ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 40-290

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Bases anatomiques des vagotomies

abdominales
A Marrie R é s u m é. – La distribution du système parasympathique à l’estomac est à la base
théorique d’une vagotomie complète. En pratique, sa variabilité en est la
caractéristique.
Ses variations sont très précisément décrites. Elles sont potentiellement
responsables de vagotomie incomplète aux niveaux de l’œsophage abdominal, de
l’angle de His, du ligament phrénogastrique, de la terminaison des nerfs de Latarjet et
du pédicule de la grande courbure gastrique.

Introduction Distribution modale

La réalisation d’une vagotomie (chirurgicale ou laparoscopique)
complète, impératif anatomique absolu, suppose une connaissance
approfondie de la distribution du système parasympathique à
l’estomac.
Les travaux anatomiques de référence étonnent par leur
ancienneté [3, 4, 26, 31, 35]. La description princeps des nerfs de la petite
courbure par Latarjet et Wertheimer [29, 50] date de 1921.
Des études anglo-saxonnes suivent [8, 9, 15, 18, 24, 34] après la redécouverte
de la vagotomie tronculaire par Dragstedt [13].
Des constatations peropératoires [6, 17, 20, 21, 38, 39] , plutôt que des
arguments de dissection anatomique, reprennent ensuite en
considération des données jusqu’alors déconsidérées ou tombées dans
l’oubli.
Plus récemment, des études expérimentales chez l’animal [11, 33, 51], des
tests peropératoires de vagotomie complète chez l’homme ont confirmé
l’existence de variantes de distribution nerveuse antérieurement
discutées.
Dans l’exposé qui suit, la description de l’anatomie modale théorique
sera schématisée, les variations responsables de pièges anatomiques
pouvant conduire à la vagotomie incomplète (quel que soit son type)
seront soulignées.
Pneumogastriques thoraciques
La disposition anatomique des vagues thoraciques explique en partie les
variations observées au niveau de la traversée diaphragmatique.
Les pneumogastriques droit et gauche, descendant de chaque côté de
la trachée, constituent au-dessous des bronches souches un plexus
périœsophagien qui donne naissance à deux nouveaux troncs,
antérieur et postérieur, individualisés plus ou moins tôt avant le
diaphragme.
Variations anatomiques
Le nombre, la qualité, le niveau d’individualisation des troncs entre le
plexus périœsophagien et le diaphragme sont très variables.
Les troncs sont uniques dans 60 % des cas environ (fig 1A, B, D) [8, 24].
Des branches communicantes sont fréquentes entre les deux troncs
(fig 1D).
Dans 25 % des cas, il n’y a pas de troncs individualisables à partir du
plexus, mais plusieurs branches nerveuses qui descendent vers
l’abdomen (fig 1C, F).
Dans 15 % des cas, les troncs, après avoir été individualisés, se
redivisent en deux ou plusieurs branches avant l’arrivée au hiatus
diaphragmatique.
La distance existant entre la limite inférieure du plexus périœsophagien
et le diaphragme est très inconstante (0,2 à 6,5 cm).
Pneumogastrique abdominal :
traversée diaphragmatique

Si le diaphragme est un rapport anatomique inévitable, situer la

terminaison des pneumogastriques par rapport à lui consiste à lier deux
Alain Marrie : Ancien interne, assistant des hôpitaux de Strasbourg, ancien chef de éléments qui n’ont aucune relation embryologique [18] (fig 2).
clinique à la faculté de médecine, 2, boulevard Roosevelt, 68200 Mulhouse, France.
© Elsevier, Paris

Ainsi, habituellement, les troncs sont individualisés avant le hiatus.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Marrie A. Bases anatomiques
des vagotomies abdominales. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Techniques
chirurgicales – Appareil digestif, 40-290, 1998, 7 p.
Ailleurs, le plexus s’étend au-dessous et on observe plusieurs troncs
sous-diaphragmatiques. Autre éventualité, les troncs sont bien
individualisés au niveau du hiatus, mais des branches collatérales
naissent au-dessus de lui et le traversent (fig 1F).
