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Amylose hépatique
T. Dao, K. Bouhier, R. Gloro, V. Rouleau, P. Rousselot

L’amylose résulte du dépôt d’une protéine fibrillaire insoluble dans les espaces extracellulaires. L’atteinte
histologique hépatique est très fréquente dans les amyloses AA et AL, mais il n’y a pas de parallélisme
entre son importance et l’expression clinique. L’atteinte hépatique peut être un mode de révélation de la
maladie : la présentation clinique la plus caractéristique est une hépatomégalie volumineuse, contrastant
avec des perturbations enzymatiques modestes dont la plus évocatrice est une augmentation modérée
des phosphatases alcalines. La biopsie hépatique est grevée d’un risque hémorragique accru, et doit être
utilisée seulement si le diagnostic d’amylose n’a pu être obtenu à partir d’un autre tissu. En effet, l’atteinte
hépatique ne semble pas modifier le pronostic dominé par les atteintes rénale et cardiaque. Les
traitements spécifiques restent décevants avec une médiane de survie d’environ 1 an, sauf en cas
d’amylose AA si la maladie causale peut être contrôlée.
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Mots clés : Amylose AA ; Amylose AL ; Foie

Plan dant être révélatrice, très caractéristique lorsqu’elle se présente

sous la forme d’une hépatomégalie volumineuse contrastant
avec des perturbations enzymatiques modestes.
¶ Introduction 1
¶ Classification générale 1
¶ Substance amyloïde 1 ■ Classification générale [1, 2]

Propriétés physicochimiques des dépôts 1

Nature biochimique des dépôts
Physiopathologie
¶ Amylose hépatique
Anatomie pathologique
Aspects cliniques et biologiques
¶ Pronostic
¶ Traitement
Amylose AL
Amylose AA
¶ Conclusion
■ Introduction
L’amylose est due à des dépôts extracellulaires de matériel
protéique fibrillaire dont plusieurs protéines sont susceptibles
d’être précurseurs. Il existe donc plusieurs amyloses qui ont
essentiellement en commun une biréfringence jaune-vert
caractéristique après coloration par le rouge Congo, une
ultrastructure fibrillaire et une configuration b-plissée en
diffraction aux rayons X. Les amyloses les plus fréquentes sont
l’amylose immunoglobulinique AL (A : amylose ; L : chaîne
légère), l’amylose secondaire ou réactionnelle ou AA (A :
amylose ; A : substance amyloïde), l’amylose sénile et l’amylose
des hémodialysés. L’infiltration hépatique est fréquente dans les
amyloses AA et AL où le foie fait partie, avec la rate et le rein,
des organes les plus fréquemment atteints sans qu’il y ait de
relation avec l’expression clinique qui est le plus souvent
cardiaque, rénale et nerveuse. L’atteinte hépatique peut cepen-
2 Les fibrilles amyloïdes comportent un composant P, constant,
2 associé à des protéines variées qui déterminent le type d’amy-
lose. À ce jour, 21 protéines ont été identifiées comme pouvant
2 être précurseurs des fibrilles amyloïdes et font distinguer :
2 • l’amylose AL (parfois dénommée primaire) où la protéine
3 variable correspond à une chaîne légère d’immunoglobuline.
4 Sa fréquence, estimée à 8,9 nouveaux cas par million de
5 personnes-années aux États-Unis, en fait le type d’amylose le
5 plus commun. [3] Elle peut être idiopathique ou associée au
5 myélome ;
• l’amylose AA où la protéine variable est la protéine amyloïde
5
A. Elle est associée à des états inflammatoires chroniques
(tuberculose, polyarthrite rhumatoïde, suppuration prolongée,
cancer, maladie périodique) ;
• l’amylose des hémodialysés qui correspond à des dépôts de
b2-microglobuline ;
• les amyloses génétiques, plus rares (environ 4 % des cas), où
de nombreuses protéines différentes correspondant à diffé-
rentes mutations ont été décrites (amylose à transthyrétine, à
apolipoprotéines, à lysozyme, à chaîne a du fibrinogène...).
