SOMMAIRE

1 INTRODUCTION......................................................................................................................... 16
1.1 Contexte général .............................................................................................................. 16
1.1.1 Le poids de la maladie diabétique ............................................................................ 16
1.1.1.1 Prévalence ............................................................................................................ 16
1.1.1.2 Mortalité ............................................................................................................... 16
1.1.1.3 Morbidité .............................................................................................................. 16
1.1.1.3.1 Les complications microvasculaires .............................................................. 17
1.1.1.3.1.1 La Rétinopathie diabétique ..................................................................... 17
1.1.1.3.1.2 La néphropathie diabétique .................................................................... 17
1.1.1.3.1.3 La Neuropathie diabétique ...................................................................... 17
1.1.1.3.2 Les complications macrovasculaires: L’augmentation du risque
Cardiovasculaire .............................................................................................................. 17
1.1.1.3.3 Le pied diabétique .......................................................................................... 17
1.1.1.4 Données relatives aux coûts ................................................................................. 18
1.1.1.4.1 Au niveau international.................................................................................. 18
1.1.1.4.2 Au niveau national : (ENTRED 2001-2007)................................................... 18
1.1.1.4.3 Le reste à charge ............................................................................................. 21
1.1.2 Physiopathologie du diabète et classification de la maladie diabétique ................. 21
1.1.3 Les facteurs de risque .............................................................................................. 22
1.1.3.1 Les facteurs de risque modifiables ....................................................................... 22
1.1.3.2 Les facteurs de risque non modifiables ............................................................... 22
1.1.4 Le dépistage du diabète de type 2 ............................................................................ 22
1.2 Contexte spécifique .......................................................................................................... 23
1.2.1 Modalités et justification du dépistage .................................................................... 23
1.2.2 Des sujets sont insuffisamment dépistés ................................................................. 23
1.2.3 Les examens complémentaires de référence pour le dépistage .............................. 24
1.2.3.1 Glycémie veineuse à jeun (GAJ) ........................................................................... 24
1.2.3.2 Hémoglobine glyquée (HbA1c) ............................................................................ 24
1.2.3.3 Hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) .............................................. 24
1.2.4 Enoncé de l’objectif de l’étude et formulation de la question de recherche ............ 24
2 MATERIEL ET METHODES ...................................................................................................... 25
12
 2.1 Revue de la littérature ..................................................................................................... 25
2.2 Stratégie de recherche : équation de recherche .............................................................. 25
2.3 Modalités de sélection des articles .................................................................................. 25
2.4 Critères d’inclusion des articles ....................................................................................... 26
2.4.1 Première étape: sélection après lecture du titre ..................................................... 26
2.4.2 Deuxième étape: sélection par lecture de l’abstract ................................................ 26
2.4.3 Troisième étape: inclusion après lecture de l’article ............................................... 26
2.5 Modalités d’extraction de données à partir des articles ................................................. 26
2.6 Evaluation méthodologique des articles (grilles d’évaluation des critères de qualité). 27
2.7 Evaluation des coûts et du bénéfice clinique ................................................................... 27
2.7.1 Evaluation des coûts ................................................................................................ 27
2.7.2 Evaluation du bénéfice clinique ............................................................................... 27
2.8 L’évaluation économique et ses méthodes ...................................................................... 28
2.9 Les modélisations utilisées pour l’analyse économique en santé (HAS) ....................... 29
2.9.1 Définition de la modélisation ..................................................................................... 29
2.9.2 Les types de modèles ............................................................................................... 30
2.10 Synthèse de la littérature ................................................................................................. 30
3 RESULTATS ............................................................................................................................. 31
3.1 Articles retenus ................................................................................................................ 31
3.2 Evaluation méthodologique des études .......................................................................... 31
3.3 Caractéristiques des populations étudiées .................................................................... 32
3.4 Présentation résumé des études retenues : .................................................................... 32
3.5 Synthèse des bénéfices cliniques liés au dépistage du DT2 ............................................ 50
3.5.1 Impact du dépistage sur la durée de vie gagnée ...................................................... 50
3.5.2 Impact du dépistage sur la qualité de vie pondérée par l’espérance de vie ........... 51
3.5.3 Impact du dépistage sur les complications micro-vasculaires ................................ 51
3.5.4 Impact du dépistage sur la survenue des complications macro-vasculaires ......... 52
3.5.5 Impact du dépistage sur la mortalité ....................................................................... 52
3.6 Synthèse des coûts du dépistage du DT2 ........................................................................ 52
3.7 Synthèse de l’efficience du dépistage du DT2, le rapport coût-efficacité, coût-utilité ... 53
4 DISCUSSION ............................................................................................................................. 54
4.1 Rappel des principaux résultats obtenus ........................................................................ 54
4.2 Bénéfices liés au dépistage ................................................................................................ 54
4.2.1 Au niveau du patient: bénéfice individuel .................................................................. 55
13
 4.2.2 Au niveau du praticien ............................................................................................... 55
4.2.3 Au niveau de la société : bénéfice collectif ................................................................. 55
4.3 Impact psychologique du dépistage, pertes de qualité de vie attribuables au diabète .. 56
4.4 Limites de nos résultats ................................................................................................... 56
4.5 Validité externe des résultats : confrontation de la population d’où sont issus les
résultats de la méta-analyse à la population cible (population générale) –généralisation des
données ....................................................................................................................................... 56
4.6 Confrontation de nos résultats aux recommandations internationales ......................... 57
4.6.1 Recommandation de l’HAS ....................................................................................... 57
4.6.1.1 Pour le recrutement et la sélection de la population .............................................. 57
4.6.1.2 Pour le test à utiliser .............................................................................................. 57
4.6.1.3 Pour le suivi ........................................................................................................... 57
4.6.1.4 Le dépistage simultané du diabète et des FDRCV ................................................... 58
4.6.2 Recommandation de L’ADA ..................................................................................... 58
4.6.3 Recommandation de l’American Academy of Family Physicians ................................. 59
4.6.4 Recommandation de L’U.S. Preventive Sevices Task Force 2008............................ 59
4.6.5 Recommandation canadienne .................................................................................... 59
4.6.6 Recommandation de l’UK National Institute for Health and Clinical Excellence .......... 59
4.7 Horizon temporel de l’évaluation (actualisation des données) ...................................... 59
4.8 Comparaison du dépistage du diabète aux dépistages du cancer du côlon, du sein et de
l’utérus ......................................................................................................................................... 60
4.9 Pertinence du dépistage du diabète de type 2 en soins primaires.................................. 61
5 CONCLUSION ........................................................................................................................... 62
6 BIBLIOGRAPHIE ......................................................................................................................... 63
7 ANNEXES ................................................................................................................................. 68
7.1 Annexe1 : Extraction des données ..................................................................................... 68
7.2 Annexe 2 : Tableaux récapitulatifs des résultats ................................................................. 69
7.3 Annexe 3 : Critères de l’OMS d’un bon test de dépistage ................................................ 88
7.4 Annexe 4: Mots-clés (HON) ................................................................................................ 88
7.5 Annexe 5 : Abréviations ................................................................................................... 89
7.6 Annexe 6 : Glossaire des termes économiques................................................................ 90
8 RÉSUMÉ ................................................................................................................................... 91
9 SUMMARY ................................................................................................................................ 92

14
FIGURES

Figure 1: Différentes méthodes d’évaluation économique ............................................................. 29

Figure 2 : Diagramme de flux ........................................................................................................... 31

TABLEAUX

Tableau 1 : Coût pour l’assurance maladie des soins de ville et d’hôpital du diabète .................. 19
Tableau 2 : Répartition des remboursements versés par l’assurance maladie aux personnes
diabétiques pour différentes classes médicamenteuses et différentes catégories de dispositifs
médicaux ......................................................................................................................................... 20
Tableau 3 : Score de qualité par type d’étude.................................................................................. 31
Tableau 4 : Exemple de fiche d’extraction de données à partir d’une étude................................... 68
Tableau 5: Caractéristiques des études sélectionnées ....................................................................... 69
Tableau 6: les caractéristiques démographiques des populations incluses ........................................ 74
Tableau 7 : Coûts induits par le dépistage du DT2 ............................................................................. 77
Tableau 8: Réduction relative (%) du risque de survenue des complications micro-vasculaires entre le
dépistage et le non dépistage du DT2 :.............................................................................................. 80
Tableau 9 : Réduction relative (%) du risque de survenue des complications macro-vasculaires et de la
mortalité globale entre le dépistage et le non dépistage du DT2 : ..................................................... 82
Tableau 10 : Bénéfices cliniques : Réduction de l’HbA1c, TAS, TAD, poids, LDL dans le cadre du
dépistage : ........................................................................................................................................ 83
Tableau 11: Durées de vie pondérées par la qualité de vie ................................................................ 84
Tableau 12: Efficience du dépistage du DT2 évaluée par le RDCR : Coût par année de vie gagnée en
cas d’analyse coût-efficacité, et coût par QALY gagné en cas d’analyse coût-utilité. .......................... 86

15
1 INTRODUCTION

1.1 Contexte général

1.1.1 Le poids de la maladie diabétique

1.1.1.1 Prévalence

Le diabète de type 2 (DT2) est une maladie fréquente. Il est un problème majeur de santé
publique avec, selon l’Organisation mondiale de la santé, une progression épidémique du
fait du vieillissement de la population, de l’augmentation de l’obésité et de la sédentarité.
En 2012, sa prévalence a été estimée à 350 millions de diabétiques dans le monde dont
90% sont des diabétiques de type 2 (1) et elle devrait doubler en 2030.

En France, la prévalence du diabète traité a été estimée à 4,4% en 2009, soit 3 millions
de personnes. Elles sont réparties en 160000 de personnes diabétiques de type 1 (5.6%),
2.7 millions de personnes diabétiques de type 2 (91.9%), et 70000 d’autres types (2.5%),
auxquels il faut ajouter 300000 à 500000 qui s’ignorent(2, 3).

Elle était de 2.6% en 2000(4). L’accroissement de la fréquence fait parler d’une maladie
épidémique, chronique, qui en association aux complications du diabète en font un
problème majeur de santé publique. Celles-ci sont en partie évitables, grâce à un
diagnostic précoce de la maladie, une prise en charge adaptée et un bon contrôle du
risque cardiovasculaire.

1.1.1.2 Mortalité

Le diabète est responsable de 30.000 décès par an en France, soit 6% de l’ensemble des
décès. Il présente une phase asymptomatique estimée entre 9 et 12 ans, et est situé au
5ème rang des causes de mortalité en France(4).

1.1.1.3 Morbidité

Les complications liées au diabète sont graves et responsables de séquelles lourdes et

invalidantes. Elles sont classées en complications micro et macrovasculaires. Leur
apparition est fonction de la durée d’évolution du diabète, du contrôle glycémique et des
facteurs de risque cardio-vasculaire qui lui sont associés. Le diabète est la 1ère cause
d’insuffisance rénale chronique terminale (0.3%), de cécité avant 65 ans (3.9%), et
d’amputation non traumatique en France (1.4%)(5, 6).

16
1.1.1.3.1 Les complications microvasculaires

1.1.1.3.1.1 La Rétinopathie diabétique

Elle est due à l’augmentation de la perméabilité, de la fragilité capillaire, et l’occlusion des

capillaires. Le diabète représente la première cause de cécité en France(7). La cécité est 25
fois plus fréquente chez le diabétique que chez le non-diabétique, 2% des diabétiques de
type 2 deviennent aveugles(8).

1.1.1.3.1.2 La néphropathie diabétique

La néphropathie diabétique est la première cause d’insuffisance rénale chronique(7).En

France, 37% des nouveaux dialysés sont diabétiques, soit 3000 nouveaux dialysés par
an(8).

1.1.1.3.1.3 La Neuropathie diabétique

Il existe plusieurs formes cliniques : les mononeuropathies, et les neuropathies

multiples, les polyradiculopathies, les polyneuropathies diabétiques, la neuropathie
végétative. Elle participe en synergie avec d’autres facteurs aux plaies du pied
diabétique(7). On estime sa prévalence à 50% chez les diabétiques dont la maladie
évolue depuis plus de 20 ans(8).

1.1.1.3.2 Les complications macrovasculaires: L’augmentation du risque Cardiovasculaire

Le diabète entraîne un risque relatif d’athérosclérose hiérarchisé de 1.5 à 2 pour les AVC,
2 à 7 pour l’insuffisance coronaire, de 5 à 10 pour l’artérite des membres inférieurs(8).

Environ 75% des diabétiques meurent d’une complication cardiovasculaire(8). La

surveillance cardiovasculaire (incluant les FDRCV) doit faire partie du bilan
systématique de suivi de tout diabétique.

1.1.1.3.3 Le pied diabétique

Il regroupe l’ensemble des affections atteignant le pied, liées au diabète. En France, 10% des
diabétiques subiront un jour une amputation d’orteil, de pied ou de jambe, 4 patients
diabétiques amputés sur 5 sont des diabétiques de type 2, 10000 amputations sont dues au
17
 diabète et 50% de ces amputations pourraient être évitées. Près de 25% des jours
d’hospitalisations pour diabète sont dus à des problèmes podologiques avec des durées
moyennes longues, autour de 30 jours(8).

Le problème des plaies du pied chez le patient diabétique correspond à un problème majeur
de santé publique, tant par son prix humain que par son coût social (amputations de
membres, hospitalisations répétées et prolongées)(8).

1.1.1.4 Données relatives aux coûts

Face à la forte progression des coûts pour la collectivité, il devient indispensable

d’améliorer l’efficience des soins délivrés aux diabétiques.

Le diabète se présente aujourd’hui non seulement comme un enjeu de santé publique

mais aussi comme un enjeu économique.

1.1.1.4.1 Au niveau international

Le coût total de la prise en charge du diabète de type 2, dans 8 pays européens, Belgique,
France, Allemagne, Italie, Espagne, les pays bas, Swisse, et l’Angleterre, est estimé à 29
billions d’euros/an, ce qui vaut 2834 euros/patient/an (9).

Aux Etats-Unis, le coût total de la prise en charge du diabète est estimé à $245 billion,
contre $174 billions en 2007, soit 41% d’augmentation(10).

1.1.1.4.2 Au niveau national : (ENTRED 2001-2007)

En France, en 2007 le remboursement moyen annuel des soins est estimé à 5300
euros/an/patient diabétique type 1 et 2 confondus. Extrapolé à la France entière, les
remboursements versés à l’ensemble des personnes diabétiques s’élevaient à 12.5
milliards d’euros en 2007(11), et plus de 15 milliards en 2013 (12).

Les soins de ville représentaient 63% des dépenses et l’hôpital 37%. L’hôpital était le
poste des dépenses le plus important avec 4.7 milliards d’euros en 2007, la pharmacie
était le deuxième poste de dépenses avec 3.4 milliards d’euros. Les soins infirmiers et les
honoraires médicaux étaient à 1 milliard d’euros chacun.

L’augmentation des remboursements (80% entre 2001 et 2007 en euros constants ; soit
7.1 à 12.5 milliards) s’expliquait principalement par l’augmentation du nombre de
malades et l’intensification du suivi et des traitements(11).

18
Tableau 1 : Coût pour l’assurance maladie des soins de ville et d’hôpital du diabète (11)

Poste Remboursement Intervalle de Structure Remboursement

moyen annuel confiance (%) total
des soins 95% (milliards
(euros) par d’euros)
diabétique
Soins de ville 3295 [3196 ; 3395] 62.8 7.8
Généralistes 224 [220.2 ; 8] 4.3 0.5
Spécialistes 185 [177 ; 193] 3.5 0.4
Kinésithérapie 88 [79 ; 97] 1.7 0.2
Soins infirmiers 440 [396 ; 485] 8.4 1.0
Biologie 148 [144 ; 151] 2.8 0.4
Pharmacie 1409 [1372 ; 1446] 26.8 3.4
Transport 152 [120 ; 184] 2.9 0.4
Dispositifs 403 [379 ; 427] 7.7 1.0
médicaux
Dentiste 50 [47 ; 54] 1 0.1
Autres soins de 196 [175 ; 218] 3.7 0.5
ville
Hôpital 1955 [1779 ; 2131] 37.2 4.7
Hôpital public 1624 [1458 ; 1790] 30.9 3.9
Hôpital privé 331 [286 ; 377] 6.3 0.8
Total 5251 [5020 ; 5481] 100 12.5

19
 Répartition des remboursements versés par l’assurance maladie aux personnes
Tableau 2 :
diabétiques pour différentes classes médicamenteuses et différentes catégories de
dispositifs médicaux (11)

Poste Remboursement moyen Remboursement total

annuel par diabétique (milliards d’euros)
Médicaments Valeur (euro) %
Antidiabétiques dont 324 23 0.77
Antidiabétique oral 180 13 0.43
Insuline 144 10 0.34
Traitements à visée 525 37 1.25
cardiovasculaire dont
Hypolipémiants 132 9 0.31
Antithrombotiques 83 6 0.20
Psychotropes 69 5 0.16
Antiacides (IPP) 63 5 0.15
Antalgiques 52 4 0.12
Antibiotiques 27 2 0.06
Immunosuppresseurs 21 2 0.05
Antianémique(EPO) 20 1 0.05
307 22 0.73
Total médicaments 1409 100 3.35
Dispositifs médicaux
Matériel 156 39 0.37
d’autocontrôle dont
Lancettes, 20 5 0.05
autopiqueur
Bandelettes 126 31 0.30
Lecteur de glycémie 9 2 0.02
Seringues, stylos 25 6 0.06
Appareil à pression 32 8 0.08
positive continue
Pompes à insuline 31 8 0.07
Oxygénothérapie 31 8 0.07
Pansements 26 7 0.06
Autres 103 26 0.24
Total dispositifs 403 100 0.96
médicaux

20
1.1.1.4.3 Le reste à charge

Le reste à charge (RAC) peut se définir comme la part des dépenses qui, n’étant pas couverte par
un système assurantiel de base ou complémentaire ou un organisme public ou privé, demeure
supporté par le malade et, ou sa famille. Sa mesure suppose une enquête détaillée sur les
dépenses et les prestations ou aides dont bénéficient les personnes concernées, car le RAC varie
d’un usager à l’autre en fonction de ses besoins de santé, de sa couverture assurantielle et des
aides perçues(13). Les postes concernés sont les médicaments, les soins dentaires, les
consultations de podologue, de diététicienne, de psychologue.