40-290 BASES ANATOMIQUES DES VAGOTOMIES ABDOMINALES
A B
D E
1 Nerf vague antérieur : variations anatomiques aux niveaux sus- et sous-
diaphragmatiques (A, B, C).
A, B. Troncs uniques.
C. Structures nerveuses multiples. 1. Par branche collatérale précoce issue du
tronc ; 2. par branches issues du plexus antérieur.
2 La terminaison des pneumogastriques et la traversée diaphragmatique sont des
rapports anatomiques fortuits sans relation embryologique.
Distribution modale
Nombre
Les troncs antérieur et postérieur issus des plexus périœsophagiens sont
uniques, traversent le diaphragme isolément, conservent un trajet unique
intra-abdominal avant de donner naissance à leurs branches de divisions
gastriques et extragastriques (fig 1A, D).
Situation
– Le tronc antérieur est normalement appliqué à la face antérieure de
l’œsophage abdominal, sous le feuillet péritonéal, en position médiane.
page 2
Techniques chirurgicales
C
F
Nerf vague postérieur : variations anatomiques aux niveaux sus- et sous-
diaphragmatiques (D, E, F).
D. Tronc unique (branches communicantes avec le tronc antérieur).
E. Individualisation tardive du tronc.
F. Division précoce et branches gastriques directes issues du plexus posté-
rieur. 3. Ramus criminali (Grassi).
– Le tronc postérieur est accolé à la face postérieure de l ’œsophage, en
arrière de son bord droit.
Conséquences théoriques
La section des troncs antérieur et postérieur à la sortie du diaphragme
réalise une dénervation parasympathique de l’ensemble de l’estomac et
du tube digestif.
Variations anatomiques
Cette disposition idéale sur le plan chirurgical est exceptionnelle, sa
caractéristique est en fait la variabilité.
Nombre
La variabilité du nombre de structures nerveuses aux niveaux
diaphragmatique et sous-diaphragmatique est classique [4, 26, 31, 34, 35, 50].
Le tronc antérieur est multiple ou accompagné de structures nerveuses
secondaires dans 30 % des cas environ, aussi bien dans les études
anatomiques [23, 29] que dans les constatations peropératoires [40, 41]. La
fréquence de nerfs antérieurs multiples peut être évaluée jusqu’à
55 % [48].
Le tronc postérieur est plus constamment unique (90 à 95 % des cas),
rarement multiple et, dans ce cas, exceptionnellement divisé en plus de
deux branches (fig 1F).
Les structures nerveuses accessoires sont l’explication de la variabilité
de nombre précitée. Il peut s’agir :
– soit de nerfs haut situés dus à une individualisation tardive du tronc et
correspondant à des éléments du plexus périœsophagien (fig 1B) ;
– soit des branches de division au contraire précoces après une
individualisation tronculaire qui s ’est faite au niveau ou au-dessus du
diaphragme (fig 1C) ;
– soit de branches gastriques directes issues du plexus périœsophagien,
voire du nerf vague droit sus-bronchique, pouvant traverser
individuellement le diaphragme sur le bord gauche de l’œsophage, ou
même à distance de ce dernier (fig 1C, F).
Techniques chirurgicales BASES ANATOMIQUES DES VAGOTOMIES ABDOMINALES
3 Rotation embryologique.
Conséquences pratiques
L’inconstance numérique de distribution vagale est manifeste. La
section théorique transversale de l’œsophage abdominal peut mettre en
évidence de deux à sept structures nerveuses [27]. Ces chiffres paraissent
souvent plus élevés chez les anatomistes que chez les chirurgiens
rendant compte de la difficulté d’individualisation de ces structures
nerveuses accessoires. On peut estimer valablement qu’une vagotomie
tronculaire sous-diaphragmatique ne sectionnant qu’un tronc antérieur
et un tronc postérieur a globalement au moins 30 % de probabilités
d’être incomplète (cf fig 4).
