Guide Aplv Sap 2016

SOCIETE ALGERIENNE DE PEDIATRIE
Diagnostic et Prise en Charge

de l’Allergie
aux Protéines du Lait de Vache
2016
w
SOCIETE ALGERIENNE DE PEDIATRIE
Diagnostic et Prise en Charge

de l’Allergie
aux Protéines du Lait de Vache
2016
Sommaire 5
Sommaire
Diagnostic et Prise en charge de l’APLV.........................................................5
Définition - Données épidémiologiques sur l’allergie alimentaire.......................... 5
Définition :................................................................................................................. 5
Données épidémiologiques ....................................................................................... 6
Dans le monde.......................................................................................................... 6
En Algérie . ............................................................................................................... 7
Démarche diagnostiquede l’ APLV....................................................................10
Anamnèse.................................................................................................................. 10
Examen clinique et principales manifestations cliniques.................................... 10
Les Tests diagnostiques de l’APLV ........................................................................ 14
Pricks tests cutanés ............................................................................................... 14
Atopy Patch test...................................................................................................... 15
IgE spécifiques . ..................................................................................................... 16
Test de Provocation Oral (TPO) ............................................................................. 17
Prise en chargede l’allergie aux protéines du lait de vache. ...........................22
Objectifs..................................................................................................................... 22
Prise en charge diététique........................................................................................ 22
Éviction des produits laitiers ................................................................................. 22
Les produits de substitution du lait de vache ......................................................... 22
Diversification.......................................................................................................... 25
Supplémentation médicamenteuse orale en calcium ............................................ 26
Education thérapeutique......................................................................................... 26
Durée du régime .................................................................................................... 27
Test de réintroduction . ........................................................................................... 27
Traitement des manifestations aigues.................................................................... 32
Évolution.........................................................................................................35
Induction de la tolérance orale.......................................................................37
Qu’est ce que l’induction de tolérance ?................................................................ 37
Modalités. .......................................................................................................37
Education thérapeutique ......................................................................................... 40
Critères d’arrêt de l’ITO ........................................................................................... 40
Documents à remettre aux parents ....................................................................... 40
Education thérapeutique.......................................................................................... 41
Prévention.......................................................................................................43
Recommandations chez les nourrissons à risque de développer une allergie:.43
QCM................................................................................................................45
cas clinique......................................................................................................50
annexes ...........................................................................................................53
6 Préface
Préface
La prévalence de l’allergie alimentaire a fortement progressé au cours

des dernières années .
L’APLV est la plus fréquente des AA et est souvent la première à apparaitre
dans la marche atopique .
L’objectif principal de ce guide est de fournir au pédiatre ,quelque soit
son lieu d’exercice , les données les plus récentes sur L’APLV et de
mettre à sa disposition les outils adaptés pour améliorer le diagnostic et
la prise en charge de cette allergie alimentaire.
Notre démarche mettra l’accent sur :
Les données actuellement disponibles sur la prévalence / incidence.
• Les principales manifestations cliniques qui doivent faire évoquer le
Diagnostic.
• Une démarche diagnostique rigoureuse pertinente pragmatique et
accessible pour confirmer le diagnostic d’APLV ou l’infirmer et éviter
une éviction inutile.
• La nécessité d’ adopter des protocoles standardisés pour l’éviction , la
réintroduction et l’induction de tolérance orale afin que nous puissions
à l’avenir mieux évaluer nos conduites thérapeutiques.
La méthodologie adoptée par le groupe de travail sur l’APLV de la Société
Algérienne de Pédiatrie a comporté une revue de la littérature sur les
bases de données MEDLINE/PubMed cochrane library en utilisant les
mots clés suivants : APLV- CMA- Prick test lait de vache - IgEspecifiques
LV - manifestations cliniques -anaphylaxie urticaire - régime d’éviction.
Préface 7
Les articles répondant le mieux à nos objectifs ont été sélectionnés et
analysés et ont servi de source pour l’élaboration de ce document .
Une relecture critique de ce document par un groupe de pédiatres de
différents exercices ( pédiatres libéraux - pédiatres hospitaliers de SP
pédiatres HU ) a permis d’adapter le document aux différentes pratiques .
Nous espérons que ce guide apportera les éclaircissements nécessaires
afin d’éviter le sur diagnostic et mettra fin à l’éviction des protéines du LV
prolongée souvent abusive , instaurée sans preuve source d’une altération
de la Qualité de vie et de conséquences nutritionnelles défavorables .
Cette éviction même lorsqu’elle se justifie est parfois inutilement
prolongée et favorise le retard d’acquisition de la tolérance .
La prise en charge des enfants atteints d’allergie alimentaire a connu, au
cours des dernières années d’importants changements liés à l’évolution
des connaissances .
Cette éviction stricte prolongée qui a été la seule thérapeutique préconisée
est maintenant remise en question car il a été démontré qu’elle favorise
les risques de réaction allergique grave .
Elle laisse la place à un nouveau concept dit de « tolérance immune »
qui consiste à introduire de très faibles doses d’allergène par voie orale
pour induire une tolérance progressive vis à vis de l’aliment et mettre le
patient à l’abri des réactions sévères lors des expositions accidentelles .
La prévention de l’AA doit nécessairement être envisagée au moins chez
les nourrissons à risque atopique: l’introduction des aliments pendant
une période favorable de la vie dite « fenêtre de tolérance » située entre 17
et 24 semaines ,couplée au maintien de l’allaitement maternel , constitue
un facteur de protection et d’acquisition de la tolérance .
Une introduction trop précoce ou trop tardive est néfaste pour l’acquisition
de cette tolérance vis à vis de l’allergène et facilitera le développement de
l’allergie alimentaire.
Pr R. BOUKARI
8 2016
Ont participé à la rédaction de ce document

Dr H.ABBAD.............................................. Pédiatre libéral
Dr Y.BELKEBIR......................................... CHU Blida
Pr K.N BENHALLA.................................... CHU Beni Messous
Dr A.BOUFERSAOUI................................. EPH Bologhine
Pr R.BOUKARI.......................................... CHU Mustapha
Dr .A.BOULFANI ....................................... Pédiatre libéral
Pr A. HADJI............................................... CHU Mustapha
Pr O. IBSAINE........................................... CHU Hussein-Dey
................................................................... (Hôpital N.Hamoud)
Dr L. SEKFALI........................................... CHU Beni Messous
Pr L. SMATI-BOURTEL............................. EPH Bologhine
Dr S.TOURI................................................ CHU Blida
conception et designe
Dr N.BOUTAGHANE
Diagnostic et Prise en charge de l’APLV 9
Diagnostic
et Prise en charge
de l’APLV
1. D
éfinition - Données épidémiologiques sur
l’allergie alimentaire
1. 1. Définition :
• C
’est l’ensemble des manifestations cliniques néfastes
pour la santé induites par une réaction immunologique
spécifique et reproductible à l’ingestion de l’aliment.
• C
ette réaction immunologique peut être IgE médiée , non
IgE médiée ou mixte .
• L
’allergie alimentaire est à différencier de l’intolérance qui
se caractérise par des symptômes prenant l’apparence
d’une réaction allergique, liée à un mécanisme non
immunologique , soit pharmacologique par histamino-
libération « fausses allergies » ou enzymatique « déficit en
lactase intestinale. »
• Habituellement chez l’enfant, les allergènes les plus
incriminés sont le lait, l’ œuf, le poisson et l’arachide.
• L’allergie aux protéines du lait de vache est la première
allergie alimentaire à apparaître chez l’enfant avec une
prévalence croissante pouvant être expliquée par le recul
de l’allaitement maternel et le recours à l’alimentation par
des formules à base de lait de vache.
10 Diagnostic et Prise en charge de l’APLV
2. Données épidémiologiques
2. 1. Dans le monde
• L
a prévalence de l’allergie alimentaire est en augmentation
partout dans le monde et constitue aujourd’hui un sujet
de préoccupation majeure du fait de son impact socio-
économique et de sa gravité potentielle .
• D
’une manière générale , l’allergie alimentaire partage
les mêmes facteurs de risque que les autres maladies
allergiques .
• D
e nombreux facteurs de risques sont associés au
développement de la sensibilisation et de l’allergie aux
aliments, parmi lesquels l’histoire familiale d’atopie , le
sexe masculin , le changement du mode d’alimentation et
d’environnement. D’autres facteurs jouent un rôle important
notamment la date , la dose et la voie d’administration de
l’allergène alimentaire.
• L
’allergie alimentaire est classée par OMS au 4ème rang
des maladies chroniques après les cancers, les maladies
cardiovasculaires et le SIDA.
• L
es données de l’institut national de la santé NHIS aux US
rapportent que la prévalence de l’allergie alimentaire est
passée de 3,4% entre les années 1997_ 1999 à 5,1% dans
les années 2009- 2011.
• E
n 1994, Young et al rapporte un taux de prévalence
ressentie ( symptômes rapportés par les patients ) de
l’allergie alimentaire de 20,4% au Royaume Uni , Zuberbier
rapporte en 2004 un taux de 35% à Berlin.
• A
près investigation allergologique, la prévalence corrigée
varie entre 1,4 et 1,8% au Royaume uni et à 3,6% à Berlin.
• E
n France, F. Rancé retrouve une prévalence de 4.7% lors
d’ une enquête par questionnaire sur 3500 enfants âgés de
2-14 ans en milieu scolaire .
• A
ux USA, RS. Gupta et al retrouve en 2011 une prévalence
de 8% sur une enquête randomisée ( 40104 enfants âgés de
moins de 18 ans ) .
• B
I. Nwaru et al a publié en 2014, une méta -analyse
regroupant 56 études menées entre 2000 et 2012 dans
une population générale regroupant adultes et enfants qui
retrouve une prévalence autour de 6%.
• L
es taux de prévalence très hétérogènes constatés sont
en rapport avec des différences dans la méthodologie
de l’étude, les tranches d’âge étudiées , les variations
géographiques et les habitudes alimentaires de chaque
pays.
• P
our ces raisons, il est apparu nécessaire de standardiser
les critères diagnostiques et la méthodologie des enquêtes
de prévalence de l’allergie alimentaire .
• C
’est l’objectif que s’est fixé le projet Européen Euro
Prevall qui met en place une base de donnée européenne
concernant les AA .
• E
n ce qui concerne l’allergie aux protéines du lait de vache
, selon les critères diagnostiques retenus , BI Nwaru et
al retrouve dans la méta analyse de 2014 des taux de
prévalence variant de 2.3% d’ allergie ressentie à 0.6 %
après test de provocation oral .
• E
uro Prevall birth , à partir d’une cohorte de12049 nouveau-
nés recrutés dans 9 pays européens retrouve une incidence
d’APLV confirmée par TPO de moins de 1% chez les enfants
de moins de 2 ans .
2. 2. En Algérie
• L
es données épidémiologiques concernant l’allergie
alimentaire sont insuffisantes dans notre pays, car peu
d’études ont été menées.
• O.Ibsaine a effectué la première étude sur l’incidence de
12 Diagnostic et Prise en charge de l’APLV
l’allergie aux protéines du lait de vache. Elle retrouve une

