10-A-10

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 10-A-10

Anatomie clinique de l’appareil génital

féminin
P Kamina
X Demondion
JP Richer
Résumé. – Les exigences modernes de la prise en charge adaptée des maladies de l’appareil génital féminin,
M Scépi
l’adaptation de la sensibilité et de la qualité des explorations cliniques, et l’acquisition de nouvelles
JP Faure
techniques d’imagerie médicale, soulignent l’importance des connaissances anatomiques de cette région.
Cet exposé, consacré aux organes génitaux pelviens féminins, à leur vascularisation et à leur environnement
(péritoine et tissus de soutien), a pour objectif non seulement de rappeler la description modale classique des
structures anatomiques, mais surtout de préciser les variations anatomiques importantes pour le clinicien, et
d’associer la dynamique des viscères pelviens féminins à leur évolution ontogénique et pathologique.
L’étude du sein ne sera pas envisagée dans ce chapitre consacré aux organes génitaux pelviens.
© 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : appareil génital féminin, vaisseaux pelviens, lymphatiques pelviens, ligaments pelviens.

Introduction
Les progrès des techniques d’exploration et tout particulièrement de
l’imagerie médicale ont réactualisé l’importance fondamentale des
connaissances anatomiques. Cette imagerie moderne qui restitue
fidèlement la morphologie et la topographie des viscères ne met en
évidence que 20 à 30 % des structures anatomiques visibles sur une
dissection opératoire. L’abord du champ opératoire exige donc du
chirurgien des connaissances anatomiques plus importantes et
précises.
Ainsi donc, l’interprétation d’une exploration, de même que la
conduite d’une opération ne peuvent être assurées sans un acquis
minimal d’anatomie morphologique, topographique et
fonctionnelle [35].
Par ailleurs, l’importance des problèmes médicolégaux, reposant
souvent sur des compte rendus imagés ou opératoires, nécessite une
terminologie anatomique claire, sans ambiguïté, que seule la
Nomina Anatomica (NA) apporte.
Ces connaissances anatomiques, tout comme l’enseignement des
étudiants, sont exposées dans cette nomenclature anatomique
internationale francisée (NA francisée par le Collège médical français 1 Appareil génital. Coupe sagittale médiane du bassin. a : Rétinaculum caudal ; b :
des professeurs d’anatomie) [32, 45]. fossette coccygienne ; 1. uretère ; 2. ligament suspenseur de l’ovaire ; 3. ovaire ; 4. uté-
rus ; 5. vessie ; 6. uretère ; 7. vagin ; 8. rectum ; 9. cul-de-sac vésico-utérin ; 10. cul-de-
sac recto-utérin.
Environnement des organes génitaux
(fig 1, 2) La paroi périphérique, constituée du pelvis et des muscles
piriformes, obturateurs internes et du diaphragme pelvien, est
Les viscères pelviens sont situés dans une cavité ostéomusculaire, recouverte du fascia pelvien pariétal sur lequel reposent les nerfs et
entourés d’un tissu conjonctif lâche et recouverts du péritoine vaisseaux pariétaux impliqués dans la vascularisation et
pelvien. l’innervation des viscères pelviens.

FASCIA PELVIEN PARIÉTAL (fig 3, 4, 5, 6)

Pierre Kamina : Professeur d’anatomie, ancien gynécologue–acoucheur des Hôpitaux.
Jean-Pierre Richer : Professeur d’anatomie, praticien hospitalier, chirurgien. Il recouvre le diaphragme pelvien, et les plexus sacraux et
Michel Scépi : Praticien hospitalier, chirurgien, chargé d’enseignement d’anatomie.
Jean-Pierre Faure : Maître de conférences, praticien hospitalier. coccygiens. Il se poursuit avec le fascia viscéral et se fixe sur les
Université de Poitiers, faculté de médecine et de pharmacie, laboratoire d’anatomie, BP 199, 34 rue du ligaments pubovésicaux, anococcygiens et le centre tendineux du
jardin des plantes, 86005 Poitiers cedex, France.
Xavier Demondion : Maître de conférences, praticien hospitalier, anatomie-radiologie.
périnée. Sa résistance est renforcée par des lignes de force rayonnant
Université de Lille, 42, rue Paul-Duez, 59800 Lille, France. de l’épine ischiatique : en haut, la bandelette ischiatique longe le

Toute référence à cet article doit porter la mention : Kamina P, Demondion X, Richer JP, Scépi M et Faure JP. Anatomie clinique de l’appareil génital féminin. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris,
tous droits réservés), Gynécologie, 10-A-10, 2003, 28 p.
10-A-10 Anatomie clinique de l’appareil génital féminin
2 Coupe en imagerie par
résonance magnétique sa-
gittale médiane en pondéra-
tion T2 d’un pelvis féminin.
1. Vessie ; 2. utérus ; 3. ca-
nal anal ; 4. rectum ; 5. va-
gin ; 6. symphyse pu-
bienne ; flèches blanches :
urètre.
3 Fascia pelvien, vue pelvienne (d’après Anson [2]). 1. Ligament arqué du pubis ; 2.
veine dorsale profonde du clitoris ; 3. ligament transverse du périnée ; 4. ligament pu-
bovésical ; 5. arcade tendineuse du fascia pelvien ; 6. arcade tendineuse du muscle élé-
vateur de l’anus ; 7. nerf obturateur ; 8. fascia iliaque ; 9. artère honteuse pelvienne ; 10.
fascia pelvien pariétal ; 11. rectum et son fascia ; 12. ligament spinosacral ; 13. bande-
lette ischiatique ; 14. vagin et son fascia ; 15. vessie et son fascia.
bord de la grande incisure ischiatique ; en arrière, le ligament
spinosacral se dirige vers la vertèbre sacrale S5 ; en avant, l’arcade
tendineuse du fascia pelvien aboutit à la face postérieure du pubis,
et l’arcade tendineuse du muscle élévateur de l’anus se fixe en avant
du canal obturateur.
PÉRITOINE PELVIEN
Prolongement du péritoine pariétal abdominal, le péritoine pelvien
recouvre la paroi pelvienne et tous les organes pelviens excepté
l’ovaire et les faces axiales des franges tubaires ; il forme la séreuse
des viscères. La cavité péritonéale pelvienne, qui représente la partie
déclive de la grande cavité péritonéale, communique avec l’extérieur
par l’intermédiaire de l’ostium abdominal de la trompe. Cette cavité
est irrégulière avec des fosses, des récessus et des culs-de-sac dont
l’importance physiologique et pathologique est grande. Leur
connaissance est importante pour une exploration endoscopique ou
chirurgicale plus rigoureuse.
2
Gynécologie
4 Coupe en imagerie par
résonance magnétique sa-
gittale paramédiane. 1. Ves-
sie ; 2. symphyse pubienne ;
flèche : muscle élévateur de
l’anus (partie iliococcy-
gienne)
5 Coupe en imagerie par résonance magnétique frontale en pondération T2 d’un pel-
vis féminin passant par la vessie, l’utérus et le vagin. 1. Utérus, ; 2. vessie ; 3. ovaire
droit ; 4. vagin, 5. muscle élévateur de l’anus ; 6. muscle obturateur interne ; 7. muscle
obturateur externe ; flèches : muscle bulbocaverneux.
¶ Aspect topographique intrapéritonéal [31, 33]
Dans la partie médiane du pelvis
Le péritoine recouvre les viscères, la face utérine de la vessie, le
corps utérin, la face postérieure du fornix vaginal et les faces
antérolatérales du rectum. Il détermine d’avant en arrière :
– le pli vésical transverse, situé sur le corps vésical et apparent
lorsque la vessie est modérément remplie ;
– le cul-de-sac vésico-utérin, peu marqué, interposé entre la vessie
et l’isthme utérin. Son ouverture conduit au septum vésico-utérin ;
– le cul-de-sac recto-utérin, limité par le rectum en arrière, l’utérus
et le vagin en avant, les plis recto-utérins latéralement. Il est profond
et se prolonge en arrière par les fosses pararectales. Sa profondeur
est un élément favorisant l’apparition d’un prolapsus ; aussi son
exclusion est-elle souhaitable dans ce cas. Il est libre de toute anse
intestinale. Son ouverture mène au septum rectovaginal.
Dans les parties latérales du pelvis (fig 7, 8, 9, 10, 11, 12)
Les annexes de l’utérus soulèvent le péritoine en deux reliefs plissés
transversaux, les ligaments larges droit et gauche. On observe
d’avant en arrière :
Gynécologie Anatomie clinique de l’appareil génital féminin 10-A-10

6 Coupe en imagerie par résonance magnétique frontale en pondération T2 d’un pel-

vis féminin postérieur passant par le rectum. 1. Rectum ; 2. muscle obturateur interne ;
flèches : muscles élévateurs de l’anus.

8 Récessus ovariques (coupe selon le cartouche au-dessus) (d’après Kamina [30]). 1.

Ligament rond ; 2. mésosalpinx ; 3. mésovarium ; 4. fossette ovarique ; 5. pédicule ob-
turateur ; 6. artère ombilicale ; 7. artère utérine ; 8. uretère ; 9. artère vaginale ; 10. li-
gament utérosacral ; 11. frange ovarique ; 12. mésomère ; 13. ovaire ; 14. ligament pro-
pre de l’ovaire ; 15. trompe utérine ; a : fosse préovarique ; b : récessus tubo-ovarique ;
c : récessus ovopariétal.

9 Circulation du liquide
périnétonéal. En noir : cir-
culation physiologique ; en
rouge : drainage pathologi-
que.

7 Organes génitaux internes féminins. Vue opératoire abdominale (d’après Ka-

mina [32]). a : Fosse paravésicale ; a : fosse préovarique ; c : cul-de-sac recto-utérin (de
Douglas) ; d : vaisseaux iliaques communs ; 1. vessie ; 2. pli vésical transverse ; 3. uté-
rus ; 4. ligament rond ; 5. ligament propre de l’ovaire ; 6. ligament utérosacral ; 7.
trompe utérine ; 8. ligament suspenseur de l’ovaire ; 9. uretère ; 10. mésosigmoïde ; 11.
rectum ; 12. ovaire.

– la fosse paravésicale, située entre la vessie et la paroi pelvienne ;

peu profonde, elle prolonge la fosse supravésicale dont elle
représente le point le plus déclive ;
– le ligament large comprenant :
– le pli funiculaire, constitué par le ligament rond sous-jacent. Il
est peu marqué et tendu de la corne utérine à l’orifice profond de
l’anneau inguinal. Sa section permet d’aborder l’espace
paravésical ;
– la fosse préovarique, limitée par le pli funiculaire en avant, et le
mésosalpinx en arrière. C’est un triangle dont la base externe est
marquée par le relief des vaisseaux iliaques externes et le sommet
par la corne utérine ;

3
10-A-10 Anatomie clinique de l’appareil génital féminin
10 Cul-de-sac rétro-utérin, collecteur principal de la cavité abdominopelvienne
(d’après Kamina [30]). 1. Récessus intersigmoïdien ; 2. voies de drainage de la région in-
frasigmoïdienne ; 3. fosse pararectale ; 4. cul-de-sac recto-utérin ; 5. pli de l’uretère gau-
che ; 6. annexe gauche ; 7. voie de drainage du récessus tubo-ovarique ; 8. ligament sus-
penseur de l’ovaire ; 9. racine du mésosigmoïde ; 10. sillon paracolique gauche.
11 Voie de drainage de la cavité abdominale vers les fosses et récessus du petit bassin
(d’après Kamina [30]). 1. Mésocôlon transverse ; 2. sillon paracolique droit ; 3. région
supramésentérique ; 4. annexe droite ; 5. utérus ; 6. sillon paracolique gauche ; 7. ré-
gion inframésentérique.
– le mésosalpinx, soulevé par la trompe. Triangulaire lorsqu’on
l’étale, il est limité en haut par la trompe et en dehors par la frange
ovarique et le ligament infundibulo-ovarique. Il se continue
médialement avec le mésomètre ;
– le récessus tubo-ovarique, cerné par le mésosalpinx et le
mésovarium ;
– le mésovarium constitué par le ligament propre de l’ovaire,
l’ovaire et le ligament infundibulo-ovarique ;
4
Gynécologie
12 Coupe imagerie par résonance magnétique en pondération T2. 1 : vessie ; 2 : uté-
rus ; 3 : muscle grand isoas ; flèche : ovaire.
– la fosse ovarique limitée par l’attache du mésovarium en avant,
les vaisseaux iliaques externes en haut, la paroi pelvienne latérale,
le discret pli urétérique en arrière et en bas. L’ovaire, recouvert de
l’infundibulum tubaire, s’applique sur cette fosse. Entre eux se crée
le récessus ovaropariétal. Sous le péritoine de la fosse ovarique
chemine le pédicule obturateur. Ce rapport explique les classiques
douleurs irradiées à la face médiale de la cuisse chez les femmes
atteintes de salpingo-ovarite ou d’endométriose du récessus
ovaropariétal ;
– le pli recto-utérin, soulevé par le ligament utérosacral, part de
l’isthme utérin vers le sacrum.
¶ Aspect dynamique
La sécrétion et la résorption du péritoine sont importantes, sauf au
niveau du cul-de-sac recto-utérin où elles sont presque nulles.
La circulation normale du liquide péritonéal pelvien s’effectue en
direction de la « pompe phréno-hépatique » comme l’ont montré
toutes les études procédant d’une injection de produit dans le cul-
de-sac de Douglas, d’où l’importance de l’exploration du foie en
chirurgie gynécologique.
La circulation péritonéale pathologique s’effectue essentiellement de
la grande cavité péritonéale en direction du pelvis.
Les liquides de la gouttière paracolique droite et de la région
supramésentérique se collectent d’abord dans la fosse préovarique
droite, donc au contact de la trompe. Puis ils coulent dans le récessus
tubo-ovarique avant d’atteindre la fosse ovarique droite et le cul-de-
sac recto-utérin.
Les liquides des régions inframésentériques se drainent soit
directement dans le cul-de-sac recto-utérin, soit indirectement après
un passage par le ligament large droit.
Les liquides de la gouttière paracolique gauche et du récessus
intersigmoïdien se drainent soit directement dans le cul-de-sac recto-
utérin, soit après un passage par le ligament large gauche. Ainsi, les
annexes se trouvent-elles particulièrement exposées aux différentes
sécrétions infectieuses (appendicite, sigmoïdite, diverticulite
sigmoïdienne).
Les sérosités provenant de l’ostium abdominal de la trompe, après
un temps d’arrêt du liquide dans le récessus ovaropariétal,
atteignent le cul-de-sac recto-utérin
ESPACE EXTRAPÉRITONÉAL PELVIEN
(fig 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20)
Il est compris entre le péritoine pelvien et le fascia pelvien pariétal.
C’est un espace conjonctif de cohésion topographique variable. Ce
Gynécologie Anatomie clinique de l’appareil génital féminin 10-A-10

15 Expérience du filet illustrant la densification des mailles du tissu conjonctif sous

l’effet de la traction (Kamina [34]). 1 : utérus ; 2 : paramètre ; 3 : paracervix ; 4 : vagin.

