...

UE 2
Item 33

� MOTS-CLES
- Température
- Seins
- Globe utérin
- Lochies
- Cicatrice
- Hémorragie
- Endométrite
- Accidents thromboemboliques
- Troubles psychiques
- Prévention

OBJECTIFS iECN : UE 2 - Objectif N ° 33

Diagnostiquer les principales complications maternelles des suites de couches

complications hémorragiques, infectieuses, thromboemboliques

1. INTRODUCTION
DEFINITION: La période des suites de couches débute deux heures après l'accouchement et se
termine par le retour des menstruations (retour de couches).
Le post-partum est une période à risque de complications
Mammaires en cas d'allaitement maternel (Cf. Chapitre Allaitement et complications)
Hémorragiques
Infectieuses
Thromboemboliques
Troubles psychiques (Cf. Chapitre Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum)

�,
L'accouchement par césarienne est plus à risque de complications du post-partum que
l'accouchement par voie basse. Le risque de complication est d'autant plus important que le post­
partum est précoce ca(> Surveillance clinique rigoureuse et rapprochée des suites de couches

0
(')
/4t·w· A SAVOIR =t> LA MORTALITE MATERNELLE EN FRANCE
w
cc
(')
DEFINITION : c'est le décès d'une femme pendant sa grossesse ou lors de l'accouchement ou
w dans le post-partum et jusqu'à 1 an après la fin de la grossesse (morts maternelles tardives).
cc
OJ
0
N
..,: Depuis 10 ans, le taux de mortalité maternelle en France est estimé à 9 à 13 décès pour 100 000
zcc naissances vivantes soit environ 75 décès par an. Les causes de décès maternels sont, par ordre
w
> de fréquence décroissant: les hémorragies de la délivrance, les complications de l'hypertension
z
(/")

0 artérielle, les accidents thromboemboliques, les embolies amniotiques et les infections. Le risque de
� mort maternelle augmente avec l'âge maternel (risque 3 fois plus élevé à 35 - 39 ans et 8 fois plus
0
w
@ élevé à 40 -44 ans en comparaison, avec la tranche d'âge 20 -24 ans).

300
 ITEM 33 1 SUITES DE COUCHES PATHOLOGIQUES

2. COMPLICATIONS A REDOUTER EN FONCTION DES PERIODES DU

POST-PARTUM

- Hémorragie de la délivrance (Cf. Chapitre)

POST-PARTUM IMMEDIAT - Infection aiguë dans le cadre d'une infection materno-fœtale
ET J1 DU POST-PARTUM (chorio-amniotite)
- Rétention aiguë d'urine (souvent après une anesthésie péridurale).

- Hémorragie génitale
PERIODE - Infections puerpérales : infection urinaire, endométrite,
D'HOSPITALISATION EN infection de cicatrice (abcès de paroi sur cicatrice de césarienne)
SUITES DE COUCHES - Accidents thromboemboliques
- Complications de l'allaitement
- Anémie
- Troubles psychiques du post-partum
- Troubles génito-sphinctériens (ex: crise hémorroïdaire)

- Complications de l'allaitement
POST-PARTUM TARDIF - Anomalies de la cicatrisation (épisiotomie, cicatrice de césarienne)
- Retour de couches hémorragique
- Troubles génito-sphinctériens (ex : incontinence d'urine d'effort)
- Aménorrhée du post-partum (Cf. Cours Aménorrhée secondaire)

3. LES COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES DU POST-PARTUM

DEFINITION : hémorragie d'origine utérine survenant dans les 24

HEMORRAGIE DE premières heures suivant la naissance.
LA DELIVRANCE
Les principales étiologies sont
- Atonie utérine
Cf. Chapitre
- Rétention placentaire
- Troubles de la coagulation
- Plus rarement : placenta accreta

M:,,, �:r
• 0• 1/ ATTENTION REFLEXE
En cas d'hémorragie de la délivrance, après s'être assuré de la vacuité
utérine par une révision utérine, il faut s'assurer de l'absence de lésions
associées de la filière génitale (déchirures) qui aggraveraient les pertes
sanguines =1> examen clinique sous valve de la filière génitale et suture.

301
 iKB GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE

=:> Une hémorragie peut survenir secondairement dans le post-partum,

HEMORRAGIE après la sortie de salle de naissance, parfois dans le cadre d'une atonie
GENITALE uétrine secondaire, parfois dans le cadre d'une infection.
PRECOCE
=:> Endométrite hémorragique : les principaux facteurs de risque sont :
(> J1) rupture prématurée des membranes et/ou absence de prophylaxie per­
partum du streptocoque B (Cf. chapitre), manœuvres endo-utérines
(ex: délivrance artificielle), rétention placentaire partielle passée
inaperçue lors de la délivrance. Le tableau clinique associe, le plus
souvent après J3 : un syndrome maternel infectieux, des douleurs
pelviennes importantes avec douleur à la mobilisation utérine. Les
lochies sont nauséabondes et hémorragiques avec un utérus mou et
non rétracté.