incidence de 1.8 % à partir d’ une cohorte de 1115 nouveaux
nés recrutés au niveau d’un centre hospitalier de la région
est de la wilaya d’Alger.
• G
. Malki a mené une étude sur la prévalence de l’allergie
alimentaire en milieu scolaire dans la région ouest de la
wilaya d’Alger. La prévalence perçue ou ressentie est
de 4.6% et après test de provocation oral, la prévalence
corrigée est de 2.24%.
• H
. Boughellout, dans une étude sur questionnaire portant
sur 770 enfants âgés de moins de 3 ans fréquentant trois
centres de protection maternelle et infantile (PMI) de la ville
de Constantine, trouve une prévalence 2,07 %.
• H
abituellement chez l’enfant, les allergènes les plus
incriminés sont le lait, l’ œuf, le poisson et l’arachide.
• L
’allergie aux protéines du lait de vache est la première
allergie alimentaire à apparaître chez l’enfant avec une
prévalence croissante pouvant être expliquée par le recul
de l’allaitement maternel et le recours à l’alimentation par
des formules à base de lait de vache.
• L
’ évolution de l’APLV est en général favorable avec
acquisition de la tolérance avant l’âge de 3 ans dans 57%
des cas dans les formes IgE mediées et dans 100% des cas
dans les formes non IgE médiées (Europrevall birth)
3. Pour en savoir plus
[1] Kristen D, Jackson, LaJeana D, Howie, Lara J Akinbami. NHIS Trends in Allergic
Conditions Among Children: United States. 1997–2011, NCHS Data Brief 2013;121 :1-6
[2] Young E, Stoneham MD, Petruckevitch A, Barton J & Rona R (1994). A
population study of food intolerance. Lancet 343, 1127–1130.
[3] uberbier T, Edenharter G, Worm M, Ehlers I, Reimann S, Hantke T, Roehr
Z
CC, Bergmann KE & Niggemann B. Prevalence of adverse reactions to food in
Germany a population study. Allergy 2004 59, 338–345.
[4] Rancé F, Grandmottet X, Grandjean H. Prevalence and main characteristics of
School children diagnosed with food allergies in France. Clin Exp Allergy. 2005; 35: 167-
72.
[5] RS. Gupta , EE. Springston , MR. Warrier , B. Smith , R. Kumar , J. Pongracic J, and al.
The Prevalence, severity, and distribution of childhood food allergy in the United States .
Pediatrics 2011;128 :9–17
[6] BI Nwaru, L Hickstein, SS Panesar, G Roberts, A Murano, A Sheikh et al. ;
Prévalence of common food allergies in Europe : systematique review and meta- analyse.
Allergy 2014 ;69 :62-75 60)
[7] O Ibsaine , K djenouhat, N Lemdjadani, H berrah. Incidence de l’allergie aux
protéines du lait de vache IgE-médiée au cours de la première année de vie Nutr Santé,
2013, Vol. 02 N° 01, 9-16
[8] G Malki. Prévalence de l’allergie alimentaire chez les enfants scolarisés dans la région
ouest de la wilaya d’Alger. Thèse DESM 2014
[9] H Boughelout, L Benatallah, M N Zidoune. Prévalence de l’allergie aux protéines
du lait de vache chez des enfants âgés de moins de 3 ans de la ville de Constantine
(Algérie). Rev Fr Allergol 2015 ; 55 : 288–292
14 Démarche diagnostique de l’ APLV
Démarche diagnostique
de l’ APLV
1. Anamnèse
• Elle constitue une étape importante. Elle doit préciser :

–– L’âge d’apparition des symptômes
–– Leur délai d’apparition par rapport à l’ingestion du lait
de vache (Timing)
–– La reproductibilité des symptômes
–– La disparition des signes cliniques après exclusion du
lait du vache
–– L’existence d’une autre pathologie allergique chez
l’enfant , alimentaire ou non
–– La notion d’atopie ou de cas similaires dans la famille
2. E
xamen clinique et principales manifestations
cliniques
• L
a majorité des enfants développent les symptômes de
l’APLV avant l’âge de 6 mois .
• C
es symptômes apparaissent le plus souvent dans la
semaine qui suit l’introduction des protéines du LV, plus
rarement plusieurs semaines après cette introduction.
• L
’ examen clinique est en général normal avec un bon
développement staturo - pondéral , mais il faut s’attacher
à rechercher :
Démarche diagnostique de l’ APLV 15
–– Un déficit pondéral
–– Une pâleur cutanéo-muqueuse
–– Une dermatite atopique
–– Des râles sibilants
–– Une rhinorrhée
• L
es manifestations cliniques de l’APLV, comme dans
toute autre allergie alimentaire, sont très polymorphes et
touchent le plus souvent plusieurs organes à la fois.
•
• Les symptômes les plus fréquents: tableau N:1
•
Manifestations cliniques %
Digestives 50 à 60
Cutanées 10 à 39
Respiratoires 20 à 30
Choc anaphylactique 0,8 à 9
•
• C
es manifestations sont rarement isolées et sont corrélées
à la sévérité de l’APLV.
• D
ans 92 % des cas, les nourrissons présentent 2 ou
plusieurs symptômes, soit d’emblée ou s’associant au fil du
temps.
• L
e délai d’apparition des symptômes par rapport à
l’ingestion permet d’évoquer le mécanisme immunologique
en cause .
–– Dans les formes IgE-dépendantes, les symptômes
apparaissent dans les 2 heures suivant l’ingestion de
lait de vache
–– Dans les formes non IgE-dépendantes, les manifestations
cliniques sont plus tardives .
Tableau N 2 : Manifestation cliniques
IgE médiées Formes Mixtes Non IgE médiées

Signes digestifs
Pathologie à
eosinophiles
• Oesophagite
Syndrome oral : Angio-œdème des à Eosino
RGO sévère rebelle aux IPP
lèvres, langue, voile du palais • Gastrite à
Eosino
• Colite à
Eosino
Prurit oral Selles fréquentes ou liquides
Vomissements < 2 h après ingestion Rectorragies
Diarrhée Douleurs abdominales
Douleurs abdominales Coliques
Coliques sévères
sévères
Refus ou aversion
alimentaire
Constipation opiniâtre
Déficit pondéral
Signes cutanés
Dermatite Atopique
Prurit Prurit
Sévère
Erythème Erythème
Urticaire aigue localisée ou
généralisée
Angio-œdème : face, lèvres,
paupières
Signes respiratoires
IgE médiées Formes Mixtes Non IgE médiées

Voies Aériennes Sup :
Prurit nasal, rhinorrhée,
éternuements, stridor, Voies Aériennes inf (VAI ):
Obstruction Nasale, Toux, wheezing, Oppression
conjonctivite thoracique, Détresse Resp
VAI : Syndrome de Heiner
Toux, wheezing, Oppression

thoracique,
Autres
Signes ou symptômes
d’anaphylaxie ou autre
réaction allergique
systémique (choc
anaphylactique)
• L
’APLV peut être aussi classée selon la sévérité des signes
cliniques.
• L
es formes sévères comportent une ou plusieurs
manifestations cliniques suivantes (consensus européen):
–– Digestives: Stagnation pondérale, entéropathie avec
fuite protéique
–– Cutanées: eczéma avec retentissement sur la courbe
de croissance, hypo albuminémie et anémie
–– Respiratoires: œdème laryngé
–– Systémiques: Choc anaphylactique
• D
ans les formes non IgE dépendantes, il existe 2 entités
émergentes:
-- Le syndrome d’entérocolite induit par les protéines
alimentaires ( SEIPA) : caractérisé par des
vomissements explosifs répétés, une hypotonie, une
pâleur et parfois un choc hypovolémique / hypotension
et une diarrhée
-- L’œsophagite à éosinophiles : entité anatomo-clinique
touchant surtout l’enfant et l’adulte jeune caractérisée
par l’accumulation histopathologique dans l’œsophage

de plus de 15 polynucléaires intra-épithéliaux par
champ associés à des symptômes œsophagiens (RGO
sévère) et résistants aux IPP à pleine dose voire à
double dose.
3. Les Tests diagnostiques de l’APLV
• L
a démarche diagnostique devant une suspicion d’allergie
aux protéines du lait de vache comporte les prick tests, le
dosage des IgE sériques spécifiques, les patch tests et le
test de provocation par voie orale.
• L
e test de provocation par voie orale à visée diagnostique,
test d’éviction-réintroduction, représente le test de
référence pour prouver l’allergie au lait de vache quelle
que soit la forme immunologique .
• E
n l’absence de démarche diagnostique rigoureuse de
l’allergie alimentaire incluant le TPO, le risque de sur
diagnostic ou de sous diagnostic est élevé et par conséquent
celui également de sur traitement ou de sous traitement.
• L
e challenge aujourd’hui est de développer des outils
diagnostiques qui réduisent les indications des tests de
provocation par voie orale tout en gardant des performances
diagnostiques correctes.
3. 1. Pricks tests cutanés

• L
es tests cutanés à lecture immédiate représentent la
première étape du diagnostic allergologique .
–– Les tests cutanés sont réalisés par pricks tests,
technique simple, rapide, indolore et très spécifique .
–– Ils sont effectués en utilisant une goutte de lait de vache
frais ou une goutte de la formule lactée consommée par
l’enfant .
–– Les différents hydrolysats extensifs peuvent être testés
afin d’orienter leur prescription .
–– U ne goutte est déposée sur la peau au niveau de l’avant-
bras ou du dos, puis une piqure est réalisée à travers
la goutte. Les gouttes doivent être espacées de 3 cm
d’intervalle
–– La lecture du test se fait après 15 minutes.
–– Ces tests sont réalisables dès les premières semaines
de vie, après s’être assuré d’une réactivité de la peau
au phosphate de codéine ou à l’histamine. Un témoin
négatif permet d’éliminer un dermographisme.
–– Il faut arrêter auparavant les antihistaminiques
pendant 05 jours pour la plupart des médicaments
antihistaminiques sauf pour le kétotifene ( jusqu’à 4
semaines )
–– Le test cutané est considéré comme positif lorsque le
diamètre de l’induration ou papule est supérieur ou égal
à 3 mm et à 50% du témoin positif ; le témoin négatif
étant négatif.
–– Un PT négatif au LV confirme habituellement l’absence
de réactions IgE médiées, la valeur prédictive négative
est supérieure à 95% .
–– Plusieurs auteurs ont tenté de définir des valeurs seuils
pour étayer le diagnostic.
-- D’une façon générale , des valeurs élevées du diamètre
d’induration ont une bonne valeur PP mais ne sont pas
corrélées à la sévérité des manifestations cliniques.
-- Un diamètre d’induration du PT supérieur à15 mm est
corrélé à une valeur prédictive positive de 95% et rend
le TPO inutile.
Les Avantages des prick-tests sont multiples : simplicité de réalisation, rapidité

d’exécution, facilité d’interprétation, caractère peu douloureux, prix peu impor-
tant et grand nombre de tests réalisables au cours d’une même séance. ils donnent
moins de faux positifs que le dosage des IgE spécifiques.
3. 2. Atopy Patch test