13 Fascias, septums et espaces pelviens (coupe sagittale). 1. Ligne blanche ; 2. liga-

ment ombilical médian ; 3. fascia superficiel de l’abdomen ; 4. espace rétropubien ; 5. es-
pace profond du périnée ; 6. espace superficiel du périnée ; 7. septum vésicovaginal ; 8.
centre tendineux du périnée ; 9. muscle sphincter externe de l’anus ; 10. espace rétro-
rectal ; 11. fascia rétrorectal ; 12. septum rectovaginal ; 13. ligament anococcygien ; 14.
muscle élévateur de l’anus.

16 Ligaments viscéraux pelviens (d’après Kamina [30]). 1. Ligament ombilical mé-

dian ; 2. ligament vésico-utérin ; 3. ligament vésical latéral ; 4. paracervix. 5. ligament
utérosacral ; 6. ligament rectal latéral ; 7. paramètre.

14 Ligaments viscéraux pelviens. 1. Utérus ; 2. ovaire récliné ; 3. mésomètre ouvert ;

4. paramètre ; 5. uretère ; 6. ligament suspenseur de l’ovaire ; 7. paracervix ; 8. liga-
ment utérosacral droit sectionné.

tissu conjonctif pelvien comprend, du point de vue topographique

et fonctionnel, trois types de structures [37, 59].

¶ Fascia pelvien viscéral

Il a été bien étudié histologiquement par Goff, puis par Curtis [17, 18],
Anson [2] et Mc Vay. Ce revêtement adventiciel des viscères pelviens
comprend d’avant en arrière les fascias vésical, utérin, vaginal et
rectal.
Du point de vue histologique, seul le fascia vaginal est une couche
conjonctive épaisse et dense, richement renforcée par des réseaux
élastiques. Ailleurs, il s’agit d’un fascia formé d’un tissu conjonctif
plus lâche [7]. Il maintient les viscères grâce à sa continuité avec le
fascia pelvien pariétal et avec les ligaments viscéraux [13, 51].
17 Diagramme schématique des ligaments viscéraux pelviens (vue supérieure).
a : Espace paravésical ; b : espace pararectal ; c : espace rétrorectal : d : espace présacral ;
1. ligament pubovésical ; 2. ligament vésical latéral ; 3. ligament vésico-utérin ; 4. pa-
racervix ; 5. uretère ; 6. paramètre ; 7. ligament utérosacral ; 8. ligament rectal latéral ;
9. artère obturatrice ; 10. artère ombilicale ; 11. artère utérine ; 12. artère vaginale ;
13. artère rectale moyenne ; 14. artère iliaque interne ; 15. col utérin ; 16. rectum ;
17. fascia présacral ; 18. fornix vaginal postérieur.

5
10-A-10 Anatomie clinique de l’appareil génital féminin
18 Petit bassin, coupe frontale et chanfreinée (d’après Pernkopf modifié)
a : Espace paravésical ; b : paramètre ; c : paracervix ; 1. annexe droite ; 2. corps uté-
rin ; 3. ligament rond ; 4. vessie ; 5. muscle obturateur interne ; 6. muscle élévateur de
l’anus ; 7. urètre ; 8. sphincter de l’urètre ; 9. corp caverneux et muscle ischiocarver-
neux ; 10. bulbe vestibulaire et muscle bulbocaverneux ; 11. petite lèvre ; 12. grande lè-
vre ; 13. artère et nerf obturateurs ; 14. uretère et artère utérine ; 15. col utérin ; 16. va-
gin ; 17. artère, veine et nerf honteux interne ; 18. muscle transverse profond ; 19.
glande vestibulaire majeure.
19 Coupe en imagerie par résonance magnétique horizontale en pondération T2 d’un
pelvis féminin. 1.Vessie, 2. vagin ; 3.canal anal ; 4. muscle obturateur interne ; 5. mus-
cle obturateur externe ; flèches : muscle élévateur de l’anus (partie iliococcygienne).
¶ Ligaments viscéraux (tableau I)
Étudiés dès 1881 par Kocks, puis par Farabeuf et Delbet (1891), et
Mackenrodt (1895), ces ligaments ont trouvé en 1917 leur application
chirurgicale par Forthergill dans la technique de Manchester.
Ces études d’anatomie macroscopique furent complétées par de
nombreux travaux de microscopies optique et électronique qui
soulignent tous la nature essentiellement conjonctive et lâche de ces
ligaments [19]. Ils se renforcent de myofibres lisses qui apparaissent
dès la 20e semaine d’aménorrhée (SA) et sont abondantes après la
naissance [19].
Les ligaments viscéraux pelviens sont nombreux, mal définis et en
continuité les uns avec les autres. Ils ne deviennent apparents et
plus faciles à isoler que lors de la traction des viscères. Cela se
comprend aisément à la lumière de l’expérience du filet. En effet, on
peut comparer la trame fibrillaire du tissu conjonctif lâche pelvien
aux larges mailles d’un filet. Sous l’effet de la traction d’un point du
filet, on provoque la réduction des mailles et la densification du filet,
6
Gynécologie
20 Coupe en imagerie par résonance magnétique horizontale en pondération T2 d’un
pelvis féminin passant par le col de l’utérus. 1. Ovaires présentant de nombreux folli-
cules (ovaires micro-polykystiques) ; 2. utérus ; 3. vagin (cul-de-sac vaginal) ; 4. rec-
tum ; 5. muscles obturateur internes.
plus marquée près du point de traction. Ainsi, les ligaments
viscéraux sont-ils plus apparents sous l’effet des tractions
chirurgicales ou pathologiques.
Ligaments pubovésicaux
Ils sont tendus du col vésical à la face postérieure du pubis, près de
la symphyse. Ils contiennent des myofibres lisses dénommées
muscle pubovésical.
Ligaments vésicaux latéraux
Ils sont constitués autour des vaisseaux vésicaux supérieurs
d’origine ombilicale. La section de ce ligament est indispensable à la
mobilisation d’une face inférolatérale de la vessie pour la
constitution d’une vessie psoïque par exemple.
Paramètres et paracervix
En continuité parfaite, ces formations sont organisées autour des
vaisseaux utérins, pour le paramètre, et autour des vaisseaux
vaginaux, pour le paracervix. Le paracervix, particulièrement riche
en plexus veineux, s’étend jusqu’au fascia pelvien dont il ne peut
être dissocié.
Range et Woodburne [50], puis Bouissou [10] ont constaté que la
condensation de ce tissu conjonctif est plus grande près des bords
latéraux de l’isthme, de la partie supravaginale du col et du vagin.
Cette zone est riche en trousseaux de faisceaux musculaires lisses.
Ces fibres musculaires lisses apparaissent après la naissance.
Latéralement, au croisement de l’artère utérine et de l’uretère, les
fibres musculaires lisses sont inexistantes et les fibres élastiques sont
rares. Les coupes de scanner confirment bien la différence entre les
tissus situés près de l’utérus et du vagin et ceux au contact de la
paroi pelvienne, qui sont moins denses.
La valeur fonctionnelle du paramètre et du paracervix, pour le
maintien de l’utérus, est considérable et certaine, comme le prouvent
les expériences de Mengert et celles de Range et Woodburne. Un
prolapsus se produit lors de la traction du col dès que les paramètres
et les paracervix sont sectionnés. La section isolée des autres
ligaments et du diaphragme pelvien, avec la même traction sur le
col, ne produit pas le même degré de descente du col.
Par ailleurs, la dissociation du tissu conjonctif de la paroi, sans la
section des vaisseaux, entraîne un prolapsus sous une traction de
1 kg sur le col, qu’il s’agisse uniquement des paramètres et des
paracervix, ou des ligaments utérosacraux.
Gynécologie Anatomie clinique de l’appareil génital féminin 10-A-10

Tableau I. – Nomenclature comparée des ligaments viscéraux pelviens (non exhaustive).

Nomina anatomica Nomenclature internationale francisée Dénominations anciennes et éponymes désuètes
Parametrium Paramètre Ligament cardinal (partie crâniale) (Kocks)
Aileron sus-urétéral
Retinaculum utérin (Martin)
Gaine hypogastrique (Delbet)
Tente de l’artère utérine
Tente aponévrotique du ligament large (versant postérieur) (Grégoire)
Mésentère cellulaire du ligament rond (Gübarow)
Ligament transverse du col (partie antérieure) (Mackenrodt)
Uteroiliac process (Savage)

Paracervix Paracervix Paracolpos

Paracolpium (Werner)
Paravagin
Aileron sous-urétéral
Aileron vaginal
Base conjonctive frontale (Peham-Amreich)
Parangium hypogastricum (Pernkopf)
Paramètre latéral (Novak)
Ligament de Mackenrodt
Ligament cardinal (partie caudale) (Kocks)
Ligament latéral du pelvis
Ligament cervical latéral (Petit)
Rétinaculum vaginal (Martin)
Ligament transverse cervical (Range, Woodburne, Brizzi)
Ligament transverse de l’utérus (Kiss-Szentagothai)
Tente aponévrotique du ligament large (versant antérieur) (Grégoire)
Corpus intrapelvinum (Hafferl)
Palmure (Robert)

Ligamentum uterosacrale (m. recto-uterinus)*
Ligament utérosacral (m. recto-utérin)*
Lame sacro-recto-génito-pubienne (partie postérieure) (Farabeuf)
Ligament de Petit (Poirier-Charpy)
Piliers antérieur et postérieur du rectum (Peham-Amreich)
Ligaments utérins postérieurs
Paramètre postérieur (Novak)
Uterosacral cellular process (Savage)

Ligamentum vesico-uterinum (m. vesico-uterus)* Ligament vésico-utérin (m. vésico-utérin)* Lame sacro-recto-génito-pubienne (partie moyenne) (Farabeuf)
Segment pelvi-vésico-génital (Petit)
Vesicovaginal cellular process (Savage)
Ligament vésicocervical (Shaws)
Pilier de la vessie
Paramètre antérieur (Novak)

Ligamentum vesicae lateral Ligament latéral de la vessie Paracystium (Americh I)

Aileron de la vessie

Ligamentum pubo-vesicale (m. pubo-vesicale)* Ligament pubovésical (m. pubovésical)* Lame sacro-recto-génito-pubienne (partie antérieure) (Farabeuf)

Ligamentum recti laterale Ligament latéral du rectum Pilier du rectum

Aileron du rectum
Paraproctum (Amreich I)

* Fibres musculaires lisses contenues dans les ligaments correspondants.

Ligaments utérosacraux ¶ Surfaces d’accolement viscéral

Ils partent de la face postérolatérale du col et du fornix vaginal où
ils se confondent avec les paramètres. Ils sous-tendent les plis recto-
utérins. Ils longent les faces latérales du rectum proximal pour se
perdre en regard de la partie inférieure de l’articulation sacro-
iliaque, en regard de S2-S3. Ce trajet est facilement suivi sur les
coupes de scanner.
Ils ont été bien étudiés par Campbell puis par Soutoul [14]
. Dans
le sens latéromédial prédominent successivement, dans du tissu
conjonctif lâche, les nerfs, les vaisseaux et les fibres musclaires lisses.
Le tiers antérieur est riche en myofibres lisses et en tissu conjonctif
fibroélastique. Le tiers postérieur est un tissu conjonctif lâche,
pauvre en vaisseaux et nerfs.
Dans le procédé de Campbell, ils sont croisés et amarrés aux tissus
sous-pubiens pour constituer un soutènement vésical.
Ligaments rectaux latéraux
Ils sont organisés autour des vaisseaux rectaux moyens. Ils sont
épais, étendus en hauteur et disposés presque transversalement de
chaque côté du rectum distal.
Septums
Ce sont des cloisons interviscérales de tissu conjonctif lâche. Ils sont
plus denses et moins clivables près du périnée.
– Le septum vésico-utérin sépare la région rétrotrigonale et la partie
supravaginale du col. Il contient latéralement les ligaments vésico-
[4, 58]
utérins et des rameaux artériels cervicovaginaux. Il se continue avec
le paramètre.
– Le septum vésicovaginal s’interpose entre le trigone et le vagin. Il
contient l’uretère et des rameaux artériels vésicovaginaux. Il se
prolonge latéralement par le paracervix.
– Le septum urétrovaginal est un plan conjonctif dense unissant
étroitement l’urètre et le vagin.
– Le septum rectovaginal, variable dans sa hauteur, est mince. Il
s’étend du cul-de-sac recto-utérin au centre tendineux du périnée. Il
est d’apparition ontogénétique récente et résulte de l’accolement
péritonéal du cul-de-sac recto-utérin au cours de la 14e semaine du
développement.

7
10-A-10 Anatomie clinique de l’appareil génital féminin Gynécologie

Espaces pelviens
Ce sont des espaces virtuels viscéropariétaux, facilement décollables,
comblés de tissu conjonctif lâche plus ou moins imprégné de graisse.
• Espace rétropubien
Il unit le pubis au fascia prévésical qui s’organise autour des
reliquats fibreux des artères ombilicales et des veines vésicales
antérieures.
• Espace rétrorectal [1]
Il unit le rectum au fascia présacral. Le fascia présacral est une lame
dense qui se fixe sur la face antérieure de S1 et sur le ligament
anococcygien.
L’espace rétrorectal contient le ligament rectal supérieur formé des
vaisseaux rectaux supérieurs. Ce ligament subdivise l’espace
rétrorectal en deux espaces, supérieur et inférieur.
– L’espace rétrorectal supérieur, facilement clivé par le chirurgien
par voie abdominale. La partie supérieure de l’espace rétrorectal est
en continuité avec l’espace pararectal, ce qui donne
radiologiquement une image périrectale dénommée « capsule
adipeuse » rectale. La partie inférieure de cet espace est limitée en
avant par les ligaments latéraux du rectum ;
– L’espace rétrorectal inférieur, abordé après section du ligament
rectal supérieur. Il est aussi facilement clivé par voie périnéale.
• Espace présacral
Entre le fascia présacral et le sacrum existe un espace présacral, qui 21 Veines principales du petit bassin (d’après Kamina [35]). 1. Anastomose iliolom-
contient les vaisseaux sacraux médiaux. baire et circonflexe iliaque profonde ; 2. veine pariétale latérale ; 3. veine iliaque in-
terne ; 4. veine obturatrice ; 5. plexus rétropubien ; 6. veines utérines ; 7. veine vagi-
• Espace paravésical nale ; 8. veine rectale moyenne ; 9. veine honteuse interne ; 10. veine glutéale
inférieure ; 11. veine sacrale latérale ; 12. veine glutéale supérieure ; 13. veine sacrale
Il est compris entre la face inférolatérale et le ligament latéral de la médiane.
vessie d’une part, et le fascia pelvien pariétal d’autre part. Il se
poursuit avec l’espace rétropubien, au-dessus des ligaments
pubovésicaux.
• Espace pararectal
Il est situé entre, en avant, le paracervix, médialement, le rectum
distal et le ligament latéral du rectum, et latéralement, le muscle
élévateur de l’anus. Ils se poursuivent au-dessus du ligament latéral
du rectum avec l’espace rétrorectal.
Valeur mécanique des surfaces d’accolement
Tous les plans d’accolement sont du point de vue mécanique des
liaisons par collage d’une grande qualité mécanique.
Cette liaison conjonctive est résistante, d’où l’efficacité de
solidarisation des septums interviscéraux, des espaces rétropubien
et rétrorectal :
– une colpocèle s’accompagne toujours d’une cystocèle ou d’une
rectocèle ;
– l’ascension du fornix vaginal au cours de la grossesse
s’accompagne de l’étirement du trigone vésical ;
– de même, comme le prouvent les colpocystogrammes, les parois
vésicales inférolatérales et rectale postérieure ne présentent que des
déplacements très réduits.
Cette liaison conjonctive permet une meilleure répartition des
contraintes, qui s’épuisent dans les interphases constituées par les
septums et les différentes couches des parois viscérales (cf fig 63).
Cette liaison conjonctive est élastique et permet d’amortir les chocs 22 Principales anastomoses des veines interpelviennes entre elles. Vue opératoire
et d’assurer une diffusion harmonieuse des contraintes. Elle réduit (d’après Kamina [35]). 1. Veine ovarique ; 2. veine vésicale ; 3. veines utérines ; 4. veine
les vibrations provoquées au cours des mouvements de la vie vaginale ; 5. veine rectale moyenne ; 6. veine iliaque interne ; 7. uretère ; 8. veine rec-
tale supérieure ; a1 : plexus infratubaire ; a2 : plexus pampiniforme ; a3 : anastomose
courante (course, sauts, trépidations). utérovésicale ; a4 : anastomose vésicovaginale ; a5 : anastomose utérovaginale ; a6 :
anastomose rectovaginale ; a7 : anastomose interrectale.
Vaisseaux pelviens
¶ Veines pariétales
VEINES PÉRIPHÉRIQUES (fig 21, 22, 23)
Elles sont musculaires, glutéales et obturatrices :
Elles comprennent les veines pariétales et les plexus rétropubien et
sacral qui se drainent essentiellement par les veines iliaques – les veines musculaires, constantes, mais variables en nombre et
internes [27, 53]. calibre, se drainent dans les veines iliaques externes et internes ;

8
Gynécologie Anatomie clinique de l’appareil génital féminin 10-A-10

23 Rôle de la pression ab-

dominale. 1. Veine ovari-
que ; 2. veine rectale supé-
rieure.

