la dépolarisation ventriculaire débute vers le milieu du septum inter-

ventriculaire. La dépolarisation septale (initiée au centre du septum par la branche
gauche du faisceau) se fait de gauche à droite et cette activation ventriculaire initiale
vers la droite peut faire aeparaître une petite onde 9 non sign_ificative (q minuscule)
dans les dérivations où le QRS est habituellement dirigé vers le haut.
La branche droite du faisceau traverse verticalement le septum sans donner de rami-

fication, alors que la branche _ _ _ du faisceau donne les filaments terminaux
des fibres de Purkinje vers le centre du septum. gauche
Ainsi, cette dépolarisation initiale médio-septale se déplace de gauche à droite, en

s'éloignant de :
• l'électrode positive du bras droit dans les dérivations latérales DI et AVL, et ...
• l'électrode positive du pied gauche des dérivations inférieures DII, DIII et AVF,
et .. .
• l'électrode thoracique positive des dérivations précordiales V5 et V6•••
Pour faire apparaître une petite onde_ non significative dans ces dérivations. q
Note : cette dépofarisation médio-septa!e est brève car Le système de conduction ventriculaire, efficace,
transmet rapidement La dépofarisation vers la surface endocardique des deux ventricules. Cette dépolari-
sation est si brève qu'e!Le ne donne qu'une petite onde q de moins de 0,04 s. Les ondes q non significatives
mesurent, par définition, moins de 1 mm (elfes durent moins de 0,04 s).
274 Infarctus
Ondes Q pathologiques
largeur 1 mm
ou
1 de la hauteur
3 de QRS
Une onde Q significative mesure au moins un petit carré (0,04 s) ou un tiers de I' am-
plitude totale du QRS. Les ondes Q significatives témoignent de la nécrose d'un infarc-
tus du myocarde.
Les ondes Q significatives témoignent de la nécrose d'un _____ du

myocarde. infarctus
Une onde Q significative mesure un petit carré (1 mm) ou plus et dure donc _ _ s
ou plus. 0,04
Un critère ancien mais encore retenu d'une onde Q significative est que celle-ci ait
une amplitude (en hauteur et profondeur) _ _ _ _ de la totalité du complexe
QRS. d'un tiers
Infarctus 275
II
Quand on interprète un tracé ECG, il faut repérer les dérivations où il existe des
ondes Q significatives. Ne pas tenir compte de la dérivation AYR. Ne retenir que les
dérivations qui correspondent aux parties latérale, inférieure et précordiale.
Pour détecter un infarctus, on examine toutes les dérivations (sauf AVR), à la

recherche d'ondes Q _ _ __ significatives
Note : ne pas tenir compte de la dérivation AVR qui est positionnée de telle sorte que les données que l'on
en tire pour les ondes Q ne sont pas fiables. AVR est comme la dérivation DII vue de haut en bas, et les
larges ondes Q observées en AVR sont en fait les ondes R inversées de DII. Même si vous ne comprenez pas
la logique qu'il y a derrière l'aspect trompeur des ondes Q en AVR, ne perdez pas de temps avec cette déri-
vation pour rechercher des signes d'infarctus.
Quand vous examinez un tracé, soit une bandelette longue soit un montage,
annotez les _ _ _ _ dans lesquelles vous trouvez des ondes Q* significatives, un
sus-décalage du segment ST (ou sous-décalage) et des ondes T inversées. dérivations
• Pour un compte rendu complet, il faut noter également les ondes q non significatives.
276 Infarctus
La dépolarisation ventriculaire gauche se déplace

dans des directions inverses (simultanément)
dans les parois opposées
Coupe sagittale Ventricule gauche

du ventricule gauche vu du haut
La conduction dans les fibres de Purkinje est si rapide que la dépolarisation débute pra-
tiquement simultanément dans toutes les surfaces tapissant le ventricule gauche. Ainsi,
elle passe de l'endocarde à l' épicarde dans tous les territoires ventriculaires à la fois.
Note: les vecteurs décrivent le cheminement de la conduction myocardique (endocarde à épicarde), et la

dépolarisation ventriculaire se déplace simultanément en sens inverse dans les parois opposées.
Dans le ventricule gauche, la dépolarisation de la paroi latérale se déplace vers la

gauche du patient, alors que celle de la paroi médiale (septale) se déplace vers la
droite
La dépolarisation de la paroi ventriculaire gauche antérieure se déplace vers l'avant

.,
alors que, simultanément, celle de la paroi postérieure se déplace en _ __ arrzere
Infarctus 277
Une électrode positive

détecte à travers le vide électrique d'un infarctus
Vide électrique Vide électrique
d'un infarctus nécrosé d'un infarctus nécrosé
--- --,.::.: - · --- ------ --:~ --- +

-4--
....-
(/!"
'
'
'
'
Coupe sagittale Ventricule gauche

du ventricule gauche vu du haut
Un infarctus est nécrotique; il ne peut pas se dépolariser et est dépourvu de vecteurs.

Ainsi, l'électrode positive la plus proche de l'infarctus ne détecte pas de vecteur« se diri-
geant vers» et ne capte que les vecteurs «s'éloignant» provenant de la paroi opposée
(à travers le vide nécrotique). Il apparaît donc une onde Q à l'ECG, dans les dériva-
tions qui utilisent cette électrode positive pour l'enregistrement.
Note: la dépolarisation s'éloignant d'une électrode positive fait apparaître une onde négative (dans ce cas
une onde Q) à l'ECG.
l
Note :prenez votre temps et visualisez le contenu de chaque phrase à la lecture.
Quand on enregistre la dépolarisation ventriculaire gauche initiale :

• Au cours des infarctus antérieurs, l'électrode positive (thoracique) ne détecte que
les vecteurs «éloignement» provenant du côté opposé et une onde Q est inscrite sur
1
l'ECG dans les dérivations V1-V4, qui utilisent cette électrode positive pour l'enre-
gistrement.
• Au cours des infarctus latéraux, l'électrode positive du bras gauche ne détecte que
les vecteurs «éloignement» provenant du côté opposé et une onde Q est inscrite sur
l'ECG dans les dérivations DI et AVL, qui utilisent cette électrode positive pour
l'enregistrement.
• Au cours des infarctus postérieurs, l'électrode positive du pied gauche ne détecte
que les vecteurs «éloignement» provenant du côté opposé et une onde Q est ins-
crite sur l'ECG dans les dérivations DII, DIII et AVF, qui utilisent cette électrode
positive pour l'enregistrement.
278 Infarctus
Infarctus antérieur
Des ondes Q en VI' V2, V3 et V4 témoignent d'un infarctus antérieur. I.:infarctus figuré
dans l'illustration est aigu, car on retrouve un sus-décalage de ST dans ces quatre déri-
vations.
Note : les électrodes précordiales sont placées essentiellement vers l'avant, ce qui constitue un bon moyen
mnémotechnique pour se rappeler les dérivations des infarctus antérieurs.
La présence d'ondes Q en VI' V2, V3 ou V4 témoigne d'un infarctus de la paroi anté-

rieure du ventricule _ __ gauche
Note : la portion antérieure du ventricule gauche englobe une partie du septum interventriculaire. Selon
certains cardiologues, quand il apparaît des ondes Q isolées en V, et V2, l'infarctus concerne aussi le
septum, et on parle alors d'infarctus antéroseptal. De même, des ondes Q isolées en V3 et V4 (dérivations
précordiales plus latérales) représentent un infarctus antérolatéral. Se souvenir que l'on peut normalement
observer des ondes q (non significatives) en V5 et V6.
Note: statistiquement, les infarctus antérieurs sont de mauvais pronostic mais, par chance, un traitement
immédiat par thrombolytiques ou par angioplastie avec pose de stent a notablement augmenté la survie.
Infarctus 279
Dérivations
«latérales »
DI erAVL
Dérivations « inférieures » DII, DIII et AVF
L'électrode positive utilisée pour enregistrer les dérivations latérales des membres, DI
et AVL, est placée sur le bras gauche. L'électrode positive utilisée pour enregistrer les
dérivations inférieures des membres, DII, DIII et AVF, se situe sur le pied gauche.
Les dérivations latérales des membres sont DI et AVL; elles sont enregistrées par une
____ positive du bras gauche. électrode
Bâillement ... Mille excuses.
Les dérivations inférieures sont DII, DIII et AVF; elles sont enregistrées par une
électrode positive placée sur le ___ gauche. pied
Note : oui, il était nécessaire de faire figurer cette page ici. vous comprendrez pourquoi dans quelques
secondes.
280 Infarctus
Infarctus latéral
DI AVL
S'il existe des ondes Q dans les dérivations latérales DI et AVL, il y a infarctus latéral.
Note: une dépolarisation qui sëfoigne d'une électrode positive enregistre une onde négative (dans ce cas
une onde Q) à l'ECG.
Un infarctus latéral porte sur la portion latérale du ventricule _ __ gauche
Au cours d'un infarctus latéral, l'électrode positive du bras gauche ne capte que les
vecteurs initiaux «s'éloignant» provenant de la paroi opposée (septale) et elle enre-
gistre donc une onde Q dans les _____ latérales DI et AVL. dérivations
En cas d'infarctus latéral, les ondes Q apparaissent dans les dérivations latérales, soit
DI et _ _ ; les ondes Q sont engendrées par les vecteurs initiaux «s'éloignant»
enregistrés par l'électrode positive du bras gauche, à travers le vide de l'infarctus
nécrotique latéral. AVL
~ te: on pourrait abréger infarctus lat~~/ en IL que l'on diagnostique sur Les dérivations DI et AVL. J
Infarctus 281
Infarctus inférieur
t r r
i •
f-t:..+.-+-.+,
DII DIII AVF
On diagnostique un infarctus inférieur devant l'existence d'ondes Q dans les dériva-

tions inJ'érieures DII, DIII et AVF. Examiner les segments ST pour déterminer si l'in-
farctus est aigu.
Note: la dépolarisation qui s'éloigne d'une électrode positive enregistre une onde négative (dans ce cas une
l onde Q) à l'ECG.
La paroi inférieure du ventricule gauche s'appuie sur le diaphragme, d'où l'autre
appellation «d'infarctus diaphragmatique» parfois utilisée à la place «d'_ _ __
inférieur». infarctus
Dans l'infarctus inférieur, les vecteurs «dirigés vers» étant absents, l'électrode
positive du pied gauche ne détecte que les vecteurs initiaux «s'éloignant» issus
de la paroi opposée, et elle enregistre donc une onde Q dans les _ _ _ __
inférieures DII, DIII et AVE dérivations
Un infarctus inférieur se manifeste par des ondes Q significatives dans les dériva-
tions inférieures DII, DIII et __ . Les ondes Q sont engendrées par les vecteurs
initiaux «s'éloignant» enregistrés par l'électrode positive du pied gauche, à travers
le vide de l'infarctus nécrotique inférieur. AVF
1- ;ote: des données autopsiques montrent que près d'un tiers des infarctus inférieurs incluent également des l
portions du ventricule droit.
282 Infarctus
Ventricule gauche
La dépolarisation de la paroi antérieure et celle de la paroi postérieure du ventricule

gauche se font dans des directions opposées.
Note: on peut décrire la dépolarisation ventriculaire comme allant de /endocarde (revêtement interne)
vers /ëpicarde (surface externe).
La dépolarisation de la paroi antérieure du ventricule gauche débute à l'endocarde

interne, qui tapisse le ventricule, traverse toute l'épaisseur de la paroi ventriculaire
vers la surface ventriculaire externe ~ - - - ~ épicarde
De même, la dépolarisation de la paroi postérieure du ventricule _ _ _ va de

l'endocarde vers l' épicarde. gauche
Ainsi, les vecteurs correspondant à la dépolarisation des portions antérieures et

postérieures du ventricule gauche pointent dans des directions ______ opposées
Infarctus 283
lnfarctus antérieur (récent)
Si un infarctus antérieur aiiu fait apparaître des ondes Q et un sus-décalage de ST en

V1 et V2, un infarctus posterieur aurait un aspect inverse.
Un infarctus antérieur aigu fait apparaître des ondes Q significatives avec un

_ _ _ _ _ de ST dans les premières dérivations précordiales. sus-décalage
Si on ne tient compte que de V1 et V2, l'aspect des ondes Q significatives avec un

sus-décalage de ST témoigne d'un infarctus _______ aigu. antérieur (antéroseptal)
Note : un infarctus postérieur aigu du ventricule gauche aurait un aspect exactement opposé à celui de
l'infarctus antérieur aigu, car les parois antérieure et postérieure du ventricule gauche se dépolarisent dans
des directions opposées. Ce point est expliqué en page suivante.
284 Infarctus
Dérivation V1 ou Vz
r
'+- +- l
Infarctus antérieur Infarctus postérieur
Dans l'infarctus postérieur aigu, on note une grande onde R (l'opposé d'une onde Q)
en VI et v2'
Note : en VP une onde Q retournée de haut en bas ressemblerait à une onde R (et, comme vous vous en
souvenez, les ondes R en V1 sont normalement très petites).
Une «onde Q» significative par infarctus de la partie postérieure du ventricule

___ fait apparaître une grande onde R (déflection positive) en V1• gauche
Suspecter un infarctus postérieur vrai si vous observez une grande onde _ en V1

ou V2' même si une hypertrophie ventriculaire droite peut aussi engendrer une
grande onde R en V1• R
Infarctus 285
Infarctus postérieur aigu
Dans l'infarctus postérieur aigu, il existe un sous-décala~e du segment ST (l'inverse du

sus-décalage habituel de ST dans la lésion) en V1 ou Yr
Linfarctus postérieur aigu fait apparaître des ondes Q dans les dérivations précor-
diales et les segments ST sont _ _ _ __ sous-décalés
Note: comme la paroi postérieure du ventricule gauche se dépolarise en direction opposée de la paroi anté-
rieure, un infarctus aigu de la paroi postérieure fait apparaître un sous-décalage de ST en V1 ou V.?
286 Infarctus
Infarctus postérieur aigu
Pour résumer, l'infarctus postérieur aigu se caractérise par une grande onde R et un
sous-décalage de ST en V, ou V2 (parfois même V3).
Note : toujours être circonspect devant un sous-décalage de ST dans les dérivations préc01diales droites, car
il peut témoigner d'un infarctus postérieur aigu. Si vous ne vous souvenez pas des causes des sous-décalages
de ST, revenir à la page 270. Par exemple, le diagnostic «d'infarctus sous-endocardique antérieur» (pos-
sible devant un sous-décalage de ST dans les dérivations précordiales, voir page 271) ne doit être évoqué
qu'avec grande prudence, car ce décalage de ST peut en fait être dû à un infarctus postérieur aigu vrai.
Infarctus 287
Transillumination inverse
Test du miroir
Si on suspecte un infarctus postérieur aigu (grande onde R et sous-décalage de ST en

V1 ou V2), essayer la« transillumination inverse» ou le « test du miroir». Il faut préci-
sément suivre les instructions pour chaque test.
Note : si on suspecte un infarctus postérieur aigu devant de grandes ondes R et un sous-décalage de ST en

V1 ou V;,, essayer la «transillumination inverse» ou le «test du miroir». Pour ces deux tests, ilfaut d'abord
q~e vous retourniez le tracé, puis que vous présentiez la partie blanche (non imprimée) devant votre
visage.
• Transillumination inverse: d'abord, retournez le tracé ECG, puis présentez-le devant une source lumi-
neuse intense. Observez le verso du tracé à la recherche «d'ondes Q et de sus-décalage de ST» dans les déri-
vations V1 et V2 inversées.
• Test du miroir: d'abord, retournez le tracé ECG, puis observez-le dans un miroir. En cas d'infarctus
postérieur aigu, on observera les signes classiques « d'ondes Q et de sus-décalage de ST» dans le reflet des
dérivations V1 et V2 inversées.
Note :pour chaque test, ne pas omettre de retourner le tracé. Ensuite, le présenter devant un miroir pour
le test du miroir; pour la transi!lumination inverse, le placer devant une Lumière intense, afin de visua-
liser l'ECG par le dos.
288 Infarctus
Chercher toujours
en V1 ou en V2
Sus-décalage de ST et ondes Q
(infarctus antérieur)
Sous-décalage de ST et grandes ondes R

