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Table des matières :

Intoduction

1. Gènèralitès

1.1. L’émail..........................................................................................................

1.1.1. Ses propriétés physiques............................................................................

1.1.2. Sa composition............................................................................................

1.1.3. Sa structure............................................................... ………………………………

1.1.4. La jonction amélo‐dentinaire.....................................................................

1.2. La dentine....................................................................................................

1.2.1. Ses propriétés physiques...........................................................................

1.2.2. Sa composition............................................................................................

1.2.3. Sa structure.................................................................................................

1.3. Anatomie radiculaire………………….……………………………………………………………

1.4. Le traitement endodontique………………………….…………………………………………

1.4.1. Définition ………………...

………………………………………………………………………………

1.4.2. Objectifs…………………...……………………………………………….…………………………….

1.4.3. Indication…………………...………………………………………………..………………………….

1.4.4. Contre indication…………………...……………………………………..…………………………

1.4.5. Limites et possibilités et Importance de la radiographie dans le

traitement endodontique ……...........................................................................

1.5. Quelles sont les transformations de la dent dépulpée ? ………….………..

1.5.1. L’analyse histologique de la dent dépulpée…………………………….…..………

1.5.1.1. Les transformations de l’émail…………………………………….…….…………

2
1.5.1.2. Les transformations de la dentine………………….…………………………

1.5.2. l’analyse biologique de la dent dépulpée…………….……………………………

1.5.3. L’analyse chimique de la dent dépulpée………………..……………………………

1.5.4. Mécanique de la dent dépulpée …………………………………………………………

1.5.4.1. Le déficit pathologique ………………………………….……………………………

1.5.4.2. Le déficit endodontique ……………………………..………………………………

1.5.4.3. Le déficit lié au forage canalaire……………….………………………………

2. Les restaurations corono radiculaires au composite

2.1. Definition………………………………………………………………………………………………..

2.2. Historique……………………………………………………………………………………………….

2.3. Objectifs......................................................................................................

2.4. Classification des reconstitutions corono-radiculaires……………………………

2.4.1. Reconstitutions corono-radiculaire coulées…………………………………………..

2.4.2. Reconstitutions corono-radiculaire foulées……………………………………………

2.5. Cahier des charges des reconstitutions corono-radiculaires……………………

2.6. Les résines composites……………………………………………………………………………

2.6.1. Présentation générale des résines composites ………………………………………

2.6.2. Definition……………………………………………………………………..………………………..

2.6.3. Classification des composites……………………………………………..……………………

2.6.3.1. Les composites fluides.. …………………………………………………………………

2.6.3.2. Les composites de restauration………………………………………………………

2.6.3.3. Les composites Bulk Fill..... …………………………….………………………………

2.6.3.4. Les composites de restauration corono-radiculaire………………..………

2.6.4. Propriétés de la résine

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2.7. Mordançage de la surface dentaire.............................................................

2.7.1. Effets sur l’émail.........................................................................................

2.7.2. Effets sur la Dentine ...................................................................................

2.7.3. Importance du rinçage/ séchage.................................................................

2.8. Les tenons radiculaires................................................................................

2.8.1. Les tenons radiculaires fibres......................................................................

2.8.1.1. Les tenons en fibres de carbone ................................................................
2.8.1.1.1. Composition............................................................................................
2.8.1.1.1.1. Les fibres ............................................................................................
2.8.1.1.1.2. La matrice............................................................................................
2.8.1.1.2. Caractéristiques.......................................................................................
2.8.1.1.2.1. Physiques ............................................................................................
2.8.1.1.2.2. Biologiques .........................................................................................
2.8.1.1.2.3. Esthétiques ........................................................................................
2.8.1.1.3. Avantages...............................................................................................
2.8.1.1.4. Inconvénients..........................................................................................
2.8.1.2. Les tenons en fibres de quartz ................................................................
2.8.1.2.1. Composition...........................................................................................
2.8.1.2.1.1. Les fibres ............................................................................................
2.8.1.2.1.2. La matrice............................................................................................
2.8.1.2.2. Caractéristiques.......................................................................................
2.8.1.2.2.1. Physiques ...........................................................................................
2.8.1.2.2.2. Biologiques .........................................................................................
2.8.1.2.2.3 Esthétiques ........................................................................................
2.8.1.2.3. Avantages................................................................................................
2.8.1.2.4. Inconvénients..........................................................................................

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2.8.1.3. Les tenons en fibres de verre...............................................................
2.8.1.3.1. Composition...................................................................................
2.8.1.3.1.1. Les fibres .......................................................................................
2.8.1.3.1.2 La matrice.......................................................................................
2.8.1.3.2. Caractéristiques..............................................................................
2.8.1.3.2.1. Physiques .......................................................................................
2.8.1.3.2.2. Biologiques ...................................................................................
2.8.1.3.2.3. Esthétiques .....................................................................................
2.8.1.3.3. Avantages........................................................................................
2.8.1.3.4. Inconvénients...................................................................................
2.8.2. les tenons radiculaires métaliques………………………………………
2.8.2.1. Les tenons en acier inoxydable et les tenons à base de Ni-Cr……..
2.8.2.2. Les tenons en titane……………………………………………….
2.8.3. Les tenons en céramique (zircone)……………………………………….
2.8.4. Un comparatif de différents tenons………………………………………
2.8.5. Sa taille et sa dimension .......................................................................

3. Technique de reconstitution corono-radiculaire au composite directe

3.1. Objectifs..........................................................................................................
3.2. Les Indications de la RMIPP………………………………………………
3.2.1. Facteurs intrinsèques à la dent…………………………………..…………

3.2.1.1. Parois résiduelles......................................................................................

3.2.1.2. Limite cervicale .....................................................................................
3.2.1.3. Racine......................................................................................................
3.2.1.4. Traitement endodontique .......................................................................
3.2.1.5. Parodonte : ............................................................ ……………………
3.2.2. Facteurs extrinsèques à la dent……………………………………………..

3.2.2.1. Position de la dent sur l’arcade................................................................

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3.2.2.2. Suprastructure prothétique envisagée ...................................................
3.2.2.3. Parafonctions..........................................................................................
3.2.2.4. Facilité clinique .............................. ……………………………….....
3.3. Contre-indications…………………………………………….……………
3.4. Avantages des RMIPP. .......................................... …………………........
3.5. Inconvénients des RMIPP à tenon fibré... ………………………..………
3.6. Influence et utilité du tenon................. ………………………....................
3.7. Les principes du collage appliqués aux tenons fibrés :……………………
3.7.1. Le scellement adhesif………………………………………………………

3.7.2. Le collage…………………………………………..………………………

3.7.3. choix de système adhesif………………………………………….………..

3.8. prèalable a toute realisation de RMIPP :………………….………………..

3.8.1. La validation prèalable du traitement endodontique…………...…………..

3.8.2. Le maintien de l’asepsie……………………………………………………

3.8.3. Le maintien de l’ètanchèitè apicale ………………………………………

3.9. Protocole opératoire de rèlisation d’une RMIPP à tenon fibré……………

4 Technique de reconstitution corono-radiculaire au composite

indirecte

4.1.Definition……………………………………………………………………
4.2. Principes……………………………………………………………………
4.3.Indications et contre-indications……………………………………………
4.4.Le faux-moignon(inlay-core) en composite renforce par les fibres (FRC)
4.4.1.caracteristiques………………………………………...……………………
4.4.2.protocole……………………………………………………………………
4.4.3.interets………………………………………………………………………
4.5.Evolution des thechniques modernes de dentisterie …………..………………………
4.5.1.Evolution de materiaux de collages………………………………

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 4.5.2.Evolution des techniques d’empreinte – Apport du numerique-…
4.6. Les nouveaux ancrages fibres :……………………………………………
4.6.1.Le tenon passif unitaires en fibre de verre et on quartz………...
4.6.2.Les micro-tenons fascicules……………………………………..
4.6.3.Les inlays-cores fibres obtenus par CFAO : exemple avec le
numerys GF (itena)……………………………………………………………….
Conclusion............................................................................................................
Références bibliographiques................................................................................

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 Introduction

Qu’elle soit d’origine carieuse ou non, la perte de tissus de l’organe dentaire

entraîne des modifications morphologiques, fonctionnelles et esthétiques. Le
défi clinique qui s’impose alors est de restaurer l’architecture dentaire perdue en
préservant au maximum l’intégrité tissulaire.

Lorsqu’un traitement endodontique apparaît comme inévitable, un recours

secondaire à un ancrage radiculaire reste encore trop fréquent.

Une meilleure connaissance sur les caractéristiques physiologiques,histo-

logiques et biomécaniques de la dent dépulpée ainsi que l'amélioration des
biomatériaux et des techniques adhėsives ont entraîné un changement de
paradigme en ce qui concerne l'approche thérapeutique, en prėservant au
maximum les tissus dentaires résiduels.

Néanmoins, le chirurgien-dentiste se trouve couramment confronté à des

situations présentant une perte de volume tissulaire importante, où l’utilisation
d’un ancrage corono-radiculaire devient incontournable.

La reconstitution corono radiculaire par matériau inséré en phase plastique

(RMIPP) est à ce titre une solution moderne, pérenne, exploitant la racine grâce
à l’utilisation d’un tenon collé via une résine composite de reconstitution et
pouvant être utilisée dans de nombreux cas , Ses modalités d’utilisation
sont malgré tout exigeantes et demandent au praticien une rigueur d’exécution.

L’insertion d’un tenon radiculaire ne doit pas être considérée comme une étape
inévitable dans la reconstitution de la dent dépulpée. Sa mise en place doit
respecter des indications précises, comme tout acte que réalise le chirurgien-
dentiste, d’autant plus que la décision de forage intra-canalaire est lourde de
conséquences à long terme pour la dent.

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En effet, les techniques des reconstitutions corono radiculaires en composite
soit direct ou indirect permettent de redonner une cohésion à l’organe dentaire
en tenant compte de l’anatomie, de l’étendue de la perte de substance coronaire,
de l’épaisseur des parois résiduelles, des contraintes fonctionnelles qui vont
s’exercer sur les restaurations, et enfin du type de restauration prothétique. La
principale complexité de ce type de restauration réside dans la décision
thérapeutique. Actuellement, un protocole de restauration des dents dépulpées
ne peut être systématisé. Le choix d’un système d’ancrage doit reposer sur de
nombreux critères, tant fonctionnels que mécaniques ou esthétiques.

Ainsi, l’objectif de notre travail est de faire le point sur l’intérêt de ces
techniques, mais aussi d’argumenter et d’expliquer les principes généraux qui
régissent de la pose d’un ancrage. La solution exposée dans ce travail découle
d’une évolution des concepts liés aux tenons radiculaires et de nosconnaiss-
ances en matière de RCR collée par tenon fibré.

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1. Généralités

La dent est composée de trois principaux tissus : de la périphérie au centre,on

retrouve l’émail (au niveau coronaire), la dentine et la pulpe. Ces tissus sont
d’origine épithéliale et mésenchymateuse et se forment au niveau des arcs
maxillaires ou mandibulaires de l’embryon.

Chacun d’entre eux comprend des éléments structurels (comme les cristaux
d’apatite) qui se retrouvent par ailleurs dans l’organisme, mais qui sont ici
organisés de manière particulière. D’après J.C. Hess, « C’est plus l’architecture
des tissus que leur histologie qui est importante à connaître pour restaurer une
dent » (Hess J-C).

1.1. L’émail

1.1.1 Ses propriétés physiques

C’est un tissu dur, minéralisé issu de cellules de l’épithélium oral embryonnaire.

Il constitue l’enveloppe protectrice au niveau de la couronne dentaire.

Son épaisseur est variable : maximale au niveau des cuspides, et s’amincissant

vers la zone cervicale pour se terminer en angle aigu au niveau du collet de la
dent.
Il est le tissu le plus dur de l’organisme, mais est très cassant quand il n’est plus
soutenu par la dentine.

Sa translucidité très élevée et son absence de couleur propre n’impacte pas la

couleur de la dent, qui dépend donc de la dentine sous-jacente. Seuls son
épaisseur et son degré de minéralisation feront varier la couleur de la dent.

Bien qu’acellulaire, des échanges ioniques sont tout à fait possibles et

permettent dé- et reminéralisation.
Enfin, sa solubilité est peu importante dans les acides par rapport à celle de la

10
dentine, le pH critique de l’émail étant de 5,5 alors que celui de la dentine est de
6,5.

1.1.2. Sa composition

L’émail est le tissu le plus minéralisé de l’organisme. C’est une structure

unique car inerte, acellulaire, avasculaire et non innervé. Il se compose pour
95% d’une phase minérale, pour 0,5% d’une phase organique et pour 4,5%
de molécules d’eau.
L’entité la plus petite constituant l’émail se présente sous la forme du
monocristal d’hydroxyapatite. Il ne mesure qu’une centaine de nanomètres
(Piette E, Goldberg M.) et permet la constitution, par le regroupement de
cristaux (ou cristallites), des prismes d’émail (encore appelés colonne
prismatique, cordons de l’émail ou bâtonnets).

L’émail se forme uniquement pendant le stade de la formation de la couronne

dentaire grâce aux améloblastes qui sécrètent la matrice de l’émail par leurs
prolongements. C’est un processus limité dans le temps, il ne peut donc pas se
former un nouvel émail, et seules des phases de déminéralisation et
reminéralisation pourront ensuite avoir lieu .

La phase minérale, majoritaire, est principalement constituée de cristaux

d’hydroxyapatite. Elle représente 86% du poids total.
Elle se compose de sels doubles de phosphate de calcium mais aussi d’autres
types de sels de calcium contenant du sodium, du potassium, du chlore, du zinc
ou du fluor,… L’assemblage peut ainsi donner de l’hydroxyapatite (en majorité),
de la fluoroapatite,… L’apatite permet en outre les échanges ioniques et
l’adsorption de nouveaux ions.

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La phase organique est minoritaire et non minéralisée.
Elle représente 2% du volume de l’émail. Celle-ci est formée par la sécrétion des
améloblastes. Elle contient des protéines très semblable à la kératine tels que les
polysaccharides (amélogénines, énamélines, tuftelines). Sa teneur en hydrate de
carbone est évaluée à 15%.

La phase aqueuse constitue 3,5% du poids, réparti pour 1% en molécules d’eau

libre et pour 2,5% en molécules d’eau liées. Elle correspond à 12% du volume
de l’émail (Piette E, Goldberg M.) .

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1.1.3 Sa structure

La structure de l’émail est particulière. En effet, elle comporte trois couches

de l’intérieur vers la périphérie de la dent : une structure aprismatique
interne, une structure prismatique (qui occupe la quasi-totalité de l’épaisseur de
l’émail), et enfin à nouveau une couche aprismatique externe.

La couche intermédiaire est formée par les cristaux qui s’organisent en

prismes d’émail et par la substance interprismatique. Ces prismes la traversent
dans toute son épaisseur en un trajet sinueux pour finir en se présentant
perpendiculairement à la surface (Baldassarri M, Margolis HC, Beniash E).
Ces colonnes prismatiques, de coupe hexagonale, sont très allongées et
rejoignent, depuis la jonction amélo-dentinaire, la surface coronaire avec une
orientation radiaire. Elles sont composées de nano-cristaux d’hydroxyapatite,
placés de manière parallèle dans le sens de la longueur et entourés d’une gaine
organique ou gaine prismatique.

L’espace entre les prismes est occupé par la substance inter-prismatique qui joue
le rôle de tuteur et permet la cohésion de l’ensemble. Celle-ci est disposée selon
une orientation totalement différente de celle des primes.

Les couches interne et externe sont constituées uniquement de cristallites qui

ont des orientations différentes par rapports aux bâtonnets. Ainsi, il existe un
réseau complexe permettant la diffusion de l’eau, des composants ioniques et du
matériel organique (Piette E, Goldberg M).
L’émail subit des contraintes mécaniques et chimiques ainsi que des
modifications tout au long de la vie de la dent.
Par exemple, au cours du vieillissement, son abrasion engendre le
développement de facettes d’usure et de microfractures au sein même de sa
structure, supprimant en partie ou en totalité la couche aprismatique externe. Sa

13
perméabilité diminue et sa surface subit des modifications avec une
augmentation de la concentration de fluor.

Il représente alors une excellente résistance contre les caries mais pour
autant son épaisseur se réduit inéluctablement.
1.1.4. La jonction amélo-dentinaire
Comme son nom l’indique, elle se situe entre la couche d’émail en périphérie et
la couche de dentine sous-jacente.
Les fractures amélaires sont stoppées au niveau de cette jonction, grâce aux
fibres de collagène de Von Korff (collagène de type III) qui jouent le rôle d’un
ligament. Ceci permet de prévenir des fractures de la dent (Baldassarri M,
Margolis HC, Beniash E) .

1.2 . La dentine
1. 2.1 Ses propriétés physiques
C’est un tissu conjonctif dur, minéralisé, avasculaire, acellulaire et non innervé.
Elle est située entre l’émail et la pulpe au niveau coronaire, et entre le cément et
la pulpe au niveau radiculaire. La dentine est constituée de deux couches :
la prédentine (qui est juxta-pulpaire) et la dentine elle-même.
Sa dureté est bien supérieure à celle de l’os ou du cément mais est très inférieure
à celle de l’émail. De plus, elle possède une solubilité supérieure à celle de
l’émail.
Le tissu dentinaire est perméable, car traversée sur toute son épaisseur par une
multitude de canalicules appelés tubuli dentinaires.

Le volume dentinaire varie en fonction de l’âge de l’individu, en augmentant

chez l’adulte au détriment du volume pulpaire. Il existe aussi une augmentation
du nombre de pulpolithes qui sont des zones de calcification. Tous ces
phénomènes rendent la pulpe moins apte à cicatriser correctement face aux
agressions.

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1.2.2 Sa composition

La dentine est composée des mêmes constituants que l’émail, mais dans des
proportions différentes : elle présente une phase minérale de 70%, une phase
organique de 20%, ainsi que 10% d’eau (Bedran-Russo AKB, Yoo KJ, Ema
KC, Pashley DH) .

Ces proportions du poids total varient d’un type de dentine à l’autre. La

dentine primaire (orthodentine ou « dentine du manteau ») est la première à être
sécrétée durant le stade de formation de la dent. La dentine secondaire est
sécrétée après éruption dentaire et la dentine tertiaire (réactionnelle) est formée
en réponse à des stimuli ou des agressions sur la dent (Simon S, Cooper P,
Berdal A, Machtou P, Smith AJ) .

Phase minérale Phase organique Phase aqueuse

Email 95% 0,5% 4,5%

Dentine 70% 20% 10%

La phase minérale est constituée essentiellement de cristaux d’hydroxyapatite

mais aussi d’autres composés tels que des carbonates, des phosphates et des
sulfates de calcium. D’autres éléments tels que le zinc, le magnésium, le chlore,
et le fluor sont présents.

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Cette phase représente 50% de la dentine en volume. Au cours du temps et du
vieillissement, elle devient prépondérante. Les tubuli sont alors progressivement
oblitérés jusqu’à obtenir une dentine scléreuse, lorsque l’oblitération devient
totale.

La phase organique est formée en majorité par du collagène de type I (90%),

mais aussi par des protéines diverses, comme les protéoglycanes,
phosphoprotéines et glycoaminoglycanes. Elle confère à la dentine ses
propriétés visco-élastiques.Cette phase représente 30% de la dentine en volume.
La phase aqueuse se situe essentiellement au niveau des interstices entre
les cristaux. Ces fluides dentinaires sont issus de la pulpe et représente 20% de
la dentine en volume.

1.2.3 Sa structure

La dentine se compose de trois éléments fondamentaux :

- Les tubuli dentinaires cheminent selon un trajet sinueux entre la pulpe et la
jonction amélo-dentinaire au niveau coronaire ; et entre la pulpe et la jonction
cémento-dentinaire au niveau radiculaire.
Le nombre de tubuli dentinaires varie de 45000 au niveau de la pulpe à 15000
au niveau de la jonction amélo-dentinaire. Ceci s’explique par l’apposition plus
importante de dentine inter tubulaire en superficie lors de la dentinogénèse
(Love RM, Jenkinson HF).
Leur diamètre s’accroît à proximité de la pulpe (2,5 µm) et diminue
progressivement vers la jonction amélo-dentinaire (0,9 µm).

A l’intérieur de ces derniers se trouvent les prolongements cytoplasmiques

des odontoblastes de la pulpe (ou fibres de Tomes) ainsi que le fluide pulpaire
qui filtre de la pulpe jusqu’à la jonction amélo-dentinaire.

Ainsi, il existe une connexion étroite et des échanges permanents entre dentine
et pulpe du fait de l’activité sécrétoire des odontoblastes, de la situation de leur

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prolongements odontoblastique au sein même de la dentine et de la présence de
quelques nerfs amyéliniques pulpaires au niveau des tubuli ; c’est pourquoi on
parle de complexe pulpo-dentinaire.

A l’issu d’une préparation dentaire, un épais dépôt de débris organiques et

inorganiques provoqué par le fraisage se dépose à la surface dentinaire. On
l’appelle la boue dentinaire ou « smear layer ».
Cette couche oblitère une partie des tubuli, formant des bouchons appelés
« smear plug ». Cette substance est peu liée à la dentine et peut donc être un
obstacle au bon collage des matériaux.

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 - la dentine intertubulaire (ou intercanaliculaire) se trouve entre les
canalicules dentinaires. Elle est formée principalement par des fibres de
collagène minéralisées (à environ 30%), qui se constituent de fibrilles de
collagène couplées à des cristaux d’apatite carbonatées organisés en couches
avec une structure particulière (Weiner S, Veis A, Beniash E, Arad T, Dillon
JW, Sabsay B).
Sa proportion varie en fonction de la quantité de tubuli dentinaires : elle sera
plus importante en périphérie de la jonction amélo-dentinaire, et diminuée à
proximité de la pulpe.
- la dentine intra ou péritubulaire (ou péricanaliculaire) tapisse la paroi
interne des tubuli dentinaires. C’est une dentine dense hyperminéralisée (à
environ 95%), qui se dissout plus facilement que la dentine inter tubulaire dans
les acides (Weiner S, Veis A, Beniash E, Arad T, Dillon JW, Sabsay B).
Elle présente les mêmes composants que la dentine inter tubulaire mais avec
une taille et une orientation différente des cristaux.

Enfin, il existe une certaine continuité entre les éléments de la dentine inter
tubulaire et la dentine péritubulaire.

1.3 Anatomie radiculaire

La véritable connaissance de l’anatomie de la cavité pulpaire repose sur la
compréhension de ses contours dans l’espace : il s’agit en réalité d’un volume qui
doit être appréhendé dans les trois dimensions de l’espace. Pour chaque dent, la
cavité pulpaire est divisée en une portion coronaire (la chambre pulpaire) et une
portion radiculaire (le canal radiculaire). La cavité pulpaire est généralement une
version miniature de la dent : la forme de ses contours est homothétique à celle des
contours de la couronne et des racines de la dent (Torabinejad M, Walton RE,
Fouad A, Lévy G).
La chambre pulpaire occupe le centre de la couronne alors que les canaux
radiculaires principaux s’étendent le long de la racine jusqu’au foramen apical. Il

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existe différents types de canaux (canal latéral, secondaire, accessoire) qui sont
des branches collatérales du canal principal faisant communiquer la pulpe avec le
parodonte. Ils peuvent être situés à n’importe quel niveau depuis la région inter-
radiculaire jusqu’à l’apex, même s’ils se retrouvent le plus souvent au niveau
apical.

⮚ Anatomie radiculaire et aptitude à recevoir un tenon :

Il paraît important de rappeler les grandes caractéristiques de l'anatomie
radiculaire dentaire afin de voir si elle peut ou non accueillir un tenon
radiculaire, tout en sachant qu'une racine rectiligne est la plus apte à recevoir
un tenon (voir figures pages 15 et 16).

