GUIDE PEDIATRIQUE MSF Premiere Edition Version Finale June 2016

GUIDE
CLINIQUE
PEDIATRIE

MSF OCP-‐OCG-‐OCBA
1ère édition, Novembre 2015
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Introduction

L’objectif de ce guide clinique est d’améliorer la prise en charge des enfants malades dans les
programmes MSF. Il doit être utilisé dans tous les programmes dotés d’une forte composante en
soins pédiatriques.
Ce guide est destiné aux médecins non pédiatres et aux médecins assistants ayant peu d’expérience
dans le traitement des enfants malades. Cependant, il peut également être utilisé par des praticiens
plus expérimentés ainsi que par des pédiatres afin de garantir une approche cohérente des soins
pédiatriques dans l’ensemble de nos programmes.
Ce guide cible les aspects cliniques des maladies pédiatriques les plus courantes et leur prise en
charge dans un contexte sub-‐saharien. Ces prises en charge sont basées sur l’évidence et prennent
en considération les limites inhérentes aux contextes des terrains MSF en termes de laboratoire et
de possibilité de surveillance comme en termes de disponibilité des médicaments et des
équipements.
Dans certains projets, il peut être nécessaire d’adapter les recommandations à certains protocoles
nationaux ou a des situations spécifiques (comme des urgences). S’il vous plait, discuter avec vos
coordinateurs médicaux, polyvalent médical, « medical team leader » et vos référents pédiatriques
(siège) respectifs avant d’agir ainsi.
Enfin, ce guide clinique pédiatrique doit être utilisé en conjonction avec les autres guides MSF.
En effet, il ne couvre pas les soins aux nouveau-‐nés, ne donne pas de guidances précises sur le VIH
pédiatrique, la tuberculose ou la prise en charge de la malnutrition puisqu’il existe des guides MSF
spécifiques dédiés à ces sujets.
Cet ouvrage exigera certainement des modifications après sa première édition. Nous souhaitons
vivement qu’il soit pour vous un outil utile et précieux et nous vous encourageons à partager vos
feedbacks et suggestions pour son amélioration.
À cette fin, merci d’envoyer vos remarques à vos équipes respectives référentes en pédiatrie, c’est-‐
à-‐dire à paedesguidelines@geneva.msf.org ou paedesguidelines@sydney.msf.org.
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Remerciements
Ce guide clinique est le fruit d’une collaboration entre de nombreux intervenants. Parmi eux, nous
tenons à remercier particulièrement :
• Marianne Sutton qui a écrit la première version du guide
• Belen Caminoa, Marie Clarisse, Anthony Flynn, Magdalena Goyheneix, Kerstin Hanson,
Laurent Hiffler, Isabelle Lessard, Daniel Martinez, Marco Olla, Roberta Petrucci, Nicolas
Peyraud et Anne Pittet qui ont tous activement contribué au contenu de ce document en
corrigeant les épreuves, en ajoutant et en révisant des chapitres
• Les membres de l’équipe pédiatrique de MSF
• Les agents de terrain (médecins, cliniciens et infirmières) pour leurs commentaires

Nous voulons également remercier les supporters innombrables de ce projet, que nous ne pouvons
malheureusement pas tous nommer ici.

Afin d’assurer la cohérence du contenu de ce guide, les illustrations ont été redessinées par Anthony
Calvert. Ce dernier a travaillé à partir de matériel collecté principalement auprès de l'OMS, Soins
hospitaliers pédiatriques, des publications de MSF et des images fournies par David Watson. Nous
remercions l'OMS et David Watson de nous permettre d'utiliser leurs documents.

Les photographies ont été prises et sont utilisées avec le consentement des patients et/ou de leurs
parents.

Myrto Schaefer et Marie-‐Claude Bottineau
Sydney et Genève, Novembre 2015

Traduction : Caroline Bertrac, Emilie Fourrey
Mise en forme : Marie-‐Hélène Nougaret
Coordination : Susan Woodland

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Sommaire

Introduction ...................................................................................................................... 3
Remerciements .................................................................................................................. 4
Sommaire .......................................................................................................................... 5
1. Examens cliniques et signes vitaux ................................................................................. 7
1.1. Signes vitaux pédiatriques .......................................................................................................... 8
1.2. Interrogatoire pédiatrique et examen clinique ........................................................................ 16
2. Triage et approche systématique ................................................................................. 23

2.1. Protocole de triage ................................................................................................................... 24
2.2. Évaluation initiale : ABCDE ....................................................................................................... 29
2.3. Approche systématique de l’enfant sévèrement malade ......................................................... 32
2.4. Système d’alerte précoce en pédiatrie (SAPP) ......................................................................... 53
3. Prise en charge des pathologies et syndromes ............................................................. 58

3.1. Problèmes respiratoires et otites ............................................................................................. 60
3.2. Chocs ........................................................................................................................................ 94
3.3 Affections gastro-‐intestinales .................................................................................................. 118
3.4 Affections du rein et IVU ......................................................................................................... 130
3.5 Affections métaboliques .......................................................................................................... 142
3.6 Fièvre ....................................................................................................................................... 144
3.7. Maladies du sang .................................................................................................................... 149
3.8 Affections neurologiques ......................................................................................................... 165
3.9 Affections articulaires et infections osseuses .......................................................................... 190
3.10 Infections cutanées et cellulite .............................................................................................. 198
3.11 Paludisme .............................................................................................................................. 208
3.12 Méningite .............................................................................................................................. 236
3.13 Tétanos .................................................................................................................................. 244
3.14 Typhoïde ................................................................................................................................ 250
4. Prise en charge de la douleur ..................................................................................... 253

4.1 Évaluation de la douleur .......................................................................................................... 254
4.2 Traitement de la douleur ......................................................................................................... 259
5. Arrêt des mesures de réanimation et soins palliatifs .................................................. 265
5.1 Arrêt des mesures de réanimation avancée en pédiatrie ....................................................... 266
5.2 Soins palliatifs et fin de vie ...................................................................................................... 268
6. Nutrition entérale des enfants non MAS .................................................................... 273

6.1 Nutrition entérale par sonde nasogastrique ........................................................................... 274
5

7. Administration des médicaments, des fluides et des électrolytes ............................... 278
7.1 Perfusion d'entretien ............................................................................................................... 279
7.2 Ajout de potassium dans les solutés intraveineux ................................................................... 285
7.3 Passage des antibiotiques de la voie parenterale à la voie orale ............................................ 287
7.4 Amoxicilline/acide clavulanique .............................................................................................. 288
7.5 Adrénaline ............................................................................................................................... 291
7.6 Sédation par midazolam et diazépam ..................................................................................... 292
7.7 Antiépileptiques oraux disponibles dans les programmes MSF .............................................. 295
7.8 Phénytoïne et phénobarbital en perfusion .............................................................................. 297
7.9 Utilisation de la kétamine ........................................................................................................ 302
7.10 Oxygénothérapie ................................................................................................................... 307
8. Procédures mineures ................................................................................................. 315

8.1 Transfusion .............................................................................................................................. 316
8.2 Pose voie intraveineuse/ voie veineuse périphérique ............................................................. 325
8.3 Voie intra-‐osseuse ................................................................................................................... 330
8.4 Prélèvement capillaire ............................................................................................................. 337
8.5 Mise en place d’un drain thoracique ....................................................................................... 338
8.6 Décompression d’un pneumothorax sous tension à l’aiguille (exsufflation) ........................... 342
8.7 Thoracocentèse ....................................................................................................................... 345
8.8 Ponction lombaire ................................................................................................................... 347
8.9 Paracentèse/ ponction d'ascite ............................................................................................... 351
8.10 Ponction et aspiration de liquide articulaire du genou ......................................................... 353
8.11 Recueil des urines .................................................................................................................. 355
8.12 Utilisation Pédiatrique Perfuseur .......................................................................................... 359
Annexes ......................................................................................................................... 360

A.1 Définitions ............................................................................................................................... 361
A.2 Normes OMS de croissance de l’enfant .................................................................................. 371
A.3 Les étapes du développement de l’enfant .............................................................................. 375
A.4 Fiches PEWS/SAPP selon l’âge ................................................................................................. 379

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1. Examens cliniques
et signes vitaux

1.1 Signes vitaux pédiatriques ........................................................................................................... 8

1.2 Interrogatoire pédiatrique et examen clinique ......................................................................... 16

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1. Examens cliniques et signes vitaux
1.1. Signes vitaux pédiatriques

Mesure des signes vitaux et surveillance
Examen initial et surveillance
Toutes les constantes vitales doivent être prises lors de l’examen initial.
La prise des constantes appropriées doit être fréquente et régulière durant le séjour de l’enfant au
service des urgences. Les données doivent être documentée sur une feuille de surveillance
spécifique.
Surveillance standard
La surveillance commune à tous les enfants au service des urgences ou dans les services
d’hospitalisation inclut le suivi des constantes suivantes :
• Pouls
• Fréquence respiratoire
• Saturation en oxygène
• Temps de recoloration capillaire
• Température
• Etat de conscience (échelle AVPU)
• Diarrhée, vomissements, diurèse
Surveillance spécifique
Dans des contextes médicaux particuliers, une surveillance spécifique doit être réalisée avec les
examens suivants :
• Échelle de coma de Blantyre ou échelle de Glasgow (enfant avec altération de l’état de
conscience)
• Échelle d’évaluation de la douleur (enfant hospitalisé, brulé, traumas, etc.)
• Pression artérielle systolique (état de choc, déshydratation sévère, etc.)
Fréquence de la surveillance
La fréquence de la surveillance dépend de la sévérité des cas et doit être prescrite par le médecin.
Toute surveillance spécifique supplémentaire doit également être prescrite par le médecin.
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Si l’infirmier/infirmière en charge d’évaluer l’enfant estime que la surveillance de signes vitaux
spécifiques est indiquée, il/elle peut la mettre en œuvre, sans prescription médicale.
Tout infirmier/infirmière prenant en charge un enfant doit connaitre les valeurs normales en
fonction de l’âge pour tous les signes vitaux et doit alerter le médecin lorsqu’une constante est en
dehors des normes attendues.
Fréquence cardiaque
La fréquence cardiaque (FC) est le nombre de battements par minute. Elle est obtenue en palpant le
poignet (pouls radial), le bras (pouls brachial) ou encore en auscultant la poitrine à l’aide d’un
stéthoscope.
Bradycardie
Un pouls ralenti peut être un signe d’hypoxémie (taux faible d’oxygène), de sepsis, de pathologie
cardiaque, d’acidose métabolique ou d’hypertension intracrânienne sévère et de phase avancée
d’état de choc.
Tachycardie
Un rythme cardiaque accéléré peut être le signe d’une douleur, d’un sepsis, de déshydratation,
d’anémie, d’un état de choc, de toxicité médicamenteuse, d’hypoglycémie ou encore de problèmes
endocriniens.
À la palpation du pouls, évaluer également la qualité (fort ou faible) des pouls distaux (radial au
poignet, brachial au coude, pédieux au pied) par rapport aux pouls centraux (carotide au cou,
fémoral à l’aine).
Fréquence respiratoire
La fréquence respiratoire (FR) est le nombre de respirations par minute. Elle est obtenue en
observant et comptant les mouvements de la cage thoracique ou de l’abdomen.
Respiration ralentie (bradypnée)

Une respiration ralentie peut-‐être un signe d’ingestion toxique ou d’arrêt respiratoire imminent.
Respiration rapide (tachypnée)

Une respiration rapide peut être le signe d’une fièvre, d’un sepsis, d’une pneumonie, de
déshydratation, d’un état de choc ou encore de douleur.
Respiration profonde (dyspnée de Küssmaul)
Une respiration profonde peut être le signe d’une acidose métabolique.
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Tableau 1.1.1. Fréquence cardiaque (FC) et fréquence respiratoire (FR) normales selon l’âge
FC FR
Âge (battements/mn) (respirations/mn)
Tachycardie Bradycardie Bradypnée Tachypnée
< 3 mois >160 <100 <30 >60
3 à 11 mois >160 <90 <30 >50
1 à 4 ans >140 <80 <25 >50
5 à 12 ans >100 <70 <20 >30
> 12 ans >90 <60 <14 >20
Saturation en oxygène (SpO₂)

L’oxymétrie de pouls est une méthode non invasive utilisée pour estimer le pourcentage
d’hémoglobine saturée en oxygène au moment de la mesure (SpO2).
L’hypoxémie (SpO₂ < 94%) peut être un signe de pathologie pulmonaire ou cardiaque, de sepsis, de
choc ou de problème en hémoglobine.
À noter que dans les situations d’anémie grave la saturation peut être de 100% avec, toutefois, une
hypoxémie sévère (manque de transporteurs d’oxygène).
Si un capteur d’oxymètre ne parvient pas à détecter le pouls plusieurs causes sont possibles :
• Le pouls périphérique n’est pas palpable → Essayer un autre membre ou encore le lobe de
l’oreille
• L’extrémité est froide → Vérifier la présence ou non d’autres signes du choc et traiter le choc
si présent, sinon réchauffer la main ou le pied avant de replacer le capteur.
• Une lumière excessive peut interférer avec la lumière du capteur → Repositionner le capteur
ou le couvrir à l’aide d’une couverture ou d’une serviette.
Temps de recoloration capillaire (TRC)

Le TRC est la vitesse à laquelle le sang remplit les vaisseaux capillaires vides. Le test TRC est pratiqué
de préférence dans un environnement à température ambiante. Un environnement froid peut
engendrer une vasoconstriction périphérique et perturber le résultat du TRC.
Méthode pour mesurer un TRC :
• Surélever l’extrémité à tester à un niveau légèrement supérieur à celui du cœur
• Appliquer une pression sur le doigt ou l’orteil en comprimant doucement jusqu’au
blanchissement de la peau (pendant environ 5 secondes)
• Relâcher la pression du doigt et compter jusqu’au retour d’une coloration normale de la
peau
Le temps nécessaire à la peau pour retrouver sa coloration d’origine est le temps de recoloration
capillaire (TRC).
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Le TRC est le même chez les adultes et les enfants.
TRC allongé > 2 secondes
Un temps de recoloration prolongé peut être un signe de déshydratation, d’hypothermie ou de choc.
Température (T°)
• La température doit être prise sous le bras (axillaire) ou dans l’oreille (auriculaire). Utiliser
des thermomètres différents
• Une fièvre peut être le signe d’un paludisme, d’une infection virale ou bactérienne,
notamment un sepsis, ou d'une ingestion toxique.
• Une température anormalement basse (hypothermie) se présente fréquemment chez les
nouveau-‐nés et peut être un signe de sepsis.
• Quelle que soit la méthode utilisée pour la prise de température, documenter la
température relevée (ne pas ajouter ou soustraire 0,5 ou 1 °C en fonction de la mesure
axillaire ou auriculaire).
La mesure de la température se fait en degrés Celsius (°C).
Définition de la fièvre : T° ≥ 37,5 °C
Définition de l’hypothermie : T° < 35,5 °C
Niveau de conscience

Une altération de l’état de conscience chez l’enfant peut être un signe de choc, d’une augmentation
de la pression intracrânienne, d’une intoxication, d’une déshydratation sévère, d’un état
postcritique ou d’un sepsis. Le niveau de conscience chez les enfants peut être évalué selon trois
échelles : AVPU (le plus rapide); échelle de coma de Blantyre; échelle de coma de Glasgow.
Échelle AVPU (rapide et facile)
À utiliser au triage et en urgence
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Tableau 1.1.2. Échelle AVPU
Évaluation de l’état de conscience

A (pour Alert) Éveillé
V (pour responsive to Voice) A ou V = état satisfaisant
Répond aux ordres
P (pour responsive to Pain)
Répond à la douleur P ou U = état de conscience altéré ou
U (pour Unresponsive or coma (équivalent à Glasgow < 8)
Unconscious) Aucune réponse
Échelle de coma de Blantyre
L’échelle de coma de Blantyre est à utiliser pour le suivi et la surveillance des patients hospitalisés.
Tableau 1.1.3. Échelle de coma de Blantyre
Échelle de Blantyre

Mouvement des yeux
1 – Regarde ou suit des yeux
0 – Ne regarde pas ou ne suit pas des yeux
Réponse motrice
2 – Localise le stimulus douloureux
1 – Retrait du membre au stimulus douloureux
0 – Aucune réponse ou réponse inappropriée au stimulus douloureux
Réponse verbale
2 – Pleure de manière appropriée en réponse à la douleur ou répond si parle
1 – Gémissement ou pleurs anormaux à la douleur
0 – Pas de réponse vocale à la douleur
Instructions pour établir le score de Blantyre
Score de Blantyre : Le mouvement des yeux

Ce signe peut être observé uniquement chez les enfants suffisamment alertes pour ouvrir les yeux.
Diriger une lumière vive vers les yeux ou utiliser une menace virtuelle pour déterminer si l’enfant
peut voir ou non. S'il est capable de fermer les yeux pour éviter une lumière vive, ou de cligner des
yeux en réponse à une menace, proposer à l’enfant une cible mobile, tel que le visage de la
personne qui réalise l’examen, pour vérifier si l’enfant peut suivre un objet mobile. Les enfants qui
sont capables de suivre un objet mobile obtiennent un score de 1 ; ceux qui n'en sont pas capables
obtiennent 0.
Score de Blantyre : La réponse motrice
La première étape est d’appliquer une forte pression à la base d’un ongle et d'observer la réponse
de l’enfant. Si aucune réponse n’est observée ou si l’enfant étend son bras, le score pour la réponse
motrice est de 0. Si l’enfant retire son bras, une pression est alors appliquée au niveau du sternum
ou de la crête supra-‐orbitaire. Si l’enfant peut localiser la stimulation douloureuse même lorsqu’on
la déplace, le score obtenu est de 2 ; s'il peut seulement l’éviter, le score moteur est de 1.
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Score de Blantyre : La réponse verbale

Il est important d’écouter la réponse verbale lors de l’application d’un stimulus douloureux.
L’absence de réponse est notée comme 0. Un gémissement ou des pleurs anormaux correspondent
à un score de 1. Des pleurs normaux ou une réponse appropriée (pour les enfants assez âgés pour
parler) sont notés avec un score de 2.
Interprétation de l’échelle de coma de Blantyre
• Score maximum = 5 → Conscience normale

• Score < 3 → Coma
• Score minimum = 0 → Coma profond
Échelle de coma de Glasgow pédiatrique et adulte (GCS)
Cette échelle de coma de Glasgow est à utiliser dans des environnements de soins plus avancée.
Le score de Glasgow correspond au score pour l’ouverture des yeux + le score pour la réponse
verbale et non verbale + le score pour la réponse motrice.
Interprétation du score
Le score minimum est de 3. Il correspond au plus mauvais pronostic. Le score maximum de 15
correspond au meilleur pronostic.
Les enfants avec un score de 7 et plus ont une bonne chance de récupération, alors que les scores de
3 à 5 sont potentiellement fatals, particulièrement s’ils sont associés à des pupilles fixes.

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Tableau 1.1.4. Échelle de coma de Glasgow
Échelle de coma de Glasgow pour les enfants < 2 ans
1 2 3 4 5 6

Ouverture Nulle À la douleur À la demande Spontanée
des yeux
Nulle Inconsolable, Inconsolable Pleure mais Sourit,
Réponse agité de manière consolable, interagit
verbale intermittente, interactions (lallation,
gémit inappropriées. gazouillis)
Nulle Extension Flexion Évitement à la Évitement Spontanée
stéréotypée stéréotypée douleur au toucher
Réponse
à la douleur (rigidité de
motrice
(rigidité décortication)
décérébrée)
Échelle de Glasgow pour les enfants > 2 ans
1 2 3 4 5 6

Nulle Ouverture Ouverture des Ouverture des
Ouverture des yeux en yeux à la yeux spontanée
des yeux réponse à la demande
douleur
Nulle Incompré-‐ Inappropriée Confuse/ Orientée,
Réponse
hensible désorientée réponse
verbale
normale
Nulle Extension flexion Flexion/ Orientée Répond aux
Réponse stéréotypée stéréotypée Évitement à la à la ordres
motrice (rigidité (rigidité de douleur douleur
décérébrée) décortication)
Échelle d’évaluation de la douleur

Il n’y pas d’échelle d’évaluation de la douleur standardisée qui puisse être utilisée pour tous les âges
et dans toutes les circonstances.
L’échelle Évendol mesure la douleur chez les enfants âgés de 3 mois à 5 ans, voire plus âgé si l’enfant
n’est pas en capacité d’autoévaluer sa douleur. Elle est également utilisée chez tous les enfants
sévèrement malnutris. Pour approfondir cette question des différentes échelles de la douleur,
évaluation et traitement, cf chapitre 4. Prise en charge de la douleur de ce guide.

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Pression artérielle (PA)

Il existe différentes tailles de brassard pour mesurer la pression artérielle (PA) selon que le patient
est un adulte, un enfant ou un nourrisson. Un brassard trop petit peut donner une mesure
faussement élevée, alors qu’un brassard trop grand peut donner une mesure faussement basse. La
taille correcte du brassard dépend de la taille du bras. Cette dernière correspond au brassard le plus
large qui pourra aller sur la partie supérieure du bras, avec une place suffisante pour placer en
dessous la tête du stéthoscope. La PA doit être mesurée sur le bras droit de l’enfant, assis ou
allongé, et calme.
Pression artérielle systolique (PAS)
La pression artérielle systolique (PAS) peut également être mesurée par palpation du pouls radial ou
brachial.
Pression artérielle systolique basse → L’hypotension peut être un signe de pathologie cardiaque, de
choc, de déshydratation ou encore de sepsis.
Tableau 1.1.5. Pression artérielle normale selon l'âge (en millimètre de mercure)*
Pression artérielle systolique (PAS)

Âge
(en mm Hg)*
< 3 mois ≥ 50

2 à 11
≥ 60
mois
1 à 5 ans ≥ 70
5 à 12 ans ≥ 80
> 12 ans > 90
* Seule la valeur normale basse de la PAS selon l’âge est renseignée car l’hypertension n’est pas une
urgence souvent rencontrée chez les enfants.
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1.2. Interrogatoire pédiatrique

et examen clinique
Dans ce chapitre, les principes de l’interrogatoire pédiatrique et de l’examen clinique sont présentés.
Tous ces points ne sont pas nécessairement toujours pertinents, mais il est important de connaître
les éléments d’un examen complet.
L’interrogatoire pédiatrique
Motif de consultation -‐ plainte principale

Faire une brève description du problème principal (incluant sa durée) qui a amené la famille à consulter.
Histoire de la maladie
L’historique de la maladie indique :
• De qui proviennent les informations : Mère, tante, sœur, etc.? Enfant lui-‐même (rarement) ?
• L’âge, le sexe et autres informations d’identification importantes concernant le patient
• L’histoire concise et la chronologique de la maladie, incluant d'éventuels traitements antérieurs
Antécédents personnels
L’histoire de l’enfant et de ses antécédents répertorie :
• Maladies significatives
• Interventions chirurgicales et dates (même approximatives)
• Traumatismes majeurs
• Hospitalisations antérieures avec dates (même approximatives) si connues et motifs
d’hospitalisation
• Traitement médicamenteux actuel
• Allergies connues
• Vaccination -‐ demander la carte de vaccination et documenter dans le dossier du patient
Si les circonstances le permettent et que cela est pertinent, il faut également noter :
• Eléments de la grossesse et de la naissance (prématurité, paludisme, etc.). Croissance et
développement de l’enfant (a-‐t-‐il eu un développement normal ? -‐ cf annexes de ce guide
A.3 Les étapes du développement de l’enfant)
• Alimentation de l’enfant (jusqu’à quel âge l’enfant a-‐t-‐il été allaité ? Que mange l’enfant à la
maison et à quelle fréquence ? )
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1.2. Interrogatoire pédiatrique et examen clinique
Revue systématique par système
La revue systématique est généralement très abrégée chez les nouveau-‐nés et les jeunes enfants.
Elle concerne les éléments suivants :
• Poids : Changement récent

• Peau et système lymphatique : Éruptions, bosses, contusions, saignements
• Tête, yeux, nez, gorge : Changement récent
• Système cardiaque : Difficultés à courir ou jouer avec d’autres enfants
• Système respiratoire : Difficultés à respirer
• Système gastro-‐intestinal : Vomissement, diarrhées, douleur abdominale, diminution de
l’appétit, ictère
• Système urinaire : Dysurie, changement dans l'élimination urinaire
• Système musculo-‐squelettique : Fatigue ou difficultés à marcher
Antécédents familiaux
Il s’agit de répertorier les antécédents familiaux en lien avec la pathologie actuelle tels que
tuberculose, maladies chroniques, parents et fratrie vivante et si non cause et âge du décès.
Environnement social
L’environnement social dans lequel vit l’enfant décrit :
• Ses conditions de vie et situation : Problèmes de sécurité et insécurité alimentaire
• Le nombre de frères et sœurs : Sous la responsabilité de qui ?
• L’emploi des parents (si pertinent)
Approche générale de l’examen clinique pédiatrique
Déroulement de l’examen
Respecter le déroulé suivant qui va du moins désagréable au plus désagréable :
• Ne pas toucher l’enfant, mais se tenir devant lui et l’observer. Dans un premier temps
collecter autant d’informations que possible par simple observation
• Installer l’enfant sur les genoux du parent plutôt que sur la table d’examen
• Rester autant que possible à la hauteur de l’enfant
• S’assurer que mains et stéthoscope sont suffisamment chauds, puis suivre l’ordre suivant :
-‐ Observer et noter l’impression générale
-‐ Placer le stéthoscope sur la jambe de l’enfant et doucement remonter jusqu’à
écouter sa poitrine sans inquiéter l’enfant (écouter la poitrine du parent en premier
pour montrer à l’enfant que c’est indolore)
-‐ Palper l’abdomen
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-‐ Inspecter les membres

-‐ Examiner les oreilles et la bouche (le plus invasif à la fin)
-‐ S'il est nécessaire d’observer la démarche, saisir l’enfant et le porter à quelques
mètres de son parent : l’enfant va courir/marcher vers son parent
• Examiner les zones douloureuses en dernier. Observer l’attitude générale de l’enfant
• Être honnête → Si un geste va être douloureux : avertir l’enfant calmement
• Comprendre l’impact des stades de développement sur les réponses de l’enfant (cf annexes
de ce guide A.3 Les étapes du développement de l’enfant)
Éléments de l’examen clinique pédiatrique
Les signes vitaux
(cf chapitre 1.1 Signes vitaux pédiatriques)
L’état général
Commencer par les points suivants :
• Comment se présente l’enfant de manière générale : Est-‐il éveillé ? Respire-‐t-‐il
normalement ? Est-‐il assis sur les genoux de son accompagnant et souriant ? Allongé sur le
lit sans mouvement ? À quel point l’enfant a-‐t-‐il l’air souffrant ? Semble-‐t-‐il souffrir de
malnutrition ?
• Mesurer précisément le poids, la taille et la température
• L’examen doit être adapté à l'état de l’enfant.
Dans les situations d’urgence, pratiquer en premier une évaluation ABCDE (cf chapitre 2.2.
Évaluation initiale). Dès que l’état de l’enfant a été stabilisé, réaliser un examen complet car les
enfants malades peuvent présenter plusieurs pathologies.
Peau et système lymphatique
Observer le corps de l’enfant pour noter :
• Éruptions, pétéchies, ictère, plis cutanés

• Adénopathies, localisation, mobilité, consistance
• Plaies ou blessures
La tête
L’examen de la tête concerne notamment :
• Les cheveux : Couleur, qualité (kwashiorkor)

• La fontanelle : Bombée ?
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Les yeux
L’aspect général des yeux autant que leurs réactions sont importants :
• Etat général : Xérophtalmie ? Mouvements appropriés (suit du regard?)

• Pupilles : Rondes ? Réactives à la lumière et de taille égale ?
• Conjonctives ?
Les oreilles
Visualiser les tympans à l’otoscope
Le nez
Noter tout écoulement (couleur, odeur, etc.)
Bouche et gorge
Passer en revue :
• Les lèvres, la langue, les dents

• Les amygdales : Taille, couleur, exsudat
• La paroi pharyngée postérieure : Arrière de la gorge, couleur
Le cou
Noter l’apparence générale
S’attacher à la présence ou l’absence de raideur de nuque
Poumons et thorax
Inspecter :
• Le rythme respiratoire (l’enfant respire-‐t-‐il facilement ou a-‐t-‐il l’air de lutter pour respirer ?) :
-‐ La respiration abdominale est normale chez le jeune enfant.
-‐ La respiration périodique est normale chez le nouveau-‐né (pause < 15 secondes).
• La fréquence respiratoire (cf chapitre 1.1 Signes vitaux pédiatriques)
• L’utilisation des muscles respiratoires accessoires (tirage) :
-‐ Localisation du tirage (dépression inspiratoire), sévérité
-‐ Battements des ailes du nez
Ausculter :
• Les bruits respiratoires symétriques
• Les râles, sifflements (wheezing), ronchis
• Les bruits des voies respiratoires supérieures
• L’égophonie (résonance de la voix à l’auscultation)
19
Faire une percussion

Lors d’une percussion sur la poitrine, normalement, le bruit doit être résonant, similaire à celui
produit par la percussion d’un tambour. Une matité remplace la résonance dans le poumon lorsque
celui-‐ci présente une consolidation due à une pneumonie, un empyème ou un épanchement pleural.
Faire asseoir l’enfant et faire une percussion sur son dos est le meilleur moyen pour détecter un empyème.
Cardiovasculaire
Auscultation
• du rythme cardiaque
• des souffles
• de la qualité des bruits cardiaques (des bruits très faibles indiquent un épanchement
péricardique)
Pouls
Évaluer la qualité (faible/fort) aux extrémités inférieures et supérieures
Abdomen
L’examen de l’abdomen consiste en :
• L’inspection des plaies, infections, hernies, distension

• L’auscultation
• La palpation de :
-‐ Toute tension douloureuse – éviter la zone sensible jusqu’à la fin de l’examen
-‐ Foie, rate, reins (palper les flancs si suspicion de pyélonéphrite)
-‐ La défense abdominale, rebond
Musculo-‐squelettique
Effectuer l’examen musculo-‐squelettique seulement si c’est un élément significatif dans l’historique.
Dans ce cas, observer :
• Le dos : Cyphose, lordose ou scoliose

• Les articulations (mobilité, stabilité, douleur, gonflement)
• Les muscles
• Pour les extrémités, relever :
-‐ Les difformités
-‐ Les symétries
-‐ La présence d’œdème
-‐ Toute déformation congénitale
• La démarche (si possible toujours faire marcher l’enfant car un enfant sévèrement malade
ne peut pas marcher)
• Toute claudication
20
Neurologique
Réaliser un examen neurologique minimal pour tous les enfants :
• La plus grande partie de l'examen neurologique peut être réalisée par l’observation seule :
→ Comment semble l’enfant ? Éveillé ? Content ? Intéressé par son entourage ?
Somnolent ? Faible ? Fatigué ? Extrêmement fatigué ? Regardant dans le vague et trop
malade pour interagir ?
• La partie plus importante de l’examen concerne le tonus et la force musculaire. Si l’enfant
est alité, le prendre doucement par les bras, et si l’enfant est âgé de plus de 6 mois, essayer
de le faire assoir. Est-‐ce que sa tête se redresse ? L’enfant est-‐il trop fatigué pour s’assoir ?
Est-‐il raide ? Lutte-‐t-‐il contre l’examinateur à cause de la douleur ? Est-‐il incapable de tenir
sa tête en raison de la maladie ou la faiblesse ?
• Vérifier les réflexes ostéo-‐tendineux
Examen neurologique complet pour déterminer un handicap neurologique :
• Si possible pratiquer la plus grande partie de l’examen avec l’enfant assis sur les genoux du
parent
• Retarder les gestes inconfortables et anxiogènes jusqu’à la fin de la séance d’examen
• Évaluer le développement psychomoteur
• Réaliser l’examen des nerfs crâniens :
-‐ I – Odorat
-‐ II – Vision : Placer un objet en face de l’enfant et voir s'il essaie de l’attraper. Pour les
enfants plus âgés, leur demander de lire.
-‐ Évaluer la réaction des pupilles à la lumière en dirigeant une lumière vive dans les
yeux de l’enfant : La pupille doit se rétracter (nerfs crâniens I et III).
-‐ Réaliser un examen du fond d’œil avec un ophtalmoscope si vous êtes familier avec
cette technique.
-‐ III, IV et VI – Demander à l’enfant de suivre des yeux un doigt sans bouger la tête. Si
l’enfant ne peut pas suivre le doigt, il y a une paralysie de l’un des nerfs crâniens.
-‐ V – Évaluer la capacité de l’enfant à sentir une pression légère d’un doigt sur sa joue.
Demander à l’enfant de mordre
-‐ VII – Si le visage de l’enfant semble symétrique, ce nerf fonctionne correctement.
-‐ VIII – Tester l’audition de l’enfant en lui parlant doucement à l'oreille. Une mauvaise
tenue de la tête, une instabilité, une ataxie de la marche, des nausées et
vomissements peuvent indiquer une dysfonction du nerf VIII.
-‐ IX et X – Évaluer la déglutition et la réflexe nauséeux
-‐ XI – Demander à l’enfant de hausser les épaules
-‐ XII – Demander à l’enfant de tirer la langue
• Pour contrôler le système moteur, tester la force de l’enfant en lui demandant de pousser et
tirer la personne pratiquant l’examen avec ses bras et ses jambes et noter les tremblements,
faiblesses et asymétries.
• Tester la sensation en vérifiant que l’enfant ressent un toucher léger, le froid et le chaud sur
les différentes parties du corps.
21
• Contrôler les réflexes :

-‐ Tester le réflexe rotulien de l’enfant en heurtant le tendon rotulien avec un marteau
réflexe
-‐ Demander à l’enfant de marcher, de se tenir debout sur une jambe
-‐ Noter toute anomalie constatée
Appareil génito-‐urinaire
Pratiquer l’examen de l’appareil génito-‐urinaire de l’enfant :
• Organes génitaux externes

• Hernies et hydrocèles (accumulation de liquide dans le scrotum)
• Cryptorchidie (absence d’un ou des deux testicules du scrotum)
→ Les examens rectal et pelvien ne doivent pas être réalisés de manière systématique. Ils ne sont
nécessaires que si les indications recueillis aux examens précédents suggèrent la nécessité de les
pratiquer.
22

2. Triage et approche

systématique

2.1. Protocole de triage ................................................................................................................... 24

2.2. Évaluation initiale : ABCDE ....................................................................................................... 29
2.3. Approche systématique de l’enfant sévèrement malade ......................................................... 32
2.4. Système d’alerte précoce en pédiatrie (SAPP) ......................................................................... 53

23
2. Triage et approche systématique
2.1. Protocole de triage

La notion de triage désigne le processus d’évaluation rapide de chaque enfant à son arrivée dans la
structure de soins afin de dépister d’éventuelles affections sérieuses ou blessures, et de lui attribuer
une des trois catégories de priorité clinique (rouge, jaune, verte).
Tableau 2.1.1. Principe général du protocole de triage
Catégorie de priorité clinique Procédure
Rouge → Les signes d’urgence vitale L’enfant est immédiatement admis dans la zone de soins
sont présents pour être stabilisé et traité par le médecin.
L’enfant doit être placé en priorité dans la file d’attente afin
de pouvoir être admis dans la zone de soins après les cas
Jaune → Les signes urgents/de classés rouges.
priorité sont présents L’enfant peut attendre jusqu’à 1 heure.
L’enfant doit être réévalué toutes les 20 minutes pour
s’assurer qu’il n’entre pas dans la catégorie rouge.
L’enfant est admis dans la zone de soins après tout cas
Vert → Les signes d’urgence vitale ou rouge ou jaune, et peut attendre jusqu’à 4 heures.
de priorité ne sont pas présents ; Non L’enfant doit être réévalué toutes les 60 minutes afin de
urgent s’assurer qu’il n’entre pas dans les catégories rouge ou
jaune.
Évaluation et catégorisation

L’évaluation initiale rapide de l’enfant concerne les constantes vitales : Température, FC, FR, TRC et
saturation en oxygène mesurée par oxymétrie de pouls → SpO₂. Selon le contexte, la prise des
constantes peut être réalisée dans la zone du triage ou, au besoin, dans les zones jaune ou rouge.
Reconstituer une brève histoire de la maladie : Plainte principale, durée de la maladie
Réaliser un examen rapide (créer un document pour anamnèse et examen clinique)
Détecter les urgences vitales et les signes de priorité
Rechercher les signes d’urgence vitale
Dès qu’un signe d’urgence vitale est identifié (catégorie rouge) →Arrêter l’évaluation et débuter
immédiatement le traitement d’urgence du patient dans l’aire/la salle désignée. Demander de l’aide
afin de pouvoir poursuivre l’évaluation et le traitement dans le même temps.
24
Signes d’urgence vitale présents

Catégorie rouge → Carte rouge → Traiter immédiatement
Réévaluer toutes les 10 m inutes

Évaluer les signes d’urgence vitale en suivant la méthode ABCDE
Tableau 2.1.2. Évaluation ABCDE et prise en charge des urgences vitales
Rechercher les signes d’urgence vitale
Airways (Voies Aériennes Supérieures) et

Breathing (Respiration)
• Absence de respiration Prendre en charge les voies aériennes
• Cyanose supérieures (VAS) et la respiration
• Détresse respiratoire sévère 1. Maintenir ou libérer les VAS
Respiration accélérée + un des signes : → 2. Oxygénothérapie
- Battement des ailes du nez 3. Débuter la ventilation en fonction
- Position anormale des besoins
- Tirage
- Respiration abdominale
- Geignements ou râles
Circulation
Signes de choc avec au moins 3 symptômes Prendre en charge la circulation
suivants : 1. Arrêter tout saignement
2. Prendre en charge les VAS et la
• FC accélérée
ventilation selon les besoins
• Pouls faible ou absent
3. Administrer 02
• Extrémités froides
4. Assurer un accès vasculaire (IV/IO)
• Temps de recoloration > 2 secondes
5. Débuter perfusion IV/IO (Ringer
Choc hypovolémique → Lactate -‐RL-‐ ou NaCl 0,9%) en cas
Choc + signes de déshydratation sévère
de choc hypovolémique. Suivre les
Choc + saignement/hémorragie
protocoles spécifiques pour choc
Choc septique
septique ou cardiogénique
Choc + sepsis
6. Mesurer glucose et hémoglobine,
Choc anaphylactique
test de diagnostic rapide du
Choc + exposition à un allergène
paludisme si besoin
Choc cardiogénique
Choc + pathologie cardiaque
Prendre en charge coma et convulsion
Disability (État neurologique)
1. Prendre en charge les VAS et la
• Coma ventilation selon les besoins
Altération du niveau de conscience (utiliser 2. Assurer un accès vasculaire (IV/IO)
échelle AVPU ; cf chapitre 1.1 Signes vitaux → 3. Mesurer la glycémie et corriger
pédiatriques) une hypoglycémie si présente
• Convulsion 4. Administrer diazépam si convulsion
en cours
5. Installer le patient en position PLS

25
Considérer comme cas rouge un patient présentant :
• Un traumatisme sévère (traumatisme cinétique élevée ou poly-‐trauma)

• Des brûlures sévères
• Des maladies contagieuses → Déterminer la présence de maladies contagieuses, telle que la
rougeole, les diarrhées infectieuses comme le choléra ou toute suspicion de fièvre
hémorragique, dans le but d’isoler l’enfant.
Si aucun signe d’urgence vitale n’est trouvé, rechercher les signes d’urgence/de priorité pour
identifier les enfants qui présentent un risque élevé de décès. Ces enfants doivent être évalués sans
délai.
Rechercher les signes de priorité
Signes de priorité présents

Catégorie jaune → Carte jaune → Traiter aussi rapidement que possible après les cas rouge
Réévaluer toutes les 20 m inutes

Les signes de priorité sont les suivants :
• Très jeunes nourrissons : Concerne tout enfant malade âgé de moins de 2 mois
• Température : T° > 39 °C ou T° < 36 °C
• Traumatisme ou autre urgence chirurgicale/complication post-‐opératoire
• Intoxication (anamnèse)
• Douleur sévère
• Pâleur sévère et signes d’anémie sévère
• Détresse respiratoire (moins importante que cas rouge, respiration rapide, toux)
• Agitation, irritabilité, léthargie
• Transfert d’une autre structure
• Malnutrition : Amaigrissement sévère visible/œdème des deux pieds
• Brûlure importante (mais ne répondant pas à la catégorie rouge)
Aucun signe d’urgence vitale ou de priorité
Si les signes d’urgence vitale ou de priorité ne sont pas présents
Catégorie verte → Carte verte → Peut attendre jusqu’à 4 heures avant traitement.
Réévaluer le patient toutes les 60 minutes

26
ATTENTION
Le triage est un processus dynamique. Les patients doivent être

réévalués régulièrement, indépendamment de leur classification initiale.
Un patient initialement classé comme vert sera traité de manière

prioritaire après 4 heures d’attente, même si son état demeure vert
après plusieurs évaluations pendant cette période d’attente.
Procédures et organisation du triage
Aire de triage
La mise en place de l’aire de triage doit respecter les principes suivants :
• La salle d’attente doit avoir un nombre suffisant de places assises pour les patients et leurs
familles. Idéalement, les enfants et leurs parents doivent attendre dans une aire séparée de
la salle d’attente des adultes.
• Des toilettes doivent être à disposition.
• S'assurer que l’organisation de l’espace et du site permet le flux régulier des patients.
• Des zones séparées doivent être installées pour les patients de catégorie rouge, jaune ou
verte.
• L’infirmier/infirmière de triage, attribuera les cartes rouge, jaune ou verte, ou bien aura un
bureau où il/elle pourra évaluer les enfants, en fonction de l’organisation du site.
• Dans les contextes avec un afflux de patients très important, deux personnes peuvent être
nécessaires pour le triage → Un infirmier d’accueil pour l’évaluation initiale et le triage
immédiat, et un second personnel médical pour la prise des constantes, le poids et la taille.
• Une table d’examen est nécessaire pour peser, mesurer et évaluer l’enfant.
• L’infirmier doit avoir un accès adapté et une bonne visibilité sur les patients entrants et ceux
en salle d’'attente.
Personnel
L’équipe minimale de personnel nécessaire en zone de triage comprend :
• Un infirmier ou médecin pour le triage. Ses décisions sont définitives et dictent l’attribution
des cartes rouge, jaune ou verte aux patients.
• Un secrétaire pour l’enregistrement des patients
• Un infirmier pour les premiers secours
• Une personne pour l'entretien/hygiène
27
Matériel
La salle de triage doit être équipée du matériel suivant :
Point de lavage des mains et gants
Livre d’enregistrement/registre et papier
Feuilles de comptage
Cartes de couleur (rouges, jaunes, vertes)
Eau potable ou eau potable sucrée (5% à 10%) et tasses
Solution de réhydratation orale (SRO)
Téléphone pour communiquer avec la zone de soins ou le médecin
Balance
Toise pour mesurer la taille
Matériel de perfusion IV/IO et solutés de perfusion
Protocoles et guides MSF
Thermomètre, stéthoscope, montre chrono, etc. pour prise des constantes vitales
Tests rapides (hémoglobine, paludisme, glucose, etc.)
Pieds à perfusion
Médicaments d’urgence pour la salle de soins ou la zone de traitement d’urgence
Après avoir été vu par l’infirmier de triage, chaque enfant reçoit une carte de triage correspondant à
une catégorie rouge, jaune ou verte comme décrit ci-‐dessus.
28
2.2. Evaluation initiale ABCDE
2.2. Évaluation initiale : ABCDE

Évaluation initiale
ABCDE Signes et symptomes d’urgence Prise en charge
Obstruction complète ou partielle des VAS → Demander de l’aide

Les signes suivants suggèrent que les voies 1. Maintenir ou ouvrir les VAS
aériennes supérieures sont obstruées : 2. Aspiration si besoin
Airways/ • Augmentation de l’effort inspiratoire 3. Extraire un corps étranger
Voies avec tirage visualisé
Aériennes • Bruits inspiratoires anormaux Cf chapitre 2.3 Approche systématique
Supérieures (ronflement/snoring ou stridor) de l’enfant sévèrement malade
• Épisodes d' absence de bruits (Évaluer et prendre en charge les VAS
respiratoires ou de flux d’air, malgré et Cas de l’enfant suffocant)
l’effort respiratoire
Cyanose ou SpO² < 95% →
Détresse respiratoire → Demander de l’aide
Respiration rapide + augmentation de l’effort 1. Maintenir VAS ouvertes
respiratoire si un/plusieurs des signes suivants : (permettre à l’enfant
• Battements des ailes du nez d’adopter
• Position anormale une position de confort)
• Tirage 2. Dégager les VAS si indiqué
• Respiration abdominale 3. Oxygénothérapie
• Grunting ou geignements

Détresse respiratoire et apnée→ Demander de l’aide
1. Maintenir ou libérer les VAS
2. Dégager les VAS si indiqué
3. Envisager l'utilisation d'une
canule oropharyngée
Breathing/
4. Oxygénothérapie
Respiration
5. Administrer des traitements
inhalés selon les besoins
6. Débuter la ventilation avec
masque-‐ballon (Ambu)
7. Assurer un accès vasculaire
(IV/IO)
Cf chapitre 2.3 Approche systématique
de l’enfant sévèrement malade
(paragraphes Évaluer et prendre en
charge les VAS et Cas de l’enfant
suffocant)

Si pneumothorax compressif suspecté→ Ponction-‐exsufflation du
pneumothorax à l’aiguille
Cf chapitre 8 Procédures mineures
29
Choc → Demander de l’aide

Les signes de choc incluent au moins 3 1. Prendre en charge les VAS
des symptômes suivants : 2. Oxygénothérapie
• Accélération du pouls 3. Assurer un accès vasculaire
• Pouls faible ou absent (IV/IO)
• Refroidissement des extrémités 4. Traiter le choc selon le
• Recoloration capillaire > 2 secondes protocole adapté
Choc hypovolémique 5. Maintenir la température du
Choc + signes de déshydratation sévère patient
Choc + saignement/hémorragie
Choc septique :
Choc + sepsis
Choc anaphylactique :
Choc + exposition allergène
Choc cardiogénique :
Circulation
Choc + pathologie cardiaque

Arrêt cardiorespiratoire → Demander de l’aide
Absence de pouls central → Débuter RCP immédiatement

Anémie sévère → Demander de l’aide
Pâleur : 1. Prendre en charge les VAS
• Muqueuses/lèvres 2. Oxygénothérapie
• Base des ongles 3. Assurer un accès vasculaire
• Paumes et plantes des pieds (IV/IO)
Plus signes de décompensation : 4. Transfuser le plus rapidement
• Tachycardie – signes de choc possible selon le protocole
• Détresse respiratoire
• Altération de l’état de conscience
Coma – Convulsion – Confusion → Demander de l’aide
Rechercher : 1. Prendre en charge les VAS
• Hypoglycémie 2. Oxygénothérapie
• Choc et sepsis 3. Assurer un accès vasculaire
• Méningite/encéphalite (IV/IO) et administrer bolus si
• Paludisme cérébral choc hypovolémique
• Trauma 4. Mesurer la glycémie, test de
Disability/ • Acidocétose diabétique diagnostic rapide du paludisme
Fonctions • État post-‐critique/état épileptique 5. Administrer glucose à 10% si
neurologiques • Ingestion toxique hypoglycémie ou si la glycémie
ne peut être contrôlée
6. Diazépam si présence de
convulsions
7. Antibiothérapie si méningite
ou sepsis
8. Antipaludéens si paludisme
positif
30
2.2. Evaluation initiale ABCDE
Hypothermie → Traiter hypothermie → couverture de

Hyperthermie/hyperpyrexie → survie
Traiter la fièvre selon le protocole
Rechercher
Exposure/
• Saignement
Environnement
• Pétéchies/purpura (signes de choc
septique)
• Traumas
• Brûlures Traiter les brûlures selon le protocole
Évaluation secondaire

Réaliser une anamnèse médicale ciblée, en utilisant l’acronyme mnémotechnique SAMPLE suivant :
S : Signes et symptômes
A : Allergies
M : Medication/traitement médical
P : Past medical history/antécédents
L : Last meal/dernière prise alimentaire
E : Events leading to presentation/motif de présentation

Mener un examen clinique complet à la fin de l’évaluation

31
2.3. Approche systématique

de l’enfant sévèrement malade
Pour prendre en charge un enfant sévèrement malade ou blessé il faut adopter une approche
systématique, résumé dans l’algorithme ci-‐dessous.
Algorithme 2.3.1 Approche systématique pour la prise en charge d’un enfant malade
Impression initiale
(conscience, respiration, coloration)
L’enfant est-‐il inconscient avec des gaps ou sans respiration spontanée
Oui Non
Ouvrir les voies

Présence d’un pouls ? Oui
aériennes Commencer la
ventilation
Oxygénothérapie
Non
Le pouls est-‐il < 60/mn

Oui Non
avec une m auvaise perfusion
Débuter malgré oxygénothérapie
immédiatement et ventilation ?
RCP
Évaluer – Identifier – Intervenir
À tout moment Première évaluation
si arrêt cardiaque identifié Seconde évaluation
Tests diagnostics

L’objectif de l’impression initiale est d’identifier rapidement des situations d’urgence vitale et de
débuter immédiatement les soins de réanimation. Elle doit être réalisée dans les premières
secondes avant même de toucher l’enfant. Elle permet d’évaluer :
• L’état de conscience (conscient ou inconscient)

• La ventilation (pas de ventilation, ventilation avec ou sans difficultés respiratoires)
• La couleur (cyanose, pâleur, perfusion périphérique, saignement)
32
2.3. Approche systématique de l’enfant sévèrement malade
L’action immédiate répond à la question : L’enfant est-‐il inconscient sans respiration ou avec un
gasping (respiration inefficace)?
• Si oui → Débuter la réanimation cardio-‐respiratoire (RCP) → Cf algorithme 2.3.2

• Si non → Poursuivre la séquence Évaluer – Identifier – Intervenir
33
Algorithme 2.3.2 Réanimation cardio-‐respiratoire (RCP)
Inconscient
Pas de respiration ou gasping
• Une insufflation toute les 3
secondes
• Donner oxygène
• Ajouter compressions si
Demander de l’aide
pouls demeure < 60/mn
avec mauvaise perfusion
malgré oxygénation et
ventilation adéquates
Prendre pouls Pouls avéré
• Reprendre pouls toutes les
Pouls avéré en 10 secondes
2 minutes

Pas de pouls
1 seul sauveteur : démarrer cycles de 30 compressions et 2 insufflations (cf illustration 2.3.3)
2 sauveteurs : démarrer cycles de 15 compressions et 2 insufflations (cf illustration2.3.4
RCP de haute qualité

• Minimum 100
RCP 2 minutes compressions/mn
Adrénaline IV/IO toutes 3-‐5 minutes • Profondeur de compression
0,1 ml/kg (1 :10000) minimum 1/3 du d iamètre
Traiter causes réversibles antéro-‐postérieur de la cage
thoracique :
-‐ environ 4 cm chez le
nourrisson

-‐ environ 5 cm chez
• Arrêter RCP si l’enfant récupère l’enfant
• Arrêter RCP après 10 mn si pouls absent • Attendre recul d e la cage
• Arrêter RCP après 30 mn si pas de thoracique après chaque
respiration mais pouls présent compression
• Minimiser interruptions entre
Causes réversibles : hypovolémie, hypoglycémie, hypothermie, hypo ou hyperkaliémie, acidose,
pneumothorax, tamponnade cardiaque, toxines.
34
Illustration 2.3.1 Technique de compression thoracique à deux doigts chez le nourrisson
(un seul sauveteur).

