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Revue du rhumatisme monographies xxx (xxxx) xxx–xxx

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Anatomie et imagerie de l’articulation temporo-mandibulaire


Anatomy and radiology of the temporomandibular joint
Christian Vacher a,∗ , Françoise Cyna Gorse b , Lara Nokovitch a
a
Service de chirurgie maxillo-faciale, hôpital Beaujon, AP–HP et Anatomie, université de Paris, Paris, France
b
Imagerie ORL, CSE, 13, rue Beaurepaire, 75010 Paris, France

i n f o a r t i c l e r é s u m é

Historique de l’article : L’articulation temporo-mandibulaire (ATM) est une articulation synoviale bicondylaire à disque interposé
Accepté le 18 mai 2021 suspendue qui met en relation la base du crâne et la mandibule. Les conditions osseuses de cette articu-
Disponible sur Internet le xxx lation constituée de deux saillies osseuses qui s’opposent sont particulièrement instables. La stabilité des
deux surfaces articulaires convexes (temporale et mandibulaire), est assurée par le disque articulaire qui
Mots clés : se présente comme une lentille biconcave avec un centre aminci et un bourrelet périphérique, consti-
Articulation temporo-mandibulaire tuée de fibrocartilage. Le système capsuloligamentaire participe à la stabilité de l’ATM. Parmi les muscles
Anatomie
moteurs de l’ATM on distingue des muscles élévateurs et diducteurs de la mandibule innervés par le nerf
Radiologie
Imagerie à résonance magnétique
mandibulaire (muscles masséter, temporal, ptérygoïdien latéral et médial) et des muscles abaisseurs de
Scanner la mandibule qui s’attachent au bord inférieur de la mandibule (muscle platysma, et muscles digastrique,
Dysfonction temporo-mandibulaire mylo-hyoïdien et génio-hyoïdien). Le panoramique dentaire est parfois utile dans le bilan initial des
fractures de la mandibule en traumatologie. La réalisation d’un scanner des ATM ou du Cone-Beam est
surtout utile pour mettre en évidence une atteinte osseuse (fracture du processus condylaire de la man-
dibule, tumeur osseuse, ankylose temporo-mandibulaire, arthose. . .). L’examen de référence est l’IRM
des ATM qui permet une étude multiplanaire, et dynamique par la réalisation d’acquisitions successives
à différents degrés d’ouverture buccale.
© 2021 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

a b s t r a c t

Keywords: Temporomandibular joint (TMJ) is a bicondylar synovial joint containing an articular disc between the
Temporomandibular joint carnial basis and the mandible. The osseous conditions of this joint constituted by two condyles makes
Anatomy it very unstable. Stability of these two convex articular surfaces (temporal and mandibular), is consti-
Radiology tuted by the articular disc, which is a biconcave lens, with a thin center and a thick peripheric labrum,
Magnetic Resonance Imaging
made of fibrocartilage. The capsule-ligamental system participates to the TMJ stability. Among TMJ motor
Tomodensitometry
muscles, some of them are elevators and diductors of the mandible, innervated by the mandibular nerve
Temporomandibular dysfunction
(masseter, temporal medial and lateral pterygoid muscles) and others are depressors of the mandible
(platysma, digastrics, mylohyoïd and geniohyoïd muscles). TMJ can be studied by conventional Xrays as
the orthopantomogram, which allows XRays focused on the TMJ with mouth opening and mouth closed
positions. A CT-scanner of the TMJ is useful in bony trauma or illness (fracture of the condylar process,
tumor, tempormandibular ankylosis, arthrosis. . .). The gold standard exam for the TMJ is MRI which
allows a multiplanar and dynamic study using acquisitions at different degrees of mouth opening.
© 2021 Société Française de Rhumatologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

