CONTRATS INDIVIDUELS HOTELS

CAFÉS

FRAIS DE SANTÉ SALARIÉ RESTAURANTS

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Santé à la carte
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AUGMENTER
1. MES REMBOURSEMENTS
à partir de 8,61 € par mois

Mes consultations, mes prothèses dentaires,

mes frais d’hospitalisation,
Mieux remboursés, c’est possible

2. COUVRIR MA FAMILLE
à partir de 41,40 € par mois

ET LEUR FAIRE BENEFICIER DES

SERVICES DE LA CARTE DE TIERS
PAYANT, DU RESEAU OPTIQUE.

En choisissant une adhésion familiale, simplifiez-

vous la vie et faites des économies

3. FACILITER MES DÉMARCHES

auprès d’un unique interlocuteur

• Différentes options proposées,

pour souscrire le contrat qui correspond
à mes besoins et à mon budget.
• Des tarifs et des garanties en complément
du contrat de mon entreprise.
• Pas de formalité médicale.

• Pas de carence.
V01.2023
 CCN HCR - SOCLE CONVENTIONNEL + SURCOS - TABLEAU 100% SANTE
ABREVIATIONS :
BR : Base de remboursement retenue par l’assurance maladie obligatoire pour
déterminer le montant de son remboursement Les prestations ne peuvent excéder le montant des frais restant à charge après les remboursements de toute nature (hors
DPTM (Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée) : OPTAM / OPTAM-CO allocation de naissance ou adoption). Les prestations sont exprimées en complément du remboursement effectué par le
OPTAM : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée régime de base de la Sécurité sociale, étant précisé qu'elles sont ajustées pour le régime local Alsace Moselle, de sorte que
OPTAM-CO : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée - Chirurgie-Obstétrique tout assuré bénéficie globalement d'un niveau de couverture strictement identique. Les actes en secteur non conventionné
€ : Euro
sont remboursés sur la base du tarif d'autorité.
PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale. A titre indicatif, le montant du
PMSS s'élève à 3666 € en 2023
TM : Ticket Modérateur

Garanties en vigueur à compter du 01.01.2023 SOCLE CONVENTIONNEL + SOCLE CONVENTIONNEL + SOCLE CONVENTIONNEL +
SOCLE CONVENTIONNEL
SURCO A SURCO B SURCO C

HOSPITALISATION

NATURE DES FRAIS NIVEAUX D'INDEMNISATION NIVEAUX D'INDEMNISATION NIVEAUX D'INDEMNISATION NIVEAUX D'INDEMNISATION
EN COMPLEMENT DE LA EN COMPLEMENT DE LA EN COMPLEMENT DE LA EN COMPLEMENT DE LA
EN CAS D'HOSPITALISATION MEDICALE, CHIRURGICALE ET DE
SECURITE SOCIALE SECURITE SOCIALE SECURITE SOCIALE SECURITE SOCIALE
MATERNITE
Frais de séjour
Frais de séjour 110% BR 400% BR 400% BR 400% BR

Participation forfaitaire de l’assuré sur les actes techniques 100 % de la participation forfaitaire 100 % de la participation forfaitaire 100 % de la participation forfaitaire 100 % de la participation forfaitaire
Forfait journalier hospitalier
Forfait journalier hospitalier 100 % Frais réels 100 % Frais réels 100 % Frais réels 100 % Frais réels

Frais et honoraires chirurgicaux

> Praticiens signataires d'un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée TM + 230% BRSS TM + 380% BRSS TM + 380% BRSS TM + 430% BRSS

> Praticiens non signataires d'un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée TM + 100% BRSS TM + 100% BRSS TM + 100% BRSS TM + 100% BRSS

Chambre particulière - Non remboursée par la SS

Chambre particulière de nuit (hors maternité) 50 € / jour 50 € / jour 80 € / jour 120 € / jour

Chambre particulière de jour (CPA) (hors maternité) 50 € / jour 50 € / jour 55 € / jour 65 € / jour

Lit d'accompagnant - Non remboursé par la SS

Frais de lit d’accompagnant 15 € / jour 30 € / jour 50 € / jour 80 € / jour

Aide à la procréation
Procréation médicale assistée / Fécondation In Vitro - - 125 € / an 150 € / an

Maternité
Chambre particulière (8 jours maximum) 1,5 % PMSS / jour 2 % PMSS / jour 2,5 % PMSS / jour 3 % PMSS / jour

Allocation de naissance ou adoption 8 % PMSS / enfant 8 % PMSS / enfant 10 % PMSS / enfant 12 % PMSS / enfant

DENTAIRE

NIVEAUX D'INDEMNISATION NIVEAUX D'INDEMNISATION NIVEAUX D'INDEMNISATION NIVEAUX D'INDEMNISATION

NATURE DES FRAIS EN COMPLEMENT DE LA EN COMPLEMENT DE LA EN COMPLEMENT DE LA EN COMPLEMENT DE LA
SECURITE SOCIALE SECURITE SOCIALE SECURITE SOCIALE SECURITE SOCIALE