Illustration 2.3.2 Technique de compression thoracique avec 2 pouces
en empoignant le patient à 2 mains chez le nourrisson (deux sauveteurs)

Si l’enfant est conscient poursuivre la séquence Évaluation – Identification –Intervention.
À travers l’évaluation, vous serez en mesure d’identifier la nature et la sévérité du problème et
d’intervenir au moyen d’actions appropriées. Il s’agit d’un processus continu. Souvenez-‐vous que
plusieurs étapes sont réalisées de manière concomitante (telles que l’évaluation des voies aériennes
et de la ventilation).
La séquence est constituée de :
• L’évaluation initiale (approche ABCDE)

• L’évaluation secondaire (centrée sur l'anamnèse et l’examen clinique)
• Les examens diagnostiques (biologie, radiographie, etc.)
L’évaluation initiale est basée sur la méthodologie ABCDE, une approche rapide pour évaluer les
fonctions respiratoire, circulatoire et neurologique. Cette étape comprend l’évaluation des signes
vitaux et de l’oxymétrie de pouls. L’objectif est de rétablir les fonctions vitales (respiratoire,
circulatoire et neurologique) et de stabiliser le patient.
35
Évaluation et dégagement des voies respiratoires/

aériennes (A) et évaluation de la respiration (B)
Évaluer les voies aériennes
Il s’agit de déterminer si celles-‐ci sont ouvertes et libres ou bien obstruées, en menant les actions
suivantes :
• Observer les mouvements du thorax ou de l’abdomen

• Écouter le murmure vésiculaire bilatéral et les mouvements ventilatoires
• Apprécier la présence d'air sortant au niveau du nez et de la bouche
Si une obstruction des voies aériennes est présente, décider si celles-‐ci peuvent être maintenues
libres ou non, selon les critères suivants :
• Libres : Les voies aériennes sont ouvertes et non obstruées permettant une respiration
normale.
• Maintenables : Les voies aériennes sont obstruées mais peuvent être ouvertes (maintenues)
par des mesures simples (ex: coma, obstruction partielle des voies aériennes supérieures,
etc.)
• Non maintenables : Les voies aériennes sont obstruées et ne peuvent être maintenues sans
des interventions avancées (obstruction complète des voies aériennes supérieures).
Si vous estimez que les voies aériennes sont obstruées, il est nécessaire de déterminer où se situe
l’obstruction. Les signes indiquant une obstruction sont :
• Une augmentation de l’effort inspiratoire avec tirage

• Des bruits inspiratoires anormaux (ronflement ou stridor)
• Une diminution des mouvements d’air, en dépit d’une augmentation de l’effort inspiratoire
Prendre en charge des voies aériennes
Différentes actions sont à mettre en œuvre en fonction de l’évaluation :
• Maintenir les voies aériennes en permettant à l’enfant de prendre une position confortable
ou surélever la tête de lit.
• Manœuvres simples :
-‐ Inclinaison de la tête et soulèvement du menton
-‐ Subluxation de la mâchoire (si lésion du rachis cervical suspectée)
-‐ Aspiration des sécrétions endo-‐buccales
-‐ Canulation (canule oro-‐pharyngée type Guedel)
• Interventions avancées de réanimation (l’intubation n’est pas toujours possible dans les
contextes d’intervention de MSF)
36
Inclinaison de la tête et soulèvement du menton
Illustration 2.3.3 Inclinaison de la tête-‐soulèvement du menton

(position du renifleur ou sniffing position pour les enfants > 1 an)

Pour libérer l’obstruction des voies aériennes supérieures, le praticien utilise ses deux mains pour
obtenir une extension du cou du patient. Alors qu’une main exerce une pression vers le bas sur le
front du patient, les extrémités de l’index et du majeur de la seconde main soulèvent la mandibule
au niveau du menton, entrainant le décollement de la langue du pharynx postérieur. La manœuvre
inclinaison de la tête-‐soulèvement du menton peut être utilisée chez tous les patients pour lesquels
une atteinte du rachis cervical n’est pas suspectée. La position neutre chez les nourrissons (< 1 an)
et une extension légère de la tête chez les enfants plus âgés (> 1 an) sont recommandées.
Illustration 2.3.4 Inclinaison de la tête-‐soulèvement du menton

(position neutre pour enfants < 1 an)

Subluxation de la mâchoire
Illustration 2.3.5 Subluxation de la mâchoire (suspicion d’atteinte du rachis cervical)
37
Le sauveteur utilise deux ou trois doigts de chaque main pour soulever la mâchoire vers le haut et
l’extérieur de manière à ce que les incisives centrales inférieures soient antérieures aux incisives
centrales supérieures. Chez les enfants présentant des atteintes traumatiques, le rachis cervical doit
être maintenu dans une position neutre tout au long de cette manœuvre.
Aspiration
L’aspiration du nez et de l’oropharynx (si présence de secrétions) et le retrait de corps étrangers
visualisés (si faciles à retirer) doivent se faire avec prudence et seulement si c’est nécessaire.
Ne jamais pratiquer une aspiration profonde. L’aspiration chez l’enfant peut provoquer un
laryngospasme ou une apnée.
Canulation
Une canule oropharyngée (de type Guedel ou Mayo) peut être utilisée chez l’enfant inconscient pour
repousser la langue et les tissus pharyngés mous du pharynx postérieur et maintenir ainsi libres les
voies aériennes
Illustration 2.3.6 Fonctionnement de la canule oropharyngée

Pour choisir la taille correcte de canule, tenir celle-‐ci contre le visage de l’enfant avec la collerette au
coin de la bouche. L’extrémité de la canule doit atteindre l’angle de la mandibule. La canule doit être
insérée en utilisant un abaisse langue pour repousser la langue vers le plancher buccal afin d'éviter
de pousser le dispositif dans la base de la langue.

38
Illustration 2.3.7 Comment choisir la taille de la canule
Cas de l’enfant suffocant
La suffocation (ou étranglement) est caractérisée par l'apparition d’une détresse respiratoire
soudaine associée à une toux, un réflexe nauséeux ou encore un stridor.
Il faut suspecter la suffocation par inhalation d'un corps étranger si :
• L'apparition est très soudaine.

• Aucun autre signe de maladie n’est présent.
• Il y a des indices d’alerte pour le sauveteur, par exemple si l’enfant a mangé ou joué avec
des objets de petite taille immédiatement avant le début des symptômes.
Dans ce cas, évaluer d’abord la sévérité (cf algorithme 2.3.3 L’enfant suffocant) :
• Si l’enfant tousse efficacement, les manœuvres externes ne sont pas nécessaires.
Encourager l’enfant à tousser et surveiller continuellement
• Si la toux de l’enfant est inefficace, ou le devient, appeler à l’aide immédiatement et
déterminer le niveau de conscience de l’enfant.
Toux inefficace Toux efficace
• Incapable de vocaliser • Pleurs ou réponse verbale aux

• Toux inaudible ou silencieuse questions
• Incapable de respirer • Toux sonore
• Cyanose • Capable de prendre une
• Altération de la conscience inspiration avant de tousser
• Alerte, éveillé
Enfant conscient et suffocant

Si l’enfant est toujours conscient mais que la toux est absente ou encore inefficace, donner 5 claques
thoraciques dorsales. Si les claques dorsales ne soulagent pas la suffocation, réaliser 5 compressions,
sur la poitrine pour le nourrisson, ou l’abdomen pour les enfants.
39
Illustration 2.3.8 Manœuvres externes chez l'enfant (> 1 an)

sans toux efficace/sans capacité de parler

Illustration 2.3.9 Manœuvres externes chez le nourrisson (< 1 an)

Enfant inconscient en état de suffocation
• Placer l’enfant sur une surface ferme et plate

• Appeler à l’aide
• Ne pas laisser l’enfant seul
40
• Libérer les voies aériennes :

-‐ Ouvrir la bouche et rechercher la présence d’un corps étranger visible
-‐ Si un objet est visualisé, tenter de le retirer avec un balayement d’un doigt
-‐ Ne pas tenter de désobstructions manuelles à l'aveugle ou répétées
• Respiration artificielle de sauvetage :
-‐ Libérer les voies aériennes et réaliser 5 insufflations
-‐ Évaluer l’efficacité de chaque insufflation → si une insufflation n’entraine pas de
soulèvement de la poitrine, repositionner la tête avant d’entreprendre la prochaine
-‐ Si absence de réponse → débuter immédiatement RCP
Algorithme 2.3.3 L’enfant suffocant
Toux efficace*/capable de parler

Non Oui

Conscient
Encourager à
Non Oui tousser
Ouvrir les VAS 5 Claques

dans le dos Pas de claques
dans le dos
Ballon et masque
5 compressions
5 insufflations
thoraciques
Réévaluer en
Rechercher corps étranger Évaluer et répéter continu
Commencer RCP

* Une toux efficace signifie que l’enfant expulse d e l’air et que la toux peut être entendue.

Tousser est la manière la plus efficace d’expulser un corps étranger, il ne faut donc pas tenter de
Évaluer la respiration
L’évaluation de la respiration se fait en observant :
• La fréquence respiratoire et le rythme (cf chapitre 1.1 Signes vitaux pédiatriques) :
-‐ Tachypnée (respiration rapide)
-‐ Bradypnée (respiration ralentie)
-‐ Respiration irrégulière (Kussmaul, etc.)
41
• Les efforts respiratoires :

-‐ Battement des ailes du nez
-‐ Tirage (sous costal, susternal, intercostal, etc.)
-‐ Balancement de la tête et respiration abdominale
• Expansion du thorax (symétrique/asymétrique)
• Mouvements ventilatoires dans les poumons (présents/absents)
• Bruits des poumons et des voies aériennes (stridor, ronflements, raucité, geignements,
wheezing, crépitants)
• Saturation en oxygène, par oxymétrie de pouls (SpO₂ normale si > 94%)
Identifier la nature et la sévérité du problème respiratoire
Après l’évaluation, essayer d’identifier la nature et la sévérité du problème respiratoire en vous
aidant du tableau ci-‐dessous :
Tableau 2.3.1 Identification des problèmes respiratoires
Nature Sévérité
• Obstruction des VAS (croup, corps étranger)
• Obstruction des VAI (asthme, bronchiolite)
modérée
• Affection du poumon (pneumonie)
• Trouble du contrôle de la respiration
sévère
(empoisonnement, trauma)
Détresse respiratoire modérée
La sévérité des signes de détresse respiratoire modérée peut varier :
• Augmentation de la fréquence respiratoire

• Augmentation de l’effort respiratoire (ex. battements des ailes du nez, tirage)
• Bruits respiratoires anormaux (stridor, grunting ou geignement expiratoire, wheezing…)
• Tachycardie
• Peau pâle et froide
• Modification du niveau de conscience
Détresse respiratoire sévère
La détresse respiratoire sévère est définie par un ou plusieurs des signes de détresse suivants :
• Fréquence respiratoire très rapide ou inadéquate

• Effort respiratoire significatif ou inadéquat
• Saturation en oxygène basse, en dépit d’une oxygénothérapie à haut débit
• Bradycardie (menaçant)
• Cyanose
• Altération du niveau de conscience
42
Prendre en charge les problèmes respiratoires
La conduite à tenir dépend de l’évaluation.
L’objectif premier de la prise en charge d’un enfant présentant une détresse respiratoire modérée
ou sévère est d'assurer ou de rétablir une oxygénation et une ventilation adéquates en menant les
actions suivante :
• Libération des voies aériennes

• Oxygénothérapie si besoin
• Assistance ventilatoire avec masque à haute concentration si besoin
• Traitement médicamenteux adapté (salbutamol, adrénaline, etc.)
• Surveillance de la SpO₂
• Assurer un accès vasculaire IV/IO et maintenir le système circulatoire selon les besoins
• Rechercher et traiter les étiologies (corps étranger, croup, asthme, pneumonie, etc.)
Oxygénothérapie
Deux types de dispositifs existent pour l’oxygénothérapie :
• À haut débit en oxygène (masque réservoir avec valve anti-‐retour)

• À faible débit en oxygène (lunettes nasales et masque à oxygène simple)
Masque à haute concentration (masque à réserve)

Illustration 2.3.10 Masque à haut débit en oxygène

Le masque à haute concentration est destiné aux patients dotés d’une respiration spontanée.
Il doit être utilisé pour l’oxygénothérapie en cas de détresse respiratoire sévère ou dans les cas de choc.
S’assurer que le débit (≥ 10 l) est suffisant pour maintenir le réservoir complètement gonflé pendant
tout le cycle respiratoire.
Le pourcentage d’oxygène délivré se situe entre 65% et 90%.
43
Masque O₂ simple

Illustration 2.3.11 Masque à faible débit en oxygène
Le masque à oxygène simple est destiné aux patients dotés d’une respiration spontanée.
Il doit être utilisé pour les patients en détresse respiratoire si l’oxygène délivré par les lunettes
nasales est insuffisant.
S’assurer que le débit en O₂ (≥ 6 l) est suffisant pour maintenir la respiration confortable.
Le pourcentage d’oxygène délivré se situe entre 35% et 60%
Canules/lunettes nasales
Illustration 2.3.12 Lunettes nasales
Les lunettes nasales sont utilisées pour délivrer un faible débit d’oxygène aux patients respirant
spontanément.
Le débit en O₂ doit être de 2 l/mn ou moins pour les nourrissons, et de 4 l/mn ou moins pour les
enfants.
Le pourcentage d’oxygène délivré se situe entre 25% et 40%.
44
Assistance ventilatoire à l’aide d’un Ambu (ballon-‐masque)
Un Ambu est composé d’un ballon de ventilation et d’un masque facial. Il peut être utilisé avec ou
sans source d’oxygène. Pour une ventilation efficace, il est essentiel de savoir choisir le masque
facial approprié, préparer le ballon de ventilation et fournir une source d’oxygène si besoin.
Tout d’abord, choisir un masque facial qui sera positionné de l’arête du nez de l’enfant jusqu’au
menton, couvrant le nez et la bouche mais ne comprimant pas les yeux.
Illustration 2.3.13 Comment choisir la taille du masque facial

Puis, sélectionner le ballon auto-‐remplisseur approprié. Utiliser un ballon auto-‐remplisseur avec un
volume d’au moins 450 à 500 ml pour les nourrissons et jeunes enfants. Des ballons de plus petite
capacité pourraient ne pas délivrer un volume d’oxygène approprié. Chez les enfants plus âgés ou les
adolescents, il peut être nécessaire d’utiliser un ballon auto-‐remplisseur pour adulte (1 000 ml ou
plus) pour obtenir une ventilation efficace. Vérifier le dispositif avant utilisation pour s’assurer de
son bon fonctionnement.
Illustration 2.3.14 Les différents ballons auto-‐remplisseurs
Ensuite, positionner l’enfant (position du renifleur ou sniffing position) :
• Placer l’enfant sur le dos.

• Fléchir le cou de l'enfant vers l'avant au niveau des épaules, tout en penchant la tête et en
soulevant le menton.
• Positionner l'ouverture du canal auriculaire externe au niveau ou en face de la face
antérieure de l'épaule lorsque la tête est en extension.
• Éviter l'hyper-‐extension du cou, celle-‐ci pouvant obstruer les voies respiratoires.
45
Illustration 2.3.15 La position du renifleur (sniffing position)

Enfin, pratiquer la ventilation avec l’Ambu (1 soignant) de la façon suivante :
1. Ouvrir les voies respiratoires et assurer l'étanchéité entre le masque et le visage. En
l'absence de suspicion d'atteinte du rachis cervical, incliner la tête en arrière.
2. Utiliser la technique de saisie « en pince » pour soulever la mâchoire contre le masque,
presser et assurer l’étanchéité du masque. Les 3ième , 4ième , et 5ième doigts d’une main
(formant un E) sont positionnés le long de la mâchoire pour la soulever vers l’avant. Le
pouce et l’index de la même main (formant un C) assure l’étanchéité du masque. Éviter de
comprimer les tissus mous en dessous du menton car cela peut pousser la langue vers le
pharynx postérieur, avec pour conséquence une compression des voies aériennes et une
obstruction.
3. À l'aide de l'autre main, presser le ballon de ventilation jusqu'à ce que la poitrine se soulève.
Administrer chaque ventilation sur 1 seconde. S'assurer que la poitrine se soulève à chaque
mouvement. Éviter la ventilation excessive.
4. Placer une sonde nasogastrique en drainage libre si vous devez ventiler pour une période
prolongée.
5. Continuer à surveiller les signes vitaux et la saturation pendant la ventilation.

46
Illustration 2.3.16 Comment pratiquer la ventilation avec un Ambu (1 seul soignant)

Évaluation de la Circulation (C)

Évaluer la circulation
Pour évaluer la circulation, observer les constantes suivantes :
• Fréquence cardiaque (cf chapitre 1.1 Signes vitaux pédiatriques)

• Pouls (périphériques et centraux)
• Temps de recoloration capillaire
• Coloration et température de la peau (peau froide, pâleur, cyanose, etc.)
• Pression artérielle (cf chapitre 1.1 Signes vitaux pédiatriques)
Le niveau de conscience de l’enfant permet d’évaluer le débit sanguin vers le cerveau. Le bilan
hydrique peut également aider à l’évaluation du débit sanguin vers les reins.
Utiliser votre évaluation pour identifier les signes de mauvaise hémodynamique (signes de choc) :
pouls périphériques filants, temps de recoloration capillaire allongé, changement de la coloration
des téguments (pâleur, cyanose, marbrures), peau froide, altération du niveau de conscience et
diminution de la diurèse.

47
Pouls
Observer les différents pouls :
• Pouls centraux :
-‐ Fémoral
-‐ Brachial chez enfant < 1 an
-‐ Carotidien chez enfant > 1 an
• Pouls périphériques :
-‐ Radial
-‐ Brachial
-‐ Pédieux
-‐ Tibial postérieur
Illustration 2.3.17. Évaluation des pouls centraux et périphériques
Dans le choc, le débit sanguin (ou perfusion) est souvent réduit. La diminution de la perfusion
débute dans les mains et les pieds avec l’abolition des pouls périphériques. Cette diminution s’étend
ensuite vers le tronc, avec un éventuel affaiblissement des pouls centraux. Un environnement froid
peut également entrainer une vasoconstriction.
Temps de recoloration capillaire (TRC)
Il s'agit du temps nécessaire au sang pour regagner les tissus après qu’ils aient été blanchis par la
réalisation d’une pression. Le remplissage capillaire reflète la circulation du sang vers la peau. Le
temps de recoloration capillaire normal est de 2 secondes ou moins. Des anormalités du TRC
peuvent indiquer des problèmes de perfusion tissulaire.
Comment estimer le TCR :
• Légèrement élever le bras ou la jambe au-‐dessus du niveau du cœur
• Appuyer fermement sur la peau du doigt ou de l’orteil jusqu'à ce qu’il devienne blanc
• Compter les secondes jusqu'à ce que la peau récupère sa couleur d’origine (remplissage
capillaire)

48
Évaluation :
< 2 secondes → normal
> 2 secondes → pathologique
Les causes de TRC retardé ou allongé peuvent être :
• La déshydratation
• Un choc
• L’hypothermie
Coloration de la peau et température
Lorsque le débit sanguin diminue (mauvaise perfusion, état de choc), les mains et les pieds sont
typiquement affectés en priorité. Ils peuvent devenir froids, pâles, marbrés ou cyanosés. Si
l’hypoperfusion s’aggrave, la peau des bras, jambes et du tronc devient froide, décolorée et
marbrée.
Pression artérielle (cf chapitre 1.1 Signes vitaux pédiatriques)
Il faut toujours contrôler la pression artérielle chez les patients dans un état critique.
L’hypotension chez l’enfant est un signe de choc sévère (choc décompensé) donc tardif. Chez le très
jeune enfant, il peut être utile d’avoir recours à un tensiomètre électronique/automatique avec une
manchette pédiatrique.
Identifier le type et la sévérité du problème circulatoire
Après l’évaluation, essayer identifier le type et la sévérité du problème circulatoire grâce au
processus suivant :
Rechercher les signes de choc (3 des 4 suivants) :
• Tachycardie
• TRC > 2 secondes
• Pouls filants ou absents
Essayer d’identifier le type de choc :
• Choc hypovolémique :
-‐ Choc + signes de déshydratation sévère
-‐ Choc + saignement/hémorragie
• Choc septique : Choc+ sepsis
• Choc anaphylactique : Choc + exposition à un allergène
• Choc cardiogénique : Choc + pathologie cardiaque
49
Essayer d’identifier la sévérité du choc :
• Choc compensé (pression artérielle normale pour l'âge)

• Choc décompensé ou hypotensif (pression artérielle basse pour l’âge)
• Arrêt cardiaque (cf protocole RCP)
Le choc hypotensif est la phase finale du choc, le patient va décéder dans les minutes à venir.
Prendre en charge les problèmes circulatoires
La prise en charge des problèmes circulatoires vise à rétablir le système circulatoire pour améliorer
la perfusion sanguine tissulaire.
Les actions à mener sont :
• Arrêter immédiatement tout saignement si choc hémorragique

• Maintenir ou restaurer la liberté des voies aériennes
• Mettre sous oxygène haut débit à l’aide d’un masque muni d’une valve anti-‐retour si
disponible
• Assurer la ventilation selon les besoins
• Assurer un accès vasculaire IV/IO. Ne pas perdre de temps à chercher une voie IV
périphérique (maximum 2 tentatives avant de poser une IO)
• Administrer bolus IV selon le type de choc (cf protocoles de choc au chapitre 3.2 Choc)
• Mesurer la glycémie, l’hémoglobine si pâleur, et test de diagnostic rapide (TDR) si région
endémique de paludisme
• Réévaluer ABCDE toutes les 10 minutes jusqu’à stabilisation du patient
• Rechercher les causes de choc
Évaluation de la fonction neurologique/déficit

neurologique (D)
Il s’agit d’une évaluation rapide de la fonction neurologique du patient. Les signes cliniques de
dysfonctionnement cérébral constituent des signes importants de mauvaise perfusion tissulaire et
de transport de l’oxygène, liée à un problème respiratoire (détresse respiratoire) ou circulatoire
(choc), ou même des deux.
Il est nécessaire de noter l’état de conscience de l’enfant, le tonus musculaire et le réflexe pupillaire
à la lumière. Une diminution soudaine ou sévère de l’afflux d’oxygène vers le cerveau peut entrainer
une altération de l’état de conscience, des crises convulsives, une diminution du tonus musculaire et
du réflexe pupillaire à la lumière.

50
Évaluer l’atteinte neurologique
L’évaluation de tout déficit neurologique se fait à l’aide des moyens ci-‐dessous :
• Échelle pédiatrique AVPU (cf chapitre 1.1 Signes vitaux pédiatriques)

• Réflexe pupillaire à la lumière
• Glycémie sanguine
Prendre en charge le déficit neurologique
Les fonctions neurologiques sont liées aux fonctions respiratoires et circulatoires. La conduite à tenir
en cas d’altération de l’état de conscience est donc la suivante :
• Rétablir le système respiratoire selon les besoins :

-‐ Assurer la liberté des voies aériennes
-‐ Oxygénothérapie et assistance ventilatoire selon les besoins
• Rétablir le système circulatoire selon les besoins :
-‐ Assurer un accès vasculaire IV/IO
-‐ Administrer des bolus IV si choc présent
• Toujours mesurer la glycémie
• Administrer diazépam si convulsions (cf protocole de traitement des convulsions chapitre
3.8. Affections neurologiques/Convulsions)
• Rechercher les causes (cf protocole altération de l’état conscience chapitre 3.8. Affections
neurologiques/Altération de la conscience))
Évaluation de l'environnement (E)

C’est la dernière étape de l’évaluation initiale.
À cette étape, il est nécessaire de déshabiller le patient et de rechercher :
• Hyperthermie/hypothermie
• Éruptions cutanées
• Pétéchies et purpura
• Signes de traumatisme
Évaluation secondaire
À la fin de l’évaluation initiale (quand le patient a été stabilisé), passer à l’évaluation secondaire.
Celle-‐ci est constituée d’un historique médical ciblé, obtenu en utilisant l’acronyme
mnémotechnique SAMPLE, et un examen clinique ciblé.

51
SAMPLE signifie :
• Signes et symptômes

• Allergies
• Medication (traitement médical)
• Past medical history (antécédents)
• Last meal (dernière prise alimentaire)
• Events leading to presentation (motif de présentation)

52
2.4. Système d’alerte précoce en pédiatrie (SAPP)
2.4. Système d’alerte précoce en

pédiatrie (SAPP)
Le système d’alerte précoce en pédiatrie (SAPP ou PEWS en anglais) est un système de score pour les
enfants malades des projets pédiatriques MSF qui facilite leur observation par le personnel médical.
En détectant les complications critiques avant qu’elles ne surviennent, le SAPP permet de réduire les
évènements engageant le pronostic vital.
Ce système est donc extrêmement utile pour :
• Réduire la réanimation urgente (arrêt respiratoire/arrêt cardiaque/état de choc) grâce à la
détection précoce des signes d’alerte et la mise en place d’un traitement
• Réduire la morbidité et la mortalité associées à l’arrêt cardiaque/respiratoire et aux chocs
• Identifier les enfants dont l’état pourrait s’aggraver durant leur hospitalisation
• Faciliter la surveillance pour les infirmiers, les médecins et les personnels de santé
• Améliorer l’interaction entre les services pédiatriques (hospitalisation pédiatrique, unité de
soins intensifs, nutrition, isolement, etc.)
• Améliorer l’objectivité des critères de l’évaluation médicale
• Fournir une preuve concrète des changements cliniques sous la forme d’un score et
responsabiliser les infirmiers en les incitant à dépasser les barrières, à communiquer leurs
craintes et à agir
Le SAPP a tout de même certaines limites dont il faut tenir compte :
• Chez certains patients, le SAPP peut ne pas aider à la prise de décision. C’est notamment le
cas pour les patients qui sont très stables et ont un risque mineur de détérioration, les
patients dont les valeurs physiologiques de base sont anormales et ont toujours un score
SAPP élevé, et les patients présentant une détérioration neurologique.
• Le personnel doit être formé au SAPP afin de pouvoir l’utiliser correctement.
• Dans un premier temps, la mise en place du SAPP peut ralentir les activités de soins.
Illustration 2.4.1 Le principe du SAPP

1 heure
Décès

Arrêt cardio respiratoire
Sévérité de la maladie
Identification Intervention

Besoins de prise en charge avancés
Prise en charge de routine/de base
53
Temps
Pour établir le score dans le système SAPP, se référer aux valeurs normales des signes vitaux de ce
protocole (cf chapitre 1.1 Signes vitaux pédiatriques).
Tableau 2.4.1 Système de score du SAPP
Score
0 1 2 3 Total
Catégorie
Comportement Joue, Irritable mais Irritable et Léthargique/Confus/Coma /3
et statut sourit/ consolable inconsolable ou ou
neurologique Alerte (A ou Anormalement Réponse diminuée à la
dans AVPU) Comportement somnolent douleur
anormal (V dans AVPU) (P ou U dans AVPU)
(A dans AVPU)
Cardio-‐ Rose/bien Pâle Gris Gris et marbré /3
vasculaire coloré ou ou ou
Coloration et TRC≥ 3 secondes TRC > 4 secondes TRC > 5 secondes
et temps de TRC 1 à 2 ou ou ou
recoloration secondes Tachycardie Tachycardie Tachycardie
capillaire (TRC) < 20/mn > 20/mn > 30/mn
au-‐dessus de la au-‐dessus de la au-‐dessus de la normale
normale normale supérieure
supérieure supérieure ou
Bradycardie
Respiratoire Respiration FR > 10/mn FR > 20/mn FR inférieure /3
Fréquence et au-‐dessus de la au-‐dessus de la à la limite normale
respiratoire FR normale normale normale ou
(FR) et supérieure supérieure Tirage sévère
Saturation en Absence de ou ou ou
oxygène tirage Utilisation Tirage modéré Geignements
(SpO₂) et modérée des ou ou
Pas de muscles SpO₂ < 90% SpO₂ < 80%
signes de respiratoires ou ou
détresse accessoires Besoin en oxygène Besoin en oxygène
respiratoire ou < 3 l/mn > 3 l/mn
SpO₂ 90 à 95% ou
Cyanose centrale
Score total (Neurologique + Cardiovasculaire + Respiratoire) /9
Donner 2 points supplémentaires pour chaque nébulisation de 15 minutes ou en cas de vomissements
persistants après une intervention chirurgicale.
Un seul critère dans chaque case suffit à donner les points correspondants

54
Les types d’actions à prendre en fonction

du score SAPP
Selon la nature des projets MSF, les actions minimales à prendre en fonction du score SAPP peuvent
varier.
Pour les projets dotés d’une capacité d’hospitalisation pédiatrique
Dans les projets MSF dotés d’une capacité d’hospitalisation pédiatrique les actions minimales à
prendre en fonction du score SAPP sont définies dans le tableau ci-‐dessous.
Tableau 2.4.2 Actions minimales à prendre en fonction du score SAPP
dans un projet pouvant appliquer un SAPP détaillé
SAPP détaillé
Score Couleur Actions
0-‐2 points Vert Pas d’interventions additionnelles
Prendre les constantes vitales selon le protocole du service, au moins
4 fois par jour
3 points Jaune L’infirmier doit informer son superviseur. Le traitement médical doit être
vérifié.
Constantes vitales 4 fois par jour (toutes les 6 heures)
4 points Jaune L’infirmier doit avertir son superviseur et le médecin traitant.
Le traitement médical doit être vérifié. Les mesures des constantes vitales
doivent être réévaluées.
Constantes vitales 6 fois par jour (Toutes les 4 heures)
5 points Orange L’infirmier doit avertir son superviseur et le médecin traitant.
Le patient doit être réévalué cliniquement ainsi que les prescriptions
médicales et les constantes vitales.
Le patient doit être transféré vers un service médicalisé (ne doit pas rester en
zone de transition)
6 points Orange L’infirmier doit avertir son superviseur et le médecin traitant immédiatement.
Le médecin doit réévaluer le patient et le traitement. L’infirmier doit
réévaluer les constantes vitales.
Le patient doit être placé dans un service de soins intermédiaires pédiatriques
dans un délai maximum de 30 mn. Réévaluer l’anamnèse du patient dans le
service de transfert.
7 points Rouge Le patient doit être transféré immédiatement vers l’unité de soins intensifs
ou plus ou le service d’urgence dans un délai de 5 à10 mn.
Le superviseur et les médecins traitants sont informés du transfert après
réception du patient en soins intensifs.
Prendre les constantes vitales avant et après l’admission au service de soins
intensifs
Maintenir la fréquence de la prise des constantes selon le protocole du
service de soins intensifs (toutes les 1 à 2 heures)
55
Pour les projets d’urgence
Dans les projets d’urgence MSF les actions minimales à prendre en fonction du score SAPP sont
simplifiées comme définies dans le tableau ci-‐dessous.
Tableau 2.4.3 Actions minimales à prendre en fonction du score SAPP
dans un projet d’urgence MSF avec un SAPP simplifié
SAPP simplifié
Score Couleur Actions
0-‐2 points Vert Pas d’interventions supplémentaires en dehors des prescriptions
régulières.
Constantes vitales au moins toutes les 4 heures (6 fois par jour)
3-‐5 points Orange L’infirmier doit informer son superviseur.
Réévaluer le patient et le dossier : traitement/dose/administration/
constantes
Constantes vitales au moins toutes les 3 heures (8 fois par jour)
6-‐9 points Rouge Transfert du patient vers l’unité de soins intensifs
L’infirmier doit informer son superviseur.
Évaluation clinique du patient et vérification du traitement (dose et
administration)
Signes vitaux au moins toutes les 2 heures (12 fois par jour)
Informer le superviseur si le score SAPP d’un enfant a augmenté de plus de 3 points dans les
dernières 24 heures

Ces actions peuvent être ajustées en fonction du projet et des services existants.
Contacter le référent pédiatrique pour obtenir les différentes feuilles de surveillance SAPP

56
Tableau 2.4.4 Exemple de SAPP en fonction de l’âge du patient*

*Dans ce cas, le SAPP/PEWS est intégré à la feuille de surveillance du patient.
Des exemples des différentes feuilles de surveillance SAPP pour les différentes tranches d’âge se
trouvent aussi dans les annexes de ce guide (cf annexes A.4).
57

3. Prise en charge des pathologies

et syndromes
3.1. Problèmes respiratoires et otites ............................................................................................. 60
Infection des voies respiratoires supérieures (rhinopharyngite ou rhume banal) ...................... 60
Pneumonie ................................................................................................................................... 62
Empyème et pneumonie à staphylocoque .................................................................................. 67
Croup (stridor), laryngo-‐trachéite et laryngo-‐trachéo-‐bronchite ................................................ 70
Bronchiolite ................................................................................................................................. 74
Asthme ......................................................................................................................................... 76
Sinusite ........................................................................................................................................ 86
Coqueluche .................................................................................................................................. 88
Otite moyenne ............................................................................................................................. 91
3.2. Chocs ........................................................................................................................................ 94
Sepsis et choc septique (sans disponibilité d’amines et avec amines) ........................................ 96
Choc hypovolémique/déshydratation sévère (sans choléra, ni choc hémorragique) ............... 106
Anaphylaxie et choc anaphylactique ......................................................................................... 111
Choc hémorragique ................................................................................................................... 116
3.3 Affections gastro-‐intestinales .................................................................................................. 118
Diarrhées ................................................................................................................................... 118
3.4 Affections du rein et IVU ......................................................................................................... 130
Cystite aiguë .............................................................................................................................. 130
Pyélonéphrite/IVU ..................................................................................................................... 132
Glomérulonéphrite aiguë post-‐infectieuse ................................................................................ 135
Syndrome néphrotique .............................................................................................................. 138
3.5 Affections métaboliques .......................................................................................................... 142
Hypoglycémie ............................................................................................................................ 142
3.6 Fièvre ....................................................................................................................................... 144
Fièvre et traitement de la fièvre ................................................................................................ 144
La fièvre sans foyer (FSF) ........................................................................................................... 147
3.7. Maladies du sang .................................................................................................................... 149
Anémie ....................................................................................................................................... 149
Drépanocytose ........................................................................................................................... 154
3.8 Affections neurologiques ......................................................................................................... 165
Altération de la conscience ........................................................................................................ 165
Convulsions/Crises convulsives ou épileptiques ........................................................................ 168
Épilepsie ..................................................................................................................................... 180
3.9 Affections articulaires et infections osseuses .......................................................................... 190
Ostéomyélite ............................................................................................................................. 190
Arthrite septique ....................................................................................................................... 196

58

3.10 Infections cutanées et cellulite .............................................................................................. 198

Gale ............................................................................................................................................ 198
Impétigo ..................................................................................................................................... 201
Cellulite et érysipèle .................................................................................................................. 203
Cellulite péri-‐orbitale et cellulite orbitale .................................................................................. 206
3.11 Paludisme .............................................................................................................................. 208
Test du paludisme HRP2/Pan pLDH ........................................................................................... 208
Paludisme chez l’enfant de plus de 2 mois ................................................................................ 213
Paludisme chez les nourrissons de moins de 2 mois/ Paludisme congénital et néonatal ......... 229
3.12 Méningite .............................................................................................................................. 236
Méningite chez l'enfant > 1 mois ............................................................................................... 236
3.13 Tétanos .................................................................................................................................. 244
Tétanos chez l’enfant > 2 mois .................................................................................................. 244
3.14 Typhoïde ................................................................................................................................ 250
Fièvres typhoïdes et paratyphoïdes ........................................................................................... 250

59
3. Prise en charge des pathologies et syndromes
3.1. Problèmes respiratoires et

otites
Infection des voies respiratoires supérieures
(rhinopharyngite ou rhume banal)
L’infection des voies respiratoires supérieures (ou rhinopharyngite ou rhume banal) est une infection
virale aiguë, qui évolue spontanément vers la guérison. Il existe plus de 100 types de virus en cause
dans cette infection. Elle peut être le premier signe de multiples pathologies. Le rhume est
particulièrement contagieux durant les 3 premiers jours de la symptomatologie.
Symptômes
Les symptômes de la rhinopharyngite sont les éternuements, la toux, la congestion nasale et les
écoulements (peuvent être purulents jusqu’à 2 semaines après le début de l’infection), le mal de
gorge, les céphalées, une fièvre peu élevée, rarement des diarrhées.
Diagnostic
Évaluer l’état général et le poids de l’enfant
Examiner les membranes tympaniques à l’otoscope
Ausculter la poitrine de l’enfant au stéthoscope si présence de toux ou wheezing
Traitement
Le traitement de la rhinopharyngite consiste à :
• Encourager les apports hydriques

• Traiter la fièvre seulement si celle-‐ci crée un inconfort pour l’enfant ou si celle-‐ci est élevée
• Les accompagnants peuvent utiliser une solution nasale de sérum physiologique (NaCl à
0,9%) et une poire pour désobstruer le nez des secrétions.
• Vérifier le statut vaccinal de l’enfant : Si les vaccinations sont incomplètes → se référer au
programme élargi de vaccination (PEV) du pays ou bien vacciner l’enfant. Le rhume banal
n’est pas une contre-‐indication à la vaccination.
• Recommander le lavage des mains avec du savon aux membres de la famille s'ils ont accès à
l’eau.
60
3.1. Problèmes respiratoires et otites
Attention, à ne pas faire dans le cadre du traitement de la rhinopharyngite :
• Pas d'antibiothérapie, sauf si l’enfant a une pneumonie ou une sinusite
• Pas de traitement antitussif ou « traitement anti-‐rhinopharyngite ». Conseiller aux parents
de ne pas dépenser d’argent inutilement car ces traitements ne réduisent pas la durée des
symptômes.
• Ne pas prescrire de vitamine C. Celle-‐ci n’est pas efficace contre les symptômes ou sur la
durée du rhume.
• Ne pas prescrire d’antihistaminiques, à moins qu’il y ait une notion d’allergie dans les
symptômes/l’anamnèse.
Complications
La rhinopharyngite peut évoluer vers :
• Une otite moyenne

• Une sinusite (écoulement épais et purulent pendant plus de 2 semaines)
• Une pneumonie
• De l’asthme et wheezing (respiration sifflante)

