C H A P I T R E 1 9

ÉCHOGRAPHIE ET AIDE MÉDICALE

À LA PROCRÉATION (AMP)
P. Thomas – C. Lefebvre – Ardaens

On entend par aide médicale à la procréation (AMP) ou pro-
création médicalement assistée (PMA) l’association de pro-
cédés cliniques et biologiques favorisant la conception en
dehors du processus naturel en optimisant les gamètes ou en
facilitant leur rencontre in vitro.
Les différentes techniques d’AMP peuvent s’envisager selon
une sophistication plus ou moins importante, des insémina-
tions artificielles avec sperme optimisé à la fécondation in vitro
classique, jusqu’à la fécondation in vitro avec micro-injection
de spermatozoïdes, sans oublier les dons de gamètes.
L’indication majeure du monitorage échographique est donc
la surveillance des traitements inducteurs de l’ovulation et,
parmi eux, les traitements présentant des risques d’accident.
Un rappel schématique est donc nécessaire sur les principales
modalités actuellement utilisées. D’emblée, il convient
d’opposer dans leur finalité :
– l’induction d’une mono-ovulation ou d’une ovulation pauci-
folliculaire, où l’échographie sert de garde-fou vis-à-vis de
l’hyperstimulation (induction simple ou avec insémination) ;
– et l’induction d’une ovulation multifolliculaire où l’on
recherche délibérément une hyperstimulation et qui débou-
chera sur une ponction folliculaire échoguidée en vue de
fécondation in vitro.
T RAITEMENTS INDUCTEURS
DE L ’ OVULATION (Tableau 19-1)

Tableau 19-1. Traitements inducteurs de l’ovulation.

NOMS INDICATIONS VOIE D’ABORD SURVEILLANCE RISQUE DE HSO

Clomid Anovulation Clinique
Antiœstrogènes Pergotime Eugonadique Per os Échographie Rare
Nolvadex OPK ± E2

Gonadoréline
GnRH pulsatile Anovulation IV ou SC Écho + E2 Nul
hypothalamique
HMG urinaire Ménopur
Anovulation/dysovulation SC Écho + E2 Potentiel
FSH urinaire Fostimon
Gonal-F Anovulation/dysovulation
FSH recombinante SC Écho + E2 Potentiel
Purégon OPK
HCG 5 000
hCG urinaire Déclenchement IM Facteur
HCG 1 500
de l’ovulation déclenchant
hCG recombinante Ovitrelle SC
Décapeptyl
Contrôle du freinage
Énantone
Suppression pic ovarien (E2 + écho-
Agonistes de la GnRH Supréfact Persistant
LH en FIV graphie) en proto-
Lucrin
cole long
Zoladex
Cétrotide Suppression pic
Antagonistes de la GnRH SC Échographie + E2 Persistant
Orgalutran LH en FIV
GnRH : Gonadotropin Releasing Hormone ; HMG : human Menopausal Gonadotropin ; FSH : Follicle Stimulating Hormone ; hCG : hormone chorionique gonadotrope ;
LH : Luteinizing Hormone ; IV : intraveineux ; SC : sous-cutané ; IM : intramusculaire ; E2 : œstradiol ; HSO : hyperstimulation ovarienne.

