EXEMPLES DE REMBOURSEMENT (1)

REFLEXIO SANTÉ

Base de Remboursement Remboursement AMC

Tarif le plus Reste à charge
Contrat d’assurance santé remboursement de AMO (Assurance maladie complémentaire)
souvent facturé, ou
responsable 2 la sécurité sociale (Assurance maladie
tarif réglementé RS1 RS2 RS3 RS4 RS5 RS1 RS2 RS3 RS4 RS5
(BR)3 obligatoire)
Hospitalisation
20 €
Forfait journalier
(15 € en service 0€ 0€ 20 € (15 €) 0€
hospitalier (hébergement)
psychiatrique)
Chambre particulière Non connu
Non remboursé Non remboursé 0,00 € 0,00 € 30,00 € 40,00 € 40,00 € Selon contrat
(sur demande du patient) (NC)
Séjours avec actes lourds. L’hôpital public inclut la rémunération des praticiens dans les frais de séjour, alors que leurs honoraires sont facturés séparément dans le secteur privé
Exemple d’une opération chirurgicale de la cataracte, en secteur privé
Différent selon
Frais de séjour BR BR – 24 € 24 € 0€
public/privé
Frais de séjour Tarif moyen de
745,54 € 721,54 € 24 € 0€
en secteur privé 745,54 €
Honoraires médecins adhérents Dépassements
BR 100 % BR Dépassement si prévu au contrat Selon contrat
OPTAM ou OPTAM-CO maitrisés
Opération en secteur privé : Tarif moyen de
271,70 € 271,70 € 0€ 0€ 83,30 € 83,30 € 83,30 € 83,30 € 83,30 € 0€ 0€ 0€
honoraires chirurgien 355 €
Honoraires médecins secteur
Dépassement si prévu au contrat
2 (non adhérents OPTAM ou Honoraires libres BR 100 % BR Selon contrat
(remboursement des dépassements plafonné à 100 % BR)
OPTAM-CO )
Opération en secteur privé : Tarif moyen de
271,70 € 271,70 € 0€ 0€ 135,85 € 175,30 € 175,30 € 175,30 € 175,30 € 39,45 € 0€ 0€
honoraires chirurgien 447 €
Séjours sans acte lourd. L’hôpital public inclut la rémunération des praticiens dans les frais de séjour, alors que leurs honoraires sont facturés séparément dans le secteur privé
Exemple d’un suivi d’une pneumonie ou pleurésie pour un patient de plus de 17 ans, en hôpital public
Différent selon
Frais de séjour BR 80 % BR 20 % BR 0€
public/privé
Frais de séjour Tarif moyen
3 270,12 € 2 616,10 € 654,02 € 0€
en secteur public de 3 270,12 €

1 : Les exemples de remboursements sont donnés pour un assuré sans taux de prise en charge particulier et respectant le parcours de soins coordonnés.
2 : Les contrats sont dits « responsables » quand ils respectent des obligations fixées par la règlementation, notamment des minimums et maximums de remboursement ainsi que des interdictions de prise en charge. Pour aller plus loin, consulter le Glossaire de l’assurance complémentaire santé.
3 : La BR est un tarif de « référence » fixé pour chaque acte, chaque produit, chaque dispositif médical. L’assurance maladie obligatoire ne rembourse dans la plupart des cas qu’un % de la BR, à un taux différent selon les actes, produits de santé, dispositifs médicaux, le complément étant apporté par
l’assurance maladie complémentaire.
 Base de Remboursement Remboursement AMC
Tarif le plus Reste à charge
Contrat d’assurance santé remboursement de AMO (Assurance maladie complémentaire)
souvent facturé, ou
responsable 2 la sécurité sociale (Assurance maladie
tarif réglementé RS1 RS2 RS3 RS4 RS5 RS1 RS2 RS3 RS4 RS5
(BR)3 obligatoire)
Soins courants
Honoraires médecins secteur 1 Tarif
BR 70 % BR – 1 € 30 % BR 1 € de participation forfaitaire
(généralistes ou spécialistes) de convention

