Thèse Fatine Bartot

REMERCIEMENTS
A NOTRE MAITRE ET PRESIDENTE DE THESE

MADAME LE PROFESSEUR KHLIL N.
Docteur en Médecine Dentaire

Professeur de l’Enseignement Supérieur
en parodontologie
A la Faculté de Médecine Dentaire de Casablanca
Nous sommes très sensibles à l’honneur que vous nous avez fait
en acceptant la présidence de notre jury de thèse.
Votre compétence, votre rigueur et vos qualités humaines

exemplaires ont toujours suscité notre admiration.
Nous vous exprimons notre reconnaissance pour le meilleur

accueil que vous nous avez réservé.
Veuillez croire, chère Maître, à l’expression de notre grande

admiration et notre profond respect.
A NOTRE MAITRE ET DIRECTEUR DE THESE
MADAME LE PROFESSEUR AMINE K.

Professeur Agrégé en Parodontologie
A Faculté de Médecine Dentaire de Casablanca
C’est un grand honneur pour nous de bien voulu diriger ce

travail.
Votre compétence, votre dynamisme, votre rigueur et vos qualités

humaines ont suscité en nous une grande admiration et sont pour vos
élèves un exemple à suivre.
Nous ne saurons oublier ni votre gentillesse, ni votre accueil

toujours chaleureux pour nous.
Veuillez trouver dans ce travail, chère Maître, l’assurance de

notre estime et notre profond respect.
A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE
MADAME LE PROFESSEUR EL HOUARI B.

A Faculté de Médecine Dentaire de Casablanca
Nous sommes particulièrement touchés par la spontanéité et la

gentillesse avec laquelle vous avez bien voulu accepter de juger ce
travail.
Vos qualités humaines et professionnelles seront pour nous un

exemple à suivre.
Permettez-nous, cher Maître, de vous exprimer notre haute

considération et notre profond respect.
A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE
MADAME LE PROFESSEUR MIKOU S.

A la faculté de Médecine Dentaire de Casablanca
Nous sommes infiniment sensibles à l’honneur que vous nous

faites de siéger parmi notre jury de thèse.
Nous portons une grande considération tant pour votre extrême

gentillesse que pour vos qualités humaines et professionnelles.
Veuillez trouver ici, chère maître, l’expression de notre profond

respect et de notre sincère reconnaissance.
PLAN
PLAN
INTRODUCTION......................................................................................... 1
1. RAPPELS .................................................................................................. 4
1.1- Classification des maladies parodontales..................................... 5
1.2- Les facteurs étiologiques des parodontopathies.......................... 12
1.2.1- Les facteurs déclenchants : Biofilm bactérien .................... 12
1.2.1.1- Définitions .................................................................. 12
1.2.1.2- Formation et structure................................................. 13
1.2.1.3- La pathogénie bactérienne des maladies
parodontales ................................................................ 15
1.2.1.3.1- Les principales bactéries
parodontopathogénes......................................... 15
1.2.1.3.2- Les complexes bactériens ................................... 16
1.2.1.3.3- Les facteurs de virulence.................................... 17
1.2.1.4- Microbiologie des maladies parodontales .................. 19
1.2.2- Les facteurs aggravants ....................................................... 23
1.2.2.1- Les facteurs locaux ..................................................... 23
1.2.2.1.1- Les facteurs traumatiques .................................. 23
1.2.2.1.2- Le tartre .............................................................. 25
1.2.2.1.3- La tassement alimentaire.................................... 25
1.2.2.1.4- La respiration buccale........................................ 25
1.2.2.1.5- Les freins aberrants............................................ 26
1.2.2.1.6- La morphologie dentaire inadéquate ................. 26
1.2.2.2- Les facteurs généraux ................................................ 28
1.2.2.2.1- Les pathologies générales .................................. 28
1.2.2.2.2- La prédisposition génétique ............................... 29
1.2.2.2.3- Autres facteurs.................................................... 31
1.3. Les mécanismes immunopathologiques des maladies
parodontales.................................................................................... 33
1.3.1- Les moyens de défense du parodonte sain........................... 33
1.3.1.1- Les barrières mécaniques. .......................................... 33
1.3.1.2- Les barrières immunitaires non spécifiques. .............. 34
1.3.1.3- Le système immunitaire spécifique ............................ 35
1.3.2- Les mécanismes immunopathologiques des
parodontopathies .................................................................. 38
1.3.2.1- Etape de réponse inflammatoire ................................. 38
1.3.2.2- Etape de réponse immunitaire locale et systémique... 39
1.4- Le schéma étiopathogénique des maladies parodontales ........... 42
2. LES CRITERES DE CHOIX DES TESTS DE DIAGNOSTIC

BIOLOGIQUE.......................................................................................... 46
2.1- Gold standard ................................................................................. 47
2.2- La sensibilité et la spécificité ......................................................... 49
2.3- La valeur prédictive ....................................................................... 53
2.4- Les valeurs de vraisemblance ....................................................... 55
3- LES MOYENS DE DIAGNOSTIC DES MALADIES

PARODONTALES ................................................................................... 57
3.1- Les techniques de prélèvement .................................................... 58
3.1.1- Le prélèvement de la flore sous-gingivale. .......................... 58
3.1.1.1- Le choix du site de prélèvement................................. 58
3.1.1.2- Les techniques de prélèvement................................... 60
3.1.2- Le prélèvement du fluide gingival ...................................... 61
3.1.2.1- Définitions .................................................................. 61
3.1.2.2- Les techniques de prélèvement................................... 62
3.2- Les tests bactériens ........................................................................ 64
3.2.1- Examen direct au microscope à contraste de phase ou à
fond noir................................................................................ 64
3.2.1.1- Principe ....................................................................... 64
3.2.1.2- Intérêts ........................................................................ 67
3.2.1.3- Limites ........................................................................ 67
3.2.2- Les cultures bactériennes..................................................... 69
3.2.2.1- Principe ....................................................................... 69
3.2.2.2- Les milieux du transport............................................. 70
3.2.2.3- L’identification des bactéries .................................... 71
3.2.2.4- Intérêts ........................................................................ 77
3.2.2.5- Limites ........................................................................ 78
3.2.3- Les tests basés sur l’étude des acides nucléiques................ 81
3.2.3.1- Les sondes nucléiques ................................................ 81
3.2.3.1.1- Principe .............................................................. 81
3.2.3.1.2- Méthode .............................................................. 83
3.2.3.1.2.1- L’obtention d’une sonde................................. 83
3.2.3.1.2.2- Le marquage des sondes .............................. 85
3.2.3.1.2.3- L’hybridation.................................................. 85
3.2.3.1.3- Intérêts................................................................ 87
3.2.3.1.4- Limites ............................................................... 88
3.2.3.2- L’amplification en chaîne par la polymérase : PCR .. 90
3.2.3.2.1- Principe général ................................................ 90
3.2.3.2.2- Les méthodes basées sur la PCR........................ 92
3.2.3.2.3- Intérêts ............................................................... 94
3.2.3.2.4- Limites ............................................................... 97
3.2.3.3- Les méthodes d’hybridation ADN-ADN ................... 99
3.2.3.3.1- Principe général ................................................ 99
3.2.3.3.2- Les méthodes basées sur l’hybridation d’ADN.. 100
3.2.3.3.3- Intérêts ............................................................... 103
3.2.3.3.4- Limites ............................................................... 104
3.2.4- Les tests immunologiques .................................................... 105
3.2.4.1- Principe ....................................................................... 105
3.2.4.2- Microscopie à immunofluorescence .......................... 105
3.2.4.3- Immunoabsorption enzymatique : ELISA.................. 107
3.2.4.4- Intérêts ........................................................................ 107
3.2.4.5- Limites ....................................................................... 109
3.2.5- Les tests enzymatiques : test enzymatique BANA ............... 111
3.2.5.1- Principe ....................................................................... 111
3.2.5.2- Technique ................................................................... 111
3.2.5.3- Intérêts ........................................................................ 113
3.2.5.4- Limites ........................................................................ 114
3.3- L’évaluation des réponses de l’hôte.............................................. 118
3.3.1- Les marqueurs biochimiques des réponses de l’hôte dans
le fluide gingival. .................................................................. 118
3.3.1.1- Les médiateurs de l’inflammation .............................. 118
3.3.1.2- Les enzymes dérivés de l’hôte.................................... 123
3.3.1.3- Les produits de catabolisme tissulaire........................ 130
3.3.2- La température gingivale ..................................................... 133
3.3.3- Intérêt et limites ................................................................... 136
3.4- Test génétique et appréciation du risque parodontal ................ 137
3.4.1- Le polymorphisme génétique de l’interleukine-1................ 137
3.4.2- Présentation du test génétique ............................................. 140
3.4.3- Le polymorphisme génétique des antigènes
des leucocytes humains : HLA............................................. 144
3.4.4- Le polymorphisme génétique des immunorécepteurs......... 145
3.4.5- Le polymorphisme génétique des protéases et des
structures moléculaires ....................................................... 145
4- LA DEMARCHE DIAGNOSTIQUE ..................................................... 149

CONCLUSION.............................................................................................. 154
RESUMES...................................................................................................... 156
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
1
Introduction
2
L es maladies parodontales sont des maladies infectieuses à

composante inflammatoire associées à l’existence de complexes
bactériens spécifiques au sein de la flore microbienne sous gingivale. A
cette composante bactérienne s’ajoute une modification des défenses de
l’hôte infecté ainsi qu’une composante génétique.
Les concepts sur l’étiologie et la pathogénie des atteintes parodontales

ont considérablement évolué au cours des vingt dernières années. Il semble
aujourd’hui indispensable de diagnostiquer la maladie de façon précoce et
précise, afin d’instaurer une thérapeutique adaptée, en particulier pour les
formes les plus agressives de maladies parodontales.
Comme pour les autres maladies infectieuses, il faut pouvoir

déterminer : la nature des agents infectieux en cause, le niveau d’activité
de la maladie ainsi que le degré de risque pour un individu de développer
une maladie parodontale.
Cependant, l’évolution des concepts a conduit les cliniciens et les

chercheurs à s’orienter vers de nouveaux moyens de diagnostic des
maladies parodontales. Plusieurs tests peuvent être mis en œuvre pour
répondre à ces objectifs. Certains sont déjà disponibles, d’autres du
domaine de la recherche. Ces tests sont classés en trois catégories :
• Les tests microbiologiques : ils permettent l’identification des

pathogènes parodontaux et comprennent l’examen au microscope, les
cultures bactériennes, les tests immunologiques, les tests enzymatiques et
les sondes à acides nucléiques.
3
• Les tests basés sur la réponse de l’hôte : ils reposent sur des dosages
biochimiques des constituants du fluide gingival. On mesure ainsi les taux
d’enzymes libérés à la suite d’agression bactérienne et les taux des
médiateurs de l’inflammation dont les concentrations augmentent lors de
l’activité de la maladie.
• Les tests génétiques : ils mesurent la susceptibilité d’un individu à
la maladie parodontale. Ils sont basés sur l’existence d’un polymorphisme
génétique en rapport avec la différence de réponse entre les individus face à
l’agression bactérienne.
Dans ce travail, nous décrirons les différents moyens de diagnostic

biologique en faisant le tour sur les nouveautés dans ce domaine, et nous
allons dégager une démarche diagnostique appropriée à chaque type de
maladie parodontale.
4
1- Rappels
5
1.1- LA CLASSIFICATION DES MALADIES

PARODONTALES : (35)
Il est intéressant de se pencher sur l’historique des maladies
parodontales et celui de leurs classifications pour comprendre l'évolution
dans le temps de notre approche clinique des parodontopathies.
Les anciennes classifications des maladies parodontales reposent
principalement sur l’âge et l’étendue des lésions.
Au fil des années, l’évolution des classifications nous a permis de

mieux appréhender les mécanismes complexes rencontrés dans
ces maladies inflammatoires d'origine infectieuse et d'en tirer des bénéfices
directs pour améliorer le diagnostic, la prévention et le traitement des
parodontites.
Une nouvelle classification de ces maladies parodontales, plus clinique

et plus simple, basée sur l'évolution des connaissances scientifiques et celle
des données épidémiologiques, a été proposée en 1999 lors d'une
conférence de consensus mondiale.
Les maladies parodontales sont classées en plusieurs types :
Les gingivites :
Seul le parodonte superficiel est affecté (épithélium et tissu conjonctif

gingivaux).
Les gingivites induites par la plaque :
L'absence de contrôle de plaque entraîne rapidement l'apparition d'une

inflammation, la gencive devient rouge, œdémateuse et sensible. On note
6
un saignement spontané ou provoqué au sondage, aucune perte d'attache

n'est relevée et l'examen radiographique ne montre aucune atteinte osseuse.
Les gingivites non induites par la plaque :
Ce type de gingivites comprend plusieurs catégories :
• Les gingivites associées aux troubles hormonaux :
L’inflammation gingivale liée initialement à l’accumulation de la

plaque bactérienne, peut être exacerbée au cours de la puberté, de la
grossesse, du cycle menstruel et lors de la prise orale de contraceptifs.
Du point de vue clinique, les gingivites associées aux troubles

hormonaux présentent les mêmes caractéristiques qu'une gingivite induite
par la plaque bactérienne.
• Les gingivites modifiées par la prise de médicaments :
De la même façon que certaines pathologies générales, certains

traitements médicamenteux peuvent perturber le métabolisme tissulaire ou
le fonctionnement du système immunitaire, rendant donc les sujets plus
vulnérables aux agressions bactériennes parodontales. On peut citer
principalement : la phénytoïne, la ciclosporine et les antagonistes calciques.
• Les gingivites associées aux infections spécifiques :
Certains virus affectent également la cavité buccale. Le virus le plus

susceptible de s’attaquer aux gencives est l’herpès virus. Des lésions
vésiculaires se localisent principalement au niveau de la gencive et la
muqueuse labiale en cas de gingivostomatite herpétique.
7
Les parodontites :
La parodontite est une maladie infectieuse inflammatoire d'origine

bactérienne provoquant une perte d'attache et une alvéolyse, suivies de la
formation d'une poche parodontale.
Les parodontites chroniques :
La parodontite chronique reste la forme la plus commune des

parodontites, avec un taux de progression lent à modéré. Elle constitue la
forme de maladie parodontale la plus fréquente et atteint des sujets de tout
âge.
La plaque bactérienne reste la principale étiologie et la flore

microbienne est variable (Porphyromonas gingivalis, Eikenella corrodens,
Campylobacter rectus). On note aussi la présence de tartre sous-gingival.
Les parodontites agressives :
La parodontite agressive est une entité à part entière par rapport à la

parodontite chronique. Elle n'affecte qu'une faible proportion de la
population (16 %).
Les parodontites agressives sont caractérisées par des pertes d’attache

rapides sans rapport avec les dépôts de plaque. La corrélation entre cette
forme clinique et la présence d’Agregatibacter actinomycetemcomitans a
été démontrée.
Mais également, l'évidence d'une prédisposition génétique

aux parodontites agressives est démontrée par différentes approches
8
d'études génétiques (Pihlstrom et Michalowicz. 1998; Hodge et

Michalowics. 2001). (In 35)
Les auteurs concluent que, puisque l'anamnèse ne permet pas de

prévoir la survenue ou la localisation de ces destructions parodontales, nous
devrions mettre l'accent sur le dépistage précoce par un suivi régulier du
patient afin de détecter précocement les signes de la maladie parodontale et
ainsi en limiter les destructions tissulaires.
Les maladies parodontales nécrotiques : gingivites

ulcéronécrosantes et parodontites ulcéronécrosantes :
La gingivite ulcéronécrosante (GUN)
Cette gingivite, d'origine bactérienne, présente les signes cliniques

suivants :
• Ulcération des papilles interdentaires avec nécrose.
• Dépôt d'une pseudomembrane grise sur les ulcérations.
• Gingivorragies, accompagnées de douleur et de fièvre possible

avec adénopathie.
• Haleine fétide.
La flore bactérienne est caractérisée par la présence de Prevotella

intermedia et de spirochètes.
9
La parodontite ulcéronécrosante (PUN)
La PUN est une maladie parodontale affectant le parodonte superficiel

(nécrose interproximale) et le parodonte profond (perte d’attache,
destruction osseuse).
Elle peut également être associée à une infection par le VIH, une
immodépression ou une malnutrition.
Les maladies parodontales comme manifestations des désordres

systémiques.
Maladies parodontales et diabète:
Les parodontites sont des complications significatives et

caractéristiques du diabète. Les pertes osseuses sont retrouvées dans les
diabètes de type I et II.
Des études donnent deux à trois fois plus de risque de développer des
parodontites chez les diabétiques.
Maladies parodontales et syndrome d’immunodéficience acquise :
Les lésions buccales constituent souvent la première expression

clinique de l'infection par le VIH.
Cliniquement, on note une lésion inflammatoire de la gencive

marginale bien particulière, caractérisée par un liseré rouge, bien délimitée,
et parfois associée à des pétéchies. L'atteinte est généralisée et la tendance à
l'hémorragie est marquée.
10
Les abcès parodontaux :
Cliniquement, les abcès parodontaux se caractérisent par un

diagnostic et un traitement particuliers qui leur valent d'être une classe à
part.
C’est une exacerbation aigue d’une parodontite non traitée, mais il

peut survenir également lors du traitement parodontal.
Il survient au niveau d’une poche préexistante. Son apparition est en

rapport avec la modification de la microflore.
On observe en bouche une tuméfaction gingivale, rouge et lisse, la

dent est mobile et douloureuse à la pression. Une suppuration est souvent
présente et le sujet souffre d'une adénopathie associée à la fièvre.
Les lésions endoparodontales :
La dent et son parodonte, deux structures interdépendantes l'une de

l'autre, forment une unité biologique fonctionnelle. Toute atteinte de l'une
entraîne un dysfonctionnement de l'autre aboutissant à la lésion
endoparodontale.
Cliniquement, on observe un gonflement, une suppuration avec la

présence d'une fistule pouvant prendre l'aspect d'une poche parodontale, la
dent peut être mobile et sensible à la percussion. La lésion du parodonte est
confirmée par une radiographie et un sondage parodontal.
11
Conclusion :
Classer, c'est essayer de comprendre les phénomènes pathogéniques

afin d'adapter le diagnostic, le traitement et ainsi, d'augmenter les taux de
succès à long terme.
La dernière classification de 1999 (International workshop for a

classification of periodontal diseases and condition), à l'appui des données
épidémiologiques récentes, évolue vers une synthèse plus clinique en
mettant en avant le rôle de certaines composantes étiologiques
des maladies parodontales. Ainsi le facteur « âge » semble moins
prépondérant dans l'évolution et la pathogénicité de la maladie.
Afin de tenir compte des données acquises de la science,

la classification évolue vers une meilleure prise en compte de tous les
composants des maladies parodontales (microbiologie, génétique, maladies
systémiques, facteurs d'aggravation tels que le tabac et le stress).
12
1.2- LES FACTEURS ETIOLOGIQUES DES

PARODONTOPATHIES :
Les maladies parodontales sont des maladies multifactorielles de par

leurs nombreux facteurs modifiants et aggravants. Leur diagnostic est
d’autant plus difficile à cerner si nous ne tenons pas compte des différents
facteurs étiologiques lors de la prise en charge des patients.
1.2.1- Les facteurs déclenchants : Le Biofilm bactérien

Le dictionnaire Garnier-Delamare définit la pathogénie comme
« l’étude du mécanisme par lequel agissent les causes des maladies pour
déclencher l’évolution de celles-ci ». Il est maintenant reconnu que les
parodontopathies ont une étiologie plurifactorielle, et que la composante
principale est la composante bactérienne. (34)
1.2.1.1- Définitions :
Un biofilm est une association de bactéries (d’une même espèce ou de

plusieurs espèces), adhérant à une surface, au sein d’une matrice
d’exopolymères sécrétée par les bactéries elles-mêmes, parcourue par des
canaux aqueux ouverts contenant différents nutriments. (Costerton et coll.
1994). (10)
Bercy et Tenenbaum (Bercy et Tenenbaum 1996) définissent le

biofilm comme : l’agrégation, quelques minutes après le brossage, de
bactéries et de protéines de l’hôte qui aboutit à la formation du biofilm,
13
adhérant aux tissus dentaires et gingivaux. Cette composition bactérienne

évolue d’une flore à Gram positif aérobie (santé parodontale) vers une flore
à Gram négatif anaérobie mobile". (14)
1.2.1.2- Formation et structure :
La salive est rarement en contact direct avec les surfaces dentaires.

Elles sont séparées par la pellicule acquise exogène (PAE). La PAE est
définie comme une couche acellulaire de protéines salivaires et d’autres
macromolécules adsorbées à la surface de l’email. Son épaisseur est de 2 à
10 µm. Elle constitue une base pour l’adhésion des microorganismes, qui
sous certaines conditions, se développent en Biofilm. La couche de la
pellicule acquise exogène bien mince joue un rôle important dans la
protection de l’email de l’attrition et de l’abrasion. (10), (100), (34)
La colonisation initiale se caractérise par son aspect réversible ; les

premières bactéries, à Gram positif (47 à 82% sont des streptocoques, le
reste étant des coccobacilles), sont liées à la pellicule acquise exogène par
des liaisons faibles (liaisons hydrogènes et de Van Der Waals). Ces liaisons
se renforcent avec le temps : les protéoglycanes, les pilis et les fimbriae
interviennent. Il s’agit de la première étape clé. Grâce à leurs fimbriae, les
premières bactéries, qui sont sous forme planctoniques, vont pouvoir se
fixer aux surfaces dures et à la pellicule acquise. Actinomyces Naeslundii
est une des bactéries les plus importantes dans la formation de ce biofilm.
Cette espèce, avec les Actinomyces, est à l’origine de l’attache bactérienne.
(34)
14
La dynamique de croissance bactérienne des cellules attachées du

biofilm serait alors sous la dépendance d’un composé de faible poids
moléculaire, connu sous le nom START, qui va entraîner, après une phase
de croissance relativement lente au départ, une accélération sensible de
celle –ci, à partir d’un certain seuil de densité. (10)
D’autres bactéries vont alors s’incorporer à ce biofilm en formation.
Fusobacterium Nucleatum joue un rôle crucial en permettant l’agrégation
par son intermédiaire de bactéries qui ne pourraient autrement adhérer
directement aux colonisateurs primaires. Fusobacterium va, d’une part
s’agréger à ces derniers, et d’autre part s’agréger aux colonisateurs plus
tardifs établissant ainsi une jonction avec ces différents éléments. (10),
(34).
Après avoir adhéré à une surface, les bactéries vont s’adapter à la vie
en communauté. L’une des principales caractéristiques des bactéries
« attachées » est leur capacité à synthétiser une matrice
d’exopolysaccharides. Ces exopolysaccharides représentent 50% à 95% du
poids sec d’un biofilm. (10), (34).
L’environnement n’y est pas uniforme et les caractéristiques physico-

chimiques locales vont déterminer la survie de telles ou telles bactéries et la
nécessité d’associations symbiotiques entre différentes espèces. La
distribution n’est pas due au hasard mais est représentative des besoins
métaboliques de chacun. Certaines espèces, strictement anaérobies, comme
le Porphyromonas Gingivalis peuvent ainsi se développer ou du moins
exister au sein de la plaque supragingivale (Ximenz-Fyvie et al.2000a et
2000b). (In 10).
15
1.2.1.3- La pathogénie bactérienne des maladies

parodontales :
Les maladies parodontales sont des maladies infectieuses et la plaque

dentaire est le vecteur de cette infection (Timmerman et coll.2001). (In 32).
1.2.1.3.1- Les principales bactéries parodontopathogénes :
Il existe à la surface de la terre, un nombre immensurable de micro-

organismes dont à peine 1% sont aujourd’hui clairement identifiés
(Henderson et Wilson, 1998). (In 22).
Sur les 1000 espèces qui se trouvent à la surface de la peau et les
muqueuses chez l’Homme, 300 à 500 peuvent coloniser les dents et les
muqueuses buccales (Henderson et Wilson, 1998). (In 22).
Pourtant, un pourcentage relativement faible des bactéries contenues
dans le biofilm sont considérées comme virulentes et/ou pathogènes et
donc responsables des maladies parodontales (Socransky et al. 1998).
(129).
Selon le Consensus Report of the 1996 World Workshop on Clinical

