Maladie coeliaque :

peut-on la prévenir par une action précoce?

Pr Françoise Smets
Gastropédiatrie – Centre de l’Allergie
Cliniques universitaires Saint-Luc – UCLouvain

Pr Catherine Reenaers
Gastroentérologie
CHU Sart-Tilman- ULiège
Le Gluten est à la mode Symptomatique
Maladie
Silencieuse
coeliaque
Auto- Latente
immune
Ataxie liée au gluten

Dermatite herpétiforme
IgE médiée
Maladies liées
au gluten
Allergique Non IgE médiée

Mixte

Colon irritable
Ni autoimmune
Ni allergique Sensibilité au gluten non-coeliaque

Adapté de A.FasanoL et al. Gastroenterology 2015;148:1195-204

Régime sans gluten et effet de mode
Evolution de la recherche internet de la population générale sur le thème
« régime sans gluten » versus maladie cœliaque
Régime sans gluten dans la population américaine

7M 300,000
9M

50M
24M

+ sain Perte de poids Réduction sympt gastro

Réduction sympt non gastro Maladie cœliaque

 La maladie coeliaque en quelques mots
• Maladie auto-immune
• Provoquée par le gluten chez des patients génétiquement prédisposés
• Incidence élevée (1%), en augmentation
• Pas de prévention primaire à ce stade
• Quantité précoce de gluten?
• Virose-infection?
• Prévention secondaire = diagnostic précoce
• Biopsie non nécessaire au diagnostic en pédiatrie dans environ 50% des cas
• Régime strictement sans gluten à vie
• Prévention tertiaire
• Suivi symptômes et croissance
• Suivi biologique peu codifié
• Suivi compliance et qualité de vie

M Wessels et al Eur J Pediatr 2022;181:1785–95

Les pics de prévalence de la
Les patients faces à la maladie cœliaque
maladie coeliaque
Qui est
touché ?
2 pics de prévalence :

6 mois – 2 ans après introduction du gluten dans l’alimentation

1 personne/100
en souffre1 20 – 40 ans touche 2-3 femmes pour 1 homme

UNE MALADIE MAL IDENTIFIÉE

80% des malades cœliaques ne sont pas encore diagnostiqués 1

36% des patients diagnostiqués pour un côlon irritable sont en réalité atteints de
maladie coeliaque2

13 ans séparent en moyenne le début des symptômes et le diagnostic 2

Source : EASI group « maladie coeliaque, la place des autoanticorps dans le suivi et le diagnostic
1. Rewers M gastroenterology 2005 ; 128 : S47-S51
2. Gray AM and Papanicolas N. BMC Health Services Research 2010; 10:105.
 Physiopathogénie

• Facteur génétique
• Incidence 10 à 100 x > si ATCD
• Concordance vrais jumeaux 70%
• HLA DQ2 et DQ8 (+ autres gènes)
• Gluten
• Âge : probablement pas
• allaitement maternel : non
• Quantité du gluten et type d’aliments?
• Infection? Virose? Dysbiose?

M Wessels et al Eur J Pediatr 2022;181:1785–95

 Prévention primaire : âge et allaitement : OUI
• Etude prospective observationnelle à Denver
• 1560 enfants à risque (ATCD 1er degré ou HLA)
• Par rapport à introduction du gluten entre 4 et 6 mois :
• RR avant 4 mois = 22.97 (4.55-115.93), après 7 mois = 3.98 (1.18-13.46)
• Comparaison de prévalence en Suède (gluten à 4 vs 6 mois)
• Plus de maladies symptomatiques si introduction à 4 mois
• Pas de différence de prévalence
• Meilleure protection = 4 mois et lait maternel (RR 0.36, 0.26-0.51)
• Meta-analyse (6 études cas-contrôles)
• RR global 0.48 (0.4-0.59) si encore allaité quand gluten introduit
• Influence de la durée de l’allaitement

JM Norris et al JAMA 2005;293:2343-51

A Carlsson et al Scand J Gastroenterol 2006;41:553-8
AK Akobeng et al Arch Dis Child 2006;91:39-43
 Prévention primaire : âge et allaitement : NON
• PreventCD : intervention prospective randomisée
• 944 nourrissons
• 1 ATCD familial CD 1er degré
• HLA DQ2 ou DQ8 +
• Randomisés pour recevoir de 16 à 24 semaines
• 100 mg gluten/j (n=475)
• Placebo (n=469)
• Objectif : CD à 3 ans
• 80 cas (5.2%), âge médian 2.8 ans
• 5.9% dans le groupe gluten vs 4.5% dans le groupe placebo, pas de différence
• 7% tTGA + vs 5.7% chez placebo, pas de différence
• Pas d’effet de l’allaitement