En fait, le spectre de cette affection est beaucoup plus large
si on l’étend à la maladie d’Alzheimer et aux maladies à prions
qui comportent des dépôts amyloïdes.
■ Substance amyloïde
Propriétés physicochimiques des dépôts [4]
Méthodes de caractérisation
L’amylose est le dépôt extracellulaire d’un matériel protéique,
apparaissant en microscopie optique après coloration HES

Hépatologie 1
7-037-A-30 ¶ Amylose hépatique
(hémalun-éosine-safran) comme une substance anhiste rose
pâle. Elle présente, à l’examen en lumière polarisée, après
coloration par le rouge Congo, une biréfringence vert pomme
caractéristique. La structure fibrillaire est mise en évidence en
microscopie électronique (ME).
Propriétés et conséquences physiopathologiques
Les chaînes polypeptidiques de la fibrille amyloïde ont une
configuration dite b-plissée aboutissant à une structure en
feuillets. Celle-ci est responsable, in vitro, de la résistance de la
substance amyloïde aux solvants habituels, in vivo, de l’irréver-
sibilité des dépôts. La nature fibrillaire explique la perméabilité
à de nombreux métabolites, si bien que même massivement
infiltrés, les organes conservent longtemps une fonction peu
perturbée. La rigidité des fibrilles limite la mobilité des fibres
musculaires atteintes. Les dépôts occupent un volume impor-
tant, hypertrophiant les organes atteints, pouvant comprimer
les structures histologiques voisines, réduire les lumières
artériolaires.
Nature biochimique des dépôts [5]
La substance amyloïde est constituée d’un composant fibril-
laire polypeptidique (pour 90 %), qui correspond le plus
souvent aux protéines AL ou AA, et du composant amyloïde P
(pour 10 %).
Protéine AL
La protéine AL est le principal constituant des dépôts de
l’amylose AL. La protéine AL est constituée de la portion
variable d’une chaîne légère d’immunoglobuline, plus souvent
k que j (ratio 2/1), associée à un fragment plus ou moins long
de la portion constante, pouvant aller jusqu’à la totalité de la
chaîne légère.
Protéine AA
La protéine amyloïde A est observée dans les amyloses AA.
Elle a un précurseur sérique, la SAA (serum amyloid A protein), se
comportant comme une protéine de l’inflammation : la SAA est
synthétisée principalement par les hépatocytes, et augmente lors
des infections, dans les maladies inflammatoires, dans les
cancers.
Composant amyloïde P
Le composant amyloïde P sérique (SAP pour serum amyloid
protein) est constamment associé à la structure fibrillaire de la
substance amyloïde. Il s’agit d’une protéine plasmatique qui
appartient au groupe des pentraxines comme la protéine C
réactive, mais qui n’est pas chez l’homme une protéine de
l’inflammation. Le SAP est synthétisé par les hépatocytes.
Physiopathologie [2, 6]
L’anomalie-clé est une anomalie de repliement de la protéine
impliquée. Il peut s’agir d’un processus de repliement anormal
qui se substitue ou qui existe en parallèle au processus de
repliement physiologique. Son résultat est une modification de
la conformation spatiale de la protéine et une tendance à
l’agrégation.
Différents mécanismes aboutissent à cette protéine anorma-
lement repliée, selon la nature de la protéine précurseur :
propension intrinsèque à changer de conformation se révélant
avec l’âge comme dans l’amylose sénile (transthyrétine),
mutation du gène codant la protéine précurseur entraînant le
remplacement d’un acide aminé de la structure primaire comme
dans les amyloses héréditaires, défaut de clivage de la protéine
SAA dans l’amylose AA, protéolyse remodelant la protéine
comme dans la maladie d’Alzheimer.
D’autres facteurs interviennent enfin dans le processus de
formation et de dépôt des fibrilles amyloïdes, comme une
élévation localisée de la concentration de la protéine précurseur
au-dessus d’un seuil critique. Les facteurs génétiques intervien-
nent à plusieurs niveaux.
