Essai sur lHistoire de la Psychothrapie Institutionnelle

Jean Ayme

Ce syntagme, propos en 1952 par Georges Daumzon, indique sa double origine. La psychothrapie institutionnelle nat de la rencontre de la psychanalyse et de la psychiatrie publique au milieu des annes 40. Certes, la premire rencontre entre hritiers de Pinel et hritiers de Freud remonte 1925, anne de la cration de Lvolution Psychiatrique, creuset de rflexions et dlaborations trs riches sur le plan clinique, psychopathologique, pistmologique mais sans retombes pratiques sur les structures de soins. En revanche la fin de la guerre et de loccupation, dans le grand lan de renouveau qui suit la libration, est loccasion dune remise en question du sort fait aux malades dans un dispositif de soins archaque et de projets novateurs, en mme temps que la psychanalyse freudienne, qui envahit le champ socioculturel, pntre le milieu mdical. Cest lintersection de ces deux mouvements que prend naissance la psychothrapie institutionnelle. Objet dun engouement pour la cration dactivits offertes aux malades au sein de lhpital, elle reste souvent plus un gadget ou un effet de mode quun vritable travail pratique et thorique sur ce tissage du sociologique et du psychanalytique. Et, mme chez ceux qui sy engagent avec plus de rigueur, laccord ne se ralise pas toujours sur les conditions ncessaires et suffisantes. Les conditions ncessaires ne seront ralises que par une transformation, voire une subversion de lappareil de soins centr sur laccueil, la resocialisation et un traitement assur au plus prs du lieu de vie des malades. Les Journes Nationales de 1945 et 1947 tracent les grandes lignes de ce renouveau escompt. Elles seront reprises dans le combat men par le Syndicat des Mdecins des Hpitaux Psychiatriques pour la modernisation de lhpital, la multiplication des dispensaires, la cration de structures extra-hospitalires, laugmentation des effectifs de personnel et de mdecins. Dj se dessine le schma de ce quon appellera plus tard la politique de secteur. Mais ces conditions ncessaires vient sajouter, pour lutter efficacement contre la logique des camps, la possibilit de soccuper des malades un par un, dans le respect de leur singularit et par une coute personnalise. Cest le modle psychanalytique qui va servir de rfrence. Mais il doit sadapter aux conditions particulires de ce travail dans un cadre collectif o la population est compose en

majorit de malades psychotiques, ceux-l prcisment qui ne peuvent tre pris en charge par un seul thrapeute. On sait que cest l que Freud avait laiss les choses en ltat, butant sur la problmatique du transfert dans ce quil appelait la nvrose narcissique. Une psychothrapie prenant pour support la vie quotidienne et la convivialit avec les schizophrnes, cest cette tche quil fallait satteler, faire preuve dinventivit et recueillir en contre partie les effets formateurs de cette nouvelle clinique. On pourrait dire que si lhystrique fut le matre de Freud, le schizophrne fut le matre de la psychothrapie institutionnelle. Projet passionnant qui va runir les fondateurs dun groupe qui se donne le nom collectif du fictif Docteur Batia (espoir, en langue basque) linstar des mathmaticiens qui avaient fond le groupe Bourbaki. Vont se runir dans limmdiat aprs guerre, pendant un temps hlas trop court qui ne permettra que quelques publications, Julian de Ajuriaguerra, Paul Bernard, Lucien Bonnaf, Georges Daumzon, Henri Duchne, Henri Ey, Pierre Fouquet, Sven Follin, Jacques Lacan, Louis Le Guillant, Paul Sivadon, Franois Tosquelles. Mais la rvolution psychiatrique tant espre tarde venir malgr la position privilgie quoccupent, comme conseillers techniques auprs du Ministre de la Sant, Bonnaf et Le Guillant. De plus la guerre froide ne tardera pas faire sentir ses effets : la psychanalyse est dsigne comme ladversaire, imposant certains une douloureuse interruption. Ds lors, les uns retournent leur divan, les autres lhpital. De cet chec historique, laissant le got amer dune incompatibilit entre la promesse mancipatrice individuelle et sociale, il restera toujours des traces, mme en des temps plus librs. Quelques annes plus tard, en 1953, se produira la premire scission dans le mouvement psychanalytique, qui en entranera dautres, le plus souvent lies au personnage de Jacques Lacan, alors quil sengage dans une avance thorique sur le traitement de la psychose. Derrire le reproche affirm dune pratique non orthodoxe, se dissimule lagacement de lassociation internationale domine par les Amricains de la place quil prend dsormais comme thoricien, entranant de saines polmiques mais galement ignorance et anathmes. Serge Lbovici, qui fut pourtant lun des signataires de la condamnation de la psychanalyse en 1949, ce qui ne lempcha pas de devenir un personnage important de lIPA, ne dclarait-il pas au dbut dune confrence lInstitut : ceux qui pensent que linconscient est structur comme le langage ne sont pas obligs de rester dans la salle ? Cest au travers de ces divisions et de ces affrontements dans le champ politique et dans le champ psychanalytique que se droule la longue histoire du courant de psychothrapie institutionnelle, que je vais essayer de narrer, ma manire, qui pourra tre juge subjective et partisane. Dans ce grand brassage dides, de projets, de ralisations et dapproches thoriques, des tendances se produiront, que je tenterai de dgager dans une dernire partie. En effet si tous saccordent sur la ncessit de transformer le dispositif soignant (et je montrerai au passage comment le courant de psychothrapie institutionnelle se dveloppe paralllement et en parfaite complmentarit avec la mise en place de la politique de secteur), des divergences se manifesteront sur la place et la forme quy occupe la psychanalyse. Je souhaiterais au pralable faire un arrt smantique sur le terme institution pour viter les contresens. Contrairement lusage anglo-saxon pour qui linstitution est lhpital, do dcoule la dsinstitutionnalisation, pour dsigner la prise en charge des malades hors de lhpital, institution dsigne en franais, dabord laction dinstituer, puis tout ce qui est invent par les hommes en opposition aux faits de

nature (Littr). Nous dsignons plus volontiers lhpital par le terme dtablissement et la dmarche visant le transformer et traiter les malades dans le tissu social de dsalinisme. Le mot institution na pas dans notre langue de connotation pjorative. Il a au contraire des implications cratives, transformatrices, voire rvolutionnaires. Saint-Just disait que plus la socit cre dinstitutions, plus lhomme est libre. Cest en effet la Rvolution Franaise qui cre de nouvelles institutions face au systme monarchique qui concentrait tous les pouvoirs en un seul homme, pouvoirs quil dtenait de droit divin. Ces nouvelles institutions, cres par les reprsentants lus du peuple, chacun devra sy soumettre, mais elles sont amliorables et rvisables. Jillustrerai cette logique institutionnelle par une anecdote qui se situe au tout dbut de ma carrire de mdecin-chef. Ctait il y a quarante ans. Je venais de mettre en place, en minspirant des ralisations de Franois Tosquelles lhpital psychiatrique de Saint-Alban, un club de malades sur qui reposait lorganisation du travail et des loisirs du service, avec des dlgus de pavillons lus et des commissions dlibrantes sur les ateliers, les activits culturelles et distractives, y compris sous leur aspect conomique. Un matin, en passant dans un pavillon, un malade me demande sil peut crer une activit dont lide vient de lui venir. Habitu me comporter comme un commandant de navire seul matre aprs Dieu, je lui rponds positivement. Le Surveillant-chef qui se trouvait mes cots me fait alors observer que je ne respecte pas les institutions dont vient de se doter le service car ce projet relve de la Commission de travail. Je fis amende honorable et ne renouvelais plus jamais la mme erreur. Je dcouvrais que je venais de crer un machine traiter la demande et que le paysage sociologique du service avait totalement chang avec une redistribution des rles, des statuts et des fonctions.

I Les origines.
Lhpital psychiatrique de Saint-Alban est situ dans le dpartement de la Lozre, au coeur du Massif Central, le chteau deau de la France do partent les fleuves et les rivires qui coulent, les uns vers lAtlantique, les autres vers la Mditerrane. Cest de l que partira le courant de psychothrapie institutionnelle. De 1940 1944 la population franaise connat des restrictions alimentaires lies loccupation. Elles vont provoquer la mort de 40.000 malades hospitaliss. Ce drame touche tous les hpitaux psychiatriques. Mais Saint-Alban le personnel, les mdecins et les malades organisent lapprovisionnement en aliments avec le complicit de la population. Durant cette mme priode lhpital accueille des rsistants et des personnalits poursuivies par le rgime de Vichy, dont le plus connu est le pote Paul Eluard. Cette lutte pour la survie introduit des changements sur le plan relationnel et sociologique. Ces changements se rvlent porteurs de modifications symptomatologiques et volutives chez les malades. Larrive de Franois Tosquelles en 1941, psychiatre Catalan contraint de fuir lEspagne aprs la victoire de Franco, donnera ses fondements cette nouvelle praxis. Ayant dj une formation psychanalytique, il apporte avec lui deux ouvrages qui vont lui servir de bases de rfrence, le livre dHermann Simon qui rend compte de son exprience Gtersloh et la thse de Jacques Lacan sur la personnalit paranoaque. Ces ouvrages ne sont pratiquement pas connus lpoque en France. Il fait raliser une dition clandestine des deux livres par limprimerie du Club des malades. A Hermann Simon il emprunte lide quil faut la fois soigner ltablissement

et soigner chaque malade, auquel il convient de rendre initiative et responsabilit, en multipliant les occasions de travail et de crativit. A Lacan il emprunte la dmarche de comprhension de la psychose qui sappuie sur les dcouvertes freudiennes. Le discours du psychotique a un sens ; encore faut-il se doter de moyens de lecture et de lieux pour dire. Do limportance des rencontres, des changes et des runions qui donnent toute leur place la parole des soignants comme des soigns. Ce quil dsigne comme ergothrapie, sociothrapie constitue la trame sur laquelle se droule la vie quotidienne des malades, support de la dmarche psychothrapique. Il compare ltablissement psychiatrique un service de chirurgie dans lequel lasepsie conditionne lefficacit de lacte chirurgical. Lasepsie du milieu par la sociothrapie peut raliser elle seule un pansement, mais elle est surtout la condition ncessaire la ralisation dune authentique psychothrapie. Saint-Alban fait cole. Parmi les internes qui feront choix de ce lieu de formation, pourtant bien dshrit sur le plan gographique, citons, parce quils feront souche ailleurs, Jean Colmin, Maurice Despinoy, Franz Fanon, Robert Millon, Jean Oury. Ce dernier ouvre en 1951 au Chteau de Laborde prs de Blois, o le rejoindra peu aprs Flix Guattari, une clinique dont la renomme nest plus faire comme modle de psychothrapie institutionnelle. Ginette Michaud et Jean-Claude Polack relateront dans leur livre Laborde... un pari impossible lhistoire de cette cration. Lhpital psychiatrique de Fleury-les-Aubrais est situ prs dOrlans. Georges Daumzon en est le Mdecin-Directeur. Reu 25 ans au concours du mdicat, cest son deuxime poste, quil occupe la fin de la guerre. Dorigine protestante, lev dans un milieu humaniste, il avait fait sa thse sur lhistoire du statut des infirmiers en psychiatrie. Il sintressait galement aux problmes sociologiques. Il dnonce, bien avant Goffman dcrivant lasile comme institution totalitaire, le caractre alinant de lhpital psychiatrique, montrant comment ce systme hirarchis en castes place le malade au bas de la pyramide. Sinspirant de son exprience du scoutisme, il introduit de multiples activits distractives, culturelles, sportives auxquelles participe tout le personnel, y compris le personnel administratif et technique. Il cre des runions de pavillons o sont dgages les stratgies thrapeutiques de chaque patient, liant traitement biologique et psychothrapie, et o on dbat des conflits et problmes lis la vie du pavillon. Nomm en rgion parisienne, il poursuivra cette dmarche dsaliniste Maison-Blanche avec la collaboration de ses deux internes Philippe Paumelle et Philippe Koeklin. Cest avec ce dernier quil rdigera en 1952 son article qui parat dans les Annales Portugaises de Psychiatrie nonant pour le premire fois le syntagme psychothrapie institutionnelle. Quant Paumelle, il consacre sa thse au traitement de lagitation, et ceci, il faut le noter, en 1951, soit un an avant lutilisation du premier neuroleptique. Il y dcrit les expriences de Saint-Alban, de Fleury-les-Aubrais et de Maison-Blanche. Daumzon attachera toujours une trs grande importance au rle de linfirmier dans cette nouvelle stratgie thrapeutique. Il cre en 1949 des stages de formation dans le cadre des Centres dEntranement aux Mthodes dducation Active, avec Germaine Le Guillant, permanente des CEMEA. Ns la Libration dun certain nombre de mouvements de jeunes, ils forment les moniteurs et les cadres des colonies de vacances. Les infirmiers qui sont accueillis dans ces stages vivent, dans une relation inverse, des activits collectives et cratives, quils reporteront leur retour sur leur relation avec les malades. Ils dcouvrent galement de nouveaux modes