Periodontics, Agregatibacter Actinomycetemcomitans, Porphyromonas
Gingivalis et Tannerella Forsythia sont parodontopathogénes lorsqu’elles
sont présentes en nombre suffisant chez des patients susceptibles de
développer une maladie parodontale. (4), (22), (72).
16
Campylobacter rectus, Eubacterium Nodatum, Prevotella Intermedia,

Parvimonas Micra et Treponema Denticola, Eikenella corrodens,
Pseudomonas species, Selemonas species et Staphylocoques semblent être
également associées aux maladies parodontales. (4)
1.2.1.3.2- Les complexes bactériens : (86), (32), (34).
Aucune des espèces bactériennes citées plus haut n’est capable de

produire tous les événements nécessaires à l’installation et à la progression
de la maladie parodontale (Socransky .1998). (129)
L’importance de l’organisation bactérienne en biofilm étant prouvée, il

faut compléter cette notion d’organisation spatiale par une notion
d’organisation qualitative : les relations interbactériennes impliquées dans
les pathologies parodontales pourraient être classées par groupes
bactériens.
La notion de complexes bactériens dans la flore parodontopathogéne

prend forme : il n’est plus possible de parler de pathogénie parodontale
associée à une seule bactérie, hormis pour Agregatibacter
actinomycetemcomitans.
On retrouve donc :
• Agregatibacter actinomycetemcomitans sérotype B qui forme un

complexe à lui seul, n’ayant pas pu être rapproché des autres
bactéries.
• Le complexe jaune : formé de Streptococcus sp.
17
• Le complexe vert : capnocytophaga spp. , Actinobacillus

actinomycetemcomitans sérotype a, Eikenella corrodens et
Campylobacter concisus.
• Le complexe violet : Veillonella pavula et Actinomyces
odontolytics.
• Le complexe orange : Campylobacter gracilis et Campylobacter
rectus, Campylobacter showae, Eubacterium nodatum,
Prevotella Intermedia, Prevotella nigrescens,
Peptostreptococcus micros, Campylobacter rectus, et les sous-
espèces de Fusobacterium nucleatum.
• Le complexe rouge : Porphyromonas gingivalis, Tannerella
forsythensis et Treponema denticola.
Ces complexes se retrouvent à différents stades au cours de la

maladie : les premiers à intervenir sont les complexes vert et jaune, le
complexe violet pouvant servir de lien entre ceux- ci et les complexes
orange et rouge, qu’on retrouve dans les poches les plus profondes et dans
les tableaux cliniques les plus révélateurs de phase active de parodontites.
1.2.1.3.3- Les facteurs de virulence : (14), (34)
On considère aujourd’hui les facteurs de virulence comme étant

l’ensemble des artifices cellulaires et moléculaires qui permettent aux
bactéries pathogènes de croitre, de s’échapper du système de défense de
l’hôte et de provoquer inflammation et destruction tissulaires, que ce soit
de façon directe (par le biais d’enzymes) ou de façon indirecte.
18
Les Facteurs impliqués dans la croissance et la colonisation
bactérienne :
Ces facteurs comprennent :
• Les structures de surface : elles jouent un rôle dans la colonisation

des tissus de l’hôte.
• Les composants de surface : il s’agit de protéines qui favorisent
l’adhésion des bactéries aux fibres de collagène des tissus.
• Les enzymes favorisant la croissance : c’est l’équipement
enzymatique en protéases permettant aux bactéries qui le possèdent de se
procurer les nutriments nécessaires à leur multiplication, au détriment de
l’hôte.
• Les bactériocines : elles permettent de gagner la compétition
cellulaire pour la survie dans les niches écologiques.
Les facteurs impliqués dans l’évasion des systèmes de défense de
l’hôte :
Ces facteurs comprennent :
• La capsule : elle empêche la phagocytose des bactéries à Gram- et

la dessiccation des bactéries.
• Le blocage des polymorphonucléaires neutrophiles :
L’Actinobacillus Actinomycetemcomitans et d’autres bactéries possèdent
une protéine qui inhibe le chimiotactisme des PMN.
• Les leucotoxines : elles appartiennent à la famille des RTX (repeat
toxin) de cytolysines bactériennes. Elles agissent à forte concentration par
19
la formation de pores dans les cellules cibles, et particulièrement les

leucocytes polymorphonucléaires.
• Les protéases spécifiques des immunoglobulines : La destruction
des Ig empêche les phénomènes d’agglutination bactérienne (qui entraine
leur élimination de façon non spécifique) et l’opsonisation préphagocytaire.
L’inflammation et destruction tissulaire :
• Directe :
La destruction tissulaire est provoquée par l’action directe des

enzymes, de l’acide arachidonique et des cytokines qui sont libérés par les
bactéries, ce qui entraine la dégradation des protéines de défense et des
tissus conjonctifs de l’hôte.
• Indirecte :
La dégradation tissulaire est provoquée par le biais des systèmes

enzymatiques de l’hôte qui sont activées par l’action de certaines bactéries
telle que Porphyromonas Gingivalis.
1.2.1.4- Microbiologie des parodontopathies :
Le développement important de la microbiologie parodontale au cours

de ces dernières années, découle directement du concept de spécificité
bactérienne. L’ensemble des études menées à partir de ce concept a permis
de démontrer que les maladies parodontales sont des pathologies
infectieuses. Chaque type de pathologie parodontale présente une flore
20
sous-gingivale constituée d’une association de micro-organismes qui lui est

propre. (Tableau 1) (121)
Gingivite associée à la plaque : (121)
Cette flore est constituée de 60% de bactéries à Gram positif,

anaérobie facultative ou anaérobie stricte. Elle est représentée
principalement par Actinomyces sp. et Streptococcus sp. Un faible
pourcentage de bacilles à Gram négatif, anaérobie stricte, est également
retrouvé dans cette situation pathologique. Il s’agit de Fusobacterium
Nucleatum et Prevotella Intermedia. (Socransky et coll.1980). (131).
Parodontite chronique :
Les principaux micro-organismes qui peuvent être identifiés dans la

parodontite chronique sont : Porphyromonas Gingivalis, Prevotella
Intermedia, Tannerella Forsythia, Bacteroides Melaninogenicus, Eikenella
Corrodens, Capnocytophaga Ochracea, Capnocytophaga Sputigena,
Fusobacterium Nucleatum, Agregatibacter Actinomycesemcomitans et
Peptostreptococcus Micros (Norskov-Lauritsen et Kilian. 2006). (96)
Socransky et Haffajee (2005), ont décrit des complexes bactériens «

complexe rouge » associés aux formes les plus agressives de parodontites
chroniques (T. forsythia, P. gingivalis, Treponema denticola). (128)
21
Parodontite agressive :
La parodontite agressive est subdivisée en deux entités cliniques : la

parodontite localisée et la parodontite généralisée. Chacune d'elles
présente une microbiologie différente.
L'entité localisée constitue l'exemple caractéristique d'une pathologie

infectieuse dans laquelle un agent étiologique primaire bactérien a été mis
en évidence (Slots et coll. 1980; Mandell et Socransky. 1981) :
Agregatibacter Actinomycetemcomitans. (In 121)
L'entité généralisée (parodontite agressive généralisée) est plus

complexe et présente une association de P. gingivalis à d'autres bacilles à
Gram négatif (E. corrodens, Capnocytophaga sp. (Holdman et coll. 1985),
et Agregatibacter Actinomycetemcomitans. (In 121)
Les maladies parodontales nécrosantes :
Les micro-organismes associés à la gingivite ulcéro-nécrotique (GUN)

sont des bacilles fusiformes, spirochètes et P. intermedia.
La flore sous-gingivale de sujets atteints de parodontite ulcéro-

nécrotique (PUN) est caractérisée par la présence de bacilles à Gram
négatif, anaérobies stricts (Prevotella Intermedia et Fusobacterium
Nucleatum) et de spirochètes (Treponema sp. Et Selenomonas sp.). (121)
22
Tableau 1 : Principales espèces bactériennes associées aux maladies

parodontales (d'après Sixou, 2003b). (121)
G PAPP PAJL PAJG PAPR PC PAA PAT PR P-VIH PUN
A.a + +++ + + ++ +
E.c ++ + + + + +
C. sp. ++ + + + +
P.g ++ ++ +++ + ++ ++ +
P.i + + + + ++ ++ ++ + +++
T.f + ++ + +
P.m + ++ +
F.n ++ + + + ++ + +
C.r + + +++
P.m + + +
T.sp + ++ ++ ++ ++ ++ +++
Entero + +
G+ fac +++
23
1.2.2- Les facteurs aggravants :

Les maladies parodontales ont des étiologies multifactorielles. Si le
facteur bactérien n’est plus à démontrer, il faut également tenir compte des
facteurs aggravants ou modifiants qui influencent la progression de ces
parodontopathies.
1.2.2.1- Les facteurs locaux :
1.2.2.1.1- Les facteurs traumatiques :
L’atelier international de la classification et des conditions des

maladies parodontales de l’Association Américaine de Parodontologie en
1999 a évalué les effets de l’occlusion sur le parodonte et son rôle dans les
maladies parodontales, et il a donné plusieurs définitions : (148)
• Trauma occlusal : c’est le dommage résultant d’une agression du

système du soutien des dents par des forces occlusales excessives.
• Trauma occlusal primaire : est un dommage résultant de
l’application de forces excessives sur une ou plusieurs dents ayant un
support parodontal normal. Il se produit en présence de : niveau osseux
normal, niveau d’attache normal et forces occlusales excessives. (Figure 1)
• Trauma occlusal secondaire : est défini comme le dommage
résultant de l’application de forces occlusales normales ou excessives sur
une ou plusieurs dents ayant un support parodontal réduit. Il se produit en
présence de : perte d’os, perte d’attache et forces occlusales normales ou
excessives. (Figure 2)
24
Figure 1- Trauma occlusal primaire. (148)
Figure 2- Trauma occlusal secondaire. (148)

25
Le traumatisme occlusal à lui seul ne peut pas provoquer une

parodontite, mais, dans un contexte défavorable, peut accélérer la
formation de poches. Plusieurs symptômes sont alors retrouvés : mobilité,
migration, douleur ou inconfort à la mastication. (12)
1.2.2.1.2- Le tartre : (18), (72)
Toutes les études s’accordent à ne donner au tartre supra- et sous-

gingival qu’un rôle secondaire dans l’étiologie des parodontites. De par sa
structure, il se comporte comme rétenteur de plaque bactérienne et entrave
le contrôle de plaque assuré par le patient. Il peut être considéré comme
facteur aggravant des parodontites chroniques. (Figure 3)
1.2.2.1.3- Le tassement alimentaire : (12)
Le tassement alimentaire est un facteur aggravant de la maladie

parodontale. Les aliments sont bloqués dans l’espace interdentaire par les
forces occlusales. Un nettoyage inefficace au niveau de cette région peut
causer une perte osseuse. L’examen radiologique peut montrer en cas d’une
restauration proximale inadéquate avec une perte du point de contact
proximal, une résorption de l’os alvéolaire.
1.2.2.1.4- La respiration buccale : (12)
La respiration buccale donne une sérieuse inflammation gingivale,

causée par la fermeture incomplète des lèvres.
26
L’inflammation gingivale est localisée au niveau des régions exposées

de la gencive. Notant aussi l’existence d’une ligne typique au niveau des
dents mandibulaires.
1.2.2.1.5- Les freins aberrants : (8)
Une position haute du frein médian, entrave le contrôle de plaque et

donc induit une inflammation gingivale localisée. (Figure 4)
1.2.2.1.6- La morphologie dentaire inadéquate : (28)
Certaines anomalies dentaires morphologiques peuvent être

considérées comme des facteurs aggravants des maladies parodontales en
favorisant la rétention de plaque. Parmi ces anomalies, on peut noter le
sillon radiculaire lingual ou palatin. C’est une anomalie qui survient au
cours du développement des dents antérieures, cette anomalie crée un sillon
qui part du cingulum apicalement le long de la racine selon des extensions
et des longueurs différentes. (Figure 5)
27
Figure 3- Tartre lingual. (CCTD de Casablanca)
Figure 4- Frein labial médian aberrant. (8)
Figure 5- Sillon radiculaire palatin. (28)

28
1.2.2.2- Les facteurs généraux :
1.2.2.2.1- Les pathologies générales :
Le diabète :
C’est une maladie endocrinienne chronique caractérisée par un

symptôme, l’hyperglycémie.
D’après les endocrinologues, les problèmes parodontaux représentent

les sixièmes complications du diabète.
Par ailleurs, les maladies parodontales sévères induites par la plaque

bactérienne pourraient affecter la sévérité du diabète et le contrôle
métabolique. (18), (12).
Les maladies cardiovasculaires : (12)
De nombreuses études épidémiologiques montrent une association

entre les parodontites et les maladies cardiovasculaires.
Les mécanismes expliquant cette association sont :
• L’action directe de bactéries parodontopathogénes qui peuvent

coloniser le tissu conjonctif et atteindre les vaisseaux,
induisant une agrégation plaquettaire à l’origine du thrombus.
• L’action indirecte de la réponse inflammatoire.
Les traitements médicamenteux en cours : (12)
De la même façon que certaines pathologies générales, certains

traitements médicamenteux peuvent perturber le métabolisme tissulaire ou
le fonctionnement du système immunitaire, rendant donc les sujets plus
29
vulnérables aux agressions bactériennes parodontales. On peut citer

principalement :
• Les ciclosporines et notamment la ciclosporine A,

immunosuppresseur antirejet de greffes, qui a pour effet secondaire
la formation d’hyperplasies gingivales pouvant recouvrir toutes les
surfaces dentaires. (figure 6)
• La chimiothérapie anticancéreuse : les effets aplasiants des
molécules anticancéreuses rendent le patient particulièrement
susceptible aux maladies infectieuses bactériennes, et notamment
parodontales, fongiques et/virales.
• La nifédipine (Adalate®), qui induit également des gingivites
hyperplasiques régressant à l’arrêt du médicament.
1.2.2.2.2- La prédisposition génétique : (12)

Les facteurs génétiques qui influencent la réponse de l’hôte aux
maladies parodontales sont divisés en deux grandes catégories :
• Les facteurs génétiques évidents entraînant des maladies
systémiques déclarées telles que le syndrome de Paillon-Lefèvre et le
déficit d’adhésion leucocytaire au cours desquelles apparaissent des
manifestations parodontales.
• Les autres, plus discrets, n’affectant pas de façon perceptible l’état
général du sujet mais le prédisposant néanmoins à la maladie parodontale.
30
Figure 6- Gingivite due à la prise de cyclosporine. (12)

31
L’hypothèse de prédisposition génétique aux maladies parodontales

est aujourd’hui confirmée. Les chromosomes les plus incriminés sont:
• Le chromosome 6 pour les gènes codant pour l’immunoglobuline

G₂, le TNFα, le fcγ II.
• Le chromosome 2 pour les gènes codant pour l’interleukine 1β.
• Le chromosome 9 pour les gènes codant pour la prostaglandine E₂.
Ainsi, un test de susceptibilité aux parodontites chroniques a été mis

au point, visant la présence d’interleukine-1 : ce test n’a aucune visée
diagnostique mais plutôt préventive, permettant de déterminer les patients
susceptibles à cette forme de maladie parodontale.
1.2.2.2.3- Autres facteurs : (12)

Le stress :
Il se définit comme étant de dysharmonie ou d’homéostasie menacée

provoqué par une agression de nature variable : perturbations internes,
stimulations externes ou physiques, ou des états psychologiques
spécifiques. Il semble agir à deux niveaux : sur des mécanismes
physiologiques tels que la réponse immunitaire ou le flux salivaire d’une
part, mais aussi en modifiant le comportement. Les facteurs
environnementaux peuvent alors devenir des comportements à risque pour
les maladies parodontales.
32
Le tabac :
L’ensemble des études désigne le tabac comme un facteur de risque

majeur pour le parodonte. Les relations entre le type de tabac, la dose de
tabac et la formation de la plaque sont encore mal connues.
33
1.3- LES MECANISMES IMMUNOPATHOLOGIQUES

DES MALADIES PARODONTALES :
Les parodontopathies regroupent des maladies d’évolution et de
manifestations diverses, mais qui subissent des voies de destruction
tissulaire relativement similaires. Ces pathologies sont dues à la présence
de certaines bactéries et associations bactériennes, et à la déficience de
certains mécanismes de défense de l’hôte. La destruction des tissus
parodontaux est surtout due à une action indirecte des défenses de
l’organisme et à moindre mesure à l’action directe des bactéries.
1.3.1- Les moyens de défense du parodonte sain : (91)

L’hôte maintient l’homéostasie de la cavité buccale à l’aide de
barrières et de défenses immunitaires non spécifiques et spécifiques.
1.3.1.1- Les barrières mécaniques :
La Barrière épithéliale :
La première ligne de défense du corps humain est l’intégrité du

revêtement cutanéomuqeux qui empêche la pénétration des antigènes (Ag)
et des agents pathogènes.
34
La Chasse de la salive et du fluide gingivocréviculaire (FGC)
La salive et le FGC agissent non seulement par une chasse qui

décroche les bactéries accumulées sur la dent, mais aussi par leur
composition.
• La salive contient des mucines et des glycoprotéines qui lubrifient

les surfaces buccales, ce qui renforce l’élimination de certains germes.
• Le FGC possède un complexe de composés immunitaires plus
important que celui des glandes salivaires.
1.3.1.2- Les barrières immunitaires non spécifiques : (91)
Le système du complément :
Ce complexe humoral favorise le chimiotactisme des polynucléaires et

la phagocytose, et intervient surtout dans les phénomènes de cytolyse ou de
bactériolyse.
Les cellules à fonction macrophagique :
Ces cellules correspondent aux :
• Les cellules de Langerhans : cellules dendritiques
Elles sont présentes dans les couches suprabasales de l’épithélium

buccal ; elles jouent un rôle dans la reconnaissance des Ag bactériens et
dans la présentation aux lymphocytes T helper.
35
• Les macrophages :
Ce sont des cellules qui n’existent que dans les tissus et dérivent des
monocytes sanguins ; ils captent les Ag, les dégradent partiellement et les
présentent aux cellules immunitaires compétentes, cette étape permet
d’initier la réaction immunitaire.
• Les polymorphonucléaires :
Ce sont des cellules de l’immunité non spécifique qui sont capables

d’ingérer de nombreuses bactéries ou Ag à la condition que ceux-ci
possèdent à leur surface des récepteurs membranaires.
1.3.1.3- Le système immunitaire spécifique : (91)
Les deux grands effecteurs de l’immunité spécifique sont les

lymphocytes T et B, qui ont des voies de différenciation et des fonctions
spécifiques. Les lymphocytes B sont les acteurs de l’immunité humorale,
tandis que les lymphocytes T permettent l’immunité cellulaire.
La réponse immunitaire à médiation cellulaire :
Il s’agit d’une succession d’événements :
• La première étape consiste en une présentation aux cellules T de

l’Ag dégradé et associé aux molécules du CMH de la CPA.
• La deuxième étape consiste en une activation du lymphocyte T,
après reconnaissance de l’Ag.
La réaction d’immunité cellulaire paraît s’exercer de deux façons : par

le biais de lymphocytes cytotoxiques et par la libération de cytokines.
36
Les lymphocytes cytotoxiques :
Ces cellules sont majoritairement de type CDB+. La

lymphocytotoxicité s’effectue en l’absence de complément et d’Ag.
Les cytokines :
Ce sont des glycoprotéines dotées de multiples activités et produites

par de nombreuses cellules. On distingue :
Les facteurs de nécrose (tumor necrosis factor TNF) :
Il existe le TNFα produit par les monocytes/macrophages, et le TNFβ

synthétisé par les lymphocytes T. Le TNF stimule les ostéoclastes, induit
la formation de médiateurs de l’inflammation et favorise l’expression des
molécules d’adhérence sur les monocytes et l’épithélium.
L’interleukine-1 :
Il joue un rôle dans la réaction inflammatoire et dans l’induction des

réponses immunitaires spécifiques.
L’interleukine-6 :
Il agit sur la maturation des lymphocytes B et sur la différenciation des

lymphocytes T cytotoxiques.
Les chémokines :
Ce sont des cytokines (dont IL8) qui induisent l’activation des

polynucléaires (adhérence, dégranulation) et surtout leur migration active
vers le site de sécrétion de ces molécules.
37
Les interférons (IFN) :
Les INF augmentent l’expression des molécules de classe I du CMH,

préparant les cellules à l’action des lymphocytes T cytotoxiques dans le
cadre d’une réponse immunitaire spécifique.
La réponse immunitaire humorale :
Les anticorps sont des molécules protéiques produites par les

lymphocytes B transformés en plasmocytes, en réponse à une stimulation
antigénique. Ces anticorps, appelés Immunoglobulines (Ig) possèdent,
malgré leur hétérogénéité, des caractéristiques structurales en commun. Les
chaînes légères comportent une partie constante et une partie variable, les
chaînes lourdes définissent chacune une classe d’Ig, soit IgG, IgA, IgM,
IgD et IgE.
• Le fragment Fc a la capacité de fixer le complément sur les

monocytes, les macrophages et les lymphocytes.
• Le fragment Fab porte l’activité anticorps (Ac) de la molécule d’Ig.
Le rôle des immunoglobulines :
La liaison de l’Ac à l’Ag peut déclencher :
• L’activation du système du complément.

• L’activation de différentes cellules ayant dans leur membrane des
RFc.
38
1.3.2- Les mécanismes immunopathologiques des

parodontopathies :
1.3.2.1- Etape de réponse inflammatoire : (65), (91)
Les événements vasculaires au cours de l’inflammation aiguë :
La réponse inflammatoire aiguë commence par l’altération de la

perméabilité vasculaire.
Ce phénomène est associé à l’accumulation de plaque bactérienne à

l’interface dent-gencive et au développement de la gingivite.
Les bactéries aérobies et anaérobies facultatives présentes au contact

de la gencive marginale et au niveau du SGD libèrent des substances qui
peuvent initier les événements vasculaires de l’inflammation aiguë. Ces
substances comprennent les acides métaboliques, les enzymes
extracellulaires, les composés sulfurés volatils, les acides lipoteichoiques et
les lipopolysaccharides.
Ces facteurs peuvent directement ou indirectement endommager

l’épithélium sulculaire et le tissu conjonctif sous-jacent et interrompre la
microcirculation.
La réponse initiale de l’hôte commence par la libération de certains

médiateurs vasoactifs.
• L’histamine est libérée par les mastocytes, elle entraîne

l’augmentation de la perméabilité vasculaire.
• La bradykinine est libérée quand le facteur de Hagemen est clivé à sa
forme active, son action suit celle de l’histamine.
39
L’agrégation plaquettaire et la libération de granules jouent un rôle

important dans le développement précoce des aspects vasculaires et
cellulaires de la réponse inflammatoire.
Les événements cellulaires au cours de l’inflammation aiguë:
Le type cellulaire prédominant de la réponse inflammatoire aiguë est

les leucocytes polynucléaires ou neutrophiles. Les neutrophiles constituent
50 à 60% des leucocytes circulants.
Ce sont des cellules multinuclées, cette morphologie nucléaire leur

permet de passer entre les cellules endothéliales au sein du tissu
inflammatoire.
Ces cellules répondent à un gradient chimiotactique par lignage sur la

surface des cellules endothéliales.
La phagocytose est la fonction principale de ces cellules, qui permet

d’éliminer les agents bactériens qui agressent l’hôte.
Dans la réponse inflammatoire aiguë, la majorité des phagocytes sont

des neutrophiles.
1.3.2.2- Etape de réponse immunitaire locale et

systémique : (91)
Les produits bactériens et les cytokines dérivées de l’épithélium

activent aussi les cellules mononuclées tissulaires qui sont responsables de
la réponse immunitaire locale.
40
Peu après le déclenchement de l’inflammation, l’exsudat venant des

vaisseaux est prédominé par des cellules mononuclées. En présence de
cytokines diverses et d’Ag, ces cellules lymphoïdes commencent à se
multiplier pour former les clones de cellules T CD4+ et CD8+, et les
cellules B qui se différencient en plasmocytes capables de produire des Ac.
Les molécules qui transmettent la réponse inflammatoire occupent une

place prédominante dans la gencive :
• Les médiateurs inflammatoires qui initient, conduisent et régulent la

pathogenèse de la parodontite sont des participants actifs de l’inflammation
elle-même. Ils sont produits par les cellules gingivales résidentes et les
leucocytes infiltrés.
• Les monocytes des individus susceptibles ou ayant une maladie
parodontale sévère produisent une quantité importante de médiateurs et
ceux-ci sont présents en forte concentration dans la gencive et le fluide
gingival des sites malades.
• L’IL1 est le médiateur de la parodontite chronique. L’IL1β provient
souvent de macrophages et lymphocytes activés, tandis que l’IL1α est
sécrétée par des kératinocytes de l’épithélium de poche ou de jonction. La
production est bloquée par des métabolites (les acides : butyrique et
propionique) et les IL1Ra. De nombreuses études associent l’IL1 à la
parodontite chronique et les antagonistes solubles à l’IL1 inhibent la perte
d’attache tissulaire dans une parodontite expérimentale.
41
La réponse Ac est activée pour participer au contrôle des bactéries :
Au fur et à mesure que l’agression bactérienne s’intensifie, les tissus

de l’hôte sont protégés par l’action des neutrophiles dans le sulcus et par
des Ac spécifiques qui sont produits au niveau systémique et localement
dans les tissus. Pour la plupart des patients atteints de parodontites
agressive ou chronique, on observe une réponse systémique de l’immunité
humorale aux Ag des bactéries pathogènes face à la progression de la
plaque sous-gingivale et des composés du mur bactérien, dans les ganglions
lymphatiques.
42
1.4- LE SCHEMA ETIOPATHOGENIQUE DES

MALADIES PARODONTALES :
De même qu’il existe un modèle étiopathogénique pour la carie
(schéma de Keyes), il existe un pour les parodontites appelé modèle de
Socransky (Socransky et Haffajee, 1992 ; Page et al. 1997). (130), (97)
Pour les maladies parodontales, le modèle étiologique suppose qu’il

faille réunir un certain nombre de conditions pour que les destructions
tissulaires apparaissent. Ces conditions sont les suivantes :
• La présence de bactéries virulentes.