1. Introduction

L’articulation temporo-mandibulaire (ATM) est une articula-


tion synoviale bicondylaire à disque interposé suspendue qui met
∗ Auteur correspondant. Service de chirurgie maxillo-faciale, hôpital Beaujon, 100,
en relation la base du crâne et la mandibule. Comme toute arti-
boulevard Général-Leclerc, 92110 Clichy, France.
Adresse e-mail : christian.vacher@aphp.fr (C. Vacher).
culation synoviale, elle réalise un compromis entre stabilité et

https://doi.org/10.1016/j.monrhu.2021.05.002
1878-6227/© 2021 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Pour citer cet article : Vacher C, et al, Anatomie et imagerie de l’articulation temporo-mandibulaire, Revue du rhumatisme monographies,
https://doi.org/10.1016/j.monrhu.2021.05.002
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Fig. 2. Vue latérale gauche du crâne. Le compartiment supérieur de l’articulation


temporo-mandibulaire (ATM) est constitué en avant du tubercule articulaire (T) et
en arrière de la fosse mandibulaire (F) située en avant du méat acoustique interne
Fig. 1. Vues latérale et antérieure de la branche mandibulaire gauche et du processus (M).
condylaire de la mandibule (C).

mobilité [1] Elle a pour particularité d’être une articulation paire


qui ne peut se mobiliser isolément sans l’ATM controlatérale et
qui fait intervenir en position bouche fermée une troisième com-
posante, l’occlusion dentaire [2] faisant de cette articulation, au
plan fonctionnel, une articulation temporo-mandibulo-occlusale.
Autre élément particulier de cette articulation, la présence d’un
disque articulaire qui sépare l’articulation en deux compartiments,
un compartiment inférieur disco-mandibulaire et un comparti-
ment supérieur disco-temporal. Ce disque est en continuité avec
le muscle ptérygoïdien latéral et doit suivre les mouvements du
condyle mandibulaire pour jouer son rôle d’élément de stabilité de
l’articulation temporo-mandibulaire. C’est la raison pour laquelle
l’étude radiologique de l’ATM doit se faire de manière statique et
dynamique, afin d’apprécier la coaptation disco-condylienne lors
des mouvements d’ouverture et de fermeture buccale. Les dysfonc-
tionnements de l’ATM constituent une affection très fréquente dans Fig. 3. Coupe para-sagittale de l’articulation temporo-mandibulaire gauche mon-
la population générale et ne doivent pas masquer les véritables trant le disque articulaire (D) qui s’attache en avant au muscle ptérygoïdien latéral
arthropathies de l’ATM. (PL) et se prolonge en arrière par la zone bilaminaire (Z) qui se divise en deux
feuillets : un feuillet supérieur qui se termine au niveau de la fissure petro-
tympanique et un feuillet inférieur qui s’insère sur le col du condyle mandibulaire.

2. Les surfaces osseuses de l’ATM : un facteur d’instabilité


3. Le disque articulaire, un élément de stabilité
L’ATM est une articulation bicondylaire, c’est-à-dire qu’elle
oppose le processus condylaire de la mandibule (Fig. 1) au tuber- La stabilité des deux surfaces articulaires convexes (temporale
cule articulaire de l’os temporal. Le compartiment supérieur de et mandibulaire), est assurée par le disque articulaire qui se pré-
l’articulation appartient à la partie squameuse de l’os temporal. Il sente comme une lentille biconcave avec un centre aminci et un
présente d’avant en arrière : bourrelet périphérique, constituée de fibrocartilage (Fig. 3). La zone
centrale amincie est dépourvue de vascularisation et d’innervation.
On décrit au disque articulaire un bourrelet postérieur de 4 mm
• le tubercule articulaire du temporal, qui est une saillie transver- d’épaisseur environ qui comble la fosse mandibulaire lorsque
sale arrondie recouverte de fibrocartilage articulaire ; la bouche est fermée et un bourrelet antérieur plus fin (2 mm
• la fosse mandibulaire qui est une dépression profonde, divisée en d’épaisseur). Le disque est attaché en arrière par la zone bilami-
deux parties par la fissure petro-squameuse. naire qui s’attache au niveau du bourrelet postérieur du disque
articulaire et se divise en deux feuillets : un feuillet supérieur qui
se termine au niveau de la fissure petro-tympanique, et un feuillet
La fosse mandibulaire est limitée en avant par le tubercule arti- inférieur qui se fixe au niveau du col du condyle mandibulaire.
culaire, en arrière par le méat acoustique externe, en dehors par Entre ces deux lames se trouvent des éléments vasculo-nerveux,
la racine du zygoma et en dedans l’épine du sphénoïde (Fig. 2). l’étirement de la zone bilaminaire étant responsable des douleurs
Seule la partie de la fosse mandibulaire située en avant de la fissure articulaires lors des dysfonctions de l’ATM. Le disque est attaché
petro-squameuse est recouverte de fibrocartilage et est articulaire. en avant par l’intermédiaire du bourrelet antérieur aux muscles
Les conditions osseuses de cette articulation constituée de deux ptérygoïdien latéral surtout, mais aussi aux muscles temporal et
saillies osseuses qui s’opposent sont particulièrement instables. masséter. Lorsque le muscle ptérygoïdien latéral se contracte lors