• L
es ATP sont indiqués en cas d’eczéma sévère résistant au
traitement et en cas de manifestations digestives retardées
et chroniques. L’interprétation en est très délicate.
• D
ans la pratique quotidienne les ATP n’apportent qu’une
petite valeur prédictive dans la démarche diagnostique et
ne sont pas validés.
3. 3. IgE spécifiques
• L
e dosage des IgE spécifiques sériques est effectué en
complément des Prick tests ou en leur absence lorsque
ceux ci ne sont pas réalisables ( Dermographisme - lésions
cutanées étendues - prise d’anti-histaminiques- non
disponibles).
–– La mesure des anticorps IgE circulants fournit une
évaluation objective de la sensibilisation à un allergène.
–– La mesure quantitative des IgE spécifiques est effectuée
par des méthodes in vitro standardisées : méthodes
immuno enzymatiques (Immulite) ou Fluoro-immuno-
enzymatiques (Immuno CAP)
–– Leur limite de détection est de 0,1kUI/L, le seuil possible
de significativité clinique est de 0,35 kUI/L.
–– Une valeur seuil > 0.35 kU/L à la même performance
qu’un PT supérieur à 3 mm avec une bonne sensibilité
mais une faible spécificité .
–– Un taux d’IgE spécifique négatif ne permet pas de
conclure.
–– Le dosage des IgE sériques spécifiques est disponible
pour le lait de vache et les protéines du lait (alpha-
lactalbumine, béta-lactoglobuline et caséine). mais en
pratique seul le dosage unitaire des IgE spécifiques F2
( lait de vache ) est utile pour le diagnostic initial.
–– Des seuils prédictifs des IgE spécifiques ont été
effectués avec la technique Immuno CAP (dosage
quantitatif plus précis mais coûteux ) . Les seuils fixés
avec cette technique ne peuvent pas être extrapolés à
une autre technique .
––
L’utilisation de ces valeurs seuils, étant donné leur
grande variabilité selon l’âge et la population, n’est pas
recommandée en routine.
-- L’avenir est dans la détection des IgE spécifiques pour
les protéines du lait de vache à l’aide de la technique
en microarray. La technique nécessite seulement 20
microlitres de sérum. Son intérêt est de permettre la
détection des épitopes spécifiques du lait et d’identifier
ainsi les allergies persistantes aux protéines du lait de
vache.
es Prick test et le dosage des IgE spécifiques sont utiles au diagnostic quel que
L
soit l’âge, mais la combinaison des 2 n’est pas nécessaire.
• L
es tests multiallergéniques semi quantitatifs multiples
n’ont pas de place dans la diagnostic de l’APLV car ils ne
sont pas standardisés et sont source de confusion.
3. 4. Test de Provocation Oral (TPO)

• L
e test de provocation par voie orale (TPO) représente
l’étalon-or du diagnostic.
• I l reproduit l’histoire clinique en administrant des quantités
croissantes de lait jusqu’à la dose habituellement
consommée, sous couvert d’une surveillance rigoureuse.
• L
e lait est introduit à doses progressivement croissantes
toutes les 20 minutes en l’absence de manifestations. Le
choix de la progression est fonction de l’histoire clinique.
• L
e TPO est impérativement réalisé dans des structures
hospitalières aptes à prendre en charge des réactions
allergiques graves, avec un personnel soignant spécialisé.
• L
e test de provocation par voie orale à visée diagnostique
est effectué après une période d’éviction de l’aliment afin
de prouver son rôle dans le déclenchement des symptômes.
La réapparition des symptômes à la réintroduction de
l’aliment authentifie l’allergie aux protéines du lait de vache

quelque soit son mécanisme .
• Il est différent du test de réintroduction effectué après
plusieurs mois ( > 6 mois) d’exclusion des protéines du lait de
vache qui vise lui à démontrer l’acquisition de la tolérance
aux protéines du lait de vache. Le TPO à visée diagnostique
et le TPO réintroduction se font selon le même protocole.
• L
e TPO peut être effectué en double aveugle ( très peu de
centres ) ou le plus souvent en ouvert .
• C
’est un test chronophage , couteux qui nécessite un
personnel entrainé et qui en pratique est peu accessible .
• C
’est pourquoi, le TPO est parfois remplacé par l’analyse
conjointe de l’histoire clinique, des tests cutanés, des IgE
spécifiques pour confirmer le Dc d’APLV.
• U
ne histoire clinique convaincante, définie par une
anaphylaxie aiguë sévère dans l’heure qui suit l’ingestion
de lait et ayant nécessité un traitement médical d’urgence
est suffisante pour porter le diagnostic d’APLV et ne rend
pas nécessaire la pratique d’un TPO, si les IgE spécifiques
sont positives quelle que soit leur valeur.
• D
ans les autres situations, et selon les recommandations
du DRACMA (Diagnosis and Rationale for Action against
Cow’s Milk Allergy ) en 2010 , le TPO est à discuter au cas
par cas et doit tenir compte de la nature des symptômes, de
l’histoire clinique et des valeurs des prick tests et / ou des
IgE spécifiques ( Cf figure N 3)
Tableau N° : Niveau de probabilité selon la nature des symptômes
Allergie aux protéines du lait de vache
Anaphylaxie, urticaire, angio-œdème,Vomissements,
diarrhées,
Forte probabilité APLV
Réactions développées dans les minutes ou heurs
suivant l’ingestion de faibles de vache
Probabilité modérée Eczema, colite, symptôme gastro-intestinaux chroniques
Faible probabilité Rhinorrhée chronique, toux chronique, RGO
23
lorsque le TPO n’est pas d’accès facile

Place des autres examens pour eviter TPO
Faible probabilité probabilité diagnostic forte probabilité
diagnostic modérée diagnostic
Prick test (PT) Prick test (PT)
PT < 3 mm PT>3 mm PT > 3 mm PT < 3 mm
IgE IgE
Démarche diagnostique de l’ APLV
IgE < 0,35 IgE > 0,35 IgE > 0,7 IgE < 0,7
Pas de TPO TPO TPO OBLIGATOIRE TPO OBLIGATOIRE TPO TPO OBLIGATOIRE
nécessaire Dosage IgE inutile Pas de TPO nécessaire Dosage IgE inutile
Pas d’APLV Prick test et IgE
APLV
Arrêt Non discriminants
confirmée
Exclusion inutiles
• S
chématiquement, en accord avec les recommandations
du DRACMA trois situations sont possibles :
–– En cas de faible probabilité diagnostique d’APLV :
• Si les tests initiaux ( PT et IgE spécifiques) sont négatifs,
le Dc d’APLV est peu vraisemblable , le TPO n’ est pas
utile et le régime d’éviction doit être suspendu .
• Si PT négatif et IgE sp > 0.35 , le TPO est nécessaire
• Si le PT positif , le TPO est nécessaire . IgE inutile .
–– En cas de probabilité diagnostique modérée :
• Prick-tests et/ou IgE spécifiques en technique Immuno
Cap ne sont pas discriminants, les ATP tests ne sont
pas validés et par conséquent on ne peut pas faire
l’économie du TPO qui devient indispensable .
–– En cas de forte probabilité diagnostique : Présence
d’une suspicion d’allergie IgE dépendante
• APLV avec Anaphylaxie : Pas de TPO Dc , le TPO est
potentiellement dangereux et contre indiqué.
• Réaction allergique importante généralisée dans un
seul organe ( urticaire , angiooedème , vomissements
, symptômes respiratoires ) survenue immédiatement (
dans les 2 h) après ingestion
-- si les prick-tests et /ou les IgE spécifiques positifs >
0.70 , le TPO n’est généralement pas nécessaire.
-- Si les PT et/ou IgE sont négatifs , le TPO est nécessaire.
Dans tous les cas où le TPO diagnostique est indiqué , il sera réalisé après une
période d’éviction des PLV allant de 2 à 4 semaines .
[1] F Rancé, E Bidat, A Deschildre:. Les signes cliniques, le diagnostic et la prise

en charge de l’allergie aux protéines du lait de vache d’après les recommandations
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Children: ESPGHAN GI Committee Practical Guidelines. JPGN 2012;55: 221–229
26 Prise en charge de l’allergie aux protéines du lait de vache
Prise en charge
de l’allergie aux protéines
du lait de vache
1. Objectifs
• D
isparition des signes cliniques de l’allergie aux protéines
de lait de vache (APLV) sous régime d’éviction et de
substitution
• A
ssurer à l’enfant les apports nutritionnels nécessaires à
sa croissance et à son développement
• A
méliorer l’adhésion des parents et par la suite de l’enfant
au traitement par l’éducation thérapeutique
2. Prise en charge diététique
2. 1. Éviction des produits laitiers

• Suppression du lait de vache (LV) sous toutes ses formes :
-- le lait (Préparations pour nourrisson, préparations de
suite ou lait de croissance),
-- les dérivés laitiers (beurre, yaourt, petit suisse et les
fromages)
-- tous les produits contenant du lait en particulier les
gâteaux et les viennoiseries (Annexe N ° 1).
2. 2. Les produits de substitution du lait de vache

2. 2. 1. Enfants sous allaitement maternel
• Si le diagnostic d’APLV est fait lors d’un sevrage (introduction
Prise en chargede l’allergie aux protéines du lait de vache 27
d’une préparation pour nourrissons ou de suite, et/ou prise
d’un dérivé laitier) chez un enfant encore allaité au sein,
• I l est conseillé à la mère de poursuivre ou de reprendre s’il
est encore possible l’allaitement maternel exclusif
• P
endant l’allaitement, un régime d’éviction chez la mère
(sans œuf, lait, arachide) n’est pas nécessaire
2. 2. 2. Enfant sous allaitement mixte ou artificiel
• L
e choix du substitut du lait de vache devrait tenir compte de
l’âge de l’enfant, de la sévérité de l’APLV, de sa composition
nutritionnelle et de son coût
2. 2. 2. 1. Hydrolysats poussés
• « Une formule est dite « hydrolysat poussée », si au moins
90% d’une population non sélectionnée avec des réactions
aux PLV de type immédiat, tolèrent cette formule lors des
essais cliniques » [4, 5]
a - Hydrolysats poussés de protéines de lait de vache
• Ils sont tolérés, par 90% des nourrissons présentant une
APLV IgE médiée et couvrent les besoins nutritionnels des
enfants mais sont parfois mal acceptés par les nourrissons
de plus de 6 mois du fait de leur goût amer [2]
• Ils contiennent des peptides de petit poids moléculaire
• L
a fraction protéique des hydrolysats poussés de lait de
vache est constituée
• s
oit d’hydrolysats de caséines ou d’hydrolysats de protéines
solubles du lait de vache
Tableau N ° 4 : Hydrolysats disponibles en Algérie
Hydrolysats de protéines solubles Hydrolysats de caséines