2 Hépatologie
■ Amylose hépatique
Il est difficile d’évaluer la fréquence exacte de l’atteinte
hépatique dans les différentes formes d’amylose. Une série
autopsique a mis en évidence des dépôts amyloïdes dans le foie
chez 70 % des patients atteints d’une amylose AL. [7] L’étude de
la fixation hépatique du SAP radiomarqué en scintigraphie
estime la fréquence de l’atteinte hépatique à 54 % dans l’amy-
lose AL, à 18 % dans l’amylose AA et nulle dans l’amylose des
hémodialysés. [8] Elle est exceptionnelle parmi les autres types
d’amylose sauf dans certains cas d’amylose génétique (à apoli-
poprotéines et à lysozyme). [9]
De ce fait, nous nous limiterons dans ce travail à la descrip-
tion de l’atteinte hépatique la mieux documentée, celle des
amyloses AA et AL.
Anatomie pathologique
Macroscopie
Le foie est hypertrophié, sans modification notable de son
aspect extérieur, mais l’hépatomégalie peut être impression-
nante, [10] le poids du foie pouvant atteindre 9 kg. Il est ferme,
lisse, de couleur jaune chamois. Son bord inférieur est mousse,
sa capsule est parfois fibreuse.
Microscopie optique et électronique [11]
Les dépôts, visualisés à la coloration HES et rouge Congo,
siègent entre les cellules, autour ou dans les parois des vaisseaux
dont la lumière peut être rétrécie, et dans l’espace de Disse des
sinusoïdes (Fig. 1). Une fibrose portale est fréquente, générale-
ment modérée.
Il a été tenté de caractériser les types d’amylose à partir de la
topographie histologique des dépôts en opposant des dépôts
plutôt lobulaires dans l’amylose AL à des dépôts plutôt intra-
portaux dans l’amylose AA. Mais les travaux [7, 12, 13] compor-
tant une étude immunohistochimique ont montré que les deux
types de dépôts pouvaient être observés aussi bien dans l’amy-
lose AL que AA.
Parfois, les dépôts amyloïdes retrouvés dans l’espace de Disse
aussi bien que dans les espaces portes, ont un aspect globulaire.
Ces nodules de forme ronde ou ovale ont 3 à 40 nm de diamè-
tre et sont en majorité extracellulaires. Ils ne semblent pas
correspondre à une forme clinique ou biochimique particulière
de la maladie, bien qu’ils n’aient jamais été trouvés associés à
un myélome.
En ME, la structure fibrillaire est mise en évidence : les
fibrilles amyloïdes, en général extracellulaires, sont disposées
sans ordre et ne sont pas branchées entre elles. Elles mesurent
environ 10 nm de diamètre et sont identiques quel que soit le
type de l’amylose (Fig. 2).
Apport de l’immunohistochimie [14]
L’étude immunohistochimique constitue actuellement la
méthode de référence pour distinguer les différents types
Figure 1. Dépôts de substance amyloïde (SA) dans l’espace de Disse
entre la lumière du sinusoïde (SIN) et les hépatocytes (H) (n° 307204, HES
x 400).

Figure 2. Microscopie électronique : aspect microfibrillaire de la sub-
stance amyloïde (SA) au contact d’un hépatocyte (H) (n°24313 x 25000).
Figure 3. Immunomarquage des dépôts amyloïdes vasculaires par l’AC
anti-SAA au sein d’un espace porte (cas n° 306925, anti-SAA, immunoper-
oxydase, grossissement initial × 40).
d’amylose, grâce à l’utilisation d’anticorps (AC) dirigés contre
les différents types de substance amyloïde. L’AC anti-SAP, dirigé
contre le composant P, permet le diagnostic d’amylose sans
pouvoir en prédire le type. Le diagnostic d’amylose AA peut être
établi avec certitude par l’utilisation des AC anti-SAA (Fig. 3),
mais le diagnostic d’amylose AL n’est pas toujours formel du
fait de la fixation inconstante des AC antichaîne légère k ou j
sur les dépôts d’amylose AL.