61
Pneumonie
La pneumonie est une inflammation aiguë du poumon, généralement causée par une infection. Dans
les pays en développement, la pneumonie est non seulement plus prévalente mais aussi plus sévère.
Elle est responsable de plus de 2 millions de décès par an. La pneumonie est la première cause de
mortalité chez les enfants de moins de 5 ans dans les pays à ressources limitées.
Étiologie
La pneumonie peut être causée par des agents infectieux et non infectieux (inhalation d’aliment ou
d’acide gastrique, corps étranger, etc.). La majorité des cas de pneumonie sont causés par des micro-‐
organismes (bactéries, virus, fongus et, occasionnellement, parasites). Chez les enfants âgés de
2 mois à 5 ans dans les pays en développement, ce sont les infections bactériennes qui sont le plus
souvent en cause dans la pneumonie.
Tableau 3.1.1 Les causes de pneumonie
Principales étiologies
Autres étiologies Étiologies virales
bactériennes
• Haemophilus • Si VIH ou suspicion de VIH : • Grippe

influenzae -‐ Pneumocystis jirovecii, • Rougeole
• Streptococcus anciennement appelée
pneumoniae pneumonie à Pneumocystis
• Klebsiella pneumonia carinii
• Salmonella spp -‐ Chlamydia trachomatis
• Staphylococcus (nourrisson
aureus (cause de 1 à 4 mois apyrétique)
importante dans • Mycobacterium tuberculosis
certaines régions) → Plus spécifiquement chez
l’enfant VIH ou malnutri ou
exposé à des adultes tuberculeux
• Mycoplasma pneumoniae
→ (pneumonie atypique) chez
l’enfant de plus de 5 ans
Symptômes
La combinaison de fièvre, de toux et/ou de difficultés respiratoires (tachypnée, augmentation de
l’effort respiratoire) est suggestive de pneumonie. Les jeunes enfants peuvent présenter des
difficultés à s’alimenter, de l’agitation, de la nervosité, des vomissements et de la diarrhée. Les
enfants plus âgés peuvent se plaindre d’une douleur thoracique pleurétique et, occasionnellement,
de douleurs abdominales (douleur des lobes inférieurs) et d’une rigidité nucale (douleur des lobes
supérieurs).
62
Diagnostic
Le diagnostic de la pneumonie peut être fait sur la base des signes cliniques chez les enfants avec de
la fièvre et des signes d’infection, accompagnés de symptômes de détresse respiratoire lors de
l’examen physique. Tachypnée, battements des ailes du nez, tirages, crépitants, geignements
respiratoires, diminution du murmure vésiculaire augmentent la probabilité de pneumonie.
L’absence de tachypnée est utile pour exclure le diagnostic de pneumonie. L’absence des autres
signes n’exclut pas la pneumonie.
Lors du diagnostic, il faut différencier la pneumonie simple de la pneumonie sévère.
Pneumonie simple
Tableau 3.1.2 Définition de la pneumonie simple
Toux ou dyspnée avec au moins :
• Polypnée :
-‐ Moins de 50 cycles/mn chez l’enfant de 2 à 11 mois
-‐ 40 cycles/mn chez l’enfant de 1 à 5 ans
• Signes à l'auscultation pulmonaire (examen clinique uniquement par
un médecin ou un médecin assistant) :
-‐ Diminution du murmure vésiculaire
-‐ Râles bronchiques
-‐ Craquements inspiratoires (aussi appelés râles ou crépitants)
Si présence de sibilants → salbutamol (donner 2 doses à 10 minutes d’intervalle)
Si tachypnée, signes de lutte ou sibilants s’améliorent avec salbutamol → faire le diagnostic
d’asthme +/-‐ pneumonie
Pneumonie sévère
Tableau 3.1.3 Définition de la pneumonie sévère
Pneumonie sévère = pneumonie + au moins un des signes suivants :

• Saturation en oxygène (SpO₂) < 95% ou cyanose centrale (signe le plus important)
• Incapacité à boire ou à téter
• Intolérance alimentaire totale (vomit l’alimentation solide et liquide)
• Léthargie ou troubles de la conscience
• Apparence malade ou profil toxique
• Augmentation de l’effort respiratoire (cf définition de la détresse respiratoire ci-‐après)
La détresse respiratoire se définit par = une polypnée + au moins un des signes suivants :
• Des battements des ailes du nez

• Une position anormale
• Un tirage intercostal ou sous costal
• Un balancement thoraco-‐abdominal
• Des geignements expiratoires
63
Traitement
Prise en charge de la pneumonie simple
Pour prendre en charge la pneumonie vous devez :
• Traiter la fièvre pour améliorer le confort de l’enfant

• Envisager la possibilité de tuberculose si symptômes prolongés et fièvre de faible grade
• Réaliser test de diagnostic rapide (TDR) paludisme si zone endémique (les 2 pathologies
peuvent coexister)
• Hospitaliser tout nourrisson < 2 mois et envisager l’hospitalisation pour tout enfant ≤ 1an
si les parents ne peuvent pas revenir pour le suivi de l’enfant
• Faire un suivi à 48-‐72 heures et demander comment les parents donnent le traitement pour
s’assurer que celui-‐ci est pris et donné correctement
Mettre en place le traitement antibiotique pour tout enfant ≥ 2 mois avec pneumonie non sévère.
Tableau 3.1.4 Traitement antibiotique de la pneumonie chez les enfants non immunodéprimés
Antibiothérapie de la pneumonie pour les enfants non immunodéprimés
Amoxicilline 35 mg/kg/dose 3x /jour en prise orale (per os ou PO)
Suivi à 48-‐72 heures
Cas 1 Cas 2 Cas 3

Amélioration de l’enfant Pas d’amélioration Si présence d’au moins 1 signe
de pneumonie sévère
(cf Tableau 3.1.3 Définition de
la pneumonie sévère ci-‐dessus)
→ Poursuivre le traitement → Poursuivre le traitement par → Traiter comme une
par amoxicilline pendant amoxicilline pendant 5 jours pneumonie sévère (cf Prise en
5 jours au total au total et ajouter azithromycine charge de la pneumonie sévère
10 mg/kg x 5 jours PO ci-‐après)
Prise en charge de la pneumonie sévère
La prise en charge de la pneumonie sévère comprend :
• L’hospitalisation de l’enfant

• Une approche ABCDE pour stabiliser le patient
• L’admission en soins intensifs
• Une assistance respiratoire → Oxygénothérapie si saturation < 95%
• Réaliser TDR paludisme si zone endémique et test hémoglobine si l’enfant est pâle
• Traiter les douleurs pleurales si présentes
• Mettre l’enfant à jeun (Nil Per Os ou NPO) si détresse respiratoire sévère
64
• Garantir des apports hydriques et nutritionnels suffisants (risque de déshydratation et
d’hypoglycémie) par perfusion continue dans les premières 24 à 48 heures.
Si l’enfant est en situation de malnutrition aiguë sévère (MAS), administrer un petit volume
de F75 par sonde nasogastrique (SNG)
• Si wheezing, administrer salbutamol (cf protocole de l’asthme chapitre 3.1. Problèmes
respiratoires et otites/Asthme)
• Administrer antibiotiques-‐ cf ci-‐après tableau 3.1.5 Traitement antibiotique de la pneumonie
sévère chez les enfants > 2 mois et < 5ans)
• Ne pas donner de sirop antitussif : inefficace
• Rechercher complications possibles telles qu’empyème et pneumonie à staphylocoque (cf
chapitres respectifs dans chapitre 3.1. Problèmes respiratoires et otites)
• Demander radiographie (si disponible) si l’état de l’enfant ne s’améliore pas après 48 heures
ou si suspicion de complications.
Pour la surveillance, prendre les constantes vitales en fonction de l’état clinique du patient.
65
Tableau 3.1.5 Traitement antibiotique de la pneumonie sévère chez les enfants > 2 mois et < 5ans
66
Empyème et pneumonie à staphylocoque

L’empyème est une accumulation de pus située dans l’espace entre le poumon et la surface
intérieure de la paroi thoracique (espace pleural). C’est une complication des pneumonies
bactériennes, le plus souvent d’une pneumonie staphylococcique.
La staphylococcie pleuropulmonaire est une complication classique de la rougeole.
Symptômes
Les signes cliniques de l’empyème sont les suivants :
• Fièvre persistante et/ou toux, douleurs thoraciques, dyspnée

• Absence d’amélioration après 48 à 72 heures de traitement d’une pneumonie commune
Les enfants avec un empyème peuvent préférer rester allongés en décubitus latéral du côté de la
pleurésie afin de diminuer la douleur ressentie.
Réaliser un examen clinique pour tout enfant au profil toxique avec un diagnostic connu de
pneumonie ou des signes de pneumonie + les signes suivants :
• Respiration superficielle pour diminuer la douleur

• Diminution du murmure vésiculaire à l’auscultation
• Sensibilité à la percussion
• Égophonie (amplification de la résonance de la voix)
• Rarement détresse respiratoire sévère, sepsis et choc
• Possible frottement pleural, du côté de l’épanchement
Diagnostic
Si possible, faire une radiographie thoracique et une échographie pour le diagnostic positif.
Si non disponible, effectuer une ponction pleurale pour une coloration de Gram si disponible.
Toujours penser à la tuberculose.
Traitement
La prise en charge des enfants avec empyème requiert les actions suivantes :
• Hospitalisation
• Approche ABCDE pour stabiliser le patient
• Admettre en soins intensifs
• Oxygénothérapie si saturation < 95%
• Test de diagnostic rapide (TDR) paludisme si zone d’endémie et vérification du taux
d’hémoglobine si pâleur présente
• Traitement de la fièvre pour améliorer le confort du patient
• Traitement des douleurs pleurales si présentes
67
• Mettre l’enfant à jeun si détresse respiratoire sévère

• Garantir des apports hydriques et caloriques suffisants (risque d’hypoglycémie et de
déshydratation) avec perfusion d’entretien pendant 24-‐48h
• Traitement antibiotique (cf ci-‐dessous)
• Ne pas donner de sirops antitussifs → ils sont inefficaces
Pour la surveillance, contrôler les constantes vitales selon l’état clinique du patient.
Antibiothérapie de la staphylococcie pulmonaire et de l’empyème
Mettre en place le traitement suivant :
• Ceftriaxone 50 mg/kg/dose x1 /jour pendant au minimum 3 jours

Plus cloxacilline IV 25 mg/kg/dose x4 /jour
ou
*
• Amoxicilline/acide clavulanique IV :
-‐ Nourrisson 1 à 3 mois : 30 mg/kg/dose x2 /jour IV
-‐ Enfant ≥ 3 mois : 30 mg/kg/dose x3 /jour IV
Formulation : amoxicilline 500 mg/acide clavulanique 50 mg ou amoxicilline 1g/acide clavulanique
100 mg
Traiter pendant un minimum de 7 jours par IV et jusqu’à obtention de l’apyrexie pendant 3 jours, et
si bonne tolérance des traitements par voie orale, relais par amoxicilline/acide clavulanique en prise
orale 50 mg/kg/dose x2 /jour pour un total de 10 à 14 jours de traitement.
Cas d’un empyème important
Dans le cas d’un empyème important, le traitement antibiotique est le même mais le relais par la
voie orale se fait après 7 jours d’apyrexie, et le traitement dure au total 3 semaines.
Si SARM confirmé : Clindamycine IV 10 mg/kg/dose x3/jour en IV +/-‐ gentamycine 5 mg/kg x1/jour.
Si l’amélioration est lente malgré les antibiotiques, envisager le diagnostic de tuberculose (voir
guide MSF Tuberculose).
Empyème de grande abondance
Le traitement spécifique d’un empyème de grande abondance est la pose d’un drain thoracique ou
tout au moins des ponctions répétées pour évacuer le pus.
Si un médecin est compétent pour réaliser cette procédure et qu’une anesthésie/chirurgie est
possible → Préparer l’enfant pour la pose du drain thoracique sous anesthésie au bloc opératoire.

*
Proportion amoxicilline/acide clavulanique 10:1
68
S’il n’y a pas d’anesthésie/chirurgie possible mais que le médecin est expérimenté et autorisé à
exécuter ce geste, utiliser la kétamine en IM pour la sédation (cf chapitre 7.11 Kétamine) et poser le
drain thoracique (cf chapitre 8.5. Mise en place d'un drain thoracique).
S’il n’y a pas de médecin expérimenté pour poser le drain thoracique et/ou que l’enfant n’est pas
stable, répéter les ponctions pleurales pour drainer l’épanchement (cf chapitre 8.7.Thoracocentèse).
69
Croup (stridor), laryngo-‐trachéite

et laryngo-‐trachéo-‐bronchite
Le croup est une maladie respiratoire caractérisée par un stridor à l’inspiration, de la toux et
l’enrouement. Une toux aboyante est un signe distinctif du croup chez les nourrissons et les jeunes
enfants alors que l’enrouement prédomine chez les enfants plus âgés. Bien que le croup soit en
général une maladie bénigne sans complications, il peut générer une obstruction significative des
voies respiratoires et une détresse respiratoire. Le croup est principalement causé par des virus.
Mais une infection secondaire bactérienne peut se produire. Le virus para-‐influenza 1 est la cause la
plus commune du croup ; d’autres causes comprennent le virus respiratoire syncytial et le virus de la
grippe.
Le croup est aussi appelé laryngo-‐trachéite ou laryngo-‐trachéo-‐bronchite s’il s’accompagne d’une
respiration sifflante. Il est appelé laryngite lorsque l’enrouement est le seul symptôme, comme chez
les enfants plus âgés.
Le croup affecte principalement les enfants de 6 à 36 mois.
Symptômes
Le croup commence graduellement, en général avec les symptômes d’un rhume (nez qui coule, etc.).
Le lendemain l’enfant développe la fièvre, l’enrouement, la toux aboyante et le stridor.
La détresse respiratoire augmente à mesure que l’obstruction des voies respiratoires supérieures
empire.
Une progression rapide et/ou des signes d’implication des voies respiratoires adjacentes suggèrent
une maladie plus grave (l’épiglottite).
La toux se résorbe en général dans les trois jours.
Les signes cliniques ci-‐dessous évoquent la gravité :
• Apparition soudaine des symptômes

• Progression rapide des symptômes (stridor à l’inspiration au repos dans les 12 premières
heures de la maladie)
• Épisodes précédents de croup
L’examen physique lors d’un croup ou laryngo-‐trachéite révèle :
• Tachypnée
• Inspiration prolongée
• Signes de gravité indiquant un besoin en oxygène
-‐ Stridor à l’inspiration
-‐ Agitation ou anxiété marquée
70
-‐ Tirage suprasternal, subcostal et intercostal

-‐ Hypoxie et cyanose
-‐ Tachypnée sévère
Le faux croup se caractérise par l’apparition soudaine d’un stridor à l’inspiration le soir, sur une
courte durée (quelques heures) suivi par un arrêt soudain du symptôme. Le faux croup se reproduit
fréquemment et s’appelle en pays anglo-‐saxon le «croup allergique».
Diagnostic
Laisser l’enfant choisir la position où il se sent le mieux, souvent assis sur les genoux d’un des parents
Ne pas stresser l’enfant car cela peut empirer son état, lui permettre d’être nourri au sein.
Si l’enfant coopère et peut ouvrir la bouche, examiner l’oropharynx sans utiliser d’abaisse-‐langue.
L’évaluation de l’enfant atteint de croup est destinée à évaluer la gravité et à exclure d’autres causes
d’obstruction des voies respiratoires supérieures.
Les signes physiques typiques de croup grave :
• Tirage pariétal thoracique et stridor à l’inspiration – Signes de gravité

• Diminution de l’état de conscience (cf triage AVPU) – Signe de gravité
• Fatigue et apathie/altération de l’état général
• Voix très enrouée
• Murmure vésiculaire diminué ou absent
• Signes de déshydratation
Le diagnostic du croup est clinique, basé sur la présence d’une toux aboyante et du stridor. Ni les
radiographies, ni les tests de laboratoire ne sont nécessaires pour établir le diagnostic.
Le diagnostic différentiel du croup comprend d’autres causes de stridor et/ou de détresse
respiratoire tels que l’épiglottite aiguë, les abcès péri-‐amygdaliens et rétro-‐pharyngiens, l’inhalation
de corps étrangers et la diphtérie.
Traitement du croup
Croup bénin
Le croup est dit bénin lorsque l’enfant ne présente pas de signes de gravité et boit normalement et
que la SpO₂ > 95%
Dans ce cas le traitement est le suivant :
• Dexaméthasone PO → 0,5 mg/kg x1dose (dose maximum 10 mg). La préparation
intraveineuse peut être donnée oralement mélangée à du sirop ou du jus de fruit.
• Traiter la fièvre pour le confort de l’enfant
71
Croup modéré et grave → Unité de soins intensifs (USI)
En cas de signes de gravité ou si l’enfant ne boit pas suffisamment et/ou si la famille habite loin de
l’hôpital, il faut :
• Hospitaliser l’enfant
• Mener une approche ABCDE
• Prendre en charge le système respiratoire (donner de l'oxygène si SpO₂ < 95%)
• Traiter avec dexaméthasone (0,5 mg/kg f maximum de 10 mg) PO si l’enfant peut boire, IV
si l’enfant a une IV pour réhydratation ou IM si l’enfant n’a pas d’IV et ne peut pas boire. La
préparation intraveineuse peut être donnée oralement mélangée à du sirop
• Administrer épinéphrine par un nébuliseur :
-‐ 0,5 ml/kg par dose de 1 mg/ml (maximum de 5 ml) (voir ci -dessous)
-‐ Si necessaire, ajouter NaCl 0,9% pour obtenir un volume total de 4-5 ml dans le réservoir
-‐ Répéter toutes les 15 à 20 minutes selon les besoins
-‐ Si FC > 200, arrêter l’épinéphrine jusqu’à ce que la tachycardie se calme
• Assurer une prise adéquate de liquide et de calories (risque de déshydratation et d’hypoglycémie)
• Mesurer et noter les signes vitaux et la SpO₂ selon l’état clinique
Tableau 3.1.6 Comment préparer l’épinéphrine pour le nébuliseur
Exemple d’un enfant de 10 kg

Dose : 0,5 ml/kg de préparation IV (1 mg/ml)
10 kg x 0,5 ml/kg = 5 ml d’épinéphrine
Complications du croup
La trachéite bactérienne doit être suspectée si l’état de l’enfant s’aggrave considérablement, s’il
développe une forte fièvre, s’il se produit une détérioration de l’état général, une détresse
respiratoire accrue suite à une obstruction trachéale due à des secrétions purulentes (le pus s’écoule
souvent par la bouche, le nez ou les deux). La trachéite bactérienne se traite avec de la ceftriaxone
75 mg/kg 1x /jour IV ou IM pendant 3 à 7 jours selon la gravité.
Diagnostic différentiel de la trachéite bactérienne :
L’épiglottite, qui peut également causer un stridor à l’inspiration, se distingue du croup par
l’absence de toux aboyante et la présence d’une anxiété disproportionnée par rapport au degré de
détresse respiratoire.
Elle se caractérise par l’apparition rapide des symptômes. L’enfant est très fébrile, pâle et présente
une aggravation majeure de l’état général. En raison de l’œdème de l’épiglotte, l’enfant peut
présenter une dysphagie et une hyper sialorrhée.
Ne pas lui demander de se coucher ou l’y forcer. Ne pas contrarier l’enfant. Ne pas examiner
l’oropharynx ou aspirer. C’est un état qui met sa vie en danger. Traiter par la ceftriaxone et appeler
si possible un anesthésiste pour intubation ou cricothyroïdotomie.
72
Algorithme 3.1.1 Croup

73
Bronchiolite
La bronchiolite est une infection des voies respiratoires basses, commune chez les enfants de moins
de 12 mois (et présente jusqu’à 2 ans). Elle est caractérisée par une inflammation aiguë et un
œdème des voies respiratoires de petit calibre (bronchioles).Elle entraine l’augmentation de la
production de mucus et un bronchospasme. Il s’agit d’une infection saisonnière, et un nombre
important de patients peuvent donc se présenter à la même période.
Le plus souvent, la bronchiolite est une pathologie virale (dans plus de 70% des cas), causée par le
virus respiratoire syncitial (VRS).
Symptômes
La bronchiolite débute par une rhinite (sécrétions claires), une diminution de l’appétit, de la fièvre,
suivies par l’apparition d’une tachypnée, d’épisodes d’apnée, une détresse respiratoire, une
irritabilité, un wheezing et des crépitants, jusqu’à l’épuisement respiratoire, ainsi que des silences
lors de l’auscultation thoracique (signe de sévérité indiquant l’absence de circulation d’air). Les
symptômes atteignent leur paroxysme au 2ème ou 3ème jour de la maladie et disparaissent en 7 à
10 jours. La toux peut persister pendant plusieurs semaines.
Les facteurs de risque sont la prématurité, les cardiopathies congénitales, les affections
neurologiques.
La forme sévère de la maladie est caractérisée par l’irritabilité ou la léthargie, la détresse
respiratoire (utilisation des muscles accessoires de la respiration et tirage intercostal et susternal),
une incapacité à s’alimenter, une saturation en oxygène < 90% ou encore la présence d’apnées
prolongées.
Traitement
• Si forme sévère ou si jeune nourrisson → Hospitalisation et surveillance rapprochée
• Positionner le patient en proclive à 30 degrés
• SpO₂ → Oxygène si besoin, avec lunettes nasales, et maintenir SpO₂ > 92%, particulièrement
en cas de fièvre, d’hémoglobinopathie connue ou si augmentation de l’effort respiratoire
• Proposer des apports hydriques suffisants → La mise en place d’une perfusion IV peut être
nécessaire si les apports diminuent trop (à cause des pertes liées à la fièvre et à la
tachypnée). Cependant, ces apports en perfusion doivent être contrôlés et limités à ⅔de la
perfusion d’entretien classique (si pas de pompe à perfusion disponible, envisager une
administration intermittente).
• Le premier jour, en cas de forme sévère, envisager de suspendre l’alimentation orale pour
diminuer le risque d’inhalation. Proposer ensuite des repas fractionnés fréquents et installer
l’enfant en proclive à 30 degrés ou sur les genoux de la mère pendant et après les repas
• Passer de l’alimentation par sonde nasogastrique (SNG) à la voie orale dès que possible
74
• Désobstruction rhinopharyngée par irrigation nasale douce ou aspiration oropharyngée avec
précaution si nécessaire (pas de manière systématique). Toujours avant les repas. Inhalation
avec NaCl 0,9% (nébuliseur) selon les besoins (à ne pas prescrire de manière systématique)
• Ne pas prescrire de corticoïdes
• Ne pas prescrire d'antibiothérapie de façon systématique (voir ci-‐dessous les conditions du
traitement antibiotique)
• Le salbutamol n’est pas recommandé systématiquement. Il peut être administré chez
l’enfant avec une forme grave de bronchiolite. Arrêter immédiatement si cela ne semble pas
efficace.
• En raison du risque élevé d’apnée, particulièrement chez les nourrissons les plus jeunes et
gravement malades, une surveillance continue ou très rapprochée est essentielle (SpO₂, FR,
FC). Utiliser un moniteur de surveillance d’apnée si disponible
Recours aux antibiotiques
L’antibiothérapie ne doit être utilisée qu’en cas de suspicion de surinfection bactérienne secondaire
ou de co-‐infection. On doit l’envisager dans le cadre suivant :
• Enfant visiblement malade

• Apparition nouvelle d’une fièvre et détérioration clinique après au moins 2 jours
d’hospitalisation
• Si une infection bactérienne est suspectée ou avérée durant l’hospitalisation, et si le patient
s’alimente oralement, envisager une pneumonie d’inhalation.
• Mettre en place une surveillance rapprochée des constantes vitales : FR, SpO₂, ainsi que des
signes d’épuisement respiratoire
• Placer l'enfant dans une zone séparée ou à distance des autres patients pour éviter le risque
de contamination. Si plusieurs patients sont concernés → Les placer dans la même zone.
• S'assurer du respect des précautions universelles d’hygiène, notamment le lavage des mains
avant et après contact avec le patient pour prévenir les infections nosocomiales. Envisager
l’utilisation de blouses dédiées pour les soins des patients alités si cela est réalisable.
• Si l'enfant est hospitalisé ou malade pendant une période de temps prolongée, vérifier son
statut nutritionnel avant sa sortie et traiter en conséquence.
Complications
La bronchiolite peut entrainer les complications suivantes :
• Surinfection bactérienne
• Épuisement respiratoire
• Éventuelle séquelle → Bronchiectasies

75
Asthme
L’asthme est une pathologie chronique inflammatoire caractérisée par :
• Des symptômes de toux, un wheezing (respiration sifflante), une dyspnée, une oppression
thoracique
• Une constriction des voies aériennes partiellement ou complètement réversible grâce au
traitement (salbutamol)
Ces symptômes sont dus à une obstruction du passage de l’air, liée à :
• La réduction du calibre des voies aériennes, entrainée par la constriction des muscles lisses
• La présence de bouchons muqueux dans les voies aériennes
• L'épaississement des parois bronchiques lié à l’inflammation
Symptômes
Les signes cliniques possibles de l’asthme sont :
• Une augmentation du diamètre antéro-‐postérieur du thorax, causée par la rétention d’air
dans les poumons
Illustration 3.1.1 Augmentation du diamètre antéro-‐postal du thorax lors de la crise d’asthme
• Une diminution du volume expiratoire ou sibilant à l’auscultation

• Les sifflements ou wheezing sont parfois audibles sans stéthoscope
• Un allongement du temps expiratoire à l’auscultation
• Une toux sèche
• Une détresse respiratoire
Diagnostic
L’asthme peut être diagnostiqué au vue de l’anamnèse, l’examen physique ou par la spirométrie.
76
Anamnèse :
Le début brutal du wheezing et/ou des symptômes, associé à la présence de facteurs externes
(fumée, animaux, etc.) ou encore un déclenchement lors d’une activité physique sont évocateurs de
l’asthme.
Tableau 3.1.7 Diagnostic de l’asthme
Sibilants et/ou détresse respiratoire qui s’améliorent avec salbutamol, avec ou sans :
• Polypnée
• Tirage intercostal ou sus-‐sternal

Attention : La respiration sifflante (wheezing) peut également être le signes de :
• Bronchiolite (< 2 ans, causée par une infection virale, ne répond pas au salbutamol)
• Trachéite bactérienne (plutôt un stridor inspiratoire qu’un wheezing expiratoire)
• Inhalation d’un corps étranger (d'après l'historique ou radio du thorax)
• Cardiopathies, anomalies congénitales, reflux gastro-‐œsophagien
Si fièvre → Exclure le diagnostic et traiter pour pneumonie.
L’évaluation de la gravité de la crise d’asthme se fait en relevant les signes suivants :
Tableau 3.1.8 Évaluation de la gravité de la crise d’asthme
Évaluation de la gravité de la crise d’asthme

Signes Légère Modérée Sévère Pronostic vital engagé
État de conscience Normal Normal Agité Confus/somnolent
Utilisation des muscles Non Mineure Modérée Maximale/épuisement
respiratoires accessoires respiratoire
Saturation en oxygène > 96% 93 à 96% 90 à 93% < 90%
Si crise d'asthme sévère → Incapacité à parler
Traitement
(Cf algorithme 3.1.2 Traitement de la crise d’asthme aiguë en fin du chapitre)
Pour son confort, le patient doit être en position demi-‐assise.
Le traitement est fonction de la gravité de la crise d’asthme.
Crise légère/modérée
• Traiter avec salbutamol 4 bouffées avec une chambre d’inhalation (cf paragraphe Utilisation
de la chambre d’inhalation pour le traitement de l’asthme chez les enfants ci-‐après)
→ Une fois puis réévaluer après 20mn
77
Si la réponse est mauvaise → Répéter toutes les 20 minutes pendant 1 heure.
• Prednisolone cp 2 mg/kg/jour le premier jour ou dexamethasone 0.5 mg/kg 1 x/jour PO
(même efficacité PO et IV ou IM) → Pendant 1 à 3 jours
Crise sévère
• Oxygène (si saturation < 93%) → Oxygénothérapie lorsque disponible, avec un masque facial
avec nébuliseur branché sur l'oxygène (6 à 8 l/mn) ou un nébuliseur électrique et lunette
nasale à oxygène
• Salbutamol 4 bouffées (si > 10kg → 6-‐8 bouffées) en chambre d’inhalation toutes
les 20 minutes comme ci-‐dessus, ou de préférence : Nébulisation :
*
Enfant < 5ans → 1ml = 2 mg de la solution pour nébulisation (5 mg dans 2,5 ml) ;
Enfants > 5 ans → 2,5ml = 5 mg – si possible nébulisation continue (branchée sur l’O₂)
• Ajouter bromure d’ipratropium dans la même solution pour nébulisation que celle pour le
salbutamol :
Enfant < 5 ans: 1 ml = 0,25 mg (1 flacon de solution pour inhalation de 0,25 mg/1ml)
Enfant > 5 ans: 2 ml = 0,5 mg (2 flacons)
Répéter jusqu’à 3 fois, conjointement avec l’inhalation de salbutamol
• Dexaméthasone → 0,5 mg/kg/jour IV, une fois par jour en une prise pendant au moins 3
jours. Remplacer par prednisolone cp 2 mg/kg/jour à partir de J2 si possible – 3 à 10 jours
max.
• Si aggravation ou absence d’amélioration le pronostic vital est engagé → Admettre en
soins intensifs et consulter le personnel médical plus expérimenté (cf ci-‐après)
Engagement du pronostic vital
Si pas d’amélioration de la crise d’asthme sévère après la mise en place du traitement décrit ci-‐
dessus, ou si la crise engage le pronostic vital (épuisement, somnolence ou saturation en
oxygène < 90%) → Continuer le traitement ci-‐dessus et ajouter :
• Sulfate de magnésium 40 mg/kg sur 20 minutes (à la seringue électrique, dilué dans du
NaCl 0,9%). Surveillance continue (avec surveillance de la pression artérielle –PA-‐ car risque
d’hypotension). Si impossible, surveiller les constantes vitales, la PA et l'état neurologique
toutes les 10 minutes pendant au moins 1 heure. En cas d’hypotension, administrer des
bolus de solutés supplémentaires (RL 10 mg/kg) sur 20 minutes
• Si pas d’amélioration après 20 minutes : Épinéphrine 0,01 mg/kg IM
• Observer pendant 2 heures après stabilisation
Lorsque la phase aiguë est passée, débuter le traitement de fond (cf ci-‐après).

*
Noter que la solution de salbutamol pour inhalation n’est pas la même que la solution injectable → Ne pas
injecter la solution pour inhalation
78
Considérations générales
Pendant le traitement, vous devez :
• Surveiller la saturation en oxygène en permanence

• Initier la corticothérapie inhalée, basée sur la classification de la gravité et/ou le contrôle (cf
tableau 3.1.9 Classification de la sévérité de l’asthme ci-‐après)
• Après stabilisation, et lorsque le patient est capable d’utiliser un inhalateur ou une chambre
d'inhalation → Éduquer le patient/les parents avant la sortie – Expliquer l’utilisation des
différents aérosols (béclométasone et salbutamol – cf paragraphe Utilisation de la chambre
d’inhalation pour le traitement de l’asthme chez les enfants ci-‐après).
• Il n’est pas nécessaire de réduire progressivement les corticoïdes, à moins que l’enfant n'ait
reçu plus d’une semaine de traitement.
Traitement de fond de l’asthme
Gravité de l’asthme
En dehors des crises d’asthme, afin de déterminer l’approche à long terme du traitement de
l’asthme, il vous faut évaluer la gravité de l’asthme selon la classification suivante :
Tableau 3.1.9 Classification de la sévérité de l’asthme
Classification de la gravité de l’asthme
Persistant
Intermittent
Léger Modéré Sévère
Symptômes ≤ 2 >2 jours/semaine Quotidiens Continus au cours de
jours/semaine mais pas quotidiens la journée
Épisodes 0 1 à 2x /mois 3 à 4x /mois >1x /semaine

nocturnes
Interférences Non Limitation mineure Limitation Extrêmement

avec l’activité importante limitant
normale
Prise en charge de fond de l’asthme
Une fois la prise en charge de la crise d’asthme aiguë effectuée et après évaluation de la gravité de
l’asthme, déterminer le traitement de fond grâce à l’approche par étapes suivante :

79
Tableau 3.1.10 Traitement de fond de l’asthme
Traitement quotidien de l’asthme persistant

Traitement de
l’asthme
Léger Modéré Sévère
intermittent
et persistant et persistent et persistant
Salbutamol Faible dose de Dose moyenne Forte dose de
inhalateur corticoïdes inhalés de corticoïdes corticoïdes inhalés
4 bouffées si inhalés
besoin Béclométasone Béclométasone Béclométasone
Maximum 0,05 mg/bouffée 0,05 mg/bouffée 0,10 mg/bouffée
Traitement 4x /jour 1 à 2 bouffées 2 à 3 bouffées 2 à 3 bouffées
préférentiel 2x /jour ou 2x /jour 2x /jour
Béclométasone ou
0,10 mg/bouffée Béclométasone
1 bouffée 2x/jour 0,10 mg/bouffée
1 à 2 bouffées
2x /jour
Éducation
• Expliquer l’utilisation et l’indication des deux différents inhalateurs

• Expliquer, faire la démonstration et demander à la mère et au patient de montrer comment
ils utilisent la chambre d'inhalation.
• La corticothérapie inhalée est le traitement le plus efficace pour le traitement de fond de
l’asthme. Comme les corticoïdes sont inhalés, ils vont directement dans les poumons et ont
donc peu d’effets secondaires. Le traitement doit être pris quotidiennement pour prévenir
les symptômes et les crises d’asthme.
• L’irritation de la bouche et le muguet (mycose buccale), qui peuvent être associés au
traitement par corticoïde inhalés, sont facilement évités en rinçant la bouche avec de l’eau
après chaque prise du traitement.
• Documenter tous les traitements de l’enfant dans le carnet de suivi du patient.
Prise en charge continue de l’enfant asthmatique

Les actions prioritaires à prendre sont :
• Aider l’enfant à utiliser la chambre d’inhalation correctement (cf ci-‐après) :

-‐ Toujours utiliser une chambre d’inhalation avec un aérosol–inhalateur doseur.
-‐ Les enfants en dessous de l’âge de 3 ans doivent utiliser un masque facial avec la
chambre d’inhalation, suffisamment grand pour garantir l’étanchéité autour de la
bouche et du nez.
-‐ Les enfants suffisamment âgés peuvent utiliser un embout buccal, à condition qu’ils
sachent coordonner les mouvements poumons-‐mains.
-‐ L’enfant doit prendre 4 inspirations par bouffée. Il n’est pas nécessaire de prendre
des inspirations profondes.
80
-‐ Secouer vigoureusement la chambre d’inhalation avant la première bouffée puis
entre chaque bouffée. Si l’enfant est agité, secouer vigoureusement seulement
avant la première bouffée est suffisant.
-‐ S’assurer que les inhalations soient administrées en temps voulu
• Surveiller les constants vitales toutes les 4 heures jusqu’à la stabilisation, puis 4x /jour
• Commencer l’éducation sur l’asthme immédiatement en abordant :
-‐ Les signes et les symptômes
-‐ Les facteurs déclenchants potentiels tels que la poussière, le froid, la fumée
-‐ Le traitement utilisé à l’hôpital et à suivre à la maison
• Expliquer le plan d’action à suivre en cas de crise d’asthme à domicile
• Fournir une chambre d’inhalation et les aérosols appropriés pour l’enfant à sa sortie et
donner un rendez-‐vous pour une consultation de suivi si possible/nécessaire
Utilisation de la chambre d’inhalation pour le traitement de l’asthme chez les enfants
Une chambre d’inhalation est un tube ou un ballon aux extrémités ouvertes, doté d’un volume
suffisant pour permettre :
• À l’aérosol du spray-‐doseur de se répandre

• Au gaz propulseur de s’évaporer
• Aux particules larges de reposer
Illustration 3.1.2 Qu’est-‐ce qu’une chambre d’inhalation
L’utilisation d’une chambre d’inhalation est recommandée chez tous les enfants, excepté ceux qui
présentent une détresse respiratoire sévère chez qui un nébuliseur est approprié.
Une chambre d’inhalation avec un masque facial est recommandée chez les enfants les plus jeunes,
particulièrement en dessous de 3 ans.

81
Illustration 3.1.3 Chambre d’inhalation utilisée avec un masque facial
→ Utiliser de préférence un aérosol doseur avec chambre d’inhalation pour administrer des
bronchodilatateurs aux nourrissons et aux enfants souffrant d’asthme aiguë à domicile, ainsi qu’au
service des urgences et à l’hôpital, excepté en cas de détresse respiratoire sévère.
Les différents types de chambres d’inhalation
La moins chère
La chambre d’inhalation la moins chère consiste en une bouteille en plastique de soda ou un flacon
de perfusion de 500 ml modifié – À utiliser si aucun équipement commercial n’est disponible.
Illustration 3.1.4 Chambre d’inhalation fabriquée à partir d’un contenant plastique

(électrostatique)

Pour la fabriquer :
• Couper la base de la bouteille et scotcher les bords pour lisser leur surface qui pourrait être
tranchante
• Adapter le spray de salbutamol au goulot de la bouteille avec du scotch
• Avant l’utilisation, charger la chambre avec 2 bouffées de salbutamol ou de corticoïdes inhalés.
Les chambres d’inhalation en plastique ont des charges électrostatiques qui attirent les particules et
réduisent significativement le passage du médicament vers les poumons. Pour limiter cet
inconvénient, il faut :
• Laver la chambre avec 1 goutte de liquide vaisselle diluée dans 1 litre d’eau afin de réduire la
charge électrostatique à l’intérieur de celle-‐ci. Ne pas rincer et laisser sécher à l’air libre
• Ne pas rincer avant l’utilisation
• Cette méthode améliore le passage du médicament.
82
Le Vortex
Le Vortex a l’avantage d’être non électrostatique.
Illustration 3.1.5 Chambre d’inhalation Vortex (non électrostatique)
L’usage du Vortex est idéal pour une utilisation hospitalière
La chambre d’inhalation et masque facial enfant réutilisable à usage individuel
Les chambres d’inhalation et masque facial pour enfant réutilisables à usage individuel sont
disponibles dans les programmes MSF-‐OCB
Illustration 3.1.6 Chambre d’inhalation et masque facial enfant réutilisable à usage individuel)
Utilisation du débitmètre de pointe (ou peak flow) pour l’évaluation du débit expiratoire
de pointe (DEP)
Pour évaluer la gravité de l’asthme et pour le suivi de l’enfant (en général > 5 ans) lors de
l’hospitalisation et au cours des visites de suivi ambulatoire, évaluer le débit expiratoire de pointe
(DEP) à l’aide d’un débitmètre de pointe ou peak flow. Expliquer à l’enfant la procédure suivante :
• Le peak flow doit être à zéro lorsqu’il n’est pas utilisé.

• Utiliser le peak flow en se tenant debout et bien droit
• Prendre une inspiration aussi profonde que possible
• Placer le peak flow dans la bouche, avec la langue sous l’embout buccal
• Serrer les lèvres fermement autour de l’embout
• Souffler aussi fort et rapidement que possible, comme en soufflant une bougie
• Respirer normalement plusieurs fois, puis recommencer la procédure deux fois
supplémentaires
• Utiliser tous les jours (à l’hôpital)

83
Illustration 3.1.7 Valeurs normales de DEB chez l’enfant
Taille DEP Taille DEP Taille DEP Taille DEP

en cm en cm en cm en cm
109 147 124 227 142 320 157 400

112 160 127 240 145 334 160 413
114 173 130 254 147 347 163 427
117 187 132 267 150 360 165 440
119 200 135 280 152 373 168 454
122 214 137 293 155 387 170 467
Vert (80 à 100% de la normale pour âge/la taille) → Notifier « Normal ».
Jaune (50 à 80 % de la normale pour âge/la taille) → Notifier « Attention ». Prendre en charge
l’épisode aigu avec le salbutamol et évaluer la réponse de l’enfant.
Rouge (en dessous de 50% de la normale pour âge/la taille) → Urgence médicale. Débuter
traitement par salbutamol immédiatement et évaluer la nécessité d'une hospitalisation.

84
2
Algorithme 3.1.2 Traitement de la crise d’asthme aiguë

Exacerbation aiguë
de l’asthme
Contrôler constantes vitales
Donner O2 (cibler SpO2 > 92%)
Bronchodilatateurs inhalés Corticostéroïdes

Lorsque possible, u tiliser nébuliseur branché sur • Hydrocortisone IV
oxygène + masque facial (débit O₂ → 6 à 8 l/mn) Adulte→ 100 mg
ou utiliser nébuliseur électrique et O₂ par lunette Enfant→ 5 mg/kg
nasale. • Ou dexaméthasone IV
• Salbutamol pour inhalation Et
Adulte → 4 mg
Adulte et enfant ≥ 5 ans → 5 mg Enfant → 0,5 mg/kg
Enfant < 5 ans → 2 mg • Ou (si oral possible) prednisolone PO
• + ipratropium pour inhalation 0,5 mg Adulte → 40 à 80 mg
Adulte et enfant ≥ 5 ans → 0,5 mg Enfant → 2 mg/kg
Enfant < 5 ans → 0,25 mg
Répéter toutes les 20 minutes si nécessaire
OuiAAmélioration en 1 heure ?
Non Oui
• Sulphate de magnésium IV • Au moins 2 heures d’observation

Enfant → 40 mg/kg • Salbutamol 4 bouffées toutes les 4
Administrer dans NaCl 0,9% ou glucose 5% heures pendant 24 à 48 h (dès que le
sur 20 minutes. patient en est capable, utiliser aérosol
Monitorer PA et signes vitaux en spray ou chambre d’inhalation à la
• Continuer salbutamol inhalation place du nébuliseur)
toutes les 20 minutes si besoin • Prednisolone Orale
• +/-‐ épinéphrine IM Tout âge: 2 mg/kg/jour pendant
Enfant → 0,01 mg/kg IM 3 jours (max 60 mg chez enfant)
Répéter après 20 minutes si besoin
Transférer le patient en Sortie-‐Retour au domicile

unité de soins intensifs Consultation de suivi à 48-‐72h
85
Sinusite
La sinusite aiguë est une infection bactérienne aiguë des sinus, habituellement consécutive à une
infection des voies respiratoires supérieures (IRA) ou à un rhume.
Si les sinus frontaux sont présents dès la naissance et continuent à se développer, les sinus
sphénoïdaux ne se développent pas avant l’âge de 7 ans. Les sinus maxillaires se développent, eux,
au cours de l'adolescence.
Illustration 3.1.8 Les différents sinus
Frontaux
Éthmoïde
Maxillaire
Étiologies
Les bactéries en cause dans la sinusite sont Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza et
Moraxella catarrhalis
Symptômes
Dans la crise de sinusite aiguë, les symptômes sont :
• Une rhinorrhée purulente ou congestion

• Avec une persistante sans amélioration pendant > 10 jours mais < 30 jours, souvent associée
à une température ≥ 39°C (pendant 3 à 4 jours au moins) chez un enfant qui a l’air souffrant.
Dans le cas de la sinusite chronique → Sinusite de durée > 90 jours avec persistance des symptômes
(toux, rhinorrhée, obstruction nasale)
Les signes cliniques de la sinusite sont les suivants :
• Toux, irritation de la gorge, symptomatologie nasale (congestion ou écoulement purulent),
fièvre, céphalées, douleur et œdème facial (peu commun chez les enfants), halitose
(mauvaise haleine). Envisager également la présence d’un corps étranger dans le nez chez
un enfant avec halitose)
• Une hypersensibilité des sinus (rare chez les jeunes enfants) et douleurs dentaires → Évaluer
en percutant les molaires supérieures ou les sinus frontal ou maxillaire avec un doigt
86
Diagnostic
Il est avant tout clinique et basé sur l’anamnèse et l’examen clinique.
Traitement
Pour la sinusite sans complication le traitement ambulatoire consiste en :
*
• Amoxicilline/acide clavulanique (7:1 ou 8:1) PO 50 mg/kg/dose 2x/jour pendant 5 à 7 jours
Pour la sinusite avec complications ou profil toxique → Traitement hospitalier selon les modalités
suivantes :
• Admettre à l’hôpital si présence de complications ou si le patient apparait sévèrement
malade
*
• Amoxicilline/acide clavulanique IV 50 mg/kg/dose 3x/jour
ou ceftriaxone IV/IM 50 mg/kg/jour 2x /jour (max 2 g)
• Traiter jusqu’à ce que l’enfant puisse boire et passer à amoxicilline/acide clavulanique (7:1
ou 8:1) pour un total de 5 à 7 jours de traitement
• Traitement symptomatique → Désobstruction rhinopharyngée au sérum physiologique, avec
antalgiques et antipyrétiques
Complications
La sinusite peut entrainer les complications suivantes :
• Cellulite péri-‐orbitale et orbitale → Œdème et rougeur des paupières/de la zone
périorbitaire, proptose (exophtalmie) ou limitation des mouvements oculaires. Peut
entrainer une perte de la vision.
• Méningite
• Abcès intracrânien → Céphalées, photophobie, vomissements, altération de la conscience
+/-‐ déficits neurologiques focaux
• Sepsis
• Ostéomyélite de l’os frontal →Aassociée à un abcès péri-‐orbital (œdème et douleur du front
ou du cuir chevelu, photophobie, fièvre, vomissements, léthargie)
Facteurs de risque
Certains éléments sont des facteurs de risque d’une forme sévère de la maladie :
• VIH
• Malnutrition
• Autres causes d’immunodépression

*
Dose calculée sur la composante amoxicilline
*
87
Coqueluche
La coqueluche est une affection respiratoire aiguë, hautement contagieuse, due à Bortadella
pertussis. Elle présente une mortalité élevée chez les nourrissons. La période d’incubation de B.
pertussis est typiquement de 7 à 10 jours. La transmission se fait par la toux ou des mains
contaminées mis à la bouche. Le risque de transmission est le plus élevé durant la phase catarrhale
et les patients atteints de coqueluche sont considérés comme contagieux jusqu’à ce qu’ils aient reçu
un traitement antibiotique approprié pendant cinq jours.
La coqueluche est évitable par la vaccination et est inclue dans tous les calendriers vaccinaux dans le
monde.
La coqueluche est une maladie à déclaration obligatoire.
Symptômes
Le tableau clinique classique de la coqueluche comprend une toux quinteuse, avec une reprise
inspiratoire ample et bruyante (appelée « chant du coq » qui a donné son nom à la maladie) et des
vomissements induits par les quintes. La coqueluche évolue classiquement en trois phases :
• Phase catarrhale (1 à 2 semaines)

Initialement, les symptômes sont similaires à ceux d’un rhume (rhinorrhée, toux).
Mais à l'inverse d'un rhume classique, la toux de la coqueluche s’aggrave progressivement
au lieu de s’améliorer.
• Phase paroxystique (caractéristique de la coqueluche) (2 à 8 semaines)
La toux augmente en sévérité. Son caractère quinteux est distinctif → De longs accès de toux
durant lesquels l’enfant ne reprend pas ou peu sa respiration. L’enfant peut présenter des
nausées ou des vomissements, développer une cyanose et semble lutter pour respirer.
Les quintes de toux peuvent survenir spontanément ou être stimulées par des éléments
extérieurs. Elles sont plus gênantes la nuit. La reprise inspiratoire bruyante (« chant du
coq ») et la présence de vomissements consécutifs aux quintes sont fréquents bien que ces
signes ne soient pas toujours présents.
• Phase de convalescence (2 à 4 semaines)
L’état de l’enfant s’améliore, mais il peut continuer à tousser pendant plusieurs jours.
Diagnostic
Le diagnostic de la coqueluche est basé sur l’anamnèse et l’examen clinique.

