Madame, Monsieur,

Vous trouverez en bas de page votre carte d'adhérent mutualiste et de bénéficiaire d'une
couverture santé. Nous vous remercions de votre confiance.

Cette carte complète votre carte Vitale et doit être présentée avec cette dernière en particulier
si vous êtes rattaché à un centre payeur de Sécurité sociale autre que la SMERRA.

Nous vous rappelons que cette carte est valable auprès des pharmaciens, laboratoires
établissements de santé publics ou privés ou tout autre praticien, dans le cadre de la pratique
du tiers payant.

Sur présentation de cette carte, votre professionnel de santé ou votre établissement de soins
peut vous dispenser de l'avance des frais au titre du ticket modérateur si la légende du tableau
synthétique au regard des soins et circonstances des soins est une mention OUI.

La SMERRA

PS : vos éventuels ayants-droits ne figurent pas sur cette carte imprimée via votre espace
personnel. Vous devez contacter votre agence afin d'obtenir une carte avec vos ayants-droits.

BERTHE BANDIOUGOU - ADHESION N° W162892

30/11/1989 / 1891199335095
OPTION MUTUELLE : Essentielle du 01/09/2019 au 31/08/2020

Télétransmission
N° AMC : 63987671
N° AMO : 9921106178

SMERRA - Web
0472767076

Signature de l'adhérent :
Confirmant l'exactitude
des informations fournies

Sur présentation de cette carte, votre pharmacien, médecin ou autre practicien ou

établissement conventionné avec la MUTUELLE peut vous dispenser de l'avance des frais
au titre du TICKET MODERATEUR