Assuré n° : 17550860 - ALONSO CANO GUIOMAR

N° Contrat : 329226

Date d'effet : 01/12/2022

Références : ION20050000132S

17550860 - GUIOMAR ALONSO CANO

BASE FAC OPTION A ET B ET C - SANTE OPTION C
Contrat facultatif

Hospitalisation
Frais de séjour

Frais de séjour 400% BR

Frais de séjour chirurgie 400% BR

Honoraires en conventionné

Honoraires en conventionné 400% BR

Honoraires chirurgie 400% BR

Péridurale maternité 100% FR moins RO

Forfait accouchement 100% FR moins RO

Forfait Patient Urgence

Forfait Patient Urgence 100% FR

Forfait Patient Urgence Minoré 100% FR

Participation forfaitaire actes lourds

Participation forfaitaire actes lourds 100% FR

Participation forfaitaire actes lourds 100% FR

Chambre particulière de nuit

Chambre particulière de nuit 3% du PMSS (soit 102,84€) par jour

Chambre de nuit médecine 3% du PMSS (soit 102,84€) par jour

Chambre particulière de jour

Chambre particulière de jour 3% du PMSS (soit 102,84€) par jour

Chambre de jour médecine 3% du PMSS (soit 102,84€) par jour

Frais d'accompagnant

Lit d'accompagnant maison conval. 1% du PMSS (soit 34,28€) par jour

Lit d'accompagnant chirurgie 1% du PMSS (soit 34,28€) par jour

ZW_TDGSANTEIND

Lit d'accompagnant médecine 1% du PMSS (soit 34,28€) par jour

Dentaire

Soins et prothèses 100 % Santé

Soins et prothèses 100 % Santé

400% BR (1)
Soins et prothèses 100 % Santé Remboursement d'après la base de remboursement de la Sécurité Sociale
française

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(SUITE)

400% BR (1)
Prothèse zircone 100% Santé Remboursement d'après la base de remboursement de la Sécurité Sociale
française

Soins autres que 100% Santé

Soins dentaires remboursés SS

Soins dentaires remboursés SS 20% FR moins RO

Soins dentaires 20% FR moins RO

Prothèses autres que 100 % Santé

Prothèse dentaire panier modéré

400% BR (1)
Prothèse dentaire panier modéré Remboursement d'après la base de remboursement de la Sécurité Sociale
française

400% BR (1)
Prothèse zircone panier modéré Remboursement d'après la base de remboursement de la Sécurité Sociale
française

Prothèse dentaire panier libre

400% BR (1)
Prothèse dentaire panier libre Remboursement d'après la base de remboursement de la Sécurité Sociale
française

400% BR (1)
Prothèse métallique ou adjonction Remboursement d'après la base de remboursement de la Sécurité Sociale
française

Implantologie
Implantologie remboursée SS

Implantologie remboursée SS 100% BR - RO (2)

Implant dentaire remboursé SS 100% BR - RO (2)

Implantologie non remboursée SS

Implant dentaire non remboursé SS 350€ par acte (2)

Implant dentaire non remboursé SS 350€ par acte (2)

Orthodontie
Orthodontie remboursée SS

300% BR (1)
Orthodontie remboursée SS Remboursement d'après la base de remboursement de la Sécurité Sociale
française

300% BR (1)
Orthodontie remboursée SS Remboursement d'après la base de remboursement de la Sécurité Sociale
française

Optique

Équipement 100 % Santé (classe A)

Equipement optique 100% Santé

Equipement optique 100% Santé 100% FR moins RO (3)

Monture - de 16 ans 100% Santé 100% FR moins RO (3)

Verre - de 16 ans 100% Santé 100% FR moins RO (4)

Verre 16 ans et + 100% Santé 100% FR moins RO (4)

Frais d’adaptation 100% Santé 100% BR - RO

Frais d’appairage 100% Santé 100% BR - RO

Supplément verres 100% Santé 100% BR - RO

Équipement autre que 100 % Santé (classe B)

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(SUITE)

Monture - 16 ans

Monture - 16 ans 100% FR moins RO (3)

Monture - de 16 ans 100% FR moins RO (3)

Verre - 16 ans

Verre - 16 ans 100% FR moins RO (4)

