INTRODUCTION

Le lait constitue l’aliment de base de l’alimentation de tous les nouveau-nés appartenant au

groupe des mammifères. Il est indispensable à la croissance du nourrisson, mais il est
également un aliment de choix dans de nombreux pays du monde.

Depuis plus d’un siècle, la consommation en France de lait de vache ne cesse d’augmenter.
Il est couramment incorporé aux recettes de la cuisine française. De plus, le développement
de nombreux procédés industriels a permis à cet aliment d’être modifié et transformé,
donnant ainsi naissance à de nombreux produits dérivés tels que les yaourts, les fromages,
le lait en poudre, etc.

La composition du lait est complexe, elle regroupe des protéines, des sucres, principalement
le lactose, des lipides, mais également des minéraux et des vitamines. Cependant, ce sont
les protéines du lait de vache qui jouent un rôle plus ou moins important dans certaines
pathologies.

L'allergie au lait de vache est un diagnostic courant chez les nourrissons et les enfants. Elle
se caractérise par une réaction allergique aux protéines contenues dans le lait de vache.
L'allergie aux protéines de lait de vache (APLV) se manifeste par une variété de symptômes
et de signes qui se développent généralement chez les nourrissons et peuvent régresser
vers l'âge de 6 ans.

Comme toute maladie allergique, l’APLV correspond à une réaction d'hypersensibilité, c'est-
à-dire à une réaction exagérée et inadaptée du système immunitaire face à des protéines
que l’organisme considère, à tort, comme dangereuses. L’APLV a un impact significatif sur la
qualité de vie des enfants et de leur famille, notamment sur le plan émotionnel et
psychologique : il est nécessaire d'étudier plus avant les causes, les conséquences, la
prévention et le traitement des allergies alimentaires spécifiques telles que l’APLV.

Il paraît alors intéressant de se questionner sur qu’elles sont les mesures de prévention, de
prise en charge et de désensibilisation, qui est possible de mettre en place dans le cadre
d’une allergie aux protéines de lait de vache ?

Pour cela, nous allons dans un premier temps nous intéresser à la physiopathologie de
l’allergie et plus particulièrement à celle de l’allergie aux protéines de lait de vache. Par la
suite, nous nous pencherons sur les mesures de prévention et de prise en charge de ce type
d’allergie. Pour finir, nous nous intéresserons au nouvel espoir des personnes allergénique :
la désensibilisation par l’immunothérapie orale.

1
PARTIE 1 : L’allergie aux protéines de lait de vache (APLV)

1. Qu’est-ce qu’une allergie ?

L’allergie, également connue sous le nom d’hypersensibilité, correspond à une réponse

immunitaire excessive et indésirable vis-à-vis d’un antigène qui devrait, dans des
circonstances physiologiques, être toléré par l’organisme. L’antigène va ainsi induire une
réaction et est alors qualifié d’allergène.

1.1. Les différents types d’allergènes

Les allergènes ont accès au système immunitaire humain par deux voies d'entrée
différentes, c'est-à-dire par la peau ou par les surfaces muqueuses [1]. On distingue ainsi 3
types d’allergènes :

- Allergènes inhalés : pénétration par les voies respiratoires (pollens, phanères …),
- Allergènes cutanés : par contact avec l’épiderme (toxines, produits ménagers …),
- Allergènes alimentaires : pénétration par les voies digestives (lait, œufs, arachide …).

1.2. Les allergies alimentaires : quelle différence avec l’intolérance alimentaire ?

La principale différence entre l’allergie et l’intolérance alimentaire est que l'intolérance

n'implique pas le système immunitaire. Les symptômes courants de l'intolérance au lactose,
dû à un déficit en lactase, sont les gaz, les ballonnements ou la diarrhée après l'ingestion de
lait [2]. Le traitement des intolérances est complètement différent de celui des allergies
alimentaires.

2. L’allergie aux protéines de lait de vache

La prévalence des allergies alimentaires a augmenté au cours des 20 à 30 dernières

années. L’allergie aux protéines de lait de vache est l'une des causes les plus fréquentes et
les plus précoces d'allergie alimentaire chez le nourrisson [3].