567
 échographie et aide médicale à la procréation (AMP)
Antiœstrogènes
Deux molécules sont essentiellement utilisées :
– le citrate de clomifène (Clomid, Pergotime), comprimés à
50 mg ;
– le tamoxifène (Nolvadex, Tamofène, Kessar), comprimés à
10 et 20 mg.
Ces antiœstrogènes stimulent la sécrétion hypothalamique de
LH-RH en inhibant le rétrocontrôle négatif des œstrogènes à
ce niveau, ce qui induit une élévation de la FSH, responsable
de la maturation folliculaire. Ils nécessitent donc l’intégrité de
l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique et sont utilisés en
première intention dans les dysovulations eugonadiques et
notamment les ovaires micropolykystiques.
Le citrate de clomifène s’administre à la dose initiale de 1 cp/jour
pendant une durée de 5 jours (J2 à J6). En cas d’échec ovula-
toire, la posologie peut être augmentée par paliers mensuels de
1 cp jusqu’à la dose maximale de 5 cp/jour pendant 5 jours, en
sachant qu’en pratique, on commence à évoquer une résistance
au clomifène en l’absence d’ovulation à partir de 3 cp/jour.
Le tamoxifène peut s’utiliser de façon comparable avec des
paliers de 10 mg/jour et une dose maximale de 60 mg/jour.
La surveillance ovulatoire est souvent dans un premier temps
clinique (ménotherme), mais il est utile d’associer dès le pre-
mier cycle une échographie vers J12-J14 pour vérifier l’exis-
tence d’un développement folliculaire et le nombre de
follicules en voie de maturation afin d’adapter rapidement la
conduite à tenir (arrêt ce cycle et réduction de la posologie à
un demi-comprimé en cas de développement multifollicu-
laire ou augmentation d’un comprimé le cycle suivant en
absence de follicule dominant). En l’absence de grossesse
après 3 à 6 cycles normo-ovulatoires, la qualité de la matura-
tion folliculaire sous traitement peut être évaluée par un
monitorage échographique et éventuellement hormonal.
L’action antiœstrogénique du citrate de clomifène peut alté-
rer la qualité de la glaire cervicale ou de l’endomètre, et il
conviendra d’être vigilant sur ce dernier élément lors du
monitorage. Cet inconvénient pourra être pallié par l’associa-
tion à des œstrogènes ou des gonadotrophines (HMG ou
FSH) dans le but d’augmenter le niveau œstrogénique en
milieu de cycle ou par des inséminations intra-utérines pro-
grammées par un monitorage échographique et hormonal.
Le taux moyen de grossesse multiple est de l’ordre de 10 %.
Le risque d’hyperstimulation ovarienne est modéré mais devient
plus important en cas d’association aux HMG ou FSH ou
d’administration d’hCG, surtout en phase lutéale. On conseille
donc un monitorage échographique et hormonal dès que la
posologie doit être augmentée à plus de 2 comprimés par jour.
GNRH pulsatile
La gonadoréline est un décapeptide de synthèse identique à la
LH-RH naturelle sécrétée de façon pulsatile par l’hypothala-
568
mus. Son administration se fait par voie intraveineuse ou
sous-cutanée à intervalles réguliers au moyen d’une pompe.
L’indication essentielle est le traitement des aménorrhées
hypothalamiques (anorexie mentale, entraînement sportif
intense, stress ou choc psychoaffectif, etc.) avec un degré
d’hypo-œstrogénie plus ou moins profond.
Le respect du mécanisme physiologique de la stimulation
hypophysaire des sécrétions gonadotropes de FSH et LH
conduit à une ovulation le plus souvent monofolliculaire avec
peu de risque d’hyperstimulation et de grossesse multiple,
mais nécessite un monitorage échographique et hormonal de
la phase folliculaire. Les taux d’ovulation en cas d’aménor-
rhée hypothalamique sont en moyenne de 85 %.
Gonadotrophines
Elles comportent trois types d’hormones :
– la FSH ;
– la LH ;
– et l’hCG.
GONADOTROPHINES URINAIRES
Il s’agit de préparations extraites d’urines de femmes méno-
pausées :
– les HMG, du type Menopur, association fixe de FSH/LH (75 UI/
75 UI) hautement purifiée, en injections sous-cutanées ;
– la FSH hautement purifiée, du type Fostimon, en injections
sous-cutanées à 75 UI.
L’HCG, quant à elle extraite d’urines de femmes enceintes, se
présente sous forme d’ampoules dosées à 1 500 et 5 000 UI, à
injecter par voie intramusculaire, pour déclencher l’ovulation.
GONADOTROPHINES RECOMBINANTES
Elles sont produites par génie génétique.
Deux préparations de FSH recombinante sont commerciali-
sées et s’injectent par voie sous-cutanée à l’aide de stylos auto-
injecteurs : Gonal-F en stylos à 300, 450 et 900 UI, et Puregon
en cartouches à 300, 600 et 900 UI. Ces hormones synthéti-
ques sont parfaitement reproductibles et possèdent une
bioactivité hautement spécifique.
La LH recombinante, du type Luveris, en injections sous-
cutanées à 75 UI, peut s’associer à une préparation à base de
FSH chez les femmes qui présentent un déficit sévère en LH.
Il existe une association fixe FSH-LH recombinantes, du type
Pergoveris en injections sous-cutanées dosées à 150 UI de r-
hFSH et 75 UI de r-hLH, dans un rapport de 2/1.
L’hCG recombinante est également commercialisée, du type
Ovitrelle, en injections sous-cutanées à 2 500 UI, pour déclen-
cher l’ovulation.
MODE D’ACTION
Les HMG et FSH ont un effet stimulant direct sur l’ovaire.
Elles favorisent le recrutement et la maturation folliculaire
avec, selon le but recherché, possibilité d’un développement
 Traitements inducteurs de l’ovulation
paucifolliculaire en induction ambulatoire ou multifollicu-
laire en fécondation in vitro.
L’hCG urinaire ou recombinante sera utilisée pour permettre
le déclenchement de l’ovulation d’un ou plusieurs follicules
matures en reproduisant le pic de LH. Des injections d’hCG
à 1 500 UI peuvent aussi être utilisées en phase lutéale pour
renforcer la sécrétion de progestérone par le corps jaune.
MODE DE PRESCRIPTION
Les injections sont débutées dès les premiers jours du cycle
entre le 2e et le 4e jour et un monitorage échographique et
hormonal sera systématiquement associé à partir de J8-J10,
en vue d’adapter au mieux la posologie.
Chez les patientes présentant un profil de dystrophie ovarienne
micropolykystique, l’obtention d’un développement mono ou
paucifolliculaire permettant de poursuivre la stimulation jusqu’au
déclenchement de l’ovulation semble surtout dépendre du respect
d’un protocole « lent » ou « à faibles doses lentement progressives
» avec respect de paliers prolongés de faibles doses de FSH et aug-
mentation très prudente des doses par paliers successifs.
RISQUES DE COMPLICATIONS ET PRÉVENTION
La fréquence des hyperstimulations est de 0,5 à 2,5 % pour les
formes sévères et de 3 à 5 % pour les formes modérées. Leur
prévention sera assurée au mieux par un dépistage des patien-
tes à risque (profil SOPK en échographie vaginale) et une sur-
veillance écho-hormonale adaptée (cf. Hyperstimulations
ovariennes).
Le risque de grossesse multiple est bien sûr lié au risque de
développement multifolliculaire et impose des règles de pru-
dence quant à la décision de déclenchement par hCG en pré-
sence de plus de deux follicules matures.
Médications associées
AGONISTES DE LA GNRH
Mode d’action
Leur effet diffère selon qu’ils sont utilisés de façon aiguë ou
continue.
L’administration aiguë d’agonistes de la GnRH a un effet stimu-
lant et reproduit l’action de la GnRH avec libération de FSH et LH
par les cellules gonadotropes hypophysaires : c’est l’effet flare-up.
L’administration continue d’agonistes de la GnRH, après
l’effet flare-up initial, aboutit paradoxalement à un effet anti-
gonadotrope par désensibilisation hypophysaire. Il en résulte
une mise au repos de l’axe hypophyso-gonadique avec :
– un abaissement des taux de gonadotrophines ;
– un effondrement du taux d’œstrogènes circulants (castra-
tion ovarienne chimique) ;
– une absence de réponse de l’hypophyse au feedback positif
de l’œstradiol et donc la suppression du pic de LH endo-
gène dans les cycles stimulés.
569
Principales molécules
Les agonistes de la GnRH ne s’administrent que par voie
injectable ou intranasale :
– Decapeptyl (D triptoréline) : forme immédiate 0,1 mg à rai-
son de 1 ampoule SC/jour ; forme retard 3 mg à raison de
1 ampoule IM toutes les 4 semaines ;
– Enantone LP 3,75 mg (leuproréline) à raison de 1 ampoule
SC toutes les 4 semaines ;
– Suprefact (buséréline) en injections sous-cutanées (300 mg 2
fois/jour) ou en solution nasale (2 pulvérisations 3 fois/jour) ;
– Lucrin (leuproréline) en injection SC quotidienne (1 mg/jour) ;
– Zoladex (goséréline) en implants de 3,6 mg (1 implant tou-
tes les 4 semaines).
En pratique
Les agonistes de la GnRH en induction d’ovulation s’utilisent
essentiellement en FIV. Leur utilisation permet en effet de
tendre à mieux harmoniser la cohorte de follicules prêts à être
recrutés, de choisir la date de début de stimulation, de sup-
primer un pic de LH endogène et une ovulation prématurée,
d’augmenter le nombre d’ovocytes recueillis et par consé-
quent d’embryons transférables. En revanche, ils ne dimi-
nuent pas le risque d’hyperstimulation ovarienne.
Leur administration peut s’envisager essentiellement selon
deux modalités :
– en protocole long, en commençant les agonistes en début de
cycle ou en fin de phase lutéale (protocole long anticipé)
par une injection retard ou plus souvent, surtout chez les
moins bonnes répondeuses, par des injections quotidien-
nes. L’effet de freinage ovarien est contrôlé 12 à 20 jours
plus tard par un taux de 17-œstradiol (< 50 pg/mL) et une
échographie (absence de follicule > 10 mm, endomètre
atrophique) et la stimulation par HMG ou FSH nest débu-
tée que si le freinage est effectif. Le blocage ovarien sera
poursuivi jusqu’au déclenchement de l’ovulation par hCG ;
– en protocole court, de façon à exploiter l’effet flare up initial et à
augmenter le recrutement folliculaire. Les agonistes sont débu-
tés en administration quotidienne le 1er ou 2e jour du cycle et
les injections d’HMG ou de FSH le lendemain, puis les agonis-
tes sont poursuivis jusqu’au déclenchement de l’ovulation par
hCG pour bénéficier secondairement de l’effet freinateur.
ANTAGONISTES DE LA GNRH
Mode d’action
Les antagonistes de la GnRH peuvent être utilisés à la place
des agonistes de la GnRH dans le but de supprimer le pic de
LH endogène et d’éviter une ovulation prématurée chez les
patientes suivies en insémination intra-utérine ou en FIV.
Leur effet antigonadotrope par blocage des récepteurs de la
GnRH est immédiat et le traitement peut être réduit aux jours
précédant un éventuel pic de LH. En FIV, une plus grande
simplicité, l’absence de freinage préalable nécessaire avec
donc une durée moindre d’injections quotidiennes, une
bonne tolérance sont des arguments favorables, et le risque
d’hyperstimulation serait diminué. En revanche leur utilisa-
 échographie et aide médicale à la procréation (AMP)

tion nécessite une bonne maîtrise par les équipes et la pro-
grammation des ponctions folliculaires est moins aisée.
Principales molécules
Les antagonistes de la GnRH s’administrent par voie sous-
cutanée :
– Cétrotide (cétrorélix) en doses quotidiennes de 0,25 mg ou
en dose unique de 3 mg (avec blocage du pic de LH pendant
4 jours) ;
– Orgalutran (ganirélix) en doses quotidiennes de 0,25 mg.
En pratique
En induction d'ovulation paucifolliculaire associée à une insé-
mination, les antagonistes de la GnRH peuvent être utiles
pour éviter un éventuel pic de LH spontané et une insémina-
tion le week-end ; ils seront alors débutés au cours de la
maturation du follicule dominant et poursuivis jusqu’à
l’injection déclenchante d’hCG urinaire ou recombinante.
En FIV, la stimulation par gonadotrophines FSH ou HMG est
débutée le 2e jour du cycle et les injections quotidiennes
d’antagonistes de la GnRH sont le plus souvent commencées
de façon fixe vers le 6e jour de stimulation, jusqu’au déclen-
chement de l’ovulation par hCG.
Ainsi, on pourra dépister :
– une hyperprolactinémie qui relève d’un traitement spécifi-
que par agonistes dopaminergiques, Parlodel, Norprolac ;
– une insuffisance ovarienne débutante avec à J3 association
d’un ou plusieurs paramètres : E2 > 60 pg/mL, FSH > 10
mU/mL, AMH < 1 ng/mL ou 8 pmol/mL, moins de 5 à 10
follicules selon les auteurs (fig. 19-1). La réponse ova-
rienne risque d’être médiocre et la probabilité de grossesse
multiple faible. Les gonadotrophines pourront donc être
débutées à une dose plus élevée et leur posologie sera rapi-
dement augmentée en l’absence de réponse ;
– des ovaires micropolykystiques, avec en début de cycle plus
de 12 microfollicules par ovaire (fig. 19-2), selon les classi-
ques critères de Rotterdam, qui devront probablement être
réévalués, compte tenu de l’évolution des appareils d’écho-
graphie permettant de détecter un plus grand nombre de
petits follicules. En cas d’échec ou de résistance au citrate de
clomifène, il sera nécessaire de recourir à des stimulations par
FSH à doses progressives, avec un risque de développement
multifolliculaire et d’hyperstimulation plus important ;

I NDUCTION
D ’ OVULATION
MONO OU PAUCIFOLLICULAIRE
Indications
Une induction d’ovulation simple, dans le but d’obtenir la
sélection et le développement d’un ou deux follicules, voire
trois au maximum, peut s’envisager :
– en vue de corriger une anovulation ou une dysovulation
patente ;
– en vue d’améliorer parallèlement une glaire inadéquate ;
Figure 19-1. Insuffisance ovarienne débutante, présence de 2 folli-
– en cas de trompe perméable unique ;
cules à droite et 3 microfollicules à gauche.
– en cas d’infertilité inexpliquée de façon à améliorer la qualité
de la maturation folliculaire et à créer une « super-ovulation » ;
– en association à une insémination intra-utérine avec
sperme du conjoint ou de donneur de façon à optimiser les
paramètres de fécondité associés (maturation folliculaire et
glaire cervicale) et à fixer au mieux l’horaire de l’insémina-
tion par rapport à la datation de l’ovulation.

