Offre conforme aux dispositions du décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 visant à garantir un accès sans reste à charge à certains

équipements d'optique, aides auditives et soins prothétiques dentaires.

IDCC : 292 / Plasturgie GRC : 5547713

VOS GARANTIES SANTE Entreprise : SIRAP FRANCE

Demande n° 1010385 Ensemble du personnel

Votre garantie
Part Régime BASE BASE + OPTION 1
Les garanties sont exprimées Sécurité sociale inclus (y compris RO).
Obligatoire y compris RO y compris RO
H00 HOSPITALISATION 1 1

H01 Honoraires et actes techniques (y compris la participation forfaitaire pour les actes couteux) (1) 100% BR 250 % BR 300 % BR
H02 Radiologie H (y compris la participation forfaitaire pour les actes coûteux) (1) 100% BR 250 % BR 300 % BR
H03 Frais de séjour Chirurgie, Médecine, Psychiatrie, Rééducation, Convalescence 100% BR 100 % BR 100 % BR
H04 Chambre particulière avec nuitée Chirurgie, Médecine, Maternité - 70 €/ jour 80 €/ jour
H05 Chambre particulière avec nuitée Psychiatrie, Rééducation, Convalescence - 70 €/ jour 80 €/ jour
H07 Frais accompagnant (lit et repas de l'accompagnant) - 35 €/ jour 50 €/ jour
H08 Forfait journalier hospitalier - 100 % FR 100 % FR
H15 Forfait Patient Urgence - 100 % du forfait réglementaire 100 % du forfait réglementaire
H09 Transports sanitaires remboursés par la Sécurité Sociale 65% BR 150 % BR 150 % BR
H10 Prime d'inscription naissance ou adoption (par enfant) (2) - 300 € 300 €
H11 Frais télévision, téléphone, internet pour une hospitalisation de plus de 2 jours. - 8 €/ jour 8 €/ jour
H14 Assistance Matmut - INCLUS INCLUS
S00 SOINS COURANTS 1 1

S01 Honoraires médicaux généralistes (1) 70% BR 250 % BR 250 % BR

S02 Honoraires médicaux spécialistes (1) 70% BR 250 % BR 300 % BR

S03 Actes techniques médicaux (y compris la participation forfaitaire pour les actes coûteux) (1) 70% BR 250 % BR 300 % BR

S04 Radiologie S (y compris la participation forfaitaire pour les actes coûteux) (1) 70% BR 250 % BR 300 % BR
S05 Analyses et examens de Laboratoire 60% BR 150 % BR 200 % BR
S06 Honoraires Paramédicaux 60% BR 150 % BR 200 % BR

S-PSY Séances avec des psychologues (#) 60% BR 100 % BR 100 % BR

 Offre conforme aux dispositions du décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 visant à garantir un accès sans reste à charge à certains équipements d'optique, aides auditives et soins prothétiques dentaires.

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Demande n° 1010385 Ensemble du personnel

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Part Régime BASE BASE + OPTION 1
Les garanties sont exprimées Sécurité sociale inclus (y compris RO).
Obligatoire y compris RO y compris RO
S07 Médicaments à Service Médical Rendu Important 65% BR 100 % BR 100 % BR
S08 Médicaments à Service Médical Rendu Modéré 30% BR 100 % BR 100 % BR
S09 Médicaments à Service Médical Rendu Faible 15% BR 100 % BR 100 % BR
Matériel médical (dont orthopédie, orthèses, petit appareillage, pansements, prothèses capillaires,
S10 60% BR 300 % BR +700€/an/bénéficiaire 300 % BR +700€/an/bénéficiaire
oculaires, mammaires)
60 €/séance dans la limite de 4 60 €/séance dans la limite de 4
SP Forfait solidaire soutien psychologique (13)
séances par an séances par an
 Offre conforme aux dispositions du décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 visant à garantir un accès sans reste à charge à certains équipements d'optique, aides auditives et soins prothétiques dentaires.