• L’absence de bactéries protectrices.
• Un environnement dentogingival défavorable.
• Une défaillance du système immunitaire.
Il est très important de se souvenir que chacune de ces quatre

conditions est nécessaire mais non suffisante en elle-même pour déclencher
des pertes d’attaches. (22)
La présence de bactéries virulentes :
La présence de bactéries parodontopathogénes est nécessaire mais

d’autres conditions liées aux bactéries et/ou à leur environnement doivent
être présentes comme leur appartenance à un type clonal virulent, la
possession de facteurs génétiques chromosomaux ou extrachromosomaux
pour initier la maladie chez un hôte lui-même susceptible et leur existence
en nombre suffisant pour dépasser le seuil de tolérance de l’organisme.
43
Absence de bactéries protectrices :
La plupart des bactéries présentes à la surface des dents et des

muqueuses vivent en symbiose avec nos organes sans entraîner leur
destruction. Notre système immunitaire, met souvent en place des
protections efficaces pour empêcher ces bactéries de proliférer et/ou de
nous porter préjudice.
La très grande majorité des bactéries qui composent le biofilm sont,

pour un très grand nombre d’individus, soit inoffensives, soit protectrices
(Haffajee et Socransky, 1996). (52)
Certaines bactéries sont essentielles à la santé parodontale parce

qu’elles sont antagonistes aux bactéries parodontopathogénes. Donc,
l’absence de ces bactéries protectrices va favoriser la croissance des
bactéries virulentes.
La plaque dentaire est considérée aujourd’hui comme étant un biofilm

inévitable, probablement physiologique, et non comme « ennemi
invisible » qu’il faut éliminer totalement (Roberts et Darveau. 2002). (112)
Un environnement dentogingival défavorable :
Pour que les bactéries anaérobies à Gram négatif protéolytiques

incompatibles avec la santé parodontale puissent proliférer, il est essentiel
qu’elles trouvent un environnement à la jonction dentogingival qui soit
compatible avec leur métabolisme et leur croissance (Socransky et
Haffajee, 1992). (130)
44
Toute modification de cet environnement va favoriser la prolifération

des bactéries virulentes et donc la destruction parodontale.
Parmi ces facteurs environnementaux, on peut noter la présence des

spicules de tartre supra et/ou sous-gingival et également le cas des limites
cervicales des prothèses conjointes en contact direct ou au sein de l’attache
épithélio-conjonctive.
Les défaillances innées ou acquises de l’hôte :
La pathogénie des lésions parodontales rend compte des mécanismes

par lesquels les tissus parodontaux sont détruits. On a longtemps admis que
les bactéries et leurs métabolites (endotoxines, exotoxines et/ou enzymes
comme les collagénases) étaient directement les seuls responsables des
destructions tissulaires. Aujourd’hui, quoique ces mécanismes soient
toujours actifs, ils sont moins importants au regard des dysfonctions
immunitaires acquises ou innées qui peuvent induire des pertes d’attache
sévères et généralisées en présence de certaines bactéries pathogènes.
Deux leucocytes sont principalement impliqués dans la défense des

tissus parodontaux en cas d’infection et par conséquent dans leur
pathogénie : les polymorphonucléaires neutrophiles (PMN) et les
monocytes.
Si les PMN sont en nombre suffisant et fonctionnels, le parodonte a de

très fortes chances de rester sain malgré la présence constante de bactéries.
C’est pourquoi, certains patients ont une hygiène dentaire moyenne et ne
souffrent pour autant que de banales gingivites stables.
45
Si au contraire, le nombre et la fonction des PMN sont altérés, le

parodonte n’est plus défendu, les bactéries ont directement accès aux tissus
parodontaux profonds.
En conclusion : les maladies parodontales sont perçues aujourd’hui

comme des maladies multifactorielles d’origine bactérienne. L’initiation de
la maladie, son intensité et son évolution sont modulées d’une part par de
nombreuses interactions entre les différentes bactéries
parodontopathogénes et d’autre part par les systèmes de défense de l’hôte
mis en jeu aux niveaux local et systémique.
Une meilleure connaissance des différents facteurs étiologiques et des

mécanismes immunopathologiques des maladies parodontales permet de
poser un diagnostic précis et donc d’élaborer le plan de traitement le plus
approprié.
46
2- Les critères de choix

des tests de diagnostic biologique
47
L’examen clinique représente une étape primordiale du bilan

parodontal. Il permet grâce au sondage d’évaluer des paramètres
importants : la profondeur des poches, le saignement et les pertes d‘attache.
Mais, aussi minutieux soit-il, l’examen clinique n’est pas suffisant pour
poser un diagnostic précis, donc des examens radiologiques sont
nécessaires.
Devant l’insuffisance des paramètres cliniques et radiologiques pour

diagnostiquer les formes actives des maladies parodontales, on a
fréquemment recours à des tests biologiques qui permettent d’évaluer le
facteur bactérien, le facteur génétique et les réponses de l’hôte.
Pour choisir le test le plus adapté à la situation clinique, le clinicien

peut s’appuyer sur différents indices complémentaires reflétant la validité
du test.
L’évaluation de la validité d’un test est un pré-requis avant son

utilisation en routine. Schématiquement, elle consiste à réaliser le test
étudié dans une population de patient et à comparer les résultats obtenus à
ceux d’un test de référence permettant de classer les patients en malades et
indemnes de la maladie.
2.1- LE GOLD STANDARD :

Le test de référence est le meilleur test disponible pour déterminer la
présence ou l’absence de la maladie étudiée. Il est nommé gold standard
s’il s’agit d’un test parfait, capable d’identifier, sans erreur, les sujets
malades des sujets non malades. (30)
48
En parodontologie, la culture bactérienne représente le "Gold

Standard" qui sert de référence pour comparer et valider les autres tests
(Lau et coll.2004, Verner et coll.2006). (78), (145)
Considérons un échantillon de sujets extraits au hasard dans la

population chez qui est réalisé le test étudié. Les sujets sont classés en
malade (M+) ou indemne de maladie (M-). Le résultat du test étudié peut
être positif (R+) ou négatif (R-), et on compare ces résultats au test de
référence. Les sujets testés se répartissent en 4 catégories :
• Les vrais positifs (VP) : sujets malades avec un résultat

positif (M+ / R+).
• Les vrais négatifs (VN) : sujets indemnes de la maladie
avec un résultat négatif (M- / R-).
• Les faux positifs (FP) : sujets indemnes de la maladie avec
un résultat positif (M - / R+).
• Les faux négatifs (FN) : sujets malades avec un résultat
négatif (M+ / R-).
Les résultats du test étudié sont donc entachés de deux grands types
d’erreurs :
• Conclure qu’un patient sain est malade, c’est le faux négatif.
• Conclure qu’un patient indemne de la maladie est malade,

c’est le faux positif.
49
2.2- LA SENSIBILITE ET LA SPECIFICITE : (30)

La sensibilité et la spécificité sont deux caractéristiques intrinsèques
d’un test, car elles ne sont pas influencées par la prévalence de la maladie
dans la population étudiée. Elles constituent les paramètres principaux pour
caractériser la validité d’un test.
La sensibilité (Se) mesure la capacité d’un test à bien identifier les

malades. Elle correspond à la probabilité d’avoir un test positif chez un
sujet malade.
Elle est exprimée par la proportion de vrais positifs chez les sujets
malades, soit :
Se = VP /VP + FN
Une sensibilité égale à 1 signifie que le test est positif chez 100 % des
malades. À l’inverse, une sensibilité égale à 0 signifie que le test est négatif
chez 100 % des malades. Une bonne sensibilité est requise car il est
dangereux de ne pas diagnostiquer une maladie. Un test sensible est très
informatif quand son résultat est négatif, car il permet au médecin
d’exclure la maladie.
La spécificité (Sp) mesure la capacité d’un test à bien classer les

patients indemnes de la maladie. Elle correspond à la probabilité d’avoir un
test négatif chez un sujet indemne de la maladie. Elle est exprimée par la
proportion de vrais négatifs chez les sujets indemnes de la maladie, soit :
Sp = VN /VN + FP
50
Une spécificité égale à 1 signifie que le test est négatif chez
100 % des patients indemnes de la maladie, une spécificité égale à 0

signifie que le test est positif chez 100 % des sujets indemnes de la
maladie. Une bonne spécificité est requise car il est dangereux de
diagnostiquer à tort une maladie. Les tests spécifiques sont très informatifs
quand les résultats sont positifs, car ils permettent de confirmer une
hypothèse diagnostique.
Les variations de la sensibilité et de la spécificité en fonction de

la valeur seuil : (30)
Quand un test conduit à des résultats quantitatifs continus, cas de la

majorité des tests biologiques, il est nécessaire de définir une valeur seuil
(ou cut off) permettant de classer le résultat du test en négatif
(R-) ou positif (R+). Le choix de cette valeur seuil influencera la

sensibilité et la spécificité du test.
Dans le cas hypothétique d’un test parfaitement discriminant, les

distributions des résultats chez les sujets malades et indemnes de la maladie
ne se superposent pas. (Figure 7)
La valeur seuil du test est située entre ces deux distributions. Tous les
sujets seront classés correctement à l’aide du test : la sensibilité et la
spécificité sont égales à 1.
51
Cependant, pour la majorité des tests, la distribution des résultats des

sujets malades et indemnes de la maladie présente une zone de
chevauchement. (Figure 8)
Tout choix de valeur seuil conduit à des erreurs de classification :

certains sujets malades sont classés indemnes de la maladie (faux négatifs),
d’autres sont considérés comme malades alors qu’ils ne le sont pas (faux
positifs).
52
Figure 7- La distribution des résultats d’un test parfaitement discriminant

en fonction du caractère malade ou non malade. (30)
Figure 8- Distribution des résultats dans le cas d’un test « réel » en

fonction du caractère malade ou non malade des sujets. (30)
53
2.3- LES VALEURS PREDICTIVES: (30)

Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence de la maladie
dans la population.
La valeur prédictive positive (VPP) correspond à la probabilité d’être

malade quand le test est positif. C’est la proportion de personnes réellement
malades parmi celles qui ont un test positif, soit :
VPP = Vrais positifs /Vrais positifs + Faux positifs
Plus cette valeur est proche de 1, plus le patient a de risque d’être

malade en cas de test positif, le nombre de faux positifs étant faible. Une
valeur prédictive positive de 0,8 signifie qu’un patient avec un test positif a
80 % de risque d’être malade.
La valeur prédictive négative (VPN) correspond à la probabilité d’être

indemne de la maladie quand le test est négatif.
C’est la proportion de personnes réellement saines parmi celles qui ont

un test négatif, soit :
VPN = Vrais négatifs /Vrais négatifs + Faux négatifs
Plus cette valeur est proche de 1, plus le patient a de chance d’être

indemne de la maladie si le test est négatif.
Une valeur prédictive négative de 0,8 signifie qu’un patient avec un

test négatif a 80 % de chance d’être indemne de la maladie.
54
Influence de la prévalence de la maladie : (30)
La principale caractéristique des valeurs prédictives est d’être fonction

de la sensibilité et de la spécificité du test ainsi que de la prévalence de la
maladie (p). Leurs formules de calcul peuvent être exprimées en fonction
de ces trois paramètres :
Sensibilité x Prévalence
VPP =
(Spécificité x Prévalence) + (1 - Spécificité) x ( 1 - Prévalence)
Et
Sensibilité x (1 - Prévalence)
VPN =
Spécificité x (1 - Prévalence) + (1 - Sensibilité) x Prévalence
La VPP augmente avec la spécificité et la VPN avec la sensibilité du

test. De même, il est possible de calculer les valeurs prédictives en fonction
de la prévalence de la maladie pour une sensibilité et une spécificité fixées.
Plus la prévalence de la maladie est élevée dans une population, plus la
VPP tend vers 1 et la VPN vers 0. À l’inverse, plus la prévalence est basse
et plus la VPP tend vers 0 et la VPN vers 1.
55
2.4- LES RAPPORTS DE VRAISEMBLANCE : (29), (30)

Les rapports de vraisemblance, ou likelihood ratio, sont un autre mode
d’expression des caractéristiques intrinsèques d’un test. Ils estiment le
rapport entre la probabilité d’avoir un test positif (ou négatif) chez les
sujets malades et celle d’avoir un test positif (ou négatif) chez les sujets
sains. Ils se calculent à partir de la sensibilité et de la spécificité d’un test et
sont donc indépendants de la prévalence de la maladie dans la population.
Le rapport de vraisemblance positif (L) est égal au taux de tests

positifs chez les malades (soit la sensibilité) sur le taux de test positif chez
les non malades (soit [1 – spécificité]) :
L = Sensibilité/ (1 – Spécificité)
Il quantifie le gain diagnostique d’un test positif, un individu malade

ayant L fois plus de chances d’avoir un test positif qu’un individu sain.
Plus ce rapport est élevé, plus un résultat positif est fiable. Un test dont le
rapport de vraisemblance positif est supérieur à 10 apporte un fort gain
diagnostique. Si le rapport de vraisemblance positif est compris entre 1 et
2, le gain diagnostique est faible.
Le rapport de vraisemblance négatif (λ) est égal au taux de tests

négatifs chez les malades (soit [1 – sensibilité]) sur le taux de test négatifs
chez les non malades (soit la spécificité) :
λ = (1 – Sensibilité)/ Spécificité
56
Il quantifie le gain diagnostique d’un test négatif, un individu malade

ayant λ fois plus de chances d’avoir un test négatif qu’un individu sain.
Plus le rapport de vraisemblance négatif est faible, plus un résultat négatif
est fiable. Un test dont le rapport de vraisemblance négatif est inférieur à
0,1 apporte un fort gain diagnostique. Si le rapport de vraisemblance
négatif est compris entre 0,5 et 1, le gain diagnostique est faible.
Pour qu’un test soit idéal, il doit avoir les critères suivants :
• Une très bonne sensibilité : c’est la capacité de donner un résultat

positif chez un patient malade, et donc il ne donne pas de faux positifs.
• Une très bonne spécificité : c’est la capacité de donner un résultat
négatif chez un patient indemne de la maladie, et donc il ne donne pas de
faux négatifs.
• Une bonne valeur prédictive positive : la VPP est la probabilité
d’être malade quand le résultat du test est positif. Quand la VPP est bonne
et le résultat du test est positif, le test est fiable.
• Une bonne valeur prédictive négative : la VPN est la probabilité
d’être sain quand le résultat du test est négatif. Quand la VPN est bonne et
le résultat du test est négatif, le test est fiable.
En conclusion : le test idéal n’existe pas. Donc c’est le sens clinique

et la compétence du praticien qui devra intervenir pour choisir, parmi les
nombreux tests disponibles, le test le plus approprié à la situation clinique
de chaque patient.
57
3- Les moyens de diagnostic

biologique des maladies
parodontales
58
L’évolution des connaissances sur la pathogénie des maladies

parodontales, le mode d’évolution et les différents types de maladies a
permis l’émergence de moyens de diagnostic de plus en plus précis.
Avant de décrire chacun des tests, il convient de préciser les

différentes techniques de prélèvement.
3.1- LES TECHNIQUES DE PRELEVEMENT :

Les tests biologiques nécessitent le prélèvement de la flore sous
gingivale ou le prélèvement du fluide gingival pour les analyses
biochimiques.
3.1.1- Le prélèvement de la flore sous-gingivale :

Pour surveiller la prévalence des différentes bactéries
parodontopathogénes et le résultat du traitement parodontal, le prélèvement
de la flore sous-gingivale est nécessaire.
3.1.1.1- Le choix du site de prélèvement : (44), (149),

(144).
Les tests d’identification microbienne ont un coût élevé. Devant

l’impossibilité de traiter 112 échantillons/ patient (28 dents x 4 sites par
dent) nous devons rechercher un compromis acceptable qui permet
d’étudier efficacement la flore d’une cavité buccale. Loesche et hujoel.
59
1991, estiment qu’un test commercial devrait, pour être acceptable pour le
patient, nous permettre de traiter 2 à 4 échantillons à un coût raisonnable.
La distribution des micro-organismes n’est pas uniforme dans la cavité

buccale. Mombelli et coll. 1991 estiment qu’il faut 4 prélèvements, sur les
sites les plus profonds pour détecter P.gingivalis. L’isolation d’A.
Actinomycetemcomitans est plus délicate et nécessite des prélèvements au
niveau des poches profondes, et saignant au sondage (Mombelli et coll.
1994a). (In 44)
Le choix du site de prélèvement se fait donc après analyse des signes

habituels d’activité de la maladie : (144)
• Indice gingival.
• Profondeur de poche.
• Saignement au sondage.
• Perte d’attache.
Après avoir considéré les différents paramètres cliniques et

radiologiques, le site de prélèvement est choisi au niveau d’une dent
présentant la poche la plus profonde d’un quadrant. Si plusieurs sites
d’un quadrant présentent une profondeur de poche identique, le choix du
site de prélèvement se fait donc de façon arbitraire. (149)
60
3.1.1.2- Les techniques de prélèvement :
Les deux méthodes les plus couramment utilisées pour collecter la

plaque sous-gingivale sont le prélèvement à la curette et le prélèvement par
pointe de papier. Ces techniques requièrent l’élimination de la plaque
supragingivale à l’aide de compresses ou de boulettes stériles de coton
imprégnées de sérum physiologique ou de chlorhexidine. Ensuite, il faut
isoler le site avec des rouleaux de coton et éviter tout contact de
l’instrument servant au prélèvement avec les muqueuses jugales pour éviter
toute contamination ou dilution de l’échantillon. (24)
Prélèvement avec une pointe de papier endodontique :
Des pointes en papier stériles sont insérées aussi profondément que

possible dans la poche parodontale, et maintenues en place pendant 20
secondes.
Après prélèvement, les pointes sont placées dans des flacons contenant
un milieu de transport. (24), (82), (120).
Prélèvement avec une curette :
La curette est insérée le plus profondément possible dans la poche. On

la fait remonter en s’appuyant, sans forcer, sur la surface radiculaire.
Ensuite, l’échantillon est libéré de la curette dans le flacon renfermant

le milieu du transport. (24), (82), (120).
L’efficacité des échantillons obtenus par ces deux techniques a été

discutée. Les informations recueillies sont généralement différentes, car le
prélèvement par curette permet de collecter la plaque de la poche entière,
61
par contre le prélèvement par pointe de papier ne permet de prélever que la

couche externe du biofilm.
De plus, le prélèvement par pointe de papier permet de recueillir les

microorganismes qui sont liés aux tissus plutôt que ceux liés à la dent elle-
même, tandis que la technique de la curette permet de collecter la plaque
associée aux tissus et aux dents.
Au total, 61 à 91% de la plaque sous-gingivale peut être collectée par

la méthode de la curette, alors que la technique de la pointe de papier ne
permet de collecter que 7 à 41%. (Hartroth et coll. 1999). (in 120)
3.1.2- Le prélèvement du fluide gingival :
3.1.2.1- Définitions : (44), (5)
Le sillon gingivo-dentaire contient un liquide, le fluide gingival ou

fluide créviculaire dont le volume augmente en période d’inflammation. Il
est composé du sérum, des métabolites cellulaires, des médiateurs
inflammatoires et des anticorps dirigés contre les bactéries de la plaque
bactérienne.
Il s’agit souvent d’un liquide clair, mais il peut contenir un nombre

variable de neutrophiles ce qui augmente sa turbidité.
L’analyse des composants du fluide gingival apporte des informations

sur le métabolisme cellulaire local du sillon gingival et donc, sur l’état de
santé parodontale du patient.
62
3.1.2.2- Les techniques de prélèvement : (103)
Prélèvement par pointe de papier :
Des pointes en papier sont pesées dans leur flacon de transport à l’aide
d’une balance de sensibilité 0,01µg, avant prélèvement.
Elles sont ensuite placées dans le sillon gingival jusqu’à sensation de

résistance, pendant 15 secondes en évitant tout contact avec les muqueuses
jugales.
Après prélèvement, la pointe est placée dans son flacon de transport

hermétique, et l’ensemble est pesé dans les mêmes conditions que
précédemment. La densité du fluide gingival étant admise comme égale à
celle de l’eau, la différence entre le poids avant et après prélèvement
représente la quantité de fluide recueilli.
La technique par pointe de papier, nécessite un matériel très important

et une méthodologie délicate afin d’obtenir une quantité du fluide gingival.
De plus du fait de leur très grand pouvoir absorbant, les pointes de papier
risquent de prélever d’autres liquides organiques.
Prélèvement par micro seringue de Hamilton :
L’extrémité de la seringue est introduite dans la poche parodontale

jusqu’à la première sensation de résistance. Puis le piston est actionné
lentement dans le sens d’une aspiration qui dure une quinzaine de
secondes. La quantité est directement lue sur le corps de la seringue.
63
La technique par micro-seringue permet de recueillir des collections

aussi bien dans les sites antérieures que postérieurs de façon reproductible.
Les quantités du fluide obtenues sont faibles mais utilisables directement
pour les analyses biochimiques. Cette technique apparaît la plus
reproductible, l’une des moins agressives et la plus facile à utiliser par son
opérateur spécialisé.
Prélèvement par capillaire :
Des capillaires de diamètre et de longueur connus sont utilisés. Ils sont

étalonnés au préalable et une courbe de référence est établie. L’extrémité
du capillaire est insérée dans le sillon gingival et on laisse montrer le fluide
par capillarité pendant trente secondes. Puis une marque est réalisée sur le
tube à l’aide d’un marqueur très fin indélébile, au niveau où le fluide s’est
stabilisé.
La technique des capillaires est fiable et permet de recueillir des

quantités du fluide suffisantes. Cependant, elle ne peut être utilisée qu’en
présence d’une pathologie avancée avec des poches profondes au niveau
des dents antérieures.
64
3.2- LES TESTS BACTERIENS :
Le but de ces tests identifiant les pathogènes bactériens est d’établir la

composante de la flore sous-gingivale, qui varie de façon significative
parmi les sujets atteints de parodontite. Ils permettent ainsi, en fonction des
bactéries retrouvées, de poser un diagnostic et d’instaurer un traitement
adapté.
3.2.1- Examen direct au microscope à contraste de phase ou

