EXPLORATION ET PATHOLOGIES DES OESTROPROGESTATIFS

A-Introduction :
Double fonctions :

Endocrine : synthèse et sécrétion des stéroïdes (œstrogène, progestérone et androgène).

Exocrine : élaboration des gamètes femelles.

B-Exploration :
I-Exploration des effets périphériques :

1) Etablissement de la courbe ménothermique :

En phase folliculaire, la température du corps est plus faible de 0,5 à 0,6 °C.

Au moment de l’ovulation s’installe un plateau thermique qui dure jusqu’à la

menstruation ; c’est l’élévation de la concentration en progestérone et 17
hydroxyprogestérone qui entraine l’élévation de la température basale.

2) Frottis vaginale :
Etude de l’index éosinophilique traduisant la sécrétion des œstrogènes de l'ovaire.

3) Etude de la qualité de la glaire cervicale :

Le pH optimal de la glaire est de 7 à 8,5.

Au cours de la phase folliculaire et au moment de l'ovulation, les œstrogènes rendent

la glaire filante et pénétrante aux spermatozoïdes.

L'absence de glaire au cours d’une aménorrhée témoigne d’une insuffisance

oestrogénique.

La sécrétion de la progestérone entraîne la disparition de la glaire.

4) Biopsie de l’endomètre :

Elle permet l’étude de la réponse de la muqueuse utérine aux hormones ovariennes. Au

cours de la phase folliculaire, on assiste à une prolifération de l'endomètre sous l'action
des œstrogènes.

Au cours de la phase lutéale, la progestérone réalise « la dentelle utérine » permettant

la fixation de l'ovule fécondé.
Cet examen est important surtout dans le diagnostic des métrorragies.
5) Echographie pelvienne :

Elle permet l’étude de la taille des ovaires et de visualiser la maturité d’un follicule.

1 
 
 6) Cœlioscopie :

Etude de la morphologie externe des ovaires à l’aide d’une sonde et la mise en

évidence d’anomalies morphologiques.

II. Exploration statique :

1° Exploration de la sécrétion des œstrogènes :

Témoin de la maturation du follicule en phase pre-ovulatoire

 Œstradiol : E2
Technique Radioimmunologie, Technique Enzymoimmunologie, Technique
électrochimiluminescence, fluorescence

Prélèvement : 7-8H du matin (cycle nycthéméral), et de préférence à 3 moments

de cycle : en milieu de la phase folliculaire (5-10 j), avant l’ovulation (13 j) et en
milieu de la phase lutéale (22 j).

Valeurs usuelles : en phase folliculaire : 46-607 pmol/L (12,5-166 ng/L)

 Œstrone : E1
Technique Radioimmunologie, Technique Enzymoimmunologie.

E2/E1 est toujours supérieur à 1 pendant toute la période d’activité génitale.

Avant et après cette période ce rapport est inférieur à 1 (puberté et ménopause).

2° Exploration de la sécrétion de la progestérone :
Témoin du bon fonctionnement du corps jaune au cours de la phase lutéale.

 La progestérone :
RIA, EIA, chimiluminescence, fluorescence
Valeurs usuelles : phase lutéale : 3,82-51 nmol/L
 17α hydroxyprogestérone :
RIA, EIA
Ce dosage est envisagé en cas d’hirsutisme, en cas d’ovaire polykystique, ou en cas
d’hyperplasie surrénalienne congénitale.
3° Exploration de la sécrétion des androgènes :
Stéroïdes dosés en cas d’hyperandrogénie d’origine surrénalienne ou ovarienne.

Chez la femme 95% des 17 CS sont d’origine surrénalienne et 5% d’origine ovarienne.

2 
 
Hyperandrogénie Augmentation des 17 CS DHEA et ou DHAES
urinaires plasmatique
Origine ovarienne Modéré : 20-100% Normal
Origine surrénalienne Important : 500- 1500% Augmenté

4° Exploration de la sécrétion des gonadotrophines hypophysaire :

Dosage par ELISA, chimiluminescence, fluorescence.

Valeurs usuelles : FSH sérique : 3,5-12,5 UI/L et LH sérique : 2,4-12,6 UI/L (Phase
folliculaire au 5éme jour).

5° Dosage de la prolactine plasmatique :

Dosage par ELISA, chimiluminescence, fluorescence.

