Allergie chez l’enfant

Distinguer Patrimoine Environnement

• Atopie (qui correspond à un état) génétique (âge)
– Développement d’une réponse immunitaire T CD4
inflammatoire de type Th2 plutôt que Th1
– Production « anormale » d ’IgE
(≠ de ce à quoi elles sont normalement
destinées) TH2 TH1
– Processus évolutif
IL4, IL5, IL6, L13… Inf γ, IL2…
– Rôle hérédité, environnement, inflammation,
infection ?
• Allergie (maladie) B
B
– Manifestations cliniques en relation avec une
réaction de type I IgE Immunité retardée
– Nécessite une réactivité de l’organe cible IgG…
 Asthme et allergies
• Prévalence
– Forte augmentation dans les populations pédiatriques
occidentales depuis 20 ans :
a plus que doublé en 2 générations

– Étude ISAAC 450 000 enfants de 56 pays

– Comparaison des populations allemandes Est - Ouest après
réunification
• Prévalence très supérieure à l’Ouest
• La différence s’estompe avec le temps
– Enfants adoptés (Suède)
• Risque d’autant plus grand que les enfants ont été adoptés avant 2 ans
– Populations migrantes
• Enfants d’origine Turque vivant en Allemagne
 Allergie chez l’enfant
• Prévalence
• Sensibilisation aux aéro-allergènes : 12 à 20%
• Asthme : 10 % à 6 - 7 ans
– Rôle de l’allergie dans l’asthme :
» 20 % avant 3 ans
» 85 % après 10 ans
• Rhinite allergique : 10 à 30 %
– 20 à 40 % des patients atteints de rhinite allergique ont ou auront
de l’asthme
 Forte augmentation de la prévalence
• La seule hérédité ne peut expliquer cette explosion
– Mutations de gènes de cytokines intervenant dans l’orientation
Th1 – Th2 ?
• Ce qui implique l’intervention de l’environnement
– Et le mode de vie occidental…
 Asthme Atopie Environnement
X
Infections des
• La théorie hygiéniste (Strachan 1989) premiers mois
Patrimoine
– La diminution de l’exposition aux génétique
infections au cours des premiers mois T CD4
favorise l’apparition des maladies
allergiques X
• Hygiène générale
• Antibiotiques TH2 TH1
• Vaccinations… IL4, IL5, IL6, L13… Inf γ, IL2…

– Théorie appuyée sur le modèle B

B
immunologique murin de la balance
TH1 – TH2 IgE Immunité retardée
IgG…
 Asthme Atopie Environnement
• Les infections et ou infestations en cause
– Les individus séropositifs pour l’hépatite A, la toxoplasmose, le
virus de l’herpes… ont moins d’allergie au pollen et d’asthme
allergique que les séronégatifs
– Rôle de la flore intestinale
• La colonisation par les entérocoques, Bifidobacterium ou Bacteroides
est associée à une moindre prévalence de l’asthme est des allergies
• Phénomène inverse pour S. aureus et Clostridium spp…
– Rôle de parasitoses digestives
• Effet protecteur en Afrique rurale (schistosomiase)