– la veine glutéale supérieure, parfois double et volumineuse, rejoint

la veine iliaque interne ;
– la veine obturatrice peut être unique (50 %), double (40 %) ou
triple ; elle rejoint la veine iliaque externe ou des affluents de la veine
iliaque interne.

¶ Plexus veineux
– Le plexus rétropubien est constitué d’anastomoses provenant des
veines obturatrices, iliaques externes, épigastriques superficielles et 24 Principale anastomoses entre les veines pelviennes et les veines de la paroi abdo-
dorsale profonde du clitoris. Il échange des anastomoses avec le minale (d’après Kamina [35]). 1. Veine cave supérieure ; 2. veine azygos ; 3. veine cave
plexus vésical. inférieure ; 4. veine porte ; 5. veine iliaque externe ; 6. veine thoracique supérieure ; 7.
veine épigastrique supérieure ; 8. veine lombaire ascendante ; 9. veine épigastrique in-
– Le plexus sacral est formé d’anastomoses en échelle provenant férieure.
des veines sacrales médiane et latérales ; il a une grande importance
physiologique.
– La veine iliaque interne est avalvulée et habituellement unique 25 Drainage pelvien ha-
bituel (d’après Kamina [35]).
(50 %).Elle rejoint la veine iliaque externe au niveau du promontoire 1. Veine ovarique ; 2. veine
et présente une longueur de 4 à 5 cm, et un calibre de 12 à 15 mm. iliaque interne ; 3. veine
Elle est constituée de deux troncs ; l’un, postérieur ou glutéal rectale supérieure ; 4. veine
supérieur, et l’autre, antérieur ou viscéropérinéal. lombaire ascendante ; 5.
Variations : la veine iliaque interne peut être double, unilatérale ou plexus sacral.
bilatérale (36 %). L’artère iliaque interne antérieure est souvent
moins volumineuse et draine les veines obturatrice, viscérale,
pariétale, honteuse interne et glutéale inférieure. L’artère iliaque
interne postérieure draine les veines glutéale supérieure et sacrale
latérale.
Elle peut être plexiforme (14 %) et se drainer par trois ou six
collecteurs terminaux.

¶ Anatomie fonctionnelle du système veineux pelvien [3]

(fig 24, 25, 26)

Le réseau veineux pelvien, situé en dérivation sur le système
fémorocave, est impliqué dans la pathologie de ce système et
réciproquement. Chez la femme, ce système est complexe en raison
de l’existence d’un important réseau veineux génital et des
modifications gravidiques. De nombreux travaux anatomo-
radiologiques ont été effectués pour préciser l’importance et la
valeur des voies de suppléance des veines pelviennes. Leur
connaissance est indispensable à la compréhension de certains
syndromes de la pathologie quotidienne.
Les anastomoses horizontales frontales sont transviscérales. Les plus
Drainage veineux habituel importantes se font à travers l’utérus.
Les facteurs favorisants sont la richesse des anastomoses et l’absence
des valvules qui favorisent la circulation dans les deux sens. Le Les anastomoses verticales, importantes, unissent le système veineux
plexus rétropubien assure le trait d’union entre les réseaux pariétal, pelvien aux veines des membres inférieurs (par les veines glutéales
périnéal et viscéral. En effet, l’injection de la veine dorsale du clitoris et obturatrices), aux plexus vertébraux externes et internes (par les
injecte le plexus rétropubien et, rapidement, le plexus pariétal, mais veines lombaires ascendantes et les veines sacrales), et aux veines
aussi le plexus viscéral. périnéales. La sollicitation de cette voie périnéale peut se traduire
Les anastomoses horizontales sagittales qui unissent les plexus par la turgescence unilatérale d’une grande lèvre et l’œdème du
viscéraux expliquent la pollakiurie et le ténesme des phlébites clitoris qui peuvent être le signe révélateur précieux d’une phlébite
pelviennes. pelvienne.

9
10-A-10 Anatomie clinique de l’appareil génital féminin
26 Rapport entre les veines iliaques communes et de l’artère iliaque commune droite.
• Pression abdominale
La veine cave inférieure et les veines pelviennes subissent les
variations physiologiques et pathologiques de la pression
abdominopelvienne. En décubitus dorsal, ces contraintes de pression
sont faibles. La position déclive de Trendelenburg, inférieure à 20°,
favorise la circulation de retour.
Le passage de la position couchée à la position debout montre un
ralentissement circulatoire avec une propagation du produit de
contraste vers les veines fémorale et iliaque externe.
À la marche, à chaque pas, l’augmentation intermittente de pression
abdominopelvienne favorise l’expression de la veine cave inférieure
vers l’atrium droit.
• Drainage du réseau viscéral
Il se fait selon deux voies, abdominale et pelvienne.
Le drainage abdominal intéresse le rectum, l’utérus et les annexes. Il
emprunte les veines ovariques et rectales supérieures.
La veine ovarique droite constitue la voie de drainage préférentielle
dans 55 % des cas. Elle est la plus dilatée pendant la grossesse
(facteur du syndrome de la veine ovarique) [42] et dans 80 % des cas,
elle est le siège des thromboses.
Au cours de la phlébographie utérine, le drainage ovarique est plus
précoce que le drainage utérin. Lorsque l’on comprime les veines
ovariques, le drainage devient caudal, et on obtient ainsi 82 % de
bonne visualisation des veines utérines [16, 40].
Le drainage pelvien intéresse l’appareil vésico-urétral, le vagin,
l’utérus et accessoirement le rectum. Les plexus viscéraux sont
collectés par les veines vésicales, utérines, vaginales et rectales
moyennes qui rejoignent les veines iliaques internes.
Les veines viscérales s’organisent selon deux courants
accompagnant l’uretère pelvien.
Le courant veineux supra-urétérique, moins important, est formé par
les veines vésicales, vaginales antérieures, et une faible partie des
veines utérines.
Le courant veineux infra-urétérique, plus dense, est plaqué contre le
fascia pelvien pariétal. Il regroupe les veines vaginales postérieures,
la majeure partie des veines utérines et les veines rectales moyennes.
Ces veines, entourées du tissu conjonctif pelvien, sont maintenues
béantes par ces connexions conjonctives. Cette béance favorise la
circulation continue dans les deux sens, et les hémorragies continues
lorsqu’elles sont blessées. Ces adhérences ne favorisent pas leur
pédiculisation, d’où l’utilisation de clips vasculaires.
Les cellulites pelviennes inflammatoires, radiques, voire
néoplasiques, peuvent compromettre la physiologie des veines et
favoriser les thrombophlébites [46].
• Drainage du réseau pariétal
Le réseau pariétal droit se draine par les veines obturatrices dans la
veine iliaque interne droite. En revanche, le réseau gauche aboutit
aussi dans la veine iliaque interne droite après avoir emprunté les
veines obturatrices gauches, la veine iliaque interne gauche et le
plexus sacral. On note toujours une stase du produit de contraste au
niveau de la veine iliaque commune gauche.
10
Gynécologie
Drainage veineux occasionnel
En dehors des thromboses et des tumeurs, trois causes anatomiques
prédominent et engendrent la stase veineuse pelvienne.
– La compression de la veine iliaque commune gauche par l’artère
iliaque commune droite (syndrome de Cockett) [15] : chez la femme
enceinte, cette compression est souvent accentuée par la lordose
lombaire gravidique, elle-même amplifiée par la station debout :
ainsi s’explique la prédominance des phlébites iliaques gauches
pendant la grossesse (65 % des cas).
Il existe aussi une compression directe des veines pelviennes, mais
surtout de la veine cave inférieure par l’utérus gravide qui l’écrase
contre le rachis ; cette contrainte est accentuée au cours du dernier
trimestre de la grossesse en raison de l’augmentation de la lordose
lombaire gravidique et de la dextrotorsion de l’utérus qui place
l’utérus bien en regard de la veine cave inférieure.
En station debout, la stase pelvienne aggravée entraîne une
diminution du flux sanguin de retour qui serait la cause des
tachycardies observées en station debout chez deux tiers des
gestantes en fin de grossesse [54]. La prolongation de la station debout
entraîne chez 70 % des fœtus une augmentation du rythme
cardiaque et des périodes d’accélération. En décubitus dorsal, cette
compression cave, accentuée par le relâchement utérin, est
responsable d’un véritable état syncopaI, dénommé choc postural
gravidique.
– L’augmentation de la pression abdominale.
Au-delà de 20 mmHg elle entraîne aussi une compression de la
veine cave inférieure et une dérivation du sang pelvien.
En effet, l’injection chez l’homme d’un produit de contraste dans la
veine dorsale profonde du pénis (équivalente de la veine dorsale du
clitoris chez la femme) opacifie la veine cave inférieure. Mais lorsque
la pression abdominale augmente, le produit injecté passe par les
plexus vertébraux. De même, durant les laminectomies vertébrales
en décubitus ventral, l’hémorragie des plexus vertébraux décroît
considérablement avec la décompression de l’abdomen, en plaçant
des coussins sous la moitié supérieure du thorax et sous les épines
iliaques.
– La diminution de la tonicité de la paroi veineuse.
Elle relève de contraintes mécaniques d’ordre hydrostatique et de
causes hormonales liées aux récepteurs hormonaux situés dans leur
paroi. L’augmentation du calibre veineux atteint 20 à 30 % en
période prémenstruelle et plus de 50 % durant la grossesse.
• Voies de suppléance
Nous distinguerons, selon le siège des obstructions veineuses, trois
types :
– le type 1, avec obstruction d’une veine iliaque interne. La veine
iliaque interne controlatérale est la plus sollicitée. Du côté de
l’obstruction se développent, comme voies de suppléance, les veines
rétropubiennes, honteuses externes, obturatrices, circonflexes
iliaques profondes et superficielles ;
– le type 2, avec obstruction d’une veine iliaque commune. Les voies
de suppléance, nombreuses, sont essentiellement transversales. Elles
se drainent dans la veine iliaque interne controlatérale, puis dans
les plexus vertébraux. Les voies anastomotiques de dérivation sont,
principalement, les veines utérines et sacrales et, accessoirement, les
veines vésicales, rétropubiennes et rectales ;
– le type 3, avec obstruction des deux veines iliaques communes ou
de l’origine de la veine cave inférieure. Les voies de suppléance sont
essentiellement longitudinales et comprennent les plexus vertébraux,
les veines pariétales abdominales, les veines ovariques, les veines
urétériques et les veines rectales supérieures.
Les plexus vertébraux qui appartiennent au système azygos
constituent la voie de drainage la plus importante : ce réseau
avalvulaire étendu et de faible pression peut fonctionner facilement
dans les deux sens, caudocranial et craniocaudal, selon les
modifications de la pression des veines caves supérieure et
inférieure. Les plexus vertébraux reçoivent par ailleurs les veines
Gynécologie Anatomie clinique de l’appareil génital féminin 10-A-10

28 Reconstruction tridimensionnelle d’un angio-scanner des artères iliaques gau-

ches en vue latérale. 1. artère iliaque commune ; 2. artère iliaque externe ; 3. artère
iliaque interne ; 4. artère glutéale supérieure ; 5. tronc antérieur de l’artère iliaque
interne ; 6. artère utérine ; 7. artère honteuse interne ; 8. artère glutéale inférieure ;
9. artère épigastrique ; 10. artère mésentérique inférieure.

27 Artère hypogastrique : branches et distribution (d’après Kamina [32]). 1. Artère il-

iaque commune ; 2. artère iliaque interne ; 3. artère sacrale médiane ; 4. artère glutéale
supérieure ; 5. artère sacrale latérale ; 6. artère glutéale inférieure ; 7. artère rectale
moyenne ; 8. artère pudendale moyenne ; 9. glomus coccygien ; 10. artère iliolombaire ;
11. artère iliaque externe ; 12. artère épigastrique inférieure ; 13. artère ombilicale ; 14.
nerf obturateur ; 15. artère obturatrice ; 16. artère utérine ; 17. artère vaginale ; 18. ar-
tère présymphysaire ; 19. artère rétrosymphysaire ; 20. artère dorsale du clitoris ; 21.
artère graisseuse ; 22. artère vésicale antérieure ; 23. artère profonde du clitoris ; 24. ar-
tère bulbo-urétrale ; 25. artère périnéale ; 26. artère rectale inférieure.

pariétales du tronc et en particulier des glandes mammaires. Aussi

le plexus vertébral doit-il être considéré comme la voie rapide des
métastases vertébrales et pelviennes des cancers du sein [5]. D’autre
part, les rapports de ce plexus avec les racines spinales du nerf
sciatique en particulier expliquent certaines névralgies, sciatalgies,
fémoralgies de compression veineuse de la femme enceinte.
Soulignons que l’aggravation de la stase des veines pelviennes
induit celle de ses affluents, en particulier des veines périnéales et
du nerf sciatique, d’où l’apparition ou l’aggravation des varices
vulvaires, des sciatalgies et des hémorroïdes.

ARTÈRES PÉRIPHÉRIQUES (fig 27, 28, 29, 30)

Elles sont toutes des branches des artères iliaques internes.

