Journal de Traumatologie Du Sport

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Journal de Traumatologie du Sport 33 (2016) 48–68
Mise au point
Tendinopathies « mal connues » du pied et de la cheville

Unknown tendinopathy of the foot and ankle
J.M. Sverzut a,∗ , O. Silbermann-Hoffman b , D. Ait Ali Yahia a
a Service de radiologie, hôpital Lariboisière, 2, rue Ambroise-Paré, 75475 Paris cedex 10, France
b Hôpital américain de Paris, 63, boulevard Victor-Hugo, 92200 Neuilly-Sur-Seine, France
Disponible sur Internet le 28 janvier 2016
Résumé
Les tendinopathies de la cheville et du pied se chevauchent et font partie d’un même processus évolutif micro- et macroscopique. Leur dia-
gnostic passe par une bonne connaissance de l’anatomie normale ainsi que des différentes modalités d’imagerie. Dans ce domaine, l’examen de
première intention est l’échographie. Elle permet de mettre en évidence les tendinoses, les ténosynovites (mécaniques exclusivement), les ruptures
tendineuses, les luxations, les ressauts et les conflits ostéo-tendineux. La tomodensitométrie est moins performante que l’IRM dans l’analyse des
tendons mais permet, néanmoins, une meilleure exploration des calcifications, des arrachements et des fragments osseux. Cependant, certaines
tendinopathies « mal connues », car peu fréquentes, sont de diagnostic difficile d’un point de vue clinique et requièrent un radiologue averti pour
les identifier.
© 2016 Publié par Elsevier Masson SAS.
Mots clés : Tendinopathies ; Pied et cheville ; Pièges diagnostiques
Abstract
Tendinosis of the ankle and foot overlap each other and are part of the same evolving microscopic and macroscopic process. Their evaluation
necessitates good knowledge of the normal anatomy and imagery modes necessary to make the diagnosis. The first intention exam is ultrasound.
It allows to make more evident tendinosis, tenosynovitis (exclusively mechanical), tendon rupture, tendon dislocation, tendon snapping and bone
tendon impingement. MRI is superior to plain films for the study of abnormalities. The last however allows a better exploration of calcifications
and fractures. The diagnosis remains difficult in certain cases, notably for tendinosis “not very well known” meaning either the diagnosis is difficult
or negligent from a clinical perspective, either less known from normal radiological procedure because very infrequent.
© 2016 Published by Elsevier Masson SAS.
Keywords: Tendinosis; Foot and ankle; Diagnostic pitfalls
1. Introduction • le groupe médial des fléchisseurs avec, d’avant en arrière,

les tendons du tibial postérieur, du fléchisseur commun des
Les tendons de la cheville se répartissent en quatre groupes orteils et du long fléchisseur de l’hallux ;
(Fig. 1) : • le groupe antérieur des extenseurs, symétrique du groupe
médial, avec, de dedans en dehors, les tendons du tibial anté-
rieur, du long extenseur de l’hallux et du long extenseur des
∗
orteils ;
Auteur correspondant.
Adresses e-mail : jmsverzut21@hotmail.com (J.M. Sverzut),
• le groupe latéral des tendons fibulaires, court et long, par-
olivia.silbermann@yahoo.fr (O. Silbermann-Hoffman). fois accompagnés d’un fibulaire accessoire. Ces trois groupes
http://dx.doi.org/10.1016/j.jts.2015.12.010
0762-915X/© 2016 Publié par Elsevier Masson SAS.
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J.M. Sverzut et al. / Journal de Traumatologie du Sport 33 (2016) 48–68 49
• le groupe dorsal est constitué des tendons extenseurs avec le

court et le long extenseur des orteils dont le court extenseur
de l’hallux ;
• le groupe plantaire est constitué d’une part, des tendons
médiaux avec le court fléchisseur, l’abducteur et l’adducteur
de l’hallux (faisceau oblique et profond) et, d’autre part,
des tendons latéraux avec le court fléchisseur, l’abducteur et
l’opposant du V ;
• le groupe intermédiaire comprend le long et le court fléchis-
seur des orteils ;
• le groupe profond comprend les interosseux dorsaux, les inter-
osseux plantaires et les lombricaux.
Dans ce texte, nous développerons les tendinopathies « mal

connues » car de diagnostic clinique difficile ou peu fréquent.
Nous rappellerons la symptomatologie clinique.
Les tendinopathies (dégénérescence chronique microtrau-
matique sans inflammation du tendon) sont favorisées par la
complexité du trajet tendineux, par leur contact avec les réti-
naculum de la cheville (qui sont en continuité entre eux), voire
par certaines variantes anatomiques. Sous ce terme de tendi-
nopathies nous regrouperons : les tendinoses, les ténosynovites
Fig. 1. Groupes tendineux de la cheville d’après G. Morvan. (mécanique exclusivement), les ruptures tendineuses, les luxa-
tions, les ressauts et les conflits ostéo-tendineux. Ces différentes
entités s’entremêlent et font partie d’un même processus évolutif
tendineux sont recouverts de retinaculum en continuité entre micro- et macroscopique.
eux (Fig. 2) ; Le couple échographie-radiographie, orienté par l’examen
• le groupe postérieur constitué du tendon calcanéen et des clinique, éventuellement complété par l’IRM (visualisation en
tendons plantaire et soléaire accessoires, inconstants. plus de « l’œdème osseux ») permet de poser le diagnostic, bien
que l’IRM soit de plus en plus souvent réalisée en première
Les tendons du pied sont répartis en quatre groupes dépendant intention. Le scanner permet de mieux analyser l’os, notamment
des muscles dorsaux, plantaires, intermédiaires et profonds : dans la recherche de fracture.
2. Le groupe médial des tendons fléchisseurs
2.1. Le tendon tibial postérieur
2.1.1. Anatomie
Le tendon est maintenu par le retinaculum médial derrière le
coin postéromédial de l’épiphyse tibiale (portion verticale). Il
se courbe ensuite pour passer sous la malléole médiale, entre le
fascia superficiel et le ligament collatéral médial de la cheville.
Dans ce segment, le tendon a un trajet horizontal ; il se dirige
vers l’os naviculaire.
Le tendon tibial postérieur a une portion proximale rétro- et
sous-malléolaire médiale, qui est de calibre inférieur à sa portion
distale. Juste avant son insertion osseuse, le tendon s’évase, tel
un éventail, au contact du Spring ligament avant de se diviser en
deux contingents pour venir s’insérer d’une part, sur la tubérosité
médiale de l’os naviculaire et le cunéiforme médial (faisceau
principal) et, d’autre part, sur les 2e , 3e cunéiformes, les 2e , 3e ,
4e métatarsiens et le cuboïde (faisceau latéral). L’élargissement
distal du tendon (diamètre moyen de 8 mm) est observé chez
100 % des sujets asymptomatiques ; le diamètre moyen de la
portion proximale du tendon est de 4 mm.
Le tendon tibial postérieur, avant sa division distale,
Fig. 2. Rétinaculums de la cheville d’après G. Morvan. comprend souvent une plage ou un nodule fibro-cartilagineux
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Fig. 3. Ténosynovite fissuraire du tibial postérieur (IRM en T2 Fat Sat en coupe Fig. 4. Tendinose hypertrophique du tibial postérieur avec discrète ténosynovite
axiale) (voir flèche). (IRM en coupe axiale T2 Fat Sat) (voir flèche).
La classification de Rosenberg et al. des tendinopathies

