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Les sites d'injection des vaccins : avantages et inconvénients

Philippe Reinert, Pédiatre, Créteil, France

27 Avril 2009

La voie d'administration des vaccins - intramusculaire, sous-cutanée, intradermique ou orale - a une


influence importante tant sur la qualité de la protection induite (taux d'anticorps le plus souvent) que sur
la fréquence et l'intensité des effets secondaires locaux éventuels. Ces effets dépendent néanmoins de la
nature des vaccins.

I. Quelle voie utiliser ?


La voie intramusculaire (IM) est recommandée pour les vaccins adsorbés (tués), c'est-à-dire les vaccins contre la
diphtérie, le tétanos, la coqueluche, la poliomyélite, le pneumocoque, la typhoïde, les hépatites B et A, les infections à
méningocoque AC C conjugué, ACW135Y, la rage et les infections à papillomavirus.
La voie sous-cutanée (SC) est possible, mais la réponse immunitaire est moins bonne. Les vaccins viraux, vivants ou
tués, peuvent être administrés par voie IM ou SC. En pratique, on utilise la voie sous-cutanée pour les vaccins contre la
fièvre jaune, la grippe, la rougeole, les oreillons, la rubéole, la poliomyélite et la varicelle.
La voie intradermique n'est réservée qu'au vaccin antituberculeux : le BCG.
Les autres voies sont formellement interdites, car non seulement elles n'entraînent pas de réponse immunitaire,
mais elles peuvent provoquer de graves accidents.
La voie orale est la seule possible pour le vaccin polio oral vivant (Sahin) et, plus récemment, les vaccins anti-
rotavirus et anticholérique. La voie nasale est utilisée pour un vaccin antigrippal vivant : le spray dépose le virus
grippal sur la muqueuse, ce qui entraîne une bonne immunité dans l'arbre respiratoire. Malheureusement, ce vaccin
n'est pas toujours bien toléré chez l'enfant.

II. Injection intramusculaire


1. Site d'injection
Le choix du site influence directement la probabilité de réaliser une injection réellement intramusculaire et donc
l'immunogénicité et la tolérance vaccinale. Les sites privilégiés sont :

 La face antéro-externe de la cuisse, au 1/3 moyen, avant l'âge de un an. Dans cette région, il n'y a ni nerf ni artère
que l'on pourrait blesser.

 Après un an, le deltoïde, zone aussi sans danger et facilement accessible pour l'adulte, l'adolescent et le grand
enfant. Chez le nourrisson, il n'est pas assez développé : on risque donc de traverser le muscle !

 L'injection dans la fesse n'est plus recommandée pour plusieurs raisons :


o Risque d'embrocher le nerf sciatique, voire d'entraîner des lésions à distance, même si l'injection a bien été
effectuée dans le quadrant supéro-externe (on se rappelle les paralysies sciatiques provoquées par les injections
de quinine dans la fesse).
o Risque de fautes d'asepsie chez le nourrisson (proximité des selles !).
o Faible masse musculaire chez le nourrisson, d'où un risque d'injection trop profonde.
o A l'inverse, chez l'adulte, l'épaisseur du tissu graisseux peut aboutir à une injection sous-cutanée ! Ce qui entraîne
une moins bonne immunisation.
2. Technique
Matériel à usage unique +++ : seringue auto-bloquante
Aiguille en acier inoxydable ou en nickel à biseau long (moins douloureux) de 7 cm (verte), ou de 4 cm (noire) pour les
personnes de faible poids ou les enfants. Diamètre variant de 0,7 à 0,9 mm.

En pratique

 Après lavage des mains et désinfection par un antiseptique, désinfecter la zone d'injection choisie en un seul passage
de compresse imbibée d'alcool.

 Piquer perpendiculairement au plan d'injection. Introduire rapidement l'aiguille jusqu'à la garde, vérifier l'absence de
retour veineux en aspirant légèrement et régulièrement.

 Observer les réactions du patient dès les premiers millilitres injectés et ralentir le débit si le vaccin est douloureux.

 Retirer rapidement l'aiguille et la seringue à la fin de l'injection, et désinfecter le point d'injection en massant
légèrement et latéralement.

 Eliminer l'aiguille, sans la recapuchonner, dans le collecteur à aiguilles utilisées.

III. Injection sous-cutanée


Il est possible d'utiliser cette voie, techniquement la plus facile, pour les vaccins adsorbés. Le risque est de provoquer
des réactions locales importantes (oedème douloureux pendant quelques jours). De plus, la réponse immunitaire est
souvent moins bonne que par voie IM.

1. Site d'injection
La face antérieure de la cuisse ou la région deltoïdienne du bras.

2. Technique
Matériel à usage unique +++ : seringue auto-bloquante
Aiguille en acier inoxydable ou en nickel à biseau long (moins douloureux) de 2,5 à 3 cm de longueur (orange).
Diamètre variant de 0,6 à 0, 8 mm.

