Lésions par explosion

Médecin en Chef B. Debien

Service de réanimation
Hôpital d
instruction des armées Percy - Clamart
Cas N°1
•  Militaire 30 ans, Afghanistan
•  20/09/11 à 06h30 : explosion roquette
•  2 plaies par éclats
–  bras G (A. humérale)
–  fosse lombaire G
•  TA imprenable
•  SpO2 id
Médecin d
unité :
•  GCS = 13 •  Garrot (MSG)
•  Pose VVP, Gélofusine 1000 ml
•  Agité •  Adrénaline en titration
•  EVASAN tactique (hélicoptère)
 •  Transfert GMC à 4h (!)
•  PAS imprenable, Hb = 6g/100ml
•  ACR à l
induction
•  Thoracotomie de ressuscitation
•  Clampage aortique, MCI, adrénaline
4
Cas N°1
•  Militaire 30 ans, Abéché (Tchad)
•  Explosion de grenade, milieu aérien ouvert
•  Pneumothorax suffoquant ⇒ exsufflation
•  EVASAN tactique (hélico → N
Djamena)
•  Drainage, intubation, ventilation, parage
•  EVASAN stratégique (avion → Paris)
En temps de guerre

68%

Peake J. N Engl J Med 2005;352:219

 En milieu civil…
Blessés x 9

Morts x 15

Attentats x 4

Wolf SJ. Lancet 2009;374(9687):405-15

Les explosions
Les lésions
Le triage
La prise en charge
 Explosion

•  Solide → gaz
•  Temps très court
•  Haute pression

•  Onde de choc
•  Souffle
•  Effet thermique
 Explosion
Définitions

Explosion

Maynard RL. Trauma management for civilian and military physicians; 1986
 kPa Effets
7 Bris de vitres
15 Fissuration des plâtres
35 Bris de murs de briques
35 Seuil tympanique
175 Seuil pulmonaire
300 Destruction des murs en béton
500 50 % de lésions pulmonaires
800 Seuil de mortalité

Owen-Smith MS. High velocity missile wounds.

London, Edward Arnold Ltd, 1981
 Transmission d’ énergie
(Vitesse = 7000 m/sec !)
 Explosion
Définitions

Explosion

Wolf SJ. Lancet 2009;374(9687):405-15

Espace ouvert ou fermé

Blast
% Décès
pulmonaire
Ouvert 8 6
Fermé 49 33

Leibovici D. J Trauma 1996;41:1030-5

 Milieu liquide

800 x plus dense, 10.000 x moins compressible

↓ amortissement et ↑ vitesse
 Milieu solide

↑↑↑ vitesse, ↓↓↓ amortissement,

Ex : bateau, VAB
 Les lésions par explosion
•  Lésions primaires = « blast injuries »
•  Lésions secondaires = projectilaires
•  Lésions tertiaires = par projection du corps
•  Autres effets :
- brûlures, intoxications
- ensevelissement
- traumatismes psychiques
- SRIS
DePalma RG. N Engl J Med 2005;352:1335-42
Wolf SJ. Lancet 2009;374(9687):405-15
Lésions primaires
« blast injuries »
 Organes lésés
•  poumons
•  intestin
•  tympan
•  cerveau
•  foie, rate organes pleins
•  cœur, yeux aussi !
•  os

Elsayed NM. Toxicology 1997;121:1-15

 Blast pulmonaire

« rib marking »

Zuckerman. Lancet, 1940, aug 24, 219-24

 Anatomo-pathologie

≈ Contusion pulmonaire :
•  innondation alvéolaire (sang)
•  pneumothorax, pneumomédiastin
•  fistules alvéolo-veineuses
(+/- embolies gazeuses)
Mellor SG. Br J Hospit Med 1988 ; 39 : 536
 Blast pulmonaire
Auteurs Fréquence Ref.
Frykberg 0,6 % Ann Surg 1988

Hadden 0,8 % Br J Surg 1978

Brismar 4,3 % J Trauma 1980

Cooper 4,8 % J Trauma 1983

Katz 7,9 % Ann Surg 1989

Guttierez 5,4 % Crit Care Med 2005

Ramasamy 3,7 % Injury 2009

 Diagnostic

Signes cliniques
•  SF : dyspnée, douleur thoracique,
toux, hémoptysie
•  SP : polypnée, cyanose, emphysème
sous-cutané, crépitants

Pizov R. J Trauma 1999

Pats B. EMC Anesthésie Réanimation 2000
Blast pulmonaire
Signes radiologiques

Avidan V. Am J Surg 2005

 Formes retardées ?

•  PO2/FiO2 = 200 à l
entrée

(Sorkine P. J Trauma 1998)
•  pas de blast retardé
(Leibovici D. Ann Emerg Med 1999)
•  intubation < 2h
(Avidan V. Am J Surg 2005)
•  symptomatologie d
emblée
(Ashkenazi I. N Engl J Med 2005)
 Blast digestif
•  Perforations immédiates (déchirures)
•  Hématomes de paroi ⇒ nécrose ischémique
⇒ perforations retardées !
(Jaffin JH. J Trauma 1987;27:349)
•  Hémorrhagies du mésentère
(Gordon-Taylor G. In Surgery, Cope Eds. London, 1953)
•  Lésions hépatiques ou spléniques
(Hill JF. Ann Roy Coll Surg Engl 1979;61:4)
 Clinique

•  Douleurs abdominales : 80%

•  Nausées, vomissements : 46%
•  Tenesmes : 24%
•  Douleurs testiculaires : 21%
•  Besoins impérieux
•  Défense abdominale