(87,5 %) sur son versant profond, au contact du Spring ligament,
comprend trois types d’anomalies (Fig. 6) :
qui peut être responsable d’un hypersignal sur les séquences en
densité de protons et qui ne doit pas être interprété comme patho-
logique [1]. De même, la présence de liquide en petite quantité • type I : tendon intact, mais hypertrophié « en fuseau » et hété-
entourant la partie distale du tendon est physiologique et ne rogène ;
correspond pas à une ténosynovite. • type II : tendon intact, mais aminci « en sablier » ;
• type III : tendon absent sur une longueur variable ;
• les types I et II correspondent à des ruptures partielles intra-
2.1.2. Pathologie tendineuses, le type III à une rupture complète.
2.1.2.1. Les tendinopathies mécaniques chroniques du tibial
postérieur (TP). Les signes cliniques consistent en des douleurs La zone de rupture du TP se situe souvent quatre cen-
de l’arche interne, le long du trajet du tendon et/ou en regard de la timètres avant son insertion distale et correspond à la zone
voûte plantaire. Parfois, le motif de consultation est l’apparition
progressive d’un pied plat douloureux, le plus souvent unilatéral
et prédominant du côté gauche. Il s’agit de la rupture progres-
sive dégénérative classique en « chewing gum », déstabilisant la
statique médiale du pied.
De nombreuses structures participent à la stabilité de
l’arche interne longitudinale : le tendon tibial postérieur avec
ses nombreuses ramifications tendineuses, le Spring ligament,
l’aponévrose plantaire, et les ligaments plantaires.
En échographie, le TP pathologique peut présenter différents
aspects :
• le tendon dégénératif est hypoéchogène, entouré d’un halo

hypoéchogène, avec une hyperhémie Doppler intra- et péri-
tendineuse ;
• la découverte de plages anéchogènes permanentes (non liées
à l’anisotropie) témoigne de zones de fissurations intratendi-
neuses en rapport avec une rupture partielle (Fig. 3) ;
• le calibre du tendon est augmenté au stade de début de la ten-
dinose (Fig. 4), mais l’évolution se fait vers un amincissement
focal du tendon, traduisant un allongement progressif avec, en
règle générale, une forte hyperhémie Doppler, qui aboutit, si Fig. 5. Rupture du tendon tibial postérieur (IRM en coupe axiale en T2 Fat Sat)
la tendinopathie est négligée, à une rupture complète (Fig. 5). (voir flèche).
le plus souvent asymptomatique, mais peut être à l’origine de