Situation
Les variations de position peuvent être expliquées selon le schéma
classique de Griffith [18] par la rotation embryologique de l’estomac
de gauche à droite à partir de sa position initiale sagittale. Le tronc
droit devient postérieur, le gauche antérieur. La rotation plus ou
moins appuyée explique en partie les variations positionnelles
(fig 3) :
– le vague antérieur (fig 4) est soit médian, soit décalé vers la droite,
soit plus souvent vers la gauche. Après avoir croisé, selon un trajet
oblique de haut en bas et de gauche à droite, la face antérieure de
l’œsophage abdominal, il se termine plus ou moins près du bord droit du
cardia. Il est toujours appliqué sur la face antérieure de l’œsophage par
le péritoine préœsophagien et plus haut par un tissu fibreux émanant du
diaphragme, la membrane de Laimer-Bertelli ;
– le vague postérieur (fig 4) est plus constant, en arrière du bord droit
de l ’œsophage ; il peut être décalé vers la ligne médiane mais surtout il
est situé au sein d’un tissu cellulaire rétropéritonéal lâche, donc plus
mobile ; il est parfois plus proche de l’aorte abdominale que de
l’œsophage, il doit être alors recherché dans l’espace compris entre le
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4 Variations positionnelles et numériques.
5 Distribution modale du système parasympathique à l’estomac. 1. Tronc anté-
rieur ; 2. tronc postérieur ; 3. branche « criminelle » de Grassi ; 4. branches œsocar-
diotubérositaires antérieures ; 5. branches œsocardiotubérositaires postérieures ; 6.
nerfs de Latarjet ; 7. « patte d’oie » ; 8. nerf de la grande courbure ; 9. nerf pyloro-
duodénal ; 10. branche cœliaque ; 11. branches gastrohépatiques.
pilier droit à droite, le bord droit du cardia et le pédicule coronaire en
bas ;
– les structures vagales accessoires sont essentiellement situées sur la
face antérieure de l ’œsophage :
– soit à gauche du tronc principal, toujours sur la face antérieure ou
même le long du bord gauche de l’œsophage jusqu’à l’angle de
His [20, 27] , voire à distance dans l’épaisseur du ligament
phrénogastrique [39] ;
– soit à droite du tronc principal, pouvant même être accolées au bord
droit de l ’œsophage abdominal, puis au ras de la petite courbure de
l’estomac.
Sur la face postérieure de l’œsophage, ces structures sont beaucoup plus
rarement rencontrées et sont surtout trouvées à gauche du tronc
principal. Ainsi, les branches de division précoce du tronc vagal
postérieur, nées haut, croisant la face postérieure de l’œsophage puis se
distribuant à la partie gauche de la région cardiotubérositaire
postérieure, ont été qualifiées par Grassi [16] de « rameaux criminels »
(fig 1F, 5) [3, 10].
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40-290 BASES ANATOMIQUES DES VAGOTOMIES ABDOMINALES
Conséquences pratiques
Toute vagotomie doit au mieux être une dissection haute de l’ensemble
de l’œsophage abdominal distal, du diaphragme au cardia, pour assurer
la section de toutes les fibres vagales, y compris les troncs en cas de
vagotomie tronculaire, en conservant ceux-ci en cas de vagotomie
sélective ou suprasélective. Dans tous les cas, les structures vagales
antérieures accessoires à distance du tronc (ligament phrénogastrique)
doivent être prises en considération.
Branches des troncs abdominaux
Distribution modale
Après la traversée diaphragmatique, les deux troncs donnent naissance
à des branches collatérales qui se distribuent à la quasi-totalité du tube
digestif.
