CHAPITRE

17
Item 217 – UE 7 – Amylose
Julien Moroch, David Buob
Relecture : Gilles Grateau

I. Définition
II. Nature et caractéristiques de la substance amyloïde
III. Diagnostic

Objectifs pédagogiques du CoPath

Connaissances
Diagnostiquer une amylose de type AA ou AL.
Citer les principaux organes pouvant être impliqués dans le développement de l'amylose.

Les maladies avec dépôts d'amylose apparaissent dans des circonstances très variées et sont
responsables d'une grande variété de manifestations cliniques.
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I. Définition
Les amyloses sont un ensemble de maladies caractérisées par des dépôts tissulaires extracellu-
laires faits de protéines insolubles, fibrillaires, organisées en feuillets bêta plissés.
Le diagnostic nécessite la mise en évidence de ces dépôts au plan anatomopathologique.

II. Nature et caractéristiques de la substance

amyloïde
Au cours des amyloses, une protéine « précurseur » normalement soluble va devenir insoluble
et former des agrégats extracellulaires organisés en feuillets bêta plissés (dépôts d'amylose ou
substance amyloïde). La plupart des amyloses sont des maladies acquises mais certaines sont
héréditaires.
La nature biochimique de la protéine fibrillaire amyloïde donne le nom du type d'amylose (ex. :
amylose AL = amylose constituée de chaînes légères d'immunoglobulines).
De nombreuses protéines peuvent être à l'origine de dépôts d'amylose.
Par définition, les dépôts des amyloses multisystémiques (ou généralisées) touchent plusieurs
organes et peuvent mettre en jeu le pronostic vital. Les amyloses localisées ne seront pas
abordées dans ce chapitre.
Les organes préférentiellement atteints dépendent du type d'amylose.

Anatomie et cytologie pathologiques

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 Connaissances

Les symptômes dépendent des organes atteints et de l'importance des dépôts :

• rein : protéinurie, syndrome néphrotique et insuffisance rénale ;
• cœur : insuffisance cardiaque (cardiomyopathie restrictive ++), troubles du rythme et de la
conduction ;
• nerfs : neuropathies périphériques ;
• foie : cholestase ;
• etc.
Les caractéristiques des principales amyloses sont résumées dans le tableau 17.1.

Tableau 17.1. Amyloses multisystémiques les plus fréquentes.

Nom de l'amylose Synonyme Précurseur Étiologie Principaux
organes cibles
AL Amylose Chaînes légères Prolifération tumorale Rein, cœur, SNP
immunoglobulinique d'immunoglobulines plasmocytaire (MGUS (potentiellement
(λ plus souvent plus souvent que tous les organes à
que κ) myélome) produisant l'exception du système
une Ig monoclonale nerveux central)
AA Amylose réactionnelle Protéine sérum Toute inflammation Rein +++
ou inflammatoire amyloïde A (SAA, chronique : infections,
protéine de polyarthrite
l'inflammation) rhumatoïde, Crohn,
FMF, tumeurs, etc.
ATTR Amylose portugaise, Transthyrétine mutée Génétique (héréditaire) SNP, cœur
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familiale
Amylose sénile Transthyrétine Idiopathique Cœur, tendons
sauvage
FMF : fièvre méditerranéenne familiale (maladie périodique) ; MGUS : monoclonal gammopathy of undetermined
significance ; SNP : système nerveux périphérique.

III. Diagnostic
La mise en évidence anatomopathologique des dépôts d'amylose est indispensable et se fait
à partir d'un prélèvement adressé au laboratoire, fixé par le formol et inclus en paraffine. Un
second prélèvement doit être adressé à « l'état frais » (= non fixé) pour une immunofluores-
cence effectuée sur le fragment après congélation : cette technique est la plus sensible pour
déterminer la nature de l'amylose (« typage » cf. infra).