Verre - de 16 ans 100% FR moins RO (4)

Monture 16 ans et +

Monture 16 ans et + 100% FR moins RO (3)

Monture 16 ans et + 100% FR moins RO (3)

Verre 16 ans et +

Verre 16 ans et + 100% FR moins RO (4)

Verre 16 ans et + 100% FR moins RO (4)

Lentilles prescrites remboursées SS

Lentilles prescrites remboursées SS 100% FR moins RO (5)

Lentilles prescrites remboursées SS 100% FR moins RO (5)

Lentilles prescrites non remboursées SS

Lentilles prescrites non remboursées SS 100% FR (5)

Lentilles prescrites non remboursées SS 100% FR (5)

Chirurgie optique réfractive

Chirurgie optique réfractive 500€ par acte

Chirurgie optique réfractive 500€ par acte

Équipement autre que 100 % Santé

Frais d'adaptation et Suppléments

Frais d’adaptation 100% BR - RO

Supplément verres 100% BR - RO

Aides auditives

Équipement 100 % Santé

Aide auditive 100% Santé

Aide auditive oreille gauche 100% Santé 100% FR moins RO (6)

Aide auditive oreille gauche 100% Santé 100% FR moins RO (6)

Aide auditive oreille droite 100% Santé 100% FR moins RO (6)

Équipement autre que 100 % Santé

Aide auditive remboursé SS

Aide auditive oreille gauche 100% FR moins RO (6)

Aide auditive oreille gauche 100% FR moins RO (6)

Aide auditive oreille droite 100% FR moins RO (6)

Accessoires et fournitures

Aide auditive - Accessoires 100% FR moins RO (6)

Aide auditive - Accessoires 100% FR moins RO (6)

Aide auditive - Piles 100% FR moins RO (6) , Limité à 20 paquets par an

Soins courants

Consultations, Visites

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(SUITE)

Généraliste conventionné

Généraliste conventionné 300% BR

Consultation généraliste 300% BR

Spécialiste conventionné

Spécialiste conventionné 300% BR

Consultation spécialiste 300% BR

Honoraires médicaux
Actes techniques médicaux conventionnés

Actes techniques médicaux conventionnés 300% BR

Actes techniques médicaux 300% BR

Actes d'imagerie médicale conventionnés

Actes d'imagerie médicale conventionnés 300% BR

Imagerie médicale 300% BR

Imagerie médicale dentaire 20% FR moins RO

Honoraires paramédicaux

Honoraires paramédicaux 300% BR

Honoraires paramédicaux Soins infirmiers 300% BR

Psychologue remboursé SS

Entretien d'évaluation 100% BR - RO Limité à 1 séance(s) par an

Séance d'accompagnement 100% BR - RO Limité à 7 séance(s) par an

Analyses et examens de laboratoire

Analyses et examens de laboratoire 300% BR

Analyses et examens de laboratoire 300% BR

Fécondation In Vitro remboursée 10% FR

Matériel médical

Matériel médical : Autre 100% FR moins RO (7)

Matériel médical : Implant chirurgicaux; Location App Oxygène 10% FR moins RO

Matériel médical : Autre 100% FR moins RO (7)

Matériel médical : Implant chirurgicaux; Location App Oxygène 10% FR moins RO

Matériel médical - Prothèse oculaire 100% FR moins RO (7)

Matériel médical - Grand appareillage 10% FR moins RO

Matériel médical - Orthopédie 100% FR moins RO (7)

Frais de transport sanitaires

Frais de transport sanitaires 20% FR moins RO

Frais de transport hors hospitalisation 20% FR moins RO

Frais de transport hospitalisation

Frais de transport hospi. médicale 20% FR moins RO

Frais de transport hospi. médicale 20% FR moins RO

Frais de transport hospi. chirurgicale 20% FR moins RO

Frais de transport maison de conval. 20% FR moins RO

Participation forfaitaire actes lourds

Participation forfaitaire actes lourds 100% FR

Participation forfaitaire actes lourds 100% FR

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(SUITE)