Bilan préalable
Le diagnostic du trouble de l’ovulation est indispensable pour
orienter le choix du protocole d’induction et pour prévoir dans
une certaine mesure la réponse ovarienne. L’évaluation de la
réserve ovarienne, basée sur les dosages plasmatiques de 17β-
œstradiol, FSH, AMH et le comptage des follicules antraux au
3e jour du cycle, est par ailleurs capitale pour adapter au mieux
la prise en charge en AMP et recourir plus ou moins vite aux
techniques de FIV/ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection), qui
nécessitent une stimulation multifolliculaire suffisante pour Figure 19-2. Ovaires micropolykystiques accolés et contenant une
pouvoir être menées à terme. quinzaine de microfollicules chacun.

570
 Induction d’ovulation mono ou paucifolliculaire

– une aménorrhée hypothalamique fonctionnelle avec profil
d’ovaires multifolliculaires : indication de choix de la pompe à
LH-RH, exempte de risque d’hyperstimulation. Les gonado-
trophines devront en revanche être utilisées avec précaution,
avec recours de préférence aux HMG ou à une association FSH
recombinante + LH recombinante (LH basale effondrée).
Moyens de surveillance
en dehors de l’échographie
MÉNOTHERME
Il a essentiellement un intérêt rétrospectif, l’existence et la
qualité de l’ovulation étant estimées sur l’aspect du décalage
de température et la durée du plateau thermique. Il permet a
posteriori de vérifier le bon « timing » d’un test de Hühner ou
d’une éventuelle insémination.
Il faut souligner toutefois les possibles difficultés d’interprétation.
Il permet par ailleurs de confirmer l’ovulation, par exemple
lors de la surveillance en vue de transfert d’embryons décon-
gelés.
Rôle de l’échographie
Une échographie de référence des ovaires à l’état basal en
début de cycle est fondamentale avant de débuter toute sti-
mulation, dans le but notamment de réaliser un comptage
folliculaire particulièrement pour dépister les ovaires de type
micropolykistique, à haut risque d’hyperstimulation, pour
lesquels une prudence particulière s’imposera dans l’initia-
tion et la conduite du traitement inducteur. Une échographie
en début de cycle permet par ailleurs de dépister un kyste
fonctionnel résiduel d’un cycle antérieur ou un kyste du paro-
vaire qui pourrait venir perturber le monitorage en simulant
un follicule mûr (fig. 19-3).

GLAIRE CERVICALE
Sa qualité en période pré-ovulatoire, appréciée par le score
d’Insler, est importante à vérifier sous traitement inducteur.
Ce contrôle s’associe de préférence à un test de Hühner de
façon à améliorer ensuite une glaire inadéquate ou à associer
des inséminations intra-utérines.

DOSAGES HORMONAUX
17-œstradiol
Le taux de 17-œstradiol augmente progressivement au cours
de la phase folliculaire pour atteindre environ 200 pg/mL
lorsque la maturité folliculaire est acquise. Il ne permet pas de
prédire l’heure de l’ovulation. Il aide en revanche à apprécier
les risques d’hyperstimulation.
Les variations de sensibilité selon la technique utilisée impo-
sent de réaliser les différents dosages au cours d’un même
cycle dans le même laboratoire.
Luteinizing Hormone
Un dosage plasmatique peut être réalisé en même temps que
celui de 17-œstradiol. L’intérêt est de repérer le pic de LH
endogène quand on souhaite dater précisément l’ovulation,
notamment en cas d’insémination. D’une façon générale,
l’ovulation se produit 36 à 40 heures après le début de la
montée de LH. Le pic de LH atteint 3 à 6 fois le taux de base
environ 24 heures avant l’ovulation.
Une surveillance à domicile par « home-tests » (détection de
LH urinaire) est possible mais cette méthode non rembour-
sable a l’inconvénient d’être assez coûteuse.
Progestérone a
Le dosage plasmatique de progestérone peut également se b
faire de façon rapide dans certains laboratoires. Figure 19-3. Kyste du parovaire.
Son intérêt réside dans la mise en évidence d’une lutéinisation a. Kyste du parovaire en milieu de cycle visible à côté d’un follicule mûr de
prématurée (élévation > 1,5 ng/mL avant obtention des critè- même taille. b. Kyste du parovaire (en rouge) visible en échographie 3D mode
res de maturité folliculaire) de mauvais pronostic. sono AVC à côté d’un ovaire normal contenant une dizaine de follicules en
déb d l

571
 échographie et aide médicale à la procréation (AMP)

Tableau 19-2. Fiche de monitorage.

NOM………………………………………………………………… Protocole thérapeutique………………………………………………………………………..
ENDOMÈTRE OVAIRE DROIT OVAIRE GAUCHE
DATE ……………… taille …………………………………… taille ……………………………………
JOUR ……………… ep ………… mm foll. mûrs ……………………………… foll. mûrs ………………………………
……………………… mm ……………………… mm
E2 ……………… pg/ml hypoéchogène foll. intermédiaires …………………… foll. intermédiaires ……………………
hyperéchogène ………….. mm ………….. mm
hétérogène autres ……………………………… autres ………………………………
………………………………….. …………………………………..
Conclusion ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Une fiche de monitorage simplement échographique ou plus
complète, échographique, hormonale et thérapeutique sem-
ble fondamentale d’autant que ces suivis de stimulation se
font souvent en équipe (tableau 19-2).
TAILLE DES OVAIRES
La taille des ovaires sera précisée lors de chaque examen car une
augmentation brusque de volume peut constituer un signe
d’hyperstimulation qui précède parfois l’apparition des follicules.
DÉNOMBREMENT ET MESURE DES FOLLICULES
Classiquement, on mesure un seul diamètre si le follicule est
bien rond ; en revanche, on mesure au moins deux ou trois
diamètres si le follicule est ovoïde ou polyédrique et l’on cal-
cule une moyenne de ces diamètres (fig. 19-4). Le mode THI
ou imagerie de seconde harmonique est très utile pour mesu-
rer avec précision les follicules, il permet de diminuer les arte-
facts et d’obtenir une meilleure définition des parois
folliculaires (fig. 19-5).
Suivant leur taille, les follicules sont classés en :
– follicules dominants entre 15 et 30 mm ;
– follicules intermédiaires entre 10 et 15 mm ;
– microfollicules inférieurs à 10 mm.
Tous les follicules doivent être dénombrés, quelle que soit
leur taille et l’examen requiert particulièrement minutie et
patience quand ils sont nombreux, accolés et déformés les

a c
b
a b
c

Figure 19-4. Cycle induit : mesure du follicule.

a. Follicule rond : un seul diamètre. b. Follicule ovalaire : deux diamètres
orthogonaux. c. Follicule polyédrique coincé entre deux petits follicules.

572
 Induction d’ovulation mono ou paucifolliculaire

uns contre les autres, nécessitant le balayage de l’ovaire

d’un bord à l’autre sur des plans parallèles à son axe longi-
tudinal.
L’intérêt de l’échographie 3D avec utilisation de logiciels pour
la mesure et le comptage automatique des follicules est en
cours d’évaluation : sono AVC (fig. 19-6). Ce mode permet
en effet, après reconnaissance automatique des structures
liquidiennes, de pratiquer leur mesure dans leurs trois diamè-
tres et d’apprécier leur volume (fig. 19-7).