Diagnostic différentiel
L’infiltration amyloïde peut être confondue avec les dépôts de
la maladie des chaînes légères décrite par Randall, [15] dépôts qui
ne prennent pas le rouge Congo et ont en ME une structure
granulaire. Mais certaines substances amyloïdes prennent mal
les colorations, deux types de dépôts peuvent coexister chez un
malade et l’aspect ultrastructural peut être fibrillaire et granu-
leux. Ces constatations suggèrent que maladie de Randall et
amylose AL pourraient être deux expressions différentes d’une
même maladie. [16]
Aspects cliniques et biologiques
Signes cliniques
Les manifestations hépatiques sont rarement au premier plan
lors de l’amylose généralisée, moins fréquentes que les manifes-
tations cardiaques et rénales. La majorité des patients ayant une
atteinte hépatique lors d’une amylose AL ont aussi une atteinte
extrahépatique touchant principalement le rein (47 %) et le
cœur (42 %). [17]
Hépatologie
Amylose hépatique ¶ 7-037-A-30
Le foie est palpable dans l’amylose AL dans 24 % des cas
tout-venant, parmi lesquels seuls 80 à 90 % correspondent
réellement à une infiltration amyloïde hépatique, les 10 à 20 %
restants correspondant à des foies cardiaques témoignant d’une
infiltration myocardique et non hépatique. A contrario, 20 %
des patients ayant une amylose AL hépatique prouvée histolo-
giquement n’ont pas d’hépatomégalie. [18]
Typiquement, dans l’amylose hépatique AL, l’infiltration
massive du foie par les dépôts amyloïdes est responsable d’une
hépatomégalie isolée, de volume impressionnant (débordant de
plus de 10 cm dans 30 % des cas), à surface lisse, à bord
inférieur mousse, peu sensible, de consistance élastique.
L’atteinte hépatique peut également être à l’origine d’une
ascite, d’un ictère, d’une hypertension portale.
La fréquence de l’ascite est estimée globalement à 10 % si on
ne préjuge pas du type d’amylose ni de l’existence d’une
atteinte hépatique. En effet, l’ascite n’est pas non plus syno-
nyme d’infiltration amyloïde du foie, l’étiologie en étant
multifactorielle : hypoprotidémie, insuffisance cardiaque. Une
large série d’amyloses hépatiques AL rapporte une prévalence de
42 % d’ascite sans préjuger de la cause de celle-ci. [18] En fait,
l’atteinte hépatique ne serait à l’origine d’une ascite que dans
17 à 29 % des cas dans l’amylose AL [19] alors qu’elle est
exceptionnelle dans l’amylose AA. Sa présence semble n’avoir
aucune valeur pronostique.
Les ictères sévères avec des bilirubinémies supérieures
à 85 µmol/l sont rares et compliquent seulement les amyloses
AL. [20] Ils apparaissent tardivement dans l’évolution de la
maladie et sont de mauvais pronostic puisque le temps moyen
de survie après l’ictère est de 3 à 4 mois. Mais ils ne sont pas
corrélés avec le degré d’infiltration hépatique et ne traduisent
pas une insuffisance hépatocellulaire grave. Ils semblent en
revanche toujours associés à un dysfonctionnement majeur des
autres organes, notamment du rein.
Les signes patents d’hypertension portale, comme les varices
œsophagiennes, sont exceptionnels au cours de l’amylose
hépatique. La splénomégalie palpable dans 5 % des AL est plus
souvent liée à l’infiltration amyloïde qu’à une hypertension
portale. L’hypertension portale apparaît de type sinusoïdal,
fonction de l’importance des dépôts périsinusoïdaux qui
réduisent l’espace vasculaire, la majorité des cas décrits concer-
nant l’amylose AL. Elle semble un facteur de mauvais pronostic.
Signes biologiques
Les perturbations du bilan hépatique sont fréquentes mais le
plus souvent modérées et ne sont pas toujours en relation avec
l’atteinte du foie, notamment dans les amyloses AA où elles
peuvent être dues à la maladie causale.
L’augmentation des phosphatases alcalines (PAL) est l’ano-
malie du bilan hépatique la plus fréquemment signalée au cours
de l’amylose hépatique, plus marquée en cas d’amylose AA que
AL : 60 à 80 % des cas, sans corrélation avec le degré d’infiltra-
tion amyloïde. Une bilirubinémie supérieure à 34 µmol/l est
présente dans 20 % des cas et est un élément de mauvais
pronostic. [18]
La cytolyse, faible durant toute l’évolution de la maladie
(< 2 fois la normale dans 70 à 79 % des cas), ne s’élève qu’à la
phase terminale, coïncidant alors souvent avec une grande
insuffisance cardiaque, et aurait une valeur pronostique pour
l’amylose AL (décès dans les 10 mois).
