Prise en charge des cystites

chez la femme
B. Lobel

Dans les cystites aiguës simples, l’examen cytobactériologique des urines n’est pas
nécessaire et le traitement antibiotique court est justifié (monodose ou 3 jours). La
confirmation biologique de la guérison n’est pas utile. Dans les cystites compli-
quées, l’examen cytobactériologique avec antibiogramme est recommandé avant la
mise en route du traitement antibiotique probabiliste. La guérison biologique est
affirmée par un examen cytobactériologique un mois après l’arrêt du traitement.
Le bon usage des antibiotiques évite la progression des résistances bactériennes (1).

Introduction
La cystite à germes figurés est une infection des voies urinaires et de la paroi vési-
cale sans infection parenchymateuse associée. Cette définition exclut l’atteinte
rénale qui peut s’y associer secondairement. Le terme de « cystite infectieuse » est
réservé à la femme. Chez l’homme, en effet, l’atteinte vésicale et l’atteinte prosta-
tique sont souvent associées.
Parler de cystite chez la femme ne peut faire oublier les mécanismes physiopa-
thologiques de constitution et d’évolution de l’infection urinaire ainsi que la conti-
nuité de l’épithélium urinaire du rein à l’urètre, rendant toute localisation bien
aléatoire. De la bactériurie asymptomatique à la cystite ou à la pyélonéphrite les
frontières anatomiques sont ténues.
Enfin, parler de cystites chez la femme témoigne de la diversité des formes
rencontrées allant de la cystite aiguë typique – avec sa triade : brûlures miction-
nelles, pollakiurie et urines troubles – à la cystite hématurique, de la cystite récidi-
vante à la bactériurie asymptomatique de la femme enceinte ou diabétique.
Les pièges cliniques sont multiples qui doivent faire rechercher infections vagi-
nales (vaginite à Trichomonas, à Chlamydia trachomatis, mycoses vaginales ou vagi-
nite à Gardnerella), urétrite (Chlamydia ou mycoplasme, gonocoque), cystite
74 Les infections urinaires

interstitielle lorsque les urines sont stériles ou troubles digestifs (diverticules,

troubles de la défécation…).

Épidémiologie
L’infection du bas appareil urinaire est fréquente chez la femme. De 6 à 10 % des
fillettes et femmes jeunes ont une bactériurie. Ce taux augmente avec l’âge pour
atteindre 20 % chez la femme adulte et de 25 à 50 % chez la femme de plus de
24 ans. Ainsi, une femme sur trois aura une infection urinaire avant l’âge de 24 ans,
de 40 à 50 % auront une infection au cours de leur vie et 20 à 30 % d’entre elles
ayant eu un premier épisode, récidiveront dans les 3 à 4 mois. Chez le sujet âgé, tout
concourt au risque d’infection urinaire, et des estimations prudentes avancent que
dans la population de plus de 65 ans et vivant à domicile, 25 % des femmes présen-
tent une bactériurie asymptomatique. En institution, le taux est de 25 à 50 % chez
les résidentes sans sonde à demeure et 100 % des porteurs de sonde à demeure en
sont affligés (2, 3, 4).
L’infection urinaire est habituellement liée à Escherichia coli, mais bien d’autres
germes peuvent être rencontrés (Proteus, Klebsiella, Enterobacter spp, Staphylococcus
saprophyticus).
Les infections dites « simples » sont l’exclusivité de la femme entre 15 et 65 ans.
Elles surviennent alors chez des femmes en bonne santé, sans facteur de risque, de
type anatomique ou fonctionnel. Les infections dites « compliquées » sont liées aux
facteurs de risque qui s’y associent, bien plus qu’à la façon dont elles se manifes-
tent : malfaçon de l’appareil urinaire (reflux ou méga-uretère), lithiases urinaires,
obstacle et résidu vésical, vessie neurologique, mais aussi sondage, manœuvre endo-
scopique ou hospitalisation récente ; l’hôte lui-même est en cause lorsqu’il est
l’objet d’une immunodéficience, un traitement corticoïde au long cours, un diabète
ou qu’il s’agisse d’une femme âgée débilitée et institutionnalisée. Dans ce cas, l’in-
fection urinaire est volontiers récidivante d’autant que le facteur sous-jacent ne
peut être éliminé. Les germes en cause sont plus souvent des Enterococci, staphylo-
coques et Pseudomonas aeruginosa (5).
Les infections nosocomiales ou acquises lors d’hospitalisation sont toujours
dites « compliquées » et comptent pour 40 % de toutes les infections acquises lors
des séjours hospitaliers. Les patientes alitées, porteuses d’une sonde à demeure,
celles qui ont subi des manœuvres endoscopiques ou des interventions sur l’appa-
reil urinaire, des séjours prolongés hospitaliers et les femmes âgées, voire débilitées
en sont particulièrement menacées (6).