dchanges avec les mdecins qui encadrent ces stages. Ils sont initis aux techniques lies la dynamique de groupe ou au psychodrame. Il est vrai quils prouvent parfois une certaine dception lorsque, de retour dans leur service, ils se heurtent au conservatisme de lencadrement infirmier ou mdical. Daumzon organise alors des stages destins aux surveillant-chefs, puis se dcide runir les mdecins eux-mmes pour des journes de rflexion et dtude qui se tiendront lcole exprimentale de Svres. Georges Daumzon est galement le Secrtaire Gnral du Syndicat des Mdecins des Hpitaux Psychiatriques, fond en 1945 sur la dissolution de lAssociation Amicale des Mdecins des tablissements Publics dAlins. Cette premire quipe est anime par une volont novatrice fonde sur la condamnation de la conduite sgrgative de la socit lgard des malades mentaux. Il sagit tout la fois, de transformer lhpital pour en faire un instrument de soins, vritable subversion par rapport ce lieu concentrationnaire quil tait devenu depuis plus dun sicle et de dplacer la prise en charge du malade vers le tissu social, ralisant les prmices de la politique de secteur. Je souligne au passage qu Saint-Alban, situ dans un dpartement de 60.000 habitants, dont Tosquelles disait quil tait le jardin de lhpital, les intervention au domicile des malades, la demande de la famille ou du mdecin-traitant, taient pratiques courantes. On assiste ainsi un renversement de la logique asilaire hrite du XIXme sicle. Dune part lrection de lhpital en appareil de soins rend ncessaire la neutralisation des effets pathognes de la hirarchie et de la division en castes. Il convient de substituer au systme pyramidal, un dispositif horizontal o les multiples runions permettent la parole de passer sans suivre la voie hirarchique, o la parole libre permet lmergence de la parole vraie, o la dimension humoristique soit considre comme un lment fondamental de la thrapie. Flix Guattari proposera le concept de transversalit pour dsigner ce nouveau mode relationnel o lassujetti devient sujet. Dautre part la rupture avec le dispositif asilaire fond sur la technique de lisolement est marqu par le fait que dsormais le traitement du malade doit se raliser au plus prs de son lieu de vie. Pour donner corps ce projet, est confi une mme quipe la prvention et les soins dune masse go-dmographique dimension humaine, dsign par le terme de secteur. Pour rpondre tous les temps de la trajectoire thrapeutique de chaque patient, chaque secteur devra se doter de structures diversifies implantes dans le tissu social, dispensaire, hpital de jour, foyer daccueil, appartements, ateliers, lhpital devenant dsormais un, parmi dautres, des lments de cette panoplie. Cet ambitieux projet, qui mettra de trs longues annes aboutir, ralise un dispositif conforme aux usages hrits de la Rvolution qui donne tous les citoyens les mmes droits, qui veut quun service public de mme qualit soit mis la disposition de tous les usagers. De fait la politique de secteur permet dassurer des soins dgale valeur pour tous, sans discrimination nosographique, gographique ou conomique. Chaque malade, chaque famille sont assurs de trouver au plus prs de chez eux, mme dans les campagnes les plus recules, une quipe de soins de mme qualit susceptible de rpondre leur demande. On la parfois compar au systme scolaire mis en place la fin du sicle dernier : une cole par village, une cole par quartier. Pour une masse go-dmographique de 60 70.000 habitants, cest une mme quipe mdicale qui assure la prvention, les traitements hospitaliers et

ambulatoires dans les lieux daccueil ou au domicile, permettant de raliser pour chaque malade une continuit de la prise en charge tenant compte de toutes les tapes volutives. La politique de secteur cest aussi laction mene dans la collectivit desservie auprs des mdecins, des travailleurs sociaux, des enseignants et dune manire gnrale de tous ceux qui sont concerns par les problmes dhygine mentale, par des rencontres, des confrences, des propositions dactions communes. La sensibilisation aux problmes de la maladie mentale, souvent vcue dans la population comme se rsumant lasile o aux exactions des malades sortis trop tt, peut tre obtenue, avec des propositions daide et de soutien, au del de la famille, auprs dun entourage largi, immeuble ou quartier. Bonnaf proposait, dans ces formules dont il a le secret, de faire appel au potentiel soignant du peuple. A Fleury-les-Aubrais, lquipe de football de lhpital, compose de membres du personnel et de malades, disputait des matchs avec des quipes locales. Tosquelles a, pendant de longues annes anim le cin-club de Saint-Chly dApcher o les spectateurs se pressaient pour lentendre traiter de problmes psychopathologiques. Si lon veut comparer ces deux orientations, qui mobilisent les psychiatres franais dans les annes daprs-guerre, avec ce qui sest pass dans les pays anglosaxons, on fait gnralement rfrence la notion de psychiatrie communautaire, anglicisme porteur de confusion. Il faut prciser en effet que le traitement dans la communaut quivaut la politique de secteur et que les communauts thrapeutiques quivalent la psychothrapie institutionnelle. Mais les diffrences ne sont pas que terminologiques. En Grande Bretagne par exemple, le traitement dans la communaut na pas eu ce caractre gnralis et uniforme li aux traditions jacobines franaises. (bien quau long des annes apparaissent des diffrences importantes dans lquipement des secteurs). Dautre part les ralisations de communauts thrapeutiques ont presque toujours eu lieu hors des structures officielles et en particulier hors de lhpital jug trop conformiste et inapte toute modification ou innovation. Do la part importante quy a pris lanti-psychiatrie, alors quen France elle na jamais t quune logomachie sans aucune porte pratique.

II Histoire ou lgende ? Retour aux sources.

Je ne me cache pas que cette faon de narrer les origines de la Psychothrapie Institutionnelle risque de glisser vers le mythe ou le discours difiant. Franois Tosquelles fait lobjet dtudes, dinterviews. Un film vient de lui tre consacr. Le risque est de donner de son personnage une image saint-sulpicienne : il est contraint dinterrompre sa psychanalyse pour, sengageant dans les rangs du POUM durant la guerre civile, dfendre la Rpublique Espagnole, puis passe la frontire avec, dans sa valise en carton, ses deux livres qui vont changer limage de la psychiatrie franaise. Dabord rmunr comme psychiatre par le Gouvernement du Mexique, le seul tat qui ne reconnatra jamais le gouvernement de Franco, il occupera ensuite, cependant quil doit repasser ses examens de mdecine, les statuts dinfirmier, dinterne, de mdecin intrimaire, pour devenir en 1952 le mdecin-directeur de Saint-Alban, la Mecque de la psychiatrie. Par bonheur Tosquelles, dont loriginalit du discours enchantait ses amis et effarait ceux qui croyaient ny rien entendre seulement cause de son accent catalan, mettait en garde contre toutes le formes dachvement institutionnel ou discursif,

prfrant les incompltudes peu cohrentes. Heureusement aussi, il existe chez tout psychothrapeute institutionnel une dimension ludique et iconoclaste. Cest mme peut-tre a quon les reconnat : jai le souvenir de rencontres o, en prsence de reprsentants dautres courants nous nous apostrophions de manire trs vhmente pouvant laisser croire une rupture prochaine. Nous nous en amusions, la runion acheve. Tout en restant attachs un souci de rigueur, nous avions pour rgle de ne pas nous prendre au srieux. Une des formules prfres tait ne pas se prendre pour le mdecin-chef, ce qui sous-entend, non seulement un partage de linformation et du pouvoir, mais encore la capacit de distinguer entre rle, statut et fonction dans la dialectique imaginaire symbolique. Il nous est souvent arriv dvoquer avec, Jean Oury, la place occupe dans nos identifications par le personnage cr par Matin Brauner entre les deux guerres, qui paraissait chaque semaine dans le Dimanche Illustr en bande dessine, Bicot et le Club des Rantamplan. Une autre vocation qui mest plus personnelle, lorsque je raconte lhistoire de la psychothrapie institutionnelle avec ses deux villes repres dans lhexagone, Saint-Alban et Fleury-les-Aubrais, est le livre de Jules Romain, Les copains. Penchs sur la carte de France, ils font choix dAmbert et Issoire pour sy livrer leur salutaires facties, dont la prsence de lun dentre eux, nu sur le cheval de Vercingtorix, lors de linauguration officielle de la statue. Cette incursion dans un imaginaire personnel ne me dispense pas dune recherche plus srieuse sur les sources. Il y a dabord lapport des pays anglo-saxons : Harry Stack Sullivan, animateur du courant culturaliste, qui ds 1930 menait une recherche socio-psychiatrique pour le traitement des schizophrnes. Kurt Lewin et son laboratoire social, Maxwell Jones et la psychiatrie sociale, Stanton et Schwartz, DS Lansen et les thrapies de groupe dans une communaut thrapeutique, Morno et le psychodrame, ainsi que le courant Kleinien qui sest dvelopp en Angleterre et en Argentine. On sait le reproche qui a t fait aux culturaliste davoir favoris, dans une vise psychagogique, la psychologie de lego, affadissement de la psychanalyse. Il nen reste pas moins que ce courant nous a apport son exprience des phnomnes de groupes dans les structures de soins. Viennent ensuite les techniques dducation active. L aussi une image dpinal : Tosquelles empruntant linstituteur de Saint-Alban, qui appliquait les techniques de Clestin Freinet, son imprimerie pour le club de malades. De la classe cooprative natra aprs guerre le courant de Pdagogie Institutionnelle anim par Fernand Oury et Ada Vasquez. Il sappuie galement sur Makarenko et ses Pomes pdagogiques, sur AS Neill, Libres enfants de Summerhill, sur JR Schmid, Le Matre camarade et la pdagogie libertaire, Elise Freinet, loge dune pdagogie populaire, Fernand Deligny, Adrien Lomme, Les vagabonds efficaces. Deligny, crateur de La grande corde, qui prend en charge, la Libration, des adolescents en difficult, ne cessera pas de travailler sa manire dans le champ de la psychiatrie, en accueillant dans les Cvennes des enfants autistes auxquels ils consacrera de longues annes de travail patient et de thorisation, en particulier sur les lignes derre, dont rendra compte un film qui eut beaucoup de succs dans les annes 60, Ce gamin l. Toutes ces ralisations ont en commun de favoriser louverture et la crativit, en donnant aux enfants, comme aux malades, initiative et responsabilit. La troisime source est, bien entendu, lentre de la psychanalyse dans les

structures de soins publiques, aprs-guerre, dans un certain nombre de pays europens. Cest ce thme que sera consacr le Congrs des psychanalystes de langue romane Lisbonne en 1968. On constate que le retentissement de lentre de la psychanalyse dans les structures de soins publiques soulve les mmes problmes que chez nous. Jen extrais, titre illustratif, une communication de deux collgues portugais, Combra de Matos et Azevelo e Silva, sur Quelques recommandations lintention des rparateurs dinstitutions psychiatriques uses. Sur la quinzaine de recommandations, je retiendrai la premire et la dernire : Nengagez pas de traitements individuels complexes (psychothrapies en particulier) avant davoir entrepris le traitement de linstitution elle-mme. Faute de cette prcaution vos entreprises thrapeutiques seraient dformes, dvies annules ou rendues dangereuses ou pnibles.... Ne croyez jamais que linstitution ait fini dvoluer. Mais cest bien entendu Jacques Lacan que nous allons pouvoir, en France, emprunter loutillage conceptuel quil met en place ds le dbut des annes 50. Son retour Freud lui permet une avance thorique sur le traitement des psychoses. Il nous propose ce quon peut appeler une psychanalyse trois dimensions qui offre la possibilit de prendre en compte les aspects institutionnels. Par exemple la distinction entre privation, frustration et castration, articule aux trois catgories de limaginaire, du symbolique et du rel, ou encore le ttrapode sur quoi sappuient les quatre discours du matre, de lhystrique, de luniversitaire et de la psychanalyse, selon la place quoccupent respectivement S barr, a, S1 et S2. On pourrait galement voquer linfluence du structuralisme, de lanthropologie ou de la linguistique, les emprunts Sartre sur les concepts de totalisation ou de pratico-inerte, ou Lvi-Strauss qui met en vidence que toute socit, mme la plus archaque est structure par trois types dchanges, change des femmes, de paroles et de marchandises. Quant la linguistique, elle permettra Claude Poncin, qui venait de suivre lenseignement de Gagnepain, de proposer ce qui sera le sujet de sa thse le terme de situme pour dsigner la plus petite unit distinctive dans le champ social, comparable au phonme pour le langage, et Jean Oury dvoquer la gesticulation syntaxique do pourraient surgir des effets de sens, ou encore les calculateurs smiotiques. Jajouterai que Tosquelles ntait pas seul Saint-Alban. Balvet et Chaurand taient l son arrive. Bonnaf les rejoindra en 1942. Lucien Bonnaf, cest le surralisme, la Rsistance et le discours potique. Cest lui qui appellera leurs rencontres o slabore une thorie naissante Socit du Gvaudan. Paul Balvet, issu dun milieu bourgeois, navait pas ragi de manire hostile au Gouvernement de Vichy. Saint-Alban sous lOccupation lui fait dcouvrit des aspects sociologiques et politiques. Il lancera un cri dalarme au Congrs de Montpellier sur les carences alimentaires qui mettent la vie des malades en danger. Il compare lhpital lusine o a pris naissance au sicle dernier le mouvement ouvrier. Il dclare au Groupe de Svres, sur les rapports mdecins-infirmiers : Il y a entre le mtier de psychiatre et celui dinfirmier psychiatrique une homognit qui nexiste absolument pas entre le mdecin de mdecine gnrale et linfirmier. Dans notre domaine, cest plus deux stades dun mme mtier que deux mtiers diffrents. A son dpart pour Lyon, pour faciliter le travail de deuil, Tosquelles proposera dappeler le club de malades Club Paul Balvet. Andr Chaurand va plus spcialement soccuper avec Tosquelles de la psychiatrie infantile dans lhpital et dans le dpartement. Quand il quittera Saint-

Alban, il dirigera pendant de trs longues annes une cole dducateurs prs de Toulouse. Ils feront un travail de pionniers dans une pdo-psychiatrie qui prend peine son essor, crant des structures nouvelles, dcouvrant chez des enfants rputs dbiles profonds des personnalits psychotiques parfaitement amliorables. Tosquelles voquera souvent cette longue marche et limportance pour le formation du psychiatre de lenfance comme pratique, rfutant toute division entre une prtendue psychiatrie dadultes et la psychiatrie infanto-juvnile.

III Lge dor.

