1

SEMINAIRE
(SPECIALISATION EN CHIRURGIE)

Ass Dr KABUYA KABAMBA Trésor

 ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET UNIVERSITAIRE
UNIVERSITE OFFICIELLE DE MBUJIMAYI (U.O.M)
Av. Kalonji, № 27, Q/ Kansele C/ Muya, Mbujimayi, Kasaï Oriental
Courriel : uomrecteur@gmail.com
Téléphone/WhatsApp : +243 853 886 663
www.uom.cd
République Démocratique du Congo

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE

DEPARTEMENT DE CHIRURGIE

ANATOMIE CHIRURGICALE DE LA MAIN

Par : Ass Dr KABUYA KABAMBA Trésor Encadreur : Prof Dr UWONDA AKINJA BITHUM Severin

2
 SOMMAIRE

• Introduction • Voies d’abord chirurgical

• Définition • Conclusion

• Ostéologie-Arthrologie • Références bibliographiques

• Myologie-Angiologie

• Innervation

3
 INTRODUCTION

• La main est une structure anatomique merveilleuse mais très complexe à

décrire.

• C’est un organe de fonction et d’information, qui donne au membre thoracique

son importance et sa singularité.

• Segment terminal du membre thoracique, accomodée pour la préhension, elle a

un rôle sensitif.

4
 DEFINITION
• La main constitue le segment distal et Squelette de la main
terminal du membre thoracique.
• Son squelette comprend 27 os
constants,
repartis en trois groupes :
• Le carpe,

• Le métacarpe et,

• Les phalanges.

5
 OSTEOLOGIE-ARTHROLOGIE
1. LE CARPE Main gauche : Vue antérieure
1.1. Scaphoïde
• Os latéral de la rangée proximale du carpe. Le
scaphoïde présente :
• Trois faces articulaires,
• Trois faces non articulaires.
• En pathologie : c’est l’os le plus fracturé du
carpe ; le trait de fracture siège au-dessus de
son tubercule, situé sur la face latérale qui est
non articulaire.

6
 OSTEOLOGIE-ARTHROLOGIE
2. LE METACARPE

2.4. Caractères différentiels des métacarpiens :

• Le Métacarpien I: le plus court et le plus volumineux des métacarpiens. Son corps

est aplati d’avant en arrière. Sa base présente une surface articulaire supérieure
conformée en selle.

• En pathologie : la fracture de la base du premier métacarpien est fréquente chez

les boxeurs (fracture de Bennett).

7
 OSTEOLOGIE-ARTHROLOGIE
Main gauche : Vue antérieure
3. LES PHALANGES

• Elles constituent le squelette des

doigts.

• Chaque phalange est un os long

constitué d’un corps, d’une base et
d’une tête.

• Tous les doigts (excepté le pouce)

possèdent 3 phalanges : proximale,
moyenne et distale.
8
 OSTEOLOGIE-ARTHROLOGIE
3.4. Les os sésamoïdes de la main

• Sésamoïdes du pouce

• Sésamoïdes constants : situés au niveau de l’AMP (latéral et médial).

• Sesamoïde inconstant : situé au niveau de l’articulation interphalangienne du pouce.

• En pathologie : leur présence gêne, la réduction des luxations du Pouce.

• Sesamoïde de l’index : inconstant.

• Sesamoïdes de l’auriculaire : médial et latéral (inconstants).

9
 OSTEOLOGIE-ARTHROLOGIE

4.1. Les articulations du poignet

• Les mouvements de la main sur l’avant-bras font intervenir de nombreuses

articulations solitaires entre elles du point de vue fonctionnel. Ces articulations

comprennent :

• Articulation radio-carpienne ;

• Articulations intercarpiennes.

• En pathologie : Les luxations du poignet sans fracture sont rares. Elles intéressent

le plus souvent le Lunatum et plus rarement le Scaphoïde.

10
 OSTEOLOGIE-ARTHROLOGIE

4.2. Les articulations de la main

11
 MYOLOGIE-ANGIOLOGIE
MUSCLES DE LA MAIN

Ils se répartissent en 3 groupes : moyen, externe et interne.

• Groupe moyen : Muscles Interosseux de la main (dorsaux et palmaires) et les

Lombricaux.

• Groupe externe : 4 muscles de l’éminence thénar (Adducteur, Court abducteur,

Court fléchisseur et Opposant du pouce).

• Groupe interne : 4 muscles de l’éminence hypothénar (Court palmaire, Court

fléchisseur, Abducteur et Opposant du petit doigt).
12
 MYOLOGIE-ANGIOLOGIE
MUSCLES DE LA MAIN

Ils se répartissent en 3 groupes :

• Moyen,

• Externe,

• Interne.