88
Traitement
L’enfant doit être hospitalisé si les éléments suivants sont présents :
• Détresse respiratoire et/ou pneumonie

• Âge < 6 mois
• Apnées et cyanose
• Convulsions et altération de la conscience
• Incapacité à s’alimenter
À l’hôpital, le patient doit être isolé et le personnel doit suivre des mesures de contrôle des
infections strictes et élevées (masque, blouse, chambre séparée, pas de visite)-‐ cf document OMS
Aide-‐Mémoire octobre 2007 Contrôle des infections dans les structures de santé.
Traitement antibiotique
Une antibiothérapie peut réduire la durée des symptômes et diminuer le risque de transmission de
la maladie aux personnes en contact avec le patient. Dans ce cas :
• Suivre le protocole national s’il en existe un

• Administrer immédiatement des antibiotiques type macrolides pour tous les cas suspectés
ou confirmés :
-‐ Azithromycine PO 10 mg/kg/dose 1x /jour x 5 jours (max 500 mg/jour)
Ou érythromycine PO 15 mg/kg/dose 3x /jour pendant 7 jours (2nd choix)
-‐ Cotrimoxazole 40 mg/kg/jour sulfaméthoxazole (SMX) et 8 mg/kg/jour
triméthoprime (TMP) divisé en 2 prises/jour pendant 14 jours → pour les enfants qui
ne tolèrent pas les macrolides. À éviter chez le nourrisson < 1 mois en raison du
risque d’ictère nucléaire
Traitement symptomatique
• Placer l’enfant en position semi-‐assise

• Oxygénothérapie si besoin (apnées, cyanose, saturation < 94%)
• Ne pas réaliser d’aspiration pharyngée profonde (risque de quintes de toux). Essuyer la
bouche et le nez de l’enfant délicatement si des secrétions sont présentes.
• Assurer des apports hydriques et caloriques suffisants (risque de perte de poids). Proposer
des repas fractionnés fréquents si possible. Certains patients peuvent nécessiter la mise en
place d'une sonde nasogastrique ou d’une voie intraveineuse.
• Prendre les constantes vitales en fonction de l’état clinique et surveiller poids, diurèse et
apports par voie orale
• Ne pas administrer de salbutamol, corticoïdes ou antitussifs
Prophylaxie pour les sujets en contact

Une antibiothérapie prophylactique (même traitement que les cas suspects) est recommandée pour
les nourrissons âgés de moins de 6 mois, non ou partiellement vaccinés, qui ont été en contact avec
un cas suspect.
89
Critères de sortie d’hospitalisation
La plupart des enfants continuent à avoir des quintes de toux après la sortie de l’hôpital. Les critères
minimaux pour la sortie de l’hôpital sont :
• L’absence d’apnée dans les 48 heures précédentes, pas d'oxygénothérapie dans les
48 heures
• Le nourrisson tolère les épisodes de toux sans hypoxie et/ou bradycardie.
• Le nourrisson peut s’alimenter de manière suffisante pour reprendre du poids.
• Les parents peuvent prendre soin de l’enfant à la maison et ne sont pas inquiets sur son
état.
Envisager une supplémentation nutritionnelle pendant quelques semaines après la sortie,
particulièrement si il y a eu perte de poids pendant l’hospitalisation.
Complications
Les complications les plus fréquentes chez les jeunes enfants et au cours de la phase paroxystique
sont :
• Les apnées (cause fréquente de décès chez les nourrissons), la pneumonie sévère, la perte
de poids importante liée aux difficultés alimentaires
• D’autres complications possibles incluent les crises convulsives, une encéphalopathie, des
difficultés à dormir ou encore pneumothorax, épistaxis, hémorragie subconjonctivale,
hématome sous-‐dural, prolapsus rectal, incontinence urinaire, et fractures costales.
90
Otite moyenne
L’otite moyenne aiguë (OMA) est une inflammation de l’oreille moyenne d'une durée brève.
Une infection virale des voies respiratoires supérieures est le facteur prédisposant le plus commun
pour le développement d’une OMA. Les principaux germes responsables de l’OMA sont
Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae et Micrococcus
catarrhalis.
Symptômes
Les enfants atteints d’une OMA, particulièrement les nourrissons, peuvent présenter des
symptômes non spécifiques (tels que fièvre, irritabilité, céphalées, anorexie, vomissements et
diarrhée).
Les signes spécifiques ou complications/séquelles de l’OMA sont l’otalgie, l’otorrhée, un tympan
bombé, une hypoacousie, des vertiges, un nystagmus, des acouphènes ou encore la présence d’un
œdème autour de l’oreille et une paralysie faciale.
Diagnostic
Le diagnostic de l’OMA est basé sur l’historique des symptômes (otalgie, l’enfant tire sur son oreille)
et la mise en évidence d’une inflammation de l’oreille moyenne (érythème et bombement de la
membrane tympanique) ainsi que d’un épanchement de l’oreille moyenne à l’examen à l’otoscope.
Traitement
La prise en charge d’une OMA se fait selon les modalités suivantes :
• Antibiothérapie :
Amoxicilline 45 à 50 mg/kg/dose 2x /jour PO x 5 jours.
→ Si le patient a toujours de la fièvre et une otalgie après 48 heures, arrêter l’amoxicilline et
prescrire amoxicilline/acide clavulanique PO (7:1 ou 8:1) 50 mg/kg/dose x2 doses /jour
pendant 5 jours.
→ Si allergie à la pénicilline, donner azithromycine 10mg/dose PO 1x /jour x3 jours.
• L’irrigation de l’oreille et le recours aux gouttes auriculaires sont contre-‐indiquées. Essuyer
l’écoulement avec un coton, une compresse ou un mouchoir propre
• Traiter la douleur avec du paracétamol ou de l’ibuprofène
• Conseiller des apports hydriques et nutritionnels suffisants à domicile

91
Complications
Les complications de l’OMA sont l’otite moyenne chronique suppurée, la méningite, la mastoïdite,
l’abcès cérébral.
Otite moyenne chronique suppurée (OMCS)
Secondaire à un épisode initial d’otite moyenne aiguë, l’OMCS est caractérisée par la persistance
(≥ 14 jours) d'un écoulement de l’oreille moyenne à travers une perforation tympanique.
La malnutrition, le VIH ou la tuberculose sont des facteurs de risque de l’otite moyenne chronique
suppurée.
Traitement de l’OMCS
• Traiter à domicile si l’enfant ne présente pas de signe de gravité ou d’autres complications.
• Irriguer et nettoyer l’oreille 3x /jour
• Traiter avec ciprofloxacine en gouttes auriculaires (0,3%)→ Enfant > 1 an ; 2 à 3 gouttes
dans l’oreille affectée 2x /jour 2 à 4 semaines au total. Prescrire initialement pour 2
semaines et demander aux parents de revenir en consultation pour prescrire les 2 semaines
suivantes.
• L’antibiothérapie orale n’améliore pas l’évolution.
• Si l’enfant ne répond pas à la ciprofloxacine en gouttes auriculaires au-‐delà de 30 jours,
envisager une tuberculose et réévaluer.
Mastoïdite
La mastoïdite aiguë est une complication de l’otite moyenne aiguë dans laquelle un écoulement
purulent s’accumule dans les cavités mastoïdiennes. L’otite entraine une mastoïdite via une
propagation contiguë ou hématogène.
Symptômes
Les caractéristiques cliniques de la mastoïdite montrent des anomalies rétro-‐auriculaires (sensibilité,
érythème, gonflement, pustule, masse et décollement du pavillon de l'oreille). La plupart des
patients présentent également une fièvre et une otalgie.

92
Illustration 3.1.9 Un symptôme de la mastoïdite :

un léger gonflement derrière les oreilles repoussant celles-‐ci vers l’avant
Diagnostic
Le diagnostic est clinique.
Traitement
Pour prendre en charge une mastoïdite vous devez :
• Hospitaliser
• Traiter par antibiotique IV pendant au moins 7 à 10 jours avec :
-‐ Ceftriaxone IV 75 mg/kg/dose x1 /jour
*
-‐ Plus clindamycine IV 10 mg/kg/dose x3 /jour
-‐
Si suspicion élevée de Pseudomonas → Ajouter ciprofloxacine PO 15 mg/kg/dose
x2 /jour
-‐ Passer à l’antibiothérapie orale lorsque l’amélioration est évidente pour compléter 4
semaines de traitement avec :
Amoxicilline/acide clavulanique PO (7:1 ou 8:1) 50 mg/kg/dose x 2 doses /jour
Plus clindamycine PO 10 mg/kg/dose x3 /jour
Si Pseudomonas → Ajouter également ciprofloxacine PO 15 mg/kg/dose 2 x/jour
• Nettoyer le canal auriculaire (cf ci-‐dessus traitement OMA)
• Traiter la douleur et la fièvre
• Référer à un spécialiste ORL si possible → Contacter le référent médical

*
Si non disponible, ajouter cloxacilline (IV) 50 mg/kg/dose 4x/jour pour couvrir le Staphylocoque (non SARM)
93
3.2. Chocs
L’enfant est en état de choc si présence de > 3 des 4 signes suivants :
• Tachycardie (cf chapitre 1.1. Signes vitaux pédiatriques)
• Temps de recoloration capillaire > 2 secondes
• Pouls faible ou absent
Tableau 3.2.1 Diagnostic différentiel du choc

Anamnèse Examen clinique Éléments de diagnostic Conduite à tenir (cf chapitres
respectifs pour détails)
Choc Démangeaison Urticaire/flush/ Choc + Exposition à un • ABCDE/O2/Allonger sur le
anaphylactique dans la éruption allergène dos, jambes surélevées*/
bouche/dans la Agitation Œdème des voies Glycémie/SNG en drainage
gorge Wheezing/détresse aériennes supérieures libre (bouchon ouvert à l'air)
Nausées/ respiratoire/ (VAS) • Éviction de l'allergène
vomissements Cyanose/perte de Urticaire • Adrénaline/épinéphrine IM,
Diarrhée connaissance Wheezing toutes 5 min, max 3x
Possibilité de • Bolus 20 ml/kg RL ou NaCl
contact avec 0,9%, max 3x
un allergène • Si choc persiste, perfusion
adrénaline/épinéphrine (si
seringue électrique +
personnel expérimenté)
• Hydrocortisone IV ou
dexaméthasone IV
• Diphenhydramine IV/PO
• Optionnel : Si stridor sévère
adrénaline/épinéphrine en
nébulisation/Si wheezing
sévère salbutamol en
nébulisation

Choc Pertes sanguines Plaies résultant de Choc + anamnèse • ABCDE/O2/Allonger sur le
hémorragique liées à traumatisme traumatismes Et/ou signes cliniques dos, jambes surélevées*/
interne ou externe Ecchymoses/saigne d’hémorragie (pertes Hémoglobine (Hb)/
-‐ments visibles sanguines externes ou Glycémie/SNG en drainage
Anémie (hémo-‐ internes) et libre
globine ≤ 8 g/dl) hémoglobine < 8 g/dl • Jusqu’à disponibilité de sang
(< 10 g/dl si âge < 3 → Bolus 20 ml/kg RL ou NaCl
mois ou si traumatisme 0,9%, max 3x
crânien sévère) • Transfuser 20 ml/kg sang
total aussi rapidement que
possible si toujours en choc,
ou (si pas de sang total) culot
globulaire sanguin (CGS) 20
ml/kg
• Répéter la transfusion si
besoin jusqu'à disparition
du choc

94
3.2 Chocs
Tableau 3.2.1 Diagnostic différentiel du choc (suite)

Anamnèse Examen clinique Éléments de diagnostic Conduite à tenir (cf chapitres
respectifs pour détails)
Choc Pertes hydriques Somnolent, mou Choc + Anamnèse • ABCDE/O2/Allonger sur le
hypovolémique/ liées à : Comateux Et/ou signes cliniques dos, jambes surélevées*/
Déshydratation VomissementsDiarr Yeux enfoncés de déshydratation Hémoglobine (Hb)/TDR
sévère hées Larmes absentes sévère paludisme/Glycémie/SNG
Apports insuffisants Pli cutané prolongé ou pertes liées à la • Évaluer la nécessité des
Brûlures Oligo-‐anurie diarrhée antibiotiques/antipaludéens
(≥ 3 selles liquides en • Non MAS → Bolus 20 cc/kg RL
24h) ou NaCl 0,9%, max 3x puis
et/ou vomissements 1,5x en perfusion d’entretien
(++) + remplacer les pertes
et/ou brûlures • Si MAS → Bolus 10 ml/kg RL
Mais pas de pertes ou NaCl 0,9%, sur 30 mn
sanguines max 3x puis 1x perfusion
d’entretien + remplacer les
pertes
Choc septique Notion de fièvre et Fièvre ou Choc sans • ABCDE/O2/Allonger sur le
avec ou sans prostration tachycardie déshydratation sévère dos, jambes surélevées*/
paludisme Plus suspicion Et sans critère de choc Hémoglobine (Hb)/TDR
d’infection anaphylactique ou paludisme/Glycémie/SNG
bactérienne hémorragique • Ceftriaxone
Et/ou paludisme Présentation avec • Traitement antipaludéen si
Si l’enfant sévère fièvre ou hypothermie TDR positif
présente un chez un enfant • Hb >6 g/dl → Bolus RL ou
choc septique + gravement NaCl 0,9% 20 ml/kg
une malade/prostré, avec Si MAS → Bolus 10 ml/kg (10
déshydratation ou sans anémie ml/kg si insuffisance
sévère → Traiter hépatique) Ensuite, si Hb
comme un choc demeure > 6 g/dl, répéter
hypovolémique bolus max 2x, puis perfusion
d’entretien (à ⅔ si coma)
• Hb <6 g/dl → Jusqu’à
disponibilité de sang
perfusion d’entretien (à ⅔ si
coma)
Transfusion culot globulaire
er
sanguin (CGS) (1 choix) ou
éme
sang total (2 choix). 20
ml/kg (15 ml/kg si MAS).
Continuer ensuite perfusion
d’entretien (à ⅔ si coma)
• Perfusion
d'adrénaline/épinéphrine ou
dopamine (si seringue
électrique + personnel
expérimenté) si choc persiste
er
après 1 bolus ou transfusion

*Sauf si détresse respiratoire → Mettre en position proclive/semi-‐assise
95
Sepsis et choc septique

(sans disponibilité d’amines et avec amines)
Le sepsis est un syndrome clinique résultant d’une infection sévère. Elle inclue une inflammation, un
dysfonctionnement immunitaire, une circulation capillaire altérée et une dette en oxygène, pouvant
mener à une défaillance majeure et multiple d’organes, voire au décès.
Sepsis → Choc septique → Risque élevé de décès
L’identification rapide du sepsis et sa prise en charge avec de l’oxygène, des perfusions, une
antibiothérapie améliorent le pronostic. Les antibiotiques doivent être choisis judicieusement selon
l'étiologie présumée du sepsis.
Dans le cas d'un choc septique, les amines peuvent être ajoutées pour améliorer encore le pronostic.
Cependant, elles ne doivent être utilisées que dans des contextes où du matériel approprié est
disponible (pousse seringue électrique) et le personnel formé et qualifié pour leur utilisation. Avant
d'intégrer un protocole qui utilise l'adrénaline dans un projet, demander la validation du référent
médical. → Cf le protocole spécifique pour la prise en charge du choc septique avec l’utilisation de
l’adrénaline dans le paragraphe Traitement de ce chapitre.
Étiologie
Tableau 3.2.2 Évaluation des sources de sepsis
Source présumée Symptômes/signes

Infection des Inflammation pharyngale plus exsudat +/-‐ adénopathie et gonflement du cou
voies aériennes
supérieures
Infection des Toux productive, douleur thoracique (pleurale), auscultation pathologique
voies aériennes +/-‐ tachypnée +/-‐ fièvre
inferieures
Infection urinaire Fièvre, douleur de la fosse lombaire +/-‐ dysurie, +/-‐ fréquence urinaire ++
Cathéter pleural Érythème ou écoulement à l’endroit de l’insertion
Plaies ou brûlures Inflammation, œdème, érythème, écoulement de pus
Peau/tissu mou Érythème, œdème, lymphangite
Système nerveux Signes d’irritation des méninges
central
Système gastro-‐ Douleur abdominale, distension, diarrhées, vomissements
intestinal
Origine intra-‐ Symptômes abdominaux spécifiques (distension, douleurs, etc.)
abdominale
Système génito-‐ Filles → Douleurs abdominales basses, écoulement vaginal
urinaire Garçons → Dysurie, fréquence et urgence urinaire, incontinence, urines troubles
Os et Douleur, chaleur, mouvements de l’articulation diminués
articulations
96
3.2 Chocs
Symptômes
Le sepsis peut être diagnostiqué chez un enfant gravement malade présentant un syndrome de
réponse inflammatoire systémique (SIRS) et une suspicion d'infection.
Le SIRS se définit par :
• Une fièvre ou une hypothermie (T> 38,5° C ou <36° C) ou (si laboratoire disponible) un taux
de leucocytes élevé
• Et une tachycardie ou une bradycardie (chez les enfants < 1 an) ou une tachypnée
Un diagnostic présomptif de sepsis sur les terrains MSF peut être fait sur la base de la présentation
clinique de fièvre ou d’hypothermie chez un enfant gravement malade/prostré (car dans ce cas il y a
toujours une suspicion d'infection).
Examen clinique
L’examen clinique pour rechercher les symptômes du sepsis s’attache aux éléments suivants :
• Gravement malade/aspect maladif

• Troubles de la conscience
• Tachypnée ou détresse respiratoire ou auscultation pulmonaire anormale
• Hypoxémie
• Tuméfaction osseuse ou épanchement articulaire
• Raideur de la nuque ou autres signes de méningite et/ou convulsions
• Abdomen distendu ou douloureux
• Éruptions cutanées (telles que l'herpès, la rougeole), pétéchies ou purpura
• Sensibilité de la fosse lombaire
• Cellulite de la peau ou abcès
Diagnostic
L’évaluation du sepsis repose sur une évaluation clinique et des examens biologiques.
Évaluation clinique
Pour réaliser l’évaluation clinique, mener les opérations suivantes :
• Triage et signes vitaux

• Évaluer la conscience -‐ Échelle AVPU
• ABCDE
• Poids
• Évaluer la déshydratation -‐ Signes cliniques et diurèse
97
Examens biologiques
Réaliser les examens suivants :
• Hémoglobine ou NFS (numération de formule sanguine), glycémie, TDR du paludisme
Et, si disponible et selon le contexte :
• Ponction lombaire si aucune contre-‐indication et si l’enfant est stabilisé
• Ionogramme sanguin, urée, créatinine
• Hémocultures
• Lactates sanguins, PH
Tableau 3.2.3 Définition du choc septique
Définition de choc → ≥ 3 des 4 signes suivants :
• Tachycardie
Choc septique = Choc + Sepsis

Choc avec fièvre ou hypothermie sans déshydratation sévère

Traitement
Cf algorithme 3.2.1 Traitement du choc septique sans amines et algorithme 3.2.2 Traitement du choc
septique avec amines en fin de ce chapitre
Le traitement du sepsis et du choc septique exige les mesures suivantes :
• Placement en unité de soins intensifs

• Approche ABCDE
• Décubitus dorsal, membres inférieurs surélevés. Si détresse respiratoire aiguë → Position
proclive
• En cas de choc, commencer l'oxygénothérapie, sinon en fonction de la SpO2
• Assurer un accès IV/IO
• Antibiothérapie (cf détails ci-‐après)
• En cas de choc → Administrer bolus (cf détails ci-‐après)
• En cas de choc → Vider l’estomac ; sonde nasogastrique en drainage libre
• Mesure glycémie et correction de l’hypoglycémie
• Tester et traiter le paludisme si endémique

98
3.2 Chocs
• Mesure de l’hémoglobine, si Hb < 4 g/dl ou 4 à 6 g/dl associée à un choc ou à une détresse
respiratoire → Commande de sang (cf Anémie dans chapitre 3.7 Maladies du sang et
chapitre 8.1 Transfusion) -‐ Ne pas donner de bolus de solutés mais continuer perfusion de
maintien
• Dans les zones d'endémie palustre : Si le TDR paludisme est positif et que l’enfant a une
suspicion d'infection bactérienne grave → Traiter le sepsis et le paludisme. L’enfant peut
avoir un TDR paludisme positif suite à une infection paludéenne ancienne guérie et
présenter un sepsis, ou encore les 2.
Gestion des apports de perfusion dans le choc septique
Si déshydratation sévère, traiter comme un choc hypovolémique, même si présence d’un choc
septique.
Sepsis sans signe de choc
Réaliser une perfusion de maintien
Traitement choc septique sans amines
Cf algorithme 3.2.1 Traitement du choc septique sans amines en fin de ce chapitre
• Palper et marquer le foie

• Si hépatomégalie → Administrer 10 ml/kg en bolus de RL (Ringer Lactate) ou de NaCl 0,9%
• Si absence d’hépatomégalie et pas d’autres signes de surcharge liquidienne → 20 ml/kg en
bolus de RL ou NaCl 0,9%
• Vérifier l'hémoglobine après le 1er bolus pour rechercher une hémodilution secondaire à la
réhydratation IV -‐ Si Hb < 6 g/dl → Commande de sang
• Si toujours en état de choc après le premier bolus :
-‐ Répéter le bolus. Si persistance de l'état de choc après le 2ème bolus et pas de signes
de surcharge, administrer un 3ème bolus, suivi d’une perfusion d’entretien
-‐ Si Hb < 6 g/dl, pas de 2ème bolus → Perfusion d’entretien et attendre le sang pour la
transfusion
-‐ Après la résolution du choc, ou au plus tard après le troisième bolus, débuter la
perfusion d’entretien. Si le patient est dans le coma, perfuser au ⅔ des besoins de
base.
Traitement choc septique avec amines
Cf algorithme 3.2.2 Traitement du choc septique avec amines à la fin de ce chapitre
• Palper et marquer le foie

• Si hépatomégalie → Administrer 10 ml/kg en bolus de RL ou de NaCl 0,9%
• Si absence d’hépatomégalie et pas d’autres signes de surcharge liquidienne → 20 ml/kg en
bolus de RL ou NaCl 0,9%
99
• Vérifier l'hémoglobine après le 1er bolus pour rechercher une hémodilution secondaire à la
réhydratation IV -‐ Si Hb < 6 g/dl → Commande de sang
• Si toujours en état de choc après le premier bolus :
-‐ Préparer et débuter adrénaline sur une autre voie IV, de 0,1 à 0,4 µg/kg par minute
(augmentation de la dose jusqu’à 1 µg/kg par minute, seulement possible en
utilisant une voie centrale). Cf ci-‐après tableau 3.2.4 Préparation de l’adrénaline
pour le débit continu.
-‐ Simultanément répétez le bolus (20 ml/kg). Si Hb < 6 g/dl ne pas donner de 2ème
bolus → perfusion d’entretien en attendant le sang pour la transfusion
-‐ Si choc persiste après 2ème bolus, donner 3ème bolus suivi par perfusion d’entretien
-‐ Si pas d’amélioration ou signes d’hypocalcémie, envisager l’administration de
gluconate de calcium : 1 à 2 ml/kg (sur une autre voie veineuse et donner
lentement). Le gluconate de calcium doit être dilué dans 20 ml (NaCl) et donné
pendant 15 minutes (80 ml/h = 80 gouttes/mn).
• Après la résolution du choc, ou au plus tard après le troisième bolus, débuter la perfusion
d’entretien. Si le patient est dans le coma → perfuser au 2/3 des besoins de base.
Adrénaline
(Pour préparer l’adrénaline cf tableau 3.2.4 Préparation de l'adrénaline pour le débit continu)
L’adrénaline est le seul médicament vasoactif utilisé pour gérer le choc pédiatrique dans les
programmes MSF.
Utilisé avec des posologies basses (de 0,03 à 0,1 µg/kg/mn), son effet est plutôt inotrope (c’est à dire
augmente la contractilité et fréquence cardiaque) grâce à l’activité beta-‐adrénergique. L’effet alfa-‐
adrénergique sur l’augmentation de la résistance vasculaire et tension artérielle devient plus
important si la vitesse de l’infusion approche ou dépasse 0,3 µg/kg/mn (de 0,1 à 1 µg/kg/mn).
Posologie : 0,1-‐0,4 µg/kg/mn (jusqu'à 1 µg/kg/mn seulement si voie centrale disponible)
Administration : Utiliser une voie veineuse séparée ; Perfusion IV en choisissant de grosses veines
cubitales si possible (éviter les jambes) ; La perfusion exige une seringue électrique.
L’adrénaline est un agent vésicant (irritant puissant pour les veines) → S’assurer que l’aiguille ou le
cathéter sont correctement placés avant et pendant toute la durée de la perfusion. Une
surveillance étroite est primordiale. Au cas d’extravasation, arrêter immédiatement la perfusion
et déconnecter la perfusion. Laisser l’aiguille ou le cathéter dans la veine et aspirer doucement le
liquide extravasé. Enlever l’aiguille. Élever l’extrémité. Appliquer des compresses chaudes ou tièdes
et sèches.
Comptabilité : Ringer Lactate, NaCl 0,9%, D5W (dextrose à 5%), D10W (dextrose à 10%)
Concentration maximale de perfusion dans une veine périphérique : 1 mg/100 ml
100
3.2 Chocs
Administration et sevrage : Pour administrer l’adrénaline, procéder comme suit :

(cf aussi tableau 3.2.4 Préparation de l'adrénaline pour le débit continu) :
• Diluer 1 ampoule de 1 mg d’adrénaline (1000 µg) dans 100 ml de G5%RL ou G5%NS
• Choisir le poids du patient dans la colonne spécifique du tableau cif après
• Choisir la dose d’adrénaline désirée (commencer toujours avec 0,2 µg /kg/mn) dans la
colonne adéquate
• Trouver la vitesse de perfusion qui correspond au poids et à la dose sélectionnés
• Mettre la seringue électrique à la vitesse identifiée (ml/h)
• Administrer l’adrénaline dans une grosse veine séparée – Mettre une étiquette pour
identifier la voie d’adrénaline
• Déduire les liquides donnés avec l’adrénaline de la somme totale des fluides d’entretien
• Surveiller régulièrement la perfusion et la peau tout autour (toutes les 15 minutes) pour
minimiser le risque d’extravasation et de nécrose (documenter dans le dossier du patient)
• Surveiller les signes vitaux (y compris la tension artérielle) toutes les 15 minutes jusqu'à ce
que le patient soit stable
• Ajuster la dose et la vitesse de l’infusion toutes les 2 heures d’après la condition clinique du
patient :
-‐ Si l’état du patient s’est amélioré et s’il n’est plus en état de choc, continuer avec la
même dose pendant 2 heures supplémentaires → Puis, si toujours stable, réduire la
dose de 50% toutes les 2 heures, jusqu'à la fin de l’adrénaline.
-‐ Si l’état du patient ne s’est pas amélioré et s’il est toujours en état de choc, doubler
la dose à 0,4 µg/kg/mn, puis réévaluer le patient après 2 heures :
→ Si l’état du patient s’est amélioré et s’il n’est plus en état de choc, continuer
pendant encore 2 heures puis, si son état est toujours stable → Réduire la dose
comme indiqué ci-‐dessus
→ Si l’état du patient ne s’est pas amélioré et s’il est toujours en état de choc après
2 heures de 0,4 µg/kg/mn, continuer avec la même dose pendant encore 2 heures et
réévaluer (→ suspicion de mauvais pronostic). Discuter avec l’équipe médicale sur la
façon de procéder.
Effets non désirés : l’adrénaline peut entrainer les effets secondaires suivants :
• Arythmies cardiaques
• Œdème pulmonaire, lié à la constriction périphérique et à la stimulation cardiaque
• Insuffisance rénale, lié à la constriction de vaisseaux rénaux → Surveiller les urines (sonde
urinaire)
101
Tableau 3.2.4 Préparation de l’adrénaline pour le débit continu
Préparation de l'adrénaline pour le débit continu

Étape 1 Diluer 1 ampoule de 1 mg adrénaline = 1 ml (1 000 µg) dans 100 ml de G5%RL ou G5%NS
(voir CH perfusion d'entretiens) pour obtenir une solution contenant 10 µg d’adrénaline.
Remplir la seringue électrique avec 50 ml de cette dilution.
En utilisant cette dilution suivez les étapes 2 et 3
Étape 2 Choisir le poids du patient
Étape 3 Vérifier que le débit de la perfusion correspond au poids du patient et le µg/kg/mn
souhaité (cf ci-‐dessous)
Exemple : Un patient de 10 kg qui a besoin d'adrénaline à 0,1 µg/kg/mn
→ La vitesse de perfusion sera de 6 ml/h*
Poids Vitesse de perfusion Vitesse de perfusion Vitesse de perfusion Vitesse de perfusion
(kg) 0,1 µg/kg/mn 0,2 µg/kg/mn 0,3 µg/kg/mn 0,4 µg/kg/mn
3 1,8 ml/h 3,6 ml/h 5,4 ml/h 7,2 ml/h

4 2,4 ml/h 4,8 ml/h 7,2 ml/h 9,6 ml/h
5 3 ml/h 6 ml/h 9 ml/h 12 ml/h
6 3,6 ml/h 7,2 ml/h 10,8 ml/h 14,4 ml/h
7 4,2 ml/h 8,4 ml/h 12,6 ml/h 16,8 ml/h
8 4,8 ml/h 9,6 ml/h 14,4 ml/h 19,2 ml/h
9 5,4 ml/h 10,8 ml/h 16,2 ml/h 21,6 ml/h
10 6 ml/h 12 ml/h 18 ml/h 24 ml/h
11 6,6 ml/h 13,2 ml/h 19,8 ml/h 39,6 ml/h
12 7,2 ml/h 14,4 ml/h 21,6 ml/h 28,8 ml/h
13 7,8 ml/h 15,6 ml/h 23,4 ml/h 31,2 ml/h
14 8,4 ml/h 16,8 ml/h 25,2 ml/h 33,6 ml/h
15 9 ml/h 18 ml/h 27 ml/h 36 ml/h
16 9,6 ml/h 19,2 ml/h 28,8 ml/h 38,4 ml/h
17 10,2 ml/h 20,4 ml/h 30,6 ml/h 40,8 ml/h
18 10,8 ml/h 21,6 ml/h 32,4 ml/h 43,2 ml/h
19 11,4 ml/h 22,8 ml/h 34,2 ml/h 45,6 ml/h
20 12 ml/h 24 ml/h 36 ml/h 48 ml/h
21 12,6 ml/h 25,2 ml/h 37,8 ml/h 50,4 ml/h
22 13,2 ml/h 26,4 ml/h 39,6 ml/h 52,8 ml/h
23 13,8 ml/h 27,6 ml/h 41,4 ml/h 55,2 ml/h
24 14,4 ml/h 28,8 ml/h 43,2 ml/h 57,6 ml/h
25 15 ml/h 30 ml/h 45 ml/h 60 ml/h
*Prendre en compte le volume administré dans le calcul des besoins de fluides totaux
Antibiothérapie
Administrer des antibiotiques à tous les enfants présentant un sepsis ou choc septique
→ Ceftriaxone IV 100 mg/kg 1x/ jour (max 2 g). Si possible ajuster selon le tableau 3.2.5 Choix et
dosage d’antibiotique pour un enfant > 2 mois ci-‐après.
102
3.2 Chocs
• Si l'enfant est en choc septique, l'antibiotique de 1er choix sera le ceftriaxone, surtout si le
sepsis est d'origine inconnue → La première dose peut être administrée rapidement.
• La durée du traitement doit être déterminée par l'état de l’enfant et sa réponse clinique au
traitement.
• Traiter IV/IM x3 jours au moins (sauf dans le cadre d’une infection neuro-‐méningée où la
forme IV est préférée pendant toute la durée du traitement). Si l'état de l’enfant s’est
amélioré et s’il est capable de boire et manger, passer à la voie orale pour compléter 7 à 10
jours de traitement.
• En cas d'étiologie intestinale, le relais oral doit être ciprofloxacine +/-‐ métronidazole. La
durée du traitement dépend de la pathologie, se référer au chapitre correspondant pour
plus de détails.
Tableau 3.2.5 Choix et dosage d’antibiotique pour un enfant > 2 mois
(≤ 2 mois cf guide MSF Néonatologie)
Source Antibiothérapie
Origine inconnue Ceftriaxone IV ou IM 100 mg/kg/jour en 1 ou 2 doses
(cf chapitre 3.2/Choc
septique)
Urinaire Ceftriaxone IV 50 mg/kg/dose 1x /jour (max 2 g)
(cf chapitre 3.4 Affections Ajouter gentamycine IM/IV 5 mg/kg/dose 1x /jour si pas fébrile après
du rein et IVU) 48 h de ceftriaxone
Intra-‐abdominal Ceftriaxone IV 75 mg/kg/dose 1x /jour (max 2 g)
(cf chapitre Péritonite) et métronidazole IV 10 mg/kg/dose 3x /jour
Gastro-‐intestinale Ceftriaxone IV 75 mg/kg/dose 1x/jour (max 2 g)
(cf chapitre 3.3/Diarrhée)
Voies respiratoires Ceftriaxone 50 mg/kg/dose 1x /jour (max 2 g)
(cf chapitre 3.1/ (même dose pour patient avec malnutrition, VIH ou rougeole)
Pneumonie) Si suspicion de pneumonie d’aspiration → Ajouter métronidazole IV
10 mg/kg/dose 3x /jour
ou clindamycine IV 10 mg/kg/dose 3x /jour (si résistance)
Peau et tissu mou Ceftriaxone IV 100 mg/kg/jour en 1 ou 2 doses (max 2 g)
(cf chapitre 3.10 Infections Et cloxacilline IV 50 mg/kg/dose 4x /jour
cutanées et cellulite) Si pas d’amélioration après 48 h → Arrêter cloxacilline IV
et ajouter clindamycine IV 10 mg/kg/dose 3x /jour (suspicion MRSA)
Os et articulation Ceftriaxone IV 100 mg/kg/jour en 1 ou 2 doses (max 2 g)
(cf chapitre 3.9/ et clindamycine IV 10 mg/kg/dose 3x /jour
Ostéomyélite)
Système nerveux central Ceftriaxone IV 100 mg/kg/jour en 1 ou 2 doses (max 2 g)
(cf chapitre3.12 Méningite)
Si l’état de l’enfant ne s’améliore pas dans les 48 h :
• Vérifier que le patient reçoit bien ses antibiotiques (horaire, mode d’administration,
dosage, etc.)
• Réévaluer l’enfant, envisager d’autres diagnostics (VIH, tuberculose, infection fongique ou
virale, accumulation de fluides, etc.)
• Consulter l’équipe et le référent médical
103
Algorithme 3.2.1 Traitement du choc septique sans amines

Choc→ ≥ 3 signes
• Tachycardie
• Temps de recoloration capillaire (TRC) > 2 secondes


• Maintenir les voies respiratoires + O2 + établir un accès IV/IO

• Glycémie et TDR paludisme et débuter le traitement approprié 5 min
• Mesure de l’hémoglobine -‐ Si Hb < 6 g/dl → Commander du sang
• Marquer le foie
`
Administrer ceftriaxone 100 mg/kg (max 2 g)

Hémoglobine (Hb) < 6g/dl ?

Non Oui

Hépatomégalie Hépatomégalie Dans l’attente du sang 15 mn

absente → Perfusions d’entretien :
G 5% RL IV, utiliser règle 4-‐2-‐1
20 ml/kg RL ou NaCl 10ml/kg RL ou
(si MAS 10 ml/kg en
NaCl en 30 minutes
30 minutes) Dès que le sang est disponible :
→ Transfuser 20 ml/kg culot 30 mn
globulaire sanguin (CGS) ou sang
Re-‐tester Hb après le 1er bolus total si CGS non disponible
et commander sang si Hb < 6 g/dl (si MAS transfuse 15 ml/kg)

Répétez le bolus de soluté si nécessaire, maximum x2 30 à 60 mn
Contrôler la taille du foie et les poumons (râles) à la recherche de signes de surcharge
Si signes de surcharge: Arrêter les perfusions → Perfusion d’entretien

Si aucune amélioration ou manifestation clinique de hypocalcémie → Envisager 60 à 90 mn
administration d u gluconate de calcium 1 à 2 ml/kg pendant 15 minutes
Contrôler les signes vitaux, SpO2, glucose, Hb, niveau de conscience et diurèse
104
3.2 Chocs
Algorithme 3.2.2 Traitement du choc septique avec amines
Choc→ ≥ 3 signes
• Tachycardie
• Maintenir les voies respiratoires + O2 + établir un accès IV/IO

• Glycémie et TDR paludisme et débuter le traitement approprié
• Mesure de l’hémoglobine -‐ Si Hb < 6 g/dl → Commander du sang 5 mn
• Marquer le foie
Administrer ceftriaxone 100 mg/kg (max 2 g)

Hémoglobine (Hb) < 6g/dl ?

Non Oui
Non
Hépatomégalie Hépatomégalie Dans l’attente du sang
absente → Perfusions d’entretien :
G 5% RL IV, utiliser règle 4-‐2-‐1 15 mn
20 ml/kg RL ou NaCl 10ml/kg RL ou

(si MAS 10 ml/kg en
NaCl en 30 minutes
30 minutes) Dès que le sang est disponible :

→ Transfuser 20 ml/kg culot
globulaire sanguin (CGS) ou sang
Re-‐tester Hb après le 1er bolus total si CGS non disponible 30 mn
et commander sang si Hb < 6 g/dl (si MAS transfuse 15 ml/kg)
Si aucune amélioration après le 1er bolus, ou la transfusion sanguine :
→ Adrénaline 0,1 à 0,4 µg/kg/mn -‐ IV sur ligne différente de celle du bolus ou du sang
Simultanément : Répétez le bolus de soluté si nécessaire, maximum x2 30 à 60
mn30 à 60
Si signes de surcharge: Arrêter les perfusions → Perfusion d’entretien
Si aucune amélioration ou manifestation clinique d’hypocalcémie → Envisager

administration d u gluconate de calcium 1 à 2 ml/kg pendant 15 minutes 60 à 90 mn
Contrôler les signes vitaux, SpO2, glucose, Hb, niveau de conscience et diurèse
105
Choc hypovolémique/déshydratation sévère

(sans choléra, ni choc hémorragique)
Tableau 3.2.6 Définition du choc hypovolémique

• Tachycardie
Choc hypovolémique = Choc + Historique et/ou signes cliniques de déshydratation sévère et pertes
hydriques provenant de :
• Diarrhées (définies comme ≥ 3 selles liquides en 24 heures)
• Vomissements sévères → L’enfant ne garde rien et vomit systématiquement tous les liquides.
• Brûlures
• Mais pas de pertes sanguines (sinon cf chapitre 3.2/Choc hémorragique)
Symptômes
L'anamnèse et les signes de déshydratation pendant l’évaluation incluent :
Déshydrations sévère = au moins 3 des signes ci-‐dessous plus au moins 3 selles liquides/jour
et/ou vomissements et/ou anorexie
Caractéristiques Signes cliniques > 3
Niveau de conscience altérée (VPU sur l’échelle AVPU), hypotonique,
Apparence générale
froid, ou transpirant
Yeux Très enfoncés
Muqueuses (langue) Sèches
Larmes Larmes absentes
Turgescence de la peau Pli cutané prolongé, peau de texture pâteuse
Diurèse Peu ou pas de diurèse
Diagnostic
L’évaluation clinique et la conduite à tenir sont :
• Triage et mesure des signes vitaux

• Approche ABCDE pour stabiliser le patient :
-‐ Apparence générale
-‐ Prendre en charge et ouvrir les VAS
-‐ Oxygénothérapie (oxygène haut débit avec masque à haute concentration si
disponible)
-‐ Assurer la ventilation au masque-‐ballon si pas de respiration spontanée ; Assurer un
accès vasculaire IV/IO et administrer une perfusion IV
-‐ Évaluer l’état de conscience (AVPU) ; Observer les pupilles ; Mesurer la glycémie
106
3.2 Chocs
• Peser (rapidement)
• Optimiser la position → Décubitus dorsal et jambes surélevées
Si détresse respiratoire aiguë → Position proclive
• Évaluer la déshydratation (cf tableau ci-‐dessus)
• Noter les vomissements et diarrhées, les apports IV et par voie orale
• Marquer la taille du foie avec un stylo ou marqueur
• Placer une sonde nasogastrique (SNG) en drainage libre
Examens complémentaires
• Mesurer la glycémie et/ou traiter une hypoglycémie, TDR paludisme, hémoglobine,
bandelette urinaire
• Si disponible → Formule sanguine complète (FSC), lactates, ionogramme sanguin, urée et
créatinine, hémocultures
Traitement
Prise en charge des apports hydriques
Pas de malnutrition sévère

Si l’enfant ne présente pas de signes de malnutrition sévère (non MAS), le traitement consiste en :
• Bolus de 20 ml/kg Ringer Lactate (RL) ou NaCl 0,9% si RL non disponible
• Si choc persiste après le 1er bolus, et pas de signes de surcharge (cf ci-‐après) :
→ Donner un 2ème bolus de 20 ml/kg RL ou NaCl 0,9% si RL non disponible
• Si le choc persiste après le 2ème bolus, et pas de signes de surcharge
→ Donner un 3ème bolus de 20 ml/kg de RL ou NaCl 0,9% si RL non disponible
• Maximum → 60 ml/kg de RL ou NaCl 0,9%
• Puis par voie IV 1,5x le volume de perfusion d’entretien (cf chapitre 7.1 Perfusion d’entretien)
Malnutrition aiguë sévère (MAS)
Si l’enfant souffre de malnutrition aiguë sévère (MAS) le traitement est le suivant :
• 10 ml/kg RL (NaCl 0,9% si RL non disponible) IV en 30 minutes
• Surveiller fréquence cardiaque (FC), fréquence respiratoire (FR) toutes les 5 à 10 minutes
• Si pas d’amélioration après 30 à 60 minutes (= diminution de la FC, diminution de la FR ou
pouls plus fort) :
→ Répéter 10 ml/kg (comme ci-‐dessus) en 30 minutes
• Si l’état de l’enfant s’améliore :
-‐ Solution de réhydratation orale (SRO) (cf chapitre3.3 Diarrhées) et initier la reprise
alimentaire avec le lait F 75
-‐ L’état de l’enfant ne s’améliore pas 30 à 60 minutes plus tard :
→ Donner 10 ml/kg RL (NaCl 0,9% si RL non disponible) en 30 minutes
107
-‐ Puis perfusion d’entretien 1x (cf chapitre 7.1 Perfusion d’entretien) et réhydratation
orale dès que l’enfant peut boire – Ne pas donner 1,5x le volume de perfusion
de base comme chez l’enfant non MAS car risque de surcharge hydrique chez
un enfant MAS
Signes de surcharges hydriques
Pendant le traitement du choc hypovolémique, toujours rechercher les signes de surcharge
hydrique :
• Augmentation de la fréquence respiratoire (FR) ≥ 10 cycles/mn ou tachypnée
• Ou augmentation de la fréquence cardiaque (FC) ≥ 20 battements/min ou tachycardie
• Plus au moins un des signes suivants :
-‐ Apparition de râles et/ou œdème pulmonaire (crépitants dans les champs
pulmonaires)
-‐ Apparition d’un galop cardiaque
-‐ Augmentation de la taille du foie (le foie doit être marqué au feutre à l’arrivée)
-‐ Apparition d'œdèmes périphériques (paupières gonflées)
-‐ Hypoxie d'apparition récente ou qui s'aggrave → Diminution de la SpO2 de > 5%
En cas de surcharge liquidienne (que l’état de choc soit présent ou non) il faut :
• Arrêter immédiatement toutes les perfusions IV et les apports par voie orale
• Surélever la tête du lit pour assoir le patient
• Administrer furosémide 1 mg/kg IV
Si les signes de surcharge liquidienne disparaissent, réévaluation et si le patient demeure en état de
choc, traiter comme tel (cf ci-‐dessus), dans le cas contraire, administrer une perfusion d’entretien
comme décrit dans chapitre 7.1.
Antibiotiques et antipaludéens
• Dans le cas de diarrhée aqueuse → Ne pas donner d’antibiotiques
• Si diarrhée sanglante → Débuter l’antibiothérapie (cf chapitre 3.3 Diarrhées)
• Si TDR positif → Traiter pour paludisme
Bicarbonate
Le bicarbonate n’est pas indiqué pour le traitement du choc chez l’enfant.