(infarctus postérieur)
Les infarctus postérieurs sont sévères, mais on peut facilement ne pas les détecter.
Lors d'une interprétation de routine d'un ECG, examiner tout particulièrement les
dérivations V1 et_ pour détecter des signes d'infarctus.
Note : les altérations de ST en V1 et V2, sont toujours significatives et importantes.. . tant les sus- que les
sous-décalages.
Examiner les ondes Q en V1 et V2, et s'assurer de noter la hauteur des ondes_. R
Note : et souvenez-vous de l'importance de l'inversion des ondes T dans toutes les dérivations.
Infarctus 289
BDB gauche
+-++
d'un infarctus
en cas
de BDB gauche?
R,R' en V6
Le diagnostic ECG d'un infarctus n'est généralement pas valable en cas de bloc de
branche gauche.
Dans le bloc de branche gauche, le ventricule gauche (en général la principale cavité
cardiaque siège d'infarctus) se dépolarise après le ventricule ___ . droit
Ainsi, toute onde Q provenant du ventricule gauche peut ne pas apparaître au

début du _ _ _ QRS (en cas de BDB gauche), mais il tomberait plutôt en un
1
endroit quelconque du complexe QRS. Dans ces circonstances, il est difficile de
détecter des ondes Q significatives. complexe
Note : il existe toutefois une exception. Les ventricules droit et gauche partagent le septum interventricu-
laire. Un infarctus de la région du septum concerne alors aussi le ventricule droit, qui se dépolarise en pre-
mier en cas de BDB gauche. Il apparaît alors des ondes Q au début du QRS large. Ainsi, même en
présence d'un BDB gauche, les ondes Q dans les dérivations précordiales peuvent faire évoquer (mais non
confirmer) un infarctus septal (antérieur).
290 Infarctus
Postérieur
grande onde R en Vi',Vz·,
peut être Q en V6 Latéral
test du miroir Qen DI etAVL
Antérieur
Q en VI', V2•,V3
Inférieur ou V4
Qen DII, DIII
etAVF
Il est important de localiser un infarctus, car de cette localisation peuvent dépendre les
modalités thérapeutiques et le pronostic.
Il existe quatre principales localisations des infarctus dans le ventricule _ __ gauche
Note : un infarctus peut concerner plus d'une zone du ventricule gauche. Un infarctus peut être très
ancien, alors qu'un autre est très récent (aigu). Il faut donc corréler le sus-décalage avec les dérivations
adéquates à la fois pour localiser et déterminer l'ancienneté d'un infarctus donné. Si on retrouve un sus-
décalage de ST sans onde Q il faut éliminer un «infarctus sans onde Q».
Le diagnostic d'infarctus doit être prudent en cas bloc de branche _ __ gauche
Note: des zones isolées d'ischémie (inversion de l'onde T) ou un sus-décalage de ST sans onde Q (dans les
infarctus sans onde Q) peuvent également être «localisés» en se référant aux mêmes critères de localisation.
Infarctus 291
Artère coronaire
gauche
Artère coronaire
droite Circonflexe
lnterventriculaire
antérieure
En pratique clinique, on est souvent amené à déterminer la localisation d'un infarc-

tus, mais en connaissant un peu l'anatomie de l'apport sanguin coronaire au cœur*,
on peut porter un diagnostic bien plus sophistiqué.
Il existe deux artères coronaires qui apportent en permanence du ___ oxygéné

au cœur. sang
Revoir rapidement la figure.

Cartère coronaire gauche a deux principales branches, les branches circonflexe et
interventriculaire - - - - - antérieure
Cartère coronaire droite s'incurve autour du ____ droit. ventricule
• L'artère pulmonaire a été «chirurgicalement» excisée dans cette illustration pour montrer l'origine des artères coronaires à la base
de l'aorte.
292 Infarctus
Infarctus latéral
Infarctus antérieur
Un infarctus latéral est dû à une occlusion de la branche circonflexe de l'artère coro-

naire gauche. Un infarctus antérieur est dû à l'occlusion de la branche interventricu-
laire antérieure de l'artère coronaire gauche.
La branche circonflexe de l'artère coronaire gauche distribue le sang à la partie

____ du ventricule gauche. latérale
La branche interventriculaire antérieure de l'artère coronaire gauche vascularise la

partie antérieure du ventricule _ _ __ gauche
Les artères circonflexe et interventriculaire antérieure sont les deux principales

branches del' artère coronaire _ _ __ gauche
Infarctus 293
Infarctus
ilj
postérieur
v, ~gu
Les infarctus postérieurs vrais sont généralement dus à une occlusion de l'artère coro-
naire droite ou de l'une de ses branches.
L'artère coronaire droite s'enroule en arrière autour du ventricule droit, pour

vasculariser la partie _____ du ventricule gauche. postérieure
Ainsi, un infarctus postérieur est habituellement dû à une occlusion d'une branche

de l'artère coronaire _ _ __ droite
Note: on a longtemps pensé que l'artère coronaire droite ne jouait qu'un rôle mineur dans la vasculari-
sation du cœur. Des techniques sophistiquées de cathétérisme cardiaque et d'angiographie coronaire ont
montré que l'artère coronaire droite vascularise habituellement le nœud SA, le nœud AV et le faisceau de
His. Il n'y a rien d'étonnant à ce que les infarctus postérieurs s'accompagnent souvent d'arythmies sévères.
Les soignants avisés traitent les infarctus postérieurs avec préoccupation et respect.
294 Infarctus
Infarctus inférieur
DII DIII AVF
ou
La base du ventricule gauche reçoit sa vascularisation de branches des artères coronaires

droite ou gauche, en fonction de leur caractère «dominant».
Les infarctus inférieurs («diaphragmatiques») sont dus à l'occlusion d'une branche

terminale de l'artère coronaire droite ou _ __ gauche
Ainsi, le diagnostic d'infarctus inférieur ne permet pas de déterminer la branche

artérielle qui est occluse, à moins que l'on ne dispose d'une coronographie anté-
rieure (une radiographie surlignant les artères coronaires) permettant de détermi-
ner quelle artère _ _ _ _ vascularise la portion inférieure du ventricule gauche,
chez ce patient. coronaire
Note: la «dominance» coronaire droite ou gauche détermine quelle artère coronaire est la principale source
de vascularisation de la base du ventricule gauche. La dominance coronaire droite est de loin la plus
fréquente chez l'Homme.
Infarctus 295
Nœud auriculo-ventriculaire Branche gauche

du faisceau de His
Faisceau de His - - - ~ ______ Division
postérieure
Branche droite
du faisceau de His
/~'~:;~;: t
Les hémiblocs sont décrits dans ce chapitre (Infarctus) car ils sont fréquents au cours
des infarctus et de la baisse concomitante de la vascularisation de l'une des deux divi-
sions de la branche gauche du faisceau.
Note : la branche gauche du faisceau se sépare en deux divisions.
Les hémiblocs sont des blocs des divisions antérieure ou postérieure de la branche
____ du faisceau. gauche
Les hémiblocs sont souvent dus à une altération de la vascularisation des _ _ __

antérieure ou postérieure de la branche gauche du faisceau. divisions 1
Note : la branche droite du faisceau n'a pas de subdivision constante (encore) connue ayant une impor-
tance clinique ou électrocardiographique.
296 Infarctus
Branche gauche du faisceau
Branche incervencriculaire antérieure

de l'artère coronaire gauche
Pour comprendre les hémihlocs, il faut connaître la vascularisation du nœud AV et du

système de conduction ventriculaire. Suivre minutieusement le texte et les illustra-
tions.
Lartère coronaire droite assure habituellement la vascularisation* du nœud AV, du

faisceau de His et d'une quantité variable de ramifications de la division posté-
rieure de la branche gauche du _ _ __ faisceau
Cartère coronaire gauche émet également une quantité variable de ramifications vers
la division postérieure de la _ _ _ gauche du faisceau. branche
Une occlusion totale de la branche interventriculaire antérieure del' artère coronaire

gauche peut faire apparaître un ___ de branche droit avec hémibloc antérieur
(bloc de la division antérieure de la branche gauche du faisceau). Examiner minu-
tieusement la figure. bloc
Note: le facteur clépour connaître les hémiblocs est de comprendre qu'un infarctus peut être dû à l'occlusion
d'un vaisseau sur l'une quelconque des nombreuses localisations possibles, et donc engendrer plusieurs
variétés de blocs du système de ramification du faisceau. Il peut s'agir de blocs uniques du faisceau ou de
ses divisions, ou d'une association de ces blocs épargnant une ou plusieurs branches. Une obstruction
coronaire incomplète peut être responsable de blocs intermittents.
* N'oublions pas que le nœud SA est habituellement sous la dépendance de l'artère coronaire droite.
Infarctus 297
Hémibloc antérieur
• Déviation axiale gauche

- habituellement associée
à un infarctus du myocarde
(ou à toute autre affection
cardiaque).
• QRS légèrement élargi (0, 10 à 0, 12 s).
f.hémibloc antérieur se réfère à un bloc de la division antérieure de la branche gauche

du faisceau, et les critères ci-dessus sont retenus pour en porter le diagnostic.
Le léger retard de la conduction entre les zones antérolatérale et supérieure du ven-

tricule gauche entraîne (tardivement) une dépolarisation non opposée vers le haut
et la gauche, apparaissant à l'ECG comme une déviation ____ gauche. On
suspecte généralement un hémibloc antérieur devant une déviation axiale gauche
aiguë. axiale
En cas d'hémibloc antérieur pur, le QRS n'est élargi que de 0, 10 à 0, 12 s, mais l'as-
sociation à d'autres blocs du système de ____ du faisceau majore cet élargis-
sement de QRS. branches
f.hémibloc antérieur est un bloc de la division antérieure de la branche gauche du

faisceau. Lexistence d'un Q en DI et d'une onde_ large et/ou profonde en DIII
(« Q1S3 ») tend à confirmer l'existence d'un hémibloc antérieur. s
Note: un ECG antérieur du patient est essentiel pour porter le diagnostic d'hémibloc antérieur (ou autre).
Il faut toujours éliminer d'autres causes préexistantes de déviation axiale gauche, comme une hypertrophie
ventricu/,aire gauche, un «cœur horizontal» ou un infarctus antérieur.
298 Infarctus
DI DII DIII AVR AVL AVF
:_i'],~,,,,
; : : :t j~::
'•' " - 1r
.
~:. .: !
. .:.
Vz
Une occlusion de l'artère interventriculaire antérieure est responsable d'un infarctus

~ntérieur, et un hémibloc antérieur apparaît chez près de la moitié de ces patients.
Etudier la figure de la page 296.
I.:hémibloc antérieur est un bloc de la division antérieure de la branche gauche du

faisceau, qui engendre une dépolarisation du ventricule gauche non opposée,
tardive, vers le haut et la gauche, faisant apparaître une _ _ _ axiale gauche. déviation
Une occlusion de l'artère interventriculaire antérieure est responsable d'un infarc-

tus antérieur, souvent responsable d'un ____ antérieur. Facile à mémoriser! hémibloc
Si, en cas d'infarctus antérieur aigu, il existe une déviation axiale de la normale
vers - 60 °, il faut suspecter un ____ antérieur (et rechercher un Q1S3). hémibloc
Mais si une déviation axiale gauche survient au cours d'un infarctus inférieur, ne pas
en tirer de conclusions rapides! Un infarctus inférieur peut provoquer une dévia-
tion axiale gauche, et un hémibloc ____ peut ne pas être en cause. antérieur
Infarctus 299
+ Bloc de branche droite
DI DII DIII AYR AVL AVF
Un infarctus de la paroi antérieure du ventricule gauche (par occlusion de la branche

interventriculaire antérieure de l'artère coronaire gauche) peut être responsable d'un
hémibloc antérieur~ d'un bloc de branche droit. Revoir la figure de la page 296.
Note: ne pas oublier que l'artère interventriculaire antérieure vascularise également la branche droite du
faisceau, un infarctus antérieur pouvant alors s'accompagner d'un bloc de branche droit, en fonction de
la localisation de l'occlusion.
Dans le bloc de branche droit, le vecteur QRS moyen reste dans l'éventail des
1
valeurs normales ou présente une ____ axiale droite minime. déviation
Toutefois, si un bloc de branche droit se double d'une déviation axiale gauche, la

cause en est vraisemblablement un hémibloc antérieur, notamment en cas
_ _ _ _ antérieur aigu. d'infarctus
300 Infarctus
Hémibloc postérieur
• Déviation axiale droite

- habituellement associée
à un infarctus du myocarde
(ou à toute autre affection
cardiaque).
• QRS normal ou légèrement élargi.
L'hémibloc postérieur pur isolé est rare car la division postérieure est courte, épaisse
et comporte souvent une vascularisation double. Voir la figure de la page 296.
Un infarctus inférieur peut altérer la vascularisation de la division postérieure de la

_ _ _ gauche du faisceau. branche
Les hémiblocs postérieurs font apparaître une _____ axiale droite due aux
forces de dépolarisation tardives, non opposées, dirigées vers la droite. déviation
Quand on suspecte un hémibloc postérieur, rechercher une onde S en DI et Q en

DIII (appelées S1Q,) profonde ou inhabituellement large qui contribue au
_____ d'hémibloc postérieur. diagnostic
Infarctus 301
Hémlbloc postérieur
ll '
.
DI DII DIII AVR AVL AVF
Il ne faut pas négliger un hémibloc postérieur, et tous les infarctus inférieurs doivent
être étudies afin âe l'éliminer.
Un infarctus latéral, qu'il soit récent ou ancien, peut déterminer une déviation
axiale droite que l'on peut confondre avec un hémibloc postérieur. Devant un IM
____ , le diagnostic ECG d'hémibloc postérieur est équivoque. latéral
S'assurer, par l'anamnèse et sur des ECG antérieurs, qu'il n'y a pas de déviation
1
axiale droite due à une corpulence mince («cœur vertical»), d'hypertrophie ventri-
culaire ____ ni d'affection pulmonaire. droite
Note: l'hémibloc postérieur n'est pas anodin et son association à un bloc de branche droit peut s'avérer très
dangereuse, de par sa tendance à évoluer vers des blocs AV.
Important! Les blocs AV se réfèrent aux« blocs atrioventriculaires», c'est-à-dire à un bloc entre la dépo-
larisation atriale et la dépolarisation ventriculaire, ce qui nous fait souvent évoquer un bloc dans le nœud
AV ou dans le faisceau de His. Toutefois, des blocs simultanés des deux branches du faisceau peuvent inter-
rompre la conduction AV. De même, un bloc de branche droit accompagné de blocs simultanés des deux
1ivisions de la br~nche gauche du faisceau peut faire apparaître un bloc de la conduction AV. Réfléchir un
mstant sur ce pomt.
302 Infarctus
RAD
Post -
Oui, vous pouvez voir une fourmi dans le quadrant de la déviation axiale gauche,
moyen mnémotechnique pour déviation axiale ~auche faisant évoquer un hémibloc
antérieur (ant = fourmi en anglais). Et il y a un signe «rad» (abréviation pour «radia-
tion») sur un poteau («post» en an~lais) qui représente une déviation axiale droite
(Bjght Axis Qeviation) évocatrice d un hémibloc postérieur. Je ne sais pour quelle
raison, mais cette illustration stupide vous restera à l'esprit
Quand un axe normal dévie en position anormale, notamment en cas d'accident

cardiaque grave, il faut suspecter un _ _ _ _ __ hémibloc
Le déplacement d'un axe normal vers une déviation axiale droite (souvenez-vous du
«poteau rad») est caractéristique d'un ____ postérieur. hémibloc
Le déplacement d'un axe normal vers une déviation axiale gauche (enlevez ce@#&!
insecte de la figure!) est caractéristique d'un ____ antérieur. hémibloc
Infarctus 303
Blocs blfasclculalres
Bloc de branche droite Bloc de branche droite Hémibloc antérieur