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Fig. 4. Vue médiale de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM) gauche montrant


les ligaments sphéno-mandibulaire (SphM) et stylo-mandibulaire (StM). L’artère Fig. 5. Vue latérale gauche de la face montrant le muscle sterno-cleïdo-mastoïdien
maxillaire (AM) passe à la face médiale du col du condyle mandibulaire et donne (SCM) et deux muscles élévateurs de la mandibule : les muscles masséter (M) et
une branche supérieure, l’artère méningée moyenne (AMM) et une branche infé- temporal (T) ainsi que deux muscles abaisseurs de la mandibule : les muscles digas-
rieure, l’artère alvéolaire inférieure (AAI). Le nerf mandibulaire (NM) sort de la base trique (D) et mylo-hyoïdien (MH). Le nerf facial (NF) se divise à l’intérieur de la glande
du crâne par le foramen ovale et donne en arrière le nerf auriculo-temporal (NAT) parotide (P) en ses rameaux terminaux et donne l’innervation du ventre postérieur
responsable de l’innervation sensitive de l’ATM puis le nerf lingual (NL) en avant et du muscle digastrique.
le nerf alvéolaire inférieur (NAI) en arrière qui rentre dans la mandibule.

Les muscles élévateurs et diducteurs de la mandibule ont des


de la propulsion mandibulaire, il déplace vers l’avant le disque caractéristiques communes chez les primates [6]. Ces muscles sont
articulaire qui suit ainsi le mouvement de propulsion du condyle penniformes, c’est-à-dire qu’ils sont formés par une succession de
mandibulaire. couches musculo-aponévrotiques alternées en nombre variable. Le
muscle masséter [7] est formé de trois parties (Fig. 5) :
4. Les moyens d’union de l’ATM
• la partie superficielle se fixe par une lame tendineuse au bord
Ils constituent également des éléments de stabilité de l’ATM. inférieur de l’os zygomatique et se dirige en bas et en arrière vers
La capsule articulaire est très faible, voire absente selon certains l’angle mandibulaire ;
auteurs qui considèrent que ce sont les ligaments collatéraux qui • la partie intermédiaire se fixe au bord inférieur de l’arcade zygo-
jouent le rôle de capsule [3]. Les ligaments collatéraux médiaux matique et se dirige verticalement vers l’angle mandibulaire ;
et latéraux sont tendus entre l’arcade zygomatique et le col du • la partie profonde s’attache à la face latérale de la branche man-
condyle et adhèrent aux bords médial et latéral du disque articu- dibulaire.
laire. D’autres ligaments augmentent la stabilité articulaire :
Sa fonction est avant tout d’être un élévateur de la mandibule,
• le ligament stylomandibulaire qui est un épaississement de la sa partie superficielle participe à la propulsion mandibulaire, sa
lame profonde du fascia cervical tendu entre le processus sty- partie profonde à la rétropulsion mandibulaire. Le muscle tempo-
loïde et le bord postérieur du ramus mandibulaire [4]. Il limite la ral [8] occupe la fosse temporale et se termine en enveloppant le
propulsion mandibulaire (Fig. 4) ; processus coronoïde de la mandibule (Fig. 5). On lui décrit une par-
• le ligament sphénomandibulaire, qui est un reliquat du cartilage tie antérieure ou orbitaire et une partie postérieure ou temporale.
de Meckel, tendu entre l’épine du sphénoïde et la lingula man- Sa fonction est avant tout d’être un élévateur de la mandibule, par
