VOS GARANTIES ET SERVICES SANTÉ

GROUPE HACER
ENSEMBLE DU PERSONNEL CADRES
1 Janvier 2024
BIENVENUE CHEZ VERSPIEREN !

En tant qu’assuré chez Verspieren, vous bénéficiez d’une complémentaire santé de qualité qui vous permet une
diminution de votre reste à charge sur vos principales dépenses de santé.

Télétransmission, tiers-payant, décompte frais de santé, un langage parfois compliqué pour bien comprendre le
fonctionnement de sa complémentaire santé.

C’est pour cela que Verspieren a conçu, pour vous, ce guide dédié à la gestion de votre contrat santé. Chapitre
par chapitre, il vous accompagne dans vos démarches pour une bonne compréhension et une bonne pratique du
contrat mis en place par votre entreprise.

Afin de vous apporter un maximum de facilité au quotidien, Verspieren, votre interlocuteur unique pour la gestion
de vos frais de santé, vous propose de nombreux services :
• la télétransmission pour les remboursements ;
• le tiers-payant ;
• la consultation des remboursements en temps réel sur Internet et smartphones ;
• l’accès au service relations-assurés…
Verspieren vous explique les remboursements des frais de santé, le rôle de la Sécurité sociale, de Verspieren et
ce qui reste à votre charge.

Nous vous souhaitons une bonne lecture et vous garantissons de tout mettre en oeuvre pour vous apporter une
entière satisfaction dans la gestion de votre contrat santé.

VOTRE ESPACE CLIENT :

monespace.verspieren.com
> Téléchargez l’application Mon Espace Verspieren

Le présent livret a pour objet de vous aider dans vos démarches administratives liées
à votre régime frais de santé. Ce document n’a pas de valeur contractuelle.

2
RÉFORME 100% SANTÉ
Objectif : L’amélioration progressive de l’accès aux soins sans reste à charge d’ici 2023

CRÉATION DE 3 PANIERS, PROPOSÉS PAR LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ

PANIER 100% SANTÉ PANIER LIBRE PANIER MAITRISÉ
Prix librement pratiqués par les
Mise en place progressive de prix Mise en place de prix limite de vente
professionnels de santé sans prix limite
limites de vente pour les pour le poste dentaire uniquement.
de vente pour les 3 postes : optique,
3 postes : optique, dentaire et audio
dentaire et audio

Demandez systématiquement des devis pour les faire analyser par Verspieren !

EN OPTIQUE
PANIER 100% SANTÉ PANIER LIBRE
Verres pour tous types de défauts visuels
Reste à charge selon le niveau de garanties
Dans le cadre du contrat responsable :
Aucun reste à charge
• Planchers et plafonds de prise en charge fixés selon le
à compter du 1er janvier 2020
défaut visuel
• Prise en charge limitée à un équipement tous les 2 ans.
Monture prise en charge dans la limite de 100 € dans le
Monture dont le prix est plafonné à 30 €
cadre du contrat responsable
Anti-reflets, anti-rayures et aminci obligatoire Anti-reflets, anti-rayures et aminci facultatif
Tarifs plafonnés à partir du 1er janvier 2020 Tarifs libres
Augmentation de la base de remboursement Diminution de la base de remboursement de la Sécurité
de la Sécurité sociale sociale (nouvelle base de remboursement = 0,05 €)

EN DENTAIRE
PANIER 100% SANTÉ
Prothèses céramiques monolithiques et
céramométalliques sur les dents
visibles et métalliques sur les dents
non visibles.
Prothèses amovibles en résine,
transitoires et définitives.
Les réparations et adjonctions
concernant ces prothèses.
Aucun reste à charge
Tarifs plafonnés et dégressifs à partir
du 1er avril 2019 et jusqu’en 2023
Augmentation des bases de remboursement de la Sécurité sociale
PANIER MAITRISÉ PANIER LIBRE
Prothèses céramiques monolithiques et
céramo métalliques sur les dents non
visibles.
Les bridges ;
De type céramo-métallique pour le
remplacement d’une autre dent qu’une
incisive et mixtes (céramo-métallique /
Autres prothèses
métal).
Les inlay-onlays en alliage non
précieux et composites.
Les prothèses amovibles à châssis
métallique.
Les réparations et adjonctions
concernant ces prothèses.
Reste à charge Reste à charge
selon le niveau de garanties selon le niveau de garanties
Tarifs plafonnés et dégressifs à partir
Tarifs libres
du 1er janvier 2020 et jusqu’en 2023