Branches du tronc antérieur
Elles sont de deux types :
– branches hépatiques (fig 5, repère 11) : elles naissent au bord droit du
tronc antérieur, se dirigent de gauche à droite transversalement dans la
pars condensa du petit épiploon, rejoignent le pédicule hépatique et
donnent naissance à trois types de rameaux :
– ascendants pour le hile du foie ;
– récurrents vers le plexus cœliaque ;
– descendants constituant le pédicule pyloroduodénal, qui descend
le long des vaisseaux pyloriques dans la partie droite du petit
épiploon, se termine sur le canal pylorique, assurant l ’innervation de
la portion distale de l’antre, du pylore et du duodénum ; il est constant
(fig 5, repère 7) ;
– branches gastriques : sur son bord gauche, le tronc antérieur donne
des rameaux œsocardiotubérositaires antérieurs en nombre variable
pour la partie basse de l’œsophage, le cardia et la face antérieure de la
grosse tubérosité et de la partie haute du corps de l’estomac (fig 5, repère
4). Après avoir abandonné quatre à six branches en moyenne, le tronc
principal quitte le plan antérieur du cardia et se continue sous forme
d’une branche relativement volumineuse qui chemine le long du versant
antérieur de la petite courbure à 1 à 2 cm d’elle : il s’agit du « nerf
principal antérieur de la petite courbure » décrit par Wertheimer [50] et
couramment dénommé « nerf antérieur de Latarjet » (fig 5, repère 6) ; il
abandonne vers la gauche des rameaux pour la paroi antérieure de la
portion verticale de l’estomac [31, 32] . Ces branches nerveuses ont
toujours un trajet superficiel sous la séreuse sur 1 à 2 cm avant de
pénétrer la musculature gastrique. Elles ne suivent pas exactement les
trajets vasculaires. Les observations opératoires de Taylor [46] ont
confirmé ces données anatomiques de Mitchell [32] qui sont à la base du
principe de la séromyotomie antérieure.
Il se termine sur l’antre gastrique à 7 cm du pylore par deux à trois
ramifications à la manière d’une « patte d’oie » (crow’s foot)
d’Hedenstedt [20] (fig 5, repère 7).
Branches du tronc postérieur
Le tronc postérieur fournit également deux types de branches :
– la branche cœliaque volumineuse se dirige en bas et à droite pour
rejoindre le plexus cœliaque (fig 5, repère 10) ;
– les branches gastriques, en nombre variable, naissent du bord gauche
du tronc principal. Ce sont d ’abord des filets œsocardiotubérositaires
(fig 5, repère 5). La dernière branche, la plus longue et la plus
volumineuse, constitue le nerf principal postérieur de la petite courbure
de Latarjet, homologue du nerf antérieur, mais moins long et moins
volumineux. Il abandonne vers la gauche des filets pour la face
postérieure de l’estomac. Comme l’antérieur, il trouve sa terminaison
sur l’antre, à 7 cm du pylore, par plusieurs ramifications.
Conséquences théoriques
Cette distribution est à la base des variantes de vagotomies distales :
– vagotomie sélective :
– section des branches œsocardiotubérositaires antérieures et
postérieures issues des troncs antérieur et postérieur ;
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Techniques chirurgicales
– section des nerfs de Latarjet antérieur et postérieur ;
– conservation des troncs antérieur et postérieur et de leurs branches
extragastriques : gastrohépatiques et cœliaque ;
– vagotomie suprasélective :
– section des branches œsocardiotubérositaires antérieures et
postérieures des troncs antérieur et postérieur ;
– section des branches gastriques issues des nerfs de Latarjet ;
– conservation des troncs antérieur et postérieur et de leurs branches
extragastriques, gastrohépatiques et cœliaque, des nerfs de Latarjet
antérieur et postérieur ;
– vagotomie tronculaire postérieure avec séromyotomie antérieure :
– section du tronc postérieur ;
– séromyotomie antérieure sectionnant les branches œsocardio-
tubérositaires antérieures, les branches gauches des nerfs de Latarjet
dans leur trajet sous-séreux au niveau de leur pénétration
intragastrique ;
– conservation du tronc antérieur, de ses branches gastrohépatiques
et du nerf de Latarjet antérieur.