¶ Artère iliaque interne

Elle naît au niveau du disque lombosacral, plus haute à droite qu’à
gauche. Elle se sépare de l’iliaque externe selon un angle aigu de
30° environ ou après un accolement intime sur 2 cm lorsque la
bifurcation de l’artère iliaque commune est haute.
Elle descend verticalement le long de la paroi pelvienne latérale, un
peu en avant de l’articulation sacro-iliaque. L’uretère, chez la femme,
est situé en arrière et en dedans de l’artère iliaque interne. Les
variations du trajet de l’uretère imposent son repérage sous le
péritoine grâce à son péristaltisme.
Après un court trajet de 4 cm environ, elle se divise à hauteur de la
grande incisure ischiatique, dans 65 % des cas, en troncs antérieur et
postérieur :
– le tronc antérieur donne des branches viscérales et quelques
branches pariétales avant de se terminer en artères glutéale
29 Reconstruction tridimensionnelle d’un angio-scanner des vaisseaux iliaques en
place sur le bassin osseux (vue inférieure). Flèches longues : artères iliaques externes ;
flèches courtes : artères iliaques internes
inférieure et pudendale interne. Il donne une branche pariétale,
l’artère obturatrice et les branches viscérales : les artères ombilicale,
utérine, vaginale et rectale inférieure. Celles-ci parcourent l’espace
sous-péritonéal pelvien avant d’atteindre les viscères, et constituent
l’axe des ligaments viscéraux ;
– le tronc postérieur donne des branches pariétales (artères
iliolombaires et sacrales latérales) avant de se continuer en artère
glutéale supérieure. Son calibre est de 8 à 9 mm et augmente avec
l’âge, pour atteindre celui de l’artère iliaque externe. Il donne des
branches pariétales.

11
10-A-10 Anatomie clinique de l’appareil génital féminin Gynécologie

30 Reconstruction tridimensionnelle d’un angio-scanner des vaisseaux iliaques en

place sur le bassin osseux (vue antérieure). Flèche longue : artère iliaque externe ; flè-
che courte : artère iliaque interne. (Noter la présence d’endoprothèses à l’origine des ar-
tères iliaques communes).

¶ Anatomie fonctionnelle du système artériel pelvien

La multiplicité des anastomoses artérielles et des origines des artères
pelviennes explique la richesse des voies de suppléance du système
artériel pelvien. Celles-ci ont fait l’objet de nombreuses études
anatomiques angiographiques et cliniques qui ont montré le rôle
primordial du système artériel pelvien comme « échangeur
circulatoire » en cas d’oblitération artérielle [6, 55].
31 Artère du pelvis et principales anastomoses de suppléance (d’après Kamina [32]).
1. Artère ovarique ; 2. artère lombaire ; 3. rameau iliaque ; 4. artère iliolombaire ; 5. ar-
tère épigastrique inférieure ; 6. artère obturatrice ; 7. artère ombilicale ; 8. artère uté-
rine ; 9. artère pudendale interne ; 10. artère profonde de la cuisse ; 11. artère rectale su-
périeure ; 12. artère sacrale médiane ; 13. artère sacrale latérale ; 14. artère glutéale
supérieure ; 15. artère rectale moyenne ; 16. rameau de l’artère glutéale inférieure.

Anastomoses (fig 31, 32)

Elles sont très nombreuses et peuvent être regroupées en quatre
systèmes.
32 Voies de suppléance
– un système anastomotique entre les branches intrapelviennes et artérielle. En grisé : obtura-
viscérales de l’artère iliaque interne. Les connexions intraviscérales tions artérielles. 1. Artère
entre les branches droites et gauches sont constantes et efficaces, iliaque externe ; 2. artère fé-
morale ; 3. artère iliolom-
surtout au niveau de l’utérus et du vagin ;
baire ; 4. artère glutéale su-
– un système anastomotique entre l’artère iliaque interne et l’aorte. périeure ; 5. artère glutéale
Il est constitué par les anastomoses unissant les artères utérine et inférieure ; 6. artère puden-
ovarique, les artères iliolombaires et lombaires, les artères sacrales dale ; 7. artère obturatrice ;
8. anastomoses.
latérales et médiane, et les artères rectales moyenne et supérieure.
Soulignons que l’artère mésentérique inférieure, qui donne l’artère
rectale supérieure, est la voie capitale de suppléance pour l’artère
fémorale lorsque les réseaux iliaque et lombaire sont inefficaces.
Dans cette situation d’obstruction des artères iliaques communes et
lombaires, le malade « fonctionne avec son artère mésentérique
inférieure » ;
– un système anastomotique entre les artères iliaques interne et
externe. Il est formé par les anastomoses unissant les artères
iliolombaire et circonflexe iliaque, et les artères obturatrice et iliaque
externe, souvent par l’intermédiaire de l’artère épigastrique
inférieure ;
– un système anastomotique entre les artères iliaque interne et
fémorale. Il est constitué des anastomoses unissant l’artère profonde
de la cuisse et les artères glutéale inférieure, obturatrice et glutéale
supérieure.

Voies de suppléance
La valeur des voies de suppléance se révèle lorsque l’artère iliaque
interne est exclue. Nous distinguerons avec Hassen-Khodja [6, 28]
quatre types :
– le type 1, avec obstruction en amont de l’artère iliaque interne.
L’artère iliaque interne joue le relais d’apport grâce à ses

12
Gynécologie Anatomie clinique de l’appareil génital féminin
33 Lymphocentres du petit bassin (d’après Kamina [32]). 1. Nœuds subaortiques ; 2.
nœuds du promontaire ; 3. nœuds sacraux ; 4. nœuds glutéaux supérieurs ; 5. nœuds
glutéaux inférieurs ; 6. nœuds iliaques communs intermédiaires dans la fosse iliolom-
baire ; 7. nœuds interiliaques ; 8. nœuds iliaques externes latéraux ; 9. nœuds iliaques
externes intermédiaires ; 10. nœuds iliaque externes médiaux ; 11. nœuds rétrolacunai-
res ; 12. nœuds obturateurs.
anastomoses avec les branches aortiques. Les artères mésentériques
inférieure, lombaire et ovarique constituent, en particulier, les voies
de suppléance ;
– le type 2, avec obstruction en aval de l’artère iliaque interne.
L’artère iliaque interne est un relais de distribution habituel par des
branches efférentes ;
– le type 3, avec obstruction en amont et en aval de l’artère iliaque
interne. L’artère iliaque interne joue le double rôle de relais d’apport
et de distribution ;
– le type 4, avec obstruction totale de l’artère iliaque interne.
Seules les anastomoses des branches collatérales de l’artère iliaque
interne jouent un rôle de relais d’apport et de distribution.
En conclusion, l’expérience montre que les trois artères principales
du pelvis sont les artères iliaques internes et mésentérique inférieure.
La présence d’une seule des trois artères suffit à une vascularisation
satisfaisante des viscères pelviens. Aussi le sacrifice de l’artère
iliaque interne en cas de difficulté chirurgicale est-il possible.
Soulignons que la conservation de la vascularisation artérielle
pelvienne est impérative en chirurgie vasculaire aorto-iliaque.
LYMPHOCENTRES PARIÉTAUX (fig 33)
Le bilan cancérologique et la lymphadénectomie rendent
indispensable la connaissance de ces lymphocentres situés au
voisinage des vaisseaux iliaques [26].
¶ Nœuds lymphatiques (ou lymphonœuds) iliaques
externes
Au nombre de 8 à 10, ils sont groupés le long des vaisseaux iliaques
externes. Ils comprennent trois groupes : les nœuds iliaques externes
médiaux, latéraux et intermédiaires.
Nœuds iliaques externes latéraux
Ils sont supra-artériels, peu nombreux (un à quatre), petits et
éloignés les uns des autres. Le plus constant est le nœud lacunaire
latéral situé près de la lacune vasculaire.
10-A-10
Les autres sont inconstants, insinués entre le muscle psoas et l’artère
iliaque externe. Ils représentent des nœuds interrupteurs placés entre
les nœuds inguinaux et les nœuds iliaques communs. Aussi certains
auteurs jugent-ils inutile leur exérèse dans les lymphadénectomies
pour cancer pelvien.
Nœuds iliaques externes intermédiaires
Ils reposent sur la veine iliaque externe ou s’intercalent entre l’artère
et la veine iliaques externes.
Ils sont au nombre de deux en moyenne avec un nœud lacunaire
intermédiaire inconstant, placé près de la lacune vasculaire.
Ce sont des nœuds interrupteurs drainant les nœuds inguinaux et
iliaques externes médiaux vers les nœuds iliaques communs.
Nœuds iliaques externes médiaux
Groupe constant le plus important, il est infraveineux. Les nœuds
sont plus volumineux et appliqués contre la paroi pelvienne. Il faut
donc relever la veine pour les voir et les disséquer. Le nœud
lacunaire médial, situé près de la lacune vasculaire, draine la région
inguinale profonde et la vulve [47]. Ce groupe reçoit les collecteurs
de la vessie, de l’uretère pelvien, de l’utérus et du vagin. Leurs
vaisseaux efférents rejoignent les nœuds interiliaques et iliaques
externes intermédiaires.
Nœuds lymphatiques obturateurs
Ils sont situés contre le pédicule obturateur et le muscle obturateur
interne, près du canal obturateur.
Ils reçoivent les collecteurs principaux de la vessie, de l’uretère, de
l’utérus et du vagin. Ils se drainent dans les nœuds iliaques externes
médiaux et interiliaques.
¶ Nœuds lymphatiques iliaques internes
Ils ne sont jamais injectés par les lymphographies pédieuses. Ils sont
disposés dans les interstices des branches de l’artère iliaque interne.
Ils comprennent deux groupes : les nœuds glutéaux et sacraux.
Nœuds glutéaux
Les nœuds glutéaux supérieurs sont situés entre l’artère glutéale
supérieure et l’artère iliaque interne. Les nœuds glutéaux inférieurs
entourent l’origine de l’artère glutéale inférieure.
Ils reçoivent des collecteurs du rectum, des régions profondes du
périnée, et de la région glutéale.
Nœuds sacraux
Ils sont situés le long de l’artère sacrale latérale près des 2e et 3e
foramens sacraux ventraux.
Ils drainent les collecteurs accessoires du rectum et du col utérin.
¶ Nœuds lymphatiques interiliaques
Ils sont situés au niveau de la bifurcation des vaisseaux iliaques
externe et interne. Ils drainent les nœuds obturateurs et iliaques
externes médiaux. Ils reçoivent aussi des collecteurs de la vessie, de
l’utérus et du vagin.
¶ Nœuds lymphatiques communs
Situés au voisinage de la division aortique, ils drainent les nœuds
iliaques externes, internes et intermédiaires. Leurs vaisseaux
efférents vont vers les nœuds latéroaortiques surtout gauches, mais
aussi précaves, latérocaves et rétrocaves.
Ils forment cinq groupes :
– les nœuds iliaques communs latéraux (un à quatre), situés sur la
face latérale de l’artère iliaque commune ;
– les nœuds iliaques communs intermédiaires, situés dans la fosse
iliolombaire contre la veine lombaire ascendante, le nerf obturateur
et le tronc lombosacral. Ils sont recouverts par les vaisseaux iliaques
primitifs ;
13
10-A-10 Anatomie clinique de l’appareil génital féminin Gynécologie

35 Systématisation de
l’innervation pelvienne. En
rouge : parasympathique ;
en noir : sympathique. a :
plexus coeliaque ; b : plexus
mésentérique supérieur ; c :
plexus ovarique ; d : plexus
mésentérique inférieur ; e :
plexus hypogastrique supé-
rieur et nerfs hypogastri-
ques ; f : vers l’appareil gé-
nital ; g : vers la vessie et
l’urètre ; h : vers le rectum ;
1 : plexus hypogastrique in-
férieur ; 2 : nerf honteux.

34 Constitution du plexus hypogastrique inférieur gauche (d’après Kamina [32]). 1.

Nerf splanchique lombaire ; 2. ganglions sympathiques lombaires ; 3. nerf présacral
(plexus hypogastrique supérieur) ; 4. nerf hypogastrique ; 5. ganglions sympathiques
sacraux ; 6. nerfs splanchiques sacraux ; 7. nerf ischiatique (sciatique) ; 8. nerfs érec-
teurs ; 9. plexus hypogastrique inférieur ; 10. nerf honteux ; 11. uretère.
– les nœuds iliaques communs médiaux, situés contre l’artère
iliaque commune et en avant de la veine iliaque commune ;
– les nœuds du promontoire, situés en regard du promontoire ;
– et les nœuds subaortiques, situés contre la bifurcation de l’aorte et
de la veine cave inférieure.
Nerfs pelviens (fig 34, 35)
Contre la paroi pelvienne se trouvent des nerfs somatiques destinés
aux membres inférieurs et des nerfs végétatifs pour les viscères
pelviens.
NERFS SOMATIQUES
Ils sont nombreux et ne font que traverser la cavité pelvienne.
¶ Nerf obturateur
Il émerge dans le petit bassin entre les vaisseaux iliaques externe et
interne. Il descend obliquement en avant, contre la paroi latérale,
pour s’engager dans le canal obturateur. Il est tendu et forme la
corde de concavité pelvienne latérale. Il est caché par une épaisse
lame cellulolymphatique.
¶ Plexus sacral
Constitué de l’union du tronc lombosacral et des racines antérieures
des nerfs spinaux sacraux SI, S2 et S3, il émerge des foramens
sacraux pelviens. Il converge vers le bord inférieur de la grande
incisure ischiatique où il se continue par le nerf ischiatique.
Recouvert du fascia pelvien pariétal, il est bien isolé des processus
pathologiques intéressant le petit bassin.
¶ Nerf pudendal
Destiné à innerver les organes génitaux externes et le périnée, il naît
des racines antérieures des nerfs spinaux sacraux S2, S3 et S4. Après
une courte incursion à la fesse par le canal infrapiriforme, il réintègre
aussitôt le pelvis par la petite incisure ischiatique pour se rendre
dans le périnée.
NERFS VÉGÉTATIFS
Ils sont situés contre la paroi pelvienne postérieure et comprennent
le plexus hypogastrique inférieur, le tronc sympathique sacral et les
nerfs érecteurs.
¶ Plexus hypogastrique supérieur (ou nerf présacral)
C’est une petite lame nerveuse plus ou moins étalée, située en avant
du corps de la vertèbre L5 et du promontoire entre les vaisseaux
iliaques communs. Ce nerf est constitué par la fusion du plexus
aortique, et des 4e et 5e nerfs splanchniques lombaires.
En dessous du promontoire, le plexus hypogastrique supérieur se
divise en nerfs hypogastriques droit et gauche qui descendent
obliquement et rejoignent l’angle postérosupérieur du plexus
hypogastrique inférieur homolatéral.
C’est en regard de L5 que ce plexus est réséqué dans l’intervention
de Cotte.
¶ Tronc sympathique sacral
Il est constitué d’une chaîne paire de trois ou quatre ganglions
sacraux qui se termine par le ganglion impair situé devant le coccyx.
Des ganglions partent des nerfs splanchniques sacraux qui
rejoignent les nerfs hypogastriques et la partie postéro-inférieure du
plexus hypogastrique inférieur.
¶ Nerfs érecteurs (ou nerfs splanchniques pelviens)
Ils naissent des racines antérieures des nerfs spinaux sacraux S2, S3,
S4. Ils rejoignent le plexus hypogastrique inférieur homolatéral.
¶ Plexus hypogastrique inférieur
C’est une lame paire irrégulière et fenêtrée, formée de petits
ganglions réunis entre eux par de nombreux et courts filets nerveux.
Il est situé dans un ligament utérosacral dont il forme la charpente.

