TESTS DE PROVOCATION : INDICATIONS, METHODES,

INTERPRETATION & PERTINENCE

I Test de provocation bronchique

• Les tests de provocation bronchique non spécifiques recherchent des signes d’hyperréactivité
bronchique.

1. indications :

• Ils sont proposés aux patients dont la fonction respiratoire est normale à la spirométrie mais
qui ont une histoire clinique fortement évocatrice d’asthme, ou pour exclure le diagnostic
d’asthme en cas de doute. Egalement utilisés avant incorporation chez les pompiers
professionnels, en plongée sous-marine ou médecine sportive, pour le diagnostic d’asthme
professionnel et une toux chronique inexpliquée.

Contre-indications absolues :
- Syndrome obstructif sévère (VEMS < 50% ou < 1,2 l chez l'adulte)
- Infarctus du Myocarde, AVC < 3 mois
- Anévrysme artériel connu ;
- Hypertension artérielle non contrôlée (systolique > 200 ; diastolique > 100) ;
- Incapacité à comprendre ou réaliser les manœuvres spirométriques

Contre-indications relatives :

- Syndrome obstructif modéré à sévère : Chez l'homme < 1,5 l ; Chez la femme < 1,2 l ; En
pratique VEMS≤75%
- Infection récente des voies aériennes (< 2 semaines) ;
- Hypertension artérielle non traitée;
- Épilepsie sous traitement ;
- Obstruction des voies aériennes déclenchée par manœuvres spirométriques ;
- Grossesse, allaitement ;
- Asthme instable ;
- Pneumothorax < 2 mois ;
- Chute du VEMS >10% après aérosol du diluant

2. Méthodes des tests

• De nombreux stimuli bronchoconstricteurs peuvent être utilisés :

=> Chimiques comme la métacholine ou l’histamine (les plus utilisés en pratique). La

métacholine est l’agoniste le plus couramment utilisé ; elle n’induit que peu d’effets
secondaires, même à forte dose, et elle peut se conserver pendant 3 mois à 4°C ; l’histamine est
également fréquemment utilisée du fait de son faible coût et de sa bonne conservation;
=> Physiques comme l’exercice (positif chez 80% des asthmatiques) ou l’hyperventilation en
air froid et sec (en cas d’asthme post-exercice) ou comme des solutés non isotoniques (eau
distillée)…
• Le stimulus peut être direct (action directe sur les cellules musculaires lisses) : métacholine,
carbachol, histamine, prostaglandine, acétylcholine.

• Ou indirect (via cellules inflammatoires ou nerveuses) adénosine, solutions hyper ou

hypotoniques, exercice, ventilation d’air sec et froid, ventilation isocapnique…

• Le test est préférentiellement fait en milieu hospitalier sous surveillance médicale étroite,
dans un local aéré, avec un personnel non asthmatique :

=> Avant le début du test on s’assure que le patient n’est pas sous bronchodilatateur depuis au
moins 12 heures, qu’il ne suit pas de traitement par β bloquants…
=> La substance bronchoconstrictrice est administrée au patient sous forme d’aérosol-doseur
délivrant une dose prédéterminée à chaque bouffée (50µg par exemple).
=> Avant la 1ère, 30s et 90 s après chaque inhalation, le VEMS est mesuré.
=> On commence le test par l’inhalation du diluant sans métacholine (« témoin négatif »)
=> Après chaque mesure du VEMS, la dose inhalée est doublée.
=> On procède ainsi par paliers avec une dose initiale faible.
=> Le test est considéré comme négatif si le VEMS n’a pas chuté de façon significative au-
delà d’une dose de 3100µg.
=> Les résultats sont exprimés en PD20 ou en PC20 selon que l’on aura fait varier la dose ou la
concentration du produit.

=> Le test de provocation bronchique est particulièrement utile pour l’asthme induit par
l’exercice (sportif de haut niveau) et utilise donc l’effort comme stimulus, le meilleur étant la
course libre. La course sur tapis est également possible. Le test peut être sensibilisé par la
respiration d’un air froid et sec.
=> L’alternative à l’épreuve d’effort et le test avec ventilation isocapnique (hyperventilation
avec un air enrichi de CO2 à 5%).