⮚ L'incisive centrale maxillaire :

Elle a une seule racine assez massive avec un canal rectiligne et large, de
section ovoïde à grand diamètre mésio-distal.
La pulpe camérale présente deux cornes pulpaires mésiale et distale.
Dans un plan sagittal, la chambre pulpaire comporte un épaulement lingual.
Dans certains cas, la couronne est fortement lingualée par rapport à l'axe de
la racine, et le foramen peut être assez éloigné de l'apex radiographique.
Elle paraît donc apte à accueillir un tenon radiculaire tout en faisant attention
aux racines trop effilées dans la partie apicale (SABEK M. ; DEGORCE T).

⮚ L'incisive latérale maxillaire :

Elle a une racine de section ovalaire présentant d'une façon assez fréquente
(53 % des cas) une courbure apicale à orientation distale, palatine ou disto-
palatine. L'anatomie canalaire comporte les mêmes caractéristiques que celle
de l'incisive centrale maxillaire (cornes pulpaires, épaulement lingual de la
chambre pulpaire).
Le canal a une section ovoïde allongée dans le sens vestibulo-palatin.
L'extrémité radiculaire est souvent grêle. Elle semble donc apte à accueillir

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 un tenon radiculaire tout en faisant attention aux racines trop effilées dans la
partie apicale, comme l'incisive centrale maxillaire (SABEK M. ;
DEGORCE T)

⮚ La canine maxillaire :

Elle a une racine longue de section ovalaire. L'anatomie canalaire présente

parfois un élargissement vestibulo-palatin au niveau du tiers médian difficile
à déceler radiographiquement.
La chambre pulpaire présente également un épaulement lingual.
Parfois une courbure apicale vers le vestibule peut exister (13 % des cas).
Cette dent peut exceptionnellement présenter deux racines coalescentes
comportant chacune un canal. Elle paraît donc apte à recevoir un tenon
radiculaire.

⮚ La première prémolaire maxillaire :

Elle est le plus souvent (60 % des cas) biradiculée, avec des racines parallèles
ou divergentes vestibulairement et lingualement. La racine palatine peut se
trouver dans le même plan sagittal que la racine vestibulaire ou s'orienter
distalement. Les extrémités radiculaires peuvent être extrêmement grêles.
Cette dent ne présente parfois qu'une seule racine comportant deux canaux
séparés par un isthme plus ou moins important.
Exceptionnellement (2 % des cas), elle a trois racines (deux vestibulaires et
une palatine).
La chambre pulpaire est aplatie dans le sens mésio-distal mais les cornes
pulpaires sont situées assez loin des côtés vestibulaire et palatin.
La bifurcation canalaire peut s'effectuer à différents niveaux, ce qui donne
des variations dans la hauteur de la chambre pulpaire.
Il faut donc être très prudent dans l'utilisation d'un tenon radiculaire, surtout
du fait des courbures distales assez

20
 fréquentes, de l'effilement des racines, et des murs dentinaires fins (SABEK
M. ; DEGORCE T).

⮚ La deuxième prémolaire maxillaire :

Elle a, en général, une seule racine (85 % des cas) et un canal de section ovalaire
ou étranglée dans la partie médiane transversale (forme de "8").
Elle peut également avoir deux racines distinctes (15 % des cas)
s'individualisant à différents niveaux et comportant chacune un canal.
L'utilisation d'un tenon requiert donc la même prudence que pour la première
prémolaire maxillaire (SABEK M. ; DEGORCE T).

⮚ La première molaire maxillaire :

Elle a trois racines, deux vestibulaires et une palatine. Il existe de nombreuses

variations de morphologie et d'anatomie canalaire au niveau de chaque racine.
La racine palatine, la plus massive et généralement la plus longue, présente
parfois une extrémité grêle ou incurvée vers le vestibule (55 % des cas) non
décelable radiographiquement. Le canal est large, ovalaire, à grand diamètre
mésiodistal. Exceptionnellement il peut se dédoubler en deux canaux distincts.
La racine mésio-vestibulaire s'incurve distalement (78 % des cas) d'une façon
plus ou moins abrupte. Dans le plan mésio-distal, elle peut paraître assez grêle,
mais sa morphologie dans le plan vestibulo-palatin a un aspect triangulaire à
large base coronaire.
Cette racine contient soit un canal aplati dans le sens mésio-distal, soit
deux canaux sachant que la présence de ce second canal est fréquente.
La racine disto-vestibulaire est souvent assez rectiligne, de section ronde, et
présente une orientation distale plus ou moins accentuée.
Il semble donc que seule la racine palatine puisse être apte à recevoir un tenon
radiculaire (SABEK M. ; DEGORCE T).

21
⮚ La deuxième molaire maxillaire :

Elle a une morphologie assez semblable à celle de la première molaire

maxillaire.
L'angulation entre les différentes racines peut être variable. Dans certains cas,
les racines sont assez proches les unes des autres et parfois accolées.
La racine mésio-vestibulaire peut également comporter deux canaux.
La racine disto-vestibulaire peut avoir une position très palatine.
Tout comme la première molaire maxillaire, seule la racine palatine paraît donc
apte à recevoir un tenon radiculaire (SABEK M. ; DEGORCE T).

⮚ Les incisives mandibulaires:

Elles ont une racine aplatie dans le sens mésiodistal et assez large dans le sens
vestibulo-lingual. Elles présentent parfois une courbure apicale distale.
L'anatomie canalaire est représentée soit par un canal, très aplati dans le sens
mésio-distal, soit par deux canaux, cas le plus fréquent.
Elles paraissent donc peu aptes à recevoir un tenon radiculaire, surtout du fait
des parois radiculaires fines et des invaginations fréquentes (SABEK M. ;
DEGORCE T).

⮚ La canine mandibulaire :

Elle a une seule racine, ovoïde à grand diamètre

vestibulo-lingual, comportant un canal aplati dans le sens mésio-distal,
mais très large dans le sens vestibulo-lingual.Exceptionnellement, elle présente
deux racines bien distinctes comportant chacune un canal.
Tout comme la canine maxillaire, elle paraît apte à recevoir un tenon radiculaire.

⮚ La première prémolaire mandibulaire:

Elle ne présente généralement qu'une seule racine comportant un système

canalaire parfois complexe : le canal principal peut se diviser à tous les niveaux

22
en deux ou trois canaux (15 à 24 % des cas).
Elle peut avoir deux racines distinctes ou fusionnées et exceptionnellement trois
racines.
Le volume paraît donc suffisant pour la pose d'un tenon radiculaire, cependant il
faut se méfier de la multiplicité des canaux et de l'orientation souvent linguale
de la racine par rapport à la couronne (SABEK M. ; DEGORCE T).

⮚ La deuxième prémolaire mandibulaire:

Elle a généralement une seule racine et un seul canal ovalaire qui se divise plus
rarement que celui de la première prémolaire mandibulaire.
Elle semble donc plus apte à recevoir un tenon radiculaire que la première
prémolaire mandibulaire.

⮚ La première molaire mandibulaire :

Elle présente deux racines assez larges dans le sens vestibulo-lingual et aplaties
dans le sens mésio-distal. La racine distale plus massive est soit rectiligne avec
une orientation distale, soit courbe dans la direction mésiale. On peut noter une
concavité plus ou moins accentuée sur la face mésiale de la racine. Le canal
distal est large dans le sens vestibulo-lingual mais peut
présenter un étranglement médian. Il n'est pas rare de trouver dans cette
racine deux canaux bien individualisés.La racine mésiale est plus étroite dans le
sens mésio-distal, mais assez large dans le sens vestibulo-lingual. Elle présente
souvent une courbure distale et une concavité plus ou moins accentuée sur la
face distale. Elle comporte deux canaux distincts mais qui, dans certains cas,
peuvent se confondre dans la région apicale et aboutir à un foramen commun.
Exceptionnellement cette dent présente une troisième racine disto-linguale.
Il apparaît donc que seule la racine distale puisse accueillir un tenon radiculaire.

23
⮚ La deuxième molaire mandibulaire :

Elle a deux racines ayant des caractéristiques semblables à celles de la première

molaire mandibulaire, avec deux canaux mésiaux et un canal distal.
On rencontre assez souvent la coalescence partielle ou totale des deux racines
engendrant une configuration canalaire en "C".
Cette dent présente parfois une seule racine (27 %des cas) avec un canal très
large.
Tout comme la première molaire mandibulaire,seule la racine distale paraît donc
apte à recevoir un tenon radiculaire.

Fig. 1 Fig. 2
Fig. 1 et fig. 2.
Informations fournies par des clichés
radiographiques rétro alvéolaires, d'après
PAPATHANASSIOU G (27).

24
 Fig. 3
Différentes sections horizontales des lumières canalaires au niveau des tiers
moyens (DURET B. ; REYNAUD M. ; DURET F).

Aux vues de cet exposé, nous pouvons donc conclure que les dents antérieures et
les dents postérieures ont une anatomie radiculaire,ainsi qu'une aptitude à
recevoir un tenon radiculaire très différentes.

⮚ Considérations anatomiques et épaisseur de dentine résiduelle:

Il est admis cliniquement qu'une épaisseur d'l mm de dentine saine, tant aux
niveaux coronaire que radiculaire (CAPUTO A.A. ; STANDLEE J.P,
SORENSEN lA, J. Calif )
constitue un facteur de nécessité mécanique suffisant. Il paraît donc également
important de considérer, pour chaque dent, l'impact du traitement endodontique
et de la préparation prothétique périphérique sur la dentine aussi bien radiculaire
que coronaire.
Dents antérieures :
Pour les dents antérieures maxillaires, par exemple pour l'incisive centrale (fig.
4), les valeurs moyennes dentinaires mesurées sur dent intacte (31, 32), sont :

25
- au niveau de la partie coronaire (à la jonction amélo-cémentaire [lA.C.]) : 2,4
mm ;
- au niveau de la partie radiculaire (2/3 apical) : 2 à 2,5 mm.
Si l'on ajoute à la perte de substance générée par la cavité d'accès endodontique
celle due à la préparation périphérique (-1,5 mm), il nous reste comme épaisseur
de dentine (fig. 5) :
- au niveau de la partie coronaire (à la J.A.C.) : 0,75 mm ;
- au niveau de la partie radiculaire (2/3 apical) : 2 à 2,5 mm.
La partie coronaire ne présente pas une masse dentinaire suffisante « 1 mm), et
nécessite donc d'être reconstituée avec un moyen de rétention faisant intervenir
la racine. Par contre, au niveau de la partie radiculaire, la masse dentinaire est
importante (> 1 mm), et permet l'utilisation d'un tenon radiculaire.
Il apparaît donc que, pour les dents antérieures maxillaires, le recours à un tenon
radiculaire est nécessaire.
• Pour les dents antérieures mandibulaires, les chiffres sont très variables et
demandent une certaine prudence. Dans ce cas, c'est la clinique qui dictera le
type de reconstitution à réaliser.

Fig. 4
Incisive centrale maxillaire - dent intacte (SARFATI E.; HARTERJ.C.;
RADIGUET J).

26
 Fig. 5
Incisive centrale maxillaire - après cavité d'accès
endodontique et préparation périphérique (SARFATI E.; HARTERJ.C.;
RADIGUET J).

Dents postérieures:
Les valeurs moyennes dentinaires mesurées sur dent intacte (ABOU-RASS M. ;
JANN J.M. ; JOBE P. et coll, SCHILLINGBURG H.T. ; GRACE C.S)
sont :
• Par exemple, pour la première molaire mandibulaire (fig. 6) :
- au niveau de la partie coronaire ( à la J.A.C.) : 2,7 à 3 mm;
- au niveau de la partie radiculaire (2/3 apical) : 1 à 1,6 mm.
• Par exemple, pour la première molaire maxillaire (fig. 7) :
- au niveau de la partie coronaire ( à la J.A.C) : 2,5 à 2,6 mm ;
- au niveau de la partie radiculaire (2/3 apical) : 1,2 à 2,3 mm.
Si l'on ajoute à la perte de substance générée par la cavité d'accès endodontique
celle due à la préparation périphérique (-1,5 mm), il nous reste comme épaisseur
de dentine, par exemple pour la première molaire maxillaire, coupe vestibulo-
linguale (fig. 8a) :
- au niveau de la partie coronaire (à la J.A.C) : 1 à 1,1 mm;
- au niveau de la partie radiculaire (2/3 apical) : 1,2 mm.
La même démarche peut être faite pour la coupe mésio-distale (fig. 8b).
La disparité morphologique des racines de molaire, leur courbure tant dans le
sens vertical que dans le sens horizontal, fait qu'il est rarement possible de

27
trouver le millimètre de sécurité. (cf. précédemment) Le tenon n'est possible (en
cas de nécessité) que pour des racines rectilignes, palatine maxillaire et
quelquefois distale mandibulaire.
La partie coronaire présente une masse dentinaire suffisante (> 1 mm), et ne
nécessite donc pas d'être reconstituée avec un moyen de rétention annexe
recherché au niveau radiculaire. Par contre, au niveau de la partie radiculaire, la
masse dentinaire en tout état de cause est insuffisante « 1 mm de part et d'autre
du tenon) et ne permet généralement pas l'utilisation du volume nécessaire à un
tenon.

Fig. 6
Première molaire mandibulaire - dent intacte (SARFATI E.; HARTERJ.C.;
RADIGUET J).

Fig. 7
Première molaire maxillaire - dent intacte (SARFATI E.; HARTERJ.C.;
RADIGUET J).

28
Fig. 8a Fig. 8b
Première molaire maxillaire - après cavité d'accès endodontique
et préparation périphérique (SARFATI E.; HARTERJ.C.; RADIGUET J).
En résumé, les considérations anatomiques suggèrent pour les dents antérieures
maxillaires la nécessité d'un tenon radiculaire, tandis que pour les dents
postérieures sa contre-indication (tableaux suivants [SARFATI E.;
HARTERJ.C.; RADIGUET J]).

Dent antérieure Couronne Racine

(incisive supérieure
droite)

Dent intacte 2,4 mm 2 à2,3 mm

(section horizontale à la
J.A.C.)

29
Après préparation 0,8 mm

périphérique (-1,5 mm)

Après traitement <lmm >lmm

endodontique

Conclusion dent Tenon impératif Tenon possible

antérieure

Tableau 1.

Dent postérieure Couronne Racine

(première molaire
maxillaire
droite)

Dent intacte 2,5 à2,6mm 1,2 à 2,3 mm

(section horizontale à la
lA.C.)

30
 1 à 1,1 mm
Après préparation

périphérique (-1,5 mm)

Après traitement ~ <1 mm

1 mm
endodontique (de part et d'autre du
tenon)

Conclusion dent Tenon inutile Tenon contre-indiqué

postérieure

Tableau 2.

⮚ Considérations fonctionnelles :

Cette démonstration fondée sur des données anatomiques dans

des conditions idéales (dent intacte de carie) ne peut être complète que si
l'analyse de ces dents en fonction est abordée. Chacun des problèmes exposés
dans des conditions statiques sera accru à la fonction. Chaque contrainte exercée
au niveau d'une dent (traitement endodontique, obturation canalaire, préparation
du logement radiculaire, scellement ou collage du tenon) va être emmagasinée,
amplifiée par la fonction et conduire ( si les capacités d'adaptation de la dent
sont dépassées) à la fracture (SARFATI E.; HARTERJ.C.; RADIGUET J).
On peut retenir que la dent antérieure maxillaire travaille en traction (flexion) au
niveau de sa face palatine. La dent postérieure travaille en compression au
niveau de sa face occlusale. La plupart des contraintes, lors de la fonction
(mouvements mandibulaires), sont exercées au niveau des dents antérieures,

31
avec désocclusion des dents postérieures pendant les mouvements excentrés. Le
rapport pression radiculaire/pression occlusale est nettement supérieur pour les
dents antérieures que postérieures (COULy G, JEPSEN A).
Les matériaux de reconstitution doivent donc être adaptés à la fonction.

⮚ différents types de canaux

- le canal principal correspond au tronc principal du réseau canalaire radiculaire

reliant le foramen apical à la chambre pulpaire
- un canal latéral est une ramification du canal principal située dans la région
médiane ou coronaire, le reliant au ligament alvéolaire
- un canal secondaire est une ramification du canal principal communiquant
avec le ligament alvéolodentaire dans la région apicale
- un canal accessoire est une ramification d’un canal secondaire communiquant
avec le ligament alvéolodentaire.

En coupe transversale, la forme et la localisation des canaux dépend de la forme

de la racine. Bien que la forme radiculaire soit variable, on dénombre sept
configurations générales : rond, ovale, ovale allongé, quille, haricot, ruban et

32
sablier. Notons que des formes différentes peuvent apparaître à tous les niveaux
d’une même racine (JEPSEN A) . La cavité pulpaire radiculaire est complexe :
les canaux peuvent se ramifier, se diviser ou se rejoindre. Une racine présentant
un seul canal radiculaire se terminant par une simple constriction est plus une
exception que la règle. Ainsi, on les catégorise en quatre types fondamentaux
(Weine FS) :
- Type I : un seul canal principal qui s’étend de la chambre pulpaire à l’apex

- Type II : deux canaux principaux distincts qui s’étendent depuis la chambre

pulpaire et qui se rejoignent en un seul canal avant l’apex
- Type III : deux canaux principaux distincts qui partent de la chambre pulpaire
et qui débouchent à l’apex en deux foramens différents
- Type IV : un seul canal principal qui part de la chambre pulpaire et qui se
divise en deux canaux principaux distincts qui débouchent à l’apex selon deux
foramens différents.

D’autres études ont permis d’identifier quatre variations supplémentaires, encore

plus complexes et inhabituelles, pour un total de huit configurations spatiales de
la cavité pulpaire (Vertucci F, Seelig A, Gillis R – da Silva EJNL, de Castro
RWQ, Nejaim Y, Silva AIV, Haiter-Neto F, Silberman A) :
- Type I : un seul canal principal s’étend de la chambre pulpaire à l’apex

33
- Type II : deux canaux distincts qui s’étendent depuis la chambre pulpaire et qui
se rejoignent avant l’apex en un seul canal pour déboucher au niveau d’un
foramen unique
- Type III : un seul canal quitte la chambre pulpaire, il se divise en deux canaux
qui se rejoignent avant l’apex en un seul canal
- Type IV : deux canaux principaux séparés s’étendent de la chambre pulpaire à
l’apex
- Type V : un seul canal principal qui part de la chambre pulpaire puis se divise
à proximité de l’apex en deux canaux pour donner deux foramens distincts
- Type VI : deux canaux distincts partent de la chambre pulpaire, se rejoignent
au milieu de la racine et se divisent à nouveau à proximité de l’apex pour donner
deux foramens distincts

- Type VII : un seul canal principal qui part de la chambre pulpaire et se divise
en deux canaux qui se rejoignent dans la racine pour finalement se diviser à
nouveau à proximité de l’apex et émerger par deux foramens distincts
- Type VIII : trois canaux distincts qui s’étendent de la chambre pulpaire à
l’apex.

34
Trope signale que l’origine ethnique joue un rôle prépondérant dans la
détermination de la morphologie canalaire et qu’il faut en tenir compte avant
tout traitement endodontique.
Il relève que le nombre de prémolaires mandibulaires présentant plusieurs
canaux est plus élevé dans la population afro-américaine (39 %), que dans la
population caucasienne (15,8%) (Trope M, Elfenbein L, Tronstad L).
D’autre part, la morphologie du système canalaire évolue aussi avec le temps
suivant l’âge du patient. En effet, la formation dentinaire est continue au fil des
années et prédomine dans certaines zones comme au niveau du plancher et du
plafond de la chambre pulpaire. Ainsi, avec l’âge, la chambre aura une image
radiologique en forme de disque (au niveau des molaires), ce qui complique le
travail du praticien dans la localisation de la chambre et des entrées canalaires
(Torabinejad M, Walton RE, Fouad A, Lévy G).
En général, une dent jeune possède une ou des racines présentant un canal
unique et large. Au cours du développement de la dent, il se fait un dépôt de
dentine secondaire qui peut créer des partitions dans le canal à l’origine des
différentes configurations canalaires retrouvées dans la classification de
Vertucci (Peiris HRD, Pitakotuwage TN, Takahashi M, Sasaki K,
Kanazawa E).
Nous pouvons aussi évoquer les calcifications (pulpolithes et calcifications
diffuses) ainsi que les résorptions internes qui peuvent altérer nettement
l’anatomie interne de la dent.Il est vrai que la pulpe et la dentine réagissent à
leur environnement ; leurs volumes et formes varient aussi en réponse aux
agents irritants (Torabinejad M, Walton RE, Fouad A, Lévy G).
Ils stimulent la formation dentinaire à la base des canalicules de la pulpe sous-
jacente, ce qui peut modifier la forme de la cavité pulpaire et de l’anatomie
interne de la dent.
Parmi ces agents irritants nous pouvons citer tout ce qui peut provoquer une
exposition dentinaire : carie, maladie parodontale, érosion, abrasion, fracture de

35
cuspide, troubles de l’occlusion et des facteurs imputables à l’opérateur
(surfaçage radiculaire, coiffage pulpaire, préparation cavitaire profonde avec
insertion de matériaux).

1.4. LE TRAITEMENT ENDODONTIQUE

1.4.1. Définition:
Pour Hamel « La thérapeutique endodontique consiste en l’exérèse de toute
ou une partie de la pulpe ou de ce qui en reste visant à remplacer celle-ci dans
une cavité endodontique stérile ou redevenue stérile, par une obturation
hermétique respectant les structures apicale.» [Betnkeu C N]
1.4.2. Objectifs:
Le traitement endodontique a pour objectif de traiter les maladies de la pulpe
et du périapex, de transformer une dent pathologique en une entité saine,
asymptomatique et fonctionnelle sur l’arcade. [Françoise Saint-Pierre]
Ainsi, d’après Barril-cochet I [Isabelle B C], l’obturation doit:
- prévenir d’une recolonisation bactérienne,
- éviter que les bactéries non éliminées lors de la préparation canalaire ne
trouvent une source de nutrition en les noyant dans le matériau d’obturation,
- autoriser une guérison des tissus périapicaux en présence de lésion,
- sceller toutes les portes de communication entre endodonte et parodonte.
[Isabelle B C]
1.4.3. Indication:
Pour Vreven J et coll. [Vreven J, Jonesp, Lasfargues J J]; Les traitements
endodontiques sont des actes chirurgicaux couramment pratiqués pour traiter des
pulpopathies des catégories III et IV de Baume.
Cependant ils peuvent aussi être pratiqués pour des raisons prothétiques.
1-1-3-1 Traitement endodontique due a une pathologie:
En référant le traitement dans la pathologie dentaire selon l’éthologie, les
indications sont:

36
- Les dents ayant subi de multiples agressions antérieures;
- Les dents des patients bruxomanes sur lesquels la parafonction a mis à nu de
larges zones de dentine;
- Les dents de sujets atteints de parodontopathies et qui, du fait de l’alvéolyse
présentent de larges zones cémentaires exposées; [Travernier B]
- Les dents atteintes de lésions inter radiculaires avancées ou « furcations »

Selon la pathologie pulpaire, d’abord, Le diagnostic s’appuie sur la

symptomatologie décrite par le patient, sur les données issues de l’examen
clinique et des tests effectués ainsi que sur l’examen radiographique.
Le traitement endodontique est indiqué dans les situations suivantes:
- Pulpite irréversible ou pulpe nécrosée avec ou sans signes cliniques et/ou
radiographiques de parodontite apicale;
- Pulpe vivante dans les situations cliniques suivantes:
o pronostic défavorable de la vitalité pulpaire, confirmé après radiographie,
o probabilité élevée d’exposition pulpaire au cours de la restauration coronaire
n’autorisant pas le coiffage direct,
o lésion avancées de « furcations » nécessitant une amputation radiculaire
ou une hémisection [Françoise Saint-Pierre]
o fracture longitudinales de pluri articulés
Ces indications nous permettent de connaitre qu’on peut conserver les dents très
délabrées, dévitalisées présentant ou non un signe clinique et paraclinique se
traduisant par une infection, en commençant le traitement par un traitement
endodontique.
1-1-3-2 Traitements endodontiques en vue d’une confection prothétique fixée:
Comme l’indication du traitement endodontique ne se limite pas à une
pathologie,il peut être effectué dans une phase prothétique:
- La durée de certains actes prothétiques: la rapidité d’exécution est l’élément
déterminant pour la réussite de prothèse conjointe sur dent vivante,

37
- L’aménagement du parallélisme entre des points d’appuis dentaires trop
divergents.[ Travernier B]
- La plus fréquente reste la pulpectomie sur des piliers de bridge pour pallier
à un édentement.