Figure 19-5. Imagerie de seconde harmonique (THI).
Le follicule en mode normal (à gauche) présente des échos parasites au niveau
de sa partie antérieure, avec le même gain mais en mode THI (à droite), ils dis-
paraissent et les parois du follicule sont beaucoup plus nettes.
ENDOMÈTRE
L’aspect et épaisseur de l’endomètre sont le reflet de la sécré-
tion œstrogénique et de la réceptivité endométriale. En pre-
mière partie de cycle, l’endomètre doit être franchement
hypoéchogène et homogène avec une épaisseur minimale de

a b

Figure 19-6. Mode sono AVC, échographie 3D.

a. Dénombrement et contourage automatique des follicules dans les trois plans, en bas à droite, la reconstruction volumique avec attribution d’une couleur à
chaque follicule permet d’apprécier leur forme, leur taille et leur position respective dans l’ovaire. b. Cycle stimulé, reconstruction volumique en sono AVC.

a b

Figure 19-7. Mode sono AVC en FIV.

Pour chaque follicule différencié par une couleur (a), le logiciel permet de calculer de façon automatique (b) son diamètre moyen (dV) et son volume (V).

573
 échographie et aide médicale à la procréation (AMP)

7 mm en période périovulatoire et un aspect en cible entouré

d’une ligne basale hyperéchogène.
La présence de glaire intracervicale atteste un certain degré de
sécrétion œstrogénique.

DOPPLER COULEUR
Au niveau ovarien, le degré de vascularisation du stroma est
un élément de prédiction des hyperstimulations ovariennes.
Au niveau des artères utérines, il existe habituellement une
baisse des résistances dans l’artère utérine en phase lutéale.
L’absence de baisse de cette résistance et/ou une résistance
élevée auraient une valeur péjorative significative pour
l’implantation (spontanée ou transfert d’embryons) et le
développement de la grossesse.

En pratique
INDUCTION PAR CITRATE DE CLOMIFÈNE

Le monitorage échographique peut être utilisé seul, ou éventuel-

lement couplé à une surveillance du taux d’œstradiol et de LH
afin de mieux prédire la date de l’ovulation et éventuellement
avancer la date de l’insémination en cas de pic de LH précoce.
Le monitorage commence, le plus souvent, au 10e jour du cycle.
La croissance folliculaire est de 2 à 3 mm/jour. La surveillance a
devient quotidienne quand le follicule atteint 17 mm (fig. 19-8). b
Le follicule n’atteint sa maturité qu’à partir de 20 mm, mais il
Figure 19-9. Monitorage d’ovulation : cycle induit par citrate de clo-
est souvent de grande taille sous clomifène (fig. 19-9). Le folli-
mifène.
cule peut parfois dépasser 30 mm et ne doit pas être interprété
a. Endomètre en cible et ovaire droit rétro-utérin avec deux follicules de 20
comme un kyste, ce qui conduirait à tout arrêter (fig. 19-10a). et 18 mm b. Deux follicules mûrs avec vascularisation annulaire.
L’ovulation sera spontanée par le pic de LH endogène ou déclen-
chée par une injection de 5 000 U d’hCG ou d’Ovitrelle et le
monitorage sera poursuivi jusqu’à la confirmation de la rupture in situ, il continue de croître avec apparition d’échos internes et
folliculaire et l’apparition du corps jaune (fig. 19-10b). Dans cer- transformation sécrétoire de l’endomètre (fig. 19-11).
19-01 tains cas, le follicule au lieu de se rompre peut se lutéiniser

INDUCTION PAR CITRATE DE CLOMIFÈNE

AVEC HMG OU FSH, OU PAR HMG SEULES,
OU PAR FSH SEULE

Le monitorage échographique doit être nécessairement couplé à un

Figure 19-8. Maturation folliculaire.
Écho-Doppler à J11, sous Clomid : follicule en voie de maturation et endomètre
prolifératif, à signaler un petit myome interstitiel.
monitorage hormonal avec surveillance du taux d’œstradiol et si
possible de la LH, notamment en cas d’insémination associée.
Il débute entre le 8e et le 10e jour du cycle et la fréquence des
contrôles dépend de la rapidité et de l’intensité de la réponse
ovarienne.
Le protocole step-up chronic low dose sera particulièrement
recommandé en présence d’un SOPK avec maintien de la
dose initiale de l’ordre de 37,5 à 75 U/jour pendant 12 à 14
jours en l’absence de follicule dépassant 10 mm, puis aug-
mentation par paliers de 25 à 37,5 U d’une durée de 6 à
8 jours jusqu’à sélection d’un follicule dominant de 10 mm,

574
 Induction d’ovulation multifolliculaire en fécondation in vitro

a b

Figure 19-10. Macrofollicule sous citrate de clomifène.

a. J15 : endomètre en cible et follicule pré-ovulatoire de 32 mm qui ne doit pas être interprété comme un kyste. b. Contrôle à J17 : rupture folliculaire avec
corps jaune post-ovulatoire typique en Doppler.

a b

Figure 19-11. LUF syndrome sous clomifène.

a. J16 : follicule pré-ovulatoire de 22 mm. b. J18 : le follicule augmente de volume (36 mm) avec apparition d’échos internes et transformation sécrétoire de

la même dose étant alors poursuivie jusqu’à obtention d’un I NDUCTIOND ’ OVULATION
follicule de 16 à 20 mm.
L’appréciation de la maturité folliculaire se fera sur la
MULTIFOLLICULAIRE
confrontation entre le taux d’œstradiol (150 à 250 pg/follicule EN FÉCONDATION IN VITRO
mature) et la taille du ou des follicules dominants (> 20 mm
pour l’association citrate de clomifène – HMG ou FSH ; > 18 Le principe est très différent puisqu’ici le but est d’induire
le développement d’un plus grand nombre de follicules en
mm pour HMG ; > 16 mm pour FSH).
19-02 Il est classique de déclencher l’ovulation par une injection IM
vue de recueillir plusieurs ovocytes lors de la ponction fol-
liculaire.
d’HCG 5 000 U ou SC d’Ovitrelle quand les critères de matu-
rité folliculaire sont atteints, mais celle-ci est contre-indiquée
compte tenu du risque d’hyperstimulation et de grossesse
multiple en présence : En pratique
– de plus de trois follicules matures ; Le « protocole long » avec freinage préalable par agonistes de
– de nombreux follicules intermédiaires de 10 à 15 mm ; la GnRH reste le plus utilisé en première intention mais cer-
– d’un taux d’œstradiol > 1 200 pg/mL. taines équipes font une large part aux antagonistes.

575
 échographie et aide médicale à la procréation (AMP)
Que l’on utilise les agonistes de la GnRH en protocole long,
en protocole court ou que l’on préfère recourir aux antago-
nistes de la GnRH, le monitorage est toujours échographique et
hormonal (œstradiol plasmatique).
Les gonadotrophines sont débutées à la dose de 150 à 300 U/jour
et le monitorage commence au 6e jour de stimulation. La
posologie d’HMG ou FSH est adaptée aux résultats et la fré-
quence des contrôles ultérieurs (tous les 2 jours ou tous les
jours) dépend de l’intensité de la réponse ovarienne.
Il est très important de tenir compte du nombre de follicules
petits et intermédiaires dans l’appréciation du risque d’hyper-
stimulation, toutefois leur dénombrement est difficile lorsqu’ils
sont nombreux et accolés (fig. 19-12a), et l’on pourra s’aider
éventuellement du mode 3D ou sono AVC (fig. 19-12b).
La décision de déclenchement par l’hCG recombinante ou uri-
naire est prise en fonction du taux d’œstradiol, de la présence
d’un minimum de follicules dominants (au moins 3 follicules
a b
Figure 19-12. Ovaires stimulés en FIV.
a. Échographie 2D : multiples follicules accolés, ce qui rend leur mesure difficile. b. Échographie 3D : même aspect avec reconstruction volumique.
Figure 19-13. Ponction échoguidée par voie vaginale.
576
≥ 16-18 mm), de la cinétique de croissance échographique et
hormonale, enfin de la durée de stimulation.
En revanche, la stimulation sera interrompue en cas de nette
insuffisance de recrutement folliculaire, de dissociation hor-
mono-folliculaire, ou encore d’atrésie folliculaire avec impor-
tante chute du taux d’œstradiol en cours de stimulation.
Ponctions échoguidées
Les prélèvements ovocytaires sont quasiment tous réalisés
sous échographie par voie vaginale (fig. 19-13). Les indica-
tions de ponctions transvésicales, perurétrales avec échogui-
dage sus-pubien, autrefois réservées aux ovaires très haut
situés, sont actuellement abandonnées (fig. 19-14).
La ponction ovocytaire est programmée 34 à 36 heures après
l’injection déclenchante d’hCG, juste avant l’ovulation. Elle
Figure 19-14. FIV : ovaire en situation haute visible au-dessus du
fond utérin ( ), ce qui le rend difficilement accessible à une ponction
transvaginale.
 Induction d’ovulation multifolliculaire en fécondation in vitro