ATTENTION REFLEXE
Une hémorragie du post-partum ou une endométrite doit faire évoquer
une rétention placentaire partielle qui serait passée inaperçue au
moment de la délivrance et de l'examen macroscopique du placenta et
des membranes =:> diagnostic échographique.

HEMORRAGIE Retour de couches hémorragique : Le retour de couches correspond

GENITALE au retour des règles après un accouchement. Il a lieu en général dans les
TARDIVE 6 à 8 semaines après l'accouchement, mais est souvent retardé en cas
d'allaitement maternel.

�r
�if// ATTENTION REFLEXE=:> PAS D'ASPIRATION ENDO-UTÉRINE

Qu'elles soient précoces ou tardives, les hémorragies du post-partum ne doivent pas être prises en
charge par une aspiration endo-utérine. Réalisée dans ce contexte, l'aspiration endo-utérine expose
à un risque important de synéchie utérine et doit être proscrite au profit d'un traitement
médicamenteux.

4. LES COMPLICATIONS INFECTIEUSES DU POST-PARTUM

0
w
(9

a:
(9

w
,-p1 ATTENTION REFLEXE �· LES PRINCIPALES ETIOLOGIES A EVOQUER
DEVANT UNE FIEVRE DU POST-PARTUM SONT:
a:
Cl'.]
0 e
N
<( Montée laiteuse du 3 jour (diagnostic le plus fréquent mais d'élimination).
z
a:
w Endométrite aigue.
> Infection urinaire.
(JJ
z
0 Complications thromboemboliques.
r=
ci Complications de l'allaitement.
w
@ Anomalie de cicatrisation d'une cicatrice d'épisiotomie ou de césarienne.

302
 ITEM 33 1 SUITES DE COUCHES PATHOLOGIQUES

Début souvent précoce (J2-J3) : syndrome infectieux, gros utérus

ENDOMETRITE AIGUE
mou et douloureux (spontanément et à la mobilisation utérine),
lochies nauséabondes et sales, parfois hémorragiques.
En l'absence d'une prise en charge adaptée précoce, elle peut
progresser rapidement vers une péritonite pelvienne et une
bactériémie.
Facteurs de risque : rupture prématurée des membranes et/ou
absence de prophylaxie per-partum du streptocoque B, des
manœuvres endo-utérines (ex: délivrance artificielle), une rétention
placentaire partielle.
Prélèvements bactériologiques des lochies avant !'antibiothérapie.
Traitement par antibiothérapie à large spectre (AMOXICILLINE et
ACIDE CLAVULANIQUE) car infection souvent polymicrobienne.

Les infections urinaires sont fréquentes dans le post-partum, en partie du

INFECTIONS
fait des sondages évacuateurs répétés en salle de travail (surtout en cas
URINAIRES
d'anesthésie péridurale).

Complications infectieuses de l'allaitement: galactophorite et abcès

AUTRES mammaire (Cf. Chapitre allaitement et complications)
Infection de la cicatrice de césarienne ca(> abcès de paroi
Infection de la cicatrice d'épisiotomie ou de déchirures de la filière
génitale ca(> risque de désunion de cicatrice

� A SAVOIR � L'INFECTION A STREPTOCOQUE A (Streptococcus pyogenes)

L'infection maternelle à Streptocoque A est exceptionnelle. Cependant, elle est particulièrement
redoutée du fait de sa gravité: elle peut entraîner le décès maternel par choc avec défaillance
multiviscérale (syndrome de choc toxique streptococcique).
Le mécanisme de transmission du streptocoque A chez les parturientes n'est pas clair. Certaines
infections semblent être endogènes, secondaires à un portage maternel au niveau de l'oro-pharynx
ou du périnée (la femme était porteuse de la bactérie avant l'infection). Mais l'origine exogène et
nosocomiale est également possible. La patiente est alors contaminée par des porteurs sains du
germe qui peuvent être d'autres patientes, les proches ou les soignants ; d'où la recommandation du
port systématique du masque en salle de naissance.

