L’enquête, pour une appréciation clinique

rigoureuse

Par Ariane Beaulieu

Enseignante SPU – Cégep Ste-Foy
A26-H24

Inspiré des notes de cours de Frédérique Gauthier-Gobeil, Valérie Fallon-Leduc et Steven Hogg
Enseignants en SPU – Cégep Ste-Foy
 L’enquête, pour une appréciation clinique
rigoureuse
Apprendre à écouter

Apprendre à poser des questions claires, précises et pertinentes.

Connaître les pathologies qui pourraient être en lien avec les signes et symptômes du
patient, et orienter son questionnaire en fonction de cela.
 L’ANAMNÈSE
Ensemble des renseignements fournis par le malade ou par son entourage sur
l'histoire d'une maladie ou les circonstances qui l'ont précédée – Larousse

C’est à nous de chercher l’information

 L’anamnèse
GÉNÉRALE SPÉCIFIQUE
O S Évaluation par système
P A Questions visant les
Q M symptômes du patient
R P ou l’histoire
S L Liées à la plainte et aux
hypothèses probables.
T E
VFL A 16
 L’anamnèse
Renseignements obtenus lorsque le patient est stable vs instable

Qu’est-ce qui pourrait nous aider à orienter notre intervention ?

Qu’est-ce que j’ai besoin de savoir ?

Ex; patient allergique au pollen, intolérant au lactose, allergique aux fruits de

mer vs allergique au latex
 L’anamnèse
En règle générale, nous cherchons à compléter l’OPQRST SAMPLE en tout temps,
par contre, lorsque le patient est instable, nous allons seulement aller chercher les
bribes d’informations qui sont les plus importantes.
Comprendre les informations obtenues
Outre comprendre ce qui cause les signes et symptômes afin de mieux traiter le
patient, les informations obtenues nous aident à envisager le futur de
l’intervention.

Dans le cas d’un patient à « V » qui nous informe, lorsque questionné, d’une prise
importante d’un sédatif; les informations nous dirigeraient vers le protocole
Intoxication des PICPSP et nous laisseraient comprendre les risques de détérioration
de l’état du patient.
L’appréciation clinique
Le paramédic s’appuie sur les signes et symptômes qu’il voit, sur
son appréciation primaire, les signes vitaux et ses examens
spécifiques, mais aussi, en grande partie, sur :

La plainte principale, son questionnaire spécifique

et Anamnèse

L’OPQRST/SAMPLE
Selon vous…
Quel élément renseigne le plus l’intervenant?

 L’anamnèse ou l’examen?

…Et dans quelle proportion?

VFL A 16
 L’APPRÉCIATION= 2 ÉLÉMENTS

1: Anamnèse générale et spécifique (Questionnaire, histoire)

Symptôme:
 Donnée subjective exprimée par le patient
 Le TAP ne peut pas le percevoir.

2: Examen (Signes vitaux, épreuves diagnostiques, examens|

échelles)
Signe:
 Donnée objective obtenue par une technique d’examen.
VFL A 16FGG A18
La plainte principale
 Élément clé du questionnaire!

 De cette plainte découleront le restant du questionnaire et les soins

« Qu’est-ce qui arrive? »

« Que se passe-t-il ce soir? »
« Que pouvons-nous faire pour vous?»

Il faut déterminer ce qui l’importune et clarifier la plainte principale : « je ne feel

pas », « j’suis à boute ». Que veut-il dire par là ? Pourquoi ? Qu’elle est la cause ?
Quelle est la plainte principale

Attention aux plaintes multiples

« De tout ce que vous venez de mentionner, quel est le problème
qui vous dérange le plus? »

Et le patient inconscient ?

Il faudra questionner les témoins!