14
Gynécologie Anatomie clinique de l’appareil génital féminin
36 Systématisation de l’innervation de l’appareil génital. En noir : neurofibre sensi-
tive somatique ; en bleu : neurofibre sensitive viscérale ; en jaune : neurofibre sympa-
thique ; en vert : neurofibre parasympathique ; en rouge : neurofibre motrice somati-
que ; en pointillés : fibres postganglionnaires. a : T10-L3 ; b : S2-S4 ; 1 : colonne
intermédiolatérale ; 2 : colonne intermédiomédiale ; 3 : nerf spinal (ilio-hypogastrique
et ilio-inguinal) ; 4 : rameau communicant blanc ; 5 : nerf splanchnique lombaire ; 6 :
noyau parasympathique sacral ; 7 : noyeau dorsomédial ; 8 : plexus hypogastrique su-
périeur ; 9 : nerf hypogastrique ; 10 : ganglion intramural ; 11 : rameau communicant
gris ; 12 : nerf splanchnique sacral ; 13 : nerf pudendal ; 14 : splanchnique pelvien
(érecteur) ; 15 : plexus hypogastrique inférieur.
Le bord antérieur du plexus approche le cul-de-sac latéral du vagin,
son bord inférieur touche le plancher pelvien, sa face interne répond
au rectum et au cul-de-sac recto-utérin (ou cul-de-sac de Douglas).
De chaque plexus partent un plexus vésical, un plexus utérovaginal,
des plexus rectaux moyen et inférieur, et les nerfs caverneux du
clitoris.
¶ Plexus ovarique
Il accompagne l’artère ovarique et il est constitué de neurofibres
provenant du ganglion aorticorénal et du plexus intermésentérique.
SYSTÉMATISATION (fig 36)
¶ Centres nerveux
Centres médullaires sympathiques
Ils siègent dans la colonne intermédiolatérale au niveau des
myélomères [29, 61] :
– T 10 à T 11, pour l’ovaire ;
– T 10 à L1, pour la trompe utérine et la partie supérieure de
l’utérus ;
– T 11 à L2, pour la vessie et le rectum ;
– T 12 à L1, pour les parties inférieure de l’utérus et supérieure du
vagin ;
– LI à L3, pour les organes génitaux externes et l’anus.
Le centre médullaire parasympathique sacral situé au niveau des
myélomères S2 à S4 dans la colonne médioventrale est destiné, à
l’exception des ovaires, aux viscères pelviens et au côlon gauche.
10-A-10
Centres cérébraux
Ils siègent au niveau de la formation réticulaire, du diencéphale et
du cortex cérébral (partie postérieure du lobule paracentral, aires 4
et 6 de Brodmann).
Le noyau dorsal du nerf vague donne des neurofibres destinées à
l’ovaire. Cette origine parasympathique expliquerait les réactions
vagales digestives des affections et torsions des annexes.
¶ Voie afférente végétative
Les neurorécepteurs viscéraux sont de types très variés
(mécanorécepteurs, chémorécepteurs, nocicepteurs...).
– Le premier neurone part du viscère et chemine essentiellement
dans le nerf présacré. Il gagne le nerf spinal en empruntant un
rameau communicant blanc. Pour l’ovaire, il chemine dans le plexus
ovarique.
Les neurofibres nociceptives sont peu nombreuses et chacune se
projette sur plusieurs neurones spinaux, ce qui explique
l’imprécision des sensations viscérales et des douleurs projetées.
– Le second neurone part de la colonne intermédiomédiale et atteint
généralement le diencéphale par les voies spinothalamiques.
Une autre voie viscérale ascendante directe ou croisée peut être
utilisée (Ken Kuré). Elle est composée de chaînons superposés de
neurones multisynaptiques. Les impressions intéroceptives
gagneraient ainsi de proche en proche le thalamus. Cette chaîne
présente des rapports étroits avec le système réticulaire.
Le thalamus, point de convergence de ces influx, filtre une partie
d’entre eux qui seront transmis au cortex, à l’hypothalamus et au
rhinencéphale.
¶ Voie efférente végétative
Elle est motrice ou sécrétoire et constituée de deux neurones,
préganglionnaire et postganglionnaire.
– Le neurone préganglionnaire sympathique présente un cylindraxe
court qui emprunte la racine antérieure d’un nerf spinal, le rameau
communicant blanc et le nerf végétatif. Il fait synapse soit dans les
ganglions du tronc sympathique, soit dans le plexus hypogastrique
inférieur, avec le neurone postganglionnaire. Ce dernier gagne les
parois viscérales à travers un nerf viscéral.
– Le neurone préganglionnaire parasympathique chemine dans un
nerf érecteur et fait synapse dans un ganglion pariétal. Le neurone
postganglionnaire est situé dans la paroi du viscère. Pour l’ovaire, la
neurofibre parasympathique d’origine vagale chemine dans le
plexus ovarique.
La transmission de l’influx nerveux s’effectue au niveau des
ganglions sympathique, hypogastrique, et de la terminaison de la
fibre postganglionnaire parasympathique, grâce à un médiateur
chimique, l’acétylcholine. En revanche, la transmission au niveau de
la neurofibre postganglionnaire sympathique dépend de l’adrénaline
et de la noradrénaline.
Structures périnéales (fig 37, 38)
Le périnée est l’ensemble des parties molles situées au-dessous du
diaphragme pelvien. C’est une région complexe comprenant, du
point de vue topographique et fonctionnel, deux parties : le périnée
urogénital, traversé par l’urètre et le vagin, et le périnée anal, par le
canal anal. Ils sont situés de part et d’autre du plan bitubérositaire
ischiatique passant par le centre tendineux du périnée.
Le plan cutané est limité latéralement par le sillon génitofémoral. Il
est constitué essentiellement par la vulve et la marge de l’anus.
CENTRE TENDINEUX DU PÉRINÉE
Le centre tendineux du périnée est une formation fibromusculaire
située sous la peau, entre la partie inférieure du vagin et le canal
15
10-A-10 Anatomie clinique de l’appareil génital féminin
37 Périnée. À droite, dissection de l’espace supérficiel du périnée et de la fosse ischio-
rectale ; à gauche, coupe chanfreinée des lèvres (d’après Kamina [36]). a : Espace super-
ficiel du périnée ; 1 : gland du clitoris ; 2 : corps caverneux ; 3 : bulbe vestibulaire ;
4 : glande vestibulaire majeure ; 5 : anus ; 6 : petite lèvre ; 7 : grande lèvre ; 8 : fosse
ischiorectale.
38 Corps érectiles. 1 : Corps du clitoris ; 2 : plexus veineux intermédiaire ; 3 : pilier
du clitoris ; 4 : bulbe vestibulaire ; gland du clitoris.
anal. Il prolonge en bas le septum rectovaginal dont il représente la
clé de l’abord périnéal. Il donne insertion à de nombreux muscles
périnéaux et aux muscles pubovaginaux.
PÉRINÉE UROGÉNITAL
Il comprend deux espaces superposés, superficiel et profond.
16
Gynécologie
39 Diaphragme urogénital. 1 : Veine et nerf profonds du clitoris ; 2 : ligament arqué
pubien ; 3 : ligament transverse du périnée ; 4 : sphincter de l’urètre (muscle compres-
seur de l’urètre) ; 5 : sphincter de l’urètre (muscle urétrovaginal) ; 6 : urètre ; 7 : fascia
supérieur du diaphragme urogénital ; 8 : fascia inférieur du diaphragme urogénital ré-
cliné ; 9 ; muscle transverse profond ; 10 : centre tendineux du périnée ; 11 : vagin.
¶ Espace superficiel du périnée
Il est limité en bas par le fascia superficiel du périnée, et en haut par
la membrane périnéale ou fascia inférieur du diaphragme
urogénital. Elle est épaisse et résistante. Il contient essentiellement
des organes érectiles, des muscles et la glande vestibulaire majeure.
– Les bulbes vestibulaires forment, de chaque côté du vagin, un
ovoïde de 3,5 cm de longueur environ. Les extrémités antérieures
des bulbes, minces, s’unissent pour constituer la commissure
bulbaire (ou partie intermédiaire des bulbes). Les bulbes sont fixés
au fascia inférieur du diaphragme.
– Les corps caverneux constituent le clitoris, et comprennent deux
piliers, un corps et un gland. La longueur du clitoris est en moyenne
de 6 cm dont environ 3 pour les racines, 2,5 pour le corps et 0,5
pour le gland. Son diamètre est d’environ 0,6 cm.
– Les piliers s’attachent sur la partie moyenne de la face interne
des branches ischiopubiennes. Ils s’adossent sous la symphyse
pubienne pour former le corps du clitoris.
– Le corps, après un court trajet ascendant, se coude brusquement
en avant de la symphyse pour se porter en bas. Le coude du
clitoris est solidement maintenu par le ligament suspenseur qui
se détache de la symphyse pubienne et de la ligne blanche.
– Le gland, libre, conique et mousse, varie peu en état d’érection.
– Le corps et les piliers du clitoris sont constitués d’un fascia
clitoridien qui enveloppe un tissu érectile. Le gland, plus riche en
tissu fibroélastique, possède un revêtement superficiel de type
cutané.
– Chaque muscle ischiocaverneux naît autour de l’extrémité du pilier
du clitoris et recouvre la surface libre de son corps. Il se termine en
se perdant sur l’albuginée aux environs du coude du clitoris.
– Chaque muscle bulbospongieux naît sur le centre tendineux du
périnée puis se termine au-dessus du corps du clitoris en s’unissant
au muscle opposé au-dessus de la veine dorsale profonde du clitoris.
Quelques fibres se fixent sur le corps caverneux et le ligament
suspenseur du clitoris.
– Le muscle transverse superficiel, insignifiant, est tendu de la
tubérosité ischiatique au centre tendineux du périnée.
– Les glandes vestibulaires majeures sont situées de chaque côté de la
moitié postérieure du vestibule. Ce sont des glandes mucipares
ovoïdes, longues d’environ 1,5 cm. Leur face interne répond à la
paroi vulvaire. Leur face externe est adjacente au bulbe vestibulaire
et au muscle bulbospongieux. Le bord supérieur est en rapport avec
le fascia inférieur du diaphragme urogénital. Le canal excréteur, long
de 1 à 2 cm, se porte en avant et médialement pour s’ouvrir dans le
sillon vestibulaire à 5 et 7 heures.
¶ Espace profond du périnée (fig 39)
Il est compris entre la membrane périnéale (ou le fascia inférieur du
diaphragme urogénital) et le fascia supérieur du diaphragme
Gynécologie Anatomie clinique de l’appareil génital féminin 10-A-10

urogénital qui se poursuit avec le fascia pelvien viscéral. Il contient

le diaphragme urogénital constitué du muscle sphincter de l’urètre 40 Utérus (vue latérale).
a : Corps ; b : isthme ; c :
et des deux muscles transverses profonds. Il est parcouru par les partie supravaginale du
vaisseaux et nerfs dorsaux profonds du clitoris. col ; d : partie vaginale du
col ; e : vagin ; f : col utérin ;
Muscle sphincter de l’urètre 1 : trompe utérine ; 2 : liga-
ment rond ; 3 : mésomère ;
Il comprend deux types de myofibres correspondant aux muscles 4 : insertion du fornix vagi-
urétrovaginal et compresseur de l’urètre. nal ; 5 : ligament propre de
– le muscle urétrovaginal est formé de fibres circulaires entourant l’ovaire.
l’urètre proximal, et de fibres arciformes qui passent en avant de
l’urètre distal pour se perdre sur les faces antérieure et latérale du
vagin ;
– le muscle compresseur de l’urètre est formé de fibres tendues
entre les branches du pubis, et qui passent en avant de l’urètre
distal.

Muscle transverse profond

Il est tendu de la branche de l’ischion au vagin et au centre
tendineux du périnée.

PÉRINÉE ANAL
Sous le plan cutané siègent autour du canal anal le sphincter externe
de l’anus et, de chaque côté de celui-ci, les fosses ischiorectales.

¶ Sphincter externe de l’anus

C’est un muscle strié épais de 1 cm, haut de 2 cm, amarré en arrière
au ligament anococcygien et en avant au centre tendineux du
périnée.

¶ Fosses ischiorectales
Ce sont des espaces prismatiques à sommet supérieur, avec une
paroi externe constituée de l’os iliaque et de l’obturateur interne, et
une paroi interne formée du muscle élévateur de l’anus et du
sphincter externe de l’anus. Chaque fosse se prolonge en avant au-
dessus du diaphragme urogénital sous les muscles élévateurs de
l’anus, latéralement vers la petite incisure ischiatique et médialement
entre elles en arrière du canal anal [57]. Elles contiennent le corps
adipeux de la fosse ischiorectale et le pédicule pudendal interne.
Celui-ci aborde la fosse par la petite incisure ischiatique et se
distribue au périnée. 41 Coupe échographique sagittale médiane d’un pelvis féminin, réalisée par voie sus-
pubienne. 1. Utérus: ; 2. col utérin. ; 3. vagin ; 4. vessie.

Organes génitaux internes

Destinés essentiellement à la reproduction, ils comprennent l’utérus,
les trompes, les ovaires et le vagin.

UTÉRUS (fig 40, 41, 42, 43, 44)

L’utérus est un organe musculaire creux destiné à contenir l’œuf
fécondé pendant son développement et à l’expulser à terme. Il est
de consistance ferme et élastique à l’examen.

¶ Mesures
Son poids est d’environ 50 g chez la nullipare et 70 g chez la
multipare.
Sa capacité est d’environ 4 cm3 chez la nullipare et de 5 cm3 chez la
multipare.
Les dimensions de la cavité utérine sont : chez la nullipare, de
55 mm en moyenne, dont 25 pour le corps 25 pour le col et 5 pour
l’isthme ; chez la multipare, l’augmentation de la cavité est nette au
niveau du corps qui atteint 35 mm. 42 Coupe échographique sagittale médiane d’un utérus réalisée par voie endo-
vaginale.
¶ Configuration extérieure
L’utérus présente dans sa partie moyenne un léger étranglement, Le corps utérin est de forme conoïde et aplati d’avant en arrière ; le
l’isthme utérin, qui sépare le corps et le col. fundus de l’utérus est fortement convexe dans le sens

17
10-A-10 Anatomie clinique de l’appareil génital féminin Gynécologie

43 Reconstruction scano-
graphique sagittale (après
injection de produit de
contraste). 1. Utérus ; 2.
vessie ; 3. vagin ; 4. rectum.

44 Coupe en imagerie par

résonance magnétique sa-
gittale médiane en pondéra-
tion T2 d’un pelvis féminin
mettant en évidence un uté-
rus rétroversé. 1. Vessie ; 2.
utérus ; 3. symphyse pu-
bienne.
45 Organes génitaux internes de la femme (face postérieure). a : partie utérine de la
trompe ; b : isthme de la trompe ; c : ampoule de la trompe ; d : infundibulum de la
trompe ; e : franges tubaires ; 1 : cavité utérine ; 2 : ostium utérin de la trompe ; 3 : li-
gament rond ; 4 : cavité tubaire ; 5 : mésosalpinx ; 6 : ostium abdominal de la trompe ;
7 : frange ovarique ; 8 : ligament suspenseur de l’ovaire ; 9 : appendice vésiculeux ; 10 :
ovaire ; 11 : épooophoron ; 12 : uretère et artère utérine ; 13 : ligament urétrosacral ;
14 : vagin ; 15 : canal cervical.