1.4.4. Contre indication:

Par contre, selon la Haute Autorité de Sante (HAS) en 2008. ; le traitement
endodontique est contre-indiqué dans les situations suivantes:
- Contre-indications médicales:
o Formelle:
Patient à haut risque d’endocardite infectieuse, quand la pulpe est nécrosée;
o Relative:
Patient à haut risque d’endocardite infectieuse quand la dent est vivante et
patient à risque moins élevé d’endocardite infectieuse, si les trois conditions,
champ opératoire étanche (digue), totalité de l’endodonte accessible, et
réalisation en une seule séance ne sont pas remplies.
- Dent sans avenir fonctionnel, ne pouvant être restaurée de manière durable
- Dent avec un support parodontal insuffisant.
1.4.5. Limites et possibilités et Importance de la radiographie dans le
traitement endodontique
La limite du traitement endodontique se trouve dans les difficultés rencontrées
sur la morphologie dentaire, ainsi que les difficultés liées à l’obturation
canalaire.
Les difficultés liées aux complexités de l’anatomie radiculaire
De nombreux auteurs rapportent que les prémolaires et molaires maxillaires,
les pluriradiculées mandibulaires ont parfois des racines à haut risques
[Geoffrion J, Blanchard J P, Loluque J F, Mariescus S], en fait, toutes les
dents peuvent présenter certaines particularités anatomiques qui compliquent la
préparation canalaire.

38
- Les courbures radiculaires, sont fréquentes et difficiles à détecter, elles ne
constituent pas une anomalie, mais lorsqu’elles sont excessives, elles deviennent
des difficultés thérapeutiques,
- La forme en baïonnette,
- La divergence et la convergence
- La rhizalyse, l’anomalie de taille
Ce sont toutes des notions qu’il faut prendre en considérations pour éviter
l’échec du traitement endodontique. [Dajoui J, Camps J, Levallois B] Figure 1

1, 9,11: présentent une courbure radiculaire

2: forme en baïonnette
3: présence d’une rhizalyse
4: présence d’un amincissement radiculaire dans le sens mésio-distal
5: présence de crête inter radiculaire
6: racines divergentes
8: présence de pont dentino- cémentaire grêle entre deux racines
7 et 10: présentent une convergence radiculaire.

39
- Certaines variations anatomiques canalaires ont une incidence sur l’endodontie
pré-prothétique, les lumières canalaires se différencient par la taille, et le volume
(comblement calcique ou résorption interne), ce sont:
o les concavités internes,
o les rétrécissements,
o les diverticules,
o les dédoublements,
o les positions excentrées,
o les furcations apicales. [Charpentier J, François M.]
Difficultés liées à l’obturation canalaire
Des 1980, Laurent E a aussi analysé les difficultés d’obtenir une obturation
canalaire optimale. [Laurent E]
L’obturation de l’endodonte doit isoler le système canalaire de son
environnement parodontal, pour ne laisser au contact de ce dernier que le
cément qui est doué de réparation dans la zone périapicale. L’obturation ne
concerne pas les zones accessibles du réseau canalaire car jusqu’à présent il
n’existe aucune méthode capable de garantir l’obturation
des canaux latéraux, il y a donc lieu de se demander quel est le devenir du
contenu de ces canaux latéraux. Avec le temps, la dentinogénèse et la
cémentogénèse tendent à diminuer le diamètre de ces canaux fins. L’expérience
montre que les dents âgées présentent très peu de canaux accessoires, preuve
d’une minéralisation survenue à ce niveau.
En dehors de toute considération contraignante de temps, l’obturation canalaire
doit être immédiate, mais très souvent le traitement endodontique est fractionné
et l’obturation canalaire reportée à une date ultérieure (patients âgés, reprise de
traitements déficients, difficultés anatomiques).

⮚ Importance de la radiographie dans le traitement endodontique

40
La radiographie est la seule méthode permettant au praticien de visualiser ce
qu'il ne peut voir ni apprécier lors du traitement. L'utilisation d'une technique
appropriée et sa compréhension va permettre au praticien une meilleure
interprétation et une plus grande facilité de traitement.
Les applications de la radiographie sont nombreuses en Endodontie:
- Diagnostic des altérations des tissus durs périradiculaires;
- Détermination du nombre, de la localisation, la forme, la taille, et la direction
des racines et du/des canaux pulpaires;
- Estimation et confirmation de la longueur de travail;
- Localisation d'une pulpe calcifiée ou rétractée;
- Evaluation du traitement effectué;
- Localisation d'apex
- La radiographie permet la surveillance de l'évolution de nos traitements par des
clichés de contrôle [Arnaud T]
L'analyse des clichés radiologiques rétro-alvéolaires est une étape
incontournable pour le traitement endodontique. Elle suppose une connaissance
des techniques radiologiques, de l'anatomie apicale et des différentes
pathologies.
Lors de l’évaluation de l’obturation, le canal doit apparaître totalement obturé; le
profil de l'obturation doit reproduire le profil initial du canal; aucun vide ne doit
être observé entre l'obturation et les parois du canal; aucune lumière canalaire ne
doit être visible au-delà de l'extrémité de l'obturation.
1 .5. Quelles sont les transformations de la dent dépulpée ?
Le processus de dévitalisation est réalisé si une inflammation pulpaire est
irréversible ou s’il y a un phénomène de nécrose pulpaire. Ils peuvent être dus à
une évolution carieuse trop importante ou à un traumatisme. Le traitement
endodontique nécessite de retirer la pulpe camérale et radiculaire afin d’assainir
les différents canaux aux moyens d’instruments mécaniques et rotatifs ainsi que
d’irrigants chimiques, puis d’obturer l’intégralité du complexe pulpaire de

41
manière hermétique.
Mais toutes ces techniques et produits utilisés ne modifient-elles pas la
structure et ainsi les propriétés de la dent dépulpée ?
1.5.1. L’analyse histologique de la dent dépulpée
1.5.1.1. Les transformations de l’émail
Au cours du traitement endodontique, la perte d’émail coronaire est
importante. Celle-ci dépend le plus souvent de l’étendue du phénomène carieux,
notamment de la destruction de l’émail au niveau proximal.
D’un point de vue histologique, il ne semble alors pas présenter d’altération
significative. Sa transformation réside plutôt dans le fait qu’il est beaucoup
moins présent en quantité, ce qui affaiblit considérablement la dent.
1.5.1.2. Les transformations de la dentine
Il s’agit surtout d’une modification de la composition hydrique de la dentine
lors de l’obturation des racines. Cet acte est précédé d’un assèchement le plus
complet possible des différents canaux à obturer.
Il est préconisé d’utiliser des cônes de papiers stériles spécifiques qui
permettent, d’absorber, par capillarité, la majeure partie des liquides
d’irrigations présents au sein des canaux. C’est une étape primordiale pour
garantir une étanchéité de qualité et la longévité du traitement endodontique
entrepris.
En 1972, Helfer et coll. (Helfer AR, Melnick S, Schilder H) réalise la première
étude s’interrogeant sur le
rapport entre la déshydratation et la fragilité dentinaire. Il en conclut qu’il
existe une déshydratation de 9% suite à un traitement pulpaire.
Cependant, d’après Papa et coll. (Papa J, Cain C, Messer HH) en 1994, cette
étude a uniquement pris en compte la perte d’eau libre et non celle liée au
collagène, ce qui peut porter à confusion.

42
C’est pourquoi, il se résolut à faire une étude concernant cette perte en eau et
arriva à la conclusion qu’une dent vitale a un taux d’humidité de 12,35% +/-
0,26% alors qu’une dent dévitalisée a elle un taux d’humidité de 12,10% +/-
0,71%.
Il en déduisit que la perte d’eau totale d’une dent suite à un traitement
endodontique est de 2,05%, ce qui est non significatif (Papa J, Cain C, Messer
HH).
Enfin, selon Huang et coll. (Huang T-JG, Schilder H, Nathanson D), il existe
une augmentation du module d’élasticité de Young. Plus ce module est
important, plus le matériau est rigide ;
inversement s’il est faible, le matériau sera dit ductile. Autrement dit, la
déshydratation augmente la dureté et diminue la flexibilité de la dentine ; mais
les résultats de cette étude ne sont pas non plus significatifs.
On peut en conclure que la déshydratation de la dentine lors d’un traitement
endodontique ne semble pas affaiblir la structure dentinaire en terme de
résistance et de dureté.
1.5.2. L’analyse biologique de la dent dépulpée
Les modifications neurosensorielles ont été étudiées par certains
scientifiques afin de définir si elles étaient déterminantes dans la possible
fragilité des dents dépulpées.
Selon Brännström (Brännström M), la sensibilité dentinaire est basé sur un
phénomène
hydrodynamique. En effet, les corps cellulaires des odontoblastes sont
étroitement liés aux fibres nerveuses nociceptives pulpaires, qui s’étendent
jusqu’à l’intérieur des canalicules dentinaires entourant les fibres de Tomes.
Lors d’un stimulus externe, le fluide dentinaire contenu dans les tubuli se
déplace. Ces mouvements hydrodynamiques provoquent une compression
mécanique des fibres amyéliniques pulpaires, qui vont être stimulées et
permettront la transmission du message nerveux.

43
Selon Paphangkorakit et coll. (Paphangkorakit J, Osborn JW), la compression
verticale lors d’un mouvement masticatoire naturel induit un déplacement du
fluide dentinaire au sein de la pulpe. Celui-ci s’effectue selon une force
centrifuge dès que la dent est soumise à une charge occlusale et s’arrête 1 à 3 s
plus tard. Finalement, ce fluide réintègre la dentine lorsque la dent n’est plus
stimulée.

D’après le schéma, une dent vitale répond différemment à la compression

qu’une dent dépulpée. En effet, au sein d’une dent vitale, les déplacements de
fluides augmentent de manière linéaire avec l’augmentation de la compression.
Au contraire, les déplacements de fluides sont quasi inexistants voire inexistants
dans une dent dépulpée lorsqu’elle est soumise aux mêmes forces occlusales.
Ces fluides vont activer des mécano-récepteurs pulpaires permettant à l’individu
de moduler la pression exercée (Randow K, Glantz PO). Si ces récepteurs sont
détruits au cours du traitement endodontique par extirpation de la pulpe, le seuil
de proprioception sera modifié ; la dent sera ainsi soumise à de plus fortes
contraintes.

44
Il a été démontré qu’une pression intense sur la dentine d’une dent vitale, par
exemple lors de la mastication d’un aliment dur, induit un mouvement réflexe de
ré-ouverture buccale (Hannam AG, Matthews B).
Ainsi, les dents dépulpées ayant perdu leur proprioception seraient plus
fréquemment soumises à de fortes charges occlusales, dont les conséquences
cliniques restent cependant négligeables.
1.5.3. L’analyse chimique de la dent dépulpée
Au cours d’un traitement endodontique, le chirurgien dentiste est amené à
utiliser des agents chimiques tout au long de l’antisepsie canalaire, et juste avant
l’obturation définitive des canaux. Une médication intra-canalaire peut aussi être
mise en place pour temporiser une dévitalisation afin d’assainir les racines, ou
de résorber une inflammation. L’hypochlorite de sodium, qui existe en
différentes concentrations (de 0,5% à 5%), dégrade la composante organique de
la dentine mais n’interagit pas avec la composante minérale (Driscoll CO,
Dowker SEP, Anderson P, Wilson RM, Gulabivala K). Ceci est corroboré par
une autre étude, qui explique que cette solution altère en partie les propriétés
mécaniques des racines lorsqu’il est utilisé en tant qu’irrigant endodontique
(Pascon FM, Kantovitz KR, Sacramento PA, Nobre-dos-Santos M,
PuppinRontani RM).
Il existe des interactions entre certains agents utilisés lors de traitements
endodontiques ou lors de l’antisepsie, tels que l’hypochlorite de sodium
(NaOCl) ou des chélateurs comme l’EDTA (acide éthylène-diamine tétra-
acétique).
En effet, certaines études ont montré que ceux-ci interfèrent au niveau minéral
et organique avec la dentine canalaire : les chélateurs s’assemblent avec le
calcium pour former des complexes entraînant un ramollissement de la dentine.
L’hypochlorite de sodium a, lui, une action protéolytique et fragmente les
longues chaines peptidiques, comme celles du collagène (Dietschi D, Duo O,
Krejci I, Sadan A.)

45
 Par ailleurs, toutes les études corroborent le fait que l’hypochlorite de
sodium,l’EDTA ainsi que l’eau oxygénée (H2O2) en solution d’irrigation
réduisent le module d’élasticité de Young et donc la résistance mécanique de la
dentine (Grigoratos D, Knowles J, Ng YL, Gulabivala K) (Saleh AA, Ettman
WM).
L’hydroxyde de calcium (Ca(OH)2) est un produit largement utilisé en
dentisterie notamment en endodontie grâce à ses propriétés antiseptiques,
antiinflammatoires, anti-hémorragiques et ostéo-inductrice.
Cependant, son usage est controversé car il favoriserait l’apparition de fêlures
et fractures au niveau cervical lors de faibles contraintes occlusales.
Il faut savoir que la résistance à la flexion de la dentine dépend de la liaison
intime entre les cristaux d’hydroxyapatite et le réseau collagénique. La nature
alcaline de l’hydroxyde de calcium inhibe et dénature alors une partie des acides
protéiques de la phase organique de la dentine ; ce qui fragilise celle-ci
(Andreasen JO, Farik B, Munksgaard EC).
Finalement, l’hydroxyde de calcium peut être utilisé ; mais son emploi ne doit
pas être prolongé pour éviter ce risque de désagrément.
L’eugénol ou le formocrésol permettant les désinfections, augmentent la
résistance à la traction de la dentine par une coagulation de protéines ainsi
qu’une chélation avec l’hydroxyapatite (eugénol). Par contre, sa dureté n’est pas
affectée par ces produits (Dietschi D, Duo O, Krejci I, Sadan A).
La chlorhexidine (à 0,2%), qui n’est pas une solution recommandée pour
l’irrigation canalaire principale, n’interfère pas avec la dureté de la dentine
(Marending M, Zehnder M) car il n’y a pas d’interaction de ce produit avec
les phases organiques et minérales proprement dites.
Au contraire, l’alcool est, lui, indiqué en solution d’irrigation endodontique
finale. Il permet en plus de sa capacité à assécher le canal, d’augmenter
sensiblement la rigidité de la dentine (Marending M, Zehnder M) pendant un
certain temps.

46
 Selon cette même étude, le ciment de scellement endodontique au
phosphate de zinc est suffisamment acide pour déminéraliser partiellement les
fibres de collagène dentinaires.
En conclusion, il existe des modifications au niveau de la dentine suite à
l’usage de certains produits intra-canalaires, mais ces altérations ne semblent pas
significatives au niveau de la dent intégrale.
1.5.4. Mécanique de la dent dépulpée
Durant de nombreuses années, les scientifiques pensaient qu’une dent
dépulpée était plus « fragile » qu’une dent vitale car privée de fibres nerveuses
et de vascularisation, et qu’il était nécessaire de la renforcer avec un ou plusieurs
tenons radiculaires.
L’idée qu’une dent dépulpée est plus « fragile » est en réalité attribué à
l’étendue de la perte de structure dentaire suite à des traumatismes, des caries,
de la réalisation de la cavité d’accès endodontique et de l’utilisation
d’instrumentations canalaires (Sedgley CM, Messer HH).
Cela sous-entend que sa « fragilité » n’est pas induite par l’absence de vitalité
dentaire, mais par les actes mis en œuvre au cours de l’éviction carieuse et du
traitement de dépulpation tant au niveau coronaire qu’au niveau radiculaire.
1.5.4.1. Le déficit pathologique
La perte de tissu dentaire au niveau coronaire est le plus souvent due aux
caries. Bien que de nouvelles techniques de préservation tissulaire aient été
élaborées, le fait de soustraire à la dent son émail et sa dentine sous-jacente
diminue la résistance et la dureté de l’ensemble.

Cette fragilité semble proportionnelle à la disparition des tissus cariés ayant

nécessité le traitement endodontique, et n’est pas imputable à la pulpectomie en
ellemême.
En effet, Reeh et coll. (Reeh ES, Messer HH, Douglas WH) ont quantifié la

47
diminution de résistance des
prémolaires maxillaires vitales lors de différents soins restaurateurs.

Les auteurs en ont conclu qu’une cavité réalisée pour un accès endodontique
diminuait de 5% les propriétés mécaniques de la dent. De même, une cavité
occlusale avec accès endodontique (O) diminue la résistance de 20%, une cavité
mésio-occlusale (MO) ou disto-occlusale (DO) la diminue de 46%, et une
préparation mésio-occluso-distale (MOD) réduit de 63% les propriétés
mécaniques.
Ainsi, selon ces auteurs, la perte de substance est le facteur déterminant de
la diminution de résistance à la fracture.

48
Ce schéma met en relation les pertes de substance coronaire avec les
propriétés mécaniques de la dent.
On constate qu’il y a très peu d’altérations mécaniques entre une dent vitale et
une dent dépulpée. Par contre, il existe une croissance exponentielle de la
probabilité de fracture de la dent avec la perte de ses crêtes marginales. La
cavité dentaire la moins pérenne et la moins résistante est une cavité
endodontique combinée à une autre cavité mésio-occluso-distale (MOD) ; ce qui
aboutirait à une fragilité dentaire maximale.
Ces résultats montrent que les crêtes marginales sont extrêmement
importantes à préserver et que leur présence contribue largement aux propriétés
mécaniques de la dent.
Nagasiri et coll. (Nagasiri R, Chitmongkolsuk S) ont calculé la probabilité de
survie d’une dent restaurée
par reconstitution foulée et ont démontré que la survie de celle-ci dépendait de la
quantité de tissu résiduel coronaire.
Par exemple, le taux de survie d’une dent dépulpée ayant conservé ses quatre
parois proximales de 2 mm d’épaisseur minimum est de 78% à 5 ans, alors
qu’une dent dépulpée présentant moins de deux parois de 2 mm d’épaisseur
minimum a un taux de survie de 18%.
Dietschi et coll. (Dietschi D, Duo O, Krejci I, Sadan A) considèrent qu’il faut
une limite coronaire d’un mm d’épaisseur minimum pour stabiliser la dent
dépulpée, même si la quantité de tissu résiduel augmente le potentiel de
résistance de la dent.

49
Enfin, il existe une augmentation de la déformation cuspidienne lors de la
mastication en relation avec la taille de la cavité et le fait que la dent ait été ou
non dévitalisée. Ceci peut induire un léger espace marginal pouvant aboutir à
une fracture de la dent dépulpée (Pantvisai P, Messer HH).
Par conséquent, cette perte de tissu dentaire coronaire est le principal facteur
de fragilité de l’intégrité de la dent, notamment la destruction des crêtes
marginales lors de l’éviction carieuse.
1.5.4.2. Le déficit endodontique
Le déficit endodontique prend en compte la perte de tissus lors de la cavité
d’accès endodontique, le traitement des racines, et enfin la phase d’obturation
des différents canaux.
En théorie, le traitement endodontique devrait diminuer la résistance de la
dent de manière proportionnelle à la quantité de tissu supprimé. En réalité, la
perte tissulaire du traitement endodontique a un rôle moindre que celui lié à la
carie, notamment lors d’une cavité MOD, comme le montre le schéma ci-
dessous (Reeh ES, Messer HH, Douglas WH).

50
Selon Sedgley et Messer (Sedgley CM, Messer HH), il n’y a pas de différence
significative quant à la résistance à la dureté et à la compression selon que les
dent sont vitales ou dépulpées.
On a d’ailleurs pu voir dans la partie précédente que la cavité permettant
l’accès au traitement endodontique ne diminuait que de 5% la résistance
mécanique de la dent (Reeh ES, Messer HH, Douglas WH).
Ce déficit est principalement dû à l’extension de la cavité d’accès aux parois
latérales, car bien souvent il est nécessaire de mettre les parois de dépouille pour
mieux exposer les entrées canalaires et faciliter le passage des instruments. Ce
mécanisme peut malheureusement engendrer des affaiblissements au niveau
cervical. Le travail des entrées canalaires se fait encore bien souvent avec des
forets de Gates-Glidden, dans le but d’élargir le tiers coronaire des canaux
radiculaires et permettre le travail sans contrainte des différents instruments
endodontiques.
Cependant, Trope et Ray (Trope M, Ray HL) signalent dans leur étude que
l’utilisation de ces
instruments de préparation canalaire devrait être ré-évaluée, car selon ces
auteurs, ils seraient trop délabrants pour la dent.

D’après Lam et coll. (Lam PPS, Palamara JEA, Messer HH), le traitement
endodontique tel qu’il est réalisé
actuellement, c’est à dire avec des instruments de rotation continue, n’a à
priori pas d’incidence sur la résistance mécanique de la dent. Il faut néanmoins
pour cela respecter certains impératifs de préparation.
Zandbiglan et coll. (Zandbiglari T, Davids H, Schäfer E) ont par contre
démontré que les instruments de
rotation continue de diamètre et de conicité élevés peuvent avoir une influence
néfaste sur la résistance des racines des dents dépulpées. Ils élargiraient de
manière trop importante les canaux ; ceci comparé à la technique classique

51
manuelle qui utilise des instruments avec une conicité moins forte.
En effet, afin de réduire le taux de fracture, les canaux devraient être travaillés
de la manière la plus conservatrice possible (Sathorn C, Palamara JEA,
Messer HH ).
Le respect de la longueur de travail semble important, car le travail des
canaux jusqu’à la limite apicale augmenterait le taux de fissures et de fractures
des racines de manière significative (Adorno CG, Yoshioka T, Suda H).
C’est ainsi que la longueur de travail des canaux doit se situer à 1 mm en
retrait du foramen apical principal pour éviter au maximum l’altération des
propriétés mécaniques des racines, bien que malgré ces préconisations,
l’absence de fracture ne soit pas garantie.
La phase d’obturation endodontique fait suite à l’assèchement des canaux ;
elle est indispensable et permet d’étanchéifier la totalité des canaux grâce à
l’usage de cônes calibrés de Gutta-Percha en association avec du ciment
endodontique.Plusieurs études ont évalué l’interaction de certains ciments avec
la dentine,afin de déterminer les éventuelles interférences avec les propriétés
mécaniques de la dent dépulpée.
Cependant, les conclusions de ces recherches sont plutôt controversées.
En effet, certaines laissent penser que ces ciments permettent de renforcer la
dent ( Trope M, Ray HL), en comparaison à une dent qui serait dépulpée mais
obturée uniquement au niveau coronaire. D’autres considèrent que les ciments
verre-ionomères, les ciments de scellement à base d’oxyde de zinc-eugénol et
les ciments à base de résine époxy-amine (comme le AH Plus®) n’augmentent
pas significativement les propriétés mécaniques de la dentine ( Zandbiglari T,
Davids H, Schäfer E).
De même, la technique de condensation latérale, permettant de compacter les
cônes de Gutta Percha contre les parois, ne serait pas responsable d’altération
physique des racines (Zandbiglari T, Davids H, Schäfer E ). Les conclusions
de ces études sont contradictoires, notamment les résultats concernant la

52
corrélation entre la pérennité du traitement endodontique et la qualité de la
restauration coronaire.
En effet, Ray et Trope ( Ray HA, Trope M.) en 1995, se sont basés sur la santé
de l’espace
périapical afin d’établir s’il existe ou non une relation entre l’étanchéité d’une
restauration coronaire et la longévité d’un traitement endodontique.
Selon ces auteurs, il y a effectivement un rapport de cause à effet : la qualité
de la restauration coronaire est plus importante que la qualité du traitement
endodontique. Ils expliquent que le fait de réaliser une « bonne » restauration
coronaire et un « mauvais » traitement endodontique ne provoque pas d’image
apicale. Par contre, réaliser une « mauvaise » restauration coronaire avec un «
bon » traitement endodontique aboutit à une lésion apicale.
L’obturation endodontique n’est donc pas une barrière réellement étanche
pour garantir la santé de la dent. Cependant en 2000, Tronstrad et coll.
(Tronstad L, Asbjørnsen K, Døving L, Pedersen I, Eriksen HM) ont effectué
une étude similaire qui montre que les dents avec un « bon » traitement
endodontique et une « bonne »
restauration coronaire ont un taux de guérison à 81%, alors que les dents avec
un« bon » traitement endodontique mais une « mauvaise » restauration coronaire
ne guérissent qu’à 71% ; cette différence est significative.
Ainsi, si la qualité du traitement endodontique est bonne, une restauration
étanche améliorera la cicatrisation de l’espace péri-apical.