Aptamil pepti junior * Allernova
Celia peptide EHF Allernutri peptide EHF casein
*Hydrolysat remboursé par la sécurité sociale

28 Prise en chargede l’allergie aux protéines du lait de vache
b - Préparations à base d’acides aminés (PAA)

• L
es préparations à base d’acides aminés sont constituées
d’un mélange d’acides aminés, sans protéine (Neocate®
pour les moins d’un an seul disponible en Algérie, Neocate
Advance® utilisable de un à dix ans, et Nutramigen AA®).
Ces préparations ont un bon bénéfice clinique, une bonne
efficacité, tolérance et innocuité .
• les PAA sont généralement indiqués
–– en première intention :
• dans les formes sévères d’APLV
• Allergie alimentaire multiple (au-delà de 3 allergies
documentées)
• APLV à IgE-médiée sévère pouvant compromettre le
pronostic vital
• Formes sévères d’APLV non IgE médiée (œsophagite
éosinophile, les entéropathies, et retard de croissance
sévère)
–– En 2ème intention
• en cas d’allergie documentée aux hydrolysats chez un
enfant présentant une APLV Confirmée.
• Leur coût élevé constitue une entrave à leur utilisation
c - Hydrolysats poussés de protéines de riz
• D
es hydrolysats extensifs de protéines de riz enrichi en
lysine, thréonine et tryptophane, sont disponibles en
Algérie (Modilac riz 1er et 2ème âge).
• I ls sont tolérés par 90 % des enfants allergiques ayant une
APLV IgE médiée modérée à sévère, ont une bonne qualité
nutritionnelle et sont bien acceptés par les nourrissons .
• L
eur prescription peut donc être envisagée comme
alternative aux hydrolysats poussés de PLV
2. 2. 2. 2. Les préparations à base de protéines de soja
• L
es préparations pour nourrisson à base de protéines
de soja (PPS) sont des produits diététiques sans PLV,
enrichis en méthionine, carnitine, fer et zinc. Elles
répondent aux besoins nutritionnels de l’enfant de
moins de 3 ans.
• Elles contiennent des phytates, de l’aluminium et des
quantités élevées de phyto-estrogènes, dont les effets
délétères sur la santé de l’enfant sont controversés.
• Une allergie aux protéines de soja a été observée chez
10 % à 14 % des nourrissons souffrant d’APLV .
• Les PPS peuvent être utilisés après l’âge de 6 mois,
après vérification de la tolérance clinique .
Les hydrolysats de protéines sont donc les substituts de choix

pour le traitement de l’APLV en absence de l’allaitement maternel.
2. 2. 2. 3. C
e qu’il ne faut pas utiliser : produits inappropriés
(à proscrire)
–– Les hydrolysats partiels« hypoallergéniques « HA »
-- Induisent des réactions allergiques chez environ 50%
des enfants allergiques au PLV et sont contre-indiqués
dansl’APLV
–– Laits de chèvre, brebis, jument, ânesse, chamelle
-- Ont une réaction croisée avec le lait de vache (forte
homologie de structure entre les protéines).
-- Leur composition (teneur en protéines, lipides,
acide folique et minéraux) est inadaptée aux besoins
nutritionnels du nourrisson.
–– Les « jus » de riz, de coco, d’amande ou de châtaigne
-- n’ont aucune place dans le traitement et ne répondent
pas aux besoins nutritionnels.
2. 3. Diversification
• L
a diversification se fera comme chez l’ enfant non
allergique . Elle débutera entre 4 et 6 mois, un aliment à la
fois, jamais sous forme de mélange de légumes ou de fruits
et sans produits laitiers ni aliments contenant du lait.
• O
n pourra utiliser soit les substituts de lait à base de
protéines hydrolysées ou s’ils ne sont pas acceptés (goût
amer et fade), les hydrolysats de protéines de riz ou les PPS

(enfant de plus de 6 mois) .
2. 4. Supplémentation médicamenteuse orale en calcium

–– C
hez l’enfant de plus 2 ans : 500 à 1000 mg/j (dose à
évaluer selon la quantité ingérée de substituts de lait)
––
entre l’ âge de 1- 2 ans si insuffisance de prise de
produits substitutifs (quantité inférieure à 500 cc/jour)
2. 5. Education thérapeutique
• L
e régime d’élimination des PLV doit être expliqué aux
parents. Une liste écrite comprenant les aliments autorisés
et interdits doit être remise aux parents ( Cf Annexe N°1 )
• A
u cours de la diversification, il sera également conseillé
aux parents de tenir un carnet de bord dans lequel seront
répertoriés les aliments proposés à l’enfant et les réactions
éventuelles à l’un d’entre eux.
• Apprendre aux parents
–– la lecture des étiquettes des produits industriels
destinés à l’alimentation, à la recherche de PLV
indiquées par les mentions commerciales suivantes :
lactose, protéines de lait, lactalbumine, caséine,
caséinates, lactosérum, lactalbumine, sérumalbumine,
coagulum, lactisproteinum
–– à reconnaitre les signes d’allergie et les prendre en charge
–– à gérer une réaction allergique sévère (injection de
l’adrénaline en intramusculaire)
• Apprendre aux parents à identifier les Co-facteurs :
–– Asthme mal équilibré
–– Infections virales en particulier GEA
–– Canicule
–– Effort violent
–– Prise d’AINS , d’Aspirine
• Il est nécessaire dans les formes IgE médiées de prévoir
une trousse d’urgence afin de prendre en charge le plus
rapidement possible tous incidents liés à l’ingestion
accidentelle de protéines du lait de vache.
• U
ne trousse d’urgence doit être recommandée à tout enfant
présentant une APLV
• La composition de la trousse d’urgence :
–– Formes modérées d’APLV: antihistaminique par voie
orale
–– Formes sévères : Adrénaline injectable IM stylo auto
injecteur (Epinen®,Anapen®), des corticoïdes par voie
orale, des bronchodilatateurs par voie inhalé (niveau de
preuve A)
• Mode d’emploi pour l’utilisation d’adrénaline en annexe 5
2. 6. Durée du régime
• L
a durée du régime est variable selon les enfants. Elle est
au minimum de 6 mois .
• Un test de réintroduction peut être proposé
–– Dès l’âge de 9 mois, chez les enfants présentant une
APLV non IgE dépendante, d’expression digestive .
–– A partir d’un an pour ceux ayant une APLV IgE
dépendante (risque de persistance).
2. 7. Test de réintroduction
• T
est de provocation orale appelé « de réintroduction » . Il est
effectué après une période d’éviction allant jusqu’à l’âge
supposé d’acquisition de la tolérance . C’ est l’ingestion de
doses croissantes de lait qui permet :
–– Soit de démontrer la tolérance : Guérison
–– Soit en cas de tolérance partielle , de déterminer la
dose réactogène ou seuil de tolérance .
2. 7. 1. Quand faut- il pratiquer un TPO ?
–– Formes
non IgE médiées : Le premier TPO peut
être proposé dès l’âge de 9 à 12 mois, après une
période d’éviction aux PLV d’au moins 6 mois.
Il doit être précédé d’un bilan allergologique (risque de
passage à une forme IgE-médiée).

–– Formes IgE médiées : Il faut tenir compte de l’histoire
clinique, des erreurs du régime et de la décroissance
rapide des IgE spécifiques sur un an.
–– Les IgE spécifiques sont une aide au suivi et à la
décision de l’âge de la réintroduction : un taux élevé
n’est plus sensé annuler l’indication du TPO, mais va
faire éventuellement moduler la technique et les doses
du TPO.
2. 7. 2. Où doit se faire la réintroduction ? 2 options
–– A domicile
-- Uniquement dans les formes non IgE médiée mineures
après vérification de l’absence d’évolution vers une
forme IgE médiée : PT et IgE spécifiques LV négatifs .
-- Seulement si les parents sont capables de comprendre
et d’adhérer au protocole.
• Protocole
--
La réintroduction est progressive à domicile, en
utilisant le plus souvent « l’échelle de lait » (Annexe 3)
qui tient compte des facteurs influençant le potentiel
allergénique du LV (la durée et le degré de cuisson, et
l’effet matrice du blé).
Protocolede réintroduction
• Introduction du beurre (une noisette) dans les légumes
• Tous les jours +++
1ère semaine
• Introduire biscuits, céréales ou viennoiseries contenant
du lait
• Poursuivre le beurre dans les légumes et les gâteaux
• Introduire un des produits suivant tous les jours ++ 1
2ème semaine
• Fromage fondu (type vache qui rit)
• Ou ½ yaourt nature
Protocolede réintroduction
• Poursuivre le beurre dans les légumes
3ème semaine • 2 fromages par jour
• Ou 1 fromage et ½ boite de yaourt nature
• Beurre tous les jours
• 2 fromages et ½ boite de yaourt nature
4ème semaine
• Ou 1 boite yaourt et 1 fromage
• garder le lait de régime habituel
• Garder le régime de la 4ème semaine
• Introduire le lait de suite ou de croissance
-- 3 0 ml le 1er jour (1 cuillère mesure : CM) 60 ml
5ème semaine 2ème jour (2 CM)
-- 90 ml 3ème jour (3CM)
-- 120 ml 4ème jour (4 CM)
-- 150 ml 5ème jour (5 CM)
6ème semaine Régime normal
• Précautions
-- La prise de préparation contenant du lait doit être
quotidienne afin de ne pas perdre la tolérance acquise.
-- Pour chaque étape débuter l’introduction par un quart
ou une demi-part de chaque aliment nouveau
-- Le temps passé sur chaque étape est fonction de
chaque enfant.
-- Il est inutile et dangereux de forcer un enfant qui refuse
un produit contenant plus de lait. Il est préférable de
faire un palier plus prolongé pour un aliment contenant
moins de lait, mais bien accepté.
-- Lorsque l’aliment d’une étape est bien toléré, et bien
accepté, il faut continuer la progression.
-- Si l’aliment d’une étape provoque une réaction
allergique (voire traitement des réactions aigues).
-- *Si la réaction est modérée l’enfant reprend le produit
de l’étape précédente. Dans ce cas, le palier avec le
produit toléré est poursuivi pendant plusieurs jours,