+ + +
Hémibloc antérieur Hémibloc postérieur Hémibloc postérieur
(= bloc de branche gauche)
Le terme «faisceau» (faisceau de fibres de Purkinje) signifie regroupement, et toute

division majeure du système de conduction ventriculaire est un faisceau. Les deux
branches du faisceau, elles-mêmes des divisions de la branche du faisceau, sont égale-
ment des faisceaux.
Note : autrefois, faisceau ne se référait qu'aux branches droite et gauche. Dorénavant, pour éviter toute
confusion en cas d'association de blocs (hémibloc + bloc de branche par exemple), on utilise un terme plus
englobant, bloc «fasciculaire » pour décrire un bloc de branche avec un hémibloc.
Note: « bloc « bifasciculaire » signifie que deux faisceaux sont bloqués. Un hémibloc antérieur associé à un
hémibloc postérieur a la même présentation clinique qu'un bloc de branche gauche. Ainsi, un bloc
bifasciculaire se réfère généralement à un bloc de branche droit associé à un bloc soit de la division anté-
rieure, soit de la division postérieure (de la branche gauche).
Note: un bloc des branches à la fois droite et gauche est un bloc AV complet, tout comme l'est un BDB
droit avec un bloc des divisions antérieure et postérieure (de la branche gauche). Le bloc AV complet est
une affection grave car il ne reste qu'un foyer ventriculaire pour I ente ment entraîner les ventricules...
si lentement qu'il apparaît souvent des syncopes (liberté des voies aériennes Oengageant le pronostic vital.
Note : quand les blocs de branche ou les blocs fasciculaires sont intermittents, ils n'apparaissent pas en
permanence sur le moniteur ou le tracé ECG, mais occasionnellement.
304 Infarctus
Bloc intermittent
Bloc intermittent d'un faisceau:

aspect ECG continu normal
• avec aspect élargi intermittent du QRS, caractéristique du bloc de branche en cause ;

• ou avec des modifications intermittentes de l'axe QRS (c'est-à-dire modifications inter-
mittentes de l'orientation de QRS), caractéristiques de l'hémibloc intermittent en cause.
Bloc permanent + bloc intermittent :

• Signes ECG continus d'un bloc permanent, avec aspects ECG intermittents d'un autre
bloc, tant que la conduction est préservée via un troisième faisceau.
Par chance, les associations des blocs (fasciculaires) sont souvent intermittentes, ren-
dant leur diagnostic relativement facile. Des modifications intermittentes de l'axe de
QRS (comme un QRS dirigé vers le haut passant transitoirement vers le bas) témoi-
gnent habituellement d'un hémibloc intermittent, et un rythme régulier avec élargis-
sement transitoire du QRS d'un BOB intermittent.
Il peut exister un bloc intermittent dans plus d'un faisceau chez un même patient,
faisant apparaître diverses modifications transitoires de l'axe de ___ (hémibloc
intermittent [antérieur ou postérieur]) ou ... QRS
... élargissement transitoire du QRS caractéristique d'un _ _ intermittent

(gauche ou droit) à l'ECG ou sur un moniteur cardiaque*. Ne pas ignorer ces
modifications intermittentes; les décrire et les signaler correctement. BDB
Note: tout comme une ampoule défaillante qui scintille occasionnellement, les faisceaux pathologiques peu-
vent être le siège de blocs intermittents. Comme pour l'ampoule défaillante qui finit par «griller», les blocs
fasciculaires intermittents laissent souvent présager d'un bloc permanent imminent du faisceau. S'il existe
un bloc préexistant permanent d'un autre faisceau, le bloc fasciculaire intermittent peut constituer une
alarme (le seul avertissement!) de la survenue d'un bloc complet imminent (c'est pourquoi cette page
débute par les mots« Par chance»). Dans la plupart des cas, l'existence d'un bloc permanent plus d'un bloc
intermittent est une indication à la pose d'un pacemaker artificiel.
* Il est important et difficile de différencier un hémibloc antérieur et postérieur, ainsi que les blocs de branche intermittents droit ou
gauche. Vous savez déjà comment le faire, mais une petite révision ne sera pas de trop.
Infarctus 305
Blocs Intermittents
... Intéressant les trois branches
Bloc de branche droite et Bloc de branche droite

hémibloc anr. + hémibloc + bloc de branche gauche
pose. intermittent.
Bloc de branche droite et

hémibloc posr. + hémibloc
am. inrerminenr.
hémibloc am. et posr.

(bloc de branche gauche)
+ bloc de branche droite
(Mobitz II)
intermittent.
Quand on considère les trois voies de la dépolarisation ventriculaire, il apparaît qu'un

faisceau doit rester fonctionnel, au moins de façon intermittente, pour permettre une
conduction AV. Une détection précoce permet une intervention précoce (voir
page 199).
Les blocs «trifasciculaires » ne peuvent être évoqués que quand un ou plusieurs

blocs fasciculaires sont _____ , sinon il n'y aurait pas de conduction AV. intermittents
De même, le diagnostic de ___ de branche «bilatéral» (gauche et droit) n'est

possible que si un des faisceaux est le siège d'un bloc intermittent (sinon il n'y
aurait pas de conduction AV). bloc
Note : si tous les faisceaux sont en permanence bloqués, à l'exception d'un seul qui présente un bloc inter-
mittent, on obtient un aspect de Mobitz intermittent (non-conduction occasionnelle dans les ventricules).
Si cet aspect de Mobitz devient plus fréquent dans le tracé ou si s'installe un Mobitz continu 2: 1 ou, pire
encore, s'il existe un rapport en permanence élevé d'un bloc de Mobitz, il est très vraisemblable qu'un bloc
AV complet soit imminent et il faut alors poser un pacemaker implantable. Le savoir et la prudence sau-
vent des vies.
Attention! En présence d'un Mobitz, chaque cycle dépourvu de son QRS comporte une onde P régulière
et ponctuelle, mais jamais une onde P' prématurée (voir note page 128). Cette distinction est capitale!
Note: faire une révision rapide de la page 295 jusqu'ici.

306 Infarctus
-----
-----
- ----
.
--- -----~- ..
- --
-----
- --
-----
------
Les patients souffrant d'infarctus du myocarde aigus sont hospitalisés en unité de

soins intensifs coronaires et monitorés en continu. Chez la plupart des patients hos-
pitalisés présentant des symptômes d'infarctus du myocarde, la .r,rise en charge est
similaire. En l'absence de symptômes physiques d'infarctus mais s'il existe des critères
ECG indiscutables d'infarctus du myocarde aigu («infarctus silencieux»), les patients
doivent être hospitalisés et également monitorés.
Note : le traitement médical des arythmies change avec le temps, et il en est de même des indications des
pacemakers artificiels, de !'angioplastie avec stent, des pontages coronaires et du traitement thrombolytique.
Suivre l'évolution des standards dans votre entourage médical, lisez les publications et toujours connaître
les bases.
Il faut toujours pouvoir déterminer la localisation d'un infarctus et le vaisseau en

cause, ainsi que leur association avec les _ _ _ __ hémiblocs
En cas d'infarctus du myocarde, rester bien attentif à de petits changements de

l'axe (modification de l'orientation de QRS dans la même dérivation) et à des
modifications du rythme pouvant indiquer la survenue imminente d'un bloc AV
_ _ _ _ . La vigilance est essentielle. complet
Infarctus 307
Souvenez-vous que l'anamnèse et le diagnostic clinique restent le meilleur outil dont

on dispose (en utilisant votre savoir et votre capacité de jugement) pour affirmer l'exis-
tence a'un infarctus et de ses complications.
L'ECG n'est jamais devenu obsolète car il procure plus d'information _ _ __

que toutes les autres modalités diagnostiques. cardiaque
Il n'existe pas de substitut à une _ _ _ précise, même si elle provient de témoins

d'un accident. anamnèse
La biologie procure des informations précieuses, mais l' _ _ est un cadeau

diagnostique immédiat quand on sait l'interpréter. ECG
Note : la valeur d'un ECG est multipliée plusieurs fois quand on dispose de tracés antérieurs - essayez de
les obtenir le plus rapidement possible!
Note: revoir Infarctus en se référant aux feuilles personnelles de référence rapide des pages 342 et 343 et,
une fois de plus, réviser votre méthode simplifiée (page 334).
308 Infarctus
1 Fréquence
2 Rythme
3 Axe
4 Hypertrophie
5 Infarctus
Vous disposez maintenant du savoir et êtes certainement intéressés et enthousiastes à

l'idée d'interpréter des ECG, mais faites-le toujours de façon méthodique. Commencez
par la fréquence, puis le rythme, l'axe, l'hypertrophie et l'infarctus. Habituez-vous à
cette routme.
Note : dans le stress d'une urgence, vous pouvez être tentés de rechercher d'emblée des ondes Q En ne
-
suivant pas la routine, vous manquerez inévitablement des informations diagnostiques importantes
informations nécessaires à une bonne prise en charge du patient. Gardez la tête froide et interprétez
l correctement tout ECG. ¼s patients tireront bénéfice de votre minutie.
Note :jetez un œilfinal à la page 334 et revoyez chaque étape de toute la méthode. Ensuite (s'il vous plaît),
revoyez lentement toutes les pages concernant les PQRS, de 334 à 343. Mais, avant de refermer ce livre,
r vous trouverez des informations très utiles dans le chapitre Divers. C'est le suivant. Non, vous n'avez pas
encore fini.
Chapitre 10
Divers
Avant de commencer, voir le résumé de ce chapitre aux pages 344 à 346.
Pathologies diverses
• Pulmonaires
• Électrolytes
• Médicaments
• Pacemakers artificiels
• Transplantations cardiaques
Les effets ci-dessus sont fréquents mais pas nécessairement diagnostiques de certaines
affections ou situations pouvant faire apparaître des modifications reconnaissables
à l'ECG.
Note: certains effets peuvent être reconnus d'après leur aspect caractéristique sur l'électrocardiogramme ou
sur les moniteurs cardiaques. Pour La plupart des affections décrites dans ce chapitre, les signes électro-
cardiographiques nous préviennent simplement d'avoir conscience des affections existantes, d'une patho-
logie donnée et d'effets de médicaments ou d'électrolytes. Mais pour confirmer votre suspicion, vous devez
revoir les antécédents médicaux, effectuer un examen clinique complet et obtenir les examens complé-
mentaires appropriés. Le diagnostic ne se fonde que rarement sur les seules données électrocardiographiques,
mais leur valeur est toutefois exceptionnelle.
310 Divers
Trois syndromes importants

la détection peut sauver une vie
Syndrome de Brugada
• BOB droit avec sus-décalage
de ST en V1, V2 et V3 (voir page 268).
• Risque d'arythmies fatales.
Syndrome de Wellens
Inversion nette des ondes T en V 2 et V 3.
• Sténose de l'artère coronaire
interventriculaire antérieure.
Syndrome du QT long
Intervalle QT de plus de la moitié d'un cycle cardiaque.
• Prédispose aux arythmies ventriculaires.
Chacun de ces syndromes graves est facilement détecté chez des patients relativement
asymptomatiques. l.:examen de routine de tous les ECG à la recherche de ces signes
apfaremment anodins permet d'éviter un décès inévitable. Le traitement convention-
ne offre au patient une longévité raisonnable. La satisfaction de sauver une vie
humaine sera la récompense de votre vigilance.
Les patients souffrant de syndrome de Brugada, une affection familiale, peuvent

décéder d'arythmies létales; la pose d'un défibrillateur automatique implantable
peut prévenir une ___ subite. mort
Le syndrome de Wellens, dû à une sténose de l'artère coronaire interventriculaire

antérieure, est de détection facile. Une angioplastie avec stent ou un pontage coro-
naire peuvent faire disparaître le péril d'un _ _ _ _ myocardique imminent. infarctus
Il existe six formes (héréditaires) de syndrome du QT long; ces patients sont expo-
sés à des arythmies ventriculaires dangereuses. Un long intervalle QT excède la
moitié du cycle _ _ __ cardiaque
Note : si un lecteur de ce livre se familiarise et recherche en routine des signes diagnostiques importants,
il servira immensément l'humanité. Un coup d'œil sur les dérivations précordiales droites et l'observation
de l'intervalle QT suffisent.
Divers 311
DI
DII
DIII
La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) diminue souvent l'amplitude

du voltage dans toutes les dérivations et on retrouve habituellement une déviation
axiale droite.
La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) fait souvent apparaître

des complexes QRS de faible amplitude* dans toutes les dérivations. En fait, toutes
les ondes de l'ECG sont minimisées dans la _ __ BPCO
En cas de BPCO, le ventricule droit affronte une résistance considérable, de telle

sorte qu'il existe habituellement un certain degré d'hypertrophie ventriculaire droite
et donc une déviation axiale ___ associée (noter les QRS négatifs en Dl). droite
~ ote: une tachycardie atriale multifocale (TAM) accompagne également la BPCO.
* On note aussi un faible voltage dans toutes les dérivations en cas d'hypothyroïdie et de péricardite constrictive chronique.
312 Divers
Embolie pulmonaire
Embol
• Grande onde Sen DI
• Sous-décalage
deSTenDII
• Grande onde Q en DIII

(avec inversion de l'onde T)
Dans l'embolie pulmonaire, on note habituellement une onde S large en DI, et une
onde Q et une onde T inversée en DIII (S 1~1 3)*.
Le syndrome S1~.13 caractérise le cœur pulmonaire dû à une embolie pulmonaire.

On l'appelle S1~.l 3 du fait de la grande onde Sen DI, et d'une onde Qet d'une
onde T inversée en D_ III
Note: remarquer la tendance caractéristique vers une déviation axiale droite (DI).
On retrouve généralement un _____ du segment ST en DII. sous-décalage
* Ne soyez pas surpris par l'onde T inversée dans le texte imprimé. C'est un très bon outil mnémotechnique, même si l'éditeur ne
l'apprécie guère.
Divers 313
Embolie pulmonaire
Embol • Inversion des ondes T en Vi-V4