Par ailleurs, de l’étude ressort que les dents avec un « mauvais » traitement
endodontique et une « bonne » restauration coronaire ont un taux de succès de
56%, et que celui des dents ayant eu un « mauvais » traitement endodontique et
une « mauvaise » restauration coronaire est de 57%.
Ceci signifie que si un traitement endodontique n’est pas bien mené, la
restauration coronaire n’a aucun impact sur la longévité du traitement entrepris.

53
En conclusion, le succès de cicatrisation est directement influencé par une
restauration coronaire étanche qui fait suite à un traitement endodontique bien
mené.
Ceci est corroboré en 2004 par Akkayan et coll. ( Akkayan B.) qui démontrent
eux aussi que la longévité d’un traitement endodontique est conditionnée par
une restauration coronaire étanche.
L’ancienneté de la pulpectomie influence aussi les propriétés mécaniques
de la dent. L’absence d’étanchéité de l’obturation endodontique et la
reconstitution coronaire induisent des phénomènes de corrosion intracanalaires
(Degrange M;Sadoun M;Burdairon G. Spectrometric).
1.5.4.3. Le déficit lié au forage canalaire
De nos jours, est toujours ancrée au sein de la profession l’idée qu’une dent
dépulpée est une dent sèche, cassante et fragile. De ce fait, est très souvent
entreprise par les chirurgiens-dentistes une technique de reconstitution par tenon
surmonté d’une couronne céramo-métallique.
On pensait que les tenons mis en place dans les canaux suite au traitement
endodontique permettaient de renforcer mécaniquement les tissus dentaires
résiduels (Baraban DJ ).
En réalité, plusieurs études ont toutes démontré que le fait de disposer un
tenon à l’intérieur d’une ou plusieurs racines ne permettait pas de consolider
l’architecture dentaire (Guzy GE, Nicholls JI.) (chwartz RS, Robbins JW), et
pouvait au contraire la fragiliser.

Heydecke et coll. (Heydecke G, Butz F, Strub JR) ont démontré suite à une
étude menée en 2001, que
l’emploi de tenons radiculaires était plus délétère pour la dent. En cas de
fracture, les structures dentaires s’avéraient bien souvent irrécupérables,
obligeant à l’avulsion.
La mise en place d’un tenon exige au préalable un forage canalaire avec une

54
séquence d’instruments : en premier lieu, on utilise un foret pilote qui est
souvent appelé Largo, puis on calibre le canal avec un alésoir du même diamètre
que celui du futur tenon.
Cet acte engendre une soustraction supplémentaire de dentine, et peut
générer des points de fragilité radiculaire avec une paroi dentaire très fine à
l’extrémité apicale du tenon. D’après Trop et coll. (Trope M, Maltz DO,
Tronstad L ), ce n’est pas l’emploi du tenon qui joue sur les propriétés
mécaniques de la dent, mais plutôt la suppression de substance dentaire.

1.

De plus, du fait de ces amincissements, il est bien souvent impossible de

restaurer les dents avec tenons qui ont subi des fêlures ou des fractures
(Heydecke G, Butz F, Strub JR ).
La préparation du logement canalaire est réalisée le plus souvent en rotation
mécanique avec une conicité qui peut être relativement importante, et aboutit à
desparois divergentes. La faiblesse de la rétention oblige alors le chirurgien-
dentiste à compenser l’espace entre le tenon et le canal par un excès de ciment
(Pettiette MT, Phillips C, Trope M).

55
Une autre préoccupation essentielle est l’impact iatrogène que peut avoir
cette intervention. En effet, la prévalence des perforations radiculaires
opérateur-dépendant tant au niveau canalaire qu’au niveau de la furcation est
importante, même si elles ne sont pas systématiques. Le pronostic de ces dents
est alors fonction de la localisation de la perforation, sa taille, sa possibilité
d’étanchéité et le laps de temps entre la perforation et l’intervention ( Stockton
L, Lavelle CLB, Suzukí M).
Au niveau radiculaire, il existe différentes particularités anatomiques telles que
les invaginations, les courbures apicales ou encore les calcifications qui peuvent
poser problème lors de la phase de forage canalaire ( Gutmann JL) et induire
des perforations latérales au sein des canaux.
Selon Lang et coll. (Lang H, Korkmaz Y, Schneider K, Raab WH-M), la
présence d’un ancrage radiculaire augmenterait de
manière significative la déformation au sein des racines lorsque la dent est
soumise à une charge occlusale. C’est pour ces raisons que les scientifiques
suggèrent que les tenons radiculaires soient uniquement utilisés lorsque la
quantité de tissu résiduel est insuffisante pour la mise en œuvre d’une autre
restauration.
L’ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation de la Santé) a
d’ailleurs exposé que l’emploi d’un système d’ancrage radiculaire est loin d’être
anodin et est à éviter autant que possible.
En conclusion de cette première partie, il est important de retenir que, de par
les soustractions de tissus durs au fur et à mesure du traitement endodontique et
de réhabilitation de la dent, la dent traitée endodontiquement sera sujette à plus
de contraintes qu’une dent vitale, et que par conséquent la survenue de fêlures
ou fractures pourra être plus fréquente tout au long de ces étapes (Lang H,
Korkmaz Y, Schneider K, Raab WH-M). Cependant, cesaltérations resteront
négligeables face à la perte de substance due au processus carieux.

56
2. Les restaurations corono radiculaires au composite

2.1DEFINITION

Une reconstitution corono-radiculaire (RCR) est une « reconstitution qui

intéresse à la fois les portions coronaire et radiculaire de la dent : elle
concerne toujours une reconstitution complexe qui, pour assurer sa rétention,
s'adresse à des ancrages radiculaires et/ou dentinaires »
(https://www.lecourrierdudentiste.com/cas-clinique/les-fractures-
radiculaires-sous)
Un ancrage radiculaire est « une extension de l'obturation coronaire dans un
canal radiculaire traité, destinée à en augmenter la rétention lorsque les
parois résiduelles de la dent sont insuffisantes
(https://www.lecourrierdudentiste.com/cas-clinique/les-fractures-
radiculaires-sous)
2.2. HISTORIQUE
En France, le métier de chirurgien-dentiste apparaît sous Louis XIV qui
promulgue en 1699 l’édit Expert pour les dents. Avant cet édit, aucune
réglementation n’existe et le seul traitement connu est l’extraction qui est
alors pratiquée par les barbiers.En 1728, Pierre Fauchard qui écrit « Le
chirurgien-dentiste ou traité des dents » (Academie nationale de chirurgie
dentaire) est considéré comme l’un des pères de la médecine dentaire
moderne. Il détaille de façon remarquable à l’aide d’écrits et de planches les
différentes thérapeutiques chirurgicales, parodontales, restauratrices et
prothétiques.

57
1. FIGURE 2 : SCHEMA D’UNE DENT A TENON PAR PIERRE
FAUCHARD (Academie nationale de chirurgie dentaire)

Il évoque ainsi chapitre XII les moyens de remplacer les dents manquantes à
l’aide de dents artificielles. On retrouve différentes notions dont certaines font
encore débat aujourd’hui :- La nature du matériau de restauration coronaire : les
dents artificielles étaientconfectionnées à partir de dents « humaines,
d’hippopotame ou de cheval marin, de bœuf, de cheval, de mulet, de défenses de
vaches marines avec une préférence pour les dents humaines ou celles de cheval
».

- La préparation canalaire : « Lorsque la carie a pénétré jusqu’à la cavité de la

racine sur laquelle on veut mettre une dent à tenon naturelle ou artificielle, le
canal de cette racine étant encore assez long, tout ce qui se trouve carié ayant été
ôté, on élargit ce canal avec un équarissoir ».- Les fractures et perforations
pouvant intervenir lors de la préparation canalaire : « Dans l’usage de
l’équarissoir il y a deux circonstances à observer qui sont de prendre garde qu’il
ne pénètre pas au-delà du canal et que cet instrument ne soit pas trop trempé,
crainte qu’il ne se casse dans le canal de la racine de la dent et qu’y restant
engagé, on ne puisse plus le retirer, ni par conséquent placer le tenon. On serait
obligé dans un tel cas de mettre en place une dent attachée aux voisines, laquelle
serait de moindre usage

58
et ne serait pas si commode ».- La nature du tenon : « Quand cet inconvénient
n’arrive pas, on ajuste à la dent, pour la mettre en place un petit tenon d’or ou
d’argent de la longueur et de la largeur du canal de la racine et du canal de la
dent humaine qu’on veut y mettre »- Les dimensions du tenon et son
scellement : « Ce tenon doit être bien ajusté et un peu denté autour ; afin qu’il se
trouve plus affermi après avoir été introduit et mastiqué ». « Avant de mettre ce
tenon dans la cavité de la dent, elle doit être remplie de mastic en poudre :
ensuite on introduit le tenon dans cette cavité avec de petites pincettes
d’horloger en chauffant ce même tenon au feu de la chandelle par son extrémité
opposée… Par ce moyen le mastic se fondra et facilitera l’entrée au tenon ;
l’autre extrémité du tenon, qui doit être aussi dentée, s’introduira dans le canal
de la racine pour y être bien affermi. »- Les complications endodontiques : « Si
les vaisseaux qui entrent dans le canal de la racine de la dent ne sont pas
détruits, si l’on perce au-delà de ce même canal, ou si le tenon étant introduit
excède la longueur du canal qui doit la recevoir, il ne manque pas d’arriver de la
douleur en cet endroit, et cette douleur est quelquefois suivie de fluxion et
d’abcès. Pour lors on est obligé d’ôter la dent à tenon, la douleur et la fluxion
sont violentes, afin de laisser les parties en repos, et de faciliter une libre issue
aux matières arrêtées, à moins qu’on ne veuille s’assujettir à souffrir pendant
quelques jours, après quoi il n’y a ordinairement aucun retour de la douleur ».-
La possibilité de ré intervention : « La dent et le tenon s’ôtent avec des pincettes
droites et se remettent de même ». - L’anatomie radiculaire : « Lorsqu’on ne
peut en pareille occasion élargir assez profondément le canal des racines des
dents, sans s’exposer à en découvrir les parties sensibles, lorsque ces racines
sont trop détruites, ou qu’elles se trouvent naturellement trop courtes, et qu’il
n’est pas possible d’y faire entrer un tenon suffisamment long, pour affermir une
dent semblable ; en ce cas on fait à cette dent à tenon deux petits trous, qui
percent d’une partie latérale à l’autre, pour se rencontrer à fleur de la gencive
après son application ; on passe dans ces deux trous les deux bouts d’un fil d’or,

59
dont l’anse se trouve engagée dans l’intervalle de la dent naturelle la plus
voisine de l’espace que l’on veut remplir ; on introduit ensuite le tenon de la
dent postiche dans le canal de cette racine ; enfin on engage les deux bouts du fil
dans l’intervalle de l’autre dent voisine, pour y être arrêtés en les tordant…- La
survie des restaurations : « Les dents et les pièces artificielles qui sont attachées
avec des tenons et le fil d’or, tiennent mieux que toutes les autres ; elles durent
quelquefois quinze à vingt ans, et même davantage, sans se déplacer au lieu que
le fil commun et la soie dont on se sert pour attacher toutes sortes de dents, ou
pièces artificielles, sont de peu de durée ».- Le type de dent : « Il est à remarquer
qu’on ne peut pas placer facilement des dents à tenons, si ce n’est les incisives et
les canines ; parce que les molaires ont plusieurs racines, dont les conduits
varient si diversement, qu’il n’est pas possible de les percer, sans intéresser
l’alvéole ou la mâchoire ; au lieu que les incisives et les canines n’ayant qu’une
racine et une cavité, l’opération en est plus facile. Cette opération est encore
plus aisée à pratiquer sur les dents de la mâchoire supérieure ; qu’à celles de
l’inférieure ; parce que le corps de la racine des dents de la mâchoire supérieure
a plus de volume que celui des dents de la mâchoire inférieure »Dans les années
1800, les tenons initialement décrits par Pierre Fauchard en or ou en argent, sont
désormais réalisés en bois car plus faciles à sculpter et à adapter à la racine et à
la dent postiche. Cependant de nombreux échecs sont relatés car le bois a
tendance à se dilater dans le milieu humide qu’est la cavité buccale et à créer des
fractures radiculaires (Fauchard P ).La fin du XIXème siècle voit apparaître la
couronne Richmond qui est composée d’un tenon radiculaire et d’une chape
métallique qui sert de support à un revêtement esthétique vestibulaire
initialement en porcelaine. Elle cercle le support radiculaire en son collet pour
en éviter l’éclatement. Elle existe encore aujourd’hui et est uniquement réservée
aux articulés serrés du fait de son architecture monobloc.Au cours des années
1930 cette technique est délaissée au profit des reconstitutions
coronoradiculaires anatomiques coulées telles que nous les connaissons

60
aujourd’hui : la reconstitution d’un faux moignon ancré dans la racine
permettant de soutenir la couronne. Cette technique permet une meilleure
adaptation marginale ainsi qu’une modification possible de l’axe d’insertion de
la prothèse.C’est le développement des inlay-core métalliques coulés ainsi que
des amalgames tenon.Puis dès les années 1950, la médecine dentaire voit l’essor
de l’adhésion qui permet des techniques plus conservatrices, esthétiques et
biocompatibles. Au début, le joint est de qualité médiocre et l’adhérence à la
dentine très faible et insuffisante. S’en suit une série de travaux pour essayer
d’optimiser le système et obtenir des valeurs d’adhésion compatibles avec une
restauration de qualité.Avec ces avancées, l’idée de trouver une alternative aux
tenons métalliques arrive, c’est l’essor des reconstitutions corono-radiculaires
fibrées collées. Au départ les tenons étaient renforcés par des fibres de carbone,
noires, puis par des fibres de verre ou du quartz permettant d’améliorer
l’esthétique des restaurations ( Duret B, Reynaud M, Duret F).

2.3. Objectifs

La RCR est nécessaire lorsque le délabrement de la dent dépulpée est important.

Ses objectifs sont les suivants :

Assurer la rétention de la restauration coronaire par reconstitution des tissus perdus.

61
 Bolla M.

).

verre ou du
quartz permettant d'améliorer l'esthétique des restaurations (Aquilino SA,
Caplan DJ).

2.4. Types de reconstitutions corono-radiculaires

2.4.1. Les reconstitutions corono-radiculaires directes

Il s’agit de reconstitutions dites « foulées ». Elles sont réalisées par le praticien

directement au fauteuil.
Il existe deux types de RCR foulées :
- Les Reconstitutions par un Matériau Insérée en Phase Plastique ou RMIPP.
Il s’agit de RCR réalisées avec un composite hybride et un tenon en fibre de
verre. Le tenon en fibre de verre joue le rôle de pilier dans l’axe centrale de la
restauration, et de conducteur de la lumière lors de la polymérisation du
composite.

62
Le composite permet quant à lui, le collage et l’adaptabilité de la RCR.
- Les reconstitutions utilisant les micro-tenons fasciculés.
Elles fonctionnent sur le même principe que celles avec un tenon en fibre de
verre.Néanmoins, l’utilisation de plusieurs petits tenons en bouquet insérés dans
le canal,permet une meilleure adaptabilité au canal, une préparation canalaire
moindre et par conséquent un biomimétisme supérieur.
2.4.2. Les reconstitutions corono-radiculaires indirectes
Ces reconstitutions dites « coulées », sont réalisées via une empreinte au
fauteuil, une fabrication au laboratoire prothétique et une pose (collage ou
scellement) au fauteuil.Elles incluent les Inlay-cores métalliques (céramisés ou
non), les inlay-cores céramiques (très peu utilisés en raison d’une forte rigidité)
et les inlay-cores composites. renforcé par des fibres (FRC), qui rend obligatoire
un protocole de collage.

2.5. CAHIER DES CHARGES DES RECONSTITUTIONS CORONO-

RADICULAIRES

La restauration de l'organe dentaire dépulpé doit viser à renforcer les

structures et non à les fragiliser.
En cela, il existe un cahier des charges ainsi que des impératifs.
Cahier des charges :
Il peut être établi comme suit (COLON P. ; PICARD B) :
- restaurer la morphologie coronaire invalide ou absente, tout en restant le plus
esthétique possible;
- préserver un maximum de substance dentaire résiduelle, après avoir débarrassé
la dent de son éventuelle carie ;
- protéger l'organe dentaire restauré en remplaçant les tissus manquants;
- transmettre les contraintes dans des zones précises de la racine avec si possible
les mêmes forces et directions que pour une dent saine (fig. 9) ;
- préserver le maintien de l'étanchéité apicale de façon permanente;

63
- permettre la réintervention canalaire. En cela, la dépose des reconstitutions
corono-radiculaires doit être possible. Elle doit pouvoir se faire sans trop de
dommages pour les structures dentaires.
L'échec ou la complication est à prévoir et il peut être nécessaire de rechercher
un nouvel accès aux canaux radiculaires pour tenter une reprise de traitement
endodontique. La dépose peut également s'imposer pour extraire une dent en
séparant les racines, pour des raisons de dégradation
esthétique ou mécanique des prothèses, lorsqu'il faut replacer la dent
porteuse dans le plan d'occlusion si elle s'est égressée ou mésialisée, suite à
une édentation non compensée,...(SABEKM.; DEGORCE T).

Fig. 9
Distribution des pressions occlusales (BUGUGNANI R. ).

2.6. Les résine composite.

64
2.6.1. Présentation générale des résines composites (Raskin A Vreven J,
Raskin A, Sabbagh J, Vermeersch G, Leloup G )

Les résines composites utilisées en odontologie restauratrice sont des matériaux

constitués de trois éléments : la matrice organique, les charges et le silane (qui
assure la cohésion entre les deux premiers éléments).

2.6.2. Définition

Les résines composites dentaires sont des résines synthétiques utilisées en

dentisterie comme matériaux de restauration ou de collage.
Raskin définit un matériau composite comme « un matériau composé de
plusieurs matériaux de nature ou d’origine différentes et dont les caractéristiques
mécaniques sont supérieures à celles des matériaux entrant dans sa composition
».
Ces matériaux seront reliés entre eux par liaisons mécaniques, physiques ou
chimiques. [Raskin A]

► La matrice organique ou résine matricielle :

elle constitue en moyenne 24 à 50 % du volume total et est constituée de

plusieurs composants. Il s’agit de l’élément chimiquement actif de la résine

65
composite. Dérivés du Bis-GMA ou des Polyuréthanes, les monomères la
constituant sont tous de type « R-diméthacrylates » afin que toutes les résines
composites et tous les adhésifs soient compatibles entre eux.
Elle joue le rôle de liant entre les charges et influence plusieurs phénomènes
dont la rétraction de prise (elle influence également le coefficient d’expansion
thermique,l’absorption d’eau et la solubilité des résines composites).

Ces monomères sont pré-polymérisés pour devenir des oligomères, ce qui a

pour but d’augmenter les propriétés mécaniques des résines composites mais
aussi de diminuer leur retrait de polymérisation.
Les autres composants la constituant sont les abaisseurs de viscosité qui
diminuent la viscosité du Bis-GMA et des Polyuréthanes pour faciliter
l’utilisation clinique des résines composites. Aussi appelés diluants, le plus
utilisé est le TEGDMA ; cependant leur ajout augmente la rétraction de prise
des résines composites. On y retrouve également divers additifs en plus du
système de polymérisation qui rendra la résine composite photopolymérisable,
chémopolymérisable ou bien dual.
► Les charges : elles servent à renforcer le matériau, à augmenter ses
propriétés mécaniques (résistance à la traction, flexion, compression), sont
responsables de la radio-opacité des résines composites, compensent le
phénomène de dilatation thermique de la matrice organique et notamment
participent à diminuer le retrait de polymérisation.
Plus le pourcentage de charges dans une résine composite augmente, plus le
retrait de polymérisation diminue.
Elles peuvent être de nature minérale (les Silices sont les plus
fréquentes),organique (ex : les OrMoCers ou céramiques organiquement
modifiées) ou organo-minérales.
Leur taille varie de 0.04µm à 100µm.
► Le silane : aussi appelé agent de couplage organo-minéral, c’est une

66
molécule bifonctionnelle qui relie la matrice résineuse aux charges qui la
renforcent.

2.6.3. Classification des composites

2.6.3.1. Les composites fluides
• Composites fluides peu chargés
La plupart des composites fluides sont peu chargés, rendant leur viscosité plus
faible. lls sont précisément vendus en tant que substituts dentinaires.
• Composites fluides chargés ll existe des composites fluides ayant une haute
teneur en charge, ce qui leur confère une meilleure résistance mécanique.
2.6.3.2. Les composites de restauration
Les composites de restauration (ou conventionnels), sont des composites de
viscosité moyenne. Lls sont utilisés pour la restauration des dents antérieures
comme postérieures.
2.6.3.3. Les composites Bulk Fill
Les composites Bulk Fill sont des composites relativement récents. lls ont la
particularité et l'avantage 'avoir une faible contraction de prise. Ainsi, ils sont
photopolymérisables sous des couches épaisses pouvant aller jusqu'à 4 mm, ce
qui rend leur mise en euvre rapide [ Duret B, Reynaud M, Duret F].
Il existe des composites Bulk Fill fluides , des composites Bulk Fill de
restauration , et des composites Bulk Fill fibrés

2.6.3.4. Les composites de restauration corono-radiculaire

Ce sont des composites destinés initialement aux reconstitutions corono-
radiculaires.
Ils ont une haute teneur en charge, ce qui leur confère de très bonnes propriétés
mécaniques. De plus, leur comportement thixotrope optimal leur permet d'être
injectés et de s'étaler sur les parois de la cavité.
lls ont le plus souvent une polymérisation duale qui permet également la mise en
place de couches de 4 à 5 mm en un seul temps.