Il couvre peu prs les deux dcennies 1950-70. Seront menes paralllement la transformation de lhpital pour en faire un authentique instrument de soins, vritable subversion de lasile, et la multiplication des dispensaires avec les premires ralisation de secteurs. Deux personnages vont contribuer cette extension qui va profondment modifier le paysage psychiatrique franais. Eugne Aujaleu, Directeur Gnral de la Sant, avec ses collaborateurs, Pierre Jean et Marie-Rose Mamelet, va faire paratre des arrts et circulaires ministriels tmoignant de lintrt quils accordent la vie quotidienne des malades. La circulaire 148 date du 21 Aot 1952, vise faire disparatre tout ce qui de prs ou de loin rappelle lunivers carcral. Daumzon salue par un ditorial de LInformation Psychiatrique ce texte fondateur dun renouveau de la psychiatrie hospitalire. Il recommande la disparition progressive des uniformes, en les remplaant par des vtements seyants et varis, et en permettant aux malades de conserver leurs propres vtements, ainsi que leurs objets personnels, dont leur alliance, qui leur tait systmatiquement retirs. Les femmes cesseront dtre appeles par leur nom de jeune fille et devront disposer de garnitures priodiques (ce dtail en dit long sur larchasme de la vie dans les hpitaux lpoque). Les locaux devront tre amnags de faon agrable et conviviale : nappes sur les tables, rideaux aux fentres, horloges, postes de radio et mme de tlvision. La circulaire exige que chaque service dispose dune secrtaire mdicale et dune assistante sociale et rappelle les normes en personnel infirmier, qui ntaient pas respectes dans beaucoup dtablissements. Ce document fut trs important pour les psychiatres de ma gnration. Il permit dobtenir de ladministration un accroissement de personnel, des amnagements nouveaux et des quipements pour organiser le travail et les loisirs. Lhpital ouvre ses portes loccasion de ftes, de kermesses. Peu aprs, paraissent des circulaires sur les permissions et les sorties permettant de raliser des sjours thrapeutiques. Pour bien marquer la rupture avec la priode asilaire, les hpitaux neufs, programms par le Ministre, prennent le nom de Centres psychothrapiques. Ils sont conus sur le modle de lhpital-village avec des units de soins de petite dimension et un centre social, lieu dchange et de rencontres. La circulaire du 4 Fvrier 1958 rgle les problmes du travail et de largent. Elle saccompagne dun arrt qui renverse la logique asilaire dont le rglement-modle dictait en son article 175 que le produit du travail des malades appartient ltablissement, en compensation des charges supportes par la collectivit pour leur hbergement. Le nouvel article tablit que dsormais le produit du travail des malades appartient aux malades, venant confirmer lanticipation incluse dans le rglement intrieur de Saint-Alban qui ds 1947 introduisait une clause restrictive

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cette absorption de la plus-value par lhpital lorsque la matire premire et loutillage tait la proprit du club. Ce qui est rendu possible par ce nouveau texte nous fait dcouvrir que le maniement de largent par les malades eux-mmes est un puissant facteur de dsalination, permettant de distinguer ce quon dsigne alors par ergothrapie des banales techniques occupationnelles. Il faut enfin rappeler que cest Aujaleu, Jean et Mamelet que lon doit le dcret-loi du 20 Mai 1955 qui met la charge de ltat plus de 80% des dpenses des dispensaires au titre de la prvention et la circulaire du 15 Mars 60 dont lapplication effective tout lhexagone ne se ralisera quau dbut des annes 70, car peu avant sa parution la France avait chang de rpublique. Lautre personnage qui va beaucoup contribuer cette extension est Henry Ey dont linfluence la fait dsigner comme le pape de la psychiatrie. Il est conquis par les techniques dambiance et le rle important quelles jouent tant dans le climat du service que dans lvolution de chaque patient. Dsireux daller plus avant dans la comprhension des mcanismes en jeu dans ce changement du milieu social, il minvite un soir avec Franois Tosquelles rue Delambre. Il se montre intress mais nanmoins rserv sur limportance que nous accordons au politique et au psychanalytique ainsi quau rle jou par les associations amicales du personnel. Cependant il cre dans son service un club et une association. Celle-ci contribuera lorganisation matrielle des clbres Journes de Bonneval. Il inspire Philippe Rappard une thse sur les Clubs psychothrapiques. La relire avec 40 ans de recul met en vidence des malentendus. Philippe Rappard relate les expriences ralises dans quatre tablissements, ceux quil appelle, selon une formule quil attribue Tosquelles, les quatre grands : chez Sivadon au CTRS de Ville-Evrard, Bonneval, Saint-Alban et chez Ueberschlag Lannemezan. Or chez ce dernier, la diffrence des trois autres qui fonctionnent sur la base dassociations de la loi de 1901, tous les ateliers sont grs par ladministration. Il met en place toute une organisation artisanale voire industrielle allant de le fabrication de tapis, de matelas, de sandales jusquaux ptes alimentaires vendus ou utiliss par lhpital. Il cre une piscine, un bassin o voluent des bateaux. Il organise des courses de chevaux. Mais dans cette no-socit qui fonctionne de faon quasi-autarcique, image dun phalanstre muscl, il cre pour ceux des malades qui ne se plient pas la rgle ou ont une conduite antisociale une prison, ce qui va de pair avec les tmoignages rapports par certains de ses collgues sur ses violences physiques ou verbales leur gard. La salle de police du Docteur Ueberschlag fera lobjet de virulentes critiques dans le presse professionnelle. Pour justifies quelles soient, elles seront loccasion de stigmatiser les crateurs de no-socits, mettant dans le mme sac Lannemezan et Saint-Alban. Il est certain qu lpoque nous navons pas pris garde de dnoncer comme il le fallait cette aspect caricatural de la psychothrapie institutionnelle. Philippe Rappard stait content de souligner le caractre paternaliste de lentreprise. Si on pose un regard sur ces deux dcennies, on ne peut sempcher de considrer de manire trs positive les changements intervenus dans limmense majorit des hpitaux psychiatriques o existaient minima dans chaque service un atelier et une table de ping-pong, transformant en erre de travail et en erre de jeu ce qui ntait jusque l querre de gardiennage 1. Lergothrapie, la sociothrapie font
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dsormais partie de larsenal thrapeutique sous le regard approbateur et incitatif de lautorit administrative et professionnelle. Si tous les effets iatrognes ne sont pas radiqus, au moins observe-ton le disparition de certaines formes volutives comme la catatonie ou le maintien durable dun refus daliment, saccompagnant dune alimentation prolonge la sonde. Mais il faut bien constater que sont plus rares les services dans lesquels se droulent de faon rgulires de simples runions de pavillons et, plus encore, o existent des associations du personnel et des clubs de malades. Il est vrai que les tudes mdicales ne prparent pas des interventions dans le champ social. LUniversit dans ce domaine sont les auberges de Jeunesse, le scoutisme, le militantisme politique et syndical tudiant. De plus le club assorti dun amicale du personnel met en oeuvre des mcanismes sociologiques qui conduisent un partage du pouvoir. Le mdecin-chef nest plus le patron au sens archaque du terme. A une logique monarchique se substitue une logique rpublicaine, qui nest pas dans les traditions du milieu hospitalier, o le npotisme 1 est en vigueur. Ainsi se produisent, de faon disparate, des transformations portant sur les aspects relationnels et la vie quotidienne dans lensemble des structures de soins. Cest ces changements plus ou moins profonds quon accolera ltiquette de psychothrapie institutionnelle, marquant galement par l limportance croissante de la psychanalyse dans la psychiatrie publique. Cest lpoque o, mme si cest pour certains un effet de mode, 9 internes sur 10 entreprennent une psychanalyse personnelle. Cest galement lpoque des premires scissions dans le mouvement psychanalytique. Mais quelque soit leur appartenance, on observe chez les psychanalystes de mtier un repli frileux et une crainte du galvaudage de leur pratique. Cest loccasion des rencontres de Svres que sexprimeront craintes et rserves. Le Groupe de Svres fonctionnera pendant deux ans. Daumzon nous convoque le 26 Mai 1957, non pas Henri Rousselle o se tenaient traditionnellement les rencontres psychiatriques, mais en un lieu plus dgag du poids asilaire. Nous avions obtenu lhospitalit du Centre International Pdagogique de Svres. De sa lettre jextrais les passages suivants : Voici sept ans quavec Mme Le Guillant nous organisions des stages de perfectionnement destins aux infirmiers. Cette forme denseignement et daction alors que quelques tablissements tentaient, par lintroduction dune vie sociale dans le vieil asile, de rompre la fatalit de certaines structures alinantes. () [Mais] lutilisation par des mdecins et des administrateurs qui ne participant pas nos perspectives des stages et de leur enseignement, donne lieu souvent des rsultats aussi alinants que ltait lasile traditionnel. Le caractre pessimiste de ces lignes est cependant tempr par cette phrase dinspiration marxiste avec laquelle il termine sa lettre : Il ny a pas de rvolution sans doctrine rvolutionnaire ; il ny a pas de rvolution sans parti, lun et lautre dcoulant dune analyse lucide de la situation que nous vivons. Vingt-trois personnes rpondront cet appel. Six runions au total rassemblant jusqu quarante participants, psychiatres des hpitaux, psychanalystes et psychiatres privs travaillant temps partiel dans les tablisements publics, moniteurs des CEMEA. Runis pour traiter des stages et de la revue Vie sociale et Traitement, trs rapidement le groupe dpasse cet objectif et abordera dans une attitude prospective
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Despotisme ? [NDC]

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nombre des problmes qui se posent lpoque pour le devenir de la psychiatrie : formation des internes, hpitaux de jour, volution de lhpital psychiatrique, relation mdecin-malade, soins domicile, etc. Le Groupe de Svres, cest le retour au Groupe Batia, largi la gnration suivante. Deux thmes vont dominer les dbats : la politique de secteur, la participation des infirmiers la psychothrapie. Si sur le premier, le groupe se sent suffisamment cohrent pour proposer une action concerte au sein des socits scientifiques et des congrs, le second fait apparatre des dissonances surprenantes. Henri Duchne, qui fut le virtuose de lorganisation des dispensaires dans le dpartement de la Seine, prsente un rapport sur les Tches dHygine Mentale dans la psychiatrie de secteur. Deux autres rapports sur ce mme thme sont au menu de ce Dimanche 26 Octobre 1958 prsents par Bonnaf et Daumzon ainsi que par Follin et Koechlin. La riche discussion, au cours de laquelle Pierre Lambert relate son exprience de mixit Chambry et Philippe Paumelle son projet de cration dun secteur dans le XIIme, alimentera le rapport que Duchne prsentera en Juillet 59 au Congrs de Tours. Ce document remarquable inspire et prcde de quelques mois la circulaire du 15 Mars 60. Cette belle unanimit ne se retrouvera pas sur les diffrents rapports sur La participation des infirmiers la psychothrapie. Dj Le Guillant exprime ses craintes en dclarant : Je me suis souvent demand si le sujet choisi pour cette runion tait un bon sujet. La psychothrapie en effet met en question des aspects essentiels de notre conception de la maladie mentale, et par suite les fondements mmes de notre mtier. Je crains que de ce fait bien de questions poses ce propos le soient avec passion... Il est vrai que Daumzon avait tenu souligner que trop souvent ce que le mdecin appelle psychothrapie est la constatation de linfluence quil exerce ou croit exercer sur le malade... par le prche ou lautorit, quoi rpondait la dfinition propose par Jean Oury : Nous ne donnons le nom de psychothrapie qu une technique mdicale particulire dont le prototype est la relation analytique. Son expos, sappuyant sur lexprience de Laborde et de SaintAlban, va susciter, de manire inattendue des critiques et des rserves chez les psychanalystes prsents. Jean Kestemberg, qui effectue des vacations chez Le Guillant considre que les connaissances psychanalytiques peuvent avoir, pour ceux qui nont pas reu une formation spciale, un double inconvnient : premirement elles restent vides de sens et peuvent crer une nouvelle barrire entre les groupes par ceux qui soignent et ceux qui sont soigns, deuximement, inconvnient certain, ces notions demandent une connaissance prcise et rigoureuse dfaut de laquelle elles risquent de perturber aussi bien les malades que les infirmires. Cest un peu jouer lapprenti-sorcier que de dclencher des ractions profondes sans en manier aussi parfaitement que possible le contrle. Ren Diatkine se fera plus insistant : La comprhension des contenus inconscients, des pulsions, des conflits risque dtre infiniment plus prouvant quutile et peut conduire trois rsultats : une rotisation plus ou moins pousse du personnel prdispos, une raction dpressive encore plus fcheuse, une dvalorisation des mots et des affects entranant un rejet aussi dangereux que le rejet nosologique et dajouter : quelque soit la valeur thrapeutique dun service hospitalier, le personnel infirmier, par la nature mme de sa position et de sa fonction, est particulirement prouv et son intgrit mentale est toujours attaque. Cette sollicitude juge excessive par Gentis et mprisante par Oury, trouve un renfort inattendu chez Bonnaf qui redoute une formation partielle, un teinture

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psychanalytique et chez Follin qui craint une psychanalyse au rabais pour infirmier. Aprs cette discussion orageuse, Oury prononce, lintention de ceux qui considrent les infirmiers comme des soignants part entire sa phrase devenue clbre : Les infirmiers ne sont pas plus cons que les mdecins et les psychologues. Si on sinterroge sur cette leve de bouclier, on y voit, chez les psychanalystes de mtier, sous tendue par une raction de classe, la crainte de devoir partager leurs secrets de fabrication. La psychanalyse est chose trop srieuse pour tre place dans des mains inexpertes et doit se drouler, mme dans une structure de soins, dans le secret du cabinet. Quant aux collgues membres du PCF, bien quayant pris leurs distances avec leur dclaration de 1949, dnonant la psychanalyse comme idologie ractionnaire, ils conservent lgard de celle-ci une position ambigu. En particulier, ils nont pas tir tout le parti de lavance de Jacques Lacan qui, aprs avoir dnonc sa manire la drive adaptative de la psychanalyse aux USA, dveloppe une psychanalyse subversive, renouant ainsi, par son retour Freud, avec les mots que celui-ci aurait dit Jung devant les acclamations de la foule leur arrive dans le port de New York : Il ne savent pas que nous leur apportons la peste. La dernire rencontre du Groupe de Svres aura lieu le 27 Avril 1959. Sa disparition, qui nest pas trangre aux dsaccords sur le participation des infirmiers la psychothrapie, marque un tournant. On entre dans une priode de dispersion riche de ralisations mais galement de divergences portant sur la primaut du politique ou du psychanalytique, sur le transfert dans la psychose, sur larticulation de la psychanalyse avec les techniques dambiance et le rle quelle joue dans le vie quotidienne. Ces divergences donnent naissance divers courants qui tous se veulent novateurs sur le plan institutionnel et qui tous privilgient la psychothrapie, mais ne se rclament pas tous de la psychothrapie institutionnelle. Pour lheure, la majorit des collgues se tourne plus volontiers vers des procdures qui impliquent moins dengagement et plus de facilit, ce qui permettra certains dannoncer ds le dbut des annes 70 la fin de la psychothrapie institutionnelle.

IV Les coups de freins et les faux problmes.