à fond noir :
L’examen de la flore sous-gingivale par la microscopie à fond noir ou
à contraste de phase a été largement répandu dans le diagnostic des
maladies parodontales ces dernières décennies.
3.2.1.1- Principe : (44), (24), (82)
Les études en microscopie directe permettent de déterminer le

comptage total des bactéries et le comptage des proportions de différents
morphotypes bactériens caractéristiques. Le microscope à fond noir
possède comme principe d’exagérer les différences d’indice de réfraction,
ce qui provoque l’introduction de défectuosités dans la précision de l’image
tandis que le microscope à contraste de phase affiche une meilleure
résolution.
Cette technique permet d’étudier la plaque bactérienne vitale

immédiatement après prélèvement.
65
Une goutte de l’échantillon est placée sur une lame et recouverte par
une lamelle puis observée au microscope à contraste de phase dans les
minutes suivant le prélèvement. Un objectif de x100 à immersion dans
l’huile ou x 40 est recommandé. Les observations peuvent être enregistrées
sur un support vidéo couplé au microscope.
Sur une fiche de travail préparée à cet effet pour chaque échantillon,
on note la présence de bactéries selon leur morphotype :
• Spirochètes (grands, moyens, petits)

• Spirilles.
• Bacilles motiles droits (petits, grands)
• Bacilles motiles incurvés.
• Bacilles et coccobacilles.
• Fusiformes.
• Filaments.
• Coques.
• Amibes.
• Trichomonas.
Il est possible d’observer le nombre et la qualité des cellules

épithéliales et des polymorphonucléaires qui sont très souvent recueillis
lors du prélèvement de la flore sous-gingivale.
Pour Wolff. 2005, la flore sous-gingivale des poches inactives

observée au microscope se caractérise principalement par la présence des
cocci et des bacilles. Par contre, la prédominance de bactéries mobiles
démontre d’une activité destructrice de la poche. (Figure 9). (149)
66
Figure 9- a)-Les bactéries d’une poche inactive. (149)
Figure 9- b)-Les bactéries d’une poche active. (149)

67
3.2.1.2- Intérêts : (6), (82), (80), (120)
Les avantages de l’examen de la flore bactérienne par la microscopie

directe reposent sur la facilité et la rapidité d’emploi (quelques minutes sur
fauteuil). C’est une technique non invasive et peu coûteuse.
La microscopie peut détecter des modifications dans la morphologie et

la motilité des bactéries de la plaque observées dans les parodontites. Des
corrélations positives ont été mises en évidence entre les filaments mobiles
et l’inflammation gingivale et entre les spirochètes et les profondeurs de
poche.
Selon certains auteurs, ce procédé constituerait un excellent moyen de

motivation pour nos patients, tout au long de la phase de thérapeutique, lors
des étapes de réévaluation et lors de la phase de maintenance. Elle
permettrait aux praticiens de suivre l’évolution de la flore sous-gingivale et
surtout d’informer les patients en leur faisant observer eux-mêmes leur
flore bactérienne (Loomer 2004). (82)
3.2.1.3- Limites :(13), (6), (149), (82), (120).
La microscopie à contraste de phase continue d’être employé alors

qu’il a été démontré qu’elle ne constitue pas un outil de diagnostic fiable et
l’AAP déconseille son utilisation depuis 1989. (13)
En effet, si l’examen microscopique autorise la détermination des

morphotypes bactériens, il ne permet toutefois pas de distinguer les espèces
68
ayant le même morphotype. De plus, les bactéries les plus impliquées dans
la maladie parodontale ne sont pas toutes mobiles.
L’incapacité à désigner des espèces bactériennes spécifiques empêche

son utilisation pour la sélection d’un agent antibiotique quand celui-ci est
nécessaire dans la thérapeutique mise en place (Loomer 2004). (82)
69
3.2.2- Les cultures bactériennes :

La technique de culture bactérienne utilisant un milieu sélectif ou non,
dans un environnement anaérobie ou non, est considérée comme la
méthode de référence pour déterminer la composition microbienne de la
plaque sous gingivale.
3.2.2.1- Principe : (24), (100).
La première étape de diagnostic bactériologique est l’obtention de la

souche bactérienne responsable des lésions observées chez les patients, ce
qui permet de poser un diagnostic précis et donc d’élaborer le plan de
traitement le plus approprié.
Le prélèvement des bactéries va consister à les transférer dans un

environnement semblable à celui de l’hôte dans les plus brefs délais entre
la collecte et l’étude des bactéries. Pour cela, il faut utiliser un milieu de
transport permettant de conserver les bactéries à l’état vivant, dans des
conditions aussi proches que possibles de son milieu d’origine afin de ne
pas en modifier le contenu.
On utilise habituellement pour cultiver les bactéries des milieux

complexes à base d’extraits ou d’hydrolysats enzymatiques de viandes. Ces
milieux peuvent être liquides (bouillons) ou solides. La solidification est
obtenue par l’addition de gélose, un extrait d’algues qui a la propriété de
fondre à ébullition et de se solidifier à des températures inférieures à 40°C.
70
Les milieux de culture doivent apporter aux bactéries toutes les

substances qui leur sont indispensables pour se multiplier. Carbone,
Hydrogène, Oxygène et Azote doivent leur être donnés sous forme
assimilable. On distingue les milieux synthétiques qui sont formés de
substances chimiquement définies d’où leur avantage d’être reproductibles
et les milieux naturels qui sont définis seulement par leur préparation et
peuvent varier selon l’état de la matière première ou l’imprécision de leur
préparation.
Les milieux de culture sont le plus souvent répartis soit dans des boites
de Pétri, soit dans des tubes, soit encore dans des flacons.
Les boites de Pétri sont les plus utilisées dans les laboratoires. Il s’agit
de boites en verre, ronde, plates, transparentes et facilement manipulables.
3.2.2.2- Les milieux du transport : (100), (122).
Le milieu de transport va servir d’hôte artificiel intermédiaire entre le

milieu de prélèvement et le milieu d’étude.
Le milieu de transport utilisé est le VGMA III décrit par MOLLER, il

s’agit d’un milieu semi-gélosé évitant une trop grande oxygénation de
l’échantillon. Il contient une partie nutritive pour maintenir la vitalité
bactérienne et une partie inhibitrice pour éviter qu’une souche prenne le
dessus sur une autre.
A l’arrivée, il ne faut pas que le ratio de bactéries ait changé afin que
le prélèvement soit le reflet de la population sous-gingivale.
71
Le prélèvement d’un échantillon de plaque sous-gingivale doit

parvenir dans un laboratoire adapté. Dans un délai maximum de 48h, il
devra être placé dés réception dans une station d’anaérobiose car il est
nécessaire de faire croitre ces bactéries dans un milieu similaire au milieu
d’origine.
3.2.2.3- L’identification des bactéries :
La majorité des bactéries des infections bucco-dentaires étant

anaérobies, strictes ou facultatives, des techniques de culture en
anaérobiose sont requises pour isoler et mettre en culture les bactéries
présentes. Des milieux appropriés à la culture primaire en anaérobiose
doivent donc être sélectionnés.
Deux catégories de milieux sont à considérer :
Les milieux non sélectifs :
En théorie, un milieu non sélectif devrait permettre la croissance de

toutes les bactéries présentes, et cela dans des proportions identiques à
celles de l’échantillon clinique. Malheureusement, aucun milieu existant
n’a permis d’atteindre cet objectif.
Ces milieux non sélectifs sont utilisés pour la culture de

Porphyromonas Gingivalis. (24), (122)
Les milieux sélectifs :
Par milieu sélectif, on entend un milieu de croissance favorisant une

espèce déterminée au détriment des autres espèces également présentes
72
dans l’échantillon originel et dont la poussée est inhibée. Cette sélection est
le fait d’un ou de plusieurs agents inhibiteurs, le plus souvent des
antibiotiques, ajoutés en concentration suffisante pour inhiber la croissance
des bactéries indésirables mais permettant la croissance de la bactérie cible,
résistante à cette concentration de l’agent inhibiteur. (24), (122), (82)
Le TSBV (Tryptic Soy-Serum- Bacitracin- Vancomycin) décrit par

Slots en 1982 est utilisé pour faire croître sélectivement Agregatibacter
Actinomycetemcomitans (Aa). (124)
Ce milieu contient (par litre) : 40g de gélose, 1g d’extrait de levure,

100ml de sérum de cheval, 75mg de Bacitracine et 5 mg de Vancomycine.
Le TSBV supprime plusieurs espèces bactériennes et favorise la croissance
de Aa par rapport aux milieux non sélectifs.
Le CVE (Violet Cristal-Erythromycine) permet de cultiver

Fusobacterium Nucleatum (Fn). Ce milieu contient 1% de trypticase, 0,5%
d’extrait de levure, 0,5% de Nacl, 0,2% de glucose, 0,02% de L-
Tryptophane, 1,5% de gélose, 5% du sang, 4µg/ml d’Erythromycine et 1µg
de cristal violet. Le CVE permet la croissance sélective de Fn et supprime
d’autres espèces bactériennes comme Agregatibacter
Actinomycetemcomitans, Selenomonas Sputigena et Eikenella Corrodens.
(123)
Afin d’obtenir en culture pure chaque micro-organisme représenté

dans un prélèvement clinique, puis d’en assurer l’identification, une série
de manipulations préalables est nécessaire.
73
Après dispersion du prélèvement et dilution, une goutte de

l’échantillon est étalée sur la gélose et incubée en anaérobiose à 37°C.
Après 7 à 21 jours d’incubation, les bactéries viables donnent naissance à
des colonies qui seront transférées sur d’autres géloses afin d’être
caractérisées.
Chacune de ces étapes est critique pour assurer la séparation des

bactéries en colonies distinctes sur la gélose primaire et en obtenir des
isolats. Chaque isolat alors correspond à une population homogène qui
constitue une culture pure. Celle-ci s’obtiendra par repiquage d’une seule
colonie isolée sur milieu gélosé.
Une colonie est un amas, visible à l’œil nu, de bactéries toutes

identiques issues d’une seule cellule originelle (clone). (24)
L’identification des différentes bactéries parodontopathogénes donne

les résultats suivants : (123)
• Agregatibacter Actinomycetemcomitans :
Coccobacilles à gram négatif, capnophile, non mobile, adhère

fortement à la gélose, translucide et non fluorescent.
Petites colonies de 0,5 mm, bombées, lisses, brillantes et irrégulières.

(Figure 10) (121)
• Porphyromonas Gingivalis :
Bacille de petite taille, gram négatif, anaérobie strict, non sporulé et

immobile.
74
Colonies de 1 à 3mm, rondes, crémeuses, bords irréguliers, lisses et

hydrophobes. (Figure 11) (121)
• Tannerella forsythia :
Bacille fusiforme, gram négatif, anaérobie strict, non sporulé,

immobile.
Colonies rondes, jaunâtres.
• Fusobacterium Nucleatum :
Long bacille, gram négatif, anaérobie strict.
Colonies de 2 à 4mm, bleues violacées, mouchetées, bords irréguliers.

(Figure 12) (121)
• Prevotella Intermedia :
Bacille gram négatif, anaérobie strict, non sporulé, immobile.
Colonies de 1 à 4 mm, lisses, bombées, bords irréguliers, hydrophobe.

(Figure 13) (121)
75
Figure 10- Colonie d’Agregatibacter Actinomycetemcomitans

sur milieu gélosé au sérum. (121)
Figure 11- Colonie de Porphyromonas Gingivalis sur milieu gélosé

au sang. (121)
76
Figure 12- Colonie de Fusobacterium nucleatum sur milieu gélosé

au sang. (121)
Figure 13- Colonie de Prevotella Intermedia sur milieu gélosé au

sang. (121)
77
3.2.2.4- Intérêts : (6), (122), (82), (120)
La culture bactérienne reste actuellement la norme à laquelle tous les

autres tests de détection des bactéries sont comparés. Les renseignements
fournis par ces études microbiologiques restent une aide précieuse pour les
chercheurs, en particulier pour l’identification d’organismes associés à des
formes cliniques particulières de la maladie parodontale.
La culture bactérienne peut détecter la majorité des composants de la

flore orale. Même si ce n’est pas la seule méthode utilisée pour identifier
les bactéries d’un échantillon de plaque, c’est en revanche la seule capable
de détecter le plus grand nombre de pathogènes présents dans cet
échantillon.
Elle permet de déterminer la composition qualitative et quantitative

des échantillons de plaque.
La quantité des microorganismes cultivables peut être augmentée

grâce à l’utilisation de milieux sélectifs, en particulier ceux mis au point
pour l’identification de Fusobacterium Nucleatum et Agregatibacter
actinomycetemcomitans.
La culture bactérienne avec la détermination de l’antibiogramme est

la méthode de choix pour la détermination in vitro de la sensibilité d’un
pathogène donné à un antibiotique donné. (Perinetti et coll.2004 ; Eick et
coll. 2002 ; Socransky et Haffajee. 2002). (102), (36), (132)
Selon Van Winkelhoff. 2003, le choix de l’antibiotique doit se faire

après une analyse microbiologique complète et sérieuse. Cela dans le but
78
d’adapter au mieux le traitement et de limiter les résistances bactériennes

acquises. (144).
3.2.2.5- Limites : (44), (6), (62), (122), (82), (120).
Malgré ses nombreux avantages, la culture bactérienne reste une

méthode qui prend beaucoup du temps (5 à 6 semaines), qui est
difficilement standardisable.
Les cultures bactériennes sont également coûteuses, la nécessité d’un

matériel spécifique, associé aux nombreuses manipulations en font une
technique lourde et onéreuse.
C’est une méthode sensible, mais cette sensibilité dépend de plusieurs

paramètres :
• Lors du prélèvement : la compétence du praticien, le choix du site

de prélèvement et la fiabilité de la technique choisie.
• Lors du transport : la mise en culture de l’échantillon prélevé doit
se faire dans les 48h suivant le prélèvement, d’où l’intérêt
essentiel du milieu de transport.
• Lors de la mise en culture : des variables interviennent lors de la
sélection, la dispersion et la dilution du milieu de culture, peut
rendre les résultats contradictoires entre les différents
laboratoires.
Mellado et coll. 2001, ont comparés pour 23 patients deux échantillons

de plaque prélevés simultanément au niveau d’un même site et soumis à
79
analyse par deux laboratoires indépendants. Les résultats des deux

laboratoires étaient dans la plupart du temps différents. (90)
La spécificité est étroitement liée à la compétence du microbiologiste

et à son aptitude à reconnaître les différentes espèces bactériennes.
Salkin et coll. 2003, ont menés une étude sur 20 patients comparant
deux échantillons de plaque prélevés en même temps du même site, et
analysés dans deux laboratoires différents. Dans aucun cas les deux
laboratoires n’étaient d’accord sur la présence d’espèces bactériennes
identiques. (117)
Les auteurs de ces deux études concluent que le manque de

concordance entre les résultats des deux laboratoires doit amener le
praticien à mettre en question l’utilité de ce test, et donc sa
reproductibilité.
Cette méthode montre son incapacité à cultiver certaines espèces

bactériennes comme Tannerella Forsythia, qui peut être considérée
comme difficile à cultiver ou même incultivable (Sakamoto et coll.2005,
Loesche et coll.1996). (In 120)
La procédure de culture permet de cultiver 20 à 70% des espèces

bactériennes objectivées sur microscope optique pour le même échantillon.
Cette différence est toujours attribuée à l’existence d’espèces bactériennes
incultivables comme les spirochètes qui constituent 50% de la flore
prélevée au niveau des sites infectés et à la présence de microorganismes
morts (Jervoe-Storm et coll. 2005). (66)
80
C’est une technique qui nécessite des bactéries viables et cultivables.

Toutes les bactéries présentes dans les poches parodontales ne sont pas
vivantes, certaines sont déjà mortes ou initialement viables mais incapables
de supporter toutes les contraintes rencontrées lors du prélèvement et
durant les procédures de la culture.
La détection des bactéries par culture nécessite qu’elles soient

présentes en nombre suffisant dans l’échantillon. Le seuil de détection
varie de 10⁴à 10⁵ bactéries pour les milieux non sélectifs et de 10³ pour les
milieux sélectifs (Suchett-KAYE. 2001). (135)
En conclusion : les cultures bactériennes restent encore à l’heure

actuelle la technique de référence par rapport aux autres tests
microbiologiques. Malgré le fait qu’elle soit longue et coûteuse, la culture
bactérienne est toujours considérée par de nombreux auteurs comme une
méthode de choix pour l’analyse bactériologique des différents sites
parodontaux, en particulier ceux qui ne répondent pas à la thérapie
conventionnelle. Enfin, elle constitue le seul moyen d’établir un
antibiogramme, préalable primordial et indispensable avant un traitement
antibiotique pour choisir la molécule la plus efficace et ainsi limiter les
résistances acquises lors de l’utilisation d’antibiotiques adaptés.
La complexité des approches bactériologiques par la culture

bactérienne a conduit les bactériologistes à utiliser d’autres moyens pour
identifier les bactéries parodontopathogénes en développant les techniques
moléculaires, immunologiques et enzymatiques.
81
3.2.3- Les tests basés sur l’étude des acides nucléiques :

Une grande proportion de bactéries parodontopathogénes ne peuvent
être identifiés par culture. L’impossibilité de prélever certaines bactéries à
l’état vivant ou l’insuffisance du nombre présent dans l’échantillon rendent
difficile la mise en culture de certaines espèces bactériennes. C’est
pourquoi des techniques basées sur l’analyse de l’ADN des bactéries ont
été développés.
Les techniques génétiques offrent une diversité de tests et de moyens

d’études très modernes, puissants et évolutifs. On distingue :
• Les sondes nucléiques.

• L’amplification en chaîne par la polymérase (PCR).
• Les méthodes d’hybridation d’ADN.
3.2.3.1- Les sondes nucléiques :
3.2.3.1.1- Principe : (122)
La molécule d’ADN est composée de l’union de deux brins enroulés

en hélice droite. Chaque brin contient quatre types de bases : guanine (G),
cytosine (C), adénine (A) et thymine (T), disposées en un enchainement
spécifique. Les bases d’un brin se lient de façon complémentaire aux bases
de l’autre brin par l’intermédiaire de liaisons hydrogènes.
Une sonde est une séquence d’acides nucléiques d’au moins 20

nucléotides, marquée par un élément radioactif ou non radioactif,
homologue à une séquence d’ADN d’une espèce bactérienne donnée, avec
82
laquelle elle s’hybride de façon stable et spécifique par réassociation entre

des bases complémentaires.
Pour cela cette technique consiste à :
• Séparer les deux brins d’ADN de la bactérie à étudier (brin

cible).
• Choisir une sonde ADN correspondant à une séquence
spécifique de la bactérie suspectée.
• Hybrider le brin cible à la sonde pour vérifier leur
complémentarité et donc de prouver l’identité des bactéries
recherchées.
La spécificité d’une sonde peut être définie comme son aptitude à

reconnaître l’ADN cible avec le moins possible de réactions croisées (faux
positifs) avec les ADN (s) d’autres espèces bactériennes.
La sensibilité d’une sonde peut être définie comme le seuil de

détection de la cible. La technique de marquage de la sonde conditionne la
sensibilité.
La taille (nombre de bases) est un critère important de qualité dans le

choix d’une sonde à visée diagnostic. Trop courte, elle présentera une
faible affinité pour sa cible. Cette faible affinité diminuera la sensibilité du
test. Trop longue, la sonde présentera des réactions croisées.
83
3.2.3.1.2- Méthode :
3.2.3.1.2.1- L’obtention d’une sonde : (14), (24), (122).
Tous les microorganismes contiennent certaines séquences spécifiques

d’ADN dans leur génome, ce qui permet de les différencier entre eux.
La sonde constituée habituellement d’ADN monocaténaire peut être

obtenue à partir de différents matériaux :
• La totalité ou un fragment du génome bactérien par des

coupures sélectives ou séparation par électrophorèse.
• Des gènes clonés par des plasmides.
Les principales catégories de sondes nucléiques sont les suivantes :
Les sondes génomiques globales : (14), (122)
Ce type de sonde utilise l’ensemble du génome bactérien qui est

marqué par des radioéléments ou des éléments non radioactifs. La sonde est
donc une macromolécule présentant des zones très spécifiques du micro-
organisme d’intérêt et des zones ubiquitaires, non spécifiques, ce qui peut
les exposer à un risque d’hybridation associée avec l’ADN provenant d’une
espèce bactérienne différente de celle à l’origine de la sonde. Ces sondes
ont une spécificité moyenne (Kaplan et Delpech. 1996) (In 14)
Les sondes génomiques par clonage aléatoire : (14), (122)
Les sondes génomiques par clonage aléatoire n’impliquent qu’un

fragment de 2000 à 5000 nucléotides. Ces fragments sont obtenus par
clonage aléatoire. Leur taille leur confère une spécificité meilleure que
84
celle des sondes ADN génomique global ainsi qu’une meilleure

conservation par congélation (Kaplan et Delpech. 1996). (In 14)
Les sondes cDNA : (14), (122)
Ces sondes sont obtenues à partir d’ARN messager purifié ou enrichi.