13
 MYOLOGIE-ANGIOLOGIE
N° Muscle (s) Forme Ins. Supérieure Ins. Inférieure Action (s)
1 Interosseux Courts, prismatiques entre Faces latérales Faces latérales - Ecartement
les métacarpiens des deux des deux des doigts
- Dorsaux métacarpiens métacarpiens -
- Palmaires correspondants correspondants Rapprochement
des doigts
2 Lombricaux Grêle Tendons du M. Tendons Flexion de la
fréchisseur extenseur des phalange
profond. doigts et proximale et
aponévrose extension des
dorsale de doigt phalanges
moyennes et
distales.

14
 MYOLOGIE-ANGIOLOGIE
N° Muscle (s) Forme Ins. Ins. Inférieure Action (s)
Supérieure
1 Adducteur du Aplati, triangulaire Massif carpien P1 du pouce Adduction du
pouce + M2 + M3 pouce

2 Court Triangulaire 2è rangée du P1 du pouce Adducteur ++

fléchisseur carpe Fléchisseur ±

3 Opposant Aplati, triangulaire 2è rangée du P1 du pouce Opposition du

carpe pouce
4 Court abducteur Aplati, mince, triangulaire 1ère rangée du P1 du pouce Adducteur
carpe

15
 MYOLOGIE-ANGIOLOGIE
N° Muscle (s) Forme Ins. Ins. Inférieure Action (s)
Supérieure
1 Opposant du 5è Aplati, épais Carpe M5 Opposition 5è
doigt doigt au pouce

2 Court Grêle, inconstant 2è rangée du P1 du 5è doigt Flexion du 5è

fléchisseur carpe doigt

3 Abducteur Allongé, aplati Os pisiforme P1 du 5è doigt Flexion +

adduction ;
mais abduction
par rapport à
l’axe du doigt
4 Court palmaire Lamelle aplatie, muscle Fascia palmaire Face profonde Plisse la peau
paucier du derme de l’éminence
hypothénar

16
 MYOLOGIE
Structures fibreuses du poignet

• Le poignet et la main présentent de nombreuses formations conjonctives qui

délimitent avec les os des loges musculaires et des gaines ostéo-fibreuses.

• Dans ces gaines ostéo-fibreuses, glissent des tendons musculaires entourés de

leurs gaines synoviales.

17
 MYOLOGIE
Retinaculums du poignet

A. Retinaculum des flechisseurs : (Lig. Annulaire Antérieur du Carpe)

Le retinaculum des fléchisseurs est une lame épaisse et résistante située à la face
antérieure du poignet. Il s’insère :

• Latéralement, sur les tubercules du scaphoïde et du trapèze ;

• Médialement, sur l’os pisiforme et le hamulus du hamatum.

Il transforme la gouttière carpienne en un canal ostéo-fibreux, le canal carpien.

18
 MYOLOGIE-ANGIOLOGIE
Retinaculum des flechisseurs : (Lig.
Annulaire Antérieur du Carpe).

Il transforme la gouttière carpienne en

un canal ostéo-fibreux, le canal carpien.

19
 MYOLOGIE
LE CANAL CARPIEN

Le canal carpien est ainsi divisé en deux parties par un septum qui se fixe sur le
scaphoïde, et le trapézoïde.

• Dans la partie latérale, passe le muscle fléchisseur radial du carpe.

• Dans la partie médiale passent les muscles fléchisseurs et nerf médian.

Sur sa face superficielle, contre l’os pisiforme, se trouve un canal ostéo-fibreux, le

canal ulnaire, traversé par les vaisseaux et nerfs ulnaires.

20
 MYOLOGIE-ANGIOLOGIE
Canal carpien

Il livre passage aux structures

suivantes :

• N. médian ;

• Gaine synoviale des fléchisseurs ;

• Tendons fléchisseurs.

21
 MYOLOGIE

B. Retinaculum des extenseurs (Ligament Annulaire Dorsal du Carpe)

Le retinaculum des extenseurs, situé à la face postérieure du poignet, s’insère :

• Latéralement, sur la face latérale du processus styloïde radial ;

• Médialement, sur le pisiforme et le triquétrum. Il envoie une expansion en avant

sur le retinaculum des fléchisseurs, délimitant en superficie le canal ulnaire (Canal
de Guyon).