Soins et prothèses dentaires 100% Santé*

(dans la limite des Honoraires Limite de Facturation définis aux Conditions Générales)
Soins et prothèses dentaires
Prise en charge intégrale (**) Prise en charge intégrale (**) Prise en charge intégrale (**) Prise en charge intégrale (**)
avec Honoraires Limites de Facturation en vigueur à la date des soins
Soins :
Soins dentaires TM TM TM TM

Prothèses autres que 100% Santé :

Panier maîtrisé (1) (dans la limite des Honoraires Limites de Facturation
définis aux Conditions Générales)
Inlays, Onlays remboursés par la Sécurité sociale 200% BRSS 300% BRSS 350% BRSS 450% BRSS
Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale (y compris
300% BRSS 300% BRSS 350% BRSS 450% BRSS
prothèse sur implant)
Panier libre (2)
Inlays, Onlays remboursés par la Sécurité sociale 200% BRSS 300% BRSS 350% BRSS 450% BRSS
Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale (y compris 300% BRSS 300% BRSS 350% BRSS 450% BRSS
prothèse sur implant)
Prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité Sociale :
Par PROTHESE 322,50 € 322,50 € 376,25 € 483,75 €

Orthodontie (3)
Orthodontie remboursée par la Sécurité sociale 166% BRSS 266% BRSS 300% BRSS 450% BRSS
Orthodontie non remboursée par la Sécurité sociale (assuré de moins de
193,50 € par semestre 387 € par semestre 580,50 € par semestre 774 € par semestre
25 ans)
Implantologie
Implants dentaires (hors prothèse dentaire) 300€/an/bénéficiaire 300€/an/bénéficiaire 500€/an/bénéficiaire 700€/an/bénéficiaire
* Tels que définis règlementairement : dispositif 100 % Santé par lequel les assurés couverts par un contrat de complémentaire santé responsable peuvent bénéficier de
certaines prestations d’optique, d’aides auditives et de prothèses dentaires définies règlementairement et intégralement remboursées par l’assurance maladie obligatoire et
les complémentaires santé, donc sans frais restant à leur charge, sous réserve que les professionnels de santé respectent les tarifs maximum fixés.
(**) Dans la limite des frais réellement engagés
(1) Prothèses dentaires à tarifs modérés remboursées par la Sécurité sociale, tels que définis réglementairement.
(2) Prothèses dentaires à tarifs libres remboursées par la Sécurité sociale, tels que définis réglementairement.
(3) Les forfaits sont calculés et proratisés sur la base d'un semestre de traitement.

AIDES AUDITIVES OU EQUIPEMENT par oreille

NIVEAUX D'INDEMNISATION NIVEAUX D'INDEMNISATION NIVEAUX D'INDEMNISATION NIVEAUX D'INDEMNISATION
NATURE DES FRAIS EN COMPLEMENT DE LA EN COMPLEMENT DE LA EN COMPLEMENT DE LA EN COMPLEMENT DE LA
SECURITE SOCIALE SECURITE SOCIALE SECURITE SOCIALE SECURITE SOCIALE

Renouvellement par appareil tous les 4 ans

Equipements 100% Santé *
Aides auditives de Classe I (***) : Prise en charge intégrale (1) Prise en charge intégrale (1) Prise en charge intégrale (1) Prise en charge intégrale (1)
Equipements autres que 100%Santé : Limité à 1700 € TTC par aide auditive (hors accessoires) y compris le remboursement de la Sécurité sociale
Aides auditives de Classe II (***) :
400 € par oreille + 65% BRSS 400 € par oreille + 65% BRSS 400 € par oreille + 150% BRSS 400 € par oreille + 300% BRSS
Bénéficiaire dont l'âge est à 20 ans ou atteint de cécité**** (Minimum TM) (Minimum TM) (Minimum TM) (Minimum TM)
et bénéficiaire dont l'âge est > à 20 ans
Accessoires et fournitures : 100 BRSS% 100 BRSS% 100 BRSS% 100 BRSS%
(*)Tels que définis règlementairement : dispositif 100 % Santé par lequel les assurés couverts par un contrat de complémentaire santé responsable peuvent bénéficier de
certaines prestations d’optique, d’aides auditives et de prothèses dentaires définies règlementairement et intégralement remboursées par l’assurance maladie obligatoire et
les complémentaires santé, donc sans frais restant à leur charge, sous réserve que les professionnels de santé respectent les tarifs maximum fixés.
*** Voir la liste règlementaire des options de la liste A et de la liste B dans les Conditions générales.
S’agissant des aides auditives comprises dans l’équipement libre (classe II), la garantie couvre dans tous les cas, le montant minimal de prise en charge fixé par la
règlementation en vigueur à la date des soins, relative au « contrat responsable ». La prise en charge dans le cadre du présent régime s’effectue par ailleurs dans la limite du
plafond de remboursement prévu par cette même règlementation.
**** La cécité se définit par une acuité visuelle inférieure à 1/20e après correction.
(1) Dans la limite des frais réellement engagés et des prix limites de vente définis aux Conditions générales.
 SOINS COURANTS
NIVEAUX D'INDEMNISATION NIVEAUX D'INDEMNISATION NIVEAUX D'INDEMNISATION NIVEAUX D'INDEMNISATION
NATURE DES FRAIS EN COMPLEMENT DE LA EN COMPLEMENT DE LA EN COMPLEMENT DE LA EN COMPLEMENT DE LA
SECURITE SOCIALE SECURITE SOCIALE SECURITE SOCIALE SECURITE SOCIALE