• À l’inverse les viroses respiratoires sont un facteur de risque

 Asthme Atopie Environnement
• La vie à la ferme (E. Von Mutius)
– Grandir dans une ferme traditionnelle
(allemande) protège contre l’asthme et l’atopie
– Ce que ne fait pas la vie en zone rurale sans
contact direct avec la ferme et le bétail…
– Toutes les fermes ne sont pas équivalentes
• L’élevage du porc protège plus que celui de la
chèvre
• La présence d’un silo à grains joue un rôle
(protecteur) important
 Asthme Atopie Environnement
• La vie à la ferme (E. Von Mutius)
– En cause certaines substances microbiennes
présentes en grandes quantités dans
l’environnement
• Viables ou non
• Infectieuses ou non
• Bactériennes : endotoxines ou fragments capsulaires
(acide muramique)
• Fongiques (glycanes et polysaccharides
extracellulaires)
– Ces composants sont reconnus par les récepteurs
des cellules de l’immunité innée
• Lipopeptides bactériens ↔ TLR2
• Endotoxines ↔ TLR4
• Motifs CpG non méthylés ↔ TLR9…
– Orientent la réponse immunitaire
 Asthme Atopie Environnement
• La vie à la ferme (E. Von Mutius)
– L’environnement est nécessaire mais
insuffisant
• Le patrimoine génétique joue un rôle clé
dans les interactions avec
l’environnement
• Gènes codant diverses protéines
intervenant dans la réponse immunitaire
innée
• Seuls certains polymorphismes (plus que
mutations) permettent une protection vis-
à-vis de asthme et des allergies
(Polymorphisme de TLR2, TLR4)
 Asthme Atopie Environnement
• Autres facteurs environnementaux
– Environnement alimentaire
• Aliments protecteur ?
– Allaitement maternel (cela dépend aussi de l’hérédité,
et de l’alimentation maternelle)
– Acides gras poly-insaturés (poisson, huiles végétales) ?
– Vitamine C (fruits et légumes frais) ?
– Les données épidémiologiques ne sont pas toujours
confirmées par les études interventionnelles !
– L’action peut être indirecte (par la modification de la
flore intestinale) *
• Obésité
– Le surpoids est un facteur de risque vis-à-vis de
l’asthme et des allergies (en particulier pour les filles)

* l’utilisation de prébiotiques (oligosaccharides ± présents dans le lait de femme) favorisent la

prolifération de bactérie lactiques (bifidobactéries et lactobacilles) dans le tube digestif
 Asthme Atopie Environnement
• Autres facteurs environnementaux
– Animaux domestiques
• Les chats (s’ils sont nombreux) et le chien pourraient jouer un
rôle protecteur chez le petit nourrisson (endotoxines)
• Le chat (un seul) pendant l’enfance est associé à plus de
sensibilisation à l’âge adulte
– Les pneumallergènes
• Acariens, moisissures (Alternaria, Cladosporium)
Rôle du confinement ?
• Pollens
– Rôle de l’année et du mois de naissance ?
– Les trophallergènes
• La sensibilisation précoce est un facteur de risque
 Asthme Atopie Environnement
• Autres facteurs environnementaux

Je ne parle pas encore, mais je tousse déjà très bien !

 Allergie chez l’enfant
• Rôle de l’environnement
(In utero et après la naissance)
– Pollution physicochimique de l’air
• Tabac
– In utero
» Croissance pulmonaire et bronchique
» Sensibilisation allergénique
– Après la naissance
• Gaz de combustion (O3, NO2, SO2), particules fines (diesel)
– Inflammation
– Cofacteur de sensibilisation
• Le CO2 augmente la production de pollens…

– Stress ?
 Expression des maladies
• Action conjointe de 2 grands groupes de facteurs,
génétiques (G) et environnementaux (E)