Elles correspondent uniquement à des séquences exoniques (séquences
codantes). Elles sont principalement utilisées pour des diagnostics sur
cellules eucaryotes (Kaplan et coll. 1996). (In 14)
Les ribosondes : (14), (122)
Les ribosondes sont des séquences d’ARN simple brin. Elles sont
obtenues par voie biologique en transcrivant in vivo, par une ARN
polymérase un fragment de cDNA ou d’ADN génomique inséré dans un
vecteur possédant un promoteur fort. Ces sondes présentent l’avantage de
pouvoir être radiomarquées de façon uniforme et de présenter une forte
activité spécifique. Elles permettent de mettre en évidence des séquences
fortement conservées chez les bactéries (Kaplan et coll. 1996). (In 14)
Les oligosondes de synthèse : (14), (122)
Les oligosondes de synthèse sont des fragments d’ADN de 18 à 25

nucléotides, le plus souvent synthétisé par des automates. Les forces
d’affinité de ces sondes avec l’ADN cible sont faibles en raison du nombre
réduit de nucléotides composant ces éléments. Le choix de la séquence
concernée par ces sondes est délicat et exige une connaissance parfaite du
génome.
85
3.2.3.1.2.2- Le marquage des sondes : (24)
Pour constituer une sonde, la séquence nucléotidique doit être couplée

à une molécule signale qui permettra de visualiser la réaction
d’hybridation. Le marquage des sondes peut être radioactif ou froid.
Les isotopes utilisés dans le marquage radioactif sont habituellement

l’iode 125, le phosphore 32, le soufre 35 et parfois le tritium (³H).
Dans le marquage froid, les sondes sont modifiées chimiquement ou

enzymatiquement par ajout d’une molécule tout en maintenant le plus
possible leur capacité de s’hybrider à l’ADN.
Elles sont détectées par une seconde molécule ayant une forte affinité
pour l’agent modificateur. Cette seconde molécule est elle-même couplée à
un système de détection tel qu’une enzyme de révélation capable de
transformer un substrat incolore, un dérivé chromogène ou un système
émetteur de photons. Le plus fréquemment, la molécule de détection est
couplée à la phosphatase alcaline qui, en présence d’un substrat
chromogène, le décomposera en résidus colorés.
Le marquage par élément radioactif (P³², P³³…) est plus efficace que le
marquage froid. Cependant, les méthodes de marquage non radioactives se
sont considérablement améliorées et sont maintenant très proches des
premières (Tay et coll. 1992). (In 24)
3.2.3.1.2.3- L’hybridation : (14), (24)
L’hybridation est l’opération qui consiste à réunir un brin d’ADN avec

un autre brin présentant une complémentarité de bases avec le premier.
86
Deux groupes de facteurs interdépendants jouent un rôle important : la

qualité de l’appariement des bases entre la cible et la sonde et les
conditions physico-chimiques de la réaction d’hybridation.
L’appariement de deux séquences monocaténaires se réalise lorsque

les nucléotides complémentaires sont face à face. Il s’agit d’un phénomène
aléatoire conditionné par la fréquence de rencontre des molécules. La
probabilité de rencontre augmente avec la concentration de l’ADN ainsi
qu’avec le temps. De même, la longueur des fragments, la complexité des
séquences, la nature des acides nucléiques et la concentration ionique sont
capables de modifier la vitesse de réassociation.
Les réactions d’hybridation se font le plus souvent sur un support

solide : une membrane filtre de nitrocellulose ou de nylon.
En augmentant la température jusqu'à la température maximale (Tm),

on disjoint 50 % environ des liaisons hydrogènes qui unissent les brins
d'ADN (double brin), ce qui dénature partiellement la double hélice.
Lorsque la température atteint 95°C. Toutes les liaisons hydrogènes

sont rompues et la dénaturation de l'ADN est complète : ADN simple brin,
qualifié de « dénaturé ».
En refroidissant brutalement (glace) les structures secondaires ne se

reforment pas et l'ADN reste dénaturé. Si on refroidit doucement, la double
hélice se reforme progressivement. Un oligonucléotide (sonde) ajouté à ce
moment peut s'hybrider avec un fragment complémentaire de l'ADN, dès
que la température descend en-dessous de Tm.
87
L'hybridation d'une sonde marquée (atomes radioactifs, radicaux

fluorescents ou ligands spécifiques) sur un ADN dénaturé permet de
marquer spécifiquement tous les fragments de cet ADN dont la séquence
est complémentaire à la sonde.
3.2.3.1.3- Intérêts : (6), (62), (24), (122), (82), (120).
Les applications les plus intéressantes des sondes sont de pouvoir faire
un diagnostic précis pour des bactéries de culture difficile ou nécessitant
une période d’incubation longue ou de culture impossible ou dans le cas où
le malade a été préalablement traité par des antibiotiques.
Globalement, les sondes moléculaires présentent une bonne affinité

pour leurs cibles respectives et donc une très bonne sensibilité par rapport
à la culture.
La rapidité de ces techniques constitue un avantage important pour le

clinicien qui peut disposer des résultats en quelques jours (1 à 7 jours selon
la technique utilisée). Ces délais sont davantage en accord avec les attentes
des praticiens fréquemment rebutés par la lenteur de la culture bactérienne.
La vitalité de l’échantillon n’est pas importante dans les diagnostics

moléculaires. Aussi, peut-il être soumis à des traitements drastiques sans
altérer le résultat de l’analyse. Cette caractéristique constitue un avantage
important par rapport aux méthodes basées sur la culture des micro-
organismes ou même sérologiques où l’intégrité des antigènes est
nécessaire.
88
La lecture est réalisée par un lecteur automatique ou objectivée par

une positivité d’un test sans interprétation subjective par le technicien de
laboratoire.
Les procédures et les réactifs utilisés se prêtent parfaitement

à une standardisation, à l’utilisation d’automates (synthétiser
d’oligonucléotides). Il est possible d’obtenir ainsi des réactifs standardisés
et de réduire les coûts.
Les sondes génomiques globales utilisées pour la détection de

Porphyromonas Gingivalis, Agregatibacter Actinomycetemcomitans,
Tannerella Forsythia et Treponema Denticola, ont été développées et
testées pour être la base des méthodes moléculaires commerciales de
diagnostic.
Eick et Pfister. 2002, ont rapporté d’après la comparaison de la

méthode des sondes nucléiques et la culture bactérienne, que la détection
de Porphyromonas Gingivalis et Tannerella Forsythia est meilleur avec les
sondes d’ADN, par contre pour Agregatibacter Actinomycetemcomitans,
les résultats sont similaires pour les deux méthodes. (36)
L’avantage le plus important des sondes nucléique est leur capacité à

détecter plusieurs bactéries en un seul temps.
3.2.3.1.4- Limites : (14), (44), (6), (122), (141).
C’est une méthode ciblée. Aussi, n’est-il possible de trouver que ce

qui est recherché. Les formes atypiques de pathologies infectieuses peuvent
donc échapper à ce type d’examen.
89
Il est impossible de réaliser un antibiogramme sans culture

bactérienne. Seule, la recherche de plasmides de résistance parfaitement
identifiés peut faire l’objet de mise en évidence par sonde moléculaire.
L’antibiogramme est un examen de laboratoire important pour le clinicien
qui pourra lui faire préférer la culture bactérienne.
La quantification bactérienne est également un paramètre souvent pris

en compte par les cliniciens lorsque la méthode de prélèvement
sélectionnée est reproductible et comparable. Les techniques classiques de
sonde ne permettent pas de réaliser une véritable quantification. Seule
une semi-quantification basée sur l’intensité des réactions observées en
fonction de gammes permet une appréciation relative du nombre de micro-
organismes.
L’utilisation des sondes nécessitent un investissement financier de

départ assez élevé pour les laboratoires, donc cette technique est
relativement coûteuse.
Parmi les limites des sondes moléculaires ; on retrouve le problème

des hybridations croisées qui se font avec des espèces proches entraînant
des faux positifs par similarité du génome.
Tsai et coll.2003, ont menés une étude sur 49 patients atteints de

parodontites, dont le but est de détecter Porphyromonas Gingivalis (Pg) et
Tannerella Forsythia (Tf) par la méthode des sondes nucléiques et la
culture bactérienne. (141)
Dans cette étude, la prévalence de Tf dans les sites atteints de

parodontite par les sondes et la culture bactérienne sont respectivement
90
70,4% et 79,2%, et les pourcentages de Pg sont respectivement 30,8% et

36,8% par la méthode des sondes d’ADN et la culture bactérienne. Cette
différence est due à la capacité des sondes nucléiques de détecter aussi bien
les bactéries vivantes et mortes.
Lorsque la culture bactérienne a été utilisée comme méthode de

référence, la sensibilité des sondes d’ADN était haute pour Tf (92,2%), et
la spécificité était basse (50%), ce qui explique l’apparition de faux
positifs.
Pour la détection de Pg, la sensibilité et la spécificité étaient

respectivement 52,2% et 74,7%. La seule explication de cette sensibilité
basse est que les sondes n’ont pas pu atteindre le seuil de détection de Pg
dans certains sites (10⁵ cellules). En conclusion, les sondes nucléiques ont
un seuil de détection de Tannerella Forsythia équivalent aux cultures
bactériennes. Par contre, pour Porphyromonas Gingivalis la culture
bactérienne apparait être la plus sensible.
3.2.3.2- L’amplification en chaîne par la polymérase : PCR
3.2.3.2.1- Principe général : (48), (24)
Il s’agit d’une technique d’amplification moléculaire qui permet la

multiplication d’une séquence choisie de l’ADN jusqu’à en obtenir un
grand nombre de copies. D’emblée, on voit que la PCR est de nature à
augmenter la sensibilité en abaissant le seuil de détection : 100 cellules
cibles dans l’échantillon peuvent être détectées.
91
Les premières ADN polymérases utilisées provenaient d’une bactérie

thermophile (résistante à des températures très élevées), par exemple
Thermus aquatus (Taq polymérase). De nos jours, les enzymes utilisées
sont dites recombinantes, ce qui simplifie considérablement leur obtention,
et leurs propriétés ont été largement modifiées pour les rendre plus
efficaces et plus fidèles.
La première étape est donc l’extraction de l’ADN par des moyens

physiques, chimiques ou enzymatiques. Cette étape se fait généralement à
température ambiante.
La technique se déroule en trois étapes, chacune constituant un cycle

au cours duquel la quantité d’ADN va être doublée :
Avant de commencer les cycles de la PCR proprement dit, une étape

de chauffage (généralement 10 à 15 minutes à 95°C) est réalisée. Cette
étape permet de déshybrider les ADN double brin, de casser les structures
secondaires, d’homogénéiser le milieu réactionnel par agitation thermique,
d’activer les polymérases de type « Hot start » et de dénaturer d’autres
enzymes qui pourraient être dans la solution. Cette étape s’appelle
"dénaturation initiale".
Phase de dénaturation :
Cette étape permet de déshybrider les ADN, de décrocher les

polymérases qui seraient encore liées à une matrice et d’homogénéiser le
milieu réactionnel. Cette étape se fait à une température de 95°.
92
Phase d’hybridation ou d’appariement des amorces :
Cette étape (généralement 2 à 60 secondes à 56-64° C) permet aux

amorces sens et anti-sens de s’hybrider aux ADN matrice grâce à une
température qui leur est thermodynamiquement favorable. Peu de brins
d’ADN matrice peuvent s’hybrider avec leur brin complémentaire, ce qui
empêcherait la fixation des amorces, car ces dernières sont bien plus
courtes et en concentration bien plus importante.
Phase d’élongation :
Cette étape (généralement 4 à 120 secondes à 72°C) permet aux

polymérases de synthétiser le brin complémentaire de leur ADN matrice à
une température qui leur est optimale. Ce brin est fabriqué à partir des
dNTPs libres présents dans le milieu réactionnel. La durée de cette étape
dépend normalement de la longueur de l’amplicon.
3.2.3.2.2- Les méthodes basées sur la PCR :
Les applications de la PCR à cible unique : (98)
Plusieurs études ont utilisées les méthodes basées sur la PCR pour
détecter directement des espèces spécifiques à partir des échantillons oraux.
Ces études se sont concentrées sur la détection des espèces pathogènes
associées typiquement avec les parodontites et les caries, par exemple,
Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Treponema denticola,
Streptococcus mutans et Agregatibacter actinomycetemcomitans.
93
Les amorces spécifiques d’une espèce ont été utilisées d’une manière
très stricte, dans des réactions individuelles pour établir la prévalence des
espèces cibles dans les échantillons de plaque des sujets sains et de ceux
présentant une maladie parodontale. Ces investigations ont confirmé que de
nombreuses espèces, y compris celles qui ne sont pas encore cultivées in
vitro, sont associées avec la santé orale et les parodontites.
La PCR multiplex : (98)
Cette technique est une extension de la méthode précédente, dans

laquelle plus d’une paire d’amorces spécifiques des espèces bactériennes
est utilisée dans un test simple de PCR à cible unique et qui permet de
détecter simultanément des espèces multiples. Ces tests ont été utilisés
pour détecter A. Actinomycetemcomitans, Tannerella forsythia et
Porphyromonas Gingivalis en même temps. L’optimisation de la PCR
multiplex peut être laborieuse, mais finalement ces tests sont très sensibles,
avec des limites de détection de 10 à 100 cellules.
Le test MicroDent® (Hain Diagnostika Ltd. Nehren, Allemagne) est

une méthode disponible utilisant la PCR multiplex qui teste cinq espèces
buccales. Ce test a été utilisé pour comparer la flore sous-gingivale chez
des patients sains et des patients présentant des parodontites (Eick et
coll.2002, Squeri et coll.2006). (36), (133)
La PCR en temps réel : (16), (98), (120)
La PCR en temps réel, appelée également PCR quantitative, est une

méthode utilisée pour quantifier le nombre de copies d’ADN dans des
94
échantillons cliniques. Il y a deux types de PCR en temps réel, celle basée

sur un intercalant, et celle basée sur une sonde.
Dans la méthode basée sur un intercalant, appelée également la

méthode SYBR Green, l’intercalant se lie à l’ADN double brin
nouvellement synthétisé, produisant un amplicon de PCR marqué par
fluorescence.
La PCR en temps réel, a été utilisé pour détecter et quantifier plusieurs

germes parodontopathogénes, y compris A. actinomycetemcomitans,
Prevotella intermedia et P. gingivalis.
MyPerioPath™ d’OralDNalabs est un service commercialement

disponible qui utilise le TapMan PCR pour déterminer la présence et le
profil microbiologique de 13 germes parodontopathogénes à partir des
échantillons fournis par des cliniciens.
3.2.3.2.3- Intérêts : (17), (120), (82), (78), (49), (74)
L’amplification moléculaire est une méthode rapide. Les résultats

peuvent être obtenus en quelques heures (2 à 4h) après prélèvement de
l’échantillon. Elles permettent d’étudier également plus rapidement, plus
confortablement, à moindre coût et moins laborieusement plusieurs
échantillons de plaque par rapport aux techniques de culture.
Cette technique est très spécifique et très sensible (Boutaga et

coll.2005). (17)
95
La limite de détection est de 10² cellules, donc cette méthode est plus
sensible que les sondes nucléiques.
Plusieurs études ont montré que la PCR est beaucoup plus précise que
la méthode de culture bactérienne pour l’identification des bactéries
parodontopathogénes dans la plaque sous-gingivale et ils ont montré une
haute prévalence de détection de ces microorganismes (Ashimoto et
coll.1996, Riggio et coll.1996). (In 120)
Une autre étude a montré que la PCR et la culture bactérienne ont la

même capacité de détection d’Agregatibacter Actinomycetemcomitans
(Aa), cependant le comptage de Porphyromonas Gingivalis (Pg) est plus
élevé avec la culture bactérienne (Loomer 2004). (82)
Lau et coll. 2004, ont menés une étude sur 92 patients, 32 avec
parodontite, 30 avec gingivite et 30 ayant un parodonte sain. L’objectif de
cette étude était de comparer la méthode de PCR à la culture bactérienne
pour la détection d’Aa, de Pg et de Tannerella Forsythia (Tf). Les résultats
de cette étude ont montré que la prévalence obtenue de Pg et Aa par PCR
est similaire à celle obtenue par culture bactérienne. Par contre, pour Tf la
PCR semble être la plus sensible. Ceci est du aux difficultés rencontrées
pour cultiver cette espèce. (78)
Gomes et coll. 2005, ont rapporté une grande sensibilité de la PCR par
rapport à la culture bactérienne pour la détection des espèces pigmentées
noires anaérobies. Cette différence est due aux difficultés de croissance de
ces bactéries au cours de la culture. (49)
96
La PCR en temps réel est actuellement la plus appropriée pour la

détection quantitative des microorganismes que les autres méthodes
(Kuboniwa et coll.2004). (74)
Quand la culture bactérienne a été utilisée comme méthode de

référence, la PCR en temps réel a confirmé sa grande sensibilité pour la
détection de Pg, Aa, Tf, Micromonas Micro et Fusobacterium nucleatum
spp. Pour Prevotella Intermedia la sensibilité était basse (Boutaga et coll.
2005). (17)
Abiko et coll.2010, ont mené une étude qualitative et quantitative de

neuf bactéries parodontopathogénes et 4 streptocoques dans la plaque sous-
gingivale de 28 patients ayant un parodonte sain et de 12 patients qui
présentent une parodontite. Dans cette étude, ils ont utilisé la PCR en temps
réel comme technique bactériologique. (1)
Les résultats de cette étude ont montré une grande différence de la

flore sous-gingivale des patients sains et des patients ayant une parodontite.
Tannerella Forsythia, Porphyromonas Gingivalis et Eikenella Saphenum
existent en nombre très élevé au niveau de la plaque sous-gingivale des
patients qui présentent une parodontite, par contre, la flore sous-gingivale
des patients indemnes de parodontites se caractérise par la présence des
streptocoques.
C’est la première étude qui utilise la PCR en temps réel pour détecter
et quantifier les colonisateurs précoces (les streptocoques) de la plaque
sous-gingivale des patients présentant une parodontite.
97
Renato et coll.2010, ont mené une étude pour quantifier 5 bactéries

parodontopathogénes par la PCR en temps réel. (109)
Pour cette étude, ils ont choisis 6O femmes, 30 avec parodontite

chronique et 30 ne présentent aucune maladie parodontale. La PCR en
temps réel a été utilisée pour quantifier Porphyromonas Gingivalis,
Agregatibacter Actinomycetemcomitans, Prevotella Intermedia,
Fusobacterium Nucleatum et Eikenella Corrodens.
Agregatibacter Actinomycetemcomitans, Fusobacterium Nucleatum et

Eikenella Corrodens ont été détectées chez toutes les patientes.
Porphyromonas Gingivalis a été détectée chez 70% des patientes atteintes
de parodontite chronique et 46,6% des patientes saines. Prevotella
Intermedia a été trouvée chez 90% des patientes qui présentent une
parodontite chronique et 80% des patientes saines.
3.2.3.2.4- Limites : (120), (74)
Les techniques d’amplification en chaine par la polymérase ne

fournissent que des informations qualitatives (prévalence), et par
conséquent leur utilisation pour des buts diagnostiques et pronostiques est
limitée.
La plupart des tests PCR disponibles pour détecter les bactéries

parodontopathogénes, utilisent des amorces d’ARNr 16S. Bien que ces
amorces soient très spécifiques, elles ne peuvent pas être convenables pour
une analyse quantitative car le nombre exact de copies des amorces
d’ARNr de chacune des espèces bactériennes n’a pas été encore clarifié et
98
le temps de doublement varie parmi ces espèces (Kuboniwa et coll.2004).

(74)
Des difficultés peuvent être rencontrées lors de l’étude de petites

quantités d’ADN, puisque les éléments nécessaires pour la PCR
pourraient être épuisés avant qu’une cible d’ADN n’est produite.
La technique de PCR reste coûteuse et nécessite l’acquisition d’une

instrumentation sophistiquée par des laboratoires d’analyse.
Conclusion :
Vouée initialement à la recherche fondamentale, la PCR est de plus en

plus fréquemment utilisée à l’échelle du cabinet dentaire pour des
indications principalement de diagnostic.
En outre, les auteurs de différentes études (Boutaga et al. 2005 ; Lau et

al. 2004 ; Jervoe-storm et al.2005) ont montré que les hautes sensibilités et
spécificités de la PCR concernant A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis
et T. forsythia justifient son indication pour des études épidémiologiques
mais aussi son rôle en tant qu’examen complémentaire dans le diagnostic
des pathologies parodontales. (17), (78), (66)
99
3.2.3.3- Les méthodes d’hybridation ADN-ADN :
L’hybridation de l’ADN est une méthode de biologie moléculaire,

basée sur les propriétés d’appariement des bases complémentaires d’acides
nucléiques. C’est une méthode développée au début des années 1960.
3.2.3.3.1- Principe général: (98)
L'ADN natif (non dénaturé) est constitué de deux molécules (chaînes)

associées par des liaisons non covalentes. Les deux chaînes sont
complémentaires et antiparallèles selon la règle de Chargaff, des liaisons de
faible énergie (liaison hydrogène) s'établissant entre leurs bases
azotées d'une manière spécifique, ce qui sert à connaitre la séquence
d'enchainement des bases d'une chaîne quand la séquence de l'autre est
connue. Une chaîne libre peut par conséquent s'associer à une autre chaîne
libre pourvu que leurs séquences soient complémentaires : cette association
spécifique est nommée hybridation moléculaire.
Dénaturation de l’ADN :
Tout d'abord, il faut dénaturer les différentes molécules d'ADN. Un

chauffage entre 50°C et 80°C provoque la rupture des liaisons hydrogène et
par conséquent la séparation des deux chaînes complémentaires.
Formation d’un hétéroduplex :
Par la suite deux brins monocaténaires issus de 2 ADN différents sont

mis en contact, en présence d'enzymes spécifiques (ADN polymérase). La
molécule bicaténaire obtenue (hétéroduplex) possède plus ou moins une
100
grande proportion de bases complémentaires qui établissent, entre elles, de

nouvelles liaisons hydrogènes.
Dénaturation d’un hétéroduplex :
• Dans un dernier temps, les différents hétéroduplex sont chauffés. La

température à laquelle 50 % des liaisons hydrogènes sont rompues est
mesurée et comparée à celle de la molécule naturelle (ADN témoin). Il y a
une proportionnalité entre l'écart entre ces deux températures et le nombre
des liaisons établies lors de l'hybridation.
• Plus la température de dénaturation est élevée (proche de celle de la

molécule d'ADN témoin), plus la similarité entre bases complémentaires
est grande et par conséquent les espèces proches.
3.2.3.3.2- Les différentes méthodes basées sur l’hybridation

d’ADN :
Hybridation fluorescente in situ: (98)
Hybridation fluorescente in situ (FISH) ou plus précisément

hybridation des cellules entières, peut être utilisée pour quantifier,
déterminer la configuration spatiale et montrer la morphologie individuelle
de la cellule bactérienne dans les communautés naturelles, comme la
plaque dentaire.
Fondamentalement, marqués par fluorescence, les oligonucléotides de

l’ARN ribosomal ciblés sont hybridés en partie fixe, les cellules entières
101
sont visualisées sur lames microscopiques en utilisant des microscopes à

fluorescence ou des microscopes à fluorescence confocale.
Les espèces bactériennes comme A. actinomycetemcomitans, P.

gingivalis, Actinomyces spp. et Streptocoques spp. qui ont été connues
uniquement à partir des séquences d’analyse de l’ARN ribosomal 16 S,
sont maintenant détectées en utilisant l’hybridation fluorescente in situ.
Hybridation d’ADN en damier : "checkerboard hybridization" (98),
(33), (100), (120)
Afin de rendre définitives les associations bactériennes à la santé

bucco-dentaire et aux maladies, les profils microbiens d’un grand nombre
d’échantillons cliniques doivent être déterminés.
En 1994, cette méthode a été introduite, elle a permis l’hybridation de

45 échantillons d’ADN contre 30 sondes nucléiques (1350 hybridations
simultanées) sur une membrane de support unique.
La méthode d'hybridation d'ADN en damier permet l'identification

simultanée de microorganismes distincts dans un grand nombre
d'échantillons et utilise jusqu'à 45 sondes génomiques de l'ADN entier des
espèces bactériennes gram-négatives et gram-positives présentes dans les
biofilms sous-gingivaux.
Il existe deux types d’hybridation en damier : l’une utilise l’ensemble

des sondes d’ADN génomique qui sont hybridées à l’échantillon d’ADN
sur la membrane, et l’autre utilise les amplicons de l’ARN ribosomal 16S
102
marqués qui sont hybridés à l’ARN ribosomal 16S des sondes en fonction
sur la membrane.
La viabilité bactérienne n’est pas nécessaire.
Cette méthode est utile non seulement dans la pratique clinique mais
particulièrement dans les recherches épidémiologiques.
Ces techniques ont remplacées considérablement les cultures

bactériennes qui sont coûteuses dans telles études (Komiya et al, 2000 ;
Papapanou et al, 1997a, 1997b ; Ximénez- Fyvie et al, 2000). (In 120)
Récemment, l’hybridation en damier a été utilisée pour la

quantification de multiples médiateurs de l’inflammation dans le fluide
gingival.
Les méthodes d’hybridation d’ADN en damier par capture inverse

sont utilisées également pour déterminer le rôle des bactéries dans la santé
et les maladies bucco-dentaires, y compris les caries de la dentition
primaire et la seconde dentition, les parodontites ulcéronécrotiques et les
maladies parodontales associées au VIH.
La technique du microréseau d’oligonucléotides : "Oligonucleotide
microarray technology" (98)
C’est une extension des deux méthodes précédentes. Cette technique a

été développée pour examiner les différentes espèces bactériennes de la
cavité buccale dans une seule réaction d’hybridation sur des lames en verre.
103
Le ParoCheck® (Greiner bio-one, Frickenhausen, Allemagne), des

puces à ADN pour 20 espèces bactériennes buccales, ont été utilisées pour
déterminer les profils bactériens des échantillons cliniques, y compris
celles des lésions endodontiques, et de la microflore des biopsies
gingivales.
3.2.3.3.3- Intérêts : (118), (120), (127)
Cette méthode permet un traitement rapide d’un grand nombre

d’échantillons de plaque, en favorisant l’étude de 40 espèces bactériennes
par un seul test.
C’est une technique rapide, sensible, ne requiert pas la viabilité des

microorganismes et relativement peu coûteuse.
Elle permet de contourner les problèmes rencontrés lors des méthodes

de culture bactérienne comme la perte de viabilité des microorganismes
lors du transport, les problèmes d’énumération des bactéries non
cultivables et l’identification des espèces difficiles à cultiver. (Socransky
et coll.2004) (127)
La technique fournit des données quantitatives qui peuvent être

importantes lors du traitement des infections liées à la plaque bactérienne
où les espèces responsables peuvent être nettement diminuées mais elles ne
sont pas toutes éliminées.
Lorsque cette méthode est correctement utilisée, elle permet de bien

étudier l’étiologie et les facteurs environnementaux impliqués dans les
maladies parodontales, mieux que toute autre technique.
104
Cette technique est également applicable dans les études

épidémiologiques et écologiques (Sanz et coll.2004). (118)
3.2.3.3.4- Limites : (120)
C’est une technique qui nécessite un équipement sophistiqué des

laboratoires.
Cette méthode permet de détecter uniquement les espèces pour

lesquelles les sondes sont déjà préparées.
Les performances de la technique reposent principalement sur la

disponibilité d’un ADN de haute qualité.
Il s’agit d’un processus lourd qui peut modifier la quantité et la qualité

de l’ADN étudié.
105
3.2.4- Les tests immunologiques :
3.2.4.1- Principe : (122)
Les tests immunologiques destinés à caractériser les bactéries

présentes au sein de la plaque dentaire sont basés sur la spécificité de la
réaction antigène-anticorps. Ils permettent la détection des antigènes
bactériens (détection directe de la bactérie) ou d’immunoglobulines de type
IgG ou IgM (détection de la réaction immunitaire humorale dirigée contre
la bactérie d’intérêt).
Les principales techniques immunologiques qui peuvent être utilisées

sont :
• L’immunofluorescence directe ou indirecte.