est réalisée dans un bloc opératoire, dans des conditions
d’asepsie stricte, sous anesthésie générale, ou sous neurolep-
tanalgésie ou prémédication simple. La sonde est recouverte
d’une protection en latex stérile et on utilisera du gel stérile,
on emploie actuellement des kits de ponctions à usage uni-
que avec une aiguille 17 G de 25 à 30 cm de long. La sonde
est manipulée pour que la ligne de tir visible sur l’écran se
positionne dans l’axe du follicule à ponctionner. Il est
nécessaire de vider complètement chaque follicule, l’aspira-
tion du contenu folliculaire pouvant se faire soit à la serin-
gue, soit sous vide mais avec une aspiration douce pour
éviter de traumatiser l’ovocyte. Tous les follicules doivent
être ponctionnés sans sortir de l’ovaire (fig. 19-15 et 19-16).
En cas d’hydrosalpynx visible à l’échographie, l’accès à l’ovaire
doit être possible sans risque de ponctionner l’hydrosalpynx
afin d’éviter toute complication infectieuse (fig. 19-17a). Si le
geste paraît périlleux, l’indication éventuelle d’une salpingecto-
mie préalable à la FIV peut être discutée. De même, le Doppler
recherchera d’éventuelles structures vasculaires qui pourraient
s’interposer lors de la ponction ovarienne (fig. 19-17b). Enfin
il n’est pas souhaitable de ponctionner les kystes endométriosi-
ques au cours du recueil ovocytaire du fait des risques de com-
plications infectieuses.
Les complications des ponctions sont rares (1 % environ) si tou-
tes les précautions et les règles d’asepsie sont respectées, il peut
s’agir d’hématomes pelviens par saignement ovarien ou blessure
accidentelle d’un vaisseau pelvien ou de complications infectieu-
ses, les deux pouvant être associés (fig. 19-18). Les abcès ovariens
constituent la principale complication et peuvent parfois
conduire à l’ovariectomie, l’endométriose est un facteur de ris-
que important, le sang vieilli contenu dans les endométriomes
constitue en effet un excellent milieu de culture pour les bacté-
ries, pour autant l’antibiothérapie prophylactique ne doit pas
être systématique mais discutée au cas par cas.

a b

Figure 19-15. Ponction échoguidée pour recueil ovocytaire.

L’aiguille commence à pénétrer dans l’ovaire (a) et elle est enfoncée jusqu’au follicule le plus distal (b).

a b

Figure 19-16. Recueil ovocytaire par voie vaginale.

L’aiguille est placée au centre du follicule (a), le contrôle montre une évacuation complète (b).

577
 échographie et aide médicale à la procréation (AMP)
a b
Figure 19-17. Cycle induit.
a. Hydrosalpinx au contact de l’ovaire. b. Bilan Doppler pré-FIV, interposition d’une veine ectasique englobant l’ovaire droit.
Figure 19-18. Hématome pelvien droit infecté après ponction
ovocytaire.
H YPERSTIMULATIONS OVARIENNES
Le syndrome d’hyperstimulation ovarienne est la consé-
quence d’une lutéinisation massive de follicules ovariens
trop nombreux entraînant la formation d’énormes ovaires
multikystiques, associés ou non à des manifestations géné-
rales. Le risque dépend donc surtout du nombre de folli-
cules « lutéinisables », ce qui prend en compte à la fois les
follicules mûrs et les follicules intermédiaires. Ce syn-
drome n’apparaît, en pratique, qu’après l’injection déclen-
chante d’hCG dans un délai de 3 à 10 jours : c’est la forme
d’HSO précoce. En cas de grossesse, l’hCG sécrétée par
l’œuf stimule les ovaires et peut provoquer une hypersti-
mulation secondaire plus tardive survenant 1 à 17 jours
après l’injection ovulante. La pathogénie reste mal connue,
mais les phénomènes vasculaires locaux (néovascularisa-
tion, augmentation de la perméabilité capillaire) jouent un
rôle déterminant dans la genèse des HSO. Ces modifica-
tions vasculaires ovariennes ne sont pas liées à l’œstradiol,
578
mais bien à un effet direct de la LH ou l’hCG qui activerait
le système prorénine-rénine-angiotensine, ainsi que des
substances vasoactives et notamment le VEGF sécrété par
les cellules de la granulosa, induisant une élévation des
prostaglandines, de l’histamine et de la sérotonine. Ceci
entraîne une augmentation de la perméabilité capillaire
avec fuite de liquide vers les séreuses (péritoine, plèvre,
péricarde) qui engendre une hypovolémie avec risque
d’insuffisance rénale et de complications thromboem-
boliques.
Prévention des hyperstimulations
ovariennes
AVANT STIMULATION
Le dépistage des situations à risque (patientes hyper-répon-
deuses) nécessite une échographie de référence, qui doit être
réalisée par voie vaginale dans les 6 premiers jours du cycle
spontané. Elle permet d’apprécier l’état basal des ovaires à la
recherche d’ovaires micropolykystiques ainsi que le degré de
vascularisation du stroma ovarien (fig. 19-19). Ainsi, en sti-
mulation par gonadotrophines, le risque d’HSO est impor-
tant en cas d’OPK (fig. 19-20) et il est proportionnel au
nombre de microfollicules quiescents et au degré de vascula-
risation stromale.
EN COURS DE STIMULATION
Faut-il ou non déclencher l’ovulation ?
Deux facteurs principaux jouent un rôle initiateur de l’HSO :
– l’injection d’hCG qui même à doses faibles est largement
supraphysiologique : il est en effet exceptionnel d’observer
des HSO sévères après un pic endogène de LH. En FIV, le
soutien de la phase lutéale par des injections répétées d’hCG
majore le risque ;
 Hyperstimulations ovariennes
Figure 19-19. Ovaires micropolykystiques.
Aspect caractéristique avec présence d’une vingtaine de microfollicules par
ovaire et hypervascularisation stromale en Doppler.
– la conception et surtout la grossesse multiple qui est un fac-
teur aggravant.
Ainsi, la décision du déclenchement doit tenir compte du
nombre de follicules « mûrs » et de follicules intermédiaires
et de l’œstradiolémie et vise à limiter :
– les risques de grossesses multiples :
– en cas de fécondation spontanée, le risque est parallèle au
nombre de follicules mûrs lors du déclenchement de l’ovula-
tion. L’échographie est donc un garde-fou important : chaque
fois qu’existent plus de trois follicules supérieurs à 15 mm, le
risque devient sérieux mais c’est au clinicien de fixer les
limites,
– dans le cadre de la fécondation in vitro, le taux de succès des
FIV augmente parallèlement au nombre d’embryons transfé-
rés mais le risque de gémellarité également : la décision
d’implanter plus de deux embryons doit donc être pesée pru-
demment, au cas par cas, en s’aidant si besoin du Doppler
utérin ;
– les risques d’hyperstimulation ovarienne.
On peut proposer la conduite à tenir suivante :
– en induction monofolliculaire, œstradiol > 1 000 pg/mL ou
plus de quatre follicules > 15 mm, hypervascularisation
stromale ou nombreux follicules intermédiaires = pas de
déclenchement (fig. 19-21) ;
– en FIV :
– œstradiol entre 1 500 et 3 500 pg/mL, une dizaine de folli-
cules maximum par ovaire : déclenchement, transfert d’un ou
deux embryons, pas de soutien systématique de la phase
lutéale par hCG et toujours sous couvert d’une surveillance
clinique et échographique,
– œstradiol entre 3 500 et 5 000 pg/mL, 15 à 20 follicules/
ovaire : déclenchement avec congélation de tous les embryons
pour éviter les risques de grossesse immédiate ou méthode du
coasting,
– œstradiol > 5 500 pg/mL ou plus de 20 follicules/ovaire/
pas de déclenchement, poursuite de l’agoniste ou de
l’antagoniste avec coasting ou annulation et réduction des
579
Figure 19-20. OPK, antécédents d’HSO.
Contrôle de freination après 15 jours d’agonistes en FIV : persistance d’une
dizaine de microfollicules/ovaire, cet aspect doit inciter à la prudence dans la
stimulation.
doses lors du cycle suivant. Enfin, l’augmentation brutale
du taux de l’œstradiol doit être considérée comme un
signe d’alerte qui a autant d’importance que sa valeur
absolue (fig. 19-22).
La méthode du coasting consiste, en cas d’HSO débutante, à
arrêter la stimulation et à poursuivre l’agoniste ou l’antago-
niste de la GnRH jusqu’à obtenir une chute du taux d’œstra-
diol inférieure ou égale à 3 000 pg/mL permettant le
déclenchement. Il en résulte une atrésie des petits follicules
qui permet de diminuer les risques d’HSO, par réduction du
nombre de follicules lutéinisables ainsi que des taux de
VEGF sécrété par les cellules de la granulosa. Cette méthode
expose toutefois à un risque d’atrésie folliculaire globale
avec poursuite de la baisse des taux d’œstradiol, malgré
l’injection d’hCG, ce qui peut parfois conduire à annuler le
prélèvement ovocytaire.
Surveillance échographique
de l’hyperstimulation ovarienne
En pratique, on décrit en général quatre stades d’hyperstimu-
lation selon les auteurs :
– stade 1 minime : gros ovaires (< 8 cm) avec ou sans douleur
pelvienne, biologie normale (hématocrite [Ht], GB [globu-
les blancs]) ;
– stade 2 modéré : troubles digestifs (vomissements, diar-
rhée), ovaires 8-12 cm, épanchement péritonéal modéré
(Ht < 45 %, GB < 15 000/mm3) ;
– stade 3 sévère : ascite abdominopelvienne ± hydrothorax,
ovaires > 12 cm, hémoconcentration, Ht > 45 %, GB > 15
000/mm3, anomalies du bilan hépatique ;
– stade 4 critique : ascite sous tension, hydrothorax, dyspnée,
insuffisance rénale aiguë, accidents thromboemboliques,
GB > 25 000/mm3.
Le diagnostic échographique est toujours évident dans ce
contexte. Les gros ovaires sont très caractéristiques, regrou-
 échographie et aide médicale à la procréation (AMP)