Tous types de diabètes confondus, le RAC moyen chez les patients en ALD s’élevait à 608 €
versus 891€ chez les patients hors ALD (p<0.0001)(13).

Au total, 23% des patients diabétiques de type 2 déclaraient avoir renoncé à au moins un
service de santé à cause de son prix sur l’année écoulée. Les renoncements concernaient plus
fréquemment les soins de pédicure ou de podologie, les soins dentaires et plus particulièrement
les traitements prothétiques, et enfin les consultations diététiques(13).

1.1.2 Physiopathologie du diabète et classification de la maladie diabétique

Il est plus juste de parler de diabètes car la physiopathologie de la maladie et ses

déterminants sont différents dans le cas du diabète de type 1, insulinodépendant, qui
touche majoritairement les enfants et les sujets jeunes, du diabète de type 2, non
insulinodépendant jusqu’à un stade avancé de la maladie et atteignant
préférentiellement les personnes adultes en excès de poids.

Le diabète résulte d’une carence en insuline due à une destruction des cellules β des îlots
de Langerhans du pancréas endocrine (DT1), ou à une insulinorésistance (DT2), l’une ou
l’autre de ces deux caractéristiques pouvant dominer à un degré variable.

Il existe plusieurs types de diabètes (OMS 1997):

-Diabète de type 1

-Diabète de type 2

-Diabètes secondaires

-Diabète gestationnel

21
1.1.3 Les facteurs de risque

Le diabète est une maladie favorisée par certains comportements des individus et des comorbidités.
Selon un point de vue thérapeutique, ces facteurs se répartissent en facteurs modifiables et non
modifiables(14) .

1.1.3.1 Les facteurs de risque modifiables

-Surpoids/ obésité (IMC>28Kg/m²)

-Syndrome métabolique (HTA>140/90mmHg),
(HDL<0.90 mmol/l), (TG >2.82mmol/l)
-Sédentarité, le manque d’activité physique
-Hypertension artérielle
-Grossesse/ diabète gestationnel
-Tabagisme

1.1.3.2 Les facteurs de risque non modifiables

-Age > 50ans chez l’homme, et 60 ans chez la femme

-Race/Ethnie
-Génétique
-Syndrome des ovaires polykystiques

1.1.4 Le dépistage du diabète de type 2

Le dépistage correspond à la détection des sujets asymptomatiques. La présence de

symptômes ou de complications correspond en revanche à une démarche de diagnostic.
C’est la définition utilisée par l’ADA dans ses recommandations pour le dépistage du
diabète de type 2 (15).

Le dépistage du diabète de type 2 est théoriquement justifié selon les critères de l’OMS :

– Maladie fréquente (4.4%), et grave (6% de décès)

– Test diagnostic précoce possible, simple : glycémie à jeun, HbA1c, HGPO

– Possibilité de prévenir la maladie

– Son coût est acceptable par la société : 19,17€ pour l’HbA1c, 13,77€ pour la GAJ,
et 29,43€ pour l’HGPO(16).

Le but final du dépistage du diabète de type 2 est de diminuer la morbi-mortalité de la

maladie, et son coût pour l’assurance maladie.
22
1.2 Contexte spécifique

1.2.1 Modalités et justification du dépistage

L’OMS 1970 définit le dépistage comme « le processus visant à identifier les individus qui
ont un risque suffisamment élevé de présenter un désordre spécifique pour justifier de
nouvelles investigations ou une intervention ».
Il existe différents types de dépistage(7) :
- systématique dit « de masse » : la population recrutée est non sélectionnée.
Dans le cas particulier du critère d’âge, le dépistage est considéré comme généralisé à
l’ensemble de la tranche d’âge considérée,
- sélectif ou ciblé : la population recrutée est sélectionnée sur des critères préalablement
définis (facteurs de risque mis en évidence par des études contrôlées),
- opportuniste : la population est recrutée pour le dépistage lors d’un recours aux soins :
hospitalisation, visite médicale, centre de santé ou de dépistage, médecine du travail.

Le diabète est une maladie caractérisée par une hyperglycémie chronique qui reste
cliniquement asymptomatique pendant de nombreuses années. Cette phase de latence a
été estimée à une dizaine d’années(14). Plus de la moitié des cellules β du pancréas est
atteinte une fois le diagnostic du diabète est fait (17).

Toutefois, pendant cette période, l’hyperglycémie va altérer les organes cibles de la

maladie diabétique. L’existence de cette phase asymptomatique relativement longue, au
cours de laquelle les complications se développent alors que la maladie reste non
diagnostiquée, est en faveur du dépistage du diabète et des interventions précoces pour
limiter l’évolution vers les complications diabétiques.
Par comparaison à la population générale, les patients ayant un diabète méconnu, ont un
risque accru de développer un IDM (9.9 versus 15.3), une AOMI (0.5 vs 1.7), un AVC (4.2
vs 5.3), des complications microvasculaires (5.2 vs 12.7)(18).

1.2.2 Des sujets sont insuffisamment dépistés

Retard au diagnostic : En France, on estime les patients diabétiques qui s’ignorent à plus
de 500 000(4).

23
1.2.3 Les examens complémentaires de référence pour le dépistage

1.2.3.1 Glycémie veineuse à jeun (GAJ)

Le dosage glycémique est un test fiable, performant, simple d’utilisation, bien accepté par
la population, ayant un coût modéré et sans danger. La valeur seuil communément
admise pour parler du diabète, dans le cadre du dépistage, se situe à partir de 7mmol/l
(1.26g/l). Le dosage de la glycémie veineuse se fait, après 8 heures de jeûne nocturne (0
calorie), La constatation d'une élévation anormale de la glycémie à jeun impose la
réalisation d'un second dosage pour confirmer cette anomalie et permettre d'éliminer
une éventuelle erreur de mesure(7). Elle coûte 13,77€(16).

1.2.3.2 Hémoglobine glyquée (HbA1c)

L'hémoglobine A1c reflète la moyenne des glycémies des deux à trois mois précédant le
dosage. Une HbA1c faisant suspecter un diabète se situe à partir de 6.5%.

Ce test peut être utilisé pour le dépistage et le diagnostic du diabète de type 2 aux Etats-
Unis (15). Le seuil est fixé à 6,5% (19). Cette technique a ses avantages comme il n’est
pas nécessaire d’être à jeun, la reproductibilité des résultats d’un jour à l’autre et ses
inconvénients parce que toute hémoglobinopathie la rend non fiable, toute ce qui modifie
la durée de vie des globules rouges (hémolyse, carence en fer…) peut modifier les
résultats, et elle est moins sensible que la glycémie à jeun (en prenant le seuil de 6.5%,
on perd 30% des personnes diagnostiquées avec le glycémie à jeun)(8). Elle coûte
19.17€(16).

1.2.3.3 Hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO)

L’hyperglycémie provoquée par voie orale (après absorption de 75 g de glucose) est

contraignante pour le patient. Elle est positive lorsque la glycémie à la 2ème heure de
l’HGPO est supérieure à 2 g/l .Elle est inutile chaque fois que la glycémie à jeun est
supérieure ou égale à 1,26 g/l puisqu’il s’agit d’un diabète authentique. Elle coûte
29,43€(16).

1.2.4 Enoncé de l’objectif de l’étude et formulation de la question de recherche

L’objectif de cette étude est d’évaluer l’efficience du dépistage du DT2 à partir d’une
revue méthodique de la littérature.

24
2 MATERIEL ET METHODES

2.1 Revue de la littérature

Nous avons mené une revue systématique de la littérature allant du 1er janvier 1975 au
1er février 2014 dans Pubmed à partir de l’accès fourni par le Web of Knowledge de
l’université UPMC, avec les mots clés « Topic= (diabetes type 2) AND Topic =
(screening) AND Topic= (cost-effectiveness) ».

Les mots clés utilisés étaient des termes MESH :

Type 2 diabetes, cost-effectiveness, screening, family physician.

Dont la traduction française est :

Diabète de type 2, coût-efficacité, dépistage, médecine de famille.

2.2 Stratégie de recherche : équation de recherche

L’équation de recherche que nous avons choisie, était « cost-effectiveness of screening

for type 2 diabetes ».

Notre requête a identifié 183 articles potentiels.

2.3 Modalités de sélection des articles

Nous avons retenu les études qui évaluaient l’efficience du dépistage du diabète de type
2.

i. Les essais cliniques randomisés

ii. L’étude cas-témoin
iii. Les revues de littérature
iv. Les études économiques
v. Les études transversales
vi. Les cohortes

La recherche a été limitée aux articles de langue anglaise et française.

Le critère étudié était l’évaluation du rapport coût-efficacité du dépistage du diabète de

type 2.

25
2.4 Critères d’inclusion des articles

2.4.1 Première étape: sélection après lecture du titre

Tout d’abord une première inclusion sur titre a été réalisée. Les études dont le titre ne
répondait pas à la question posée ou ne contenant pas de mots clés ont été rejetées. Il
s’agissait des études traitant essentiellement la prévention diabétique.

2.4.2 Deuxième étape: sélection par lecture de l’abstract

Après lecture, nous avons rejeté les articles qui ne rapportaient pas de résultat
d’évaluation de l’efficience du dépistage du DT2.

2.4.3 Troisième étape: inclusion après lecture de l’article

Tous les articles retenus à la lecture de l’abstract ont été lus en entier pour extraction des
données.

2.5 Modalités d’extraction de données à partir des articles

Une grille d’extraction de données a été réalisée pour chaque article sélectionné.

Elle comprenait les éléments suivants :

• Titre,

• Caractéristiques de l’étude,

• Design de l’étude,

• Objectif(s) de l’étude,

• Nombre de participants,

• Principales caractéristiques démographiques,

• Déterminants identifiés,

• Pourcentage de participants ayant exprimés ce(s) déterminants,

• Limites.
26
2.6 Evaluation méthodologique des articles (grilles d’évaluation des critères de
qualité)

Nous avons utilisé les grilles SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) afin d’évaluer la
qualité méthodologique des études économiques, des études de cohortes, des revues de la
littérature, des essais cliniques randomisés, de l’étude cas-témoin(20), et une grille élaborée par
Salmi afin d’évaluer les études transversales(21).

2.7 Evaluation des coûts et du bénéfice clinique

2.7.1 Evaluation des coûts

Il s’agissait du coût social, des coûts directs et indirects, ambulatoires et hospitaliers,

concernant le dépistage du DT2 et son suivi.

Les coûts directs représentaient l’ensemble des ressources consommées directement

imputables au dépistage, et se composaient de coûts médicaux et non médicaux.

-Les coûts directs médicaux : ils se composaient des ressources humaines (temps passé
par les professionnels de santé, consultations) et des ressources matérielles (coût du
matériel, coût des tests et des examens, coût du traitement).

-Les coûts directs non médicaux : ils couvraient l’information de la population, le coût
des campagnes d’information (documents, affichage, presse, invitations postales…), les
dépenses de structure, les coûts de traitement informatique, les coûts de transport…

Les coûts indirects représentaient essentiellement des pertes de production, des pertes
de productivité et des pertes de vies humaines, les coûts induits par le dépistage en
termes de productivité des patients actifs et, conséquemment, sur la richesse
nationale(22).

Le coût marginal représentait le coût de la dernière unité produite, correspondait aux

coûts variables impliqués par l’accroissement de la production d’une unité de bien, dans
la mesure où les frais fixes étaient déjà répartis sur les unités déjà produites(22, 23).

2.7.2 Evaluation du bénéfice clinique

Le ratio différentiel coût-résultat est le rapport de la différence des coûts et des résultats
entre les 2 méthodes comparées. Il est souvent résumé par l’acronyme RDCR. Son équivalent
en langue anglaise est le « Incremental Cost Effectiveness Ratio » dénommé ICER.

27
 Le QALY, Quality Adjusted Life Years, est la durée de vie ajustée sur la qualité de vie. Le calcul
du nombre de QALYs s’obtient en pondérant la durée de vie passée dans un état de santé
donné par le score de préférence correspondant.

Le Life Year Gained (LYG) est le nombre d’années de vie gagnée.

2.8 L’évaluation économique et ses méthodes

L’évaluation économique est une démarche comparative des modalités thérapeutiques

disponibles à un instant donné. Son objectif est de permettre une allocation optimale des
ressources en mettant en balance les bénéfices cliniques et les coûts. Elle devrait intégrer
comme comparateurs toutes les options qui sont directement en concurrence avec
l’intervention évaluée pour une même situation, et leur choix doit être tenir compte de
l’évolution des technologies ou des pratiques (22).

L’évaluation médico-économique est essentiellement un outil d’aide à la décision et de

réduction de l’incertitude dont le premier intérêt est de conduire à une formulation
explicite de l’ensemble des stratégies possibles et à un abord exhaustif de toutes les
dimensions du problème décisionnel : efficacité, utilité, efficience. Le second intérêt de la
démarche est de conduire à une estimation chiffrée de ces différents paramètres, ce qui
permet une comparaison objective de programmes très divers(22).

Le choix de la manière d’évaluation économique la plus adaptée dépend de la manière

dont l’intervention affecte la santé de la population retenue dans l’analyse(22).

-L’analyse coût-efficacité : les effets sur la santé sont mesurés en termes physiques (décès
évités, nombre d’années de vie gagnées, amélioration des paramètres biologiques) et
comparés aux coûts. Les résultats dépendent des critères d’efficacité choisis.

-L’analyse coût-utilité : conduit à mesurer l’effet de l’intervention sur la santé par

différents indicateurs d’utilité ou de satisfaction. L’indicateur souvent utilisé est le QALY,
le nombre d’années de vie gagnées, ajusté par la qualité de la vie.

-L’analyse coût-bénéfice : elle consiste à affecter une valeur aux effets appelés
bénéfices(22).

28
 Ressources Intervention de
Résultats
consommées santé

Impact sur la santé Impact incluant la Impact sur le

qualité de vie bien-être social
Coût engagé
associée à la santé
Coût médical Mortalité
Coût non médical Disposition à
Morbidité QALY payer
(A) (B) (C)

A: Etude coût-efficacité, B: Etude coût-utilité, C : Etude coût-bénéfice

Figure 1: Différentes méthodes d’évaluation économique (22)

2.9 Les modélisations utilisées pour l’analyse économique en

santé (Recommandation HAS)

2.9.1 Définition de la modélisation

La modélisation est une représentation de la réalité du (ou des) phénomène(s) observé(s). Il s’agit
d’une technique analytique permettant de simuler l’impact d’un ou plusieurs paramètres sur
l’ensemble des résultats attendus(23).

Les modèles ont pour objectif de modéliser l’évolution temporelle de patients diabétiques à
partir de leurs caractéristiques cliniques à un instant t au bout d’un certain temps. Les plus
fréquemment utilisés pour l’évaluation économique dans le domaine de la santé, sont les arbres
de décisions et les modèles de Markov. Ces modèles supposent une indépendance entre les
individus. Ils se distinguent en particulier par leur traitement du facteur temps, qui est
explicitement modélisé dans le modèle Markov, contrairement aux arbres décisionnels(22).

29
2.9.2 Les types de modèles

Arbre décisionnel : Les arbres de décision peuvent être utilisés lorsque qu’un événement ne peut
se produire qu’une fois au cours d’une période de temps finie, et que les individus ne sont pas
caractérisés par un risque continu de récurrence. Un arbre décisionnel intègre des décisions et
des probabilités afin de donner des résultats sur chaque branche de l’arbre (mesurés en termes
de résultats de santé et de coûts). La valeur moyenne d’un arbre décisionnel se calcule en
additionnant les produits de chaque résultat et de leur probabilité respective. Il est également
possible de soumettre un arbre décisionnel à des simulations (notamment les simulations de
Monte Carlo) pour pouvoir évaluer l’incertitude liée aux valeurs moyennes de chaque option de
décision(22).