Honoraires médicaux :
Généralistes
> Praticiens signataires d'un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée * TM + 20% BRSS TM + 50% BRSS TM + 120% BRSS TM + 270% BRSS

> Praticiens non signataires d'un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée * TM TM+30%BRSS TM+100%BRSS TM+100%BRSS

Spécialistes
> Praticiens signataires d'un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée * TM + 20% BRSS TM + 50% BRSS TM + 120% BRSS TM + 270% BRSS

> Praticiens non signataires d'un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée * TM TM+30%BRSS TM+100%BRSS TM+100%BRSS
Actes de chirurgie, d'anesthésie, d'obstétrique, et Actes techniques
médicaux
> Praticiens signataires d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée * TM + 20% BRSS TM + 50% BRSS TM + 120% BRSS TM + 270% BRSS

> Praticiens non signataires d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée * TM TM+30%BRSS TM+100%BRSS TM+100%BRSS
Participation forfaitaire de l’assuré sur les actes techniques 100 % de la participation forfaitaire 100 % de la participation forfaitaire 100 % de la participation forfaitaire 100 % de la participation forfaitaire
(médecine de ville)
Imagerie médicale, radiologie, échographie
> Praticiens signataires d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée * TM TM TM + 120% BRSS TM + 270% BRSS

> Praticiens non signataires d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée * TM TM TM+100%BRSS TM+100%BRSS

Honoraires paramédicaux :
Auxiliaires médicaux (ex : Infirmiers, masseurs kinésithérapeutes,
TM TM TM + 110% BRSS TM + 260% BRSS
orthophonistes, orthoptistes ... )
Séances d’accompagnement psychologiques réalisées par des TM TM TM TM
psychologues, remboursées par la Sécurité sociale
Analyses médicales
Analyses médicales TM TM TM TM

Matériel médical inscrit à la Liste des Produits de Prestations

Prothèses médicales remboursées par la Sécurité sociale autres que
65% BRSS 65% BRSS 150% BRSS 300% BRSS
dentaires et auditives
Petit appareillage remboursé par la Sécurité sociale 100% BRSS 100% BRSS 150% BRSS 300% BRSS

Médicaments :
Médicaments remboursés par la Sécurité Sociale TM TM TM TM

Vaccins prescrirs non remboursés par la Sécurité Sociale - - 20 € / an 35 € / an

Tous moyens de contraception sur prescription médicale non remboursés
3 % PMSS / an / bénéficiaire 3 % PMSS / an / bénéficiaire 3 % PMSS / an / bénéficiaire 4 % PMSS / an / bénéficiaire
par la Sécurité Sociale
Sevrage tabagique (patch inscrit sur la liste de la Sécurité Sociale) (1) 80 € par an / bénéficiaire 95 € par an / bénéficiaire 120 € par an / bénéficiaire 150 € par an / bénéficiaire
Honoraires de dispensation du pharmacien y compris la vaccination
TM TM TM TM
antigrippale
Cures thermales
Cures thermales remboursées par la Sécurité sociale TM TM 130% BRSS 230% BRSS

Frais de transport sanitaire remboursé par la Sécurité Sociale

Ambulance, taxi conventionné TM TM TM TM

Prévention
Actes de prévention en application de l’art. R.871-2 du Code de la Sécurité
Pris en charge (min. TM) Pris en charge (min. TM) Pris en charge (min. TM) Pris en charge (min. TM)
Sociale (1)
Médecine additionnelle et de prévention - Sur présentation d'une facture
originale établie par le professionnel
Ostéopathe, chiropracteur, étiopathe, acupuncteur, podologue, 300 € / an / bénéficiaire 300 € / an / bénéficiaire 300 € / an / bénéficiaire 300 € / an / bénéficiaire
psychomotricien, ergothérapeute, homéopathe
Diététicien, psychologue, psychomotricien - 20 € / an / bénéficiaire 30 € / an / bénéficiaire 40 € / an / bénéficiaire
* Dispositifs de pratiques tarifaires maîtrisées OPTAM ou OPTAM-CO (en Chirurgie et Obstétrique) : en adhérant à ces options, les professionnels de santé s’engagent à
limiter leurs dépassements d’honoraires dans des conditions établies par la convention. Pour savoir si un médecin a adhéré à l’OPTAM ou à l’OPTAM-CO, le site
annuairesante.ameli.fr est à la disposition de tous.
(1) La prise en charge porte sur tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale (liste disponible sur ameli.fr)

OPTIQUE - EQUIPEMENT (1 monture + 2 verres)

Pour tous les cas de renouvellements, y compris anticipés, se référer aux Conditions générales
NIVEAUX D'INDEMNISATION NIVEAUX D'INDEMNISATION Y NIVEAUX D'INDEMNISATION NIVEAUX D'INDEMNISATION
NATURE DES FRAIS Y COMPRIS SECURITE COMPRIS SECURITE Y COMPRIS SECURITE Y COMPRIS SECURITE
SOCIALE SOCIALE SOCIALE SOCIALE
Equipement 100% Santé *