22
 MYOLOGIE-ANGIOLOGIE
Retinaculum des extenseurs :
(Lig. Annulaire dorsal du Carpe).

• C’est un épaississement du
fascia du poignet légèrement
oblique de radial à ulnaire et de
proximal à distal.

• Il sert de poulie de réflexion

aux tendons extenseurs des
doigts.
23
 MYOLOGIE
Tendons fléchisseurs

• Au niveau de l’avant-bras, la jonction musculo-tendineuse de l’appareil

fléchisseur superficiel est plus proximale que celle de l’appareil fléchisseur
profond.

• Les tendons fléchisseurs superficiels et profonds passent dans le tunnel carpien et

se poursuivent dans chaque canal digital. Ce canal, véritable tunnel, est formé,
pour les doigts longs, de cinq poulies annulaires et trois poulies cruciformes.

24
 MYOLOGIE
Tendons fléchisseurs

• Le canal digital contient un fléchisseur superficiel et un fléchisseur profond. Le

premier s’insère sur la phalange moyenne et le deuxième sur la phalange distale.

• Le canal digital du pouce est formé de deux poulies annulaires et d’une poulie
oblique. Il contient le long fléchisseur du pouce qui s’insère sur la phalange
distale. Les poulies permettent au tendon d’assurer la flexion digitale complète,
les doigts touchant la paume de la main.

25
 MYOLOGIE
Le canal digital

• Poulies ;

• Tendons fléchisseurs ;

• Gaine synoviale.

26
 MYOLOGIE

• La face palmaire de la main et du poignet a été divisée par Verdan en 5 zones pour
les doigts longs et 3 zones pour le pouce (Classification adoptée par la FISCM).

• La zone 2, comprise entre la paume de la main et la phalange moyenne,

correspond au croisement des fléchisseurs profond et superficiel (no man’s land).
Il s’agit de la zone où les réparations sont les plus délicates, du fait de l’étroitesse
du canal digital et de l’important volume des tendons, les résultats fonctionnels
fréquemment décévants car souvent grévés d’adhérences tendineuses.

27
 MYOLOGIE
Topographie de tendons fléchisseurs selon Verdan.

1. Fléchisseur profond
2. Poulie A4
3. Poulie A2
4. Fléchisseur
superficiel
5. Lig. Rétinaculaire
ant. (canal carpien)

28
 MYOLOGIE
A chaque zone correspond une lésion particulière :
• Zone 1 : Plaie uniquement du fléchisseur profond des doigts.
Classification de Verdan
• Zone 2 : Plaie possible des tendons fléchisseurs profonds et
superficiels au sein du canal digital. Il s’agit du no man’s land de
Verdan (réparations tendineuses plus délicates du fait du haut risque
d’adhérences cicatricielles).
• Zone 3 : Correspond à la paume de la main. Il persiste un grand
risque de lésions vasculaires sous la forme de plaie de l’arcade
vasculaire palmaire superficielle.
• Zone 4 : Correspond à la zone du tunnel carpien. Le risque de lésion
du nerf médian reste très important.
• Zone 5 : il s’agit de la jonction musculo-tendineuse en proximal du
pli de flexion du poignet.

29
 MYOLOGIE
Tendons extenseurs

Tout oppose les tendons fléchisseurs des doigts, qui travaillent de façon
parfaitement indépendante à l’appareil extenseur des doigts longs, qui ne possèdent
ni gaine sinoviale ni poulies de reflexion.

Il y a six compartiments à la face dorsale du poignet, de radial à ulnaire :

• Compartiment 1 : long abducteur et court extenseur du pouce (tendinite de

Quervain : conflit tendons-gaine fibreuse les recouvrant).

• Compartiment 2 : tendons long extenseur et court extenseur radiaux du carpe.

30
 MYOLOGIE

Tendons extenseurs

Il y a six compartiments à la face dorsale du poignet, de radial à ulnaire :

• Compartiment 3 : long extenseur du pouce.

• Compartiment 4. tendons extenseurs communs des doigts et extenseur propre du

pouce.

• Compartiment 5 : extenseur propre du 5è doigt.

• Compartiment 6 : extenseur ulnaire du carpe.