108
3.2 Chocs
Stabilisation
• Après la réanimation → Administrer une perfusion d’entretien x1,5 avec réévaluation après
12 heures et après 24 heures (évaluation de la nécessité de poursuivre ces apports).
Remplacer les pertes éventuelles liées à la diarrhée ou aux vomissements. (cf chapitre 3.3
Diarrhées)
• Passer aux apports hydriques par voie orale dès que possible
Surveillance continue
Évaluer et surveiller les signes suivants toutes les 15 minutes pendant au moins une heure et jusqu’à
ce que l’enfant soit stable, puis en fonction de l’évolution :
• Niveau de conscience et apparition de nouveaux signes neurologiques ou de convulsions
• Signes vitaux, dont temps de recoloration capillaire (TRC) et AVPU
• Température → Normaliser la température de l’enfant
• Saturation en O2 par oxymétrie de pouls (SpO2) -‐ Oxygénothérapie pour maintenir la
saturation au-‐delà de 90 à 95%
• Glycémie → Mesurer 4x /jour
• Diurèse :
-‐ Mesurer la diurèse selon le protocole suivant :
Placer une serviette propre et sèche sous l’enfant et demander à l’accompagnant
d'appeler l’infirmière si l’enfant urine.
Si l'enfant est en soins intensifs → Insérer une sonde urinaire.
-‐ La diurèse doit être ≥ 1 ml/kg/heure
-‐ Informer le médecin si la diurèse < 1 ml/kg/heure pendant > 6 heures ou en
l’absence de cathéter, si absence ou seulement traces d'urines pendant plus de 6 à
8 heures
-‐ Administrer furosémide 1mg/kg
→ Administrer furosémide avec précaution et seulement chez l'enfant qui a reçu
plus de 2 bolus de RL ou NaCl 0,9%
-‐ Si l’enfant n’a toujours pas de diurèse après 1 heure → Arrêter toutes les perfusions,
l’enfant est en insuffisance rénale aiguë.

109
1
Algorithme 3.2.3 Choc hypovolémique/Déshydratation sévère
Choc→ ≥ 3 des signes suivants :

• Tachycardie

Choc hypovolémique (à l’exclusion du choc hémorragique)
= Choc + Historique/Signes cliniques de déshydratation sévère ou pertes hydriques

• Évaluer et traiter les signes ABCDE
• Tester et traiter pour paludisme et hémoglobin (Hb)
• Si choc septique associé, donner des antibiotiques
• Marquer le foie au feutre

dès que possible.

Non Toujours en état de choc Oui

• Si l’enfant est éveillé et alerte, et peut tolérer une Second bolus → 20 ml/kg IV/IO RL

SNG ou boire → Donner solution de réhydratation Si MAS, bolus → 10 ml/kg sur 30

orale (SRO) 20ml/kg/heure PO/SNG minutes

• Si ne tolère pas PO/SNG → G 5% RL IV au volume • Évaluer nécessité des antibiotiques

de 1,5x perfusion d’entretien (1,0x si MAS) met • Réévaluer si toujours en état de

remplacer les pertes jusqu’à ce que l’enfant puisse choc

boire • Évaluer pour signes de surcharge

• Évaluer la nécessité des antibiotiques

Toujours en état de choc
Les signes de surcharge liquidienne
• Augmentation d e la FR ≥10 cycles/mn dans les
Oui
valeurs de la tachypnée
• Ou augmentation de la FC ≥20 b attements/mn
dans les valeurs de la tachycardie Troisième bolus → 20 ml/kg IV/IO RL

Si MAS, bolus → 10 ml/kg sur 30 mn
• Plus → Au moins un des signes suivants :
-‐ Hypoxie nouvelle ou aggravée = diminution de la • Évaluer pour signes de surcharge

SpO2 de > 5%
-‐ Apparition de râles et/ou œdèmes pulmonaires Toujours en état de choc
(crépitants dans les champs pulmonaires)
-‐ Galop cardiaque Oui
-‐ Augmentation d e la taille du foie (le foie doit
être marqué au feutre à l’arrivée) Débuter 1,5x volume d e perfusion
-‐ Nouvel œdème périphérique (œdème palpébral) d’entretien (cf chapitre 7.1)
→ Arrêter toutes les perfusions/Cf texte pour la Si MAS → 1 volume perfusion
prise en charge de la surcharge liquidienne d’entretien
110
3.2 Chocs
Anaphylaxie et choc anaphylactique

L’anaphylaxie est une réaction allergique sévère engageant, potentiellement, le pronostic vital et se
présentant comme une détresse respiratoire ou un état de choc. En l’absence de traitement, elle
peut entrainer un arrêt cardiaque. L’anaphylaxie survient après l’exposition à un allergène (en
général un aliment, un insecte ou un médicament) auquel le patient est particulièrement sensible.
Étiologie
L’exposition à l’allergène peut se faire sous différentes formes : Prise de médicaments (antibiotique
le plus fréquemment), alimentation, piqûre d’insecte, contact avec gants en latex, produits d’anesthésie,
etc. La majorité des enfants ont déjà eu une réaction allergique antérieure et/ou un antécédent d’asthme.
Symptômes
Les symptômes de l’anaphylaxie sont potentiellement fatals. Ils incluent un ou plusieurs des signes
ou symptômes listés sous la catégorie anaphylaxie dans le tableau 3.2.7. Dans certains cas,
l’anaphylaxie est précédée par des symptômes allergiques (cf tableau 3.2.7).
Tableau 3.2.7. Signes cliniques de l’anaphylaxie et des réactions allergiques
Anaphylaxie • Difficulté à respirer ou respiration bruyante

• Gonflement de la langue, constriction de la gorge
• Difficulté à parler, voix rauque
• Cyanose
• Agitation
• Pâleur et hypotonie chez le jeune enfant
• Détresse respiratoire, wheezing, stridor
• Choc
• Malaise, perte de connaissance, arrêt cardiaque
• Hypotension
Réactions • Brûlure, démangeaison de la bouche et/ou de la gorge
allergiques • Nausées, douleurs abdominales, diarrhées
• Sueurs, urticaire, flush, éruption
• Hyperhémie conjonctivale
Le choc anaphylactique se définit comme suit :
Tableau 3.2.8 Définition du choc anaphylactique

• Tachycardie
Choc anaphylactique = Choc + Anaphylaxie

111
Traitement
Cf algorithme 3.2.4 Anaphylaxie et choc anaphylactique en fin de chapitre
La prise en charge du choc anaphylactique est abordée après celle de l’anaphylaxie.
Prise en charge de l’anaphylaxie
L’anaphylaxie est prise en charge selon les modalités suivantes :
Épinéphrine/adrénaline IM 0,01 mg/kg → Utiliser la solution non diluée (1 mg/ml) dans une
seringue de 1 ml. Injecter dans la partie moyenne de la face antérolatérale de la cuisse. Il n’est pas
nécessaire de calculer précisément la dose IM d’épinéphrine/adrénaline dans l’anaphylaxie.
Utiliser le tableau ci-‐dessous :
Tableau 3.2.9 Dosage de l’adrénaline 1 mg/ml pour le traitement de l’anaphylaxie
Âge ou Poids Dose d’adrénaline 1 mg/ml

< 6 ans ou < 25 kg 0,15 ml
6 à 12 ans ou 25 à 40 kg 0,30 ml
> 12 ans ou ≥ 40 kg 0,50 ml
→ Répéter toutes les 5 minutes si pas d’amélioration (max 3 fois)
• S'il n'y a pas de seringue de 1 ml disponible → Ajouter 1 ml d’adrénaline (1 mg/ml) à 9 ml de
NaCl 0,9 % pour une préparation de 10 ml dosée à 0,1 mg/ml. Et utiliser selon le tableau ci-‐
dessous :
Tableau 3.2.10 Dosage de l’adrénaline 0,1 mg/ml pour le traitement de l’anaphylaxie
Âge ou Poids Dose d’adrénaline 0,1 mg/ml

< 6 ans ou < 25 kg 1,5 ml
6 à 12 ans ou 25 à 40 kg 3 ml
> 12 ans ou ≥ 40 kg 5 ml
• Si les symptômes sont continus ou si le stridor est prédominant, ajouter
épinéphrine/adrénaline en nébulisation selon le protocole suivant :
-‐ Dose : 0,5 ml/kg de la solution à 1 mg/ml -‐ Maximum 5 ml d'adrénaline
-‐ Ne pas diluer l’adrénaline. Donner en nébulisation sur 15 minutes
-‐ Répéter toutes les 15 à 20 minutes. En cas de tachycardie sévère, arrêter
l’adrénaline jusqu’à régression de la tachycardie
Préparer l’adrénaline pour nébulisation en vous référant au tableau ci-‐après :
Tableau 3.2.11 Comment préparer l’adrénaline pour nébulisation
Exemple pour un enfant de 10 kg :

Dose : 0,5 ml/kg d e la solution d'adrénaline IV (1 mg/ml)
10 kg x 0,5 ml/kg = 5 ml d'adrénaline
Ne pas diluer, administrer avec un nébuliseur

112
3.2 Chocs
Salbutamol en nébulisation → Pour les symptômes de wheezing et détresse respiratoire sévère
Lorsque cela est possible, utiliser un nébuliseur branché sur l’oxygène avec un masque facial
(6 à 8 l/mn) ou un nébuliseur électrique en conservant les lunettes nasales à oxygène. Utiliser selon
le protocole suivant :
• Si < 30 kg → 2,5 mg soit 1,25 ml de salbutamol 2 mg/ml, ajouter à 2 à 3 ml de NaCl 0,9% et
administrer en nébulisation
• Si > 30 kg → 5 mg soit 2,5 ml de salbutamol 2 mg/ml, ajouter à 2 à 3 ml de NaCl 0,9% et
administrer en nébulisation
• Administrer le traitement en nébulisation avec de l’oxygène à un débit > 5 l/mn (si possible)
• Si présence d’un wheezing très sévère → Répéter les nébulisations pendant au moins
1 heure sans interruption afin de garantir une nébulisation continue. Continuer jusqu’à
l’amélioration du wheezing ou de la détresse respiratoire
• Diminuer progressivement la fréquence du salbutamol, à mesure que le wheezing s’améliore,
toutes les heures, puis toutes les deux heures
S’il n’y a pas de nébuliseur disponible ou si les symptômes ne sont pas sévères → Utiliser le
salbutamol en aérosol doseur avec une chambre d’inhalation selon le protocole suivant (cf chapitre
3.1 Problèmes respiratoires et otites/Asthme pour l’utilisation) :
• 2 à 4 bouffées toutes les 10 minutes x3

• Puis, 2 à 4 bouffées toutes les 30 minutes x2
• Puis, 2 à 4 bouffées toutes les heures puis, lorsque le wheezing s’améliore, espacer
progressivement à toutes les 6 heures
Si wheezing sévère ou détresse respiratoire → Il est préférable d’utiliser un nébuliseur, plutôt
qu’une chambre d’inhalation.
Ajouter hydrocortisone ou dexaméthasone IV chez tous les enfants présentant une anaphylaxie,
dans les dosages suivants :
• Hydrocortisone IV 2 mg/kg/dose toutes les 12 heures

• Ou dexaméthasone IV (0,5 mg/kg -‐ Maximum 10 mg)
Prise en charge du choc anaphylactique
Cf également algorithme 3.2.4 à la fin du chapitre
• Approche ABCDE pour stabiliser le patient avec les mesures suivantes :
-‐ Prendre en charge et ouvrir les voies aériennes supérieures (VAS)
-‐ Oxygénothérapie → Oxygène haut débit avec masque à haute concentration
(si disponible)
-‐ Assurer la ventilation au masque-‐ballon si pas de respiration spontanée
-‐ Assurer un accès vasculaire IV/IO et administrer une perfusion IV (cf ci-‐après)
-‐ Donner un bolus 20 ml/kg RL ou NaCl 0,9%l IV → Répéter jusqu’à 2 fois si
persistance de l’état de choc
-‐ Si pas d’amélioration après 2 bolus→ 3ème bolus de RL ou NaCl 0,9%
113
• Administrer immédiatement épinéphrine/adrénaline IM 0,01 mg/kg → Utiliser la solution

non diluée (1 mg/ml) dans une seringue de 1 ml. Injecter dans la partie moyenne de la face
antérolatérale de la cuisse (comme dans l’anaphylaxie) -‐ Répéter jusqu’à 3 fois
• Si pas d’amélioration → Donner adrénaline IV/IO (même dose)
• Perfusion continue d’adrénaline 1:1 000 IV, 0,1-‐1 µg/kg/mn si seringue électrique et
personnel compétent pour l’utiliser (et seulement dans ce cas), avec un moniteur cardio-‐
respiratoire et une surveillance de la pression artérielle (PA) si possible (cf tableau 7.6.1 des
calculs pour seringue électrique)
• Hydrocortisone IV 2 mg/kg/dose toutes les 12 heures (pas d’effet immédiat)
ou dexaméthasone IV (0,5 mg/kg -‐ Maximum 10 mg)
Comment administrer l’adrénaline en perfusion continue
• La dilution d’adrénaline pour perfusion intraveineuse continue doit contenir 0,1 mg/ml et
être marquée 1:10 000. Sa posologie → 0,1 à 1 µg/kg/mn en perfusion IV -‐ Débuter avec
0,1 µg/kg/mn
(cf tableau 7.6.1 Préparation de l’adrénaline pour le débit continu)
• Titrer jusqu’à obtenir une action efficace sur la tension artérielle. Si possible avec un
moniteur cardio respiratoire, sinon surveiller la pression artérielles toutes les 5 à 10 minutes
• Après stabilisation initiale :
-‐ Surveiller les signes vitaux, SpO2, niveau de conscience et diurèse → Toutes les
30 minutes initialement, puis toutes les heures
-‐ Dès que l’état s’améliore, réduire progressivement le débit de perfusion
Effets secondaires : L’adrénaline intraveineuse peut causer une hypertension, une ischémie
cardiaque et des arythmies ventriculaires, potentiellement fatales. Elle doit être administrée
seulement par du personnel expérimenté et formé à la titration d’adrénaline injectable, en utilisant
un moniteur de surveillance continu pour la fréquence cardiaque (FC) et la pression artérielle (PA).
L’adrénaline est un agent ischémique et un irritant veineux périphérique → Surveiller le site
d’injection en raison du risque d’extravasation.

114
3.2 Chocs
Algorithme 3.2.4 Anaphylaxie et choc anaphylactique

Évaluer et traiter les signes ABCDE
Interrogatoire rapide à la recherche des probabilités d’exposition à un allergène :
médicament (antibiotiques…), piqure d’insecte, aliment, médecine traditionnelle…

Symptômes et signes d’allergie :

• Brûlure/démangeaisons de la bouche et/ou de la gorge
• Nausées/Douleurs abdominales/Diarrhées
• Sueurs/Urticaire/Flush/Éruption
• Injection conjonctive

Symptômes et signes d’anaphylaxie
D’abord : Puis aggravation : Enfin :
• Difficulté à respirer • Wheezing • Détresse
• Respiration bruyante • Œdème des voies aériennes respiratoire
• Agitation d’installation rapide • Cyanose

Choc anaphylactique = Anaphylaxie + Choc
Choc si ≥ 3 des 4 signes suivants :
• Tachycardie

Prise en charge
• Supprimer immédiatement l’agent en cause/allergène
• Traiter l’allergie d iphénhydramine
• Traiter l’anaphylaxie :
-‐ Épinéphrine/adrénaline IM dose 0,01 mg/kg. Utiliser la préparation non diluée
(1mg/ml) →voir texte pour la préparation
-‐ Insérer IV/IO
-‐ Ajouter épinéphrine/adrénaline nébulisées si les VAS sont sévèrement
affectées
-‐ Si le wheezing ne s’améliore pas avec adrénaline → traiter avec salbutamol en
inhalateur (4 b ouffées) ou salbutamol nébuliseur
-‐ Hydrocortisone IV 2 mg/kg/dose, toutes les 12 h eures (pas d’effet immédiat) ou
IV dexaméthasone IV (0,5 mg/kg, maximum 10 mg)
Traiter le choc

• Bolus 20 ml/kg RL IV/IO ou 20 ml/kg NaCl si RL n’est pas d isponible → Répéter bolus

x2 si l’enfant est en état de choc → Donner 3ème bolus si choc persiste

• Observer pour signes de surcharge hydrique

• Répéter épinéphrine/adrénaline IM toutes les 5 minutes (max 3 fois)

• Si pas d’amélioration → Continuer perfusion d’adrénaline 1:1000 IV, 0,1-‐1
µg/kg/mn si seringue électrique et personnel qualifié + moniteur cardiorespiratoire
et pression artérielle en continue (si possible)

• Surveiller signes vitaux, SpO2, état de conscience et diurèse

115
Choc hémorragique
Tableau 3.2.12 Définition du choc hémorragique
Définition de choc → >3 des 4 signes suivants :

• Tachycardie
Définition du choc hémorragique :
• Choc
• + Anamnèse et/ou signes cliniques d’hémorragie (pertes sanguines externes ou
internes)
• + Hémoglobine < 8 g/dl (< 10 g/dl si traumatisme crânien ou âge < 3 mois)

Noter que le taux d’hémoglobine peut initialement être normal dans le choc hémorragique car le
corps de l’enfant peut mettre du temps à s'équilibrer et l’hémoglobine à refléter les pertes
sanguines. Il faut donc :
• Répéter le contrôle du taux d’hémoglobine après 30 à 60 mn s’il est initialement normal.
• Si l’enfant présente un saignement actif important, traiter comme un choc hémorragique
même si l’hémoglobine est initialement ≥ 8 g/dl.
Étiologie
Le choc hémorragique peut être causé par : Des traumatismes, une rupture splénique
(drépanocytose sévère, paludisme, traumatisme), des saignements gastro-‐intestinaux, des
saignements diffus liés à une fièvre hémorragique ou à la dengue.
Traitement
• La prise en charge du choc hémorragique démarre impérativement et immédiatement par
l’arrêt de tout saignement visible (compression, garrot, hémostase chirurgicale)
→ Emmener l’enfant au bloc opératoire immédiatement si traumatisme sévère.
• Puis mener une approche ABCDE :
-‐ Prendre en charge et ouvrir les voies aériennes supérieures (VAS)
-‐ Oxygénothérapie → Oxygène haut débit avec masque à haute concentration
(si disponible)
-‐ Assurer la ventilation au masque-‐ballon si pas de respiration spontanée
-‐ Assurer un accès vasculaire IV/IO
-‐ Mesurer hémoglobine, glycémie et autres tests disponibles (cf ci-‐après examens
complémentaires)
-‐ Peser rapidement
-‐ Bolus 20 ml/kg RL ou NaCl 0,9% IV/IO -‐ Répéter bolus x3 ou jusqu’à disponibilité du
sang
116
3.2 Chocs
-‐Déterminer le groupe sanguin et la compatibilité croisée → Commande de sang
-‐Transfuser 20 ml/kg de sang total aussi rapidement que possible si persistance du
choc ou 20 ml/kg de culot globulaire sanguin (CGS), si sang total n’est pas disponible
(cf chapitre 8.1 Transfusion)
-‐ Répéter si besoin jusqu’à obtenir une perfusion périphérique satisfaisante
• Maintenir la température corporelle
• Sonde nasogastrique (SNG) en drainage libre
• Réaliser une anamnèse et un examen clinique complets à la fin de la prise en charge
Réaliser les examens complémentaires suivants :
• Hémoglobine
• Bandelette urinaire (une hématurie macroscopique suggère une atteinte rénale)
• Glycémie et/ou traiter une hypoglycémie
Et s’ils sont disponibles :
• Numération et formule sanguine – NFS (hémogramme)

• Lactates
• Ionogramme sanguin, urée et créatinine
• TP (taux de prothrombine), TCA (temps de céphaline activée) -‐ Coagulation intravasculaire
disséminée
117
3.3 Affections gastro-‐intestinales

Diarrhées
La diarrhée est l’émission de ≥ 3 selles molles ou liquides par jour sur une période de 24h.
Il existe 3 types cliniques de diarrhées :
• Diarrhée aiguë aqueuse → Dure plusieurs heures ou jours

• Diarrhée aiguë sanglante → Aussi appelée dysenterie
• Diarrhée persistante → Dure plus de 2 semaines
Le personnel médical doit visualiser les matières fécales afin de faire le diagnostic de diarrhée
sanglante. Les selles doivent être évaluées par rapport à toutes les caractéristiques suivantes :
• Liquides ou aqueuses

• Macroscopiquement sanglantes (contiennent du sang rouge visible)
• Le sang est mélangé aux selles, et non pas en traces sur la surface d’une selle formée
comme dans la fissure anale
Étiologie
La majorité des cas de diarrhée aiguë dans les pays en développement est causée par des
gastroentérites infectieuses. Plus rarement, la diarrhée aiguë peut être le symptôme d’une infection
systémique ou d’une urgence chirurgicale intra-‐ abdominale.
La diarrhée aiguë peut aussi être définie comme aqueuse en opposition à la diarrhée sanglante.
Les causes de diarrhée aiguë aqueuse sont :

(la liste n’est pas exhaustive)
• Virales (60% des cas) → Rotavirus (agent pathogène le plus commun chez les enfants
de < 2 ans), adénovirus entérique (entérovirus), rougeole
• Bactériennes → Escherichia coli entérotoxinogène (ETEC) commun chez l'enfant > 2 ans ;
Campylobacter jejuni ; Vibrio cholera ; Yersinia enterocolitica; Aeromonas
• Parasites → Giardia lamblia (le plus commun), Cryptospridium (enfant < 2 ans et VIH)
Les causes de diarrhée sanglante/dysenterie sont :
• Bactériennes → Certaines espèces de Shigella (agent pathogène le plus commun chez les
enfants); E. Coli Entérohémorragique ; Campylobacter jejuni; Salmonella (fièvre typhoïde et
salmonellose non-‐typhique) ; Clostridium difficile
• Parasites → Entamoeba histolytica; Schistosomiase (à suspecter si zone endémique)

118
Cas de syndrome mixte (aqueuse et sanglante)

La Salmonellose non typhique entraine une diarrhée à la fois aqueuse et sanglante avec la présence
fréquente de glaires.
Pathologies associées
La diarrhée est un symptôme communément associé à d’autres pathologies telles que :
• Les infections systémiques associées à une diarrhée sont notamment la rougeole, la grippe,
les fièvres hémorragiques, le VIH, et le paludisme.
• Les infections bactériennes sévères associées à une diarrhée peuvent évoquer une
pneumonie, une infection urinaire, une méningite ou encore un sepsis.
• Certaines urgences chirurgicales, telles qu’une invagination intestinale ou une appendicite,
peuvent aussi être associées à une diarrhée. Ces maladies concomitantes sont des causes
majeures de mortalité chez les enfants qui consultent pour diarrhée aiguë.
Diagnostic
L’évaluation clinique de l’enfant affecté par une diarrhée peut être divisée en 4 éléments pour
guider sa prise en charge clinique :
• La classification du type de maladie diarrhéique

• L’appréciation du degré de déshydratation
• L’appréciation du statut nutritionnel
• La recherche de co-‐morbidités
L’évaluation de l’enfant affecté par une diarrhée doit inclure les éléments suivants :
• La durée → Aiguë (si < 14 jours)? Persistante (si > 14 jours)?
• La fréquence → < 3 selles par jour? > 3 selles par jour?
• La consistance des selles → Molles ou liquides? Présence de glaires ? De sang ? Diarrhée
d’apparence « eau de riz » (choléra)
• Les signes et symptômes associés → Fièvre ? Vomissements ? Aspect maladif ?
• Les pathologies associées → Paludisme ? Pneumonie ? VIH ? Etc.
• Le statut nutritionnel → Enfant malnutri ? Nutrition appropriée ?
• Le statut immunitaire de l’enfant → Immunodépression (VIH) ?
• Les antécédents de traitements médicamenteux récents (particulièrement antibiotiques) et
l'utilisation de ces traitements (notamment médecine traditionnelle)
• Le contexte familial, les conditions de vie
État d'hydratation
Le décès par déshydratation est une cause majeure de mortalité. Il peut survenir en raison d'un état
initial de déshydratation qui est sous-‐estimé et/ou en raison d’une mauvaise appréciation de
l’étendue des pertes hydriques en cours.
119
Il est donc impératif d’évaluer le degré de déshydratation chez tous les enfants affectés par une
diarrhée quel que soit le nombre de selles ou leur contenu en eau.
Les décès associés à la diarrhée sont principalement liés à la déshydratation.
Tableau 3.3.1 Classification clinique de la déshydratation

Degré de déshydratation
Déshydratation Déshydratation Déshydratation sévère

Caractéristiques mineure (< 5%) modérée Plus de 3 signes sont présents
et sans déshydratation 6 à 9% ≥ 10%
Normale Soif, agité, ou Somnolent, faible
Apparence léthargique mais froid ou transpirant
générale irritable au contact comateux ou conscience altérée
Normaux Légèrement Très enfoncés

Yeux enfoncés
Muqueuses Mouillée Collante Sèche

(langue)
Présentes Réduites Absentes
Larmes
Illustration 3.3.1 Aspect général de l’enfant déshydraté

et détails sur les yeux enfoncés

Selles liquides Bouche sèche
Peu ou pas d'urine
Somnolent

Yeux enfoncés Faible pouls rapide

Une pincée de la Faible TA
peau va lentement
Le test du pli cutané
→ Pincer la peau de l’abdomen pour évaluer la souplesse de la peau. Le pli cutané s’efface très
lentement (> 3 secondes) dans la déshydratation sévère.
120
Illustration 3.3.2 Test du pli cutané dans un cas déshydratation

Attention : ce signe n’est pas fiable chez l’enfant souffrant de malnutrition aiguë sévère (MAS).
La déshydratation dans le contexte de la MAS

La déshydratation est difficile à diagnostiquer chez les enfants malnutris car la malnutrition masque
souvent les signes classiques de la déshydratation (pli cutané, enfoncement des yeux). Il faut donc
prêter attention aux éléments suivants :
• Kwashiorkor : Hypovolémie/état de choc peuvent être masqués par l’œdème.

• Marasme : Le test du pli cutané n’a pas de valeur si le tissu sous-‐cutané a complètement
disparu car la persistance du pli et son caractère pâteux concernent le tissu sous-‐cutané (pli
profond).
• Marasme : Les yeux peuvent être très enfoncés sans déshydratation.
Rechercher des antécédents d’épisodes de vomissements répétés ou de diarrhées aqueuses
abondantes. La soif, l’irritabilité et l’agitation peuvent être également des manifestations de la
déshydratation. La perte de poids peut être utilisée comme un indicateur si le poids de l’enfant
avant le début de l’épisode diarrhéique est connu. En raison des éléments cliniques présents chez les
enfants souffrant de MAS, la déshydratation sévère est facilement sur-‐diagnostiquée.
Les examens biologiques ne sont pas justifiés chez la plupart des enfants souffrant de diarrhée aiguë.
Chez les patients présentant des convulsions ou une altération de l’état de conscience, mesurer la
glycémie et le ionogramme sanguin si possible.
Traitement
Le traitement de la diarrhée consiste à corriger les pertes liquidiennes grâce à la réhydratation, aux
apports nutritionnels appropriés, à la supplémentation en zinc et à prendre en charge d’éventuelles
pathologies associées.
121
Tableau 3.3.2 Principes du traitement de la diarrhée
Principes du traitement de la diarrhée :

Liquides
+ Zinc (sauf pour les enfants malnutris car le zinc est présent dans les aliments
thérapeutiques)
+ Alimentation précoce (risque de glissement vers la malnutrition).

Gestion des apports liquidiens
L’approche de la gestion des apports liquidiens dépend du degré de déshydratation et se décompose
en 2 phases : Compensation (compenser le déficit en eau et la perte en électrolytes) et maintenance
(remplacer les sorties actuelles en eau et électrolytes).
Il y a deux types de solutions de réhydratation disponibles dans les projets MSF :
• Les solutés de réhydratation orale (SRO)

Les SRO de faible osmolarité sont constitués d’un mélange d’eau, de sel et de glucose.
Le traitement oral de la déshydratation est le traitement de première intention chez les
patients non MAS qui présentent une déshydratation mineure à modérée.
Donner la première dose de SRO à l’hôpital et s’assurer que l’enfant ne vomit pas tous les
liquides.
• Le ReSoMal
Le ReSoMal est une solution de réhydratation orale (SRO) conçue pour l’enfant sévèrement
malnutri. Elle est constituée d’une solution OMS-‐SRO standard qui a été modifiée en
diminuant la concentration en sodium et en augmentant la concentration en potassium.
Le ReSoMal est une solution de réhydratation qui doit faire l’objet d’une prescription.
Elle n’est pas destinée à une simple soif → Dans ce cas-‐là, l’eau est la meilleure solution.
La quantité et le type de liquides à administrer se calculent en fonction du degré de déshydratation
et du statut nutritionnel.
Cas de déshydratation mineure ou absente
• Remplacer les liquides perdus (tableau ci-‐après) avec SRO ou ReSoMaL (pour les MAS).
Tableau 3.3.3 Apports liquidiens en cas de déshydratation mineure
Quantités de solution à donner pour compenser les sorties liquidiennes

liées aux selles et vomissements chez l’enfant MAS et non MAS
Enfant non MAS Enfant MAS
Poids (kg) Quantité en ml de SRO à administrer Quantité en ml de ReSoMal à administrer
10 ml/kg pour chaque selle molle 5 ml/kg pour chaque selle molle
< 5 50 25
5 à 10 100 50
10 à 20 200 100
> 20 300 200
122
• Apprendre et encourager la mère à donner à son enfant autant de liquides qu’il accepte de
boire.
• Alimenter l’enfant (réalimentation précoce)
-‐ Si l'enfant est allaité, continuer l’allaitement à la même fréquence, à condition que
l’enfant boive la quantité recommandée de SRO (cf tableau 3.3.3 Apports liquidiens
en cas de déshydratation mineure) ou d’eau potable en complément du lait
maternel.
-‐ Si l’enfant n’est pas exclusivement allaité, SRO et alimentation liquide (soupe, eau
de riz, yaourt liquide) ou eau potable.
-‐ Si MAS, hospitaliser et remplacer le ReSoMal par des quantités équivalentes de lait F
75 ou de lait F 100 au moment des repas.
Cas de déshydratation modérée

Si l’enfant ne souffre pas de malnutrition aiguë sévère (non-‐MAS) :
• Administrer à l’enfant la quantité recommandée de SRO, à la clinique ou à l’hôpital pendant
4 heures
• L’enfant doit continuer à téter au sein pendant qu’il reçoit la solution SRO dans la quantité
définie selon le tableau ci-‐après.
Tableau 3.3.4 Apports liquidiens en cas de déshydratation modérée

chez l’enfant non MAS
Quantité de SRO à administrer à l’enfant non-‐MAS

en état de déshydratation modérée
PO/Sonde nasogastrique
SRO 20ml/kg/heure x 4 heures
Poids en kg < 4 4 à < 6 6 à < 8 8 à <10 10 à < 12 12 à < 14 14 à <16 16 à 20
Quantité 80 120 150 200 250 300 350 400
par heure
Quantité en ml 320 480 600 800 1000 1200 1400 1600
à administrer
en 4h
À noter : Admettre systématiquement à l’hôpital les enfants présentant une déshydratation et âgés
de 4 mois ou moins, et/ou pesant moins de 4 kg. La prise en charge de ces enfants doit être adaptée
à l’état individuel de chaque enfant.
Si l’enfant souffre de malnutrition aiguë sévère (MAS) :
• Admettre à l’hôpital pour réhydratation

• Débuter le traitement par ReSoMal → 20 ml/kg/heure pour les 2 premières heures, puis 10
ml/kg/heure (cf tableau 3.3.5 Apports liquidiens en cas de déshydratation modérée chez
l’enfant MAS ci-‐après) – Sur prescription du médecin
• Réévaluer toutes les deux heures et tenir compte de l’amélioration clinique et du poids de
l’enfant avant de continuer le traitement -‐ Ajuster le traitement à l‘évolution clinique
123
Tableau 3.3.5 Apports liquidiens en cas de déshydratation modérée chez l’enfant MAS
Réhydratation pour les enfants MAS avec déshydratation modérée

2 premières heures : Après 2 heures :
20 ml/kg/heure 10 ml/kg/heure
Poids
ml/h ml à administrer ml/h ml à administrer
(kg)
/15 mn /30 mn
PO ou SNG* PO ou SNG*
2 40 10 20 10
3 60 15 30 15
4 80 20 40 20
5 100 25 50 25
6 120 30 60 30
7 140 35 70 35
8 160 40 80 40
9 180 45 90 45
10 200 50 100 50
11 220 55 110 55
12 240 60 120 60
13 260 65 130 65
14 280 70 140 70
* Si l’enfant ne tolère pas les liquides oraux, administrer par sonde nasogastrique (SNG) → Vérifier
que l’enfant est en position semi assise ou assis pour prévenir risque d’inhalation
Attention : La réhydratation ne se substitue pas ou n’empêche pas de débuter l’alimentation. Aux
heures où le lait thérapeutique est habituellement donné, les enfants MAS doivent recevoir leur lait
ainsi que la solution de réhydratation.
• Suspendre l’administration du ReSoMal si apparition de l'un des signes suivants :
-‐ Augmentation de la fréquence respiratoire ou de la fréquence cardiaque
-‐ Apparition d’œdème (paupières et/ou membres inférieurs)
-‐ Distension abdominale
L’amélioration clinique pendant le traitement est le meilleur indicateur de réponse au traitement.
Cas de déshydratation sévère
La déshydratation sévère se traite comme un choc hypovolémique.
• Stabiliser :
-‐ Admettre à l’hôpital
-‐ Approche ABCDE – Fluides IV/IO
-‐ Surveiller la diurèse si possible
-‐ Mesurer la glycémie et traiter l'hypoglycémie si trouvée
• Réhydrater en suivant le protocole décrit dans le tableau 3.3.6 Apports liquidiens en cas de
déshydratation sévère ci-‐après :
124
Tableau 3.3.6 Apports liquidiens en cas de déshydratation sévère
Réhydratation de l’enfant présentant une déshydratation sévère
Tester et traiter pour paludisme en zone endémique et contrôler Hb
Si hémoglobine (Hb) ≥ 6 g/dl Bolus de 20 ml/kg IV Ringer Lactate (RL) Bolus 10 ml/kg IV RL ou
ou NaCl 0,9% si RL non disponible NaCl 0,9% en 30
en 5 à15 minutes minutes
Si hémoglobine (Hb) < 6 g/dl 10 ml/kg IV 10 ml/kg IV
RL ou NaCl 0,9% RL ou NaCl 0,9% en 60
Commande de sang minutes
→ Transfuser dès que possible Commande de sang
→Transfuser dès que possible

Réévaluer/Surveiller en continu pour détecter les signes de surcharge hydrique
(cf texte ci-‐-‐-‐après)
Si l’enfant est réveillé et alerte et peut tolérer une SNG ou boire
→ Donner SRO en PO ou par SNG comme indiqué dans les tableaux cités plus haut
Si toujours sévèrement 2ème bolus de 20 ml/kg IV 2ème bolus 10 ml/kg IV RL
déshydraté et pas de signes RL ou NaCl 0,9% ou NaCl 0,9%
de surcharge hydrique en 5 à15 minutes en 30 minutes
Si l’enfant est réveillé et alerte et peut tolérer une SNG ou boire
→ Donner SRO en PO ou par SNG comme indiqué dans les tableaux cités plus haut
Si toujours sévèrement 3ème bolus de 20 ml/kg IV 3ème bolus 10 ml/kg IV
déshydraté et pas de signes RL ou NaCl 0,9% RL ou NaCl 0,9% en 30
de surcharge hydrique en 5 à15 minutes minutes
Stabilisation Dès que l’enfant est réveillé et alerte et peut tolérer une SNG
ou boire → Donner SRO en PO ou par SNG comme indiqué
dans les tableaux cités plus haut
Si l’enfant présente toujours une conscience diminuée ou ne
tolère pas SNG en raison des vomissements
→ 1,5x perfusion d’entretien (1,0 x en MAS) pendant 24 heures, puis
changer pour une perfusion d’entretien standard
Les signes de surcharge hydrique à surveiller sont les suivants :
• Augmentation de la fréquence respiratoire (FR) ≥ 10 cycles/minute ou tachypnée
• Ou augmentation de la fréquence cardiaque (FC) ≥ 20/minute ou tachycardie
• Plus, au moins un des signes suivants :
-‐ Hypoxie nouvelle ou aggravée (diminution de la SpO2 > 5% par rapport à la valeur
précédente)
-‐ Apparition de râles et/ou d’œdèmes pulmonaires (crépitements dans les champs
pulmonaires)
-‐ Apparition d’un galop cardiaque
125
-‐ Augmentation du volume hépatique (la taille du foie doit être marquée à l’aide d’un
feutre à l’arrivée)
-‐ Apparition d’œdèmes périphériques (œdème palpébral)
En cas de surcharge hydrique (que l’état de choc soit présent ou non) les mesures à prendre sont les
suivantes :
• Arrêter immédiatement toutes les solutions IV et toutes les prises orales (y compris le lait
thérapeutique)
• Surélever la tête du lit pour faire assoir le patient (position semi-‐assise)
• Administrer furosémide 1 mg/kg IV
• Surveiller les constantes vitales et la diurèse
À ne pas utiliser : Solution de Bicarbonate
Après la réanimation
Après la réanimation, suivre le protocole suivant :
• Après les bolus de solutés IV, administrer 1,5x le volume de perfusion de maintenance de
G 5% RL ou G 5% + NaCl 0,9% (G 10% RL si l’enfant était hypoglycémique)
• Dès que l’enfant est réveillé et alerte et peut tolérer une sonde nasogastrique ou ingérer des
liquides oralement → Administrer le SRO en PO ou par SNG comme indiqué dans le tableau
3.3.5 Apports liquidiens en cas de déshydratation modérée
• Ne pas donner de traitement inhibiteur de la motilité : Atropine, lopéramide et laudanum
(risque d’iléus paralytique)
• Ne pas donner de traitement antiémétique : Chlorpromazine, prométhazine, et
métoclopramide (risque de syndrome extrapyramidal et détresse respiratoire)
• Traiter les autres causes de la diarrhée (paludisme, rougeole, etc.) si présentes
Supplémentation en minéraux
La supplémentation en zinc réduit la sévérité et la durée de la diarrhée ainsi que l’incidence
d’épisodes de diarrhées subséquents dans les mois suivants.
Pour toute diarrhée, aqueuse et/ou sanglante, si enfant < 5 ans, la posologie est la suivante :
• < 6 mois → 10 mg/jour x10 jours
• > 6 mois et < 5ans → 20 mg /jour x10 jours
Ne pas utiliser dans les cas de MAS car les aliments thérapeutiques (ATPE) contiennent déjà du zinc.
Autres éléments à prendre en compte
• Évaluer tout enfant avec diarrhée persistante pour rechercher une malnutrition et/ou VIH.
• Alimentation → Encourager la reprise alimentaire précoce pour prévenir la malnutrition
• Les nourrissons présentant une diarrhée doivent reprendre l’allaitement dès que possible.
126
• Les enfants âgés de plus de 6 mois avec diarrhée doivent être encouragés à reprendre une
alimentation solide dès la correction de la déshydratation. Pour les enfants souffrant de
MAS, réintroduire les repas avec du F 75 dans les 12 heures dès que leur condition clinique
se stabilise.
Antibiothérapie
Les antibiotiques ne sont pas indiqués chez la plupart des enfants présentant une diarrhée aqueuse
sévère. Cependant, une suspicion de choléra est une exception majeure pour laquelle le traitement
antibiotique est approprié.
Les antibiotiques sont indiqués pour les enfants présentant une diarrhée sanglante aiguë et la
confirmation de la présence de sang dans les selles. L’antibiothérapie empirique pour la diarrhée
aiguë sanglante doit cibler les formes de Shigella.
Traitement antibiotique si l’état de l’enfant est sévère
• Hospitaliser et traiter pour shigellose présumée (la Shigella est la cause la plus fréquente de
dysenterie) → Ceftriaxone IV/IM 75 mg/kg/jour 2x /jour (max 2 g) pendant 2 à 5 jours
*
• Si absence d’amélioration (échec du traitement ) → Envisager une infection résistante aux
antibiotiques ou une autre étiologie infectieuse (amibiase; Clostridium difficile, etc.) :
→ Arrêter Ceftriaxone IV
→ Et débuter Ciprofloxacine 30 mg/kg/jour PO (divisé en 2 prises) pendant 3 jours
+ métronidazole 30 mg/kg/jour PO dose journalière divisée en 3 prises pendant 7 à 10 jours
Traitement antibiotique si selles sanglantes mais enfant semble bien portant
• Ciprofloxacine 30 mg/kg/jour PO (divisé en 2 prises journalières) pendant 3 jours
(prescription du médecin)
• Si l’état de l’enfant ne s’améliore pas dans les 3 jours suivants → Continuer ceftriaxone
et ajouter tinidazole 50 mg/kg pendant 3 jours ou métronidazole 30 mg/kg/jour PO
en 3 prises par jour pendant 5 jours
Cas de la diarrhée persistante
La diarrhée persistante se caractérise par des selles molles ou aqueuses survenant 3 fois par jour ou
plus, pendant plus de 14 jours consécutifs en dépit du traitement. Le changement de consistance
des selles est plus significatif que leur fréquence.
Traitement de la diarrhée persistante

*
L’échec de traitement est défini par la persistance de la fièvre, des selles sanglantes macroscopiques, ou la
persistance de selles fréquentes après 3 jours de traitement.
127
La prise en charge de la diarrhée persistante consiste en :
• Albendazole pendant 3 jours

• Envisager VIH → si probable, recours au cotrimoxazole prophylactique (en particulier si MAS)
et faciliter l’accès aux services de conseil et de dépistage ainsi qu’au traitement ARV.
Cas d’une infection par Giardia lamblia
L'infection par Giardia lamblia est plus fréquente chez les enfants de moins de 5 ans. Il s’agit du
parasite le plus commun dans le monde.
À suspecter si : Diarrhées (début soudain, peut être aqueuse initialement) ; Nausées/vomissements,
Selles graisseuses et malodorantes (stéatorrhée) ; Malaise ; Crampes abdominales et ballonnement ;
Perte de poids ; Parfois fièvre
Traitement de l’infection par Giardia lambia
Le prise en charge se fait par :
• Tinidazole 50 mg/kg (max 2g) dose unique PO

ou métronidazole 10 mg/kg/dose 3x /jour PO (max 2 g) x3 jours
Amibiase
L’amibiase peut être la cause de diarrhées persistantes et sanglantes mais c’est une étiologie peu
fréquente de diarrhées sanglantes chez les jeunes enfants.
La dysenterie amibienne est caractérisée par : Diarrhée habituellement sanglante ; Douleur

abdominale et ténesme
L’abcès hépatique amibien est caractérisé par : Une possible jaunisse mineure ; Perte d’appétit et
perte de poids ; Nausées/vomissements ; Fièvre intermittente ; Sueurs/frissons
Traitement de l’amibiase
• Prendre en charge seulement si le traitement de la Shigella n’a pas amélioré l’état clinique
• Tinidazole 50 mg/kg 1x /jour PO (max 2g) x3 jours pour une amibiase intestinale et une
amibiase hépatique ; Et x5 jours pour la dysenterie amibienne
Ou métronidazole 15 mg/kg/dose 3x /jour PO x10 jours pour une amibiase hépatique

128
Algorithme 3.3.1 Prise en charge de la diarrhée
Prise en charge de la diarrhée (sauf choléra)

définie par ≥ 3 selles diarrhéiques liquides par 24h

Évaluer et traiter la déshydratation → SRO + Zinc + Poursuite de

l’allaitement

Température ≥ 39°C

Non Oui

Diarrhée sanglante
• Rechercher autres causes de fièvre associée à
la diarrhée :
Non Oui → Paludisme, pneumonie, méningite, sepsis...
• Envisager traitement ATB selon protocole
Diarrhée >2 semaines Envisager : Shigella, • Si défense → Suspecter péritonite :
Salmonella, Exclure les étiologies chirurgicales
(appendicite, perforation, invagination,
invagination
obstruction)
intestinale...(cf texte)