Monture + 2 verres de tous types (Classe A) Prise en charge intégrale (1) Prise en charge intégrale (1) Prise en charge intégrale (1) Prise en charge intégrale (1)

Equipements autres que 100% Santé (Classe B)

Par verre quel que soit le cylindre : Dans le réseau (2) Hors réseau Dans le réseau (2) Hors réseau Dans le réseau (2) Hors réseau Dans le réseau (2) Hors réseau

> Unifocaux : sphère de 0 à 4 et de -4 à 0 Frais réels 100 € Frais réels 100 € Frais réels 100 € Frais réels 100 €
Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels
> Unifocaux : sphère de 4,25 à 6 et de -6 à -4,25 160 € 160 € 160 € 160 €
Frais réels 222 € Frais réels Frais réels 222 € Frais réels 250 €
> Unifocaux : sphère de 6,25 à 8 et de -8 à -6,25 222 €

> Unifocaux : sphère au-delà de 8,25 et -8,25 Frais réels 277 € Frais réels 277 € Frais réels 277 € Frais réels 300 €

> Multifocaux : sphère de 0 à 4 et de -4 à 0 Frais réels 200 € Frais réels 200 € Frais réels 200 € Frais réels 220 €

> Multifocaux : sphère de 4,25 à 6 et de -6 à -4,25 Frais réels 288 € Frais réels 288 € Frais réels 288 € Frais réels 300 €

> Multifocaux : sphère de 6,25 à 8 et de -8 à -6,25 Frais réels 300 € Frais réels 300 € Frais réels 300 € Frais réels 300 €

> Multifocaux : sphère au-delà de 8,25 et -8,25 Frais réels 311 € Frais réels 311 € Frais réels 311 € Frais réels 350 €

Monture 100 € 100 € 100 € 100 €

Lentilles
273,70 € / an / bénéficiaire 273,70 € / an / bénéficiaire 273,70 € / an / bénéficiaire 323,70 € / an / bénéficiaire
Lentilles correctrices prescrites remboursées par la SS (y compris jetables) (minimum TM) (minimum TM) (minimum TM) (minimum TM)
Lentilles correctrices prescrites non remboursées par la SS (y compris
250 € / an / bénéficiaire 250 € / an / bénéficiaire 250 € / an / bénéficiaire 300 € / an / bénéficiaire
jetables)
Prestation d'adaptation des verres par l'opticien 100%BRSS 100%BRSS 100%BRSS 100%BRSS

Chirurgie réfractive non remboursée par la Sécurité sociale - - 345 € / œil / an 460 € / œil / an

Assistance (en cas d’hospitalisation, d’aide aux aidants, de pathologies lourdes et d’immobilisation, soutien psychologique et parentalité),
ASSISTANCE & SERVICES télé-consultation 24h/24 et 7j/7 et 2nd avis médical
* Tels que définis règlementairement : dispositif 100 % Santé par lequel les assurés couverts par un contrat de complémentaire santé responsable peuvent bénéficier de
certaines prestations d’optique, d’aides auditives et de prothèses dentaires définies règlementairement et intégralement remboursées par l’assurance maladie obligatoire et
les complémentaires santé, donc sans frais restant à leur charge, sous réserve que les professionnels de santé respectent les tarifs maximum fixés.
(1) Dans la limite des frais réellement engagés et des prix limites de vente définis aux Conditions générales.
(2) Les niveaux de remboursement dits
« frais réels » prévus dans le cadre d’un réseau de soins ne peuvent en aucun cas excéder les plafonds du contrat responsable (R.871-2 du code de la Sécurité sociale).
 QUELQUES
EXEMPLES DE
REMBOURSEMENTS

MÉDECIN SPÉCIALISTE (OPTAM - consultation pour avis ponctuel)

BASE CCN SURCO A SURCO B SURCO C Remboursement
Sécurité sociale

16 € 25 € 46 € 91 € 20,00 €

PROTHESE DENTAIRE
BASE CCN SURCO A SURCO B SURCO C Remboursement
Sécurité sociale

360 € 360 € 420 € 540 € 84,00 €

ORTHODONTIE ACCEPTÉE PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE (par semestre)

Remboursement
BASE CCN SURCO A SURCO B SURCO C Sécurité sociale

321 € 515 € 581 € 871 € 193,50 €

PROTHÈSE AUDITIVE (par oreille) cas particulier de la cécité, les remboursements sont plus élevés

Remboursement
BASE CCN SURCO A SURCO B SURCO C Sécurité sociale

660 € 660 € 1000 € 1400 € 240,00 €

DIETETICIEN OU PSYCHOLOGUE
Remboursement
BASE CCN SURCO A SURCO B SURCO C Sécurité sociale

0€ 20 € 30 € 40 € 0€

Organismes assureurs : AUDIENS PREVOYANCE - KLESIA MUT’- MALAKOFF HUMANIS / GESTIONNAIRE COLONNA FACILITY
 LES COTISATIONS MENSUELLES
Tarifs en vigueur à compter du 1er janvier 2023

Les tarifs ci-dessous dépendent du niveau de garanties de votre entreprise.