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Part Régime BASE BASE + OPTION 1
Les garanties sont exprimées Sécurité sociale inclus (y compris RO).
Obligatoire y compris RO y compris RO

O00 OPTIQUE
Plafond contrat responsable y compris le remboursement du régime obligatoire : 1 équipement (2 verres + 1 monture) tous les 2 ans sauf en cas de l’évolution de la vue (1 paire / an) et une fois par an pour les enfants de moins de
16 ans.
Le coût de la monture ne peut dépasser 100 €. Plafond par équipement : - Monture + 2 verres simples : 420 € - Monture + 1 verre simple et 1 verre complexe : 560 € - Monture + 2 verres complexes : 700 € - Monture + 1 verre simple
et 1 verre très complexe : 610 € - Monture + 1 verre complexe et 1 verre très complexe : 750 € - Monture + 2 verres très complexes : 800 €.

O03 Equipements "100% santé" - Classe A (3) 1 1

O04 Paire de lunettes (monture + verres simples/complexes/très complexes) jusqu'à 15 ans inclus REMBOURSEMENT INTEGRAL REMBOURSEMENT INTEGRAL
O05 Paire de lunettes (monture + verres simples/complexes/très complexes) 16 ans et plus REMBOURSEMENT INTEGRAL REMBOURSEMENT INTEGRAL
O06 Equipements à tarifs libres - Classe B (4) 1 1
O07 Monture - Adulte 16 ans et plus 60% BR 80 € 100 €
O08 Monture - Enfant jusqu'à 15 ans inclus 60% BR 80 € 100 €
O09 Verre simple - Adulte 16 ans et plus 60% BR 80 € 100 €
O10 Verre simple - Enfant jusqu'à 15 ans inclus 60% BR 80 € 100 €
O11 Verre complexe - Adulte 16 ans et plus 60% BR 210 € 245 €
O12 Verre complexe - Enfant jusqu'à 15 ans inclus 60% BR 210 € 245 €
O13 Verre très complexe - Adulte 16 ans et plus 60% BR 245 € 280 €
O14 Verre très complexe - Enfant jusqu'à 15 ans inclus 60% BR 245 € 280 €
O25 Lentilles remboursées par la Sécurité Sociale 60% BR 100 % BR +185€/an/bénéficiaire 100 % BR +220€/an/bénéficiaire
O26 Lentilles non remboursées par la Sécurité Sociale (Hors produit) - 185 €/an 220 €/an
O27 Chirurgie corrective de l’œil (chirurgie au laser, implant ou lentille intraoculaire) - 400 €/ œil /an/bénéficiaire 450 €/ œil /an/bénéficiaire
D00 DENTAIRE 1 1

D01 Soins et prothèses "100% santé" (8) REMBOURSEMENT INTEGRAL REMBOURSEMENT INTEGRAL

D02 Soins et prothèses à tarifs maitrisés ou libres (9) 1 1

D03 Soins dentaires 70% BR 350 % BR 350 % BR
D04 Inlays onlays remboursés par la Sécurité sociale 70% BR 350 €/dent 350 €/dent
D05 Couronne fixe remboursée par la Sécurité sociale sur "hors molaire" (5) 70% BR 504 €/dent 564 €/dent
 Offre conforme aux dispositions du décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 visant à garantir un accès sans reste à charge à certains équipements d'optique, aides auditives et soins prothétiques dentaires.

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Part Régime BASE BASE + OPTION 1
Les garanties sont exprimées Sécurité sociale inclus (y compris RO).
Obligatoire y compris RO y compris RO
D06 Couronne fixe remboursée par la Sécurité Sociale sur molaire (5) 70% BR 444 €/dent 504 €/dent
D07 Couronnes transitoires remboursées par la Sécurité sociale (6) 70% BR 100 €/dent 100 €/dent
D08 Inlay-Core 70% BR 378 €/dent 423 €/dent
D09 Autres actes prothétiques (dont prothèses amovibles et bridge) remboursés par la Sécurité Sociale 70% BR 400 % BR 400 % BR
D10 Orthodontie remboursée par la Sécurité Sociale 100% BR 420 % BR 500 % BR
D11 Orthodontie non remboursée par la Sécurité Sociale - 280 % BR 280 % BR
D12 Parodontie - Endodontie non remboursée par la Sécurité sociale - 200 €/an 250 €/an
D13 Prothèse dentaire non remboursée par la Sécurité Sociale - 420 €/an 420 €/an
300 €/implant limité à 2 350 €/implant limité à 2
D14 Implant dentaire (racine) -
implants/an implants/an
 Offre conforme aux dispositions du décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 visant à garantir un accès sans reste à charge à certains équipements d'optique, aides auditives et soins prothétiques dentaires.