Lutilisation de nouveaux mdicaments dits psychotropes partir de 1952, anne de la dcouverte du premier neuroleptique, va donner un nouvel lan loptimisme thrapeutique et faciliter la fois la mise en place de techniques relationnelles et dambiance et la possibilit de prise en charge des malades sur le mode ambulatoire. Leur usage nuanc et individualis va permettre dinscrire la prescription dans une dmarche psychothrapique respectant la singularit de chaque patient. Il vient renforcer le traitement du milieu qui avait dj permis de faire disparatre ces deux plaies du systme asilaire, le gtisme et lagitation. Mais pour ceux qui navaient pas procd pralablement cette dsalination et dont les malades vivaient encore sur un mode concentrationnaire, les neuroleptiques, abondamment distribus de manire systmatique et uniforme, permettront, certes de faire disparatre les symptmes les plus gnant socialement, mais au prix parfois dune cessation de toutes possibilits dactivits et dchanges. Cest lpoque o lon voit, dans les cours de certains services, des malades ralentis, figs, tremblants et bavant, ce qui avait amen des collgues prconiser lusage de neuroleptiques desinhibiteurs. Cet encouragement la paresse va de pair avec limportance que va prendre

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progressivement la psychopharmacologie et la psychiatrie dite biologique. Le deuxime facteur de freinage est, paradoxalement, lextension au dbut des annes 70 de la politique de secteur. Obtenant enfin, aprs un long combat syndical, un nouveau statut leur accordant un traitement dcent et laccord gouvernemental pour lapplication de la circulaire du 15 Mars 1960, ils se lancent dans la mixit des services, la multiplication des dispensaires et la cration de structures extrahospitalires. Mais certains considrent que seule compte dsormais la prise en charge des malades hors de lhpital, o ils les ont gnralement laiss croupir dans une situation peine modifie depuis la priode asilaire. Ils ont alors beau jeu de dnoncer lhpital comme lieu de chronicisation que prcisment leur passivit a entretenu. Lhpital devient un mauvais objet en opposition lextra-hospitalier, lieu paradisiaque o la schizophrnie se dissoudra par la seule vertu dun vitement de lhospitalisation. Si celle-ci est parfois consentie, cest regret, tmoignage dun chec et comme une mauvaise action. Cette navet cologique, plus ou moins teinte danti-psychiatrie, ralise une vritable fuite en avant dans laquelle vont sengouffrer ceux qui taient rests inactifs dans lhpital o ils se contentaient de distribuer des mdicaments. Voil un exemple de ce que jappelle les faux problmes. Au lieu de sapercevoir que le fait quune mme quipe soccupe des malades tout au long de leur trajectoire thrapeutique induit une nouvelle dialectique du dedans et du dehors, ils sen tiennent une position manichenne, la Socit devenant une bonne mre et lhpital un lieu maudit. Certains pensent mme quils peuvent se passer totalement de lhospitalisation plein-temps (ils laissent bien entendu cette charge aux collgues du secteur voisin) rejoignant ceux qui veulent brler les hpitaux psychiatriques et prconisent le modle italien. Jai propos, pour tenter de sortir de cette fausse opposition, de prendre, pour imager le secteur, le modle topologique de la bande de Moebius caractrise par le fait quon peut passer dune face lautre sans franchir de bord, mettant en vidence ce qui constitue lessence du secteur, la continuit. Pour en finir avec les faux problmes, je rappellerai la prtendue opposition entre politique de secteur et psychothrapie institutionnelle, celle-ci laissant la place la premire en sappuyant sur une approche historique simplette. Si elle a pris naissance dans lhpital, cest parce quil ny avait lpoque pas dautre lieu daccueil de la psychose. Lhpital doit tre considr, comme le rappelait rcemment Hlne Chaigneau, comme le laboratoire o sest labore cette nouvelle praxis liant le sociologique et le psychanalytique. Ceux qui ont pu, lors de leur fuite en avant vers les verts pturages de lextra-hospitalier, avoir lillusion quil ny aurait plus dsormais de facteurs dalination, ont bien d convenir quun hpital de jour ou un appartement thrapeutique nchappait pas aux risques de chronicisation, et que dans une structure, aussi intermdiaire soit-elle, on ne pouvait mconnatre sans risque llment axial de toute vise thrapeutique pour lindividu comme pour le groupe, le conflit. Cependant le mythe de la fin de la psychothrapie institutionnelle a la vie dure. Il transparat dans le rapport au Congrs de Caen en 1971 et dans les deux numros spciaux de LInformation Psychiatrique de 1970. Comme tout mythe, il a une fonction sociale, sans doute le maintien de la croyance en de bonnes institutions, les fameuses alternatives, qui, par le choix mme de ce terme, dsignent le bouc missaire, le CHS. Il faudra le dynamisme dun Pierre Delion pour quen 1983 paraissent deux nouveaux numros spciaux de LInformation Psychiatrique tmoignant de lactualit de la psychothrapie institutionnelle.

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V La Socit de Psychothrapie Institutionnelle.

Le GTPSI nat de la disparition du Groupe de Svres. Le 1er Mai 1960 se runit Saint-Alban un groupe restreint compos des mdecins de Saint-Alban, Roger Gentis, Yves Racine, Claude Poncin, Franois Tosquelles, de Jean Oury avec des membres de lquipe de Laborde, dHorace Torrubia, et Jean Colmin et Maurice Paillot, anciens de Saint-Alban qui travaillaient depuis peu avec moi Clermont-delOise. Il se donne le nom de Groupe de Travail sur la Psychothrapie et Sociothrapie Institutionnelle et se fixe pour objectif la rflexion et ltude permettant une laboration thorique avec des retombes dans le champ psychiatrique. Il concrtise un projet form nagure par Jean Oury, Hlne Chaigneau et Philippe Koechlin de fonder le Parti Psychiatrique Franais, projet qui neut pas de suite ne serait-ce que parce que le sigle voquait un parti politique de sinistre mmoire. Cest dans cet esprit que sont labors des statuts dignes dun organe de combat pour la relance de la Rvolution psychiatrique, conduisant une politique de recrutement fond sur des critres rigoureux. Nous nous sommes livrs durant une demi-journe ce quon a appel la sance des melons. En ralit cette inspiration bolchevique sera abandonne ds la rencontre suivante o viendront nous rejoindre des collgues dont nous naurons tt ni le fond ni la queue. Les statuts resteront ignors et ne seront jamais dposs en application de la loi de 1901. Le GTPSI sera une association de fait aux termes de ladite loi et va fonctionner durant cinq ans dans une semiclandestinit. Se joindront nous ds le mois de Dcembre Villers-Cotteret bien dautres collgues, entre autres Michel Baudry, Hlne Chaigneau, Ginette Michaud, Robert Millon, Jean-Claude Polak, Philippe Rappard, Henri Vermorel ainsi que Flix Guattari et Jacques Schotte de Louvain. Il y aura durant cinq ans douze runions. Elles se drouleront le plus souvent dans des auberges de campagne, trois jours durant. Lambiance y est conviviale, la parole est libre, on se raconte nos rves, la nourriture est bonne. (Flix nous reprochera parfois dy sacrifier les nourritures spirituelles et la rigueur thorique.) Le GTPSI fonctionne la fois comme un groupe danalyse et dlaboration thorique et didactique. Nous venons y chercher un ressourcement pour poursuivre un travail souvent prouvant, un contrle proche du contrle analytique, o est interrog ce que Oury, faisant un emprunt Szondi, dsigne comme le dsir oprotropis. La rgle est de ne pas sen laisser passer une, rgle aussi difficile appliquer la lettre que lassociation libre. Chacun est l comme reprsentant dun collectif. Il soumet au groupe son quation personnelle dans la mesure o le praticien, comme dans la relation psychanalytique est lui-mme un lment du systme institutionnel. Cest galement la recherche dune cohrence thorique, comme le dit Tosquelles, la fabrication doutils conceptuels pour guider notre pratique mais galement pour tenter de dgager la problmatique spcifique de la psychothrapie institutionnelle. Nous ne craignions pas lpoque de dclarer que la psychanalyse nest quun cas particulier de la psychothrapie institutionnelle. Oury nous mchait du Lacan, ce qui parfois indisposait ceux qui navaient pas un accs hebdomadaire la parole du matre et mettait en lumire la question du leadership. Sans mettre en pril la cohrence du groupe, on observera des ractions dagacement entre saint-albanistes et labordiens. Pour donner une ide de ces lignes de recherche o nous faisions feu de tout concept, ft-ce titre provisoire, voici quelques uns des thmes abords :

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Ltablissement comme ensemble signifiant. Largent lhpital. Fantasmatisation des runions de thrapeutes par les malades. Les changes matriels et affectifs dans le travail (thme dune table ronde qui sest tenue en annexe du Congrs de Montpellier). Fantasme et institution. Phallus et institution. LExtra-analytique. La Neutralit. Le concept de production dans le collectif. Psychothrapie et institution (prparation de larticle de lEncyclopdie qui sera sign de Ayme, Rappard et Torrubia). Transfert et institution. Notion de superstructure. Le thme trait notre dernire rencontre fut Surmoi et institution. En 1965 le GTPSI se dissout et donne naissance la Socit de Psychothrapie Institutionnelle. Les motifs de cette dcision tiennent ce que nous tions sortis de notre semi-clandestinit et que nous subissions un envahissement incontrlable ne nous permettant plus de fonctionner en petit groupe. Claude Edelman, journaliste et cinaste, fait paratre dans lhebdomadaire Arts, qui se dclare lhebdomadaire de lintelligence franaise (sic), une enqute sur trois numros portant sur les hommes du getepsi et ce quil appelle la psychiatrie totale. Cet effet mdiatique renforce le phnomne dinvasion de nos runions sous le houlette de Flix Guattari. Il crera pour la canaliser la Fdration des Groupes dtude et de Recherche Institutionnelle regroupant des tudiants, des architectes, des enseignants et divers responsables dinstitutions publiques ou prives. La FGERI cre la revue Recherches qui publie des numros spciaux sur la pdagogie, larchitecture et la politique de secteurs. La SPI organise un runion dinformation le 31 Octobre 1965. Elle prsente son bureau, ses objectifs et son mode de fonctionnement. Cest dans le discours inaugural que Tosquelles noncera la fameuse mtaphore des deux jambes, la psychanalytique et la sociologique. La SPI envisage la cration de groupes rgionaux ne runissant pas plus dune quinzaine de personnes, des groupes de recherche spcialiss sur des thmes et des stages. Elle publie une revue dont il ne paratra que 6 numros car en 1968 la SPI cesse de fonctionner. Pourquoi cette disparition si rapide ? On a incrimin Mai 68 qui aurait entran le bateau sur sa vague dferlante et la fait chouer au moment du reflux. Mais dautres explications doivent tre trouves. En Septembre 68 se tient Baden, prs de Vienne le Congrs International de Psychodrame dont Tosquelles est le co-prsident avec un collgue de Prague o devait se tenir le congrs. Celui-ci na pu venir cause des vnements. Guattari aurait souhait profiter des circonstances qui nous laissaient le champ libre pour y dvelopper nos thses. Tosquelles a une position beaucoup plus en retrait. Do des affrontements et une tentative dexplication en groupe restreint sans autre effet que cette dclaration de Tosquelles : Ma carrire publique est termine. Je pense pour ma part que la SPI a toujours rvl une certaine faiblesse sur le plan organisationnel par crainte de se transformer en socit savante ou en association porteuse dune doctrine. Je reconnais volontiers une responsabilit personnelle dans cette incapacit organiser sous la bannire de la SPI congrs ou colloques car jen tais le secrtaire gnral. Mais il ma sembl que nous convenait fort bien cette position en parasite dans des rencontres inities par dautres associations, Association Internationale de Psychodrame, Association Internationale de Psychothrapie, Fdration des Association de Croix Marine, la limite de lentrisme. Cest un peu cette mme attitude, avec plus dambigut encore, que nous avons adopt lgard de la toute nouvelle cole Freudienne. Lacan, dsireux de crer une cole et non une socit de psychanalyste de plus, avait contact un certain nombre

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dentre nous pour sinstruire sur les aspects institutionnels auxquels sa pratique ne lavait pas prpar alors quils taient au coeur mme de son projet. Mais ce fut sans lendemain. Nous aurions d sans doute traiter de puissance puissance. Il me semble que plus fondamentalement encore il y avait la crainte de tomber dans le Nous, dont chacun sait que Jean Oury ne cesse de dnoncer les effets ravageurs. La disparition de la SPI ne met pas pour autant fin au courant de psychothrapie institutionnelle. Un groupe rgional au moins continue de fonctionner, le groupe de Brignac qui runit rgulirement les collgues du Centre : Jean Oury et les mdecins de La Borde, Pierre Delion, Jacques Henry, Alain Buzar, Daniel Denis, dAngers, Charles Dissez de Tours, Serge Drylewicz de Chteau-Renault, Martine Goethals de Cholet et Gaby Richon de Thouars. Mais surtout se dveloppent des sminaires, colloques, journes, rencontres, organises linitiative des Amicales ou Associations du personnel ou de collgues de divers tablissements pour qui la vie quotidienne est le support de la stratgie de soins et qui considrent quil faut traiter tout la fois la structure soignante, quelque soit son niveau de modernit, et chaque malade dans sa singularit. Je cite au fil de la plume, quitte endosser le reproche de me comporter en stratge du Caf du Commerce plantant ses petits drapeaux sur lhexagone : EveMarie Roth Sarreguemines, militante de lassociation Sar-Lor-Lux, MarieFranoise Le Roux, qui a organis la Journe Annuelle des Amicales Landerneau en 92, Michel Minard, linfatigable organisateur des Journes de Dax, Paul Marciano et Hubert Tonnelier, initiateurs des Journes de Saint-Alban, qui sont all essaimer, lun Bziers, lautre Toulon, dautres encore, Richard Dabrowski Saint-Vallier, Jean Darrot La Roche-sur-Foron, Jean-Pierre Legendre Annemasse, Michel Phrivong Rennes, Michel Ribstein Montpellier, Jacques Tosquellas et Antoine Viader parmi les organisateurs des Journes de Marseille, Dimitri Karavokyros, le rassembleur des Journes de Laragne, et, en Rgion Parisienne, Jean Artarit, Guy Baillon, Alain Certhoux, Jean-Jacques Gaussel, Jean-Paul Liauzu, sans oublier ceux qui travaillent dans des structures prives ou associatives comme la Fondation PI Nantes, la Nouvelle Forge dans lOise avec Loc Loizel et Catherine Poncin, Saint-Martin de Vignogoul avec Herv Bokobza et Jean-Marie Enjalbert. Jai sans doute fait des omissions et je prie ceux-l de men excuser. Ceux que je viens de citer me paraissent avoir en commun une certaine qualit de la relation aux psychotiques et une conviction du caractre indissociable et interactif du traitement de chaque patient et du traitement de chaque institution. Cette dmarche rend ncessaire lusage des deux jambes. Comme le rappelait en 1965 Tosquelles, qui a toujours attach dans sa pratique beaucoup dimportance aux problmes locomoteurs, pour que la premire jambe ose se projeter dans le vide, tout le corps prend appui sur lautre jambe, et ainsi alternativement. Hlas ! nous constatons que certains voudraient pouvoir avancer la jambe freudienne sans jamais bouger lautre... Ne manquent non plus ceux qui font le choix unijambiste inverse. Cest de l que part ma rflexion sur les tendances.

