Fractures, entorse et luxation de la main

I. Pathologie (os et ligaments)

A) Le pouce B) Les doigts longs

 6 semaines de consolidation  1 mois et demi de consolidation
 2 types de traitement  Traitement
- Ostéosynthétique : broche, vis, … - IDEM Ostéosynthétique : broche, vis, …
- Orthopédique : - Orthopédique 
 Immobilisation C colonne pouce : 90° r/ paume de la  Interphalangiennes : flexion et extension maximum
main  Métacarpo-phalangienne 45°- 90° pour avoir un
 Orthèse : avec des tiges métalliques simple ou coudée étirement capsulo-ligamentaire et éviter raideur en
(attelle de Flag) flexion

II. Principes
A) Avant consolidation

1) Au niveau orthopédique 2) Au niveau

 Syndrôme QUADRIGE : pas chercher ext C MTph doigts voisins car connexion entre tendons et ostéosynthétique
risque mettre en tension doigt lésé
 WCR doigt, mains sauf en travail sans R avec prudence en irradié autres doigts
 Pas MP forcé
 Pas massage foyer Idem sauf syndrôme
 Pas tirer pousser porter QUARIGE
 Prudence physio (idem épaule)
 Articulation saine côté trauma : arti = WCP + MP/ muscu=WCP + WCR au-dessus lésion
B. Après consolidation
 Pas de massage profond sur le foyer de fracture
 Lever progressive des interdits : respecter clairement les indications que donne le chirurgien.
III. Bilan AVANT ET APRES consolidation

A) Dossier médical = idem

 Etat civil Nom, prénom âge, métier, latéralité, sport ?
 Environnement, habitude de vie : seul, déjà chuter, aide à domicile, courses seules, chien à la maison, tapis, domicile ou structure
 La pathologie :Diagnostic clinique précis de la fracture, Date de l’accident, Circonstances d’apparition, mécanisme, Complications
immédiates (N ou V), Complications secondaires (Escarre, phlyctène), SDRC de type 1 (chaud/froid), Arthrose
 Antécédents Cardio-vasculaire, respiratoire, +++ Si : ttr orthopédique + TTR
 Examens paraclinique La radio est l’examen de prédilection
B) Attitude antalgique spontanée : Poignet en légère flexion+Pouce en légère flexion adduction/Doigts MP en extension
C) TCC
 Cutané :
 Ostéosynthèse : Cicatrice (état, adhérence+++)
 Orthopédie :Sudation, macération, peau épaisse cornée, bloque en flexion, nerf médian
 Sous-cutanée : Œdème, Doigts distendus, Hématome ,Riche vascularisation = saignement
 Musculaire  Amyotrophie (main creusé, décharné nx des éminence, reliefs osseux plus marqués)+ Lombricaux, loge thénar,
loge hypothénar. Pas de contracture particulière
D) Douleurs :Irradiation dans la M>PAB. TILT : type, intensité, localisation, temporalité. En provoqué ? Spontanée ?
E) Articulaire : MP (F/E/I) + IPP (F/E) au gonio.Avant consolidation pas la mob extrême/Après consolidation mob spécifiques. Est-ce que
la main peut être utilisé ? (Mesure des distances : écart pulpo-pulpaire)
 Ostéosynthèse : bouge plutôt bien
Orthopédique : plus difficile, distance pulpo-palmaire assez importante, raideur plus ou moins globale des doigts
F) Musculaire
 Analytique : testing, /Globale : force de préhension au niveau fonctionnelle (dynamomètre, digiflex)
 Avant consolidation : WCP MAX/ Après consolidation : WCP MINI
 Les fléchisseurs sont des muscles puissants donc renforcer/Extenseurs travaille le lâcher donc Pas intéressant de les
renforcer( fléchettes, travailler le lâcher actif)
 Amyotrophie, creusement de la main, interosseux vont diminuer, reliefs osseux plus marqués
G) Sensibilité : Si pas d’atteinte = rien sauf diminution de la sensibilité/Si peau épaissie= sensibilité palmaire diminué
H) Fonctionnel
 MS/MI sains : RAS
 Arti saines côté traumatisé Normalement les doigts périphérique sont ok sauf si syndrome du quadrige (tendons fléchisseurs
unis les uns aux autres par des languette latérales)

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  Force musculaire diminuée : FS/FP des doigts qui ont une insertion commune : déficit global