douleurs de la face médiale du pied.
Une étude portant sur 17 patients symptomatiques a mis en
évidence un œdème de la tubérosité médiale de l’os navicu-
laire et de l’os accessoire (100 %), parfois de la synchondrose
elle-même, associée fréquemment à une tendinopathie du TP
(75 % des cas) (ténosynovite, tendinose, rupture partielle voire
totale du TP et éventuelle bursite) et une inflammation du
tissu graisseux adjacent, attribuée à des tractions répétées
du TP sur l’os accessoire et sur la synchondrose (Fig. 8)
[5].
Un élargissement de la synchondrose, supérieur à 2 mm,
(17,6 % des cas) témoignerait de son instabilité [5].
Chez l’enfant, des lésions de la synchondrose par traction
tendineuse peuvent se voir (de même que de rares disjonctions)
lors de la pratique sportive (Fig. 9).
Pathologies associées à un os naviculaire accessoire de type
Fig. 6. Classification des tendinoses du tibial postérieur d’après Rosenberg 2:
(Rosenberg Zs, MR Imaging of the ankle and foot, Radiographics October 2000;
20: 153-79).
• tendinose distale du tibial postérieur (± rupture partielle et
bursite) ;
• remaniements dégénératifs de la synchondrose ;
d’hypo-vascularisation tendineuse. Des associations lésion-
• lésion par traction tendineuse, voire avulsion de la synchon-
nelles sont à rechercher.
drose (apophysite).
Une laxité et parfois une lésion du Spring ligament sont
fréquemment associées aux dysfonctionnements chroniques du
TP :
2.1.2.3. Lésion post-traumatique.
• en échographie, le Spring ligament apparaît hypoéchogène, 2.1.2.3.1. Luxation tendineuse du TP. La luxation du ten-
siège d’un hypersignal Doppler avec un épaississement proxi- don du muscle tibial postérieur est peu fréquente. Elle survient
mal et surtout distal au contact de la tête du talus [2] ; chez un jeune sportif, après un traumatisme violent ou parfois
• en IRM, le Spring apparaît aminci, la fissure intratendineuse après des microtraumatismes répétés.
est visible en hypersignal franc T2 au sein du tendon, la tendi- Le mécanisme lésionnel associe une flexion dorsale forcée
nose en signal intermédiaire (non liquidien) sur les séquences avec supination de l’arrière-pied. Le tendon du muscle tibial
pondérées Rho Fat Sat et T1. postérieur migre en avant de la malléole médiale.
Parfois, la palpation permet de mettre en évidence le ten-
don luxé sur le bord antérieur de la malléole médiale. Par la
On recherchera également un syndrome du sinus du tarse,
suite, peuvent survenir des épisodes répétés de luxation du ten-
notamment des kystes sur le rétinaculum du sinus du tarse fré-
don ou un syndrome douloureux médial avec empâtement de la
quemment associés à une synovite et à une tendinose du tendon
région de la malléole médiale, en raison d’une subluxation ou
tibial postérieur (p < 0,05) [3] (Fig. 7).
une luxation fixée du tendon (Fig. 10).
Une association à des lésions dégénératives de l’aponévrose
Sur les radiographies, on peut parfois observer une écaille
plantaire proximale est moins fréquente mais parfois rapportée.
qui double la malléole médiale, correspondant à une avul-
Les tendinopathies chroniques du tibial postérieur sont sou-
sion osseuse de l’insertion du retinaculum des fléchisseurs.
vent non reconnues cliniquement et sont à l’origine de troubles
L’échographie a un rôle diagnostique majeur grâce à l’analyse
fonctionnels pouvant être handicapant (apparition d’un pied plat
de ce retinaculum des fléchisseurs et à la manœuvre dynamique
valgus) [4].
d’inversion contrariée.
Dans certains cas, le diagnostic différentiel avec celui
2.1.2.2. Tendinopathie distale sur variante anatomique. La d’entorse du ligament collatéral médial de la cheville, lésion
présence d’un os naviculaire accessoire de type II est une autre rare rappelons-le, est difficile et source d’erreur.
cause de tendinopathie du tibial postérieur (TP). C’est un point 2.1.2.3.2. Rupture tendineuse du TP. Elle peut survenir sur
d’ossification secondaire qui ne se fusionne pas à l’os navicu- une tendinopathie de type II de Rosenberg suite à un banal faux
laire dont il reste séparé par une syndesmose ou synchondrose de mouvement ou spontanément et plus rarement chez le spor-
1 à 2 mm. Il en existe plusieurs variantes : le type I correspond à tif. Elle est rarement secondaire à un traumatisme fermé avec
« une rotule » dans le tendon tibial postérieur et le type III à un os fracture distale du tibia [6].
naviculaire cornu. Cette variante de la normale est très fréquente Le gap doit être apprécié ainsi que la qualité des moignons
(4 à 21 % des sujets), avec une prédominance féminine. Elle est tendineux.
Fig. 7. Association d’une tendinose hypertrophique du tibial postérieur et d’un syndrome du sinus du tarse en IRM. a : hypertrophie du tendon tibial postérieur avec
des hypersignaux T2 Fat Sat intra-tendineux et discrète ténosynovite (coupe axiale) ; b : syndrome du sinus du tarse : remplacement de la graisse du sinus du tarse
par un tissu fibreux en hyposignal T1 et disparition des ligaments interosseux (coupe coronale) (voir flèche).
2.2. Le tendon long fléchisseur de l’hallux au niveau de la voûte plantaire. À hauteur de la tubérosité de
l’os naviculaire, siège une zone de croisement (recouverte par
2.2.1. Anatomie une zone fibreuse) avec le tendon du long fléchisseur des orteils
Le tendon long fléchisseur de l’hallux (LFH) passe à la face appelé nœud de Henry (Fig. 11).
dorsale du talus puis dans la gouttière rétromalléollaire au sein Au niveau plantaire, une anastomose tendineuse entre le
d’un canal ostéofibreux (canal de Richet) ; il continue son trajet tendon du long fléchisseur de l’hallux et celui du long fléchis-
vers l’avant en passant sous le sustentaculum tali puis se retrouve seur des orteils est présente dans 66 à 100 % des cas selon les
Fig. 8. Tendinose fissuraire du tibial postérieur d’insertion sur un os naviculaire accessoire de type II avec ténosynovite et remaniements dégénératifs de la synchondrose
(coupes axiales en IRM) (voir flèche).
Fig. 9. Apophysite naviculaire chez un patient sportif de 11 ans. Œdème de la synchondrose, du noyau d’ossification naviculaire et de l’insertion distale du tendon
tibial postérieur par phénomène de traction tendineuse (IRM en axial en T2 Fat Sat) (voir flèche).
séries. Il existe de nombreuses variantes d’interconnexions qui avec la gaine du long fléchisseur de l’hallux présente chez 20 %
se distribuent aux lames tendineuses du deuxième, troisième et des sujets.
quatrième rayons.
Le tendon poursuit sa course à la face plantaire de la colonne 2.2.2.2. Les lésions post-traumatiques.
médiale, passe entre les deux sésamoïdes recouverts par la poulie 2.2.2.2.1. Fissure du long fléchisseur de l’hallux au nœud
inter-sésamoïdienne pour se terminer sur la phalange distale de de Henry. Le mécanisme lésionnel est le plus souvent trau-
l’hallux. matique (chute ou entorse avec mécanisme en hyperextension
de l’hallux, pied en éversion) ou microtraumatique (maratho-
2.2.2. Pathologie niens). Il n’existe pas, dans la littérature, de cas documenté en
2.2.2.1. Les tendinopathies mécaniques. Tendinose et ténosy- imagerie. La chirurgie s’avère efficace après échec du traitement
novite : le conflit du carrefour postérieur et la ténosynovite conservateur [7].
proximale isolée du LFH chez la danseuse sont bien connus Il peut s’agir simplement d’un syndrome du croisement simi-
(Fig. 12a et b) de même que la ténosynovite distale dans le laire à ceux rencontrés au membre supérieur avec amélioration
tunnel inter-sésamoïdien dans le cadre d’une instabilité méta- clinique après débridement chirurgical [8].
tarsophalangienne (dégénérative ou post-traumatique [Fig. 13]) 2.2.2.2.2. Rupture tendineuse. Elle peut se situer dans la
ou sur fracture de la base de P1. partie haute du LFH, en arrière du talus, ou dans sa partie distale
Plus rares sont les ténosynovites proximales sur corps étran- après fracture de la base de P2, ou par avulsion de la face plantaire
gers secondaires à une arthrose de la cheville (Fig. 14), du fait de P2 secondaire à une extension violente (« Turf To ») (saut en
de la communication physiologique de l’articulation talocrurale hauteur par exemple) [9].
Fig. 10. Luxation du tendon tibial postérieur en dedans de la malléole médiale (IRM en axial en T2 Fat Sat en a, en T1 en b) (voir flèche).
Fig. 11. Nœud de « Henry », croisement des tendons long fléchisseur de l’hallux et fléchisseur commun des orteils avec présence d’une adhérence reliant les 2 tendons
(flèche) (coupes coronales en T2 en IRM).
La rupture du LFH en regard de la face plantaire de M1 ou qui longent la face plantaire des articulations métatarsophalan-
de P1, après chirurgie d’un hallux valgus, est cependant le cas giennes, dont elles restent séparées par la plaque plantaire. La
le plus fréquent. présence de liquide synovial dans sa gaine peut être physiolo-
gique car celle-ci communique avec la gaine synoviale du LFH
2.3. Le fléchisseur commun des orteils et l’articulation talocrurale (piège diagnostique).
2.3.1. Anatomie
Trois fois plus petit que le TP, le tendon long fléchisseur 2.3.2. Pathologie