Non Oui Si aucun des éléments ci-‐dessus n’est retrouvé :
• Envisager l’hospitalisation
Traiter Giardia → Tinidazole x1 dose • Évaluation et traitement de la déshydratation :
-‐ Réhydratation → SRO ou autres en
fonction de l’état clinique et des
comorbidités
Amélioration -‐ Zinc 20 mg par jour x 10 à 14 jours
(10 m g par jour pour nourrissons < six
mois)
Non Oui

• Continuer SRO et Zinc
Pas
• Et réévaluation à 48 heures si pas
d’amélioration →
d’amélioration/persistance de la diarrhée
Tester VIH
ou aggravation clinique
Assurer une

alimentation
appropriée
Éviter la
129
3.4 Affections du rein et IVU

Cystite aiguë
La cystite est une infection basse de la vessie chez un enfant > 2 ans, sans fièvre. L’agent pathogène
en cause le plus commun est Escherichia coli.
Symptômes
Les patients souffrant d’une cystite aiguë présentent en général les symptômes d’une infection
urinaire basse, soit :
• Dysurie (douleur à la miction)

• Pollakiurie
• Incontinence chez un enfant qui est propre
• Impériosité
• Énurésie chez un enfant qui ne mouille pas son lit normalement
• Douleur abdominale et sus-‐pubienne
• Et/ou hématurie
Les enfants souffrant d’une cystite aiguë sans complication n’ont en général pas de fièvre ni de
symptômes généraux. La fièvre >38ºC, des frissons, ou encore une douleur des flancs suggèrent une
infection urinaire haute, plutôt qu’une cystite aiguë. Dans ce cas, traiter comme une pyélonéphrite.
Diagnostic
• Anamnèse (fièvre, vomissements, symptômes urinaires, etc.) et examen physique (douleur
des flancs, pression artérielle, etc.)
• Examens de laboratoire
-‐ Bandelette urinaire :
→ Des nitrites indiquent la présence d’une entérobactérie
→ Des leucocytes indiquent une infection des urines
→ Si la BU est négative pour la recherche de nitrites et de leucocytes, une infection
urinaire est exclue
-‐ Si l’examen cytobactériologique des urines /urinoculture est réalisable → Utiliser
pour confirmer l’infection et identifier l’agent pathogène en cause

130
À noter :
• Dans les zones où la schistosomiase urinaire est endémique, envisager une schistosomiase
chez les enfants présentant une hématurie macroscopique ou une hématurie microscopique
détectée par la bandelette urinaire. L’enfant peut avoir une infection urinaire associée à une
schistosomiase.
• Dans le zone où le paludisme est endémique, toujours effectuer un test de dépistage du
paludisme.
Traitement
Le traitement de la cystite aiguë non compliquée chez les enfants > 2 ans se fait par
• Céfixime PO 8 mg/kg une fois par jour pendant 3 jours

• Ou amoxicilline/acide clavulanique PO 20 à 25 mg/kg/dose 2 x /jour pendant 3 jours
131
Pyélonéphrite/IVU
Chez les enfants ≤ 2 ans, il est difficile de différentier la pyélonéphrite (une infection du haut
appareil urinaire affectant le rein), de la cystite aiguë (une infection du bas appareil urinaire
affectant la vessie caractérisée par des symptômes mictionnels sans fièvre ni signes généraux).
L’agent pathogène le plus souvent retrouvé est Escherichia coli, suivi d’autres entérobactéries.
Dans les contextes d’intervention MSF, une infection des voies urinaires (IVU) fébrile sera considérée
comme une pyélonéphrite chez les enfants < 2 ans. Pour la prise en charge de la cystite aiguë chez
les enfants âgés de plus de 2 ans, voir le chapitre précédant.
Symptômes
Les manifestations des IVU varient en fonction de l’âge et sont particulièrement peu spécifiques
dans la petite enfance. Chez le nourrisson, les IVU peuvent entrainer de la fièvre, des vomissements,
des diarrhées, une irritabilité et des signes de sepsis. Au-‐delà de l’âge de 2 à 3 ans, les symptômes
sont plus évocateurs des voies urinaires. Mais en pratique, dans la majorité des cas, il n’est pas
possible de différentier strictement les affections hautes des affections basses chez l’enfant ; Et les
enfants présentant de la fièvre doivent être considérés comme des cas de pyélonéphrite.
Les symptômes les plus communs chez les enfants avec pyélonéphrite/IVU sont :
• Pleurs inexpliqués chez le jeune enfant

• Dysurie, pollakiurie, ou les deux
• Incontinence urinaire d’apparition récente
• Urine malodorante
• Douleur abdominale, douleur spécifique à la percussion des flancs
• Diminution de l’appétit et altération de l'état général
• Aspect maladif
• Fièvre
Diagnostic
• Anamnèse et examen clinique

• Explorations biologiques :
-‐ Bandelette urinaire :
→ Des nitrites indiquent la présence d’entérobactéries.
→ Des leucocytes indiquent une infection dans les urines.
→ Si la BU est négative pour nitrites et leucocytes, l’infection urinaire est exclue.
-‐ Si l’examen cytobactériologique des urines ECBU/urinoculture est possible
→ Utiliser pour confirmer l’infection et identifier l’agent pathogène

132
À noter :
• Dans les zones où la schistosomiase urinaire est endémique, envisager une schistosomiase
chez les enfants présentant une hématurie macroscopique ou une hématurie microscopique
détectée par la bandelette urinaire. L’enfant peut avoir une IVU associée à une
schistosomiase.
• Dans les zones de paludisme endémique, toujours réaliser un TDR paludisme.
Traitement
Le traitement de l’IVU fébrile chez l’enfant < 2 ans et de la pyélonéphrite suit le protocole suivant :
• Hospitaliser
• Ceftriaxone 50 mg/kg/dose 1x/jour (max 2 g) IV/IM jusqu’à ce que l’enfant puisse tolérer
l’administration par voie orale
• Réévaluer l’enfant quotidiennement :
*
-‐ Si l’état de l’enfant s’est amélioré et s’il tolère voie orale après 48 h de ceftriaxone
→ Continuer ceftriaxone IV pour un total de 3 jours puis sortie de l’hôpital avec une
antibiothérapie PO comme précisé ci-‐après (paragraphe Traitement à la sortie)
-‐ Si l'état de l’enfant ne s’améliore pas après 48 h de ceftriaxone IV → Ajouter
gentamycine 5 mg/kg/jour IV et continuer la bi-‐antibiothérapie pendant au moins
48 heures. Lorsque l’enfant devient apyrétique, bien portant et tolère les
traitements PO → Sortie de l’hôpital et traitement de sortie comme précisé ci-‐après
-‐ Si l’état de l’enfant ne s’améliore pas au 4ème jour du traitement antibiotique
→ Arrêter ceftriaxone et gentamycine → Passer à ciprofloxacine 10 mg/kg/dose
2x /jour x7 jours
Traitement complémentaire
• Apporter des apports liquidiens et caloriques adaptés si l’enfant ne tolère pas la prise orale
(cf chapitre 7.1 Perfusion d’entretien)
• Traiter la fièvre (pour améliorer le confort du patient)
• Garantir une bonne analgésie
Surveillance
• Surveiller les constantes vitales selon l’état clinique de l’enfant
• Surveiller la diurèse sur 24h
Traitement à la sortie

• Cefixime PO 8mg/kg/jour 1x /jour pendant 7 jours

*
Amélioration en prenant en compte la combinaison des facteurs suivants : Plus de vomissements, enfant
boit/mange, plus de fièvre, enfant se porte plutôt bien, analyse urines améliorée
133
Algorithme 3.4.1 Infection des voies urinaires (IVU) chez les enfants > 30 jours*
Température > 39°C pendant ≥ 48 heures en l’absence d’une autre source de fièvre
Ou enfant sévèrement malade

Évaluer la présence d ’un sepsis → Traiter

Bandelette urinaire → Collecter l’urine par :

• Échantillon stérile du jet d’urine ou poche à urine
• Procédure par un clinicien compétent
• Cathétérisme vésical
• Ponction sus-‐pubienne

B.U positive = Leucocyte ≥ ++ et/ou nitrite positif

Hospitaliser et traiter

Ceftriaxone 50mg/kg/dose 1x /jour (max 2 g) x 48 heures

Amélioration après 48h

Non Oui

Ajouter gentamycine Continuer ceftriaxone pendant

5 mg/kg 1x /jour IV/IM x5jours un total de 3 jours

Amélioration après 48h
Sortie autorisée :
→ Quand PO toléré
Non Oui avec cefixime 8 mg/kg/dose
1x /jour pendant 7 jours

Arrêter ceftriaxone et gentamycine
à Remplacer par ciprofloxacine PO
10 mg/kg/dose 2x /jour pendant 7 jours

*Pour les nourrissons < 30 jours cf guide MSF Néonatal
134
Glomérulonéphrite aiguë post-‐infectieuse

La glomérulonéphrite aiguë post-‐infectieuse (GNA) est un processus de réaction immunologique
contre le rein survenant lors d’une infection (affections de la peau ou de la gorge). Elle est
classiquement causée par un streptocoque, bien que d’autres bactéries puissent être en cause
(Staphylococcus aureus notamment).
Les enfants entre 5 et 12 ans sont les plus souvent concernés et le syndrome est rarement observé
avant l’âge de 3 ans.
Symptômes
Le tableau clinique typique de la GNA est caractérisé par un syndrome néphrétique aigu avec
hématurie macro ou microscopique (sang rouge à marron), protéinurie, hypertension, présence
d’œdèmes et une atteinte de la fonction rénale de degré variable.
• Dans certains nombre de cas, un syndrome néphrotique aigu impur peut survenir,
caractérisé par des urines de couleur rouge ou marron, une protéinurie (jusqu’à +++), des
œdèmes, une hypertension et une élévation de la créatinine plasmatique.
• L’œdème généralisé est présent dans environ deux tiers des cas, conséquence de la
rétention hydro-‐sodée. Dans les cas graves, la surcharge hydro-‐sodée entraine une détresse
respiratoire causée par un œdème pulmonaire.
• L’hématurie macroscopique est présente dans 30 à 50% des cas. Les urines ont un aspect
trouble et sont de couleur comparable à du thé ou du Coca-‐Cola®.
• L’hypertension est fréquente et d'une gravité faible à sévère.
Diagnostic
Examens biologiques
• Bandelette urinaire à la recherche d'une hématurie et d’une protéinurie

• ECBU (si disponible)
• Urée et créatinine sanguine si disponible
• Ionogramme si disponible
• Test de diagnostic rapide du strepto A pharyngé (StreptoTest)
→ Peut être négatif > 2 semaines après la pharyngite
Le diagnostic de la GNA post-‐infectieuse repose typiquement sur le tableau clinique de néphrite
aiguë et la notion d’une infection récente à streptocoque bêta-‐hémolytique du groupe A.
Poser un diagnostic clinique si l’enfant présente :
• Une hématurie (≥ + sang sur la BU)

• Et des œdèmes ou une hypertension
• Toute trace d’infection streptococcique antérieure (pharyngite, impétigo ou érysipèle) peut
être absente (→ L’enfant peut avoir eu une infection asymptomatique).
135
Traitement
Il n’existe pas de traitement spécifique. La prise en charge est symptomatique et centrée sur le
traitement de la surcharge hydro-‐sodée à l’origine des complications cliniques de la GNA, avec les
mesures suivantes à prendre :
• Traiter l’infection streptococcique persistante (pénicilline ou amoxicilline ou érythromycine

si allergie)
• Restriction sodée si présence d’œdèmes généralisés (ne pas ajouter de sel à la nourriture de
l’enfant)
• La restriction hydrique n’est pas recommandée chez les enfants non hospitalisés et vivant
dans des climats chauds, en raison du risque de déshydratation et d’insuffisance rénale.
Traitement diurétique à l’hôpital
Le traitement diurétique à l’hôpital est indiqué pour normaliser la pression artérielle et traiter la
surcharge hydrique. Le protocole est le suivant :
• Furosémide PO 1 mg/kg 1 à 2x /jour -‐ À répéter après 6 heures si l’enfant n’a pas uriné
• Si l’enfant est à jeun → Furosémide 1 mg/kg/ IV -‐ Peut être répété une fois après 2 heures.
Donner toutes les 8 heures.
Le furosémide peut entrainer une hypokaliémie → Donner des solutés riches en potassium à
un enfant traité avec furosémide et proposer une alimentation riche en sodium telle que
haricots blancs, poisson, avocat, bananes, légumes verts foncés.
Tableau 3.4.1 Posologie furosémide pour le traitement de la GNA
Âge 1 à 5 ans 5 à 15 ans

Poids 8 à 15 kg 15 à 35 kg
Comprimé furosémide 40 mg ¼ de comprimé ½ de comprimé
Traitement hyper-‐tenseur
L’hypertension répond en général aux diurétiques. Dans le cas contraire, et si des signes
d’hypertension intracrânienne sont présents (céphalées, vision trouble…) → voir urgences
hypertensives.
Surveillance
Durant le traitement, mettre en place une surveillance rapprochée en fonction de l’état clinique du
patient :
• Mesurer quotidiennement la diurèse et la pression artérielle

• Mesurer la créatinine plasmatique une fois par semaine (si disponible)
• Surveiller les électrolytes tous les jours (jusqu’à stabilisation) si disponible
136
Résolution des symptômes
Les manifestations cliniques disparaissent en général rapidement après le traitement de l’infection.
• L’œdème disparait au bout d’une semaine après la reprise de la diurèse.
• La créatinine est corrigée et retourne à une valeur normale en 3 à 4 semaines.
• La protéinurie peut être beaucoup plus lente à se normaliser.
• L’évolution est favorable chez la plupart des enfants.
Tableau 3.4.2 Description des œdèmes en cas de GNA
Nom du patient ……………

Parties du corps Sévérité
Visage Modérée
Membres supérieurs Modérée
Mains Mineure
Membres inférieurs Sévère
Pieds Sévère

137
Syndrome néphrotique
Le syndrome néphrotique est défini par l’excrétion d'une quantité excessive de protéines dans les
urines, la présence d’œdèmes, une hypoalbuminémie et une hyperlipidémie. Les deux premiers
signes cliniques sont en général utilisés pour établir le diagnostic clinique. Le syndrome néphrotique,
s'il n’est pas traité, peut évoluer vers l’insuffisance rénale.
La maladie du changement minimal (ou MCD pour Minimal change disease) est une forme très
commune de syndrome néphrotique chez les enfants (particulièrement avant 6 ans). C’est la seule
forme de celui-‐ci qui puisse être prise en charge dans un environnement médical général.
Les enfants atteints de syndrome néphrotique ont un risque élevé de thromboses veineuses,
d’infections bactériennes graves (en particulier à Streptococcus pneumonia) et de malnutrition.
Symptômes
La confirmation diagnostique est faite par biopsie rénale, mais un diagnostic présomptif de MCD
peut être fait sur la base des signes cliniques suivants :
• Présence d’œdèmes
• + hyperprotéinurie avec une fonction rénale normale
• + absence d’hypertension
• + absence d’hématurie sévère
La présence des œdèmes est le signe clinique principal. Leurs localisations varient en fonction de la
position et de l’activité de l’enfant. Au réveil, l’enfant présente un œdème péri-‐orbital. Au cours de la
journée, l’œdème péri-‐orbital diminue alors que les œdèmes des membres inférieurs augmentent.
L’œdème est mou, indolore et prenant le godet. Lorsque l’œdème s’aggrave, il peut s’étendre au dos,
aux parties génitales, et progresse vers un œdème généralisé avec ascite et épanchement pleural. Chez
l’enfant présentant un œdème, rechercher une hyperprotéinurie à l’aide d’une bandelette urinaire.
Une oligurie peut être présente : Évaluer l’hypovolémie intravasculaire (mesurer PA, FC, TRC).
Chez l'enfant déjà traité pour un syndrome néphrotique, la récidive est définie par la réapparition de
la protéinurie et des œdèmes, à tout moment, suite une corticothérapie efficace.
Diagnostic
Réaliser les examens complémentaires suivants :
Urine
• Mesurer la protéinurie → Faire une bandelette urinaire sur 2 échantillons d’urine
Les bandelettes urinaires peuvent varier en fonction du fabriquant mais une protéinurie d'origine
néphrotique est égale ou supérieure à +++ (ou égale ou supérieure à 300 mg/dl ou 30 g/l).
• Hématurie : En cas d'hématurie macroscopique ou d'hématurie à la BU (égale ou supérieure
à ++) → Envisager une glomérulonéphrite ou une autre étiologie, telle que la schistosomiase
dans les zones endémiques
138
Examens sanguins
(si disponible)
• Créatinine et urée sanguine

• Natrémie (l’hyponatrémie est possible)
• Albuminémie inférieure à 30 g/l (en général non disponible)
• Hyperlipidémie (mais la mesure du cholestérol est rarement disponible)
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel principal est le kwashiorkor.
Tableau 3.4.3 Diagnostic différentiel du syndrome néphrotique
Syndrome néphrotique Kwashiorkor

• Œdème du visage • Œdème des mains/pieds
puis des jambes puis du visage
Présence
• Ascite fréquente • Ascite rare
œdème
• Œdème généralisé • Œdème généralisé
fréquent dépend de la sévérité
BU Protéine +++ Protéine négatif ou +
Changements Non Commun
Peau/cheveux
État mental Attentif, clair Irritable, inattentif, apathique
Autres diagnostics différentiels possibles → D’autres causes d’œdèmes généralisés (déficit en
vitamine B1, insuffisance cardiaque, entéropathie exsudative, anaphylaxie, etc.)
Traitement
La prise en charge du syndrome néphrotique consiste en :
Corticothérapie
La plupart des enfants atteints de MCD répondent à la corticothérapie. Cependant, elle doit être
utilisée uniquement si tous les critères suivants sont réunis :
• Protéinurie d'origine néphrotique, hématurie inférieure à ++ et absence d’hématurie

macroscopique
• Enfants âgés de 1 à 10 ans uniquement
• Pression artérielle globalement normale pour l’âge
• Avant de débuter la corticothérapie, traiter toute infection bactérienne intercurrente
(pneumonie, péritonite, sepsis, ..)
• Pas de tuberculose active ou en cours de traitement
139
Traitement initial
• Prednisolone ou prednisone PO → 2 mg/kg une fois par jour le matin pendant 6 semaines
(max. 60 mg/jour) puis 1.5 mg/kg tous les 2 jours pendant 6 semaines.
• Compléter 12 semaines de traitement, sans tenir compte de l’amélioration clinique ou
biologique
• Diminuer progressivement de 0,5 mg/kg toutes les 2 semaines sur 8 semaines
• La durée totale de traitement est de 4 mois et demi.
• Si l’enfant développe des signes de gastrite :
Traiter avec oméprazole PO → 0,7 à 1 mg/kg 1x /jour
Première ou 2ème récidive
• Prednisolone ou prednisone PO → 2 mg/kg 1x /jour jusqu’à une protéinurie négative ou
simplement traces pendant 3 jours consécutifs
• Puis 1,5 mg/kg tous les 2 jours pendant 4 semaines
• Puis diminuer progressivement comme dans le traitement initial
Nutrition, apports hydriques, nursing et suivi
• Donner aux parents des instructions concernant le régime de l’enfant, qui doit être sans sel
ajouté, équilibré et offrir des apports suffisants en protéines et en calories.
• Ne pas limiter les apports hydriques (risque de thrombose liée à l’hypercoagulabilité)
• Si présence d’un œdème très sévère ou en cas d’insuffisance rénale ou d’hyponatrémie, les
apports hydriques peuvent être initialement restreints (par exemple 75% des apports
habituels). La diurèse sera alors quantifiée.
• Encourager l’enfant à marcher et à jouer pour prévenir le risque thromboembolique.
• Sortie de l‘hôpital lorsque l’enfant est stable, avec un suivi mensuel comprenant la
surveillance du poids.
• Si fièvre, douleur abdominale, détresse respiratoire ou signes de thrombose veineuse,
encourager à consulter un médecin
Traitement des infections
Les infections doivent être traitées sans délai, mais ne pas prescrire d’antibiothérapie
prophylactique.
Vaccination
• Pour les enfants de moins de 5 ans, vérifier que le patient a bien reçu tous les vaccins du
programme étendu de vaccination (PEV) dont Haemophilus influenza type B, vaccin
conjugué anti-‐pneumocoque et (si zone endémique) vaccin conjugué anti-‐méningocoque A.
• Les enfants âgés de plus de 5 ans doivent recevoir les vaccins contre le tétanos et la
rougeole, le vaccin conjugué anti-‐pneumocoque et le vaccin conjugué anti-‐méningocoque.
140
Complications
Détresse/insuffisance respiratoires sévères
(Liées à l’épanchement pleural ou à l’ascite)

La prise en charge est la suivante :
• Placer en position semi-‐assise et administrer oxygène

• Réaliser une ponction d’ascite ou une ponction pleurale en respectant des conditions
d’asepsie strictes et avec un traitement antalgique approprié. Ponctionner seulement le
volume de liquide suffisant pour soulager les symptômes (car la ponction de volumes trop
importants peut entrainer un choc).
• Si le geste ne peut pas être réalisé, traiter avec des diurétiques selon le protocole ci-‐après
Œdème sévère
(Par exemple : yeux fermés par le gonflement)
• Administrer le traitement diurétique avec précaution et seulement si l’état hémodynamique
est bon (extrémités chaudes, absence de tachycardie, pouls palpable, TRC normal) :
furosémide PO → 1 mg/kg/jour divisé en 2 prises + spironolactone PO → 2 mg/kg/jour
en 2 prises, jusqu’à disparition des symptômes
• Durant la durée du traitement diurétique, surveiller les signes de déshydratation, de
complications thromboemboliques et d’hypokaliémie si possible
Les enfants âgés de moins de 1 an ou plus de 10 ans et les enfants présentant une 3ème récidive, de
fréquentes récurrences, un syndrome néphrotique résistant à la corticothérapie ou un tableau
clinique mixte néphrotique et néphritique, nécessitent des investigations complémentaires (biopsie
rénale, etc…) ainsi qu'un avis et une prise en charge spécialisée.
141
3.5 Affections métaboliques

Hypoglycémie
Les nouveau-‐nés, nourrissons et jeunes enfants ne sont pas capables de maintenir une
concentration glycémique sanguine normale, même si la période de jeûne à laquelle ils sont soumis
est courte (24 à 36 heures). Ces enfants ont donc un risque plus élevé d’hypoglycémie si leurs
apports alimentaires sont interrompus.
L’hypoglycémie chez les nourrissons et les enfants nécessite une identification et un traitement
précoces pour prévenir l'apparition de séquelles neurologiques irréversibles.
Tous les enfants sévèrement malades doivent avoir un contrôle de la glycémie au moment de leur
admission à l’hôpital → Si cela n’est pas possible, traiter comme s’il s’agissait d’une hypoglycémie
vraie comme décrit ci-‐après. Dans les zones endémiques, il est nécessaire de réaliser un test de
dépistage du paludisme.
Tableau 3.5.1 Seuils limites pour le traitement de l’hypoglycémie dans les projets MSF
Seuils limites pour prise en charge de la glycémie :

• Nouveau-‐nés (< 30 jours) dont glycémie ≤ 45mg/dl (2,5 mmol/l)
• Tous les autres enfants d ont glycémie ≤ 60mg/dl (3,3 mmol)

Symptômes
• Les signes cliniques de l’hypoglycémie sont l’irritabilité, l’agitation, les troubles de
l’alimentation, la léthargie, la cyanose, la tachypnée, l’hypothermie, l’apathie, les crises
convulsives, le coma.
• Ces signes ne sont pas spécifiques d’une hypoglycémie et peuvent être des signes précoces
d’autres affections telles que sepsis, paludisme, syndrome de détresse respiratoire.
Traitement
La prise en charge clinique varie en fonction du degré d’hypoglycémie et des symptômes associés.
Traitement oral
• Adapté à l’enfant conscient, capable de boire et de déglutir sans danger
• Donner une boisson ou un aliment sucré par la bouche/per os :
-‐ 1 à 2 cuillères à café de sucre en poudre dilué dans quelques ml d’eau
-‐ Ou 60 ml de jus de fruit, de lait ou de lait thérapeutique si malnutrition aiguë sévère
(MAS) ou de lait maternel
142
3.5 Affections métaboliques
-‐ Ou 5 à 10 ml de miel

-‐ Ou G 10% 10 ml/kg per os ou par sonde nasogastrique (SNG) → Enfant en position
semi-‐assise
-‐ Ou G 50% 1 ml/kg en sublingual (G 50% uniquement per os, jamais en IV)
• Si l’enfant est conscient et capable de manger → Alimenter l’enfant dès que possible
• Répéter le contrôle de glycémie capillaire/dextro 15 à 30 minutes plus tard
• Si l’enfant demeure hypoglycémique, administrer un bolus IV de G10% (5 ml/kg) et
commencer une perfusion d’un soluté d’entretien avec G10%/RL (cf chapitre 7).
Traitement intraveineux
• Adapté à l’enfant s’il est inconscient ou ne peut pas boire
• Placer un cathéter IV/IO et :
-‐ Administrer bolus de G 10% 5 ml/kg sur 2 à 3 minutes (ne jamais utiliser du G 50%
sans le diluer)
-‐ Répéter le contrôle de glycémie capillaire/dextro toutes les 15 minutes
-‐ Répéter le bolus IV de G 10% si l'enfant reste hypoglycémique après 15 minutes
-‐ Après le bolus IV, débuter une perfusion d’un soluté d’entretien avec G10%/RL (cf
chapitre 7)
-‐ Si la mise en place d’une voie IV/IO est retardée, un enfant inconscient peut
recevoir 10 ml/kg de G 10% par SNG (enfant en position semi-‐assise)
Surveillance
• Initialement → Contrôler la glycémie capillaire/dextro toutes les 15 à 30 minutes et adapter
le débit de perfusion jusqu’à ce que la glycémie soit stable entre 70 et 120 mg/dl (3,9 à 6,7
mmol/l) sur deux contrôles consécutifs
• Puis → Contrôler la glycémie capillaire/dextro toutes les 2 à 3 heures jusqu’à stabilisation
sur deux contrôles consécutifs
• Évaluer l’enfant et déterminer la cause de l’hypoglycémie → Les étiologies fréquente sont :
-‐ Paludisme
-‐ Déshydratation
-‐ Anorexie, jeûne et malnutrition
-‐ Sepsis et infection bactérienne
-‐ Mauvaise prise en charge d’un diabète connu
-‐ Ingestion de produits toxiques tels qu’éthanol, méthanol, éthylène glycol
143
3.6 Fièvre
Fièvre et traitement de la fièvre
La fièvre est définie (à tous les âges) lorsque la température (T) est ≥ 37,5°C.
• La fièvre n’est pas une maladie mais une réponse physiologique de l'organisme.
• Il n’existe pas de preuve que le traitement de la fièvre réduise la morbidité ou la mortalité
liée à une maladie fébrile (même pour le paludisme).
• Il n’existe pas non plus de preuve que :
-‐ Le traitement de la fièvre diminue l'incidence des convulsions.
-‐ La fièvre aggrave la maladie.
-‐ La fièvre ≥ 40°C soit associée à une atteinte cérébrale.
• Bénéfice potentiel de la fièvre → La fièvre peut diminuer le développement de certains virus
et bactéries.
• Conséquences négatives potentielles :
-‐ La fièvre peut entrainer un réel inconfort pour l’enfant.

-‐ Elle est associée à une augmentation du métabolisme et de la consommation d’O2.
Elle accroit la fréquence cardiaque (FC) et la fréquence respiratoire (FR).
-‐ Elle crée un risque de déshydratation.
Traitement
La fièvre est un signe clinique important, résultant le plus souvent d’une pathologie sous-‐jacente.
La première étape dans la prise en charge de la fièvre est d’en déterminer la cause.
Une fois que l'étiologie est connue et prise en compte, l’objectif principal du traitement de la fièvre
est d’améliorer le confort de l’enfant (impacté par la diminution de l’activité, la baisse des apports
hydriques, etc.).
• Le moyen le plus simple de traiter une fièvre est de découvrir et déshabiller l’enfant.
• Ne pas l’envelopper dans des linges mouillés
• Le traitement systématique de la fièvre n’est pas toujours nécessaire mais faire baisser la
fièvre peut améliorer le confort de l’enfant.
144
3.6 Fièvre
Traitement médicamenteux
(agents antipyrétiques )
• Le paracétamol doit être utilisé avec précaution chez l’enfant malnutri (atteinte hépatique
potentielle).
• Ne pas utiliser l’ibuprofène chez les enfants souffrant de malnutrition aiguë sévère (MAS).
• L'aspirine (ou acide acétylsalicylique) n’est pas recommandée en pédiatrie.
Paracétamol
• Posologie du paracétamol → 15 à 20 mg/kg par prise (dose maximale 800 mg) PO, toutes les
6 à 8 heures (maximum de 80 mg/kg par jour ou 4 g/jour)
• Chez les enfants souffrant de MAS → Prescrire le paracétamol uniquement si la fièvre est
source d’inconfort pour l’enfant.
• La posologie du paracétamol chez l’enfant MAS est de 10 mg/kg toutes les 8 heures.
Prescrire pour une durée maximale d’une journée et réévaluer la nécessité des
antipyrétiques (cf guide MSF Malnutrition)
• Peut être donné oralement ou par sonde nasogastrique (SNG). Ne pas administrer en IV à
moins que la voie orale ne soit pas possible. L’indication principale du paracétamol IV en
pédiatrie est l’enfant à jeun et algique, ou encore si la fièvre intervient avant ou après un
acte chirurgical.
Tableau 3.6.1 Posologie du paracétamol pour l’enfant non MAS
Posologie du paracétamol pour les enfants non MAS

Poids (en kg) Dose (en mg) Comprimé 100 mg Solution 120 mg/5 ml (en ml)
4 60 ½ 2,5
5 75 ¾ 3
6 à 8 90 à 120 1 5
9 à11 135 à 165 1 + ½ 6
12 à 14 180 à 210 2 8
15 à 17 225 2 + ½ 10
18 à 20 270 3 12
Ibuprofène
• L’ibuprofène est contre-‐indiqué dans les cas suivants :

-‐ Chez les enfants < 6 mois
-‐ En cas de déshydratation sévère, insuffisance rénale et saignement gastro-‐intestinal
• Posologie → 10 mg/kg par dose PO toutes les 6 heures (max 40 mg/kg/jour) avec du lait ou
de la nourriture
• Effets secondaires de l’ibuprofène → Irritation gastro-‐intestinale (donner lors du repas)
• Posologie de l’ibuprofène pour les enfants MAS → Ne pas donner en phase I. Ensuite la dose
est de 5 mg/kg toutes les 8 heures (cf guide MSF Malnutrition).
145
Tableau 3.6.2 Posologie de l’ibuprofène pour l’enfant non MAS
Posologie de l’ibuprofène chez les enfants non MAS

Poids (en kg) Dose (en mg) Solution 100 mg/5 ml (en ml) Comprimé 200 mg
4 à 5 40 à 50 2
6 à 7 60 à 70 3 Non applicable
8 à 9 80 à 90 4
10 à 14 100 à 140 Utiliser dosage comprimé 200 mg ½
15 à 20 150 à 200 Utiliser dosage comprimé 200 mg 1
Traitement par refroidissement externe
• Ne pas envelopper l’enfant dans des serviettes ou du linge mouillés, et ne pas utiliser de
l’eau froide → Cela augmente l’inconfort de l’enfant.
Cela peut également entrainer une chute dangereuse de leur température corporelle
(particulièrement dans la MAS).
• Le refroidissement externe peut être utilisé en complément du paracétamol ou de
l'ibuprofène dans les cas inhabituels suivants : Coup de chaleur -‐ Hyperthermie
• Si le refroidissement externe est utilisé, alors
-‐ Donner une dose d'antipyrétique paracétamol/ibuprofène au moins 30 minutes
avant le refroidissement externe
-‐ Utiliser de l’eau tiède (autour de 30°C) et non pas de l‘eau froide
-‐ Éponger le dos ou le visage de l’enfant doucement
-‐ Ne pas utiliser d’alcool car ses vapeurs sont absorbées, or elles sont toxiques pour
l’enfant
146
3.6 Fièvre
La fièvre sans foyer (FSF)

La fièvre sans foyer (FSF) doit être distinguée de la fièvre d’origine inconnue (FOI).
• FSF → Enfant ≥ 3 mois, présentant une fièvre depuis une semaine ou moins, sans explication
apparente retrouvée après un interrogatoire approfondi et un examen clinique complet.
• FOI → Enfant présentant une fièvre d’une durée d’au moins huit jours, chez lequel aucun
diagnostic n’est retenu après une évaluation en consultation ou à l’hôpital, incluant un
interrogatoire approfondi, un examen clinique complet et des investigations biologiques initiales.
Symptômes
Pour suspecter une fièvre sans foyer (FSF), les critères 1 à 4 ci-‐dessous doivent obligatoirement être
présents :
1. Enfant âgé de 3 mois à 5 ans

2. Fièvre ≥ 39°C
3. Durée de la fièvre ≤ 7 jours
4. Pas de porte d’entrée infectieuse trouvée après un interrogatoire approfondi et un examen
clinique complet
5. Dans le cas d’une fièvre d'une durée > 3 jours, il y a un risque de bactériémie pouvant
entrainer un sepsis
Diagnostic
Mener un interrogatoire et un examen clinique approfondis
Les éléments à observer pendant l’évaluation sont les suivants :
• Augmentation de la fréquence cardiaque (FC), augmentation de la fréquence respiratoire
(FR), SpO2 ≤ 95%, battements des ailes du nez, tirage ou utilisation des muscles accessoires,
râles ou diminution du murmure vésiculaire (pneumonie)
• Écoulement nasal et/ou toux (croup, bronchiolite)
• Lésions de l‘oropharynx (herpès ou virus coxsackie)
• Otalgie (otite moyenne aiguë)
• Maux de gorge (pharyngite, amygdalite)
• Douleur abdominale (appendicite ou péritonite)
• Douleur à la palpation osseuse ou à la mobilisation articulaire passive (arthrite septique,
ostéomyélite)
• Signes cutanés tels que pétéchies (méningococcie, dengue ou autres pathologies virales)
• Placards cutanés inflammatoires → Rouges, chauds ou sensibles (cellulite)
• Éruptions (rougeole, varicelle, roséole, réaction médicamenteuse)
• Raideur de la nuque (méningite)
• Épisodes de diarrhée ou vomissements (gastroentérite)
• Douleurs à la miction et/ou douleur du dos et des flancs (cystite, pyélonéphrite)
• Anémie, ictère, douleur généralisée (drépanocytose)
147
Évaluer si l’enfant semble souffrant
Un ou plusieurs des éléments suivants doivent être identifiés :
• Pleurs faibles, hypotonie (mou), n’interagit pas avec son environnement, regard vague ou
fixe, inconsolable
Déterminer si l’enfant est immunocompétent
• Risque de VIH, statut VIH positif connu, malnutrition aiguë sévère, drépanocytose
Déterminer si l’enfant est complètement immunisé
• Si enfant < 6 mois → Vaccination incomplète

• Vérifier le calendrier national du programme élargi de vaccination (PEV) et le comparer au
statut vaccinal en consultant la carte de l’enfant ou par l’interrogatoire
Traitement
Si l’enfant parait sévèrement malade

Quel que soit le statut vaccinal, mettre en place les actions suivantes :
• Hospitaliser
• ABCDE
• Test de diagnostic du paludisme
• Hémoglobine si test du paludisme positif ou si sévèrement malade ou si pâleur excessive
• Bandelette urinaire → Si positive, traiter pour infection urinaire
• Numération leucocytaire (si disponible) → Contrôler si GB > 15 000
• Si hémoculture possible → Réaliser une hémoculture (minorité des cas)
• Radio du thorax si disponible
• Si présence de signes de méningite ou si enfant < 1 an et paraît souffrant, si étude du liquide
céphalo-‐rachidien (LCR) possible et non contre-‐indiquée → Réaliser une ponction lombaire
• Ceftriaxone IV/IM 50 mg/kg/dose 1x /jour (max 2 g) -‐ 100 mg/kg/jour si suspicion de méningite
• Si l’un des examens ci-‐dessus révèle une pathologie spécifique, adapter le traitement
Si l’enfant parait bien portant
Si l’enfant ne paraît pas sévèrement malade, suivre le protocole suivant :
• Test de diagnostic du paludisme si endémique

• Bandelette urinaire → Si positive, traiter pour infection urinaire
• Ne pas traiter avec des antibiotiques de manière systématique, si aucune infection
bactérienne évidente ou aucune raison de le faire
• Administrer paracétamol pour le confort de l’enfant
• Conseiller de revenir consulter dans 24 heures si la fièvre persiste
• Conseiller de compléter la vaccination
148
3.7 Maladies du sang
3.7. Maladies du sang

Anémie
L’anémie n’est pas une pathologie mais un état clinique causé par une affection du sang. Elle est
communément retrouvée dans les pays en développement et résulte souvent de causes multiples.
Tableau 3.7.1 Taux normaux d'hémoglobine
Âge Taux normal d'hémoglobine Normes hématocrite

(en g/dl) (en %)
Nouveau-‐nés à 2 mois 13,5 à 20 40,5 à 60
2 à 6 mois 10* à18 30 à 54
6 mois à 2 ans 11 à 13,5 31,5 à 40,5
2 à 12 ans 11,5 à 13,5 34,5 à 40,5
*Une hémoglobine de 10 g/dl chez un nourrisson de 2 à 6 mois n’est pas définie comme une anémie.
Pour l’anémie néonatale → Consulter le guide MSF de soins néonataux.
Il y a anémie si l’hémoglobine (Hb) < 11 g/dl (< 10 g/dl chez le nourrisson de 2 à 6 mois). L’anémie
peut être :
• Modérée si Hb < 9 g/dl

• Sévère si Hb < 7 g/dl
• Très sévère si chute aiguë de l’hémoglobine en dessous du taux définissant l'anémie sévère,
Hb < 4 g/dl ou Hb < 6 g/dl associée à d’autres symptômes
Ces valeurs ne sont pas synonymes d’un besoin transfusionnel → Pour la transfusion, cf ci-‐après.
Causes
Les étiologies de l’anémie peuvent être :
Une diminution de la production de globules rouges ou érythrocytes
Avec pour origine :
• Une aplasie médullaire liée à :

-‐ Des pathologies congénitales
-‐ Des infections acquises (VIH, tuberculose, infections chroniques/maladies
inflammatoires, Parvovirus B, tumeurs malignes, médicaments)
• Des troubles de la maturation érythrocytaire
• Congénitale → Thalassémie ; déficit en G6PD (glucose-‐6-‐phosphate déshydrogénase)
• Un déficit nutritionnel en fer, en vitamine B12, en acide folique
• La malnutrition
149
Une destruction accélérée des globules rouges
Anémie hémolytique liée à :
• Anomalies érythrocytaires → Drépanocytose, thalassémie, déficit en G6PD (favisme)

• Paludisme
• Infection bactérienne
• Anémie auto-‐immune hémolytique
• Causes médicamenteuses
Des pertes en érythrocytes
Elles peuvent être :
• Aiguës → Hémorragie (Traumatisme; saignement de l’appareil digestif)

• Chroniques → Pathologies parasitaires (ankylostome, trichocéphale)
Cas des enfants < 1 an
Les causes d’anémie chez l’enfant de moins de 1 an peuvent être congénitales :
• Paludisme ou VIH maternels entrainent un retard de croissance intra-‐utérin, associé à l’anémie.
• Déficit maternel en fer au cours de la grossesse augmente le risque d’anémie chez le nourrisson.
• Prématurité
• Hémoglobinopathies et déficit en G6PD
Diagnostic
Les signes cliniques et symptômes de l’anémie varient en fonction de l’âge de l’enfant, l’étiologie, la
rapidité de son évolution et/ou la nature (chronique ou aiguë) de l’anémie. Une anamnèse et un
examen clinique approfondi sont importants dans l’évaluation d’un enfant présentant une anémie.
Anamnèse
Au cours de l’interrogatoire, prendre en compte les symptômes actuels du patient mais poser
également des questions précises sur les antécédents familiaux. De plus, les éléments concernant la
naissance et la période néonatale peuvent apporter des indications significatives. Les points à
aborder sont les suivants :
• Sévérité et apparition des symptômes → Les symptômes communs comprennent la
léthargie, la tachycardie, la pâleur. Les nourrissons anémiques peuvent présenter une
irritabilité ou une faible consommation alimentaire. En raison des capacités du corps à
compenser, les patients anémiques chroniques peuvent présenter peu ou aucun
symptômes, au contraire des patients souffrant d’anémie aiguë, à taux d'hémoglobine
pourtant égaux.
150
• Poser des questions en relation avec des épisodes hémolytiques (changement de couleur
des urines, ictère ou jaunisse)
• Antécédents d’épisodes anémiques ou de transfusions
• Poser des questions relatives à d’éventuelles pertes sanguines (appareil gastro-‐intestinal,
épistaxis, etc.)
• Affections médicales (VIH, tuberculose, parasitoses, etc.)
• Antécédents de prise médicamenteuse ou de toxiques (notamment médecine traditionnelle)
• S’enquérir du régime alimentaire et du statut nutritionnel de l’enfant
• Antécédents familiaux (notamment drépanocytose, tuberculose, VIH)
• Antécédents périnataux
Examen clinique
Les zones particulièrement importantes à observer sont la peau, les yeux, la bouche, le visage
(notamment pour drépanocytose et thalassémie), le thorax, les mains et l’abdomen.
Il vous faut rechercher les éléments suivants :
• Pâleur (paumes, plantes des pieds, muqueuses labiales, conjonctives, base des ongles)
• Traits du visage → Protrusion de la mâchoire et profils convexes (drépanocytose),
hyperplasie maxillaire, aplasie des os propres du nez, front bombé (thalassémie)
• Signes d’hémolyse → Ictère conjonctival, jaunisse, hépatosplénomégalie
• Splénomégalie (paludisme, drépanocytose, kala-‐azar, tumeurs, etc.)
• Souffle cardiaque (augmentation du débit sanguin entrainé par l’anémie)
• Signes de malnutrition ou déficit en micronutriments
• Signes d’infection aiguë ou de sepsis
Examen de laboratoire
Faire réaliser les examens suivants :
• Hémoglobine
• Test paludisme (si endémique)
• Bandelette urinaire
• Numération formule sanguine (NFS) avec réticulocytes (si disponible) et frottis sanguin pour
évaluer la morphologie des globules rouges
• Si transfusion envisagée → Groupe sanguin avec groupage et compatibilité (EDC)

151
Traitement
Traitement d’urgence de l’anémie très sévère
• Traiter la cause des pertes sanguines si connue (hémorragie, etc.)
• Si Hb < 4 g/dl ou si Hb < 6 g/dl avec détresse respiratoire et/ou état de choc et conscience
altérée → Transfuser
• Si zone de paludisme endémique → Tester et traiter contre le paludisme si test positif
• Si drépanocytose suspectée ou connue → Une transfusion peut être indiquée en fonction
des symptômes.
Traitement de l’anémie sévère (non urgente) et modérée
L’anémie sévère et modérée se définit par :
• Hb entre 4 et 6 g/dl sans la présence des 3 éléments suivants → Détresse respiratoire, choc,
altération de la conscience
• Ou si Hb entre 6 et 9 g/dl
Dans ce cas, rechercher les étiologies potentielles et les traiter comme suit :
• Tester et traiter un paludisme si test positif

• Rechercher un sepsis si examen clinique évocateur
• Rechercher les maladies chroniques, tuberculose, VIH et autres infections chroniques
• Traiter les parasitoses (cf ci-‐après).
• Évaluer et traiter une éventuelle malnutrition et un déficit en micronutriments
Prescrire le traitement médicamenteux de l’anémie