1) Préhension

 Entre le pouce et les doigts long

 Termino-terminale
Bidigitale  Subterminale
 Subtermino-latérale
 De la finesse vers la force
 Prise interdigitale (cigarette)
 3 doigts : pouce et deux doigts longs
Prise digitale
Tridigitale  Termino-terminale
 Subtermino-terminale
 Pouce et trois doigts
Quadridigitale
 Termino-terminale
 Subtermino-terminale
Pentadigitale  Tous les doigts
 Mis en œuvre pour les préhension : ballon, bouteille d’eau, cuisine, …
Digito-palmaire  On est sur de la force : serrage, desserrage, …

Axo-centrée  On est sur de la force : serrage, desserrage, …

 Tout dépend du protocole (mobilisation active pour les tendons de plus en plus précoce pour favoriser la cicatrisation et
diminuer les adhérences).

2) Bilan gestuelle

 Tout ce qui pourrait déranger le sujet

 Faire le lien avec la profession, les loisirs, …

3) Bilan motivationnel

 Profil psychologique, bilan motivationnel

 Thymie

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IV. Techniques de rééducation

A) Nursing

 Surveillance matériel orthopédique :

- Vérifier l’intégrité et la bonne utilisation de l’orthèse
 Poignet peut avoir détordu l’attelle du sujet : tige en métal tordu
 Attention compression du canal carpien
 Vérifier la bonne circulation sanguine :
- Vérifier les ongles, les doigts, les extrémités
 Entretenir les articulations saines
- Membres inférieurs et membre supérieur controlatéral
- Articulations saines côté traumatisé : épaule, coude, poignet
 Traiter l’attitude antalgique
 Surélever la main pour éviter l’œdème
 Décapage de la main quand la peau est épaisse :
- Frotter avec une petite brosse à dent pour nettoyer la main et retrouver une épaisseur de peau plus physiologique, peut
améliorer la sensibilité.
- A faire quand la main est dans l’eau tiède pour que la peau puisse partir, utiliser antiseptiques si saignements

B) Douleur et TCC

 Déclive et drainage membre supérieur

 Massage : épaule, bras, avant-bras et main
- Manœuvre en doigts de gants
- Massage avec le talon de la main
- Manœuvre en peigne sur le dos de la main
- Pétrissage musculaire des éminences
- Pétrir les lombricaux et interosseux en mobilisant les métacarpes entre eux
- Massage transversal profond sur les tendons, ligaments pour décoller
 Mobilisation passive des articulations de la main pour mettre en tension le système vasculaire
 Même progression que pour le membre inférieur
 Physiothérapie : attention si matériel ostéosynthèse
- Cf. les autres cours
 Paraffino: thermothérapie et effet de compression quand la paraffine refroidit
- Parafungo : avec de la boue en plus
 Eau chaude, pressothérapie, massage au jet
 Crochet : travail myo-aponévrotique
 Travail actif de la main : balle ou mousse par exemple
- A partir du moment où il y aura des mobilisations actives on aura un système de chasse vasculaire (vis a latere)

C) Entretien et récupération articulaire

1) Avec matériel d’ostéosynthèse

 Avant consolidation :
- Travail contre pesanteur
- Mobilisation passive : travail analytique puis global
- Respect du protocole du chirurgien

2) Récupération articulaire après consolidation

 Manuel classique
 On rajoute glissements, roulements, décoaptation, glissement et roulement, bâillements
- Tout retravailler car chaque interligne a son intérêt dans le jeu global

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 Mobilisations passives : auto-passive, exemple syndactylie le doigt sain entraîne le doigt lésé
 Posture : orthèse de posture en étirement
 Plateau canadien : bloquer le poignet et les doigts en posture à l’aide des petits poteaux en bois
 Contracté relâché, tenu relâché, renversements musculaire, Kabat, technique de relaxation, …
 On peut jouer avec l’effet thénodèse, synergie fléchisseurs et extenseurs
 Travailler la finesse en allant chercher des petits objets, …

D) Orthèse

1) Orthèse passive
 De suppléance : neurologie quand il y a une paralysie, c’est une suppléance (releveur liberté pour la dorsiflexion du pied)
 D’immobilisation : en traumatologie
 De repos : pour la polyarthrite rhumatoïde, arthrose de pouce