Pour connaitre ces dernières, vous pouvez :
•vous connecter à votre Espace Assuré*
(Rubrique votre couverture / Complément individuel)
•demander à votre employeur s’il a souscrit un complément au contrat
obligatoire BASE CCN pour améliorer vos remboursements ou couvrir votre
famille.
* Pour vous connecter à votre espace assuré, munissez-vous de votre identifiant.

Le contrat de mon entreprise est la BASE CCN

SURCO A SURCO B SURCO C JE PEUX SOUSCRIRE SURCO A, B ou C
1.
8,61 26,34 40,96 ENTREPRISE CCN

Le contrat de mon entreprise est la SURCO A

LES COTISATIONS POUR - SURCO B SURCO C JE PEUX SOUSCRIRE SURCO B ou C

AUGMENTER LES - 18,27 31,46 ENTREPRISE SURCO A

REMBOURSEMENTS DU
Le contrat de mon entreprise est la SURCO B
SALARIE - - SURCO C JE PEUX SOUSCRIRE SURCO C

- - 11,28 ENTREPRISE SURCO B

2.
Il n’y a PAS DE CONTRAT dans mon entreprise couvrant la Famille
BASE CCN SURCO A SURCO B SURCO C
À noter :
le niveau choisi
Conjoint <
_ de 40 ans 71,77 83,42 103,94 127,84 pour la famille
LES COTISATIONS doit-être identique
Conjoint > de 40 ans 94,88 106,82 137,92 172,05 à celui du salarié
POUR COUVRIR OU
Enfant (gratuité au 3ème) 41,40 45,58 60,53 78,94
AUGMENTER LES
Cotisations du régime Alsace Moselle

REMBOURSEMENTS BASE CCN SURCO A SURCO B SURCO C

DE LA FAMILLE DU Conjoint <

_ de 40 ans 49,63 62,48 83,00 104,05

SALARIE Conjoint > de 40 ans 65,59 79,10 110,20 140,56

Enfant (gratuité au 3ème) 29,97 34,75 49,69 66,62

Besoin d’Aide ?
CONTACTEZ VOTRE CONSEILLER

vad-individuels@cofacility.fr
Le contrat Famille de mon entreprise est la BASE CCN la SURCO A la SURCO B 02.54.88.32.12
ET SUR LES SITES CONSEILLERS
SURCO A SURCO B SURCO C SURCO B SURCO C SURCO C www.cofacility.fr

Conjoint <
_ de 40 ans 15,51 36,04 50,69 20,52 33,07 9,76

Conjoint > de 40 ans 17,03 48,12 70,06 31,10 50,72 15,39

Enfant (gratuité au 3 )
ème
6,39 21,34 34,42 14,95 27,17 9,49

Organismes assureurs : AUDIENS PREVOYANCE - KLESIA MUT’- / GESTIONNAIRE COLONNA FACILITY