3
EN AUDIOPROTHESE
PANIER 100% SANTÉ PANIER LIBRE
Appareils pour tous types de défauts auditifs Appareils pour tous types de défauts auditifs
(3 options minimum de la liste A) (6 options minimum de la liste A)
Reste à charge selon le niveau de garanties
Plafond de prise en charge fixé à 1 700€ par oreille, tous les
Aucun reste à charge à compter du 1er janvier 2021
4 ans, dans le cadre du contrat responsable (tous
remboursements confondus).
Tarifs plafonnés
Tarifs libres
(1 300 € en 2019 / 1 100 € en 2020 / 950 € en 2021)
Augmentation de la base de remboursement de la Sécurité sociale
200 € en 2018, 300 € en 2019, 350 € en 2020 et 400 € en 2021

4
VOS GARANTIES
Les frais engagés sont remboursés, acte par acte, y compris les prestations versées par la Sécurité sociale, dans
la limite des frais réels, à concurrence de :

Nature des garanties Base obligatoire responsable

EN COMPLEMENT des prestations de la sécurité sociale sauf
optique
Hospitalisation médicale et chirurgicale (y compris maternité)
Hospitalisation chirurgicale, médicale dans un établissement
Frais de séjour TM + 300 % BR
conventionné
Médecin adhérent à un DPTAM TM + 300 % BR
Honoraires
Médecin non adhérent à un DPTAM TM + 100 % BR
Médecin adhérent à un DPTAM 500 % BR
Honoraires Maternité
Médecin non adhérent à un DPTAM 100 % BR
Chambre particulière, y compris maternité, par jour et par nuit 4 % PMSS
Chambre particulière, y compris maternité et en ambulatoire, par jour 1,50 % PMSS
Frais d'accompagnement (enfant de moins de 17 ans) par jour 2 % PMSS
Forfait journalier hospitalier (durée illimitée) (hors établissements médico-sociaux) 100 % FR
Maternité
Indemnité de naissance ou d’adoption (sur présentation du jugement d’adoption), par enfant 24 % PMSS
Soins courants
Honoraires médicaux
Médecin généraliste Généraliste adhérent à un DPTAM TM + 300 % BR
(consultations, visites) Généraliste non adhérent à un DPTAM TM + 100 % BR
Médecin spécialiste Spécialiste adhérent à un DPTAM TM + 300 % BR
(consultations, visites) Spécialiste non adhérent à un DPTAM TM + 100 % BR
Petite chirurgie et actes de Médecin adhérent à un DPTAM TM + 300 % BR
spécialité Médecin non adhérent à un DPTAM TM + 100 % BR
Radiographie et imagerie Médecin adhérent à un DPTAM TM + 300 % BR
médicale Médecin non adhérent à un DPTAM TM + 100 % BR
Honoraires paramédicaux (auxiliaires médicaux) TM + 460 % BR
Analyses et examens de laboratoire pris en charge par la Sécurité sociale TM + 460 % BR
Transport en véhicule sanitaire pris en charge par la Sécurité sociale 100 % FR
Médicaments prescrits et pris en charge par la Sécurité sociale TM
Consultations de psychologues partenaires du dispositif MonPsy, dans la limite de 8
100 % FR
séances par an et par bénéficiaire âgé de plus de 3 ans
Matériel médical
Prothèses orthopédiques, petit appareillages et accessoires médicaux pris en charge par la sécurité
TM + 400 % BR
sociale
Grand appareillage médical dont supplément pour l’aide à l’achat d’un véhicule pour personne
TM + 400 % BR +1000 €
handicapée physique
Dentaire
Soins et prothèses (100 % santé ) Prise en charge intégrale dans la limite de 100% des HLF
Soins dentaires (hors cadre 100% Santé) TM + 300 % BR
Parodontologie prise en charge par la Sécurité sociale TM + 470%
Orthodontie
Orthodontie prise en charge par la Sécurité sociale 450% BR
Orthodontie non prise en charge par la Sécurité sociale 500% BR reconstitué
Prothèses (hors cadre 100% santé)
Prothèses dentaires, Inlays-Onlays, Inlay core à tarif maitrisé prises en charge par la Sécurité sociale TM + 470% dans les limites des HLF
Prothèses dentaires, Inlays-Onlays, Inlay core à tarif libre prises en charge par la Sécurité sociale TM + 470%
Autres dispositifs dentaire
Prothèses dentaires non prises en charge par la Sécurité sociale 500% BR reconstitué
Parodontologie non prise en charge par la Sécurité sociale 300€ / an / bénéficiaire
Implant dentaire 600€ par implant (maxi 2 par an et par bénéficiaire)