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Part Régime BASE BASE + OPTION 1
Les garanties sont exprimées Sécurité sociale inclus (y compris RO).
Obligatoire y compris RO y compris RO

U07 AIDES AUDITIVES (10) 1

U08 Equipements 100% santé - Classe I REMBOURSEMENT INTEGRAL REMBOURSEMENT INTEGRAL

U09 Equipements à tarifs libres - Classe II 1 1

U10 Prothèses auditives jusqu'à 19 ans (par oreille et tous les 4 ans) 60% BR 1700 €/oreille 1700 €/oreille
U11 Prothèses auditives - 20 ans et plus (par oreille et tous les 4 ans) 60% BR 1100 €/oreille 1100 €/oreille
C00 CURES THERMALES 1 1

C01 Honoraires remboursés par la Sécurité Sociale 65% BR 100 % BR 100 % BR

C02 Forfait cure (sous réserve d’une prise en charge de la surveillance médicale par la Sécurité Sociale ) - 250 €/an 350 €/an

M00 PREVENTION ET MEDECINES DOUCES 1 1

M01 Vaccins non remboursés par la Sécurité Sociale (11) - 40 €/an 40 €/an
M02 Contraception non remboursée par la Sécurité Sociale (11) - 80 €/an 80 €/an
M03 Sevrage tabagique (11) - 50 €/an 50 €/an

M08 Densidométrie osseuse, Fécondation In Vitro et Amniocentèse - 200 €/an /bénéficiaire 200 €/an /bénéficiaire
50 €/séance limité à 55 €/séance limité à
M09 Chiropracteur, Ostéopathe, étiopathe, acupuncteur, podologue, diététicien, psychomotricien (12) -
2/an/bénéficiaire 3/an/bénéficiaire
M15 Homéopathie / Phytothérapie prescrite (11) - 30 €/an 30 €/an
P00 PRESTATIONS COMPLEMENTAIRES 1-

P01 Actes de prévention prévus à l'article R. 871-2 du code de la Sécurité Sociale 70% BR 100 % BR 100 % BR
P04 Capital Décès (14) - Oui Oui
X00 SERVICES+ 1 1

X01 SALVUM : formation en ligne aux 1ers secours - INCLUS INCLUS

 Offre conforme aux dispositions du décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 visant à garantir un accès sans reste à charge à certains équipements d'optique, aides auditives et soins prothétiques dentaires.

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Demande n° 1010385 Ensemble du personnel

Votre garantie
Part Régime BASE BASE + OPTION 1
Les garanties sont exprimées Sécurité sociale inclus (y compris RO).
Obligatoire y compris RO y compris RO
X02 MEDAVIZ : Téléconsultation 24h/24, 7j/7 - INCLUS INCLUS
X03 METACOACHING : programme de coaching santé en ligne - INCLUS INCLUS
X04 DEUXIEMEAVIS.FR : Service d’accès à l’expertise médical en ligne - INCLUS INCLUS
X05 Protection Juridique Santé - INCLUS INCLUS
X06 Kalixia Optique - Kalixia Audio - INCLUS INCLUS
 RENVOIS
BR : Base de Remboursement DPTAM : Dispositif de Pratique Tarifaire non Maîtrisée TM : Ticket Modérateur

SS : Sécurité Sociale PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (3428 € en 2022) FR : Frais Réels