des orteils (LFO) chemine juste derrière lui, passe à la surface Comme dans le cas du LFH, la tendinose et la ténosynovite
médiale du sustentaculum tali, puis file vers la plante, en passant se rencontrent chez le danseur.
sous le tendon LFH qu’il croise et avec lequel il s’anastomose Dans le pied plat valgus, une ténosynovite sous-malléolaire
ponctuellement (nœud de Henry), puis se divise en 4 bandelettes médiale peut accompagner la ténosynovite du tibial postérieur.
Fig. 12. Syndrome du carrefour postérieur : ténosynovite du long fléchisseur de l’hallux et œdème en hypersignal T2 Fat Sat de l’os trigone, du bord supérieur du
calcanéum et des parties molles de la région postérieure de la cheville (IRM en T2 Fat Sat en sagittal en a et en axial en b) (voir flèche).
Fig. 13. Ténosynovite du long fléchisseur de l’hallux en IRM (c) en coronal en T2 Fat Sat dans le cadre d’un « Turf Toe » avec rupture de la plaque plantaire de la
1re articulation métatarsophalangienne et disjonction d’un sésamoïde bipartite (a et b en sagittal en T2 Fat et T1) (voir flèche).
On rencontre fréquemment une ténosynovite sous-capitale Le tendon du muscle long fibulaire (LF) est situé en arrière
dans les instabilités de la métatarsophalangienne, au cours du et latéralement par rapport au court fibulaire (CF) qu’il plaque
syndrome du 2e rayon (Fig. 15). contre la face postérieure de la fibula.
Plus rarement, un conflit ostéo-tendineux est possible lors des Le LF présente 3 courbures : la première se situe à la pointe
synostoses de cheville (Fig. 16). de la malléole latérale ; le tendon passe en arrière de la trochlée
des fibulaires, puis se dirige en bas, en dedans et en avant. Il
contourne alors la partie latérale et inférieure du cuboïde pour
3. Le groupe latéral : les tendons fibulaires partir en dedans et s’insérer sur les faces latérale et plantaire du
premier cunéiforme et sur le premier métatarsien.
3.1. Anatomie En regard du cuboïde, le tendon LF contient fréquemment un
os sésamoïde appelé os peroneum qui peut parfois être bi- ou
Les tendons fibulaires passent dans la gouttière rétromal- pluripartite.
léolaire, située à la face postérieure de la malléole latérale. Le CF est en avant du LF dans la gouttière rétromalléolaire.
Dans cette gouttière, ils sont contenus dans une gaine syno- Puis, il passe en avant de la trochlée des fibulaires et s’insère sur
viale commune et sont recouverts par le rétinaculum supérieur la base du cinquième métatarsien.
des fibulaires qui adhère au périoste de la fibula en avant, et sur L’orientation des tendons fibulaires est source de fausse ano-
le calcanéus en arrière. malie de signal ou « phénomène de l’angle magique », qui
Plus bas, les deux tendons sont séparés par un petit tubercule survient sur les séquences à temps d’écho court (T1 et densité
situé à la face latérale du calcanéus (trochlée ou tubercule des de protons avec ou sans Fat Sat). Il ne faudra pas porter le dia-
fibulaires, anciennement nommée tubercule des péroniers) où gnostic de tendinopathie ou de rupture devant un tendon de signal
ils sont maintenus par le rétinaculum inférieur des fibulaires intermédiaire ou même en discret hypersignal ; en cas de doute,
qui va de la pointe de la trochlée au calcanéus. Il peut exister l’addition d’une séquence axiale STIR permet de réduire de
une éminence rétrotrochléaire isolée (les deux tendons fibulaires 50 % cet artefact et améliore la sensibilité diagnostique (82,35 vs
passent en avant) ou située en arrière de la trochlée des fibulaires. 75,27 %) [10].
Fig. 14. Ténosynovite du long fléchisseur de l’hallux avec ostéonchondromes dans la gaine synoviale (en hyposignal T1 et T2) sur arthrose tibiotalienne et sous-
talienne. IRM en coronal en T2 Fat Sat et T1 en a et c, en sagittal en T2 Fat Sat en b (voir flèche).
Un contrôle échographique ou par tomodensitométrie (VR) La présence d’un muscle accessoire comme le peroneus quar-
peut être utile (recherche d’un os peroneum en l’absence de tus ou d’une variante anatomique (jonction myotendineuse basse
radiographies) (Fig. 17 et 18). du CF) peut être également source de conflit des fibulaires dans
la région rétromalléolaire.
3.2. Pathologie Les autres causes de conflit entre tendons et trochlée des
fibulaires comprennent [11] :
3.2.1. Les tendinopathies mécaniques
La gouttière rétromalléolaire est le plus souvent concave
(82 %) en arrière. Elle peut être plate (11 %) ou convexe (7 %) • une hypertrophie osseuse de la trochlée des fibulaires dans le
ce qui peut prédisposer à une pathologie fissuraire ou à une cadre d’un pied creux ;
instabilité. • une hypertrophie osseuse de l’éminence rétrotrochléaire ;
Fig. 15. Ténosynovite des fléchisseurs du 2e orteil dans le cadre d’un syndrome du 2e rayon avec rupture de la plaque plantaire et épanchement liquidien intra-articulaire
(IRM en T2 Fat Sat en sagittal et coronal en a et b) (voir flèche).
Fig. 16. Ténosynovite chronique du long fléchisseur des orteils par conflit ostéo-tendineux sur synostose incomplète tibio-talo-calcanéenne incomplète en IRM (b
et d en sagittal et coronal T2 Fat Sat ; en coronal et axial en T2 Fat Sat en a et c) (voir flèche).
• un conflit post-fracturaire (fragment osseux déplacé lors • peroneus quartus : il est le plus souvent asymptomatique
d’une fracture trans-thalamique du calcanéum). mais parfois à l’origine d’un conflit sur les fibulaires en
rétromalléolaire avec épanchement réactionnel dans la gaine
des fibulaires, voire responsable d’un syndrome fissuraire
L’hypertrophie des retinaculums engendre une ténosynovite (Fig. 21 et 22) ;
sténosante (Fig. 19a, b, c et d). • os peroneum : c’est un os sésamoïde, présent dans 25 % des
La présence d’une lame de liquide dans la gaine des fibu- cas, situé à l’intérieur du tendon du long fibulaire. Il se situe
laires, en arrière de la malléole est possible, notamment dans en regard du cuboïde ou de l’interligne calcanéocuboïdien,
les suites d’une entorse latérale de cheville avec rupture du liga- ce qui correspond à la zone de réflexion de ce tendon qui
ment calcanéofibulaire, et ne doit pas faire porter le diagnostic passe de la face latérale du médiopied à la région plantaire
de ténosynovite. en glissant dans la gouttière qui lui est dédiée au sein du
Une ténosynovite peut être secondaire à un conflit méca- cuboïde. L’os peroneum est bilatéral dans environ 60 % des
nique de quelle que nature qu’il soit. Elle est parfois sténosante cas. Un conflit ostéo-tendineux (entre l’os sésamoïde et le
avec hypertrophie de la synoviale et épaississement fibreux péri- cuboïde) ou POPS (« painful os peroneum syndrome ») peut
tendineux apparaissant en hyposignal sur toutes les séquences survenir en cas d’os sésamoïde hypertrophique ou de cuboïde
(Fig. 20a et b). un peu proéminent lors du glissement du LF dans sa gouttière,
Il peut exister également une tendinose distale du long ou en cas d’arthrose calcanéocuboïdienne avec ostéophytose.
fibulaire à son insertion sur le cunéiforme médial et du 1er L’IRM met en évidence un œdème osseux du sésamoïde et/ou
métatarsien, rare, que l’on rencontre chez les sportifs (tennis) du cuboïde associé ou non à une tendinose du long fibulaire
[12]. [13].
3.2.2. Tendinopathie sur variante anatomique 3.2.3. Le syndrome fissuraire des fibulaires
Des muscles accessoires ou inconstants et des os sésamoïdes Ce syndrome peut se voir chez de jeunes athlètes mais aussi
peuvent être à l’origine d’une pathologie tendineuse ou d’un chez des personnes âgées. Il est plus souvent symptomatique
conflit ostéo-tendineux : chez le sujet jeune contrairement au sujet âgé.
Fig. 17. Suspicion de rupture du tendon long fibulaire en regard de la face latérale de l’os cuboïde chez une patiente présentant des douleurs chroniques latérales.
En effet, le tendon long fibulaire n’est pas visualisé en IRM (flèches blanches) (T2 Fat Sat en axial, sagittal et coronal en a et b, c, d). Un contrôle scannographie en
coupe sagittale (Fig. 18) confirme la continuité du tendon et met en évidence un petit os péronéum. Ceci est dû à la présence d’un nodule fibro-cartilagineux assurant
le glissement du tendon le long dans la gouttière cuboïdienne (la présence d’un os péronéum et le phénomène d’angle magique sont également incriminés) (voir
flèche).
Sobel a décrit quatre stades (Fig. 23) : Le clivage longitudinal du CF peut être physiologique (11 à
37 % dans les séries anatomiques) ; pour affirmer la fissuration,
on pourra s’aider du contexte clinique, de la présence d’un épan-
• stade 1 : aplatissement du CF contre la fibula ;
chement liquidien dans sa gaine et d’une prise de gadolinium
• stade 2 : fissuration non transfixiante du CF ;
de sa gaine en IRM (ou d’une hyperhémie en Doppler-énergie)
• stade 3 : fissuration transfixiante de 1 à 2 cm ;
(Fig. 24).
• stade 4 : fissuration transfixiante de plus de 2 cm.
Diagnostic différentiel d’une douleur du bord latéral du
médiopied (en l’absence de traumatisme) :
• tendinose/rupture du tendon LF ;
• conflit ostéo-tendineux avec la trochlée des fibulaires ;
• fracture de contrainte de l’os peroneum ou du cuboïde ;
• conflit osseux entre l’os peroneum et le cuboïde ;
3.2.4. Lésions post-traumatiques