Les taux sériques de prothrombine et d’albumine sont
longtemps subnormaux. Le temps de prothrombine est diminué
dans 25 à 35 % des cas et entraîne alors un risque hémorragi-
que. La baisse de l’albuminémie n’est constatée, dans la
majorité des cas, qu’en cas de syndrome néphrotique.
Diagnostic positif
Diagnostic clinique
Les signes cliniques les plus fréquemment présents au
moment du diagnostic sont souvent aspécifiques. La mise en
évidence de l’atteinte d’autres organes a une grande valeur
d’orientation : macroglossie, splénomégalie, pétéchies, purpura
ou ecchymoses siégeant avec prédilection aux plis de la face et
3
7-037-A-30 ¶ Amylose hépatique
du cou, classique hématome « en lunette » après un effort,
diarrhée de l’atteinte digestive, insuffisance cardiaque, hypoten-
sion orthostatique de la neuropathie amyloïde, syndrome du
canal carpien évocateur si bilatéral, syndrome néphrotique. Un
myélome oriente vers l’amylose AL.
Le contexte d’une maladie connue pour entraîner une
amylose secondaire (AA) doit être systématiquement recherché :
polyarthrite rhumatoïde, entérocolite cryptogénétique, cancer
du rein, toxicomanie par voie intraveineuse, tuberculose,
dilatation des bronches, adénome hépatique, etc.
Diagnostic biologique
La vitesse de sédimentation est accélérée dans 70 % des
amyloses AL, supérieure à la 1re heure à 50 mm dans 53 % des
cas. L’électrophorèse des protéines sériques ne révèle un pic
monoclonal que dans 38 % des amyloses immunologiques AL
hépatiques (dont seules 6 % ont un pic > à 3 g/dl). Dans les
autres cas, le profil d’électrophorèse est normal ou montre, dans
30 % des cas, une hypogammaglobulinémie. L’immunoélectro-
phorèse permet d’accroître jusqu’à 46 % la détection d’une
protéine monoclonale, qui est une chaîne légère le plus souvent
de type k sauf quand un myélome est associé (j). Une protéi-
nurie est notée dans 88 % des cas (1,4 g/24 h en moyenne)
correspondant à une protéine monoclonale dans 67 % des cas.
Finalement, une protéine monoclonale est présente soit dans le
sang, soit dans les urines dans 83 % des amyloses hépatiques
AL. [18]
L’étude de la coagulation peut montrer de nombreuses
anomalies : fibrinolyse, coagulation intravasculaire disséminée,
hypofibrinémie, déficit en facteur X. L’anomalie la plus fré-
quente est l’allongement du temps de thrombine qui pourrait
être dû à un anticoagulant circulant, à une dysfibrinogénémie
d’origine hépatique, ou à une inhibition de l’agrégation des
monomères de fibrine du fait des immunoglobulines circulan-
tes. Le déficit acquis en facteur X est très rare : l’amylose AL en
représente une des principales étiologies. L’hypothèse d’une
immobilisation du facteur X dans le système circulatoire du fait
d’une liaison avec des fibrilles amyloïdes des parois des vais-
seaux a été avancée.
Une hypercholestérolémie supérieure à 5,20 mmol/l est
présente dans 80 % des cas d’amylose hépatique dont seule-
ment la moitié est associée à un syndrome néphrotique. Cette
hypercholestérolémie est considérée par certains auteurs comme
une manifestation précoce d’une atteinte hépatique
amyloïde. [21]
L’hémogramme peut montrer des signes d’hyposplénisme
(perturbation de la fonction phagocytaire de la rate liée à des
dépôts amyloïdes) : présence de corps de Howell-Jolly (résidus
nucléaires) dans 30 % des cas et thrombocytose supérieure
à 500 000/mm3 dans 15 % des cas. Ces signes d’hyposplénisme
orientent alors vers le diagnostic d’amylose systémique. [18]
En définitive, Gertz et Kyle [22] proposent de retenir comme
critères évocateurs d’amylose en cas d’hépatomégalie isolée :
• une protéinurie ;
• une électrophorèse anormale (protéine monoclonale ou
hypogammaglobulinémie) ;
• des corps de Howell-Jolly à l’hémogramme ;
• une hépatomégalie contrastant avec des perturbations enzy-
matiques modestes.