Le péritoine recouvre les faces du corps et la face postérieure de la

antéropostérieur, rectiligne transversalement chez la nullipare et
convexe chez la multipare. Les cornes utérines prolongent le fundus
et se continuent avec les trompes ; elles donnent insertion aux
ligaments ronds et propres de l’ovaire.
Le col utérin est cylindrique et un peu renflé à sa partie moyenne. Il
est divisé en deux portions par l’insertion vaginale : la portion
supravaginale, prolongeant le corps, et la portion vaginale
(anciennement intravaginale), visible au spéculum et accessible au
doigt par le toucher vaginal. Celle-ci est percée à son sommet d’un
orifice : l’orifice externe du col qui donne accès au canal cervical.
L’aspect en est variable : chez la nullipare, l’orifice est punctiforme ;
chez la primipare, l’orifice s’allonge transversalement avec une lèvre
antérieure, une lèvre postérieure et deux incisures latérales.
¶ Configuration interne
L’utérus est un organe creux comprenant la cavité utérine au niveau
du corps, et le canal cervical.
La cavité utérine est de forme triangulaire et virtuelle. La base
supérieure est convexe chez la nullipare, rectiligne ou concave chez
la multipare. Les angles latéraux se continuent avec les canaux
tubaires par l’ostium utérin.
Le canal cervical est réel et fusiforme. Ses parois antérieure et
postérieure sont marquées chacune par la présence du pli palmé
formé d’une colonne longitudinale d’où partent des plis
transversaux. Ce relief peut gêner l’introduction d’un hystéromètre
ou d’un stérilet. L’extrémité supérieure se prolonge avec l’isthme et
porte le nom d’orifice interne du col.
¶ Rapports [34]
Partie supravaginale de l’utérus
Elle correspond au corps utérin et à la partie supravaginale du col.
Elle présente deux faces, vésicale et intestinale, et deux bords, droit
et gauche.
partie supravaginale du col. Il est d’autant plus adhérent que l’on
approche du fundus utérin.
– La face vésicale du corps utérin répond à la face utérine de la
vessie par l’intermédiaire du cul-de-sac vésico-utérin. La partie
supravaginale du col et l’isthme sont séparés de la partie
rétrotrigonale de la base vésicale par le septum vésico-utérin.
– La face intestinale est séparée du rectum par le cul-de-sac recto-
utérin de Douglas.
– Les bords du corps répondent au mésomètre dans lequel
cheminent l’artère utérine, les plexus veineux et lymphatiques
utérovaginaux, le nerf latéral de l’utérus et parfois le canal
longitudinal de l’époophoron.
– Les bords de la partie supravaginale du col répondent au
paramètre dont l’élément important est représenté par le croisement
uretère-artère utérine. L’uretère descend médialement, au-dessus du
fornix latéral du vagin, en direction de la base vésicale.
– Le fundus répond aux anses grêles et souvent au grand omentum.
Partie vaginale du col
Elle fait saillie dans le fornix vaginal et elle est séparée de la paroi
vaginale par un cul-de-sac annulaire. Par les deux culs-de-sac
latéraux, on explore l’état des paramètres et surtout des paracervix.
Par l’intermédiaire du vagin, elle est en rapport avec :
– en avant, le septum vésicovaginal, le trigone vésical et la partie
terminale de l’uretère ;
– latéralement, le paracervix ;
– et en arrière, le rectum par l’intermédiaire du cul-de-sac
recto-utérin.
ANNEXES DE L’UTÉRUS (fig 12, 45, 46, 47, 48)
Elles sont constituées par les ovaires et les trompes utérines situées
de chaque côté de l’utérus dont elles sont solidaires. Ces organes
sont unis entre eux par le ligament large et partagent la même
vascularisation et innervation.
¶ Ovaire
Glande sexuelle paire, l’ovaire a la forme d’une amande, à surface
mamelonnée, d’environ 4 cm de long, 2 cm de large, 1 cm

18
Gynécologie Anatomie clinique de l’appareil génital féminin
46 Hystérosalpingographie.
47 Coupe en imagerie par résonance magnétique frontale en pondération T2 d’un
pelvis féminin passant par le col cervical. 1. Utérus ; 2. rectum ; 3. ovaires présentant
de nombreux follicules (ovaires micropolykystiques) ; 4. muscle obturateur interne ; 5.
muscle obturateur externe ; 6. muscle élévateur de l’anus (partie iliococcygienne) ; Flè-
ches épaisses : muscles transverses profonds du périnée ; Flèches fines : muscles bulbo-
caverneux.
d’épaisseur. À la cœlioscopie, sa teinte tranche nettement par
sa blancheur avec la teinte rosée des formations anatomiques
voisines.
Ligaments
L’ovaire est maintenu par trois ligaments :
– le ligament suspenseur de l’ovaire, constitué de fibres conjonctives
et musculaires lisses qui entourent les vaisseaux ovariques ;
– le ligament tubo-ovarique, solidaire de la frange ovarique ;
– le ligament propre de l’ovaire tendu du pôle utérin de l’ovaire à
la corne utérine.
10-A-10
48 Coupe échographique d’un ovaire selon son grand axe réalisée par voie endo-
vaginale. L’ovaire est contourné pour pouvoir calculer son volume.
Rapports
L’ovaire n’est pas recouvert de péritoine et présente deux faces,
médiale et latérale, deux bords, libre et mésovarique, et deux
extrémités, tubaire et utérine :
– la face latérale répond le plus souvent à la fosse ovarique (cf supra
« Péritoine pelvien »), la face médiale est souvent recouverte par le
mésosalpinx, qui se rabat en arrière avec les organes qu’il contient ;
– le bord mésovarique, limité par la ligne d’attache du mésovarium,
présente le hile de l’ovaire ; le bord libre est longé souvent par la
frange ovarique ;
– le pôle tubaire de l’ovaire droit est proche de l’appendice
vermiforme ; le pôle utérin est accessible au toucher vaginal ou
rectal.
¶ Trompe utérine
Ce conduit musculomembraneux pair et symétrique prolonge
latéralement les cornes utérines.
Située dans les mésosalpinx, la trompe présente tout d’abord une
direction transversale jusqu’au pôle utérin de l’ovaire, puis elle suit
le bord mésovarique de l’ovaire pour retomber le long du bord libre
de l’ovaire.
La trompe mesure environ 10 à 12 cm de long et présente quatre
parties.
– La partie utérine, située dans l’épaisseur même du muscle utérin,
a un trajet oblique en haut et latéralement, souvent linéaire ; sa
longueur est d’environ 1 cm, son diamètre est de 0,2 à 0,4 mm. Elle
débouche dans l’angle supérieur de l’utérus par un orifice de 1 mm
de diamètre, l’ostium utérin.
– L’isthme tubaire, qui fait suite à la portion utérine entre les
ligaments rond de l’utérus et propre de l’ovaire, se porte
transversalement en dehors. Sa longueur est de 3 à 4 cm, son
diamètre de 2 à 4 mm. Il est cylindrique, à paroi épaisse, presque
inextensible.
– L’ampoule tubaire fait suite à l’isthme au niveau du pôle utérin
de l’ovaire. Elle mesure 7 à 8 cm de long et 8 à 9 mm de diamètre.
Flexueuse, elle présente une paroi mince, une consistance molle et
une grande compliance. Elle est en rapport étroit avec l’ovaire et
représente la « chambre de fécondation ».
19
10-A-10 Anatomie clinique de l’appareil génital féminin Gynécologie

Configuration interne
Sa surface interne présente des plis transversaux ou rides vaginales
et une colonne longitudinale médiane, sur chaque paroi. La colonne
longitudinale antérieure, plus développée, commence au niveau de
la carina urétrale du vagin, et finit en haut en se bifurquant pour
délimiter le triangle vaginal.
Les rides et colonnes s’émoussent à la ménopause, en absence
d’imprégnation œstrogénique.

Moyens de fixité
Le fornix vaginal, fixé sur le col utérin, est maintenu par les
ligaments utérosacraux et les paracervix.
La portion moyenne du vagin est croisée par les muscles élévateurs
de l’anus, qui brident ses faces latérales à 2 ou 3 cm de l’orifice
vaginal. Le faisceau pubovaginal constitue une sangle musculaire
dont la tonicité maintient les parois vaginales l’une contre l’autre.
La continuité des fascias vaginal et pelvien pariétal assure la fixité
du vagin.
Son extrémité inférieure est très adhérente aux fascias périnéaux.

49 Coupe sagittale théorique du petit bassin et du périnée chez la femme et chez
l’homme pendant la copulation (d’après Dickinson [21]). 1 : Vésicule séminale ; 2 : am-
poule et conduit déférent ; 3 : prostate ; 4 : glande bulbo-urétrale ; 5 : corps spongieux ;
6 : urètre ; 7 : testicule.
50 Vulve et paroi vaginale antérieure.
Ouverture de l’introït par une valve
(d’après Kamina [32]). 1 : Prépuce du clito-
ris ; 2 : gland du clitoris ; 3 : ostium ex-
terne de l’urètre ; 4 : ostium des glandes
urétrales ; 5 : carina urétrale du vagin ; 6 :
colonne antérieure ; 7 : rides du vagin ; 8 :
trigone vaginal ; 9 : col utérin.
Rapports
C’est un organe pelvipérinéal qui présente deux faces, antérieure et
postérieure, deux bords latéraux et deux extrémités, le fornix vaginal
et l’orifice vaginal.
• Paroi antérieure
La partie supérieure est en rapport avec le trigone vésical qui est
solidement fixé au vagin par le septum vésicovaginal. Dans sa partie
supérieure est située la partie terminale de l’uretère. Le trigone
vésical répond directement au triangle vaginal.
La partie inférieure est intimement liée à l’urètre par le septum
urétrovaginal.
L’anatomie de surface de cette paroi est importante pour son abord
chirurgical. Elle est marquée par trois sillons transversaux apparents,
lorsqu’il existe une traction cervicale caudale, surtout en cas
d’hystéroptose [56].
Le sillon vésical, situé près du col, correspond à la limite supérieure
du fundus vésical en rapport avec le fornix vaginal antérieur.
Le sillon vaginal transverse, situé à 4 cm environ du méat urinaire,
correspond au col vésical et au ligament pubovésical.
Le sillon subméatique siège juste au-dessus du méat urinaire.

– L’infundibulum de la trompe est évasé, en entonnoir. Son sommet
fait communiquer la cavité tubaire avec celle du péritoine par un
orifice extensible de 2 à 3 mm, l’ostium abdominal. Sa base,
semblable à une corolle de fleur d’œillet, est plus ou moins festonnée
en une série de franges. Parmi les 10 à 15 franges, il en est une plus
longue qui est insérée au ligament tubo-ovarique : c’est la frange
ovarique.
¶ Vagin (fig 49, 50)
Le vagin, organe de la copulation, est un conduit
musculomembraneux situé entre vessie et urètre en avant, et rectum
en arrière.
• Paroi postérieure
Le quart supérieur, recouvert de péritoine, est séparé du rectum par
le cul-de-sac recto-utérin de Douglas.
La partie moyenne est intimement unie au rectum sur 4 cm environ
par le septum rectovaginal.
Le quart inférieur est séparé du canal anal par le triangle anovaginal
contenant le centre tendineux du périnée.
• Bords latéraux
Au-dessus des muscles élévateurs de l’anus, le vagin répond au
paracervix. On y rencontre les artères vésicovaginales, vaginales, des
plexus veineux vaginaux et des ganglions paravaginaux. La paroi
vaginale contient parfois à ce niveau le conduit déférent vestigial
qui peut être à l’origine de kystes vaginaux.
Au-dessous des muscles élévateurs de l’anus, le vagin est en rapport
avec les bulbes vestibulaires et les glandes vestibulaires majeures.

En station debout, le vagin, de direction générale oblique en bas et • Fornix vaginal

en avant, forme un angle dièdre ouvert en arrière de 135 à 145°,
l’angle vaginal. En décubitus dorsal, le vagin fait avec l’horizontale
un angle de 30° environ.
Sa longueur moyenne est de 8 cm pour la paroi antérieure, et 10
pour la postérieure. Son calibre est très variable en raison de sa
grande compliance.
C’est un cul-de-sac annulaire dont la partie postérieure est la plus
profonde.
– Orifice vaginal.
Chez la vierge, le vagin est séparé du vestibule vaginal par l’hymen.
Celui-ci est un septum membraneux transversal incomplet,