5
VOS GARANTIES - SUITE
Les frais engagés sont remboursés, acte par acte, y compris les prestations versées par la Sécurité sociale, dans
la limite des frais réels, à concurrence de :

Nature des garanties Base obligatoire responsable

Optique
Limites de consomation
Les limites s'entendent à
compter de la date d’achat
du dernier équipement
Equipement 100 % santé (monture et verres) Classe A
Equipement hors 100 % santé Classe B
Verre simple
Verre complexe
Verre hypercomplexe
Lentilles prises en charge par la sécurité sociale
Lentilles non prises en charge par la sécurité sociale mais référencées à la LPP (y compris jetables)
Chirurgie réfractive (correction des défauts visuels)
Aides auditives
EN COMPLEMENT des prestations de la sécurité sociale sauf
optique
Adulte et enfants de + de 16 ans: 1 équipement tous les 2 ans,
ramené à 1 équipement par an en cas d'évolution du défaut
visuel
Enfant de - 16 ans : 1 équipement tous les ans
Pris en charge intégrale dans la limite de 100% des PLV
100 Euros maximum pour la monture, y compris le remboursement de la
Sécurité sociale
UNIFOCAL - Verre faible et moyenne correction
Verre de classe B, verres unifocaux sphériques dont la sphère est
120 €-SS / verre
comprise entre-6,00 et + 6,00 dioptries
Verre de classe B, verre unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est
comprise entre-6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou 120 €-SS / verre
égal à + 4,00 dioptries
Verre de classe B, verre unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est
positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 120 €-SS / verre
6,00 dioptries
UNIFOCAL - Verre forte correction
Verre de classe B, verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors
250 €-SS / verre
zone de-6,00 à + 6,00 dioptries
Verre de classe B, verre unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est
comprise entre-6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 250 €-SS / verre
4,00 dioptries
Verre de classe B, verre unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est
inférieure à-6,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 250 €-SS / verre
0,25 dioptrie
Verre de classe B, verre unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est
250 €-SS / verre
positive et dont la somme S est supérieure à 6,00 dioptries
MULTIFOCAL OU PROGRESSIF - Verre à faible correction
Verre de classe B, verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la
300 €-SS / verre
sphère est comprise entre-4,00 et + 4,00 dioptries
Verre de classe B, verres multifocaux ou progressifs sphérocylindriques
dont la sphère est comprise entre-8,00 et 0,00 dioptries et dont le 300 €-SS / verre
cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries
Verre de classe B, verres multifocaux ou progressifs sphérocylindriques
dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 300 €-SS / verre
8,00 dioptries
MULTIFOCAL OU PROGRESSIF - Verre à forte correction
Verre de classe B, verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la
350 €-SS / verre
sphère est hors zone de-4,00 à + 4,00 dioptries
Verre de classe B, verres multifocaux ou progressifs sphérocylindriques
dont la sphère est comprise entre-8,00 et 0 dioptries et dont le cylindre 350 €-SS / verre
est supérieur à + 4,00 dioptries
Verre de classe B, verres multifocaux ou progressifs sphérocylindriques
dont la sphère est inférieure à-8,00 dioptries et dont le cylindre est 350 €-SS / verre
supérieur ou égal à 0,25 dioptrie
Verre de classe B, verres multifocaux ou progressifs sphérocylindriques
dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8,00 350 €-SS / verre
dioptries
TM + 350 € / an / bénéficiaire
350€ / an / bénéficiaire
1250€ / œil
Limité à un équipement par période de 4 ans