 INFORMATIONS PRATIQUES
Membres de la famille
pouvant bénéficier du contrat
• Votre conjoint, la personne à laquelle vous êtes lié par un
pacte civil de solidarité (PACS) ou votre concubin, à charge
ou non au sens de la Sécurité sociale. Le concubin doit vivre sous
le même toit que le Participant, tous deux étant libres de tout lien
conjugal et de tout lien de PACS;
• Vos enfants célibataires ou ceux de votre conjoint :
- Considérés par la Sécurité sociale comme à votre charge ou
à celle de votre conjoint, en application de l’article L.313-3 du
Code de la Sécurité sociale;
- Âgés de moins de 28 ans s’ils justifient de la poursuite de
leurs études, y compris dans l’Union Européenne, et sont
affiliés à un régime obligatoire de protection sociale au titre du
régime des étudiants ou des assurés volontaires;
- Âgés de moins de 28 ans, sous contrat d’apprentissage;
- Âgés de moins de 26 ans à condition qu’ils soient à la
recherche d’un premier emploi, inscrits au Pôle Emploi, et
qu’ils soient fiscalement à charge ;
- Handicapés, quel que soit leur âge, s’ils sont titulaires avant
leur 21ème anniversaire de la carte d’invalide civil.
Des justificatifs à l’adhésion et chaque année sont demandés
par COLONNA FACILITY
Modalités de paiement des cotisations
Les cotisations individuelles sont prélevées d’avance sur votre
compte bancaire le 5 de chaque mois pour le mois en cours,
par COLONNA FACILITY.
Joignez le relevé d’identité bancaire d’un compte courant à
votre nom ou celui d’un compte joint. Les prélèvements bancaires
ne peuvent pas être effectués sur un compte épargne.
Toute déclaration de changement de situation (changement de
contrat, ajout ou retrait d’un bénéficiaire, résiliation, ...) non
communiquée avant l’appel de cotisations, ne sera prise en
compte qu’au titre de l’appel de cotisations suivant.
Vous quittez votre employeur
Vous pouvez maintenir votre couverture Frais de santé et celle de
votre famille sans carence, ni formalité médicale.
Vous pouvez télécharger le bulletin de souscription ex-salarié
sur le site www.hcrbienetre.fr ou contactez directement
votre conseiller au 02.54.88.32.12.
Qui est mon assureur ?
Les contrats HCR Santé peuvent être souscrits auprès d’Audiens,
Klesia ou Malakoff Humanis.
Votre assureur est celui auprès duquel votre employeur a souscrit
son contrat. Son nom figurera notamment sur le certificat
d’adhésion qui vous sera communiqué en cas de souscription
d’un contrat individuel.
Organismes assureurs : AUDIENS PREVOYANCE - KLESIA MUT’- MALAKOFF HUMANIS / GESTIONNAIRE COLONNA FACILITY
LES CONDITIONS DU BÉNÉFICIAIRE DES OPTIONS
Chaque souscripteur doit rester au moins 2 ans dans l’option retenue
à la souscription, sauf changement de situation familiale ou chômage
total du salarié (Cf. Cessation/ résiliation des garanties).
- L’amélioration de garantie est possible à tout moment.
- Le changement pour une option inférieure n’est possible qu’à
l’issue d’une période de 2 ans (date à date) sauf en cas de chan-
gement de situation familiale ou de chômage total du salarié.
Dans ces deux cas le changement est pris en compte à compter du
1er jour du mois qui suit la réception du bulletin de souscription et des
justificatifs ou à l’issue de la période de 2 ans.
DATE D’EFFET DES GARANTIES ET DES CHANGEMENTS D’OPTION
(sous conditions)
Les garanties prennent effet au 1er jour du mois civil suivant la
réception du bulletin de souscription et de l’ensemble des pièces
par COLONNA FACILITY.
NB: la souscription d’un régime individuel pour un nouveau salarié ne peut
prendre effet, au plus tôt, qu’à compter de la date d’effet des garanties du
contrat de l’entreprise.
DUREE DU CONTRAT ET RENOUVELLEMENT
Le contrat prend effet au 1er jour du mois civil suivant la réception
du bulletin de souscription par COLONNA FACILITY (sous réserve
que le dossier soit complet).
Le contrat expire le 31 décembre suivant la date de souscription et
se renouvelle par tacite reconduction le 1er Janvier de chaque année.
CESSATION / RESILIATION DES GARANTIES
Les garanties souscrites prennent fin dans les cas suivants :
• Cessation des garanties du contrat d’assurance de l’entreprise:
- Rupture du contrat de travail ou suspension de ce dernier
entraînant la suspension du contrat d’assurance de l’entreprise
- Fin du maintien des garanties au titre de la portabilité
- Résiliation du contrat d’assurance souscrit par l’entreprise.
Dans ces trois cas le contrat souscrit à titre personnel prend fin à la
même date que les régimes visés ci-dessus.
NB : pour continuer à bénéficier des garanties, l’ancien salarié peut
souscrire un contrat individuel de maintien des garanties HCR Santé.
•Défaut de paiement des cotisations, conformément aux dispositions
décrites dans les conditions générales.
• Résiliation volontaire à la date d’échéance du contrat (31
décembre de chaque année) par envoi d’un courrier LRAR au plus
tard le 31 octobre.
• À la seule initiative du souscripteur, il est possible de résilier par
anticipation le contrat souscrit dans certaines situations
( changement de situation de famille, adhésion à un régime
obligatoire frais de santé d'entreprise directement ou par
intermédiaire du conjoint.)
Demande à faire par courrier LRAR dans les 30 jours suivant le
changement de situation.
A noter: toute résiliation empêche une éventuelle nouvelle
adhésion pendant deux ans.
 INFORMATIONS PRATIQUES
COMMENT SOUSCRIRE ?

PAR LE WEB
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PAR ÉCRIT
En retournant à COLONNA FACILITY le bulletin papier disponible sur
demande à vad-individuels@cofacility.fr et complété des pièces ci-après:
• Le mandat SEPA complété et signé (OBLIGATOIRE)
• Votre relevé d’identité bancaire (OBLIGATOIRE)
A joindre uniquement si vous n’avez pas encore
communiqué ces documents COLONNA FACILITY : Besoin d’Aide ?
• Copie de l’attestation de sécurité sociale délivrée avec la carte CONTACTEZ VOTRE CONSEILLER

Vitale (la vôtre et celle de vos ayants droit) vad-individuels@cofacility.fr

• Concubinage : attestation sur l’honneur de vie maritale
(sur papier libre) 02 54 88 32 12
• Partenaire de PACS : copie du Pacte Civil de solidarité. ET SUR LES SITES CONSEILLERS

• Pour les bénéficiaires, selon leur qualité : certificat de scolarité, www.cofacility.fr

copie du contrat d’apprentissage, copie de l’attestation vitale www.hcrbienetre.fr
délivrée par le régime étudiant, …

PIÈCES À FOURNIR POUR SOUSCRIRE :

Le Mandat de prélèvement SEPA complété et signé (Obligatoire)

Votre relevé d'identité bancaire de votre compte ou d'un compte joint (Obligatoire)