Consultation médecin traitant

généraliste pour un patient 25 € 25 € 16,50 € 7,50 € 7,50 € 7,50 € 7,50 € 7,50 € 1€ 1€ 1€ 1€ 1€
de plus de 18 ans
Consultation pédiatre pour enfant
32 € 32 € 22,40 € 9,60 € 9,60 € 9,60 € 9,60 € 9,60 € 0€ 0€ 0€ 0€ 0€
de moins de 6 ans
Consultation médecin spécialiste
pour un patient de plus de
30 € 30 € 20 € 9€ 9€ 9€ 9€ 9€ 1€ 1€ 1€ 1€ 1€
18 ans (gynécologie, ophtalmolo-
gie, dermatologie, etc…)
Honoraires médecins adhérents Dépassements 30 % BR 1 € de participation forfaitaire,
BR 70 % BR – 1 €
OPTAM ou OPTAM-CO maitrisés + Dépassement si prévu au contrat + dépassement selon contrat
Consultation pédiatre pour enfant
32 € 32 € 22,40 € 9,60 € 9,60 € 9,60 € 9,60 € 9,60 € 0€ 0€ 0€ 0€ 0€
de moins de 6 ans
Consultation médecin spécialiste
pour un patient de plus de 18
44 € 30 € 20 € 9€ 9€ 23 € 23 € 23 € 15 € 15 € 1€ 1€ 1€
ans (gynécologie, ophtalmologie,
dermatologie, etc…)
Honoraires médecins secteur 2
30 % BR + dépassement si prévu au contrat 1 € de participation forfaitaire,
(non adhérents OPTAM ou Honoraires libres BR 70 % BR – 1 €
(remboursement des dépassements plafonné à 100 % BR) + dépassement selon contrat
OPTAM-CO )
Consultation pédiatre pour enfant
55 € 23 € 16,10 € 6,90 € 6,90 € 18,40 € 29,90 € 29,90 € 32 € 32 € 20,50 € 9€ 9€
de 2 à 16 ans
Consultation médecin spécialiste
pour un patient de plus de 18 ans
57 € 23 € 15,10 € 6,90 € 6,90 € 18,40 € 29,90 € 29,90 € 35 € 35 € 23,50 € 12 € 12 €
(gynécologie, ophtalmologie,
dermatologie, etc…)
Matériel
Matériel médical BR 60% BR 40 % BR + Dépassement si prévu au contrat Selon contrat
médical
Achat d’une paire
25,80 € 24,40 € 14,64 € 9,76 € 9,76 € 11,16 € 11,16 € 11,16 € 1,40 € 1,40 € 0€ 0€ 0€
de béquilles
1 : Les exemples de remboursements sont donnés pour un assuré sans taux de prise en charge particulier et respectant le parcours de soins coordonnés.
2 : Les contrats sont dits « responsables » quand ils respectent des obligations fixées par la règlementation, notamment des minimums et maximums de remboursement ainsi que des interdictions de prise en charge. Pour aller plus loin, consulter le Glossaire de l’assurance complémentaire santé.
3 : La BR est un tarif de « référence » fixé pour chaque acte, chaque produit, chaque dispositif médical. L’assurance maladie obligatoire ne rembourse dans la plupart des cas qu’un % de la BR, à un taux différent selon les actes, produits de santé, dispositifs médicaux, le complément étant apporté par
l’assurance maladie complémentaire.
 Base de Remboursement Remboursement AMC
Tarif le plus Reste à charge
Contrat d’assurance santé remboursement de AMO (Assurance maladie complémentaire)
souvent facturé, ou
responsable 2 la sécurité sociale (Assurance maladie
tarif réglementé RS1 RS2 RS3 RS4 RS5 RS1 RS2 RS3 RS4 RS5
(BR)3 obligatoire)
Dentaire
Soins et prothèses Prix moyen 30 % BR + dépassement dans la limite du plafond des
BR 70 % BR 0€
100% santé national honoraires

Pose d’une couronne céramo-

métallique sur incisives, canines 500 € 120 € 84 € 416 € 416 € 416 € 416 € 416 € 0€ 0€ 0€ 0€ 0€
et premières prémolaires

Soins Tarif
BR 70 % BR 30 % BR + dépassement si prévu au contrat Selon contrat
(hors 100% santé) de convention