Variations anatomiques
Branches extragastriques
– Branche hépatique du tronc antérieur
Repère anatomique constant, il peut s’agir d’une ou de plusieurs
branches. Elles naissent toujours du bord droit du tronc antérieur, au-
dessus ou au niveau du cardia. Lorsque le vague antérieur est multiple, il
n’existe pas une branche hépatique unique naissant du tronc situé le plus
à droite, mais plusieurs branches naissant séparément des troncs
antérieurs [6].
Ces branches hépatiques cheminent de gauche à droite transversalement
dans l’épaisseur du ligament gastrohépatique, toujours bien visible dans
un méso translucide, même chez le sujet adipeux.
Une artère hépatique accessoire, voire une artère hépatique gauche
aberrante (10 à 15 %), peut l’accompagner.
Parmi les variations qui peuvent être rencontrées, il faut relever :
– des branches hépatiques pouvant naître exceptionnellement du
tronc postérieur [40] ;
– des rameaux partant parfois de ces nerfs hépatiques, pouvant
transverser l ’épiploon et rejoindre l’artère coronaire stomachique [30].
À l’opposé, un contingent hépatique peut se détacher très bas d’une
branche gastrique, voire du nerf principal de Latarjet (fig 6) [48].
– Branche cœliaque du tronc postérieur
Deux faits anatomiques sont constants : c’est toujours la plus grosse des
branches de division des troncs ; elle se dirige toujours vers le plexus
cœliaque.
Sa position dans le plan sagittal n’est pas constante, entre l’œsophage et
l’artère coronaire stomachique en avant, le pilier droit du diaphragme et
l’aorte en arrière.
Dans sa position antérieure habituelle, la branche cœliaque peut suivre
l’artère coronaire stomachique.
Dans sa variation dorsale plus rare, elle est bien individualisée par
rapport à l’artère coronaire stomachique et descend au plexus cœliaque
en étant bien appliquée sur le pilier droit du diaphragme.
Six types de branches peuvent être décrits [24].
Elle peut plus rarement naître du tronc antérieur [40], voire du nerf
principal de la petite courbure.
Conséquences pratiques
Les branches hépatiques sont en règle aisées à repérer macrosco-
piquement et à conserver lors d’une vagotomie sélective, d’une
vagotomie suprasélective ou d’une vagotomie tronculaire postérieure
avec séromyotomie antérieure de par leur situation haute antérieure et
superficielle à travers un épiploon translucide. Seule est à retenir
l’existence hypothétique d’une artère hépatique gauche les suivant, dont
la section ne pourrait survenir accidentellement qu’au cours d’une
vagotomie tronculaire ne conservant pas les branches hépatiques.
La branche cœliaque, manifestement variable, est a priori plus difficile à
individualiser. En fait, le problème est uniquement de l’éviter dans les
Techniques chirurgicales BASES ANATOMIQUES DES VAGOTOMIES ABDOMINALES
6 Contingent hépatique se détachant du nerf de Latarjet.
vagotomies sélectives et suprasélectives. Certaines dispositions de la
petite courbure peuvent entraîner sa section accidentelle.
Branches gastriques
– Branches gastriques du tronc antérieur
– Les branches œsocardiotubérositaires naissent plus ou moins tôt du
bord gauche du ou des troncs antérieurs. L’existence d’un plexus
gastrique a été souvent défendue par les classiques [26, 31] et plus
récemment [ 3 0 ] . Latarjet et Wertheimer [ 2 9 , 5 0 ] la récusent
formellement ; il semble raisonnable d’admettre, avec ces auteurs, la
naissance isolée et successive de ces branches œsocardiotubéro-
sitaires, au nombre de quatre à six, étagées du haut en bas et
conservant jusque dans l’épaisseur des parois gastriques une
individualité propre. Il n’y a pas d’anastomose entre elles, chaque nerf
extrinsèque a macroscopiquement un territoire bien délimité. Les
premières branches gastriques sont peu constantes dans leur situation.