• Le test ELISA (Enzyme Linked Absorbent Assay)
Il existe deux types d’anticorps pour réaliser ces tests :
• Les anticorps monoclonaux : ils réagissent exclusivement avec

une configuration moléculaire déterminée : la bactérie-cible.
• Les anticorps polyclonaux : ils reconnaissent des structures
moins spécifiques et réagissent ainsi souvent avec plusieurs
espèces bactériennes.
3.2.4.2- Microscopie à immunofluorescence : (24)
L’immunofluorescence met à profit la réaction antigène-anticorps à la

surface des cellules bactériennes cibles d’une espèce dont on cherche à
106
déterminer la présence. Les anticorps qui produiront cette réaction peuvent

provenir de trois sources :
• De sérum hyperimmun produit chez un animal (lapin) par

injection d’une préparation de la bactérie cible (cellules
entières ou extraits).
• De la fraction IgG purifiée à partir d’un sérum hyperimmun.
• De l’anticorps monoclonal produit contre une préparation de la
bactérie cible.
Dans la technique d’immunofluorescence directe, la réaction en
question est rendue fluorescente par marquage (conjugaison) avec

un fluorochrome (isothiocyanate de fluorescéine, par exemple, qui
donne une fluorescence verte). Cette préparation d’anticorps
marqués est mise à agir directement sur le frottis pour y détecter la
présence des bactéries cibles. Les anticorps fixés sont ensuite
révélés par microscopie en lumière ultraviolette.
La technique d’immunofluorescence indirecte se déroule en deux
temps :
• Les anticorps qui produiront la réaction antigène-anticorps à la
surface des cellules bactériennes cibles sont déposés sur les
frottis.
• Ensuite, cette réaction est rendue visible sous le microscope en
lumière ultraviolette par des anticorps secondaires marqués
par un fluorochrome : le conjugué.
107
3.2.4.3- Immunoabsorption enzymatique : ELISA (120)
Les tests ELISA (Enzyme Linked Immunosorbant Assay) sont basés

sur l’agglutination des antigènes bactériens avec des anticorps.
Le principe général de ces tests est de mettre en évidence des anticorps

en fixant sur ceux-ci des antigènes associés à des enzymes capables de
donner en présence de leur substrat une réaction colorée.
Dans cette technique :
• Les anticorps correspondant aux bactéries que l’on cherche sont

fixés à des cupules en plastique ou en polystyrène.
• Le sérum ou le fluide gingival provenant des patients en contact
avec les anticorps.
• Les antigènes bactériens circulants reconnaissent les anticorps et s’y
fixent spécifiquement.
• Après rinçage, on applique un anticorps anti-anticorps, couplé à une
enzyme, habituellement de la peroxydase ou de la phosphatase alcaline.
3.2.4.4- Intérêts : (62), (67), (122), (120), (118), (81).
A la différence des techniques de culture bactérienne qui présentent un

large spectre de détection bactérienne, les tests immunologiques sont
capables d’identifier des bactéries de manière hautement spécifiques,
en particulier pour les tests utilisant des anticorps monoclonaux capables de
réagir exclusivement avec une configuration moléculaire déterminée par la
molécule cible.
108
Le temps nécessaire à l’obtention des résultats peut aller de quelques

minutes à quelques heures selon le test utilisé.
Ces tests se font sur des échantillons non vitaux (bactéries mortes).
Ce sont des techniques simples, faciles à standardiser et ayant un

coût modéré.
Kamma et coll.2004, ont menés une étude sur un groupe de patients de

23 à 35 ans présentant les signes d’une parodontite précoce (41 femmes et
25 hommes). (67)
L’objectif de cette étude était d’identifier les différents profils

bactériens et les associations bactériennes dans la flore sous-gingivale en
utilisant deux techniques différentes : la culture bactérienne et
l’immunofluorescence.
Les résultats de cette étude montrent une grande prévalence de

détection des différentes espèces par la technique immunologique par
rapport aux cultures bactériennes. Cette différence est fortement liée au
seuil très bas de détection des moyens immunologiques qui varie entre 200
et 4000 cellules.
Les deux méthodes d’immunofluorescence directe et indirecte sont

capables d’identifier les bactéries parodontopathogénes et de quantifier leur
pourcentage dans la flore sous-gingivale. (120)
L’Immunofluorescence indirecte (IFA) a été utilisée pour détecter

Agregatibacter Actinomycetemcomitans (Aa), Tannerella Forsythia (Tf) et
Porphyromonas Gingivalis (Pg). Plusieurs auteurs ont montré sa haute
109
sensibilité lorsqu’elle est comparée aux méthodes de culture bactérienne

(Sanz et coll.2004, Kamma et coll.2004). (118), (67)
L’immunoabsorption enzymatique (ELISA) a été utilisée

principalement pour la détection des anticorps sériques dirigés contre les
bactéries parodontopathogénes en utilisant des anticorps monoclonaux
spécifiques.
Loesche et coll.1992, ont montré que ces réactifs immunologiques

(ELISA, IFA) ont la capacité de détecter Pg, Aa et Tf plus
significativement que la culture bactérienne. (81)
3.2.4.5- Limites : (122)
Les tests immunologiques présentent cependant certains

inconvénients :
• Ce sont des méthodes ciblées de recherche de microorganismes, on

ne peut trouver que ce que l’on cherche.
• Le seuil de détection (sensibilité) du test ELISA est de l’ordre de

10⁵ bactéries cibles. Donc, la capacité de détecter une bactérie cible dans
un échantillon clinique n’est plus fiable si l’échantillon en contient moins
de 10⁵.
• La spécificité est très variable selon les réactifs utilisés : excès de

spécificité des anticorps monoclonaux et manque de spécificité des
anticorps polyclonaux.
110
• L’importance de disposer de contrôle positif et négatif pour

interpréter le test.
• L’impossibilité de connaître la sensibilité aux antibiotiques sans

isolement.
• La quantification n’est souvent qu’une semi-quantification

(ELISA).
• Les systèmes de détection des bactéries parodontopathogénes par

des techniques immunologiques sont d’excellents outils de laboratoire
destinés à la recherche mais qui supportent mal leur adaptation en kit, ce
qui engendre une dégradation de la sensibilité et de la spécificité des
résultats.
111
3.2.5- Les tests enzymatiques : test enzymatique BANA
3.2.5.1- Principe :
Certaines bactéries pathogènes pour le parodonte (notamment celles

du complexe rouge : P. gingivalis, T. forsythia, T. denticola, et
Capnocytophaga), synthétisent au cours de leur métabolisme une enzyme
similaire à la trypsine, une peptidase qui peut dégrader la BANA (Loesche
et al.1992). (81)
BANA est l’acronyme de N-α benzoyl-DL-arginine-2-naphthylamide,

un substrat synthétique qui est hydrolysé par la peptidase bactérienne
mentionnée. L’un de ses produits de dégradation est la β-naphthylamide qui
peut être visualisée par une réaction de coloration et ainsi utilisée pour une
mise en évidence de germes. (149)
3.2.5.2- Technique :
Plusieurs auteurs proposent l’utilisation de test BANA pour l’analyse

du biofilm sous-gingival associé aux poches profondes et son utilisation
comme marqueur d’activité de la maladie parodontale (Loesche et al. 1992;
Grisi et al. 1998; Apsey et al. 2006). (In 120)
Les tests commerciaux suivants sont disponibles :
• Perioscan® (Oral B Laboratories, USA)

• Dentocheck® (Butler, USA)
Le protocole d’utilisation du Dentocheck® est le suivant : (149)
(Figure 14)
112
Figure 14- Résultats possibles de Dentocheck®. (149)

113
Le site est choisi, nettoyé et isolé. Des échantillons de plaque sont

prélevés à l’aide de trois pointes de papier stériles par site puis mis en place
dans des tubes contenant les réactifs.
L’ensemble est ensuite incubé dans une chambre de culture à 37°C

pendant 15 minutes, la durée de la réaction doit être scrupuleusement
respectée.
Après incubation, les tubes sont observés et on examine l’absence (test

négatif) ou la présence (test positif) d’une coloration bleue. La quantité des
germes positifs à la BANA peut être évaluée à partir de l’échelle de
couleurs.
Le Perioscan® repose sur le même principe, mais utilise des

bandelettes.
3.2.5.3- Intérêts : (24), (120)
Ce type de test présente quelques avantages :
• C’est un test peu coûteux et rapide, le résultat pouvant être obtenu

en quinzaine de minutes. Il est confortable d’utilisation car le résultat est
analysé par la simple lecture de la réaction colorimétrique.
• Ce test ne requiert pas la viabilité des organismes recherchés et
permet de détecter la présence d’un groupe bactérien spécifique.
114
3.2.5.4- Limites : (24), (120), (155)
Les limites du test BANA sont nombreuses :
• Le seuil de détection est assez élevé, 10⁵-10⁶ microorganismes.
• Ce test ne permet cependant pas de distinguer quelle est la

bactérie en cause, ni quelle est la proportion de chaque espèce, et si il
existe d’autres micro-organismes, il permet de dire qu’il existe au moins
une de ces bactéries responsable de la parodontite.
• La réalisation d’un antibiogramme n’est pas possible, de plus

cette méthode ne permet pas d’identifier les bactéries chez les sujets très
jeunes (Zuza et coll.2006) (155)
Conclusion :
Les différents tests proposés peuvent aider les praticiens à différents

niveaux :
• Diagnostic et pronostic.
• Vérification de l’efficacité du traitement.
• Indication de l’antibiothérapie et choix de la molécule
appropriée.
Actuellement, les cultures et les tests utilisant la PCR en temps réel

sont les plus utilisés.
Ce sont les besoins du clinicien qui déterminent le choix entre ces

deux techniques. Connaitre leurs limites permet de choisir le test le plus
approprié en fonction des paramètres cliniques. La richesse des
115
informations portées par les cultures sur la sensibilité aux antibiotiques et

l’aspect non ciblé de la méthode en font une technique de choix pour le
diagnostic des parodontites. En revanche, l’excellente sensibilité et la
rapidité des tests utilisant la PCR en temps réel en font des outils très
intéressants, en particulier lors des phases de contrôle et de maintenance.
Ce tableau résume les différents tests microbiologiques. (Tableau2)

(144)
116
Tableau 2 : a)-Comparaison des différents tests microbiologiques (d’après

Van Winkelhoff 2003) (144)
Délai
Limites de
Tests Avantages Inconvénients d’obtention
détection
des résultats
Technique de Coût Milieu non
référence Durée du sélectif 10⁴-
Antibiogramme protocole 10⁵
Culture Technique non Lourdeur Milieu 1 à 5 semaines.
ciblée protocolaire sélectif 10³
Vitalité du
prélèvement
Pas de
standardisation
Bactéries non
cultivables
Technique rapide
Standardisation Technique ciblée 10² à 10⁶
possible. Pas En fonction
Sondes Peu coûteuse d’antibiogramme de la sonde 1 à 30 H
Détection des Hybridation utilisée.
bactéries non croisée
cultivables.
Prélèvements non
vitaux.
Technique très
rapide, sensible et
spécifique. Technique ciblée
PCR Standardisation Instrumentation
possible. coûteuse 10 2 à 4H
Peu coûteuse. Pas
Prélèvements non d’antibiogramme
vitaux.
Détection de
bactéries non
cultivables.
117
Tableau 2 : b)- Comparaison des différents tests microbiologiques (d’après

Van Winkelhoff 2003) (144)
Limites Délai
Tests Avantages Inconvénients de d’obtention
détection des résultats
Détection de la
forme, taille, et
mobilité des
bactéries
Microscopie Détection des Ne distingue pas
flores associées les différentes
à la santé ou à la espèces - -
maladie bactériennes.
parodontale
Peu coûteux
Intérêt dans la
motivation des
patients.
Rapidité Technique ciblée De quelques
Standardisation Hybridations minutes à
possible. croisées quelques
Immunologiques Prélèvements Pas 10³-10⁴ heures.
non vitaux d’antibiogramme
Technique
ciblant un groupe
d’espèces sans
Rapidité les distinguer
Enzymatiques Standardisation Pas Environ 15
Coût d’antibiogramme 10⁴ minutes
118
3.3- L’EVALUATION DES REPONSES DE L’HOTE :

L’évaluation des défenses de l’hôte se fait essentiellement grâce aux
produits de dégradation tissulaire et aux enzymes présents dans le fluide
gingival.
3.3.1- Les marqueurs biochimiques des réponses de l’hôte

dans le fluide gingival :
Un ensemble d’enzymes, de produits de catabolisme tissulaire, et de
médiateurs inflammatoires sont libérés par les cellules et les tissus de l’hôte
pendant le développement et la progression des infections parodontales.
Certaines de ces substances ont été suggérées comme des marqueurs

de détection de la progression des maladies parodontales. Un grand nombre
d’études du fluide gingival ont été menées avec l’objectif général de
concevoir des tests rapides au fauteuil des marqueurs de progression des
parodontites.
Pour qu’un marqueur soit cliniquement utile, il doit être capable de

distinguer entre des sites avec haut et bas risque de progression.
3.3.1.1- les médiateurs de l’inflammation :
Plusieurs médiateurs inflammatoires sont produits par les tissus en cas

de gingivite ou de parodontite. Certains de ces médiateurs jouent un rôle
principal dans la destruction tissulaire observée en cas de parodontites,
119
d’où l’importance de leur évaluation pour avoir une idée sur la progression
des maladies parodontales. (6)
La prostaglandine E2 :
Il s’agit d’un métabolite de l’acide arachidonique qui peut augmenter

la perméabilité vasculaire et induire la résorption osseuse.
Zhong et coll. 2007 ont rapporté qu’il existe une grande corrélation
entre les niveaux de PGE2 dans le fluide gingival et la parodontite. (154)
Airila et coll.2006, ont menés une étude sur 81 patients présentant une
parodontite chronique et 31 patients sains. Le but de cette étude était de
rechercher la relation entre la présence de bactéries parodontopathogénes
dans la flore sous-gingivale et la présence des marqueurs de
l’inflammation dans le fluide gingival. Les résultats de cette étude ont
montré que la présence de Tannerella Forsythia et Porphyromonas
Gingivalis ou de Tannerella Forsythia et Prevotella Nigrescens chez les
patients qui présentent la parodontite, était corrélée à une libération
importante de Prostaglandine E2 dans le fluide gingival par rapport aux
sites où Tannerella Forsythia est absente. (2)
Il ressort de ces études que les niveaux élevés de prostaglandine E2

dans le fluide gingival sont corrélés avec les parodontites, mais la
distinction entre les sites actifs et non actifs n’est pas possible. (6)
120
Les cytokines proinflammatoires :
Les interleukines : (IL)
Les concentrations élevées de l’IL1 dans le fluide gingival sont

associées à la présence de bactéries au sein de la plaque sous- gingivale
(Barksby et coll.2007). (11)
Leur utilité comme marqueurs de diagnostic est posée en question.

Mais, il a été rapporté que l’IL-1β, associée à la résorption osseuse,
augmente dans les sites actifs, comparés aux sites non actifs, chez les
patients ayant une parodontite chronique réfractaire. (6)
Fitzsimmons et coll.2010, ont mené une étude sur 430 patients qui
présentent une parodontite et 509 patients sains. Les sujets ayant un taux
élevé d’IL-1β dans leur fluide gingival sont plus susceptibles à développer
une parodontite chronique. (46)
Teles et coll.2010, ont montré que dans le fluide gingival des patients
atteints de parodontite agressive, on trouve plusieurs cytokines en réponse
aux différents profils bactériens de la flore sous-gingivale, et que le rapport
IL-1β/IL-10 est plus élevé par rapport aux sujets sains, ce qui suggère qu’il
y a un déséquilibre entre les cytokines pro et anti-inflammatoires dans les
parodontites agressives. (138)
Les niveaux d’IL-18 dans le fluide gingival des patients présentant une
parodontite chronique sont plus élevés par rapport aux niveaux retrouvés
chez des patients atteints de gingivite. Ainsi, la présence de la même
prévalence de complexes rouges chez les patients qui présentent une
gingivite et ceux ayant une parodontite chronique suggère que les niveaux
121
élevés d’IL-18 ne sont pas associés aux différents profils bactériens

(Figueredo et coll.2008). (45)
Pradeep et coll.2009, ont rapporté que les niveaux d’IL-18 augmentent

dans le fluide gingival des patients atteints de parodontite et diminuent
après traitement. Ces niveaux sont corrélés à la profondeur des poches et à
la perte osseuse. Donc, les niveaux d’IL-18 sont corrélés positivement avec
la sévérité de la parodontite. (105)
Yücel et coll.2008, ont rapporté que les niveaux d’IL-11 (cytokine

anti-inflammatoire) dans le fluide gingival des patients qui présentent une
parodontite chronique diminuent par rapport aux patients atteints de
gingivite et par rapport aux sujets sains. En raison de l’effet possible de
prévention de l’IL-11 sur l’inflammation, il peut être un facteur important
dans la modulation thérapeutique de la maladie parodontale. (153)
Les facteurs de nécrose : TNF-α
TNF-α est produit par les lymphocytes activés et les monocytes. C’est
un puissant immunorégulateur, capable de stimuler les fibroblastes et la
résorption osseuse. Il est retrouvé en quantité variable dans le fluide
gingival.
On retrouve des taux élevés de TNF-α chez des patients atteints de

parodontites, chronique ou agressive, en comparaison avec des sujets sains
(Nilsson et coll.2008, Kurtis et coll.2005). (93), (75)
Yaniv et coll.2009, ont rapporté que les patients atteints de

rhumatisme articulaire et traités par des anti-TNF-α ont une baisse des
indices des parodontites et des niveaux de TNF-α dans leur fluide gingival.
122
Donc, la suppression des cytokines proinflammatoires permet la diminution

des signes cliniques des parodontites. Par conséquent, il y a une corrélation
entre les niveaux de TNF-α dans le fluide gingival et la progression des
maladies parodontales. (152)
Les protéines de la phase aiguë :
La concentration de ces protéines augmente dans le sérum et dans le

fluide gingival au cours de l’inflammation aiguë et pendant les phases de
destruction tissulaire.
Les protéines de la phase aiguë qui sont étudiées comme marqueurs de

l’activité des parodontites sont : α₂-macroglobuline, α₁-protéinase, protéine
C réactive, transferrine et lactoferrine. (6)
La protéine C réactive est marqueur systémique des maladies

inflammatoires. Elle existe également dans le fluide gingival en cas de
maladies parodontales.
Waranuch et coll.2008, ont rapporté que les niveaux de la protéine C

réactive sont élevés chez les patients atteints de parodontite et ils sont
corrélés à la présence de Porphyromonas Gingivalis dans la flore sous-
gingivale. (147)
Fitzsimmons et coll.2010, ont également rapporté que la protéine C

réactive augmente dans le fluide gingival des patients atteints de
parodontite chronique. (46)
123
Bien que ces protéines jouent un rôle important dans la lutte contre les
infections bactériennes, leur concentration dans le fluide gingival
n’apparaît pas capable de distinguer entre les sites avec gingivite et ceux
avec parodontite. (6)
3.3.1.2- Les enzymes dérivées de l’hôte :
Plusieurs tests enzymatiques dépendent des réactions colorimétriques,

ce qui les rend faciles à adapter au fauteuil. Pour cette raison, plusieurs
travaux ont été faits pour développer des tests capables de détecter les
enzymes présents dans le fluide gingival et qui peuvent être en rapport avec
la progression des maladies parodontales.
Parmi ces enzymes, on peut noter :
L’aspartate aminotransférase (AST) :
L’aspartate aminotransférase est libérée par les cellules de l’hôte

mortes et mourantes. En médecine, c’est un marqueur utile de la mort
cellulaire qui survient au cours d’un infarctus du myocarde ou dans le foie
au cours d’une maladie hépatique. (6), (149)
Les résultats de plusieurs études longitudinales des patients avec une

parodontite progressive, dans laquelle l’augmentation clinique de la perte
osseuse était utilisée comme critère d’activité, ont suggérés que les
niveaux de l’AST dans le fluide gingival peuvent servir comme marqueur
d’activité de la maladie dans chaque site. Un test rapide au fauteuil de cette
124
enzyme dans le fluide gingival a été développé (Persson et coll.1990 ;

Magnusson et coll.1996). (In 6)
L’AST est également élevé dans des sites avec gingivite et parodontite
non active. (6)
Kamma et coll.2001, ont mené une étude sur 25 patients ayant les
signes précoces d’une parodontite. Ils ont mesuré les taux d’AST dans le
fluide gingival et ont rapporté qu’il y a une grande corrélation entre la
présence de bactéries parodontopathogénes et les niveaux d’AST dans les
sites qui sont considérés actifs. (68)
Les métalloprotéinases matricielles :
Les métalloprotéinases matricielles (MMP) forment la majeure partie

des protéinases qui participent au renouvellement normal des tissus
parodontaux, ainsi qu’aux processus de dégradation durant les maladies
parodontales. (6), (54)
La plupart des cellules des tissus parodontaux sains et enflammés

comme : les neutrophiles, les macrophages, les fibroblastes, les
kératinocytes et les ostéoclastes synthétisent des MMP variables qui sont
capables d’initier et de compléter la dégradation de la matrice des tissus
conjonctifs.
L’activité des MMP dans les tissus parodontaux sains est très faible,
mais elle est très élevée dans les tissus parodontaux enflammés (Timo et
coll.2006). (139)
125
Des taux élevés des MMP sont observés chez les patients présentant
une destruction progressive des tissus parodontaux en comparaison avec les
patients qui ont une parodontite stable ou une gingivite (Pozo et coll.2005).
(104)
Hernandez et coll.2006, ont rapporté que l’activité des MMP-13 dans

le fluide gingival était significativement augmentée dans les sites actifs en
cas de parodontite. Et par conséquent, les MMP-13 ont un rôle important
dans la progression de la destruction osseuse. (54)
Hernandez et coll. 2009, ont fait une étude sur des patients ayant une
parodontite chronique non traitée. Ils ont montré que les MMP-13 existent
dans le fluide gingival au niveau des sites actifs. Egalement, ils sont
impliqués dans l’activation des proMMP-9 qui jouent un rôle important
dans la destruction osseuse associée aux parodontites chroniques. (55)
Teles et coll.2010, ont rapporté que des niveaux élevés des MMP-8
ont été trouvés dans le fluide gingival des sites cliniquement sains chez des
patients présentant une parodontite. Ces taux ont été corrélés avec la
présence des complexes rouges dans la flore sous-gingivale. (137)
Les enzymes libérées par les polymorphonucléaires

neutrophiles :
Les polymorphonucléaires neutrophiles (PMN) sont des cellules

inflammatoires proéminentes retrouvées dans le fluide gingival prélevé des
sites avec gingivite ou parodontite. Il s’agit de la première lignée cellulaire
qui colonise les poches parodontales. Les PMN libèrent un grand nombre
126
d’enzymes lysosomales en réponse à l’agression bactérienne. Logiquement,

certaines des ces enzymes peuvent servir de marqueurs de la progression
des parodontites. Au cours de la progression des parodontites, les bactéries
sous-gingivales stimulent la réponse immunitaire locale et la libération
des enzymes lysosomales par les neutrophiles mortes dans le fluide
gingival. (6)
Un test rapide au fauteuil pour ces enzymes a été développé

(Periocheck, ACtech). Mais ce test n’a pas été bien évalué pour déterminer
sa capacité à détecter les sites à haut risque parodontal.
Les données d’études longitudinales ont montrées que les niveaux de