3. Interprétation
=>Le test est considéré comme positif dès que le VEMS chute de plus de 20% par rapport à sa valeur
initiale pour une concentration < à 8 mg/mL ou une dose < à 3100µg ; alors l’examen est arrêté.
=> Le test est considéré positif pour une chute du VEMS de 10% dans le test d’effort ou
d’hyperventilation.
=> Après un test positif, un produit bronchodilatateur est délivré au patient qui ne quitte le service
qu’après retour du VEMS à sa valeur initiale.

De faux positifs sont possibles : Infection virale (grippe), rhinite allergique, BPCO, Bronchectasies,
mucoviscidose.

Le diagnostic d’un asthme est clinique.

Un test à la méthacholine négatif à 3100µg permet d’exclure en cas de doute, le diagnostic d’asthme
(Niveau 1a) sauf:
- dans le cas d’un bronchospasme induit par l’exercice (par exemple l’athlète, le plongeur en
scaphandre autonome, pompier ou militaire)
- dans ce cas, l’utilisation d’un autre test de provocation bronchique est recommandé
Inversement, un test à la métacholine positif ne permet pas d’affirmer le diagnostic l’asthme.

4. Tests de provocation bronchique spécifiques

• Les tests de provocation bronchique spécifiques sont en fait des tests de provocation à
l’allergène ou à la substance bronchoconstrictrice.

• Ils ne sont très peu utilisés, mais peuvent être utiles :

=> pour confirmer le rôle d’un allergène
- pour l’asthme professionnel (dans lequel ce sont des tests de référence)
- en cas de discordance entre la clinique, les tests cutanés allergéniques et le dosage des
IgE spécifiques.
• Ils sont uniquement réalisés dans des centres spécialisés.

• Les méthodes sont diverses et rattachées à la particularité de l’allergène responsable:

=> dans certains cas ce seront des tests réalistes exposant le patient aux mêmes conditions de
survenue de son asthme avec la substance incriminée,
=> dans d’autres cas, les tests seront réalisés en cabine avec exposition du patient à des aérosols
contenant la substance en dose ou en concentration croissantes (farines, isocyanates…).

• Le déroulement du test est sensiblement identique de celui des tests de provocation

bronchique non spécifiques, avec des précautions supplémentaires, en particulier une montée
de doses plus lente, et une surveillance plus prolongée.
=> De faux négatifs peuvent être dus à l’utilisation de concentrations trop basses, à un
mauvais choix de l’agent suspecté ou encore à une éviction allergénique trop prolongée (la
symptomatologie pouvant ne survenir qu’après une exposition prolongée à l’allergène).

=> Les tests réalistes ont une sensibilité maximale.

=> Les tests de provocation ont une bonne corrélation avec les tests cutanés et les IgE
spécifiques (> 50%).

II Test de provocation nasale

Son principe est de reproduire la symptomatologie clinique par la mise en contact de l’allergène avec
la muqueuse nasale : prurit nasal, éternuements, rhinorrhée, obstruction nasale.

1. Indications
 Détermination du rôle respectif des différents allergènes en cas de polysensibilisation
 Forte présomption clinique de sensibilisation à un allergène non authentifiable par les
méthodes habituelles (Pas de test commercialisé pour l’allergène incriminé -> pathologie
professionnelle allergique)
 Forte présomption clinique de sensibilisation à un allergène et tests classiques négatifs

2. Méthodes
Un test placebo, avec du sérum physiologique seul, est d’abord effectué.
L’administration nasale des allergènes n’est pas standardisée que ce soit pour les concentrations ou
le mode d’administration : aérosol, papier imprégné, application au coton-tige… De ce fait, les
conditions d’exécution du TPN doivent être parfaitement codifiées par chaque équipe afin d’assurer la
fiabilité et la reproductibilité des résultats.

L’obstruction nasale est évaluée par la rhinomanométrie, à l’aide d’un masque naso-buccal où sont
mesurés le débit aérien et la pression narinaire.