De nos jours, il est cependant toujours difficile de déterminer la prévalence exacte de

l'allergie au lait de vache en raison de l'absence d'un critère précis de diagnostic. Le terme
d'allergie est souvent interverti avec celui d'intolérance. Dans les pays développés, la
prévalence semble être de 2 à 3 % chez les nourrissons [4].

Le mécanisme immunologique qui conduit au développement de l’APLV n'est pas encore

tout à fait élucidé. Néanmoins, différents mécanismes contribuent à la pathogenèse et les
deux principaux mécanismes décrits à la base de cette maladie sont les réactions médiées,
ou non, par les immunoglobulines E, ou IgE [5].

2
 2.1. Réactions allergiques immédiates : médiées IgE

Les réactions médiées par les IgE reposent sur des mécanismes immunologiques simples et
mieux identifiés que les réactions non médiées par les IgE. L'apparition des symptômes
évoluant rapidement (de quelques minutes à plusieurs heures après le contact avec
l'allergène), ce type de mécanisme est appelé "hypersensibilité immédiate".

L’APLV médiée par les IgE se caractérise par deux étapes : la première, de "sensibilisation",
se développe lorsque le système immunitaire rencontre l’allergène pour la première fois, de
sorte que des anticorps IgE contre les protéines du lait de vache sont sécrétés. Ces
anticorps se fixent à la surface des mastocytes et des basophiles, et l'exposition suivante
aux protéines du lait déclenche la phase d'"activation" : les IgE associées aux mastocytes se
fixent aux épitopes allergènes situés sur les protéines du lait et déclenchent une libération
rapide de médiateurs inflammatoires, responsables de la réaction allergique.

2.2. Réactions allergiques retardées : non-médiées IgE

Cependant, un pourcentage élevé d'enfants et d'adultes ne présente pas d'IgE circulantes

spécifiques des protéines du lait de vache. C'est le cas pour le développement d'une maladie
allergique non médiée par les IgE. Ces réactions se caractérisent par une installation tardive,
associée à l'apparition de symptômes après une heure ou plusieurs jours après l'ingestion de
protéines de lait de vache. Pour cette raison, ces réactions sont classées dans la catégorie
"hypersensibilité retardée".

Il est toutefois important d'expliquer que les deux réactions décrites ne s'excluent pas
mutuellement et qu'elles peuvent toutes deux agir sur la même maladie par des voies
différentes [6].

2.3. Signes cliniques et diagnostic

En général, la présence d'une allergie au lait de vache apparaît au cours des premiers mois
de la vie et généralement avant six mois.

Les symptômes et les signes liés à l'APLV peuvent concerner différents systèmes
organiques, principalement la peau et les voies gastro-intestinales et respiratoires [7] : elle
va induire une gamme variée de symptômes d'intensité variable chez les nourrissons
(Annexe 1).

La première étape du diagnostic est une anamnèse et un examen physique complet. Si

plusieurs signes cliniques sont présents chez un nourrisson et ne peuvent être expliqués par
une autre cause, l'APLV peut être considérée comme un diagnostic potentiel.

3
Dans la plupart des cas de suspicion d'APLV, le diagnostic doit être confirmé ou exclu une
procédure d'élimination et de provocation de l’allergène [7].

4
PARTIE 2 : Comment prévenir le développement d’une APLV ?

Il est important de comprendre les mécanismes afin de développer des stratégies de

prévention de l'allergie alimentaire, et plus particulièrement de l'ALPV, dans le but d'enrayer
l'incidence croissante de l'allergie aux protéines du lait de vache [8].

Les antécédents familiaux de maladies associées à l'allergie constituent le facteur de risque

le plus important pour les manifestations d'allergie dans la descendance. Des stratégies de
prévention primaire pourraient être appliquées aux nourrissons à haut risque définis comme
ceux dont un parent au premier degré a des antécédents d'allergie [9] [10].

1. L’allaitement

L'allaitement maternel est l'un des principaux piliers de la prévention et du traitement des
allergies alimentaires [11] [12].

Le lait maternel constitue la source de nutrition la plus appropriée pour le jeune enfant, car il
contient un mélange de nutriments spécifiques, des facteurs de croissance et des anticorps
maternels protecteurs.