Cf tableau 3.7.2 Traitement médicamenteux de l’anémie ci-‐après
Dans la majorité des missions MSF, les types d’anémie ne peuvent pas être différentiés et le
traitement étiologique est rarement possible.
À noter : Traitement empirique (particulièrement supplémentation en fer) en cas d’anémie sévère
(non symptomatique) ou modérée seulement après stabilisation. D’autant plus que la prescription
de fer chez l’enfant sévèrement malade peut exacerber la malnutrition aiguë ou les infections.
Effets secondaires
Les effets secondaires des traitements médicamenteux de l’anémie sont :
• Fer : Selles noires, constipation, problèmes gastriques. Toxicité sévère en cas de surdosage
→ À conserver hors de portée des enfants
• Acide folique : Irritation gastrique mineure, éruption cutanée
• Vitamine B12 : Éruption cutanée, allergie
• Vitamine A : Toxicité sévère si overdose → À conserver hors de portée des enfants
152
Tableau 3.7.2 Traitement médicamenteux de l’anémie
Comprimé fer-‐folate
• Est idéalement donné en association avec l'acide folique
• Exception : Le fer est contre-‐indiqué chez l’enfant qui a reçu > 2 transfusions au cours de
l’année ou en phase aiguë de maladie.
Pour les enfants MAS, suivre les protocoles de nutrition
• Administrer en association avec la vitamine C pour une meilleure absorption du fer
→ À prendre le matin pendant 1 mois
Posologie selon le poids de l’enfant :
Poids Comprimé fer-‐folate Comprimé vitamine C de 250 mg
< 4 kg ½ par jour 1 par jour
4 à < 8 kg 1 par jour
8 à 15 kg
½ par jour 1 par jour
1 par jour
Ou acide folique seul
• Chez l’enfant qui a reçu > 2 transfusions au cours de l’année ou qui a été transfusé
récemment (2 semaines précédentes)
• Un traitement à vie par acide folique est requis dans l’anémie de la drépanocytose
Poids Comprimé acide folique à prendre le matin pendant 1 mois
< 4 kg ½ par jour
4 à <8 kg 1 par jour
8 à 15 kg 1 par jour
Plus vitamine B12
→ 1 mg PO 1x /jour pendant 10 jours
Plus albendazole
• Chez l’enfant qui n’est plus exclusivement allaité (en général > 6 mois)
Posologie selon l’âge et le poids de l’enfant :
Âge et poids Albendazole
Enfants > 6 mois et < 10 kg 200 mg en dose unique
Enfants > 6 mois et > 10 kg 400 mg en dose unique
Plus vitamine A (Rétinol)
Exception :
• Nourrissons < 6 mois qui sont exclusivement allaités si la mère a reçu une dose dans les
4 mois précédents.
• Enfants qui ont reçu une dose dans les 6 mois précédents
• Enfants avec malnutrition aiguë sévère (MAS) qui reçoivent du lait ou des aliments
thérapeutiques.
Poids Jour 1/Dose unique
< 6 kg 2 gouttes (50 000 IU)
6 à 8 kg 4 gouttes (100 000 IU)
≥ 8 kg 1 capsule (200 000 IU)

153
Drépanocytose
La drépanocytose est une maladie héréditaire qui mène à la production d’un variant anormal de
l’hémoglobine, dit hémoglobine S (HbS). Cette maladie chronique est marquée par une tendance à
déformer les hématies qui prennent une forme de faucille. Ce phénomène cause les crises vaso-‐
occlusives caractéristiques de la maladie et une accélération de l’hémolyse.
La prévalence de la maladie (personnes affectées) en Afrique subsaharienne est de 1 à 2% de la
population générale.
Le trait drépanocytaire (les porteurs sont en général asymptomatiques) survient lorsqu’un enfant
hérite d’un gène de drépanocytose d’un parent et d’un gène normal de l’autre parent.
La drépanocytose se développe quand un enfant hérite d’un gène de la drépanocytose de chacun
des parents.
Symptômes
Les manifestations cliniques de la drépanocytose commencent à l’âge de 4 à 6 mois et se
caractérisent par :
Tableau 3.7.3 Manifestations cliniques de la drépanocytose
Complications aiguës Complications chroniques

• Crises douloureuses aiguës • Cardiomyopathies, infarctus du myocarde,
• Infections bactériennes aiguës arythmie
• Syndrome thoracique aigu • Hématurie, protéinurie jusqu’à l’insuffisance
• Séquestration splénique aiguë rénale
• Crise aplasique • Cholélithiase et maladies hépatiques chroniques
• Priapisme • Rétinopathie
• Troubles aigus du système nerveux • Ulcères variqueux
central • Infarctus osseux et nécrose osseuse
• Ischémie et/ou séquestration hépatique • Maladie chronique du poumon
aiguë • Déficit neurocognitif
• Retard de croissance et puberté tardive
Dans les régions où les soins complets (immunisation, antibiotiques prophylactiques etc.) ne sont
pas disponibles (par exemple en Afrique subsaharienne), les infections (septicémie bactérienne et
paludisme) sont la cause principale de décès liés à la drépanocytose, surtout chez les enfants âgés de
moins de 5 ans.
Diagnostic
Le diagnostic de la drépanocytose se base sur :
• Les antécédents détaillés de l’enfant et de la famille (hospitalisation et transfusions
précédentes)
• L’examen clinique de l’enfant
• Le niveau d’hémoglobine
154
• Le test d’Emmel (il ne fait pas la différence entre le trait de la drépanocytose -‐portage
simple-‐ et la maladie)
Le test d’Emmel est une analyse du sang effectuée pour le trait ou la maladie de la
drépanocytose.
-‐ S’il est positif, confirmer le diagnostic par l’électrophorèse de l’hémoglobine et
traiter le patient comme étant atteint de drépanocytose, mais arrêter le traitement
spécifique si la maladie n’est pas confirmée par l’électrophorèse.
-‐ S’il est négatif, refaire le test. Ne traiter le patient comme étant atteint de
drépanocytose que si vous la soupçonnez fortement. Dans ce cas, confirmer le
diagnostic par l’électrophorèse de l’hémoglobine et arrêter le traitement spécifique
si la maladie n’est pas confirmée.
• L’électrophorèse de l’hémoglobine, test génétique
Sur les terrains MSF, les tests génétiques et l’électrophorèse de l’hémoglobine ne sont pas
toujours disponibles. Si les tests ne sont pas disponibles sur le terrain, essayer de référer
l’enfant dans un centre ou d’envoyer un échantillon de sang à analyser.
À noter : Il faut tester l’enfant avant une transfusion. Attendre au moins 60 jours avant de faire le
test après une transfusion.
La plupart des nourrissons n’ont aucun symptôme avant l’âge de 4 à 6 mois. Envisager le diagnostic
de la drépanocytose si l’enfant < 6 mois présente :
• Une dactylite (gonflement douloureux des 2 mains et/ou des 2 pieds). La dactylite est une
manifestation précoce de la drépanocytose.
• Une anémie grave (surtout avec des antécédents de transfusions)
• Des signes d’anémie hémolytique (jaunisse, hépatosplénomégalie, urine noirâtre)
• Des épisodes récurrents de douleurs généralisées et/ou gonflements et des douleurs articulaires
• Un priapisme (cf ci-‐après)
• Des ulcères variqueux ou ostéomyélites chroniques (communs après l’âge de 10 ans)
Traitement
Sur les terrains MSF, le traitement de la drépanocytose se concentre sur la prévention et le
traitement des complications aiguës les plus communes. D’autres approches médicales telles que les
transfusions sanguines répétées ne sont pas praticables sur nos terrains. Nous espérons que le
traitement par l’hydroxyurée (cf ci-‐après tableau 3.7.4) sera bientôt disponible pour MSF.
Crise douloureuse aiguë/crise vaso-‐occlusive (CVO)
Les accidents vaso-‐occlusifs, complications la plus fréquente de la drépanocytose, se manifestent le
plus souvent par des épisodes douloureux aigus plus ou moins intenses, surtout après l'âge de deux
ans. En général, les patients ressentent une douleur violente profonde, pulsatile, de survenue rapide
et des tiraillements, le tout parfois accompagné d’endolorissements locaux, d’érythème, de
sensation de chaleur et de gonflements. Les zones du corps les plus souvent affectées sont la
colonne lombo-‐sacrée, le genou, l’épaule, le coude et le fémur (d’autres parties du corps peuvent
aussi être affectées). Chez les enfants de moins de cinq ans, les petits os des mains et des pieds sont
souvent affectés, même les phalanges distales.
155
Le traitement des crises douloureuses aiguës suit le protocole suivant :
• Approche ABCDE
• Tester l’hémoglobine et le paludisme (exclure ou traiter le paludisme si test positif)
• Commencer rapidement un traitement analgésique (cf chapitre 4 Traitement de la douleur)
• Hydratation (cf le protocole d’hydratation)
-‐ Encourager l’enfant à boire. Si l’enfant ne peut pas boire, assurer un apport liquidien
de maintenance IV
-‐ S’il est déshydraté → Traiter selon le protocole
-‐ L’hyperhydratation est à éviter.
• En cas de fièvre > 38°5C → Cf le paragraphe ci-‐après Infections bactériennes aiguës
• Pas de transfusion sanguine à moins qu’il y ait d’autres indications favorables à la transfusion
• Encouragez les exercices de respirations profondes en insistant sur la phase inspiratoire
(distension alvéolaire maximale comme si vous aviez un spiromètre, spirométrie incitative)
toutes les 1 à 2 heures tant que l’enfant est éveillé pour réduire le risque de syndrome
thoracique aigu (cf ci-‐après).
Si vous êtes dans un petit centre de santé, bien peser les risques de détérioration au cours du
transfert à l’hôpital versus les bénéfices attendus de soins hospitaliers plus conséquents.
À noter : Il est difficile de faire la différence entre la CVO et l’ostéomyélite. Envisager l’ostéomyélite
si un enfant ayant des signes de CVO présente également les symptômes suivants :
• Fièvre et signes inflammatoires locaux (même discrets)

• Douleur localisée, persistant plus de 48 à 72 heures
• Traiter les ostéomyélites aiguës avec ciprofloxacine IV (30 mg/kg/j divisé en 2 doses)
Au minimum 2 semaines IV, puis relayer par traitement oral (cf chapitre 3.9/Ostéomyélite)
Infections bactériennes aiguës
Les enfants atteints de drépanocytose sont plus sensibles au paludisme et aux infections
bactériennes invasives (septicémie, méningite, pneumonie, ostéomyélite), particulièrement aux
micro-‐organismes encapsulés (par ex. Streptococus. pneumoniae et Haemophilus influenzae) et aux
salmonelles parce que leur rate ne fonctionne pas et qu’ils ont une réponse immunitaire diminuée.
La fièvre (ou d'hypothermie) peut être la première indication d’une infection sérieuse pouvant
mettre en danger la vie d'un patient atteint de drépanocytose.
Les enfants ayant une drépanocytose et de la fièvre nécessitent une attention médicale immédiate.
Le traitement des infections bactériennes aiguës comprend :
• L’établissement avec précision des antécédents de symptômes d'infection systémique ou locale
• L’examen physique précis concentré sur :
-‐ L’approche ABCDE
-‐ La pâleur et la splénomégalie (crise aplasique, séquestration splénique)
-‐ Les signes d’infection localisée (pneumonie, gastroentérite, ostéomyélite, arthrite etc.)
-‐ L’infection neurologique (attaque, méningite, etc.)
156
• Les analyses (si disponibles) → Test du paludisme, hémogramme complet, numération des
réticulocytes, culture (sang, LCR, pus, autres liquides, etc.)
• Pour les infections systémiques → Administrer la ceftriaxone 50 à 100 mg/kg/jour
(en fonction de la gravité de la pathologie – Cf chapitre3.2/Septicémie et chapitre 3.12
Méningite), divisés en 1 à 2 doses
• Pour les ostéomyélites aiguës → Prescrire de la ciprofloxacine (cf ci-‐dessus)
Le choix du traitement à l’hôpital versus en consultation externe → Traiter tous les enfants
drépanocytaires infectés en hospitalisation au minimum durant les 48 premières heures.
Autoriser ensuite la sortie ou garder à l’hôpital en fonction des critères suivants :
• Traiter l’enfant comme patient sortant si tous les éléments suivants sont respectés :
-‐ L’état général de l’enfant est bon et il a une simple infection localisée (otite,
pharyngite, etc.)
-‐ L’enfant est âgé de plus de 2 ans.
-‐ T < 39°C
-‐ Hémoglobine > 5 g/dl
-‐ Pas de signe d’hémolyse aiguë (pâleur, jaunisse, urine noirâtre)
-‐ Pas de signes de séquestration splénique (splénomégalie soudaine et chute du
niveau d’hémoglobine)
-‐ Pas de complications simultanées
-‐ Les parents sont sûrs de pouvoir s'occuper de l'enfant.
-‐ Garder toujours l’enfant en observation pendant quelques heures avant de le
renvoyer chez lui
• Traiter comme patient entrant si l’un ou l’autre des signes suivants est présent :
-‐ L’enfant est gravement malade et/ou avec fièvre sans signes focaux
-‐ Signes de toxicité systémique, méningite, instabilité respiratoire et/ou
hémodynamique
-‐ A déjà été admis dans le passé pour maladie grave (septicémie, méningite, etc.)
-‐ L’enfant est âgé de moins de 2 ans.
-‐ T ≥ 39 °C
-‐ Hémoglobine < 5 g/dl
-‐ Signes d’hémolyse aiguë, de séquestration splénique ou autres complications
simultanées
-‐ Les parents ne sont pas en mesure de s’occuper de l’enfant.

157
Syndrome thoracique aigu (STA)
Le syndrome thoracique aigu (STA) est une complication habituelle et grave à tous les âges (c’est la
1ère cause de décès chez les adolescents). Un patient suspect de STA doit être traité à l’hôpital à
chaque fois que cela est possible. Le STA est caractérisé par des douleurs thoraciques, de la fièvre et
des symptômes respiratoires (il ressemble cliniquement à une pneumonie) + une chute de la SpO2 <
95%. Il peut survenir brusquement ou insidieusement, même en cours d’hospitalisation comme les
symptômes de la crise vaso-‐occlusive. Il touche plus souvent les enfants asthmatiques ou ayant déjà
des antécédents d’épisodes vaso-‐occlusifs. Penser systématiquement au STA chez un enfant
drépanocytaire avec symptômes respiratoires, quelle que soit sa température.
Le traitement du STA comprend :
• L’hospitalisation et une surveillance étroite (anémie grave, bronchospasme, etc.)

• Hydratation (cf ci-‐dessus mais diminuer les apports à 70% ou aux ⅔des besoins habituels)
• Contrôler la douleur (cf chapitre 4.2 Traitement de la douleur)
• Supplément d’oxygène (pour maintenir la SpO2 > 95%)
• Administrer ceftriaxone IV 50 mg/kg/jour divisé en 1 ou 2 doses pendant 7 à 10 jours (même
en l’absence de fièvre)
• Administrer azithromycine per os 10 mg/kg en une seule dose/jour pendant 5 jours (dose
maximale 250 mg). Si azithromycine n’est pas disponible, utiliser érythromycine per os
(10 mg/kg/dose 6x/jour)
• En cas de bronchospasme → Traiter par salbutamol avec un inhalateur-‐doseur (MDI) (dose
mesurée dans les poumons) muni d’une chambre d’inhalation selon la posologie suivante :
-‐ Enfant de 5 à 10kg : 4 inhalations
-‐ Enfant de 10 à 20kg : 6 inhalations
-‐ Enfant plus de 20kg : 8 inhalations
La dose peut être répétée toutes les 20 à 30 minutes pour les trois premières doses, puis
toutes les 1 à 4 heures selon les besoins.
*
• Faire une transfusion simple (10 à 15 ml/kg de concentré globulaire )
→ Seulement si Hb < 9 g/dl
• Encourager les exercices de respirations profondes en insistant sur la phase inspiratoire
(distension alvéolaire maximale comme si vous aviez un spiromètre, spirométrie incitative)
toutes les 1 à 2 heures tant que l’enfant est éveillé pour réduire le risque de syndrome
thoracique aigu (cf ci-‐dessus)

*
Donner 10 à 15ml/kg et non 20 ml/kg de culot globulaire afin d’éviter le risque d’une hyperviscosité
158
Anémie aiguë sévère
Pratiquement toutes les personnes atteintes de drépanocytose souffrent d’anémie chronique, mais
les valeurs individuelles des lignes de base d’hémoglobine varient considérablement. L’anémie aiguë
se définit comme une diminution > 2g/dl du taux d’hémoglobine en dessous de la ligne de base du
patient. Elle peut avoir pour cause la séquestration splénique, un épisode aplasique et l’hémolyse aiguë.
Sur les terrains MSF, le diagnostic de ces complications est difficile et la ligne de base du patient est
en général inconnue. Le diagnostic se base donc sur les antécédents et l’examen physique. Si
possible vérifier l’hémogramme complet et la numération des réticulocytes. Dans ce cas, la décision
*
transfusionnelle (transfusion simple → 10 à 15 ml/kg de concentré globulaire ) doit être basée sur
les signes cliniques et non sur l’hémoglobine.
Séquestration splénique (examen clinique → Rate augmentée de volume)
La séquestration splénique est une splénomégalie soudaine, rapide et massive avec séquestration
d’une part considérable de la masse des hématies. Les patients deviennent subitement faibles, pâles
et dyspnéiques, avec une rapide distension abdominale, des douleurs abdominales sur le côté droit,
des vomissements et un choc hypovolémique.
Les analyses, si disponibles, indiquent une diminution rapide de la concentration en hémoglobine, la
réticulocytose (qui permet la distinction avec une crise aplasique) et la thrombocytopénie.
Le traitement de la séquestration splénique suit le protocole suivant :
• Approche ABCDE
• Pour la séquestration splénique grave avec choc hypovolémique (cf chapitre 3.2/Choc
hypovolémique) :
-‐ Bolus prudent 10 ml/kg RL ou NaCl 0,9% IV/IO (à renouveler une fois, seulement si
absolument nécessaire et sang non disponible)
-‐ Déterminer le groupe sanguin avec cross match → Commander du sang
-‐ Transfusion immédiate de 10ml/kg d’hématies en poche, le plus rapidement
possible, et répéter si l’enfant est toujours instable en fin de transfusion
-‐ Surveillance étroite des signes vitaux et de l’hémoglobine
• Pour une séquestration splénique aiguë et une anémie grave avec signes de
décompensation → Effectuer une transfusion pour faire remonter l'hémoglobine à un
niveau stable tout en évitant une transfusion excessive :
-‐ Commencer par 10 ml/kg d’hématies sédimentées (concentré globulaire) et répéter
si les signes de décompensation persistent.
-‐ Surveillance étroite des signes vitaux et de l’hémoglobine
• Surveillance étroite de l’hémoglobine toutes les 4 heures jusqu’à stabilisation
• En cas de fièvre > 38°5C → cf le paragraphe ci-‐dessus Infections bactériennes aiguës
• Fournir des soins de soutien, au besoin

*
Donner 10 à 15ml/kg et non 20 ml/kg de culot globulaire afin d’éviter le risque d’une hyperviscosité
159
Crise aplasique (examen clinique → Rate normale ou impalpable)
Le signe clinique habituel de la crise aplasique se caractérise par une apparition graduelle de fatigue,
*
essoufflement et parfois syncope . La fièvre est assez commune. L’examen physique peut révéler
des signes de décompensation. Le taux d’hémoglobine est en général très inférieur à la ligne de base
de la personne et la numération des réticulocytes est réduite ou même nulle. La cause la plus
commune est une infection virale.
Le traitement d’une crise aplasique suit le protocole suivant :
• Approche ABCDE
• Transfusion immédiate (cf chapitre 8.1 le protocole de la transfusion) si anémie sévère avec
signes de décompensation dans le but d’atteindre un taux d’hémoglobine de 9 g/dl
• Surveillance rapprochée de Hb toutes les 4 heures jusqu’à stabilisation et contrôle au 5ème
jour → Le plus souvent une 2ème transfusion est nécessaire en raison de l’absence de
production de globules rouges.
• En cas de fièvre > 38°5C → Cf le paragraphe ci-‐dessus Infections bactériennes aiguës
• Assurer le traitement symptomatique selon les besoins
Accident vasculaire cérébral aigu

Les manifestations cliniques révélatrices de l’accident vasculaire cérébral aigu sont l’apparition
soudaine d’une faiblesse générale, de troubles du langage, et parfois des convulsions ou un coma
avec pour conséquence possible des déficits moteurs et cognitifs séquellaires. L’accident vasculaire
cérébral aigu est une conséquence de la sténose ou de l’occlusion de la carotide interne ou de
l’artère cérébrale moyenne. Mais un syndrome thoracique aigu, une crise aplasique ou d’autres
épisodes anémiques aigus peuvent précipiter les évènements.
Traiter l’accident vasculaire cérébral aigu comme suit :
• Approche ABCDE
• Vérifier l’hémoglobine et le paludisme (exclure ou traiter le paludisme cérébral si test positif)
• Administrer ceftriaxone 100 mg/kg/jour divisé en 1 ou 2 doses (suspicion de méningite)
• Supplément d’oxygène (pour maintenir la SpO2 > 95%)
• Transfusion immédiate si Hb < 9g/dl pour atteindre 9 à 10 g/dl → 10 à 15 ml/kg de
concentré globulaire
• Traiter la fièvre s’il y en a
• Surveillance étroite de l’hémoglobine et de la glycémie toutes les 4 heures jusqu’à
stabilisation

*
Syncope : perte de conscience soudaine et brève avec perte de tonicité statique et rétablissement spontané
160
Priapisme
Le priapisme est une érection soutenue, non désirée et douloureuse durant plus de 4 heures. Le
diagnostic et la mise en route rapide d’un traitement médical conservateur peut diminuer le
gonflement et limiter le besoin d’une intervention plus agressive et invasive. Un retard au diagnostic
et au traitement peut conduire à l’impuissance.
Le traitement du priapisme comprend :
• Le traitement de la douleur

• Hydratation (cf le protocole de l’hydratation)
-‐ Encourager le patient à boire. Si le patient ne peut pas boire, assurer un apport
liquidien de maintenance en IV
-‐ S’il est déshydraté, traiter selon le protocole
• L’hyperhydratation est à éviter
• Appliquer et renouveler des compresses légèrement chaudes
-‐ Si le priapisme persiste et que les symptômes ont duré moins de trois heures
→ Injection d’étiléfrine (alpha agoniste) s’il est disponible ; 10 mg x1 localement sur
le bord latéral du corps caverneux avec surveillance de la tension artérielle (TA) au
cours des 20 premières minutes (normalement l’action commence à se faire sentir
après 15 minutes). Cette injection peut être répétée une fois si la première n’a pas
été efficace ou pas assez efficace.
• Si le priapisme persiste au-‐delà de trois heures → Contactez le référent en pédiatrie/référent
en chirurgie pour soulager la tension des corps caverneux par un drainage (ne pas faire de
lavage) sous anesthésie locale, jusqu’à l’obtention de sang rouge, en combinaison avec une
nouvelle injection locale d’étiléfrine (10 mg) après pose d’un garrot à la base du pénis. Cette
injection peut être répétée après 20 minutes si nécessaire.
• Au cours des jours suivants, en cas de récidive du priapisme ou d’absence d’amélioration
→ 3 à 4 injections locales d’étiléfrine par jour peuvent être proposées jusqu’à amélioration.
Prévention des complications aiguës de la drépanocytose
Les enfants atteints de drépanocytose doivent, si possible, suivre un programme d’éducation et de
suivi sanitaire à vie comportant :
• Des visites cliniques régulières toutes les 4 à 8 semaines → Vérifier l’absence de malnutrition
• Des vaccinations appropriées (spécialement contre les pneumocoques, méningocoques,
Haemophilus influenzae type b). À 2 ans → Revaccination contre les infections à
pneumocoques, au mieux avec le vaccin non-‐conjugué à 23 valent. Si celui-‐ci n’est pas
disponible → Avec le vaccin conjugué à 10 ou 13 valent
• Une prophylaxie antibiotique avec :
-‐ Phénoxyméthylpénicilline per os (traitement à vie) 50 à 100 000 UI/kg/jour divisé en
2 doses avec une posologie adaptée à l’âge de l’enfant :
Enfants de moins de 1 an → 62,5 mg deux fois par jour
Enfants de 1 à 5 ans → 125 mg deux fois par jour
Enfants à partir de 5 ans → 250 mg deux fois par jour
161
-‐ Alternatives à la phénoxyméthylpénicilline per os (2ème choix) → Amoxicilline per os
→ 20 mg/kg/jour en 1 dose/jour
ou → Pour les enfants de 2 mois à 5 ans inclus → 20 mg/kg/jour divisé en 2 doses à
prendre toutes les 12 heures (dose maximale de 250 mg/dose)
et → Pour les enfants de 6 ans ou plus et les adolescents → 250 mg toutes les 12 heures
• Chimioprophylaxie contre le paludisme pour les zones endémiques (prévalence du
paludisme > 5%) – Vérifier le protocole national s’il en existe un et suivre le protocole
suivant :
-‐ Méfloquine PO
-‐ Enfants > 5 kg → 5 mg base/kg une fois par semaine
-‐ À ne pas donner en cas de fièvre ou de maladie grave. Dans ces cas-‐là, investiguer et
traiter selon les résultats
-‐ Contacter les référents pédiatrique et/ou du paludisme pour discuter d’autres
approches selon les protocoles nationaux
• Acide folique per os (anémie hémolytique chronique) avec les doses suivantes :
-‐ Enfants < 1 an → 2,5 mg/jour
-‐ Enfants ≥ 1 an → 5 mg/jour
• Sulfate de zinc PO, au cas par cas, selon la clinique et selon l’âge de l’enfant :
-‐ Enfants < 6 mois → 10 mg/jour
-‐ Enfants ≥ 6 mois → 20 mg/kg jour
• Donner à l’enfant un régime de paracétamol per os durant trois jours en cas de douleur
aiguë légère
• Une transfusion préopératoire en cas de chirurgie urgente ou planifiée doit toujours être
discutée au cas par cas.
Informations et explications à donner au patient et à sa famille
Il est important d’aborder les sujets suivants avec l’enfant et sa famille :
• La drépanocytose est une maladie chronique mettant la vie en danger.
• Il est capital d’adhérer aux traitements à long terme (antibiotiques et paludisme) pour une
bonne prise en charge de la drépanocytose.
• Les visites régulières sont importantes pour l’enfant. Il faut respecter les rendez-‐vous
donnés, surtout pour les vaccinations.
• La famille doit amener l’enfant chez le docteur si :
-‐ Il a de la fièvre ou d’autres signes d’infection.
-‐ Il a des douleurs qui ne s’améliorent pas après un traitement par le paracétamol à
domicile.
-‐ Il a une érection qui dure plus de 2 à 4 heures.
-‐ Il a du mal à respirer.
-‐ Il a des symptômes tels que des convulsions, de la confusion.
-‐ Il a le ventre gonflé (le docteur doit expliquer ce qu’il faut vérifier dans ce cas-‐là).
• Il faut veiller à la bonne hydratation de l’enfant.
162
Le recours à l’hydroxyurée (HU)

Ce médicament n’est pas actuellement disponible en routine dans les programmes MSF.
L’hydroxyurée ne doit être utilisé que s’il est approuvé par les référents médicaux et administratifs
dans les programmes sélectionnés.

163
Tableau 3.7.4 L’hydroxyurée (HU) et le traitement de la drépanocytose
L’hydroxyurée (HU) peut significativement améliorer le déroulement clinique de la maladie chez
les patients ayant d es symptômes fréquents relatifs à la drépanocytose, y compris les
complications vaso-‐occlusives et l’anémie chronique Hb <7 g/dl (même dans les zones où le
paludisme est endémique).

Elle augmente la production d’hémoglobine fœtale, ce q ui réduit le risque de déformation
falciforme des érythrocytes.

Avant d’administrer la HU :
• S’assurer que le diagnostic d e la drépanocytose a été confirmé
• Corrigez la MAS et le déficit en fer (petit VGM en comparaison avec la normale)
Une fois commencé, le traitement par l’hydroxyurée doit devenir un traitement à vie
→ Le conseil puis le suivi psychologique et la disponibilité du médicament doivent être assurés
dans le futur si le traitement par l’hydroxyurée est intégré dans un programme.
Un suivi clinique et de laboratoire doivent être effectués tous les trois mois (cf ci-‐dessous)

Indications pour commencer le traitement par HU (> 6 mois)
Si une des conditions suivantes s’applique :
• 3 CVO/épisodes douloureux menant à u ne admission/an ou des CVO moins graves mais
avec une fréquence élevée constituant un sérieux handicap pour la vie quotidienne
• > 2 épisodes thoraciques douloureux aigus dans les antécédents ou un seul très grave
• Anémie chronique Hb < 7 g/dl (également dans les zones où le paludisme est endémique
plus de 3 mois après le traitement du paludisme et le supplément d’acide folique)
• Priapisme
• Accident vasculaire cérébral en l’absence de programme transfusionnel

Dosage
• Dose initiale de 15 mg/kg une fois par jour puis augmentation de 5 mg/kg après
6 à 8 semaines d e traitement, seulement si la douleur est mal contrôlée ou si surviennent
des complications aiguës. (Dose jusqu'à obtention d'un effet clinique est atteint et la
toxicité de la moelle osseuse est évitée, restant en d essous de 30 mg/kg/jour).
• La réponse clinique peut prendre jusqu’à 6 mois. En l’absence de réponse immédiate
→ Attendre 6 mois avant d’arrêter le traitement.

Surveillance
• La HU est en général bien tolérée.
• Les effets secondaires potentiels sont la dépression médullaire, la toxicité rénale et
hépatique mais les avantages l’emportent sur les risques.
• Examens laboratoire → Réaliser ligne de base puis un mois après chaque changement de
dosage pour l’HU contrôler : Hémoglobine, numération des leucocytes + différentielle,
plaquettes, réticulocytes, créatinine et transaminases
• Tous les 3 à 4 mois : Hémoglobine, numération des leucocytes + différentielle,
plaquettes, réticulocytes
• En cas d ’effets secondaires (anémie Hb < 7 g/dl avec réticulocytes < 80 à 100 000/mm3 ou
globules blancs totaux/GBT < 2 à 4000/mm3) → Arrêter HU jusqu’à amélioration des
examens de laboratoire p uis reprendre le traitement avec u ne dose réduite (5 mg/kg en
dessous de la dose précédant l’arrêt, ou p lus b as si besoin).

164
3.8. Affections neurologique
3.8 Affections neurologiques

Altération de la conscience
Il existe plusieurs niveaux d’altération de la conscience, allant de l’enfant complétement éveillé à
l’enfant totalement inconscient.
• Le coma constitue le plus profond niveau d’inconscience.

• La léthargie, l’obnubilation et la stupeur sont les états d’altération de la conscience dans
lesquels la vigilance est le moins affectée.
Une altération de la conscience représente une urgence vitale, aiguë, qui nécessite une intervention
rapide pour préserver la vie et les fonctions cérébrales.
Étiologie
Pour les causes de l’altération de la conscience cf algorithme 3.8. 1 L’enfant avec une altération de la
conscience ci-‐après.
Diagnostic
Évaluer le niveau de conscience chez les enfants à l’aide des trois échelles suivantes
• Le score AVPU
• L’échelle de coma de Blantyre → Souvent utilisée pour le paludisme cérébral
• L’échelle de coma de Glasgow, pédiatrique et adulte (GCS)
Traitement
L’évaluation d’urgence et la prise en charge de toute altération de la conscience chez l’enfant
doivent respecter le protocole suivant :
• Stabiliser le patient → Système ABCDE et signes vitaux. Les actions à mener sont :
-‐ Maintenir et ouvrir les voies aériennes supérieures (VAS) -‐ Stabiliser le rachis cervical
si un traumatisme rachidien est suspecté.
-‐ Désobstruer les VAS (par aspiration) si indiqué
-‐ Oxygénothérapie
-‐ Débuter la ventilation à l’aide d’un insufflateur manuel si le patient ne respire pas
-‐ Assurer un accès vasculaire (IV/IO) et administrer un bolus de soluté IV selon le
protocole si le patient est en état de choc.
-‐ Réaliser une évaluation rapide du statut neurologique (AVPU) et vérifier les pupilles -‐
Évaluer si existence de convulsions et, si présentes, traiter avec du diazépam
165
-‐Mesurer la glycémie et traiter l'hypoglycémie si présente

-‐Mesurer le taux d'hémoglobine (Hb) si pâleur
-‐TDR paludisme en zone endémique et traiter si test positif
-‐Bandelette urinaire à la recherche d'une glycosurie (acidocétose)
-‐Découvrir toutes les parties du corps et rechercher des signes de sepsis,
méningisme, traumatisme (stabiliser le rachis cervical si suspicion de traumatisme
rachidien), etc.
-‐ Traiter la fièvre si présente
• Réaliser un interrogatoire complet de l’histoire du patient (rechercher la notion de prise de
médecine traditionnelle) et un examen clinique
• Réaliser une ponction lombaire si non contre-‐indiquée et si suspicion de méningite
• Administrer artésunate immédiatement si TDR paludisme positif
• Administrer ceftriaxone immédiatement si suspicion de sepsis/méningite
• Admettre le patient en réanimation/soins intensifs et mettre en place les traitements
symptomatiques (soins de confort, oxygène, perfusion d’entretien, surveillance)
166
Algorithme 3.8.1 L’enfant avec une altération de la conscience
L’enfant avec une altération de la conscience

(Scores Glasgow < 15 ou Blantyre < 4 ou V/P/U sur l’échelle AVPU)

Évaluer et traiter ABCDE

Rechercher les anomalies de l’examen (cf liste ci-‐dessous, plusieurs possibles)

Tester Interroger sur : Surveiller Examiner l’enfant

• Glycémie • Durée • Température • Méningisme
• Hémoglobine • Vomissements • FC, FR, PA, SpO2 • Tonus/posture
• Paludisme • Céphalées/fièvre • si GCS < 12 • Pupilles/yeux
• Bandelette • Convulsions → toutes les 25 • Tonus musculaire
urinaire • Trauma mn /mouvements
• Traitements • si GCS 12 à 14 • Réflexe/réponse à
• Médicine → toutes les la douleur
traditionnelle heures

Coma hypoglycémique
• Si glycémie < 45 mg/dl (2,5 mmol/l) chez le nouveau-‐né
• et < 60 mg/dl (3,3 mmol/l) chez tous les enfants y compris MAS
→ Traiter immédiatement
Choc : Si 3 des signes suivants
• Allongement du TRC > 2 secondes
• Tachycardie
• Pouls faibles ou absents
Sepsis
• T° > 38° ou < 36°
• Plus tachycardie et/ou tachypnée
→ Traiter le sepsis
Traumatisme
→ Mis en évidence par l’interrogatoire et l’examen clinique
Acidocétose diabétique
• Glycémie ≥ 400 mg/dl
• et/ou cétonurie dans les urines (bandelette urinaire)
→ Traiter l’acidocétose diabétique
Méningite et encéphalite
• Signes de méningite
• ou d’encéphalite (crise convulsive focale et/ou signes neurologiques focaux)
→ Traiter par antibiothérapie IV pour la méningite ou en fonction de la cause (encéphalite)
Coma neurologique
• État de mal convulsif → Convulsions > 30 minutes (cf chapitre 3.8/Convulsions)
• ou phase post-‐critique → Altération de la conscience durant 1 heure après la convulsion + pas
d’hypoglycémie ou altération de la conscience avec signes neurologiques focaux transitoires
Paludisme cérébral
• Test de diagnostic du paludisme positif
• Plus signes neurologiques (altération de la conscience ou rétinopathie palustre)
→ Traiter
167
Intoxication
• Interrogatoire
• Ou suspicion d’intoxication
• Et/ou pupilles punctiformes, hypersalivation, flush cutané, agitation sévère, hypertension, vomissements
→ Traiter par naloxone
Convulsions/Crises convulsives ou épileptiques

Une convulsion ou crise épileptique est un trouble temporaire de la fonction cérébrale, au cours de
laquelle des neurones cérébraux envoient des signaux de manière anormale et excessive. Pendant
une crise, les éléments suivants peuvent survenir, bien qu’ils ne soient pas toujours présents :
• Modifications de l’état d’éveil ou des sensations, telle que perte de conscience
• Mouvements involontaires, le plus souvent secousses saccadées des bras et des jambes,
mais aussi spasmes musculaires du visage ou des mains (différent des tremblements ou des
frissons)
• Autres modifications du comportement (fixité oculaire, claquement des lèvres)
En général, une crise convulsive dure de quelques secondes à quelques minutes.
Étiologie
Les causes communes de crise épileptique sont :
• Fièvre élevée, neuro-‐paludisme, méningite, encéphalite ou sepsis, infections parasitaires

telle que neurocysticercose
• Médicaments, intoxication, empoisonnement
• Anomalies métaboliques telles que l’hypoglycémie, l’hyponatrémie et autres anomalies des
électrolytes
• Saignement intracrânien, traumatisme crânien (commotion), ischémie dont épisode
hypoxique aigu
À noter : Les convulsions fébriles sont un diagnostic d’exclusion (pas de paludisme, pas de méningite, etc.).
Symptômes
Certains états cliniques sont similaires à des crises convulsives mais n’en sont pas :
• Tremblements ou frissonnements → En mettant une main sur le bras ou la jambe de l’enfant
qui tremble, le mouvement s'arrête alors que dans la crise convulsive le bras continuera à
bouger.
• Les myoclonies sont des mouvements de sursaut (le plus souvent des jambes) qui
surviennent à l’endormissement de l’enfant.
• Les tics ne sont pas des crises convulsives mais des mouvements brusques, soudains et
intermittents (tics moteurs) ou vocalisations (tics vocaux).
• Les stéréotypies sont des gestes répétitifs, sans but, tels que cognement ou roulement de la
tête, balancement du corps ou battement des mains.
168
• La syncope ou les malaises ne sont pas des crises convulsives même si l’enfant peut perdre
conscience.
• Le spasme du sanglot n’est pas une crise convulsive → L’enfant est en colère, a mal, ou
pleure pour une autre raison, tombe sur le sol et retient sa respiration, ses jambes et bras
peuvent faire des mouvements saccadés, mais dès que l’enfant perd conscience, il se détend
et son état retourne rapidement à la normale.
Diagnostic
La classification des crises convulsives est complexe. Les crises peuvent être généralisées (avec
perte de conscience) ou partielles (sans perte de conscience, crises atypiques).
Les crises généralisées sont les plus communes chez les enfants malades.
Leurs manifestations : Perte de tonus, perte de conscience, signes vitaux anormaux, déviation du
regard (l’enfant semble regarder au loin), changement brutal du comportement accompagné d’une
pâleur, d’une cyanose et de mouvements toniques (membres raides et tendus, contracture de la
mâchoire), cloniques (mouvements de saccades rythmiques), souvent perte du contrôle de la vessie.
Convulsions fébriles
Les convulsions fébriles sont caractérisées par les éléments suivants :
• Peuvent survenir lorsque température T > 38°C et lors d’un changement rapide de la
température corporelle
• Présentent chez les enfants âgés de 6 mois à 6 ans (le plus communément entre 12 et 18
mois)
• Absence d’infection du système nerveux central (SNC), absence d’anomalies métaboliques
aiguës (hypoglycémie ou autres désordres électrolytiques)
• Absence d’antécédent de crises convulsives apyrétiques
Les crises convulsives fébriles sont communes et n’ont pas de conséquence neurologique à long
terme. La fièvre en elle-‐même n’est pas dangereuse, pas plus que les crises convulsives brèves (< 5
minutes). Traiter la fièvre pour le confort de l’enfant
Rechercher les autres causes possibles de fièvre
Crises convulsives fébriles
Crises convulsives fébriles simples

Les crises convulsives fébriles simples sont :
• Les plus fréquemment rencontrées

• Elles durent < 15 minutes.
• Et sont généralisées → Crises généralisées tonico-‐cloniques.
169
Crises convulsives fébriles compliquées

Les crises convulsives fébriles compliquées sont :
• Des crises focales

• Elles durent plus 15 minutes.
• Et/ou sont des épisodes multiples au cours des 24 heures.
Un traitement prophylactique prolongé par anticonvulsivant n’est pas indiqué dans les crises
convulsives fébriles, même si celles-‐ci sont récurrentes.
État de mal épileptique
Les crises convulsives qui durent au-‐delà de 30 minutes, ou les convulsions répétées sans reprise de
la conscience entre les crises, peuvent être considérées comme des états de mal épileptique.
Complications
Les complications générales des crises convulsives sont les suivantes :
• Hypoxémie : Entraine également plus de crises → Nécessite une oxygénothérapie

• Acidose : Une acidose lactique et respiratoire accompagne souvent les crises prolongées.
• Glycémie anormale : La glycémie peut initialement augmenter dans l’état de mal
épileptique, mais les crises prolongées entrainent une hypoglycémie → Toujours mesurer la
glycémie et traiter l’hypoglycémie.
• Crises prolongées (> 1 heure) : Il s’agit d’une urgence médicale → Elles peuvent être fatales
et peuvent également entrainer des séquelles neurologiques à long terme (IMC, etc.).
Traitement
Il faut prendre en charge l’enfant si :
• Crise convulsive > 5 minutes

• Ou enfant présentant plus d’une crise durant un intervalle de 5 minutes
• Enfant présentant plus de 3 crises convulsives fébriles dans les 24 heures
Dans le cas des crises convulsives > 5 minutes chez l’enfant, la conduite à tenir est la suivante :
• Approche ABCDE :
-‐ Prise en charge/Ouverture des voies aériennes supérieures
-‐ Oxygénothérapie
-‐ Ventilation assistée au masque-‐ballon si pas de respiration spontanée
• Position latérale de sécurité (PLS)
• Mesurer la glycémie/traiter l'hypoglycémie
• Administrer les anticonvulsivants selon protocole (cf ci-‐après)
• Obtenir un accès vasculaire dès que les convulsions s’arrêtent
• Traitement de la fièvre si présente
170
• Rechercher les étiologies potentielles → TDR paludisme en zone endémique et recherche
d’autres causes (méningite, intoxication, sepsis, traumatisme, etc…)
171
À noter
Chez les nourrissons < 1 mois, le tableau clinique et la prise en charge des crises convulsives
diffèrent (cf protocole dans guide MSF Néonatal).
• Le tableau 3.8.1 ci-‐après correspond aux doses de charge. Pour le traitement d’entretien, se
référer au paragraphe après le tableau
• Cf tableau 3.8.2 sur l’administration des traitements en fin de chapitre
• Ne pas traiter les convulsions lorsqu’elles ont cessé
À la suite d’une crise convulsive, l’enfant peut être dans un état post-‐critique qui définit l’état de
conscience altéré après une crise épileptique. Celui-‐ci dure habituellement entre 15 et 30 minutes,
mais parfois plus dans le cas de crises plus sévères ou prolongées. Il est caractérisé par la présence
de somnolence, de confusion, de nausées, d’hypertension, de céphalées ou migraine et d’autres
signes de désorientation. L’enfant ne se souvient en général pas de la crise.
Tableau 3.8.1 Traitement des convulsions chez l’enfant > 1 mois
Traitement des convulsions chez l’enfant ≥ 1 mois

Ne traiter avec anticonvulsivants que si les convulsions durent > 5 minutes
ou > 2 crises convulsives en 5 minutes
Si pas d’IV
IV possible
mais IM ou intra rectal possible
• Midazolam → 0,2 mg/kg par voie • Diazépam 0,3 mg/kg IV (max 10 mg/dose)
buccale/nasale avec une seringue*
• Ou midazolam → 0,2 mg/kg IM
• Ou diazépam → 0,5 mg/ kg IR
L’enfant convulse toujours L’enfant convulse toujours
• Répéter midazolam • Répéter diazépam IV
• Ou diazépam intra-‐rectal
Transfert vers l’hôpital L’enfant convulse toujours
Pendant le transfert : • Avec surveillance cardiaque continue
• Sécuriser l’accès IV → Phénytoïne 20 mg/kg IV lente sur 30 mn
• Protéger les VAS pas plus rapide que 1 mg/kg/mn (cf tableau)
• O2 si disponible • Si pas de moniteur cardiaque → Phénobarbital
• À jeun (cf ci-‐dessous)
• Diazépam disponible en cas de Si phénytoïne impossible
besoin ou persistance des convulsions
• Emporter Ambu et valise d’urgence • Phénobarbital 15 mg/kg IV lente sur 20 mn
• Peut être répété 1x après 30 mn si pas de
réponse
→ Surveillance obligatoire car risque de dépression
respiratoire
*uniquement si solution 5mg/ml disponible
La phénytoïne peut provoquer une hypotension et des arythmies cardiaques. Cependant ces
complications ne sont pas fréquentes chez les enfants et peuvent être minimisées par une vitesse de
perfusion qui ne dépasse pas 1 mg/kg/mn.
172
La phénytoïne ne doit pas être perfusée en même temps qu’une solution contenant du glucose.
L’extravasation doit être évitée en raison du risque d’inflammation et de nécrose des tissus.
La dose d’entretien doit être administrée 12 heures après la dose de charge et selon les modalités
suivantes :
• Phénytoïne : Donner une dose d’entretien seulement si utilisé après diazépam. Ne pas
continuer si le phénobarbital a été utilisé.
Dose d’entretien de phénytoïne → 4 mg/kg/dose 2x /jour PO IV si l’enfant ne tolère pas PO.
Continuer pendant 3 jours puis arrêter si l’enfant n’a plus de convulsion. Si les convulsions
persistent, continuer phénytoïne pendant 7 jours et sevrer progressivement sur 3 jours.
• Phénobarbital : 1,5 mg/kg/dose 2x /jour PO (de préférence) ou IV/IM si l’enfant ne tolère
pas PO.
Continuer pendant 3 jours puis arrêter si l’enfant n’a plus de convulsion. Si les convulsions
persistent, continuer phénobarbital pendant 7 jours et sevrer progressivement sur 3 jours.
Il peut être nécessaire d’augmenter la dose (2,5 à 5 mg/kg/dose 2x /jour) pour contrôler les
crises.
Surveillance
• L’intensité de la surveillance dépendra des traitements utilisés pour le contrôle des
convulsions :
-‐ Surveillance cardiaque (FC et rythme, PA) pour phénytoïne
-‐ Surveillance respiratoire pour tous les traitements, particulièrement après
phénobarbital -‐ Avoir toujours une Ambu avec masque adapté disponible
• Évaluer échelle AVPU avec chaque prise des constantes
• Prise en charge de la phase post-‐critique :
-‐ Placer l’enfant en position latérale de sécurité (PLS)
-‐ Confirmer qu’il n’y a pas de trouble respiratoire
-‐ Contrôler toutes les constantes vitales (dont SpO2 et évaluation AVPU)
immédiatement après
-‐ Surveillance supplémentaire en fonction des traitements administrés
173
Tableau 3.8.2 Mode d’administration des anticonvulsivants
Comment administrer les anticonvulsivants
Diazépam
• Ampoule 10 mg (5 mg/ml, 2 ml) sur 2 minutes IV ou intra-‐rectal, pas IM
• La solution injectable peut être utilisée par voie orale ou intra-‐rectale.
• Pour intra-‐rectal ou IV :
-‐ Diluer 2 ml (10 mg) de diazépam dans 8 ml de glucose 5% ou NaCl 0,9%
-‐ Utiliser une seringue sans aiguille ou, mieux, un tube nasogastrique CH8 d’une
longueur de 2 à 3 cm connecté à l'extrémité de la seringue
• Le diazépam peut causer une douleur au point d'injection IV.
• Peut entrainer hypotension et dépression respiratoire, particulièrement si injection IV
trop rapide ou si fortes doses administrées – Effet majoré si combiné avec d'autres
traitements agissant sur le système nerveux central (SNC) tels qu’opioïdes et
phénobarbital.
Midazolam
• Ampoule 5 mg (1 mg/ml, 5 ml) pour IM, IV