En pratique

 Former un pli (pour éviter toute pénétration de l'aiguille. en intramusculaire) en pinçant la peau avec le pouce,
l'index et le majeur, sans pincer le muscle (figure 1).
 Piquer perpendiculairement ou latéralement (45°) au plan de ponction selon la corpulence de la personne et la taille
de l'aiguille.

 Ne lâcher le pli qu'au moment du retrait de l'aiguille.

 Surveiller l'apparition d'un hématome ou de signes inflammatoires locaux (chaleur, rougeur, douleur).
 Et bien sûr placer l'aiguille dans le collecteur à aiguilles souillées !

Figure 1 : injection sous-cutanée

IV. Injection intradermique BCG SSI


La voie intra-dermique n'est utilisée que pour le vaccin contre la tuberculose (BCG)." La vaccination par BCG est à
effectuer si possible dans les premiers jours de la vie. Or la peau du nou¬veau-né est fine et fragile, ce qui rend cette
vaccination techniquement délicate !

1. Site d'injection
Région deltoïdienne du bras (approximativement à 1/3 du haut du bras gauche).

2. Posologie
Enfant de moins de 12 mois : 0,01 ml de vaccin reconstitué.
Enfant de plus de 12 mois : 0,05 ml de vaccin reconstitué.
3. Technique
Matériel à usage unique +++
Petite seringue de 1 ml graduée au 1/10ème de ml. Aiguille fine et courte à biseau court n° 25 ou 26.

En pratique

 Désinfecter la peau à l'alcool et non à la teinture d'iode.

 Tendre la peau entre le pouce et l'index (figure 2).


 L'aiguille doit être placée presque parallèlement à la surface de la peau, et être visible au travers de l'épiderme
pendant l'injection.

 Le biseau de l'aiguille doit être tourné vers le haut.


 Insérer l'aiguille d'environ 2 mm dans la couche superficielle du derme et pousser lentement le piston. Une légère
résistance s'exerce lors de la pression sur le piston.

 Une papule "en peau d'orange" apparaît : c'est le signe d'une injection correcte. Elle peut persister plusieurs jours.

 Enfin, il n'est pas nécessaire de mettre un pansement.

Figure 2 : injection intradermique


Echecs
Si l'injection est trop profonde, il ne se forme pas de papule. Il n'est pas recommandé de recommencer la vaccination.
Si elle est trop superficielle, la peau éclate et le vaccin s'écoule. Dans ce cas, une nouvelle injection intradermique doit
être effectuée sur l'autre bras.

Kit anaphylaxie

Tous les vaccins injectables sont susceptibles d'induire une éventuelle réaction
anaphylactique immédiate pouvant menacer le pronostic vital ; il est donc
recommandé de disposer d'un traitement médical IMMEDIATEMENT
UTILISABLE.
Devant la survenue brutale :
 d'une gène respiratoire

 d'une éruption urticarienne généralisée prurigineuse

 d'un malaise intense


Il faut immédiatement :
 étendre le patient sur le coté gauche

 s'assurer de la perméabilité des voies respiratoires

 injecter de l'ADRENALINE par voie sous-cutanée ou intramusculaire aux doses


de 0,01 ml/kg d'une solution aqueuse d'adrénaline au 1/1000 ème. Il est
souhaitable de disposer de dispositifs prêts à l'emploi.
 ATTENTION : l'adrénaline doit être conservée entre + 2° C et +6° C, à l'abri de
la lumière.
 L'adrénaline ne doit jamais être administrée par voie intraveineuse.

Injections intramusculaires
La voie intramusculaire intéressera de façon préférentielle le muscle deltoïde à partir de l’âge de un an. En
dessous de cet âge ou lorsque la masse musculaire est insuffisante, l’injection peut être pratiquée dans le muscle
vaste externe du membre inférieur. Le muscle fessier est généralement à éviter en raison d’une réponse
immunogène diminuée. Il est cependant acceptable de choisir ce site pour l’injection d’immunoglobulines lorsque
le volume à administrer est important. Les vaccins contenant des adjuvants doivent être injectés par voie
intramusculaire ou sous cutanée profonde. Une administration sous cutanée ou intradermique accidentelle peut
provoquer une augmentation de réaction inflammatoire (induration, formation de granulomes).

Comme son nom l'indique, elle se pratique au sein d'un muscle. Les muscles sont richement vascularisés, ce
qui assure une absorption rapide du principe actif. Quel que soit le site d'injection, il faudra systématiquement
pratiquer un reflux à la recherche d'une ponction veineuse accidentelle. L'injection sera régulière, lente et le
contact verbal sera conservé avec le patient. En cas de variation de résistance à l'injection, ne pas hésiter à
répéter la manœuvre de reflux. Dans l'éventualité ou ce dernier serait positif (au premier test ou aux autres),
retirer l'aiguille aux trois quart, la réorienter, puis progresser à nouveau sous un angle différent pour répéter le test
avant l'injection. Cette manœuvre peut également être pratiquée en l'absence de reflux, si le volume de produit à
injecter est important afin de diminuer l'inconfort du patient.