RO : Régime Obligatoire SMR : Service Médicale Rendu

Les pourcentages indiqués incluent la part de la Sécurité sociale et s’appliquent sur la Base de Remboursement (BR) pour les actes relevant de la CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux), tarif de convention
pour les actes référencés NGAP (Nomenclature Générale des Actes Professionnels), tarif de responsabilité pour les actes référencés LPP (Liste des Produits et des Prestations). Pour les praticiens non conventionnés, la
Base de Remboursement retenue est celle des praticiens conventionnés reconstituée. Les forfaits annuels s’entendent dans le cadre de l’année civile et par bénéficiaire. Les forfaits sont versés sur présentation de
l’original de la facture nominative acquittée et détaillée par acte. Il est précisé que le contrat prend en charge le forfait de 24 € pour les actes médicaux lourds d’un montant supérieur ou égal à 120 € et dont le coefficient
est supérieur ou égal à 60. Nos remboursements ne peuvent être supérieurs au montant des frais restant à charge effective de l’adhérent.

Ces garanties sont conformes à la législation en vigueur sur les contrats responsables.

(1) Le taux de prise en charge indiqué s'applique aux actes et soins réalisés par les médecins ayant adhéré au dispositif de pratique tarifaire maîtrisée DPTM. En cas de dépassements d'honoraires, ce taux est minoré de
20% pour les médecins non adhérents avec une prise en charge maximale à 200% BR.

(2) Prime versée sous réserve que l'enfant né ou adopté soit désigné comme bénéficiaire au contrat dans les 3 mois suivant sa naissance ou son adoption. Il n'est versé qu'une prime par enfant. Le forfait est versé deux
fois en cas de naissance multiple.

(3) Équipement relevant du 100% SANTÉ (verres et monture de classe A) sans reste à charge : les montures de classe A doivent respecter les normes européennes avec un prix inférieur ou égal à 30€. Les verres de classe
A doivent répondre à des critères fixés réglementairement : verres traitant l’ensemble des troubles visuels, amincis en fonction du trouble, durcis pour éviter les rayures, traités anti-reflets. Leurs prix sont encadrés par
des Prix Limites de Vente (PLV).

(4) Équipement à tarif libre (verres et monture de classe B) : le professionnel de santé est libre de fixer les prix de ces équipements.

Suppléments et prestations optiques (adaptation de la correction visuelle, appairage de verres d’indice de réfraction différents, supplément pour verres avec filtre), autres suppléments (prisme, système antiptosis,
verres iséiconiques) remboursés par la Sécurité sociale : prise en charge dans la limite du Prix Limite de Vente pour la classe A (ou prise en charge à 100% BR lorsqu’il n’existe pas de PLV) et à 100% BR dans le cadre des
verres de la classe B.

(5) Sont considérées comme étant « dent hors molaire » : les incisives , les canines et les prémolaires. Sont considérées comme étant « dent molaire » : les premières , deuxièmes et troisièmes molaires.

(6) Prise en charge de la couronne transitoire plafonnée au prix limite de vente fixé réglementairement pour les paniers de soins 100 % santé (Reste à Charge nul ) ou à reste à charge modéré.

(8) Prothèses relevant du 100% SANTÉ sans reste à charge : couronne et bridge métalliques (toutes dents), Couronne Céramique Zircone (dents hors molaires), Couronne céramométallique et céramique - hors zircone -
(incisives, canines et 1ères prémolaires), bridge céramométallique (incisives), Couronne mobile à partir du 1er janvier 2021. Leurs prix sont encadrés par des Prix Limites de Vente (PLV).

(9) Les prix des prothèses à tarifs maitrisés sont plafonnés aux Prix Limites de Vente fixés règlementairement.

(10) Aides auditives : entretien (y compris le changement des piles), réglages, réparation prothèses auditives réalisés par l'audioprothésiste : 100 % de la Base de Remboursement de la Sécurité sociale.
Pour les équipements "100% santé" - classe l : Prise en charge intégrale dans la limite des Prix Limite de Vente (PLV).

(11) Remboursement effectué sur présentation de la prescription médicale et de la facture nominative acquittée.

(12) Remboursement effectué sur présentation de la facture nominative acquittée.

(13) Chez un psychologue diplômé et sur présentation d’une facture nominative acquittée jusqu’au 31 décembre 2023.