Appareils auditifs Equipement 100 % santé Classe 1 prise en charge intégrale dans la limite de 100% des PLV
Equipement hors 100% santé Classe 2 ( limité à 1700€ par aide
TM + 460 % BR
auditive y compris remboursement sécurité sociale)
Accessoires et piles pris en charge par la Sécurité sociale 100 % BR
Cures thermales
Frais d’hospitalisation et actes médicaux pris en charge par la Sécurité sociale TM
Frais supplémentaires hebergement et transport pris en charge par la Sécurité sociale 15 % PMSS
Autres prestations
Analyses et examens de laboratoire non pris en charge par la Sécurité sociale 75€ / an / bénéficiaire
Pharmacie prescrite non prise en charge par la Sécurité Sociale 75€ / an / bénéficiaire
Ostéopathie, acupuncture, chiropraxie, micro-kinésithérapie sous réserve que le praticien soit inscrit à
50 € / séance (limité à 3 séances / an / bénéficiaire)
l'un des répertoires ADELI, RPPS, RNE encadrant son niveau de qualification
Podologie, sevrage tabagique, consultation de diététicien, psychomotricien, étiopathe sous réserve
que le praticien soit inscrit à l'un des répertoires ADELI, RPPS, RNE encadrant son niveau de 250€ / an / bénéficiaire
qualification
Ostéodensitométrie non prise en charge par la Sécurité sociale 60€ / an / bénéficiaire
Vaccins prescrits non pris en charge par la Sécurité sociale 100 % FR
Prévention (Article R 871-2 II du Code de la Sécurité sociale) 100% TM

Téléphone assistance : 01 55 98 58 76 (Appel depuis la France)

ou 33.1.55.98.58.76 (Appel depuis l'Etranger précédé de
Assistance ( l’indicatif local d’accès au réseau international) ou contact par e-
mail : oquotidien@mutuaide.fr
Référence n° 7759 à communiquer par l'assuré lors de l’appel

6
LES DÉFINITIONS
Depuis le 1er janvier 2017, les BR (base de remboursement) : tarif applicable par les médecins et par
DPTM (Dispositifs de Pratique certains établissements (hôpitaux, cliniques, etc.) dispensant des actes
Tarifaire Maîtrisée) englobent le médicaux qui ont signé une convention avec la Sécurité sociale.
Contrat d’Accès aux Soins (CAS
– dispositif déjà existant) et
l’OPTAM (Option Pratique FR (frais réels) : montant des honoraires payés aux professionnels de
Tarifaire Maîtrisée – nouveau santé ou des dépenses engagées chez l’opticien, à la pharmacie.
dispositif). Les médecins
signataires de l’un des DPTM
PMSS (plafond mensuel de la Sécurité sociale) : somme forfaitaire sur
s’engagent à ne pas dépasser
laquelle sont assises certaines cotisations sociales ou prestations. Il est
un taux moyen de 100 % de
fixé pour l’année 2024 à 3 864 €
dépassements d’honoraires et à
réduire ou stabiliser leur taux de
dépassement d’honoraires. PLV (prix limite de vente) : Le prix limite de vente (PLV) d’un dispositif
médical correspond au prix maximum de vente à l’assuré social.
A défaut de fixation d’un prix limite de vente, le prix est libre. La base
VOTRE MÉDECIN EST de remboursement de la majorité des dispositifs médicaux inscrits à la
ADHÉRENT À L’UN DES liste des produits et prestations (LPP) et pris en charge par l’assurance
DISPOSITIFS DE PRATIQUE maladie obligatoire est assortie d’un prix limite de vente.
TARIFAIRE MAITRISÉE
(DPTM) ?
SS (remboursement Sécurité sociale) : somme effectivement
Vous bénéficiez d’une meilleure remboursée par la Sécurité sociale correspondant à un pourcentage
prise en charge de vos
variable suivant l’acte médical. Le pourcentage est toujours appliqué à
dépassements d’honoraires
pratiqués par votre médecin la base de remboursement, qui peut être différente des frais réellement
engagés.
(si votre contrat frais de santé
prévoit la prise en charge des
dépassements).
TM (ticket modérateur) : différence entre le tarif appliqué par la Sécurité
sociale (« base de remboursement ») et le remboursement effectué par
VOTRE MÉDECIN N’EST celle-ci.
ADHÉRENT À AUCUN DES
DISPOSITIFS DE PRATIQUE
SC (secteur conventionné) : ensemble des praticiens et des
TARIFAIRE MAITRISÉE
établissements médicaux ou hospitaliers qui ont signé une convention
(DPTM) ?
de tarif avec la Sécurité sociale.
Vous disposez d’une prise en
charge limitée de vos
dépassements d’honoraires prati- SNC (secteur non conventionné) : à l’inverse, ensemble des praticiens
qués par votre médecin.
et des établissements qui n’ont pas signé de convention de tarif avec la
Sécurité sociale.
COMMENT SAVOIR SI VOTRE
MÉDECIN EST ADHÉRENT
OU NON A L’UN DES
DISPOSITIFS DE PRATIQUE
TARIFAIRE MAITRISÉE
(DPTM) ?