dibulaire. Il limite l’abaissement de la mandibule en propulsion sa partie postérieure il participe à la rétropulsion mandibulaire. Le
[5]. muscle ptérygoïdien médial (Fig. 6) est le plus puissant des muscles
élévateurs de la mandibule, il est tendu entre le processus pyra-
midal du palatin et la fosse ptérygoïdienne située entre les deux
5. Les muscles moteurs de l’ATM lames du processus ptérygoïde et la face médiale de l’angle mandi-
bulaire. Sa fonction est l’élévation de la mandibule lorsque les deux
Ils jouent à la fois le rôle d’éléments de stabilité pour les muscles muscles ptérygoïdiens se contractent, la diduction controlatérale
élévateurs lorsque la bouche est fermée, et d’éléments de mobilité de la mandibule lorsqu’un seul muscle se contracte. Enfin le muscle
dans les différents mouvements de l’ATM. On distinguera [3] : ptérygoïdien latéral (Fig. 6) peut être décrit comme constitué de
deux faisceaux assez indépendants :
• les muscles élévateurs et diducteurs de la mandibule : muscles
masséter, temporal, ptérygoïdien latéral et médial ; • un faisceau inférieur qui s’attache sur la face latérale de la lame
• les muscles abaisseurs de la mandibule qui s’attachent au bord latérale du processus ptérygoïde et se termine sur le col du
inférieur de la mandibule. Il s’agit du muscle platysma, muscle condyle mandibulaire ;
peaucier et des muscles du plancher buccal : muscles digastrique, • un faisceau supérieur qui s’attache sur la grande aile du sphénoïde
mylo-hyoïdien et génio-hyoïdien. et se termine sur le bord antérieur du disque articulaire.

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Fig. 7. Coupe sagittale IRM bouche fermée d’une articulation temporo-mandibulaire


normale. Le disque (D) est situé entre le processus condylaire (C) et le tubercule
articulaire du temporal (T).

7. Imagerie de l’ATM normale

La réalisation d’un scanner des ATM est surtout utile pour mettre
en évidence une atteinte osseuse (fracture du processus condylaire
de la mandibule, tumeur osseuse, ankylose temporo-mandibulaire,
arthose. . .). Il permet de mettre en évidence des géodes des ostéo-
phytes ou un pincement articulaire. Le Cone beam est un scanner
Fig. 6. Vue postérieure de la fosse infra-temporale gauche montrant les muscles très adapté à l’étude de l’os et moins irradiant qui peut remplacer
innervés par le nerf mandibulaire (NM). Celui-ci innerve les 4 muscles élévateurs le scanner traditionnel.
et diducteurs de la mandibule : muscles masséter (M), temporal (T), ptérygoïdiens
L’examen de référence est l’IRM des ATM qui permet une étude
médial (PM et latéral (PL). Le nerf mandibulaire donne des branches motrices pour
ces quatre muscles et aussi pour le muscle tenseur du voile (TV), situé en dehors du
multiplanaire, et dynamique par la réalisation d’acquisitions suc-
muscle élévateur du voile (EV). Ainsi le spasme des muscles masticateurs est accom- cessives à différents degrés d’ouverture buccale [9]. Les coupes
pagné d’un spasme du muscle tenseur du voile qui explique le retentissement sur réalisées sont généralement :
la trompe auditive (TA) souvent associé. Après avoir donné ces branches motrices,
le nerf mandibulaire donne le nerf lingual (NL) et le nerf alvéolaire inférieur (NAI)
• plan sagittal oblique (perpendiculaire au grand axe du condyle) ;
qui sont des nerfs sensitifs.
• plan coronal (parallèle au grand axe du condyle).