SL Vriezinga et al N Engl J Med 2014; 371:1304-15

 Prévention primaire : âge et allaitement : NON
• Cohorte italienne prospective randomisée
• 832 nourrissons, 553 pour l’analyse finale
• 1 ATCD familial CD 1er degré
• Randomisés pour recevoir le gluten à 6m (n=297) ou 12m (n=256)
• A 2 ans : plus de tTGA+ et de maladie coeliaque dans groupe 6m
• A 5 ans : pas de différences
• tTGA+ : 21% vs 20%
• CD : 16% vs 16%
• Pas d’effet de l’allaitement
• A 10 ans :
• DQ2-DQ2 : 38% tTGA+, 26% CD
• Risque HLA « standard » : 19% tTGA+, 16% CD

E Lionetti et al N Engl J Med 2014;371:1295-303

 Cohorte Teddy : la quantité augmente le risque
• The Environmental Determinants of Diabetes in the Young
• Cohorte prospective, 8676 nouveaux-nés, HLA à risque
• Finlande, Suède, Allemagne, USA
• 6605 enfants avec données gluten
• 6-9-12 mois puis 2x/an
• 1216 (18%) tTGA +, 447 (7%) CD
• A 3 ans par rapport à une référence de gluten = 3.71g/j
• OR 1.3 (1.22-1.38) par 1g/j de gluten en plus pour tTGA +
• OR 1.5 (1.35-1.68) par 1g/j de gluten en plus pour CD

CA Aronsson et al JAMA 2019;322:514-23

 PreventCD: la quantité augmente le risque
• 239 nourrissons dont certains dans PreventCD
• Introduction du gluten de 500mg à 1.5g entre 6 et 9 mois puis libre
• ATCD familial +
• HLA DQ2 et/ou DQ8 +
• 27 CD (11.3%), mean age 44.2 mois
• Groupe CD :
• Plus de cytokines inflammatoires à 4m (avant gluten)
• Quantité de gluten la 2è année corrélée aux cytokines inflammatoires à 36 m
• Plus de gluten consommé la 2è année
• Plus de biscuits et de jus, moins de lait, légumes, fruits, légumineuses

R Auricchio et al Scientific Reports 2022;12:5396-

 Outils de prédiction du risque
• PreventCD app
• 135/944 CD (14.3%), âge moyen 4.3 ans (1.1-11.4)
• Suivi moyen 8.3 ans (22 j - 12 ans)
• Sexe féminin et homozygote HLA-DQ2 : 35.4% vs 18.2 à 8 ans (p<0.001)
• Etude observationnelle UK (base de données nationales)
• 3237CD et 12948 contrôles, validation 7033 CD et 28131 contrôle
• 24 prédicteurs chez l’enfant, probable surestimation
• > 20% de risque CD si
• Diabète type 1
• Turner
• IgA deficiency
• Atcd familial 1er degré

CR Meijer et al Gastroenterol 2022 https://doi.org/10.1053/j.gastro.2022.04.030

MMC Elwenspoek et al eClinicalMedicine 2022;46: 101376
CR Meijer et al Gastroenterol 2022 https://doi.org/10.1053/j.gastro.2022.04.030
 ADULTES

Prévention secondaire= détecter les cas atypiques

• Causes multiples de troubles gastriques
• Chevauchement des symptômes
Hypersensibilité au gluten

Maladie coeliaque
MICI

Intolérance au lactose
Maladies infectieuses
Troubles GI / fructose

Troubles génito-urinaires
Allergie alimentaire

Syndrome du colon irritable

Adultes: Peut-on diagnostiquer la maladie cœliaque
sur base des Symptômes?

Caio et al. BMC Medicine (2019) 17:142

Chez qui rechercher une maladie cœliaque?

Adultes

• Hématologie: carence en fer inexpliquée

• Gynéco: infertilité, fausses couches à répétition
• Autres maladies auto-immunes: thyroïdite, diabète de type 1
• Rhumato: ostéoporose sévère, carence sévère en vitamine D
• Complications: cancer du petit intestin
Chez qui rechercher une maladie coeliaque?

Abdulbaqi Al-Toma et al. United European Gastroenterology Journal 2019, Vol. 7(5) 583–613
 Diagnostic : recommandations ESPGHAN 2020 et suivi
• Biopsie non nécessaire au diagnostic en pédiatrie si
• Anti-transglutaminase (tTGA) > 10x la normale
• Et anti-endomysium + (ou 2e tTGA > 10x ! Si autre auto-immunité)
• Confirmé par plusieurs études
• Parfois même > 5x la normale suffit
• Pas/très peu de risque de manquer un diagnostic associé
• Si biopsie Marsh 0-1 : intérêt des dépôts de tTGA dans la biopsie?
• Possible dans environ 50% des cas (attention aux remboursements)
• Intérêt anti-IgG gliadine, si possible déamidée
• seulement si IgA négatifs
• avant 2 ans