G E

Maladies Diabète HTA Maladies

mendéliennes infectieuses
Asthme et atopie
L'environnement des premiers mois de vie joue certainement un rôle important
dans l’apparition de l'asthme et des allergies chez l'enfant.
Les mécanismes sont complexes du fait de la multiplicités des facteurs et de
l’intrication avec le patrimoine génétique.
Pour un grand nombre de ces facteurs, il est encore difficile d’envisager des
mesures préventives définitives.
Il ne faut pas confondre prévention primaire et secondaire (enfant à risque ou
enfant malade).
Parmi les certitudes : le rôle hautement néfaste du tabac.
 Allergie chez l’enfant
• Rôle de l’environnement
(In utero et après la naissance)
– Processus évolutif (la marche de l’allergique)
 Allergie chez l’enfant
• Manifestations cliniques susceptibles de répondre à une
allergie alimentaire
– Réactions immédiates (< 4 heures) après l’absorption d’un aliment
• Œdème (lèvres, paupières, larynx)
• Urticaire
• Manifestations digestives
Syndrome oral, douleurs abdominales, nausées, vomissements,
diarrhée…
• Plus rarement manifestations respiratoires
Rhinite, rhino conjonctivite, asthme…
• Anaphylaxie
Prurit, urticaire, asthme, choc, œdème de Quincke…
– Manifestations chroniques ?
• Mécanisme différent
• Eczéma, constipation, reflux gastro-œsophagien, syndrome de
malabsorption (difficultés de croissance)…
 Allergie chez l’enfant
• Pathologies respiratoires susceptibles de répondre à un
mécanisme allergique
– Asthme (≠ allergie)
– Pollinose (avec ou sans asthme)
– Équivalents asthmatiques
• Toux chronique (après 2 ans)
Après deux ans, radiographie thoracique normale
≠ viroses répétées, reflux gastro-œsophagien
≠ atteintes ORL (amygdales, VA)
• Trachéites spasmodiques (± rhinorrhée claire)
• Bronchites récidivantes (petit enfant) ?
– Pathologie ORL
• Rhinite spasmodique
• Laryngites récidivantes (striduleuses) ?
• Rhinopharyngites récidivantes ?
 Allergie chez l’enfant
• Rhinite allergique
– Signes évocateurs :
• Obstruction nasale intermittente, à bascule, persistante
• Rhinorrhée claire
• Éternuements en salves
• Anosmie ou hyposmie
• Prurit nasal
• Conjonctivite parfois associée
• Rare avant 5-6 ans
 Allergie chez l’enfant
• Rhinite allergique
– Environnement particulier
• Saison pollinique
Exemple le rhume des foins : unité de temps…
• Perannuelle, dans un même lieu…
• Au contact d’animaux, de poussière de maison, de
moisissures… (unité d’action)

L’analyse des circonstances, de la chronologie, des

caractéristiques de l’environnement, des caractères des
symptômes, nécessite un interrogatoire très précis
 Allergie chez l’enfant
• Asthme allergique
– Obéit aux mêmes critères d’analyse
• Les crises d’asthme surviennent volontiers en
dehors d’épisodes infectieux
• La toux récidivante ou chronique peut être un
équivalent asthmatique
– Toux sèche, quinteuse, nocturne
– Augmentée à l’effort, au rire, au froid..

Toujours garder à l’esprit la possibilité d’une autre pathologie

(mucoviscidose, corps étranger, compression…) => Radiographie
du thorax
 Allergie chez l’enfant
• L’examen clinique peut-il orienter vers
l’allergie ?
– Les « petits signes d’atopie »
• Hypertrophie des cornets inférieurs et moyens
• Muqueuse nasale pale, lilas, ou rouge
• Pli nasal transversal
• Signe de Dennie-Morgan
• Petits signes de dermatite atopique (plis du coude, creux poplités,
fissures rétro-auriculaires…)
 Allergie chez l’enfant
• Arguments en faveur de l ’allergie
– Antécédents familiaux
Risque
– Sans antécédent 05 à 15 %
– 1 frère 25 à 35 %
– 1 parent 20 à 40 %
– 2 parents 40 à 60 %
– 2 parents avec la même allergie ≥ 80 %

– Eczéma (passé ou évolutif)

– Unité temps et lieu
– Échec des traitements symptomatiques
 Allergie chez l’enfant

• Les investigations
– Essentiellement les tests cutanés
– Tests biologiques = complément éventuel
– Tests de provocation = indications spécifiques
– Les indications
 Allergie chez l’enfant
• Investigations
– Essentiellement
les tests cutanés
Atopie ≥ 1 test
cutané à lecture
immédiate positif
Allergie = atopie +
manifestations
cliniques

