Démarche et examen clinique – Q1

Raisonnement clinique

Permet d’identifier chez le patient ce qui est physio et patho. Il va être possible d’émettre
des hypothèses.

5 étapes de la démarche clinique : CDD, analyse et interprétation, + planification des soins,

réalisation des soins, évaluation et réajustement.

6 points fondamentaux : connaissance théorique, observation, examen clinique, écoutes,

relationnel, CDD (recueil des données) et triage

Étiologie : cause/origine

Patho :
Étiologie
FF
Symptômes
Tts

On prend un être humain qui est biophysique et psychosocial et culturel

Bio : pourquoi il vient, ses antécédant

Physique : observation du patient par l’infirmière
Psycho : état psychologique ex : schizophrène (prise en charge particulière)
Social : entourage, famille et amis

Nos actions vont être adapté à la personne qui est en face de nous.
Il faut voir son patient dans son contexte. Les questions sont orientées en fonction des
réponses du patient.
Rien qu’en l’observant on voit si le patient est dépendant (alcool, tabac,..) + observation du
patient dans son environnement (maison, appart, isolé, famille, aide matériel (lunettes) ..) ->
notre responsabilité est de trouver des moyens pour son retour à domicile (ASS social)

Questionnement Quintilien à se poser quand on prend en charge un patient :

Q : qui (quel est le patient et sa famille et son entourage)
Q : quoi (savoir ce qu’il faut observer)
Q : quand (à quel moment on prend en charge le patient)
O : où (soins à domicile, hospi)
C : comment (observation du moment)
P : pourquoi (hospi de longue durée, car cicatrisation longue)

Examen clinique :
 - Entretient clinique : connaitre ses antécédant, historique de santé


P : provoqué, palier (prise de mdt pour soulager)
Q : quantité, qualité ( prendre sa température, hyperpnée / qualité des expectorations )
R : région
S : symptômes et signes
T : temps (depuis combien de temps, non constante)
U : understand ( qu’est ce qu’en pense le patient / ressentie du patient )

 Histoire de santé
A : allergies (et non connues à ce jour + connaitre les manif) / assuétude / immuable (vaccin)
M : médicaments ( prescrits et non prescrits, homéopathie, tous tts)
P : passé et antécédant (médicaux (HTA, asthme), chirurgicaux et obstétricaux)
L : last lunch (poids)
E : environnement (famille, habitation, amis, emploi)


Revue des systèmes : manif de l’homéostasie donc régulation de l’équilibre interne du corps

->Données subjective : visage rouge, transpiration, effort ovarienne

- Examen physique : c’est objectif on vérifie les symptômes par des examens

Température, pulsations, TA, palper le ventre, résultat d’examen

 Comparer les résultats aux normes et aux résultats habituels du patient.

 But de l’examen clinique : évaluer l’état du patient au moment où on le prend en

charge

EXEMPLE :
Ex : glycémie élevée, ce patient va passer dans la patho mais il connait son tts et sa maladie
Ex : perte de poids (dépression, régime, pb thyroïde, anorexie) -> il faut investiguer et
questionner la patiente. Si involontaire (diabète ou signe de cancer)

Écoute, communication et savoir être avec le patient

+ reconnaitre le non verbal de la patiente = crispé ou masque de d+ par ex à l’accouchement

Patient concilient = il va collaborer

Patient non concilient : il faudra lui expliquer les choses
Comment savoir si le patient à compris ce qu’on lui à dit ? on lui demandera une
reformulation

- Recueil de données cliniques : anamnèse du patient -> c’est son dossier qui se fait à
l’entrée du service

Pour prendre un charge un patient : Il nous faut sa CDD et une première visite

 CDD :
- Identité
- Ce qu’il a
- Pourquoi il est à l’hôpital et combien de temps
- Sa mobilité
- Appareillage et pourquoi
- Tts

 Visite au patient :
 Trier, catégoriser et prioriser les données
La priorité c’est calmer la d+
Ensuite on fait la toilette

Ex :
Prioriser les données

1-Respiratoire : signe vital -> redresser le patient et en position semie assisse et remonter les
jambes, lui dire de prendre une profonde inspiration : FOWLER

2- D+

3-Toilettes

Pb réel : patient qui ne respire pas bien – présent (on connait la cause et les manifs)
Pb potentiel : patient asthmatique – risque de faire une crise d’asthme car il se fait opérer
demain (on connait la cause mais pas les manifs)

Les donnes subjectives par ex « je vomie », il faut l’objectiver en faisant un PQRSTU et le voir
avant que ça soit objectif. Il faut être sur du signe clinique
VRACs :

Au début, quand on débute dans le professionnalisme : Il faudra noter ces informations au

fur et à mesure. Après ça devient un automatisme.

Attention on rajoute les intolérances dans le A de AMPLE.

Antécédents d’ulcères, on ne va pas prendre d’AINS

Ulcère à l’estomac : mal au milieu du dos.

Une CDD doit toujours être actualiser, tous les jours

Les 5 étapes : ++++

Vérifier ensuite si la prise en charge à été efficace !!