Sa fonction est la propulsion mandibulaire lorsque les deux L’étude doit être bilatérale étudiant de manière systématique
muscles se contractent, la diduction controlatérale lorsqu’un seul les éléments suivants [10] :
muscle se contracte.
Les muscles abaisseurs de la mandibule, pairs et symétriques, • morphologie des surfaces articulaires ;
ont un rôle plus limité. En effet, l’abaissement de la mandibule se • position des condyles ;
fait spontanément par relâchement des muscles élévateurs lors du • morphologie du disque ;
sommeil notamment. Le muscle platysma n’a pas d’action directe • cinétique du condyle mandibulaire (acquisitions en bouche fer-
sur la mandibule mais abaisse la mandibule en abaissant les tissus mée et ouverte) ;
cutanés de voisinage. Le muscle digastrique agit par l’intermédiaire • position du disque lors de la cinétique mandibulaire (acquisitions
de son ventre antérieur qui s’insère dans la fossette digastrique au en bouche fermée et ouverte).
bord inférieur de la mandibule. Le muscle mylo-hyoïdien unit l’os
hyoïde à la ligne mylo-hyoïdienne de la face médiale du corps de la Les acquisitions minimales à faire sont les suivantes : séquence
mandibule. Enfin le muscle génio-hyoïdien unit l’os hyoïde à l’épine T2 bouche fermée coronale et séquence dynamique bouche fermée
mandibulaire inférieure située en arrière de la symphyse. et bouche (Fig. 7) ouverte sagittale (Fig. 8) en densité de protons.

8. Imagerie de l’ATM pathologique


6. Innervation des muscles moteurs de l’ATM

De loin les affections de l’ATM les plus fréquentes sont


Tous les muscles élévateurs et diducteurs de la mandibule
mécaniques et notamment : le Dysfonctionnement de l’Appareil
sont innervés par le nerf mandibulaire, branche du nerf trijumeau
Manducateur (DAM). Il s’agit d’une affection mécanique due à
(Fig. 6). En cas de spasme de ces muscles, la douleur est médiée par
la décoaptation disco-condylienne, le condyle se place en arrière
les fibres du nerf mandibulaire ce qui aggrave encore le spasme de
du disque qui se trouve en avant de lui soit lors de l’occlusion
ces muscles, créant ainsi un cercle vicieux qu’il faut traiter.
dentaire seulement (déplacement discal réductible), soit en perma-
Les muscles abaisseurs de la mandibule sont innervés par :
nence (déplacement discal irréductible) [11]. Un bilan radiologique
par IRM permet d’établir la cinétique du condyle mandibulaire
• le nerf facial pour ce qui est du platysma et le ventre postérieur et du disque en ouverture buccale et permet de classer le dys-
du muscle digastrique ; fonctionnement en plusieurs grades en fonction de la désunion
• le nerf alvéolaire inférieur, branche du nerf mandibulaire, pour le condylo-discale. Au grade 0 il n’y a pas de désunion disco-
ventre antérieur du digastrique et le muscle mylo-hyoïdien ; condylienne, le disque reste au-dessus du condyle en positions
• le nerf hypoglosse pour le muscle génio-hyoïdien. bouche ouverte et bouche fermée. Au grade I, il y a une dés-

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Fig. 8. Coupe sagittale IRM bouche ouverte d’une articulation temporo-


mandibulaire normale. Le disque (D) suit le processus condylaire (C) et se trouve
Fig. 11. Coupe sagittale IRM bouche ouverte d’une articulation temporo-
à l’aplomb du tubercule articulaire du temporal (T).
mandibulaire présentant un déplacement discal réductible. En position bouche
ouverte le disque (D) est en position normale entre le processus condylaire (C) et le
tubercule articulaire du temporal (T) qui présente une géode (G).

Tableau 1
Examens d’imagerie nécessaires dans le bilan des troubles de l’ATM.