Valeurs usuelles : 5,18-26,5 µg/L

6°Dosage de la SHBG (sex hormone binding globulin) :

Dosage par RIA, immunoélectrodiffusion.

Valeurs usuelles : 3-10 mg/L.

7°Dosage de L’AMH (hormone anti-mullerienne) :
L’AMH est une glycoprotéine sécrétée dès le début de la folliculogenèse par les cellules de la
granulosa, des follicules pré-antraux et des petits follicules antraux.
L’AMH constitue un marqueur de la réserve folliculaire
Dosage par ELISA, chimiluminescence, fluorescence.
Valeurs usuelles : 2,5-5,2 ng /mL.

III- Exploration dynamique :

1° Test au clomifène (Clomid®) :

Action centrale en stimulation de la sécrétion de GnRH.

Principe : administration per os de 100 mg/j pendant 5 jours, à partir du 5éme jour du cycle et
dosage de :

E2 aux J0 et J10 et J20.

Progestérone aux J0 et J20.

FSH et LH aux J1 et J10.

But : une réponse positive affirme l’intégrité de l’axe HT-HP-ovarien et constitue un bon
traitement d’une aménorrhée.

Résultat : test (+) si FSH augmente de 50% et LH de 85% suivi d’un pic d’E2 précédant le
pic de LH et l’ovulation + augmentation consécutive de la progestérone plasmatique.

3 
 
La réponse est négative s’il n’y a pas de modifications des gonadotrophines.  Il s’agit d’une
insuffisance hypothalamique ou hypophysaire. Poursuivre l’exploration par un test au GnRH.

La réponse est dissociée si les FSH et LH s’élèvent assez pour entrainer une sécrétion
modeste d’œstradiol par l’ovaire, mais pas de décharge cyclique de LH, donc pas d’ovulation.

2° Test à la LH-RH (GnRH) (Stimu LH®) :

Principe : injection IV de 100 µg de LH-RH en phase folliculaire (entre j3 et j7) et dosage
de LH et FSH plasmatique aux temps 0,15, 30, 45, 60, 90 et 120 min.

But : préciser l’étiologie de l’aménorrhée.

Résultat:  Test positif : au bout de 15 à 30 min la LH augmente d’un facteur de deux et d’un
peu moins pour la FSH. La meilleure période pour l’injection se situe entre le 10 et le 14 jour
du cycle. Plusieurs éventualités pathologiques peuvent se présenter en cas d’aménorrhée.

FSH et LH Test LH-RH Interprétation

Normales FSH : x 1,5 à 3 Hypophyse normal
LH : x 3 à 5
Abaissées Positif Aménorrhée hypothalamique
avec déficit partiel en Gn-RH
endogène ou perturbation du
rythme de sécrétion.
Abaissées réponse faible ou nulle Insuffisance hypophysaire
idiopathique, vasculaire
(sheehan), tumorale.
Normales ou abaissées FSH : réponse normale ou Etat pré-pubertaire chez la
forte fille.
LH : réponse faible ou nulle Certaines anorexies mentales
ou aménorrhées «
psychogènes »
LH élevée FSH : réponse normale Ovaires polykystiques
FSH abaissée ou normale LH : réponse explosive

3° Exploration de la sécrétion de prolactine :

Principe : injection IV de 800 µg de TRH.

Dans certain cas d’hypothyroïdie : augmentation de la TRH et prolactine.

Résultats :
La prolactine est multipliée par 8 en 30 min.

Test négatif si macroadénome hypophysaire.

Test positif si l’hyperprolactinémie idiopathique.

Ce test ne permet pas de préciser l’étiologie hypophysaire et hypothalamique d’une

hyperprolactinémie.

4 
 
IV- Variations pathologiques :
1° Hypofonctionnement ovarien :
Primitif : Ovaire ;

Secondaire : problème au niveau de la commande centrale : hypothalamique et/ou

hypophysaire

Globale : ensemble de sécrétion sont touchés : sécrétion des œstrogènes et progestérone

Partiel : la production de progestérone est affecté ; c’est l’insuffisance lutéale.

A) Hypofonctionnement ovariens globaux :

Signe clinique :
Principale symptôme est aménorrhée (absence des règles)

Signes biologiques :
L’hypofonctionnement globaux est confirmé par :

E2 bas : <50 ng/L et FSH qui peut être :

-Augmentée si l’atteinte est primitive

-Abaissée si atteinte est fonctionnelle de l’axe hypothalamo-hypophysaire.

