Embolie

Pulmonaire

Dr BOUANANI
 Introduction
Introduction
L’embolie pulmonaire (EP) est une manifestation

Fréquente

Méconnue

Grave
 Introduction
Introduction
L’embolie pulmonaire (EP) est une manifestation

Fréquente Méconnue Grave

Incidence annuelle de l’EP en France

à plus de 100 000

Sous-estimée !!!
 Introduction
Introduction
L’embolie pulmonaire (EP) est une manifestation

Fréquente Méconnue Grave

Le diagnostique n’est pas posé
car les signes cliniques sont très peu spécifique

Les formes asymptomatiques sont fréquentes

la plupart des examens manquent de spécificités

Prés d’1 patient sur 2 qui présentant une TVP  EP

 Introduction
Introduction
L’embolie pulmonaire (EP) est une manifestation

Fréquente Méconnue Grave

10 000 Mortalité est moins bien appréciée 100 000
20 000 Impliquée directement ou indirectement 200 000

 à 30% Mortalité inf à 10%

Prise en charge, retardée ou précoce et appropriée

Principale cause de DC en cancérologie (Hors Kcr)

1er cause extra obstétricale de DC des parturientes

 Définitions
Définitions
Embolie pulmonaire

Obstruction de l’artère pulmonaire ou une de

ses branches par un embole

Embolie pulmonaire massive

Elle est définie par
Une hypotension artérielle systolique
PAS < 90 mmHg
ou baisse de 40 mmHg de la PAS
par rapport à la valeur de base
Mécanisme
Mécanisme et
et Conséquences
Conséquences

Dans plus de 90 % des cas,

elle naît dans les veines profondes
des membres inférieurs (TVP)

Le risque d’embolisation est d’autant

plus grand que la taille de la thrombose
sous-jacente est importante et que la
localisation du thrombus est proximale
 Mécanisme
Mécanisme et
et Conséquences
Conséquences
Conséquences hémodynamiques

L’augmentation des résistances pulmonaires et l’HTAP

constituent une augmentation aiguë
de la postcharge ventriculaire droite

Conséquences Respiratoires

On observe une modification des échanges gazeux

par modification du rapport ventilation – perfusion
Hypoxie ( dans 74% des cas)
Diagnostic
 Circonstances
Circonstances de
de survenues
survenues
Fréquents : 50 à 94 % des patients

Facteurs de risque de TVP et/ou d’EP

Chirurgie
Traumatisme (important et/ou mbr inf)
Cancer (actif ou occulte)
Trt anticancéreux (hormonal, chimio, RxTrt)
Compression veineuse (tumeur,hématome,…)
ATCD personnel de MTVE
Âge avancé
Déficit neurologique récent
Grossesse et postpartum
Voyage
Oestrogénothérapie
Traitement modulateur des
récepteurs des estrogènes
Traitement stimulateur de
l’érythropoïèse
Affect° médicale A°/alitement
Mdie intestinale inflammatoire
Syndrome myéloprolifératif
Obésité
Cathétérisme veineux central
Thrombophilie
Facteurs
Facteurs de
de risque
risque génétiques
génétiques

Déficits en protéine C

Déficits protéines S

Déficits en AT III

Mutation de la prothrombine

Résistance à la protéine C activé

 Signes
Signes cliniques
cliniques

Embolie Pas d’embolie

Dyspnée 73 % 72 %
Douleur thoracique 66 % 59 %
Toux 37 % 36 %
Hémoptysie 13 % 8 %
Tachycardie > 100 35 % 24 %
 Autres
Autres Signes
Signes cliniques
cliniques
HypoTA

Signes cliniques en faveur d’une TVP associé

Tableau d’insuffisance cardiaque droite

Reflux hépato-jugulaire hépatomégalie

Souffle d’Ice tricuspide Éclat du B2

 Diagnostic
Diagnostic d’EP
d’EP grave
grave ??
EP Aigue EP Grave

Dyspnée 73% 72%

Douleur Thoracique Oui Oui

Tachycardie Oui Oui ++

Pression Artérielle Normale Basse

Pression Jugulaire Normale

ECG Normale Anomalies ?

 Diagnostic
Diagnostic d’EP
d’EP

L’examen d’un patient suspect d’ EP

doit viser

à éliminer une autre pathologie

 Examens
Examens paracliniques
paracliniques
ECG
ECG Rx
Rx Thorax
Thorax GDS
GDS
Les
Les d-Dimères
d-Dimères
Echo-doppler
Echo-doppler veineux
veineux
Echocardiographie-doppler
Echocardiographie-doppler transthoracique
transthoracique
Echocardiographie
Echocardiographie trans-oesophagienne
trans-oesophagienne
Scanner
Scanner spirale
spirale
Scintigraphie
Scintigraphie pulmonaire
pulmonaire
Angiopulmonaire
Angiopulmonaire pulmonaire
pulmonaire
Autres
Autres
 ECG
ECG
Peut être normal