A. Aspect histologique des amyloses

Quel que soit le type d'amylose, c'est-à-dire quelle que soit la nature biochimique de la pro-
téine amyloïde, l'aspect histologique est identique (fig. 17.1, 17.2A et B) :
• dépôts extracellulaires ;
• homogènes, éosinophiles, anhistes après coloration standard (hématéine-éosine-safran
[HES]) ;
• colorés par le rouge Congo avec biréfringence vert-jaune en lumière polarisée.
 Item 217 – UE 7 – Amylose 17

Fig. 17.1. Biopsie de glandes salivaires accessoires avec dépôts extracellulaires, éosinophiles au contact
des acini et des canaux excréteurs (HES).

Connaissances
213

A B

Fig. 17.2. Coloration par le rouge Congo.

A. Examen en lumière transmise (non polarisée) : coloration rouge des dépôts. B. Examen en lumière polarisée :
biréfringence vert-jaune des dépôts.

La coloration par le rouge Congo permet d'affirmer le diagnostic d'amylose en mettant en évi-
dence, lors de l'examen en lumière polarisée, la biréfringence vert-jaune spécifique des dépôts.
Le rouge Congo a également l'avantage de mettre en évidence des dépôts peu abondants qui
ne sont pas détectés sur une coloration standard (hématéine-éosine ± safran) : le rouge Congo
augmente la sensibilité de l'examen.

B. Typage des amyloses

Une fois que des dépôts d'amylose sont détectés, la seconde étape consiste à en préciser le
type biochimique. Cela peut se faire par immunohistochimie sur le tissu fixé par le formol et
inclus en paraffine ou par immunofluorescence (IF) sur le tissu congelé. L'IF est plus sensible
et plus spécifique, ce qui justifie qu'un fragment biopsique soit adressé non fixé pour congé-
lation et immunofluorescence lors du prélèvement d'un patient pour lequel il existe une forte
suspicion clinique d'amylose.
 Connaissances

Le panel d'anticorps à tester comprend les anticorps anti-kappa et anti-lambda (pour l'amylose AL),
l'anticorps anti-SAA (pour l'amylose AA) et l'anticorps anti-transthyrétine (pour les amyloses
ATTR à transthyrétine mutée ou sauvage).

C. Sites biopsiques
Les biopsies des organes cibles de l'amylose (rein, cœur, foie) ont un risque de complications
hémorragiques. La stratégie diagnostique biopsique privilégiera donc des sites moins invasifs,
tels que les biopsies de glandes salivaires accessoires (dont la sensibilité pour le diagnostic
d'amylose est d'environ 85 %), la biopsie ou ponction-aspiration de graisse abdominale péri-
ombilicale (sensibilité de l'ordre de 80 % ; relativement peu pratiquée en France) ou les biop-
sies digestives (sensibilité de l'ordre de 80 %).

N.B. : les biopsies digestives doivent intéresser la sous-muqueuse car les dépôts sont localisés surtout dans les
parois des artérioles de la sous-muqueuse.

Ce n'est que lorsque les biopsies de ces sites sont non contributives que la biopsie d'un organe
cliniquement atteint (tel que le rein ou le cœur) sera envisagée. Pour le foie il est préférable de
faire une biopsie hépatique transjugulaire (transveineuse).

214 clés
Points

• Les amyloses sont un ensemble de maladies caractérisées par des dépôts tissulaires extracellulaires de
protéines insolubles, organisées en feuillets bêta plissés.
• Le diagnostic nécessite d'être prouvé au plan anatomopathologique, par la mise en évidence de ces
dépôts qui sont d'aspect homogène, éosinophile, anhiste.
• La coloration rouge des dépôts par le rouge Congo avec biréfringence vert-jaune en lumière polarisée
permet d'affirmer le diagnostic d'amylose.
• Le typage de l'amylose est une étape indispensable pour déterminer la nature de l'amylose (AL, AA ou
ATTR) et nécessite dans l'idéal de disposer de tissu congelé pour la réalisation de techniques d'immu-
nofluorescence qui sont plus sensibles et spécifiques que l'immunohistochimie sur tissu fixé et inclus en
paraffine.
• Pour le diagnostic d'amylose généralisée, les biopsies de glandes salivaires accessoires, la biopsie ou
ponction-aspiration de graisse abdominale péri-ombilicale ou les biopsies digestives profondes (avec de
la sous-muqueuse) sont à privilégier par rapport aux biopsies d'organes profonds tels que le rein, cœur.