Modèle de Markov : il est largement utilisé en évaluation économique car il permet une structure
analytique plus flexible que les arbres de décision. En particulier, les modèles de Markov sont
utilisés lorsque l’horizon temporel comprend un nombre important de périodes au cours
desquelles un événement peut se produire, ou lorsque la date d’occurrence des événements est
incertaine ou variable (ex : maladies chroniques). Le modèle de Markov est structuré autour d’ «
états » mutuellement exclusifs de la maladie ou de l’intervention et sur des probabilités de
transition d’un état donné à un autre sur une période de temps donnée. Les coûts et les résultats
sont associés à chaque état de santé (22).

2.10 Synthèse de la littérature

Pour chaque étude, nous avons extrait les informations suivantes : le titre, les caractéristiques de
l’étude (Design), l’objectif de l’étude, le nombre de participants et leurs principales caractéristiques
démographiques, les résultats mesurés, le pourcentage des participants ayant exprimé ces
déterminants, les limites de l’étude, et la conclusion (Tableau 4).

30
3 RESULTATS

3.1 Articles retenus

Nous avons retenu 45 articles sur les 183 références identifiées : 104 exclus
après lecture du titre ou indisponibilité de l’abstract, 35 exclus après lecture de
l’abstract. Au final, l’analyse a porté sur 8 enquêtes de cohortes, 3 essais cliniques
randomisés, 14 revues de littérature, 16 études économiques de la santé, 3
études transversales et une étude cas-témoin (Figure 2).

183 références

104 exclus après lecture 35 exclus après

du titre ou indisponibilité lecture de
de l'abstract l'abstract

3 études 16 études
8 cohortes 3 ECR 14 RL 1 cas-témoin
économiques
transversales

Figure 2 : Diagramme de flux

3.2 Evaluation méthodologique des études

Tableau 3 : Score de qualité par type d’étude

Etudes Items (N) Score de qualité (%)

Essai clinique randomisé 10 90
Cas-témoin 21 90
Revues de littérature 6 83
Etude économique 16 76
Etude transversale 28 64
Cohorte 24 54

31
 D’une manière générale, les critères de conformité proposés par SIGN étaient
majoritairement respectés, avec des scores de conformité qui allaient de 54 à 90%.

Les études transversales et les cohortes avaient le score de conformité le plus faible 64 et
54% respectivement.

Les critères principaux non validés dans les études analytiques, et descriptives étaient
l’intervention en aveugle, le nombre de patients censurés dans les études, l’identification
et la discussion des biais, l’ajustement des résultats.

Les items les plus souvent respectés étaient la clarté de la question de recherche de
l’étude, les caractéristiques sociodémographiques des participants, les déterminants
identifiés, la conclusion.

3.3 Caractéristiques des populations étudiées

La population était âgée entre 25-75 ans, homme et femme, ayant des différentes ethnies,
un ou plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire (hypertension artérielle, pathologie
coronarienne, dyslipidémie, pathologie cérébrovasculaire, antécédents d’intolérance au
glucose, BMI >25Kg/m², fumeurs ou anciens fumeurs…), sans diabète connu.

3.4 Présentation résumé des études retenues :

L’étude CDC , 1998 (24)

Réalisée en 1998, elle évaluait les conséquences coût-efficacité (efficacité mesurée par le
nombre d’années de vie gagnées) et coût-utilité (utilité mesurée par le nombre de QALY
gagnés) du dépistage opportuniste unique, non renouvelé du DT2 en comparaison à
l’absence du dépistage.

C’était une modélisation à partir d’une cohorte fictive de 10 000 personnes qui procédait
en 2 temps : une population non diagnostiquée diabétique sélectionnée sur un critère de
dépistage opportuniste ou à partir de la pratique clinique.

Le modèle se basait sur des algorithmes de simulation de semi-Markov Monte-Carlo.

L’horizon temporel s’étendait depuis le moment du dépistage jusqu’à la fin de la vie de

chaque personne.

Le coût par cas dépisté était d’autant plus élevé que les populations étaient jeunes, car il
fallait dépister plus de personnes pour trouver un diabétique. Il variait de 524$ pour les
plus de 65 ans, à 5933$ pour les 25-34 ans. Dans les populations d’origine africaine, ce

32
coût variait de $460 pour les populations de 65 ans ou plus, à $5864 pour les populations
de 25-34 ans.

Le dépistage précoce avait un impact modéré sur l’accroissement de la durée de vie. Par
contre, il diminuait fortement le taux d’incidence de complications (26% pour la
néphropathie, 35% pour la cécité, 22% pour l’amputation).

Pour les adultes âgés de 25 ans et plus, il fallait dépenser $236 449 pour sauver une
année de vie, alors que pour améliorer la qualité de vie des individus mesurés par un
QALY, il fallait dépenser $56 649.

Ainsi, les 25-34 ans avaient 0.13 années de vie gagnées, le coût par année de vie sauvée
diminuait à $35768, et le coût par QALY à 13376$.

Pour les 35-44 ans, avaient 0.06 années de vie gagnées, le coût par année de vie sauvée
était de $64.878, et $18.707 par QALY,

Pour les 55-64 ans, avaient 0.01 années de vie gagnées, le coût par année de vie sauvée
était de $681989, et $116908 par QALY,

Le ciblage sur la population d’origine africaine, âgée de 25-34 ans, améliorait les
résultats avec un coût par année de vie sauvée de $2219 et de 822$ par QALY.

Le dépistage non ciblé du diabète apparaissait très coûteux par rapport à d’autres
programmes de dépistage. Il semblait plus coût/efficace de dépister des populations
jeunes bénéficiant d’années de vie sauvées plus importantes, indemnes des
complications.

Goyder, 2000 (25)

Il s’agissait d’une étude économique de 10.000 individus, utilisant un modèle analytique,

comparant le dépistage unique de masse du DT2, au non dépistage. Elle s’est inscrite sur
un horizon temporel long jusqu’à la fin de la vie.

Il y avait un gain de 10 QALYs par 10.000 patients dépistés.

Chen, 2001(26)

Il s’est agi d’une cohorte fictive de 30 000 individus, réalisée à Taiwan, comparant le
dépistage de masse du DT2 renouvelé tous les 2 ans ou tous les 5 ans, sur un horizon
temporel jusqu’à la fin de la vie de chaque patient.

Le coût était à 26750$ et 17113$ par année de vie sauvée et à 17833$ et 10531$ par
QALY pour un dépistage de masse du DT2, renouvelé tous les 2 et 5 ans respectivement.

Pour un dépistage effectué tous les 5 ans, le coût par année de vie sauvée allait de
11400$ à 54700$ et de 7600$ à 36467$ par QALY chez les sujets âgés de 40-49 ans et
ceux âgés de plus de 70 ans respectivement.
33
Les 2 stratégies de dépistage réduisaient la survenue des complications
microvasculaires. Le dépistage renouvelé tous les 2 ans réduisait l’incidence relative de
survenue de cécité de 30%, d’insuffisance rénale terminale de 65% et d’amputation du
membre inférieur de 33%, contre 28%, 65%, et 31% respectivement lors du dépistage
tous les 5 ans.

Le dépistage de masse répété était plus coût-efficace par rapport au non dépistage,
surtout chez les patients âgés de 40-49 ans et répété tous les 5 ans.

Hoerger, 2004 (27)

Il a utilisé un modèle de Markov aux Etats-Unis, afin de comparer le rapport coût-

efficacité du dépistage de masse du diabète de type 2, non renouvelé par rapport au
dépistage ciblé, à travers les patients hypertendus, suivis jusqu’à la fin de leur vie, en
comparant les 2 stratégies à l’absence du dépistage.

Les ICERs étaient plus favorables pour le dépistage ciblé des patients hypertendus par
rapport au dépistage de masse.

Pour les 35 ans, lors du dépistage ciblé, l’ICER était $87096 par QALY par rapport au non
dépistage,

Pour les 75 ans, lors du dépistage ciblé, l’ICER était $32106 par QALY par rapport au non
dépistage,

Pour les 35 ans, lors du dépistage de masse, l’ICER était $126238 par QALY par rapport
au non dépistage,

Pour les 75 ans, lors du dépistage ciblé, l’ICER était $48146 par QALY par rapport au non
dépistage,

Pour les 35 ans, lors du dépistage de masse, l’ICER était $143839 par QALY par rapport
au dépistage ciblé,

Pour les 75 ans, lors du dépistage de masse, l’ICER était $443433 par QALY par rapport
au dépistage ciblé,

Par exemple, pour les patients âgés de 55 ans, le dépistage de masse coûtait plus de
$300000 par QALY, et $34375 par QALY lors du dépistage ciblé.

Le dépistage ciblé des patients hypertendus était plus coût-efficace que le dépistage de
masse.

Et, le dépistage ciblé ou de masse était plus coût-efficace que l’absence du dépistage.

34
Palmer, 2004(28)

Une série de modèles de Markov et Monte Carlo a analysé les effets sur la santé à long
terme et les conséquences économiques de la mise en œuvre des politiques ou des
interventions de traitement différentes dans le diabète, après dépistage, en utilisant des
modèles informatiques simulant les complications du diabète (maladie cardiovasculaire,
néphropathie, rétinopathie, neuropathie…).

Le dépistage ciblé, suivi d’un traitement précoce, renouvelé tous les ans (modèle de
CORE) sur une durée de vie entière a montré une réduction des complications
microvasculaires de 37 à 43%, ainsi qu’une réduction d’IDM de 16%.

Nicholson, 2005(29)

Cette étude a comparé le rapport coût-efficacité de plusieurs tests de dépistage de masse

du diabète gestationnel par rapport au non dépistage chez la mère et le nouveau-né. La
durée de suivi était de 24 à 28 semaines.

Les moyens de dépistage étaient :

-méthode séquentielle (50-gGCT+100-gGTT)

-75-gGTT

-100-gGTT

Le dépistage du diabète gestationnel chez la mère et son nouveau-né avait des ICER à
$32374, et $8252 respectivement.

Le non dépistage coûtait $159 plus que la méthode séquentielle de dépistage, avec une
réduction de QALY de 0.002, liée aux complications associées au diabète.

Le dépistage du diabète gestationnel chez la mère et le nouveau-né était coût-efficace

que le non dépistage.

Glumer, 2006(30)

Cette étude économique étudiait le rapport coût-efficacité du dépistage du diabète de

type 2 chez les patients en surpoids ou obèses, suivi du traitement, en analysant une
population hypothétique de 1000.000 individus, à travers Danish inter99 comme source
d’informations, au Royaume-Uni.

Des simulations de Monte Carlo ont été utilisées, et plusieurs stratégies de dépistage ont
été analysées.

Le déterminant était d’estimer le nombre de coronaropathies prévenu par le dépistage

sur un horizon temporel de 5 ans.

35
Le coût total du dépistage variait entre £13.3 et 27.4 millions, avec un coût moindre lors
du dépistage ciblé des patients ayant des FDRCV. Le rapport coût-efficacité variait de
£47000 à £51000 par rapport au non dépistage, et était amélioré si le dépistage était
suivi par un traitement.

Waugh, 2007(31)

Cette revue de littérature des études économiques étudiait le dépistage du diabète de

type 2, ciblé ou de masse, unique ou renouvelé sur un long horizon temporel, toute la
durée de vie de chaque patient.

Le dépistage de toutes les tranches d’âge a montré un gain de QALY allant de 0.12 à 0.18.
Le dépistage des personnes âgées de 50-70 ans, ainsi que chez les personnes
hypertendues ou obèses, avaient montré aussi une réduction du coût différentiel total.

Le dépistage du diabète de type 2 était coût-efficace pour les patients âgés entre 40-70
ans, et surtout concernant les patients âgés de 50-70 ans. L’ICER était à £10.216, £2.324,
£1.152 pour les patients âgés de 40-49 ans, 50-59 ans, et 60-69 ans respectivement,
comparativement au non dépistage.

Enfin, cela est expliqué par le fait que les patients âgés de 50-70 ans ont un risque CV
plus élevé et une moyenne à longue espérance de vie.

Le dépistage du DT2 ciblé des sous- groupes (patients hypertendus, ou obèses) était
aussi coût-efficace (ICER à 1.505, et 1.046 respectivement).

Le dépistage précoce des patients âgés entre 40-70 ans était coût-efficace, dû à la
réduction des coûts, et le gain des QALYs en réduisant l’apparition des complications
micro et macrovasculaires, et en permettant un traitement précoce.

Simmons, 2012(32)

C’était un essai clinique randomisé, 1ère phase de l’étude ADDITION. Il comparait l’effet
d’un programme du dépistage du diabète de type 2 par rapport au non dépistage, pour
une période de 10 ans, sur la mortalité générale de la population. Le dépistage était
unique, ciblé chez les patients à haut risque cardiovasculaire, suivi du traitement des
FDRCV.

Le dépistage ciblé des patients à haut risque cardiovasculaire n’était pas associé à une
réduction significative de la mortalité globale (HR 1.06, 95% CI 0.90-1.25), ni de la
mortalité liée au diabète (HR 1.26, 95% CI 0.75-2.10), ni de la mortalité liée au cancer
(HR 1.08, 95% CI 0.90-1.30).

36
Webb, 2012(33)

Cette étude illustrait la 2ème phase de l’étude ADDITION. Cet essai clinique randomisé
comparait l’efficacité du dépistage de masse suivi du traitement des facteurs de risque
cardiovasculaires (FDRCV), avec un objectif d’HbA1c à 6.5%, TA <130/80 mmHg, et
cholestérol total < 3.5mmol/L, versus les soins standards pratiqués en Angleterre, chez
les patients dépistés diabétiques de type 2. La durée de suivi était d’un an.

Parmi les 30950 patients dépistés, 345 étaient diabétiques de type 2, et étaient
randomisés en 2 bras : 146 diabétiques suivis dans le bras traitement des FDRCV, et 199
suivis en soins standards. Le critère de jugement principal était le risque des maladies
coronariennes modélisé sur 5 ans (UKPDS-CHD).

Les réductions étaient significatives dans le bras dépistage suivi du traitement des
FDRCV, TA systolique : -16.2 vs -8.4 mmHg, p<0.001 ; cholestérol total : -1.3 vs.-1.0
mmol/L, P<0.001 ; poids : -3.8 vs.-2.2 Kg, P=0.01 ; UKPDS-CHD : -3.2% vs.-2.3%,
P<0.0001.

Le dépistage de masse du DT2 suivi du traitement des FDRCV réduisait d’une manière
significative le risque des maladies coronariennes.

Hoerger, 2007(34)

Un modèle de Markov, étudiait le rapport coût-efficacité du dépistage ciblé du diabète de

type 2, à travers les patients en surpoids, ou obèses, suivi d’un changement de mode de
vie, en utilisant 2 stratégies de dépistage :

-Stratégie 1 : dépistage des patients diabétiques à travers une population en surpoids,

suivi d’un changement de mode de vie, après un dépistage positif par une glycémie à jeun
et un test oral de tolérance au glucose.

-Stratégie 2 : dépistage des patients diabétiques à travers une population en surpoids,

suivi d’un changement de mode de vie, après dépistage positif par une glycémie à jeun ou
un test oral de tolérance au glucose ou les 2.

L’horizon temporel s’étendait sur la vie entière de chaque personne.

L’ICER était de $8 181 pour les patients dépistés selon la stratégie 1 et était de $9 511
selon la stratégie 2 par rapport au non dépistage.

L’ICER augmentait parallèlement à l’âge pour les 2 stratégies.

Le dépistage du DT2 à travers les patients en surpoids ou obèses, et suivi d’un

changement de mode de vie, était coût-efficace par rapport au non dépistage.

37
Gillies, 2008(35)

Cette étude économique évaluait le dépistage du DT2, par rapport à l’absence de

dépistage. Elle utilisait 4 stratégies de dépistage sur une population hypothétique âgée
de 45 ans et plus, à haut risque CV, avec un horizon temporel de 50 ans.

Les 4 stratégies étaient :

*Dépistage du DT2,

*Dépistage du pré-diabète et du diabète, suivi d’un changement du mode de vie,

*Dépistage du pré-diabète et du diabète, suivi d’un traitement pharmacologique,

*Absence du dépistage.

Les ICERs respectifs étaient de £14 150, £6 242, £7 023 par rapport au non dépistage.

Le dépistage du pré-diabète et du diabète de type 2 était coût efficace par rapport au non
dépistage.

Kahn, 2010(36)

Cette étude économique analysait l’efficience du dépistage répété du DT2 par rapport au
non dépistage, de masse ou ciblé chez les patients hypertendus, en comparant 9
stratégies de dépistage qui diffèrent par l’âge et la fréquence du dépistage :

*30 y-75 y, tous les 3 ans

*45 y-75 y, tous les ans

*45y-75 y, tous les 3 ans

*45y-75 y, tous les 5 ans

*60y-75 y, tous les 3 ans

*Dépistage des personnes ayant une TA >140/90mmHg, tous les ans

* Dépistage des personnes ayant une TA >135/80mmHg, tous les 5 ans

*30y-75 y, tous les 6 mois

*Absence du dépistage.

Utilisant un modèle d’Archimède, une simulation de 325000 individus était réalisée.

