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clinique didactique.
Professeur François BECMEUR, service de Chirurgie Infantile, CHU HAUTEPIERRE
La difficulté d’établir le diagnostic réside dans le fait qu’il s’agit d’enfants de quelques jours ou
quelques semaines de vie, qui ont encore des reflux gastro-œsophagiens un peu explosifs et
démonstratifs (RGO physiologique). Les vomissements vont prendre le pas sur les épisodes de
reflux. Les vomissements sont toujours alimentaires faits de liquide gastrique de stase, clair
et de lait ; ils ne sont jamais bilieux.
La caractéristique de ces bébés vomisseurs est le maintien d’un appétit souvent marqué.
Les parents constatent volontiers un ralentissement (normal et attendu dans un tel contexte)
du transit. La courbe pondérale va s’infléchir pour éventuellement marquer un décrochement
et une perte de poids. Dans le contexte français, d’une médicalisation importante, avec des
consultations faciles, soit en médecine de ville, soit aux urgences hospitalières, au moindre
doute ou à la moindre alerte, les enfants sont rarement déshydratés et dénutris.
Cliniquement, la situation est assez bien décrite par les parents et mérite d’être précisée. On
commencera par faire donner un biberon ou une tétée à l’enfant pour pouvoir l’examiner avec
un estomac plein et de lutte. L’enfant sera dénudé et examiné à jour frisant de sorte que l’on
puisse observer les ondulations péristaltiques de l’estomac. Elles se forment au niveau
épigastrique et viennent fondre dans la région de l’hypochondre droit à un rythme d’environ 3
par minute.
L’examen clinique doit rechercher la palpation d’une olive pylorique dans la région de
l’hypochondre droit. L’examen clinique n’est pas simple chez un enfant qui est agité, affamé
et généralement de bon poids. L’examen doit se faire, l’enfant étant en décubitus dorsal avec
la main gauche généralement glissée dans le dos du bébé et la main droite tentant de passer
sous le rebord hépatique dans l’hypochondre droit, en para-médian et glissant de haut en bas
pour tenter d’accrocher le relief dur, de la taille d’une petite noisette, de l’olive pylorique.
Pour confirmer le diagnostic, on aura recours à l’échographie abdominale dont les critères
sont d’une part l’hypertrophie du muscle pylorique, la disparition de la lumière digestive au
niveau du pylore et l’absence de passage gastro-duodénal. Les mesures indiquées dans tous
les ouvrages de référence sur la longueur et l’épaisseur du pylore doivent être relues en
fonction de la taille et du poids de l’enfant. Il est bien évident qu’un enfant de 2kg500
présentant une sténose hypertrophique du pylore n’aura pas les mêmes mensurations
pyloriques qu’un enfant de 5 kg.
L’essentiel étant de retenir les trois grands principes énumérés plus haut et que précisent
parfaitement les radiologues.