• Pricks-tests =
méthode de
référence
 Allergie chez l’enfant
• Les tests cutanés
– Pricks-tests = méthode de référence
• Avant- bras ou dos, espacés de 2 – 3 cm
• Extraits standardisés (Stallergène®, Allerbio ®)
• Lecture à 15 minutes
Triade de Levis : érythème, œdème, prurit
Diamètre le plus large de la papule ou
Moyenne du plus large et du diamètre
perpendiculaire
• Critères de positivité restent discutés
Positif si diamètre induration
≥ témoin < 0 + 3 mm
(sérum glycériné)
≥ témoin > 0 x 0,5
(phosphate de codéine 9 % et/ou histamine 10 mg/mL)
– IDR (5/100 mL)
• Technique rigoureuse (chez le petit enfant ?)
 Allergie chez l’enfant
• Pricks-tests = méthode de référence
– Précautions : facteurs de diminution de la réactivité cutanée
• Généraux : antihistaminiques, corticoïdes…
• Locaux : corticoïdes, tacrolimus…
– Avantages
• Simplicité
• Rapidité
• Tolérance (peu douloureux, pas de réaction syndromique..)
• Multiplicité
– Erreurs
• Chevauchements
• Saignements (faux positifs)
• Faux négatifs (pression insuffisante)
 Médicaments inhibant les tests
et délais de sevrage
Médicaments Tests cutanés
Antihistaminiques H1
- classiques 48
- cétirizine, loratadine 4 à 8 semaines
- méquitazine 1 semaine
Kétotifène 2 semaines
Imipramines 3 semaines
Phénothiazines 48 h
Corticoïdes
- voie générale < 15 mg/j -
- voie générale à forte dose 1 mois
- voie générale prolongée ne pas tester
- voie locale à fort niveau 2 à 3 semaines
Cromoglycate 0
B-2 agonistes
- inhalé 0
- per os 48 à 72 heures
Théophylline
- longue action ou immédiate ?
 Allergie chez l’enfant
• Pricks-tests = méthode de référence
– Précautions : facteurs de diminution de la réactivité cutanée
• Généraux : antihistaminiques, corticoïdes…
• Locaux : corticoïdes, tacrolimus…
– Avantages
• Simplicité
• Rapidité
• Tolérance (peu douloureux, pas de réaction syndromique..)
• Multiplicité
– Erreurs
• Chevauchements
• Saignements (faux positifs)
• Faux négatifs (pression insuffisante)
 Allergie chez l’enfant
• Les investigations
– Essentiellement les tests cutanés
• Choix des allergènes selon l'âge
– Toujours
» témoins positifs
» témoin négatif
– Avant 2 ans
» DP, DF ; chat
» (lait entier ?) ; œuf ; arachide ; soja ; poisson
– 2 à 5 ans
» Acariens ; chat ; pollens de graminées ; chien
» et en cas d'eczéma
(lait entier) ; œuf ; arachide ; soja ; poisson
 Allergie chez l’enfant
• Les investigations
– Essentiellement les tests cutanés
• Choix des allergènes selon l'âge
– Après 5 ans
» DP ; DF ; chat, chien; pollens de graminées
» bouleau ou bétulacées ; moisissures (Alternaria,
Cladosporium, Aspergillus ?)
» blatte

– Quel que soit l’âge : autres allergènes en cas de présomption

clinique

– Évolution naturelle de l'atopie

» sensibilisations alimentaires = nourrisson
» enfant = pneumallergènes
 Allergie chez l’enfant
• Les investigations
– Tests biologiques = complément éventuel
• Arguments en faveur de l’atopie
– Éosinophilie sanguine ?
– Éosinophilie locale > 10 %
– IgE globale (valeur épidémiologique > individu)
20 U / année d’âge => 12 ans
• Identification de l’allergène responsable
– Clinique
– Tests cutanés incertains ou impossibles