3.2.4.1. Rupture du LF. La rupture du LF peut survenir sur
facteur prédisposant :
• la zone de conflit la plus fréquente siège en regard de la

malléole latérale ;
• son association avec une fracture du calcanéum est classique ;
• sa rupture en regard du médiopied, rare, peut survenir du
Fig. 18. Aspect continu du tendon long fibulaire en scanner (coupe sagittale) et
fait d’une hypertrophie de la trochlée des fibulaires ou de
contenant un petit os péronéum (voir flèche). la présence d’un os peroneum ;
Fig. 19. Conflit ostéo-tendineux entre la trochlée des fibulaires (qui est érodée en a en T1) et le tendon long fibulaire qui est élargi et fissuré (en b, c, d en T2 Fat Sat)
(voir flèche).
• la rupture peut aussi compliquer l’évolution d’une tendi- de celui-ci et nécessite un examen échographique ou IRM
nopathie chronique se révélant parfois de manière aiguë, à pour être reconnue ;
l’occasion d’un traumatisme peu important [14]. • type 2 : la rupture tendineuse est due à une fracture de l’os
peroneum. Le fragment proximal de l’os fracturé est déplacé
On distingue trois types topographiques de rupture du LF : par la rétraction du moignon tendineux proximal ;
• type 3 : la rupture est localisée en aval de l’os sésamoïde.
• type 1 : la rupture tendineuse siège en amont de l’os peroneum. Elle entraîne le déplacement complet de cet os en amont de
Elle n’entraîne pas de modification de l’aspect et de la position l’interligne articulaire calcanéocuboïdien.
Fig. 20. Tendinose et ténosynovite des fibulaires (en T2 Fat Sat en a et en T1 post-gadolinium Fat Sat en b) (voir flèche).
Fig. 21. Ténosynovite des fibulaires sur péronéus quartus (flèche). IRM en T2 Fat Sat en axial coronal et sagittal (en a, c et d) et en axial T1.
Le déplacement de l’os peroneum (type 3) ou d’une par- 3.2.4.2. Instabilité tendineuse. Elle fait suite à une anomalie du
tie de cet os (type 2), est le plus souvent inférieur à 2 cm rétinaculum.
car le fragment se bloque au niveau de la trochlée des fibu- On en dénombre trois types :
laires ; en cas de sésamoïde de petite taille, la rétraction
peut se faire jusqu’en regard de l’articulation talocalcanéenne • subluxation du CF ou du LF à la face latérale de la fibula,
[13]. secondaire à une éversion contrariée ou survenant de manière
Différencier une fissure osseuse de l’os peroneum d’un os spontanée (Fig. 26) ;
sésamoïde bi- ou pluripartite peut être difficile. L’IRM permet • instabilité intertendineuse (ressaut) ;
de visualiser un œdème intra-osseux. La tomodensitométrie est • instabilité intratendineuse.
parfois nécessaire pour mettre en évidence une fracture non
déplacée parfois difficile à affirmer sur l’IRM seule (Fig. 25a, b La subluxation à la face latérale de la fibula est de diagnostic
et c). clinique aisé. On cherchera des signes indirects à type d’avulsion
Fig. 22. Muscles péronéus quartus bilatéraux en scanner (en a : coupe axiale ; en b : coupe coronale) (voir flèche).
Fig. 23. Classification de Sobel de la fissuration longitudinale du tendon court