a b
c

Figure 19-21. Traitements inducteurs de type HMG en vue

d’une insémination : aspects contre-indiquant l’injection d’hCG.
a. Présence de 3 à 4 follicules dominants par ovaire, avec hypervascu-
larisation stromale en Doppler. b. Nombreux follicules intermédiaires
(≥ 10/ovaire). c. En FIV, aspect considéré comme normal puisque l’on
cherche à recruter un grand nombre de follicules (échographie 3D).

pant de multiples kystes souvent séparés par des cloisons de

Figure 19-22. FIV avant déclenchement.
Ovaire de 10 cm débordant le champ de la sonde vaginale et contenant une ving-
taine de follicules, montée très rapide de l’œstradiol, hCG non administrée.
stroma assez dense et hypervasculaire (fig. 19-23). Les ovaires
peuvent atteindre un volume considérable, jusqu’à 20-25 cm
de diamètre. Ils ont volontiers un contenu hématique (fig. 19-
24) et, plus exceptionnellement, ils peuvent se compliquer de
phénomènes de torsion : devant des kystes douloureux, la
diminution du flux Doppler constitue un bon argument en
faveur d’une torsion surajoutée.
L’échographie pelvienne recherchera un épanchement péri-
tonéal dans le cul-de-sac de Douglas et les fosses iliaques.
Elle sera systématiquement complétée par une étude des
flancs et de l’hypochondre droit à la recherche d’une ascite
dans les gouttières pariétocoliques et le récessus interhépa-
torénal de Morisson (fig. 19-25). Au maximum, l’ascite peut
décoller le foie et l’on recherchera un hydrothorax par des
coupes intercostales ou en réalisant un scanner (fig. 19-26).
Une ponction évacuatrice (éventuellement échoguidée) de
l’ascite est dans ce cas souhaitable mais, généralement, celle-
ci se recollecte rapidement.

580
 Hyperstimulations ovariennes

a b
Figure 19-23. HSO stade 1.
a. Gros ovaires de 8 cm avec multiples follicules et hypervascularisation stromale. b. Gros ovaires de 8-10 cm accolés en arrière de l’utérus et contenant chacun
une quinzaine de follicules, absence d’ascite.

a b

Figure 19-24. HSO stade 2.

a. Ovaires de 8-10 cm avec follicules lutéinisés échogènes et hypervascularisés. b. Gros ovaires avec follicules kystiques lutéinisés à contenu hémorragique, ascite
modérée.

Enfin, en cas de risque thromboembolique, le Doppler cou-
leur vaginal peut aider à la recherche de phlébite au niveau
des veines hypogastriques ou iliaques externes.
Au total, la prévention du syndrome d’hyperstimulation
passe par :
– un monitorage hormonal et échographique, chaque fois que
l’hCG doit être utilisée ;
– une grande prudence dans la stimulation des ovaires
polykystiques ;
– la non-utilisation de l’hCG en phase lutéale si existe le
moindre risque ;
– l’utilisation de doses faibles d’hCG (< 5 000 UI) ou de la LH
recombinante (Ovitrelle) dont la demi-vie est plus courte
que celle de l’hCG, ou enfin le remplacement de l’hCG par
un agoniste de la LH-RH (exemple dose unique de trypto-
réline 0,2 mg ou de leuptoréline 0,5 mg), dans les cycles non
désensibilisés par un agoniste de la LH-RH ou désensibilisé
par un antagoniste de la GnRH ;
– et surtout, la renonciation au déclenchement en se fixant des
limites (modulables au cas par cas) portant surtout sur les
taux d’œstradiol, le nombre de follicules mûrs et intermé-
diaires.

581
 échographie et aide médicale à la procréation (AMP)

a b
c

Figure 19-25. HSO stade 3 et grossesse 5 SA.

a. Gros ovaire de 10 cm visible au-dessus de l’utérus gravide (1), épanchement
du cul-de-sac de Douglas (2). b. Hypervascularisation ovarienne en Doppler. c.
Ascite décollant la partie antérieure du foie (clichés E. Poncelet).

a b

Figure 19-26. HSO sévère en scanner.

a. Gros ovaires hyperstimulés occupant tout le pelvis. b. Coupe thoracique : hydrothorax bilatéral (1), ascite périhépatique (2), petit épanchement péricardique (3) (clichés
E. Poncelet).

582
 Écho-Doppler et réceptivité endométriale en AMP

É CHO -D OPPLER
ET RÉCEPTIVITÉ
ENDOMÉTRIALE EN AMP
Étude morphologique
de l’endomètre
L’appréciation échographique de la réceptivité endométriale en
PMA repose sur l’épaisseur et l’aspect de la muqueuse utérine.

L’ENDOMÈTRE DOIT ÊTRE D’ÉPAISSEUR

SUFFISANTE
Rappelons que l’endomètre doit être mesuré dans toute son
épaisseur perpendiculairement à la ligne cavitaire et sur une
coupe sagittale. Tous les auteurs s’accordent à définir une
épaisseur minimale en dessous de laquelle les chances de gros-
sesse sont nettement diminuées. Celle-ci est en moyenne de
7 mm et en dessous de 6 mm, on n’observe généralement que
des grossesses biochimiques (fig. 19-27). La présence d’un
endomètre fin peut être liée à une insuffisance de développe-
ment folliculaire, ou au contraire à une maturation folliculaire
trop rapide, l’endomètre n’ayant pas le temps d’acquérir sa
maturité comme cela peut se voir chez les patientes ayant des
cycles raccourcis (fig. 19-28). Une épaisseur excessive (> 15 mm)
n’est guère plus favorable. Il est en effet probable qu’au cours
des stimulations successives, l’hyperœstrogénie ait un effet
délétère sur la trophicité muqueuse. L’épaisseur optimale se a
situe donc entre 8 et 14 mm, la fourchette est large et entre ces b
deux valeurs, aucune étude n’a montré de corrélation réelle-
ment significative avec le taux de grossesse. Notre expérience Figure 19-28. Maturation folliculaire rapide.
a. Présence d’un follicule mature de 22 mm à J8 d’un cycle stimulé par Puré-
est en plein accord avec ces données : comme la majorité des
gon. b. Endomètre prolifératif concordant mais ne mesurant que 6 mm.
auteurs, nous considérons que ce paramètre par lui-même n’a
que peu de valeur prédictive positive.
l’utérus sur lui-même par des rotations successives, pour
Certains praticiens utilisent le mode 3D pour apprécier le reconstruire son volume.
volume endométrial qui peut être calculé de façon automati-
que par le système VOCAL (volume calculation). Après avoir
L’ENDOMÈTRE DOIT ÊTRE HOMOGÈNE
repéré l’interface endomètre – myomètre, on fait tourner ET CONCORDANT AVEC LE CYCLE
Au cours du cycle, l’aspect de l’endomètre varie en fonction
de l’imprégnation œstroprogestative :
– en phase folliculaire, il est hypoéchogène et prend avant
l’ovulation un aspect annulaire souvent très marqué en FIV
dit en « triple ligne ou en grain de café » (fig. 19-29) ; de
même, la glaire cervicale est souvent abondante et bien visi-
ble en échographie du fait des taux très importants d’œstra-
diol (souvent > 2 000 pg/mL) ;
– en phase lutéale, on décrit une phase sécrétoire précoce (4 à
6 jours suivant l’ovulation) avec muqueuse hyperéchogène
bordant un centre hypoéchogène et une phase sécrétoire
tardive avec hyperéchogénicité diffuse.
À partir de ces constatations physiologiques, plusieurs classi-
fications ont été proposées pour apprécier la maturité endo-
métriale en FIV, mais la valeur prédictive est très variable
Figure 19-27. Cycle stimulé après déclenchement par hCG. selon les auteurs, d’autant que l’évaluation n’est pas toujours
Endomètre sécrétoire concordant mais d’épaisseur insuffisante (7 mm). réalisée au même moment du cycle.