Les directives de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) sur l'alimentation

complémentaire de 2001 recommandent l'allaitement exclusif pendant au moins 6 mois.
Toutefois, cette recommandation a été remise en question dans les pays où la prévalence
des allergies alimentaires est élevée, car l'introduction précoce d'allergènes dans le régime
alimentaire semble protéger contre les allergies alimentaires [13].

En résumé, l'allaitement maternel en lui-même ne semble pas conférer un effet protecteur

important contre les allergies alimentaires [14]. Cependant, la durée de l'allaitement maternel
exclusif semble influencer le risque de maladie allergique [15].

2. Les laits hypoallergéniques (HA)

La prévention diététique comprend souvent l'utilisation de préparations à base de protéines

de lait de vache modifiées sont définies comme hypoallergéniques [16].

Sont désignés sous cette appellation les laits dont les protéines ont subi une hydrolyse
enzymatique partielle (et parfois un traitement thermique) dans le but de diminuer leur
charge antigénique et donc de réduire leur caractère allergisant [17].

Il est important de bien les différencier des hydrolysats de protéines de lait de vache. En
effet, contrairement aux hydrolysats de protéines de lait de vache, l’hydrolyse des laits
hypoallergéniques n’est que partielle, et ne permet pas de garantir une totale innocuité en
cas d’allergie avérée aux protéines du lait de vache, contrairement aux hydrolysats poussés.

5
La seule indication de ces laits hypoallergéniques est lors de l’existence d’un terrain atopique
familial, c’est-à-dire de manifestations allergiques chez au moins l’un des deux parents ou
l’un des membres de la fratrie.

En effet, l’utilisation de lait HA de 0 à 4 mois chez les nourrissons à risque allergique réduit
d’environ 40 % le risque de survenue de manifestations allergiques au cours des trois
premières années de la vie. Cependant, seule l’utilisation de laits HA au cours des quatre
premiers mois de la vie a démontré son efficacité dans la prévention des manifestations
allergiques ultérieures. Pour cette raison, si la prescription de laits HA 1er âge est justifiée en
cas de terrain à risque, celle des laits HA 2e âge reste à prouver. De plus, la diversification
alimentaire conduit à l’introduction de nombreux allergènes alimentaires et rend donc très
hypothétique l’intérêt d’utiliser des protéines du lait de vache hydrolysées [18].

3. La diversification alimentaire

Il est également possible de prévenir les risques d’allergie lors de la diversification

alimentaire.

De nombreuses recherches ont également montré que l'ingestion précoce d'allergènes

alimentaires peut entraîner une tolérance orale [19]. Les preuves du rôle de l'introduction
précoce d'allergènes potentiels dans le développement de la tolérance orale pour prévenir
l'allergie alimentaire s'accumulent. Bien que des questions subsistent quant au moment et
aux allergènes qui peuvent être introduits en toute sécurité et avec effet, on assiste à une
évolution de la recommandation d'éviter les allergènes alimentaires courants vers des
stratégies de consommation précoce pour prévenir le développement de l'allergie
alimentaire.

L’âge de la diversification est maintenant le même pour tous les nourrissons, qu’ils aient ou
pas un terrain atopique familial. Une introduction des aliments avant 4 mois révolus et après
l’âge de 6 mois révolus pourrait augmenter le risque ultérieur de manifestations allergiques
chez les nourrissons à risque atopique.

Il est ainsi conseillé de débuter la diversification alimentaire, et donc l’introduction

progressive aux potentiels allergènes, entre 4 et 6 mois, lors de ce que l’on appelle la «
fenêtre de tolérance » [20].

6
PARTIE 3 : Comment prendre en charge les enfants allergiques aux protéines de lait
de vache ?

1. L’éviction totale des protéines de lait de vache

L’allaitement maternel permet de nourrir idéalement un enfant allergique aux protéines du lait
de vache et il est conseillé de le prolonger au maximum en fonction des possibilités
maternelles. Lorsque la mère ne peut ou ne souhaite pas allaiter (APLV transmise par le lait
maternel, problèmes de santé, convictions personnelles…) il est indispensable de prescrire
des préparations de substitution.