31
MYOLOGIE

Appareil extenseur des doigts longs et du pouce

1. Long et court extenseurs radiaux du carpe ;

2. Long extenseur du pouce ;
3. Long abducteur du pouce ;
4. Junctum tendinum ;
5. Extenseur commun des doigts.

32
MYOLOGIE

Appareil extenseur des doigts longs et

du pouce.
6. Bandelette latérale ;
7. Bandelette terminale ;
8. Bandelette médiane ;
9. Dossière des interosseux ;
10. Bandelette sagittale ;
11. Lig. Rétinaculaire ;
12. Lombrical ;
13. Interosseux.
33
 MYOLOGIE
A chaque zone correspond une lésion particulière : Schéma de tendons extenseurs et A.
• Les zones impaires : sont toutes en regard d’une articulation et extenseur selon Kleinert et Verdan.
possè-dent donc toutes un fort risque d’arthrotomie associée :
– Zone 1 : risque de plaie de la bandelette terminale de l’A extenseur.
– Zone 3 : risque de plaie de la bandelette médiane de l’A. extenseur.
– Zone 5 : risque de plaie du tendon extenseur.
– Zone 7 : les plaies de tendons complexes du fait de leur localisation
sous le rétinaculum des extenseurs à la face dorsale du poignet.
• Pour les autres zones, elles restent en regard des diaphyses :
– Zone 2 : risque de plaie de la bandelette terminale de l’A. extenseur.
– Zone 4 : risque de plaie de la bandelette médiane de l’appareil
extenseur et ou de la dossière des interosseux.
– Zone 6 : il s’agit de la zone correspondant à la face dorsale de la
main.

34
 MYOLOGIE

• La face dorsale de la main et du poignet a été divisée par Verdan en 8 zones

traversées par les tendons extenseurs (Classification adoptée par la FISCM). On
distingue les zones articulaires et non-articulaires.

• Les zones impaires correspondent aux zones en regard des articulations (IPD, IPP,
Métacarpo-phalangienne, Radio-carpienne).

• Les zones paires correspondent aux atteintes en regard des segments diaphysaires
fixes (P2, P1, Métacarpe et avant-bras).

35
 ANGIOLOGIE
VASCULARISATION Main gauche : Vue dorsale
L’artère radiale et l’artère ulnaire sont les deux
axes vasculaires principaux de la main.
La manœuvre d’Allen permet de tester leur
dominance et leurs connexions par les deux
arcades vasculaires superficielle et profonde.

Vascularisation de la main :
1. A. radiale ; 2. A. ulnaire ; 3. A. radiopalmaire ;
4. A. ulnopalmaire ; 5. AP profonde ;
6. AP superficielle ; 7. A. collaterals digitales.
36
 INNERVATION
LE NERF MEDIAN

Le nerf médian passe dans le canal carpien et se ramifie (nerfs collatéraux de 3 1ers
doigts + nerf collatéral radial du 4è doigt + branche motrice qui traverse le ligament
rétinaculaire des fléchisseurs : partie de la motricité intrinsèque du pouce :
opposition, abduction du pouce).

La branche cutanée palmaire du nerf médian naît à 5cm environ en proximal du pli
de flexion du poignet, chemine sur le bord ulnaire du fléchisseur radial du carpe et
innerve la peau de l’éminence thénar.

37
 INNERVATION
LE NERF ULNAIRE

Le nerf ulnaire au poignet donne une branche cutanée dorsale qui contourne
l’extrémité inférieure de l’ulna, pour se ramifier à la face dorsale des 4è et 5è
rayons.

Après son passage dans la loge de Guyon, le nerf ulnaire se divise en une branche
motrice profonde innervant les interosseux et les lombricaux et une branche
sensitive pour la pulpe du 5è doigt et la moitié ulnaire du 4è doigt.

38
 INNERVATION
LE NERF RADIAL

La branche sensitive du nerf radial accompagne l’artère radiale à la face palmaire de

l’avant-bras puis croise le bord externe du radius pour émerger à la face externe
superficielle du poignet.

Elle passe dans la pince formée par le court extenseur du pouce et les tendons
extenseurs radiaux du carpe, puis chemine dans la tabatière anatomique et se ramifie
au sommet de la 1ère commissure.

39
 INNERVATION

Ainsi, il existe un territoire sensitif autonome

pour chaque nerf :

• Nerf médian : pouce, index, majeur, hémi-

pulpe radiale de l’annulaire ;

• Nerf ulnaire : bord ulnaire de la main,

auriculaire, hémi-pulpe ulnaire de
l’annulaire ;

• Nerf radial : face dorsale de la 1ère Innervation de la main : Face palmaire.

1. N. ulnaire ; 2. N. médian ; 3. N. radial.
commissure.
40
 INNERVATION

Ainsi, il existe un territoire sensitif autonome pour Main droite : Vue dorsale

chaque nerf :

• N. median : pouce, face dorssale à partir de l’IPP

de l’index, du majeur et de l’hémi-face dorso-
radiale de l’annulaire.