VI Les tendances.
Plus que de tendances, ce qui supposerait leur maintien dans un mouvement unifi, cest de courants quil faudrait parler. Ils rsultent de divergences thoriques ou pratiques, conduisant une dmarche privilgiant une des deux jambes.
A La jambe politique.

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Bien que beaucoup deau soit passe sous les ponts depuis la dclaration de 1949, dnonant la psychanalyse comme idologie ractionnaire, doctrine mystifiante, technique sotrique et conception idaliste des rapports individusocit, il en demeurera longtemps encore mfiance ou rserve. Parmi les signataires de ce documents, Lucien Bonnaf, Sven Follin et Louis Le Guillant vont tre des militants parmi les plus actifs du dsalinisme et du renouveau des structures de soins aprs guerre. Les deux premiers, lors du colloque de Bonneval en 1946 sur La psychogense des nvroses et des psychoses, o Lacan fait une critique percutante de lorgano-dynamisme de Henri Ey, avaient tent dtablir les bases dune psychiatrie concrte en rfrence Politzer. Ils tenaient prciser que pour eux la psychiatrie ne saurait se rduire une simple spcialit mdicale, pas plus que la folie une simple maladie du cerveau. Tout en rejoignant Ey sur sa critique des abstractions de la psychanalyse, ils ne rejettent pas certains apports concrets dont la notion de contenu latent. Toutefois ils prcisent : le sens que nous donnons la notion de contenu latent est trs diffrent cependant de celui que lui accordent les psychanalystes. Pour eux le contenu latent traduit la vie des instincts (sic) et par l la psychanalyse ne sort pas de la mythologie. Lors dun nouveau Colloque Bonneval de 1952, Le Guillant se livre une vhmente diatribe de lexpos de Tosquelles sur lexprience saint-albanaise, considrant que les techniques de groupe flottent mi-chemin entre des concepts psychanalytiques imprcis et une sociologie approximative, ajoutant plus loin propos de llection des dlgus de malades que les habitudes de soumission sont bien ancres chez les hommes et, pour ma part, le climat dun asile ne me parat propice leur abolition. Plus loin, il dclare : Ces transformations lintrieur du dispositif de lasile et de lesprit qui linspire nous loigne des vrais problmes psychiatriques que sont ltude des situations pathognes qui alinent les hommes, leur mode daction et leur transformation. Lhpital psychiatrique nest ni un village, ni une usine et il na que faire de singer leur institution. Il (le malade) doit certes participer des groupes, mais ces groupes humains rels auxquels il appartenait et continue dappartenir : sa famille et ses amis, son village et son pays, son syndicat et son parti. Cest l que sest jou et se jouera toujours sa destine. Tosquelles lui objecte quil scotomise prcisment le rejet par lusine ou la famille et quil suppose le problme de la psychose rsolu. On sait cependant limportance du travail quils raliseront tant sur le terrain que dans le syndicat et la commission des maladies mentales. Bonnaf, rejoignant Mignot Sotteville-ls-Rouen aprs son passage Saint-Alban, profitant de ce que lhpital avait t presque entirement dtruit par les bombardements, y ralisera une psychiatrie ouverte sans recours la loi de 38. Cest galement ce que fera Follin Montauban aprs son passage comme assistant chez Sivadon Ville-Evrard. Quant Louis Le Guillant, il fut un des promoteurs de la politique de secteur et prend des risques en crant dans son services des ateliers grs par le personnel et les malades ce qui lui vaudra dtre poursuivi pour comptabilit occulte. A lpoque, le produit du travail des malades, en vertu de larticle 175 du rglement-modle, appartient ltablissement et ne peut tre utilis par un organisme priv comme une association ou un club de malades. Cest en partie pour le tirer daffaire que paratra le dcret du 4 Fvrier 1958 qui modifie larticle 175 et attribue aux malades le produit de leur travail. Le Guillant met galement en place des structures extra-hospitalires lchelle humaine et crant des rapports moins impersonnels, selon les termes de son

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expos au Groupe de Svres. Il passe convention avec la Scurit Sociale pour transformer son service en Centre de Traitement et de Radaptation Sociale. Durant mon internat, la fin des annes 40, ignorant lpoque lexprience saint-albanaise, ces personnages taient mes yeux les trois mousquetaires de la psychiatrie. Il sy adjoignait, comme il se doit, un quatrime, Georges Daumzon. Il marrivait de me rendre dans son Service Maison-Blanche. Javais t sduit par la faon dont il en avait, en quelques mois, totalement transform lambiance. La mort de Staline en 1953 puis le rapport Krouchtchev en 1956, mme si le PCF nen a pas tir toutes les consquences qui simposaient, va gommer le caractre diabolique de la psychanalyse. Les collgues qui animent la revue La Raison prennent linitiative dune rencontre Henri-Rousselle sur la psychothrapie, dont le compte rendu dans la revue sintitulera, compte tenu du nombre de participants, 27 positions sur la psychothrapie. Le rapport introductif rdig par Bernard Muldworf et Paul Bquart, pourtant engags dans une formation analytique, reste marqu par une attitude de dfiance et de dmarcation. Ils reconnaissent son caractre incontournable, quelque soient les rserves que la psychanalyse nous inspire en tant quanthropologie. Ils sont la recherche dune psychothrapie scientifique au-del de la psychanalyse, la recherche de significations, sappuyant sur la fonction relationnelle, visant la radaptation du sujet son milieu. Ils dfinissent la psychothrapie comme lutilisation des fins thrapeutiques de la connaissance des lois du comportement de lindividu dans la socit. On est en effet l bien loin de la psychanalyse dont ils rfutent le postulat de linconscient et la notion de transfert. Ils lui prfrent une rducation motionnelle avec passage de laffectif au cognitif et une prise de conscience de manire concrte et non intellectuelle( ?). On croirait ce texte rdig par nos comportementalistes et cognitivistes contemporains, sil ny tait fait rfrence au concret, expression de la filiation politzerienne. Mais l encore leur appartenance politique ne leur permet pas de faire la diffrence entre le Politzer de 1929 et celui de 1939, qui a d renoncer une critique crative pour passer une dnonciation systmatique de la psychanalyse, aprs avoir, avant de tomber sous les balles nazies, aval toutes les couleuvres que les virages stratgiques de Staline imposait aux partis frres. On trouve galement des politico-thrapeutes hors des frontires. David Cooper, par exemple, qui, sans aucune rfrence au freudisme, propose une dmarche qui, dans le respect de la mtanoa et sappuyant sur les analyses de Sartre, cre des lieux daccueil et de vie en rupture complte avec la fonction mdicale et le soin. Dautres anti-psychiatres pousseront encore plus loin en niant mme la notion de maladie mentale, pur produit des contradictions de la socit capitaliste, impliquant une dmarche purement politique dans laquelle du reste la folie est rpute ferment rvolutionnaire. Lautre exemple est Franco Basaglia, dont les efforts mritoires Trieste puis dans la cration du mouvement de Psychiatria Dmocratica, sappuie sur une stratgie thrapeutique socio-politique sans qu aucun moment il soit fait rfrence aux concepts freudiens. Les troubles rsiduels cette dmarche de dsalination globale ne peuvent, lvidence, que relever du neurologique. Si jai cit ces deux exemples, cest pour souligner linfluence quils ont eu, au moins dans les esprits, lorsquils ont pu faire croire un temps quil tait possible de faire une psychiatrie sans lits et sans institution, au sens anglo-saxon du terme. Il est curieux de constater que les laudateurs de lexprience italienne en France sont pour la

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plupart marqus comme par une mmoire ancestrale, dune condamnation de la psychanalyse adaptative lamricaine dnonce comme idologie ractionnaire.
B La jambe sociale.

Ceux-l nont lgard de la psychanalyse ni rejet ni mfiance. Elle est au contraire assez bien accueillie condition quelle se tienne sa place, celle dune thrapeutique, parmi dautres, destine la relation duelle. Elle nintervient pratiquement pas dans le cadre collectif et nest pas convoque la transformation de lappareil de soins. En revanche tout leur effort pratique et thorique porte sur lamnagement de lappareil thrapeutique, centr sur une vise rducative et radaptative.
Paul Sivadon.

Sivadon, dont on connat la considrable activit dploye dans le champ psychiatrique et les fonctions importantes quil y a occupes (membre de la premire quipe syndicale la Libration, il en est le Secrtaire Gnral pendant deux ans, entre Georges Daumzon et Henri Ey, il devient en 1950 le premier Trsorier du Congrs Mondial de Psychiatrie et termine sa carrire comme Professeur Bruxelles) a sans doute ralis Ville-Evrard aprs guerre un modle dorganisation sociothrapique et radaptative. Bnficiant de relations privilgies avec la Scurit Sociale, il ouvre le 1er Janvier 1948 le premier Centre de Traitement et de Radaptation Sociale rsultant dune convention entre la Prfecture de la Seine et la Caisse Rgionale de Paris qui lui alloue, pour un effectif de malades ramen de 400 250, un complment de personnel tout fait substantiel : deux collgues en position dassistant, deux internes supplmentaires soit six au total, une deuxime assistante sociale, une deuxime secrtaire mdicale, un kinsithrapeute et dix infirmiers moniteurs. Sivadon, avec les collgues qui viennent travailler au CTRS, dont Follin puis Chaigneau, va multiplier les clubs phmres ou permanents associ un club de postcure, llan, tous coiffs par une association de la loi de 1901, llan retrouv. Cette structuration permet de mener de front la thrapeutique par le travail et la rinsertion sociale des malades. Concernant lergothrapie, Sivadon mne assez loin son effort de thorisation. Partant dune critique de lusage traditionnel du travail dans lasile et des expriences de thrapeutique occupationnelle des anglo-saxons, il prconise diffrents niveaux dactivit en fonction des stades que peut franchir le malade dans des groupes de dimensions varies avec des tches de difficults croissantes. Il distingue des niveaux fonctionnels en fonction des trois aspects : biologique, psychologique et social. Sont galement beaucoup utiliss les techniques de jeux et les activits sportives en vue de la rducation corporelle des fonctions mentales. Il fait appel des masseurs, kinsithrapeutes et rducateurs de la psychomotricit. Il ne manque pas de souligner limportance des aspects relationnels des ateliers et des activits centres sur le corps mais il ne considre pas que pour autant il existe une situation psychodramatique ou psychanalytique utiliser. Lorsque sur sa rputation dorganisateur et de novateur, la riche Mutuelle Gnrale de lducation Nationale lui demandera de crer des structures de soins qui chappent la pauvret de lquipement du service public, il appliquera ses conceptions au Chteau de La Verrire rserv aux enseignants, en slectionnant le personnel soignant et en crant sa propre cole de formation. Il inscrit dans larchitecture ses vises sociothrapiques. Ltablissement

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comporte sur 20 hectares, centre social, piscine, thtre, ateliers, gymnase et 10 pavillons dhospitalisation pour 300 malades regroups en 3 villages. Il prcise dans un article de Lvolution Psychiatrique lusage quil entend faire de ce remarquable instrument, rserv au dpart aux seuls enseignants mais qui prendra par la suite en charge le secteur dimplantation de ltablissement : La cit psychiatrique doit comprendre des pavillons adapts aux diverses catgories de malades et rpondant aux exigences hyginiques, thrapeutiques, psychologiques et sociales de ces derniers slectionns suivant leur mode de sociabilit. Lorsquen 1965 le Ministre charge les Docteurs Guy Ferrand et Jean-Paul Roubier, programmistes hospitaliers, dune tude sur les normes de construction applicables aux hpitaux psychiatriques, ils rdigent un rapport sur un hpital urbain de moins de cent lits, programme qui ne verra jamais le jour mais qui aura au moins eu le mrite de runir sur plusieurs mois des architectes, urbanistes, psychiatres et psychanalystes. Cet important travail permettra le parution dun numro spcial de la revue Recherches sur Programmation, Architecture et Psychiatrie. Ferrand et Roubier font la critique de lhpital-village, observant avec ironie que, parvenu son degr de perfection, se pose avec une acuit grandissante le problme non pas des risques dvasion mais bien celui des sorties. Ils prconisent, implants dans le tissu social, des structures diversifies rpondant tous les temps de la trajectoire thrapeutique de chaque patient. Ils tiennent dissiper les illusions perfectionnistes en soulignant que ce ne sont ni les lieux par eux-mmes ni les activits par elles-mmes, dont ils sont les supports, mais les rencontres, les situations interhumaines symboliques et fantasmatiques dont ces lieux et ces activits sont loccasion qui doivent faire repenser les structures de lhpital psychiatrique. Lavenir nest pas la Cit psychiatrique mais la psychiatrie dans la Cit. Sivadon revendique son appartenance la mouvance de la psychothrapie institutionnelle. Il accueille des psychanalystes et coorganisera avec Tosquelles lors du premier congrs international du psychodrame Paris en 1964 une table ronde sur le transfert. Aprs lexpos de Tosquelles qui souligne sa valeur oprationnelle et tente en toute rigueur de le sortir dun certain confusionnisme conceptuel, lquipe de la Verrire prsente un rapport sur le contre-transfert institutionnel. Ce texte semble avoir t en grande partie rdig par Franois Gantheret, psychomotricien, sociologue et psychanalyste. Il sappuie sur Kurt Lewin et la notion de laboratoire social, mais galement sur les avances thorique dOury, de Tosquelles et de Poncin, dont il cite un extrait de sa thse pour souligner que la ralit institutionnelle est de lordre du rcit : Il sagit dun ordre humain, o les lois nexistent que comme lexpression dun ordre symbolique, le signifiant, dont lorigine semble tre lchange, cl de vote de toute description ethnographique. Et il conclut : Lexistence dattitudes institutionnelles dans la ralit thrapeutique se traduit par une Gestalt du groupe des soignants vis vis des soigns, Gestalt qui nexiste en tant que phnomne contre transfrentiel, qu travers le laboratoire social qui la met jour pour la transformer : cette Gestalt reprsente larticulation dialectique de la rponse au transfert institutionnel des malades, avec les donnes propres de linstitution. Mais Gantheret quittera la Verrire quelques annes plus tard et dsormais la psychanalyse y sera laffaire des psychanalystes auxquels est confi le traitement individuel les malades et ne sera plus sollicite pour mettre en lumire le transfert institutionnel. Dans le rapport sur Les thrapies institutionnelles au Congrs de Caen en 1971 est cite cette remarque dun grand psychiatre contemporain, dans la partie

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probablement rdige par Hlne Chaigneau : Tout a vient de linfiltration de la psychanalyse. Les thrapies institutionnelles on ne sen sort pas parce que on ne peut rien organiser sur le processus primaire de linconscient. Je ne suis pas loin de penser que cette citation est de Sivadon. Mais mme si cette hypothse est fausse, je tiens de lui combien il supportait mal cette prminence donne la psychanalyse dans le mouvement de psychothrapie institutionnelle et en particulier aux avances thorique de Lacan auxquelles nous nous referions si frquemment. De vieilles rivalits dinternat lui faisaient trouver particulirement intolrable quil apparaisse en position de thoricien dans un domaine tranger sa pratique.
LASEPSI et les dsinstitutionnalistes.