Deux méthodes sont validées :

 RMM antérieure active. La pression est mesurée dans la narine controlatérale (la plus utilisée).
Elle est simple, rapide, reproductible, réalisable chez tous les sujets.
 RMM postérieure active. La pression est mesurée dans la cavité buccale. Difficile chez
certains sujets (sonde buccale source de réflexe nauséeux), mais mesure la résistance globale et
étudie mieux la valve nasale (pas d’embout narinaire)

Le test doit se faire dans de bonnes conditions :

 Pièce calme, bien aérée, non surchauffée (T°ambiante de 20°C (± 3)), avec un taux d'hygrométrie
de 50 % (±25).
 Sujet bien installé, assis, au repos, bien informé du déroulement du test
 Pratiquer les mesures en respiration calme, 5 cycles respiratoires au moins par mesure
 Masque facial et embouts nasals adaptés
 Un seul allergène par séance
 Protocole strict afin d’éviter la contamination bronchique (apnée ou expiration douce) puis
mise en place d’un pince nez

3. Interprétation, pertinence
 Clinique : apparition de signes fonctionnels (P,A,R,E,O). L’importance du Prurit et l’Anosmie
est appréciée par EVA, les Eternuements sont comptabilisés, la Rhinorrhée s’évalue par le
volume des sécrétions, les variations de leur cytologie et de leur composition chimique (ECP,
de la tryptase…), l’obstruction nasale s’évalue par EVA ou rhinomanométrie.
 Endoscopique : modifications de l’aspect de la muqueuse
 Rhinomanométrique : Mesure des résistances nasales

Le test est positif si :

 doublement de la résistance nasale

 manifestations cliniques dose-dépendantes

Les TPN ont une excellente spécificité (supérieure aux tests cutanés) et une bonne sensibilité (supérieure
IgE spécifiques) et sont généralement bien toléré et d’exécution facile. Cependant c’est un examen
couteux qui mobilise le patient pendant une ou plusieurs heures voire plusieurs fois.
III Test de provocation orale aux aliments
Le principe est de faire ingérer par le patient des quantités croissantes d’aliments par paliers successifs, à
intervalles réguliers jusqu’à la dose habituellement consommée.

1. Indications
Le TPO est réalisé après avoir établi le diagnostic par l’interrogatoire, la réalisation de tests cutanés
(prick et/ou patch), la biologie (IgE spécifiques et si besoin allergènes moléculaires).

Il est indiqué dans les allergies IgE médiées (manifestations cutanées, gastro-intestinales, respiratoires et
générales), mixtes : IgE et non IgE médiées (dermatite atopique, œsophagite, gastrite,colite à
éosinophiles) et non IgE médiées (entéropathie, entérocolite).

Il permet de:
 Différencier une sensibilisation d’une allergie vraie
 Savoir si une allergie a guéri (œuf, lait surtout)
 Connaitre la gravité de la réaction et la dose réactogène
 Pour mettre en place une ITO en toute sécurité en fonction de la dose réactogène (Après un
suivi régulier d’au moins 6 mois, à l’âge habituel de tolérance = 1an pour le lait, 2 ans pour
l’œuf, 3 ans et plus pour l’arachide, le blé etc…)
 Permet de déterminer la nature de la trousse d’urgence (adrénaline ou pas)
 Permet de guider le degré d’éviction (« traces »…)

Les valeurs seuils d’IgE (Sampson) permettant de se passer d’un TPO sont de plus en plus remises en
question. Les facteurs guidant le recours au TPO sont plutôt l’âge de l’enfant, la décroissance des IgE
et l’importance de la positivité des tests cutanés.