• BDB droit transitoire
Autre point de l'embolie pulmonaire, il y a habituellement une inversion de l'onde T

de V1 à V4• On note souvent un bloc de branche droit.
Linversion de l'onde T dans les dérivations précordiales (en particulier de V1 à V4)

est un signe diagnostique majeur de _ _ _ _ pulmonaire. l'embolie
Lembolie pulmonaire peut provoquer un bloc de branche _ _ . Ce bloc dispa-

raît souvent quand le patient va mieux. droit
On reconnaît l'existence d'un bloc de branche droit par le R,R' dans les dérivations
_ _ _ _ droites.
1
précordiales
Note: parfois, le bloc de branche droit est« incomplet» (QRS de largeur normale mais présence de R,R').
314 Divers
Potassium
hyper K+
pasâe~
QRS élargi
Modérée Extrême
En cas d'élévation du potassium plasmatique, l'onde P s'aplatit, le complexe QRS

s'élargit et l'onde T forme un pic.
Note : l'ion potassium (K·) joue un rôle extrêmement important en électrophysiologie cardiaque. La
gamme de concentration plasmatique de K' est très étroite. Dans le vocabulaire médical, on ajoute le suf
fixe -émie après le nom d'un ion pour désigner sa présence dans le sang... mais cela sonne mal avec «potas-
sium». On prononce donc verbalement son symbole chimique, K, et on ajoute les préfixes «hyper » pour
augmentation et « hypo » pour diminution par rapport à la valeur normale. On comprend donc mainte-
nant hyper- et hypo-kaliémie (au fait, c'est vrai, on écrit «kaliémie»). Cela pourra vous aider, ainsi que
certains de vos amis qui peuvent être perplexes ...
Laspect le plus frappant et le plus répandu de l'élévation du potassium plasmatique

est l'onde T _ __ pointue
fonde_ s'élargit et s'aplatit lors des hyperkaliémies, pour pratiquement disparaître

dans les hyperkaliémies extrêmes. p
En cas d'hyperkaliémie, la dépolarisation ventriculaire est plus prolongée, et donc

le complexe QRS _ __ s'éûzrgit
Divers 315
Potassium
hypo K+
Modérée Extrême
Quand la concentration plasmatique de potassium s'abaisse sous la normale, l'onde T

s'aplatit (ou s'inverse) et une onde U apparaît.
En cas d'hypokaliémie, avec la chute de la concentration plasmatique de potas-

sium, l'onde_ s'aplatit et, si la kaliémie baisse encore, elle s'inverse. T
Note :je me représente toujours l'onde T comme une tente qui abrite les ions potassium. Quand le potas-
sium augmente, la tente fait un pic vers le haut, alors que sa hauteur diminue quand le potassium s'abaisse.
En cas d'hypokaliémie, une onde_ apparaît. Cette onde devient plus prononcée
quand la perte de potassium s'aggrave. U
Note : le potassium n'est pas que « un des électrolytes plasmatiques». Il joue un rôle majeur dans la repo-
larisation et pour maintenir un potentiel de repos précis. Une baisse du potassium rend les foyers ventri-
culaires extrêmement irritables. En fait, une hypokaliémie peut déclencher des torsades de pointes et des
1
tachyarythmies ventriculaires dangereuses. Enfin, l'hypokaliémie majore les effets toxiques des surdoses de
digitaliques.
316 Divers
Calcium
hyper Ca++ hypo Ca++
Q-T court Q-T allongé
En cas d'hypercalcémie, l'intervalle QT se raccourcit, alors quel' hypocalcémie l'allonge.
Chypocalcémie prolonge l'intervalle_. QT
Note: l'intervalle QT est mesuré du début du complexe QRS à la fin de l'onde I Normalement, l'inter-
valle QT doit être moins de la moitié de la longueur du cycle.
Une augmentation des ions calcium (Ca") accélère à la fois la dépolarisation et la

repolarisation ventriculaires. Cela se manifeste par un _ _ _ _ QT court. intervalle
Divers 317
\
\
+-+- .
.
-
,, ... ___ ... ,,,

I
.'~
' -~-""
Imprégnation
digitalique
Les digitali~ues font apparaître une courbe graduelle, vers le bas du segment ST, pour
lui donner I aspect de la moustache de Salvador Dali. Noter que la partie la plus infé-
rieure du segment ST se situe sous la ligne de base.
Les digitaliques font apparaître une courbe unique, graduelle, vers le bas du segment
__ ; c'est la classique «imprégnation digitalique». ST
Note: pour identifier l'aspect classique de l'imprégnation digitalique, il faut examiner une dérivation ne
présentant pas d'onde S. La portion inférieure de l'onde R sëpaissit graduellement quand elle s'incurve vers
le bas dans le segment ST, qui est habituellement sous-décalé. La partie descendante de l'onde Ra une pente
courbe, douce qui se mêle graduellement avec le segment ST sous-décalé. Recherchez-le la prochaine fois
que vous verrez un patient traité par digitaliques.
Note : la digitaline à dose thérapeutique a un effet parasympathique. En rythme sinusal, elle ralentit la
fréquence de décharge du nœud SA, la conduction à travers le nœudAV et inhibe également la récepti-
vité du nœud AV à des stimulus multiples. Un moins grand nombre de stimulus atteignant les ventricules
1
(effet nécessaire en cas de flutter atrial et de fibrillation atriale), on obtient une fréquence de réponse ven-
triculaire plus efficace et plus physiologique. La digitaline a une marge d'efficacité très étroite et, si on
dépasse son seuil thérapeutique, il peut en résulter de nombreux effets indésirables. Voir les deux pages
suivantes.
318 Divers
Surcharge digitalique
• Extrasystoles atriales et jonctionnelles
• TAP avec bloc
• Blocs SA
• Blocs AV
Un surdosage en digitaline tend à induire une grande variété de blocs AV, voire même
un bloc sinusal (SA).
Note: les foyers supraventriculaires (notamment atriaux) sont particulièrement sensibles aux digitaliques,
et les extrasystoles atriales (ESA) sont souvent le signe d'alarme le plus précoce témoignant d'une élévation
des concentrations de digitaline. Les foyers automatiques atriaux sont des senseurs très efficaces de la
digitaline.
Un surdosage en digitaline peut provoquer un ___ sinusal transitoire. bloc
La digitaline retarde la conduction de la dépolarisation à travers le nœud AV; en

excès, elle provoque plusieurs types de blocs _ , notamment des blocs AV
fréquence-dépendants. AV
Les foyers automatiques des oreillettes et de la jonction AV peuvent devenir irri-

tables quand les concentrations de _ _ _ _ _ sont excessives chez un patient
donné. digitaliques
Note: l'hypokaliémie peut potentialiser la toxicité des digitaliques, ces agents pouvant alors, même à des
concentrations thérapeutiques, être responsables d'effets indésirables toxiques.
_J
Divers 319
Intoxication digitalique
• Tachyarythmies atriales et jonctionnelles
•ESV
• Bigéminisme, trigéminisme ventriculaire, etc.
• Tachycardie ventriculaire
• Fibrillation ventriculaire
Les foyers automatiques atriaux et jonctionnels deviennent très volontiers irritables en

présence d'un excès de digitaliques. En fait, une intoxication digitalique marquée peut
même faire décharger des foyers ventriculaires en rythmes rapides et dangereux.
Les foyers des oreillettes et de la jonction AV sont très sensibles à un excès de

digitaliques, mais en cas _____ majeure par ces agents, même des foyers
ventriculaires peuvent devenir très irritables et provoquer spontanément des
extrasystoles ventriculaires. d'intoxication
Une intoxication majeure à la digitaline peut rendre des foyers ventriculaires très
irritables, au point qu'ils peuvent soudainement émettre de multiples décharges,
initiant des tachyarythmies _ _ _ _ dangereuses. ventriculaires
Note : les digitaliques ont été utilisés en médecine dans les peuples civilisés dès le XIII' siècle. Mais, co--;;;;;;;-1
la plupart des autres médicaments cardiaques, dans certaines circonstances ou à fortes doses, ils peuvent
provoquer des arythmies létales.
1
320 Divers
Effets de la quinidine
QRS élargi
~.i
~ P él~rgi Sous
décalage
crocheté
de ST
-1 + + i
-+ + + +
,. ,.
+ ,. ,.
,. ......
T C T
La quinidine induit un élargissement de l'onde Pet du complexe QRS. On note sou-

vent un sous-décalage du segment ST et un QT prolongé. La présence d'ondes U est
également caractéristique.
Note : la quinidine retarde la dépolarisation et la repolarisation dans le myocarde atrial et ventriculaire.

La plupart des effets de la quinidine que l'on observe sur l'ECG sont dus à ses effets pharmacologiques sur
les canaux ioniques sodium et potassium.
La quinidine fait apparaître une onde_ large et crochetée sur l'ECG, et le com-
plexe QRS est également élargi. p
La quinidine prolonge l'intervalle _ et abaisse le segment ST. Rechercher des

ondes U (qui représentent une repolarisation retardée dans le système de conduc-
tion ventriculaire). QT
Note : des épisodes de torsades de pointes, un rythme ventriculaire rapide et dangereux, peuvent être
induits par une intoxication à la quinidine (voir page 158).
Divers 321
Pacemakers artificiels
Électrode
-
~ hµ
' i
l !fi- - -
Stimulus d'entraînement
Les pacemakers artificiels ont un générateur de pouls et sont munis d'une batterie au
lithium de longue durée de vie. Les stimulus de pacemakers sont conçus pour des
modalités d'entraînement atrial ou ventriculaire (ou les deux), et peuvent comporter
de nombreux dispositifs senseurs.
Note : les pacemakers artificiels sont implantés chirurgicalement et servent de source d'entraînement per-
manent. Initialement, ils étaient conçus pour contrôler la bradycardie qui accompagne le bloc AV com-
plet et le syndrome de dysfonctionnement sinusal. De nos jours, les indications et la variété des types de
pacemakers dépassent largement le cadre de ce livre, et nous ne ferons donc que décrire les principes de base
de l'entraînement cardiaque artificiel. Le plus souvent, le câble de lëlectrode est acheminé par voie vei-
neuse jusqu'au côté droit du cœur mais, dans certains cas, lëlectrode de stimulation est ancrée chirur-
L gicalement à la surface épicardique du cœur.
Le générateur du pacemaker émet des stimulus d'entraînement réguliers, qui

apparaissent à ___ comme une petite pointe verticale étroite. l'ECG
Le pacemaker émet des _ _ _ _ électriques entraînés réguliers, et chaque sti-

mulus doit «capturer» (c'est-à-dire dépolariser) le tissu myocardique au contact de
l'électrode. Le stimulus de dépolarisation est alors conduit à travers le myocarde. stimulus
322 Divers
Pacemaker à la demande
0
Une contraction prématurée
annule la stimulation
QRS normaux non entraînés par le pacemaker
par le pacemaker
() Le pacemaker se déclenche lorsque

le rythme descend au-dessous
de 75 barrements/minute.
Le caractère à la demande de nombreux pacemakers artificiels est destiné à simuler les

mécanismes physiologiques d'un foyer automatique (grande idée!). Ce pacemaker, dit
stimulateur sentinelle ou pacemaker à la demande, est programmé à un « rythme inhé-
rent» qui supprime par entraînement rapide l'entraînement sinusal normal.
Note: l'illustration présente l'ECG d'un pacemaker à la demande, avec une électrode de détection et une
électrode d'entraînement ventriculaire.
Un pacemaker à la demande est supprimé par l'entraînement rapide sinusal normal,

mais si la fréquence sinusale chute sous la fréquence intrinsèque programmée du
pacemaker, celui-ci n'est plus supprimé et échappe pour assurer la responsabilité de
l'entraînement, à sa ____ intrinsèque. fréquence
Mais quand le nœud SA reprend l'entraînement à une fréquence normale (plus

rapide que la fréquence _ _ _ _ du pacemaker à la demande), ce dernier est
supprimé et n'assure plus l'entraînement. intrinsèque
Le pacemaker à la demande est conçu de telle sorte qu'il se remet à zéro, tout
comme un foyer automatique. Quand il perçoit une ESV, il remet à zéro son entraî-
nement (à la longueur du cycle de sa fréquence intrinsèque), en phase avec
_ _ _ . Ainsi est assurée une fonction cardiaque ininterrompue (les ingénieurs
intelligents conçoivent pour imiter la nature). l'ESV
Divers 323
Stimulation atriale
(entraînement acrial)
Stimulation déclenchée
par l'onde P
(entraînement ventriculaire)
Stimulation atrio-ventriculaire
séquentielle
(entraînement acrial
et ventriculaire)
Les pacemakers actuels offrent de nombreuses possibilités d'entraînement et J>euvent

être utilisés pour le traitement de nombreux types de dysfonctionnements et affections
cardiaques.
En cas de défaillance du nœud SA, on peut recourir à un entraînement atrial quand

le nœud AV et le système de conduction fonctionnent normalement, de telle sorte
que les stimulus atriaux déclenchés artificiellement sont conduits correctement des
oreillettes vers les _ _ __ ventricules
Un bloc AV complet empêche la conduction vers les ventricules del' entraînement

sinusal normal et peut nécessiter un entraînement déclenché par une onde P* qui
détecte l'onde_ du patient puis, après une brève pause (imitant la conduction AV
normale) engendre un stimulus pour la dépolarisation ventriculaire. p
Une dysfonction du nœud SA avec un bloc AV complet nécessite parfois un entraî-

nement AV séquentiel qui engendre un stimulus pour la dépolarisation atriale, suivi
d'une brève pause, puis les ventricules sont ____ dépolarisés
Note : les pacemakers modernes sont des merveilles informatiques qui peuvent détecter des circonstances
physiologiques et y répondre, comme une baisse de la fréquence au cours du sommeil et son augmentation
à l'effort.
* Également appelé entraînement «acrial synchrone».

324 Divers
Possibles positionnements des électrodes

du pacemaker dans le ventricule droit
Partie médiane
de la chambre
sous la valve d' encrée (axe normal)
pulmonaire
(déviation DI,AVF
axiale droite)
Apex du VD
(idéal)
DI
(déviation axiale gauche)
DI AVF
Habituellement, on utilise une électrode ventriculaire droite pour l'entraînement

cardiaque; la pointe de l'électrode au bout du câble est positionnée dans la cavité du
ventricule droit. On montre ici trois positions du cathéter, avec leur enregistrement
à l'ECG.
Note: la localisation idéale de la pointe de lëlectrode d'un pacemaker ventriculaire droit est l'apex du ven-
tricule droit. Le complexe QRS qui en résulte a un aspect de bloc de branche gauche, avec déviation
axiale gauche.
Quand un QRS déclenché présente un aspect de BDB gauche avec un axe normal,
l'extrémité de l'électrode se situe dans la partie médiane de la chambre d'entrée du
____ droit. ventricule
Mais si on observe un QRS entraîné avec un aspect de BDB gauche et une

déviation axiale droite, la pointe de _____ se situe juste sous les valves
pulmonaires. l'électrode
Note: certains patients souffrant de cardiopathie peuvent porter un «pacemaker» implanté chirurgicale-
ment, appelé défibrillateur automatique implantable (DAI, voir page suivante), qui peut entraîner, détec-
ter et interpréter des troubles du rythme et traiter les tachyarythmies par entraînement rapide ou
cardioversion voire effectuer une défibrillation en cas de fibrillation ventriculaire. Le beau monde
moderne!
Divers 325
DAI
_) J \__ Suppression par entraînement rapide d'une TV
Défibrillation
Entraînement à une fréquence normale
Le défibrillateur automatique implantable (DAI) est un dispositif électronique auto-

nome qui analyse instantanément et traite la plupart des arythmies cardiaques dan-
gereuses. Il peut simuler un entraînement sinusal normal, instaurer une suppression
par entraînement rapide pour traiter une tachycardie ventriculaire, assurer une
cardioversion, voire défibriller une FV.
Le DAI peut détecter et traiter certaines arythmies par cardioversion (choc

électrique administré à un moment précis) et ...
il peut diagnostiquer une tachycardie ventriculaire et répondre par un entraîne-

ment plus rapide, pour supprimer le ____ responsable. foyer
Le DAI peut détecter une fibrillation ventriculaire et instantanément défibriller le

cœur et ...
si le nœud SA décharge lentement après la défibrillation, administrer des stimulus
d'entraînement à une _____ physiologique fréquence
Note : le DAI est un chefd'œuvre technologique!