Le fondateur et principal animateur de lAssociation pour ltude et la promotion des structures intermdiaires est Franois Reverzy. Jaurais pu le classer dans le groupe des politico-thrapeutes du fait de son engouement pour Basaglia et mme pour Thomas Szas, ainsi que sa condamnation de la socit capitaliste quil dsigne plus volontiers comme stalinienne et gaulliste. Cependant il ma paru plus conforme la mission de lAssociation et de la revue Transition de les placer sous la rubrique de la jambe sociale. En 1978 Reverzy et Jean-Franois Dameron prsentent au Congrs du Syndicat des Psychiatres de Hpitaux un rapport sur les structures intermdiaires. Je crois que le terme leur revient. Lanne suivante ils organisent la Facult dOrsay des journes sur les Appartements thrapeutiques. Au del de toute attente, elles rassemblent prs de 800 participants. Pressentant cette attractivit, javais pris la prcaution dy prsenter une communication sur une exprience dappartement mis en route depuis deux ans, pour que la psychiatrie publique y soit prsente et ne pas laisser le terrain libre ses pourfendeurs. En 1980 lASEPSI organise Paris des Journes sur la dsinstitution o se rassembleront plus de mille personnes. Il sagit de faire dprir lInstitution psychiatrique, innover, crer de nouveaux points daccueil, de nouveaux espaces de vie ou de soins. Pour tenter de remettre les pendules lheure en ce qui concerne lusage du terme dinstitution et contrer les propos dmagogiques de Reverzy, jy prsente une communication sur linstitution secteur, nouvel espace daccueil et de travail des psychiatres des hpitaux conquis de haute lutte sous diffrents gouvernements. Il va de soi que se voient reprocher le retard mis son application ces psychiatres anachroniques qui, non contents de sappuyer sur Freud et sur Marx, ont la prtention dtre nomms responsables et gestionnaires de services titre quasi dfinitif jusqu leur retraite sans aucun contrle des usagers. Cette citation nest quun extrait bien modr de propos qui, relays par la grande presse, visent faire table rase de tout leffort de crativit men depuis la Libration. Ignorant tout de la psychothrapie institutionnelle, les transitionnalistes se lancent dans des formules qui se veulent novatrices, y incluant les colonies familiales conues il y a un sicle pour dsencombrer les asiles de la Seine. Ils proposent un mode relationnel et des activits dans les structures de soins new-look lidentique des ralisations mises en place ds aprs guerre, ce qui me faisait dire quils avaient rinvent la bicyclette. Trs admiratif de lexprience italienne et de lefficacit amricaine Reverzy ncrivait-il pas : On est loin de linertie et de linterminable phrasologie ngativiste qui svit dans les institutions franaises ils prconisent des secteurs sans lits dhospitalisation et des lieux de vie o lamour remplace la technocratie mdicale. Les vnements survenus dans un de ces lieux de vie le Coral, qui sera lobjet de

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poursuites judiciaires, donnera un coup de frein lenthousiasme militant de lASEPSI. La prise dun poste par Reverzy dans un dpartement doutre-mer concidera avec lextinction de la revue. Il nen reste pas moins que la lecture de ses 24 numros est trs riche dinformations sur un mouvement qui pendant une quinzaine dannes avec son caractre brouillon et dmagogique, loppos de la rigueur monastique des gtpsistes, vient prendre une place que lincapacit organisationnelle de ceux-ci a laisse vide.
La Rhabilitation.

Loin du bouillonnement idologique de lASEPSI, avec lASFFALTA, le GERART, lAPPART, on a affaire des techniciens de le rinsertion sociale. Sils ont une formation psychanalytique, celle-ci nintervient pas dans la dmarche, qui se veut pragmatique et adaptative. On pourrait dire, paraphrasant Lacan propos de la gurison dans la psychanalyse, que la thrapeutique nintervient que de surcrot. Premire cre, au milieu des annes 80 par Gilles Vidon, lAssociation Franaise des Foyers, Appartements et Logements Thrapeutiques et Associatifs vise lhbergement thrapeutique comme alternative lhospitalisation. Lobjectif est de permettre au malade dchapper lhpital psychiatrique dont la disparition est annonce comme fauteur de chronicisation et dexcs de dpenses. Apparemment libratrice, cette dmarche sinscrit dans une logique civilisatrice o le malade reste dpendant affectivement, juridiquement et conomiquement. Il nobtiendra son indpendance quau terme dune rhabilitation, nouvel anglicisme la mode. Cest le retour au traitement moral, mais hors lhpital. Ces nouvelles associations rejoignent dans leur esprit et leur finalit la Socit Parisienne dAide la Sant Mentale cre il y a de nombreuses annes Paris. Elle gre un hpital de jour, un foyer, une structure daide au reclassement professionnel. Elle est dirige par Bernard Jolivet, qui est galement Prsident de la Fdration des Socits de Croix-Marine et fervent adepte de la rhabilitation.
Le Systmisme.

Les thories de la communication et les travaux de lcole de Palo Alto ont pntr en France le champs psychiatrique il y a une vingtaine dannes, surtout en offrant une pratique centre sur la thrapie familiale. Cet emballement a t parfois tempr par un jumelage avec la psychanalyse. Toutefois en toute rigueur et orthodoxie systmiste lanalyse et lintervention sur le milieu laisse dans un au-del ou un en de la psychanalyse et la sociologie puisquils sen tiennent reprer des phnomnes dans une dmarche qui sapparente, en fonction des deux niveaux quils dcrivent, la gestalt-thrapie et au structuralisme. Lintrt pour ces techniques sinscrit dans un priode o sont renvoyes aux poubelles de lhistoire les rfrences linconscient et la lutte de classes. Elles ne menacent pas lordre tabli ni lquilibre rput fragile des infirmiers et permettent de rduire les conflits sans soulever la problmatique du dsir et du fantasme ni prendre parti sur les antagonismes lis aux aspects matriels et culturels. Jean-Claude Benoit est celui qui, en France, on doit sans doute le plus grand nombre de travaux et de publications sur les thories systmiques et leur application en psychiatrie. Il a prsent, au Congrs des psychiatres de langue franaise Luxembourg en 1984, un rapport sur Les thories systmistes et la thrapeutique institutionnelle. Son rfrent en la matire est Paul Sivadon. Les diffrents courants se rclamant de la thrapeutique institutionnelle lui

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paraissent se situer dans lempirisme et lintuition. Au demeurant les rfrences la sociologie dune part, la psychanalyse dautre part, sont pour lui trop lointaines ou trop duelles et ne permettent pas de dgager lambigut des liens problmatiques. Il ne suffit pas de vouloir dsinstitutionnaliser et dpsychiatriser, encore faut-il, accueillir la complexit qui provoque incertitude, perplexit et confusion. Pour sortir de lhypercomplexit de toute socit et de la pathologie relationnelle il nous propose ses petits appareils systmistes qui ont fait leur preuve dans la thrapie familiale. On sait en effet quil existe des systmes hyperhomostasiques comme les familles transaction schizophrnique o tout changement prend lallure dune crise grave. Il en va de mme dans lhpital, lieu modle de la discordance et les autres structures de soins o peuvent tre loeuvre disqualification et autodisqualification, disconfirmation alinante et auto-disconfirmation psychotique, ainsi que les triades hirarchises. Il nous propose une vision globale, la thorie des rseaux et la lutte contre le phnomne pathologique de linstitutionnalisme. A y regarder de plus prs, on dcouvre, derrire cette terminologie, une pratique, et mme des rfrences thoriques qui offrent des lments de proximit. Ainsi de leffet Stanton et Schwartz, de la boite noire, de la triangulation, mme si elle ne se veut pas oedipienne, de limportance de laccueil, des groupes de contrle. Le malade-symptme est appel le patient dsign. Le rapport emprunte allgrement, en lattribuant aux thories systmistes, Freud le sens antithtique des mots, Guattari la transversalit. Comme aimait le rappeler Lacan, il ny a pas de proprit intellectuelle. Limportant est quavec cet outillage conceptuel, Jean-Claude Benoit ralise un traitement du milieu soignant en demeurant trs attentif au reprage des conduites pathologiques lies au contexte et aux fausses manoeuvres de lentourage, y compris lquipe soignante et quil accorde toute sa place la parole.
C La Jambe psychanalytique.

Accueillir la psychanalyse dans un lieu soignant, beaucoup sy emploient depuis des annes, soit par une dmarche subversive dans des lieux traditionnellement consacrs la sgrgation et lenfermement, comme le firent les pionniers, soit en crant un lieu daccueil neuf sans hritage alinant, o la psychanalyse trouverait tout naturellement sa place. Or lhistoire nous a appris que toute socit, mme neuve et quelque soit la puret des intentions de ses fondateurs, scrte de par larticulation de limaginaire et des ralits juridico-conomiques des facteurs dalination. Et vouloir en protger la psychanalyse, celle-ci court le risque de demeurer une pice rapporte si le milieu nest pas travaill avec un outillage conceptuel, qui emprunte certes la sociologie, mais galement la psychanalyse elle-mme. Pour cet accueil de la psychanalyse il ne suffit pas de faire entrer un psychanalyste ( ce compte tel service centr sur la psychopharmacologie ayant recrut un psychanalyste-gadget ferait de la psychothrapie institutionnelle), ni mme un bataillon de psychanalystes, mais la psychanalyse comme un fait de culture pntrant tous les rouages de cette micro-socit, y compris sous ses aspects socioconomiques et gestionnaires. Rien nautorise en effet user des concepts analytiques en dehors de la cure si le milieu nest pas structur et travaill pour en permettre lusage sur la trame de la vie quotidienne. Cest sur cette problmatique de lextra-analytique et de son corollaire la psychanalyse pure (chez certains schizophrnes elle peut navoir pas plus deffet

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que les prires pour faire tomber la pluie), que se dessinent des variantes, o la jambe institutionnelle reste plus ou moins emptre dans le gestionnaire. Je vais tenter de rendre compte, sans prtention exhaustive et dune manire sommaire, renvoyant le lecteur aux crits de leurs promoteurs, ces expriences et ces praxis o se rencontrent psychanalyse et institutions.
Maud Mannoni et lcole exprimentale de Bonneuil.

Chacun connat limportance du travail men par Mannoni auprs denfants psychotiques tant Bonneuil que dans les institutions clates que sont les placements la campagne ou ltranger, dans des conditions trs diversifies avec un suivi de lquipe de soins. On sait galement limportance du travail thorique qui a fait lobjet de nombreuses publications et ouvrages. Toutefois est exclu du champs dexploration et dintervention tout ce qui relve du social. Le domaine de la gestion et de ladministratif doit tre tenu le plus en marge possible de laction pdagogique et psychanalytique. Le personnel dans son ensemble doit contribuer loeuvre commune sans conflit, sans dsaccord (il ny a dailleurs pas de lieux o les traiter si ce nest un affleurement perceptible lors des Conseils dadministration). Sa position de leader se maintient par son charisme renforc par une infirmit dclare sur le plan conomique et politique. Son attitude anti-mdicale na dgale que son attitude anti-administrative : Bonneuil est victime des petits chefs qui svissent dans les administrations, en particulier la DASS. Sa stratgie a toujours t den appeler directement aux Ministres et aux diffrents Prsidents de la Rpublique pour rsoudre des difficults rencontres dans la gestion de ltablissement. La psychanalyse peut ainsi garder sa puret et la cohsion du groupe se maintient pour se dfendre contre un ennemi dsign. Il faut cependant souligner toute lnergie dploye, toute la passion que Maud Mannoni et son quipe mettent au service denfants et dadolescents psychotiques trs gravement perturbs quils vont suivre aussi longtemps quil le faudra et o quils soient accueillis, dans lhexagone comme ltranger, et les rsultats remarquables obtenus au regard de pronostics antrieurs. Il faudrait galement voquer le travail effectu avec les familles et les objectifs de la stratgie thrapeutique, en particulier lacquisition de repres et la possibilit de dpassement. Maud Mannoni organise en Octobre 1967 une rencontre internationale avec la participation de Winnicott, David Cooper, Ronald Laing, Jacques Schotte et Lacan. Ces travaux feront lobjet de deux numros spciaux de Recherches, ayant pour titre Enfance aline. Dans son introduction aux Journes, elle dnonce laplatissement subie par la thorie freudienne fonde sur des critres adaptatifs, les notions de moi fort et de rle parental scurisant. Elle ne craint pas dnoncer : La psychiatrie et la psychanalyse ont failli prendre dans lhistoire le relais de la Police et de lglise dfenseurs de la moralit.
Philippe Koechlin et lhpital Charcot.