– Tests de provocation spécifique = indications

spécifiques
 Allergie chez l’enfant
• Les investigations
– Les indications
• Répondre à la question :
Quel bénéfice pour le patient ?
• Le diagnostic d’atopie
– Peut aider au diagnostic d’allergie, pas toujours à la
décision thérapeutique
– N’est pas toujours une aide à la prévention
– Peut aider à des décisions difficiles (chat)
• Penser que l’hyperréactivité est importante
– Rôle des toxiques ≥ allergie
– Traitement symptomatique (au moins aussi) important
Examens Principe Critères de Critères de Interprétation
biologiques qualité qualité
analytiques cliniques
NFP : ↑ IgE et ↑ modérée et
éosinophilie fluctuante des PNE
> 400/mm3 (< 1500) témoignent
IgE totales : Nombreux tests de d’un terrain atopique
nouveau-né <1 U/ml qualités (Causes non allergiques
3-5 mois < 5 U/ml analytiques fréquentes : infection,
6 mois < 10 U/ml
comparables parasitose, maladie
20 U/an (=> 12 ans) inflammatoire)

Tests de dépistage Mise en évidence Proches Phadiatop® : Test positif =

qualitatifs : d’IgE spécifiques Sensibilité 91% Sensibilisation
recherche d’IgE spé- dans le sérum Spécificité 93% biologique vis-à-vis d’un
cifiques sans identi- vis-à-vis ou de plusieurs
fication individuelle d’un mélange de allergènes présents dans
Pneumallergènes : pneumallergènes le mélange
Phadiatop® ou de trophallergè-
Stallertest® (*) nes les + courants
Alatop® (*) Les allergènes Trophatop
Trophallergènes : contenus dans le enfant® :
Trophatop® mélange sont con- dépiste 88%
Enfant/Adulte nus * ou non selon des sensibili-
Stallertroph® le fabricant. sations
Examens principe Critères de Critères de Interprétation
biologiques qualité qualité
analytiques cliniques
Tests Mise en évidence Bonne Bonne Présence d’IgE
d’identification d’IgE spécifiques corrélation avec sensibilité spécifiques = >
d’allergènes dans le sérum du les IgE Bonne sensibilisation
multiples sur un patient vis-à-vis spécifiques spécificité mais biologique vis-à-vis d’un
même support avec d’allergènes (opérateur variable selon ou plusieurs allergènes
expression des successifs fixés sur dépendant) les allergènes parmi les 30
résultats en classes un support individuellement testés
CLA-30® commun
Tests Couplage d’un Variables selon Valeur Présence d’IgE
d’identification avec extrait allergéni- l’allergène et le prédictive à spécifiques = >
dosage quantitatif : que à un support test utilisé interpréter en sensibilisation
IgE spécifiques : Fixation des IgE CAP system fonction des biologique
> 0,35 K UI/l spécifiques du Pharmacia®, réactions Le taux d’IgE spécifiques
expression des résul- sérum du patient DPC® croisées serait significativement
tats en KU/l (appelés sur l’allergène connues plus élevé chez les
communément Révélation par un patients symptomatiques
RAST) anticorps anti-IgE
Autres : les tests d’histaminolibération et d’activation en cytométrie de flux des basophiles ne sont pas
utilisés en routine. Une augmentation de l’histaminémie et de la tryptasémie témoignent d’une
dégranulation des basophiles.
 Arbre décisionnel diagnostic en allergologie
pédiatrique
INTERROGATOIRE ET EXAMEN CLINIQUE SPÉCIALISÉ

TABLEAU CLINIQUE TABLEAU CLINIQUE

INCOMPATIBLE COMPATIBLE

TRÈS ÉVOCATEUR
PEU ÉVOCATEUR
STOP
TESTS CUTANÉS
Tests cutanés
Tests d’identification d’allergènes multiples

+ 0 + 0
DISCORDANT CONCORDANCE CONCORDANCE DISCORDANCE

INTERROGATOIRE PNEUMALLERGÈNES TROPHALLERGÈNES

± TESTS CUTANÉS ELARGIS

IGE SPÉCIFIQUES CIBLÉES STOP IGE SPÉCIFIQUES CIBLÉES

ou ALLERGENES
MULTIPLEES