voire plus, avant d’essayer d’augmenter les doses.
–– TPO à l’hôpital
• Dans les formes sévères d’allergie non IgE médiée au
LV (diagnostic de syndrome d’entérocolite induite par
les protéines alimentaires)
• Dans les formes d’allergie IgE médiée (décroissance
significative du taux des IgE spécifiques et/ou
réduction du diamètre des tests cutanés au LV)
-- Le TPO doit être réalisé dans une structure hospitalière
adaptée pour permettre une surveillance rapprochée
et pour pouvoir traiter rapidement toute réaction
allergique.
-- La prise en charge doit être faite par une équipe
entraînée, à proximité d’une réanimation.
-- Le consentement éclairé de la famille est indispensable
• Quelles conditions préalables doivent être réunies ?
• L’absence de réaction récente pour les PLV .
• Un bilan allergologique préliminaire (Prick-Test et/ou
IgE spécifiques).
• L’enfant doit être à jeun,
• Arrêt des antihistaminiques H1 08 jours avant le test
• Un examen clinique normal: sans signe d’exacerbation
de maladie chronique (asthme ou eczéma), sans
infection en cours.
• Sous monitorage après mise en place d’un abord
veineux avec un chariot d’urgence à disposition.
• Le test peut être fait en « ouvert » mais le gold standard
demeure un test de provocation en double aveugle.
• Prise d’une voie veineuse et préparation d’un chariot
d’urgence (antihistaminiques, corticoïdes, les
broncho-dilatateurs et l’adrénaline).
• Comment surveiller ?
–– Une fiche de surveillance sera établie pour guetter la
survenue de Signes objectifs
• Peau : érythème, prurit, urticaire, œdème
• Nez : obstruction nasale, éternuement, rhinorrhée
• Oeil : larmoiement
• Poumon : toux sèche, sibilants, dyspnée
• Digestif : chute de la TA de 2 points, tachycardie
• Signes subjectifs: Douleurs abdominales, Refus du lait
par l’enfant
• Quelle méthode:
Type de lait : lait entier ou formule infantile
–– Méthode rush :
--
administration orale de quantités progressivement
croissantes toutes les 20 mn des PLV et sans test labial
préalable
H0 H20 H40 1h 1h20 1h40 2h 2h20 2h40
1 goutte 5 10 1ml 5 ml 10 ml 20 ml 50 ml 100 ml
(1 cc= 20 gouttes)
-- Les doses les plus importantes peuvent être données

dans un« véhicule » n’altérant pas le caractère
allergénique (compote de pomme ou purée) ou bien
sous forme d’équivalents de lait ( Yaourt , Fromage ... )
-- La dose cumulée d’un TPO aux PLV doit correspondre
à un biberon de lait soit environ 200ml.
-- Après la dernière dose, l’enfant est gardé en
surveillance au moins 4h.
2. 7. 3. Quelles alternatives à l’issue du TPO ?
–– E n absence de réaction l’enfant est confié à la famille,
avec instruction de prise quotidienne de la dose tolérée
avec un contrôle à 15 jours afin de guetter les rechutes
tardives.
–– Si une réaction apparait en cours de protocole , le TPO
est arrêté et considéré comme positif ( symptômes
objectifs ou sévères ou reproductibles ou persistants) .
–– La positivité du TPO permet de déterminer la quantité
de lait qui déclenche les symptômes . La dose cumulée
réactogène (DCR) sera calculée pour déterminer
l’attitude ultérieure.
• Enfant réagit à des petites doses de LV

–– Au décours d’un TPO au LV cru si l’enfant réagit à des
petites doses, DCR est inférieure à 6ml soit 200 mg de
PLV, l’attitude est fonction de son âge
–– Enfant moins de 18 mois
-- Poursuivre le régime strict. Un TPO sera effectué en
fonction de la cinétique des IgE spécifiques et / ou des
tests cutanés
–– Enfant entre 18 mois et 3 ans :
-- Maintenir de façon quotidienne cette dose tolérée (
petite quantité de lait cuit avec une matrice de blé ex
Biscuit )
–– Enfant supérieur à 3ans
-- Proposer une induction de tolérance cf chapitre
• E
nfant réagit à des doses moyennes (après TPO ou
ingestion accidentelle du LV)
–– Pour une DCR comprise entre 6-30 ml, introduire de
petites quantités de LV cuit (biscuit). La consommation
augmentera progressivement.
–– Le maintien de PLV dans l’alimentation à la dose tolérée
faciliterait l’acquisition de la tolérance .
• E
nfant réagit à des doses importantes (après TPO ou
ingestion accidentelle du LV)
–– Maintenir la dose tolérée puis essayer de l’augmenter
en s’aidant des quantités d’équivalent lait (Tableau ).
3. Traitement des manifestations aigues
• A
rrêt du test si les symptômes sont survenus au cours de
l’épreuve de provocation
• L
a conduite à tenir dépendra de l’importance de la réaction
allergique
–– Symptômes mineurs
-- Cf classification Annexe No
• Antihistaminiques et corticoïdes oraux
–– A
naphylaxie sévère :
-- Angio-œdème, choc anaphylactique et malaise.
• Adrénaline IM 0,01 mg / kg sans dépasser 0,5 mg
à renouveler en absence d’efficacité tous les 10
à 15 minutes. Elle doit être administrée par voie
intramusculaire au niveau de la face antéro-externe de
la cuisse
• Les corticoïdes n’ont pas d’effet immédiat. Le délai
d’action est de 4 à 6 heures. Ils sont donnés à la dose
de 1 à 2 mg/kg de methyl- prednisolone par voie
intraveineuse sans dépasser 80 mg en intra veineux
( pour éviter l’effet rebond) .
–– Crise d’asthme ou toux spasmodique
• Salbutamol en nébulisation ou chambre d’inhalation 1
à 2 bouffées / kg sans
• dépasser 10 bouffées.
• Corticoïdes par voie orale
Toute réaction sévère, ayant justifié une injection d’adrénaline,

doit être suivie d’une surveillance en milieu hospitalier pendant au
moins 24 heure
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Évolution 39
Évolution
• L
’évolution de l’APLV se fait en général vers la guérison,
parfois lente et incomplète. Saarinen retrouvait chez les
enfants ayant une APLV IgE-médiée, une acquisition de
tolérance au lait spontanée chez 74% des enfants à l’âge
de 5 ans et chez 85% à 8,6 ans alors que ceux présentant
une allergie non IgE médiée étaient tous tolérants à l’âge
de 5 ans.
• L
es résultats d’études récentes ont montré que la
guérison de l’APLV était plus longue à obtenir qu’on le
pensait initialement (et peut être différente selon l’origine
géographique):
Tableau N° : Evolution de l’APLV (selon certaines études)
Résultats
Auteur Type d’étude
(acquisition de la tolérance)
Wood, 2013 US, prospective 50% à 5 ans
Europréval. Etude de
Schoemaker , 2015 57% à 2 ans
population, prospective
Israël, étude de population,
Elizur A,2012 57% à 5ans
prospective
Portugal, centre de soins
Santos,2010 43% à 10 ans
tertiaire , rétrospective
Tunisie, centre de soins tertiaire
Aissa, 2016 78% à 4 ans
, rétrospective
40 Évolution
• Les facteurs associés à la persistance de de l’APLV ont été

récemment résumés par Wood et al
–– Caractéristiques cliniques: début précoce avant 3 mois,
sévérité des manifestations initiales, présence d’une
atopie familiale.
–– Niveau de sensibilisations: un diamètre important
de la papule pour le prick test et un taux initial d’IgE
spécifiques pour le lait de vache ainsi que la présence
d’IgE anti caséines.
–– Par ailleurs la cinétique des IgE spécifiques (diminution
IgE sur 12 mois) est prédictive de guérison: la probabilité
de guérison est de 31 %, pour une diminution de 50 % de
la valeur des IgE , 45 % pour une diminution de 70 % et
94% pour une diminution de 99 %.
[1] A A Schoemaker1, A B Sprikkelman1, K E Grimshaw ET al. Incidence and

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2016
Induction de la tolérance orale 41
Induction
de la tolérance orale
1. Qu’est ce que l’induction de tolérance ?
• L’induction de tolérance orale ou immunothérapie orale

(ITO) aux aliments est une approche thérapeutique actuelle
des allergies alimentaires persistantes et consiste à
mélanger l’aliment allergène dans un véhicule et à en
consommer des doses progressivement croissantes
régulières ( quotidiennes ou au moins 3 fois/semaine) .
• La désensibilisation ou immunothérapie permet d’obtenir
soit
–– l’augmentation du seuil de réactivité de façon à
mettre l’enfant à l’abri d’une réaction pour de faibles
quantités avec obligation de consommer le produit
quotidiennement pour maintenir le seuil.
–– La Tolérance ou guérison avec absence définitive
de réaction à un allergène indépendamment de sa
consommation régulière.
–– La tolérance orale est la suppression des réponses
immunitaires systémiques, cellulaires et humorales
dirigées contre un antigène suite à l’administration de
cet antigène par voie orale (niveau de preuve A).
2. Modalités
• Les protocoles varient selon le type d’aliment et la

substance qui véhicule . On peut utiliser les aliments sous
forme naturelle ou ceux disponibles dans le commerce
42 Inductionde la tolérance orale
2. 1. Principe: Pourquoi une induction de tolérance?

• Le contact précoce et répété du fœtus in utéro puis du
nouveau né avec respectivement les protéines alimentaires
au cours de la grossesse et de l’allaitement maternel permet
de développer la tolérance.
• Actuellement on note une augmentation de la
prévalence des AA de 20% en 10 ans.
• Toutes les AA ne guérissent pas spontanément.
• Augmentation des AA persistantes même pour les
aliments à fort taux de guérison.
• Les évictions sont compliquées, augmentent le stress
Seule Recommandation valable : ‘breast is best’
et altèrent la qualité de vie.

• Efficacité prouvée pour le lait de même que pour l’œuf
et l’arachide . En effet un enfant sous immunothérapie
a 10 fois plus de chances de tolérer une dose de 150ml
qu’un enfant sous éviction stricte. La même tendance
est observée dans les tolérances partielles.
2. 2. A partir de quel âge ?

• L a persistance de l’ APLV ( souvent sévère ) affecte
encore 20 % des enfants après l’âge de quatre ans .
• Une induction de tolérance est en principe proposée
à partir de l’âge de 3 ans en l’absence de guérison
spontanée.
2. 3. Quel est l’objectif de l’ITO ?

• L’objectif est d’induire :
• Soit une tolérance totale ou guérison
• Soit une augmentation du seuil réactogène afin
de réduire les risques de réaction sévère en cas
d’absorption accidentelle de PLV.
2. 4. Quel lait utiliser?