Grâce aux progrès technologiques et à l’évolution des connaissances sur la nutrition infantile
en cas d’APLV, l’industrie alimentaire à mis au point des formules lactées adaptées aux
besoins physiologiques et pathologiques de l’enfant présentant une allergie aux protéines de
lait de vache.

1.1. Choix des laits de substitution

1.1.1. Les hydrolysats de protéines de lait de vache

Lorsque le diagnostic de la pathologie est posé, les préparations à base de lactosérum ou de

caséine sont considérées comme la prise en charge de première intention des nourrissons
non allaités atteints d'ALPV [21]. Ces préparations contiennent des peptides courts du lait de
vache qui sont produits par dégradation enzymatique et ultrafiltration de protéines intactes
du lait de vache. Ces dernières sont alors fragmentées au maximum afin d'être supportées
par l'enfant, la finalité étant de réduire leur caractère antigénique [18].

1.1.2. Les hydrolysats d’acides aminés

Les hydrolysats poussés de caséine et de protéines du lactosérum sont tolérés par 90% des
enfants, ce qui sous-entend que 10% des enfants restent allergiques à ces hydrolysats [22].
Ces préparations sont caractérisées par l'absence totale de peptides et la suppression
absolue de tout pouvoir allergénique [18]. Ces formules spécifiques ne contiennent donc que
des acides aminés libres qui assurent l’apport protéique, tout en réduisant la probabilité de
déclencher une réaction allergique puisque l’enfant n’est plus en contact avec la source
directe de l’allergie.

1.1.3. Les préparations à base de protéines de riz

Les hydrolysats de protéines de riz représentent une bonne alternative aux hydrolysats de
protéines de lait de vache. En effet, ces préparations infantiles, exclusivement d’origine
végétale, sont conçues à partir de protéines de riz partiellement hydrolysées.

7
Contrairement aux préparations à base de protéines de soja, il n'existe pas d'allergie croisée
avec le lait de vache [23]. Malgré le fait qu'il ne s'agisse que d'un hydrolysat partiel, la
tolérance chez les enfants allergiques est relativement bonne, et ces préparations
permettent d'assurer une croissance tout à fait correcte du nourrisson.

1.2. Un régime d’exclusion

Dès le début de la diversification alimentaire, le traitement de l’APLV repose sur la

combinaison des laits de substitution ou du lait maternel, avec un régime d’éviction des
protéines lactées présentes dans le lait et tous ses dérives (Annexe 2).

2. Education thérapeutique des parents et de l’enfant

L’éducation thérapeutique des parents, mais également de l’enfant, lorsqu’il est en âge de
comprendre, est indispensable pour éviter des réactions allergiques graves lors d’une
exposition accidentelle aux protéines du lait de vache.

En effet, l’allergie alimentaire a un retentissement psychosocial important entraînant une

altération de la qualité de vie avec une angoisse permanente liée à la crainte d’une erreur
fatale responsable d’un accident anaphylactique aigu. Il est impératif pour les enfants et les
familles de ne pas se tromper, et cela à chaque repas, à chaque prise alimentaire.

Cette éducation passe systématiquement par un apprentissage de lecture des étiquetages

permettant de constituer des listes d’aliments, de médicaments ou de produits à éviter.

L’ETP va permettre à l’enfant et à sa famille de mieux vivre l’allergie alimentaire au

quotidien, c’est-à-dire de mieux connaître son allergie, savoir adapter son régime d’éviction,
savoir réagir en cas d’erreur alimentaire et ainsi améliorer la qualité de vie de la famille à la
maison, à l’école et lors des sorties scolaires et extrascolaires.

3. Mise en place d’un Projet d’Accueil Individualisé (PAI)

Un enfant souffrant d’allergie ou d’intolérance alimentaire pose principalement des

problèmes d’organisation et de responsabilité aux parents comme au personnel éducatif.

Des dispositions ont été prises par les autorités publiques pour améliorer la vie des enfants
allergiques dans les établissements scolaires. Cette circulaire traite de « l’accueil en
collectivité des enfants et des adolescents atteints de troubles de santé évoluant sur une
longue période », dont fait partie l’allergie alimentaire [24].