67
2.6.4. Propriétés de la résine

• Mécaniques
Comme nous l’avons vu précédemment, de nombreux facteurs concourent à
augmenter les propriétés mécaniques des résines composites :
- La diminution du volume de la matrice au dépend du volume de charge.
- L’incorporation de fibres dans les résines.
- L’augmentation du degré de conversion lors de la post-polymérisation (70 à
80%). ( Decerle N, Turpin Y-L, Desa C, Hennequin M)
On a pu mettre en évidence une résistance à la flexion allant de 120 à 160 MPa
pour certaines résines composites (Ex : Targis®), supérieure à celle des
céramiques feldspathiques conventionnelles (25 à 40MPa) et identiques à celle
des céramiques felspathiques enrichies en leucite pour les résines composites
enrichies de fibres. (Franiatte M-E)
Elles présentent une résistance à l’abrasion proche de l’émail, d’environ
8m/an. De plus, elles n’entrainent pas de délabrement précoce des faces
occlusales antagonistes. (Franiatte M-E ).
Les composites de laboratoire ont beaucoup évolué. On retiendra globalement
qu’aujourd’hui on systématise pour les restaurations indirectes l’utilisation des
résines composites hybrides (UDMA/Bis GMA) micro et macro chargées.
L’augmentation du taux de charge et la diminution du volume de la matrice a
permis d’apporter une meilleure résistante à la fracture et à l’usure, une
diminution de la contraction de polymérisation ainsi que des propriétés optiques
intéressantes. L’incorporation de fibres a permis d’obtenir un renforcement de la
structure de ces résines.
Les talons d’Achille des résines composites reposent sur 2 critères ; un
coefficient de dilatation thermique élevé (25x10-6 pour les résines macro
chargées à 70x10-6 pour les micro chargées) soit 2 à 7 fois plus important que

68
celui des tissus dentaires) et un module d’élasticité plutôt faible (10 à 20 GPa).
Ces deux derniers critères auront pour conséquence une sollicitation du joint
dent-restauration pouvant entrainer à terme un décollement de la restauration ou
une infiltration bactérienne. (Franiatte M-E )(Raskin A, Salomon JP,
Sabbagh J. ).
• Esthétiques/ Optiques
Les tissus dentaires ont des propriétés optiques différentes. En effet, si la
dentine est caractérisée par une opacité élevée et une fluorescence importante,
elle présente également une saturation grandissant avec l’âge du patient, puisque
c’est au sein de la dentine que l’on retrouve les pigments donnant la saturation à
l’organe dentaire. L’émail, au contraire est translucide,
c’est à dire qu’il laisse passer les rayons lumineux et les diffuse au sein de la
matière. Il est également caractérisé par son opalescence et est très faiblement
saturé. Il prend une teinte plus jaune/grise chez le sujet âgé. (Decerle N, Turpin
Y-L, Desa C, Hennequin M )
On distinguera donc des composites Email et Dentine, permettant chacun de
reproduire les propriétés associées aux tissus dentaires en question. Pour les
RPIC, comme pour les restaurations directes, les pièces seront montées par
stratification et ajout successif d’incréments de composite, permettant d’avoir
des résultats satisfaisants visuellement.
La teinte des composite est également corrélée à leur épaisseur. En dessous de
0,5 mm, la teinte est très influencée par les capacités de transmission de la
lumière alors qu’au dessus de 1 mm c’est beaucoup moins le cas. On note une
diminution de la translucidité et une augmentation de l’opalescence en
augmentant l’épaisseur de la restauration. (Decerle N, Turpin Y-L, Desa C,
Hennequin M )
Les éléments lourds contenus dans les charges permettent la visualisation
radiographique en rendant les résines radio opaques. (Raskin A, Salomon JP,
Sabbagh J )

69
• Bio compatibilité
Le taux de conversion de monomères libres non polymérisés en polymères liés
après photo polymérisation est une notion fondamentale pour parler de la
biocompatibilité des résines composites.
En effet, les monomères non liés résiduels peuvent engendrer une certaine
toxicité en particulier pour l’organe pulpaire. La polymérisation des résines au
fur et à mesure de leur « montage »
amène les résines composites à un taux de conversion de l’ordre de 60 à 70% en
moyenne, la post polymérisation en four permet d’augmenter considérablement
le degré de conversion (autour de 70 à 80%). (Goldberg M ) La tolérance et
l’intégration parodontale est directement liée à l’état
de surface des résines composites qui doivent être correctement polies afin de
pas entrainer de rétention de plaque dentaire.
Aujourd’hui les résines composites sont universellement considérées comme
étant bio compatibles malgré la libération de monomères (qui même amoindrie,
est inévitable).
• Potentiel adhésif
Le collage des résines composites doit être mis en œuvre sous un champ
opératoire (digue dentaire), l’étanchéité étant en effet un pré requis fondamental
pour obtenir une bonne adhésion. La résine composite n’adhère pas de manière
spontanée aux structures dentaires,
un système adhésif devra donc être utilisé. Après mordançage amélaire et/ou
dentinaire, une couche hybride pourra être formée par pénétration de la résine
adhésive dans les tubulis dentinaires, constituant une couche « velcro » qui
permettra l’adhésion à la résine composite par la suite. (Degrange M. )
2.7. Le mordançage de la surface dentaire
Le mordançage ou traitement chimique acide d’une surface, qu’on appelle
également « etching » en anglais, a pour but d’augmenter l’énergie de surface du
substrat. Cela se produit en « altérant » la surface dentaire et la surface de la

70
pièce à coller de sorte à créer des rugosités créant des micro rétentions. (Sarah
Mehdi, Marie-Charlotte Mano, Olivier Sorel, )
a. Mordançage de la surface dentaire
2.7.1. Effets sur l’émail
Il est admis aujourd’hui que la qualité́ du mordançage amélaire est le principal
facteur influençant la valeur de l’adhésion à l’émail. Le mordançage d’une
surface dentaire par rapport à une surface non traitée multiplierait par 20 la force
du collage ultérieur. ( Robert-David Pala).
Si nous pourrons voir plus loin que dans certains systèmes adhésifs l’agent
mordançant est« inclus », nous prendrons tout de même le temps de décrire cette
étape qui est distincte dans le cas des systèmes adhésifs MR3 (cf D.2) et qui doit
donc être réalisée en premier lieu.
De nombreux agents acides ont été utilisés sur l ‘émail (comme acide
chlorhydrique, l’acide citrique, l’acide formique…) mais l’agent mordançant
universellement utilisé aujourd’hui sur les surfaces dentaires est l’Acide Ortho -
phosphorique, d’une concentration comprise entre 30 et 40% (en général
37%), il présente le plus d’avantages et permet de préparer l’émail tout en
préservant un maximum les tissus dentaires. Cette technique a été décrite en
1955 par Mr.
Buonocore. (Sarah Mehdi, Marie-Charlotte Mano, Olivier Sorel )(Robert-
David Pala. ).
Rappelons brièvement que l’émail est essentiellement constitué de cristaux
d’Hydroxyapatite Ca10 (Po4)6 (OH)2 empilés et regroupés au sein de
Cristallites pour former des prismes ou bâtonnets d’émail. Ces prismes débutent
à la jonction amélo-dentinaire et s’arrêtent à 30m environ de la surface
dentaire. Entre ces prismes on trouve une substance moins organisée, dite inter
prismatique. Et sur l’extrême surface dentaire, de l’émail
aprismatique, constituée de gros cristaux d’hydroxyapatite perpendiculaires à
la surface dentaire. (Robert-David Pala.).

71
 Figure 22 – Structure schématique de l’Email.

ACTION SUR LA STRUCTURE

L’action de l’acide ortho-phosphorique sur l’émail, qui est donc un tissus très
minéralisé, va induire des reliefs hétérogènes, et ce en raison de l’hétérogénéité
même de la structure amélaire. Ainsi, en 1975 Silverstone décrit 3 types d’ultra
structures de l’émail pouvant résulter d’une attaque acide (Robert-David Pala.)
(Silverstone LM) :
• Type 1 : Destruction de la substance inter prismatique. Ne reste plus alors que
l’émail prismatique. Cela crée un relief dit « en nid d’abeille ». C’est la plus
fréquemment rencontrée et la plus propice à un bon collage.
• Type 2 : A L’inverse, l’émail inter prismatique est laissé intact tandis que les
prismes sont dissouts.
• Type 3 : La dissolution s’effectue de manière anarchique. Il s’agit d’un
mélange du type 1 et 2.

Type 1 de Silverstone Type 2 de Silverstone

72
Figure 23 – Les types de déminéralisation selon Silverstone. (Sarah Mehdi,
Marie-Charlotte Mano, Olivier Sorel )

PROFONDEUR D’ACTION
Nous avons pu voir l’effet du mordançage sur l’ultrastructure de l’émail. Au
niveau de la profondeur d’action de l’acide, Goldberg a décrit 3 zones de
profondeur. (Goldberg M) Ainsi l’acide ortho- phorsphorique dissout :
- Complétement 10m d’émail aprismatique superficiel,
- Partiellement 20m d’émail prismatique, décrivant alors un des schémas de
Silverstone énoncés précédemment.
- Partiellement 20m d’émail, qui devient une zone poreuse, mais dans laquelle
on ne note pas directement de modifications histologiques.

TEMPS D’ACTION
De nombreuses études ont été réalisées afin de savoir quelle devait être la durée
d’application de l’acide de mordançage sur l’émail.
Il faut distinguer un émail sain non préparé, (Par exemple dans le cas du collage
de Chips dentaire), d’un émail préparé.* (* Préparé = Fraisé).
Selon une étude menée en 2012 (Cerci BB, Roman LS, Guariza-Filho O,
Camargo ES, Tanaka OM.), prenant pour référence un émail ayant subi un
traitement à la pierre ponce (dépoli), il semblerait que l’émail mordancé pendant
30 s avec de l’acide orthophosphorique à 35% permet d’obtenir une structure de
type 1 selon Silverstone, avec une dissolution de l’émail inter prismatique pour
arriver à une architecture en nid d’abeille. Le mordançage de l’émail pendant 15
s amène à une structure moins bien définie et serait donc moins propice au
collage.

73
 B-Email dentaire après
Il est communément admis que l’émail préparé
15s d’action d’acide
ou dépoli doit être mordancé sur une durée
ortho phosphorique
de 30s pour offrir les meilleures propriétés pour
(35%)
le collage. Cette durée peut être élevée à 1min
lorsqu’il s’agit d’un c-Email dentaire après émail non préparé. (119)
Ces durées d’application 30s d’action d’acide sont variables en fonction
de la concentration et du ortho phosphorique pH de l’acide ortho
phosphorique, mais on (35%) utilisera comme nous
l’avons vu des gels A Email dentaire dépoli présentant à minima une
concentration >20% et (traitement à la pierre plus généralement
comprise entre 30 et ponce) 40% afin de pouvoir
contrôler visuellement l’action du mordançage
sur l’émail, qui présentera après rinçage et séchage un aspect blanc mat et
crayeux.

2.7.2. Effets sur la Dentine

Le traitement acide de la dentine va avoir plusieurs effets ( Robert-David

Pala) :
- Élimination des débris et de la boue dentinaire (smear layer).
- Ouverture des canalicules ou tubulis dentinaires.
- Déminéralisation des zones péri et inter tubulaires sur quelques MICRO m
On utilisera à nouveau l’acide ortho phosphorique présentant une concentration

74
comprise entre 30 et 40% pour mordancer la dentine.
➢ ACTION SUR LA STRUCTURE
La boue dentinaire, présente dans les canalicules ou tubulis dentinaires, obstrue
ces derniers et empêche l’établissement d’un contact direct entre l’adhésif et les
matériaux de collage et le substrat dentinaire. (Roulet J-F, Dégrange M)
Le mordançage va ainsi permettre l’ouverture des canalicules et laisser la place
par la suite pour que la résine puisse infiltrer ce réseau et créer des ancrages
résineux également appelés « tags résineux », constituant une sorte d’attache
velcro. C’est la couche hybride.

a. Présence de boue dentinaire dans les tubulis, après fraisage.

b. Lumière visible dans les tubulis dentinaires après traitement de mordançage.
c. Pénétration de l’adhésif dans les tubulis : Formation de la couche hybride.

Figure 25 – Effets du mordançage sur la dentine et formation de la couche

hybride.

75
Images tridimensionnelles vues au microscope SEM, grossissement x 4000. (Lee
HH, Majd H, Orrego S, Majd B, Romberg E, Mutluay MM )

TEMPS D’ACTION
Une étude a démontré que peu importe la durée de mordançage, une couche
hybride est retrouvée sur toutes les dents ayant subi un conditionnement acide.
( Pioch T, Stotz S, Buff E, Duschner H, Staedle HJ)
Cependant les variations du temps de mordançage dentinaire agissent à deux
niveaux : Sur l’épaisseur de cette couche hybride, ainsi que sur les forces de
liaison à la traction sur la couche hybride.
Les forces de liaison à la traction les plus élevées ont été obtenues après 15 s de
mordançage, suivies de 30 s et de 60 s. Il n'y a cependant pas de corrélation
linéaire entre l'épaisseur de la couche hybride et la force de liaison. (Pioch T,
Stotz S, Buff E, Duschner H, Staedle HJ)
Il est communément admis que la dentine doit être mordancée sur une durée de
15s lorsque l’on utilise de l’acide ortho phosphorique à une concentration
comprise entre 30 et 40%.(Arnaud Anstett,)

2.7.3. Importance du rinçage/ séchage

Un rinçage à l’eau claire, abondant, et d’une durée égale ou supérieure au

temps de mordançage est essentiel. D’une part, le rinçage va éliminer tous les
précipités d’émail dissout,de boue dentinaire, etc,… Mais le rinçage abondant
permet également d’éliminer en totalité l’acide de mordançage, et de mettre fin à
son action.
Au niveau de l’émail, si il persiste de l’acide sur les surfaces dentaires, cela
pourrait entrainer une déminéralisation excessive des tissus et créer des
sensibilités post interventionnelles.Au niveau de la dentine, on estime que la
zone dentinaire traitée par l’acide est ensuite constituée d’environ 1⁄4 de

76
collagène et de 3⁄4 d’eau. Si le rinçage est très important, le séchage
doit être modéré. En effet, si ce dernier est insuffisant, la présence d’eau en trop
grande quantité dans les tubulis empêchera la bonne infiltration de la résine de
collage. Cependant,si le séchage est excessif, la surface devient compacte et la
pénétration de la résine adhésive se fait plus difficilement. (Arnaud Anstett)
Le rinçage, suivi d’un séchage doux permettra d’augmenter l’énergie de surface
des tissus (émail et dentine), qui devient alors supérieure à la tension
superficielle de l’adhésif, lui autorisant alors un étalement optimal. L’adhésif
pourra alors parfaitement mouiller la surface dentaire, pénétrer les canalicules
dentinaires et créer une attache résineuse.

2.8. Les tenons radiculaires

2.8.1. Les tenons fibrés
Les tenons en composite renforcé de fibres, ou tenons fibrés (FRC) sont une

alternative aux tenons métalliques coulés ou préfabriqués traditionnels. Ils ont

été introduits dans les années 1990 et sont devenus populaires avec l’avènement

des techniques adhésives, ce qui a changé la façon de restaurer les dents traitées

endodontiquement. (Segerström S, Astbäck J, Ekstrand KD )

Comparativement aux tenons coulés, les tenons FRC présentent des propriétés

mécaniques similaires à celles de la dentine et peuvent distribuer les contraintes

jusqu’à la racine de façon plus uniforme et diminuer ainsi le risque de fracture

radiculaire.(Akkayan B, Gülmez T )( Schwartz RS, Robbins JW)

De plus, les tenons FRC sont esthétiques, pratiques et amovibles dans le cadre

d’un retraitement canalaire.(Schmitter M, Rammelsberg P, Lenz J, Scheuber

77
S, Schweizerhof K, Rues S ) Toutefois, ils peuvent aussi augmenter la

concentration de contraintes dans la dentine cervicale ainsi qu’à la limite de la

restauration. (Schmitter M, Rammelsberg P, Lenz J, Scheuber S,

Schweizerhof K, Rues S )

Les tenons renforcés de fibres peuvent se répartir en trois groupes : les

tenons en fibres
de carbone, les tenons en fibres de verre et les tenons en fibres de quartz. La
teneur en fibres varie de 35% à 65%. Elle conditionne la résistance et la rigidité
du tenon [BOHIN F ].

Figure 6 : Incisive préparée pour recevoir un tenon fibré, puis mise en

place du tenon fibré au cours de la
réalisation d’une RMIPP avec coiffe prothétique provisoire finale d'après
Soares et coll.(oares CJ, Rodrigues M )

78
2.8.1.1. Les tenons en fibres de carbone

Le carbone possède de nombreuses qualités qui lui confèrent un comportement

mécanique très favorable. De ce fait, il est utilisé dans plusieurs domaines dont

celui de la dentisterie. En effet, la fibre de carbone entre dans la composition de

certains ancrages radiculaires dès 1988 avec le Composipost (RTD, distribué par

Bisico) [ MOYEN O, CHELEUX N et JEANSON Y.].

2.8.1.1.1. Composition

2.8.1.1.1.1. Les fibres

Les fibres de carbone représentent le squelette de la reconstitution [ESTRADE

D]. Elles proviennent de la carbonisation de la rayonne (cellulose régénérée), du

brai (résidu du pétrole) ou plus fréquemment du polyacrylonitrile à 1200°C. Ce

sont des fibres synthétiques organiques [GUIDEZ B et KLERLEIN M]. Les

fibres de carbone contiennent

90 { 97% de carbone, moins de 10% d’azote, 1% d’oxygène et moins de 1%

d’hydrogène [134]. Elles ont un diamètre d’environ 7 m. Elles sont équitendues,

unidirectionnelles, longitudinales et représentent 64% en volume du tenon

[PETIT MOUSSALY S, LE BACLE C, VINCENT R et coll ].

Deux traitements doivent être réalisés dans le but d’améliorer leur compatibilité

avec les résines :

-Une oxydation qui permet de faciliter l’adhésion avec la résine grâce { la

création de groupes réactifs à la surface. Elle se réalise par air chaud, par voie
79
chimique ou électrolytique.

-Un ensimage : il s’agit d’enrober la fibre avec un alcool polyvinylique ou une

résine époxy. Ce traitement permet de protéger la fibre et d’améliorer son

adhérence avec la matrice [ LEFORESTIER E, DARQUE-CERETTI E,

PEITI C et coll, MOYEN O, CHELEUX N et JEANSON Y. ].

2.8.1.1.1.2. La matrice

La matrice organique représente 36% en volume du tenon. Elle permet de lier

entre elles les fibres de carbone [MOYEN O, CHELEUX N et JEANSON

Y.LEFORESTIER E, DARQUE-CERETTI E, PEITI C et coll ]. Son rôle est

de transmettre les contraintes aux fibres [ESTRADE D ].

La matrice des tenons en fibres de carbone est en général une résine époxy

[WATTINNE F, KOUBI G et PIGNOLY C].

2.8.1.1.2. Caractéristiques

2.8.1.1.2.1. Physiques

80
Les fibres de carbone ont une résistance mécanique élevée (Fig. 2),

parfois même supérieure à certains alliages [SMUSSEN E, PEUTZFELDT A

et HEITMANN T , PURTON DG et PAYNE JA], associée à une grande

légèreté. Leur densité peut aller de 1,75 { 1,9 et leur module d’élasticité est

faible [BROUILLET JL et KOUBI S,MOYEN O, CHELEUX N et

JEANSON Y ]. Elles ne sont pas radio opaques [ GUIDEZ B et KLERLEIN

M]. Duret et coll. [MOYEN O, CHELEUX N et JEANSON Y ] ont cependant

montré en 1992 que le module de Young peut varier de 8 à 90 GPa en fonction

de l’orientation de la force que le tenon subit du fait de son anisotropie. Il

atteint

ainsi une valeur de 21 GPa pour une contrainte exercée à 30°, ce qui représente

en général l’axe des forces s’exerçant sur les dents antérieures. Le module

d’élasticité est au plus faible pour une force perpendiculaire au grand axe du

tenon [LAVIOLE O et BARTALA M,MANNOCCI F, INNOCENTI M,

FERRARI M et coll. , PURTON DG et PAYNE JA].

Le comportement mécanique d’un tenon fibré se rapproche de celui d’une

81
poutre. Lorsqu’il est soumis { une compression, une flexion ou une force

oblique, il semblerait que sa réponse dépende du module d’élasticité axial et

non transversal. En effet, dans le cas d’une force perpendiculaire au grand axe

du tenon, les fibres subissent d’un côté une compression et de l’autre une

tension (Fig. 3). C’est donc surtout la rigidité axiale qui joue un rôle dans le

comportement mécanique du tenon [MOYEN O, CHELEUX N et JEANSON

Y ].

Le processus de collage, entre les fibres et la matrice, et l’agencement de

ces fibres sont des paramètres très importants dans l’établissement des

propriétés mécaniques du tenon [ GALHANO GA, VALANDRO LF, DE

MELO RM et coll].

Les fibres augmentent de manière significative la résistance à la rupture

ainsi que la dureté des tenons. Plus la densité des fibres est importante et plus la

résistance à la fracture du tenon augmente [GRANDINI S, GORACCI C,

MONTICELLI F et coll , QUALTROUGH AJ, CHANDLER NP et

82
PURTON DG ].

Les tenons fibrés permettent de distribuer plus uniformément les

contraintes aux structures dentaires restantes plutôt que de les concentrer en un

seul point [GALHANO GA, VALANDRO LF, DE MELO RM et coll ].

Cependant, les fibres qui ne sont pas parallèles au grand axe du tenon

transmettent les forces à la matrice et diminuent la résistance de

l’ensemble. La silanisation des fibres avant leur incorporation avec la matrice

peut aussi fragiliser le tenon [GRANDINI S, GORACCI C, MONTICELLI F

et coll. ].

En 1996, Torbjörner et coll. [ MOYEN O, CHELEUX N et JEANSON Y.] ont

mis en évidence que le

thermocyclage et l’humidité diminuent les propriétés mécaniques d’un tenon en

fibres de carbone, le Composipost . De même, les agents opacifiants parfois

intégrés au tenon peuvent diminuer la cohésion du matériau.

La morphologie des tenons à base de fibres de carbone est obtenue par

usinage d’un jonc de 2 { 2,5mm. Ce procédé crée un enduit de particules de

fibres et de résine avec des microaspérités de 5 à 15 m sur la surface du tenon,

ce qui serait favorable { l’adhésion mécanique du composite de collage [

LEFORESTIER E, DARQUE-CERETTI E, PEITI C et coll,MOYEN O,

CHELEUX N et JEANSON Y. ].

Ces tenons existent sous trois formes différentes : cylindriques avec deux

83
zones coniques (Fig. 4), cylindriques aux extrémités apicales coniques ou

cylindro-coniques [WATTINNE F, KOUBI G et PIGNOLY C ].

En microscopie électronique à balayage (MEB) on constate que tous les tenons

fibrés présentent une certaine porosité. Celle-ci survient lors de l’injection de la

matrice résineuse pendant la fabrication [ MANNOCCI F, INNOCENTI M,

FERRARI M et coll,LASSILA LV, TANNER J, LE BELL AM et coll].

Une autre analyse en MEB (réalisée cette fois sur des plaques composites

à base de fibres de carbone) met en évidence un matériau hétérogène avec la

présence de hiatus, de fibres pas toujours unidirectionnelles, de plages de fibres

sans matrice [LEFORESTIER E, DARQUE-CERETTI E, PEITI C et coll ].

2.8.1.1.2.2. . Biologiques

Les polymères fibrés sont biocompatibles [ ESTRADE D]. Leur collage permet

une meilleure intégration biologique. De plus, il n’existe pas de risque de

84
polymétallisme du fait de leur nature [ EL HARTI C et EL BERNOUSSI J].

Fovet et coll. (2000) mettent en avant qu’il existe quelques cas où des

phénomènes galvaniques peuvent se produire entre un tenon en fibres de

carbone et un alliage. L’intensité mesurée n’engendre aucun risque.

Malgré cela, il existe un risque pulmonaire concernant l’inhalation de

fibres de carbone. Cependant il est surtout présent lors de la production de ces

fibres et n’est réel que pour les fibres dont le diamètre est inférieur { 3 m

[GUIDEZ B et KLERLEIN M ].

