Complications pulmonaires

chez l’enfant drépanocytaire

Pr Ibrahima DIAGNE (Saint-Louis – Sénégal)

Dr Berengère KOEHL (Paris – France)
 Introduction
•Définition : atteintes pulmonaires liées à l’évolution de la
drépanocytose
✔Par extension : atteintes des voies respiratoires favorisant
les complications pulmonaires de la drépanocytose
•Distinguer :
✔Complications aigues
✔Complications chroniques
 Complications pulmonaires aigues
•Définition : atteintes pulmonaires liées à l’évolution de la
drépanocytose
✔Par extension : atteintes des voies respiratoires favorisant
les complications pulmonaires de la drépanocytose
•Distinguer :
✔Complications aigues
✔Complications chroniques
Complications pulmonaires aigues
I. Diagne
 Complications pulmonaires aigues
•Infections pulmonaires aigues : pneumonies et
bronchopneumonies bactériennes +++
•Thromboses artérielles pulmonaires
•Les distinguer serait artificielle en pratique clinique
✔Physiopathologie : interférences entre les mécanismes
✔Diagnostic différentiel : difficile
✔Prise en charge : prend en compte les deux mécanismes
•☞Syndrome thoracique aigue
Syndrome thoracique aigu
 Définition
Atteinte respiratoire aigue caractérisée par :
• Des signes cliniques d’apparition récente à type de :
✔ Toux ou wheezing
✔ Douleurs thoraciques
✔ Fièvre (>38.5°C)
✔ Dyspnée (tachypnée)
✔ Hypoxémie
• Une/des image(s) radiologique(s) parenchymateuse(s) pulmonaire(s)
récente(s) à type d’infiltrat ou de condensation
Vichinsky EP, et al. Acute chest syndrome in sickle cell disease: clinical presentation and course. Cooperative Study of Sickle Cell Disease. Blood 1997; 89:1787–1792 .
 Epidémiologie
• France métropolitaine : 12 % des évènements cliniques chez les
drépanocytaires homozygotes en France (Neonato MG et
al. Eur J Haematol 2000: 65: 155-164)

• Guadeloupe : 58 % des enfants drépanocytaires homozygotes

(Tarer V et al. Eur J Haematol 2006 : 76: 193–199)

• Cameroun : 6,2 % des hospitalisations chez les enfants porteurs

de de SDM (Nansseu JRN et al. BMC Pediatrics (2015) 15:131)

• Sénégal (Dakar) : sous-diagnostiqué ?

✔ 1 % des enfants porteurs de SDM suivis
(Diagne I et al. Archives de pédiatrie 2000 ; 7, 1 : 16-24)

✔1 % des patients reçus en consultation d’urgence

(Dème-Ly I et al. J Afr Pediatr Genet Med 2017 N°3 ; 44-49)
 Epidémiologie
• Plusieurs facteurs de risque de STA ont été identifiés chez les enfants
porteurs de syndromes drépanocytaires majeurs (SDM):
✔ Le jeune âge (< 5 ans)
✔ Les génotypes sévère SCD (SS, Sβ0 thalassémie)
✔ Taux d’HbF bas
✔ Taux d’Hb de base élevé
✔ Nombre de leucocytes élevé à l’état basal
✔ Terrain d’asthme
✔ Tabagisme passif
✔ Doses d’opiacés élevées (hypoventilation)
• Jain S et al. Pediatric allergy, immunology, and pulmonology ; 30, 4, 2017 : 191-201
✔ Crises vaso-occlusives fréquentes (> 3 / an) : Tarer V et al.
 Physiopathologie
• Pathogénie : cercle vicieux
✔ Faciformation des hématies
✔ Adhérence cellulaire
✔ Hémolyse
✔ Occlusion vasculaire
• Mécanismes déclenchants :
✔ Embolie graisseuse
✔ Infection pulmonaire
✔ Infractus pulmonaire
✔ Hypoventilation
Reprinted from Chest, 149 (4), Enrico M. Novelli and Mark T.
Gladwin, Crises in Sickle Cell Disease, 1082–1093, Copyright
(2016), with permission from Elsevier. ACS, acute chest
syndrome; PLT, platelet; RBC, red blood cell; WBC, white
blood cell. Color images available online
at www.liebertpub.com/ped
 Physiopathologie

• Rôle de l’inflammation ?
✔ Taux d’IL-6 très élevé dans
l’expectoration des enfants
drépanocytaires présentant un
STA
• Allali S et al. Blood advances. December
2020 volume 4, number 24 : 6130-34
 Diagnostic
•Diagnostic positif : cf. critères de définition
•Diagnostic différentiel
✔CVO osseuse thoracique (arc costaux, sternum) : pas de toux
✔Infections respiratoires hautes (bronchites)
✔Crise d’asthme
✔Accès palustre simple
 Diagnostic
Algorithme de dépistage du STA chez les enfants porteurs de SDM
Shilpa J et al. Pediatric allergy, immunology, and pulmonology ; 30, 4, 2017 : 191-201
 Diagnostic