Inductionde la tolérance orale 43
La tolérance au lait cuit ( lait chauffé plus de 30 mn à 180°C,
utilisé sous forme de biscuits ; muffins ou gaufres ou bouilli
3 fois ) facilite l’acquisition de la tolérance au lait cru (75%
des enfants tolèrent le lait cuit et mais pas le lait cru)
2. 5. Comment ?
• L’allergie IgE dépendante est toujours confirmée par un
test de réintroduction alimentaire qui détermine le seuil de
réactivité de l’allergie.
2. 6. Détermination de la dose de départ

• On commence par un TPO à l’hôpital pour définir un seuil de
réactivité qui permettra de déterminer la dose quotidienne
de départ en toute sécurité pour débuter une ITO à domicile.
–– La dose réactogène est la dose à laquelle se produit
une réaction , la dernière dose tolérée et
–– La dose cumulée réactogène DCR ( somme des doses
ingérées jusqu’à la réaction ) sont identifiée
•
H0 h20 h40 1h 1h20 1h40 2h 2h20 2h40 3h
Dose 1 goutte 5 gouttes 10 gouttes 1ml 3 ml 5 ml 10 ml 20 ml 50 ml 100 ml
Réaction clinique
–– Dernière dose tolérée : 10 ml

–– Dose cumulée réactogène : 16 gouttes + 1+ 3+5 +10
+20 = 40 ml
• La tolérance orale est débutée avec 10% de la dose
cumulée réactogène (4 ml) ou 50% de la dose tolérée (5ml).
• Le principe des différents protocoles est : phase d’escalade
suivie d’une phase d’entretien
• Si la tolérance est bonne, la dose est augmentée par
paliers (habituellement deux fois par semaine ou toutes
les semaines) jusqu’à ce qu’une dose d’entretien cible soit
atteinte.
• Monter progressivement les doses : A 50% de la dose
cumulée réactogène
• Faire des paliers réguliers et au dernier palier : prise
quotidienne pendant 3 à 6 mois.
• La durée de la phase d’entretien varie et peut durer des
mois voire des années.
• Principe général: Prise non à jeun ,à heure fixe, en présence
d’un tiers avec surveillance 2 heures au calme.
3. Education thérapeutique
• L’éducation thérapeutique des parents est un volet

important de la prise en charge pour éviter les réactions
par exposition accidentelle (niveau de preuve A).
• Voir chapitre éducation thérapeutique .
4. Critères d’arrêt de l’ITO
• Réactions allergiques fréquentes ou sévères

• Exacerbation majeure d’eczéma
• Asthme déstabilisé malgré un traitement de fond bien
conduit
• Apparition d’une oesophagite à éosinophiles
• Le défaut de compliance
5. Documents à remettre aux parents
• D es accidents par erreur de dose sont possibles,

même dans des familles parfaitement informées et
éduquées.
• Des incidents sont possibles en période de progression,
d’entretien, suite à une dose prévue ou à une erreur
de dose. Cette possibilité d’erreur, doit être annoncée
pour prévenir le découragement des patients.
• La gestion d’une réaction allergique doit être bien
Inductionde la tolérance orale 45
connue et vérifiée à chaque consultation : repérer
les premiers signes, connaître les médicaments
à administrer et la séquence des différents
traitements, maîtriser les techniques d’inhalation
(bronchodilatateurs) et d’injection (Adrénaline).
• Pas d’induction de tolérance sans trousse d’urgence
6. Education thérapeutique
• Le régime d’élimination des PLV doit être expliqué aux

parents. Une liste écrite comprenant les aliments autorisés
et interdits doit être remise aux parents ( Cf Annexe N° )
• Au cours de la diversification, il sera également conseillé
aux parents de tenir un carnet de bord dans lequel seront
répertoriés les aliments proposés à l’enfant et les réactions
éventuelles à l’un d’entre eux.
• Apprendre aux parents
–– la lecture des étiquettes des produits industriels
destinés à l’alimentation, à la recherche de PLV
indiquées par les mentions commerciales suivantes
: lactose, protéines de lait, lactalbumine, caséine,
caséinates, lactosérum, lactalbumine, sérumalbumine,
coagulum, lactisproteinum
–– à reconnaitre les signes d’allergie et les prendre en
charge
–– à gérer une réaction allergique sévère (injection de
l’adrénaline en intramusculaire)
–– Apprendre aux parents à identifier les Co-facteurs :
• Asthme mal équilibré
• Infections virales en particulier GEA
• Canicule
• Effort violent
• Prise d’AINS , d’Aspirine
• Il est nécessaire dans les formes IgE médiées de prévoir
une trousse d’urgence afin de prendre en charge le plus
rapidement possible tous incidents liés à l’ingestion

accidentelle de protéines du lait de vache.
• La composition de la trousse d’urgence :
–– Formes modérées d’APLV:
• antihistaminique par voie orale
–– Formes sévères :
• Adrénaline injectable IM stylo auto injecteur
(Epinen®,Anapen®),
• des corticoïdes par voie orale,
• des bronchodilatateurs par voie inhalé avec chambre
d’inhalation
• Mode d’emploi pour l’utilisation d’adrénaline en annexe .
Prévention 47
Prévention
• L
’exposition aux allergènes en périnatal et pendant les
premiers mois de la vie semblent déterminer le devenir des
maladies allergiques.
• C
hez les sujets génétiquement prédisposés, les facteurs
environnementaux périnataux sont essentiels dans le
développement de l’ allergie.
• Prévention primaire :
–– S’adresse aux enfants sains dans le but de prévenir
le développement de l’ allergie et d’ empêcher la
sensibilisation et le développement de la réponse IgE.
• Prévention secondaire :
––
Concerne les enfants déjà sensibilisés et a pour
but d’atténuer l’ expression de la maladie malgré la
sensibilisation.
• L
a prévention de l’APLV est basée sur l’allaitement maternel
(sans régime chez la mère) pendant 4 à 6 mois, surtout si
l’enfant est à risque d’atopie.
1. R
ecommandations chez les nourrissons à risque
de développer une allergie:
• A llaitement maternel exclusif au moins 6 mois , si

supplément nécessaire : hydrolysat poussé les 4
premiers mois
• Il n’y a aucune indication d’un régime sans PLV pendant
la grossesse
• La diversification est débutée entre 4 et 6 mois. Elle
48 Prévention
doit se faire de façon progressive (un seul aliment à la

fois).
•
Mesures environnementales: Eviter exposition au
tabagisme ( y compris pendant la grossesse)
•
Aucune preuve de l’efficacité des formules lactées
partiellement hydrolysées
•
Aucune preuve de l’efficacité des laits enrichis en
prébiotiques ou probiotiques .
[1] Kostadinova L E, M Willemsen, L M, J Knippels,J Garssen. Immunotherapy –

risk/benefit in food allergy- A I. Pediatr Allergy Immunol ,2013,24 : 633-644
[2] RL Peters et al. Specific Oral Tolerance Induction in Childhood. Pediatr Allergy
Immunol. 2016 Aug 06
[3] A J Burbank, P Sood, BP Vickery R. A. Oral Immunotherapy for Food Allergy. Wood.
Immunol Allergy Clin N Am 36 (2016) 55–69
[4] P Yeung, LA Kloda, J McDevitt, M Ben-Shoshan, R Alizadehfar. Oral
immunotherapy for milk allergy (Review). J The Cochrane Library 2012, Issue 11
[5] D Sabouraud-Leclerc. Rev Fr All,53 (2013), 20-31
QCM 49
QCM
1. Les protéines allergisantes du lait de vache sont (1 RF)

A. la betalactoglobuline
B. La sérum albumine
C. L’Alpha caséine
D. la Beta caséine
E. les Immunoglobulines
2. Les allergies alimentaires sont plus fréquentes chez l’enfant

A. Vrai
B. Faux
3. Parmi les propositions suivantes laquelle est inexacte

A. P T négatifs et IgE spécifiques négatifs ne suffisent pas à
exclure le Dc d’allergie alimentaire
B. Les valeurs prédictives positives des IgE spécifiques ont leur
limite
C. Tous les tests allergologiques à visée Dc ( PT , IgE spec , TPO )
peuvent aboutir à des faux positifs et des faux négatifs
D. PT et IgE spécif ont une faible sensibilité pour le Dc de
l’allergie alimentaire
E. L’anamnèse détaillée et rigoureuse ne permet pas une bonne
approche Dc .
4. L
a présence d’Ig E spécifiques signifie sensibilisation et pas
obligatoirement manifestations allergiques .
A. Vrai
B. Faux
50 QCM
5. T
oute dermatite atopique chez l’enfant doit faire évoquer une
allergie alimentaire.
A. Vrai
B. Faux
6. Q
uelles sont les propositions exactes concernant le Dc de l’
allergie alimentaire chez l’enfant
A. A namnèse rapportant des symptômes survenant
immédiatement après l’ingestion de l’aliment a valeur
diagnostique
B. PT cutané positif ≥3 mm ou taux d’IgE positif ≥ 0,35 kU/l
suffisent au Dc .
C. Une réaction PT cutané importante ≥ 8 mm ou IgE spécifique ≥
15 kU/l sont nécessaires au Dc D’AA
D. Le PT cutané et IgE spécifiques donnent la même information.
E. Aucune proposition n’est exacte
7. Un TPO est indiqué (1 RF )

A. P our poser le Dc d’allergie alimentaire devant des
manifestations digestives isolées
B. Pour poser le Dc d’AA devant une DA sévère
C. Pour évaluer la dose réactogène cumulée
D. Pour évaluer l’ acquisition de la tolérance
E. Pour confirmer le diagnostic d’AA lorsque le PT > valeurs
seuils et IgE spécif > valeurs seuils
8. 8 ) Les valeurs seuils prédictives de PT et/ou d’IgE spécifiques

A. Permettent de prédire le risque de TPO positif
B. Permettent de prédire le seuil réactogène
C. Sont bien établies et sont homogènes
D. Sont établies pour tous les aliments
E. Toutes ces réponses sont exactes
9. 9) La sensibilisation à la caséine est associée à la persistance

de l’allergie quelque soit l’âge de l’enfant.
A. A) Vrai
B. B) Faux
QCM 51
10.
Des symptômes sévères au moment du diagnostic sont
associés à un risque de persistance de l’ APLV
A. Vrai
B. Faux
11.
La dose tolérée au cours des TPO est un indicateur de
l’évolution de l’APLV. Plus la dose est faible et plus la durée
sera prolongée
A. Vrai
B. Faux
12. Les enfants dont les manifestations sont retardées non IgE
médiées deviennent tolérants plus rapidement que ceux qui
ont des réactions immédiates.
A. Vrai
B. Faux
13. Au cours de l’APLV chez un nourrisson de 4 mois les laits de

substitution suivants sont recommandés ( 1 RF)
A. Hydrolysat de caséine
B. hydrolysat poussé de protéine
C. lait de soja
D. Hydrolysat de protéine de riz
E. Formule à base d’AA de synthèse
14. La sensibilisation aux PLV peut se faire in utéro

A. Vrai
B. Faux
15. Le diagnostic de l’APLV est clinique

A. Vrai
B. Faux
16.
L’APLV peut se manifester par un tableau d’asthme du
nourrisson
A. Vrai
B. Faux
52 QCM
17. La positivité des tests cutanés signe l’allergie aux protéines
de lait de vache
A. Vrai
B. Faux
18. La positivité des IgEs cap system signe l’allergie aux protéines
de lait de vache
A. Vrai
B. Faux
19. L’enfant souffrant d’une allergie au lait peut consommer la

viande bovine
A. Vrai
B. Faux
20. Le lait de chèvre est un bon substitut pour l’enfant allergique
aux PLV
A. Vrai
B. Faux
21. Le lait SOJA n’est pas indiqué avant l’âge de 6 mois