fibulaire (Sobel M, Foot Ankle int 1994 15:112).
osseuse et d’épaississement du retinaculum supérieur des fibu-

laires secondaires, le plus souvent à un traumatisme sportif en
flexion dorsale forcée (skieur, footballeur, patineur sur glace).
Oden a décrit quatre types de lésions du rétaniculum supérieur
(Fig. 27) [15] :
• type I : poche de décollement au niveau de l’insertion fibu-

laire ;
• type II : rupture de l’insertion fibulaire ;
• type III : avulsion osseuse de l’insertion fibulaire ;
• type IV : rupture postérieure du rétinaculum ;
Fig. 24. Fissure longitudinale du tendon court fibulaire avec ténosynovite

L’instabilité intertendineuse est moins fréquente. Elle inté-
(Coupe axiale IRM en T2 Fat Sat) (voir flèche).
resse une population jeune avec une prédominance féminine ;
seule l’échographie permet de confirmer le diagnostic de ressaut
Fig. 25. Fracture d’un os péronéum et rupture du tendon long fibulaire de type 2 (a et b IRM en T2 Fat Sat en axial et coronal ; en c : scanner en coupe sagittale) (voir
flèche).
Fig. 26. Luxation des tendons fibulaires avec poche de décollement latéromal-
léolaire de type 1 d’Oden (IRM en axial T1) (voir flèche).
des fibulaires en mettant en évidence l’enroulement tendineux du

CF et du LF que l’on pourrait appeler « la samba » des fibulaires.
L’instabilité intratendineuse correspond au passage du LF
dans une fissuration du CF. L’échographie avec sa manœuvre
dynamique d’éversion contrariée a un rôle diagnostique majeur.
Fig. 28. Terminaison à proximité des 3 tendons principaux de la cheville et du
pied : le tibial antérieur, le tibial postérieur et le long fibulaire d’après G. Morvan.
4. Le groupe antérieur des extenseurs
4.1. Le tendon tibial antérieur tibial postérieur ce qui peut poser des problèmes de diagnostic
étiologique (Fig. 28).
4.1.1. Anatomie
Le muscle tibial antérieur (TA) a un tendon qui se dégage
4.1.2. Pathologie
progressivement des fibres musculaires à partir du tiers distal de
4.1.2.1. Les tendinopathies mécaniques chroniques. La tendi-
la jambe jusqu’au cou-de-pied et traverse un dédoublement du
nopathie dégénérative du TA est la pathologie la plus fréquente
feuillet superficiel du ligament annulaire antérieur du tarse ; en
(Fig. 29).
dessous de ce ligament (point de réflexion), il s’incline en bas,
Elle est souvent méconnue, si bien qu’elle peut évoluer vers
en avant et en dedans vers le bord médial du pied. Il s’insère à la
la rupture totale.
face médiale du premier os cunéiforme dont il est inconstamment
Elle touche en majorité des hommes, d’âge moyen de 61 ans.
séparé par une bourse séreuse et sur la partie inférieure et médiale
Elle est exceptionnelle chez les sujets jeunes.
de la base du premier métatarsien.
On distingue classiquement les ruptures en un temps, et celles
La gaine synoviale débute trois centimètres au-dessus du liga-
en deux temps :
ment annulaire du tarse et se termine en regard de l’interligne
talonaviculaire.
Il se termine sur la base du 1er métatarsien et sur le cunéi- • la rupture en un temps se rencontre le plus souvent chez le
forme médial, à proximité de l’insertion du tendon LF et du sportif ;
• la rupture en deux temps se rencontre habituellement chez les
sujets de plus de 50 ans. La rupture est précédée d’une phase
de gonflement diffus douloureux de la face antérieure du cou-
de-pied qui peut durer plusieurs mois. La rupture se constitue
souvent à l’occasion d’un traumatisme anodin, comme une
glissade en flexion plantaire forcée dans un escalier, un faux
pas, un simple mouvement de flexion dorsale forcée, la reprise
tardive et mal préparée d’une activité sportive, plus rarement
après un choc direct.
Fig. 27. Classification de la luxation des tendons fibulaires d’après Oden (Oden
R. Tendon injuries about the ankle resulting from skiing. Clin Orthop 1987; 216: Il a été décrit des cas de ruptures associées à une fracture
63-9). fermée de jambe.
Fig. 29. Tendinopathie hypertrophique du tibial antérieur avec rupture partielle (IRM dans le plan sagittal en a en T1 et en b en T2 Fat Sat) (voir flèche).
La rupture siège un peu au-dessus de l’insertion distale du La situation superficielle du TA rend aisée la recherche des
tendon. Elle s’accompagne d’une rétraction de l’extrémité proxi- signes cliniques de rupture récente.
male qui est renflée et est située, en règle générale, à hauteur du L’épaississement synovial éventuellement associé donne une
ligament annulaire antérieur. La rupture du TA peut être prise tuméfaction en sablier, siégeant de part et d’autre du ligament
pour une tumeur des tissus mous. annulaire antérieur.
Fig. 30. Kyste synovial antéro-latéral de la cheville dû à un conflit entre les tendons péroneus tertius et le court extenseur des orteils (IRM en T2 Fat Sat dans le plan
axial et sagittal en a et en b, en T1 dans le plan axial en c et en T1 post-gadolinium Fat Sat en d) (voir flèche).
La rupture aiguë par macrotraumatisme est exceptionnelle.