β-glucoronidase étaient élevés chez des patients qui présentent une perte
d’attache importante durant 6 et 12 mois d’observation. Des niveaux
faibles de cette enzyme ont été observés chez des patients avec une
parodontite non progressive. Malgré ces données, c’est encore difficile
d’évaluer les sites à haut risque de perte d’attache d’après les niveaux de β-
glucoronidase dans le fluide gingival (Lamster et coll.1995). (In 6)
L’élastase :
L’élastase est une protéine neutre proéminente, libérée dans le fluide

gingival.
Les données de plusieurs études transversales (Armitage et coll.1994)

indiquent que le fluide gingival prélevé à partir des sites avec une
parodontite, présente significativement une grande activité d’élastase que
le fluide gingival prélevé des sites sains ou présentant une gingivite. (7)
127
Armitage et coll.1994, ont rapporté que les sites à forte activité

élastasique sont des sites à risque plus élevé pour développer une perte
osseuse progressive. (7)
Pauletto et coll.2000 ont mené une étude sur des patients fumeurs qui
présentent une parodontite chronique. Les résultats de cette étude ont
montré que le tabagisme entraîne une diminution de la libération de
l’élastase dans le fluide gingival. Donc, l’évaluation des niveaux d’élastase
dans le fluide gingival ne permet pas d’identifier le risque parodontal chez
les fumeurs. (99)
Un test au fauteuil pour mesurer l’élastase du fluide gingival a été

développé et testé dans deux études longitudinales de 6 mois (Palcanis et
coll.1992 ; Armitage et coll.1994), menées sur des patients présentant une
parodontite non traitée. Dans ces deux études, la progression des
parodontites était évaluée par la radiosoustraction. Les niveaux d’élastase
étaient peu prédictifs de la progression de la maladie, mais un résultat faux-
positif a eu lieu approximativement dans 50% du temps. Pour ces raisons,
des questions sérieuses sont posées en rapport avec l’utilité d’évaluer les
niveaux d’élastase dans le fluide gingival pour identifier les sites avec haut
risque de progression. (In 6)
Takashi et coll. 2005, ont montré que la combinaison entre

l’Immunoglobuline A et l’élastase dans le fluide gingivale, peut être
cruciale pour la prédiction de l’état de la maladie parodontale. Ces données
suggèrent que les dosages biochimiques de ces deux substances dans le
fluide gingival peuvent fournir un test de dépistage satisfaisant de la
maladie parodontale. (136)
128
La phosphatase alcaline :
La phosphatase alcaline est une glycoprotéine et une enzyme

membranaire. Elle hydrolyse les liaisons esters des monophosphates à un
pH alcalin, ce qui augmente la concentration locale des phosphates. Dans
les tissus parodontaux, la phosphatase alcaline est une enzyme très
importante qui participe au turnover normal du ligament parodontal, la
formation et le renouvellement du cément et l’homéostasie osseuse. Elle est
produite par de nombreuses cellules comme les fibroblastes, les
ostéoblastes et les ostéoclastes, mais la source principale de la phosphatase
alcaline dans le fluide gingival est représentée par les neutrophiles. (6)
La phosphatase alcaline a été suggérée comme un marqueur potentiel

de diagnostic des maladies parodontales. Des niveaux élevés ont été
trouvés dans le fluide gingival en cas de gingivites par rapport à la santé
gingivale. (6)
Perinetti et coll.2008, ont mené une étude sur 6O patients en bon état
de santé générale et qui présentent une parodontite chronique généralisée.
Le fluide gingival a été prélevé des poches parodontales supérieures à 4mm
15 et 60 jours après traitement. (101)
Quinze jours après traitement, une baisse d’activité de la phosphatase

alcaline dans le fluide gingival associée à une diminution des signes
cliniques d’inflammation a été observée. Par contre, 60 jours après
traitement, il a été rapporté que l’activité de la phosphatase alcaline dans le
fluide gingival a augmenté. Cette augmentation a été corrélée à une
inflammation subclinique récurrente ou à une guérison et un remodelage
129
des tissus osseux. La phosphatase alcaline présente dans le fluide gingival

reflète soit la guérison à court terme, soit les phases d’inflammation
récurrente qui peuvent être observées chez les patients atteints de
parodontite chronique. (101)
Les dipeptidyles peptidases :
Les peptidases constituent un groupe de protéinases produites par une

variété de cellules et elles sont trouvées dans le sérum. Les peptidases
bactériennes (DPPs) différent des peptidases dérivées de l’hôte (DPP II et
DPP IV) par leur sensibilité à la chaleur. (6)
Dans une étude longitudinale de deux ans menée sur des patients
présentant une parodontite chronique (traités et maintenus), une grande
relation a été trouvée entre les niveaux de peptidases de l’hôte dans le
fluide gingival et la progression des parodontites (Eley et coll.1995). (39)
Dans une étude similaire (Eley et coll.1996), une relation très forte a
été trouvée entre la progression de la maladie parodontale et les niveaux de
peptidases bactériennes dans le fluide gingival. Ces niveaux élevés peuvent
être en rapport avec la présence de Porphyromonas Gingivalis, qui
constitue une source importante des peptidases. (38)
Les données disponibles suggèrent que le développement d’un test au

fauteuil pour les peptidases bactériennes dans le fluide gingival est justifié.
130
Les cathepsines :
Les cathepsines B, H et L sont des protéinases qui jouent un rôle

important dans la dégradation des protéines intracellulaires. (6)
Dans une étude transversale menée sur des patients atteints de

parodontite chronique, une grande corrélation a été trouvée entre les
cathepsines B/L dans le fluide gingival et le saignement gingival, la
profondeur des poches et la perte d’attache (Eley et coll.1992). (40)
En plus, les niveaux des cathepsines B/L diminuent après surfaçage

radiculaire.
Dans une étude longitudinale de deux ans menée sur des patients
présentant une parodontite chronique (traités et maintenus), une grande
relation entre les niveaux de cathepsine B et la progression de la maladie
parodontale a été trouvée (Eley et coll.1996). (37)
Un test rapide au fauteuil pour la cathepsine B doit être développé.
3.3.1.3- Les produits de catabolisme tissulaire :
L’un des signes majeurs des parodontites est la destruction des tissus
conjonctif et osseux. Les produits de cette destruction sont libérés pendant
la maladie. Il apparaît donc logique que les niveaux de ces produits dans le
fluide gingival augmentent au cours des phases actives des parodontites.
131
Les glycosaminoglycannes :
Les glycosaminoglycannes (GAG) sont des polysaccharides associés

aux protéines. Ils constituent un composant fondamental du tissu
conjonctif.
Certains glycosaminoglycannes qui sont libérés durant la destruction

du tissu conjonctif y compris, l’acide hyaluronique, chondroitine-4-sulfate
(C-4-S), et chondroitine-6-sulfate, sont retrouvées dans le fluide gingival au
niveau des sites enflammés. (6)
Comme un marqueur potentiel de l’activité des parodontites, le C-4-S

est probablement le plus intéressant car il constitue approximativement
94% du contenu osseux de GAG, et donc, la présence de C-4-S en grande
quantité dans le fluide gingival est un marqueur de la destruction osseuse.
(6)
Smith et coll.1995, ont montré que le dosage de C-4-S dans le fluide

gingival constitue une aide au diagnostic des parodontites chroniques.
(125)
Des tests simples de dosage de C-4-S dans le fluide gingival au

fauteuil ne sont pas encore développés. (6)
L’hydroxyproline :
L’hydroxyproline est un acide aminé trouvé en grande proportion dans

les fibres de collagène. Sa présence dans le fluide gingival a été évaluée
comme marqueur possible de destruction du tissu conjonctif. Mais les
132
données d’une étude transversale (Akalin et coll.1993) ont montré que la

teneur d’hydroxyproline dans le fluide gingival ne permet pas de distinguer
entre les sites actifs et non actifs. (In 6)
La Calprotectine :
C’est une protéine cytoplasmique de liaison de calcium de

nombreuses cellules comme les kératinocytes, les monocytes, les
macrophages, et les neutrophiles. Elle constitue 50 à 60% des protéines
cytoplasmiques des neutrophiles. Cette protéine est normalement présente
dans le sérum, la salive et d’autres fluides. Elle est surtout libérée en grande
quantité dans les sites enflammés où la lyse cellulaire est un événement
commun, et donc elle peut être considérée comme marqueur systémique
des maladies inflammatoires. (6)
Les résultats de plusieurs études ont montré que la Calprotectine dans

le fluide gingival est corrélée avec les autres marqueurs biochimiques de
l’inflammation parodontale (Kido et coll.1999 ; Nakamura et coll.2000).
(In 6)
Mais, il n’existe pas d’études concernant les niveaux de cette protéine

dans le fluide gingival et la progression des parodontites.
133
3.3.2- La température gingivale :

Il existe une corrélation entre l’élévation de la température sous-
gingivale et la gravité de la maladie parodontale (HAFFAJEE et coll.1992).
(In 149)
Wolff et coll.1997, ont rapporté que la température sous-gingivale a

été corrélée positivement avec la présence de certaines enzymes dans le
fluide gingivale (Elastase, β-glucoronidase), avec les signes cliniques des
parodontites (Indice gingival, profondeur des poches et perte d’os) et
également avec la présence des bactéries parodontopathogénes dans la flore
sous-gingivale (Eikenella Corrodens, Fusobacterium Nucleatum,
Porphyromonas Gingivalis et Agregatibacter Actinomycetemcomitans).
(150)
Mais, Maiden et coll.1998, ont rapporté qu’il n’ya aucune corrélation

entre la température gingivale et la présence de bactéries
parodontopathogénes. (83)
Une sonde thermique automatique est commercialisée aux Etats Unis

(Periotemp® Abiodent, USA). (Figure 15) (149)
La température peut être mesurée à l’aide d’une sonde de température

fine, graduée et stérile qui est insérée avec soin jusqu’au fond de la poche.
Une échelle de couleur sur laquelle figurant les 32 dents passe du vert au
rouge lorsque la température sous-gingivale moyenne de 35,5°C dépassée.
Les valeurs peuvent être imprimées.
134
Cette sonde permettrait de dépister, essentiellement en maintenance,

les sites actifs. La faible sensibilité (31%) de ce test ne permet pas une
fiabilité diagnostique importante, il y a trop de faux négatifs.
135
Figure 19- Système Periotemp® (41)

136
3.3.3- Intérêts et limites:

Ces tests ont de nombreux avantages : (6)
• Compléter les tests microbiologiques.
• Identification des phases d’activité des maladies parodontales.
• Distinguer entre les sites à haut et à faible risque de progression.
• Evaluer l’effet des traitements.
• Développer des tests de dépistage des parodontites.
• Ils constituent d’excellents moyens de recherche.
• Cependant, ces tests présentent également quelques limites :
• Les difficultés d’adaptation de ces tests en kit utilisable au

fauteuil. (6)
• Ces tests sont influencés par les populations étudiées. (47)
• Ces tests sont influencés également par l’âge, l’éducation et

l’éligibilité des patients pour les soins dentaires (Fitzsimmons et
coll.2009). (47)
137
3.4- TEST GENETIQUE ET APPRECIATION DU RISQUE

PARODONTAL :
3.4.1- Le polymorphisme génétique de l’interleukine-1 :

Les polymorphismes sont des variations de séquence nucléotidique de
gènes hérités de façon stable, par opposition aux mutations. Ils sont à
l’origine de variations dans l’expression génétique restant dans les limites
de ce qui est considéré comme la normalité. (44)
Plusieurs chercheurs prédisent que l’information concernant le

polymorphisme peut être utile dans la prévention et le traitement des
parodontites, ainsi que dans la connaissance des patients qui ont besoin
d’une thérapie globale. (119)
L’interleukine-1 est une famille de protéines parmi lesquelles IL-1α et

IL-1β jouent un rôle important dans la réaction inflammatoire.
Le polymorphisme du gène d’IL-1 a été considéré comme marqueur

génétique potentiel des maladies parodontales.
Les gènes IL-1A et IL-1B codent pour les protéines IL-1α et IL-1β.
Deux polymorphismes touchant la partie régulatrice de ces gènes ont été
associés à des variations quantitatives de leur expression.
L’allèle le plus représenté dans la population est par définition, l’allèle

1, l’allèle 2 étant le variant.
Chaque individu possède deux allèles de chacun de ses gènes, un allèle

paternel et un allèle maternel. Pour les gènes IL-1A et IL-1B, le génotype
peut donc être [1,1], [1,2] ou [2,2].
138
La présence de l’allèle IL-1-A2 (-889) augmente la sécrétion d’IL-1α,

in vivo qui serait majorée de 4 fois chez des patients atteints de parodontite
chronique sévère (Shirodaria et al. 2000). (In 44)
De même, la présence de l’allèle IL-1-B2 (+3953) augmente la

sécrétion d’IL-1β, in vitro. Par rapport à un individu porteur de deux allèles
1 (IL-1B 1,1), la sécrétion d’IL-1β serait doublée en présence d’un allèle 2
(IL-1B 1,2) et quadruplée chez un sujet IL-1B 2,2 (Pociot et al.1992). (In
44)
Engebretson et coll.1999, ont rapporté que les niveaux d’IL-1β chez

les patients génotype positifs sont élevés. Ils sont rapportés également que
parmi 22 patients qui présentent une parodontite chronique, seulement sept
patients ont été génotype positifs. (42)
Hodge et coll.2001, ont examinés le polymorphisme génétique de l’IL-

1α et l’IL-1β chez des patients Caucasiens qui présentent une parodontite
agressive généralisée débutante. Ils ont conclu qu’il n’y a aucune
corrélation entre le polymorphisme génétique de ces deux interleukines et
l’apparition de la parodontite agressive. En plus, aucune différence
significative n’a été observée entre les patients et les témoins si le tabac a
été considéré comme cofacteur. Ces résultats mettent en question l’utilité
de ces polymorphismes comme marqueurs de susceptibilité aux
parodontites chroniques. (60)
Mark et coll.2000, ont étudiés les monocytes périphériques chez les

patients génotype positifs et négatifs pour évaluer si le polymorphisme de
l’IL-1β est corrélé avec l’augmentation de l’expression de l’IL-1β par les
139
monocytes en réponse aux différents stimuli bactériens. Contrairement aux

autres études, ces auteurs n’ont trouvés aucune différence significative dans
la production de l’IL-1β en réponse à n’importe quel stimulus. Ils ont
conclu que le génotype n’est pas important dans la production de l’IL-1 par
les monocytes. (84)
KORNMAN et coll. (1997) ont montré chez les adultes, non-fumeurs,

une augmentation de la prévalence des parodontites chroniques avancées
chez les patients génotype positif, ces sujets ont un risque de développer
une parodontite sévère 6,8 à 18,9 fois supérieurs, en fonction de la tranche
d’âge étudiée. (73)
Cette étude a été confirmée par d’autres travaux :
• Le tabac serait un facteur de risque important lorsqu’il est associé

au génotype positif. Sur un groupe de patients ayant suivi une
thérapeutique parodontale de soutien de 14 ans, MC GUIRE et
NUNN.1999 observent chez les sujets génotype positif un risque de perte
dentaire augmentée de 2,9 fois, et de 7,7 fois chez les sujets à la fois
fumeurs et génotypes positifs. (89)
• Sur une population de 90 patients non fumeurs et anciens fumeurs,
MAC DEVITT et coll.2000 trouvent un risque relatif de présenter une
parodontite chronique modérée à sévère augmenté de 5,3 chez des patients
génotype positif non-fumeurs ou ayant fumé moins de 5 cigarettes par jour.
Chez les patients génotypes négatifs ayant fumé 5 à 1à cigarettes par jour,
ce risque est de 7,4. (88)
140
Pour Socransky et coll.2000 les patients génotype positif

présenteraient de forte concentration de bactéries des complexes bactériens
à risque (complexes rouge, orange) dans les poches parodontales
supérieures à 6 mm. (126)
3.4.2- Présentation du test génétique :

La parodontite fait partie aujourd’hui du grand groupe des maladies
multifactorielles. C’est pourquoi, il est logique de rechercher des systèmes
de test permettant de mettre en évidence des facteurs génétiques qui
augmentent la susceptibilité, la progression ou le degré de sévérité des
maladies parodontales.
L’effet sur la parodontite du polymorphisme génétique de l’IL1

(IL1-α, IL1-β), qui favorise l’inflammation est le facteur le plus et le mieux
étudié (Kornman et coll. 1999). (In 41)
Les tests génétiques de l’IL1 proposés par plusieurs laboratoires

spécialisés mesurent les SNP (Single Nucleotide Polymophisms) de l’IL-1α
sur le locus +4845 ou -889 et de l’IL1-β sur le locus +3954.
Ces tests ADN simples nécessitent des cellules de l’hôte prélevées

dans le sang, la salive ou la muqueuse jugale, en faible quantité, l’ADN
extrait de ces cellules doit être amplifié par PCR avant l’évaluation. Le test
est considéré positif s’il révèle au moins une copie de l’allèle 2 pour IL-1A.
(44)
141
Les tests présents sur le marché : (149)
• PST- Interleukin Genetics.

• Genotype PRT- Hain.
• ParoGenTest- IAI.
Les illustrations suivantes montrent les conséquences d’un

polymorphisme génétique IL-1 positif :
Dans le premier cas, le patient âgé de 35 ans présente une perte

osseuse de 10% en raison d’une parodontite chronique débutante et un
génotype positif.
Avec une très bonne hygiène buccale, un suivi régulier et aucun

facteur de risque, ce patient a de grandes chances de conserver toutes ces
dents 20 ans plus tard. (Figure 16) (149)
Chez un patient de même âge, dans les mêmes conditions avec un

génotype positif. (Figure 17) (149)
Une hygiène buccale moyenne risque d’entraîner en 20 ans une perte

osseuse importante ainsi qu’un édentement plus ou moins étendu. Le
génotype IL-1 positif étant un facteur de sévérité qui accroît la perte
d’attache et d’os.
142
Figure 16 : Evolution de la perte osseuse chez un patient IL-1 positif avec

une très bonne hygiène bucco-dentaire. (149)
Figure17 : Evolution de la perte osseuse chez un patient IL-1 positif avec

une hygiène buccale moyenne. (149)
143
Conclusion :
Actuellement, la connaissance du facteur génétique est incomplète et

l’intérêt clinique de ce test serait à revoir car il présente une sensibilité et
une spécificité limitée. L’Il-1 est la plus ubiquitaire des interleukines. Elle
est produite au moindre signe d’infection. Le polymorphisme de cette
interleukine n’aurait finalement que de peu de lien avec la maladie
parodontale. Il n’y aurait pas de corrélation entre une infection avec
Actinobacillus Actinomycetemcomitans et Porphyromonas Gingivalis ni de
plus grande susceptibilité à la perte d’attache en relation avec ce
polymorphisme. (44)
Pour l’instant ce test n’a qu’une valeur prédictive moyenne, de plus, il

n’a pas été évalué chez toutes les populations.
144
3.4.3- Le polymorphisme génétique des antigènes des

leucocytes humains : HLA
Les HLA désignent le complexe majeur d’histocompatibilité (CMH)
chez l’homme, ils jouent un rôle important dans les réponses immunitaires
et peuvent être impliqués dans la reconnaissance des antigènes
responsables des maladies parodontales.
Plusieurs chercheurs ont étudié l’expression des antigènes des HLA

dans des populations avec différentes formes de parodontites. Après étude
du polymorphisme des molécules de HLA-DR chez des patients présentant
des parodontites, ils ont trouvé une association significative entre plusieurs
allèles DRB1 et la maladie (Alley et coll.1993 ; Bonfil et coll.1999). (In
119)
Par contre, Hodge et coll.1999, ont trouvé qu’il n ya pas d’association

entre la présence de HLA-DQB1 chez les caucasiens européens et
l’apparition des parodontites agressives. (59)
Roshna et coll.2006, ont trouvé dans une population indienne, que le

polymorphisme des HLA-B15 est un facteur de risque significatif des
parodontites agressives généralisées et que le polymorphisme des HLA-A9
n’a aucune association avec la parodontite agressive. (114)
Stein et coll.2008, ont fait une méta-analyse basée sur les données de
12 études faites sur les phénotypes I et II des HLA dans une population
caucasienne. Les résultats de cette étude ont montré que chez les patients
présentant une parodontite chronique, il n’y a pas d’association entre la
maladie et les polymorphismes génétiques des allèles des HLA et que chez
145
les patients atteints de parodontite agressive, il y a une association positive

avec le polymorphisme des HLA-B15 et des HLA-A9 et une association
négative avec le polymorphisme des HLA-A2. (134)
La difficulté de trouver des associations convaincantes entre les allèles

des HLA et les parodontites réside dans les différences raciales de ces
allèles et le nombre restreint des sujets étudiés.
3.4.4- Le polymorphisme génétique des immunorécepteurs :

(119)
L’association entre les immunorécepteurs et les parodontites a été
bien étudié. En particulier, les récepteurs du domaine Fc des IgG (FC
gamma R, FcγR) fournissent un lien critique entre la réponse humorale et la
branche cellulaire du système immunitaire.
Plusieurs rapports indiquent que le polymorphisme du gène du FcγR

tend à être associé avec les parodontites chroniques et agressives.
3.4.5- Le polymorphisme génétique des protéases et des

structures moléculaires :
Les métalloprotéinases matricielles :
Les métalloprotéinases matricielles (MMP) sont impliquées dans le

remodelage et la dégradation des tissus parodontaux. Le polymorphisme
146
des MMP pourrait modifier la transcription et la fonction de ces enzymes.