Diagnostic histologique
Le diagnostic positif de l’amylose est histologique, affirmé par
la présence de dépôts amyloïdes dans les tissus. L’atteinte
hépatique est retrouvée presque constamment au cours des
amyloses AA ou AL (97 à 100 % d’atteinte hépatique), ce qui
n’est pas le cas des autres types d’amylose. Cependant, dans les
séries anciennes, la rentabilité de la biopsie hépatique n’atteint
pas 100 % probablement par manque d’utilisation des techni-
ques spéciales de recherche de l’amylose : des diagnostics
rétrospectifs portés lors d’une relecture des lames sont signalés
à plusieurs reprises. Kyle et Gertz, dans leur série de 474 amy-
loses AL ont obtenu une sensibilité de la biopsie hépatique de
97 %, mais l’indication n’a été portée que 32 fois. [3] L’indica-
tion de la biopsie hépatique par voie transcostale est en effet
4 Hépatologie
limitée en raison d’une possible majoration par l’amylose du
risque hémorragique. Alors que le taux estimé de complications
hémorragiques pour la biopsie de la pathologie tout-venant est
de 0,2 %, celui au cours de l’amylose varie de 2 % à 5,5 %. [18,
22] En pratique, quand le diagnostic d’amylose hépatique est
évoqué, il faut rechercher une preuve histologique sur d’autres
sites, d’accès plus facile ou essayer d’obtenir la biopsie du foie
par voie transveineuse.
Les procédures diagnostiques les moins invasives et les plus
rentables sont les biopsies du tissu graisseux sous-cutané
abdominal et les biopsies rectales. La biopsie ou l’aspiration du
tissu graisseux sous-cutané [23] se fait simplement dans la paroi
abdominale sous-ombilicale, même en présence de troubles de
la crase sanguine et la fiabilité a été confirmée sur de grandes
séries : 72 à 90 % de positivité dans l’amylose AL, 58 à 68 %
dans l’amylose AA. Les biopsies rectales [17, 18] ont une bonne
place dans les explorations peu invasives avec une sensibilité de
75 % à 87 % qui peut atteindre 100 % si la biopsie concerne la
sous-muqueuse.
La biopsie médullaire est, d’après plusieurs études, positive
dans 80 à 90 % des cas lors de l’amylose hépatique. [3, 18] Elle
doit être systématiquement réalisée dans les amyloses AL, à la
recherche d’une plasmocytose qui peut être présente, même en
l’absence d’immunoglobuline monoclonale sérique ou urinaire.
Kyle et al. [3] proposent donc de réaliser en première intention
la biopsie médullaire et l’aspiration du tissu graisseux sous-
cutané permettant d’obtenir une sensibilité globale de 89 %
chez 191 patients.
La biopsie des glandes salivaires accessoires au niveau de la
lèvre inférieure [24] a une sensibilité de 86 à 100 %, plus élevée
dans l’amylose AA (93 à 100 %) que dans l’amylose AL (81 %).
Lorsqu’elle est associée à la biopsie du tissu graisseux sous-
cutané, la spécificité est de 100 % dans la plupart des travaux.
Les biopsies gastriques et duodénales seraient positives dans
83 à 100 % des amyloses mais ces résultats ont été obtenus sur
peu de sujets. Les biopsies du rein, du myocarde et du nerf sural
permettent également le diagnostic dans plus de 90 % des cas
mais sont invasives et/ou de technique délicate. La biopsie
cutanée est peu rentable en l’absence de lésions cutanées.