<:',M'�--�r
(��-l ATTENTION REFLEXE
ca(> CONDUITE A TENIR DEVANT UN TABLEAU INFECTIEUX DU POST-PARTUM

Elle repose sur un examen clinique complet avec en particulier: une inspection cutanée et des
points de perfusion, une auscultation cardio-pulmonaire, une palpation abdominale et pelvienne, une
palpation des mollets. Les prélèvements bactériologiques sont indispensables : ECBU,
hémocultures répétées +/- prélèvement vaginal. Le traitement antibiotique doit être démarré
immédiatement sans attendre les résultats des examens à visée bactériologique. Il sera adapté
secondairement

En cas d'infection maternelle du post-partum d'aggravation rapide, la crainte d'une infection à

Streptocoque A doit faire indiquer la prescription d'une antibiothérapie à large spectre par voie
parentérale intraveineuse.

303
 iKB GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE

5. LES COMPLICATIONS THROMBOEMBOLIQUES DU POST-PARTUM

•✓ �
��yf.?fit
�j ATTENTION REFLEXE
Le post-partum est une période à haut risque d'accidents thromboemboliques, d'autant plus que
le post-partum est précoce et que la patiente présente des facteurs de risque associés.

A un « état d'hypercoagubilité » physiologique persistant dans les 6 semaines suivant

l'accouchement, peuvent se surajouter des facteurs favorisants :
Terrain : âge> 40 ans, obésité, antécédents d'accidents thrombo-emboliques, thrombophilie
Varices et mauvais état veineux des membres inférieurs
Alitement, surtout si accouchement par césarienne
Endométrite associée
Anémie associée

Cordon rouge, chaud, douloureux survenant sur une varice des

THROMBOSE VEINEUSE membres inférieurs.
SUPERFICIELLE Réalisation d'un écho-doppler veineux des membres inférieurs
pour éliminer une extension à la crosse saphène interne ou au
réseau veineux profond.

THROMBOSE Une thrombose veineuse profonde complique 0,9 % des

VEINEUSE PROFONDE grossesses et survient dans 2/3 des cas dans le post-partum.
Le risque est augmenté en cas de césarienne ou d'infection
pelvienne. Elle peut parfois révéler une anomalie de l'hémostase.
Diagnostic : examen échographique et Doppler pulsé en urgence,
avec recherche d'un caillot flottant.

=:> Risque d'embolie pulmonaire

La phlébite pelvienne complique souvent une endométrite

PHLEBITE PELVIENNE
Le diagnostic est difficile et repose sur l'échographie doppler et sur
l'angioscanner pelvien. Elle complique le plus souvent une endométrite.

Le tableau clinique associe :

- Une douleur pelvienne importante
- +!- signes urinaires et rectaux (ténesme, épreintes).
- Toucher vaginal : palpation du cordon dur et douloureux le long de
la paroi pelvienne.
0
(.!)
w
a:
(.!)
Lever précoce systématique (surtout en cas de césarienne)
w
a:
CD
PREVENTION +++ En cas de facteurs de risque : port de bas de contention et
0
N traitement anticoagulant à dose préventive.
<(
z Dépistage et traitement d'une anémie ferriprive surajoutée.
a:
w
>
C/)
z
0
i==
0
w
©

304
 ITEM 33 1 SUITES DE COUCHES PATHOLOGIQUES

6. AUTRES COMPLICATIONS DU POST-PARTUM

TROUBLES PSYCHIQUES - Baby blues

DU POST-PARTUM - Dépressions du post-partum
Psychose puerpérale confuse-délirante
Cf. Chapitre

Rétention urinaire, surtout dans les premières heures du post­

COMPLICATIONS partum (effet de l'anesthésie péridurale).
URINAIRES Infection urinaire =:> Bandelette urinaire et ECBU au moindre
doute.

- Crevasses du mamelon
COMPLICATIONS DE Engorgement mammaire
L'ALLAITEMENT Lymphangite
Cf. Chapitre Allaitement Galactophorite
Abcès du sein

Une anémie ferriprive est fréquemment observée.

ANEMIE PAR CARENCE
MARTIALE Son dépistage doit être systématique
- Examen clinique : asthénie, pâleur cutanéo-muqueuse, dyspnée
d'effort, tachycardie, souffle systolique...
- NFS à J2.

=:> Traitement martial à dose curative (200 mg/j de fer) pendant 3

mois jusqu'à normalisation de la ferritinémie.

TROUBLES Une incontinence urinaire et/ou anale sont possibles dans le post­
SPHINCTERIENS partum immédiat. Ces troubles sont souvent transitoires.

=:> Intérêt de la rééducation abdomino-périnéale (10 séances prises

en charge à 100 % par l'assurance maladie).