A. Vrai
B. Faux
22. Les réactions croisées sont plus fréquentes avec le soja dans
les APLV non IgE-médiées
A. A) Vrai
B. B) Faux
23. Le régime doit être strict, aucun écart n’est permis même si
l’enfant tolère des petites quantités de lait
A. A) Vrai
B. B) Faux
24. La réintroduction ayant échoué à l’âge de 01 an, elle sera

reconduite tous les 6 mois
A. Vrai
B. Faux
QCM 53
25. Le test de réintroduction peut se réaliser au cabinet médical
si les manifestations cliniques sont bénignes au moment du
diagnostic
A. Vrai
B. Faux
26. 26) Certains enfants allergiques au lait peuvent tolérer le lait

cuit
A. Vrai
B. Faux
54 cas clinique
cas clinique
•
•
•
• Aya vous est adressée à l’âge de 30 jours
• N
ée par césarienne – 1 er biberon en maternité puis
allaitement maternel
• Sœur sous régime sans PLV jusqu’à un an
• A
l’âge de 13 jours: lait artificiel. Vomissements au 1er
biberon- Urticaire au second. Reprise de l’allaitement
maternel puis adressée
1. Question 1.Comment confirmer le diagnostic?
A. A pprouver le diagnostic sans examens supplémentaires car le
tableau clinique est évident et les tests cutanés impossibles à
cet âge
B. Compléter par des prick tests
C. Compléter par des IgE spécifiques car ils sont indispensables
pour confirmer le diagnostic
2. Q
uestion 2. Le prick test au lait de vache est à 4/10 avec un
témoin à l’histamine à 4/8 et un témoin négatif négatif . Doit-
on
A. Confirmer le diagnostic et continuer l’éviction des PLV?
B. Faire un TPO pour confirmer le diagnostic car le prick test
n’est pas concluant ?
C. Faire un TPO pour confirmer le diagnostic car le prick test
n’est pas suffisant pour poser un diagnostic d’APLV ?
• E
n fait, le nourrisson s’est présentée en consultation avec
des résultats de tests multilallergéniques demandés par
son médecin traitant qui est resté perplexe devant les
résultats.
cas clinique 55
–– L
V : 0.35 KU/L Blanc d’œuf:0.70 KU/L Jaune d’œuf:0
Noisette : 0 Arachide:0 Blé:0.35 KU/L Soja:0 Pomme de
terre:0 Thon:0.35 KU/L
–– Kiwi:0
3. Question 3. Qu’en pensez-vous ?
4. Q
uestion 4. La mère a allaité Aya jusqu’à 4 mois mais doit
reprendre le travail. Elle souhaiterait un lait à base de soja
comme pour son premier enfant ou à défaut du lait de chèvre.
A. Vous prescrivez le lait de soja comme le souhaite la mère
B. Vous préférez le lait de chèvre car plus naturel et moins
couteux
C. Vous proposez un hydrolysat partiel de protéines du lait de
vache
D. Vous préférez un hydrolysat poussé de protéines du lait de
vache
5. Q
uestion 5. A 1 an, le prick test au lait de vache est à
7/15. Les IgE spécifiques n’ont pas été demandés. Un
TPO est réalisé puis arrêté à 5 ml devant l’apparition
d’une urticaire qui s’est rapidement généralisée suivi
de vomissements. Un bilan est demandé à posteriori
IgE LV: 66,2 KU/l – IgE caséine: 11, 5KU/l. Quelle est votre
opinion ? (plusieurs réponses possibles)
A. Ce bilan n’est pas justifié
B. Ce bilan est incomplet
C. Ce bilan est justifié car il a un intérêt pronostic
D. Ce bilan est justifié car il a un intérêt pour la surveillance
ultérieure
6. Q
uestion 6. Vous la revoyez à 18 mois et la mère vous signale
qu’elle a présenté il y a 1 mois, des vomissements abondants
lors d’une prise accidentelle d’une cuillère de yaourt. Quelle
est à votre avis l’attitude la plus raisonnable ? (plusieurs
réponses possibles)
A. Surseoir au TPO
B. Faire un TPO car la réaction est moins importante que lors des
premières manifestations
C. Demander un bilan allergologique avant de décider
56 cas clinique
D. Renforcer l’éducation thérapeutique
7. Q
uestion 7. A 24 mois, Aya a bien suivi son régime. Il n’y a
eu aucune prise accidentelle. Son bilan allergologique est le
suivant : prick test au lait de vache : 5/10 - IgE LV: 23 KU/l – IgE
caséine: 1, 5KU/l. Que préconisez- vous ?
A. Poursuivre le régime
B. Proposer une immunothérapie orale
C. Proposer une réintroduction du lait
1. Cas clinique 2
• N
ourrisson adressé pour avis à l’âge de 3 mois
.Régurgitations abondantes depuis l’âge de 15 jours.
• Lait artificiel à 1 mois- Aggravation des vomissements.
• M
is sous régime sans PLV et TRT antireflux : amélioration
des symptômes
• C
assure de la courbe pondérale à 1 mois puis reprise du
poids . Actuellement, eutrophique
1. TC LV négatif . Atopy patch tests LV négatif – Que faire?
A. Poursuivre le régime d’éviction ?
B. Faire un TPO diagnostique ?
ANNEXES 57
ANNEXES
58 ANNEXES
Annexe 1 :
Aliments autorisés et interdits au cours d’une APLV
Aliments Autorisés Interdits

Lait et produits laitiers
Laits pour nourrissons, de
suite, et croissance Laits
Lait de femme hydrolysats
HA, laits végétaux Produits
poussés de PLV Préparations à
dérivés (yaourt, petit suisse,
Laits et produits laitiers base d’acides aminés Hydrolysats
fromages, crème dessert,
de protéines de riz Préparation de
crème fraîche, chantilly,
soja (si > 6 mois)
fromages) Tous les desserts
à base de lait : entremets,
flan, crème, glace
Bœuf, génisse, veau , Cheval, Bœuf, génisse, veau
poulet, dinde, mouton, lapin, (en cas d’allergie à la
Viandes
frais, naturel ou surgelé Tous les sérumalbumine bovine
poissons frais, surgelés, Œuf associée)
Farines lactées Biscuits
Pain ordinaire, Pomme de terre,
contenant du lait, biscottes,
Riz Pâtes ordinaires sans lait
Pâtisseries du commerce
Féculents, céréales Farines de céréales: blé, orge,
Brioches, pain au lait, pain
avoine, seigle Sarrazin, Maïs,
au chocolat, Pain de mie
Maïzena, tapioca
Purée du commerce
Légumes cuisinés du
Tous les légumes: frais, surgelés,
commerce Potage du
au naturel Certains petits pots de
Légumes verts et secs commerce Certains
légumes homogénéisés portant la
petits pots de légumes
mention sans lait Légumes secs
homogénéisés
Légumes secs Tous les fruits:
frais, surgelés, au naturel, au
Fruits sirop, en compote Tous les
fruits secs Petits pots de fruits
homogénéisés
ANNEXES 59
Aliments Autorisés Interdits

Margarine : matina Beurre,
Toutes les huiles Margarine : la Crème fraîche Mayonnaises
Matières grasses du commerce,
belle, Mordjane : smen
Sauce béchamel
Sucre blanc et roux , Tous les chocolats
instantanés en poudre,
confiture, gelée, miel, bonbons et
Chocolat au lait, blanc
Cacao pur,
Produits sucrés et Entremets et glace Chantilly
desserts chocolat noir Pâtisseries faites Desserts du commerce T
maison sans lait, ni beurre, ni
ous les autres bonbons
margarine
(caramel, nougat, etc.)
biscuits du commerce sans lait Biscuits en général
Eau plate ou gazeuse
Jus de fruits frais
Toutes les boissons lactées :
Boissons Thé, Danao Poudre pour boisson
instantanée Café en poudre
café
et infusions
Condiment pur Sel,
poivre,
Condiments en poudre
Divers herbes,
Sauces du commerce
épices
Levure de boulanger
60 ANNEXES
Annexe 2 :
Protocole TPO à la maison
Protocole TPO à la maison

Introduction du beurre (une noisette)
dans les légumes Tous les jours
1ère semaine
+++ Introduire biscuits, céréales ou
viennoiseries contenant du lait
Poursuivre le beurre dans les
légumes et les gâteaux
2ème semaine Introduire un des produits suivant tous
les jours ++ 1 Fromage fondu (type
vache qui rit) Ou ½ yaourt nature
Poursuivre le beurre dans les
3ème semaine légumes 2 fromages par jours Ou 1
fromage et ½ boite de yaourt nature
Beurre tous les jours 2 fromages et
½ boite de yaourt nature Ou 1 boite
4ème semaine yaourt et 1 fromage
Garder le lait de régime habituel
Garder le régime de la 4ème semaine
Introduire le lait de suite ou de
croissance
30 ml le 1er jour (1 cuillère mesure :
CM)
5ème semaine
60 ml 2ème jour (2 CM)
90 ml 3ème jour (3CM)
6ème semaine Régime normal
ANNEXES 61
Annexe 3
Teneur en protéines du lait des différents produits lactés et leurs équivalences
équivalence en
Aliments portions protéines
lait
Biscuit Petit Lu 1 Biscuit 1,31 cc
Kinder chocolat 1 Barre 34,44
Maxi Kinder chocolat 1 Barre 57,9 cc
Danao fruité 100 cc 0,7 g 21,87 cc
Vache qui rit 1 portion 2,5 g 78 cc
Petit suisse 30 g 2.8 g 88 ml de lait
Beurre 100 g 0.7 g 21.8 ml de lait
Crème fraiche 100 g 2.2 g 68.7 ml de lait
Camembert 31 g 6.6 g 206 ml de lait
Fromage fondu 15 g 2.5 g 78 ml de lait
Emmental, gruyère 30 g 09 g 280 ml de lait
Annexe 4 :
Protocole TPO RUSH A L’ HOPITAL
Méthode rush : administration orale de quantités progressivement crois-

santes toutes les 20 mn des PLV et sans test labial préalable
H0 H20 H40 1h 1h20 1h40 2h 2h20 2h40

5 10
Dose 1 goutte 1ml 5 ml 10 ml 20 ml 50 ml 100 ml
gouttes gouttes
62 ANNEXES
Annexe 5
ANNEXES 63
Annexe 6 :
Allergie alimentaire et vaccinations
es enfants allergiques aux protéines de lait doivent être