(119)
Itagaki et coll.2004, ont rapporté que le polymorphisme génétique des

MMP-1 ou des MMP-3 n’a pas été associé avec la susceptibilité à la
maladie parodontale dans une population japonaise. (64)
Par contre, DE Souza et coll.2003, ont montré une association positive

entre le polymorphisme des MMP-1 et les parodontites chroniques sévères
dans une population brésilienne. (26)
Holla et coll.2005, ont étudiée l’association entre le polymorphisme

génétique des MMP-2 et les maladies Parodontales. Aucune corrélation n’a
été définie. (61)
DE Souza et coll.2005, ont rapporté que le polymorphisme des MMP-

9 (-1562 T) n’est pas associé aux parodontites chroniques. (27)
Plus récemment, Gürkan et coll.2008, ont mené une étude pour

évaluer l’association entre le polymorphisme génétique des MMP-2, MMP-
9 et MMP-12 et la susceptibilité à développer une parodontite chronique
sévère dans une population turque. Les résultats de cette étude suggèrent
que le polymorphisme génétique des MMP-2 (-735C) et des MMP-9(-
1562C) et des MMP-12 (-357) ne sont pas associés avec la parodontite
chronique sévère. Par contre, le polymorphisme de l’allèle T des MMP-9
(-1562) peut être associé avec l’augmentation de la susceptibilité à ce type
de parodontite. (50)
147
La cathepsine C :
La cathepsine C est une protéase lysosomale qui joue un rôle

important dans les processus inflammatoires et immunitaires et peut jouer
un rôle dans le développement des maladies parodontales.
Les mutations du gène de la cathepsine C sont connues par leur

implication dans le syndrome du Papillon-Lefèvre. (119)
La relation entre les variantes des gènes de la cathepsine C et les

différents types de parodontites a été confirmée. Hewitt et coll.2004, ont
rapporté qu’li y a une diminution de l’activité de la cathepsine C au cours
du développement de la parodontite chronique chez des patients qui ne
souffrent pas du syndrome du Papillon-Lefèvre. (119)
Les résultats d’une étude faite sur 110 sujets ayant une parodontite
agressive généralisée (PAG) sans aucun syndrome systémique et 78 sujets
témoins, ont montré que les variantes du gène de la cathepsine C
contribuent à augmenter la susceptibilité de développer une PAG (Noack et
coll.2008). (94)
148
Conclusion :
Aujourd’hui, l’analyse des marqueurs présents dans le fluide gingival

est considérée comme l’un des moyens les plus prometteurs pour indiquer
l’activité de la maladie parodontale.
Parmi les nombreux médiateurs d’inflammation présents dans le fluide

gingival, les cytokines semblent être les plus impliqués dans les
changements observés lors de l’inflammation et dans les phases de
réparation. L’analyse de ces marqueurs biochimiques dans le fluide
gingival, nous offre de nouvelles perspectives pour le diagnostic précoce
des parodontites, ainsi que la capacité de prédire l’évolution des lésions
parodontales.
149
4- La démarche
diagnostique
150
Il est nécessaire d’utiliser un ensemble de paramètres cliniques,

microbiens et immunologiques pour identifier les patients ne répondant pas
à des thérapeutiques telles que : détartrage- surfaçage radiculaire, chirurgie
à lambeaux, prescription de tétracycline (perte d’attache>2,5mm sur plus
de 3 sites, indice de perte d’attache moyenne augmenté sur une période
d’un an). Il est certain que le clinicien ne dispose pas pour l’instant
d’indicateur absolu de risque parodontal (Colombo et coll.1999).
Nous devons nous contenter d’associer le test génétique à

l’identification des microorganismes. L’utilisation combinée de ces tests
avec les éléments cliniques conventionnels, nous permet d’apprécier
certains éléments de l’interaction hôte susceptible-bactéries et d’évaluer
l’importance des autres facteurs de risque. (44)
151
152
153
154
Conclusion
155
L es praticiens ont accès à divers tests biologiques dans le cadre du

diagnostic et du traitement des parodontopathies.
développement de ces tests va dans le sens d’une meilleure compréhension
Le
de l’écologie microbienne sous gingivale et des interactions hôte- bactérie

associées à la maladie parodontale.
Le seul test génétique disponible évaluant le risque parodontal voit son

intérêt remis en cause par de nombreux auteurs. En effet, il ne concerne que
l’analyse du seul gène codant l’IL -1; or il a été démontré qu’une dizaine
d’interleukines au moins étaient impliquées dans la pathogénie des
parodontites. Le développement d’autres tests génétiques est donc une voie
à développer dans le but d’identifier les patients à risque avant l’apparition
de la maladie, et d’instaurer des traitements préventifs chez ces personnes.
Malgré des progrès constants dans l’identification des profils

bactériens, dans les faits, ces tests demeurent peu utilisés par la plupart des
praticiens à cause d’un manque de connaissance de ces techniques, de la
difficulté d’interprétation et des coûts additionnels qu’ils génèrent. En
conclusion, à un diagnostic précis, correspond une thérapeutique ciblée. Un
traitement adapté à un profil bactérien spécifique permet d’obtenir une
réponse au traitement efficace et reproductible et conduit ainsi à une
stabilité clinique à long terme.
156
Résumés
157
RESUME
Les maladies parodontales sont des maladies infectieuses à
composante inflammatoire. A la composante bactérienne s’ajoute une
modification des défenses de l’hôte infecté ainsi qu’une composante
génétique.
Devant l’insuffisance des paramètres cliniques et radiologiques pour

diagnostiquer les formes actives des maladies parodontales, on a
fréquemment recours à des tests biologiques qui permettent d’évaluer le
facteur bactérien, le facteur génétique et les réponses de l’hôte.
Plusieurs tests ont été mis en œuvre pour répondre à ces objectifs. Ces
tests sont classés en trois catégories : les tests bactériologiques, les tests
basés sur les réponses de l’hôte et les tests génétiques.
Théoriquement, ces tests permettent de déterminer la nature de la flore

sous-gingivale, le niveau d’activité de la maladie ainsi que le degré de
risque de développer une maladie parodontale. Mais, le test idéal n’existe
pas. Donc, c’est le sens clinique et les compétences du praticien qui
permettent de choisir le test le plus approprié à la situation clinique.
Un diagnostic précis permettrait une thérapeutique ciblée de chacune

des formes des maladies parodontales et donc aboutirait à une stabilité
clinique à long terme.
158
SUMMARY
Periodontal diseases are infectious diseases with an inflammatory
component.
The changes in defenses of the infected host and a genetic component

are added to the bacterial component.
In front of the insufficiency of clinical and radiological parameters to

diagnose active forms of periodontitis, we have frequently to use biological
tests to evaluate the bacterial, genetic factors and also the host responses.
Several tests have been implemented to meet those aims. These tests
are classified into three categories: microbiological tests, the tests based on
the responses of the host and genetic tests.
In theory, these tests can determine the nature of the subgingival flora,
level of disease activity and the degree of risk of developing periodontal
disease. But, the ideal tests don’t exist. Therefore, the clinical sense and
skills of the practitioner can choose the most appropriate test to the clinical
situation
An accurate diagnosis allows to a therapeutic target of each form of

periodontal diseases and therefore provides a long-term clinical stability.
‫‪159‬‬
‫‬
‫ﺃﻤﺭﺍﺽ ﺍﻝﺠﻬﺎﺯ ﺍﻝﺤﺎﻤل ﻝﻠﺴﻥ ﻫﻲ ﻋﺒﺎﺭﺓ ﻋﻥ ﺃﻤﺭﺍﺽ ﺘﻌﻔﻨﻴﺔ ﻭ ﺍﻝﺘﻬﺎﺒﻴﺔ‪.‬‬
‫ﻋﻠﻰ ﺍﻝﻌﻨﺼﺭ ﺍﻝﺠﺭﺜﻭﻤﻲ ﺘﻀﺎﻑ ﺍﻝﺘﻐﻴﺭﺍﺕ ﻓﻲ ﻭﺴﺎﺌل ﺩﻓﺎﻉ ﺍﻝﺸﺨﺹ ﺍﻝﻤﺼﺎﺏ ﻭ ﻴﻀﺎﻑ ﺇﻝﻴﻪ ﺃﻴﻀﺎ‬
‫ﺍﻝﻌﻨﺼﺭ ﺍﻝﺠﻴﻨﻲ‪.‬‬
‫ﻨﻅﺭﺍ ﻝﻌﺩﻡ ﻜﻔﺎﻴﺔ ﺍﻝﻌﻭﺍﻤل ﺍﻝﺴﺭﻴﺭﻴﺔ ﻭ ﺍﻹﺸﻌﺎﻋﻴﺔ ﻝﺘﺸﺨﻴﺹ ﺒﻌﺽ ﺍﻷﺸﻜﺎل ﺍﻝﻨﺸﻴﻁﺔ ﻷﻤﺭﺍﺽ‬
‫ﺍﻝﺠﻬﺎﺯ ﺍﻝﺤﺎﻤل ﻝﻠﺴﻥ‪ ،‬ﻫﻨﺎﻙ ﻭﺴﺎﺌل ﺒﻴﻭﻝﻭﺠﻴﺔ ﻗﺎﺩﺭﺓ ﻋﻠﻰ ﺘﻘﻴﻴﻡ ﺍﻝﻌﺎﻤل ﺍﻝﺒﻜﺘﻴﺭﻱ‪ ،‬ﺍﻝﻌﺎﻤل ﺍﻝﺠﻴﻨﻲ ﻭ‬
‫ﺃﻴﻀﺎ ﻭﺴﺎﺌل ﺩﻓﺎﻉ ﺍﻝﺸﺨﺹ‪.‬‬
‫ﻫﻨﺎﻙ ﺍﻝﻌﺩﻴﺩ ﻤﻥ ﺍﻻﺨﺘﺒﺎﺭﺍﺕ ﺍﻝﺒﻴﻭﻝﻭﺠﻴﺔ ﻗﺎﺩﺭﺓ ﻋﻠﻰ ﺘﺤﻘﻴﻕ ﻫﺫﻩ ﺍﻷﻫﺩﺍﻑ ﻭ ﺍﻝﺘﻲ ﻴﻤﻜﻥ ﺘﻘﺴﻴﻤﻬﺎ ﺇﻝﻰ‬
‫ﺜﻼﺜﺔ ﺃﻨﻭﺍﻉ‪ :‬ﺍﺨﺘﺒﺎﺭﺍﺕ ﺠﺭﺜﻭﻤﻴﺔ‪ ،‬ﺍﺨﺘﺒﺎﺭﺍﺕ ﺘﻌﺘﻤﺩ ﻋﻠﻰ ﺭﺩﻭﺩ ﻓﻌل ﺍﻝﺸﺨﺹ ﻭ ﺍﺨﺘﺒﺎﺭﺍﺕ ﻭﺭﺍﺜﻴﺔ‪.‬‬
‫ﻨﻅﺭﻴﺎ‪ ،‬ﻫﺫﻩ ﺍﻻﺨﺘﺒﺎﺭﺍﺕ ﻗﺎﺩﺭﺓ ﻋﻠﻰ ﺘﺤﺩﻴﺩ ﻁﺒﻴﻌﺔ ﺍﻝﺠﺭﺍﺜﻴﻡ ﺍﻝﻤﻭﺠﻭﺩﺓ ﺘﺤﺕ ﺍﻝﻠﺜﺔ‪ ،‬ﻤﺴﺘﻭﻯ ﻨﺸﺎﻁ‬
‫ﺃﻤﺭﺍﺽ ﺍﻝﻠﺜﺔ ﻭ ﺩﺭﺠﺔ ﺨﻁﺭ ﺍﻹﺼﺎﺒﺔ ﺒﻬﺎ‪ .‬ﻝﻜﻥ‪ ،‬ﺍﻻﺨﺘﺒﺎﺭ ﺍﻝﻤﺜﺎﻝﻲ ﻏﻴﺭ ﻤﻭﺠﻭﺩ ﻭ ﺒﺎﻝﺘﺎﻝﻲ ﻓﺈﻥ‬
‫ﺍﺨﺘﻴﺎﺭ ﺍﻻﺨﺘﺒﺎﺭ ﺍﻝﻤﻨﺎﺴﺏ ﻴﺘﻡ ﺤﺴﺏ ﻨﻭﻉ ﺍﻝﻤﺭﺽ ﻭ ﻗﺩﺭﺍﺕ ﺍﻝﻁﺒﻴﺏ ﺍﻝﻤﻌﺎﻝﺞ‪.‬‬
‫ﺍﻝﺘﺸﺨﻴﺹ ﺍﻝﺩﻗﻴﻕ ﺍﻝﺫﻱ ﻴﻤﻜﻥ ﻤﻥ ﺍﻝﻌﻼﺝ ﺍﻝﻤﺴﺘﻬﺩﻑ ﻝﻜل ﻨﻭﻉ ﻤﻥ ﺃﻤﺭﺍﺽ ﺍﻝﺠﻬﺎﺯ ﺍﻝﺤﺎﻤل ﻝﻠﺴﻥ‪،‬‬
‫ﻴﻤﻜﻥ ﻤﻥ ﺍﻝﺤﺼﻭل ﻋﻠﻰ ﺍﺴﺘﻘﺭﺍﺭ ﺴﺭﻴﺭﻱ ﻝﻤﺩﺓ ﻁﻭﻴﻠﺔ‪.‬‬
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140- TORRUNGRUNG KITTI, PANWADEE BANDHAYA,

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141- TSAI CY, WOLFF LF, GERMAINE G, HODGES J.

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142- VALERA MARIE-CÉCILE, GOURDY PIERRE, SIXOU
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143- VAN WINKELHOFF AJ AND WINKEL EG.

Microbiological diagnosis in Periodontics: biological significance and
clinical validity.
Periodontol.2000, 2005, vol39, 40-52.
144- VAN WINKELHOFF AJ.

Microbiology in diagnosis and treatment planning in periodontics.
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145- VERNER C, LEMAITRE P, DANIEL A AND AL.

Carpegen real-time polymerase chain reaction VS anaerobic culture
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146- WAGNER JUDITH, WOLFGAANG E. KAMINSKI,

CHARALAMPOS ASLANIDIS, DANIEL MODER, KARL-
ANTON HILLER, MICHAEL CHRISTGAU, GERD SCHIMTZ,
GOTTFRIED SCHMALTZ.
Prevalence of osteoprotegerin and IL-1 gene polymorphism in chronic
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J. Clin. Periodontol. 2007, vol 34, n°10, 823-827.
147- WARANUCH PITIPHAT, WARANGRAT SAVETSILP.

C Reactive Protein associated with periodontitis in Thai population.
148- WILLIAM W. HALLMON AND STEPHEN K. HARREL.

Occlusal analysis, diagnosis and management in the practice of
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149- WOLFF HERBERT F., EDITH M. ET KLAUS H.
RATEITSCHAK.
Atlas de Parodontologie.
Paris. Elsevier Masson. 2005. P: 178-193
150- WOLFF L.F, NANCY J.KOLLER, QUENTON M SMITH,

AMBIKA MATHUR AND DOROTHEE AEPPLI.
Subgingival temperature relation to gingival crevicular fluid enzymes,
cytokines and subgingival plaque microorganisms.
151- YAMAMOTO T.KITA, OSEKO F, NAKAMURA T,

IMANISHI J, KAMAURA N.
Cytokine production in human periodontal ligament cells stimulated
with Porphyromonas Gingivalis.
J. Periodontol. 2006, Vol41, 554-559.
152- YANIV MAYER, ALEXANDRA-BALBIR-GURMAN AND ELI

E. MACHTEI.
Anti-Tumor Necrosis Factor alpha therapy and periodontal parameters
in patients with rheumatoid arthritis.
153- YÜCEL OO, BERKER E, GARIBOGLU S AND OTLU H.

Interleukin-11, interleukin 1-beta, interleukin-12 and the pathogenesis
of inflammatory periodontal diseases.
154- ZHONG Y, SLAD GD, BECK JD.

Gingival crevicular fluid interleukin-1β, prostaglandin E2 and
periodontal status in a community population.
155- ZUZA EP AND DE SALIS AM.

Relationship between gingival clinical parameters and the reactivity of
the BANA test in subgingival samples from children
J. Int. Acad. Periodontol. 2006, vol8, 78-82.
Annexes
LISTE DES FIGURES
Figure 1 : Trauma occlusal primaire .............................................................. 24

Figure 2 : Trauma occlusal secondaire........................................................... 24
Figure 3 : Tartre lingual. (CCTD de Casablanca) .......................................... 27
Figure 4 : Frein labial médian aberrant .......................................................... 27
Figure 5 : Sillon radiculaire palatin................................................................ 27
Figure 6 : Gingivite due à la prise de la ciclosporine..................................... 30
Figure 7 : La distribution des résultats d’un test parfaitement
discriminant en fonction de caractère malade ou non malade....... 52
Figure 8 : La distribution des résultats dans le cas d’un test réel
en fonction du caractère malade ou non malade des sujets ........... 52
Figure 9 : a)- Les bactéries d’une poche inactive .......................................... 66
b)- Les bactéries d’une poche active ............................................. 66
Figure 10 : Colonie d’Actinobacillus Actinomycetemcomitans sur milieu
gélosé au sérum ........................................................................... 75
Figure 11 : Colonie de Porphyromonas Gingivalis sur milieu gélosé
au sang ......................................................................................... 75
Figure 12 : Colonie de fusobacterium Nucleatum sur milieu gélosé
au sang ......................................................................................... 76
Figure 13 : Colonie de Prevotella Intermedia sur milieu gélosé
au sang ......................................................................................... 76
Figure 14 : Les résultats possibles de Dentocheck®. .................................... 112
Figure 15 : Système Periotemp® ................................................................... 135
Figure 16 : Evolution de la perte osseuse chez un patient IL-1 positif
avec une très bonne hygiène bucco-dentaire............................... 142
Figure 17 : Evolution de la perte osseuse chez un patient IL-1 positif avec
une hygiène buccale moyenne..................................................... 142
Figure 18 : Evaluation du risque parodontal chez un patient sain................. 151
Figure 19 : conduite à tenir face à une gingivite............................................ 152
Figure 20 : Place des tests bactériens et de l’antibiothérapie dans le
traitement des parodontites (d’après Van winkelhoff 2005)....... 153
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1 : Principales espèces bactériennes associées aux maladies

parodontales (d'après Sixou, 2003b)........................................... 22
Tableau 2 : a)-Comparaison des différents tests microbiologiques
(d’après Van Winkelhoff 2003) ........................................... 116
b)-Comparaison des différents tests microbiologiques
(d’après Van Winkelhoff 2003) ........................................... 117
LISTE DES ABREVIATIONS
• Aa : Actinobacillus Actinomycetemcomitans.
• Ac : anticorps.
• ADN : acide désoxyribonucléique.
• Ag : antigène.
• ARN : acide ribonucléique.
• AST : aspartate aminotransférase.
• ATB : Antibiotique
• ATCD : antécédents .
• ATS : Antiseptique
• BANA : N-α benzoyl-DL-arginine-2-naphthylamide.
• C.r : campylobacter rectus.
• C.sp : Capnocytophaga species.
• C-4-S : chondroitine-4-sulfate.
• CMH : complexe majeur d’histocompatibilité.
• CPA : cellule présentatrice de l’antigène.
• DPP : dipeptidyles peptidases.
• Ec : Eikenella Corrodens.
• ELISA : Enzyme Linked Immunosorbent Assay.
• Entero : enterobactéries.
• F.n : fusobacterium nucleatum.
• FGC : fluide gingivo-créviculaire.
• FN : faux négatif.
• FP : faux positif.
•G : gingivite.
• G+fac : bactéries à gram positif aero-anaérobies.
• GAG : glycosaminoglycannes.
• GUN : gingivite ulcéro-nécrotique.
• HBD : hygiène bucco-dentaire.
• HC : Hépatite C.
• HLA : Human Leukocyte Antigen.
• IFA : immunofluorescence indirecte.
• IFN : interferon.
• Ig : immunoglobuline.
• IL : interleukine.
•M : malade.
• MMP : métalloprotéinases matricielles.
• NFS : Numération formule sanguine.
• P.i : Prevotella Intermedia
• P.m : peptostreptococcus micros.
• PAA : phase active de parodontite de l’adulte.
• PAE : pellicule acquise exogène.
• PAG : parodontite agressive généralisée.
• PAJG : parodontite agressive juvénile généralisée.
• PAJL : parodontite agressive juvénile localisée.
• PAPP : parodontite agressive prépubertaire.
• PAPR : parodontite agressive à progression rapide.
• PAT : parodontite associée au tabac.
• PC : parodontite chronique.
• PCR : Polymérase Chain Reaction.
• Pg : Porphyromonas Gingivalis.
• PGE2 : prostaglandine E2.
• PMN : polymorphonucléaires neutrophiles.
• PR : parodontite réfractaire.
• PUN : parodontite ulcéro-nécrotique.
• P-VIH : parodontite associée au VIH.
•R : résultat.
• RTX : Repeat Toxin.
• Se : sensibilité.
• SGD : sillon gingivo-dentaire.
• Sp : spécificité.
• T.sp : treponema species.
• Tf : Tannerella Forsythia.
• Tm : température maximale.
• Trt : traitement.
• TNF : Tumor Necrosis Factor
• VIH : virus d’immunodéficience humaine.
• VN : vrai négatif.
• VP : vrai positif.
• VPN : valeur prédictive négative.
• VPP : valeur prédictive positive.
BARTOT (Fatine) : LES MOYENS DE DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE EN
PARODONTIE
BARTOT (Fatine), : SL : SN, 2010-160 F : ill : 27cm
Rubrique de classement : PARODONTOLOGIE
Mots clefs : Diagnostic, Parodontopathies, Moyens cliniques, Radiologiques et

Biologiques
Les maladies parodontales sont des maladies infectieuses à composante

inflammatoire. A la composante bactérienne s’ajoute une modification des défenses de
l’hôte infecté ainsi qu’une composante génétique.
Devant l’insuffisance des paramètres cliniques et radiologiques pour diagnostiquer
les formes actives des maladies parodontales, on a fréquemment recours à des tests
biologiques qui permettent d’évaluer le facteur bactérien, le facteur génétique et les
réponses de l’hôte.
Plusieurs tests ont été mis en œuvre pour répondre à ces objectifs. Ces tests sont
classés en trois catégories : les tests bactériologiques, les tests basés sur les réponses de
l’hôte et les tests génétiques.
Théoriquement, ces tests permettent de déterminer la nature de la flore sous-
gingivale, le niveau d’activité de la maladie ainsi que le degré de risque de développer une
maladie parodontale. Mais, le test idéal n’existe pas. Donc, c’est le sens clinique et les
compétences du praticien qui permettent de choisir le test le plus approprié à la situation
clinique.
Un diagnostic précis permettrait une thérapeutique ciblée de chacune des formes des
maladies parodontales et donc aboutirait à une stabilité clinique à long terme.
MESH : Diagnosis, Periodontal diseases, clinical, Radiological and Biological means

Jury : Mme. Le Professeur KHLIL N.
Assesseurs : Mme. Le Professeur AMINE K.
Mme. Le Professeur EL HOUARI B.
Mme. Le Professeur MIKOU S.
Adresse De L’auteur : 21 Rue 2, Hay Benchakroune Azemmour

Thèse Fatine Bartot

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REMERCIEMENTS

A NOTRE MAITRE ET PRESIDENTE DE THESE

Docteur en Médecine Dentaire

Votre compétence, votre rigueur et vos qualités humaines

Nous vous exprimons notre reconnaissance pour le meilleur

Veuillez croire, chère Maître, à l’expression de notre grande

Docteur en Médecine Dentaire

C’est un grand honneur pour nous de bien voulu diriger ce

Votre compétence, votre dynamisme, votre rigueur et vos qualités

Nous ne saurons oublier ni votre gentillesse, ni votre accueil

Veuillez trouver dans ce travail, chère Maître, l’assurance de

Docteur en Médecine Dentaire

Nous sommes particulièrement touchés par la spontanéité et la

Vos qualités humaines et professionnelles seront pour nous un

Permettez-nous, cher Maître, de vous exprimer notre haute

Docteur en Médecine Dentaire

Nous sommes infiniment sensibles à l’honneur que vous nous

Nous portons une grande considération tant pour votre extrême

Veuillez trouver ici, chère maître, l’expression de notre profond

2. LES CRITERES DE CHOIX DES TESTS DE DIAGNOSTIC

3- LES MOYENS DE DIAGNOSTIC DES MALADIES

4- LA DEMARCHE DIAGNOSTIQUE ..................................................... 149

L es maladies parodontales sont des maladies infectieuses à

Les concepts sur l’étiologie et la pathogénie des atteintes parodontales

Comme pour les autres maladies infectieuses, il faut pouvoir

Cependant, l’évolution des concepts a conduit les cliniciens et les

• Les tests microbiologiques : ils permettent l’identification des

Dans ce travail, nous décrirons les différents moyens de diagnostic

1.1- LA CLASSIFICATION DES MALADIES

Au fil des années, l’évolution des classifications nous a permis de

Une nouvelle classification de ces maladies parodontales, plus clinique

Les maladies parodontales sont classées en plusieurs types :

Seul le parodonte superficiel est affecté (épithélium et tissu conjonctif

Les gingivites induites par la plaque :

L'absence de contrôle de plaque entraîne rapidement l'apparition d'une

un saignement spontané ou provoqué au sondage, aucune perte d'attache

Les gingivites non induites par la plaque :

Ce type de gingivites comprend plusieurs catégories :

• Les gingivites associées aux troubles hormonaux :

L’inflammation gingivale liée initialement à l’accumulation de la

Du point de vue clinique, les gingivites associées aux troubles

• Les gingivites modifiées par la prise de médicaments :

De la même façon que certaines pathologies générales, certains

• Les gingivites associées aux infections spécifiques :

Certains virus affectent également la cavité buccale. Le virus le plus

La parodontite est une maladie infectieuse inflammatoire d'origine

Les parodontites chroniques :

La parodontite chronique reste la forme la plus commune des

La plaque bactérienne reste la principale étiologie et la flore

Les parodontites agressives :

La parodontite agressive est une entité à part entière par rapport à la

Les parodontites agressives sont caractérisées par des pertes d’attache

Mais également, l'évidence d'une prédisposition génétique

d'études génétiques (Pihlstrom et Michalowicz. 1998; Hodge et

Les auteurs concluent que, puisque l'anamnèse ne permet pas de

Les maladies parodontales nécrotiques : gingivites

Cette gingivite, d'origine bactérienne, présente les signes cliniques

• Ulcération des papilles interdentaires avec nécrose.

• Dépôt d'une pseudomembrane grise sur les ulcérations.

• Gingivorragies, accompagnées de douleur et de fièvre possible

La flore bactérienne est caractérisée par la présence de Prevotella

La parodontite ulcéronécrosante (PUN)

La PUN est une maladie parodontale affectant le parodonte superficiel