1. Vous pouvez interroger

directement votre médecin.
2. Vous trouverez également
l’information sur le site de
l’Assurance-Maladie :
annuairesante.ameli.fr

7
LES BÉNÉFICIAIRES

CONJOINT

On entend par « conjoint », la personne mariée ou engagé dans les

liens d’un PACS avec l’affilié, non séparée de corps judiciairement,
exerçant ou non une activité professionnelle.

CONCUBIN

On entend par « concubin », la personne vivant en concubinage avec

l’affilié exerçant ou non une activité professionnelle, dans la mesure
où :

• l’affilié et le concubin partagent le même domicile et sont libres de

tout autre lien de même nature (c’est-à-dire que chacun est
célibataire, veuf, divorcé et n’est pas engagé dans les liens d’un PACS
avec une autre personne),

• une déclaration sur l’honneur signée par chacun des intéressés

certifiant que le concubinage est notoire et indiquant le numéro de
Sécurité Sociale de l’affilié et celui de son concubin est adressée au
gestionnaire.

En cas de mariage de l’affilié ou de conclusion d’un PACS par l’affilié, le

concubin ne peut plus être considéré comme ayant droit.

ENFANT A CHARGE

Enfant de l’affilié, de son conjoint, partenaire d’un PACS ou concubin :

• âgé de moins de 28 ans, n’exerçant aucune activité professionnelle

autre que temporaire (emploi saisonnier) ou accessoire (petit travail
d’appoint).

• âgé de moins de 26 ans et inscrit préalablement au Pôle Emploi

comme demandeur d’un premier emploi rémunéré ou stagiaire de la
formation professionnelle.

L’enfant âgé de 21 ans ou plus devra justifier de la poursuite d’études

par tout moyen probant, notamment un certificat de scolarité ou une
carte d’étudiant en cours de validité, au titre de l’année concernée. S’il
ne se trouve pas sous contrat d’apprentissage aux conditions prévues
par le Code du travail ou s’il ne peut justifier de la poursuite d’études,
tel que ci-avant prévu, il devra être à la charge du foyer fiscal de
l’affilié ou de son concubin en raison de sa prise en compte dans le
quotient familial au titre de l’impôt sur le revenu.

• quel que soit son âge, s’il est atteint d’une infirmité telle qu’il ne peut
se livrer à aucune activité rémunératrice et perçoit l’allocation prévue
par la législation en vigueur en faveur des adultes handicapés. La
personne handicapée qui remplit les conditions d’attribution de
l’allocation précitée mais à laquelle celle-ci n’est pas versée en raison
de son niveau de ressources peut être garantie.

8
CHOIX DE LA FORMULE DE GARANTIES

L’assuré est obligatoirement affilié au régime de base.

Lors de son affiliation, l’assuré qui le souhaite peut opter, moyennant le paiement d’une cotisation
supplémentaire, pour le régime optionnel ; dans ce cas, les garanties du régime optionnel retenu se substituent
aux garanties du régime de base.

Le régime retenu s’applique dans tous les cas, obligatoirement, à tous les bénéficiaires couverts au titre du
présent contrat.

En cas de changement de situation de famille, l’assuré a la possibilité de changer de régime dans les 2 mois qui
suivent ce changement ; la nouvelle garantie prenant effet le 1er jour du mois suivant la réception de la demande,
le cachet de la poste faisant foi. La situation de famille prise en compte est celle au moment de la demande.

A effet du 1er janvier, sous réserve que la demande parvienne à la compagnie avant le 31 octobre de l’année
précédente, le cachet de la poste faisant foi :

Un assuré affilié au régme de base a la possibilité d’opter pour le régime optionnel pour une durée minimum d’un
an (sauf en cas de changement de situation de famille)

Un assuré ayant opté pour le régime optionnel a la possibilité de modifier son choix après une durée d’inscription
d’un an à ce dernier (sauf en cas de changement de situation de famille)

Pour tout changement de régime, l’assuré doit en faire la demande par lettre ou mail adressée au centre de
gestion.

9
VOTRE ESPACE CLIENT :
MONESPACE.VERSPIEREN.COM

AVANTAGE Vous bénéficiez d’un espace santé personnel et sécurisé sur

monespace.verspieren.com
Recevez en temps réel
La connexion au site est sécurisée et garantit la confidentialité des
l’information sur
informations et des opérations réalisées.
vos remboursements
Ce site regroupe toutes les informations de votre
grâce aux décomptes
contrat santé et vous offre de nombreux services pour effectuer vos
électroniques adressés
démarches en ligne.
automatiquement
par e-mail.