(14) Décès de l’adhérent, du conjoint ou d’un enfant >12 ans : versement d’un capital égal à un PMSS. Le capital de base est doublé si décès accidentel, triplé si accident de la circulation. Le capital de base est majoré de
25% par enfant à charge (maxi. 4 enfants). Décès d’un enfant < à 12 ans : participation aux frais d’obsèques réellement engagés dans la limite de 914.69 €.

(15) Sur facture pharmaceutique nominative acquittée jusqu’au 31 décembre 2023.

(#) Ouvert aux personnes de plus de 3 ans (enfants, adolescents et adultes) après consultation d’un médecin. Dans la limite de 8 séances par an avec une première séance qui est un entretien d’évaluation (40 € la
séance) ; entre 1 à 7 séances de suivi psychologique (30 € par séance). Ce nombre est adapté aux besoins et déterminé par le psychologue.

Assureur de la garantie santé : Mutuelle OCIANE - Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité. N°SIREN 434 243 085. Siège social : 35 rue Claude Bonnier - 33054 Bordeaux Cedex.
Matmut : Mutuelle assurance des travailleurs mutualistes - Société d'assurance mutuelle à cotisations variables. Entreprise régie par le Code des Assurances. Siège social : 66 rue de Sotteville - 76100 Rouen. Les statuts
d’Ociane et de la Notice d’information Ociane Santé Collective sont disponibles sur matmut.fr.
La garantie Assistance est assurée par la Matmut, Mutuelle assurance des travailleurs mutualistes, société d’assurance mutuelle à cotisations variables, entreprise régie par le Code des Assurances, 66 rue de Sotteville
76100 Rouen et réalisée par IMA GIE.
KALIXIA Audio et KALIXIA Optique : Société par Actions Simplifiée au capital social de 5 877 200 €, dont le siège social est situé au 122 rue de Javel — 75015 Paris immatriculée au RCS de Paris sous le numéro 509 626
552
E-Optistya : Services mis en oeuvre par VYV Services, SAS unipersonnelle au capital social de 50 000 € - 808 130 140 RCS Paris - Siège social : 33 avenue du Maine BP 25 75755 Paris Cedex 15.
Salvum : Formation en ligne de secourisme. SAS au capital social de 451 520 € - 801 777 541 RCS Meaux - Siège social : 1 avenue Christian Doppler - 77700 Serris
Medaviz : Service mis en oeuvre par PODALIRE, SAS au capital de 79 920 €. Siège social : 10 rue de Penthièvre 75008 Paris - 807 414 024 RCS Paris. Le service doit faire l’objet d’une utilisation raisonnable.
Deuxiemeavis.fr : La plateforme web www.deuxiemeavis.fr est éditée par la société CARIANS, Société par Actions simplifiée au capital social de 109 230 € - 803 657 717 RCS Paris Siège social : c/o Paris Santé Cochin – 29
rue du Faubourg Saint-Jacques, 75014 Paris
Coaching santé délivré par MetaCoaching : SAS au capital social de 383 299 € - 513 782 003 RCS Paris - Siège social : 65 rue Saint Charles - 75015 Paris
Matmut Protection Juridique : Prestation réalisée par Matmut Protection juridique, Société du Groupe MATMUT, SA au capital de 7 500 000 € entièrement libéré, 423 499 391 RCS ROUEN. Entreprise régie par le Code
des Assurances - Siège Social : 66 Rue de Sotteville 76100 ROUEN

Document non contractuel. L’ensemble des garanties évoquées dans ce document s’applique dans les limites et conditions définies au contrat.
 EXEMPLES DE REMBOURSEMENTS - Base + option 1

Reste à charge (dont la

Remboursement de
Prix moyen pratiqué ou tarif Remboursement participation forfaitaire
GARANTIE l'assurance maladie
règlementé OCIANE de 1 € pour les
obligatoire
consultations)

HOSPITALISATION

Forfait journalier hospitalier (hébergement) 20 € (15 € en service psychiatrique) 0,00 € 20,00 € - €

Chambre particulière avec nuitée Chirurgie, Médecine, Maternité (sur demande du patient) - €/ jour 57,00 € 0,00 € 57,00 € - €

Séjours avec actes lourds

L'hôpital public inclut la rémunération des praticiens dans les frais de séjour, alors que leurs honoraires sont facturés séparément dans le secteur privé.
Exemple d'une opération chirurgicale de la cataracte, en secteur privé.