❖Diagnostic étiologique
•Méthodes de diagnostic
oImagerie :
✔Rx thorax,
✔échographie,
✔IRM,
✔Multi- detector computed tomography (MDCT)
oBactériologie : lavage broncho-alvéolaire, hémocultures
 Diagnostic
❖Diagnostic étiologique
•Causes multiples :
✔Infections (pneumonie) + + +
✔hypoventilation : CVO thoracique, fortes doses d’opiacées
✔Embolie graisseuse / infarctus osseux
•Causes infectieuses sont plus fréquentes chez l’enfant que
chez l’adultes (embolies +++)
 Diagnostic
❖ Diagnostic étiologique
• Causes infectieuses
✔ Chlamydia pneumoniae
✔ Mycoplasma pneumoniae
✔ Staphylococcus aureus
✔ Streptococcus pneumoniae (devenue rare avec la vaccination)
✔ Virus : virus respiratoire syncitial (VRS) ?
• Infections virales fréquentes chez les enfants fébriles, mais
relation avec le STA non démontrée (Ploton MC et al. Arch Dis Child. 2020 Sep;105(9):891-95)
 Diagnostic
❖Diagnostic étiologique
•Asthme
oFréquent chez les enfants drépanocytaires (15%–28%)
✔ Les crises d’asthme sont associées à une augmentation de
l’incidence du STA chez les jeunes enfants (2-3 ans)
✔ Les enfants asthmatiques seraient 5 fois plus à risque de développer
un STA à l’occasion des CVO.
oMécanismes ?
✔ Troubles de la ventilation–perfusion
✔ Synergie de la réponse inflammatoire
• Jain S et al. Pediatric allergy, immunology, and pulmonology ; 30, 4, 2017 : 191-201
 Evolution
•Létalité
✔ Cameroun : 4.8 % (Nansseu et al. BMC Pediatrics (2015) 15:131)
✔ Belgique : 4 % (Bertholdt et al. Rev Med Brux. 2012;33(3):138–44)
•Evolution ultérieure
✔ Altération de la function pulmonaire avec l’age et la répétition des
épisodes de STA
✔ Le taux d’IL-6 dans les crachats
o reflèterait le degré d’inflammation pulmonaire
o serait corrélé au degré d’altération de la function pulmonaire
• Al Biltagi M et al. Pediatr Pulmonol. 2020 Aug;55(8):2055-2063
 Traitement

❖ Références
• Association of Guideline-Adherent Antibiotic Treatment With
Readmission of Children With Sickle Cell Disease Hospitalized With
Acute Chest Syndrome (David GB et al. JAMA Pediatr. 2017 Nov; 171(11): 1090–1099)
• Standard management of sickle cell disease complications
(Abboud MR. Hematol Oncol Stem Cell Ther 13 (2020) 85– 90)

• Association of Antibiotic Choice With Hospital Length of Stay and

Risk Factors for Readmission in Patients With Sickle Cell Disease
and Acute Chest Syndrome: An Observational Cohort Study
(Badaki-Makun O et al. Emerg Med. 2020 Sep;76(3S):S37-S45)
 Traitement
•Antibiothérapie : ceftriaxone + macrolides
•Transfusion sanguine : rôle non formellement démontré,
mais efficacité observée
✔Transfusion simple
✔Echange transfusionnel : préférable si évolution défavorable
•Ventilation non invasive
•Hydroxycarbamide
✔Intérêt dans la prévention des récidives
Complications pulmonaires chroniques
B. Koehl
 Dépistage d’une dysfonction respiratoire
chronique chez l’enfant drépanocytaire
Réalisation d’épreuves fonctionnelles respiratoire ou de spirométrie SYSTEMATIQUES
à partir de l'âge de 6-8 ans, tous les 2 ans.
 Rapport
VEMS/CV (Volume Expiratoire Maximal par Seconde/Capacité Vitale)

Normal Diminué

CV (Capacité Vitale) CV

Normale Diminuée Diminuée Normale

Fonction Pulmonaire Syndrome

NORMALE CPT (Capacité Pulmonaire Totale) CPT
Obstructif

Normale Diminuée Diminuée Normale

Syndrome Syndrome
Non Spécifique Atteinte Mixte
Restrictif obstructif
 Rapport
VEMS/CV (Volume Expiratoire Maximal par Seconde/Capacité Vitale)

Normal Diminué

CV (Capacité Vitale) CV

Normale Diminuée Diminuée Normale

Fonction Pulmonaire Syndrome

NORMALE CPT (Capacité Pulmonaire Totale) CPT
Obstructif

Normale Diminuée Diminuée Normale

Syndrome Syndrome
Non Spécifique Atteinte Mixte
Restrictif obstructif

8-18 ans SS:

(Cohen et al, 2016)
6% 7% 1% 16%
 Cause de syndrome obstructif le plus fréquent:
ASTHME
20% à 50% des enfants drépanocytaires présentent un asthme (Kombourlis J Pediatr 2001, Field Chest
2010)

40 à 77 % des enfants drépanocytaires présentent une hyperactivité bronchique avec

réponse aux β2 mimétiques. (Blake K et Lima J Anemia 2011)