VFL A 16
Plainte principale
La plainte principale devrait contenir:
Sexe et âge

Un bref résumé succinct, pertinent, de l’appel

L’heure du début

La position du patient lorsque vous êtes arrivés

S’il était seul ou accompagné

VFL A 16
 DANS QUELLES CIRCONSTANCES ?
O
P
Q
R
S
T
L’anamnèse générale
OPQRST
 Seulement pour une douleur (malaise) d’origine médicale

 Ou pour une dyspnée O P S T

 Un OPQRST par douleur (malaise)

VFL A 16
Onset (début)
Provocation
Qualité
Région
Sévérité
Temps
L’anamnèse générale

Onset (début)
 On recherche ici l’heure à laquelle a débuté le problème

 On veut également savoir si le début est soudain ou progressif

Dans certaines situations (AVC, DTOCP) les délais sont cruciaux. Cette information
s’avère essentielle pour la continuité de soins.

VFL A 16
L’anamnèse générale

Provocation ( élément déclencheur)

On recherche l’élément déclencheur de la douleur ou de la dyspnée

Repos ?
Effort ?
 On cherche aussi à déterminer si quelque chose ↑ ou ↓ la douleur ou la dyspnée
(position? Rx? etc.) ex; début ou arrêt d’une médication

Ex; douleur thoracique est apparue après que le patient déneigeait l’entrée
VFL A 16
L’anamnèse générale

Qualité (genre, type)

 Quel serait le premier mot qui vous vient en tête pour décrire votre douleur ?

Étau ? Serrement ? Pincement ? Oppression ?

 Reliée au mouvement ? À la position ? À l’inspiration ?

** malaise ou douleur **

VFL A 16
L’anamnèse générale

Région, irradiation
 On veut également connaître la région d’origine

 On recherche la présence d’une irradiation de la douleur ou du malaise

VFL A 16
L’anamnèse générale

Sévérité (intensité, sévérité)

 On cherche à quantité l’intensité de la douleur/malaise ou de
la dyspnée
 On utilise l’échelle de douleur

* il s’agit d’une expérience subjective *

VFL A 16
L’anamnèse générale

Temps (temps)
 On veut connaître l’évolution de la douleur/dyspnée dans le
temps
 Constante dans le temps et dans son intensité?

 Fréquence?

Ne pas confondre avec le « O ». Début vs Évolution

VFL A 16
Exercice OPQRST
Vous êtes appelés à intervenir auprès d’un patient de
59 ans pour un 5A1 (mal de dos non traumatique)
La patient est dans son lit, seul à la maison. Il est
plaintif++. Il est en position latérale, se tient le dos et
grimace de douleur. Sa peau est chaude et il su
abondamment.
Il vous mentionne qu’il traîne cette douleur depuis 2
jours, mais qu’il n’a pas dormi de la nuit car c’est
devenu insoutenable. Il s’agit de sa pire douleur à vie!
Elle est survenu sans raison particulière, pendant une
réunion au travail lundi et ne s’est jamais
complètement estompée.
VFL A 16
 Exercice
O:
P:
Q:
R:
S:
T:
Dans quel contexte ?

S
A
M
P
L
E
 L’anamnèse générale
Signes et symptômes
Différence entre signe et symptôme?
 Le « S » représente donc l’ensemble de l’histoire de la
présente maladie/du trauma
Ex: céphalée, sueurs abondantes, vertiges

VFL A 16
 L’anamnèse générale
Allergies
 Documenter les allergies médicamenteuses du patient (ou
autre allergies pertinentes ex: iode ou latex)
 Il est également intéressant de noter le type de réaction qu’a
présenté le patient suite au contact. (réaction cutanée,
réaction anaphylactique, etc.)

VFL A 16
 L’anamnèse générale
Médicaments (Rx)
 Recenser les médicaments utilisés sur une base régulière

 Et ceux utilisés récemment ( vente libre? amie pensant bien

faire? etc.)
 Idéalement apporter les Rx du patient à l’hôpital, sinon la
liste.
 Attention particulière à certains Rx comme les
anticoagulants ou antiplaquettaires

VFL A 16
 L’anamnèse générale
Passé médical (ATCD médicaux et
chirurgicaux)

 Êtes-vous connu pour des problèmes de santé?