L’horizon temporel s’étendait jusqu’à la fin de vie de chaque personne.

Toutes les stratégies de dépistage avaient réduit les complications microvasculaires (3-9
cas prévenus par 1000 patients dépistés), macrovasculaires (3-9 cas d’IDM prévenus par

38
1000 patients dépistés) et le risque de décès (5 cas prévenus par 1000). Une
augmentation du QALY est notée pour le dépistage des patients âgés 50 ans et plus.

L’ICER variait de $6 490 à $25 738 avec des stratégies de dépistage ayant

majoritairement un ICER inférieur à $10 500 :(30 ans, tous les 3ans), (45 ans, tous les 3

ans), (45 ans, tous les 5 ans), (hypertendus, tous les ans), (hypertendus, tous les 5 ans).

Aux Etats-Unis, le dépistage du diabète de type 2 des personnes âgées de 30 à 60 ans, de

masse ou ciblé chez les personnes hypertendues est coût-efficace. Il variait de $6 490 à

$25 738.

Simmons,2011- Cohorte d’ELY (37)

Cette étude de cohorte incluait 4936 hommes et femmes, âgés de 40-65 ans, sans diabète

connu, inscrits à Ely, au Royaume-Uni, et évaluait l’influence du dépistage du diabète de

type 2 et des FDRCV sur la mortalité globale de la population. La durée de suivi s’étendait

sur 12 ans. Cette cohorte comportait 3 groupes parallèles, environ un tiers était

randomisé pour participer à un dépistage du diabète et des FDRCV associés entre 1990

et 1992, un tiers était invité à participer au dépistage entre 2000 et 2003 et le 1/3

restant ne l’a jamais été au cours du suivi. La mortalité des patients a été étudiée jusqu’au

janvier 2008. Les résultats ont montré une réduction non significative de la mortalité

toutes causes confondues de 21% des patients dépistés entre 1990 et 1992 par rapport

aux non dépistés (HR 0.79 [95% CI 0.63-1.00], p=0.05), et pas de différence entre 2000

et 2003. En revanche, il existait une réduction significative de la mortalité entre les

patients dépistés et ceux qui ne l’ont jamais été quelques soit le moment du dépistage.

39
Rahman, 2012(38)

Cette cohorte comparait la réduction des complications micro et macrovasculaires lors

du dépistage ciblé du diabète de type 2, renouvelé tous les 5 ans, par rapport au non

dépistage. L’horizon temporel s’étendait sur 12 ans.

Elle a montré que le dépistage était associé à des réductions non significatives, avec une

réduction de 40% des rétinopathies, 4% des complications rénales, 13% des

neuropathies périphériques, 6% des AOMI et 21% de la mortalité globale.

Mortaz, 2012(39)

Cette simulation de Markov comparait le rapport coût-efficacité du dépistage de masse,

renouvelé du pré-diabète et du diabète de type 2, par rapport à l’absence du dépistage.

La fréquence du dépistage était tous les 3 ans chez les personnes, sans diabète, ni pré-

diabète connus, et annuelle pour les personnes ayant un pré-diabète. L’horizon temporel

était la vie entière de chaque patient.

Le dépistage renouvelé a réduit le coût différentiel total de $3 000, $3 600, et $4 812

pour un dépistage répété tous les ans, 3 ans et 5 ans respectivement.

Le coût par QALY était de $2 281 en cas de dépistage, contre $2 890 en l’absence du

dépistage.

Au Canada, le dépistage du pré-diabète et du diabète de type 2, renouvelé tous les 3 ans,

chez les personnes, sans pré-diabète, ni diabète connu, et tous les ans chez les personnes

pré-diabétiques, amélioraient les prestations de santé et financières liées au diabète.

40
Wang, 2009(40) :

Cette étude transversale en Chine a étudié l'efficacité et les avantages du dépistage de

masse suivi du traitement du diabète de type 2. Elle a estimé les coûts directs et indirects

liés à la prise en charge du diabète de type 2 en Chine en 2007, et les a projetés en 2030.

Les stratégies de dépistage de masse du diabète de type 2 pourraient économiser 1,8

milliards de dollars en 2030, et le dépistage ciblé pourrait économiser encore plus. Le

contrôle de la glycémie chez les personnes ayant un taux d'HbA1C à 9% avait permis de

réduire les complications microvasculaires de 30%, par baisse de 1% du taux d'HbA1c,

économisant ainsi 1,2 milliards $ en 2007 et 2,2 milliards $ en 2030.

Norris, 2008 -USPSTF, 2008(41)

Le but de cette revue de littérature était de mettre à jour la revue de 2003 du groupe de

travail sur les services de prévention des U.S concernant les bénéfices potentiels et les

méfaits du dépistage du diabète et du pré-diabète dans le cadre des soins primaires.

Les études pertinentes (concernant le dépistage et le traitement du diabète et pré-

diabète) et les revues systématiques en anglais publiées entre mars 2001 et juillet 2007

étaient sélectionnées dans les bases Medline et Cochrane. Le dépistage réduisait le risque

relatif de survenue de cécité de 0.06. Les patients hypertendus bénéficaient

probablement du dépistage du fait que les objectifs tensionnels étaient plus bas dans

l’hypertension chez les diabétiques que chez les non diabétiques (et donc amélioration

du contrôle tensionnel). Les limites de cette étude étaient que la majorité des données

sur le diabète n’était pas issue des analyses primaires mais des sous-groupes, et que les

participants prédiabétiques aux interventions intensives sur le mode de vie n’étaient pas

représentatifs de la population générale. Les recommandations du groupe de travail du

service de prévention aux Etats-Unis montraient l’importance du dépistage ciblé du

41
diabète de type 2, chez les patients ayant une TA> 135/80mmHg, renouvelé tous les 3

ans.

Engelgau, 2000(42)

Cette revue de la littérature a analysé l'efficacité du dépistage ciblé du diabète de type 2.

Les données provenant d'études observationnelles, des ECR sur l'efficacité du

traitement, et de modèles de simulation ont suggéré que le dépistage précoce du diabète

de type 2 et l'amélioration du contrôle glycémique ont pu réduire modérément

l’apparition des complications microvasculaires. Il y avait peu de preuves convaincantes

que l'incidence des maladies macrovasculaires était réduite par l'amélioration du

contrôle glycémique seul, mais elle était améliorée par un traitement de l'hypertension et

de la dyslipidémie (ttt des FDRCV associés). Le dépistage opportuniste ciblé semblait

aussi coût-efficace que de nombreuses autres procédures de dépistage appropriées aux

États-Unis.

Howard, 2010(43)

Cette simulation de Markov comparait d’une manière indépendante le rapport coût-

efficacité de 3 stratégies de dépistage : dépistage de masse du DT2, de l’hypertension

artérielle, et de la protéinurie suivis du traitement des FDRCV par rapport à l’absence du

dépistage. Le dépistage concernait les patients âgés de 25 ans et plus, renouvelé tous les

ans jusqu’à leur mort. Le dépistage du DT2 des patients âgés de 50-69 ans, suivi d’un

traitement coûtait $13 781 par QALY gagné ($1 345 de coût supplémentaire par rapport

au non dépistage, entraînant un gain de 0.098 QALYs). Le dépistage de masse du DT2,

suivi d’un traitement était coût-efficace par rapport à l’absence du dépistage.

42
Wilson, 2010(44)

Cette cohorte canadienne avait 3 objectifs :

-Déterminer combien de fois les ontariens étaient dépistés pour le diabète ?

-Estimer l’efficience du dépistage en se basant sur le nombre nécessaire de personnes

pour le dépistage et le diagnostic d’un cas de diabète,

-Examiner l'efficacité du dépistage en estimant le nombre d'Ontariens atteints de diabète

non diagnostiqué.

Elle a inclus 37400 patients, suivis sur une période de 5 ans.

Le nombre de personnes nécessaires pour le diagnostic d’un cas de diabète était 14 chez

les hommes et 22 chez les femmes.

La prévalence du diabète non diagnostiqué était de 1.4% chez les Ontariens, soit 127100

personnes.

Gray, 2010(45)

Cette étude transversale, au Royaume-Uni, incluait 3225 personnes, appartenant à des

ethnies différentes, âgées de 25 à 75ans, ayant un facteur de risque CV. Tous les

participants avaient reçu un test de tolérance au glucose, et une évaluation du risque CV.

Une anomalie de la glycémie était trouvée chez 640 personnes (20%) dont 4% étaient

diabétiques de type 2, 3% avaient une anomalie de la glycémie à jeun, 10% avaient une

anomalie de la tolérance au glucose, et 3% avaient une anomalie de la glycémie à jeun, et

une anomalie de la tolérance au glucose. 1/5 des personnes dépistées avaient une

anomalie du glucose.

43
Lawrence, 2001(46)

Cette étude transversale, au Royaume-Uni, comparait la prévalence du diabète de type2

lors du dépistage ciblé par rapport au dépistage de masse. Elle incluait 2481 patients,

âgés de 45 ans et plus, non diabétiques connus. La prévalence du diabète lors du

dépistage de masse chez les patients âgés de 45 ans et plus était de 0.2%, celle des

patients pour qui un autre facteur de risque CV se rajoutait (HTA, obésité, antécédents

familiaux de diabète) était de 2.8%.

Des risques CV importants (10 year risk of CHD) étaient révelés chez plus de 80% des

patients diagnostiqués diabétiques dont 73% étaient hypertendus, et 73% avaient une

hypercholestérolémie >5mmol/L. Le dépistage du diabète de type 2 devait être ciblé aux

populations ayant des facteurs de risque CV.

Lee, 2000(47)

Une simulation de Monte Carlo estimait les coûts et les économies possibles du dépistage

de masse du diabète de type 2. Il était réalisé en une fois, chez des patients pris en charge

par l’assurance maladie de Wisconsin, âgés de 65 ans ou plus. La prévalence du diabète

non diagnostiqué était de 3.8%. Le dépistage du DT2 pouvait économiser $619 en

moyenne par patient diabétique.

Olafsdottir, 2007(48)

Cette étude de cohorte en Suède évaluait la baisse d’acuité visuelle et la survenue de

cécité en comparant le suivi des patients indemnes de diabète, et des patients dépistés

diabétiques de type 2.

44
Pas de différence significative de la baisse d’acuité visuelle entre les 2 groupes (2,9%

chez les diabétiques, et 1,2% dans le groupe contrôle, p= 0.158).

Harris, 2003-USPSTF 2003(49)

Cette revue de littérature analysait l’importance du dépistage et du traitement précoce

du DT2 dans la réduction de sa morbidité et sa mortalité associées. Effectuée sur

Medline, Cochrane, elle avait démontré que le dépistage ciblé (Hypertension,

dyslipidémie) était meilleur coût-efficace, par rapport au dépistage de masse dont le

rapport coût-efficacité restait incertain.

Echouffo, 2011(50)

Cette revue de la littérature des études économiques permettait de mettre en évidence

l’importance du dépistage du DT2, parce que cette maladie avait une longue phase

asymptomatique, des tests de dépistage acceptables par la société, et performants, une

possibilité d’un traitement précoce, et une absence d’effets psychologiques néfastes

résultant du dépistage.

Ainsi que les modèles économiques avaient démontré une meilleure coût-efficacité du

dépistage ciblé du DT2, par rapport au dépistage de masse.

Schellhase, 2003(51)

Cette étude rétrospective cas-témoins portait sur 10 ans. Les cas étaient les personnes
diabétiques, âgées de 30 ans et plus, ayant développé une complication microvasculaire
(ophtalmique, neurologique, rénale, amputation). Elle a montré que le dépistage du

45
diabète de type 2 était associé à une réduction de survenue des complications
microvasculaires de 13% [OR : 0.87 (95%IC : 0.38-1.98)].

Lawrence, 2003(52)

Cette revue de la littérature analysait le rapport coût-efficacité du dépistage du diabète

de type 2 en médecine générale. Le dépistage opportuniste, pratiqué tous les 3 ans est
recommandé.

O’Connor, 2006(53)

Cette cohorte a inclus 55121 adultes, sur un horizon temporel de 3 ans.

Elle examinait les symptômes, les événements cliniques, et les types de soins qui avaient
précédé le diagnostic de diabète, les changements dans le contrôle de la glycémie et les
facteurs de risque cardiovasculaire lors de la première année suivant le diagnostic de
diabète.

Lors de la première année suivant le diagnostic de diabète, des améliorations

significatives avaient été constatées dans tous les sous-groupes : réduction des valeurs
de l’HbA1c de 1.7%( 8.8% vs 7.1%) pour p<0.001, réduction de poids de 6.6 lb(207.7 vs
201.1lb) pour p< 0.001, réduction de TAS de 4.3mmHg (137.5 vs 133.2mmHg), p<
0.001, réduction de TAD de 3.4mmHg (80.7 vs 77.3mmHg), p< 0.001, réduction du LDL
cholestérol de 4.8mg/dl (133.4 vs 128.6 mg/dl).

Gilmer, 2007(54)

Cette étude évaluait le rapport coût-efficacité du projet DULCE (un programme de

gestion du diabète), en 4 cohortes différentes par le mode d’assurance (absence
d’assurance chez les populations à faible revenu, County Medical Services (CMS), Medi-
Cal, Commercial Insurance), sur un horizon temporel de 40 ans, avec des intervalles de
289 jours.

Le gain de QALY était plus élevé pour la première cohorte (manque d’assurance) avec
0.9QALYs, 0.4QALYs pour CMS, 0.3 QALYs pour Medi-cal et 0.2 QALYs pour Commercial
Insurance.
46
Les ICER respectifs étaient : $10141, $24584, $44941, $69587 par QALY gagnée.

Le programme de gestion de diabète projet Dulce était associé avec des améliorations
rentables de QALY et une diminution de l'incidence de complications liées au diabète
surtout lors du dépistage répétitif chez les populations à faible revenu.

Woolthuis, 2009(55)

Cette cohorte a inclus 49229 patients, âgés entre 45 et 75 ans, suivis sur un an.

Elle a montré que le dépistage opportuniste ciblé du diabète de type 2 a augmenté sa

prévalence de 6.1 à 6.8%. L’obésité était un facteur de risque majeur du diabète
(OR =3.2, 95% CI, 2.0-5.2).

Kuo, 1999 (56)

Cette double cohorte était réalisée à Taiwan, en 2 temps (1987-1988) et (1991-1992).

Elle étudiait les bénéfices liés au dépistage renouvelé du diabète de type 2 sur la
mortalité liée au diabète, en comparant plusieurs fréquences de dépistage (1/an, tous les
2 ans, tous les 4 ans).

Il a démontré une baisse de 40% de la mortalité liée au diabète à travers un dépistage de

masse du DT2, renouvelé tous les 4 ans jusqu’au décès du patient diabétique.

Colagiuri, 2002 (18) UKPDS 61

Cette cohorte déroulée en 2002, au Royaume Uni était réalisée afin de démontrer
l’importance du dépistage précoce du diabète de type 2. Cela était fait en comparant les
valeurs de la glycémie à jeun (valeurs basses <140mg/dl, moyennes 140-180 et élevées
>180) dans la progression des complications diabétiques.

Elle a montré une réduction de la mortalité globale de 40%.

47
Castro-Rios, 2010(57)

Cette cohorte réalisée par la sécurité sociale mexicaine, en 2010, a inclus 3932 patients
diabétiques de type 2. Le dépistage était associé à une réduction du coût différentiel
total. En moyenne, pour chaque dollar dépensé lors du dépistage, une économie
moyenne de $141 était constatée sur une durée de 20 ans. Le dépistage a réduit le coût
différentiel total de $463 chez les sujets âgés contre $154 chez les sujets jeunes.

Chatterjee, 2010(58)

Cette cohorte, réalisée aux Etats-Unis, en 2010, étudiait les dépenses liées au dépistage
du pré-diabète et du diabète et au suivi de la maladie diabétique, sur un horizon
temporel de 3 ans.

Elle comparait les coûts de cinq tests de dépistage, par rapport à l’absence du dépistage.
Les cinq interventions de dépistage avaient un coût moindre par rapport à l’absence de
dépistage ($205.966).

Griffin, 2011(59)

Cet essai clinique randomisé, en bras parallèles a analysé l’efficacité du dépistage du DT2
ciblé aux patients à haut risque CV, unique, suivi du traitement des FDRCV (HTA,
dyslipidémie, diabète) comparativement au dépistage du DT2 suivi des soins de routine.
Les patients étaient âgés de 40-69 ans, et suivis sur 5 ans.

Comparativement au groupe de soins de routine, il a démontré une réduction relative de

15% de survenue d’un évènement cardiovasculaire, de 8% de la mortalité globale, de
26% de l’IDM et de 7% de l’AVC dans le groupe traitement.

D’où était l’importance du dépistage ciblé du DT2 aux patients à haut risque CV suivi d’un
traitement des facteurs de risque associés.

48
Simmons, 2010(60)

Cette revue de la littérature avait comparé les résultats de plusieurs études étudiant le
rapport coût-efficacité du dépistage du diabète de type 2, et avait conclu à l’importance
du dépistage et du traitement précoce des patients diabétiques.