GÉREZ VOTRE SANTÉ EN QUELQUES CLICS

Vous pouvez vous connecter 24h/24 pour :

• consulter vos remboursements en temps réel ;
• télécharger votre carte de tiers-payant ;
• suivre vos demandes de remboursement en attente de pièces
complémentaires, ainsi que vos accords de prise en charge/devis en
cours ;
• réaliser en ligne votre prise en charge hospitalière avec un envoi
automatique à l’établissement de santé concerné ;
• envoyer en un seul clic vos justificatifs de remboursement ;
• mettre à jour vos données personnelles (bénéficiaires, adresse postale,
e-mail, coordonnées bancaires, etc.).

PROFITEZ DE NOUVEAUX SERVICES

N’hésitez pas à utiliser les nouveaux services de votre espace client. Une
aide en ligne répondra directement à toutes vos questions.
Vous souhaitez plus d’informations ? Contactez-nous par tchat sur votre
espace client (du lundi au vendredi de 8h à 18h) !

10
L’APPLICATION :
MON ESPACE VERSPIEREN

L’APPLICATION SUR ANDROÏD

ET SUR IPHONE Découvrez toutes les fonctionnalités de
votre espace personnel en flashant le
code ci-dessous avec votre
smartphone :

Pensez à télécharger l’application

Verspieren sur l’App Store et sur Play
Store.

Gratuite, elle vous permet de vous connecter à Verspieren à n’importe quel moment, où que vous soyez !
• Consultez vos remboursements frais de santé :
date de règlement, type d’acte, montant remboursé par la Sécurité sociale et par Verspieren.

• Bénéficiez de l’analyse de vos remboursements de santé : par période et par bénéficiaire.

• Trouvez rapidement un professionnel de santé

(pharmacien, opticien, dentiste…) partout en France et prenez RDV en ligne.

• Téléchargez votre carte de tiers-payant et votre livret de garanties.

• Accédez à vos informations personnelles : coordonnées, bénéficiaires, RIB et garanties.

• Contactez rapidement Verspieren par tchat.

11
LA CONSULTATION
DE VOS REMBOURSEMENTS

AVANTAGE LES DÉCOMPTES

Recevez en temps réel Après avoir renseigné votre adresse e-mail sur votre espace client
l’information sur vos Verspieren, rubrique Mon profil, vous recevrez les décomptes frais de
remboursements. santé directement par e-mail, quel que soit le montant remboursé.

Le site web de vos frais

de santé :
monespace.verspieren.com

LES INFOS SMS

Soyez informé en temps réel de vos remboursements importants !

Après avoir renseigné votre numéro de téléphone portable sur votre
espace client Verspieren, vous recevrez un SMS lorsque des prestations
importantes vous seront versées.

12
COMMENT COMPRENDRE
LES REMBOURSEMENTS SANTÉ ?

Connaître le remboursement de la Sécurité sociale ou le montant de votre reste à

charge peut s’avérer assez complexe. C’est pourquoi Verspieren vous guide dans
la compréhension du système de santé.

Quel est le fonctionnement du paiement d'une consultation chez un professionnel

de santé ? Lorsque vous réglez la consultation de votre médecin, trois acteurs
interviennent : le régime obligatoire (Sécurité sociale), votre complémentaire
santé Verspieren et vous (l’assuré).

EXEMPLE

Un remboursement = 100 % BR*

Une garantie égale à 100 % BR ne signifie pas que vous serez remboursé
à 100 % de votre dépense totale.

100 % BR signifie que Verspieren prend en charge jusqu’à 100 % de la base de

remboursement de la Sécurité sociale si les garanties sont exprimées en
complément des prestations de la Sécurité sociale.
Dans cet exemple, si votre médecin applique le tarif de base de la Sécurité sociale,
vous serez remboursé intégralement (à l’exception des franchises médicales).

