Ulcre de jambe

v. 28 (29/07/2014 21:54)

Q 172

O.vascu : veineuse, arterielle, angiodermite ncrosante ;Femme ; pb sant pub ; SAT VAT

Perte de substance cutane dermo-pidermique dvolution chronique sans tendance spontane

la cicatrisation.
Svt il existe un facteur dclenchant.

Etiologie & Diagnostic

ULCERES DORIGINE VASCULAIRE
Ulcres d'origine veineuse : 70 % des Ulcres ; femme 50-70 ans
Fdr : Varices, Atcd phlbite pers/fam, IVC, Obsit, Orthostatisme professionnel
Ulcre
UniqQvolumineux,superficielQ,extension vers
racine MI
Peu douloureuxQ (augment par
orthostatisme) sf si surinfection
Evolution lente, svt post trauma
Sus mallolaire intQ /ext pour l'ulcre
variqueuxQ et Rtromallolaire pour l'ulcre
post phlbitique.
Bord saillant +/- indur (+++ postthrombotique)
Fond fibrineux, atone, bourgeonnant, infect
SN : Pouls symtriques et prsentsQ avec IPS N
SA : Dermite ocreQ, atrophie blanche, lymphoedeme, varicosit, dermohypodermite
sclroatrophiqueQ
S dinsuffisance veineuse chronique des MI :
Pesanteur MI, Oedme vespral cheville/pied (godet + et inflammatoire), dermite
prurigineuse de stase
Examen des varicesQ en position debout (saph.int/ext/ant), percussion et impulsion la
toux (incontinence valvulaire)
Echodoppler veineux MI (TVP, TVS, Mie post phlbitique, Incontinence, reflux)
Prelevement Bacterio

Ulcres d'origine artrielle (AOMI stade IV) : 20% des ulcres

Homme de 50 ans fumeur avec FDR athrosclrose et/ou AOMI II ou III
Ulcre
Unique ou multiples
CreusantQ, Petit, Circulaire, dvolution rapide
DouloureuxQ (+++ en dcubitusQ) sf si
Diabte ! ! !
Suspendu (anteroext)Q, Mallolaire ou sous
MallolaireQ
Bords rguliers lemporte pice douloureux
Fond atone, ncrotiqueQ, infect
SA : Periphrie froide, ple, dpil, sche,
Ratchow, claudication intermittente anterieure (pdm), Angor,AIT,..
Examen : Abolition pouls distaux svt bilat, souffle, AAAbdo.
IPS effondr (<0.5) ( indice de perfusion de la cheville)
TCPO2 : si < 40 : insuffisance artrielle ; si < 20 : membre menac
Echo doppler artriel MI (AOMI) et ArterioG si indication de revascularisation
Bilan : NFS-plaq, crat, glycmie, chol, TG, Echo Vx du cou, Ao et A.rnales, FO, ECG

Ulcres mixtes

Angiodermite ncrotique (= Ulcre hypertensif de Martorell)

Femme de 60 ans ; HTA Q(90%) et DNID (30%)
Ulcre

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Bilatral parfois, nb variable

Trs douloureuxQ, permanente type de broiement, dcharge
Superficiel, Extensif, Irrgulier par confluence de lsions, Etendu
Face antro externe de la jambeQ= suspendu ( moy-inf)
Bords cyanotiques, purpurique, inflammatoires, pas de bourellet.
Fond : ncroseQ
Dbut brutalQ par plaque purpurique puis volution progressive vers la
ncrose
SN : pouls prsents, IPS peuvent etre N
Explorations vasculaires peuvent tre normales
types dulcres vasculaires :
Vascularites (Sclrodermie : Madame Parre, PR : Mr Dsir)
Emboles de cholestrol (Mr Py)
Atrophie blanche et vascularite livdode en plaques
Hemato (Drepanocytose, thalassmie, thrombocytmie..)

Autres

ULCERES DO. NON VASCULAIRES.

Pyoderma gangrenosum,Gommes ulcres, Sarcodose

Physiopathologie
ULCRE VEINEUX : Hyperpression veineuse par :
Incontinence saphnienne et des perforantes dans IVC idiopathique (=Mie variqueuse)
Incontinence des troncs profonds ds Mie Post Phlebitique
L hyperpression entraine trouble de la circulation avec passage de liquide dans le secteur
interstitiel et ncrose par compression des rseaux capillaires.
ULCRES ARTRIELS : ischmie
ANGIODERMITES NCROSANTES : Vasospasme prolong sur arteriole athrosclrotique
(thrombose capillaire)

Evolution
COMPLICATIONS :
Chronicit et rcidive :
Ulcre variqueux cicatrise + facilement que l' UPP mais rcidive +++
Angiodermite rcidive +++
Ulcre arteriel ne gurit pas si vascu non restaure. Si restaure, faible chronicit ms
pronostic vital lathro-sclrose. (IDM,)
Q
Eczmatisation, surinfection, Erisyple , fascite ncrosante, lymphangite
Q
Ttanos
Q
Dgnrescence maligne (rare => carcinome pidermode) => Biopsie dvt tout bourgeon
anormal
Q
Hmorragie
Phlbolithes
Ostoarthrites surtt U.arteriel creusant.
LE PRONOSTIC DPEND DE L'TIOLOGIE.

Principes du traitement
RGLES HYGINO DITTIQUES (fdr ; marche ; protection contre trauma)
TTT AMBULATOIRE AU MAX (Infirmire domicile 1/j ; aprs phase bourgeonnante : 2/sem)
TTT SYMPTOMATIQUE LOCAL
Dsinfection locale, soins aseptiques, (srum +/- polymixine)
Dtersion mcanique ou chimique (enzymes protolytiques : Elase)
Matrise du bourgeonnement
Pansement gras :Vaselitulle*
Hydrocollode : Comfeel, Duoderm, Algoplaque
Hydrocellulaire: Allevyn, Tielle
Si surinfect : charbon : Actisorb*
Si trop bourgeonnant : Corticotulle*, Nitrate d Ag

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Stimulation de l'pithlialisation
Ts les pansements ci dessus suffisent si peu tendu
Sinon autogreffe cutane en pastille (au lit) ou en rsille (au bloc).
TRAITEMENT GNRAUX
Antalgique
SAT VAT, ATB si surinfection locoR / gnrale (Pyostacine +++). Pas en locaux.
HBPM (Lovenox 40) enoxaparine
TRAITEMENT TIOLOGIQUE
IVC: Eviter station debout prolonge, marche, jambes surleves, contentionQ, ttt
varicosit (sclrose, stripping)
Artrielle : ttt FDR, Fonzylane p.o. ou IV, revascularisation
Angiodermite ncrosante : Ttt HTA, Diabte, Anticoag isocoag et/ou antiagrgant et
dcapage-greffe au bloc indispensable (Effet rapide sur Dl en qq h (meca ?) et sur la
cicatrisation).
JAMAIS : ATB en local, Iode, Tulle Gras => R d allergie