20
Gynécologie Anatomie clinique de l’appareil génital féminin
51 Artères de l’utérus et de ses annexes (vue postérieure). a : corps ; b : partie supra-
vaginale du col ; c : fornix vaginal ; 1 : artère ovarique ; 2 : arcade infraovarique ; 3 :
vessie ; 4 : artère vésicovaginale ; 5 : uretère ; 6 : artère utérine ; 7 : rameau urétérique ;
8 : rameau vaginal ; 9 : ligament utérosacral ; 10 : artère du fundus utérin ; 11 : artère
du ligament rond ; 12 : arcade infratubaire ; 13 : artère tubaire moyenne.
spécifiquement humain. De morphologie très variable, il est soit
semi-lunaire ou falciforme, soit annulaire, soit cribriforme, soit labié.
Au premier coït, l’hymen se déchire et les lambeaux cicatrisés
constituent les caroncules hyménéales. Lors de l’accouchement, ces
caroncules se déchirent de nouveau.
¶ Artères viscérales (fig 51)
Les artères sont multiples et richement anastomosées entre elles.
Elles sont paires et comprennent l’artère ovarique, l’artère utérine,
l’artère vaginale et l’artère rectale moyenne.
Artère ovarique
Elle naît de la face antérieure de l’aorte au niveau de L2, descend
obliquement en bas et en dehors, croise en avant l’uretère au niveau
de L3 et se termine au pôle tubaire de l’ovaire en deux branches.
Ces branches s’anastomosent avec les branches homologues de
l’artère utérine pour former les arcades artérielles infraovarique et
infratubaire d’où naissent les rameaux ovariques et tubaires.
Artère utérine
Principale artère de l’utérus, elle naît en général du tronc antérieur
de l’artère iliaque interne entre les artères ombilicale et vaginale.
Très souvent, elle naît d’un tronc ombilico-utérin.
• Trajet. Rapports
L’artère utérine présente trois segments : pariétal, paramétrial et
mésométrial.
Le segment pariétal descend contre la paroi pelvienne jusqu’à l’épine
ischiatique.
L’artère utérine longe le bord latéral de l’uretère et répond en avant,
par l’intermédiaire du péritoine pariétal, à l’ovaire.
Le segment paramétrial se porte, à la hauteur de l’épine ischiatique,
dans le paramètre, vers l’isthme. L’artère croise en avant l’uretère, à
1,5 cm du col, et en décrit une boucle pour remonter sur le bord de
l’utérus.
Le point de croisement est variable. La traction de l’utérus au cours
de l’hystérectomie augmente la distance entre l’artère utérine et
l’uretère.
Dans ce trajet, elle est accompagnée de nombreuses veines, de
lymphatiques, d’éléments musculoconjonctifs du paramètre et de
nerfs viscéraux.
Le segment mésométrial longe le bord latéral de l’utérus entre les
feuillets du mésomètre accompagné des plexus veineux, des
lymphatiques, de filets nerveux et parfois du conduit déférent
vestigial.
10-A-10
• Terminaison
Au niveau de la corne de l’utérus, elle se divise en deux branches
qui s’anastomosent avec les branches homologues de l’artère
ovarique.
• Branches collatérales [36]
Elles comprennent successivement :
– les artères vésicovaginales. Nombreuses (cinq ou six) et grêles,
elles naissent en dehors du croisement artère utérine-uretère et se
dirigent vers la base vésicale et le fornix latéral ;
– le rameau urétérique né au niveau de sa crosse ;
– l’artère cervicovaginale. Souvent unique et volumineuse, elle naît
au dedans du croisement avec l’uretère et se divise en branches
antérieure et postérieure qui irriguent le col, le fornix vaginal
antérieur, la base vésicale et le col vésical. Il est intéressant dans
l’hystérectomie, lorsqu’on le peut, de la lier à l’origine ;
– les artères cervicales (six en général). Elles naissent à distance du
col et se divisent en branches antérieure et postérieure. Le premier
rameau donne parfois l’artère azygos postérieure du vagin ;
– les artères corporéales (huit en moyenne). Elles pénètrent
immédiatement dans le myomètre où elles se divisent en branches
antérieure et postérieure entourées de toutes parts de fibres
musculaires lisses ;
– l’artère du ligament rond ;
– l’artère du fundus utérin, qui naît près de sa terminaison.
Artères vaginales
Généralement doubles de chaque côté, elle naissent de l’artère
iliaque interne, pour se diriger médialement en bas et en avant.
Situées en arrière et en dedans de l’uretère, elles se divisent, à
hauteur de la partie moyenne du bord latéral du vagin, en rameaux
destinés aux faces antérieure et postérieure du vagin. Les rameaux
vaginaux s’anastomosent largement, en formant souvent deux
anastomoses longitudinales médianes, les artères azygos antérieure
et postérieure du vagin.
Artère rectale moyenne
Elle naît de l’artère iliaque interne, et participe à l’irrigation de la
partie inférieure de la face postérieure du vagin.
¶ Veines viscérales
De chaque côté des viscères et dans le ligament large s’organisent
des plexus veineux avalvulaires.
– Le plexus veineux vaginal est situé dans le paracervix, et le plexus
veineux utérin dans le mésomètre. Ces plexus sont drainés par des
veines homonymes qui aboutissent à la veine iliaque interne.
– Le plexus veineux infratubaire est situé dans le mésosalpinx.
– Le plexus infraovarique ou pampiniforme est situé dans le
mésovarium. Ses veinules afférentes entourent les artérioles
ovariques.
– Les plexus infratubaire et pampiniforme se drainent
essentiellement par les veines ovariques dans la veine cave
inférieure pour l’annexe droite, et la veine rénale gauche pour
l’annexe gauche. Accessoirement, les plexus annexiels sont drainés
par les plexus utérins [42].
¶ Lymphatiques viscéraux (fig 52)
Les plexus lymphatiques des viscères génitaux sont largement
anastomosés entre eux et avec ceux de la vessie et du rectum, d’où
l’implication de ces derniers dans les cancers génitaux.
Trompe et ovaire
Ils se drainent dans des plexus lymphatiques situés dans leur méso.
Ils sont largement anastomosés aux plexus lymphatiques para-
utérins. Cette circulation lymphatique locorégionale régresse à la
21
10-A-10 Anatomie clinique de l’appareil génital féminin Gynécologie

Plexus ovarique
Il est constitué de neurofibres provenant du ganglion aorticorénal et
du plexus intermésentérique. Il accompagne l’artère ovarique et se
distribue à l’ovaire et à la trompe utérine.

Organes génitaux externes

ou vulve (fig 53, 54, 55, 56)
La vulve est un repli cutané érogène recouvrant l’espace superficiel
du périnée. Elle comprend : le mont du pubis, les grandes et petites
lèvres, le vestibule, le clitoris et les glandes vulvaires.
La vulve constitue un organe à la pathologie particulièrement riche
et polymorphe. Son abord quotidien par le gynécologue justifie sa
parfaite connaissance anatomique.

MORPHOLOGIE
La direction de la vulve, variable avec l’inclinaison du bassin, fait
habituellement, debout, un angle de 30° avec l’horizontale [21].

¶ Mont du pubis
Il est couvert de poils de la couleur des cheveux du sujet, se
compose essentiellement d’une couche celluloadipeuse de 35 mm
d’épaisseur, en continuité avec celle de l’abdomen et des grandes
lèvres.

52 Drainage lymphatique de l’appareil génital féminin. 1 : Artère ovarique ; 2 :

nœud iliaques communs ; 3 : nœuds interiliaques ; 4 : nœuds glutéaux inférieurs ; 5 :
nœuds iliaque externes latéraux ; 6 : nœuds iliaques externes médiaux ; 7 : nœuds la-
cunaires ; 8 : nœuds latéroaortiques ; 9 : nœuds subaortiques ; 10 : nœuds du promon-
toire ; 11 : nœuds glutéaux supérieurs ; 12 : ligament suspenseur de l’ovaire ; 13 :
ovaire ; 14 : trompe ; 15 : utérus ; 16 : vagin ; 17 : nœuds lymphatiques obturateurs.
Flèches noires : voies efférentes de l’utérus et des annexes ; flèches grises : voies efféren-
tes du vagin ; flèches rouges : voies efférentes des lymphocentres pelviens.

ménopause. Les études lymphoscintigraphiques ovariques ont

montré que, chez la femme en activité génitale, le drainage se fait
essentiellement dans les nœuds lymphatiques pelviens et lombaires
et, dans un quart des cas, uniquement dans les nœuds lombaires.
Après la ménopause, le drainage est principalement lombaire [60].

Utérus
Il se draine dans des plexus lymphatiques para-utérins situés dans
les mésomètres. Ils contiennent des nœuds para-utérins inconstants. 53 Vulve (position gynécologique). A : vestibule ; a : vestibule urinaire ; b : vestibule
Chaque plexus se draine par deux voies : du vagin ; 1 : prépuce du clitoris ; 2 : gland du clitoris ; 3 : ostium externe de l’urètre ;
4 : grande lèvre ; 5 : petite lèvre ; 6 : introït vaginal ; 7 : frein des lèvres ; 8 : commis-
– la voie principale, paracervicale, riche de vaisseaux lymphatiques, sure postérieure des lèvres ; 9 : anus.
parcourt le paracervix et aboutit dans les nœuds obturateurs,
iliaques externes, médiaux et interiliaques ;
54 Corps adipeux labial
– la voie accessoire paramétriale parcourt le paramètre et rejoint les et ses expansions (d’après
nœuds interiliaques, glutéaux et sacraux. Delmas et Lassau [20]).
La voie acessoire inguinale traverse le canal inguinal et rejoint les 1 : Expansion puboclitori-
nœuds inguinaux médiaux. dienne ; 2 : expansion in-
guinale ; 3 : corps adipeux ;
Vagin 4 : expansion fessière ;
5 : expansion périnéale.
Il se draine dans des plexus paravaginaux contenant des nœuds
paravaginaux. Ces plexus sont drainés par des vaisseaux qui
parcourent le paracervix pour aboutir aux nœuds obturateurs,
iliaques externes médiaux, interiliaques, glutéaux et sacraux.

¶ Nerfs des viscères pelviens

Plexus utérovaginal
Il naît de la partie supérieure du plexus hypogastrique inférieur et
donne les nerfs utérins et vaginaux qui accompagnent
respectivement les artères utérines et vaginales. Les nerfs vaginaux
donnent les nerfs caverneux du clitoris et innervent aussi l’urètre et
les glandes vestibulaires majeures.