Détartrage 43,38 € 43,38 € 30,36 € 13,02 € 13,02 € 13,02 € 13,02 € 13,02 € 0€ 0€ 0€ 0€ 0€

Prothèses Prix moyen

BR 70 % BR 30 % BR + Dépassement si prévu au contrat Selon contrat
(hors 100% santé) national

Couronne céramo-
537,48 € 120 € 84 € 36 € 156 € 216 € 216 € 276 € 417,48 € 297,48 € 237,48 € 237,48 € 177,48 €
métallique sur molaires

Orthodontie Prix moyen

BR 100% BR Dépassement si prévu au contrat Selon contrat
(moins de 16 ans) national

Traitement par semestre

720 € 193,50 € 193,50 € 0€ 0€ 0€ 193,50 € 387 € 526,50 € 526,50 € 526,50 € 333,00 € 139,50 €
(6 semestres max.)

1 : Les exemples de remboursements sont donnés pour un assuré sans taux de prise en charge particulier et respectant le parcours de soins coordonnés.
2 : Les contrats sont dits « responsables » quand ils respectent des obligations fixées par la règlementation, notamment des minimums et maximums de remboursement ainsi que des interdictions de prise en charge. Pour aller plus loin, consulter le Glossaire de l’assurance complémentaire santé.
3 : La BR est un tarif de « référence » fixé pour chaque acte, chaque produit, chaque dispositif médical. L’assurance maladie obligatoire ne rembourse dans la plupart des cas qu’un % de la BR, à un taux différent selon les actes, produits de santé, dispositifs médicaux, le complément étant apporté par
l’assurance maladie complémentaire.
 Base de Remboursement Remboursement AMC
Tarif le plus Reste à charge
Contrat d’assurance santé remboursement de AMO (Assurance maladie complémentaire)
souvent facturé, ou
responsable 2 la sécurité sociale (Assurance maladie
tarif réglementé RS1 RS2 RS3 RS4 RS5 RS1 RS2 RS3 RS4 RS5
(BR)3 obligatoire)
Optique
Équipement Prix moyen
BR 60 % BR 40 % BR + dépassement dans la limite des PLV 4 0€
100% santé national

33,35 € 33,35 € 33,35 € 33,35 € 33,35 €

Verres simples 41 €/verre + 12,75 €/verre 7,65 €/verre
0€ par verre par verre par verre par verre par verre 0€ 0€ 0€ 0€
et monture 30 €/monture + 9 € /monture + 5,40 €/monture + 24,60 € + 24,60 € + 24,60 € + 24,60 € + 24,60 €

73,80 € 73,80 € 73,80 € 73,80 € 73,80 €

Verres progressifs 90 €/verre + 27 €/verre 16,20 €/verre
0€ par verre par verre par verre par verre par verre 0€ 0€ 0€ 0€
et monture 30 €/monture + 9 €/monture + 5,40 €/monture + 24,60 € + 24,60 € + 24,60 € + 24,60 € + 24,60 €

Équipement Prix moyen 40 % BR + dépassement si prévu au contrat,

BR 60 % BR Selon contrat
(hors 100% santé) national dans la limite des plafonds réglementaires

0,02 € 0,02 € 34,97 € 74,97 € 99,97 € 99,95 € 99,95 € 65 € par 25 € par 0 € par
par verre par verre par verre par verre par verre par verre + par verre + verre verre verre
100 € (par verre) + 0,05 €/verre 0,03 €/verre
Verres simples et monture + 0,02 € + 0,02 € + 69,97 € + 99,97 € + 99,97 € 138,95 € 138,95 € + 69 € + 39 € + 39 €
139 € (monture) + 0,05 € /monture + 0,03 € /monture soit soit Soit Soit Soit Soit Soit Soit Soit Soit
0,06 € 0,06 € 139,91 € 249,91 € 299,91 € 338,85 € 338,85 € 199 € 89 € 39 €
0,02 € 0,02 € 59,97 € 159,97 € 230,97 € 230,95 € 230,95 € 171 € par 71 € par 0 € par
par verre par verre par verre par verre par verre par verre + par verre + verre verre verre
Verres 231 €/verre 0,05 €/verre 0,03 €/verre
+ 0,02 € + 0,02 € + 99,97 € + 99,97 € + 99,97 € 138,95 € 138,95 € + 39 € + 39 € + 39 €
progressifs et monture + 139 € /monture + 0,05 € /monture + 0,03 € /monture soit soit Soit Soit Soit Soit Soit Soit Soit Soit
0,06 € 0,06 € 219,91 € 419,91 € 561,91 € 338,85 € 338,85 € 381 € 181 € 39 €