Ces dernières peuvent être libérées lors de l’usinage ou du ponçage.

Il a été aussi rapporté un cas d’allergie de contact { ces fibres, mais dans

le cas des tenons fibrés, les allergies peuvent être plus volontiers dues à la résine

époxy qui entoure ces fibres [PETIT MOUSSALY S, LE BACLE C,

VINCENT R et coll ].

En ce qui concerne le risque cancérigène, le recul n’est actuellement pas

suffisant pour y répondre car les cancers peuvent apparaître jusqu’{ 50 ans

après la période d’exposition [GUIDEZ B et KLERLEIN M ].

2.8.1.1.2.3. Esthétiques

Les premiers tenons fibrés ont été réalisés avec des fibres de carbone

pour leurs propriétés mécaniques mais ces fibres étant très foncées, elles

présentent un impact esthétique important [LASSILA LV, TANNER J, LE

85
BELL AM et coll ]. Elles peuvent entraîner un effet d’ombre au niveau
cervical

de la dent restaurée dans le cas d’un large canal ou d’un parodonte fin. Ceci

peut modifier le résultat esthétique final de la reconstitution [IDRISSI JANATI

A, EL YAMANI A et EL BERNOUSSI J. ].

2.8.1.1.3. Avantages

Les tenons en fibres de carbone sont plus légers et moins rigides que les

tenons métalliques tout en conservant des propriétés mécaniques acceptables

[ ESTRADE D.]. Le collage du tenon permet une meilleure rétention,

étanchéité

et homogénéité de la reconstitution [BROUILLET JL et KOUBI S ]. Le fait

qu’il soit collé permet aussi de réaliser, lors de la préparation, une économie

tissulaire de la dent à restaurer, en conservant les contre-dépouilles.

Les contraintes sont mieux réparties grâce { un module d’élasticité

proche de la dentine et à une homogénéité structurale et chimique.

Le risque de bimétallisme est nul du fait de l’absence de métal [STEPHANE

SIMON, PIERRE MACHTOU, NICK ADAMS, PHILLIP TOMSON ANd

PHILIP LUMLEYAPICAL,SABEK M. ; DEGORCE T ].

Leur dépose est normalement plus aisée que pour les tenons métalliques

du fait de la possibilité de les fraiser [IDRISSI JANATI A, EL YAMANI A et

EL BERNOUSSI J. ].

86
Certains tenons en fibres de carbone sont radio-opaques [ L HARTI C et EL
BERNOUSSI J. ].

2.8.1.1.4. Inconvénients

En général les tenons en fibres de carbone possèdent une moindre

résistance à la fracture par rapport aux tenons métalliques [ TEIXEIRA EC,

TEIXEIRA FB, PIASICK JR et coll]. Leurs mauvaises qualités optiques ne

permettent pas de répondre aux exigences esthétiques [ESTRADE D ]. De plus

la photopolymérisation ne pouvant pas être assurée, le système adhésif utilisé

doit être autopolymérisant [LEFORESTIER E, DARQUE-CERETTI E,

PEITI C et coll ].

Il est aussi admis que ces tenons se délaminent et perdent leur cohésion à

long terme.

Enfin le protocole de collage nécessite des limites supra-gingivales et une

séance clinique longue et délicate [ABOUDHARAM G et

CHARLOT-VALDIEU R,L HARTI C et EL BERNOUSSI J. ].

2.8.1.2. Les tenons en fibres de quartz

2.8.1.2.1. Composition

2.8.1.2.1.1. Les fibres

Les tenons en fibres de quartz sont réalisés à partir de fibres de quartz

longitudinales, unidirectionnelles et parallèles qui sont liées entre elles par une

matrice. La teneur en fibres varie d’environ 60 { 65% en volume [ IDRISSI

87
JANATI A, EL YAMANI A et EL BERNOUSSI J,MONTICELLI F,

TOLEDANO M, TAY FR et coll. ]. Le

quartz est une forme cristallisée de la silice pure [LASSILA LV, TANNER J,
LE BELL AM et coll. ]. Les fibres de quartz

jouent le même rôle que celles de carbone, c’est-à-dire la constitution d’une

sorte de squelette [ESTRADE D.]. Cependant elles sont translucides. Elles

autorisent ainsi

la propagation de la lumière au sein du logement endocanalaire [BROUILLET

JL et KOUBI S. ].

Figure 4 : Coupes transversales de tenons en fibres de quartz. MEBx2000.

a. Aestheti-plus , b. Ligth-post , c. D.T.ligth-post

Galhano et coll., J Endod, 2005.

88
2.8.1.2.1.2. La matrice

La matrice des tenons en fibres de quartz est de type résine époxy ou

polyester [IDRISSI JANATI A, EL YAMANI A et EL BERNOUSSI J ]. Elle

représente environ 40% en volume du tenon [MONTICELLI F, TOLEDANO

M,

TAY FR et coll. ].

Comme pour les autres tenons fibrés, le rôle de la matrice est de lier les

fibres entre elles et de leur transmettre les contraintes pour que ces dernières

soient bien réparties [ESTRADE D ].

2.8.1.2.2. Caractéristiques

2.8.1.2.2.1. Physiques

Les tenons en fibres de quartz sont présents sur le marché sous

différentes formes : cylindrique, cylindrique avec deux étages coniques ou

cylindro-conique [IDRISSI JANATI A, EL YAMANI A et EL BERNOUSSI

J.

]. Leur résistance mécanique est remarquable.

Ils présentent plusieurs points communs (surtout mécaniques) avec les

tenons en fibres de carbone :

- Tout comme eux, les tenons en fibres de quartz possèdent un

comportement anisotrope. De ce fait leur module de Young se modifie

en fonction de l’inclinaison des forces [BROUILLET JL et KOUBI S. ]. Il se

89
rapproche de celui de la dentine, mais peut varier de 18 à 50 GPa [IDRISSI

JANATI A, EL YAMANI A et EL BERNOUSSI J ].

- Les tenons en fibres de quartz permettent de distribuer les forces à

l’ensemble des structures dentaires [. GALHANO GA, VALANDRO LF, DE

MELO RM et coll ].

- Leur surface présente des aspérités suite à leur fabrication. Cela

permet de renforcer le collage [IDRISSI JANATI A, EL YAMANI A et EL

BERNOUSSI J. ].

- Ils doivent leurs propriétés mécaniques (Fig. 6) non seulement aux

fibres et { la matrice mais aussi { l’adhésion entre ces deux parties.

Plus les fibres seront denses et plus le tenon sera résistant à la

fracture [GRANDINI S, GORACCI C, MONTICELLI F et coll ].

- Ils présentent tous un certain degré de porosité [LASSILA LV, TANNER J,

LE BELL AM et coll ].

- Leur faible rigidité permet de diminuer le risque de fracture de la

racine [IDRISSI JANATI A, EL YAMANI A et EL BERNOUSSI J ].

Les fibres de quartz sont plus rigides que les fibres de verre. Leur

résistance en flexion varie selon les différents tenons [TEIXEIRA EC,

TEIXEIRA FB, PIASICK JR et coll ].

90
Tableau 2 : Résistance à la flexion de trois tenons en fibres de quartz,

d’après l’étude de Galhano et coll., J Endod, 2005.

2.8.1.2.2.2. Biologiques

Les tenons en fibres de quartz ont une excellente biocompatibilité. Leur

comportement biologique est meilleur que celui des tenons métalliques

notamment par l’absence de corrosion et par leur plus faible risque d’allergie

[IDRISSI JANATI A, EL YAMANI A et EL BERNOUSSI J ].

2.8.1.2.2.3. Esthétiques

Les tenons en fibres de quartz sont blancs, translucides ou opaques. Ils

n’assombrissent donc pas la zone cervicale de la restauration. Ils contribuent

même { l’éclaircissement de cette zone et { la diffusion de la lumière [IDRISSI

JANATI A, EL YAMANI A et EL BERNOUSSI J ]. Ils

sont donc de plus en plus utilisés et indiqués notamment sous des restaurations

céramo-céramiques [ TEIXEIRA EC, TEIXEIRA FB, PIASICK JR et coll].

2.8.1.2.3. Avantages

Les tenons en fibres de quartz présentent globalement les mêmes

avantages que ceux en fibres de carbone. On peut rappeler notamment un

91
module d’élasticité proche de la dentine qui permet de diminuer les contraintes

sur les structures dentaires ainsi que des caractéristiques mécaniques très

satisfaisantes.

Ils possèdent cependant un avantage supplémentaire non négligeable. Les

tenons en fibres de quartz étant translucides ou de couleur très claires, ils

permettent l’utilisation de résines composites photopolymérisables ou duales

[BROUILLET JL et KOUBI S ,IDRISSI JANATI A, EL YAMANI A et EL

BERNOUSSI J. ]. Ils sont en effet capables de transmettre la lumière. Cet

avantage est à relativiser car l’intensité du faisceau transmis ne dépasse pas

40% du faisceau incident. De plus une résine photopolymérisée à partir de la

tête du tenon est beaucoup moins dure { 6 mm de profondeur qu’{ 2 mm [149].

Ces tenons sont donc utilisables en secteur antérieur sans risque

d’assombrir la zone cervicale.

2.8.1.2.4. Inconvénients

Les tenons en fibres de quartz ont une rigidité dans leur grand axe plus

importante que les tenons en fibres de carbone.

De plus, comme tous les tenons fibrés, la limite cervicale doit être

supragingivale pour respecter les principes de collage [ABOUDHARAM G et

CHARLOT-VALDIEU R. ,IDRISSI JANATI A, EL YAMANI A et EL

BERNOUSSI J. ].
92
2.8.1.3. Les tenons en fibres de verre

2.8.1.3.1. Composition

2.8.1.3.1.1. Les fibres

Les fibres jouent toujours leur rôle de squelette de la restauration [ ESTRADE

D].

Différents types de verres peuvent être { l’origine des fibres que l’on retrouve

dans ces tenons [ LASSILA LV, TANNER J, LE BELL AM et coll]:

-Le plus utilisé est le verre de type E (Electrical glass). Sa phase amorphe

est un mélange de SiO2, CaO, B2O3, Al2O3 et d’autres oxydes de métaux

alcalins.

-Le S-glass (high-strength glass) est un verre de même type mais de

composition différente.

Les fibres de verre ont la capacité d’adhérer chimiquement aux

polymères.

Le groupe de recherche de biomatériaux et de prothèse de l’université de

Turku, en Finlande, a mis au point un polymère en fibres de verre : le concept

Everstick . Dans celui-ci, les fibres sont unidirectionnelles et de diamètres

différents (de 0,75 à 1,5mm) [ESTRADE D. ].

93
Figure 5 : Coupes transversales de tenons en fibres de verre. MEBx2000.

a. Parapost white , b. Fibrekor , c. Reforpost

Galhano et coll., J Endod, 2005.

2.8.1.3.1.2. La matrice

La matrice conserve toujours son rôle de transmission des contraintes

aux fibres. Les tenons en fibres de verre peuvent avoir une matrice de type

résine BIS-GMA ou résine époxy (comme le tenon réalisé par RTD et

IvoclarVivadent) [GALHANO GA, VALANDRO LF, DE MELO RM et

coll.GRANDINI S, GORACCI C, MONTICELLI F et coll]. Le processus de

fabrication des tenons en fibres de verre comporte une phase de polymérisation

de la matrice dans des conditions industrielles pour augmenter au maximum son

collage avec les fibres [ELSEY WP, 3RD, LATTA MA et KELSEY MR. ].

94
La matrice des tenons Everstick se compose de gels de Bis-GMA (bisphényl-A-
gycidylméthacrilate) et de PMMA (polyméthylméthacrylate), le tout

engainé de PMMA [ESTRADE D. ].

Figure 6 : Structure d'un faisceau de fibres Everstick ,

d’après l’étude d’Estrade, Clinic, 2006.

2.8.1.3.2. Caractéristiques

2.8.1.3.2. 1. Physiques

Les tenons en fibres de verre ont été mis sur le marché, comme les tenons

en fibres de quartz, pour compenser les défauts esthétiques des tenons en fibres

de carbone. Leurs propriétés mécaniques sont donc presque similaires aux deux

précédents types de tenons. Les différences de comportement mécanique entre

deux tenons réalisés avec les mêmes fibres peuvent être expliquées par

[GALHANO GA, VALANDRO LF, DE MELO RM et coll. ,GRANDINI S,

GORACCI C, MONTICELLI F et coll ]:

-Une matrice différente

95
-Un procédé de fabrication ou de collage entre les fibres et la matrice,

différent.

-La disposition des fibres et leur densité

Les tenons fibrés obtiennent donc, en partie, leurs propriétés mécaniques

de ces trois points. On sait aussi que le fait d’ajouter des fibres { une matrice

résineuse augmente considérablement sa force et sa résistance à la fracture

[GRANDINI S, CHIEFFI N, CAGIDIACO MC et coll. ].

Pour améliorer les propriétés mécaniques d’un tenon, celui-ci doit

posséder des fibres parallèles. Plus la densité de fibres est importante, plus sa

résistance à la fracture sera augmentée (Fig. 9).

Tableau 3 : Caractéristiques structurelles de six tenons en fibres de verre,

d’après l’étude de Grandini et coll., Dent Mater J, 2008.

96
Tableau 4 : Nombres moyens de cycles avant rupture et écarts types,

d’après l’étude de Grandini et coll., Dent Mater J, 2008.

Les fibres de verre du tenon de chez RTD et Ivoclar-Vivadent sont

maintenues sous tension pendant le début de la polymérisation. La tension est

relâchée vers la fin de la polymérisation. Ce procédé permet de comprimer la

surface de la résine. Le tenon peut ainsi plus facilement absorber les forces de

flexion [ GRANDINI S, GORACCI C, MONTICELLI F et coll].

Les tenons en fibres de verre ont un module de Young plus faible que ceux

en fibres de carbone. Les fibres de verre sont aussi moins rigides que celles de

quartz.

Comme les deux autres types de tenons fibrés, ils possèdent tous un

certain degré de porosité [LASSILA LV, TANNER J, LE BELL AM et coll ].

Selon une étude de Grandini et coll. (2008), la forme du tenon peut aussi

97
modifier ses propriétés mécaniques. En effet, ils ont montré que la faible

résistance à la fatigue du tenon Luscent Anchor , par rapport aux autres tenons

en fibres de verre, pouvait être due à sa forme conique (Fig. 10). Cette forme

serait donc moins adaptée que la forme double cône (double tapered).

Le concept Everstick présente une résistance à la flexion qui peut aller

jusqu’{ 1280 MPa, soit une amélioration de 50% par rapport aux autres renforts

fibrés. Cela équivaut { la résistance de l’or ou du cobalt chrome [ ESTRADE

D.].

2.8.1.3.2. 2. Biologiques

Selon Estrade [ESTRADE D ] et Cheleux [CHELEUX N ], les tenons en fibres

de verre sont

biocompatibles comme les autres tenons fibrés. Ils n’interviennent d’aucune

façon dans les phénomènes de corrosion. Cependant il y a un manque de

publications avec un haut degré de preuve dans ce domaine.

2.8.1.3.2. 3. Esthétiques

Les tenons réalisés à partir de fibres de verre sont blancs ou transparents

et peuvent donc être utilisés dans des situations à forte exigence esthétique

[ LASSILA LV, TANNER J, LE BELL AM et coll].

Les tenons transparents ne sont pas visibles sous les restaurations de

type céramo-céramiques. C’est une des raisons qui explique leur popularité

[TEIXEIRA EC, TEIXEIRA FB, PIASICK JR et coll ].

98
2.8.1.3.3. Avantages

De la même façon que les tenons en fibre de quartz, les tenons en fibres

de verre sont capables de transmettre la lumière. Cependant le pourcentage

maximum de lumière transmise est du même ordre, soit environ 40% et peut ne

pas dépasser 1% pour certains tenons. La résine polymérisée est aussi de moins

en moins dure au fur et { mesure que l’on s’éloigne de la tête du tenon

[TEIXEIRA EC, TEIXEIRA FB, PIASICK JR et coll ].

Sinon ils possèdent les mêmes avantages que les autres tenons fibrés en

termes de propriétés physiques, d’économie tissulaire, de biocompatibilité et

bien sûr les mêmes avantages esthétiques que les tenons en fibres de quartz

[ ESTRADE D].

2.8.1.3. 4. Inconvénients

La limite cervicale de la restauration doit être supra-gingivale pour

respecter les principes de collage. Le champ opératoire est obligatoire

[ ABOUDHARAM G et CHARLOT-VALDIEU R,DRISSI JANATI A, EL

YAMANI A et EL BERNOUSSI J ].

2.8.2. les tenons radiculaires métaliques

2.8.2.1. Les tenons en acier inoxydable et les tenons à base de Ni-Cr

Ces tenons sont les plus rigides, ils présentent un module d’élasticité de

Young de 190 à 200 GPa (Lang H, Korkmaz Y, Schneider K, Raab WH-M.)

99
Cette forte rigidité du tenon empêche une distribution

uniforme des forces sur la totalité de la dentine radiculaire. La dissipation des

contraintes est irrégulière, elles se trouvent concentrées apicalement (Gonzaga

CC, de Campos EA, Baratto-Filho F. ; ceci peut

favoriser l’effet de coin et accroître le risque de fractures apicales ou de

descellement du tenon (Coelho CS de M, Biffi JCG, Silva GR da, Abrahão

A,).

L’emploi de ce type de tenon peut provoquer une corrosion électro-chimique

(ou galvanique). C’est une réaction chimique entre un matériau (en général un
métal)

et son environnement qui entraine une altération du matériau et de ses

propriétés.

S’il y a une perte d’étanchéité coronaire, le système fonctionne comme une

pile par l’intermédiaire de la salive, jouant le rôle d’électrolyte. Cette corrosion

peut

se produire entre une reconstitution corono-radiculaire et la restauration

prothétique ;

des produits de corrosion se déposent alors au niveau des tissus gingivaux et

peuvent causer des colorations radiculaires ( Koutayas SO, Kern M..

C’est pour cette raison qu’il est judicieux d’associer des alliages de potentiel

électro-chimique neutres ou identiques.

2.8.2.2. Les tenons en titane

100
Ils présentent une rigidité moindre, et par conséquent moins de fractures par

rapport aux tenons en acier inoxydable ou à base de Ni-Cr. Par contre, leur
module

d’élasticité (110 GPa) (Valandro LF, Filho ODA, Valera MC, de Araujo
MAM.) est encore très loin de celui de la dentine (18 GPa), c’est

pourquoi il existe encore de nombreuses fractures, qui peuvent être désastreuses.

Lorsqu’une fracture apparaît sur une dent dépulpée reconstituée au moyen

d’un tenon en titane, le trait sera localisé le plus souvent dans le tiers apical de la

racine, ce qui ne permet pas la conservation de la dent (Akkayan B..

Le contrôle radiographique permettant de vérifier la longueur et l’orientation du

tenon au sein de la racine s’avère difficile, car la radio-opacité de celui-ci est

similaire

à celle de la gutta percha.

L’emploi de ces tenons est bien souvent inesthétique, comme l’est celui des

tenons précédents. Il est alors préférable de les utiliser lors de reconstitutions

foulées

à l’amalgame ou encore lors de la pose d’une couronne coulée.

2.8.3.Les tenons en céramique (zircone)

Avec ces tenons, la dent bénéficie d’une grande rigidité et d’une bonne

stabilité de la restauration coronaire, du fait de l’importante valeur de leur

module

101
d’élasticité (150 GPa) (Valandro LF, Filho ODA, Valera MC, de Araujo

MAM.). Cependant, ils doivent être adaptés le plus précisément

possible au canal pour éviter tout risque de fracture lors de la mastication.

Ils s’avèrent qu’ils sont aussi très cassants et non ductiles (Asmussen E,

Peutzfeldt A, Heitmann T. Stiffness,).

Si une fracture survient sur une dent dépulpée reconstituée à l’aide d’un tenon

en céramique, le fait est que la ré-intervention est difficile. En effet, la rigidité

de

celui-ci rend bien souvent sa dépose impossible par le chirurgien-dentiste

(Asmussen E, Peutzfeldt A, Heitmann T. Stiffness,.). Du fait de leur

transclucidité, ils sont très esthétiques (Yun-Hsin Hu, Iok-Chao Pang, Chii-

Chih Hsu, Yau-Hang Lau.) En effet, ces types

de matériaux ont la capacité de transmettre la lumière afférente, ce qui n’altère

pas la couleur de la couronne sus-jacente.

Ils présentent une excellente biocompatibilité et aucun risque de corrosion.

2.8.4.Un comparatif de différents tenons

Il s’agit de comparer les différents types de fractures et leur localisation sur

des dents ayant subi un traitement endodontique puis reconstituées avec

différents

tenons : le groupe 1 présente un tenon en titane, le groupe 2 un tenon en fibre de

quartz, et le groupe 3 un tenon en fibre de verre.

102
D’après le schéma, les fractures les plus catastrophiques surviennent au

niveau des dents reconstituées avec des tenons en titane. Elles ne peuvent pas
être

restaurées et conservées du fait de la localisation très apicale des traits de

fracture.

Les dents du groupe 2 ont le meilleur pronostic de survie. En effet, les traits de

fracture ne dépassent pas le premier tiers de la racine.

Les dents du groupe 3 présentent quelques traits de fracture au niveau de la

moitié de la dent, et les autres se situent dans le premiers tiers de la racine, en

comptant deux cas où il y a eu un simple délogement de la couronne

prothétique.

En conclusion, la probabilité de conservation de la dent est augmentée lors de

l’emploi d’un tenon fibré, et plus particulièrement un tenon en fibres de quartz.

Coelho et coll. (Coelho CS de M, Biffi JCG, Silva GR da, Abrahão A,

Campos RE, Soares CJ.)ont réalisé une étude portant sur la distribution des

contraintes au niveau de dents dépulpées reconstituées avec différents tenons

(acier

inoxydable, titane, zircone et fibres de carbone et de verre) en étudiant les forces

de compression et de traction sur chacune d’elles.

Chaque dent est soumise à une force occlusale de 10N appliquée à 45° au

niveau de sa face palatine. L’analyse utilisée est la méthode des éléments finis

103
(méthode numérique d’analyse des contraintes dans les solides de formes

complexes) :

Figure 16 : Etude de la force de compression de dents restaurées avec

différents
tenons (Coelho et coll. Coelho CS de M, Biffi JCG, Silva GR da, Abrahão
A, Campos RE, Soares CJ., 2009)

Figure 17 : Etude de la limite d’élasticité et de la résistance à la traction de

dents

104
restaurées avec différents tenons (Coelho et coll. (Coelho CS de M, Biffi
JCG, Silva GR da, Abrahão A, Campos RE, Soares CJ., 2009)

Légende :
1. Dent saine
2. Tenon en CuAl
3. Tenon en acier inoxydable
4. Tenon en titane5. Tenon en zircone 6. Tenon en fibres de carbone

7. Tenon en fibres de verre

On remarque qu’il existe une différence de répartition des contraintes entre la

dent saine et les dents restaurées. En effet, ces forces sont plus importantes au
sein

de la dent saine (en particulier aux deux tiers de la dentine) mais elles sont
réparties

de manière plus homogène.

Les dents restaurées avec les tenons en CuAl, en acier inoxydable, en titane

et en zircone présentent sensiblement les mêmes contraintes, qui se situent au

niveau des faces vestibulaire et palatine de leur tenon (bien que la face palatine
du

tenon en titane soit moins soumise à ces forces).

Au contraire, les dents restaurées avec des tenons fibrés (que ce soit en

carbone ou en verre) n’ont pas de contrainte à ce niveau. Les tenons fibrés

semblent

105
mieux résister aux forces de compression et de traction que les autres tenons, qui

concentrent les contraintes apicalement.