22
Gynécologie Anatomie clinique de l’appareil génital féminin
55 Vulve, scanographie
transversale. 1 : Grande
lèvre ; 2 : vagin ; 3 : fosse
ischiorectale.
56 Partie antérieure de la
vulve. 1 : Prépuce du clito-
ris ; 2 : gland du clitoris ;
3 : frein du clitoris.
¶ Grandes lèvres
Elles limitent la fente vulvaire et présentent une épaisseur de 2 cm
environ qui s’accuse avec l’obésité.
Leur face externe, de couleur plus foncée, est couverte de poils. Leur
face interne, rosée, lisse et humide, est glabre dans sa partie
profonde et parsemée de quelques poils follets dans la partie
marginale.
Leurs extrémités se réunissent pour former en avant la commissure
antérieure, et en arrière, la commissure postérieure. Celle-ci présente
la fossette vestibulaire, distante de l’anus de 2,5 cm environ.
Les grandes lèvres sont formées d’un revêtement cutané pourvu de
fibres musculaires lisses ou dartos labial, et du corps adipeux labial.
Le corps adipeux labial est une formation autonome fibrograisseuse
riche en vaisseaux, qui ne régresse pas en amaigrissant comme la
graisse sous-cutanée qui l’entoure. C’est un organe semi-érectile
renforcé par les fibres terminales du ligament rond. Ses fibres
élastiques se perdent sur le fascia criblé, le prépuce du clitoris et le
centre tendineux du périnée [20]. Ainsi s’expliquent :
– la solidarité des grandes lèvres aux mouvements des cuisses et,
en particulier, l’ascension de la commissure postérieure en position
gynécologique. L’ouverture du vestibule nécessite donc une
manœuvre de traction inverse ;
– la transmission au clitoris des mouvements de la cuisse et de
dépression de la commissure postérieure, qui engendrent une
excitation mécanique.
¶ Petites lèvres
Elles limitent le vestibule et sont épaisses de 3 mm environ.
D’apparence muqueuse, elles tendent à s’atrophier après la
ménopause. Chez l’adulte, elles font souvent saillie en dehors de la
fente vulvaire (50 %) : elles prennent alors une coloration brune, plus
foncée pendant la grossesse. Dans 30 % des cas, elles affleurent les
10-A-10
grandes lèvres. Leurs extrémités antérieures se dédoublent en deux
replis secondaires : un repli antérieur qui passe au-dessus du corps
du clitoris pour former le prépuce clitoridien, et un repli postérieur
qui se fixe sur la face inférieure du clitoris pour former le frein du
clitoris.
Leurs extrémités postérieures se réunissent souvent pour constituer
le frein vulvaire dont la mobilisation, transmise au prépuce,
participe à l’excitation mécanique du clitoris.
Les petites lèvres sont formées d’un revêtement cutané glabre et sans
graisse, emprisonnant au centre une lame fibroélastique riche en
filets nerveux et en vaisseaux rappelant les corps érectiles,
expliquant ses modifications physiologiques. Très élastiques, elles
présentent une remarquable réserve d’allongement. Cela est mis à
profit en chirurgie plastique vulvaire et vaginale. Par ailleurs,
l’allongement induit des petites lèvres, dans certaines pratiques
rituelles, se fait aux dépens des grandes lèvres.
¶ Sillon interlabial
Interposé entre une grande et une petite lèvre, il est profond dans sa
partie moyenne et répond dans sa partie antérieure, au cours de la
palpation, au pilier du clitoris.
¶ Vestibule [62]
Prolongeant la fente vulvaire, c’est un espace virtuel à l’état normal.
Le vestibule urétral présente l’orifice urétral externe situé au-dessus
de la carina urétrale du vagin qui termine la colonne vaginale
antérieure. Il est bordé de chaque côté par les orifices des conduits
des glandes para-urétrales.
Le vestibule du vagin, profond de 6 à 7 cm, est séparé du vagin par
l’introït vaginal. Celui-ci est fermé par l’hymen, chez la vierge. Le
sillon vestibulaire sépare l’hymen des petites lèvres.
¶ Clitoris
Seul le gland du clitoris est plus ou moins apparent. Le corps, caché
par le prépuce, est palpable (cf « Corps érectiles ») [11].
¶ Glandes vulvaires
Elles sont nombreuses, et s’atrophient rapidement à la ménopause :
– les glandes vestibulaires mineures sont des glandes sébacées et
sudoripares disséminées à la surface des grandes lèvres
essentiellement et occasionnellement sur la face externe des petites
lèvres. Leur sécrétion participe à la formation du smegma ;
– les glandes para-urétrales (de Skene) sont les deux plus
volumineuses glandes urétrales dont les canaux excréteurs s’ouvrent
au voisinage de l’ostium externe de l’urètre ;
– les glandes vestibulaires majeures (cf « Périnée ») sont facilement
palpables.
VASCULARISATION (fig 57, 58, 59)
¶ Artères
Une ligne transversale, passant par le gland du clitoris, divise la
vulve en deux territoires artériels antérieur et postérieur :
– le territoire antérieur est vascularisé par les artères pudendales
externes supérieure et inférieure, branches de la fémorale, et
accessoirement par une branche terminale de l’obturatrice et par
l’artère funiculaire ;
– le territoire postérieur est sous la dépendance de l’artère
pudendale interne qui donne en particulier les artères dorsale et
profonde du clitoris, urétrale, bulbaire et des rameaux pour les
glandes vestibulaires majeures.
¶ Veines
Le réseau d’origine est dense, surtout dans les lèvres, où il donne
l’apparence d’un tissu caverneux.
23
10-A-10 Anatomie clinique de l’appareil génital féminin
57 Artères de la vulve (d’après Kamina [35]). a : territoire antérieur ; b : territoire su-
périeur ; 1 : artère épigastrique superficielle ; 2 : Artère circonflexe iliaque superficielle ;
3 : artère honteuse externe superficielle ; 4 : artère honteuse externe profonde ; 5 : ar-
tère honteuse externe ; 6 : artère obturatrice ; 7 : artère du ligament rond.
58 Plexus lymphatiques vulvaires (d’après Kamina [36]). 1 : Plexus labial ; 2 : plexus
présymphysaire ; 3 : plexus vestibulaire ; 4 : plexus commissural postérieur ; 5 : vers
les nœud inguinaux.
Le drainage du mont du pubis, du prépuce et de la partie antérieure
des lèvres se fait par les veines pudendales externes vers la grande
veine saphène.
Le drainage du clitoris, des bulbes vestibulaires et de la partie
postérieure des lèvres se fait par les veines pudendales internes.
24
Gynécologie
59 Lymphatiques du clitoris (d’après Kamina [35]). 1 : Nœud lacunaire ; 2 : nœuds
obturateurs ; 3 : clitoris ; 4 : glande vestibulaire majeure ; 5 : nœuds glutéaux infé-
rieurs.
¶ Lymphatiques
La vulve est recouverte d’un riche réseau lymphatique dont le
drainage principal est inguinal ; le drainage iliaque interne est
accessoire et rarement concerné dans les envahissements
néoplasiques. Ce drainage a été bien étudié par Sappey, Bruhns,
Rouvière et plus récemment par Parry-Jones [47], en utilisant des
colorants vitaux lymphophiles [23]. La frontière entre les territoires
lymphatiques vulvaires et fémoraux correspond aux plis
génitofémoraux [49].
Plexus collecteurs principaux
La vulve présente quatre plexus collecteurs principaux :
– le plexus vestibulaire, situé autour de l’urètre, draine presque
toute la face interne des petites lèvres. Ses collecteurs efférents
cheminent le long des bords latéraux du clitoris et rejoignent le
plexus présymphysaire ;
– le plexus commissural postérieur draine la région anovulvaire ;
ses collecteurs efférents se dirigent latéralement puis en avant pour
rejoindre les troncs efférents des grandes lèvres et aboutir aux
nœuds inguinaux superficiels inférieurs ;
– le plexus labial des grandes lèvres est grossier et dense dans ses
deux tiers postérieurs. Il draine la face externe des petites lèvres
grâce à de petits collecteurs qui traversent le sillon interlabial. Ses
collecteurs efférents se dirigent en avant parallèlement au pli
génitofémoral pour atteindre les nœuds inguinaux superficiels
médiaux ;
– le plexus présymphysaire, situé au niveau du mont du pubis,
draine le prépuce, le plexus vestibulaire et parfois le clitoris. Ses
collecteurs efférents se dirigent latéralement pour atteindre les
nœuds inguinaux superficiels médiaux homo- ou controlatéraux.
Voies de drainage
Le gland et le corps du clitoris se drainent selon trois voies :
– soit dans le plexus présymphysaire ;
Gynécologie Anatomie clinique de l’appareil génital féminin
60 Innervation de la
vulve. a : territoire du nerf
honteux ; 1 : nerfs iliohypo-
gastrique, ilio-inguinal et
génitofémoral ; 2 : nerf cu-
tané postérieur de la cuisse ;
3 : nerf honteux.
– soit par trois ou quatre collecteurs qui traversent la ligne blanche
pour contourner l’insertion des muscles droits de l’abdomen et
rejoindre les nœuds lacunaires ;
– soit par des collecteurs infrapubiens qui accompagnent la veine
dorsale du clitoris pour rejoindre ceux de l’urètre. Ils traversent le
diaphragme urogénital pour atteindre les nœuds obturateurs et
interiliaques.
Les piliers du clitoris et les bulbes vestibulaires se drainent dans les
nœuds glutéaux inférieurs par la voie pudendale interne.
Les glandes vestibulaires majeures se drainent soit dans les nœuds
inguinaux, soit dans les nœuds glutéaux inférieurs par la voie
pudendale interne.
INNERVATION (fig 60)
¶ Nerfs
Le nerf somatique principal de la vulve est le nerf pudendal qui
innerve les deux tiers postérieurs des grandes lèvres, des petites
lèvres, le bulbe et le clitoris.
Les branches génitales des nerfs iliohypogastrique, ilio-inguinal et
génitofémoral innervent le mont du pubis et le tiers antérieur des
grandes lèvres qui constituent le pôle d’irradiation des douleurs de
ces nerfs.
Le nerf cutané postérieur de la cuisse participe à l’innervation de la
partie moyenne des grandes lèvres.
Toute cette innervation accessoire explique l’insuffisance du bloc
pudendal pour l’anesthésie totale de la vulve.
Ces nerfs forment par ailleurs, autour de la vulve, une sorte d’aura
sensitive précédant la stimulation vulvaire.
Les nerfs végétatifs proviennent des plexus hypogastriques
inférieurs.
¶ Neurorécepteurs vulvaires
Dans la couche superficielle de l’épiderme siègent les terminaisons
nerveuses libres impliquées dans la douleur et les corpuscules non
capsulés ou ménisques du tact, sensibles au toucher léger.
Dans la couche papillaire de l’épiderme se situent les corpuscules
capsulés du tact, mécanorécepteurs sensibles au toucher plus
appuyé, et des corpuscules génitaux dont la stimulation provoque
l’érection et l’orgasme.
Dans le derme siègent des corpuscules capsulés qui sont des
thermorécepteurs et des mécanorécepteurs, les corpuscules capsulés
aplatis sensibles à la chaleur, les corpuscules bulboïdes, sensibles au
froid, et les corpuscules lamelleux sensibles aux pressions et
vibrations.
Les terminaisons nerveuses des follicules pileux sont sensibles au
tact léger.
Dans les corps érectiles se localisent aussi des corpuscules génitaux.
10-A-10
61 Déplacement en direc-
tion des viscères pelviens
(coupe sagittale). V : ves-
sie ; Va : vagin ; U : utérus ;
R : rectum.
Dans les muscles et les fascias siègent des propriocepteurs. Ce sont
essentiellement des mécanorécepteurs sensibles à la pression et à la
tension ; ils contribuent à la valorisation des sensations sexuelles.
¶ Topographie des neurorécepteurs vulvaires
Étudiée par de nombreux auteurs et en particulier en 1958 par
Krantz [37, 38], la distribution quantitative des récepteurs permet de
souligner deux points essentiels :
– le mont du pubis et les grandes lèvres sont particulièrement
sensibles au toucher léger et à la température ;
– les petites lèvres et le clitoris, plus riches en récepteurs génitaux,
sont moins sensibles au toucher que le mont du pubis et les grandes
lèvres. Le clitoris, particulièrement riche en corpuscules lamelleux,
est très sensible aux pressions et aux vibrations.
La grande richesse de la vulve en neurorécepteurs comparée au
vagin fait d’elle le véritable organe sexuel de la femme.
Anatomie fonctionnelle des viscères
pelviens (fig 61)
L’exploration et le traitement des prolapsus génitaux et de
l’incontinence d’urine chez la femme nécessitent une connaissance
parfaite de la statique et de la dynamique des viscères pelviens.
Les viscères pelviens chez la femme ont une grande similitude. Ce
sont des réservoirs contractiles dont les ouvertures extérieures sont
régulées par un système sphinctérien. Ils sont à la fois indépendants
et solidaires entre eux. Ces viscères pelviens, bien protégés des
pressions gravitaires, sont tous solidement soutenus et suspendus.
STATIQUE PELVIENNE
La topographie et l’orientation des viscères pelviens sont
remarquablement adaptées à la bipédie, aux contraintes gravitaires
et aux contraintes liées aux activités de la vie courante.
¶ Topographie intrinsèque des viscères
En station érigée, les viscères pelviens, situés dans l’axe sagittal du
pelvis, sont disposés en marches d’escalier :
– le rectum repose sur le ligament anococcygien et le coccyx
maintenus par la partie externe du muscle élévateur de l’anus ;
– le col utérin et le vagin s’appuient sur le rectum, le col étant
perpendiculaire à la paroi postérieure du vagin ;
– le corps, qui forme habituellement avec le col un angle de flexion
d’environ 100°, repose sur la vessie qui est soutenue par le vagin,
lui-même soutenu par le périnée anal [39, 40].
Le vagin et son environnement conjonctif constituent la structure
fondamentale centrale de la statique des viscères pelviens. La partie
interne des muscles élévateurs de l’anus constitue la partie
dynamique de soutènement des viscères.
25
10-A-10 Anatomie clinique de l’appareil génital féminin
62 Retentissement de la paroi abdominale sur les viscères pelviens (d’après Ka-
mina [35]). a : contrainte de la région prévertébrale ; b : contrainte de la région infraver-
tébrale ; G : ligne de gravité du corps.
Le relâchement du vagin ou de ses attaches et sa verticalisation sont
des facteurs essentiels de l’amorce des prolapsus. Il n’est donc pas
étonnant de constater que de nombreuses techniques chirurgicales
s’appuient sur le vagin : de la colpectomie à l’intervention de
Bologna, en passant par les fixations pariétales du vagin
(promontofixation, fixation sacroépineuse d’Amreich [48] et
Richter [51], fixation ilioépineuse de Kapandji).
¶ Topographie extrinsèque des viscères (fig 62)
La phylogenèse et l’ontogenèse soulignent l’importance de la
présence de la lordose lombaire chez l’homme [35]. Celle-ci joue un
rôle capital sur l’impact des contraintes gravitaires sur les viscères
pelviens.
L’orientation habituelle du pelvis et du rachis montre que le plan
tangent à la lordose lombaire passe par le périnée rétropubien, et
divise le pelvis en deux régions, infravertébrale et prévertébrale.
Dans la région infravertébrale se situent les viscères pelviens et les
orifices herniaires périnéaux. Les contraintes gravitaires de cette
région sont transmises au membre inférieur par les articulations
sacro-iliaques. Les viscères pelviens ne subissent donc que de faibles
pressions.
La région prévertébrale du pelvis subit toutes les contraintes de type
hydrostatique des viscères abdominaux. Les résistances pelviennes
sont assurées par la symphyse pubienne et les régions supra- et
rétropubienne.
Chez la femme gravide à terme, la lordose s’accuse et les
importantes contraintes de l’utérus gravide sont déplacées plus
avant sur la paroi abdominale.
CONTRAINTES PELVIENNES
En dehors des contraintes balistiques provoquées au cours des
rapports sexuels, les viscères pelviens subissent d’importantes et
permanentes contraintes de pression qui relèvent du poids des
viscères et de la pression intra-abdominale [22].
26
Gynécologie
63 Répartition des pressions abdominales (P) au cours de l’effort dans les interpha-
ses des viscères pelviens (petites flèches) (d’après Kamina [35]).
¶ Poids des viscères
Il n’intervient qu’en station debout et il multiplie par trois la
pression intrapelvienne. Cette pression de type hydrostatique est
évidemment augmentée chez l’obèse et au cours de la grossesse.
¶ Pression intra-abdominale
Cette pression, qui est d’environ 8 mmHg en dehors de l’effort,
s’accroît, évidemment, lors du port d’une charge mais surtout
pendant la toux spontanée où elle est multipliée par 10 ou 20. Par
ailleurs, elle augmente à chaque pas et s’intensifie pendant la course
et le saut.
Les travaux de Grillner [25] ont montré en effet qu’il y a augmentation
de la pression intra-abdominale juste avant le contact du pied au
sol. À chaque contact avec le sol, la partie supérieure du corps exerce
des contraintes vers le bas sur la cavité abdominopelvienne,
comparée à un « ballon amortisseur » de pression en balance avec la
colonne vertébrale.
Si les parois du « ballon abdominopelvien » sont de bonne qualité, il
y a augmentation plus importante de la pression intra-abdomino-
pelvienne d’origine pariétale qui s’oppose aux contraintes verticales.
Si les parois du « ballon abdominopelvien » sont faibles, il n’y aura
pas d’augmentation de la pression intra-abdominopelvienne
d’origine pariétale. Les contraintes verticales seront supportées
passivement par les parois abdominopelviennes qui se détendent ;
le diaphragme pelvien et le périnée, en particulier, se distendent et
s’affaissent.
Toutes ces considérations doivent amener les femmes à renforcer
d’abord leur diaphragme pelvien, puis leur paroi abdominale pour
équilibrer les contraintes habituelles (port de charges) ou sportives
(course, saut, poids et haltères...).
DYNAMIQUE DES VISCÈRES PELVIENS
Les déplacements des viscères sont objectivés par le
colpocystogramme mis au point par Bethoux en 1961 [9].
¶ Au cours de l’effort de pousser (fig 63) [41, 52]
Chez la femme jeune, la résultante des forces de pression
abdominale se dirige vers le périnée postérieur. Ces contraintes
s’épuisent dans les interphases du système polyphasique constitué
par les septums interviscéraux et les différentes couches des parois
viscérales.
Les contraintes résiduelles qui atteignent le diaphragme pelvien
stimulent les neurorécepteurs musculaires et fasciaux, et déclenchent
un réflexe musculaire.
Gynécologie Anatomie clinique de l’appareil génital féminin
Au cours de cet effort on observe :
– un déplacement général des viscères d’avant en arrière et de haut
en bas, avec atténuation ou disparition des angles viscéraux ;
– une ampliation de la paroi vésicale postérieure qui perd sa
convexité inférieure. Le col vésical, qui ne s’éloigne pas de la
symphyse pubienne, reste au-dessus de son bord inférieur ;
– le col utérin et le col vésical restent sensiblement à la même
distance et à la même hauteur, c’est-à-dire au-dessus du plan du
diaphragme pelvien, donc dans l’enceinte manométrique
abdominopelvienne ;
– l’occlusion du segment pelvien de l’urètre et du vagin est
renforcée par l’augmentation des pressions latérales qu’ils subissent.
¶ Au cours de l’effort de retenir
Au cours de la contraction du diaphragme pelvien, on observe la
formation ou l’accentuation des trois angles viscéraux à sommet
antérieur : les angles urétrovésical, vaginal et anorectal [57].
L’opacification radiologique des muscles élévateurs de l’anus par
Berglas et Rubin a montré que leurs contractions entraînent
l’ascension du périnée postérieur et du coccyx avec réduction de la
fente urogénitale de 0,5 cm [7, 8].
MODIFICATIONS GRAVIDOPUERPÉRALES
Au cours de l’accouchement, on observe de nombreuses
modifications des structures de maintien des viscères pelviens.
Certaines restent discrètes et inapparentes pour ne se manifester
qu’à la périménopause. Les ligaments génitaux subissent une
élongation due à la traction du col et du fornix vaginal [30].
Les septums peuvent glisser au cours de la descente de la
présentation ou des manœuvres obstétricales et entraîner la
désolidarisation viscérale partielle.
La continuité du fascia vaginal et celle du diaphragme pelvien
peuvent se réduire sous l’effet d’un phénomène de piston au cours
de la descente de la tête [43, 44].
Le diaphragme pelvien et le périnée peuvent se détendre avec des
déchirures interstitielles, ou des désinsertions terminales des fibres
musculaires au niveau du centre tendineux du périnée. Ce qui
favorise la déscente du périnée et l’élongation du nerf pudendal.
10-A-10
MODIFICATIONS MÉNOPAUSIQUES
Ces modifications sont à la fois histologiques, morphologiques et
fonctionnelles.
¶ Involution des fascias et ligaments
En vieillissant, les fibroblastes pelviens présentent les mêmes
transformations ultramicroscopiques que celles du derme. On note
une diminution des mitoses qui conduit à la réduction et à
l’amincissement des ligaments viscéraux et des fascias. Puis les
fibroblastes perdent leurs activités sécrétoires et leurs cytoplasmes
s’appauvrissent en organites.
Les lames élastiques sont progressivement remplacées par des fibres
collagènes non élastiques. Le conjonctif est envahi par du tissu
graisseux. Les fascias et ligaments se détendent et se rompent
facilement. Les fibres musculaires lisses des ligaments régressent en
raison de l’hypoestrogénie en particulier.
¶ Involution des muscles striés pelviens
La sclérose de certaines artères réduit la valeur fonctionnelle des
éléments musculaires. Les fibres musculaires sont séparées par des
fibres collagènes denses qui réduisent leur contractilité et leur
tonicité.
Depuis les travaux histoenzymologiques de Engel et Burke [24], on
sait que les fibres musculaires du muscle élévateur de l’anus sont
plus riches en fibres de type l (55 %), c’est-à-dire pauvres en acide
triphosphate (ATP)ase et en glycérophosphate déshydrogénase, mais
riches en enzymes oxydatives ; ces fibres musculaires sont toniques,
résistantes à la fatigue, avec une contraction lente adaptée à une
activité soutenue.
Après 50 ans, on note la chute progressive de l’activité tonique et
rapide de l’activité phasique des muscles abdominopelviens. Dans
ces conditions, il n’est pas étonnant de voir se manifester d’abord
l’incontinence urinaire d’effort (IUE) avant le prolapsus ; le muscle
élévateur de l’anus perdant d’abord sa faculté de s’adapter aux
contraintes brèves (toux...).
De même, chez le sujet obèse, les performances musculaires
s’effondrent plus rapidement encore, en particulier l’activité
phasique et posturale. Au total, le diaphragme musculaire pelvien
perd très vite sa valeur fonctionnelle, surtout son activité phasique,
après 50 ans, d’autant plus que la femme est obèse.
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