Prix moyen Pas de prise en charge

Lentilles Prise en charge si prévu au contrat Selon contrat
national (dans le cas général)

Forfait annuel Non connu Non remboursé (dans le cas général) 0€ 0€ 50 € 100 € 120 € Selon contrat

Chirurgie réfractive (NC) Non remboursé Prise en charge si prévu au contrat Selon contrat

Opération corrective Non connu

Non remboursé 0€ 0€ 0€ 200 € 300 € Selon contrat
de la myopie (NC)

1 : Les exemples de remboursements sont donnés pour un assuré sans taux de prise en charge particulier et respectant le parcours de soins coordonnés.
2 : Les contrats sont dits « responsables » quand ils respectent des obligations fixées par la règlementation, notamment des minimums et maximums de remboursement ainsi que des interdictions de prise en charge. Pour aller plus loin, consulter le Glossaire de l’assurance complémentaire santé.
3 : La BR est un tarif de « référence » fixé pour chaque acte, chaque produit, chaque dispositif médical. L’assurance maladie obligatoire ne rembourse dans la plupart des cas qu’un % de la BR, à un taux différent selon les actes, produits de santé, dispositifs médicaux, le complément étant apporté par
l’assurance maladie complémentaire.
4 : Prix limite de vente.
 Base de Remboursement Remboursement AMC
Tarif le plus Reste à charge
Contrat d’assurance santé remboursement de AMO (Assurance maladie complémentaire)
souvent facturé, ou
responsable 2 la sécurité sociale (Assurance maladie
tarif réglementé RS1 RS2 RS3 RS4 RS5 RS1 RS2 RS3 RS4 RS5
(BR)3 obligatoire)
Aides auditives
Équipement Prix moyen
BR 60 % BR 40 % BR + dépassement dans la limite des PLV 4 0€
100% santé national

Par oreille pour un patient

950 € 400 € 240 € 710 € 710 € 710 € 710 € 710 € 0€ 0€ 0€ 0€ 0€
de plus de 20 ans

Équipement Prix moyen 40 % BR + dépassement si prévu au contrat,

BR 60 % BR 0€
(hors 100% santé) national dans la limite des plafonds réglementaires

Par oreille pour un

1 476 € 400 € 240 € 160 € 210 € 310 € 360 € 460 € 1 076 € 1 026 € 926 € 876 € 776 €
patient de plus de 20 ans

1 : Les exemples de remboursements sont donnés pour un assuré sans taux de prise en charge particulier et respectant le parcours de soins coordonnés.
2 : Les contrats sont dits « responsables » quand ils respectent des obligations fixées par la règlementation, notamment des minimums et maximums de remboursement ainsi que des interdictions de prise en charge. Pour aller plus loin, consulter le Glossaire de l’assurance complémentaire santé.
3 : La BR est un tarif de « référence » fixé pour chaque acte, chaque produit, chaque dispositif médical. L’assurance maladie obligatoire ne rembourse dans la plupart des cas qu’un % de la BR, à un taux différent selon les actes, produits de santé, dispositifs médicaux, le complément étant apporté par
l’assurance maladie complémentaire.
4 : Prix limite de vente.
Ce document présente des exemples de remboursements en euros par l’assurance maladie et par votre contrat complémentaire santé,
parmi les cas les plus fréquents et selon le niveau de couverture choisi. Ils ne correspondent pas forcément à vos besoins ou à votre situation
mais, ils vous permettent de comprendre, choisir ou comparer les tableaux de garantie. Ils ne peuvent se substituer aux documents
contractuels qui seuls engagent l’organisme de complémentaire santé. Ils ont été construits sur la base des données communiquées par
l’assurance maladie obligatoire et en s’appuyant sur le Glossaire de l’assurance complémentaire santé édicté par l’Unocam.

Groupe France Mutuelle, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité / Immatriculée sous le n° de SIREN 784 492 084
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