Souvent la réponse est non…..pourquoi ?

 ATCD chirurgicaux récents?

Pourquoi récent?

VFL A 16
 L’anamnèse générale
Passé médical
(ATCD médicaux et chirurgicaux)

 Au minimum, rechercher les ATCD suivants:

Cardiaque

Respiratoire

Hypertension artérielle (HTA)

Cholestérol

Épilepsie

Arthrite/arthrose/ostéoporose VFL A 16
 L’anamnèse générale
L : Le dernier repas
 Dernière ingestion d’aliments ou de liquides

Particulièrement important pour les 2 clientèles suivantes:

 Patient en détresse/insuffisance respiratoire ( potentiel
d’intubation ou de ventilation avec PEEP)
 Patient candidat à la chirurgie

VFL A 16
 L’anamnèse générale

Évènement déclencheur
Y a t-il un évènement particulier associé au début des s/s

Prodrome? Signe annonciateur

VFL A 16
Exercice suite SAMPLE
Le patient vous demande de lui administrer un anti-douleur ( autre que du fentanyl
car il est fortement allergique) car il n’est plus capable de tolérer la douleur et les
nausées…il n’a rien mangé depuis hier soir, mais il a peur de vomir s’il n’est pas
rapidement soulagé.
Il a déjà fait une appendicite à l’âge de 9 ans et s’est également fracturé le tibia en
vélo à l’aube de ses 24 ans.
Il prend un Rx pour son cholestérol ( Crestor) et un Ativan pour dormir.

VFL A 16
S
A
M
P
L
E
 Étude de cas — exercice synthèse
Histoire de cas synthèse
Vous recevez un appel à 19 h 30 pour un patient masculin 72 ans, difficulté
respiratoire.
À votre arrivée, le patient est assis à la cuisine. Ce dernier affirme avoir de la
difficulté à respirer et souffrir d’étourdissements. Visiblement le patient
présente du tirage, respiration rapide (tachypnée) et superficielle (de faible
amplitude). Son fils vous confirme que M. Beaudoin tousse beaucoup depuis
trois jours, avec expectorations verdâtres et frissonnement. Une valise avec
carte d’hôpital, carte RAMQ et ses médicaments sont prêts. Votre collègue
confirme la prise de pompes (bronchodilatateur) et un hypotenseur. Depuis ce
matin, M. Beaudoin a de la difficulté à respirer, mais maintenant c’est de pire
en pire. Sa dyspnée est à 7/10, ce matin elle était à 4/10. Son fils vous informe
qu’il n’a rien mangé depuis 2 jours.
Finalement, le témoin précise que son père est allergique au Bactrim®.
 Étude de cas – mon résultat
O : ce matin S : tirage, tachypnée, dyspnée,
sécrétions/expectorations verdâtres,
P : au repos fièvre, toux.
Q A : Bactrim
R M : hypotenseur et
S : 7/10 bronchodilatateur

T : en augmentation P: problème respiratoire et

hypertension artérielle
L : 2 jours
E : infection respiratoire ?
 L’APPRÉCIATION CLINIQUE
EST TOUJOURS RELATIVE.

IL EST IMPÉRATIF DE COMPARER LES OBSERVATIONS PAR RAPPORT À

L’ÉTAT HABITUEL DU PATIENT!

VFL A 16
Stabilisation, histoire de cas, OPQRST/SAMPLE

Plainte principale toujours

Signes vitaux sériés et réévaluation dynamique : le plus

souvent possible

OPQRST/SAMPLE complété au moment approprié

 Références
• Corporation d'urgences-santé, Agences de la Santé et des
Services sociaux, Direction des services préhospitaliers,
ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec.
Module 2 : APPRÉCIATION DE LA CONDITION CLINIQUE
PRÉHOSPITALIÈRE, dernière mise à jour. 81 p.

• Brûlé, M., Cloutier, L., Doyon,O., L’examen clinique dans la

pratique infirmière, Édition du renouveau pédagogique, 2002, p.
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