Tieu, 2011(61)

Cette revue de la littérature a évalué les effets des différentes méthodes de dépistage et
de la prise en charge précoce du diabète gestationnel et les bénéfices cliniques chez la
mère et l’enfant. Les recherches ont été effectuées dans le registre du groupe Cochrane
sur la grossesse et la naissance. Les données n’étaient pas suffisamment probantes pour
déterminer si le dépistage du diabète gestationnel, ni quel type de dépistage, pouvaient
améliorer les résultats cliniques de la mère et de l’enfant.

Sawicki, 2012(62)

Cette revue de la littérature évaluait l’effet du dépistage du DT2 sur la réduction de la

morbidité et la mortalité liées au diabète. Il n’y avait pas de bénéfice significatif lié au
dépistage.

Icks, 2004(63)

Cette revue de la littérature évaluait le rapport coût-efficacité du dépistage du DT2 par

rapport à l’absence de dépistage.

Le dépistage ciblé était coût-efficace par rapport à l’absence de dépistage sur un long
horizon temporel, soit la durée de vie totale dans (Hoerger 2004). En revanche, il ne
l’était pas sur un horizon temporel court, sur une période d’un an dans (Icks, 2004).

Colagiuri, 2009(64)

Cette revue de la littérature a montré l’importance du dépistage du DT2, surtout lorsqu’il

est suivi par un traitement précoce du diabète, voire des FDRCV associés. Son rapport

49
 coût-efficacité est surtout pourvu par la réduction du coût collectif, où le coût des
hospitalisations est majoritaire.

Li, 2010(65)

Cette revue de la littérature a comparé le rapport coût-efficacité de plusieurs

interventions. Parmi celles les plus efficientes, était le dépistage opportuniste du DT2
chez les africain-américains âgés de 45-54 ans.

Canadian Task Force(66)

Cette revue de la littérature a démontré l’importance du dépistage de masse du DT2,

renouvelé tous les ans chez les patients à très haut risque CV, et tous les 3 ans chez ceux
à risque CV modéré.

3.5 Synthèse des bénéfices cliniques liés au dépistage du DT2

3.5.1 Impact du dépistage sur la durée de vie gagnée

Huit études sur 45 ont mesuré la durée de vie gagnée par le dépistage. Une étude réalisée sur
une population âgée de 30 ans a retrouvé un gain de l’espérance de vie de près de 8 années (7.84
ans) en cas de dépistage de masse, renouvelé tous les 6 mois sur la vie entière des sujets, par
comparaison à l’absence de dépistage (36). En cas de dépistage unique, le gain a été beaucoup
moins important , il était limité à 0.02 année, soit 7 jours pour un sujet de 45 à 54 ans (24), au
mieux de 0.35 année, soit 3 mois en cas de dépistage ciblé aux sujets hypertendus âgés 55-65
ans (27), et de 0.122 année, soit 44 jours en cas de dépistage ciblé chez les sujets en surpoids ou
obèses (34). (Tableau 11).

50
3.5.2 Impact du dépistage sur la qualité de vie pondérée par l’espérance de vie (QALY)

Par comparaison au non dépistage, le dépistage opportuniste unique du diabète de type 2 s’est
traduit par une amélioration de la qualité de vie mesurée en QALY de près de 40% (0.35 chez les
sujets âgés de 25 à 34 ans) (24).
Comparativement au dépistage de masse, l’amélioration était plus importante pour le dépistage ciblé
des patients hypertendus, et cela quelle que soit la tranche d’âge considérée. A 35 ans, les gains
étaient respectivement de 0.05 et 0.08 QALY, à 45 ans, de 0.05 et 0.16 QALY, à 55 ans de 0.11 et 0.22
QALY, à 65 ans de 0.11 et 0.23 QALY, et enfin à 75 ans de 0.11 et 0.18 QALY (27). Egalement, le gain
était supérieur si le dépistage était renouvelé plusieurs fois (26, 36, 43, 54). Enfin, plus le dépistage
intervenait tard dans la vie du patient, moins le gain était important (24, 36, 43), (Tableau 11).

3.5.3 Impact du dépistage sur les complications micro-vasculaires

Le dépistage du DT2 a réduit la survenue des complications micro-vasculaires du diabète. Par rapport
à l’absence du dépistage, pour une population âgée de 25 ans et plus, le dépistage opportuniste
unique du DT2 a permis une réduction relative des risques de survenue d’une cécité de 35%, du
risque de complications rénales de 26%, du risque d’amputation du membre inférieur de 22% (24).
En cas de dépistage renouvelé tous les 2 ans, ces 3 risques ont été diminués respectivement de 30%,
65% et 33%. Leur réduction a été de 28%, 65% et 31% lorsque le dépistage était tous les 5 ans. Pour
toutes ces situations, la réduction du risque a été calculée sur la vie entière des patients (26).

Le dépistage ciblé aux patients à haut risque cardiovasculaire suivi d’un traitement a réduit la
survenue des rétinopathies de 37 à 40%, des complications rénales de 4 à 55% et des neuropathies
périphériques de 6 à 37% respectivement (28, 37, 38).

Par rapport à l’absence du dépistage, le dépistage ciblé aux patients hypertendus a amélioré
davantage la réduction du risque de survenue de cécité, d’amputation du membre inférieur
comparativement au dépistage de masse à toute tranche d’âge, sur un long horizon temporel de la
vie entière. Chez les patients âgés de 55 ans, le risque de survenue de cécité était de 2.7% et de 1.5%
respectivement, d’amputation du membre inférieur de 27.2% et de 0.47% respectivement
(27),(Tableau 8).

51
3.5.4 Impact du dépistage sur la survenue des complications macro-vasculaires

Le dépistage du DT2 a réduit la survenue des complications macro-vasculaires.

Par rapport au non dépistage, le dépistage de masse a réduit le risque d’IDM de 3.6% (36), de 16% à
26% lorsqu’il était évalué après une prise en charge thérapeutique précoce des FDRCV
respectivement (28, 59).

Par rapport au non dépistage, le dépistage de masse unique a réduit le risque de survenue d’AVC de
0.72% (27), et de 1.4% lorsqu’il est renouvelé (36).

Egalement, le dépistage ciblé a réduit le risque de survenue d’AVC de 1.22% chez les patients
hypertendus (27) et de 7% lorsqu’il est suivi d’un traitement précoce des FDRCV (59).

Par rapport au non dépistage, le dépistage ciblé a réduit le risque de survenue d’AOMI de 6% (37).

Le dépistage ciblé a réduit davantage le risque de survenue des coronaropathies et des AVC par
rapport au dépistage de masse, surtout lorsqu’il est suivi par un traitement précoce, quelle que soit
la tranche d’âge (27, 28, 59), (Tableau 9).

3.5.5 Impact du dépistage sur la mortalité

Le dépistage du DT2 a réduit la mortalité cardiovasculaire, et la mortalité globale.

Le dépistage ciblé a réduit la mortalité CV et globale de 4.6%, et 21% respectivement (37), de 6% et

7% lorsqu’il est suivi d’un traitement des FDRCV (59).

Le dépistage de masse a réduit la mortalité globale de 40% (18, 56), (Tableau 9).

3.6 Synthèse des coûts du dépistage du DT2

Le coût par cas dépisté était d’autant plus élevé que les populations étaient jeunes, il variait de
$5933 pour les patients âgés de 25 à 34 ans et de $524 pour ceux âgés de 65 ans et plus (24). Il coûte
plus cher lors du dépistage renouvelé (36, 43), (Tableau 7).

52
3.7 Synthèse de l’efficience du dépistage du DT2, le rapport coût-efficacité, coût-
utilité

Le dépistage du DT2 est plus efficient dans la population jeune que dans la population âgée. Lors du
dépistage de masse des patients âgés entre 25 et 34 ans, le coût par QALY gagné a été estimé à
$13376 et le coût par année de vie gagnée a été estimé à $35768 contre $116908, et $681989
respectivement pour les patients âgés de 64 ans (24). Et le dépistage ciblé des sujets obèses âgés de
45 ans était plus coût efficace que celui des patients âgés de plus de 65 ans , le coût par QALY était
de $4000 contre $11700 (34).

Le dépistage ciblé du diabète de type 2 est plus efficient que le dépistage de masse : par exemple,
dans l’étude Hoerger de 2004, chez les patients âgés de 40 ans, le coût par QALY gagné est estimé à
$46 881 lors du dépistage ciblé des patients hypertendus contre $121 965 lors du dépistage de masse
(27).

Le dépistage ciblé est coût-efficace par rapport à l’absence du dépistage : dans l’étude de Hoerger de
2007, le dépistage ciblé des patients obèses coûtait entre $8181 et $9511 par QALY (34), ainsi que
dans l’étude de Kahn de 2010, le dépistage ciblé des personnes hypertendues renouvelé tous les ans,
ou tous les 5 ans coûtaient $6287 et $6490 par QALY respectivement (36).

Ainsi lors d’un dépistage de masse, renouvelé, les ICER variaient de $2 000 à $25 000(26, 36, 39).

Le dépistage du DT2 suivi d’un traitement précoce est plus efficient par rapport à l’absence de
dépistage avec des coûts par QALY allant de £6 242 à $16 299 (43, 67).

Les valeurs d’ICER acceptées par la société américaine est $50000, et £30000 par la société anglaise.

En France, selon Le Plan Cancer présenté par le Président de la République le 24 mars 2003, une
valeur d’ICER arbitraire de 50 000€ a été acceptée (68).

L’élévation du coût liée au dépistage et au traitement précoce est compensée par le retard
d’apparition des complications liées au diabète, à l’augmentation de l’espérance et de la qualité de
vie, et à la productivité des patients diabétiques (tableau 12).

53
4 DISCUSSION

4.1 Rappel des principaux résultats obtenus

Notre revue de la littérature a permis de montrer que le dépistage individuel du diabète de type 2
était coût-efficace par comparaison à l’absence de dépistage et au dépistage de masse. Il était plus
efficient lorsqu’il était proposé à des populations plutôt jeunes, et lorsqu’il était ciblé sur les sujets à
haut risque cardiovasculaire. De même, le dépistage individuel répété avait un meilleur rapport coût
efficacité que le dépistage unique. Enfin, la précocité de la mise en route d’un traitement après le
dépistage conditionnait sa valeur ajoutée.

En termes de bénéfices apportés au patient, notre revue de la littérature a montré que le dépistage
précoce (débuté à l’âge de 30 ans), fréquemment répété, sur une durée de vie entière, pouvait se
traduire par un gain de l’espérance de vie d’environ 8 années (36). De même, la qualité de vie a été
améliorée dans des proportions variant de 10 à 40% par comparaison à l’absence de dépistage (24,
26, 27).

Le dépistage a également montré son bénéfice sur la morbimortalité des patients. Le dépistage
unique comme le dépistage répété se sont montrés efficaces pour réduire les complications
microvasculaires du diabète (la rétinopathie de 37 à 40%, les complications rénales de 4 à 55% et les
neuropathies périphériques de 6 à 37%)(28, 37, 38). De même, le dépistage a été efficace pour
réduire le risque d’infarctus du myocarde (3.6% à 26% selon qu’un traitement des facteurs de risque
cardiovasculaire est pris en charge ou non). La réduction des risques d’accident vasculaire cérébral
(1.4%) et d’AOMI (6%) étaient moins importants.

Enfin, le dépistage du diabète de type 2 a réduit la mortalité globale et la mortalité cardiovasculaire.

4.2 Bénéfices liés au dépistage

La meilleure efficience du dépistage comparativement au non dépistage peut théoriquement relever

de plusieurs situations :

1- Une diminution des coûts de la prise en charge de la maladie diabétique à bénéfice clinique
constant,
2- Une diminution des complications et une meilleure qualité de vie du patient diabétique à
coût constant,
3- Une augmentation des coûts largement compensée par l’amélioration du bénéfice clinique.
Ce qui se traduit par une amélioration du ratio coût-bénéfice.

54
4.2.1 Au niveau du patient: bénéfice individuel

Lors du dépistage, le patient bénéfice d’un traitement débuté précocement au moment de la phase
asymptomatique du diabète où le patient serait plus prêt à accepter les régimes hygiéno-diététiques
et les traitements.

L’amélioration de la qualité de vie et de l’espérance de vie est liée à la diminution de la morbi-

mortalité.

4.2.2 Au niveau du praticien

La prévalence du diabète de type 2 est en augmentation, le médecin généraliste est au cœur du

dispositif du dépistage. Il doit sélectionner les patients qu’il faut dépister afin de leur offrir une
médecine efficiente et de leur permettre de bénéficier d’une meilleure qualité de vie (69).

Le dépistage est simple et non traumatisant. Une prise en charge précoce améliore la compliance du
patient et l’acceptabilité de la maladie, et permet l’introduction des mesures hygiéno-diététiques et
du traitement lors de la phase asymptomatique du diabète de type 2.

4.2.3 Au niveau de la société : bénéfice collectif

Le bénéfice collectif se caractérise par l’acceptabilité des coûts et des bénéfices par l’assurance
maladie, par la société, les politiques, les industriels, les groupes de patients, et les professionnels de
santé, « du juste soin au juste coût »(12).

Une amputation de jambe liée au diabète équivaut au salaire de 2 infirmières plein temps pendant
un an(8).

En augmentant l’espérance de vie de 8 ans (36),nous augmentons la productivité des personnes,

nous diminuons le rapport coût-efficacité et nous redistribuons le bien commun. D’où est un double
bénéfice, humain et social.

55
4.3 Impact psychologique du dépistage, pertes de qualité de vie attribuables au
diabète

Les tests du dépistage altèrent peu la qualité de vie des personnes. Le dépistage du diabète de type 2
et sa prise en charge précoce sont peu traumatisants pour le patient diabétique (70-76).

Quel prix le patient est-il prêt à payer pour gagner en qualité de vie ?

Les coûts humains du diabète se mesurent en « souffrances, inconfort, anxiété, et autre désagrément
diminuant la qualité de vie, dont l’unité de mesure est le QALY ». La diminution de la qualité de vie
des diabétiques compte tenu des effets de la maladie elle-même, de la prévalence des complications,
équivaut à près de 2000 années de vie en bonne santé sacrifiées chaque année. Une étude a étudié
des scénarios d’arbitrage temporel (time trader-off) pour y répondre (77). La valeur monétaire de
référence pour une année de vie en bonne santé est de l’ordre de 40000 euros (77-81).

4.4 Limites de nos résultats

L’hétérogénéité des études constitue une limite importante à la comparaison des résultats. Les
différences concernent principalement les populations. Certaines ont été réalisées en population
générale, d’autres portent sur une population sélectionnée (selon l’âge, l’origine ethnique, le
sexe…). Les différences sont liées aux dates de réalisation des études, aux modalités de
dépistage, unique ou répété, ciblé ou de masse, au mode de recueil des données, au modèle
d’analyse choisi, aux déterminants sélectionnés, à l’horizon temporel, au taux
d’actualisation(82).

4.5 Validité externe des résultats : confrontation de la population d’où sont issus
les résultats de la méta-analyse à la population cible (population générale) –
généralisation des données

Les données de la littérature concernent les populations étrangères, dont les contextes
épidémiologiques, économiques et sociaux ne sont pas extrapolables à la situation française.

Les populations étrangères sont probablement plus en surpoids et à haut risque cardiovasculaire que
la population française.

Ainsi, il existe une différence du coût de la prise en charge du diabète entre les systèmes de santé
étrangers et français.

Enfin, il est difficile d’extrapoler les résultats obtenus par un pays à un autre en matière de dépistage
dont la population est différente, ainsi que son système de santé. Il faut que l’étude soit menée en
France pour se positionner.

56
4.6 Confrontation de nos résultats aux recommandations internationales

Au total, d’un point de vue clinique, les résultats de notre synthèse de la littérature, dont la validité
interne est acceptable, sont cohérents avec les recommandations internationales. Le dépistage ciblé,
et renouvelé du diabète de type 2, sur un long horizon temporel est efficient.

4.6.1 Recommandation de l’HAS(7)

4.6.1.1 Pour le recrutement et la sélection de la population

Un dépistage opportuniste ciblé des sujets de plus de 45 ans ayant au moins un marqueur de risque
de diabète.

Notre étude a montré que le dépistage chez les sujets jeunes est aussi efficient.

4.6.1.2 Pour le test à utiliser

La glycémie sur plasma veineux à jeun, au laboratoire, est recommandée. L’acceptabilité du

dépistage par une glycémie veineuse est limitée par la nécessité d’être à jeun. L’utilisation de l’HbA1c
est l’autre alternative mais qui reste controversé selon les pays. Elle est admise comme test de
dépistage aux Etats-Unis, vu ses avantages de reproductibilité d’un jour à l’autre et d’absence de la
nécessité d’être à jeun (19) et ne l’est pas en France. Outre ses avantages, elle a ses inconvénients:
les hémoglobinopathies la rendent non fiables, tout ce que modifie la durée de vie des globules
rouges (hémolyse, carence en fer) peut la modifier, certains pays n’y ont pas accès, et elle est moins
sensible que la glycémie à jeun: en prenant le seuil de 6.5%, on perd 30% des personnes
diagnostiquées avec la glycémie à jeun(8).