Autres examens utiles au diagnostic
La scintigraphie au SAP marqué à l’iode 123, [25] qui exploite
la grande affinité du SAP pour les fibrilles amyloïdes, a été
proposée comme test diagnostique. Plusieurs études ont montré
qu’il s’agissait d’une technique non invasive pouvant détecter,
localiser et quantifier les dépôts amyloïdes in vivo (permet de
distinguer les formes focales ou systémiques). Sa sensibilité varie
de 90 % pour l’amylose AA à 100 % pour l’amylose AL et elle
est augmentée lorsque les images scintigraphiques sont associées
au calcul de la rétention de la radioactivité à 24 heures dans les
tissus. [8, 26] Il est recommandé de la réaliser pour chaque
patient porteur d’une amylose AL et/ou quand les biopsies ne
sont pas réalisables. [27] En revanche, cette technique est moins
sensible pour la localisation rénale de l’amylose.
L’échographie, l’angiographie, le scanner n’ont qu’un intérêt
restreint, sauf pour le diagnostic différentiel. Les signes radiolo-
giques d’une atteinte hépatique sont non spécifiques : hétéro-
généité à l’échographie ; atténuation du parenchyme diffuse ou
focale au scanner ; hypersignal en T1 et hyposignal en T2 à
l’IRM. [28]
■ Pronostic
La durée moyenne de survie établie à partir du moment du
diagnostic d’amylose systémique est de 13 mois pour l’amylose
AL. Seulement 7 % des patients sont vivants à 5 ans. [3] L’his-
toire naturelle de la maladie, au travers de toutes les grandes
séries publiées montre qu’une insuffisance hépatocellulaire est
très rarement la cause du décès (4,7 % à 7 %), loin derrière le
rein et le cœur. Une étude prospective n’a pas mis en évidence
de différence de survie en fonction de l’atteinte hépatique ou
non. [17] Elle contredit apparemment une étude de la même
équipe, multivariée (modèle de Cox) effectuée sur 168 patients
qui a montré que quatre variables avaient une influence

significative sur la survie la première année : l’existence d’une
insuffisance cardiaque, d’une chaîne légère urinaire, d’une
hépatomégalie, et l’importance de la perte de poids. Mais
l’hépatomégalie peut être liée à une insuffisance cardiaque. La
b2-microglobuline semble également un facteur pronostique
utile. Enfin, la scintigraphie au SAP pourrait constituer un autre
marqueur pronostique au travers du taux de rétention de la
radioactivité dans les tissus à 24 heures : survie de 11,3 mois si
la rétention est supérieure à 50 %, de 24,5 mois si la rétention
est inférieure à 50 %. [26, 29]
Dans la série des 98 patients de la Mayo Clinic ayant une
amylose AL avec atteinte hépatique, la durée moyenne de survie
était de 8,5 mois. La survie à 5 ans était de 16,9 % et de 6,6 %
à 10 ans. En cas d’atteinte hépatique sévère avec cholestase
ictérique, la durée moyenne de survie semble abaissée à
1-5 mois. [18, 20] Il est proposé comme critères de mauvais
pronostic en cas d’amylose hépatique AL :
• une insuffisance cardiaque congestive présente avant le
diagnostic d’amylose hépatique ;
• une bilirubinémie au-dessus de 34 µmol/l ;
• un taux de plaquettes supérieur à 500 000/mm3. [18]
Le pronostic spontané de l’amylose AA est également mauvais
avec une médiane de survie de 12 mois après le diagnostic.
■ Traitement [6, 27, 30]
Hormis la survie, l’appréciation des résultats des traitements
de l’amylose repose sur les paramètres cliniques ou biologiques
pour un organe donné et, depuis quelques années, sur la mesure
de la masse amyloïde. La scintigraphie à la SAP est en effet
maintenant recommandée pour évaluer la régression des dépôts,
ceux localisés au foie étant facilement mesurables.
Amylose AL
L’essai d’utilisation de la colchicine dans l’amylose AL a été
justifié par son action sur les microtubules du macrophage qui
freinerait la formation des fibrilles amyloïdes. Mais la seule
étude randomisée [31] sur 220 patients comparant colchicine
seule versus melphalan et prednisolone versus melphalan,
prednisolone et colchicine n’a montré aucune efficacité de la
colchicine sur la survie (médianes respectivement à 8,5, 18 et
17 mois).