2. Contre-indications
 Absence de consentement ou de compréhension
 Asthme instable, poussée d’eczéma sévère
 Période pollinique pour les fruits ou légumes responsables d’un syndrome oral d’allergie et
associés aux réactions croisées chez un allergique aux pollens
 Infection en cours (GEA…)
 Absence de l’arrêt certains médicaments
o Favorisant ou aggravant réaction (AINS, B-bloquant, IEC…)
o Modifiant réponse au test d’introduction (anti-H1, corticoïdes)
 Pathologie sous-jacente (à discuter…)
 ATCD de réaction grave (à discuter…)

3. Méthodes
Les tests se déroulent en milieu spécialisé avec surveillance constante, le plus souvent en ouvert
(double aveugle très contraignant surtout utilisé pour les études cliniques). Le simple aveugle peut être
utile chez le grand enfant ou l’adulte en cas de fortes croyances pour de multiples aliments ou de
symptômes subjectifs.
Le patient doit être à jeun (ou petit déjeuner léger 2h avant), avoir arrêté anti-H1 et corticoïdes, AINS,
β-bloquant, IEC, bronchodilatateurs de courte durée d’action et signé le consentement éclairé.

L’examen clinique doit être normal (TA, pouls, DEP, parfois courbe débit-volume).

Le chariot d’urgence doit être préparé, et éventuellement un plateau avec les médicaments en cas de
réaction. Une voie veineuse périphérique est recommandée mais non obligatoire (surtout chez l’enfant).

Théoriquement tous les aliments peuvent être testés, mais cela concerne principalement lait, œuf, blé,
arachide, noisette, moutarde, poisson, mais aussi les autres fruits à coque, les fruits crus (syndrome oral),
plus rarement lait de chèvre ou brebis , colorants ou conservateurs alimentaires

Les modalités d’administration de l’aliment ne sont pas standardisées. On peut donner la forme
consommée par le patient ou l’allergène « isolé », cuit ou cru.
Par exemple :

• Lait: liquide (bouilli ou non), en poudre, dans des biscuits

• Œuf: œuf cru, œuf cuit, blanc ou jaune, blanc d’œuf en poudre, dans des gâteaux
• Arachide: grillée, poudre dégraissée

On peut l’administre dans un véhicule afin de le rendre plus acceptable ou de le cacher. Idéalement
doit avoir une faible teneur en graisse pour atténuer les symptômes oraux et diminuer l’absorption (pour
TPO arachide, si teneur en graisse du véhicule diminue de 33,5 à 22,9%, réactions moins sévères
(Grimshaw 2003)). En pratique on utilise essentiellement la compote de pomme et la purée de pomme de
terre sans lait.

La progression est également non standardisée, en général une dose toutes les 15-30 minutes, peut se
faire sur 1 ou plusieurs jours, en commençant par 1/10e voire 1/5e de la dose réactogène. L’objectif de
dose est d’environ 1 biberon de lait, 1/8e à ½ œuf ou la moitié de la dose réactogène. L’absorption sans
symptômes de 10g d’arachide (environ 15-20 graines) signe l’absence d’allergie.

4. Interprétation
1 signe objectif : test positif

1 signe subjectif : poursuite du test (redonner dose ou un placebo) pour identifier un signe objectif

Mais possibilité

• Faux négatifs:

- Perte des protéines allergisantes pendant la préparation

- Effet matrice (diminution allergénicité ovomucoïde en présence de blé)

- Absence d’association à des co-facteurs favorisants (effort, maladie, chaleur…)

• « Faux positifs » : réaction placebo

SUBJECTIFS OBJECTIFS

Cutanés Prurit isolé ou localisé Prurit diffus

Erythème-rash, Urticaire,
Angio-oedème
Eczéma: apparition ou
augmentation du SCORAD de
10 points

Digestifs Syndrome oral Douleurs abdominales avec

Nausées, Dysphagie retentissement sur le
Douleurs abdominales isolées comportement.
Vomissements, Diarrhée

Respiratoires Sensation de constriction Rhinite, Conjonctivite

Dysphonie, Dyspnée laryngée
Chute du DEP 20%, du VEMS
de 15%
Toux, Crise d’asthme

Généraux Fatigue Pâleur

Appréhension Chute de la TA de 20 mm Hg
Prostration Augmentation Fc 20%
Refus de la dose Diminution de la saturation
Malaise, Perte de connaissance

Si TPO Positif :
Il faut maintenir l’éviction alimentaire, plus ou moins stricte en fonction du seuil réactogène et des
réactions présentées, puis refaire le TPO lorsque baisse des IgE, généralement au moins 1 an plus tard.