Lorsque Koechlin ouvre en 1960 lhpital dont il va avoir la direction dans les Yvelines il rdige une plaquette de prsentation de lhpital destine au personnel quil va recruter, en particulier aux futurs infirmiers, qui se termine par cette formule : Ici le vritable directeur cest le malade, marquant son intention dinverser les valeurs hirarchiques traditionnelles. Ntant pas lui-mme psychanalyste, il recrutera un psychanalyste, Dominique Gachan, auquel il accordera une position trs importante dans ltablissement. Il ne

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reste plus ds lors qu sassurer dune gestion institutionnelle saine et rflchie et par suite accueillante avec le psychanalyste. Il va avoir prendre en compte ce quil appelle la relation psychanalytique ou la situation psychanalytique dans un contexte institutionnel o Koechlin a voulu favoriser au maximum toutes les rencontres sans que la pression hirarchique compromette lauthenticit de lexpression du malade. Il ajoute que linstitution peut permettre que la relation avec le malade soit plus facile supporter puisquil pourra multiplier et diffuser ses ractions transfrentielles aux diffrents objets institutionnels. Ces quelques citations sont extraites des rapports introductifs de Koechlin et Gachan au Colloque de lhpital Charcot du 22 Mai 1966 sous le titre :Psychothrapie au travers de linstitution psychiatrique. Le titre choisi, lui seul, marque bien la particularit du dispositif mis en place o la fonction analytique et la fonction gestionnaire sont traites par des procdures distinctes et confies des personnages aux statuts diffrents. Laccent est galement mis sur le fait que, mme partie intgrante de lquipe soignante, le psychanalyste ne peut avoir les mmes objectifs que le psychiatre, le souci normalisateur de celui-ci ne saurait sappliquer au premier. Lors de la discussion, Ginette Michaud fait observer que, si la place du psychanalyste dans linstitution est importante, plus importante encore est la place de la psychanalyse et quil est possible de parler dinstitution psychanalytique. Jean Oury critique lopposition entre fantasme et ralit. Pour lui le psychiatre nest pas le reprsentant de la ralit, mais il occupe une position symbolique et se trouve souvent en position de reprsentant de linconscient. Il sera galement question de lengagement des infirmiers dans la relation psychothrapique. Cest l quAugustin Jeanneau, qui fait lpoque partie des mdecins de Charcot, renoue avec les positions des psychanalystes de lInstitut aux Journes de Svres : Non que linfirmier doive tre considr comme moins intelligent bien sr, mais tout simplement moins rompu la verbalisation, les mots que nous lui donnons sans le savoir, restent pour lui des instruments moins maniables, moins vocateurs des phnomnes affectifs auxquels il sadapte plus difficilement. Et puis, il vit plus longtemps que nous avec les mmes malades ; cest peut-tre la vritable distance quil ne peut pas prendre. Il ne fait que reprendre le thme quil avait dj dvelopp dans son article Du collectif lindividuel : La plupart font tant de choses dont nous ignorons lexistence et quil comprennent mieux que nous, tandis quune initiation imprudente la psychopathologie est parfois si catastrophique. Alors quils pensaient tre et reprsenter pour le malade une ralit solide et sans problme (sic), nest-il pas cruel parfois de les veiller aux motivations profondes de leur comportement, sans que leur soit donns les moyens de les comprendre et de les assumer, les abandonnant ensuite langoisse, toute dfense abolie devant un malade quils devront alors supporter pendant huit heures. Certes Koechlin critique ces rserves lgard des infirmiers auxquels il entend accorder une position de soignant part entire, mais il nest pas entirement matre dun jeu o la plate opposition entre limaginaire et la ralit prive la rfrence thorique du tripode lacanien articulant symbolique, imaginaire et rel. Cest en cela quon peut se demander si, quelque soit la richesse du travail accompli Charcot, il ne relve pas plus de la psychothrapie en institution que de la psychothrapie institutionnelle.
Paul-Claude Racamier et lexprience du XIIIme.

Le psychanalyste sans divan est le titre dun ouvrage collectif paru en 1970

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sous la direction de Racamier sappuyant sur lexprience pilote du XIIIme arrondissement de Paris. Lobjectif de Philippe Paumelle, fondateur de ce secteur exprimental, tait de rendre possible la psychanalyse dans un dispositif de soins public. Il commence par crer des consultations, puis des structures extra-hospitalires pour, dans un deuxime temps, ouvrir un hpital. Il fait appel un certain nombre de psychanalystes dont Ren Diatkine et Serge Lbovici. Les rejoindront plus tard Jacques Azoulay et Augustin Jeanneau. Durant la priode de mise en place de ce nouveau dispositif de soins, la psychanalyse reste une affaire de relation duelle, y compris pour les psychotiques hospitaliss. Un fait illustre cette volont de prserver le champ du langage de toute intrusion parasite. Les deux premiers internes de lhpital de Soisy au moment de louverture sont Georges et Michle Ostapzeff. Celle-ci vient de terminer son internat Clermont-de-lOise. Ils me diront leur surprise de recevoir la consigne dviter tout dialogue avec un grand nombre de malades dsigns comme tant en psychanalyse. Celle-ci ne doit pas tre mle au vil plomb dune banale psychothrapie, ce qui exclut du mme coup les infirmiers, conformment aux prises de positions dun certain nombre de psychanalystes aux rencontres de Svres. Lbovici, qui ny participait pas, dclarait de son cot en 1949 : Je ne pense pas personnellement quon puisse envisager de faire des infirmiers de vritables psychothrapeutes auxiliaires. Cependant Racamier qui avait eu durant quelques annes une pratique en hpital psychiatrique, stait aperu quil ntait pas possible disoler la psychanalyse de la vie quotidienne. Ds quelle tait introduite dans une structure de soins, il se produisait, comme lcrira Hlne Chaigneau, une porosit entre lanalyse et linstitution. Il crit, propos de la mise au point des conditions institutionnelles propres garantir un exercice satisfaisant des psychothrapies psychanalytiques chez les psychotiques : Cest linstitution toute entire, cest dire lensemble organis de lquipe traitante et des malades en un ou plusieurs dispositifs diffrencis, cest cet ensemble mme qui doit tre constamment tudi, analys, orient, voire mme soign. Il est vrai que les institutions peuvent tomber malades ; il en est qui le sont de naissance, et il en est qui meurent. On ne saurait prsenter toute la clinique de cette sociopathologie particulire. On le sent l trs proche de Tosquelles proposant, ds les dbuts de lexprience de Saint-Alban, dinventer lanalyse relationnelle, sociologique et structurale du microcosme hospitalier. Mais Tosquelles ajoute que puisquil nest pas possible danalyser une fois pour toute la constellation inter-relationnelle signifiante dun service, il devient indispensable de crer des organes danalyse permanente. Trs proche galement de la formule propose par Jean Oury lorigine de La Borde : tenter de crer un systme de mdiation contrle mdicalement entre lensemble du personnel et lensemble des malades. Mais l sarrtent les similitudes. Les divergences sont reprables sur plusieurs points : La place et le rle de linfirmier. Racamier distingue entre ce quil appelle les traitements spcifis, dont la psychanalyse, qui ne peut tre laffaire que dun psychanalyste, et les soins institutionnels qui est laffaire des infirmiers sadressant au moi des malades. Une conception restrictive de transfert dans la psychose. Il crit, propos de contre-transfert, de mme que le transfert psychotique est actuel et diffus ou polyobjectal, le contre-transfert est largi au-del du cadre psychothrapique, ce qui

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lui fait en toute rigueur perdre la dnomination spcifique de contre-transfert ; il ajoute cependant, mais ne lui fait rien perdre de son pouvoir. Mais alors, quimporte le flacon.... Une distinction entre le gestionnaire et le psychothrapeute. Avatar de la fameuse neutralit, celui qui exerce une fonction dautorit sur la structure de soins dun patient ne peut tre son thrapeute. Il prconise un systme bifocal, avec au besoin change de rle, car il y a quelque chose dinsurmontable ses yeux assumer la fois les fonctions de chef et les fonctions de psychanalyste. Tout le monde a pu constater que les tentatives de psychothrapie individuelle dans une structure de soins dclenchent des phnomnes perturbateurs et mal matrisables : transferts latraux, rsistance, contre-transfert, sparation, isolement, passages lacte. Mais l o leur attachement une psychanalyse orthodoxe conduit les gens du XIIIme sen prserver en considrant comme appartenant deux registres distincts le psychanalytique et linstitutionnel, Tosquelles propose au contraire, linstar de Freud, embarrass par le transfert, de convertir la difficult en levier pour notre action. Ces dsaccords techniques sont la partie visible de liceberg. Les divergences avec lquipe du XIIIme sont plus fondamentales. Tous membres de la Socit Psychanalytique de Paris, ils veulent ignorer lapport thorique de Lacan. Racamier a quitt depuis de trs nombreuses annes le XIIIme pour une structure quil a cr prs de Besanon destine aux psychotiques. Il a poursuivi sa rflexion thorique dans un certain nombre douvrages o sexprime loriginalit de sa pense. Dans le dernier paru, Le gnie des origines, pour rendre compte de labsence dexprience oedipienne chez le psychotique, il utilise la notion de sduction narcissique. Mre et enfant ralisent un organisme fusionnel omnipotent dfiant toute autre prsence, toute autre loi et toute autre force. Ainsi parvient-il contourner la notion lacanienne de forclusion du nom du pre entranant limpossible accs au symbolique. Lorsquil travaillait dans le XIIIme, il se demandait si leur attachement la psychanalyse orthodoxe ne tenait pas ce que la plupart dentre eux avaient t psychanalystes avant de devenir psychiatres, lui y compris. A cet gard on peut remarquer que Lacan a suivi le trajet inverse et, par le suite, sest toujours dclar psychiatre, comme en tmoigne par exemple larticle de lEncyclopdie MdicoChirurgicale sur Variante de la cure type quil signe du titre de Mdecin des Hpitaux Psychiatrique. Il me faut maintenant voquer brivement quelques auteurs, sous la rubrique de la jambe psychanalytique, renvoyant le lecteur leurs crits. Jacques Chazaud a crit, il y a quelques annes un ouvrage intitul Introduction la thrapeutique institutionnelle. Avec son humour habituel, il effectue un survol avec des rfrences allant de Maxwell Jones, pour qui le malade se soigne en soignant le groupe, Yves Racine, pour qui lanalyse institutionnelle consiste au minimum dtecter et lever les obstacles une libre circulation de linformation entre des personnages supports de transfert. Pour le psychotique, atteint dun trouble grave de la communication, la psychothrapie institutionnelle ferait un pari sur le potentiel vital restant. Sujet dune histoire et dun dsir, il convient de lui proposer des runions, des activits avec possibilit dautogestion, mais aussi des moments de tranquillit, quil dsigne comme des vacuoles. Il illustre ces propositions en dcrivant une partie de son service rserv la psychothrapie institutionnelle quil dsigne comme petite institution.

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Jacques Hochmann, dont on connat limportance et loriginalit de lactivit quil dploie dans le cadre dun secteur de psychiatrie infanto-juvnile, a galement crit sur le thme Psychanalyse et Thrapeutique Institutionnelle. Il se rfre plus volontiers la psychiatrie communautaire laquelle il avait consacr un livre en 1971 prfac par Daumzon. Celui-ci considre cet ouvrage comme un geste politique. Hochmann dsigne lquipe soignante comme lavant garde du proltariat et propose une dissmination de la thrapie et une dissmination de lautorit. Mais il recommande, comme Racamier la bifocalit. Dans son article, il refuse ce quil appelle des mythes : linstitution idale, la diffusion du pouvoir et du savoir psychanalytique, la loi et la forclusion, la psychanalyse des psychoses. Mais il admet le transfert chez le psychotiques, considre que linstitution nest ni bonne ni mauvaise, mais quelle ralise un cadre, un contenant, voire un conteneur. Il claire ce nologisme se rapportant aux contes dune courte vignette clinique : un enfant, qui est donne une interprtation sur son comportement excit et destructeur, apais, dit son thrapeute : Viens cot de moi et raconte moi encore des histoires. Il insiste sur la notion dinstituant. Benoit Dalle se voit confier en 1967 par Georges Daumzon, qui vient de prendre la direction dHenri Rousselle, le pavillon Ferrus. Cest dans cet espace restreint et combien chaleureux que vont se rencontrer au long des annes infirmiers, internes, schizophrnes, assistantes sociales, psychologues permanents et stagiaires, nvross et psychanalystes de passage. Il en dcrit lhistoire, les avatars et les avances thoriques, travers huit monographies, dans un livre passionnant quil intitule de faon provocatrice Traverser Sainte-Anne, avec pour sous-titre Espaces psychanalytiques dans le traitement au long cours des psychoses. Parfaitement inform des courants et tendances qui tournent autour de la psychothrapie institutionnelle, il fait choix dun itinraire personnel, bien quil se rfre, comme modles analogiques, au travail ralis Laborde par Oury, linstitutionnaliste, et Velotte par Racamier, le traditionaliste. Il prend parti sans rserve sur le transfert chez les psychotiques. Il utilise le terme de transfert en rseau pour signifier ce qui dun alatoire affectif, dun affectif non reprsent, puis dun transfrentiel reprable, se dplace, circule, sorganise du ct des soignants autant que des psychotiques dans les espaces thrapeutiques o ils voluent. En revanche les interventions psychanalytiques ne se dploient pas sur tout ce qui constitue la vie quotidienne mais dans trois espaces dgags cet effet, lespace familial, le groupe rfrent rserv au traitement individuel et le grand groupe, un des lments de lespace collectif. La place accorde au travail avec les familles a pris de plus en plus dimportance et cest un des aspects les plus originaux au point de conduire Benoit Dalle proposer le concept de famille de supplance ou de famille de substitution, constitue par lquipe soignante. Les infirmiers sont partie prenante aux interventions analytiques o se mobilisent mtaphores, humour et mouvements motionnels. Il faut enfin voquer le trop court passage de Woodbury dans le XIIIme, o lavait fait venir Racamier aprs quils eurent travaill avec Ajuriaguerra Genve. Woodbury stait form Chesnut Lodges et auprs de Maxwell Jones. Il dispose dune petite quipe infirmire trs entrane aux interventions, y compris domicile, auprs de schizophrnes en phase aigu. Ils parviennent dnouer ces crises par la qualit de la prsence, des changes verbaux et lutilisation de la capacit soignante des parents.