326 Divers
Spilœ de stimalation
•
Il existe un dispositif de stimulation externe non invasif qui délivre efficacement des
stimulus d'entraînement au cœur à travers la peau intacte au cours de certaines
urgences.
Il existe des pacemakers sophistiqués qui peuvent entraîner le cœur de façon indo-
lore à travers la _ _ intacte. Ces pacemakers externes non invasifs sont l'idéal
pour les entraînements temporaires. peau
Entraîner le cœur à travers la surface corporelle nécessite un influx plus prolongé

qu'avec les pacemakers intracardiaques, de telle sorte que chaque pic d'entraînement
est large, avec une pointe ___ . plate
Note : un autre dispositif d'urgence appliqué de l'extérieur est le défibrillateur externe automatique
(DEA) qui enregistre et analyse l'ECG du patient, puis assure automatiquement une défibrillation s'il
détecte une arythmie de pronostic vital. Le DEA est très précis pour reconnaître une fibrillation ventri-
culaire et une tachycardie ventriculaire à haute fréquence; il peut être utilisé facilement par du person-
nel modérément entraîné. Plusieurs essais et études ont montré que le DEA était une méthode très efficace
de défibrillation en extrahospitalier. Voir page 170.
Divers 327
Transplantation
cardiaque
P, : Onde P du receveur
Pd : Onde P du donneur
Une intervention de transp/,antation cardiaque laisse en place des parties des oreillettes
«natives» du receveur. Ces portions d'oreillettes contiennent le nœud SA du patient,
et le patient transplanté a finalement son nœud SA natif, plus celui du donneur.
Note: pour faciliter ces interventions, les portions des oreillettes natives contenant les orifices des gros vais-
seaux sont laissées en place pour être suturées avec les oreillettes du cœur transplanté. Ainsi, le receveur a
son nœud SA natif, et le cœur du donneur que le patient reçoit contient également un nœud SA fonctionnel.
Les patients transplantés ont donc deux nœuds SA, chacun engendrant des ondes
p
)I fan L c I I U I t n • • n 1 l n CJ' • l • l, cl1 ~ 10 , C
ol
1
1
'll I Le nœud SA natif engendre des dépolarisations (P") qui ne franchissent pas la ligne
de suture et qui ne dépolarisent donc pas les ____ du donneur.
La '"akun
C I
[' 'l
Le cœur transplanté (du donneur) porte son propre nœud SA fonctionnel qui reste
le pacemaker dominant, de telle sorte que toutes ses ondes P (P) sont suivies de
complexes __ . QRS
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328 Divers
Transplantation
cardiaque
hétérotopique
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·H··• •: F Donneur ~ )
◄
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- •+
Une transplantation cardiaque hétérotopique est une intervention qui laisse en place le
cœur natif et insère temporairement ch1rurgicalement un cœur de donneur, pour assis-
ter l'effort de pompage.
Pour aider au pompage, le patient porte deux _ _ _ au cours de la transplanta-

tion cardiaque hétérotopique. cœurs
Ainsi, l'ECG, dans cette situation d'urgence temporaire, montre un enregistrement

simultané de l'activité électrique de deux ___ séparés. cœurs
Note : avec les énonnes progrès de la technologie médicale et l'augmentation de la sophistication de

l'ingénierie biomécanique, les tentatives de conception d'un cœur artificiel efficace sont pennanentes. Il
est très peu vraisemblable qu'un cœur totalement artificielpuisse un jour approcher l'efficacité et la sécurité
de celui conçu par la Nature.
L_ -- -
Faites-moi savoir si votre compréhension a été une espèce d'extase (elle l'a été pour
moi). D.D.
Annexes
1
Annexes 331
Affichage des moniteurs cardiaques
Les moniteurs cardiaques affichent la même information que celle des ECG à 12 dérivations. Une certaine
appréhension est possible quand on n'est pas habitué à ce mode d'affichage. Le tracé ECG est en vert
brillant sur un fond noir, et l'amplitude des ondes (hauteur et profondeur) est majorée. Les «dérivations»
du moniteur cardiaque étant des modifications des dérivations standard avec des amplitudes majorées pour
faciliter la visualisation à distance, on ne peut pas utiliser les critères de voltage (hauteur et profondeur).
Mais ne vous inquiétez pas, c'est là juste une autre méthode d'affichage de l'activité électrique du cœur ...
et le caractère familier procure finalement du contentement.
Wenckebach 3:2 (bloc AV 2)
ESV multifocales
1
. .. =·~=·===""""='"""'"'"
Salve de trois ESV (tachycardie ventriculaire)
'' r,i-:
Tachycardie ventriculaire
Fibrillation ventriculaire
.
Annexes 333
feuilles personnelles de référence rapide
D'après : Lecture accélérée de l'ECG de Dale Dubin, MD. Éditions Maloine, 27, rue de
)'École de Médecine, 75006 Paris
Le détenteur de ce livre peut en copier les pages 333 à 346 pour les utiliser comme référence
rapide, mais les copies pour ou par d'autres sont strictement interdites. Tout le texte de Lecture accé-
lérée de lECG est protégé par les lois sur les droits d'auteur ainsi que la convention universelle
Copyright.
Puisse l'Humanité tirer bénéfice de votre savoir,
Sites Internet :
Médecins et étudiants en médecine: www.theMDsite.com
Infirmières et étudiantes infirmières : www.CardiacMonitors.com
Emergency medical personnel: www.EmergencyEKG.com
334 Annexes
Méthode de Dubin de lecture des ECG
ID>près : Lecture accélérée de l'ECG de Dale Dubin, MD. Éditions Maloine, 27, rue de
~ 'Ecole de Médecine, 75006 Paris
1. FRÉQUFNCE (pages 65-96)

Dites «300, 150, 100» ... « 75, 60, 50»
• mais, en cas de bradycardie :
fréquence = cycles/bandelette de 6 s x 10
2. RYTHME (pages 97-202)

Identifiez le rythme de base, puis examinez le tracé à la recherche d'extrasystoles, de pauses, d'ir-
régularités et d'ondes anormales.
•Recherchez: Pavant chaque QRS.
QRS après chaque P.
•Examinez: Intervalles PR (pour les blocs AV) .
Intervalle QRS (pour un BDB).
• Si déviation axiale, éliminez un hémibloc.
3. AXE (pages 203-242)

• QRS au-dessus ou au-dessous de la ligne de base dans le quadrant d'axe (pour un axe normal
versus déviation axiale droite ou gauche).
Pour l'axe en degrés, recherchez le QRS isoélectrique dans une dérivation des membres du qua-
drant d'axe, en utilisant le graphique «Axe en degrés».
• Rotation de l'axe dans le plan horizontal: (dérivations précordiales) trouvez le QRS «transi-
tionnel» (isoélectrique).
4. HYPERTROPHIE (pages 243-258)

Onde P d'hypertrophie atriale
Vérifiez V1 Onde R d'hypertrophie ventriculaire droite
Profondeur de l'onde S en V,
+ hauteur de l'onde R en V5 pour hypertrophie ventriculaire gauche
5. INFARCTUS (pages 259-308)

Examinez toutes les dérivations à la recherche :
• d'ondes Q;
• d'ondes T inversées;
• de sus-ou sous-décalage du segment ST.
Localisez la pathologie (dans le ventricule gauche), puis l'artère coronaire siège de l'occlusion.
Annexes 335
Fréquence (pages 65 à 96)
!'École de Médecine, 75006 Paris
Déterminez la fréquence par observation (pages 78-88)
Association petites divisions/fréquence : référence (page 89)
0 300 150 100 75 60

250 136 94 71
214 125 88 68
1
187 115 83 65
167 107 79 62
1 1
15
Peut être calculée : oo = FRÉQUENCE
mm entre ondes similaires
Bradycardies (faibles fréquences) (pages 90-96)

• Cycles/bandelettes de 6 s x 10 = fréquence.
• Quand il existe 10 grands carrés entre des ondes similaires, la fréquence est de 30/minuce.
Rythme sinusal: naît dans le nœud SA (nœud sinusal), la fréquence sinusale normale est de 60
à 100/minute.
• Fréquence de plus de 100/min = tachycardie sinusale (page 68).
• Fréquence de moins de 60/min = bradycardie sinusale (page 67).
Détectez toute fréquence coexistante indépendante (atriale/ventriculaire):
• Rythmes dissociés: (pages 155, 157, 186-189)
Un rythme sinusal (ou des rythmes atriaux) peut coexister avec un rythme indépendant déterminé
1
par un foyer automatique de niveau inférieur. Déterminez la fréquence de chacun.
Rythmes irréguliers (pages 107-111) :
En cas de rythmes irréguliers (comme au cours d'une fibrillation atriale), notez toujours la fré-
quence ventriculaire générale (moyenne) (QRS par bandelettes de 6 s x 10) ou mesurez le pouls
du patient.
336 Annexes
Rythme (pages 97 à 111)
D'après: Lecture accélérée de l'ECG de Dak Dubin, MD. Éditions Maloine, 27, rue de
* Identifiez le rythme de base ...

. . . puis étudiez la totalité du tracé à la recherche de pauses, d'extrasystoles, d'irrégularité et
d'ondes anormales.
* Toujours:
•Rechercher: Pavant chaque QRS.
QRS après chaque P.
• Examiner : Intervalles PR (pour les blocs AV).
Intervalle QRS (pour un BOB).
• Le vecteur QRS s'est-il déplacé par rapport à sa valeur normale? (pour éliminer un hémibloc).
Rythmes irréguliers (pages 107-111)

Arythmie sinusale (page 100)
Rythme irrégulier variable avec la respiration.
Toutes les ondes P sont identiques.
Considérée comme normale.
Pacemaker variable (page 108)

Jlt!W' ,fi:rr . .
Rythme irrégulier. La forme des ondes P change L jh, -:.,fjT~li)'i;
lTI;;! ~-lf,!iW ~ ~ .
.J)I
.. .
avec la localisation des pacemakers. .. •. . ' .:~;/~iFJ!--,~1;1!'.f;5111.'."t~~~
Fréquence de moins de 100/min ... *-' • ·. ,.· ..
R. Ï i·f>~
Ü~J: ~ :Î ":'tl~~~tfr~.. . :
... si la fréquence dépasse 100/min, on parle de tachycardie atriale multifocale (page 109)
Fibrillation atriale (pages 110, 164-166)

Rythme ventriculaire irrégulier.
Pics atriaux erratiques (pas d'ondes P) provenant
de multiples foyers automatiques atriaux. Les
stimulations atriales peuvent être difficiles à
visualiser.
Annexes 337
Rythme suite (pages 112 à 145)
D'après : Lecture accélérée de l'ECG de Dale Dubin, MD . Éditions Maloine, 27, rue de
Échappement (pages 112-121) - réponse cardiaque à une pause de l'entraînement.
(page 119)
---.... î ,,,..,.,...) '- .......
~ .
__..,,,.,..,J \.- Échappement
arrial
(page 120) j
.../- ,,-V- ~·~ /1.,---J / - Échappement
jonctionnel Le nœud SA
reprend
.;
;::l 1
i ou
habituellement
CT' la commande
·c (pagel21) - , - - - " r ~
Échappement
CU
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("Rythme jon<tionnd"}
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O"'--;j (page 117) - - - '-"v·-- ·' - - - -

::E c..8 (lJ -~
c:: : : : ·c V')
• ("Rythme idiovcntriculaire 11 )
Extrasystoles (pages 122-145) - par un foyer automatique irritable.
Utras)'Jtoleatrialc
(pages 124-130)
1
Extrasystole jonctionncllc
_,.,,,;'._,) , ~ (pages 131-133)
F.nrasystolc ventriculaire
(pages 135-141)
Une ESV peur être : multiple, polymorphe,
en salves, ou couplée au cycle normal
338 Annexes
Rythme suite (pages 146 à 172)
Tachyarythmies (pages 146-172), «foyer»= foyer automatique

...~ A'
", ,,.,'ir 'ir
""
Fréquences : Tachycardie
Flutter Fibrillation
paroIY5tique
1 1
dictww de l11sicu.rs foffl'I
Tachycardie paroxystique (soudaine) ... fréquence: 150-250/min. (pages 146-163)

Tac&Jcardie atriale paroXJstique
Un foyer atrial irritable déchargeant à 150-250/min fait apparaître une
séquence d'ondes normales, si les ondes P' sont visibles. (page 149)
• TAP avec bloc

Idem que TAP, mais une onde P' n'engendre un QRS que toutes les
secondes (ou plus} . (page 150)
Tachycardie jonctionnelle paroxystique

Un foyer jonctionnel AV fait apparaître une séquence rapide de cycles QRS-
T, à 150-250/min. Les QRS peuvent être modérément élargis. (pages 151-
153)
Tachycardie ventriculaire paroxystique

Un foyer ventriculaire fait apparaître une séquence rapide (150-250/min)
de complexes ventriculaires larges (à type d'extrasystoles). (pages 154-158)
Flutter ... fréquence : 250-350/min.

Flutter atrial
Séquence rapide et continue («en dents de scie»} de complexes atriaux
provenant d'un foyer atrial unique déchargeant rapidement. De nom-
>-.J'-,~~~~r~V\,ÎV'-J\N'-.)~~v~v
1
breuses ondes flutter sont nécessaires pour déclencher une réponse ventri-
culaire. (pages 159, 160}
Flutter ventriculaire (pages 161, 162), voir aussi« Torsades de pointes»

(pages 158, 345)
Séquence rapide d'ondes sinusoïdes lisses provenant d'un foyer ventricu-
laire unique déchargeant rapidement; survient habituellement en une
courte salve aboutissant à une fibrillation ventriculaire.
Fibrillation ... décharges rapides erratiques (multifocales) de 350 à 450/min. (pages 167-170)
Fibrillation atriale (pages 110, 164-166)
Multiples foyers atriaux déchargeant rapidement, faisant apparaître une 't 1 1
ligne de base parsemée de petites pointes. La réponse ventriculaire (QRS) --'....,--,~W -..r-~\..
est irrégulière.
Fibrillation ventriculaire (pages 167-170)

Multiples foyers ventriculaires déchargeant rapidement, faisant apparaître un
rythme ventriculaire totalement erratique sans onde identifiable. Le traite-
ment doit être immédiat.
Annexes 339
Rythme blocs (« cardiaques ») (pages 173 à 202)
Bloc sinusal (SA) (page 174)

Un nœud sinusal (SA) pathologique ne décharge pas pendant un ou plusieurs cycles (pause sinusale) .. .
Le nœud sinusal reprend habituellement l'entraînement,
....f~~;_,- ~- J~ -.. (,
mais la pause peut faire évoquer une réponse «d'échappe-
i ment» d'un foyer automatique. (pages119-121)
Bloc AV (page 176-189)

Blocs qui retardent ou interrompent la transmission des influx vers les ventricules.
Bloc AV 1... allongement de l'intervalle PR (pages 176-178). L'intervalle PR
dépasse 0,2 s (un grand carré).
Bloc AV 2 ... quelques ondes P sans réponse QRS (pages 179-185).
Wenckebach (pages 180-182, 183) ... le PR s'allonge graduellement au cours
de chaque cycle, jusqu'à ce que la dernière onde P de la série n'engendre pas de
QRS.
Mobitz (pages 181-183) .. . certaines ondes P ne produisent pas de réponse .,,fj/',.__/\.i/\....- r - ! . ~ / \
QRS. Si« intermittent», il apparaît un QRS occasionnel.
Un bloc de Mobitz plus avancé peur faire apparaître un aspect 3: 1 (AV), voire ~f'V'.--Jv.('''--''•'ifV_../>,,ir,
un rapport AV plus élevé (page 181). i 1 1 l
Bloc AV 2:1 (pages 182, 183) ... peur être de Mobitz ou de Wenckebach. La
longueur de PR et la largeur de Q RS ou les manœuvres vagales aident à la dif-
férenciation.
Bloc AV 3 («complet») ... aucune onde P ne produit de réponse QRS.