Peut montrer
Tachycardie sinusale +++

Aspect S1Q3

BBDroit

Troubles du rythme

Troubles de la repolarisation (T-)

 Radio
Radio thoracique
thoracique
Signe de Westermark
Hyperclarté localisée du parenchyme
Ascension de la coupole diaphragmatique

Élargissement des artères pulmonaires

Opacité triangulaire à base pleurale

Un épanchement pleural

Une radiographie normale n’élimine pas une EP

Permet d’éliminer d’autres diagnostics

Pneumopathie Pneumothorax Hémothorax Pleurésie …

 Gazométrie
Gazométrie
Une gazométrie normale n’exclut pas le diagnostic

Les signes classiques sont

une hypoxie
(signe de gravité lorsque inférieure à 60 mm Hg)
une hypocapnie
Les
Les d-Dimères
d-Dimères
La valeur seuil utilisée est à 500 microg/l

Leur valeur prédictive négative est excellente

Peu d’intérêt dans f. graves avec forte probabilité EP

 Echo-doppler
Echo-doppler veineux
veineux

La découverte d’un thrombus

dans une veine des membres inférieurs
chez un patient suspect d’EP
est un excellent argument pour une EP

La mise en évidence d’une thrombose veineuse

impliquera un traitement anticoagulant

Cet examen est anodin, peut se faire au lit du malade

Echocardiographie-doppler
Echocardiographie-doppler transthoracique
transthoracique
Elle montre les répercussions cardiaques de l’EP

Sa normalité n’élimine pas une EP périphérique

Les signes en faveur d’une EP sont

Dilatation du VD PAPS (HTAP) Dilatation l’AP

Diminution de la contractilité du VD (gravité)

Permet d’éliminer d’autres diagnostics

Tamponnade Infarctus du VD..

Echocardiographie
Echocardiographie trans-oesophagienne
trans-oesophagienne
Visualisation du 1er segment des AP (droite++)
 Scanner
Scanner spirale
spirale
Bonne visualisation des Art Pulm proximales et moyennes

En train de détrôner l’angiographie pulmonaire

(Multibarrettes)

Nécessite une injection de produit de contraste ainsi que

le transport du patient.

Scintigraphie
Scintigraphie pulmonaire
pulmonaire
Sensible

Peu spécifique dés qu’existe une pathologie

bronchopulmonaire concomitante
Centres d’explorations spécifiques
 Angiographie
Angiographie pulmonaire
pulmonaire

« Gold Standard »

« invasif » (KT/Iode)

Autres
Autres

L’IRM est en cours de validation

Pourrait s’avérer utile dans la stratégie diagnostique
 Démarche
Diagnostique
 Évoquer
Évoquer l’hypothèse
l’hypothèse d’un
d’un EP
EP
Étape la plus importante et la plus difficile

En se basant sur les circonstances et signes cliniques

(Signes cliniques et paracliniques simples peu sensibles et peu spécifiques)

afin d’initier une stratégie Dg et thérapeutique adaptée

Déterminer
Déterminer lala probabilité
probabilité clinique
clinique

Déterminer
Déterminer lala gravite
gravite

Déterminer
Déterminer lele pronostic
pronostic
 Déterminer
Déterminer la
la probabilité
probabilité clinique
clinique
L’évaluation de la probabilité clinique
Étape essentielle car elle permettra
d’orienter le choix des examens complémentaires
et d’interpréter leurs résultats

On définit 3 niveau de probabilité clinique

 Faible
 Intermédiaire
 Fort

Scores

Wells Genève Wicki

 Déterminer
Déterminer la
la gravité
gravité

Associé a la probabilité clinique

permettra d’orienter
le choix des examens complémentaires et
définir la stratégie de prise en charge

Scores
Déterminer
Déterminer la
la gravité
gravité

Gravité faible
pas de retentissement

Gravité intermédiaire
(Echo cœur) +++

Gravité élevée
état de choc
 Déterminer
Déterminer la
la gravité
gravité

Gravité faible
pas de retentissement

Gravité intermédiaire
(Écho cœur) +++
Gravité élevée
état de choc
Algorithme
Algorithme décisionnel
décisionnel simplifie
simplifie
Traitement
 Traitement
Traitement
Il faut distinguer

EP Graves
mettant immédiatement en jeu
le pronostic vital

EP
non immédiatement graves
 EP
EP non
non graves
graves

Le traitement essentiel
est la mise en route des anticoagulants

Héparine standard

Héparines de bas poids moléculaire

Pentasaccharides

Anti Vitamine K
 Traitement
Traitement des
Traitement EP
desEP
des EP graves
graves
graves

Oxygénothérapie et ventilation mécanique

Hypoxémie est en règle générale facilement corrigée

par l’oxygénothérapie nasale.

Les indications de la ventilation mécanique sont rares

il s’agit soit de troubles de conscience secondaires au
bas débit, soit d’un arrêt cardiorespiratoire.

Un faible volume courant et une pression expiratoire

nulle sont utilisés afin d’éviter une augmentation
trop marquée des pressions intrathoraciques.
Merci