583
 échographie et aide médicale à la procréation (AMP)

En pratique, si la muqueuse est volontiers plus épaisse dans les
cycles stimulés notamment en FIV, il est essentiel qu’elle garde
un aspect physiologique équivalent au cycle spontané ; en parti-
culier au moment de l’injection de l’hCG, l’endomètre doit présen-
ter un aspect en cible (fig. 19-29). L’hyperéchogénicité précoce
que l’on observe parfois avant le déclenchement est générale-
ment de mauvais pronostic. En stimulation monofolliculaire,
elle peut s’observer sous clomifène (fig. 19-30). Bohrer a montré
la valeur prédictive négative d’un endomètre hyperéchogène
avant l’injection d’hCG, témoignant d’une élévation prématu-
rée du taux de progestérone, en FIV, cet aspect peut témoigner
également d’un effet délétère des antagonistes de la GnRH ou
des androgènes libérés par la stimulation ovarienne.
De même, le caractère hétérogène de l’endomètre ou l’exis-
tence d’une pathologie muqueuse (myome sous-muqueux,
adénomyose, polype) sont des facteurs défavorables qui peu-
vent entraver la bonne implantation ovulaire.
Apport du Doppler utérin
En fécondation in vitro, la vascularisation utérine joue égale-
ment un rôle important au moment de la réimplantation. La
vascularisation utérine peut s’apprécier en Doppler couleur
par l’évaluation du flux sous-endométrial et en Doppler pulsé
au niveau de la crosse de l’artère utérine en étudiant sur la

a b
c

Figure 19-29. Aspects de l’endomètre et cycle stimulés.

a. J13 avant insémination : endomètre en triple ligne de 10 mm et glaire bien
visible. b. FIV : endomètre en cible de 11 mm et glaire cervicale. c. FIV avant
déclenchement : endomètre en cible, coupe transversale (gauche) et glaire cer-
vicale abondante (droite).

a b

Figure 19-30. Endomètre discordant sous clomifène.

a. Follicule préovulatoire de 23 mm et endomètre épais d’aspect sécrétoire. b. Endomètre sécrétoire mesurant 10 mm et présence de 2 follicules de 22 et 15 mm.

584
 Écho-Doppler et réceptivité endométriale en AMP

courbe vélocimétrique les critères quantitatifs (valeur des
index) ou qualitatif (forme de la courbe).
DOPPLER COULEUR : VASCULARISATION
SOUS-ENDOMÉTRIALE
Sous l’influence de facteurs angiogénétiques tels que le VEGF,
on observe au cours du cycle une invasion au niveau de
l’endomètre de petits vaisseaux venant du myomètre avec
enroulement progressif des artères spiralées, cette proliféra-
tion vasculaire joue certainement un rôle important au
moment de l’implantation ovulaire.
Ces modifications peuvent être visualisées en Doppler cou-
leur ou énergie où l’on voit apparaître progressivement au
cours du cycle une augmentation de la vascularisation sous
endométriale (fig. 19-31).
Le flux sous-endométrial peut être quantifié en mode 2D ou
3D grâce au système VOCAL sous forme d’un index de vas-
cularisation qui correspond au rapport des voxels colorés
dans un volume endométrial déterminé.
Plusieurs auteurs ont montré que l’absence de vascularisa-
tion endométriale est corrélée à de mauvais taux de gros-
sesse (Zaidi, Chien, Maugey, Kupesick). Hung Yu a
montré que paradoxalement, le flux sous-endométrial est
souvent moins bon dans les cycles stimulés que naturels
chez les mêmes patientes et il ne trouve pas de corrélation
significative entre la vascularisation et les issues de gros-
sesse. Actuellement, aucun consensus ne permet d’utiliser
la mesure de la vascularisation sous-endométriale comme
facteur prédictif fiable de grossesse, en outre cette évalua-
tion morphologique nécessite un appareillage sophistiqué
et elle est plus subjective et moins reproductible que la
mesure des index dans les artères utérines en Doppler
pulsé.
DOPPLER PULSÉ
Le tir Doppler doit s’effectuer au niveau de la crosse de l’artère
utérine dans la branche ascendante ou descendante, repérées
en Doppler couleur en se positionnant dans l’axe du vaisseau.

a b
c d

Figure 19-31. Vascularisation sous endométriale au cours du cycle.

a. En début de cycle, les vaisseaux restent à distance de l’endomètre et de la cavité utérine. b. Vers J9, les vaisseaux se rapprochent l’endomètre. c. En milieu
de cycle, l’endomètre a un aspect en cible, la glaire est visible et l’on observe une prolifération vasculaire para-endométriale. d. En phase sécrétoire, la prolifération
est maximale, les vaisseaux pénètrent dans l’endomètre.

585
 échographie et aide médicale à la procréation (AMP)

Goswamy en 1988 a été le premier à corréler la baisse de résis- comme l’a bien montré Fleischer, cette petite incisure est liée à
tance des artères utérines à l’élévation progressive du taux l’élasticité des fibres musculaires de la média artérielle. Ainsi,
d’œstradiol au cours du cycle menstruel et à se servir de ce l’absence de notch témoigne soit d’une destruction de la média
paramètre comme marqueur de la réceptivité endométriale. (néovascularisation tumorale, envahissement trophoblastique
En effet, il a montré que les chances d’implantation étaient des artères spiralées pendant la grossesse), soit d’une vasodila-
diminuées lorsque les courbes Doppler montraient des flux tation importante.
utérins à haute résistance avec diastole nulle. Pour notre part, sur des Doppler réalisés le jour de l’implan-
Steer a retrouvé, en phase lutéale, des valeurs d’index de tation, nous décrivons trois formes de courbes (fig. 19-32) :
résistance utérins plus élevées dans une population hypo- – type 1 excellent : notch absent ou très peu marqué (aspect
fertile que dans une population témoin. Il existe donc un plat ou angle obtus), la vasodilatation artérielle y est maxi-
certain nombre d’infertilités inexpliquées, pouvant être en male et les résistances d’aval basses = flux de type grossesse ; 19-03
rapport avec des échecs nidatoires par hypoperfusion uté- – type 2 moyen : notch de profondeur moyenne mais d’aspect
rine, on pourrait dorénavant les qualifier de « stérilités vas- pointu, la vasodilatation artérielle et les résistances d’aval
culaires ». sont modérées = flux de type cycle menstruel ; 19-04
Ainsi, le Doppler utérin pourrait être un bon marqueur de la – type 3 médiocre : notch profond atteignant la ligne de base
réceptivité endométriale, il est en effet assez logique de penser ou reverse-flow. La vasodilatation artérielle est faible ou
que les chances de nidation au cours d’un cycle fécondant nulle et les résistances d’aval élevées = flux de type méno- 19-05
seront plus élevées si le profil vélocimétrique utérin s’appa- pause.
rente à celui d’une femme enceinte, et plus faibles s’il s’appa- Dans notre série de 213 patientes comportant 53 grossesses,
rente à celui d’une femme ménopausée. le type 1 a une excellente valeur prédictive positive surtout de
Étude Doppler quantitative :
index de pulsatilité et taux de grossesse
Tekay souligne le très mauvais pronostic implantatoire du
flux utérin à diastole nulle.
Steer, effectuant un Doppler utérin le jour de replacement
embryonnaire, n’observe aucune grossesse pour un IP supé-
rieur à 3 et juge que l’utérus est réceptif lorsqu’il se situe entre
2 et 2,90 ; cette fourchette nous paraît trop large car elle
reflète des régimes circulatoires très différents.
Bied rapporte des résultats similaires avec un index de pulsati-
lité optimal plus bas (1,5 à 2,5), ce qui nous paraît plus réaliste.
D’autres auteurs réalisent leur étude le jour du déclenche-
ment par hCG avec des résultats similaires, Zaidi conseille de
retarder le déclenchement jusqu’à l’obtention d’un IP infé-
rieur à 3.
À l’inverse, Cacciatore retrouve un chevauchement important
entre les valeurs d’IP des groupes grossesse et non-grossesse.
Notre étude est en plein accord avec ces données car si en
moyenne, l’IP est un peu plus bas en cas de grossesse, les
valeurs se chevauchent largement.
Ainsi la valeur prédictive négative de l’IP est bonne puisque
les chances de grossesse sont quasiment nulles pour des
valeurs supérieures à 3 mais ceci ne concerne qu’une minorité
de patientes (7 % des cycles dans notre série et celle de Cac-
ciatore). À l’inverse, la valeur prédictive positive de l’index de
pulsatilité nous paraît trop faible pour adapter à elle seule la
stratégie de transfert embryonnaire.
Étude Doppler qualitative :
forme de la courbe (notch protodiastolique)
Jusqu’ici, peu d’études se sont intéressées à l’aspect morpho-
logique de l’onde Doppler en PMA.
L’aspect du notch protodiastolique est pourtant un excellent
paramètre pour caractériser la résistance d’une artère ; en effet, Figure 19-32. Types de courbes Doppler utérin en FIV.