TROUBLES DE LA En cas de cicatrice d'épisiotomie ou de césarienne

CICATRISATION - Désunion de cicatrice
- Hématome
- Abcès

Elle est fréquente et se traduit par des douleurs anales invalidantes.

CRISE HEMORROIDAIRE Traitement par veinotoniques per os et antalgiques locaux).

Parfois thrombose hémorroïdaire

305
 iKB GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE

7. ABSENCE DE RETOUR DE COUCHES

- Syndrome devenu rare avec les progrès de l'obstétrique et de

SYNDROME DE l'anesthésie-réanimation mais qui peut se rencontrer sous une forme
SHEEHAN partielle (donc plus difficile à diagnostiquer).
- Il est du à un nécrose du lobe antérieur de l'hypophyse,
secondaire à un choc hémorragique survenu au cours de
l'accouchement.

CLINIQUE: Ce syndrome est caractérisé par un tableau d'insuffisance

hypophysaire globale associant:
- Une insuffisance corticotrope avec des signes d'insuffisance surrénale
- Une insuffisance lactotrope : il faut savoir être alerté par une absence
de montée de lait dans le post-partum.
- Une insuffisance gonadotrope: s'alerter devant une absence de
retour de couches.
- Une insuffisance thyréotrope: tableau d'hypothyroïdie.

TRAITEMENT: Il repose sur une hormonothérapie de substitution

associant des glucocorticoïdes, des hormones thyroïdiennes et des
œstro-progestatifs.

DEFINITION: Absence de retour de couches à 5 mois pour une femme

AMENORRHEE DU qui allaite (à 3 mois si elle n'allaite pas).
POST-PARTUM
ETIOLOGIES:
ca(> Nouvelle grossesse ca(> dosage systématique de l'hCG.
ca(> Synéchie utérine totale (rare) : accolement cicatriciel des parois
utérines d'origine traumatique.
ca(> Aménorrhée anovulatoire : cause hypothalamo-hypophysaire
- Hyperprolactinémie (adénome hypophysaire à prolactine, toute
tumeur hypothalamo-hypophysaire comprimant la tige pituitaire)
- Reprise tardive du fonctionnement de l'axe hypothalamo­
hypophysaire (retard simple).
- Syndrome de Sheehan : nécrose hypophysaire secondaire à un
choc hémorragique avec absence de montée laiteuse et de
retour de couches

ATTENTION REFLEXE
Aménorrhée du post-partum ca(> Dosage systématique de I' hCG.

0
(9
w
a:
(9
w
a:
a:,
0
N
<t
z
a:
w
>
if)
z
0
f'=
0
w
@

306
 ITEM 33 1 SUITES DE COUCHES PATHOLOGIQUES

Q
1 1 ,

ARETENIR
=:> La période des suites de couches débute deux heures après l'accouchement et se termine par le
retour des menstruations (retour de couches)

=:> C'est une période à risque de complications (surtout en cas de césarienne), avec une morbidité
maternelle importante :

Hémorragie de la délivrance dans les 24 premières heures

Hémorragies précoces : atonie utérine, endométrite
COMPLICATIONS
hémorragique
HEMORRAGIQUES
Retour de couche hémorragique
Dépister et traiter une anémie par carence martiale

Endométrite aigue
Infection urinaire
COMPLICATIONS
INFECTIEUSES Complications infectieuses de la lactation : galactophorite,
abcès mammaire.
Infection de cicatrice

Etat d'hypercoagubilité » physiologique persistant dans les

6 semaines suivant l'accouchement
COMPLICATIONS
Thrombose veineuse superficielle et profonde
THROMBOEMBOLIQUES
Embolie pulmonaire
Phlébite pelvienne

Complications de la lactation (Cf. chapitre)

Troubles psychiques: baby blues, dépressions, psychose
AUTRES puerpérale (Cf. chapitre)
Troubles génito-sphinctériens
Aménorrhée du post-partum

Importance de la prévention « en amont » des complications des suites de couche :

Prévention des complications hémorragiques : dépister les patientes à risque d'hémorragie
de la délivrance (Cf. chapitre), délivrance dirigée, examen systématique et consciencieux du
placenta après la délivrance, surveillance de la bonne rétraction utérine (globe utérin),
utérotoniques.
Prévention des complications infectieuses : mesures d'asepsie strictes en salle de naissance
et en salle de césarienne (ex: port du masque, lavage des mains, sondage urinaire), lutte contre
les infections nosocomiales, antibioprophylaxie systématique contre le streptocoque B
(Cf. chapitre).
Prévention des complications thromboemboliques : lever précoce, traitement d'une anémie
surajoutée, si facteurs favorisants : bas de contention, HBPM.

307