2) Orthèse active
 Après consolidation pour récupérer toute l’amplitude
 Statique :
- On positionne dans l’amplitude qu’on veut récupérer
 Dynamique :
- Matériel élastique qui va tirer progressivement vers la position qu’on veut récupérer (orthèse d’enroulement)
 Le sujet peut alterner et la mettre dans la journée quand il peut, il en existe à la pharmacie mais elles ne sont pas bien
adaptées aux personnes

E) Entretien et récupération musculaire

1) Entretien musculaire
 Orthopédique : travailler les doigts sains sauf si syndrome Quadrige
- Travail irradié
 Ostéosynthèse : WCP MAX

2) Récupération de la force musculaire

 Post-consolidation
 WCR
- Manuel
- Plateau canadien
- Digiflex
- Bille de mousse
- Statique, dynamique, en fonction des loisirs

F) Rééducation fonctionnel

 Proprioception et endurance après consolidation +++

- Utilisation de la main dans le cadre des loisirs, cadre professionnel, sport, …
- Travail des préhensions (cf bilan)

G) Conseils d’hygiène de vie

 Avant consolidation :
- Ne pas Tirer, pousser, porter : vraiment faire comprendre au patient car longue cicatrisation
- Utiliser un minimum les doigts sains
- Travailler tout ce qui est mouvement imaginaire : travail en miroir pour ne pas faire perdre au cerveau l’image mentale
du mouvement

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V. Lésion des fléchisseurs

A) Pathologies

 Dans 95% des cas on a à faire à une dilacération, une coupure franche
- Bricolage, jardinage, …
 5% lésions liés à la polyarthrite rhumatoïde

B) Suture simple

1) Généralités
 Micro-chirurgie, chirurgien spécialisé dans la main
 Suture de gaine : gaine synoviale qui permet au tendon de coulisser
 Tendon
 Vaisseau
 Nerf et gaine des nerfs
 Classification de Verdan Michon :
- Zone 2 : Zone à risque majeur, qui se situe entre le pli de flexion palmaire inférieur et le pli du milieu de P2, très mal
vascularisé, suture fragile, haute probabilité de nécrose
 6 semaines de consolidation et cicatrisation
 Entre le 5ème et le 10ème jour : fragilité extrême au niveau des tendons car pas de vascularisation (nécrose naturelle)
 Le sujet est immobilisé pendant 6 semaines avec poignet 30 à 40 ° de flexion, métacarpo-phalangienne 45 à 90° de flexion,
interphalangienne 20° flexion, permettant de ne pas mettre en tension le tendon
 Adhérence (cicatrisation intrinsèque)

2) Principe

 Syndrome du quadrige : pas d’extension des doigts voisins par rapport au doigt lésé
 Travail irradié prudent à partir de J10 et sans résistance
 Ne pas tirer, pousser, porter
 Mobilisation précoce selon le protocole du chirurgien
- Eviter adhérences, rétraction, …
- 2-3 fois par jour, 5 à 10min par séance
- Mais fragilité car cicatrisation pas terminée
 On peut récupérer la flexion des doigts mais pas de travail actif
 Pas de recherche d’extension
 Le retour de flexion en position normale ne se fait pas par un travail actif des extenseurs
 WCR des extenseurs en isométrique possible mais ne pas lâcher la résistance
 Protocole de DURAN :
- Pendant 3 semaines
- Mobilisation de P3, on laisse l’attelle pendant la mobilisation
- Problème : œdème très important au niveau des doigts et adhérences (masser et décoller mécaniquement)

3) Rééducation après consolidation

 idem fracture
 Œdème, adhérences
 Travail de diathermie (chaud, vasodilatation), mobilité tissulaire (massage ponctiforme)

C) Greffe

1) Greffe en un temps
 Quand les sutures ne tiennent pas
 On peut prélever palmaire, 3ème fibulaire, plantaire grêle (muscles inconstants), parfois quadriceps
 Attention aux adhérences, réactions immunitaires du tendon implanté
 Ne marche pas bien

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 2) Greffe en deux temps
 Greffe de hunter
 Marche mieux que la greffe en un temps, mais reste insuffisant
 1 à 2 semaines d’immobilisation
 Rééducation au bout de 2-3 semaines, on compte sur les adhérences pour que ça fonctionne
 Puis dans un deuxième temps on fait un greffon : 3 semaines d’immobilisation

D) Kleinert

 10 jours d’immobilisation et mobilisation précoce à J10

 Attelle postérieure avec une flexion des MCP 45-90 et poignet à ( ?) , plastique au niveau de l’ongle pour maintenir P3 en
flexion
 Après J10, extension active et flexion passive avec un élastique qui retient en flexion
  A 6 semaines : rééducation classique, attelle

VI. Lésion des tendons des extenseurs

A) Pathologie

 Polyarthrite rhumatoïde (tendon qui frotte sur l’os suite aux poussées inflammatoire)
 Section traumatique, Mallet finger

B) Suture simple

1) Généralités
 Immobilisé en hyperextension : extension poignet, métacarpo-phalangienne, interphalangiennes
 6 semaines d’immobilisation puis rééducation active.