586
 Écho-Doppler et réceptivité endométriale en AMP
grossesse multiple puisqu’un tel aspect a été retrouvé sur
l’une ou les deux artères utérines dans 100 % des cas de gros-
sesses gémellaires, dans 65 % des cas de grossesses uniques,
dans 50 % en cas de fausse couche et seulement dans 30 %
des cas dans le groupe des patientes non enceintes. Toutes les
patientes présentant un type 1 avaient des IP bas ( 2,25) mais
par contre seulement 60 % des patientes ayant un IP inférieur
ou égal à 2,25 possédaient en plus une courbe de type 1. Ce
signe apporte donc un élément prédictif supplémentaire à la
simple mesure de l’index de pulsatilité, en effet le taux de
grossesse qui est de 33 % pour un IP inférieur à 2,25 passe à
45 % en associant IP inférieur à 2,25 + courbe de type 1.
La constatation d’une courbe de type 2 n’a aucune valeur pré-
dictive, par contre une courbe de type 3 a une valeur péjora-
tive, seulement 3 % des patientes ont présenté ce type de
courbe et aucune n’a été enceinte.
Que faire lorsque les résistances utérines
sont élevées ?
Toutes les observations soulignent la valeur prédictive néga-
tive du Doppler utérin et conseillent l’annulation du cycle ou
la congélation des embryons si les conditions vasculaires sont
défavorables. Zaîdi conseille de poursuivre la stimulation et
de retarder le déclenchement pour améliorer la perfusion uté-
rine.
En dehors de l’abandon du cycle, aucune conduite n’a été
clairement établie :
– Goswamy, en cas d’échec par hypoperfusion utérine, pro-
pose un traitement œstrogénique de 3 mois avant de
recommencer un nouveau cycle de FIV ;
– l’aspirine à faible dose est utilisée depuis plusieurs années
pour améliorer la perfusion utérine au cours de la grossesse
dans la prévention de la toxémie gravidique et du retard de
croissance intra-utérin ;
– en fécondation in vitro, Rubinstein observe sous aspirine
(100 mg/j) une amélioration de la réponse utéro-ovarienne
ainsi que des taux d’implantation et de grossesse ;
– Wada conseille l’utilisation de 150 mg d’aspirine prescrite
dès le 1er jour du cycle avant transfert d’embryons congelés,
ceci permet une amélioration du Doppler et du taux de
grossesse qui devient comparable à celui des patientes dont
la vascularisation utérine est normale.
L’efficacité d’un tel traitement peut être jugée par l’évolution
du temps de saignement, la réponse sera estimée correcte si
celui-ci augmente de plus 2 minutes. Pour cette raison, ce
type de traitement ne peut être utilisé lors d’un cycle de FIV
classique au moment de la ponction ovocytaire, dans ce cas
l’aspirine 100 mg est prescrite 3 mois avant la FIV, l’efficacité
est évaluée en contrôlant l’amélioration des index de pulsati-
lité, au cours du cycle de FIV l’aspirine est arrêtée à J6 de la
stimulation pour être reprise le lendemain de la ponction.
Dans les cycles de don d’ovocytes ou de transfert d’embryons
congelés, l’aspirine est maintenue. Enfin, ce protocole n’a pas
d’intérêt lorsque les résistances utérines sont normales. Les
donneurs de monoxyde d’azote (NO) à visée vasodilatatrice
587
d’action rapide tel que la trinitrine pourrait constituer une
autre possibilité thérapeutique, mais l’absence d’agrément ne
permet pas actuellement de les utiliser en pratique courante.
Ohl montre qu’il existe une amélioration des taux de gros-
sesse grâce aux donneurs de NO lorsque les IP sont mauvais,
par contre si le Doppler est correct, ce traitement n’a pas
d’effet.
Enfin, Sher a même utilisé le sildénafil (Viagra) par voie vagi-
nale pour améliorer le flux sanguin utérin en FIV.
Utilisation d’un score prédictif
Le taux d’implantation en FIV dépendant à la fois du nombre
d’embryons réimplantés, de l’endomètre et de la vascularisa-
tion utérine, il nous a paru logique de regrouper ces différents
paramètres sous forme d’un score de façon à améliorer la
valeur prédictive de l’écho-Doppler.
Dans notre étude, la réalisation d’un score sur 10 points asso-
ciant l’épaisseur endométriale, le Doppler et le nombre
d’embryons réimplantés permet d’augmenter la valeur pré-
dictive positive de l’examen écho-Doppler. En effet, le taux de
grossesse optimal est de 53 % pour un score voisin de 10 et
ce taux chute à 27 % lorsque le score est inférieur ou égal à 9.
De plus, lorsque le score est excellent, le taux de grossesse
multiple est de 24 %, ce qui est équivalent au taux de gros-
sesse global. Sur nos 14 grossesses gémellaires, toutes ont eu
un score à 9,5 et 12 ont eu un score à 10 (fig. 19-33).
Salle utilise un score utérin à 20 points incluant les mêmes para-
mètres ainsi que le degré de vascularisation sous-endométriale
appréciée en Doppler couleur, il obtient également une excel-
lente valeur prédictive positive pour un score supérieur à 16.
Selon Schwartz, c’est la qualité embryonnaire qui a la
meilleure valeur prédictive de grossesse. On peut d’ailleurs
11 11
10
9 9
Grossesse
gémellaire
8
7 7
6 Grossesse
unique
5 5
Fausse
couche
4
Échec nidatoire
3 3
Figure 19-33. Comparaison score et évolutivité de l’embryon
réimplanté.
 échographie et aide médicale à la procréation (AMP)
Figure 19-34. Doppler avant transfert d’embryon cryopréservé,
courbe de type 3.
Flux à haute résistance laissant prédire un échec nidatoire (IP : 4,30), la
décongélation est annulée.
regretter qu’il existe dans la littérature peu d’études multiva-
riées intégrant aux paramètres utérins d’autres facteurs
influençant le taux de grossesse : notamment l’âge de la
patiente et la qualité des embryons transférés.
C’est le cas de l’étude de Wittemer et Ohl qui proposent un
score utérin associé à des critères de qualité embryonnaire et
conseillent, pour éviter les risques de grossesse gémellaire,
une réimplantation mono-embryonnaire lorsque tous les
paramètres sont optimaux.
588
En cas de réimplantation d’embryons cryopréservés, la réali-
sation systématique d’un Doppler permet ainsi d’éviter un
gaspillage embryonnaire puisque la décongélation ne sera
réalisée que si l’endomètre est jugé réceptif en écho-Doppler
(fig. 19-34).
Au total
Si l’échographie couplée au Doppler s’avère être un examen
indispensable dans le cadre de l’AMP, il n’existe pas encore de
consensus sur l’utilisation clinique des paramètres échographi-
ques et vélocimétriques dans l’organisation des cycles de FIV.
Chaque paramètre pris isolément a une bonne valeur prédictive
négative ; par contre, leur valeur prédictive positive est faible. On
peut retenir comme élément péjoratif :
– le jour de l’injection de l’hCG : un endomètre < 7 mm, ou un
aspect hyperéchogène prématuré ;
– le jour du transfert embryonnaire : un IP > 3 avec notch pro-
fond. Enfin, en cas d’échec par hypoperfusion utérine, il peut être
intéressant de prescrire de l’aspirine à faible dose ou un autre trai-
tement vasodilatateur avant de tenter un transfert d’embryons
congelés ou un nouveau cycle de FIV.
Le fait de regrouper les différents paramètres sous forme d’un
score permet d’améliorer leur valeur prédictive positive et
peut faire conseiller la réimplantation d’un seul embryon
lorsque tous les critères implantatoires sont optimaux.