Huller T. Arch Surg 1970;100:24

Owen-Smith MS. J R Army Med Corps 1979;125:4-16.
Phillips YY.Ann Emerg Med 1986;15:1446-50
Lésions orthopediques

•  Jusqu’à 54% des lésions

•  Mécanismes intriqués

Owens BD, et al. J Trauma 2008;64:295

 Amputations

Amputation = blast (I) + souffle (II)

Hull JB. J Trauma 1996;40(3):S198-S205.
« Claque de pont »
Lésions secondaires
 Projectiles
•  Débris de l
explosif
•  Vis, boulons, écrous
•  Pierres
•  Fragments osseux
 Lésions projectilaires

•  les plus fréquentes

–  terrorisme urbain > guerre
–  rayon vulnérant étendu
•  inhabituelles en Europe
•  multiples, difficiles à diagnostiquer

Hirshberg A. J Trauma 1999

Peleg K. N Engl J Med 2005
 Lésions
par projection

= traumatismes fermés
(pas de spécificité)
 Faut-il trier ?

•  majorité de petits blessés

(Hirshberg A. J trauma 1999)

•  9% de blessés graves
(Gutierrez JP. Crit Care Med 2005)

•  « surtriage » surmortalité
(Frykberg ER. J Trauma 2002)
 Comment trier ?

Comme d’habitude !

•  3 questions dans l’ordre !

–  Que s’est-il passé ?
–  Quelle(s) détresse(s) vitale(s) ?
–  Quelle(s) lésion(s)
 Combustion
« Explosion » de gaz
en milieu urbain

•  pas de blast !
•  lésions tympaniques +
•  lésions projectilaires +
•  brûlés + +
•  ensevelis +/-
•  létalité ≈ qq %
 Détonation en milieu ouvert,
charge variable (grenade, obus...)

•  Trauma pénétrant +++

•  Perforation tympan +
•  Blast pulmonaire +/-
•  Létalité variable
 Détonation
milieu fermé,
charge faible
Madrid, Londres

•  Trauma pénétrant +++

•  Perforation tympan = 30-50%
•  Blast pulmonaire = 3-8%
•  Létalité ≈ 8-10%
 Détonation

« car bombing »
+ milieu fermé (bus)
Karachi, Kaboul

•  Perforation tympan : 80-100%

•  Blast pulmonaire : 25-50%
•  Trauma pénétrant +/-
•  Létalité ≈ 20-50%
 Détonation
Charge très élevée
« truck bombing »
(Taba, Beyrout,
Oklahoma city, WTC)

•  Perforation tympan ?
•  Blast pulmonaire ?
•  Trauma pénétrant ?
•  Létalité ≈ 20-80%
 Profils lésionnels

Amputé
Brûlé Brûlé
Blasté Blasté Blasté
Projeté Projeté Projeté Projeté
Criblé Criblé Criblé Criblé Criblé

Epicentre Distance de l
explosion

Répartition des victimes
Nombre

Criblés

Projetés
Blastés
Brulés
 Otoscopie ?

Tympan normal Pas de blast ?

Otoscopie : outil miracle ?
Faux
négatifs
828 victimes
groupe > 550 kPa 38%
Mellor SG. Br J Surg 1989

647 survivants - 7,5% blast 33%

Leibovici D. Ann Emerg Med 1999

243 survivants – 5,4 % blast

Gutierrez JP. Crit Care Med 2005
33%
Prise en charge

Diagnostic et traitement
d
une détresse vitale…
•  Hémodynamique
•  Neurologique
•  Respiratoire
 Peut-on ventiler ?

•  risque < 30 minutes

•  on ventile le poumon sain …..
•  cf. contusions pulmonaires !

Hill JF. Ann Roy Coll Surg Engl 1979;61:4-11

Caseby NG. Injury 1976;8:1-12
Saada M. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:812-5
 Quelle imagerie ?

TDM pour tout le monde ?

En cas de catastrophe… ou d
afflux saturant
Imagerie = « goulet d
étranglement »
⇒ Protocoles !

Hirshberg A. J Trauma 1999;47:545:50

 Comparaison des tests Δ

Biffl WL. J Trauma 2009;66:1294

52
 Quelle imagerie ?
(situation d’afflux saturant)
•  Pour les plus graves
–  FAST + RP +/- Bassin
–  exploration des plaies au bloc +/- laparo
–  TDM post-op
•  Pour les moins graves
–  Radios simples ou TDM en dernier
•  Pour les graves
–  TDM d’emblée
53
Cas N°1
•  CAT :
–  Spélectomie G, néphrectomie G
–  Shunt sur l
A. humérale → VAC®
–  Fermeture de l
abdomes sur VAC®
–  Fermeture du thorax sur VAC®
–  30 poches de sang (CGR + sang total)
–  Exacyl®
•  EVASAN en Falcon
•  TA 80 mm Hg
•  Noradré 5 mg/h
•  K+ = 6,8 mmol/l
•  Oligurie
•  Arrivée à Percy
le 21/09/2011 à 23h
•  22/09 : ablation du packing
•  27/09 : fermeture de l
abdomen et
réveil neurologique sans séquelles
•  28/09 : sortie de réanimation
Cas N°2
RP
TDM thorax
TDM abdominal
Perforation digestive
Blast digestif
 Pour résumer
•  Le blessé est un blessé par éclats, parfois
projeté, rarement blasté ou brûlé
•  Problème du diagnostic de lésions
projectilaires multiples…

  Triage avant et après TDM
•  La question n’est pas « est-il blasté » mais...
–  est-il grave ?
–  faut-il l’opérer ?