4.6.1.3 Pour le suivi

Chez les sujets négatifs, le test doit être renouvelé tous les 3 ans. Une surveillance annuelle est
recommandée chez les sujets ayant une hyperglycémie modérée à jeun. Un suivi plus rapproché
(entre 1 et 3 ans) peut être envisagé chez les sujets présentant un risque jugé cliniquement élevé
(suivant les marqueurs de risque associés).

Ce schéma de renouvellement du dépistage est préconisé par l’ADA (14), L’U.S. Preventive Sevices
Task Force 2008(39), Canadian Task Force (64), l’UK National Institute for Health and Clinical
Excellence(77).
57
4.6.1.4 Le dépistage simultané du diabète et des FDRCV

Plusieurs arguments sont en faveur d’un dépistage coordonné du diabète et des FDRCV : certains
marqueurs de risque du diabète sont aussi des FDRCV (tabac, syndrome métabolique), la longue
période asymptomatique du diabète qui précède la survenue des complications est considérée
comme à risque cardio-vasculaire, le dépistage simultané permet d’évaluer le risque CV global, la
prise en charge et les recommandations de prévention des FDRCV sont communes (lutte contre le
surpoids et l’obésité, lutte contre la sédentarité, lutte contre le tabagisme), le dépistage multiple a
un intérêt économique puisqu’il permet de réaliser un dépistage au coût marginal.

La mesure de la glycémie à jeun au laboratoire présente l’avantage de pouvoir être associée à un

bilan lipidique (avec une durée de jeûne de 12 heures).

Le dépistage simultané du diabète et des FDRCV devrait être recommandé.

En conclusion, la recommandation de la HAS proposent des modalités de dépistage qui suivent les
procédures qui ont fait preuve de leur efficience (27, 28, 31, 33, 34, 36-38, 45, 46, 49, 52, 55, 59, 63,
67).

En conclusion, la recommandation HAS propose des modalités qui suivent les procédures de
dépistage qui ont fait preuve de leur efficience.

4.6.2 Recommandation de L’ADA(14)

Le dépistage du diabète de type 2 doit être ciblé aux patients en surpoids (BMI> 25Kg/m²), ayant
d’autres FDRCV associés :

-Sédentarité

-Antécédents familiaux de diabète

-Diabète gestationnel chez les femmes

-HTA

-HDL <35mg/dl, ou triglycérides >2.82mmol/L

-Syndrome des ovaires polykystiques

-Etat de pré-diabète

-Antécédents d’une pathologie CV

58
En l'absence des critères ci-dessus, le dépistage du pré-diabète et du diabète devraient commencer à
45 ans. Ils doivent être répétés tous les 3 ans si les résultats sont normaux, ou plus fréquemment si
ces derniers sont anormaux, ou une augmentation du risque CV est constatée.

Les tests de dépistage recommandés sont une HbA1c, une glycémie veineuse, ou une HGPO.

Par comparaison à notre synthèse de la littérature, le dépistage des sujets jeunes âgés moins de 45
ans est aussi coût-efficace. En outre, certaines études américaines analysées n’étudiaient pas d’une
manière explicite la présence de tous ces FDRCV cités au-dessus.

4.6.3 Recommandation de l’American Academy of Family Physicians

Elle recommande le dépistage ciblé du DT2, chez des patients hypertendus ou dyslipidémiques.

4.6.4 Recommandation de L’U.S. Preventive Sevices Task Force 2008(41)

Le dépistage du DT2 est recommandé chez les adultes ayant TA > 135/80mmHg, tous les 3 ans. Les
tests de dépistage recommandés sont l’ HbA1c, le dosage de la glycémie à jeun, ou une HGPO.

4.6.5 Recommandation canadienne(66)

Le dépistage du DT2 est recommandé chez les adultes hypertendus et dyslipidémiques, tous les 3 à 5
ans. Le test de dépistage est l’HbA1c.

4.6.6 Recommandation de l’UK National Institute for Health and Clinical Excellence(83)

Le dépistage du DT2 est recommandé chez les adultes ayant un risque CV modéré à élevé. Les tests
de dépistage recommandés sont l’HbA1c ou le dosage de la glycémie à jeun. Le dépistage doit être
renouvelé tous les 3-5 ans.

4.7 Horizon temporel de l’évaluation (actualisation des données)

Nous savons que le diabète est une maladie chronique responsable d’une morbi-mortalité élevée. Le
suivi doit être suffisamment long pour pouvoir mesurer les bénéfices liés au dépistage.

59
Le délai moyen d’apparition des complications microvasculaires est 20 ans(84), 5 ans pour les
complications macrovasculaires(6).

Dans le cas d’un dépistage, les coûts et les bénéfices s’échelonnent dans le temps sur un horizon
donné plus ou moins long et interviennent à des dates différentes. Afin de prendre en compte la
variable « temps » dans l’analyse économique, il paraît opportun d’actualiser les coûts(23).

Il est essentiel que les résultats de santé et les coûts soient considérés sur une même période
permettant d’intégrer tous les effets attendus des interventions évaluées, en termes de résultat
et coût.

La question de l’actualisation consiste à se demander ce que représente un bénéfice ou un coût à

une date t1 relativement au même effet (en euros constants) aujourd’hui en t0.

En France, l’actualisation des coûts recommandée par le collège des économistes de la santé est
3 à 5%(23).

L’actualisation était bien respectée dans les études analysées, et variait de 3 à 20%.

4.8 Comparaison du dépistage du diabète aux dépistages du cancer du côlon, du

sein et de l’utérus

En France, 37 400 nouveaux cas du cancer colorectal ont été détectés en 2005, ainsi que 17000
décès. Chez les participants au dépistage, la diminution de la mortalité se situe entre 33 et 39%. Le
coût du dépistage de la population âgée de 50-74 ans est estimé à €3 357 par année de vie
gagnée(85, 86).

Concernant le cancer du sein, 52 588 nouveaux cas ont été détectés en 2008, ainsi que 11605 décès.
Le coût total du dépistage organisé est de 216.3 millions d’euros, et 37.6 millions lors du dépistage
individuel. Le rapport coût-efficacité est estimé à €33 700 pour le dépistage individuel, et €33 925
pour le dépistage de masse(87, 88).

Par rapport au cancer du col de l’utérus, 2810 nouveaux cas ont été diagnostiqués en 2011, 998
décès. Le coût total de son dépistage et sa prise en charge est de 332 millions d’euros. Le rapport
coût-efficacité est estimé à €22 700 par année de vie sauvée(89).

Le diabète de type 2 atteint 3 millions de personnes, et est responsable de 30 000 décès par an. Le
rapport coût-efficacité du dépistage ciblé, renouvelé du diabète de type 2 varie entre $2 000 et
$87 000.

En 2008, la mortalité liée aux tumeurs représentait la première cause des décès en France, et celle
liée au diabète était au 6ème rang(90).

Par comparaison aux tumeurs colorectales, au cancer du sein ou du col de l’utérus, le diabète de type
2 est aussi une maladie fréquente responsable d’une forte morbi-mortalité et qui constitue un
60
fardeau économique pour la société. Notre revue de la littérature a montré que son dépistage était
efficient. Il faut que les décideurs réfléchissent à sa mise en application.

Le dépistage du diabète de type 2 associé au traitement précoce de la maladie améliore

l’espérance et la qualité de vie des malades, tout en augmentant au départ les dépenses de santé.

Mais à long terme, c’est-à-dire au moment où les complications de la maladie apparaissent, il y a

un bénéfice pour la collectivité puisque le dépistage se montre coût-efficace. En diminuant les
complications de la maladie et en améliorant la qualité de vie des patients dépistés et mis
rapidement sous traitement, le dépistage apporte aussi un bénéfice en termes de productivité
(moins d’arrêt de travail, meilleure performance, meilleure productivité…)

Enfin, devant ces stratégies de dépistage qui permettent un gain d’efficacité au prix d’une
augmentation des coûts, la question qui se pose est celle du ratio seuil (coût/efficacité).

Jusqu’où la collectivité est-elle prête à financer pour obtenir l’amélioration de la qualité de vie
pondérée par l’espérance de vie (QALY) ?(68). Cette question n’est pas tranchée en France alors
qu’elle l’est en Angleterre et aux Etats Unis.

L’approche des économistes de la santé n’est pas uniquement comptable. Elle peut s’envisager
sous un aspect éthique. Comment s’assurer que le bien de santé commun est attribué
équitablement entre tous. Quelles sont les valeurs seuils en termes de coût par unité de bénéfice
clinique apporté qui sont acceptées par la société Française pour la distribution du bien commun
de santé ? Elles restent à définir mais la comparaison avec le NICE (30 000£ par QALY gagné) ou
les USA (50 000$ par QALY gagné) semblent des limites acceptables. Au-delà, une décision
négociée doit être mise en place.

Tout dépend du prix que la société est prête à payer par QALY ou année de vie gagnée.

4.9 Pertinence du dépistage du diabète de type 2 en soins primaires

Les médecins généralistes sont au plus proche de la population générale. Leurs contacts répétés avec
les patients en font un acteur privilégié du dépistage individuel. C’est la forme du dépistage qui s’est
montré la plus coût-efficace. Elle est par ailleurs simple à mettre en œuvre et peu traumatisante.

Quand on sait que le diagnostic précoce du diabète de type 2 améliore l’acceptabilité de la maladie,
permet l’instauration précoce des mesures hygiéno-diététiques et des traitements, et qu’enfin cela
se traduit par une amélioration de l’espérance de vie des patients et d’un bénéfice économique pour
la collectivité, il semble évident qu’il faille promouvoir le dépistage du DT2 auprès des médecins
généralistes. Une incitation à le faire pourrait consister à inscrire le dépistage du DT2 comme un
critère d’évaluation du ROSP, au même titre que ceux liés à sa prise en charge.

Enfin, un bon test de dépistage en population de médecine générale est lorsque l’examen pouvait
être fait au lit du patient chez des sujets ambulatoires, par un praticien de soins primaires.

61
5 CONCLUSION

En conclusion, notre revue de la littérature a montré que le dépistage du diabète de type 2 était une
stratégie coût-efficace. Le dépistage doit être individuel, effectué chez les sujets jeunes, et renouvelé
sur la vie entière des patients.

La majoration des dépenses de santé liée au dépistage est réduite à long terme en diminuant les
complications de la maladie, en améliorant la qualité de vie des patients, et leur productivité.

Les coûts par année de vie supplémentaire gagnée grâce au dépistage du diabète de type 2
correspondent à des valeurs tout à fait acceptables par le système de soins.

62
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gestational diabetes for improving maternal and infant health. The Cochrane database of systematic
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65
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screening and prevention of type 2 diabetes in adults: cost effectiveness analysis. BMJ (Clinical
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quality of life. Diabetes Care. 2002;25(6):1022-6.
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screening for type 2 diabetes: controlled trial and comparative study embedded in the ADDITION
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the ADDITION (Cambridge) randomised controlled trial. British Medical Journal. 2009;339.
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prevention: do participants of a type 2 diabetes prevention program experience increased mental
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of type 2 diabetes mellitus in Switzerland: the CoLaus study. Diabetic medicine : a journal of the
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80. Sullivan PW, Lawrence WF, Ghushchyan V. A national catalog of preference-based scores for
chronic conditions in the United States. Medical care. 2005;43(7):736-49.
81. Quality of life in type 2 diabetic patients is affected by complications but not by intensive
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Study Group. Diabetes care. 1999;22(7):1125-36.
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83. NICE. Preventing type 2 diabetes. http://guidanceniceorguk [Internet]. 2012.
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métropolitaine: dépistage, prévalence et prise en charge médicale, ENTRED 2001. BEH, 2005.
85. HAS. Cancer Colorectal. 2008.
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programme de dépistage organisé du cancer colorectal en France. 2008.
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France. 2010.
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depuis 2000. BEH, 2011.

66
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diabetes mellitus in adults: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Annals
of Internal Medicine. 2008;148(11):846-U63.

67
7 ANNEXES
7.1 Annexe1 : Extraction des données
Tableau 4 : Exemple
Titre
Caractéristiques de l'étude:
Design
Objectif(s) de l'étude
Nombre de participants
Principales caractéristiques Agés de plus de 30 ans
démographiques
Résultats mesurés
Et % de participants ayant
exprimés ce(s) déterminant(s)
Limites
Conclusion
Référence bibliographique
de fiche d’extraction de données à partir d’une étude
A computer simulation model for cost-effectiveness analysis of mass screening for type 2 diabetes mellitus,
Chen, 2001
Etude économique (modèle de Markov)
Comparer le rapport coût-efficacité du dépistage de masse du diabète de type 2 au non dépistage, avec une
fréquence de dépistage tous les 2 ans ou tous les 5 ans.
Horizon temporel: vie entière
30000 résidents, population hypothétique
Taiwan
Coût différentiel, LYG, QALY, ICER (coût par LYG, coût par QALY), réduction relative du risque des
complications
Coûts indirects non calculés
Facteurs confondants
Le dépistage de masse du diabète de type 2 est coût-efficace avec une fréquence de dépistage tous les 5 ans, sur
une vie entière.
26
68
7.2 Annexe 2 : Tableaux récapitulatifs des résultats

Tableau 5: Caractéristiques des études sélectionnées

Source Dépistage Méthode Résultats Complications Bénéfice d’une
d’évaluation analysées prise en charge
économique précoce
CDC,1998(24) Dépistage Markov Coût par année Rétinopathie Réduction des
opportuniste (simulation de de vie Néphropathie complications
unique /pas de Monte carlo) Coût par QALY Neuropathie microvasculaires
dépistage Maladies CV
Chen, 2001(26) dépistage de Markov Coût par année Rétinopathie Réduction des
masse (simulation de de vie Néphropathie complications
repété/pas de Monte carlo) Coût par QALY Neuropathie microvasculaires
dépistage Maladies CV
Hoerger, 2004(27) Dépistage Markov coût par QALY Rétinopathie Réduction des
unique ciblé Néphropathie complications
chez les Neuropathie microvasculaires et
personnes Pathologies macrovasculaires
hypertendues coronaires (angine
/dépistage de de poitrine et
masse infarctus de
myocarde)
Goyder et Irwig, Dépistage de Etude QALY acquis Complications Réduction des
2000(25) masse/pas de économique microvasculaires complications
dépistage Maladies microvasculaires et
cardiovasculaires macrovasculaires

Glumer, 2006 (30) Dépistage ciblé Etude Coût par maladie Risque de +/- si dépistage
Suivi du économique coronarienne complication type suivi du traitement
traitement vs (Simulation de prévenue maladie
non dépistage Monte Carlo) coronarienne

Waugh, 2007(31) Dépistage ciblé Revue de Coût par QALY Complications Réduction des
vs non dépistage littérature micro et complications
macrovasculaires microvasculaires et
macrovasculaires

Hoerger, 2007(34) Dépistage ciblé Etude Coût par QALY Complications Réduction des
chez les économique micro et complications
personnes en (Simulation de macrovasculaires microvasculaires et
surpoids ou Markov) macrovasculaires
obèses suivi
d’un chgt de
MDV vs non
dépistage
Gillies, 2008(67) Comparaison Etude Coût par QALY Complications Réduction des
des stratégies de économique macrovasculaires complications
dépistage ciblé (Markov) macrovasculaires
du DT2, unique,
suivies d’un
traitement
précoce, au non
dépistage
Kahn, 2010(36) Dépistage de Etude Coût per QALY Complications Réduction des
masse et ciblé économique micro et complications
du DT2, répété, (Modèle macrovasculaires microvasculaires et
vs pas de d’Archimède) macrovasculaires

69
Source Dépistage Méthode Résultats Complications Bénéfice d’une
d’évaluation analysées prise en charge
économique précoce
dépistage

Webb, 2012(33) Dépistage de ECR HbA1c, TA, UKPDS 5-y risk Réduction des
masse du DT2, cholestérol total CHD complications
suivi du ttt des UKPDS 5-y risk CVD macrovasculaires
FDRCV, vs non
dépistage
Simmons, 2012(32) Dépistage ciblé ECR mortalité Réduction de la
et répété du DT2 mortalité
vs non dépistage
Norris, 2008(41) Dépistage ciblé Revue de Risque de cécité Pas de bénéfice
du DT2 et du littérature direct démontré
pré-diabète chez
les personnes
hypertendues,
vs non dépistage