Génotype SS+++

Facteur favorisant la survenue de STA, de CVO et d’une vasculopathie cérébrale

Doit être dépisté et Traité

 Enfant drépanocytaire
asthmatique Incidence CVO

▪ Risque de CVO et de STA X2 à 5 (Boyd, 2004; Nordness, 2005; Knight-Maiden,

2005, Boyd 2006)

▪ Risque de vasculopathie cérébrale X4, ↑ risque AVC (Nordness,

2005, Sommet, 2016)

▪ ↑ Mortalité (Boyd, 2007, Knight –Madden, 2013) Incidence STA

Bronchodilatateurs ± corticoïdes inhalés en traitement de

fond
PAS de CORTICOTHERAPIE ORALE sauf préparation
transfusionnelle efficace (HbS<40%)
Surveillances des EFR Asthme et carence en vitamine D
Déficit en vitamine D aggrave les manifestations asthmatiques (Hall SC, 2018)
Jeunes Afro-américains: 86% de déficit chez les asthmatiques vs 19% chez les non asthmatiques (Jackson, 2012)
Supplémentation en vitamine D: diminution de l’hyperréactivité bronchique
 Cause de syndrome restrictif chez l’enfant
drépanocytaire
• Etiologie débattue, physiopathologie encore incertaine
• En lien avec une diminution des volumes pulmonaires et l’apparition de lésions de
fibrose
• Plus fréquent en contexte Africain que dans les pays du Nord
• Non corrélé avec la fréquence des CVO
• Corrélation débattue avec les ATCD de STA (Lunt A et al, 2016; Cohen RT et al, 2016)
• Apparition généralement + tardive que le syndrome obstructif
• En continuum avec celui –ci?

Responsable d’une détérioration de la fonction respiratoire

Partiellement amélioré par le traitement par HU (Mc Laren et al, 2017)
 Hypoxie nocturne et drépanocytose
Jusqu’à 44% des enfants drépanocytaires présentent une hypoxémie nocturne
Le plus souvent obstructif: hypertrophie amygdalienne et des végétations
adénoïdes
favorise la survenue des complications: CVO, vasculopathie cérébrale, priapisme
Symptôme clinique à rechercher: Ronflements+++
• 10% des enfants non drépanocytaires de < 6 ans vs > 30% d’enfants drépanocytaires
• Les enfants drépanocytaires ronflent + que leurs frères/sœurs sous le même toit (Wittig Am J Dis Child
88)

• Fréquence de l’hypoxie ou l’hypercapnie nocturne x4/ vs non drepanocytaire du même âge

(Kaleyias J Pediatr Hematol Oncol 2008)

• Amélioration post chirurgie (Samuels Arch Dis child 1992, Tripathi Ann Hematol 2010)
• Surveillance des récidives: repousse des végétation adénoïdes
• Effet bénéfique secondaire: amélioration des vitesses à l’EDTC ( Bader-Meunier B, 2007)
Hypertension Artérielle Pulmonaire
(HTAP)
HTAP
Pré-capillaire

Post-capillaire
= Dysfonction
cardiaque gauche
 Hypertension Artérielle Pulmonaire
(HTAP)
HTAP dans la drépanocytose peut être:

HTAP POST-capillaire: en rapport avec une insuffisance cardiaque

gauche
Et/Ou
Pré-capillaire PRE-Capillaire : en lien avec une augmentation des résistances
vasculaires pulmonaire
Mécanismes physiopathologiques complexes et hétérogènes
Post-capillaire (impact de l’anémie hémolytique chronique, des anomalies du
= Dysfonction métabolisme du NO, de l’hypoxie, de la maladie pulmonaire
cardiaque gauche chronique sous-jacente….
Généralement en lien ave le génotype SS, le taux d’Hb bas,
des facteurs d’hémolyse (LDH, réticulocytes) élevés, la
surcharge en fer.

Chez les 10-20 ans drépanocytaires SS: 11 à 14% d’HTAP

( TRV > 2,5 m.s-1 a l’échographie cardiaque)

Partiellement réversible au réentrainement physique (Gordenk

et al, 2011)
 Activité physique chez l’enfant drépanocytaire
• Peu d’études propres à l’enfant drépanocytaire mais…
• Plusieurs études démontrent que l’exercice physique régulier (10-30 mn x3/semaine) de faible intensité
(vélo, marche rapide, Yoga) chez l’enfant et l’adolescent drepanocytaire (Liem et al 2017; Pinto et al, 2020)
N’est pas associé à une augmentation du risque de CVO
Diminution des symptômes douloureux dans certaines études
Amélioration des paramètres inflammatoires biologiques et rhéologiques

• Prévention des complications cardio-vasculaire comme dans la population générale

• Amélioration de l’hyperréactivité bronchique
• Amélioration de la qualité de vie
Ne pas contre-indiquer systématiquement la pratique d’une activité physique chez les
enfants et les adolescents drépanocytaires
Rassurer les parents
Favoriser les activités régulières et de faible intensité