Étiologie Panoramique TDM ou Cone Beam IRM

DAM +
Traumatologie ± +
Inflammatoire + +
Tumorale + +

l’interligne articulaire, des géodes et des ostéophytes visibles sur


le scanner (ou le cone beam) ou à l’IRM (Fig. 11). Les troubles fonc-
tionnels et les douleurs au niveau des ATM concernent 36 % des
Fig. 9. Coupe sagittale IRM bouche fermée d’une articulation temporo-mandibulaire patients présentant une acromégalie [12].
présentant un dysfonctionnement temporo-mandibulaire. Le disque (D) est situé en En dehors du DAM, les autres affections de l’ATM peuvent se
avant du processus condylaire (C), il présente un déplacement antérieur qui l’amène
sous le tubercule articulaire du temporal (T).
différencier en atteintes articulaires traumatiques, inflammatoires,
et tumorales (Tableau 1).
Les fractures du processus condylaire de la mandibule sur-
viennent le plus souvent après un choc violent sur le menton et
sont diagnostiquées sur le panoramique dentaire complété par un
scanner et classées suivant leur localisation : on distingue des frac-
tures :

• capitales, intra-articulaires qui touchent la tête du condyle ;


• sous-condyliennes hautes qui sont en réalité des fractures du col
du condyle ;
• sous-condyliennes basses dont le trait part de l’incisure man-
dibulaire pour se terminer au bord postérieur de la branche
mandibulaire.

Les atteintes inflammatoires sont essentiellement des atteintes


Fig. 10. Coupe sagittale IRM bouche ouverte d’une articulation temporo- rhumatismales inflammatoires que l’on peut observer dans la poly-
mandibulaire présentant un dysfonctionnement temporo-mandibulaire. Le disque arthrite rhumatoïde. Au scanner (ou au cone beam), il a été montré
(D) est toujours situé en avant du processus condylaire (C), il présente un déplace- que les érosions et géodes du condyle mandibulaires sont plus
ment antérieur qui l’amène en avant du tubercule articulaire du temporal (T). fréquentes dans une population atteinte de polyarthrite rhuma-
toïde que dans une population témoin [13]. Dans le rhumatisme
union disco-condylienne incomplète réductible, c’est-à-dire que le psoriasique l’atteinte de l’ATM est fréquente [14], mais dans cette
disque est situé en avant sans se détacher totalement du condyle affection comme dans les autres arthropathies rhumatismales
en position bouche fermée, et se replace à l’aplomb du condyle en (spondylarthropathies, lupus,. . .) l’aspect radiologique des lésions
position bouche ouverte. Au grade II, il y a une désunion disco- de l’ATM est peu différent de celui observé dans la polyarthrite
condylienne complète réductible, c’est-à-dire que le disque est en rhumatoïde. Les arthropathies microcristallines de l’ATM, telle la
avant du condyle en position bouche fermée mais se replace à chondrocalcinose sont exceptionnelles (Fig. 12). Les calcifications
l’aplomb du condyle en position bouche ouverte. Au grade III, une sont rarement visibles dans le bilan radiologique. En revanche, dans
désunion disco-condylienne complète irréductible, c’est-à-dire que le syndrome de Gitelman, il a été décrit des calcifications volumi-
le disque est en avant du condyle en positions bouche ouverte neuses de pyrophosphate de calcium des ATM [15]. Les arthrites
(Fig. 9) et bouche fermée (Fig. 10). L’arthrose de l’ATM qui peut septiques de l’ATM sont exceptionnelles. En l’absence de rééduca-
être une conséquence d’un DAM ou survenir de novo, se manifeste tion précoce après traitement de l’infection elles entraînent une
par un aplatissement du condyle mandibulaire, un pincement de ankylose osseuse [16] qui se traduit par la constitution d’un bloc

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en IRM, en position bouche ouverte et bouche fermée. Cette IRM


doit être analysée de manière comparative. C’est aussi une arti-
culation qui peut être atteinte, comme toutes les articulations du
corps par les maladies articulaires générales inflammatoires, par
les traumatismes et infections locales et par des tumeurs.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références

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