Le PAI est un document écrit précisant le rôle de chacun et la complémentarité des

interventions. Il a pour principal objectif de permettre à tous les enfants de poursuivre une
scolarité avec le moins de contrainte possible.

8
PARTIE 4 : La désensibilisation par l’immunothérapie

L'évitement de l'allergène est l'approche de base pour la gestion de l'allergie alimentaire

jusqu'à ce que la tolérance clinique soit induite. Environ 50 % des enfants peuvent tolérer les
protéines de lait de vache à l'âge de 5 ans, ce pourcentage passant à 75 % au début de
l'adolescence [25]. Néanmoins, certains enfants présentent des réactions allergiques
persistantes [26].

En effet, chez l’enfant présentant une allergie alimentaire persistante, les expositions
alimentaires accidentelles sont loin d’être exceptionnelles. Elles sont à l’origine de réactions,
parfois anaphylactiques.

Le régime d’éviction est souvent difficile à suivre, parfois responsable de carences : il

marginalise énormément l’enfant dans sa vie sociale (école, cantine, goûter d’anniversaire,
etc.).

L’immunothérapie a radicalement modifié la prise en charge de l’allergie alimentaire des

enfants présentant une allergie persistante [27]. L'immunothérapie est régulièrement utilisée
chez les jeunes enfants allergiques aux protéines de lait de vache et plusieurs études ont
montré son efficacité [28].

1. Qu’est-ce que l’immunothérapie ?

L’immunothérapie allergénique, également appelée « désensibilisation » est le seul

traitement de l’allergie qui agit directement sur le système immunitaire pour le rééquilibrer en
induisant une tolérance accrue aux allergènes : elle réduit significativement, et ce, sur le long
terme, les symptômes de l’allergie et le recours aux traitements symptomatiques.

2. Principe de l’immunothérapie orale (ITO)

Il existe notamment plusieurs méthodes publiées, qui diffèrent par la durée de l'ITO, le
dosage et le chauffage des aliments. Les protocoles varient considérablement, mais
comprennent généralement 3 étapes [29] :

- Une journée initiale d’augmentation rapide de la posologie : la phase d'escalade,

- La phase d'accumulation,

- Et la phase d'entretien.

2.1. La phase d’escalade

Lors de cette première phase, une épreuve de provocation alimentaire ouverte est
nécessaire. En suivant un schéma d’escalade rapide de dose, elle a pour but de déterminer

9
la dose maximale d’allergène toléré par l’individu. Le sujet revient le lendemain pour une
administration unique de la dose la plus élevée tolérée afin de confirmer que cette dose peut
être ingérée en toute sécurité tous les jours à la maison.

2.2. La phase d’accumulation

La dose quotidienne est augmentée par paliers, toutes les unes à deux semaines, jusqu'à ce
que la dose cible ou la plus forte dose tolérée soit atteinte. À la fin de la phase
d'accumulation, le patient a atteint la désensibilisation, dans laquelle l'hypersensibilité est
maintenue avec l'ingestion régulière de l'aliment.

2.3. La phase d’entretien

La dose obtenue à la fin de la phase d'accumulation est poursuivie quotidiennement pendant

une phase d'entretien de plusieurs mois à plusieurs années, après quoi on procède à un test
de provocation alimentaire contrôlé par placebo en double aveugle (DBPCFC) sur une
portion régulière de l'aliment, appelé test de désensibilisation. Pour évaluer la persistance de
l'état de désensibilisation, l'administration quotidienne est ensuite interrompue pendant une
période de 4 à 12 semaines et réintroduite au cours d'un DBPCFC. Si l'aliment est ingéré
sans aucune réaction indésirable, cet état est défini comme une non-réponse durable, car
l'état de désensibilisation a été maintenu pendant une période prolongée en l'absence
d'ingestion régulière d'aliments.

3. Préoccupations de sécurité avec l’ITO

La sécurité d’emploi et la tolérance de l’ITO continuent de limiter son utilisation en pratique

clinique courante. Bien que la plupart des réactions sont légères, limitées à l’oropharynx, se
réglant sans intervention ou seulement avec des antihistaminiques, la plupart des études
s’accompagnent d’une ou de quelques réactions sévères. Les études rapportent
systématiquement que les réactions sont les plus fréquentes au cours de la journée initiale
d’augmentation de la dose et lors de la phase d’accumulation. Cependant, les deux étant
généralement réalisées sous le contrôle d’un médecin.