2) Principes de rééducation
 Syndrome de quadrige : on ne mobilise pas les autres doigts en flexion
- Le 2 et le 5 ont leur extenseur propre qui vient se coller sur extenseur commun des doigts
 Ne pas tirer, pousser, porter
 Mobilisation précoce du tendon entre la 4ème et la 6ème semaine
 Travail des fléchisseurs autorisés mais attention au tendon des extenseurs fraichement suturé
 A partir de la 6ème semaine : peut consolider

C) Greffe

 Ça marche aussi mal que pour les fléchisseurs

D) Kleinert

 Attelle avec élastique postérieure qui rappelle en extension pour éviter la tension active des extenseurs
- Laisse la flexion active possible
- Petits élastiques avec un hamac palmaire au niveau de P3

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 MAIN

I. ZONE DE LA MAIN
- ZONE 1 : terminaison du FPD
- ZONE 2 : zone du canal digital
- ZONE 3 : paume de la main
- ZONE 4 : traversée du canal carpien
- ZONE 5 : jonction tendino-musculaire

+ T1 / T2 / T3 = zones traversées par le LFP

- ZONE 1 : face dorsale de l’IPD

- ZONE 2 : face dorsale de P2
- ZONE 3 : face dorsale de l’IPP
- ZONE 4 : face dorsale de P1
- ZONES 5 À 8 : face dorsale de la main, du poignet et de
l’avant-bras

+ T1 / T2 / T3 = zones traversées par l’extenseur du pouce

NB : « thumb » = « pouce » donc T sont les zones du

pouces, idem au zone des autres doigts

II. POINTS FORTS (ARTICLE)

1. La nutrition tendineuse à une DOUBLE ORIGINE : VASCULAIRE ET SYNOVIALE dont la répartition varie
en fonction des zones anatomiques.
2. La CICATRISATION EXTRINSÈQUE ET LA CICATRISATION INTRINSÈQUE SE DÉVELOPPENT
SIMULTANÉMENT, mais SPONTANÉMENT C’EST LE MODE EXTRINSÈQUE QUI PRÉDOMINE. +++
3. La TENDANCE ACTUELLE EST À LA SUTURE CENTRALE MULTIBRINS RENFORCÉE PAR UN SURJET
ÉPITENDINEUX autorisant, grâce à ses qualités mécaniques, UNE MOBILISATION ACTIVE DE PLUS EN
PLUS PRÉCOCE. +++

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4. Les greffes ne sont réservées qu’aux échecs des sutures primaires. LA TECHNIQUE DE HUNTER EN 2
TEMPS EST UNANIMEMENT UTILISÉE.
5. L’immobilisation, génératrice d’adhérences, ne vit que des contre-indications à la mobilisation précoce.
6. L’excellence des résultats obtenus par la mobilisation active précoce ne doit pas faire oublier que les
ruptures ont des conséquences beaucoup plus lourdes que les adhérences.
7. La méthode de Duran a encore toute sa place dans des indications difficiles pour lesquelles la
mobilisation active ou semi-active n’est pas envisageable.
8. Dans la technique de Kleinert, l’installation d’un doigt en crochet est toujours d’origine iatrogène.
9. Il n’y a aucun protocole standardisé de la mobilisation active précoce. Cette méthode ne s’improvise
pas, elle est programmée au moment de la réparation chirurgicale. Elle s’adapte à l’évolution.
10. L’appareil extenseur est complexe en raison de la présence de 2 systèmes complémentaires, l’un
extrinsèque, l’autre intrinsèque, qui fonctionnent en synergie.
11. CONTRAIREMENT AUX FLÉCHISSEURS, LE TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE À SA PLACE DANS CERTAINES
LÉSIONS DES EXTENSEURS.
12. La rééducation des tendons extenseurs est spécifique à la zone lésionnelle. Le résultat est largement
conditionné par la présence de lésions secondaires essentiellement cutanées et osseuses.