• N. ulnaire : bord dorso-ulnaire de la main (branche

dorso-ulnaire du nerf ulnaire).

• N. radial : face dorso-radiale de la main.

41
 VOIES D’ABORD
Incisions et sutures : Principes généraux.

A la main, la situation et le tracé des incisions cutanées revêtent une importance

capitale :

• Une incision mal placée ou mal exécutée peut entraîner une cicatrice inesthétique,
douloureuse et rétractile.

• Les incisions cutanées ne doivent pas franchir les plis de flexion

perpendiculairement, elles doivent respecter à la fois la mobilité articulaire et
l'apport vasculo-nerveux de la peau et des éléments sous-jacents .

42
 VOIES D’ABORD
Incisions et sutures : Principes généraux.

• Elles doivent tenir compte de plaies ou de cicatrices

préexistantes ; enfin,

• Le soin apporté à la suture cutanée doit rendre ces

cicatrices acceptables pour le patient qui les aura
constamment sous les yeux.

43
 VOIES D’ABORD
Incisions et sutures : Principes généraux.

• Les incisions doivent être situées de telle sorte que

leur cicatrisation ne limite pas la mobilité normale de
la peau : elles ont intérêt à être placées dans des
zones relativement peu mobiles en empruntant de
préférence les limites des unités cutanées
fonctionnelle.

44
 VOIES D’ABORD
Incisions et sutures : Principes généraux.

• N’agrandir une plaie qu'à partir de ses extrémités, en

baïonnette, pour atteindre la ligne médio-latérale du
doigt ou l'extrémité d'un pli cutané .

• S'il y a déjà une cicatrice : exciser le tissu cicatriciel .

• Si cicatrice traversant un pli de flexion

perpendiculairement : réaliser une plastie en Z pour
briser la cicatrice .

45
 VOIES D’ABORD
Incisions et sutures : Principes généraux.

• La peau sera suturée au nylon monobrin 5/0 monté

sur aiguilles atraumatiques.

• On utilisera des points séparés, l'aiguille traversant la

peau à 1 ou 2 mm du bord de la tranche, en prenant
plus largement le tissu sous-cutané de manière à
éviter toute inversion.

• Points éversants type Blair - Suture intra-dermique.

46
 VOIES D’ABORD
Types d’incisions

• Incisions médio-latérales ou antérieures en Z :

utilisées au niveau des doigts et peuvent être
étendues jusqu'à la paume (jour excellent : exposition
des tendons et paquet vasculonerveux sous-jacents)
• Incision de Bruner en zigzag : index et 5è doigt.

• Incision en W : pouce.

• Incisions digito-palmaires.

47
 VOIES D’ABORD
Pouce : tendon du long fléchisseur et nerfs collatéraux
du pouce.

• Incision en W à la partie antéro-radiale du pouce.

48
 VOIES D’ABORD
• Incisions dorsales :

Les incisions au dos de la main sont de préférence

courbes ou sinueuses . Elles doivent contourner les
articulations, sauf si l'on réalise une arthrodèse.
• Incision dorsale oblique

• Incision courbe en regard de l’articulation MP du pouce.

• Incision courbe à la face dorsale de l’articulation MP de

l’index.
• Incision centrée sur l’interligne articulaire du doigt.

49
 CONCLUSION

• La main est un organe à part entière, de par ses multiples fonctions et sa

constitution complexe, défiant toutes les systématisations d’anatomie descriptive.

• les éléments anatomiques participant à la fonction de la main (vaisseaux, nerfs,

tendons et muscles) sont tous proches les uns des autres.

• La connaissance de leur position respective et de leur trajet reste une base

indispensable pour l’abord chirurgical rationnel dans la prise en charge des lésions
de la main.

50
 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
• Barbary S, Dap F, Dautel F. Plaies de la main. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Appareil locomoteur, 14-062-A-10, 2010.
• Foucher G. . Lésions traumatiques des tendons fléchisseurs de la main. Encycl
Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits
réservés), Appareil locomoteur, 14-056-A-10, 2003, 16p.
• Masméjean E, Le Bellec Y et Alnot JY. Lésions traumatiques récentes des tendons
extenseurs de la main. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales
Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Appareil locomoteur, 14-058-10, 2000,
12p.
• Vostrel P, Beaulieu JY. Les plaies de la main. Rev Med Suisse 2009 ; 5 : 2556-62
• Fontaine C. et al. Anatomie chirurgicale de la face dorsale de la main et du
poignet. Chirurgie de la main 24 (2005) 64–78

51
MERCI POUR VOTRE ATTENTION!

52