Frais de séjour en secteur privé 745,54 € 721,54 € 24,00 € - €

Honoraires du chirurgien adhérent OPTAM ou OPTAM-CO 355,00 € 271,70 € 83,30 € - €

Honoraires du chirurgien secteur 2 (non adhérent OPTAM ou OPTAM-CO) 447,00 € 271,70 € 175,30 € - €

Séjours sans actes lourds

Exemple d'un suivi d'une pneumonie ou pleurésie pour un patient de plus de 17 ans, en hôpital public

Frais de séjour en secteur public 3 270,12 € 2 616,10 € 654,02 € - €

SOINS COURANTS

Consultation d'un médecin traitant généraliste secteur 1 pour un patient de plus de 18 ans 25,00 € 16,50 € 7,50 € 1,00 €

Consultation pédiatre secteur 1 pour enfant de moins de 6 ans 32,00 € 22,40 € 9,60 € - €

Consultation d'un médecin spécialiste secteur 1 pour un patient de plus de 18 ans (gynécologie,
30,00 € 20,00 € 9,00 € 1,00 €
ophtalmologie, dermatologie, etc…)

Consultation pédiatre adhérent OPTAM ou OPTAM-CO pour enfant de moins de 6 ans 32,00 € 22,40 € 9,60 € - €

Consultation d'un médecin spécialiste adhérent OPTAM ou OPTAM-CO pour un patient de plus de
44,00 € 20,00 € 23,00 € 1,00 €
18 ans (gynécologie, ophtalmologie, dermatologie, etc…)

Consultation pédiatre secteur 2 (non adhérent OPTAM ou OPTAM-CO) pour enfant de 2 à 16 ans 55,00 € 16,10 € 29,90 € 9,00 €

Consultation d'un médecin spécialiste secteur 2 (non adhérent OPTAM ou OPTAM-CO) pour un
57,00 € 15,10 € 29,90 € 12,00 €
patient de plus de 18 ans (gynécologie, ophtalmologie, dermatologie, etc…)

Matériel médical - Achat d'une paire de béquilles 25,80 € 14,64 € 11,16 € - €

OPTIQUE

Monture + 2 verres simples (équipement 100% SANTÉ) 112,00 € 20,70 € 91,30 € - €

Monture + 2 verres progressifs (équipement 100% SANTÉ) 210,00 € 37,80 € 172,20 € - €

Monture + 2 verres simples (équipement hors 100% SANTÉ) 339,00 € 0,09 € 299,91 € 39,00 €

Monture + 2 verres progressifs (équipement hors 100% SANTÉ) 601,00 € 0,09 € 589,91 € 11,00 €

Lentilles - Forfait annuel - Non remboursé dans le cas général 71,00 € 0,00 € 71,00 € - €

Chirurgie réfractive : opération corrective de la myopie (/ œil) 724,00 € 0,00 € 450,00 € 274,00 €

DENTAIRE

Soins et prothèses 100% SANTÉ : Couronne céramométallique sur incisives, canines et premières pré-
500,00 € 84,00 € 416,00 € - €
molaires

Soins (hors 100% SANTÉ) : Détartrage 43,38 € 30,37 € 13,01 € - €

Prothèses (hors 100% SANTÉ) : Couronne céramométallique sur molaires 537,48 € 84,00 € 420,00 € 33,48 €

Orthodontie (moins de 16 ans) : traitement par semestre (6 max) 720,00 € 193,50 € 526,50 € - €

AIDES AUDITIVES

Aide auditive de classe I par oreille / 21 ans et + (100% SANTÉ) 950,00 € 240,00 € 710,00 € - €

Aide auditive de classe II par oreille / 21 ans et + (hors 100% SANTÉ) 1 476,00 € 240,00 € 860,00 € 376,00 €