La technique d'injection proposée est dite en « Z ». L'opérateur tend la peau en la tirant vers lui, déplaçant ainsi
également les tissus sous jacents. La ponction est franche et directe. Après reflux et injection, la seringue est
retirée d'un mouvement rapide et en maintenant son axe initial. La peau est alors relâchée. Les tissus revenant
en place vont alors couper la trajectoire créée par le passage de l'aiguille et limiter le risque de diffusion du
produit et d'hématome. Le chemin est déformé en « Z » d'où le nom de cette technique. Le massage de la zone,
parfois proposé et perçu comme douloureux, devient alors inutile.

Muscle Deltoïde

La zone de ponction se situe sur la face externe du


muscle deltoïde (épaule).Juste au dessus du V deltoïdien. L'aiguille est dirigée en céphalique formant un angle
de 30 à 45 degrés avec la peau. Sauf dans le cas où la présentation comporte la présence d'une bulle de purge.
Dans ce cas, l'orientation est caudale afin de maintenir cette bulle sur le piston de la seringue.

Site de ponction du deltoïde

Muscle fessier

Le repérage du site d'injection sur le muscle fessier a pour but d'éviter les
complications liées à la proximité du nerf sciatique. En effet, si le muscle fessier est vaste et permet d'injecter
des quantités relativement importantes de liquide, le trajet sous jacent du nerf sciatique impose une localisation
précise de la zone de ponction. Cette dernière est déterminée en séparant la fesse en quatre cadrants. La
première ligne verticale prend naissance au milieu de la crête iliaque, jusqu'à la base de la fesse. La seconde
ligne est tracée perpendiculairement à la première et la sépare en deux parties égales. Le cadrant supéro
externe est ici surligné en vert. C'est dans cette zone que sera pratiquée la ponction de façon perpendiculaire à
la peau. Pour limiter encore plus les risques de ponction du nerf sciatique, il convient de piquer au centre de cette
zone et non au niveau de la jonction des deux lignes. Cette jonction est proche de l'émergence profonde du
faisceau du nerf sciatique.

Site de ponction du muscle fessier

Muscle vaste externe

Le muscle vaste externe présente l'avantage d'être très facilement accessible


chez un patient en décubitus dorsal. C'est également le site le plus utilisé chez l'enfant en bas âge.

Le site d'injection se situe au niveau de la face antérieure du second tiers de la cuisse. Pour le repérer, il faut
localiser la protubérance du grand trochanter (hanche) et la face latérale de la rotule (genou). La zone idéale se
situe au milieu de la ligne qui relie ces deux repères.

L'injection est pratiquée perpendiculairement à la peau.

Injections intradermiques
Avant bras

Les injections intradermiques sont généralement


réalisées sur la face antérieure de l’avant bras. Les aiguilles utilisées sont très fines (aiguilles à insuline). La
seringue est présentée de façon tangentielle par rapport à la peau (10 à 15° environ). Le biseau de l'aiguille
orientée vers le haut. Cette dernière est insérée de façon très superficielle. L'injection lente et progressive
provoque immédiatement l'apparition d'une papule. Le reflux est inutile pour cette voie d'administration.

Injections sous cutanées


La voie sous cutanée pour un vaccin intéresse une zone se situant au niveau de la partie supérieure du triceps.
L’aiguille est habituellement orientée selon un angle de 45°.

Triceps

La zone se situant au niveau triceps est le site le plus utilisé pour


l'administration de vaccin. Ce muscle se situe sur la partie proximale du bras. La zone de ponction est située sur
la face postérieure du bras immédiatement en regard du muscle (zone rouge sur le schéma ci-dessous). Elle
nécessite la recherche d'un reflux avant administration du vaccin. Attention à orienter la seringue de telle
manière que la bulle de la seringue se trouve du côté du piston. Contrairement aux injections IM qui
nécessitent de tendre la peau, il est d'usage de la pincer pour une injection SC afin de minimiser les risques
d'injection profonde.

Zones d'injection sous cutanée

En dehors des systèmes classiques d’injection à l’aiguille, il existe également


une technique de projection à haute pression. Ce système projette un fin pinceau de produit
en surpression qui va pénétrer l’épiderme. Le premier bénéfice recherché est une diminution de la douleur
lors du geste et une augmentation du rendement. Il n’est en effet pas nécessaire de mettre toujours l’embout
directement en contact avec la peau du sujet pour vacciner. L’opérateur peut ainsi sur des systèmes
automatiques réaliser un grand nombre de vaccinations en un temps réduit. C’est pourquoi ce système a déjà été
utilisé à très grande échelle en médecine humanitaire dans des campagnes de vaccination contre la rubéole par
exemple.

Les systèmes pouvant différer selon les fabricants, il convient de se référer à leur notice d'utilisation. Toutefois,
classiquement, l'embout de projection est mis en contact avec la peau au niveau de la face latérale ou
postérieure du bras de la même façon que pour une injection sous cutanée classique (triceps brachial, mais sans
pincer la peau). L'angle doit être de 90°. La profondeur de dispersion varie de 4 à 6 mm. Après l'injection,
l'apparition d'une papule surmontée d'un pertuis objective le succès de l'injection.