*BR : Base de remboursement de la Sécurité sociale dont la liste est disponible sur le site
www.ameli.fr

13
LE TIERS-PAYANT

AVANTAGE
FINI L’AVANCE DES FRAIS !
Évitez l’avance de vos frais
de santé ! Dès votre adhésion, vous recevez les attestations de tiers-payant pour
vous et vos ayants droit, et pour chaque bénéficiaire immatriculé à la
Sécurité sociale.
Vous pouvez bénéficier du tiers-payant pour les postes suivants :

ASTUCES
Si le tiers-payant n’est
pas effectué sur la part
En présentant votre attestation ainsi que votre carte Vitale aux
complémentaire, vous
devez alors payer le ticket professionnels de santé, vous n’avez pas d’avance de frais à faire pour
modérateur. Pensez les postes cités, à condition que les soins soient prescrits par votre
à demander les justificatifs médecin et pris en charge par la Sécurité sociale.
de paiement et à les
adresser à Verspieren
pour remboursement.
À noter : les professionnels de santé n’ont pas l’obligation de
Conservez précieusement
les cartes de tiers-payant pratiquer ce service. Le tiers-payant ne sera pas opérationnel si
qui vous ont été envoyées. vous avez refusé la télétransmission.

Votre carte de tiers-payant est téléchargeable sur votre

espace client : monespace.verspieren.com

14
LA TÉLÉTRANSMISSION

FAITES-VOUS REMBOURSER !
AVANTAGE
La télétransmission est la liaison informatique entre la Sécurité sociale Simplifiez vos démarches
et Verspieren, ce qui vous évite l’envoi des décomptes du régime administratives et bénéficiez
obligatoire (Sécurité sociale) à Verspieren. de remboursements plus rapides !

ASTUCE
Pensez à nous informer de toute
modification susceptible de
perturber la liaison entre la Sécurité
sociale et votre enfant, en nous
adressant une copie de votre
nouvelle attestation Vitale.

À SAVOIR
Ce système de gestion par
télétransmission n’est pas
opérationnel pour :
– les conjoints déjà bénéficiaires
de la télétransmission dans le cadre
d’un autre contrat ainsi que les
enfants qui leur sont rattachés ;
– certains régimes autres que le
régime général.

Dans ce cas, pensez à adresser les

décomptes originaux à Verspieren.
Si vous ne faites pas partie des cas
Si le message « Transmis à votre organisme complémentaire Verspieren
ci-dessus et que vous n’avez pas la
» est précisé sur votre décompte, le processus de télétransmission est
télétransmission, prenez contact
enclenché. Si aucun message n’apparaît, faites parvenir vos décomptes
avec Verspieren pour la mettre en
à Verspieren, à l’adresse suivante :
place.

VERSPIEREN
Vous pouvez néanmoins nous
Service Frais de santé
transmettre par courrier les
BP 30200
décomptes de remboursements
59446 Wasquehal Cedex
originaux délivrés par le régime
obligatoire ainsi que les factures ou
Vérifiez le statut de votre télétransmission sur www.ameli.fr
pièces complémentaires nécessaires
au remboursement.

15
LES JUSTIFICATIFS À TRANSMETTRE
POUR VOUS FAIRE REMBOURSER

Pour un traitement de vos remboursements dans les meilleurs délais, nous vous
invitons à nous envoyer tous les justificatifs par photo ou scan :

- via votre espace client monespace.verspieren.com

- ou par e-mail : adp@verspieren.com en nous indiquant votre numéro de Sécurité sociale

Dans le cas contraire, vous pouvez nous adresser les copies de vos factures par courrier à l’adresse suivante :
Verspieren
Service Frais de santé
BP 30 200
59446 Wasquehal Cedex

Important : nous pouvons être amenés dans le cadre de notre délégation de gestion à vous réclamer les originaux
de vos factures, aussi nous vous remercions de bien vouloir conserver ces documents pendant un délai de 27
mois.

À SAVOIR
Effectuez vos demandes de remboursement dans les 2 ans maximum après la date des soins. Au-delà, nous ne
pouvons plus intervenir.

Le remboursement est limité à un équipement optique tous les 2 ans par bénéficiaire, à compter de la date
d’achat du dernier équipement, sauf :

- pour les adultes en cas de changement du défaut visuel, un an après la date d’achat du dernier
équipement optique ;
- pour les enfants de moins de 16 ans, même lors d’un changement de défaut visuel, un équipement par
an à partir de la date d’achat du dernier équipement optique.

POUR VOS ENFANTS DE + 18 ANS

Tous les ans, envoyez-nous les certificats de scolarité de vos enfants de plus de 18 ans ou tout document justifiant
leur situation, pour qu’ils continuent à être couverts.