Simmons, 2011(37) Dépistage ciblé Cohorte Mortalité globale Mortalité Mortalité CV,
et répété du (ELY cohorte) Mortalité liée à la
diabète de type survenue des
2, vs non cancers
dépistage
Mortaz, 2012(39) Dépistage de Etude Coût par QALY Réduction du coût
masse, économique social
renouvelé du (Modèle de
pré-diabète et Markov)
du diabète de
type 2, vs non
dépistage
Palmer, 2004(28) Modèle de Markov et Coûts Complications
CORE, Monte carlo micro et
Dépistage ciblé macrovasculaires
renouvelé suivi
du ttt
Wang, 2009(40) Différentes Etude Coût total Complications Réduction du coût
interventions transversale micro et social Réduction
dans le diabète macrovasculaires des complications
(dépistage de microvasculaires et
masse, ttt) macrovasculaires
Engelgau, 2000(42) Dépistage Revue de la Coût par année Complications Réduction de l’ICER
opportuniste littérature de vie microvasculaires
ciblé du diabète Coût par QALY
de type 2 vs
l’absence de
dépistage
Howard,2010(43) Dépistage de Etude Coût par QALY Complications Réduction du coût
masse, répété économique rénales social
du diabète de Modèle de Réduction des
type 2 suivi d’un Markov complications
traitement rénales
précoce vs
l’absence de
dépistage
Wilson, 2010(44) Dépistage du Cohorte Nombre de
diabète personnes
nécessaires pour
le dépistage
Gray, 2010(45) Dépistage ciblé Etude Prévalence Réduction de la
du diabète transversale prévalence
70
Source Dépistage Méthode Résultats Complications Bénéfice d’une
d’évaluation analysées prise en charge
économique précoce
Lawrence, 2001(46) Dépistage ciblé Etude Prévalence Réduction de la
du DT2 transversale prévalence
Lee, 2000(47) Dépistage de Monte Carlo Coûts Complications Réduction du RR
masse du DT2, micro et
vs l’absence de macrovasculaires
dépistage
Olafsdottir, Dépistage du cohorte Baisse de l’acuité Pas de différence
2007(48) DT2, suivi d’une visuelle
surveillance des
complications
oculaires vs un
groupe de
contrôle
indemne de
diabète
Harris, 2003(49) Dépistage de Revue de Prévalence des complications Réduction des
masse,ciblé du littérature complications micro et complications
DT2, poursuivi micro et macrovasculaires
d’un ttt précoce macrovasculaires
vs l’absence du
dépistage
Echouffo, 2011(50) Dépistage du Revue de complications
DT2 vs la littérature micro et
pratique macrovasculaires
courante
Schellhase, Efficacité du Cas-témoin complications Réduction des
2003(51) dépistage du micro complications
DT2 chez des micro
patients ayant
des
complications
microvasculaires
vs. chez des
patients
indemnes de
complications
USPSTF, 2008(91) Efficacité du Revue de
dépistage du littérature
diabète
O’Connor, 2006(53) Efficacité du Cohorte HbA1c, TAS, TAD, Réduction
dépistage du poids
diabète
Gilmer, 2007(54) Projet DULCE= Etude Coût, LYG, QALY, Réduction de l’ICER
coût-efficacité économique ICER
des (modèle de
interventions de simulation)
la prise en
charge du
diabète
Chatterjee, Les coûts du cohorte coûts Le dépistage est
2010(58) dépistage du plus économique
diabète par rapport au non
dépistage
Woolthuis, Dépistage ciblé cohorte Prévalence du L’obésité est un
2009(55) vs l’absence de diabète facteur de risque
dépistage du diabète
Castro-Rios, Economie du Etude Coûts Réduction des
2010(57) dépistage du économique coûts

71
Source Dépistage Méthode Résultats Complications Bénéfice d’une
d’évaluation analysées prise en charge
économique précoce
diabète (modèle de
simulation)
Kuo, 1999(56) Dépistage Etude Mortalité liée au Réduction de la
répétitif du DT2, économique diabète mortalité liée au
vs non dépistage diabète

Nicholson, 2005(29) Dépistage de Etude *maternel Coût-efficacité de

masse, unique économique *néonatal la méthode
du diabète séquentielle de
gestationnel Coûts dépistage du
chez la mère et QALY diabète
l’enfant vs ICER gestationnel chez
l’absence de la mère et son
dépistage nourrisson
Colagiuri, 2002(18) Dépistage du Cohorte Risque de Réduction des
DT2 de masse, survenue d’IDM, complications
unique vs non AVC, AOMI, microvasculaires
dépistage complications
microvasculaires,
décès
Griffin, 2011(59) Dépistage ciblé, RCT Risque de Réduction des
unique, du DT2 survenue d’IDM, complications CV
suivi des AVC, AOMI,
interventions de décès
traitement des
FDRCV (HTA,
dyslipidémie,
HBA1C) vs
dépistage du
DT2 suivi des
soins de routine
Simmons, 2010(60) L’efficacité du Revue de Le dépistage suivi
dépistage du littérature d’un traitement
diabète de type précoce est
2 bénéfique
Canadian Task L’efficacité du Le dépistage suivi
force, 2012(66) dépistage du Revue de d’un traitement
diabète de type littérature précoce est
2 bénéfique

Li, 2010(65) Coût-efficacité Revue de Ces interventions

de la prévention, littérature sont coût-effiaces
du dépistage et
du traitement
simultané du
diabète et des
FDRCV
Colagiuri, 2009(64) Coût-efficacité Revue de Dépistage suivi du
du dépistage et littérature traitement précoce
du traitement des diabétiques est
du DT2 coût-efficace
Icks, 2004(63) Coût-efficacité Revue de Coût-efficacité du
du dépistage du littérature dépistage ciblé du
DT2 DT2 chez les
patients
hypertendus
Lawrence, 2003(52) Coût-efficacité Revue de Coût-efficacité du
du dépistage du littérature dépistage ciblé
DT2 suivi d’un
72
Source Dépistage Méthode Résultats Complications Bénéfice d’une
d’évaluation analysées prise en charge
économique précoce
traitement précoce
du DT2
Sawicki, 2012(62) Evaluer l’anxiété Revue de Complications Réduction
liée au dépistage littérature micro et +/-
précoce du macrovasculaires
diabète de type Anxiété
2, suivi d’un ttt
Tieu, 2011(61) Dépistage du RL Données
diabète insuffisantes
gestationnel
chez la mère et
l’enfant
Rahman, 2012(38) Dépistage ciblé, Cohorte Complications pas de réduction
répété du DT2, micro et du risque de
vs non dépistage macrovasculaires survenue des
complications

73
 Tableau 6: les caractéristiques démographiques des populations incluses

Source Population Source des Age Nombre des patients

informations
CDC, 1998 US National Health 25 ans et plus 10.000
and Nutrition
Examination
Survey II
Chen, 2001 Taiwan - 30 ans et plus 30.000
Hoerger, 2004 US Informations Tranches d’âge : -
disponibles en -35
1990 -45
-55
-65 et 75 ans
Goyder et US 45-60 ans 10.000
Irwig, 2000 Caucasiens
Glumer, 2006 Danemark Danish Inter 99 30-60 ans 12.934
study
Waugh, 2007 UK Jusqu’au juin 2005 40-70 ans 100.000

Hoerger, 2007 US Overweight 45-74 ans

population in the
1999-2000
National Health
And Nutrition
examination
Survey and US
Census
Gillies, 2008 UK 15 cabinets de 40-75 ans (white)
médecine générale 25-75 ans (non-
à Leicestershire white)
Ayant un FDRCV:
maladie
coronarienne,
HTA,
dyslipidémie,
maladie
cérébrovasculaire,
antécédents
familiaux de DT2
Kahn, 2010 US National Health >30ans 325000
And Nutrition
examination
Surveys 1999-2004
Webb, 2012 UK 20 cabinets de 40-75 ans 30950
médecine générale (25-75 pour
éthnie sud
asiatique)
Simmons, UK 33 cabinets de 40-69 ans 20184
2012 médecine générale

Norris, 2008 US Bases de données :

Medline et
Cochrane
Simmons, UK ELY 40-65 ans 4936
2011
Mortaz, 2012 Canada >40 ans
Palmer, 2004 USA CORE diabetes 1000
model

74
 Source Population Source des Age Nombre des patients
informations
Wang, 2009 China (Shanghai, Hôpitaux (mars- >18 ans 2040
Beijing,Guangzhou, septembre 2007),
Chengdu) Cliniques (mars-
mai 2007)

Engelgau, 2000 US Population

générale et africo-
américaine
Howard, 2010 Australie 30-70ans

Wilson, 2010 Canada Canadian >12ans 37400

community health
survey
Gray, 2010 UK 17 Leicestershire 25-75 ans 3225
médecins
généralistes
Lawrence, UK Médecins >45 ans 2481
2001 généralistes

Lee, 2000 US Zone attachée à >65 ans 13664

l’hôpital de
Wausau
Olafsdottir, Sweide Laxa 535
2007
Harris, 2003 US Medline, cochrane
Echouffo, 2011 US MEDLINE,
Clinicaltrials.gov,
Cochrane
Schellhase, US Group Health >30 ans 303
2003 Cooperative
USPSTF, 2008 Uk
O’Connor, US A medical group in >18 ans 55121
2006 Minnesota
Gilmer, 2007 US 3893
Chatterjee, US 48 ans (AM) 1259
2010
Woolthuis, Pays-bas 11 centres de 45-75 ans 49229
2009 médecine de
famille
Castro-Rios, Mexique Sécurité sociale 20-60 ans et plus 3932
2010
Kuo, 1999 Taiwan Puli 1987-1988 (1152)
1991-1992(1314)
Nicholson, US Bases de données 30 ans
2005 de Medicare Enceinte de 24-28
SA
Colagiuri, 2002 UK UKPDS 25-65 ans 5102
81% caucasiens
10% asiatiques
indiens
9% africo-
caraibiens
Griffin, 2011 UK, Danemark, ADDITION 40-69ans 3055
Pays-Bas
Simmons, UK
2010
Canadian Task Canada
force, 2012
Li, 2010 US Medline, embase, 197 études

75
 Source Population Source des Age Nombre des patients
informations
CINHAL, Psychinfo
Colagiuri, 2009 UK
Icks, 2004 Allemagne
Lawrence, UK
2003
Sawicki, 2012 Allemagne

Tieu, 2011 Canada, France Cochrane Femmes 3972

enceintes
Rahman, 2012 UK ELY 40-65 ans 4936

76
Tableau 7 : Coûts induits par le dépistage du DT2

Source Coût du Coût du traitement Coût différentiel Coût différentiel

dépistage (pharmaceutique et du traitement total=
des complications) par diabétique, Coût différentiel du
lié au dépistage traitement + coût
(+) Surcoût du dépistage
(-) coût évité
CDC, 1998
*>25y $1 166 $49 608 3 388 4 554
*25-34y $5 933 $96 085 1 275 4 658
*35-44y $2 629 $77 456 1 358 3 987
*45-54y $1 006 $59 448 3 280 4 286
*55-64y $715 $44 334 4 080 4 795
*>65y $524 $32 490 4 587 5 111
*African-americans $5 864 $106 147 5 539 325
25-34y
*African-americans $460 $31 625 4 226 4 686
>65y
Chen et al, 2001
*tous les 2 ans $2140
*tous les 5 ans $1369

Hoerger, 2004
*dépistage ciblé vs.
pas de dépistage
-35y $25† $1174 $162 $366
-45y $25 $999 $169 $405
-55y $25 $1187 $246 $610
-65y $23 $336 $88 $245
-75y $21 $238 $76 $231
*dépistage de masse
vs. pas de dépistage
-35y $25 $952 $158 $331
-45y $25 $800 $162 $364
-55y $25 $830 $197 $479
-65y $23 $239 $72 $202
-75y $8 $84 $31 $92
Nicholson, 2005-
GDM
*Maternal model $2836 $159
*Neonatal model $77 $3
Glumer‡, 2006 (£million)
*Stratégie 1 : 15.2
*Stratégie 2 : 27.4
*Stratégie 3 : 25.8
Waugh, 2007
*40-49 y £305
*50-59y -£198
*60-69y -£75
*patients -£56
hypertendus
*patients obèses -£165
Hoerger¶, 2007
*Stratégie 1 68 16 811 261 329
*Stratégie 2 68 17 604 1 054 1 122

Gillies, 2008

77
Source Coût du Coût du traitement Coût différentiel Coût différentiel
dépistage (pharmaceutique et du traitement total=
des complications) par diabétique, Coût différentiel du
lié au dépistage traitement + coût
(+) Surcoût du dépistage
(-) coût évité
*Dépistage du DT2 £2490/patient/an 587/patient/an
*Dépistage du 580
DT2+modification du
MDV 528
*Dépistage du
DT2+traitement
pharmacologique
Howard, 2010
*30y $18 231 1 744
*40y $18 097 1 610
*50y $17 832 1 345
*60y $17 495 1 008
Kahn el al, 2010
*30 y, tous les 3 ans 9 017 9 904
*45 y, tous les ans 13 095 14 821
*45y, tous les 3 ans 8 710 8 806
*45y, tous les 5 ans 8 994 8 622
*60y, tous les 3 ans 23 022 23 307
*HTA, tous les ans 6 180 5 137
*HTA, tous les 5 ans 6 450 5 232
*30y, tous les 6 mois 33 376 40 025

Mortaz, 2012
*Tous les 3 ans $16 800 -3600
*Tous les 5 ans 15 653 -4812
*Tous les ans 17 500 -3000

Wang, 2009
-dépistage de la 1309$ par patient/an -1005millions$
population générale
-dépistage ciblé, -1205millions$
HbA1c 9%
-dépistage ciblé, -1205millions$
HbA1c 8%
Lee, 2000 100$/diabétique 7 850 -619$
Gilmer, 2007 (sur durée de vie) (sur durée de vie)
*uninsured cohort 8 991
*CMS cohort 12 368 10 921
*Medi-Cal cohort 11 792 11 792
*Commercial cohort 10 921 12 368

Chatterjee, 2010 180 635 205 966

Castro-Rios, 2010
*femmes, 20-29 ans 2 600 -$154.5
*femmes, 30-59 ans 8 400 -367.8
*Hommes, 20-29 ans 1 800 -153.5
*Hommes, 30-59 ans 5 800 -202.1
*>60 ans 6 000 -463.8

Palmer, 2004 Coût par évènement

IDM : 34 155
AVC : 6 776
AOMI : 4 296

78
†Coût d’un seul test de dépistage

‡Glumer, 2006:
Stratégie 1: Hommes européens d’âge>45 et BMI > 30, femmes européennes et personnes non européennes d’âge> 50 et
BMI > 30
Stratégie 2: Hommes européens d’âge>45 et BMI > 25, femmes européennes et personnes non européennes d’âge> 50 et
BMI > 30
Stratégie 3: Hommes européens d’âge >45 et BMI > 27, femmes européennes et personnes non européennes d’âge > 50 et
BMI > 27

¶Hoerger, 2007 :
Stratégie 1 : dépistage des patients diabétiques à travers une population en surpoids, suivi d’un changement de mode de
vie, après un dépistage positif par une glycémie à jeûn et un test oral de tolérance au glucose.
Stratégie 2 : dépistage des patients diabétiques à travers une population en surpoids, suivi d’un changement de mode de
vie, après dépistage positif par une glycémie à jeûn ou un test oral de tolérance au glucose ou les 2.