Par ailleurs, il faut revenir sur la fréquence des structures vagales
accessoires déjà décrites, quel que soit leur type et pouvant naître haut
au-dessus du diaphragme et traverser isolément l’hiatus. Elles sont à
assimiler à ces branches gastriques du tronc antérieur. Enfin,
l’existence de ramifications intramurales situées dans l’épaisseur de
la musculeuse œsophagienne peut être décrite [27].
– Le nerf antérieur de la petite courbure : la description princeps du
nerf antérieur de la petite courbure, ou nerf de Latarjet antérieur, est
admise pratiquement par tous les auteurs postérieurs à Latarjet et
Wertheimer [5, 8, 15, 18, 22, 31, 34, 36, 42]. Il s’agit d’un repère anatomique
manifestement évident sur le vivant. Le nombre, les rapports et la
terminaison de ce nerf sont cependant, encore une fois, inconstants.
Variations de nombre : il est possible d’observer souvent deux, parfois
trois ou quatre longues branches nerveuses croisant la petite courbure
plus ou moins bas. Ces branches nerveuses sont :
– soit nées directement du tronc vagal au même niveau que la
branche hépatique (fig 7) ;
– soit des branches de division haute du nerf de Latarjet ;
– soit l ’évolution terminale d’une structure accessoire nerveuse
située initialement à droite du tronc vagal.
On peut de ce fait, le long de la petite courbure, observer de un à trois
nerfs principaux de la petite courbure, de calibre égal.
40-290
7 Variante de distribution du nerf de Latarjet. Naissance d’une branche surnumé-
raire à partir des nerfs gastrohépatiques.
Variations de situation : le nerf de Latarjet est normalement, et dans la
très grande majorité des cas, situé sous le péritoine, croisant
superficiellement les branches descendantes de l’artère coronaire
stomachique. Il descend à distance de la petite courbure, à 2 cm d’elle.
Cependant, il peut être plus profond, alors que des branches accessoires
sont plus apparentes et superficielles. Ces nerfs principaux, s’ils sont
multiples, peuvent alors être situés dans un plan unique ou dans deux
plans différents plus ou moins superficiels. Ces éléments nerveux plus
ou moins divers en dimension, en rapport et en distribution peuvent
échanger entre eux des anastomoses. On pourrait admettre ainsi
l’existence d’un véritable plexus nerveux de la petite courbure. Enfin, la
distance par rapport à la petite courbure est aussi variable. Le nerf de
Latarjet s’écarte peu de la branche terminale de l’artère coronaire
stomachique, qui elle-même cependant peut être au ras de la petite
courbure, voire déviée un peu sur la gauche [48] . Le ou les nerfs
principaux de Latarjet sont exceptionnellement très déportés sur la
gauche à moins de 1 cm de la petite courbure.
Variations de terminaison : la terminaison en « patte d’oie » de
Hedenstedt [16] est considérée comme un repère anatomique important,
située à droite de l’angulus, à 7 cm du pylore ; cependant existent :
– soulignés par Hedenstedt [20] et Grassi [16], des rameaux ascendants
ou récurrents naissant au niveau de la terminaison du Latarjet et
remontant vers la petite courbure ;
– des branches pyloriques issues directement du tronc antérieur ayant
un trajet autonome indépendant du nerf de Latarjet [24, 30, 32] ;
– une variation du nombre des branches terminales de division qui,
de deux à trois selon Hedenstedt, peuvent être beaucoup plus
nombreuses (cinq à six), voire plexiformes.
– Branches gastriques du tronc postérieur
– Les branches œsocardiotubérositaires postérieures, homologues
des nerfs gastriques antérieurs, peuvent également avoir une origine
sus-diaphragmatique déjà décrite (nerf criminel de Grassi). À
l’opposé, elles peuvent naître beaucoup plus bas du tronc, lorsque la
branche cœliaque s’individualise tard ; elles suivent alors un trajet
récurrent le long de la coronaire pour atteindre l’estomac avec elle [24].