Les agents alkylants visant à réduire la production exagérée
d’immunoglobulines monoclonales constituent le traitement de
référence. Le protocole le mieux validé utilise le melphalan, en
association à la prednisone à des doses de l’ordre de 0,15 mg/
kg/j et 0,8 mg/kg/j respectivement par cures de 7 jours toutes
les 6 semaines avec augmentation de la dose quotidienne de
melphalan de 2 mg à chaque nouvelle cure. Les résultats sur la
survie sont globalement modestes (médiane de 14-17 mois
versus 6-10 mois dans les groupes traités par colchicine) avec un
bénéfice clinique seulement chez 20 à 30 % des patients. Ces
résultats médiocres conduisent actuellement à évaluer des
protocoles plus agressifs si le terrain l’autorise, notamment
l’atteinte cardiaque ou neurologique :
• melphalan à doses plus élevées de l’ordre de 25 mg/m2 avec
ou sans dexaméthasone ;
• combinaison de vincristine, carmustine et dexaméthasone ;
• melphalan à fortes doses de l’ordre de 100 à 200 mg/m2 suivi
d’autogreffe de cellules souches. [32]
Amylose AA
Dans ce domaine, les traitements médicaux ou chirurgicaux
de la maladie causale, représentée dans les pays occidentaux
principalement par la polyarthrite rhumatoïde, sont primor-
diaux et sont susceptibles d’améliorer nettement le pronostic.
Un taux sérique de SAA en dessous de 10 mg/l semble corres-
pondre à une évolution favorable de l’amylose et pourrait
constituer un objectif de ces traitements. [33]
La colchicine peut prévenir la formation des dépôts dans la
maladie périodique. Des cas de régression de l’amylose ont
Hépatologie
Amylose hépatique ¶ 7-037-A-30
également été décrits. Elle agit en bloquant la sécrétion hépato-
cytaire du SAA et pourrait ainsi limiter l’infiltration dans les
amyloses AA.
Le chlorambucil et le cyclosphosphamide ont montré une
efficacité dans la polyarthrite rhumatoïde et dans l’arthrite
chronique juvénile. Dans cette dernière, la régression de
l’amylose a été trouvée associée à une amélioration de la survie
par rapport à un groupe historique non traité (68 % versus 0 %
à 15 ans).
Le diméthylsulfoxide (DMSO) serait capable de scinder les
microfibrilles en unités plus solubles, et favoriserait l’excrétion
urinaire de la substance. Une amélioration clinique et une
augmentation de la clairance de la créatinine ont été observées
mais une rechute intervient à l’arrêt du traitement. [34]
■ Conclusion
Le diagnostic d’amylose hépatique doit être évoqué devant
une hépatomégalie volumineuse mais indolore, à bord inférieur
mousse, cliniquement isolée ou associée à un épanchement
ascitique, et d’autant plus qu’il existe une cholestase anictéri-
que. La découverte dans le sang ou les urines d’une protéine
monoclonale oriente vers une origine immunologique. La
biopsie hépatique confirme le diagnostic dans 90 % des cas. La
scintigraphie au SAP est un outil sensible de diagnostic et
d’évaluation de l’extension mais son accès reste limité à
quelques centres.
L’hépatomégalie, qui n’est pas synonyme d’atteinte hépati-
que, est un des facteurs du pronostic, lequel est mauvais quel
que soit le type d’amylose avec une médiane de survie d’envi-
ron 1 an sans traitement. Les progrès récents dans la connais-
sance biochimique de l’amylose n’ont jusqu’alors pas eu de
retombées thérapeutiques, les résultats globaux des traitements
spécifiques restant décevants.
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K. Bouhier.
R. Gloro.
Département hépato-gastro-entérologie, CHU de Caen, 14033 Caen, France.
V. Rouleau.
P. Rousselot.
Département anatomie pathologique, CHU de Caen, 14033 Caen, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Dao T., Bouhier K., Gloro R., Rouleau V., Rousselot P. Amylose hépatique. EMC (Elsevier SAS, Paris),
Hépatologie, 7-037-A-30, 2005.
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