79
Tableau 8: Réduction relative (%) du risque de survenue des complications
micro-vasculaires entre le dépistage et le non dépistage du DT2
Source Rétinopathie Cécité Complications Amputation Neuropathie
rénales MI périphérique
CDC, 1998
*>25y 35% 26% 22% -
*25-34y 23% 17% 15%
*35-44y 29% 22% 20%
*45-54y 34% 28% 24%
*55-64y 37% 36% 32%
*>65y 29% 33% 30%
*Africain-américains 23% 17% 15%
25-34y
*Africain-américains 27% 33% 0%
>65y
Chen, 2001
*2 ans 30% 65% 33% -
*5 ans 28% 65% 31%
Palmer, 2004 37% - 37% 43% 37%

Hoerger, 2004
*dépistage ciblé vs.
pas de dépistage
-35y 0.7% 2.4% 0.2% -
-45y 1.7% 2.2% 1.01%
-55y 2.7% 1.7% 27.2%
-65y 4.5% 1.6% 2.6%
-75y 4.7% 4.3% 1.7%
*dépistage de masse
vs. pas de dépistage
-35y 0.5% 3% 0.04%
-45y 0.7% 3.8% 0.14%
-55y 1.5% 3.7% 0.47%
-65y 2.4% 4% 0.5%
-75y 3.7% 4.7% 0.0%

Kahn el al, 2010

*30 y, tous les 3 ans 6.6%
*45 y, tous les ans
*45y, tous les 3 ans
*45y, tous les 5 ans
*60y, tous les 3 ans
*HTA, tous les ans
*HTA, tous les 5 ans
*30y, tous les 6 mois
Simmons, 2011 40% 55% 6%

Lee, 2000 35% 33% 30%

Harris, 2003 29%

Wang, 2009
*dépistage de la *25% des complications
population générale microvasculaires
*dépistage ciblé, *30% des complications
HbA1c 9% microvasculaires par
*dépistage ciblé, perte de 1% HbA1c
HbA1c 8%

Schellhase, 2003 *13% des complications

microvasculaires
80
Source Rétinopathie Cécité Complications Amputation Neuropathie
rénales MI périphérique
Rahman, 2012 40% 4% 13%

Colagiuri, 2002 *60% des complications

microvasculaires

81
Tableau 9 : Réduction relative (%) du risque de survenue des complications
macro-vasculaires et de la mortalité globale entre le dépistage et le non
dépistage du DT2
Source Complications CV Mortalité globale
CDC, 1998
*>25y 0.2 -
*25-34y 1.7
*35-44y 0.6
*45-54y 0.1
*55-64y 0.2
*>65y 0.0
*Africain-américains 25-34y 0.7
*Africain-américains >65y 0
Palmer, 2004 IDM : 16%
Hoerger, 2004 CHD AVC
*dépistage ciblé vs.
pas de dépistage
-35y
1.6 1.22 -
-45y
5.6 1.85
-55y
8.4 2.4
-65y
11.4 3.08
-75y
13.6 2.9
*dépistage de masse vs. pas de
dépistage
-35y
0.52 0.72
-45y
0.45 0.63
-55y
3.5 1.24
-65y
5.07 1.48
-75y
8.24 1.84

Kahn el al, 2010 IDM AVC

*30 y, tous les 3 ans 3.6% 1.4% 1.1%
*45 y, tous les ans
*45y, tous les 3 ans
*45y, tous les 5 ans
*60y, tous les 3 ans
*HTA, tous les ans
*HTA, tous les 5 ans
*30y, tous les 6 mois
Griffin, 2011 IDM : 26% 7%
AVC : 7%
Maladie CV : 15%
Mortalité CV : 6%
Simmons, 2011 21%

Rahman, 2012 AOMI : 6% 21%

Lee, 2000 39% -

Kuo, 1999
*Tous les 4 ans 40%

Collagiuri, 2002 40%

82
Tableau 10 : Bénéfices cliniques : Réduction de l’HbA1c, TAS, TAD, poids, LDL
dans le cadre du dépistage
Etude HbA1c(%) TAS (mmHg) TAD Poids(Lb) LDL (mg/dl)
(mmHg)
Simmons, 2011 5.4%
O’Connor, 2006 7.1 vs 8.8% 133.2 vs 77.3 vs 201.1 vs 128.6 vs 133.4
(19.3%) 137.5mmHg 80.7 207.7 (3.6%)
(3.1%) (4.2%) (3.1%)
Webb, 2011 0.20% -10.41 -6.21 -1.78(Kg) -0.47
P=0.001 P<0.0001 P<0.001 P=0.01 P<0.0001
Gillies, 2008 7% vs 9%
(22%)

83
Tableau 11: Durées de vie pondérées par la qualité de vie
Source Année de vie gagnée QALY différentiel
(Années) (Dépistage versus non
dépistage)
CDC, 1998
*>25y 0.02 0.08
*25-34y 0.13 0.35
*35-44y 0.06 0.21
*45-54y 0.02 0.06
*55-64y 0.01 0.04
*>65y 0.00 0.01
*Africain-americains 25-34y 0.15 0.40
*Africain-americains >65y 0 0.01
Chen et al, 2001
*2 ans 0.08 0.12
*5 ans 0.08 0.13
Hoerger, 2004
*dépistage ciblé vs.
pas de dépistage
-35y 0.18 0.08
-45y 0.30 0.16
-55y 0.35 0.22
-65y 0.33 0.23
-75y 0.23 0.18
*dépistage de masse vs.
pas de dépistage
-35y 0.12 0.05
-45y 0.10 0.05
-55y 0.18 0.11
-65y 0.16 0.11
-75y 0.15 0.11
Nicholson, 2005-GDM
* modèle maternel 0.001
* modèle néonatal 0.001

Hoerger, 2007
*Stratégie 1 0.043 0.040
*Stratégie 2 0.122 0.118
Mortaz, 2012
*Tous les 3 ans 0,306
*Tous les 5 ans 0,31
*Tous les ans 0,298
Waugh, 2007
*40-49 y 0.121
*50-59y 0.169
*60-69y 0.179
*patients hypertendus 0.166
*patients obèses 0.155
Gillies, 2008
*Dépistage du DT2 0.02 0.03
*Dépistage du DT2+modification du 0.05 0.09
MDV
*Dépistage du DT2+traitement 0.05 0.07
pharmacologique
Kahn el al, 2010
*30 y, tous les 3 ans 6.30 0.171
*45 y, tous les ans 5.98 0.149
*45y, tous les 3 ans 5.33 0.128
*45y, tous les 5 ans 4.72 0.114
*60y, tous les 3 ans 1.83 0.093

84
Source Année de vie gagnée QALY différentiel
(Années) (Dépistage versus non
dépistage)
*HTA, tous les ans 2.84 0.078
*HTA, tous les 5 ans 2.43 0.077
*30y, tous les 6 mois 7.84 0.194
Howard, 2010
*30y 0.107
*40y 0.104
*50y 0.097
*60y 0.088

Gilmer, 2007
*uninsured cohort 1.1 0.9
*CMS cohort 0.6 0.4
*Medi-Cal cohort 0.3 0.3
*Commercial cohort 0.2 0.2

85
Tableau 12: Efficience du dépistage du DT2 évaluée par le RDCR : Coût par
année de vie gagnée en cas d’analyse coût-efficacité, et coût par QALY gagné
en cas d’analyse coût-utilité

Source Coût par Coût par

année de vie QALY gagné
gagnée

CDC, 1998
*>25y $236 449 $56 649
*25-34y 35 768 13 376
*35-44y 64 878 18 707
*45-54y 184 839 44 099
*55-64y 681 989 116 908
*>65y - 575 241
*African-americans 25-34y 2 219 822
*African-americans >65y 2 410 599 331 451
Goyder et Irwig, 2000

Chen, 2001
*2 ans $26 750 $17 883
*5 ans 17 113 10 531
-30-39y 17 238 9 193
-40-49y 11400 7600
- 70 +y 54 700 36 467

Hoerger, 2004
*dépistage ciblé vs.
pas de dépistage
-30y $87 096
-40y 46 881
-50y 34 375
-60y 31 228
-70y 32 106
*dépistage de masse vs. pas de
dépistage
-30y 126 238
-40y 121 965
-50y 62 934
-60y 59 183
-70y 48 146
*dépistage de masse vs. dépistage
ciblé
-30y 143 839
-40y 215 701
-50y 360 966
-60y 466 942
-70y 443 433

Glumer, 2006
*Stratégie1 : £47 157
*Stratégie 2 : 46 661
*Stratégie 3 : 47 064
*>50y, BMI>30, et ttt 23 300
Nicholson, 2005-GDM
*modèle maternel $32 374
*modèlen néonatal 8 252
Hoerger, 2007
86
Source Coût par Coût par
année de vie QALY gagné
gagnée

*Stratégie 1 $8 181
-45-54 ans, en surpoids 4 009
-55-64 ans, en surpoids 7 199
-65-74 ans, en surpoids 11 708
*Stratégie 2 9 511
-45-54 ans, en surpoids 5 419
-55-64 ans, en surpoids 8 939
-65-74 ans, en surpoids 13 519

Waugh, 2007
*40-49 y $10 216
*50-59y 2 324
*60-69y 1 152
*patients hypertendus 1 505
*patients obèses 1 046
Gillies, 2008
*Dépistage du DT2 £23 710 £14 150
*Dépistage du DT2+modification du 10 900 6 242
MDV
*Dépistage du DT2+traitement 11 690 7 023
pharmacologique
Kahn el al, 2010
*30 y, tous les 3 ans $10 512
*45 y, tous les ans 15 509
*45y, tous les 3 ans 9 731
*45y, tous les 5 ans 9 786
*60y, tous les 3 ans 25 738
*HTA, tous les ans 6 287
*HTA, tous les 5 ans 6 490
*30y, tous les 6 mois 40 778
Howard, 2010
*30y $16 299
*40y 15 481
*50y 13 866
*60y 11 455
Mortaz, 2012
*Tous les 3 ans $2281
*Tous les 5 ans 2116
*Tous les ans 2367
Gilmer, 2007
*uninsured cohort $7 933 $10 141
*CMS cohort 18 976 25 584
*Medi-Cal cohort 36 056 44 941
*Commercial cohort 57 587 69 587

87
7.3 Annexe 3 : Critères de l’OMS d’un bon test de dépistage

Les critères établis par l’OMS en 1970 pour la mise en œuvre du dépistage d’une maladie étaient les
suivants :

La maladie dont on recherche les cas constitue une menace grave pour la santé publique.

Un traitement d’efficacité démontrée peut être administré aux sujets chez lesquels la maladie a été
décelée.

Les moyens appropriés de diagnostic et de traitement sont disponibles.

La maladie est décelable pendant une phase de latence ou au début de la phase clinique.

Une épreuve ou un examen de dépistage efficace existe.

L’épreuve utilisée est acceptable pour la population.

L’histoire naturelle de la maladie est connue, notamment son évolution de la phase de latence à la
phase symptomatique.

Le choix des sujets qui recevront un traitement est opéré selon des critères préétablis.

Le coût de la recherche des cas (y compris les frais de diagnostic et de traitement des sujets reconnus
malades) n’est pas disproportionné par rapport au coût global des soins médicaux.

La recherche des cas est continue et elle n’est pas considérée comme une opération exécutée « une
fois pour toutes ».

7.4 Annexe 4: Mots-clés (HON)

Coût-efficacité

Dépistage

Diabète de type 2

Médecine de famille

88
7.5 Annexe 5 : Abréviations

DT2: Diabète de type 2

RAC: Reste à charge

ESRD: End Stage Renal Disease: Insuffisance rénale terminale

LEA: Lower Extremity Amputation: Amputation du membre inférieur

CV: Cardiovasculaire

CHD: Coronary Heart Disease: Coronaropathie

IDM: Infarctus de myocarde

AOMI: Artériopathie oblitérante des membres inférieurs

FDRCV: Facteurs de risque CV

RR: Risque relatif

ROSP : Rémunération sur objectifs de santé publique

OR: Odd ratio

RL: Revue de la littérature

MDV: Mode de vie

HTA: hypertension artérielle

ECR: Essai Clinique randomisé

HbA1c : Hémoglobine glyquée A1c

IMC : indice de masse corporelle

USPSTF: U.S. Preventive Services Task Force

INCa: Institut National du Cancer

NICE : National Institute for Health and Care Excellence

89
7.6 Annexe 6 : Glossaire des termes économiques (22),(23)

QALY: Quality Adjusted Life Year: année de vie pondérée par la qualité de vie liée à la santé.

LYG: Life Year Gained: durée de vie gagnée.

RDCR=Ratio différentiel coût-résultat : ICER (Incremental Cost-Effectiveness Ratio): Le rapport

incrémentiel entre les coûts et l’efficacité représente la différence de coût entre deux
interventions par rapport à la différence d’efficacité entre ces deux mêmes interventions.

Efficience : Rapport entre les résultats obtenus et les moyens consommés. Une stratégie est dite
efficiente lorsqu’elle permet d’obtenir le maximum de résultat à coût donné, ou lorsqu’elle
permet de minimiser les coûts pour un résultat donné.

Evaluation médico-économique :L’évaluation médico-économique cherche à établir une relation

entre le coût de différentes interventions et leurs résultats. C’est l’outil de l’évaluation de
l’efficience des stratégies médicales. Elle précise le rendement d’une activité médicale en
établissant le rapport entre le coût pour la collectivité et les avantages pour la population
concernée par cette activité.

Taux d’actualisation : Il est utilisé pour convertir des coûts et des bénéfices futurs en valeurs
actuelles. IL reflète les valeurs que la société place dans le futur.

Validité interne : Capacité d’une étude ou d’un outil à mesurer ce qu’elle/il prétend mesurer.

Validité externe : Capacité des résultats d’une étude à être généralisés à une autre population
similaire, où on parle de résultats généralisables.

90
8 RÉSUMÉ

Titre : Evaluer le rapport coût-efficacité du dépistage du diabète de type 2.

Introduction : Le diabète de type 2 est une maladie fréquente et grave. Le nombre de diabétiques
est estimé à 250 millions dans le monde entier, et à 3 millions en France, et les modèles estiment
un doublement de sa prévalence en 2030. Le diabète de type 2 est une maladie chronique avec
une longue phase asymptomatique, un tiers des patients diabétiques est asymptomatique. Son
diagnostic clinique n’est possible qu’après 10 ans d’évolution. Les complications
microvasculaires et macrovasculaires sont fréquentes et font la gravité de la maladie. Son
dépistage précoce est théoriquement justifié mais son bénéfice en termes de coût-efficacité est
controversé.

En dépistant le diabète, on espère diminuer la morbi-mortalité du diabète de type 2, son coût

pour l’assurance maladie. Le médecin généraliste a un rôle primordial à jouer dans le dépistage
du diabète de type 2.

Méthodes : Nous avons mené une revue systématique de la littérature allant du 1er janvier 1975
au 1er février 2014 dans Pubmed à partir de l’accès fourni par le Web of Knowledge de
l’université UPMC, avec les mots clés « Topic= (diabetes type 2) AND Topic = (screening) AND
Topic= (cost-effectiveness) ». Notre requête a identifié 183 références. La sélection des articles
a été faite en premier sur les titres et résumés, puis sur l’analyse du contenu de l’article. Nous
avons analysé la validité interne de chaque article. Notre critère de jugement principal était le
rapport coût-efficacité du dépistage du diabète de type 2.

Résultats : Quarante-cinq articles ont été retenus. D’une manière générale, les critères de
conformité proposés par SIGN étaient majoritairement respectés, avec des scores de conformité
qui allaient de 54 à 90%.

Le dépistage des sujets jeunes était coût efficace par rapport au dépistage des sujets âgés avec
un ICER allant de $4 000 à $13 000 contre $12 000 à $116 000.

Le dépistage renouvelé tous les 3 à 5 ans, sur la durée de vie entière était plus efficient que le
dépistage unique (ICER de $2 000 à $25 000). A tout âge, le rapport coût-efficacité du dépistage
ciblé du diabète de type 2 chez les patients à haut risque cardiovasculaire, hypertendus ou ayant
une dyslipidémie ou obèses était plus coût-efficace comparativement au dépistage de masse et à
l’absence du dépistage (ICER de $4 000 à $87 000). L’ICER était réduit davantage si le dépistage
ciblé du diabète de type 2 était suivi par un traitement des facteurs de risque cardiovasculaire.

Conclusion : Le dépistage individuel du diabète de type 2 était coût-efficace par comparaison à

l’absence de dépistage et au dépistage de masse. Il était plus efficient lorsqu’il était proposé à des
populations plutôt jeunes, et lorsqu’il était ciblé sur les sujets à haut risque cardiovasculaire. De
même, le dépistage individuel répété avait un meilleur rapport coût efficacité que le dépistage
unique. Enfin, la précocité de la mise en route d’un traitement après le dépistage conditionnait
sa valeur ajoutée. C’est une stratégie facilement réalisable par le médecin généraliste et
acceptable par le patient.

Mots-clés : Dépistage, diabète de type 2, coût-efficacité, médecine de famille.

91
9 SUMMARY

Title: Cost-effectiveness of screening for type 2 diabetes.

Introduction: Type 2 diabetes is a common and serious disease. It affects 250 million people
worldwide, and 3 million in France. It’s expected to double by 2030. Type 2 diabetes is a chronic
disease with a long asymptomatic phase, one third of diabetic patients are asymptomatic. Onset
occurs about 10 years before clinical diagnosis is made. Microvascular and macrovascular
complications frequently disclose the disease. Despite the need for earlier diagnosis, screening for
type 2 diabetes remains controversial in terms of cost-effectiveness.

By screening diabetes, we hope to decrease its morbidity and mortality, and the cost for health
insurance. General practitioner has a key role to play in screening for type 2 diabetes.

Methods: We undertook a systematic review through Web of Knowledge at UPMC University, from
1st January 1975 to 1st February 2014, with keywords « Topic= (diabetes type 2) AND Topic =
(screening) AND Topic= (cost-effectiveness) ». We identified 183 references. The selection of articles
was made first on title, second on abstract, and at last by analyzing the content of the article. Then,
we assessed the internal validity of each selected paper. The main criterion for selecting the paper
for review was the provision in the core paper of cost-effectiveness ratio for type 2 diabetes
screening.

Results: Forty-five articles were selected. On average, the conformity criteria proposed by SIGN were
mostly respected, with conformity scores ranged from 54 to 90%.

Screening of young patients was cost effective compared with screening of old patients with an ICER
of $4 000 to $13 000 versus $12 000 to $116 000.

Repeated screening on lifetime, every 3-5 years was more efficient than a one shot screening (ICER of
$2 000 to $25 000). At any age, the cost -effectiveness ratio of targeted screening for type 2 diabetes
in patients with high cardiovascular risk level, hypertension or dyslipidemia or obese was more cost -
effective than mass screening or no screening (ICER of $4 000 to $87 000). The ICER was further
reduced if the targeted screening was followed by treatment of cardiovascular factors.

Conclusion: Opportunistic screening for type 2 diabetes was cost-effective compared with no
screening and mass screening. It was more efficient when it was suggested to younger populations,
and when it was targeted at individuals at high cardiovascular risk. Similarly, the opportunistic
repeated screening was more cost-effective compared to the one shot screening. Finally, early
initiation of treatment after screening conditioned its added value. It is a feasible strategy for the
general practitioner to realize, and is acceptable by the patient.

Keywords: Screening, type 2 diabetes, cost-effectiveness, family medicine.

92