L’éviction doit être stricte pour des réactions à des doses inférieures à 200 mg (PAI, paniers repas,
Adrénaline), les traces sont autorisées au-delà (si réaction modérée), la cantine aussi avec simple
éviction de l’aliment natif et un PAI sans Adrénaline.

Un protocole de tolérance peut être engagé si la dose réactionnelle est haute.

Si TPO négatif
L’éviction peut être levée, avec réintroduction généralement progressive, avec conseils d’une
diététicienne pour l’élaboration d’un protocole d’

Score de gravité au cours du test d’introduction

• Grade 0: aucun symptôme

• Grade 1: douleur abdominale isolée, disparaissant sans traitement, rhinoconjonctivite, légère urticaire
(moins de 10 papules), rash sur eczéma
• Grade 2: un organe impliqué: douleur abdominale nécessitant un traitement, urticaire généralisée,
angioedème non laryngé, toux ou chute du DEP de 20%
• Grade 3: 2 organes impliqués
• Grade 4: 3 organes impliqués ou asthme nécessitant un traitement ou angioedème laryngé, ou chute
tensionnelle accompagnant d’autres symptômes
• Grade 5: symptômes respiratoires et/ou cardiovasculaires nécessitant une hospitalisation en soins
intensifs
(Astier et al. JACI 2006)
Traitements

• Adrénaline :
- IM: 0,01 mg/kg (maximum 0,5mg/injection)peut être répété /5 à 10 minutes
- IV si arrêt cardiaque
• AntiH1 en cas de réaction bénigne : urticaire, œdème, rhino-conjonctivite, douleurs abdo isolées
• Béta 2 mimétique: 1 à 2 bouffées/kg (maxi 20) /10-20 minutes ou nébulisation 2,5 mg si ‹ 16 kg,
5 mg si≥ 16 kg
• Corticoïdes : action de 4- 6 h. surtout si ATCD asthme
- Per os : 1 à 2 mg/kg prednisone maxi 60 mg
- IV : 1 à 2 mg/kg methylprednisolone
• O2, membres inférieurs surélevés
• Remplissage: NaCl ou colloïdes 20 mL/kg sur 10-15 minutes
IV Test de provocation aux médicaments
1. Indications
Les tests de provocation aux médicaments sont indiqués en dernier recours, si l’interrogatoire, les
tests cutanés et les tests biologiques n’ont pas permis un diagnostic (positif ou négatif). Cette situation
est fréquente avec les médicaments pour lesquels peu d’IgE spécifiques sont disponible et/ou avec des
valeurs prédictives suffisantes. De plus de nombreux médicaments ne peuvent être testés par voie
cutanée (AINS par exemple).

Ils sont parfois indiqués en première intention, particulièrement chez l’enfant en cas d’urticaire ou
d’érythème pigmenté fixe non sévère.

Ils permettent également de rechercher des alternatives thérapeutiques.

2. Contre-indications
• Réaction anaphylactique récente : 4-6 semaines
• Maladie chronique grave ou en poussée
• Asthme mal équilibré (instable ou VEMS < 70%)
• Grossesse
• Réaction sévère: manifestations hématologiques, atteintes cutanées et/ou muqueuses bulleuses,
vascularite, toxidermie accompagnée de manifestations viscérales.

3. Méthodes
Avec la même molécule que celle de la réaction et selon la même voie que lors de la 1ére réaction : Voie
orale ou inhalée ou intraveineuse ou sous-cutanée.

En milieu hospitalier près d’un service de réanimation. Test le matin, surveillance l’après-midi.

Progression des doses sur 4 heures. Dose la plus élevée correspond à la quantité d’une prise
normale.

Surveillance après chaque prise : coloration de la peau et des muqueuses, pouls, TA, débit expiratoire de
pointe : DEP

4. Interprétation : idem TPO aliments