Divers étiologies :

C1/ hypofonctionnement ovarien primitif :

FSH augmenté.(E2<50 ng/L + FSH> 10 UI/l + LH>30 UI/L)

-Anovulation ovarienne (castration chirurgicale, radiothérapie ou chimiothérapie).

-Anomalie due à une aberration chromosomique : syndrome de TURNER :

impuberisme complet.

-Ovaires résistants aux gonadotrophines/trouble de réceptivité ovarienne à la LH et à

la FSH.

-Ménopause précoce.

-Déficit enzymatique en 17α hydroxylase.

C2/ hypofonctionnement d’origine centrale : FSH abaissé.

E2<10 ng/L + FSH< 4UI/L+ LH <10 UI/L.

*Hypofonctionnement d’origine hypophysaire: Test à la GnRH est (-).

-Insuffisance hypophysaire gonadotrope isolée : E2 et FSH et LH abaissé + TSH

normal.

5 
 
 -Panhypopituitarisme : syndrome de SHEEHAN (hémorragie antéhypophysaire
entrainant une nécrose de l’hypophyse) : E2, FSH, LH et TSH abaissé.

-Syndrome tumoraux d’origine tumorale/adénome à prolactine : E2 et FSH et LH

abaissé + prolactine élevée.

*Hypofonctionnement d’origine hypothalamique: Test à la GnRH est (+).

-Syndrome tumoral d’origine hypothalamique : E2 et FSH et LH abaissé + test au

clomifène est (-).

-Anorexie mentale : aménorrhée psychogène : E2 et FSH et LH abaissé + test au

clomifène dissocié (±).

-Dysplasie olfactogénitale (syndrome de Morsier-Kallman) : E2 et FSH et LH abaissé

+ Test au clomifène (-) (pas d’hyperandrogénie).

C3/Hypofonctionnement d’origine diverse :

Malnutrition, diabète, insuffisance hépatique, hypothyroidie, maladie d’Addison, syndrome
Cushing, traitement aux neuroleptiques.

B) Hypofonctionnement ovarien partiel : seul la production de progestérone est affecté =

Insuffisance lutéale.

Clinique :
Anovulation avec des cycles longs, dysovulation.

Biologie :
Dosage de la progestérone qui doit être répété pendant la phase lutéale.

Etiologie :

C1/anovulation :
-ovaire polykystique : perte de cyclisation due à une insuffisance gonadotrope
dissociée avec une hyperandrogénie : LH augmenté sans pics cyclique + FSH basse.

-anovulation idiopathique.

C2/dysovulation :
-Cause physiologique dans la période post-pubertaire et pré ménopause.

-Cause pathologique : hyperprolactinémie, hypothyroïdie, hyperandrogénie,

hypercorticisme, diabète.

2° Hirsutisme :
Excès de développement de pilosité dans la zone habituellement glabres chez la femme due à
un excès de production d’hormone male et à une sensibilité accrue des poils aux androgènes.

Clinique :
-Prédisposition familiale, ethnique.
6 
 
 -Trouble des règles, hyperpilosité et virilisme.

-acné, séborrhée, morphologie androïde, prise de poids.

Biologie :
Testostérone, TeBG, Δ4 androstenedione, SDHA avec au besoin LH, FSH, 17 OH
progestérone.

Etiologie :
C1/ cause iatrogènes : androgènes, anabolisants, progestérone.

C2/ causes surrénaliennes :

-Tumeur corticosurrénale : élévation du Testostérone et SDHA.

-Hyperplasie surrénale par déficit en 21 hydroxylase : augmentation de la testostérone,

SDHA et élévation 17 OH progestérone freinable par dexaméthasone.

C3/causes ovariennes :
-Dystrophie ovarienne : Testostérone et Δ4 androstenedione augmentés, LH élevée en
permanence sans pics cycliques et FSH basse, la SDHA plasmatique est normale. La 17 OH
progestérone augmentée mais non freinable par dexaméthasone.

-Tumeurs virilisantes bénignes ou malignes : augmentation de la testostérone et Δ4

androstenedione.

C4/causes idiopathiques:
Hyperandrogénie mixte avec SDHA et/ou DHA augmentés.

Conclusion :
L’exploration oestroprogestative est complexe à l’image de la sécrétion hormonale et de sa
régulation.

Les déterminations biochimiques sont utiles pour aider à situer l’origine du trouble
gynécologique.

7