Médicaments
Médicaments remboursés à 65%

Médicaments remboursés à 65% 100% FR moins RO

Médicaments remboursés à 65% 100% FR moins RO

Médicaments remboursés à 30%

Médicaments remboursés à 30% 100% FR moins RO

Médicaments remboursés à 30% 100% FR moins RO

Médicaments remboursés à 15%

Médicaments remboursés à 15% 100% FR moins RO

Médicaments remboursés à 15% 100% FR moins RO

Médecine additionnelle et de prévention

Médecine additionnelle

Médecine additionnelle : Ostéopathe; Psychothérapie;

300% BR
Acupuncture; Psychologue

Médecine additionnelle : PSYCovid 60€ par acte (8)

Médecine additionnelle : Ostéopathe; Psychothérapie;

300% BR
Acupuncture; Psychologue

Médecine additionnelle : PSYCovid 60€ par acte (8)

Frais d'obsèques Cette allocation n’est pas versée pour les enfants âgés de moins de 12 ans, pour les majeurs
sous tutelles et pour les personnes placées en établissement psychiatrique, sauf mention contraire dans vos
dispositions contractuelles.
Frais d'obsèques

Forfait de 50% du PMSS (soit 1714€)

Frais d'obsèques : BENEFICIAIRE>=18 ans; Conjoint
Jusqu'à 65 ans

Frais d'obsèques : Enfant > 12 ans Forfait de 50% du PMSS (soit 1714€)

Frais d'obsèques : Enfant <= 12 ans Forfait de 25% du PMSS (soit 857€)

Forfait de 50% du PMSS (soit 1714€)

Frais d’obsèques : BENEFICIAIRE>=18 ans; Conjoint
Jusqu'à 65 ans

Frais d’obsèques : Enfant > 12 ans Forfait de 50% du PMSS (soit 1714€)

Frais d’obsèques : Enfant <= 12 ans Forfait de 25% du PMSS (soit 857€)
Plafond commun : la limitation de la prestation (en nombre d'actes, en durée ou en montant) concerne et rassemble plusieurs garanties.
(1) Plafond commun - Plafond sur 1 an : 60% du PMSS (2) Plafond commun - Limité à 2 actes par an
(3) Plafond commun - Plafond : 120€ par an (4) Plafond commun - Plafond : 300€ par an
(5) Plafond commun - Plafond : 200€ par an (6) Plafond commun - Plafond : 150€ par an
(7) Plafond commun - Plafond : 160€ par an (8) Plafond commun - imité à 4 séance(s) par an

Le 100% Santé vous permet d’accéder à une offre sans reste à charge sur une sélection d’équipements en dentaire, optique et pour les aides auditives. Les paniers
100% Santé seront pris en charge intégralement par la Sécurité sociale et la complémentaire santé.
En secteur non conventionné, les remboursements sont effectués sur la base du tarif d'autorité.
BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale.
FR : Frais Réels.
RO : Participation du Régime Obligatoire.
PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale en vigueur au 1er janvier de l'année. Vous trouverez la valeur du PMSS en consultant : ameli.fr.
PASS : Plafond Annuel de la Sécurité sociale en vigueur au 1er janvier de l'année.
SS : Sécurité sociale.
NR : Non Remboursable.
HN : Hors Nomenclature.
TM : Ticket Modérateur ; correspond à la partie de la Base de Remboursement (BR) restant à charge de l’assuré après le remboursement de la Sécurité sociale.
Tarifs de convention : Tarifs des soins régis par conventions entre les professionnels de santé et les organismes de Sécurité sociale.
Tarif d’autorité : Le tarif d’autorité est un barème tarifaire qui réglemente le remboursement des actes dispensés par un médecin n’ayant pas adhéré à une
convention. En comparaison du Tarif de convention, le montant de remboursement du Tarif d’autorité est très faible.
OPTAM : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée / OPTAM-CO : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée - Chirurgie Obstétrique.
Les taux de remboursement exprimés pour les garanties Pharmacie correspondent aux taux du régime général de la Sécurité sociale. Ces taux peuvent être
différents pour certains régimes locaux ou spéciaux de Sécurité sociale.
Pour les contrats responsable la prise en charge des aides auditives de classe II est limitée à 1700 € TTC par aide auditive (hors accessoires) y compris le
remboursement de la Sécurité sociale
Sauf précision contraire dans les garanties, les plafonds s'appliquent par bénéficiaire.

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