Par ailleurs, l’utilisation de ce type de tenon n’est pas anodine ; elle requiert un

plateau technique spécifique (emploi d’une digue) et un protocole de collage

strict

(Bataillon-Linez P, Linez M, Deveaux E.). Dans le cas contraire, les attentes

de

ce matériau seraient incertaines.

Finalement, les tenons fibrés sont généralement préférés aux autres tenons

car leurs propriétés mécaniques se rapprochent le plus de celle de la dentine

(Dietschi D, Duo O, Krejci I, Sadan A.),

en particulier les tenons en fibre de quartz, dont les taux de survie sont meilleurs

lors des fractures.

2.8.5. Sa taille et sa dimension

Concernant la taille du tenon, il existe un consensus sur le fait qu’un tenon

trop long ou au contraire trop court augmente le risque de fracture de la dent

(Asmussen E, Peutzfeldt A, Heitmann T.).

D’après Yang et coll. (Yang H-S, Lang LA, Molina A, Felton DA.), le

maximum de stress au niveau de la racine

survient lorsque le tenon radiculaire est trop court par rapport à la racine

dentaire. En effet, les contraintes se concentrent au niveau externe de la dentine,

106
à la moitié de la racine et aboutit très souvent à la fracture.

Cette même étude confirme qu’un tenon localisé au delà des deux tiers de la

racine, augmente le risque de fracture apicale en augmentant les contraintes à

l’apex de la dent.

En règle générale, la longueur du tenon doit être au moins égale à celle de la

hauteur anatomique de la couronne. Bien souvent, le tenon doit se situer entre le

tiers et les deux tiers de la longueur de la racine. Il est aussi possible de prendre

comme repère la moitié de la longueur de la racine contenue dans l’os (Stockton

L, Lavelle CLB, Suzukí M.).

Aucun tenon n’est capable de garantir l’étanchéité de l’espace périapical à lui

seul. Pour que l’apex soit hermétiquement fermé, un « bouchon » de gutta

percha

de 4-5 mm doit être conservé (Mattison GD, Delivanis PD, Thacker Jr. RW,
Hassell KJ.) (Stockton L, Lavelle CLB, Suzukí M.).

107
Figure 18 : Longueur de forage du tenon canalaire (Shillingburg et coll.
(Shillingburg HT, Sather DA, Wilson EL, Cain JR, Mitchell DL, Blanco
LJ,), 2012)

Sa localisation en fonction des racines est aussi importante à connaître : sa

pose est contre-indiquée au niveau des canaux mésio-vestibulaire et mésio-

lingual

des molaires mandibulaires, ainsi que les canaux mésio-vestibulaire des molaires

maxillaires. La raison en est que ces canaux sont en général trop étroits

(Stockton L, Lavelle CLB, Suzukí M.).

Dans tous les cas, le tenon doit respecter au mieux l’anatomie canalaire. Si la

dent présente une courbure radiculaire, le tenon ne doit jamais dépasser l’amorce

de cette courbure pour éviter de fragiliser voire de perforer la paroi radiculaire.

Demême, un tenon localisé au deux tiers d’une racine grêle peut fragiliser la

racine.

Concernant la dimension du tenon, le fait d’augmenter son épaisseur, va

augmenter sa rigidité. Cependant, cela revient à retirer de la dentine intra-

canalaire

supplémentaire, ce qui peut affaiblir la dent (Asmussen E, Peutzfeldt A,

Heitmann T. Stiffness,). L’épaisseur de la dentine radiculaire

située en périphérie du tenon ne doit pas être inférieure à 1,5 mm, sous peine

d’augmenter le risque de fêlures/fractures (Stockton L, Lavelle CLB, Suzukí

M.).

108
L’augmentation du diamètre du tenon ne provoque pas une augmentation

significative de la rétention de celui-ci (Johnson JK, Sakumura JS.) (Standlee

JP, Caputo AA, Hanson EC.).

Chapitre 3:reconstitution corono-radiculaire au composite (technique

foulès ou directes)

1.Généralités
Aujourd’hui on sait que les tenons ne renforcent pas les racines des dents.
Ils sont même souvent { l’origine de fractures radiculaires. C’est pourquoi ils
doivent être indiqués uniquement dans le but d’augmenter la rétention de la
restauration coronaire [37].
L’alternative aux tenons métalliques est arrivée au début des années 90
avec l’apparition des tenons en fibres de carbone. Très rapidement, dans le but
d’améliorer les propriétés des tenons non métalliques, d’autres types de
tenons fibrés ont été introduits, comme les tenons en fibres de quartz ou de
verre [33].

La RMIPP à tenon fibré est la synthèse entre un tenon en fibres de verre ou

de quartz, une résine composite de reconstitution et un système adhésif
amélodentinaire. Le tenon et le composite de reconstitution coronaire sont
assemblés entre eux mais aussi aux tissus dentaires selon les principes de
restauration adhésive [9].
Le collage des RMIPP augmente l’étanchéité canalaire et la prévention des
fractures [25]. Toutefois ce collage doit être performant si l’on ne veut pas
aboutir à un échec clinique [64].

109
Selon Laplanche, ces reconstitutions répondent aux mêmes exigences que tout
autre RCR [49].

L’introduction de ces tenons fibrés a perfectionné la restauration des dents

dépulpées. Elles doivent tenir compte du comportement biomécanique de la dent
dépulpée en veillant à : - préserver les tissus résiduels selon le principe
d’économie tissulaire,
- retrouver une morphologie coronaire correcte.
Une RMIPP doit préserver l’endodonte en garantissant l’étanchéité apicale
après traitement.
Elle forme un ensemble homogène avec la dent à restaurer. L’utilisation de
matériaux aux caractéristiques mécaniques favorables se justifie par leur module
d’élasticité proche de celui de la dentine dans sa partie radiculaire.
Le tenon a pour objectif d’absorber les contraintes et de diminuer le risque de
fracture. Il va permettre également d’assurer l’ancrage de la reconstitution
coronaire en jouant le rôle de tuteur. La longueur intracanalaire du tenon doit
être au moins égale à la hauteur coronaire de la restauration

2.3 Objectifs des RMIPP.

Les RMIPP ont pour objectif la restauration pré-prothétique dans le but de
préserver le comportement physico-mécanique des dents auxquelles elles sont
associées (29).
Cette restauration doit :
-assurer l’étanchéité coronaire du système canalaire qui fait suite au traitement
endodontique (30).
-restaurer la portion coronaire absente ou lésée pour assurer la rétention de la
future restauration prothétique.
-assurer la bonne répartition des contraintes fonctionnelles au sein de la
substance coronaire et radiculaire en préservant un maximum de structures
dentaires résiduelles aptes à résister aux forces occlusales transmises par le
tenon.(31) (22).
-permettre la ré-intervention en limitant les risques lors de la dépose (25).
Les RMIPP se prêtent très bien à cette démarche qu’il est convenu d’appeler «
dentisterie adhésive », moins invasive et plus conservatrice des structures
dentaires résiduelles (32)
2 Les Indications de la RMIPP

110
En chirurgie dentaire, l’une des clés de la pérennité des travaux réalisés est le
respect des indications. Le praticien peut parfois, par manque de recul clinique,
par précipitation ou en voulant faire des compromis, réaliser des travaux qui
vont au-delà des indications. C’est alors que surviennent les échecs en prothèse.
Les indications de la RMIPP sont précises et définies dans cette deuxième
partie.
2.1 Facteurs intrinsèques à la dent
2.1.1 Parois résiduelles
Le nombre, la hauteur et l’épaisseur des parois coronaires restantes doivent
être évalués après la réalisation de la taille périphérique pour la couronne. Ce
n’est qu’après cette préparation que l’indication peut être posée.

Tableau 3 : Tableau de prise de décision entre une reconstitution

coronoradiculaire foulée
(RCRF) ou coulée (RCRC) (source : Bolla, 2014)

Il est nécessaire de conserver au minimum deux parois coronaires pour réaliser

une RMIPP. Une paroi validée pour la réalisation de la RCR doit faire au
minimum 1/3 de la hauteur coronaire (ou environ 2 mm) , faire 1 mm
d’épaisseur et avoir une limite supra gingivale (Guerrieri et coll., 2011 ; Pia et
Soenen, 2013 ; Bolla, 2014 ; Lai et coll.,
2016). Lorsque ces conditions ne sont pas respectées, on choisit de réaliser un
inlay core.
Il est aussi indispensable de pouvoir garantir un sertissage de la totalité de la
racine par la couronne. On appelle « ferrule effect » l’effet protecteur obtenu par
le recouvrement de structures dentaires saines par la couronne sur toute sa
circonférence (Sreedevi et coll., 2015). La dentine résiduelle est enchâssée dans
la couronne sur toute la périphérie de la dent, ce qui diminue le risque de
fracture radiculaire ainsi que le risque de descellement de la couronne. On peut

111
être amené à réaliser une élongation coronaire ou bien une traction
orthodontique sur la dent afin d’être dans de bonnes conditions pour réaliser la
couronne (Da Silva et coll., 2002 ; Pereira et coll., 2006 ; Juloski et coll., 2012)

Figure 20 : Molaire après taille périphérique présentant un trottoir de tissu sain

qui sera cerclé par la couronne périphérique (source : Gardon-Mollard, 2013)

Figure 21 : Schéma de l'effet ferrule (source : Gardon-Mollard, 2013)

La limite cervicale de la reconstitution doit se trouver en position

supragingivale,il est impossible d’obtenir de bonnes conditions de collage avec
une limite sous gingivale. Cet impératif découle de l’impossibilité de placer un
champ opératoire sur une dent avec une limite cervicale trop basse (Pia et
Soenen, 2013).
2.1.3 Racine
Un soin tout particulier doit être apporté à l’observation de la racine. La partie
radiculaire de la reconstitution doit idéalement être aussi longue que la partie
coronaire qui soutient la couronne.
On entend par partie radiculaire la partie de la reconstitution qui est dans la
racine soutenue par de l’os. Il faut se méfier des dents au parodonte réduit. Le
niveau osseux doit être observé à la radiographie.
Il faut aussi garantir l’étanchéité apicale par le traitement endodontique en
conservant au minimum 4 à 5 mm de gutta percha. Il est donc nécessaire

112
d’évaluer la longueur de la racine pour s’assurer de la faisabilité de la
reconstitution.

De plus, il est nécessaire d’avoir une racine assez rectiligne pour permettre
l’insertion du tenon fibré.
Pour les dents pluriradiculées, c’est la racine présentant la plus grande
résistance et qui sera la plus rectiligne qui sera préparée pour recevoir le tenon.
Dans la majorité des cas, ce seront les racines distales des molaires
mandibulaires et les racines palatines des prémolaires et molaires maxillaires
(Bataillon-Linez et coll.,2010).
2.1.4 Parodonte :
Préalablement au traitement prothétique de la dent, il est nécessaire de prendre
en charge la dent du point de vue parodontal pour s’assurer de la pérennité du
traitement. Une prothèse réalisée sur un parodonte pathologique aura une
espérance de vie diminuée. De plus, l’espace biologique des dents reconstituées
par des prothèses subit plus de modifications que celui des dents naturelles, d’où
l’importance d’obtenir un parodonte sain.
La présence de poches parodontales, de récessions ou l’insuffisance de
gencive attachée sur la dent peut nécessiter la réalisation de greffes gingivales
préprothétiques pour stabiliser le parodonte et/ou de surfaçages radiculaires
(Etienne et Roos 2011; Barthet et coll., 2016).
Le niveau d’os alvéolaire autour de la racine est un élément déterminant, une
alvéolyse horizontale peut contre indiquer la réalisation d’une RCR. La partie
radiculaire (compris dans le sens de racine clinique c’est-à-dire la partie de la
racine sous le niveau d’os) de la RCR doit en effet être au moins aussi longue
que la partie coronaire (compris dans le sens de couronne clinique c’est-à-dire la
partie de la dent supra osseuse).

113
 Figure 22 : Schéma de dents reconstituées grâce à des RCR en fonction du
niveau osseux(source : document personnel)

Ce qu’il faut retenir :

Les critères à respecter sont :
• 2 parois résiduelles minimum
• Parois de 2 mm de hauteur et 1 mm d’épaisseur minimum
• Des limites supra gingivales pour un collage optimal
• Un parodonte sain avec de la gencive attachée
• Une racine suffisamment longue et rectiligne pour recevoir le tenon
• Un traitement endodontique de qualité en conservant au moins 4 mm
d’obturation apicale
2.2 Facteurs extrinsèques à la dent
2.2.1 Position de la dent sur l’arcade
La restauration coronoradiculaire préprothétique d’une dent dépulpée
présente un risque d’échec 4 fois plus élevé dans le secteur antérieur que
postérieur (Bolla 2014).
• Dents postérieures
Les dents postérieures subissent principalement des forces axiales, de
compression. La RCR foulée sera plus souvent indiquée en postérieur qu’en
antérieur.
Lorsque la dent est peu délabrée, la surface de collage coronoradiculaire est
importante et l’indication de RCR adhésive est fréquente. Un tenon fin, peu
délabrant servira de tuteur à l’extension radiculaire de la restauration et sera
placé dans la racine la plus rectiligne et la plus large (Guerrieri et coll.,
2011)
• Dents antérieures
La prise en charge du guidage repose sur les incisives et les canines, ces
dents subissent alors des forces transversales plutôt qu’axiales (Orthlieb,
2011 ; Seger,2018).
En secteur antérieur, la RMIPP est possible mais sur une dent moins
délabrée que dans le secteur postérieur, les forces subies provoquent plus
souvent une fracture de la racine ou de la restauration, les forces de flexion
étant plus importantes qu’en postérieur. Son indication sur une dent
antérieure dépend de l’épaisseur, de la hauteur et du nombre des parois
résiduelles. Le canal et la racine doivent pouvoir recevoir un tenon de
diamètre plus important (Guerrieri et coll., 2011).
2.2.2 Suprastructure prothétique envisagée
Il est nécessaire de connaitre la nature de la suprastructure envisagée pour
envisager la faisabilité d’une RMIPP à tenon fibré d’un point de vue
mécanique et esthétique.

114
2.3 • Mécanique
La nature des contraintes imposées à la reconstitution coronoradiculaire
dépend de la suprastructure envisagée sur la dent. La RMIPP sera bien
indiquée pour une couronne unitaire simple à condition de respecter les
indications détaillées précédemment.
Il faut être plus prudent lorsque la dent subit des contraintes plus élevées.
Une dent porteuse de crochet de stellite ou pilier de bridge nécessitera une
plus grande résistance. La RMIPP pourra être utilisée à condition d’avoir des
parois résiduelles plus nombreuses ou plus épaisses que normalement
nécessaires pour une couronne unitaire. Lorsqu’il sera contre-indiqué de
réaliser la RMIPP on choisira alors de réaliser une reconstitution
coronoradiculaire coulée (Belser, 2010).
En outre, pour la réalisation de bridge avec plusieurs piliers, il est plus facile
d’obtenir le parallélisme nécessaire lorsque les RCR sont réalisées par le
prothésiste au laboratoire à partir de modèles en plâtre. Il dispose en effet
d’un paralléliseur.
• Esthétique
La RMIPP présente également l’avantage d’être une reconstitution
esthétique permettant la réalisation de couronnes céramo-céramiques qui
sont légèrement translucides (Jubert, 2013 ; Seguela et d’Incau, 2015).
La résine est de la couleur de la dentine contrairement à l’inlay core qui peut
être visible à travers la couronne. La RMIPP permet le biomimétisme. De
plus la résine est un substrat favorable pour le collage des couronnes
céramocéramiques (Guerrieri et coll., 2011 ; Seguela et coll., 2011)

Figure 23 : Incisives reconstituées par différentes sortes de reconstitutions

coronoradiculaires,
à gauche : inlay core, à droite: RMIPP avec tenon fibré (source : Seguela et coll.,
2011)

2.2.3 Parafonctions
Le bruxisme contre-indique la réhabilitation par RMIPP, les contraintes

115
imposées à la reconstitution par un bruxomane sont importantes. Il est nécessaire
d’avoir des parois plus épaisses et nombreuses pour réaliser une RCR collée. Il
faudra évaluer l’intensité du bruxisme (surfaces d’usure, perte de DVO, fissures
dentaires) et tenter de le diminuer (psychothérapie, gouttières) avant de réaliser
une RMIPP chez ces patients (Bolla, 2014).
2.2.4 Facilité clinique
• Compliance du patient :
La réalisation d’une RMIPP nécessite obligatoirement la pose d’un champ
opératoire afin d’obtenir les conditions optimales de séchage pour obtenir un
collage satisfaisant. Le patient doit être capable de supporter le champ opératoire
(Guerrieri et coll., 2011).
La réalisation de la RMIPP nécessite aussi une photopolymérisation efficace : en
secteur postérieur, le patient doit présenter une ouverture de bouche suffisante
afin d’avoir un accès aisé lors de la reconstitution pour insérer les différents
instruments (pistolet automélangeur, lampe à photopolymériser) (Bataillon-
Linez et coll., 2010)
• Coût :
Le prix des matériaux de reconstitution peut paraitre élevé mais la réalisation
d’une reconstitution coronoradiculaire collée est réalisable en une seule séance
clinique ce qui représente un gain de temps au fauteuil. De plus, elles peuvent
être réalisées sous certaines conditions dans la même séance que le traitement
endodontique (Guerrieri et coll., 2011).
Concernant la prise en charge par la sécurité sociale, une nouvelle convention
entre les syndicats de chirurgiens-dentistes et la sécurité sociale est entrée en
vigueur à la date du 1er avril 2019 et parue au journal officiel de la république
française le 25 août 2018. La reconstitution coronoradiculaire collée correspond
au code CCAM HBMD042 « restauration d’une dent par matériau inséré en
phase plastique avec ancrage radiculaire ». C’est un acte au tarif opposable
valorisé à 79,53 euros en 2019,ce code sera à terme valorisé à 100 euros en 2021

116
lorsque les nouveaux tarifs de la convention seront appliqués (sous réserve de
respect des clauses de revoyure).
Dans le même temps, la réalisation d’un inlay core pris en charge auparavant
sur la base de 122,55 euros par la sécurité sociale sera diminué pour atteindre 90
euros en 2021 avec un plafond d’honoraire équivalent à 175 euros pour les
paniers à reste à charge 0 (Ministère des solidarités et de la santé, 2018).
Au vu de ces changements de tarifs, la réalisation d’une reconstitution
coronoradiculaire collée paraitra un peu plus avantageuse qu’auparavant pour le
chirurgien-dentiste français conventionné.

Ce qu’il faut retenir :

Certaines situations doivent être soumises à une attention particulière. La
faisabilité de la RMIPP doit être réévaluée sérieusement afin que les indications
soient largement remplies pour :
- Le secteur antérieur qui reçoit des forces transversales et en
cisaillement
- Les dents porteuses de crochets de prothèse amovible ou pilier de
bridge
- Le patient bruxomane
Elle présente en revanche le grand avantage d’être une reconstitution esthétique
car le faux moignon obtenu est de couleur proche de la dentine.

Contre-indications.
-Les RMIPP sont contre-indiquées si les limites cervicales de la perte de
substance sont situées à moins de 2mm de la future limite cervicale de la
superstructure prothétique. La résistance mécanique de la reconstitution se
trouve alors inadaptée aux contraintes supportées par la superstructure (31).
-Les paramètres cliniques qui contre-indiquent de manière générale les
reconstitutions corono-radiculaire comme des canaux calcifiés, une racine
présentant une courbure très précoce ou une fragilisation excessive de la région
cervicale (25).
-Une dent dépulpée n’est pas une indication absolue de prothèse fixée ni
d’ancrage radiculaire (58).
-Les dents antérieures plus frêles travaillent essentiellement en cisaillement et
flexion ce qui limite l’indication des RMIPP aux situations de faibles pertes de
substance et avec un contexte occlusal favorable (53).
-Lors de la réalisation de prothèse plurale, il est plus facile de laisser le
prothésiste gérer le parallélisme au laboratoire (36). A cause des contraintes
supplémentaires engendrées par une superstructure (couronne fraisée support de

117
prothèse amovible partielle, pilier de bridge,association à un inter en extension),
les RMIPP seront contre-indiquées dans ces situations
(53). La différence de friction, occasionnée par des différences d’angle de
dépouille du moignon contrôlé au laboratoire pour les inlay-core et non contrôlé
pour les RMIPP, ou une différence de matériau entre les RMIPP et les inlay-
core, doit être prise en compte lors de la reconstitution prothétique globale.
-Le bruxisme est un élément défavorable (53).
-L’impossibilité d’isoler la dent concernée de la salive et de l’humidité
idéalement avec la pose d’un champ opératoire contre-indique la réalisation de
la RMIPP (36). Ainsi qu’une limite intra-sulculaire (59).
-L‘accès facile à la dent pour y amener matériels et matériaux est un impératif
incontournable(53). Cette notion est à relativiser car aujourd’hui les fabricants
ont réduit la taille des embouts mélangeurs mais surtout car un traitement
endodontique est réalisé au préalable à la RMIPP. Ce dernier sollicite plus de
hauteur inter arcade pour sa réalisation.
-Le type de la future restauration prothétique est à prendre en considération. En
effet les épaisseurs de préparations pourront changer en fonction du type de
couronne (CC, CCM,CCC).
2.6 Avantages des RMIPP.
Les matériaux composites ont un module d’élasticité* proche de celui de la
dentine (15GPa) et après collage forment avec elle un ensemble homogène qui
absorbe les contraintes (22)(29).
Les fibres de verre chimiquement inertes ont d’excellentes qualités mécaniques
qui favorisent l’absorption des forces mécaniques subies (1). Elles offrent
d’importantes capacités d’adhésion aux colles et aux composites (22)(29).
Avec la technique des RMIPP, l’obturation coronaire qui fait suite à l’obturation
endodontique peut être réalisée dans la même séance et sans retirer le champ
opératoire. Le potentiel d’étanchéité est supérieur aux inlay-core scellés,
prévenant la réinfection bactérienne endodontique (36).
A partir d’une revue systématique de la littérature aucune différence
significative concernant le taux d’échec n’a été mise en évidence entre les
reconstitutions métalliques coulées et celles à ancrage radiculaire fibré. Mais on
note tout de même une tendance en faveur des tenons fibrés (42).
Les RMIPP à tenon en fibre de verre collée ont un aspect esthétique intéressant
avec des propriétés optiques proches de la dent naturelle (43). L’homogénéité de
la restauration et sa neutralité électronique suppriment l’électro-galvanisme
responsable de corrosion en cause dans certaines dyschromies corono-
radiculaires (44)(36)(32).
Le tenon est passif, il doit « flotter » dans le canal avec une préparation à
minima. L’agent de liaison (qui entoure l’ensemble du tenon) supprime tout
contact direct de l’ancrage radiculaire
avec les parois dentinaires, ce qui évite une transmission directe des contraintes
occlusales aux parois dentinaires. Le collage permet d’obtenir un joint étanche

118
qui présente une résistance à la compression et à la traction non négligeable (2)
(29)(32).
Le collage permet de résoudre certains cas cliniques avec une cavité coronaire
de faible hauteur et des tenons courts grâce à une rétention majorée de la
reconstitution coronoradiculaire (29)(36)(45). Le tenon ne doit pas être plus
court que la couronne clinique (46).
Grâce à l’adhésion les contre-dépouilles sont conservées ce qui permet de
respecter la dentine coronaire et radiculaire (29). La structure dentaire se trouve
mieux préservée améliorant la solidité de la dent dépulpée contrairement aux
inlay-core bien que les contre-dépouilles
puissent être comblées au laboratoire de prothèse (2)(44)(36).
2.7 Inconvénients des RMIPP à tenon fibré.
-Le protocole de mise en œuvre des RMIPP à tenon fibré est délicat et rigoureux
comme pour tout protocole de collage, il est opérateur dépendant (2)(22). Le
collage doit être réalisé à l’abri de l’humidité.
-De nombreux impératifs biologiques et mécaniques limitent l’indication des
RMIPP au profit de l’inlay-core bien que les RMIPP respectent mieux les
objectifs voir 2.3 ci-dessus (2)(29).
-L’indication des RMIPP doit être posée après réalisation de la préparation
périphérique prenant en compte les épaisseurs nécessaires à la future prothèse
unitaire (22). Cette subtilité est à prendre en compte dans l’organisation globale
du cabinet dentaire (plan de traitement, planning du cabinet dentaire, laboratoire
de prothèse).
2.8 Influence et utilité du tenon.
Le tenon radiculaire n’est pas obligatoire. Il n’est nécessaire que dans le cas de
destruction coronaire importante où la reconstitution ne serait pas suffisamment
rétentive (44).
De nombreux auteurs s’accordent pour affirmer que le tenon ne renforce pas la
racine. Et au contraire il augmente le risque de fracture. Il est vrai que son
principal rôle consiste à servir de tuteur au matériau de restauration coronaire
auquel il offre un ancrage canalaire (22).
Cependant d’autres auteurs signalent que l’effet de coin dans la racine dû à la
présence du tenon s’exerce en combinaison avec des ciments de scellement dits
conventionnels et des tenons métalliques (33). En effet ces ciments ne possèdent
pas le module d’élasticité* proche de la dentine des systèmes adhésifs qui
enrobent le tenon fibré lors de la technique des RMIPP.
Pour ces mêmes auteurs, certaines études ont prouvé que les techniques
adhésives renforcent la racine et préviennent la fracture radiculaire (33)(47)(48).
Certains cas cliniques de fracture radiculaire verticale utilisent des techniques
adhésives pour assembler les fragments avant de
réimplanter la dent (49)(50)(51)(52). Le concept de fragilisation de la racine par
le tenon intra-radiculaire devrait sûrement être réévalué au vu de l’évolution des
matériaux et des connaissances actuelles.