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LE DEVIS DENTAIRE ET LA PRISE EN CHARGE
OPTIQUE/HOSPITALIÈRE

DEVIS DENTAIRE AVANTAGE

Pour obtenir un devis dentaire, rien de plus simple !
Grâce au service de devis,
comparez les prix pratiqués par
Envoyez-nous votre devis dentaire via votre espace client Verspieren :
les professionnels de santé et
monespace.verspieren.com (Démarches/Demande/Envoyer un devis), et
calculez votre éventuel reste à
nous vous transmettrons une estimation de votre reste à charge dans les 5
charge.
jours.
Évitez également l’avance de frais
quand vous achetez une nouvelle
paire de lunettes ou en cas
d’hospitalisation.

PRISE EN CHARGE OPTIQUE

Pour bénéficier d’une prise en charge optique, c’est facile !

Envoyez-nous votre demande de prise en charge optique via votre espace ASTUCES
client Verspieren : monespace.verspieren.com
N’hésitez pas à faire jouer la
(Démarches/Demande/Poser une question). Nous enverrons la prise en
concurrence entre les
charge sous 48h.
professionnels de santé en faisant
établir plusieurs devis : vous
minimiserez ainsi la note.

PRISE EN CHARGE
HOSPITALIÈRE Ne communiquez pas vos
(hospitalisation médicale ou chirurgicale dans un hôpital ou dans garanties santé aux opticiens afin
une clinique conventionné(e)) de limiter les abus tarifaires.

Pour obtenir une prise en charge hospitalière, rien de plus simple ! Rendez- Afin de gagner du temps pour les
vous sur votre espace client Verspieren monespace.verspieren.com prises en charge hospitalières,
(Démarches / Demande/Demander une prise en charge hospitalière) et communiquez directement à
remplissez le formulaire en ligne. La prise en charge sera envoyée Verspieren les éléments suivants :
directement à l’hôpital ou à la clinique. • les nom, prénom et numéro de
Une confirmation vous sera envoyée par e-mail. Sécurité sociale du malade ;
• la date d’entrée dans
l’établissement hospitalier;
• le n° de FINESS de
Et quel que soit votre besoin, contactez-nous : l’établissement.
• via votre espace client Verspieren
monespace.verspieren.com
• par téléphone au 03 20 45 33 33
• par e-mail à adp@verspieren.com

17
POUR CONTACTER VERSPIEREN,
RIEN DE PLUS SIMPLE !
ASTUCE
Pour gagner du temps lors de
vos appels, pensez à préparer le
numéro de Sécurité sociale de la
personne concernée par les
soins.
À SAVOIR
EN CAS DE DEMENAGEMENT
Vous déménagez ?
Communiquez-nous
vos nouvelles coordonnées !
Pour cela, rendez-vous sur votre
espace client
monespace.verspieren.com
Si vous changez de caisse
d’Assurance maladie, n’oubliez
pas de nous adresser
une copie de la nouvelle
attestation Vitale.
Pour toute information concernant les bénéficiaires, la télétransmission,
les remboursements, vous pouvez :
• consulter votre espace client Verspieren en vous connectant à :
monespace.verspieren.com
• contacter notre service relations-assurés :
- par téléphone : 03 20 45 33 33 du lundi au vendredi de 8h00 à
18h00 (tarif local)
- ou par e-mail : adp@verspieren.com
- ou par tchat sur votre espace client monespace.verspieren.com (du
lundi au vendredi de 8h à 18h)
Notre adresse postale :
Verspieren
Service Frais de santé
BP 30200 – 59446 Wasquehal Cedex
Conformément à la réglementation, pour toute
réclamation, nous vous invitons à contacter Verspieren :
• par e-mail : mediation-adp@verspieren.com ;
Verspieren s'engage à en accuser réception sous dix jours ouvrables
maximum et à répondre dans un délai maximum de 2 mois. En
application de l’article L. 156-1 du Code de la consommation, le
Médiateur de l’Assurance est compétent pour intervenir sur tout litige
n’ayant pu être réglé dans le cadre d’une réclamation préalable
directement introduite auprès des services de votre courtier. Il peut être
saisi par e-mail : Le.mediateur@mediation-assurance.org ou par
courrier : La Médiation de l’Assurance - Pôle CSCA - TSA 50110 - 75441
Paris Cedex 09
18
 Verspieren, vocation client

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SA à conseil d’administration au capital de 1 000 000 € – Siren 321 502 049 – RCS Lille Métropole – N° Orias 07 001 542 – www.orias.fr