S Husby et al JPGN 2020;70: 141–157 SP Paul et al Arch Dis Child 2022;0:1–5

M Wessels et al Eur J Pediatr 2022;181:1785–95 M Roca et al Clin Exp Immunol https://doi.org/10.1093/cei/uxab010
GN Catassi Nutrients 2022, 14, 7
 Diagnostic biologique
• IgA tot, tTGA, IgA anti-endomysium
• IgG anti-gliadine déamidée, HLA DQ2-DQ8
• Vie réelle, étude pédiatrique rétrospective, multiplex :
• 538 enfants avec tTGA sérologie et biopsie duodénale
• 256 tTGA+ (68.4% filles, âge médian 6.4 ans)
• 219 CD à la biopsie
• Sérologies+ et biopsies- chez 52% si 1-3xN, 21.6% si 3–5xN, 21.1% si 5-10xN, 4.2% si >10xN
• Anti-endomysium n’améliore pas la prédiction
• 282 tTGA- (53.9% filles, âge médian 13.4 ans)
tTGA Sensibilité Spécificité VPP VPN
>1xN 98.2% 87.8% 84.8% 98.6%
>10xN 61.1% 97.8% 95.1% 78.3%

A Guz-Mark et al JPGN 2022;74: 490–4

 Société européenne de gastroentérologie et
d’hépatologie pédiatrique

Est-ce transposable chez l’adulte?

• TGA-IgA = 45 U/ml (>8×upper limit of normal+2SDs) the

positive predictive value for CD in this cohort was 100%;

• 40% of cases were above this cut-off.

Holmes at al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2017 Jun;29(6):640-645.

L’histologie reste nécessaire chez les adultes

• Permet d’exclure d’autres pathologies associées à la MC

• Œsophagite à éosinophiles
• Gastrite auto-immune ou lymphocytaire

• Exclure complications
• Adénocarcinome
• enteropathy-associated T cell lymphoma (EATL)

• Avoir une histologie de départ en cas de répondeur lent au

régime sans gluten
Diagnostic: Génétique

• PEDIATRIE: plus nécessaire

• Screening si non exposé ou groupe à risque
• Si tTGA+ et Marsh 0-1 -> potentielle CD

• ADULTES: A ne pas utiliser pour le diagnostic de MC en routine

• Le testing génétique doit être utilisé pour exclure une maladie cœliaque dans
des cas douteux
• Marsh 1-2, patients séronégatifs
• Patients sous régime sans gluten avant une recherche de MC
• Discordance entre sérologie et histologie

Abdulbaqi Al-Toma et al. United European Gastroenterology Journal 2019, Vol. 7(5) 583–613 cv
Patients porteurs d’anticorps avec biopsies NORMALES

• Faux positif?
• hypergammaglobulinémie, cardiopathie congestive,
pathologies auto-immunes, infection entériques

• Relire les biospies

• Vérifier que le patient était sous régime avec gluten

• Faire anti-endomysium et HLA DQ2/8

Patients bénéficiant souvent d’un régime sans gluten à titre symptomatique

mais non considérés comme coeliaques
Patients sans anticorps avec biopsies ANORMALE
Faire le dd d’une atrophie villositaire

Abdulbaqi Al-Toma et al. United European Gastroenterology Journal 2019, Vol. 7(5) 583–613 cv
 Patients sans anticorps avec biopsies ANORMALES

• 5-15% ont des sérologies négatives

• Souvent patients plus âgés

• MC confirmée si HLA compatible et réponse histologique au régime

sans gluten
Les patients avec biopsies Marsh1
Sont-ils coeliaques?

Formes plus sévères et plus compliquées

Abdulbaqi Al-Toma et al. United European Gastroenterology Journal 2019, Vol. 7(5) 583–613
Schiepatti et al Aliment Pharmacol Ther 2021 Nov;54(10):1278-1289.
Suivi de la maladie cœliaque :
faut-il répéter les sérologies?
Les sérologies négativées sont en général la preuve d ’une observance
du régime mais pas toujours d’une repousse villositaire

Résultats d’une méta-analyse chez des MC confirmées:

• Sous régime sans gluten,

• TTG IgA et EMA IgA présentaient une sensibilité <50% pour la
détection d’atrophie villositaire

• La résolution des anomalies muqueuse est lente et parfois

incomplète chez un sous-groupe de patients. 50% des patients
garderont une altération des villosités 12 mois après le régime.
• 6-10% des patients n’évolueront jamais vers une normalisation
histologique.
Silvester GA et al. Gastroenterology. 2017 September ; 153(3): 689–701
 Seulement 30% des patients sont adhérents au suivi 4 ans après le diagnostic

Suivi

Abdulbaqi Al-Toma et al. United European Gastroenterology Journal 2019, Vol. 7(5) 583–613 cv