119
La passivité du tenon est à obtenir car les premiers tenons fibrés étant de
diamètre conséquent nécessitaient une préparation mutilante :
D’un point de vue conservateur, il apparaît choquant d’imposer à la dent des
mutilations parfois massives, pour l’adapter à la forme du tenon (32).
D’un point de vue mécanique, le diamètre du tenon n’augmente pas la rétention.
Mais il fragilise la racine dentaire. Il convient alors d’oublier la règle erronée
des 2/3 cervicaux concernant le diamètre de la préparation pour accueillir le
tenon. Il faut tendre vers des diamètres compris entre 1 à 1,3mm (29).

Le logement canalaire pour le tenon d’ancrage doit être réalisé en fonction de la

mise en forme lors du traitement endodontique. Certains auteurs proposent
l’utilisation des forets de Gates n°3 (diamètre 0,9mm) voir 4 (1,1mm) (53).
D’autres proposent l’utilisation des forets Largo 1 (diamètre 0,7mm), 2
(diamètre 0,9mm) voir 3 (diamètre 1,1mm) (25). Il est conseillé de faire
attention aux diamètres des forets aléseurs calibrés proposés dans la plupart des
coffrets car ils ont souvent un diamètre
important qui ne respecte pas la conservation tissulaire (53). Mais cela est à
relativiser car aujourd’hui les fabricants ont pour la plupart revu leur
instrumentation avec des diamètres réduits.
L’un des avantages du tenon fibré est son module d’élasticité* proche de celui
de la dentine.
Cependant, le tenon étant anisotrope du fait de l’orientation longitudinale des
fibres,lorsqu’une force axiale est appliquée sur le tenon la quasi-totalité de la
force est transmise à la dentine contrairement à une force à 30° ou le
comportement du tenon est voisin de la dentine.
Il est donc nécessaire de laisser un espace de 1mm de résine de reconstitution
entre le sommet du tenon et la coiffe prothétique. Le tenon à base de fibre est
choisi de façon à flotter à l’intérieur du logement canalaire pour ne pas être en
contact avec les parois dentinaires et se retrouver enrobé dans la résine de
reconstitution (32).
Certains tenons fibrés sont translucides afin d’optimiser la photo-polymérisation
intracanalaire (2). Lors d’utilisation de tenon translucide pour la polymérisation
il peut être nécessaire de laisser le tenon dépasser pour mettre en contact
l’embout de la lampe avec celuici et de le sectionner ensuite (54). Cependant
l’intensité de lumière transmise à travers le tenon diminue avec la profondeur du
canal. Elle devient alors insuffisante pour activer la
photo-polymérisation de la résine (55).
D’autres auteurs confirment la diminution de la transmission de l’intensité de
lumière avec l’augmentation de la profondeur du canal mais trouvent tout de
même que les propriétés mécaniques sont améliorées avec un tenon
translucide (56). C’est pour cela qu’il nous semble indispensable d’utiliser des
résines ayant au minimum une chémo-polymérisation (ou auto-polymérisation).
Concernant la forme du tenon, nous choisirons le tenon cylindro-conique qui

120
concilie rétention et préservation des tissus dentaires. Il représente la meilleure
alternative dans les
systèmes normalisés (25). Bien que la forme du tenon ne semble pas avoir autant
d’influence que le choix du matériau du tenon (57).
Les principes du collage appliqués aux tenons fibrés.
De nombreuses études ont montré que la rétention des résines adhésives et des
composites de scellement utilisés avec un système adhésif est supérieure à celle
des ciments classiques et des verres ionomères traditionnels
(Piwowarczyk et coll., 2004 ; Amaral et coll., 2009).
Les résines adhésives ou les CVIMAR présentent des caractéristiques
d’étanchéité supérieures aux ciments classiques à base d’oxyphosphate de zinc
ou de carboxylate (Tjan et coll., 1991).
L’adhésion est obtenue d’une part, par ancrage mécanique, résultat d’un
microclavetage de l’adhésif dans les tubules dentinaires après mordançage, et
d’autre part,par la création de liaisons chimiques intermoléculaires entre les
structures en présence.
Le scellement adhésif
Il est réalisé par l’utilisation des CVIMAR. La prise est une réaction acide-base,
à laquelle s’ajoute une réaction de polymérisation par l’ajout de monomères
acryliques hydrophiles, tel que le 2-Hydroxy-Ethyl-Méthacrylate et,parfois,
l’éthylène-glycol ou les dérivés du méthacrylate de glycidyle (Bis-GMA).
L’adjonction de résine augmente sensiblement les propriétés mécaniques en
traction et en flexion de ces matériaux par rapport aux CVI traditionnels tout en
diminuant leur caractère hydrophile après la prise (Fuji Plus®, GC ; Ketac Cem
Plus®, 3M ESPE) (Degrange et coll., 2000).
Le collage
Les polymères de collage chargés (composites de collage) ou non chargés
(résines de collage) vont permettre l’assemblage de la RMIPP à tenon fibré via
une adhésion micromécanique et chimique.
L’adhésion aux surfaces dentaires résulte de 3 processus :
- le mordançage total coronaire et radiculaire qui permet la déminéralisation de
la surface amélaire et dentinaire. Il est réalisé par l’application d’un gel d’acide
phosphorique à 37 % ;
- l’action d’un agent de couplage, le primaire « primer », contenant de l’eau, des
monomères hydrophiles et des solvants organiques ; l’application du primaire
augmente la perméabilité de la dentine déminéralisée après évaporation de l’eau
qu’elle contient ; une fois l’eau éliminée, la surface présente un caractère
hydrophobe propice à la pénétration de la résine ;

- l’action de l’agent de collage, la résine adhésive, qui va

assurer la liaison entre les tissus dentaires et le composite de reconstitution.
Lors des préparations canalaires et coronaires, les instruments rotatifs ou

121
manuels produisent des débris organiques et minéraux, formant une boue
dentinaire (smear layer) qui obstrue les tubules dentinaires.Le mordançage
élimine cette boue dentinaire, ouvre les tubules et expose le réseau de fibres
collagène (Serafino et coll., 2004). La résine adhésive, grâce au primaire,
imprègne le réseau de fibres de collagène, formant ainsi la couche hybride, et
s’infiltre dans les tubules dentinaires,créant des brides de résine dans la dentine.
La couche hybride et les brides résineuses intra-canaliculaires participent
ensemble à l’adhésion dentinaire.
L’hypochlorite de sodium, utilisé en tant qu’irrigant lors du traitement
endodontique, en oxydant la surface dentinaire, peut avoir des conséquences
néfastes sur la polymérisation des matrices méthacryliques des colles(Erdemir et
coll., 2004). Après le forage du tenon, il est recommandé de décontaminer le
logement canalaire avec une solution de digluconate de chlorhexidine (Cavity
Cleanser®, BISICO). De même, l’eugénol, contenu dans les ciments de
scellement endodontique, peut altérer la polymérisation des colles (Dias et coll.,
2009). Toutefois, le mordançage intracanalaire à l’acide phosphorique
neutralise les effets délétères de l’eugénol sur le collage(Schwartz et coll.,
1992).
La polymérisation du polymère de collage doit être duale.Cliniquement, la
photopolymérisation permet d’assurer une stabilité initiale de l’assemblage et
potentialise les valeurs d’adhésion (Foxton et coll., 2003). La polymérisation
chimique est néanmoins nécessaire du fait de l’absorption plus ou moins
importante des photons au niveau canalaire ; elle permet également une prise en
masse et un taux de conversion constant.
L’adhésion du tenon en fibres de verre s’effectue grâce à la matrice résineuse
qui enrobe les fibres de verre. Cependant, cette matrice est polymérisée de façon
industrielle à température élevée, ce qui lui confère un degré de conversion
proche de 100 %. Les sites de liaison potentiels avec les monomères résineux
des adhésifs sont donc faibles. C’est pourquoi certains auteurs préconisent de

122
préparer la surface du tenon, par mordançage à l’acide
phosphorique à 37 % (nettoyage de surface) pendant une minute suivi d’une
application de silane, ou par mordançage à l’acide fluorhydrique pendant une
minute ou encore par sablage (Valandro et coll., 2005 ; Goracci et
coll., 2005 (a) ; Balbosh et coll., 2006 ; Mazzitelli et coll., 2008). Aujourd’hui,
certains laboratoires commercialisent des tenons dont la surface a déjà reçu une
application de silane (DT Light SL®, DENTSPLY ; New Snow Light Post®,
CARBOTEC; FiberKleer®, PENTRON CLINICAL ; DentinPost Coated®
KOMET). Le conditionnement sous blister unique (DT Light SL®,
DENTSPLY) est fortement
recommandé pour éviter la pollution de surface.
Sur le marché, 3 systèmes de collage sont disponibles :
1) Les colles sans propriétés adhésives nécessitant un mordançage et
l’utilisation d’agents de couplage.
Ce sont des composites dentaires diméthacrylates, microchargés ou
microhybrides.
L’adhésion est obtenue par l’utilisation de différents systèmes adhésifs.
(Duolink®, BISICO ; Multilink Automix®,IVOCLAR, VIVADENT ; RelyX,
ARC®, 3M ESPE). Ce sont des biomatériaux d’interface qui contribuent à
former un lien
adhérent et étanche entre les tissus dentaires et les biomatériaux de restauration
et d’assemblage.
Ils sont répartis en deux catégories : les adhésifs nécessitant un mordançage
préalable suivi d’un rinçage (M&R) et les systèmes automordançants (SAM).
Les adhésifs uniquement photopolymérisables (M&R 3, SAM 2 et certains SAM
1) ne sont pas indiqués pour le collage intracanalaire. Seuls les adhésifs à
polymérisation duale (M&R 2 et certains SAM 1) peuvent être utilisés (Tableau
1).
2) Les colles avec propriétés adhésives contenant un monomère réactif.

123
Ce sont des résines intrinsèquement adhésives grâce aux groupements réactifs
qu’elles contiennent ; tels les monomères à fonction carboxylique 4-META
(Superbond®, MORITA ; Chemiace II®, SUN MEDICAL) ou le monomère
à fonction phosphatique (Panavia 21® ou F2.0®, KURARAY).
3) Les colles auto-adhésives.
Ce sont des colles diméthacrylates chargées. Elles contiennent, en un seul
matériau, tous les éléments né-cessaires à l’adhésion. Leur pouvoir
automordançant, leur viscosité et leur taux de charges plus élevé font leur spé-
cificité. Ces colles sont toutes à prise duale (RelyX-Unicem®, 3M ESPE ;
Maxcem Elite®, KERR HAWE ; TotalCem®, ITENA ; G-Cem®, GC ;
SmartCem 2®, DENTSPLY ; Bifix SE®, VOCO ; Biscem®, BISCO ; Breeze®,
PENTRON CLINICAL ; Speed Cem®, IVOCLAR VIVADENT ;Clearfil SA
Cement®, KURARAY ; Lamel®, NORDIN).
Aucune préparation spécifique des surfaces à coller n’est requise. Il s’agit d’un
mélange aqueux de monomères acides (esters phosphatiques ou acides
carboxyliques) avec des monomères hydrophiles (hydroxy-éthyl méthacrylate,
HEMA) qui réalise la déminéralisation simultanément à la pénétration de la
colle.

COLLES SANS PROPRIÉTÉS ADHÉSIVES NÉCESSITANT UN

MORDANÇAGE ET L’UTILISATION D’AGENTS DE COUPLAGE.
Tableau 1

124
125
Choix du système adhésif
Il a été montré que les systèmes adhésifs à 3 étapes montrent des valeurs
d’adhésion supérieures à celles des systèmes à 2 étapes (Gorracci et coll., 2005
(b) ; Pirani et coll., 2005). Toutefois, les systèmes adhésifs à 3 étapes sont
uniquement photopolymérisables et ne peuvent être utilisés que pour le collage
amélo-dentinaire coronaire.
Pour le collage intra canalaire, il est préférable d’utiliser un adhésif qui nécessite
un mordançage préalable. Ceci permet d’éliminer toute trace d’eugénol qui
pourrait inhiber la polymérisation de la colle. De plus, les adhésifs
automordançants réalisent moins de brides de résine au
niveau des tubules dentinaires. Toutefois, de récentes études ont montré que la
colle auto-adhésive RelyX-Unicem® (3M ESPE) pouvait présenter des valeurs
de résistance à l’arrachement comparables voire supérieures aux systèmes
adhésifs en 3 étapes et bien meilleures que les systèmes automordançants, bien
que le nombre de brides de résine, paradoxalement, soit plus faible (Amaral et
coll., 2009 ; Bitter et coll., 2009). La nature des liaisons
chimiques intermoléculaires entre l’hydroxyapatite et le système adhésif serait
peut-être plus déterminante pour l’adhésion que le microclavetage (capacité de
matériau à pénétrer dans les tubules dentinaires et à former des brides de résine).
Ces colles auto-adhésives, présentent également l’avantage de simplifier le
protocole de mise en œuvre, limitant de ce fait, le risque d’erreur opératoire.
Pour optimiser le succès d’une RMIPP à tenon fibré,un strict respect de la
méthodologie de mise en œuvre et de la procédure d’assemblage des différents
matériaux reste indispensable.
2.2 Préalable à toute réalisation de RMIPP.
La RMIPP représente la continuité du traitement endodontique dont elle assure
l’étanchéité
coronaire et améliore le pronostic (22)(24). Ca réalisation nécessite les
préalables suivant :
2.2.1 La validation préalable du traitement endodontique.
Avant de réaliser une RMIPP, nous veillerons à s’assurer de la bonne qualité du
traitement
endodontique par une évaluation clinique et radiographique (25).
2.2.2 Le maintien de l’asepsie.
L’asepsie per-opératoire est un élément essentiel pour la réussite du traitement
endodontique.
La désobturation du canal dentaire, pour la préparation interne de la RMIPP,
expose la partie
endodontique à une recontamination bactérienne. L’utilisation d’un champ
opératoire et

126
l’irrigation canalaire à l’aide d’hypochlorite de sodium limitent le risque
bactérien. Cet
hypochlorite de sodium peut perturber l’adhésion de certains matériaux, il est
possible d’y
substituer de la chlorhexidine à 2% (26)(27).
2.2.3 Le maintien de l’étanchéité apicale.
Le maintien de l’étanchéité apicale : la conservation d’au moins 3mm et de
préférence 6mm
de matériau d’obturation à l’apex permet d’assurer cette étanchéité (28).
Protocole opératoire de réalisation d’une RMIPP à tenon fibré.
Elle se déroule en plusieurs étapes :
1) La radiographie pré-opératoire. Elle nous renseigne sur la morphologie
canalaire et permet de déterminer la longueur du logement du tenon et son
diamètre (figures 3 a et b). Le diamètre minimal disponible à la pointe du
tenon est actuellement de 50/100.
2) La pose d’un champ opératoire étanche est indispensable (figure 4).
3) Le retrait de l’obturation provisoire et le forage canalaire (figure 5).
Le logement canalaire est réalisé par le passage de forets Largo n° 1 (7/10 mm
de diamètre) et n°2 (9/10 mm de diamètre) pour retirer le matériau d’obturation
endodontique suivi du passage du foret de calibrage correspondant au type et au
diamètre du tenon choisi. Une radiographie foret en place est effectuée pour
contrôler l’axe et la profondeur du forage. Pour éliminer complètement les
matériaux d’obturation endodontique qui pourraient subsister après le forage du
logement canalaire, l’utilisation d’inserts ultra sonores et d’aides visuelles
(loupes, microscope) se révèle précieuse.

Figure 3a : radiographie pré-opératoire de la 27.

La 25 doit être extraite (fêlure verticale). Figure 3b : le
retraitement endodontique de la 27 est réalisé.
Retreatment of tooth 27 is performed.
Pre-operative radiography.
Tooth 25 must be removed (vertical fracture).

127
 Figure 4 : pose du champ opératoire. Figure 5 : retrait
de l’obturation provisoire.
Removal of the temporary filling
Stabilisation du crampon à l’aide d’un CVI fluide
Photopolymérisable.
Placement of an operative field.
Sealing around the cramp with a fluid light-cure GIC.

128
Figure 6 : réalisation du logement canalaire
et essayage du tenon.
Canal space prepration and try-in of the post.
Figure 7a : pré-découpe du tenon fibré (DT light post®).
Pre-cutting the fiber post (DT light post®).
Figure 7b : nettoyage du tenon dans l’alcool.
Cleaning the post in alcohol.

4) L’essayage du tenon
Le tenon est inséré dans le canal afin de contrôler sa bonne insertion et de
déterminer la longueur de la partie intra coronaire (figure 6). Puis, le tenon est
sectionné à l’aide d’un disque diamanté. Ou bien, il peut être intéressant de «
pré-découper » le tenon, pour faciliter sa préhension lors du collage, les
quelques fibres restantes seront facilement rompues par pression latérale après le
collage (figure 7a). Le tenon est ensuite plongé dans l’alcool (figure 7b)

129
Figure 8 : le tenon est silané (Monobond S®,
IVOVLAR VIVADENT, 1 min).
The post surface is applied with silane (Monobond S®,
IVOVLAR VIVADENT, 1 min).

5) Le conditionnement du tenon
La surface du tenon peut être traitée comme cité précé- demment (mordançage),
puis le tenon est recouvert d’une couche de silane, laissé en attente 1 minute
puis séché et réservé pour le collage final (figure 8). Il
existe également des tenons prêts à l’emploi dont la surface a été préparée par
procédé industriel (DT Light SL®, DENTSPLY).
6) Le conditionnement des tissus dentaires

Le mordançage est réalisé par un gel d’acide phosphorique à 37 %, tout d’abord

sur l’émail périphérique, s’il existe, pendant 30 secondes puis sur la dentine
pendant 15 secondes (figure 9).
L’acide phosphorique est soigneusement rincé de façon à ne laisser aucune trace
d’acide dans le logement canalaire. Une seringue à usage endodontique peut être
utilisée pour faciliter le rinçage de la partie apicale du logement. La partie
coronaire est séchée à l’aide de la seringue à air. Le logement canalaire est
ensuite séché avec des pointes de papier. C’est un séchage doux qui ne
doit en aucun cas déshydrater la dentine. Dans le cas de l’utilisation d’un adhésif
M&R2 dual (ex :XP Bond® associés au Self Cure Activator®, DENTSPLY),
l’adhésif est appliqué à l’aide d’une Microbrush® selon une technique de
brossage, dans le logement canalaire pendant au moins 15 secondes, puis sur la
dentine et l’émail coronaire. Il est étalé à l’aide de la seringue à air et les excès
intra canalaires sont absorbés à l’aide d’une pointe de papier. L’utilisation de la
Microbrush® permet une meilleure pénétration de l’adhésif le long du logement
canalaire comparativement aux pinceaux conventionnels.

130
 Le composite de collage est injecté dans le logement canalaire, le tenon est
également enduit de colle puis

Figure 10a : application de la colle auto-adhésive

(SmartCem 2®, DENTSPLY) sur le tenon.
Application of self-adhesive resin
(SmartCem 2®, DENTSPLY) on the post.
Figure 10b : injection de SmartCem 2® dans le logement canalaire.
Injection of SmartCem 2® in the canal space.

inséré lentement dans le canal. La photopolymérisation s’effectue en 2 temps :

photopolymérisation de 3 secondes avec une intensité « soft », pour gélifier la
colle et permettre un retrait facile des excès, suivie d’une photopolymérisation
de 40 secondes (figures 10a et 10b).
En cas d’utilisation d’une colle aux propriétés auto-adhésives, l’application de
l’adhésif au niveau coronaire est réalisée après collage du tenon (Figure 11).
7) Le composite de reconstitution
- Dans le cas d’une technique « foulée », le composite de reconstitution
photopolymérisable est monté par incréments dans la partie coronaire.
- Dans le cas d’une technique injectée, le composite microhybride est injecté

131
dans le canal, le tenon est inséré et la partie coronaire est remplie dans le même
temps :
c’est la technique injectée en un seul temps. Un seul matériau est nécessaire
pour réaliser le collage canalaire et la reconstitution coronaire. Toutefois, avec
cette technique, la polymérisation du composite de collage intracanalaire est
essentiellement chimique, l’absorption des photons au niveau canalaire étant très
réduite.

Figures 12a et 12b : injection du composite restauration coronaire

(Multicore Flow, IVOCLAR VIVADENT).
Injection of coronal composite
(Multicore Flow, IVOCLAR VIVADENT)

Si une colle autoadhésive est utilisée, après le collage du tenon, le composite de

reconstitution dual est injecté (figures 12a et 12b) : c’est la technique injectée
en deux temps. Une matrice métallique ou en polycarbonate peut être également
ajustée au niveau des limites cervicales de la préparation pour faciliter la mise
en place du composite de reconstitution.

Figure 13 : préparation périphérique.

Full crown preparation.

132
Figure 14 : réalisation de la couronne provisoire.
Fabrication of a provisional crown.

133
Figure 15 : radiographie de contrôle de la RMIPP.
Control radiography of the fiber post reconstruction.
9) La confection de la coiffe provisoire (figure 14) et l’empreinte pour la coiffe
prothétique peuvent être réalisées au cours de la même séance.
10) La radiographie post-opératoire [facultative et « selon nécessité » (NGAP -
Nomenclature Générale des Actes Professionnels) de contrôle est effectuée
(figure 15).
Dans le cas de l’utilisation des colles auto-adhésives pour le collage du tenon, le
protocole de collage est simplifié mais la restauration de la partie coronaire
nécessite l’usage d’un adhésif et d’un composite, ce qui multiplie le nombre de
produits. Il serait intéressant de disposer dans le futur, de composites de collage
autoadhésifs, possédant des valeurs de résistance mécanique suffisantes pour
être utilisés également comme composite de reconstitution.
Il n’existe donc pas un protocole opératoire unique. Ce dernier est fonction des
matériaux de collage utilisés.
C’est pourquoi, il est impératif de suivre scrupuleusement
les instructions du fabricant.

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