(pages 186- 190)
Bloc3 : (page 188)
Ondes P - origine du nœud SA
QRS - si étroit et si la fréquence ventriculaire est entre 40 et 60/min, il pro-
vient d'un foyer jonctionnel.
Bloc 3 : (page 189)

Ondes P - origine du nœud SA
QRS - si à type d'ESV et si la fréquence ventriculaire est entre 20 et 40/min,
il provient d'un foyer ventriculaire.
Bloc de branche ... trouvez un R,R' dans les dérivations précordiales droite ou gauche. (pages 191-202)
• Toujours vérifier :
• Le QRS est-il contenu dans trois petits carrés?
BDBclroi1
(N,o,194,1\161
QRSenVI ouV2
En cas de bloc de branche,
les critères d'hypertrophie
ventriculaire ne sont pas
fiables.
BDBgauchc
(papl94,l\16)
QRSwV5ooV6
Attention : en cas de BD B
gauche, il est difficile de détec-
ter un infarctus à l'ECG.
1
Hémibloc ... bloc des faisceaux antérieur ou postérieur de la branche gauche. (pages 295-305)
BDB droit (pages 194-196) BDB gauche (pages 194-197)
• Toujours vérifier :
• L'axe s'est-il déplacé de ses valeurs normales?
Hémibloc antérieur Hémibloc postérieur
L'axe se déplace vers la gauche ➔ Déviation axiale gauche L'axe se déplace vers la droite ➔ Déviation axiale droite
Recherchez un Q,S 3. (pages 297-299) · Rechercher un S,~- (pages 300-302)
340 Annexes
Axe (pages 203 à 242)
1
Détermination générale de l'axe électrique (pages 203 à 242)
QRS est-il positif (A) ou négatif (--Y-) en DI et AVF?
Laxe est-il normal? (page 227) Déterminez d'abord le quadrant
QRS en DI (pages 215-222) de l'axe (pages 214-231)
... si le QRS est positif (prédomine
au-dessus de la ligne de base), le vec-
+
teur pointe vers le côté positif (la
Dl y J... rn
DI gauche du patient). AVF y VAvF
Normal : QRS vers le haut en DI et
AVF («deux pouces vers le haut»).
QRS en AVF (pages 223-226)
o,v Dl .A
... si le QRS est essentiellement posi- AVF.A AVF.A
+ tif, le vecteur pointe vers le bas, vers la
AVF moitié positive de la sphère.
Axe en degrés (pages 233, 234) (plan frontal)

Après localisation du quadrant de l'axe, trouvez la dérivation des membres où QRS est le plus
isoélectrique :
Dérivation axiale droite extrême Dérivation axiale gauche
Dérivation Axe
-12ir
... _,..
--. - ..,. Dérivation Axe
DI -90° DI -90°
AVL -120° () AVR -60°
'1ç, ,,..
DIII -150° ''°'" ç~,.; DII -30°
AVF -180° f AVF oo
-180°
Dérivation axiale droite

•180"·
~- .,, O'
Normale
Dérivation Axe .,,,. 'Ô
'1()
V,
..,,.01 .,.. Dérivation Axe
oo
AVF +180° AVF
DII .120• ,W' DIII +30°
+90"
AVR +120°
. ')(l"
AVL +60°
DI +90° DI +90°
Rotation de l'axe (gauche/droite) dans le plan horizontal (pages 236-242)

Trouver le QRS transitionnel (isoélectrique) dans une dérivation précordiale.
Le QRS transitionnel
est "isoélectriq ue"
Droite Gauche
du patient du patient
Normale
Annexes 341
Hypertrophie (pages 243 à 258)
D>près: Lecture accélérée de l'ECG de Dale Dubin, MD. Éditions Maloine, 27, rue de
l'Ecole de Médecine, 75006 Paris
Hypertrophie atriale (pages 245-249)

Hypertrophie atriale droite (page 248)
• Onde P large, diphasique, avec composante initiale haute.
Partie initiale
Hypertrophie atriale gauche (page 249)

• Onde P large, diphasique, avec composante terminale large.
Partie terminale
Hypertrophie ventriculaire (pages 250-258)

Hypertrophie ventriculaire droite (page 250-252)
• Onde R plus grande que Sen VJ) mais les ondes Rs'amenuisent progressivement de V, à V,.
• Ondes S persistantes en V, et V,.
• Déviation axiale droite avec QRS légèrement élargi.
• Rotation vers la droite dans le plan horizontal.
Hypertrophie atriale gauche (page 253-257)

Onde Sen V, (en mm)
+ onde R en V, (en mm)
Somme en millimètres de plus de 35 mm en cas d'HVG
• Déviation axiale gauche avec QRS légèrement élargi.

• Rotation vers la gauche dans le plan horizontal.
Onde T inversée : s'incline obliquement vers le bas, mais remonte rapidement.
1
Pente C ~ ' • · . <:i Remontée
descendante · rapide
lente · t !
342 Annexes
lnfarctus (pages 259 à 308)
D'après: Lecture accélérée de l'ECG de Dale Dubin, MD. Éditions Maloine, 27, rue de
Onde Q = Nécrose (ondes Qsignificatives uniquement) (pages 272-284)

• Une onde Q significative a une largeur de 1 mm (un petit carré), soit une durée
de 0,04 s...
. . . ou une amplitude de 1/3 (ou plus) du complexe QRS.
• Noter les dérivations (omettre AYR) où on note des ondes Q significatives
... voir page suivante pour déterminer la localisation de l'infarctus et identifier
Q le vaisseau coronaire en cause.
• Infarctus anciens : les ondes Q significatives (comme les lésions dues à l'infarc-
tus) persistent pendant toute la vie. Pour déterminer si un infarctus est récent,
voir ci-dessous.
Sus-décalage du segment ST= lésion (aiguë) (pages 266-271) (également sous-décalage)

• Témoigne d'un processus aigu, le segment ST regagnant la ligne de base avec le
temps.
• Un sus-décalage de ST avec ondes Q significatives témoigne d'un infarctus aigu
(ou récent).
• Un petit «infarctus sans onde Q» se présente comme un sus-décalage significa-
tif de ST sans onde Q associée. On le localise en déterminant les dérivations où
il peut être observé (page suivante).
• Un sous-décalage (persistant) de ST peut correspondre à un infarctus sous-endo-
cardique qui concerne une petite wne, peu profonde, située juste au-dessous de
l'endocarde tapissant le ventricule gauche. Il constitue également une variété
«d'infarctus sans onde Q». On le localise de la même manière qu'un infarctus
(page suivante).
Inversion de l'onde T = ischémie (pages 264-265)

• Une onde T inversée (ou une ischémie) est symétrique (les moitiés gauche et
droite sont en miroir). Normalement, l'onde Test positive quand le QRS est
positif, et vice-versa.
r, • Habituellement dans la même dérivation que celle où on retrouve des signes
- d'infarctus (ondes Q et sus-décalage de ST).
in-•n • On peut aussi localiser une ischémie isolée (sans infarctus) : noter les dérivations
où il existe une inversion del' onde T, puis identifier le vaisseau coronaire qui est
sténosé (page suivante).
Annexes 343
Localisation d'un infarctus

et du vaisseau coronaire en cause (pages 259 à 308)
Anatomie des artères coronaires (page 291)
Artére coronaire
droite
lncervencriculaire
antérieure
Localisation de l'infarctus/de l'atteinte coronaire (pages 278-294)

Latéral
Qen DI etAVL
Postérieur
(artère circonflexe)
Grande onde R et sous décalage
de ST en V 1 et V2 / pages 280, 292.
Test du miroir
ou de transillumination
(artère coronaire droite)
pages 282, 286.
Antérieur
Inférieur
/ Q en V 1, V2, V3 et V4
(artère inrervenrriculaire antérieure)
pages 278, 292.
(diaphragmatique)
Q en DII, DIII et AVF
(artère coronaire droite ou gauche)
pages 281, 294.
344 Annexes
Divers (pages 309 à 328)
ID'.après : Lecture accélérée de l'ECG de Dale Dubin, MD. Éditions Maloine, 27, rue de
~ Ecole de Médecine, 75006 Paris
Embolie pulmonaire (pages 312, 313)

• S1Q3 13- grande onde Sen DI, grande onde Q et onde l inversée en DIII.
• DBD droit aigu (transitoire, souvent incomplet).
• Déviation axiale droite et rotation dans le sens des aiguilles d'une montre.
• Ondes T inversées de V 1 à V4 et sous-décalage de ST en DII.
Pacemakers artificiels (pages 321-326)

Les pacemakers modernes ont des possibilités de détection et permettent d'administrer un sti-
mulus d'entraînement régulier. Ce stimulus électrique est enregistré à l'ECG sous forme de
petites pointes verticales qui précèdent immédiatement la réponse cardiaque «capturée».
spike du sdmularcur
__,,,..,.._,~,~- {·G.,..A\. 1,\

~ •«Déclenchés» (activés) quand le rythme du
i patient disparaît ou ralentit notablement.
1
~ j i
...9:-
.. le rythme du paticnu'arrê1c
i~ ,
• «Inhibés» (cessent de stimuler) quand le rythme !j I ' l
~ du patient reprend une fréquence raisonnable. --- . '----1 ~.""'\r-1\-
ic: ryr:hmc du pacicm
,,:i inhibe le srimula1cur
t L'ESV arrête le pacemaker mais ...
~ • «Remettent à zéro» l'entraînement (à une 0 0 0
g même fréquence) pour se synchroniser avec une

~ extrasystole.
Influx de pacemakers (modes de stimulation)
Pacc:m.i.kcr épicardiquc (asynchrone) (page 271).

Pacemilker vcnrriculairc (page 323) L'impulsion vcnrriculairc n'a pas de lien avec l'activiu! auriculaire.
(élcccrodc dans le vcnuiculc droit).
Pacemaker arrial synchrone (page 323). L'onde P es1 ~tcctic

Pacemaker atrial (page 323).
puis, après un bref délai, l'impulsion vemriculaire est d~livrtt.
Paccm2ker doublc•ch.11mbrc (séqucmicl A.V) (page: 323). Pacemaker exrerne non invasif (page 326).
Annexes 345
Divers suite
D'après: Lecture accélérée de l'ECG de Dale Dubin, MD. Éditions Maloine, 27, rue de
'
Électrolytes
Potassium (pages 314,315)
Augmentation du K· (page 314) (hyperkaliémie). 1
QRSélarp -
Modérée Extrême
Baisse du K· (page 315) (hypokaliémie).

Modérée Extrême
~em
Calcium (page 316). hyper Ca++ hypo Ca++
Q-T court Q-Tallongé
Digitaliques (pages 317-319)

Aspect ECG avec les digitaliques («imprégnation digitalique»): Le ST décroît
} progressivement
• se souvenir de Salvador Dali;
• ondes T basses ou inversées;
• intervalle QT raccourci.
. J \3
Surdosage en digitaliques (blocs) Toxicité digitalique (foyer irritable déchargeant rapidement)
• Bloc SA. • Fibrillation atriale.
• TAP avec bloc. • Tachycardie ventriculaire ou jonctionnelle.
• Blocs AV • ESV multiples.
• Dissociation AV • Fibrillation ventriculaire.
Quinidine (page 320)

• Aspect ECG avec la quinidine (page 320).
1
Un surdosage en quinidine ou d'autres médica-
ments qui bloquent les canaux potassiques (voire
une hypokaliémie) peut déclencher des ...
(page 158) Torsades de pointes
346 Annexes
Conseils pratiques
l'École de Médecine, 75006 Paris
Conversion rapide de Dubin

pour passage du poids du patient
des livres aux kilogrammes
Poids du patient en kg = la moitié du poids en livres moins 1/ 10 de cette valeur
Exemples : Patient de 180 livres Patient de 160 livres Patient de 140 livres
Devient 90 moins 9 Devient 80 moins 8 Devient 70 moins 7
Soit 81 kg Soit 72 kg Soit 63 kg
Dérivations modifiées pour monitorage cardiaque

Les localisations sont approximatives. Certains ajustements mineurs de la position des élec-
trodes peuvent s'avérer nécessaires pour obtenir le meilleur tracé. Identifier la dérivation spé-
cifique sur chaque bandelette conservée dans le dossier du patient.
Identification
Électrode réceptrice Lettre Couleur (inconstante)
+ D (ou OD) rouge
G (ou OG) blanc
N* N variable
* Neutre, terre ou référence
DI modifiée Oil modifiée

_____;\_
e ©
,. -'A
© ©
Dérivation MCI,
conventionnelle
J Pour obtenir une
è MCL6, déplacer
l'électrode + à la même
© e
position (en miroir)
' ,
,. -
1
sur le thorax du
©
patient.
Annexes 347
Tracés E.CG
Ce chapitre reproduit des tracés ECG (et leur interprétation) de divers patients. Tant les tracés que
les interprétations sont décrites, pour que vous puissiez apprécier comment fonctionne cette
méthode de lecture des ECG. Essayez ces quelques exemples pour commencer à vous habituer à
cette approche systématique. Une fois acquise une méthode systématique d'interprétation d'un
ECG, on devient très rapidement très habile à l'interprétation de routine des ECG.
1
348 Annexes
Le patient D.D. est un homme blanc de 29 ans connu pour être hypochondriaque et se plaignant
fréquemment.
DI
V2
4:t:c 1:tt l :le. JcJ .L ·~ Ec .!..~fl: Jll.•.k. J.
DIII V3
1, _,, ,. ,, \ .. _~,
AVR V4
~ ! î:!f"
---
' t .
AVL l Vs
~ ci if-t
i!k~~~~
~!Ltr!~ I ~- 'Î'Ï
Annexes 349
Interprétation de l'ECG
Patient: D.D.
Fréquence: Près de 70/min
Rythme : Sinusal régulier

PR inférieur à 0,2 s (pas de bloc AV)
QRS de moins de 0,12 s (pas de BOB)
... mais noter le R,R' en DIII, faisant évoquer un bloc de branche
incomplet
Axe: Normal (près de + 30 °)

Rotation vers la droite dans le plan horizontal
Hypertrophie : Pas d'hypertrophie atriale

Pas d'hypertrophie ventriculaire
Infarctus (statut des Pas d'onde Q significative

vaisseaux coronaires) Segments ST: non sus-décalés, sauf en V5 et V6 où on note un sus-
décalage de 1/2 mm du fait d'une repolarisation précoce*
Ondes T: en général positives.
Commentaire : ce tracé est essentiellement normal. C'est le propre ECG de l'auteur, mais qui n'a
plus 29 ans.
1
* La repolarisation précoce se caractérise par un sus-décalage (minime) de ST dans les dérivations précordiales gauches,
souvent avec rotation droite (plan horizontal). C'est un aspect normal chez les jeunes hommes sportifs.
350 Annexes
Il s'agit là d'un ECG de suivi du patient D.D., 30 ans après son dernier ECG (voir page précé-
dente); il présentait une hypertension artérielle labile depuis 25 ans. Cet ECG illustre bien l'inté-
rêt d'obtenir des ECG antérieurs pour comparaison.
Annexes 351
Patient: D.D.
Fréquence : Près de 58/min
Rythme : Bradycardie sinusale

PR inférieur à 0,2 s (pas de bloc AV)
QRS de plus de 0,12 s témoignant d'un bloc de branche
On noce des complexes R,R' en V, et V,, caractéristiques d'un bloc de
branche droit
Axe : Déviation axiale gauche de près de - 25 ° (en DI, zone entourée par
l'onde R plus petite que la zone entourée par l'onde S) et un aspect QS,
témoignent vraisemblablement d'un hémibloc antérieur
Rotation dans le plan horizontal difficile à évaluer du fait du BDB
droit
Hypertrophie : Hypertrophie acriale gauche

Hypertrophie ventriculaire gauche confirmée par d'autres tests (diffi-
cile à affirmer sur l'ECG en présence d'un BDB droit)
Infarctus (statue des Pas d'onde Q significative

vaisseaux coronaires) Segments ST : sous-décalés en V1 et V2, du fait du BDB droit
Ondes T: en général positives; un certain degré d'inversion dans les
dérivations inférieures, vraisemblablement distorsion par le BDB droit
Commentaire: par rapport à son ECG antérieur normal (voir page 348), on noce des modifica-
tions significatives. Il existe une bradycardie sinusale. Un nouveau bloc de branche droit (aupara-
vant incomplet) et un hémibloc sont apparus en l'absence d'infarctus. Après 25 ans d'hypertension
artérielle mal contrôlée est apparue une hypertrophie ventriculaire gauche. La dilatation acriale
gauche associée peut étirer des foyers acriaux irritables dans l'oscium des veines pulmonaires et
déclencher une fibrillation acriale. Quelques jours plus tard, le rythme en DI (tracé ci-dessous) ne
montrait que cet aspect. Tous ces ECG sont, malheureusement, authentiques .
•' 1
.ttili:'I: '
, lîL
...TÜ '. ,
352 Annexes
Le patient RC est un homme noir de 45 ans ayant des antécédents de pathologie coronaire. La
pression artérielle était de 210/ 100 à l'admission.
"lf I@ ' P- t !±
DI V1
ftf fj 't-, t
~-ttrt" t, l"!tt- ~ ri ~ tt,: _..._
DII
DIII
==r f"" a a •
r ê! , fic
.&.. r+- t
AVR V4
.! l- 1t1 fi; Mil ·® $i Ff1i fu, l#Lw ët #b- ïL
V5 'it,, -...,,.-..... ~' ~·:l!~