Comme pour le tronc antérieur, des branches pyloriques sont décrites
avec un trajet indépendant du nerf de Latarjet postérieur.
page 5
40-290 BASES ANATOMIQUES DES VAGOTOMIES ABDOMINALES Techniques chirurgicales

– Le nerf postérieur de la petite courbure est la branche la plus

inférieure de ces nerfs gastriques. Il est symétrique de l ’antérieur,
mais moins long et moins volumineux, en règle générale toujours
situé à droite que l’antérieur. Sa terminaison présente la même
variabilité que l’antérieur. Un réseau anastomotique peut être décrit
entre les systèmes antérieur et postérieur.
Conséquences pratiques
La variabilité de nombre et de distribution des branches gastriques
œsocardiotubérositaires justifie, au cours d’une vagotomie distale,
l’individualisation première et haute des troncs uniques ou multiples, et
une dissection haute de l’œsophage abdominal distal.
Par ailleurs, en ce qui concerne le pédicule de Latarjet, Wertheimer le
décrivait très précisément comme constitué par un plan vasculaire
(branches terminales de l’artère coronaire stomachique et leurs branches
gastriques), compris entre deux plans nerveux, antérieur et postérieur,
de la petite courbure avec leurs branches gastriques.
Cette description est beaucoup trop schématique pour correspondre à la
réalité, qui se rapproche plus d’un enchevêtrement nerveux et vasculaire
intriqué dans plusieurs plans frontaux.
Mais l’essentiel reste vrai : dans le plan sagittal, il est possible de
dissocier anatomiquement la petite courbure de ses attaches vasculaires
et nerveuses en conservant la continuité des nerfs principaux, antérieur
et postérieur, de Latarjet.
Pédicule de la grande courbure (fig 8)
Latarjet et Wertheimer décrivaient un pédicule accessoire formé par des
rameaux grêles sous-pyloriques, appelé pédicule de la grande courbure.
Il pouvait s’agir de nerfs issus du plexus cœliaque après avoir suivi
l’artère hépatique puis gastroduodénale avant de rejoindre l’artère
gastroépiploïque droite. 8 Pédicule nerveux de la grande courbure gastrique.
Hedenstedt considérait cette branche comme constante. Rosati [39], sur
des données physiques (pH-métrie), objectivait la persistance d’une
zone d’acidité au niveau de la grande courbure après vagotomie distale Conséquences pratiques
sans section du pédicule gastroépiploïque droit. Elle disparaissait après
cette section. Le pédicule gastroépiploïque laissé intact après vagotomie distale
L’importance pratique de ce pédicule nerveux de la grande courbure a (sélective, suprasélective ou séromyotomie antérieure) est une source de
toujours été discutée. vagotomie incomplète probable.
Des études plus récentes d’expérimentation animale [9, 11, 52] et Dans le même ordre d’idées, l’artère gastrique gauche, les vaisseaux
d’observations chirurgicales [10] confirmeraient son existence anatomique courts spléniques sont des vecteurs d’innervation parasympathique.
et son importance physiologique sur la sécrétion gastrique ; avant de
rejoindre la grande courbure gastrique, ces branches nerveuses pourraient •
avoir transité par les murs, antérieur et postérieur, du pylore [52]. • •
Pédicule gastrique gauche, vaisseau gastroépiploïque gauche À partir d’un schéma de base largement connu et admis, la
Enfin, certaines observations expérimentales et opératoires [2, 10, 11, 52] caractéristique de la distribution vagale gastrique est la variabilité
affirment la possibilité de voies d’accès parasympathiques à l’estomac de nombre et de situation. Compte tenu de ces constatations, il
au niveau du trajet de l’artère gastrique postérieure, quand elle existe est raisonnable d’insister sur le respect de ces bases
dans le pédicule pancréatogastrique de l’artère gastroépiploïque gauche anatomiques dans la réalisation d’une vagotomie, quel que soit
et des vaisseaux courts spléniques. son type.

Références ➤

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Techniques chirurgicales BASES ANATOMIQUES DES VAGOTOMIES ABDOMINALES
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