L'immunothérapie constitue un progrès majeur dans le traitement de l'APLV. Certaines

techniques sont rentrées dans la pratique courante, d'autres sont encore émergentes, et
constituent donc des perspectives d'évolution. Dans tous les cas, l'objectif final est la
guérison, ou au minimum l'acquisition d'une meilleure tolérance au lait de vache [27].

10
CONCLUSION

Les allergies alimentaires constituent un véritable problème de santé publique avec un

impact significatif sur la qualité de vie et une morbidité élevée.

L'allergie aux protéines de lait de vache reste l'allergie la plus fréquente dans la petite
enfance et altère considérablement la qualité de vie des enfants qui en sont atteints.
L’optimisation de sa prise en charge et de sa prévention au regard des nouvelles
recommandations constitue donc un enjeu majeur.

À l'heure actuelle, la prévention primaire de l’allergie aux protéines de vache peut être
envisagée chez les familles avec un terrain atopique. Pendant la grossesse, il n’existe
aucune recommandation concernant l’alimentation de la mère dans le but de prévenir
l’apparition d’une ALPV. La future maman devra cependant veiller à avoir une alimentation
équilibrée tout au long de la grossesse. Par ailleurs, les règles en termes d’allaitement et de
diversification alimentaire sont dorénavant les mêmes pour les enfants présentant et ne
présentant pas d’allergie, à l’exception de l’éviction de l’aliment responsable de la réaction
allergique. Enfin, les laits hypoallergéniques peuvent également être conseillés pour
prévention des manifestations atopiques.

Concernant la prise en charge, elle s’appuie principalement sur la mise en place de mesures
diététiques et d’un régime d’éviction, pouvant être facilité par la prescription de laits de
substitution sous la forme d’hydrolysat extensif de protéines et d’acides aminés. De plus en
plus, un accompagnement est proposé aux familles afin de les aider dans la gestion
quotidienne de l’allergie et de les informer sur les perspectives d'évolution en termes de prise
en charge et de prévention de la pathologie, par l’utilisation des méthodes de
désensibilisation comme l'immunothérapie.

De nombreux chercheurs s’intéressent de plus en plus à l’utilisation de probiotiques dans les

cas d’allergies alimentaires et notamment dans les cas d’allergies aux protéines de lait de
vache. En effet, de récentes études suggèrent qu’une consommation régulière de
probiotique, modulerait la composition bactérienne de l’intestin, ce qui résulterait en une
amélioration de la tolérance au lait de vache.

Il pourrait donc être intéressant de s’intéressé au rôle du microbiote dans l’allergie aux
protéines de vache, et aux potentiels effets des probiotiques en termes de prévention et de
prise en charge de cette dernière.

11
RÉSUMÉ

Food allergies are a real public health problem with a significant impact on the quality of life
and a high morbidity.

For more than a century, the consumption of cow's milk in France has not stopped
increasing. It is commonly incorporated in French cooking recipes. Moreover, the
development of numerous industrial processes has allowed this food to be modified and
transformed, thus giving rise to numerous derived products.

The composition of milk is complex, it includes proteins, sugars, mainly lactose, lipids, but
also minerals and vitamins. However, it is the cow's milk proteins that play a more or less
important role in certain pathologies.

Allergy to cow's milk proteins remains the most frequent allergy in early childhood and
considerably alters the quality of life of children who suffer from it. Optimizing its
management and prevention in light of the new recommendations is therefore a major
challenge.

12
ANNEXE 1 : Symptômes et signes en lien avec une allergie aux protéines de lait de
vache selon l’ESPGHAN [7]

13
ANNEXE 2 : Liste des aliments autorisés et interdits en cas d’allergie aux protéines de
lait de vache (1/2)

14
ANNEXE 2 : Liste des aliments autorisés et interdits en cas d’allergie aux protéines de
lait de vache (2/2)

15
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