Jnjj
AVF
Annexes 353
Patient: RC
Fréquence: Atriale de 300/min

Ventriculaire en général de 60/min, mais parfois plus basse
Rythme: Flutter atrial (avec réponse ventriculaire inconstante, c'est-à-dire pas de

rapport AV fixe)
PR variable
QRS de moins de 0, 12 s (pas de bloc de branche)
Axe: Déviation axiale gauche (- 30 °)

Rotation vers la gauche dans le plan horizontal
Hypertrophie : Hypertrophie atriale difficile à déterminer

Infarctus (statut des Ondes Q: Q en DI (noter également la grande onde Sen DIII)
vaisseaux coronaires) Les segments ST sont généralement iso-électriques
Les ondes T sont inversées en Dl et AVL (regarder de près) et les
dérivations précordiales moyennes à gauches
Commentaire : le problème le plus évident est le flutter atrial, avec une fréquence atriale de
300/ min et une fréquence ventriculaire irrégulière variable (moyenne d'environ 60), due à un rap-
port de conduction variable entre 3: 1 et 7: 1. Une occlusion ancienne del' artère circonflexe gauche
est attestée par l'infarctus latéral ancien. On évoque une atteinte nouvelle de l'artère interventri-
culaire antérieure devant l'ischémie antérieure (inversion del' onde T en V4, V5 et V6), ainsi que le
probable hémibloc antérieur (déviation axiale gauche avec configuration QS,; auparavant, dévia-
tion axiale droite avec son ancien IM latéral). Notez que quand on étudie les régions des ondes T
(quelque peu masquées par les ondes flutter) dans les dérivations des membres, les ondes flutter
sont plus négatives (faisant évoquer une inversion des ondes T) et non plus hautes (s'il y avait super-
position à des ondes T positives) dans toutes les dérivations sauf AVR, témoignant d'une ischémie
cardiaque généralisée, ainsi que d'une atteinte évidente des deux branches de l'artère coronaire
gauche.
354 Annexes
Le patient K.T. est un homme noir obèse de 61 ans qui a été emmené aux urgences par sa famille.
Il a présenté un épisode brutal de douleur thoracique gauche sévère. La pression artérielle était
à 95/65.
DI
..•. F1limfflll~tillf:li1fflfflqllffl
ttw
'
DII
lfiri~.
n.ir - 1
ifft·f·if
DIII l,·
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-----,,,,,
AVF
ta at.Jlc.L
Annexes 355
Patient: K.T.
Fréquence: Environ 75/min
Rythme: Rythme sinusal généralement régulier, avec ESV occasionnelles

Le PR est exactement à 0,2 s, faisant évoquer un bloc AV du premier
degré limite
Le QRS est de moins de 0,12 s (pas de bloc de branche)
Axe: Déviation axiale gauche (près de - 90 °)

Pas de rotation dans le plan horizontal
Hypertrophie : Probable hypertrophie atriale gauche

Hypertrophie ventriculaire gauche
Infarctus (statut des Ondes Q significatives en DI et AVL

vaisseaux coronaires) Segments ST sus-décalés en DI et AVL, et sous-décalés en V" V,, V3
et V,
Ondes T plates ou inversées en DII, DIII et AVF et dans toutes les déri-
vations précordiales
Commentaire: ce patient souffre d'un infarctus du myocarde aigu caractéristique dû à une occlu-
sion de l'artère circonflexe gauche. Il coexiste vraisemblablement avec une occlusion de l'artère
coronaire droite, se manifestant par des ondes R proéminentes et un sous-décalage de ST dans les
dérivations précordiales V1 à V4• De plus, l'inversion des ondes T en DII, DIII et AVF fait évoquer
une atteinte coronaire droite. L'inversion de l'onde T dans toutes les dérivations précordiales fait
évoquer une ischémie dans le territoire de l'artère inteIYentriculaire antérieure. Noter également
les ondes T hautes et pointues en DI et AVL, appelées «ondes T hyperaiguës» qui sont rares, mais
témoignent d'un IM très aigu. La déviation axiale gauche était retrouvée sur un ECG antérieur du
patient, et elle est plus vraisemblablement liée à son hypertrophie ventriculaire gauche qu'à un
hémibloc antérieur (de même, la conduction semble normale dans le système de branches du fais-
ceau). Des ESV occasionnelles dues à l'ischémie peuvent inaugurer des arythmies plus sévères, en
D
fonction de leur fréquence et de la multiplicité de leur origine.
356 Annexes
Le patient G.G. est un homme de 45 ans d'origine asiatique qui effectuait des travaux de force
quand il a présenté une douleur thoracique antérieure constrictive sévère. Sa pression artérielle était
à 110/40 à l'admission à l'hôpital.
DI
DII
DIII V3
.ah
AVR V4
AVL Vs
1 1
AVF
Annexes 357
Patient: G.G.
Fréquence: Environ 100/min mais variable
Rythme: Rythme sinusal quelque peu irrégulier du fait de l'arythmie sinusale

PR de moins de 0,2 s (pas de bloc AV)
QRS de moins de 0,12 s (pas de bloc de branche)
Axe: Déviation axiale gauche (- 30 à - 60 °)


Infarctus (statut des Ondes Q significatives en DII, DIII et AVF

vaisseaux coronaires) On note également des ondes Q très larges en VJ) V,, V1 et V,
Les segments ST sont sus-décalés en V,, V,, V1 et V,
Les ondes T sont difficiles à distinguer, mais on note des ondes T inver-
sées en V,, V, et V,
Commentaire : ce patient souffre d'un infarctus antéroseptal aigu, vraisemblablement par occlu-
sion de la branche descendante de l'artère coronaire gauche. Lischémie généralisée du myocarde
est évidente, de par la présence des ondes T plates à inversées dans pratiquement toutes les déri-
vations. Linfarctus inférieur ancien mis en évidence sur cet ECG était signalé dans le dossier d'hos-
pitalisation antérieur, et il est à l'origine de la déviation axiale gauche (pas d'hémibloc). Noter que
le QRS devient iso-électrique entre V, et V,, mais cet aspect n'est pas dans la norme (V1 , V,); cela
correspond à une rotation minime vers la gauche de l'infarctus septal. Cancien ECG ne montrait
pas d'atteinte antérieure au cours de son hospitalisation antérieure.
1
358 Annexes
La patiente E.M. est une femme de 65 ans d'origine hispanique. Elle a été admise à l'hôpital pour
une douleur thoracique gauche permanente pendant 12 heures. La pression artérielle à l'admission
était de 110/75.
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AVF
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Annexes 359
Patient: E.M.
Fréquence: 60/min mais variable
Rythme: Bradycardie sinusale

PR de près de 0,2 s (et donc vraisemblablement bloc AV 1)
QRS de plus de 0,12 s (il est à 0,16 s). Présence de R,R' en V5 et V6, et
donc bloc de branche gauche
Axe: Aspect de déviation axiale gauche, mais non fiable du fait de la présence
du bloc de branche

Hypertrophie ventriculaire difficile à déterminer du fait du bloc de
branche
Infarctus (statut des Ondes Q : critère non fiable d'infarctus en présence d'un bloc de
vaisseaux coronaires) branche gauche
Segments ST non fiables en présence d'un bloc de branche gauche
Ondes T plates en V,, V, et V,, mais non fiables en présence d'un bloc
de branche gauche
Commentaire : une étude des enzymes cardiaques a confirmé le diagnostic présomptif d'infarctus
du myocarde. La douleur thoracique nous a rendus suspicieux.
360 Annexes
La patiente M.A. est une femme noire de 75 ans ayant des antécédents prolongés d'hypertension
artérielle.
DI
DII
V2
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DIII
AVL
Vs
AVF
Annexes 361
Patient: M.A.
Fréquence: Environ 125/min
Rythme: Tachycardie sinusale

PR de moins de 0,2 s (pas de bloc AV)
QRS de moins de 0,12 s (pas de bloc de branche)
Axe: Déviation axiale gauche (une faible amplitude des QRS dans les
dérivations des membres rend difficile sa détermination exacte)
Hypertrophie : Hypertrophie atriale gauche

Hypertrophie ventriculaire gauche avec surcharge
Infarctus (statut des Ondes Q: présentes en DII, DIII et AVF

vaisseaux coronaires) Segments ST en général iso-électriques (sur la ligne de base)
Ondes Tinversées en Dl et AVL, ainsi qu'en V, et V,
Commentaire : cette patiente présentait une hypertrophie à la fois del' oreillette gauche et du ven-
tricule gauche, avec aspect de surcharge ventriculaire. On notait également un infarctus inférieur
ancien. La déviation axiale gauche est due au fait que le vecteur QRS moyen pointe à distance de
l'infarctus du myocarde inférieur (ancien) et vers le ventricule gauche épaissi. Elle n'est pas due à
un hémibloc. Il existait, au moment de la réalisation de cet ECG, une ischémie {latérale) dans le
territoire de l'artère circonflexe gauche.
1
362 Annexes
R.M., un patient blanc anxieux, obèse, âgé de 57 ans et ayant des démêlés de justice, se plaignait
de «douleur constrictive, oppressante» de la partie antérieure du thorax. Un électrocardiogramme
a rapidement été effectué par le personnel des urgences.
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AVF
Annexes 363
Patient: R.M.
Fréquence: 75/min
Rythme: Rythme sinusal

PR0,16 s (pas de bloc AV)
QRS 0,08 s (pas de bloc de branche)
Axe: + 45 ° environ (normal)

Hypertrophie : Possible hypertrophie atriale gauche minime

Infarctus (statut des Ondes Q : pas d'ondes Qsignificatives

vaisseaux coronaires) Segments ST: sus-décalage de+ 2 mm en DI et AVL
Ondes Tinversées en DI et AVL
Commentaire: il est intéressant de noter que dans cet ECG d'apparence anodin, on retrouve un
petit infarctus sans onde Qdans le ventricule gauche latéral qui a très rapidement évolué vers un
infarctus latéral sévère. Il faut toujours explorer et surveiller une symptomatologie faisant évoquer
un infarctus du myocarde.
1
Index
A -fibrillation 164-170, 338

--atriale 110, 164-166
absence de QRS 180, 185, 199, 304, 305 --ventriculaire 167-170, 319, 325, 326
acétylcholine 56, 58 -flutter
activité électrique sans pouls 169 --atrial 61, 159-160, 338,353
Adams-Stockes, syndrome 117, 189 --ventriculaire 162, 338
adrénaline 56, 57, 123 - rythmes irréguliers 107-111
anévrisme ventriculaire 267 --fibrillation atriale 110, 164-166, 336
--pacemaker variable 108, 111
angioplastie 278
--tachycardie atriale mulrifocale 109,311
angor 270
-monitorées (exemples) 307
-de Prinzmetal 266
-sinusale 100, 111, 336
aorte 18 -tachyarythmies 146-172
arrêt cardiaque 169 --tachycardie paroxystique 147-158, 338
arrêt sinusal 113-117 ---atriale 149, 163
artère(s) ---jonctionnelle 151-153
-aorte 18 ---tachycardie supraventriculaire 153
-coronaire dominante 294 ---tachycardie ventriculaire 134, 154-158, 319, 326
-coronaires, voir coronaires ---TAP avec bloc 150
-pulmonaires 17, 22, 291 ----avec conduction atriale rétrograde 151
arythmie 97- 189 ----avec conduction ventriculaire aberrante 151
-échappement 112-121, 337 ----tachycardie par réentrée du nœud AV 152
--battements d'échappement 119-121 ---torsades de pointes 158
---atriaux 119 asystolie 169
---jonctionnels 120 athérome (plaque) 61
---ventriculaires 121 automaticité 13, 66, 68-73
--rythmes d'échappement 114-117 -centre 71, 105
---atriaux 73, 114, 118, 119 -foyers, voir foyers d'automaticité
---jonctionnels 70-75, 85, 115, 116, 120, 188 autosécurité de l'entraînement 72-77, 105, 118-120
----avec conduction atriale rétrograde 116 AVC iatrogène 61
----idiojonctionnels accélérés 115 axe 203-242, 340
---ventriculaires 72, 117, 121, 189 -degrés 209, 213, 233, 234, 340
- --- idioventriculaires accélérés 117 -déviation 221, 222, 228-234, 340
-extrasystoles 122-145, 337 --droite 221, 222, 231, 300-302, 312, 313
--atriales 110, 123-130 --gauche 230, 231, 298, 299
---avec conduction ventriculaire aberrante 127 ---extrême 231
---bigéminisme, trigéminisme 129, 130 -hypertrophie et 211, 213
---non conduites 128, 130 -infarctus et 212, 213
---remise à zéro, nœud SA 125, 126 -normal227,229, 231,233,235,242
--jonctionnelles 131-133, 145 -position cardiaque et 210-213
---avec conduction atriale rétrograde 132
1
-plan frontal 215-235
---avec conduction ventriculaire aberrante 131 -plan horizontal 236-242
---bigéminisme, trigéminisme 133 --rotation 241,242,340
--ventriculaires (ESV) 135-144 --zone de transition 241
---couplées (bigéminisme, trigéminisme) 139
---interpolées 137
---mulrifocales 142 B
---multiples (unifocales) 138, 141, 143
---parasystolie 140 bande 6 secondes 92-96
---«RsurT» 144 barorécepteurs 62
---salves 141, 143 battements de groupe 129, 130, 133, 180, 181-183
366 Index
bloc (« blocs cardiaques») cœur