Elle nécessite un mécanisme en étirement avec le pied en flexion
plantaire forcée et rotation externe (chute sur les fesses avec
l’avant-pied bloqué).
L’intervention chirurgicale en cas de rupture a pour but
d’améliorer la fonction. Elle n’a pas de visée antalgique puisque
la douleur disparaît spontanément [19].
4.1.2.3.2. La tendinose proximale et la péritendinopathie de
la jonction musculotendineuse. Elles surviennent le plus sou-
vent lors d’un surmenage mécanique passager et s’associent
Fig. 31. Tendinopathie fissuraire d’insertion du tibial antérieur (IRM en sagittal fréquemment à une atteinte du retinaculum supérieur des exten-
en T2 Fat Sat) (voir flèche).
seurs :
Le plus souvent, le diagnostic n’est pas fait initialement et les

patients sont examinés après un délai variant de trois semaines • le tendon est en situation de compression ou de friction :
à deux ans après l’accident inaugural. conflit avec des chaussures renforcées, marche excessive, pra-
La douleur s’estompe relativement rapidement, le steppage tique de sport (patin à glace, ski) ;
est souvent minime. La flexion dorsale active du pied reste affai- • ces péritendinopathies avec lésion du rétinaculum peuvent
blie, l’atténuation variant avec le délai écoulé, jusqu’à pouvoir être associées à une entorse de la cheville ou du Chopart.
empêcher dans certains cas la marche sur les talons.
L’association d’une rupture du tendon TA à une tendinopathie 4.1.2.3.3. L’enthésopathie distale du TA. Elle peut être
et même à une rupture du tendon tibial postérieur a été rapportée confondue avec une enthésopathie du tendon tibial postérieur
[16]. ou du LF du fait de la proximité de leur insertion terminale. Elle
L’échographie met bien en évidence la tendinose avec un ten- est relativement fréquente et mal connue. Son diagnostic est aisé
don hypoéchogène, siège d’une hyperhémie en Doppler-énergie avec le couple radio/échographie ou par IRM (Fig. 32a et b).
ou d’une ténosynovite. La bifurcation du tendon terminal est une variante anato-
La rupture du tendon TA peut simuler une masse des parties mique qui a été confondue par certains auteurs avec une fissure
molles. longitudinale distale asymptomatique [20].
4.1.2.2. Tendinopathie sur variante anatomique. Le peroneus 4.2. Les tendons longs extenseurs de l’hallux (LEH) et des
tertius ou troisième fibulaire est un muscle quasi-constant orteils (LEO)
(absent dans seulement 8,5 à 10 % des cas selon les auteurs).
Il prend son origine sur la partie distale et médiale de la fibula Sous le rétinaculum inféro-antérieur, ces deux tendons sont
et de la membrane interosseuse. juste en dehors du tendon tibial antérieur. L’extenseur propre de
Son corps musculaire est de taille variable, situé au contact de l’hallux est au contact de l’artère pédieuse.
l’extenseur commun des orteils et vient s’insérer par un tendon Ils sont sujets à un conflit sous le ligament annulaire.
sur la base du cinquième ou du quatrième métatarsien. Un frottement avec la chaussure, les impactions répétitives
Il peut être à l’origine d’un ressaut lorsqu’il est hypertrophié (football, karaté) peuvent être responsables de bursite, de tendi-
[17]. nose ou de péritendinopathie (Fig. 33a, b, c).
Il peut être à l’origine d’un kyste synovial de la région antéro-
latérale de la cheville lorsqu’il entre en conflit lors du croisement
avec le muscle court extenseur des orteils [18] (Fig. 30a, b, c et 4.3. Le tendon long extenseur de l’hallux
d).
Il est situé en dehors du tibial antérieur et son diamètre est
environ deux fois moindre que celui du TA.
4.1.2.3. Lésions post-traumatiques.
Il existe trois zones potentielles de conflit :
4.1.2.3.1. Rupture tendineuse. Deux types de lésions sont
rencontrés : les ruptures vraies qui siègent en plein corps, sous
les poulies de réflexion ou à l’insertion distale des tendons et les • le retinaculum supérieur des extenseurs est la première zone
lésions fissuraires. possible de conflit. L’examen clinique recherche un œdème
Les ruptures du tendon TA sont exceptionnelles chez le sportif du long extenseur de l’hallux et une douleur à la pression en
et font souvent suite à un long passé de ténosynovite ou de regard du retinaculum lors de l’étirement en flexion plantaire ;
tendinopathie (Fig. 31a et b), fréquent chez le coureur à pied. • une deuxième zone de conflit se situe en regard de
La rupture en un temps se définit par l’absence de douleur l’articulation métatarsophalangienne, chez les femmes por-
préalable, encore qu’on puisse trouver des signes avant-coureurs tant des talons hauts ;
tels qu’une douleur minime, une sensation de crampe ou de • une troisième zone de conflit possible se trouve au niveau
tension, en particulier à la montée ou à la descente des escaliers d’une arthropathie dégénérative du Lisfranc ostéophytique
ou des difficultés à la marche en terrain accidenté. (« tarse bossu ») (Fig. 34a, b et c).
Fig. 32. Enthésopathie distale du tibial antérieur : aspect hypoéchogène et épaissi de l’insertion distale du tendon tibial antérieur en échographie (en a : coupe
coronale ; en b : coupe sagittale) (voir flèche).
La rupture (proximale et distale) de ce tendon est rare. Il peut être le siège d’une tendinose ou d’une ténosynovite
Elle peut survenir lors de traumatismes ouverts ou fer- proximale et distale (comme le LEH) et subir un conflit osseux
més ou dans le cadre d’une entorse par hyperextension de secondaire à un « tarse bossu » (Fig. 37a, b et c).
la première articulation métatarsophalangienne (“Turf Toe”)
(Fig. 35a et b).
5. Le groupe postérieur
4.4. Le tendon long extenseur des orteils 5.1. Le tendon plantaire
Il se trouve en dehors du LEH dont il est séparé par l’artère Le muscle plantaire (plantaire grêle) est un muscle inconstant
pédieuse. fréquent : sa présence est rapportée dans 80 à 93 % des cas selon
Le conflit sous le retinaculum peut se traduire par une les études.
tuméfaction douloureuse crépitante à la face antérieure de la C’est un muscle bi-articulaire, puisqu’il s’insère sur la ligne
cheville avec une ténosynovite à l’échographie ou à l’IRM supra-condylienne du fémur sur le versant supérieur ou médial
(Fig. 36a et b). de l’insertion du gastrocnémien latéral et se termine sur la partie
Fig. 33. Péritendinopathie du long extenseur des orteils par conflit avec le rétinaculum supérieur des extenseurs après une marche prolongée chez un patient sportif
(IRM en T2 Fat Sat en axial en a et en b ; en T2 Fat Sat en sagittal en c) (voir flèche).
Fig. 34. Conflit ostéo-tendineux entre un tarse “bossu” et le tendon long extenseur de l’hallux (en T2 Fat Sat en sagittal en a et b, en T2 Fat Sat en coronal en c) (voir
flèche).
postéro-médiale du calcaneus ou sur le tendon calcanéen, voire croisé antérieur du genou, une contusion osseuse du comparti-
sur le retinaculum des fléchisseurs. ment latéral du fémur, une entorse du ligament poplité arqué ;
Son corps musculaire s’étend sur 7 à 13 cm. • au tiers moyen (partie tendineuse haute) il se présente comme
Sa jonction myotendineuse est située en regard de l’insertion un « Tennis Leg » ;
du soléaire sur le tibia. • au tiers inférieur (partie tendineuse basse), une rupture, très
On distingue trois types cliniques de rupture : au tiers supé- rare, ou une tendinopathie sont confondues cliniquement avec
rieur, moyen et inférieur : une atteinte du tendon calcanéen.
• au tiers supérieur, c’est une désinsertion myotendineuse asso- La partie haute du tendon, entre le muscle gastrocné-
ciée, dans environ 60 % des cas, à une lésion du ligament mien médial et le soléaire, est plus facile à individualiser en
Fig. 35. Rupture du tendon long extenseur de l’hallux dans le cadre d’une entorse métatarsophalangienne (« Turf Toe »). IRM dans le plan sagittal en T2 Fat Sat en
a, en sagittal en T1 en b (voir flèche).
Fig. 36. Conflit entre le rétinaculum supérieur des extenseurs et le tendon long extenseur des orteils (IRM en T2 Fat Sat en coupes axiales montrant un œdème
péri-rétinaculaire) (voir flèche).
Fig. 37. Conflit ostéo-tendineux entre un tarse « bossu » et le tendon long extenseur des orteils (IRM en T2 Fat Sat dans le plan sagittal) (voir flèche).
échographie qu’en IRM. Elle mesure 1 à 2 mm d’épaisseur. Sa 6. Conclusion