A JOINDRE UNIQUEMENT SI VOUS N'AVEZ PAS ENCORE COMMUNIQUE CES DOCUMENTS A COLONNA FACILITY :

ENFANTS (à fournir à l’adhésion et chaque année) :

• À charge au sens de la sécurité sociale : Copie de l’attestation vitale •Quel que soit leur âge, percevant les allocations prévues par la loi du
(et non la carte vitale) 30 juin 1975 concernant les handicapés (s’ils sont titulaires avant leur
• Agés de moins de 28 ans, poursuivant des études secondaires ou su-
21ème anniversaire de la carte d’invalidité civil) : copie de l’attestation de
périeurs : certificat de scolarité versement de l’AAH et de la carte d’invalidité.
CONCUBIN :
• Agés de moins de 28 ans sous contrat d’apprentissage : copie du
contrat d’apprentissage la personne à laquelle vous êtes lié par un pacte civil de solidarité
•
(PACS) ou votre concubin, à charge ou non au sens de la Sécurité
• Agés de moins de 26 ans inscrits au POLE EMPLOI en tant que primo sociale : copie du Pacte Civil de Solidarité + de l’attestation vitale /
demandeur d’emploi et pris en compte dans le calcul du quotient familial : attestation sur l’honneur de vie maritale + l’attestation vitale (sur
copies de l’attestation d’inscription et du dernier avis de situation papier libre).
émis par le POLE EMPLOI de moins de 6 mois ainsi que la copie de
CONJOINT :
l’avis d’imposition.
• Attestation de sécurité sociale (et non copie de la carte vitale).

Organismes assureurs : AUDIENS PREVOYANCE - KLESIA MUT’- / GESTIONNAIRE COLONNA FACILITY

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régime Frais de santé dans le cadre d’un régime collectif assuré par :
CONTACTER UN CONSEILLER :
Malakoff Humanis Prévoyance
SITE INTERNET : www.cofacility.fr (institution de prévoyance de Malakoff Humanis)

EMAIL : vad-individuels@cofacility.fr 21 rue Laffite 75009 Paris

ADRESSE POSTALE : Klésia Mut'
COLONNA FACILITY
(mutuelle Du groupe Klésia)
41207 ROMORANTIN Cedex 4 rue Georges Picquart, 75017 Paris
TELEPHONE : 02 54 88 32 12
Audiens Prévoyance
(institution de prévoyance du groupe audiens)
Accueil du Lundi au Vendredi de 8h30 à 18h00 (sans interruption)
74 rue Jean Bleuzen, 92170 Vanves
 BULLETIN DE SOUSCRIPTION CONTRAT INDIVIDUEL
SALARIÉS

Simple et rapide, vous pouvez souscrire en quelques clics sur www.cofacility.fr (plus d’information au verso)
A retourner à COLONNA FACILITY 41207 ROMORANTIN CEDEX une fois complété à l’encre noire et en
majuscule accompagné des pièces justificatives listées au verso

INFORMATIONS SOUSCRIPTEUR (Salarié de la Branche des Hôtels, Cafés, Restaurants)

Cadre réservé
N° d’assuré (Mentionné sur votre carte de tiers payant)
COLONNA FACILITY
Service Commercial - VAD
NOM 41207 ROMORANTIN CEDEX
Siège social : COLONNA
Prénom Immeuble New Time
52, Boulevard du parc CS 50139
N° Voie 92521 NEUILLY SUR SEINE CEDEX
Voie R.C.S NANTERRE 490 527 199 – N°ORIAS 07 031 094

Complément d’adresse
Code Postal Ville
Téléphone E-mail ᴵ-------------------------------------------------------------------@----------------------------------------------------ᴵ
Date de naissance N° de Sécurité sociale :
N° de Siret de l’employeur : Raison sociale de l’employeur :

(cochez la case correspondant à votre choix)

SOUSCRIPTION ET CHOIX DES OPTIONS
Pour moi-même et ma famille
Je demande à souscrire :
listée ci-dessous
Date d’effet : 0 1 Base CCN
Surco A
Pour bien remplir ce bulletin de souscription, vous devez impérativement connaître
la garantie souscrite par votre employeur. Le choix de votre régime individuel vient Surco B
en complément de celui dont vous bénéficiez au sein de votre entreprise.
Surco C

Le contrat prend effet au plus tôt le premier jour du mois civil suivant la réception du bulletin de souscription.
Mon contrat prend effet à la date indiquée sur le certificat d’adhésion que je vais recevoir après l’enregistrement de ce bulletin de souscription. Je dispose
d’un délai de 30 jours de réflexion suivant la date d’effet de mon contrat pour exercer mon droit de renonciation. Pour obtenir le remboursement intégral
de la cotisation versée, il me suffit d’adresser dans ce délai à : COLONNA FACILITY - 41207 ROMORANTIN Cedex - une lettre
(recommandée avec avis de réception) avec la mention :
"Je déclare renoncer à l’adhésion au contrat Santé individuel HCR n° … et demande le remboursement de la somme que j’ai versée"
Le remboursement sera effectué dans les 30 jours suivant le réception de ce courrier par COLONNA FACILITY. Toutefois, si des prestations m'ont été
accordées, elles devront être préalablement et intégralement restituées.
(voir conditions dans la brochure)
SOUSCRIPTION POUR LA FAMILLE
Nom Prénom Date de naissance Numéro de Sécurité sociale
Le(la) conjoint(e) concubin(e) pacsé(e) bénéficie t-il(elle) d’un autre régime complémentaire santé ? Oui/Non(1)