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Lors des hospitalisations il prconise galement le recours aux capacits soignantes des autres patients. Cette sociopathologie dynamique consiste, face au moi scind, faciliter lextriorisation de la pathologie dans le cadre dune relation transfrentielle triangulaire. Il recommande le partage du pouvoir et de linformation ainsi que le dveloppement dinstitutions facilitant crativit et changes. Woodbury restera un objet dadmiration pour ses interventions talentueuses. Il traversera, aprs un sjour de trois ans, le XIIme comme une comte et ny laissera pas de disciples.
D Georges Daumzon.

Il mrite une rubrique spciale, non seulement parce quil est linventeur du terme de psychothrapie institutionnelle, mais encore parce que ses prises de position contradictoires et ses attitudes parfois paradoxales le rendent difficilement classable. La jambe sociale est incontestablement chez lui la plus solide : analyse sociologique de lhpital, regrettant linsuffisance de la formation sociologique du mdecin et du psychiatre en particulier, place dterminante de linfirmier dans la stratgie de soins et cration des stages, promotion de la politique de secteur, ouverture de la Consultation Psychiatrique dOrientation et dAccueil (CPOA) qui porte son nom lHpital Sainte-Anne, introductions des techniques dambiance et importance accorde la vie quotidienne. Il considrait, devant les changements apports par la politique de secteur et le risque de fuite en avant, que la poursuite du traitement en utilisant la vie du patient dans le tissu social urbain, suburbain, rural, professionnel et familial simpose aujourdhui au mme titre que simposait lusage thrapeutique de la vie de lhpital. En revanche, il adopte lgard de la psychanalyse une position ambivalente ds lors quelle intervient dans le champ social. Il sest toujours entour de psychanalystes. Cest lui qui les convoquera aux rencontres de Svres. Il dit combien la aid dans sa pratique la formule de Lacan : linconscient cest le discours de lAutre. Cependant ds 1952 dans un article de lvolution Psychiatrique, puis en 1955, dans larticle rdig en commun avec Paumelle et Tosquelles, il prend ses distances en considrant que le mdecin engag dans le psychothrapique et le sociologique doit viter toute contamination des deux plans car la tche psychiatrique du mdecin se dveloppe dans lactivit relle et concrte et non point dans le monde des fantasmes. Au Congrs des Psychiatres de langue franaise, qui se tient Milan en 1970, il prsente le rapport sur Lapport de la psychanalyse la smiologie psychiatrique, rdig avec un certain nombre de ses collaborateurs. Cest l quil voque la greffe impossible des concepts psychanalytiques dans la psychiatrie. Cependant, lanne suivante, Caen, Garrab, Chanoit et Chaigneau prsentent leur rapport sur La Thrapeutique Institutionnelle, il intervient longuement dans la discussion. Il critique les formes dgrades de sociothrapie et dclare ce sujet : Cest pourquoi le recours la rigueur du modle analytique apparat comme un incontestable progrs par rapport de pareils errements. Cest le mrite du mouvement qui sest pendant quelques temps cristallis autour de Tosquelles, prcisant, propos de lintervention du thrapeute : nous savons que cela nous ramne la structure symbolique de linstitution, la place symbolique du thrapeute, dans le cadre de la rgle et de la loi. Mais en 1972, dans une confrence internationale qui se tient Bari, il fait une

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confrence sur volution de la Psychothrapie Institutionnelle, qui a presque valeur de testament sur ce thme qui lui est cher. Il rappelle comme vingt ans plus tt son attachement la ralit concrte, la ralit authentique et rcuse le trompe loeil de linauthenticit et du faux-semblant, que la psychanalyse a prcisment pour fonction de dvoiler. Il critique galement ceux qui veulent faire de linstitution soignante un ensemble danalyseurs. Cette curieuse expression couvre en fait ce quoi il sest toujours oppos, par crainte de mlange des genres et de confusion des registres, qui est de considrer la structure soignante comme un labyrinthe de significations (Gentis) ou un ensemble signifiant (Poncin), rseau dinteractions volutives, o sur la trame de la vie quotidienne sentrecroisent la fonction thrapeutique et la fonction politique. Cest sur cette base quil prend ses distances avec la nouvelle cole qui se dit de psychothrapie institutionnelle.

VII La psychothrapie institutionnelle aujourdhui.

La psychiatrie est menace dans sa spcificit par la grande vague technocratique qui a envahie toute la mdecine. Lheure du retour la neuro-psychiatrie a sonn. Nous sommes dans la dcennie du cerveau o lhomme neuronal va renvoyer aux oubliettes de lhistoire lhomme freudien. Le DSM III, qui dj a fait disparatre la nvrose, rduit la schizophrnie un trouble du comportement. Le cognitivisme se fait fort dexpliciter et de reproduire le mcanisme de la pense, rejoignant lengouement pour les neuro-sciences. La psychopharmacologie, qui est attribue par les falsificateurs de lhistoire les progrs accomplis en psychiatrie, bnficie du puissant soutien des firmes pharmaceutiques. Leur pouvoir financier est tel quelles disposent dune matrise des revues et des rencontres professionnelles, au point quon na pas mme aperu au Congrs Mondial qui sest tenu Vienne en 1983 le spectre de Freud. Dans le consensus euphorique et triomphant sur lconomie de march, lhpitalentreprise impose ses rgles : rduction des dures moyennes de sjour, normalisation au plus vite, thrapies brves ne sembarrassant pas dune psychopathologie fonde sur la phnomnologie ou le freudisme, sparation des malades aigus et chroniques. La politique de secteur elle-mme est menace en tant que dernier avatar dune psychiatrie globale prenant en charge, sans rejet, toute la pathologie mentale, dans la continuit. Les Associations qui ont longtemps t des compagnons de route, UNAFAM, Croix-Marine, sont dsormais des adversaires plus ou moins dclars de la politique de secteur. Tout leffort doit tre dsormais port sur lurgence, la crise, les nouvelles pathologies (suicides, toxicomanies, sida) et la rhabilitation. Le rapport de Grard Mass, bien que ses conclusions soient parfois nuances, rpondait une mission gouvernementale bien prcise, toute la psychiatrie lhpital gnral, psychiatrie soft, avec praticiens en blouse blanche et discours simplificateur pour ne pas effrayer nos collgues somaticiens. cela sajoutent la disparition de linternat spcialis et des infirmiers de secteur psychiatrique. Il est clair que cette volont de banaliser la psychiatrie, laquelle prtent la main ceux qui nont pas compris quil fallait au contraire psychiatriser toute la mdecine, rejoint la volont gouvernementale de rduire les dpenses dans une discipline mdicale dont la richesse du plateau technique tient au nombre des mdecins et des infirmiers, considr par les comptables qui nous gouvernent comme un vivier pour les besoins des autres disciplines mdicales. Rduire la psychiatrie la seule

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pathologie du cerveau cest lui faire perdre sa spcificit de mdecine de la personne pour la ramener, comme les autres disciplines, une mdecine dappareil ou dorgane. Dans le contexte de rductions forcenes des dpenses de sant, cest faire basculer dans le champ social la cohorte des psychotiques, qui ne veulent pas gurir assez vite au gr des gestionnaires, retour une logique de lenfermement dans des lieux de vie o les soins et lintervention mdicale seront rduits leur plus simple expression : MAS, lieux de sjours double tarification et autres structures no-asilaires. Cette vision apocalyptique est heureusement tempre par lexistence de lieux encore fort nombreux o la psychothrapie reste la pice matresse de la dmarche de soins et o la vie quotidienne constitue son support, tant dans les hpitaux et les autres structures de secteur que dans les tablissements privs. Viennent se joindre eux ceux qui dj reoivent ces schizophrnes rests sourds aux injonctions technocratiques de gurir en trois mois lhpital ou de se conduire normalement dans les structures extra-hospitalires. Se retrouvent, dans des sminaires, colloques, journes rgionales ou nationales des professionnels de tous statuts, infirmiers, mdecins, assistantes sociales, psychologues, ducateurs. Beaucoup travaillent dans des hpitaux de jour, foyers de post-cure, appartements thrapeutiques et autres structures intermdiaires, qui seraient par l mme labri des facteurs dalination. Ils prouvent le besoin daffiner leur outil de travail, dans cette clinique de la coexistence. Que viennent-ils chercher dans ces changes et ces rencontres qui se font sous la bannire de la psychothrapie institutionnelle ? Certainement pas des recettes, encore moins une ligne doctrinale. Jean Oury, dans son sminaire mensuel Sainte-Anne, ne manque pas de rappeler, presque chaque sance quil ne sait toujours pas ce quest la psychothrapie institutionnelle. Et comment pourrait-il en tre autrement pour une dmarche qui se fonde sur lquivoque et le prcaire. Lquivoque, cest lessence de la dmarche freudienne qui distingue le contenu manifeste et le contenu latent, ou, pour le dire en terme lacanien, lnonc et lnonciation. Tout nonc est truff de mots double sens, doublis, de lapsus ; il est marqu dincertitude, dambigut, dquivoque. Cest cette imperfection du discours qui permet linterprtation dans le cadre du transfert. Le prcaire quant lui dsigne le sort rserv toute institution si elle veut demeurer vivante et vivable, loppos des institutions acheves et immuables, et par l mme totalitaires. Je pense que ce que nous venons tirer de ces rencontres cest un outillage conceptuel qui claire notre pratique quotidienne dans un cadre convivial, mme si lespace sest dsormais largi au secteur. Puise dans la psychanalyse et dans la sociologie, cette rflexion thorique, au del de ses aspects techniques, a profondment modifi notre thique. Cest sans doute ce qui nous donne ce sentiment dappartenance un mme courant de pense et une mme manire dtre dans nos rapports avec le malade et avec linstitutionnel. La psychanalyse ne nous a pas seulement permis de donner toute son importance lcoute et au dire du malade, mais elle a permis de lui donner un statut de sujet, cest dire ce qui, comme pour nous tous, les parltres, reprsente le signifiant pour un autre signifiant (Lacan). Lexprience psychanalytique nous apprend que la folie est ltre de lhomme et que les psychotiques ne sont pas des sous-hommes, marqus par un en-moins par rapport lhomme prtendument normal. Elle a mis mal la conception dfectologique de la maladie mentale qui continue, sous des formes nouvelles, la thorie de la dgnrescence chre Morel et Magnan. Le scandale de

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la rvolution copernicienne introduite par Freud est que le normos doit subir comme le nvros et le psychotique les effets de linconscient. Et lorsquil srige en thrapeute il doit perdre sa superbe et sa mission civilisatrice et tablir avec le patient un contrat thrapeutique qui fait de lui le co-acteur de sa cure. La sociologie, quelle soit emprunte Durkeim, Marx, Mauss, LviStrauss, des philosophes comme Sartre ou des historiens comme Braudel ou Duby, donne toute son importance lanalyse du milieu et la temporalit. Lasile a longtemps fonctionn en marge de lhistoire. Lutopie asilaire cre par Esquirol au dbut du sicle dernier est reste pendant plus dun sicle impermable aux bouleversements de la socit, si ce nest quelle avait volu sur un mode concentrationnaire jusqu lintroduction de techniques institutionnelles qui a permis de rtablir sa mission de soins. Mais cet acte politique qui renverse lordre tabli doit tre sans cesse renouvel faute de quoi la routine, la stagnation et la sclrose sinstallent. Un club de malades peut devenir un instrument dalination si nest pas mis en place un dispositif dmocratique qui permet de remettre constamment en question son fonctionnement et ses finalits. Daumzon disait souvent que lorsquun atelier fonctionnait trop bien le moment tait venu de le fermer. Tosquelles faisait rfrence la notion de rvolution permanente, quil disait avoir emprunt Morno, alors quil lavait emprunt Trotsky. Cest par une attitude critique et un combat de tous les instants en prise avec les conflits et les contradictions que lon peut esprer viter la bureaucratisation qui guette toute institution. Nous devons galement lutter contre la rigidit administrative et ses tendances conservatrices pour prserver la crativit institutionnelle. Cest en cela que la cration dassociations de la loi de 1901 nous a toujours permis la souplesse ncessaire lopration de faire et dfaire en fonction des besoins dune vie quotidienne comme thrapie. Ce sont elles qui grent la vie sociale des malades, des sjours thrapeutiques aux logements associatifs, en passant par lorganisation des loisirs, des sorties et des ftes, permettant le recentrement temporo-spatial. En ayant mis fin une psychiatrie anhistorique, la psychothrapie institutionnelle a rintroduit le malade dans lhistoire de son temps, en articulation avec lhistoire des institutions et son histoire personnelle et familiale. Elle sest donn pour mission daccueillir la psychanalyse dans les lieux soignants, aussi bien ceux hrits du pass que ceux crs pour assurer la continuit des soins dans le tissu social. Encore faut-il travailler le milieu pour raliser les conditions minimales daccueil des effets de linconscient dans un cadre collectif ; respect du dsir, prise en compte des fantasmes, rle du transfert dans la dialectique du passage lacte et de lacting-out, place du surmoi dans son articulation avec le moi idal et lidal du moi dans cette constellation et cette polyphonie. Restructuration permanente qui recourt des concepts emprunts la philosophie, lanthropologie, la linguistique et aux aspects novateurs de la psychanalyse. Cet effort de thorisation, li une pratique de la vie quotidienne, risque fort dtre cras par le rouleau compresseur des technocrates et des simplificateurs nopositivistes. Curieusement, cette menace survient au moment o le courant franais de psychothrapie institutionnelle est lobjet dun intrt dans la pninsule ibrique, en Suisse et en Allemagne. Cest sans doute avec eux quil va falloir maintenant sengager dans la Rsistance.