-arrêt sinusal (nœud) 113-117 -d'athlète 175
-bloc AV 176-190, 303-305 -horizontal 210, 297
--2:1 61, 181-183 -vertical 210,301
--complet, (voir troisième degré) complexe QRS 21-22, 29, 99
--deuxième degré 179-185, 301 -aberrant 127, 131, 151, 157
--Mobitz 179, 181-184, 305,339
---avancé 181, 305 conduction
---intermittent 199, 303-305 -atriale rétrograde 116, 120, 128, 132, 133, 151
--premier degré 176-178 -ventriculaire aberrante 124,127,131,151,157
--troisième degré (complet) 75, 186-189, 305, 339 -vitesse de 19, 20
---avec pacemaker jonctionnel 188 coronaires 291-294, 296, 301
---avec pacemaker ventriculaire 189 -artère coronaire droite 291, 293, 294, 296
---imminent 304, 305 -artère coronaire gauche 291, 292, 294, 296
--Wenckebach 180, 185, 339 -branche circonflexe 291,293,294
-bifasciculaire, trifasciculaire 304, 305 -interventriculaire antérieure 291, 292, 296, 298, 299
-de branche 191-202, 303-305, 339 couplage à des extrasystoles 129, 130, 133, 139
--bilatéral 305
crise cardiaque, voir infarctus 259-308
--diagnostic 191-193, 198-202
--droit 194-196, 296, 299, 300 cycle cardiaque 29
--fréquence critique 195, 198
--fréquence dépendant 195, 198
--gauche 194, 195, 197 D
--incomplet 198, 313
-- mécanisme 192 Dali, Salvador 317
--précautions 200, 202 débit sanguin 59-61, 63
-d'entrée 107, 109,110, 140, 164, 165, 167, 168 défibrillateur
-fasciculaire 295-305 -externe automatique 170, 326
-hémibloc 295-305, 339 -implantable 170,310,324,325
--antérieur 298, 299, 302-305, 353 défibrillation 169-170, 325, 326
--postérieur 300-305 déflection 31, 32
-intermittent 296, 303-305
- sinusal (nœud) 118-121, 174,339 déplacement vers le bas du pacemaker 190
-syndrome de dysfonctionnement sinusal 175 dépolarisation 8- 15, 19-24, 98, 103
bouton 55-57 dérivations 36
BPCO 109,311 -des membres 36-39, 43, 44, 53
bradycardie 60, 67, 90-96 --augmentées («unipolaires») 40-43
-détermination de la fréquence 90-96 --bipolaires 38, 39
-sinusale 67 --inférieures 47
--avec rythme idiojonctionnel 74, 75, 77, 188 --latérales 47
--avec rythme idioventriculaire 76, 189 --modifiées 54, 346
-syndrome bradycardie-tachycardie 175 --monitorage 54, 346
-syndrome de dysfonctionnement sinusal 175 --précordiales 36, 48-50, 53, 278
--tronc 54
-précordiales 36, 48-50, 53
C --droites 51
caféine 123, 130 --gauches 51
calcium, ions 19-21, 30, 295, 345 Dessertenne, F. 158
capture 155, 321-326 digitaliques 109, 123, 150,270,345
cavités cardiaques 7 -anticorps 150
choc -effets 317
-hypovolémique 134 -surdosage 123, 315, 18
-cardiogénique 134 -toxicité 123, 315, 319
circuit de réentrée 152, 160 dissociation AV 154-157, 186-190
cocaïne 123, 134 Dubin, Dale 307
Index 367
E G
ECG à 12 dérivations 36, 53 Galvani, L. 1
Einthoven, W 4, 5, 37, 39 ganglion 55, 56, 60, 61, 63
électrocardiogramme (ECG) 5, 6 Goldberger, E. 40
électrode 4, 11, 12, 14, 37
électromètre capillaire 3
embolie pulmonaire 61, 134,312,313,344
H
endocarde 21,104,276,282 hémibloc, voir bloc
épicarde 21, 264 His, faisceau 20, 187, 293
ESV 133-144 homéostasie 59
-couplées 139 hypercalcémie 316, 345
-interpolées 137 hyperkaliémie 314
-multifocales 142 hyperthyroïdie 123
-multiples (unifocales) 138, 141, 143 hypertrophie 211, 243-258, 341
-parasyscolie 140 -atriale 245-249, 258
-et PYM 143 --droite 248
-«Rsurî» 144 --gauche 249, 361
-salves 141 -ventriculaire
étirement 123, 134 --droite 253-256, 284, 311
--gauche 251,252,258,297,361
hypocalcémie 316
F hypokaliémie 134, 144, 150, 158, 315
hypotension
faisceau -artérielle 60, 249
-branche du faisceau
-orthostatique 62
--droit 20, 21, 52, 97, 295, 299
hypothyroïdie 311
--gauche 20, 21, 52, 97-98, 295,296
hypoxie 123, 134-169
---division antérieure 295, 297, 298
---division postérieure 295, 296, 300, 301
-de Bachmann 101
I
-de His 20, 21, 187,293, 296
-de James 172 idiojonctionnel, rythme 74, 75, 77
-de Kent 171 idioventriculaire, rythme 76, 77
faisceaux internodaux, acriaux 101 infarctus du myocarde 259-308, 342, 343
fibrillation, voir arythmies -aigu 266
fluccer, voir arythmies -antérieur 278, 282-284, 290, 292, 293, 298, 299, 357
--antérolatéral 280
foyers
--antéroseptal 280, 357
-d'automaticité 13, 57, 58, 61, 68-77, 105
-avec BOB gauche 289
--atriaux 57, 58, 61, 69-73, 101, 105, 108-110, 112-
-diaphragmatique 281, 294, 297
114, 119, 123-130, 149,150,153,159,160
-extension 271
--jonctionnels 57, 58, 61, 69-72, 74, 75,115,116,
-inférieur 281, 294, 297
120,123,131,132,145, 151-153
-latéral 280, 292, 355
--ventriculaires 69-72, 76,105,117,121, 135-144,
154-158, 161,162,167,168
-irritables 77, 105, 109, 110, 122-172, 259
--atriaux, jonction AV 101, 105, 108-111, 114-116,
119, 120, 123-133, 145, 149-153, 159, 160, 164-166
-localisation 275-294
-onde Q 272-284
-postérieur 240, 282-286, 293
-sans onde Q 267,271,290,363
-septal 278
1
--ventriculaires 135-144, 154-158, 161,162,167,168 -silencieux 306
-parasystoliques 107, 109, 110, 140, 164, 165, 167, 168 -sous-endocardique 270, 271
fréquence 65-96 -transmural 271
-intrinsèque 70-77, 112-121, 186-190, 322,337 -ventriculaire droit 260, 281
fusion 155 interprétation (méthode simplifiée) 334
368 Index
intervalle -P' 108,109,114,116, 119, 120-124, 126-130, 149,

-PR 177,179,201 150,305
-QT 28, 104,316, 320 -P' inversée (rétrograde) 116, 120, 128, 132, 133, 151
--QT long 28 -q (non significative) 23, 273, 275
-Qîc 28 -Q 23, 25, 257, 272-284, 289,297,300,312
ischémie 264, 265, 275 -QS 25
-R 23-25, 79, 254, 255
-S 24, 25, 253-255, 297, 300
K -T 26-29, 144
--hyperaiguë 354-355
Kollicker et Mueller 2 --inversée 264, 266, 312, 313
---asymétrique 256
---symétrique 265
L --pic 314
--plate 315
lésion 263, 266, 267
-U 104,315,320
livres à kilogrammes, conversion 346
Ludwig et Waller 3 oreillette
-droite 7, 17
-gauche 7, 18
M
manœuvres vagales 61 p
marques 3 secondes 91
pacemaker
massage des sinus carotidiens 61
-artificiel 321-326, 344
mesure de la durée 34, 35 --à la demande 322
Mobitz 179, 181-184, 305 --atrial 323
myocarde 7, 21 --déclenché par les ondes P 323
myocardite 134 --épicardiques 321
myocyte 8-10, 13, 20-22 --externe non invasif 326
--placement des électrodes 324
--remise à zéro 125, 126, 128, 129, 322
N --séquentiel AV 323
--suppression par entraînement rapide 322
nécrose 272, 274, 276, 277 -dominant 73-77, 105, 114-116
nerf vague 58, 61 -potentiel (foyer automatique)
neurotransmetteur 56 --atrial 68-72
nœud AV 16-21, 30, 37, 61, 74, 75,116, 120, --jonctionnel 67-71, 74, 75, 77
131-133, 169 --ventriculaire 69-73, 72
nœud SA 13, 15, 57-59, 63, 98, 100,101,327,328 -variable 108, 111
nœud sino-atrial, voir nœud SA papier ECG 31
nœud sinusal, voir nœud SA parasympathique 56, 58-61, 63, 101, 126, 175
noradrénaline 56, 57, 123 parasyscole ventriculaire 140
pause compensatrice 133
péricardite 268, 269
0 -constrictive 311
Occam, W. 65 période vulnérable 144
occlusion coronaire 259-263, 272-308 phase de plateau (de repolarisation) 26
ondes phase rapide de la repolarisation 27
-delta 171 -intrinsèque 70
-flutter 159, 160 -sinusale 66, 98, 99
-P 14, 15, 19, 29 -tachyarythmies 146-172
--crochetée 320 plans (axes)
--diphasique 247 -frontal 42, 53, 242
--plate 314 -horizontal 49, 53, 242
Index 369
pneumothorax 134 sténose

potassium, ions 27, 30, 134, 144, 158, 314, 315, -coronarienne 265
345 -mitrale 249
pré-excitation 171 Stockes-Adams, syndrome 117, 189, 303
pression artérielle 59, 60, 62, 63 suppression par entraînement rapide 71-77, 105, 149
principes de base 1-54 -mécanisme de sécurité d'urgence 71-73
Prinzmetal, angor 266 surcharge ventriculaire 257
prolapsus de la valve mitrale 134 syncope 60, 63, 67, 181, 304, 305
- neurocardiogénique 63
«protection» 107, 109, 110, 140, 164, 165, 167,
-Stockes-Adams 117, 189, 303
168 -vagale 60
Purkinje, fibres de 20-22, 69, 75-77, 101, 303 -vasovagale 60
syndrome
-Barlow (prolapsus de la valve mitrale) 134
Q -bradycardie-tachycardie 175
quadrigéminisme ventriculaire 139 -Brugada 268, 310
-dysfonctionnement sinusal 175
quinidine 320, 345
-Lown-Ganon-Levine 172
QRS, voir complexe QRS -QT long 28, 158, 310
-Stockes-Adams 117, 189, 303
-Wellens 265,310
R -Wolff-Parkinson-White 171
RCP (réanimation cardiopulmonaire) 169 système de conduction
récepteurs 55-63 -atriale 14, 69, 73, 101
-ventriculaire 20, 21, 103
-alpha 1 59
- barorécepreurs 62 système nerveux
-bêta-adrénergiques 56, 57 -autonome 55-63, 111, 126
-cholinergiques 56 -sympathique 56-59, 62, 63
- mécanorécepteurs 63 systole
-atriale 29, 102
remise à zéro 125, 126, 128, 129, 322
-ventriculaire 27, 29, 104, 143
repolarisation 10, 26, 27
-phase de plateau 26
-phase rapide 27
T
-précoce 349
JI J rotation (du vecteur dans le plan horizontal) l • rr tachyarythmies 146-172 l C L "- "- ,.., LC>I Q'
C" -vers la droite 242 voir aussi arythmies t "- t t 1' V
n -vers la gauche 242 t Il 1 . 'i ' l r l tachycardie
R-R' 192-198 -atriale multifocale 108, 109, 336
«Rsurî» 144 C C) '",.. -complexes QRS larges 154-158, 193, 195 1' p 1.'r
' I rythme idiojonctionnel accéléré 115 -paroxystique, voir aussi arythmies 147-158
rythme idioventriculaire accéléré 117 -sinusale 68, 147
CU rythme sinusal 13, 66, 67, 97, 106 l r cl l 1 -supraventriculaire 147-153 l P' I t C' 1..,
'. test
-d'effort 54, 270
-d'inclinaison de la tête 63
I s n l v lu•
T'J. r
C) 1
1 -du miroir 287

Cl l I
1T\
C C '
t ' , r
C, <
n septum interventriculaire 20, 52 thrombolytiques 278

segment ST 26, 27, 257 torsades de pointes 158, 320
-sous-décalage 26, 257, 270, 271, 285, 288 ~w tracés, analyse 85, 87, 96, Ill, 163, 185, 347-363
-sus-décalage 26, 266-269, 278,280,281,283,284, transillumination inverse 287
288,290 ,. transplantation cardiaque 327, 328
signe des deux pouces vers le haut 227, 316 -hétérotopique 328
sinus coronaire 101, 152 trigéminisme
sodium, ions 9, 12, 13, 22, 30, 208 -atrial 129
1 c < Jr '~ om 1 <."" l Cl t pl • r '"
u 1rl 11l o~ n+1ov ''cc PD I,t•1Ltc
n V l
370 Index
-jonctionnel 133 -et hypertrophie ventriculaire 211, 212,242,252,

-ventriculaire 139 253
triplets 80-84 -et infarctus 212,213,242,276,277
-localisation 204-242
-normal 227-239, 241
u -rotation (dans le plan horizontal) 236-242, 252, 253
vecteur, onde P 237
unité de soins coronaires 306 ventricule 7, 21, 22, 205-242
-droit 7, 17, 251, 252, 281, 293
-gauche 7, 18,253,256, 261, 262
V voies aériennes 117, 189, 303
valve voltage 32
-AV 15, 16, 19, 20
--mitrale 16, 18
--tricuspide 16, 17 w
-pulmonaire 17
-valve aortique 18 Wellens, syndrome de 265, 310
vecteur (QRS moyen) 203-242 Wenckebach 180, 185
-détermination 204-242 White, P.D. 171,307
-déviation (dans le plan frontal) 221, 222, 228-234, Wilson, F.N. 49
252,253 Wolff-Parkinson-White, syndrome 171

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LECTURE

.. . POUR UN ENSEIGNEMENT INTERACTIF

Dale DUBIN, M.D.

Traduit de la 6' édition américaine

La ( le (1 I C' ~ LI ar c I 'l' C JIC UJ: ,, t C cl r n r r '<) l r t. + l C) )O r

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La prc mur Lt a t L(IJ r t 'lt. vc E UI C 'nt I ru n )U' <)_ •cl_

Ennezat P.-V., Maréchaux S., Ordonnances en cardiologie et maladies vasculaires 2021 -

FlachskampfF.A., Précis d'échocardiographie.

1., ~ c Copyright © 2000, Caver, Inc. + 1+ m t' r 1 t I

' EI Pour l'édition française : c' m 1 , l

-Médecins et étudiants en médecine: www.theMDsite.com

Avec humilité et gratitude, je remercie ceux envers qui je suis redevable :

Dr. George C. Griffith

1. Principes de base .....................................................................................................................

2. Enregistrement de l'ECG ........................................................................................................ 31

3. Système nerveux autonome..................................................................................................... 55

5. Rythme, partie I: arythmies d'origine focale.......................................................................... 97

6. Rythme, partie II : blocs......................................................................................................... 173

9. Infarctus (incluant les hémiblocs) ........................................................................................... 259

10. Divers.................................................................................................................................... 309

La plupart des enseignants sont bien informés.

D'abord, lisez la légende et associez-la à l'illustration simplifiée.

Maîtrisez le concept. Il est important de comprendre.

• Une instruction interactive (programmée) permet la COMPRÉHENSION en employant une imagerie

« Un savoir persistant résulte de la compréhension».

En 1790, une assemblée de scientifiques habituellement posés eurent le souffle coupé

Le courant électrique résultant engendrerait des mouvements des pattes, et son

1855, Kollicker et Mueller

En menant des recherches fondamentales aux alentours de 1855, Kollicker et Mueller

Eurêka! pensèrent-ils, « le même stimulus électrique faisant se contracter une patte

Milieu des années 1880,

Vers le milieu des années 1880, en utilisant un «électromètre capillaire», Ludwig et

Le niveau de liquide dans le tube capillaire se déplaçait avec les battements

Recherche du Dr Willem Einthoven

Apparaît le Dr Willem Einthoven, brillant scientifique qui a suspendu un fil recouvert

Le_ recouvert d'argent (dans le champ magnétique) tressautait au rythme de la

Ce résultat était très intéressant, mais ______ souhaitait obtenir un enre-

1901, Einthoven invente l'appareil à ECG

Très futé, cet Einthoven! Les mouvements _ _ _ _ du fil (correspondant aux

rélectrocardiogramme (ECG) enregistre l'activité électrique du cœur, procurant une

rélectrocardiogramme est abrégé en trois lettres ____ ; il nous fournit un

L'ECG enregistre l'activité électrique de la contraction du muscle cardiaque

I..:information enregistrée sur l'ECG correspond à l'activité _____ du cœur. électrique

La plus grande partie de l'information de l'ECG correspond à l'activité électrique

Quand le myocarde (cardium = cœur, myo = muscle) est stimulé électriquement,

L'intérieur des cellules musculaires cardiaques (myocytes*) est négatif («polarisé») au

La «dépolarisation » se déplace comme une onde à travers le myocarde. Quand

On peut assimiler la dépolarisation à une onde de charges ____ qui progresse

L'onde de dépolarisation progresse et induit une contraction progressive du myo-

Cette onde de dépolarisation stimulante rend l'intérieur des myocytes _ _ __

Ensuite, l'intérieur des cellules regagne sa charge négative de repos, au cours de la

La contraction myocardique est due à la _ _ _ _ _ des myocytes, qui se mani-

Tant la dépolarisation que la repolarisation du myocarde sont des phénomènes

[activité électrique du cœur peut être détectée et enregistrée sur la surface de la

[ECG enregistre l'activité électrique du cœur à l'aide de capteurs cutanés appelés

(Et voilà les ions Na· !). positives

Le nœud SA, localisé dans la paroi supérieure et postérieure de _ _ _ __

Chaque onde de dépolarisation de charges+ (ions Na•) se dirige vers l'extérieur à

L'aptitude du nœud SA à engendrer des stimulus pacemakers est appelée

La dépolarisation atriale est enregistrée sous forme d'une onde_ à l'ECG. p

Ainsi, l'onde P représente l'activité électrique (dépolarisation) des deux oreillettes et

Lecture Accélérée de l'ECG (6ème Édition)

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