partie basse, médiocalcanéenne, peut être mieux visible en IRM
qu’en échographie. Bianchi et al. [21] ont rapporté 5 cas de Certaines tendinopathies sont négligées car de diagnostic
rupture distale, qui se situaient à 4,84 ± 0,5 cm de l’insertion difficile, peu fréquentes dans la pratique courante du clini-
calcanéenne. cien ou du radiologue. Le couple radiographie–échographie
Il ne faut pas confondre une rupture isolée du tendon plantaire basé sur des bonnes connaissances anatomiques et orienté par
avec une rupture partielle du tendon calcanéen, et ne pas prendre un examen clinique minutieux permet dans la plupart des
une rupture complète du tendon calcanéen pour une rupture par- cas de faire le diagnostic. L’IRM reste l’examen de choix
tielle en cas de tendon plantaire sain interposé. Il est en effet pour une détection optimale de la plupart des lésions tendi-
possible, au cours d’une rupture du tendon calcanéen, de voir neuses et de l’œdème intra-osseux. Elle est complétée parfois
une incarcération du tendon plantaire dans la lésion calcanéenne par une tomodensitométrie pour l’évaluation des anomalies
à l’origine d’une douleur secondaire [22]. osseuses.
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Journal de Traumatologie du Sport 33 (2016) 48–68

Tendinopathies « mal connues » du pied et de la cheville

Disponible sur Internet le 28 janvier 2016

Mots clés : Tendinopathies ; Pied et cheville ; Pièges diagnostiques

Keywords: Tendinosis; Foot and ankle; Diagnostic pitfalls

1. Introduction • le groupe médial des fléchisseurs avec, d’avant en arrière,

• le groupe dorsal est constitué des tendons extenseurs avec le

Dans ce texte, nous développerons les tendinopathies « mal

2. Le groupe médial des tendons ﬂéchisseurs

2.1. Le tendon tibial postérieur

La classification de Rosenberg et al. des tendinopathies

• le tendon dégénératif est hypoéchogène, entouré d’un halo

le plus souvent asymptomatique, mais peut être à l’origine de

3.2.4. Lésions post-traumatiques

• la zone de conflit la plus fréquente siège en regard de la

Fig. 23. Classification de Sobel de la fissuration longitudinale du tendon court

osseuse et d’épaississement du retinaculum supérieur des fibu-

• type I : poche de décollement au niveau de l’insertion fibu-

Fig. 24. Fissure longitudinale du tendon court fibulaire avec ténosynovite

des fibulaires en mettant en évidence l’enroulement tendineux du

La rupture aiguë par macrotraumatisme est exceptionnelle.

Le plus souvent, le diagnostic n’est pas fait initialement et les

4.4. Le tendon long extenseur des orteils 5.1. Le tendon plantaire

échographie qu’en IRM. Elle mesure 1 à 2 mm d’épaisseur. Sa 6. Conclusion

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