L
vaccinés comme les enfants qui ne le sont pas avec les mêmes
précautions de bonne pratique à la vaccination.
• Vaccins et allergie à l’œuf :
––
Vaccination contre la rougeole, les oreillons et la
rubéole: Ovalbumine 0 - 1 ng/ml
• T
ous les enfants allergiques à l’oeuf devraient recevoir
leurs vaccinations, y compris la vaccination ROR
• D
es études sur un grand nombre d’enfants allergiques aux
œufs montrent qu’il n’y a pas de risque accru de réactions
allergiques graves aux vaccins . contrairement à ce qui
est mentionné dans VIDAL-Médicaments (mise à jour du
26/07/2011)
lark AT et al. British Society for Allergy and Clinical Immunology
C
guidelines for the management of egg allergy. Clin Exp Allergy 2010; 40:
1116-1128.
• V
accination contre la grippe, fièvre jaune, encéphalite à
tiques : Ovalbumine 1 -45μg/ml
• T
ester en prick le vaccin (prick solution pure et en ID 1/1000-
1/100)
–– si négatif : dose complète avec surveillance spécialisée .
–– si positif : désensibilisation milieu spécialisé .
Khakoo et al. Clin Exp Allergy 2000 ; 30 : 288-293)
64 ANNEXES
Annexe 7
Fiche de surveillance d’un TPO
Heure
Pouls
TA
Sifflements
Toux
Dyspnée
Œdème laryngé
Rhinite
Conjonctivite
Nausée
Vomissements
Diarrhée
Douleur
abdominale
Erythème (lieu,
taille)
Urticaire (lieu,
taille)
Prurit
Réactivation
d’eczéma
Syndrome oral
Œdème labial
T°
ANNEXES 65
Annexe 8
Fiche de traitement en cas de réaction au TPO
Nom :……………………………………….. Prénom :……………………… …………. Date de Naissance :

N° du Dossier……….. ……………. Date et Heure : ……………………. Poids : ……………………
En cas de réaction légère (urticaire aigue, angio-œdème, rhinite)
• Primalan ® Sirop ou Polaramine ® Sirop (1mes/5kg) 10 ans (2cm/prie)

Si aggravation au bout de 5 minutes :
• Céléstene®gouttes (20 gouttes/ ) Ou Solupred ®cp 20 mg ORO (2mg/kg).
En cas de vomissements
• Sucre mouillé
• anti émétiques
En cas de crise d’asthme
• Prendre la Sao2
• 02 nasal si 02 < 95%
• Céléstene ® Gouttes (20gouttes/kg) Ou Solupred ® Cp 20 mg.
• Ventoline ® Solution pour nébulisation : 3 aérosols à en 1 heure
n cas de réaction grave (choc anaphylactique, signes généralisés ou touchant au moins deux
E
organes, malaise)
ou réaction modérée ne répond pas au premier traitement.
• Appel du médecin référent,
• position couchée, jambes sur jambes surélevées, scoper
• ADRENALINE injectable en IM face antérieure de cuisse : 0,01mg/kg
• Ampoule à 0,25 ou 1 ml sans dépasser 0.5mg par injection
• NB : environ 1 ampoule à 025mg/25kg
• Si non réponse : renouveler après 5mn
• Polaramine ® orale si enfant conscient
• Solupred (R= en IVD 2mg/kg (ampoule à 20,40 ou 20mg) :
• Si chute de TA à -2DS : remplissage SSI ou Macromolécules (Plasmagel) en IV sur 20 min (20ml/kg)
Signature du médecin prescripteur
66 ANNEXES
Annexe 9 :
Aliments autorisés et interdits au cours d’une allergie à l’œuf
• Supprimer tout produit comportant les mentions suivantes :

–– Œ
uf, blanc d’œuf, jaune d’œuf, protéine d’œuf, protéine animale, liant protéique,
ovalbumine, ovotransferrine,ovomucoïde, ovomucine, lysozyme* (E1105), lécithine,
lécithine d’œuf (E322) .Bien lire la composition sur chaque paquet acheté
aliments autorises aliments interdits
Tous les laits, laits Des fromages peuvent
aromatisés contenir du E1105*
Lait et produits
Fromages frais (yaourt, Crème pâtissière,
laitiers
petit-suisse, fromage blanc) crème anglaise, île
Produits laitiers flottante
Viandes rouges et blanches,
Viandes et poissons
fraîches et surgelées
cuisinés Surimi Farces
Viandes, poissons Poissons frais, surgelés,
– terrines Préparations
en conserves, au naturel
panées et en beignets
Coquillages et crustacés
Œufs sous toutes ses
formes : coque, dur,
poché, mollet, au
Œufs plat, en omelette en
préparation : gratin,
soufflé, beignet,
quiche…en pâtisserie :
Pain de mie – Pains
dorés à l’œuf crêpes,
Tous les pains………sauf
gaufres, beignets,
Riz, maïs, semoule, blé
muffins Biscottes Pâtes
Pain, Céréales et Pâtes ……………..sauf
aux œufs Plats cuisinés
dérivés Farine, fécule, tapioca,
: raviolis , cannellonis,
maïzena Céréales pour
gnocchis, feuilletés…
petit-déjeuner
Pizza, sandwichs et
hamburger
ANNEXES 67
aliments autorises aliments interdits

Pommes duchesse,
pommes gaufrettes,
Pommes de terre et Pommes de terre ….sauf dauphines,
légumes secs Légumes secs non cuisinés
pommes noisette Plats
cuisinés
Gratins, mousses et
Tous : frais, en conserve, beignets de légumes
Légumes verts
surgelés, au naturel et autres plats cuisinés
Salades composées
Tous : frais, compotes, au Mousses, gratins,
Fruits
sirop beignets de fruits
Mayonnaises Sauces
Beurre, margarines, crème du commerce : salade,
Matières grasses
fraîche Toutes les huiles hollandaise, béarnaise,
rémoulade….
Pâtisseries fraîches et
industrielles
Produits de la
Sucre et Produits Sucre, miel, confiture,
biscuiterie, brioches,
sucrés chocolat, gelée, Sorbets
viennoiseries
Glaces, marrons glacés

Produits de la confiserie
Certains cafés peuvent
être clarifiés avec des
Boissons Toutes …………….sauf
protéines d’œuf non
soumis à l’étiquetage
Les entrées à
l’Antiboise, Mimosa,
Monégasque,
Vinaigre Aromates, fines Polonaise….
Divers herbes, épices Condiments,
moutarde Tous les produits
industriels dont les
ingrédients sont
inconnus
68
Fraction Protein Allergen g/L % total protein

~30 80
Alphas1-casein 12-15 29
Alphas2-casein 3-4 8
Beta-casein 9-11 27
Caseines Gamma1-casein Bos d 8
Gamma2-casein 1-2 6
Gamma3-casein
Kappa-casein 3-4 10
~5.0 20
Annexe10
1-1.5 5
Protéines du lait de vache
Alpha-lactalbumin Bos d4
Beta-lactoglobulin Bos d 5 3-4 10
Lacto-sérum
immunoglobulin Bos d 7 0.6-1.0 3
BSA* Bos d 6 0.1-0.4 1
Lactoferrin 0.09 traces
* Bovine Serum Albumin
ANNEXES
Annexes 11
Pricks tests cutanés

Avec le soutien de Danone

Guide Aplv Sap 2016

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SOCIETE ALGERIENNE DE PEDIATRIE

Diagnostic et Prise en Charge

SOCIETE ALGERIENNE DE PEDIATRIE

Diagnostic et Prise en Charge

La prévalence de l’allergie alimentaire a fortement progressé au cours

Ont participé à la rédaction de ce document

l’allergie aux protéines du lait de vache. Elle retrouve une

3. Pour en savoir plus

• Elle constitue une étape importante. Elle doit préciser :

Tableau N 2 : Manifestation cliniques

IgE médiées Formes Mixtes Non IgE médiées

IgE médiées Formes Mixtes Non IgE médiées

Toux, wheezing, Oppression

par l’accumulation histopathologique dans l’œsophage

3. Les Tests diagnostiques de l’APLV

3. 1. Pricks tests cutanés

Les Avantages des prick-tests sont multiples : simplicité de réalisation, rapidité

3. 2. Atopy Patch test

3. 4. Test de Provocation Oral (TPO)

l’aliment authentifie l’allergie aux protéines du lait de vache

lorsque le TPO n’est pas d’accès facile

4. Pour en savoir plus

[1] F Rancé, E Bidat, A Deschildre:. Les signes cliniques, le diagnostic et la prise

2. Prise en charge diététique

2. 1. Éviction des produits laitiers

2. 2. Les produits de substitution du lait de vache

Hydrolysats de protéines solubles Hydrolysats de caséines

*Hydrolysat remboursé par la sécurité sociale

b - Préparations à base d’acides aminés (PAA)

Les hydrolysats de protéines sont donc les substituts de choix

amer et fade), les hydrolysats de protéines de riz ou les PPS

2. 4. Supplémentation médicamenteuse orale en calcium

passage à une forme IgE-médiée).

produit toléré est poursuivi pendant plusieurs jours,

-- Les doses les plus importantes peuvent être données

• Enfant réagit à des petites doses de LV

3. Traitement des manifestations aigues

Toute réaction sévère, ayant justifié une injection d’adrénaline,

4. Pour en savoir plus

Tableau N° : Evolution de l’APLV (selon certaines études)

• Les facteurs associés à la persistance de de l’APLV ont été

1. Pour en savoir plus

[1] A A Schoemaker1, A B Sprikkelman1, K E Grimshaw ET al. Incidence and

1. Qu’est ce que l’induction de tolérance ?

• L’induction de tolérance orale ou immunothérapie orale

• Les protocoles varient selon le type d’aliment et la

2. 1. Principe: Pourquoi une induction de tolérance?

et altèrent la qualité de vie.

2. 2. A partir de quel âge ?

2. 3. Quel est l’objectif de l’ITO ?

2. 4. Quel lait utiliser?

2. 6. Détermination de la dose de départ

–– Dernière dose tolérée : 10 ml

• L’éducation thérapeutique des parents est un volet

4. Critères d’arrêt de l’ITO

• Réactions allergiques fréquentes ou sévères

5. Documents à remettre aux parents

• D es accidents par erreur de dose sont possibles,

• Le régime d’élimination des PLV doit être expliqué aux

rapidement possible tous incidents liés à l’ingestion

• A llaitement maternel exclusif au moins 6 mois , si

doit se faire de façon progressive (un seul aliment à la

2. Pour en savoir plus

[1] Kostadinova L E, M Willemsen, L M, J Knippels,J Garssen. Immunotherapy –

[1] F Rancé, E Bidat, A Deschildre:. Les signes cliniques, le diagnostic et la prise

-- Les doses les plus importantes peuvent être données

• Les facteurs associés à la persistance de de l’APLV ont été

[1] A A Schoemaker1, A B Sprikkelman1, K E Grimshaw ET al. Incidence and

• D es accidents par erreur de dose sont possibles,

• A llaitement maternel exclusif au moins 6 mois , si

[1] Kostadinova L E, M Willemsen, L M, J Knippels,J Garssen. Immunotherapy –

13. Au cours de l’APLV chez un nourrisson de 4 mois les laits de

19. L’enfant souffrant d’une allergie au lait peut consommer la

24. La réintroduction ayant échoué à l’âge de 01 an, elle sera

es enfants allergiques aux protéines de lait doivent être

• Primalan ® Sirop ou Polaramine ® Sirop (1mes/5kg) 10 ans (2cm/prie)

• Supprimer tout produit comportant les mentions suivantes :