Les enfants à charge bénéficient-ils d’un autre régime complémentaire santé ? Oui/Non(1)

(1) Si un ayant-droit (conjoint, concubin, partenaire de PACS, enfant) bénéficie d’un autre régime complémentaire santé («mutuelle»), COLONNA FACILITY ne se connectera pas à la Caisse de
Sécurité Sociale. Pour les frais restant à charge, vous adresserez les décomptes originaux de cette première mutuelle.
Je reconnais avoir reçu un exemplaire des Conditions générales, de la grille des prestations et des tarifs en vigueur à compter du 01/03/2018 sous réserve
d’évolution au moment de la souscription.
J’atteste l’exactitude des renseignements contenus dans ce document et m’engage à en signaler toute modification.

Fait à le Signature du souscripteur

Les informations recueillies dans le présent formulaire sont indispensables à l’enregistrement des contrats souscrits. Conformément à la loi Informatique
et Libertés n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée par la loi du 6 août 2004, l’assuré peut demander la communication, la rectification et, le cas échéant, la
suppression de toute information le concernant qui figurerait dans tout fichier à l’usage de l’assureur, de ses réassureurs et mandataires. Sauf opposition
écrite de sa part, ces informations peuvent être communiquées aux organismes de retraite ou d’assurance du groupe Mornay ainsi qu’à leurs filiales et
partenaires dont la liste lui sera transmise sur simple demande. Ce droit d’accès, de rectification, d'opposition et de suppression peut être exercé selon les
modalité figurant aux conditions générales
Votre assureur pour ce contrat est celui assurant le contrat de votre employeur, il figurera sur votre certificat d’adhésion.
Organismes assureurs des contrats HCR Santé.
MALAKOFF HUMANIS PRÉVOYANCE AUDIENS PREVOYANCE
KLESIA MUT' Institution de prévoyance du groupe Institution de Prévoyance du groupe
4 rue Georges Picquart, 75017 PARIS Malakoff Humanis régie par le code de Audiens 74 rue Jean Bleuzen, 92170
Mutuelle soumise aux dispositions du la sécurité sociale VANVES Institution de prévoyance régie
V 6.00

livre II du code de la mutualité 21 rue Laffitte, 75009 PARIS par le code de la Sécurité sociale
 MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA

ZONE RÉSERVÉE À COLONNA FACILITY

MANDAT
Référence unique du mandat

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez COLONNA FACILITY à envoyer des instructions à votre banque pour
débiter votre compte et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de COLONNA FACILITY.
Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous
avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée :
• dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé,
• sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé.

Type de paiement : récurrent X

CRÉANCIER
Nom du créancier COLONNA FACILITY
Nom du créancier

Adresse 4 1 2 0 7 ROMORANTIN CEDEX

Code postal Ville

FRANCE
Pays

Identifiant Créancier SEPA F R 3 7 Z Z Z 5 8 1 2 4 7

ICS

À COMPLÉTER PAR L’ADHÉRENT

PAYEUR
Votre nom /prénom
Nom/Prénom du débiteur
N°adhérent (si connu)
Votre adresse
Numéro et nom de la rue

Code Postal Ville

Pays

Les coordonnées
Numéro d’identification international du compte bancaire - IBAN (International Bank Account Number)
de votre compte

Code international d’identification de votre banque - BIC (Bank Identifier Code)

Signé à Le
Lieu Date : JJ/MM/AAAA

Signature Veuillez signer ici

IMPORTANT :
Merci de nous retourner ce mandat de prélèvement
SEPA complété, signé et accompagné d’un Relevé
d’Identité Bancaire (RIB), ainsi que de la copie de
votre pièce d’identité. Nous vous rappelons que
les prélèvements sur compte épargne ne sont pas
acceptés.

Conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978, dite « informatique et libertés » modifiée et au Règlement européen 2016/679 du 27 avril 2016 (RGPD), les informations contenues dans le présent
mandat sont destinées à n’être utilisées par le créancier (Colonna Facility) pour la la gestion de sa relation avec son débiteur. Elles ne seront conservées que pendant la durée nécessaire à la relation
contractuelle. Vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification, de portabilité et d’effacement de vos données ou encore de limitation du traitement en adressant votre demande au Délégué à la pro-
tection des données (DPO) par courrier électronique : dpo@colonnagroup.fr ou par courrier postal : COLONNA FACILITY - Délégué à la Protection des Données - 41207 ROMORANTIN Cedex. Vous
pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. Vous disposez également de la possibilité d’introduire une réclamation auprès de la Commission
Nationale Informatique et Libertés (CNIL) - 3 Place de Fontenoy - TSA 80715 - 75334 PARIS CEDEX 07 ou https://www.cnil.fr.
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