• Dose 0,2 à 0,5 mg/kg
• La solution injectable peut être utilisée par voie orale ou buccale/nasale.
• Peut également causer des secrétions abondantes et/ou une dépression respiratoire
→ Préparer pour une aspiration buccale prudente et soigneuse, ou bien assister avec
ventilation manuelle au ballon avec masque si nécessaire – cf chapitre 7.7 Sédation
par midazolam et diazépam
• Surveillance :
Surveillance continue des signes vitaux, niveau de conscience, des voies aériennes
jusqu’à récupération complète
Surveiller les mouvements du thorax
Documenter la dose et le temps de l’administration du midazolam ainsi que les
signes vitaux sur la fiche de surveillance
174
Tableau 3.8.3 Administration du phénobarbital par perfusion
Dose de charge de phénobarbital : 15 mg/kg (dose maximal 1000 mg)
Flacon phénobarbital: 200 mg/ml
Diluer l’ampoule avec 9 ml NaCl 0.9% pour obtenir une dilution de 20mg/ml*
Ne pas injecter plus rapidement que 1 mg/kg/mn (sur 20 minutes)
→ Pour une description détaillée de l’administration dans un perfuseur pediatrique se référer aux chapitres
respectifs à la fin du guide
Poids Dose de Dose de Volume Volume Durée de Seringue Perfuseur pédiatrique
(kg) charge charge NaCl 0,9% total à perfusion électrique (microgouttes/mn)***
(mg) (ml du à ajouter administrer (ml/h)**
flacon (ml) (ml)
dilué)*
1 15 0,8 9,2
2 30 1,5 8,5 30 microgouttes/minute
3 45 2,3 7,7 10 ml Sur 20 mn 30 ml/heure (1 microgoutte chaque 2
4 60 3 7,0 seconds)
5 75 3,8 6,2
6 90 4,5 15,5
7 105 5,3 14,7
60 microgouttes/minute
8 120 6 14,0 20 ml Sur 20 mn 60 ml/heure
(1 microgoutte/ second)
9 135 6,8 13,2
10 150 7,5 12,5
11 165 8,3 21,7
12 180 9,0 21,0
13 195 9,8 20,2
14 210 10,5 19,5
15 225 11,3 18,7
16 240 12,0 18,0
17 255 12,8 17,2
18 270 13,5 16,5 30 ml Sur 20 mn 90 ml/heure
(1,5 microgoutte/second)
19 285 14,3 15,7
20 300 15,0 15,0
21 315 15,8 14,2
22 330 16,5 13,5
23 345 17,3 12,7
24 360 18,0 12,0
25 375 18,8 11,2
*200mg/ml + 9 ml = 200mg/10ml = 20mg/ml
**La perfusion a seringue électrique nécessite d'être rincer avec au moins 5 ml de G5% ou RL ou NS après la
médication pour assurer que la totalité de la médication était donne.
***Rincer le tube du perfuseur pédiatrique avec 15 ml de G5 ou NS ou RL après la médication pour assurer
que la totalité de la médication était donnée.
175
Tableau 3.8.3 Administration du phénobarbital par perfusion (suite)
flacon (ml) (ml)
dilué)*
26 390 19,5 20,5 Microperfuseur pédiatrique
27 405 20,3 19,7 microgouttes/min
28 420 21,0 19,0
29 435 21,8 18,2
30 450 22,5 17,5
31 465 23,3 16,7
32 480 24,0 16,0
33 495 24,8 15,2 40 ml Sur 20 mn Microperfuseur pédiatrique
35 525 26,3 13,7 (2 microgouttes/seconde)
36 540 27,0 13,0
37 555 27,8 12,2
38 570 28,5 11,5
39 585 29,3 10,7
40 600 30,0 10,0
*200mg/ml + 9 ml = 200mg/10ml = 20mg/ml
176
Tableau 3.8.4 Administration de phénytoïne par perfusion
Dose de charge : 20 mg/kg (dose maximale 1 000 mg)

Administrer pendant 20 minutes IV (vitesse maximale 1 mg/kg/mn)
Flacon phénytoïne : 50 mg/ml
Pour plus d'information sur l'utilisation du perfuseur pediatrique voir
dessin chapitre 7.8
Poids Dose de Dose de Volume de Volume Temps Seringue Microperfuseur
(kg) charge charge NaCl 0.9% total à d'injection électrique pédiatrique
(mg) (ml) à ajouter injecter (perfusion lente) ml/h* microgouttes/min**
(ml) (ml)
1 20 0,4 9,6
30
2 40 0,8 9,2
(1 microgoutte
3 60 1,2 8,8 10 ml Sur 20 mn 30 ml/h
toutes les 2
4 80 1,6 8,4
secondes)
5 100 2 8,0
6 120 2,4 17,6
7 140 2,8 17,2 60
8 160 3,2 16,8 20 ml Sur 20 mn 60 ml/h (1 microgoutte par
9 180 3,6 16,4 seconde)
10 200 4 16,0
12 240 4,8 45,2 microgouttes /mn
13 260 5,2 44,8
14 280 5,6 44,4
15 300 6 44,0
16 320 6,4 43,6
17 340 6,8 43,2
18 360 7,2 42,8 50 ml Sur 20 mn
19 380 7,6 42,4 150 microgouttes/mn
20 400 8 42,0
21 420 8,4 41,6
22 440 8,8 41,2
23 460 9,2 40,8
24 480 9,6 40,4
25 500 10 40,0
*Rincer la seringue avec au moins 5 ml de G 5% ou RL ou NS après la médication pour assurer que
la totalité de la médication a été donnée.
**A noter que l'espace mort de cette perfusion pediatrique est de 15 ml. Rincer le tube du perfuseur
pédiatrique avec 15 ml de G 5% ou NS ou RL après la médication pour s’assurer que la totalité de la
médication a été donnée.
177
Tableau 3.8.4 Protocole d’administration phénytoïne (suite)

dessin chapitre 7.8
(mg) (ml) à ajouter injecter (perfusion lente) ml/h* microgouttes/min**
(ml) (ml)
26 520 10,4 89,6 Perfuseur adulte

27 540 10,8 89,2 (en gouttes/mn)
28 560 11,2 88,8
29 580 11,6 88,4
30 600 12 88,0
31 620 12,4 87,6
32 640 12,8 87,2
33 660 13,2 86,8 100 ml Sur 20 mn
34 680 13,6 86,4 100 gouttes/mn
35 700 14 86,0
36 720 14,4 85,6
37 740 14,8 85,2
38 760 15,2 84,8
39 780 15,6 84,4
40 800 16 84,0
** A noter que l'espace mort de cette perfusion pediatrique est de 15 ml. Rincer le tube du
perfuseur pédiatrique avec 15 ml de G 5% ou NS ou RL après la médication pour s’assurer que la
totalité de la médication a été donnée.
178
Algorithme 3.8.2 Convulsions chez l’enfant > 1 mois
1) Évaluer A BCDE 2) Oxygène/VAS/Ventilation 3) PLS 4) Surveiller glycémie/Traiter

hypoglycémie 5) Après contrôle des convulsions, traiter la fièvre et évaluer besoin d’un
traitement antibiotique et antipaludéen
Convulsions > 5 minutes

ou >2 Crises en 5 minutes
Non Oui
Observer la reprise des convulsions Arranger transfert vers réanimation ou
urgences à l’hôpital
Si pas d’IV mais IM ou Si IV disponible

intra-‐rectal possible
• Midazolam 0,2 mg/kg par muqueuses nasal/buccal Diazépam 0,3 mg/kg IV (max 10 mg/dose)
avec 1 seringue si solution 5mg/ml disponible
• Ou midazolam 0,2 mg/kg IM
• Ou diazépam 0,5 mg/kg intra-‐rectal Enfant convulse toujours :
• Répéter diazépam IV

L’enfant convulse toujours : Enfant convulse toujours :

• Répéter midazolam • Phénytoïne 20 mg/kg IV lente sur 20 mn
• Ou répéter diazépam intra-‐rectal Si surveillance cardiaque continue possible (cf
texte)
• Si indisponible ou non répondant
Transfert vers l’hôpital/Pendant le transfert : → Phénobarbital (cf ci-‐dessous)
• Sécuriser accès IV
• Protéger VAS Phénobarbital 15 m g/kg IV lente sur 20 mn
• O2 si disponible Peut être répété 1x après 30 mn si pas de réponse
• À jeun Surveillance obligatoire du risque de dépression
• Diazépam disponible en cas de besoin respiratoire
• Emporter Ambu bag et valise d’urgence
179
Épilepsie
L’épilepsie est un trouble neurologique chronique caractérisé par des crises convulsives répétitives
spontanées (sans facteur déclenchant).
Étiologie
Les causes des crises d’épilepsie sont :
• Idiopathiques (70 à 80% de cause inconnue mais présumée génétique)

• Lésion cérébrale (congénitale, infection antérieure ou traumatique)
• Tumeur cérébrale
Symptômes
Les crises épileptiques peuvent être classées par types :
• Généralisée
• Focale
• Inconnue – Spasmes épileptiques
Crises généralisées
Dans les crises généralisées, les décharges électriques proviennent des deux hémisphères. L’état de
conscience est altéré et les manifestations motrices sont souvent bilatérales. Les crises peuvent être
convulsives ou non convulsives (crises d’absence).
Crises d’absence : Elles sont définies par une perte de conscience temporaire, avec un début brutal
et une fin soudaine, non accompagnée de phénomènes moteurs si ce n’est un léger spasme des
paupières et une altération mineure de la tonicité musculaire.
Crises myocloniques : Elles sont brèves, souvent répétitives, avec des mouvements saccadés des
membres, du cou ou du tronc.
Crises toniques : Elles sont caractérisées par une augmentation généralisée de la tonicité.
Crises tonico-‐cloniques (les plus communes) : Des contractions rythmiques de groupes de muscles
suivent la phase tonique.
Crises atoniques : Elles sont souvent combinées avec des secousses myocloniques, suivies par une
perte temporaire de la tonicité musculaire causant une chute soudaine au sol ou la chute de la tête.
180
Crises partielles (ou focales)
Dans les crises focales (partielles), les décharges se produisent dans un hémisphère ou une partie
d’un hémisphère. Elles peuvent être localisées séparément ou plus largement distribuées. Une crise
focale peut être associée ou non à une altération de l’état de conscience ou de la perception durant
l’attaque. Elle peut être suivie d’une crise tonico-‐clonique généralisée. Les manifestations d’une crise
focale dépendent de la partie du cerveau d’où proviennent les décharges.
Les crises focales peuvent se manifester par :
• Des symptômes moteurs tels que : Activité motrice, parfois avec diffusion anatomique ou
crise somato-‐motrice (« marche jacksonienne »), déviation des yeux, de la tête et/ou du
tronc, vocalisation ou au contraire perte de la parole.
• Des symptômes sensoriels tels que : Paresthésies, vertiges, symptômes gustatifs, olfactifs et
phénomènes visuels tels que flashs, « mouches volantes ».
• Des symptômes autonomes tels que : Sensation de « hauts le cœur », transpiration, etc.
• Des symptômes psychiques comprenant la dysphasie, des sensations familières (« de déjà-‐
vu »), une distorsion du temps, des changements affectifs (particulièrement peur, anxiété),
illusions et hallucinations. De telles crises sont souvent appelées « aura épileptique ».
Chez de nombreux enfants, surtout de moins de 5 ans, il peut être difficile de distinguer une crise
généralisée d'une crise focale.
Diagnostic
Le diagnostic de l’épilepsie se base sur les antécédents détaillés de l’enfant et de la famille (crises
antérieures et leur traitement, antécédents familiaux et périnataux, antécédents médicaux), ainsi
que sur l’examen clinique, particulièrement l’examen neurologique (rechercher les conditions qui
peuvent coexister avec l’épilepsie, telle que l’infirmité motrice cérébrale). Dans les contextes MSF
des investigations supplémentaires telles que les analyses détaillées de laboratoire, électro-‐
encéphalogramme et neuro-‐imagerie ne sont généralement pas disponibles.
Les critères qui doivent guider le diagnostic de l’épilepsie sont :
• Définition clinique de l’épilepsie : Une personne épileptique se définit comme ayant eu au
*
moins 2 crises -‐sans facteurs déclenchants -‐ ou plus.
• Exclure toutes les causes de crises convulsives non-‐épileptiques (maladies aiguës,
traumatisme crânien, hypoglycémie, etc.)
**
• Exclure les autres troubles tels que : Syncope , crises apnéiques et crises psychogènes

*
Crises non provoquées → sans lien avec un incident médical aigu quel qu’il soit
**
Syncope → perte de conscience soudaine et brève, associée à une perte de tonicité posturale, avec
rétablissement spontané
181
Traitement à long terme
Le traitement de l’épilepsie est un traitement à long terme. Il faut donc s’assurer du consentement
familial pour recevoir le traitement et venir régulièrement en consultation. Il est recommandé
d’offrir un soutien psycho-‐social à la famille et au patient.
Les crises les plus communes chez les enfants sont du type tonico-‐clonique généralisé (« grand
mal »). Les quatre médicaments antiépileptiques principaux – phénobarbital, phénytoïne,
carbamazépine et valproate de sodium – sont d’une efficacité presque équivalente pour ces crises.
En cas de crises d’absence non convulsives, utiliser le valproate de sodium comme traitement de
première ligne.
Principes directeurs pour commencer un traitement antiépileptique
• Établir le diagnostic soigneusement

• Commencer le traitement avec un médicament
• Le phénobarbital a le meilleur rapport coût-‐efficacité et doit être considéré comme
traitement de première ligne.
• Rechercher les problèmes pathologiques associés (insuffisance cardiaque, rénale, hépatique,
etc.) et les contre-‐indications médicamenteuses, ou les interactions avec d’autres
médicaments que le patient pourrait prendre.
• Une dose de départ de phénobarbital (3 mg/kg 1x /jour) est donnée pour 3 à 4 semaines.
• Pour la majorité des patients la dose de départ n’est pas suffisante pour obtenir un contrôle
complet des crises. Augmenter progressivement la dose par paliers à intervalles réguliers
(ajouter 1 mg/kg toutes les 3 à 4 semaines) jusqu’à obtenir un contrôle complet des crises
(dose minimale de maintenance) ou jusqu’à l’apparition d’effets secondaires (cf ci-‐dessous)
ou encore jusqu’à atteindre la dose maximale (dose maximale de phénobarbital
→ 8 mg/kg/jour). L’apparition d’effets secondaires graves ou « intoxication » au début du
traitement peut indiquer une augmentation trop rapide de la dose.
• Si le phénobarbital n’est pas bien toléré (effets secondaires) ou si la dose maximum tolérée
ne suffit pas pour contrôler les crises, le remplacer par un autre anticonvulsivant
(phénytoïne).
• La phénytoïne (cf tableau 3.8.6 ci-‐après) doit être ajoutée et le phénobarbital continué avec
la dose ayant précédé l’apparition des effets secondaires. Lorsque la phénytoïne devient
efficace, le phénobarbital est progressivement supprimé.
• Si la phénytoïne n’est pas bien tolérée (effets secondaires) ou si la dose maximum tolérée ne
mène pas au contrôle des crises, contacter le référent pédiatrique avant d’introduire
d’autres anticonvulsivants.
• En cas de syndrome de sevrage aigu comme une récidive des crises, utiliser le diazépam (cf
chapitre 3.8/Convulsions).
• L’épilepsie et les médicaments antiépileptiques sont associés à des effets secondaires sur la
santé osseuse et sur la croissance.

182
Faits à discuter avec le patient et la famille
• L’épilepsie est un trouble qui peut être amélioré par un traitement médical.
• Pour que les médicaments soient efficaces, ils doivent être pris pendant de nombreuses
années, parfois à vie.
• Il peut se passer plusieurs jours ou plusieurs semaines avant que les médicaments aient un
effet.
• Ne pas modifier ou changer les doses prescrites
• Ne pas arrêter les médicaments soudainement. Un arrêt soudain peut avoir pour
conséquence un état de mal épileptique avec menace vitale.
• L’arrêt des médicaments aura pour résultat le retour des crises convulsives.
• Les enfants épileptiques sont plus susceptibles d’avoir des crises lorsqu’ils sont malades.
• La maladie n’est pas contagieuse et n’importe qui peut toucher l’enfant en crise (par ex.
pour l’éloigner d’un danger de brulure ou de noyade).
• Les enfants doivent autant que possible participer aux activités normales avec leurs
camarades, à l’école, au jeu, à domicile, et se préparer pour un emploi.
• Une surprotection n’est pas souhaitable dans l’éducation d’un enfant, mais des précautions
raisonnables doivent être prises s’il y a encore des crises occasionnelles (par ex. protection
contre le feu, baignades sous supervision, ne pas grimper aux arbres).
• En cas de crise → Placer l’enfant sur le côté. L’éloigner de tout danger potentiel. Ne pas
essayer d’arrêter les mouvements de l’enfant. Ne rien mettre dans la bouche de l’enfant.
Rester avec l’enfant jusqu’à la fin des convulsions. Consulter un médecin.
Critères pour l’arrêt des médicaments antiépileptiques
Un arrêt progressif des médicaments antiépileptiques doit être considéré pour la plupart des enfants
après deux ans sans crises et ceci indépendamment du diagnostic causal.
Les enfants avec pathologies associées à l’épilepsie (infirmité motrice cérébrale, etc.) courent le
risque de crises récurrentes prolongées après l’arrêt des médicaments antiépileptiques.
Si un pédiatre n’est pas disponible sur le terrain, contacter le référent pédiatrique avant l’arrêt du
traitement.
Suivi et surveillance
Il faut établir un plan de suivi d’un patient épileptique.
Pendant la première visite
• Enregistrer le patient dans le registre Épilepsie (si vous n’en avez pas, faites en un)
• Ouvrir un nouveau fichier de suivi et y indiquer :
-‐ Antécédents et examen clinique (y compris le poids)
-‐ Type et fréquence des crises
-‐ Plan de traitement et suivi
• Support psycho-‐social pour le patient et sa famille (aspects médicaux et sociaux)
183
• Remplir et donner une carte de suivi au patient/à la famille
-‐ Nom, adresse et coordonnées (du parent) du patient
-‐ Numéro d’enregistrement
-‐ Médicaments actuels
-‐ Fréquence des crises depuis la dernière visite
-‐ Prochain rendez-‐vous
• Conserver un cahier de rendez-‐vous dans l’établissement
• Donner à la famille un stock de médicaments de sécurité au cas où elle ne pourrait pas venir
le jour du rendez-‐vous suivant.
Plan des prochaines visites
• Deuxième visite après une semaine (rechercher les effets secondaires)

• Troisième visite après un mois (rechercher les effets secondaires, contrôler la prise régulière
et la réponse au traitement)
• Les visites suivantes auront lieu tous les mois jusqu’à ce que les crises soient contrôlées, puis
tous les 3 mois.
Tableau 3.8.5 Formes galéniques des médicaments antiépileptiques disponibles dans les
programmes MSF (cf aussi tableau 3.8.6 ci-‐après)
Phénobarbital
• Comprimé 50 mg
• Gouttes 5,4% -‐ 1 mg/goutte (3 gouttes/kg) -‐ bouteille 30 ml
• IV 54,75 mg/ml -‐ poudre ampoule 4 ml + solvant
• IV 200 mg/ml -‐ ampoule 1 ml
Phénytoïne
• Comprimé 100 mg
• IV 50 mg/ml -‐ ampoule 5 ml – à utiliser « off-‐label » (hors AMM)
Per Os 0,1 ml/kg
Carbamazépine
• Comprimé 200 mg -‐ Réservé aux enfants > 20 kg car dosage exact difficile
Valproate de sodium
• 200 mg/ml -‐ bouteille 40 ml -‐ pour enfants < 20 kg
• Comprimé enrobage entérique 200 mg
• Comprimé enrobage entérique 500 mg

184
Tableau 3.8.6 Médicaments antiépileptiques oraux disponibles dans les programmes MSF
Médicament Dose de départ Dose Contre-‐indications Effets secondaires
maximale
• 3 mg/kg une fois par
jour
Effets secondaires
(2x /jour chez les
Lopinavir/Ritonavir systémiques
nourrissons)
* Nausées, éruption cutanée
• Augmenter
(traitement Effets secondaires
progressivement :
Première 8 antirétroviral)/ neurotoxiques
Phénobarbital Ajouter 1 mg/kg à
ligne mg/kg/jour Artéméther/ Altération des cycles de
intervalles réguliers
Luméfantrine/ sommeil, sédation, léthargie,
(toutes les 3 à 4
Chloramphénicol/ changements de
semaines)
Praziquantel comportement, hyperactivité,
Jusqu’à la dose
ataxie, tolérance, dépendance
minimale de
maintenance
• 5 mg/kg une fois par
Lopinavir/Ritonavir
jour
*
(dose max.
(traitement Effets secondaires
quotidienne 300 mg)
antirétroviral)/ systémiques
• Augmenter
Artéméther/ Hypertrophie gingivale,
progressivement :
Deuxième 8 Doxycycline/ éruption cutanée
Phénytoïne Ajouter 1 mg/kg à
ligne mg/kg/jour Fluconazole/ Effets secondaires
intervalles réguliers
Isoniazide/ neurotoxiques
(toutes les 3 à 4
Praziquantel/ Confusion, troubles de
semaines)
Cotrimoxazole/ l’élocution, diplopie, ataxie
Jusqu’à la dose
Quinine/
minimale de
Clarithromycine
maintenance
Lopinavir/Ritonavir Effets secondaires
• 5 mg/kg deux fois par * systémiques
jour (Traitement Nausées, vomissements,
• Augmenter antirétroviral)/ diarrhée, hyponatrémie,
progressivement : Phénytoïne/ éruption cutanée, prurit
Troisième 35
Carbamazépine Ajouter 5 mg/kg Artéméther/ Effets secondaires
ligne mg/kg/jour
chaque semaine Doxycycline/ neurotoxiques
Jusqu’à la dose Isoniazide/ Somnolence,
minimale de Praziquantel/ étourdissements, vision floue
maintenance Clarithromycine/ ou diplopie, léthargie,
Quinine céphalées
Effets secondaires
• 10 mg/kg deux fois
systémiques
par jour
Prise de poids, nausées,
• Augmenter
vomissements, perte de
progressivement : Carbapénème/
Quatrième Valproate 60 cheveux, ecchymoses
Ajouter 5 mg/kg Méfloquine/
ligne de sodium mg/kg/jour apparaissant facilement
chaque semaine Macrolide
Effets secondaires
Jusqu’à la dose
neurotoxiques
minimale de
Tremblements,
maintenance
étourdissements
*Traitement antirétroviral → Si l’enfant est sous traitement antirétroviral, contacter le référent
pédiatrique avant de commencer le traitement
185
Algorithme 3.8.3 Traitement des formes les plus fréquentes de l’épilepsie chez l’enfant
Établir le diagnostic

Débuter phénobarbital 3 mg/kg

Augmenter de 1 mg/kg toutes les 3 à 4 semaines

jusqu'à ce que les crises soient sous contrôle
ou la d ose max est atteinte
Crises contrôlées ?

Oui Non

• Conserver dosage du • Dose maximum atteinte ?

phénobarbital • Effets secondaires mal tolérés ?
• Suivi régulier

• Ajouter phénytoïne
• Conserver phénobarbital au dosage
précédant les effets secondaires

• Augmenter la dose
du phénytoïne progressivement
jusqu’au contrôle des crises
ou dose maximum atteinte
• Conserver phénobarbital
au dosage précédent

Crises sous contrôle ?

Oui Non

• Conserver phénytoïne Contacter

• Et progressivement référent médical
éliminer phénobarbital
• Suivi régulier en
ambulatoire

186
Tableau 3.8.7 Exemple de dossier patient pour le suivi de l’épilepsie
Dossier patient
Suivi épilepsie

Numéro d’enregistrement
Nom :
Sexe :
Date de naissance :
Adresse et coordonnées :
Date d’admission :
Type d’épilepsie :
Antécédents du patient
Antécédents à la naissance :
Développement et acquisitions principales :
Antécédents médicaux :
Antécédents familiaux :
Type et description des crises :
Âge au début des crises :
Traitement précédent :
Maladies associées :

187
Tableau 3.8.7 Exemple de dossier patient pour le suivi de l’épilepsie (suite)
Examen physique
Poids : Taille : Périmètre crânien : PB :
Docteur: Date:
188
Tableau 3.8.8 Exemple de fiche de visite de suivi de l’épilepsie
Visite de suivi

Épilepsie
Numéro d’enregistrement: Nom :
Adresse : Date :
Plan de traitement :
Commentaires : Prochain rendez-‐vous :

Tableau 3.8.9 Exemple de carte de dossier patient pour le suivi de l’épilepsie
Carte de dossier patient

Épilepsie

Numéro d’enregistrement : Nom :
Adresse : Date
Plan de traitement :
Fréquence des crises épileptiques :

Docteur : Prochain rendez-‐vous :
189
3.9 Affections articulaires

et infections osseuses
Ostéomyélite
Il faut distinguer l’ostéomyélite aiguë et l’ostéomyélite chronique.
L’ostéomyélite aiguë est une infection de l’os qui est en général causée par une bactérie.
Des micro-‐organismes peuvent pénétrer l’os de trois manières :
• Par le biais d'une bactériémie (atteinte par voie hématogène) le plus communément
• Par propagation directe à partir d’un traumatisme (fracture ouverte, blessure de guerre...)
• Par invasion locale d’un site voisin infecté (bouche, ulcères cutanés...)
Dans les contextes d’intervention de MSF, les enfants se présentent souvent tardivement du fait
d’erreurs diagnostiques initiales ou d'un traitement antérieur inapproprié.
L’ostéomyélite chronique est une infection chronique de l’os caractérisée par la présence d'une
nécrose osseuse, également appelée séquestre osseux. On peut parfois observer la formation d’une
fistule de drainage.
Sur les terrains MSF, l’ostéomyélite chronique est définie quand elle subsiste > 2 semaines.
Illustration 3.9.1 Radiologie d’un séquestre osseux caractéristique de l’ostéomyélite
Le séquestre observé représente des fragments d’os dévitalisé
190
3.9 Affections articulaires et infections osseuses
Tableau 3.9.1 Classification de l’ostéomyélite
Classification Caractéristiques Traitement

Signes locaux et systémiques
Ostéomyélite aiguë Antibiothérapie pendant 4 à 6
Absence de séquestre osseux
Durée < 2 semaines semaines
(vérifiée par radiologie)
Signes locaux et systémiques
Ostéomyélite subaiguë Traiter comme ostéomyélite
Absence de séquestre osseux
Durée de 2 à 6 semaines aiguë
Signes locaux et systémiques Drainage chirurgical
Ostéomyélite subaiguë
Et présence de séquestre osseux si présence d’un chirurgien
Durée de 2 à 6 semaines
(vérifiée par radiologie) sur le terrain*
Antécédent d’ostéomyélite non
Ostéomyélite chronique
traitée/Traitement inapproprié Drainage chirurgical large et
localisée
Abcès ou formation d’un canal ablation du séquestre
> 6 semaines ou
sinusal Antibiothérapie non nécessaire
ostéomyélite récurrente
Ostéomyélite chronique Drainage chirurgical large,
Ostéomyélite chronique
systémique ablation du séquestre et
Plus symptômes systémiques
> 6 semaines antibiothérapie
*Si le traitement chirurgical n’est pas disponible, traiter comme une ostéomyélite aiguë et réévaluer les
symptômes après 4 à 6 semaines.
Si la radiologie met en évidence la présence d’une ostéomyélite chronique après 4 à 6 semaines
→ Envisager avec le superviseur médical la possibilité d’un référencement en chirurgie (en fonction
du contexte)
Étiologie
Parmi les bactéries pathogènes en cause dans l’ostéomyélite, les plus communes sont :
• Staphylococcus aureus → Le plus courant

• Salmonella de plusieurs espèces (particulièrement chez les enfants atteints de
drépanocytose ou malnutrition)
• Autres : Streptocoques du groupe A, Haemophilus Influenzae B, tuberculose, Mycobacterium
ulcerans (Ulcère de Buruli); Streptocoques du groupe B et Neisseria Gonorrhoea
(particulièrement chez les nouveau-‐nés)
Les facteurs qui accroissent le risque d’ostéomyélite sont la malnutrition, la drépanocytose, la
tuberculose, les piqûres d’épine, les infections dentaires ou cutanées fréquentes, une aiguille intra-‐
osseuse utilisée dans des conditions non stériles et le paludisme. Ces facteurs augmentent le risque
d’infections à Salmonella → Et donc le risque d’ostéomyélite et d’arthrite septique.
191
Symptômes
Localisation de l’ostéomyélite : Les sites les plus communs sont les métaphyses des os longs (fémur,
tibia, humérus) bien que tous les os puissent être affectés. En général, un seul os est concerné mais
l'ostéomyélite peut être multifocale (plus d’un os atteint).
Illustration 3.9.2 Localisation communes de l’ostéomyélite sur les métaphyses des os
Adulte Enfant
Diaphyse
Diaphyse
Métaphyse
Épiphyse Physis (plaque de croissance)
Métaphyse

Les symptômes initiaux de l’ostéomyélite peuvent être non spécifiques et ténus (malaise, fièvre
modérée) et une forte suspicion est nécessaire pour établir un diagnostic précoce.
Lorsque l’infection devient patente au niveau de l’os, les symptômes sont plus localisés. Les enfants
souffrant d’ostéomyélite présentent en général une fièvre, des symptômes généraux (irritabilité,
réduction de l’appétit, diminution de l’activité), des signes locaux d'inflammation osseuse (chaleur,
gonflement, point de sensibilité) et une limitation des fonctions (par ex. boiterie, utilisation limitée
du membre).
L’examen clinique doit s’attacher aux éléments suivants :
• Boiterie, douleur localisée sur la métaphyse d’un os, douleur à la mobilisation (signe le plus
commun)
• Pour les tissus mous, rougeur/gonflement peuvent ne pas être présents et apparaître
tardivement.
• Dans l’ostéomyélite du pelvis (hanche), rechercher la réponse douloureuse en mettant la
hanche simultanément en flexion, abduction et rotation externe.
Illustration 3.9.3 Examen clinique en cas de suspicion d’ostéomyélite
192
Diagnostic
Le diagnostic est souvent flou au moment de l’évaluation initiale. Une forte suspicion (cf ci-‐dessus)
et la surveillance de l’évolution clinique sont nécessaires pour établir le diagnostic, particulièrement
dans les contextes MSF où peu d’outils diagnostiques sont disponibles (IRM et scintigraphie). Un
interrogatoire et un examen clinique précis sont déterminants → Toujours rechercher une notion de
contage tuberculeux dans la famille et la possibilité d’une drépanocytose.
Examens biologiques
Si disponibles → Faire réaliser examens sanguins NFS (numération formule sanguine), VS (vitesse de
sédimentation), CRP (protéine C-‐réactive), etc. et hémocultures avant de débuter les antibiotiques.
Imagerie
Radiologie signes précoces
• Radiologie de la zone atteinte (vues face et latérale) → Initialement, la radio peut être
normale.
• Radiologie après 2 ou 3 jours → Réaction périostée
Radiologie signes tardifs
• Ostéopénie, lésions lytiques, séquestres osseux (abcès intra-‐osseux) – Ostéomyélite

chronique
• L’évaluation échographique peut être utile pour identifier un épanchement articulaire et une
arthrite septique.
Rappel : Tout enfant présentant une douleur spontanée ou une boiterie persistante doit être
considéré comme atteint d’ostéomyélite ou d’arthrite septique, jusqu’à preuve du contraire.
Traitement
Traitement de l’ostéomyélite aiguë
• L’immobilisation du membre atteint peut soulager la douleur et prévenir les fractures.
• Traitement initial par antibiotiques IV/IM (cf tableau 3.9.2 et tableau 3.9.3 ci-‐après)
• Pour les enfants immunodéprimés et les enfants drépanocytaires, le traitement empirique
doit toujours cibler les salmonelles, ainsi que le S. aureus.
• Les potentiels effets secondaires musculo-‐squelettiques des fluoroquinolones sont
compensés par les risques significatifs d’un traitement incomplet de l’ostéomyélite aiguë.
• Si la bactérie pathogène a été isolée et identifiée comme Staphylocoque aureus résistant à la
méthicilline (SARM), substituer cloxacilline IV par clindamycine IV (autorisation du
coordinateur médical requise).
193
Tableau 3.9.2 Traitement de l’ostéomyélite chez l’enfant < 5 ans sauf pour les enfants avec la
drépanocytose1
Relais traitement oral Relais traitement oral

Traitement Enfant n’est pas Enfant immunodéprimé
immuno-‐déprimé (MAS, VIH)
Cloxacilline IV Amoxicilline/acide clavulanique

Amoxicilline/acide clavulanique PO
+ ceftriaxone IV pour compléter 4 semaines de
ou céphalexine PO + ciprofloxacine PO
x 2 semaines traitement au total pour compléter 4 semaines de
minimum traitement au total
Tableau 3.9.3 Traitement de l’ostéomyélite chez l’enfant > 5 ans
Situation Traitement de 1ère ligne Passer au traitement oral

Céphalexine PO
Vaccination complète, Cloxacilline IV
pour compléter 4 semaines de
enfant stable x 2 semaines minimum
traitement au total
Instable, vaccination Clindamycine IV Clindamycine PO
incomplète ou + ceftriaxone IV pour compléter 6 semaines de
immunodéprimé x 2 semaines minimum traitement au total

Antibiotique Dosage
Amoxicilline/acide clavulanique
50 mg/kg/prise toutes les 12h
(formulation 7:1 ou 8:1)
Cloxacilline IV 50 mg/kg/prise toutes les 6 heures
Clindamycine IV/PO 10 mg/kg/prise toutes les 8 heures
Ceftriaxone IV 50 mg/kg/prise toutes les 12h
Céphalexine PO 40 mg/kg/prise toutes les 8h
Ciprofloxacine PO 15 mg/kg/prise toutes les 12h

Envisager le relais PO si les 5 éléments suivant sont tous présents :
• L’enfant a complété au moins 14 jours de traitement IV/IM.

• L’enfant montre une amélioration clinique.
• L’enfant est apyrétique depuis au moins 72 heures.
• L’enfant a montré qu’il était capable de prendre un traitement par voie orale à l’hôpital.
• L’accompagnant peut donner le traitement de manière appropriée à l’enfant.
Passer au traitement oral pour compléter 4 à 6 semaines de traitement au total.
Les antibiotiques administrés oralement pour l’ostéomyélite hématogène doivent être prescrits à
des doses plus élevées que celles habituellement utilisées pour le traitement d’autres infections.

1
Pour les enfants atteints de drépanocytose utilisent ciprofloxacine comme traitement de première ligne,
voir le chapitre sur drépanocytose.
194
Les patients qui ne répondent pas au traitement de manière attendue doivent être réévalués et leur
traitement réajusté → Discuter le cas du patient avec le référent médical.
Dans tous les cas, envisager et exclure une tuberculose (cf guide MSF Tuberculose).
Traitement de l’ostéomyélite chronique localisée
• Chirurgie : Le séquestre osseux et les tissus morts qui l’entourent doivent être retirés
chirurgicalement (débridement) car le séquestre est une source d’infection.
• L’ostéomyélite récurrente ou tuberculeuse nécessite également une prise en charge
chirurgicale.
→ Discuter avec l’équipe médicale d’encadrement (référent médical, coordinateur médical)
Traitement de l’ostéomyélite chronique systémique
• Débridement chirurgical + Antibiothérapie du sepsis systémique

• Discuter avec l’équipe médicale d’encadrement (référent médical, coordinateur médical)
L’éradication de l’infection est difficile à obtenir dans le cas d’une ostéomyélite chronique
systémique et les complications sont fréquentes.
→ Le traitement nécessite des soins extensifs et prolongés de la plaie.
Surveillance
La surveillance de l’enfant se concentre sur les symptômes :
• Fièvre et douleur à la mobilisation doivent s’améliorer dans les 7 jours (en général 3 à
4 jours).
• Radiographie du membre atteint à la fin du traitement
• Intégrer la kinésithérapie au traitement si disponible ou contacter le superviseur médical
pour solliciter un support et/ou une référence
• Si possible → Visite de contrôle après 2 semaines puis 3 mois après la sortie.
Pronostic
• Bon pronostic pour les cas sans complications, diagnostiqués précocement et traités de
manière appropriée
• 5 à 10% des patients présentent une récidive.
• Une durée de traitement inférieure à 4 semaines et une mauvaise compliance s’associent à
l’échec du traitement et à l’évolution vers une ostéomyélite chronique.
Prise en charge continue de l’enfant hospitalisé pour ostéomyélite
• Béquilles, canne de marche, etc.

• Mobilisation passive du membre selon prescription du médecin
• Assurer une analgésie régulière
• Aider l’enfant et les parents dans les activités quotidiennes (lavage, habillage, mobilisation)
afin d’éviter l’utilisation du membre affecté pendant la phase aiguë
195
Arthrite septique
L’arthrite septique est une infection de l’articulation qui peut entrainer des complications
dévastatrices → Elle peut détruire entièrement l’articulation en quelques jours en l’absence de
traitement. Les micro-‐organismes (bactérie, virus, champignons) peuvent pénétrer l’espace
articulaire par une dissémination hématogène, une inoculation directe ou par propagation à partir
d’un site localisé d’infection contiguë.
Étiologie
La majorité des cas d’arthrite septique est causée par une infection bactérienne et résulte en général
d’une dissémination hématogène de Staphylocoque aureus provenant d’une plaie ouverte ou d’une
lésion muqueuse.
Les bactéries pathogènes en cause sont principalement les mêmes que pour l’ostéomyélite (ne pas
oublier la tuberculose).
Symptômes
L’arthrite septique se localise dans les genoux (40%), les hanches (20%) (particulièrement chez le
jeune enfant), les chevilles (15%), les coudes, les poignets, les épaules.
Manifestations cliniques
Chez les nourrissons, la présentation typique de la maladie est le sepsis (irritabilité, troubles de
l’alimentation), la cellulite ou la fièvre sans porte d’entrée infectieuse. Les indices d’une atteinte de
l’articulation peuvent inclure l’utilisation limitée du membre concerné, une aversion ou un inconfort
à être manipulé, des changements posturaux (positions antalgiques) et un gonflement unilatéral des
fesses ou des parties génitales.
Les enfants plus âgés présentent en général une fièvre, des symptômes généraux, en plus du
gonflement, de la sensibilité et de la mobilité réduite de l’articulation affectée, mais les signes
articulaires peuvent être discrets.
Pour tout enfant réticent à mobiliser un membre ou à supporter l'appui complet, il faut suspecter
une arthrite septique ou une ostéomyélite jusqu’à preuve du contraire.
L’examen clinique doit se concentrer sur :
• Gonflement et chaleur de l’articulation

• Restriction des mobilités articulaires (positions antalgiques)
• Point précis de sensibilité sur l’articulation, douleur au moindre mouvement
• Palpation de tous les os et articulations
• Évaluation des mobilités articulaires de toutes les articulations
• Examen de la peau
• Et recherche d'une autre localisation infectieuse ou d'un point d’entrée pour une bactériémie.
196
Diagnostic
• Examens biologiques (si disponible) → Faire réaliser examens sanguins NFS (numération
formule sanguine), VS (vitesse de sédimentation), CRP (protéine C-‐réactive), etc.
• Imagerie :
-‐ Radiographie de l’articulation, à la recherche d’un élargissement de l’espace
articulaire, épanchement articulaire, gonflement des tissus mous ou
subluxation/dislocation de l’articulation
-‐ L’échographie (si disponible) peut être utile pour déterminer la présence de liquide
dans l’articulation et pour guider la ponction-‐aspiration à l’aiguille de l’articulation.
• Arthrocentèse → Aspiration du liquide synovial (si possible au bloc opératoire) sous
anesthésie, en respectant une asepsie stricte (cf chapitre 8.10 Ponction et aspiration du
liquide articulaire du genou).
Leucocytes > 50 000/mm3 ou plus dans le liquide articulaire → Diagnostic d’arthrite septique
Lors de l’aspiration du pus, et si un praticien possède l’expertise technique pour cette
procédure, un drainage chirurgical peut être pratiqué dans le même temps opératoire.
Traitement
• Drainage et décompression urgente de l’articulation → Référer pour chirurgie si possible
• Antibiothérapie IV (même choix que pour ostéomyélite cf tableaux 3.9.2 et 3.9.3) pendant
5 jours, puis orale pour un total de 2 semaines
• Immobilisation de l’articulation (1 à 2 jours) pour réduire l’irritation locale
• Kinésithérapie mobilisatrice de l’articulation atteinte après 2 jours → Pour réduire
l’apparition d’adhérences fibreuses (contacter kinésithérapeute)
• Si la chirurgie n’est pas disponible ou de qualité incertaine, discuter avec le référent médical
de la meilleure option thérapeutique.
Prise en charge continue de l’enfant hospitalisé pour sepsis articulaire
• Béquilles, canne de marche, etc.

• Mobilisation passive du membre selon prescription du médecin
• Assurer une analgésie régulière
• Aider l’enfant et les parents dans les activités quotidiennes (lavage, habillage, mobilisation)
afin d’éviter l’utilisation du membre affecté pendant la phase aiguë
197
3.10 Infections cutanées et

cellulite
Gale
La gale est une infestation de la peau par des acariens du type Sarcoptes scabiei.
La transmission se fait avant tout par contact direct et prolongé avec la peau d’une personne
infectée. Elle peut également se produire en partageant les vêtements et la literie.
La promiscuité, le surpeuplement et la pauvreté sont associées à une prévalence plus élevée de la
gale. La gale tend à présenter un pic pendant les saisons froides, probablement en raison d’une
promiscuité accrue et d’une survie prolongée des acariens lors de températures plus basses même
hors du contact avec l’hôte. Les jeunes enfants et les seniors sont les plus fréquemment affectés.
Symptômes
La gale se manifeste en général par des sévères démangeaisons, souvent aggravées pendant la nuit,
et des lésions cutanées typiques (papules érythémateuses, éruption vésiculaire, sillons et nodules de
la gale) ayant une distribution caractéristique sur les parties suivantes du corps :
• Espaces interdigitaux
• Poignets
• Faces d’extension des coudes
• Plis axillaires
• Peau autour des mamelons
• Régions péri-‐ombilicales, taille, organes génitaux externes de l’homme
• Surface des genoux
• Fesses et régions adjacentes des cuisses
• Faces latérale et postérieure des pieds
• La tête est épargnée sauf chez les très jeunes enfants.
Des lésions secondaires résultant du grattage (excoriations, croûtes) ou une surinfection (impétigo)
peuvent coexister.
Diagnostic
La combinaison d’une éruption prurigineuse avec lésions et distribution caractéristiques affectant
toute ou une partie de la famille suggère fortement le diagnostic.
198
3.10 Infections cutanées et cellulite
Traitement
Les patients atteints de la gale doivent être traités pour soulager leurs symptômes et prévenir la
transmission.
Le traitement d’une infection bactérienne secondaire (voir impétigo), si elle est présente, doit être
commencé 24 à 48 heures avant l’utilisation des topiques anti-‐acariens.
Traitement topique avec des scabicides
Perméthrine à 5% : Chez l’enfant de plus de 2 mois→ Appliquer la crème de la tête aux pieds. La
laisser 8 à 14 heures avant de laver à l’eau. Pour les nourrissons→ Appliquer aussi à la limite des
cheveux, au cou, au cuir chevelu, aux tempes et au front. Une seconde application une à deux
semaines plus tard est recommandée. Des moufles de coton ou des chaussettes placées sur les
mains des nourrissons et des jeunes enfants au coucher les empêcheront de frotter la crème et d’en
introduire dans les yeux ou la bouche. Ne pas appliquer sur une peau affectée de coupures ou
d’inflammation.
Lotion de benzoate de benzyle à 25% (si la perméthrine à 5% n’est pas disponible)
→ Pour les enfants de moins de 12 ans, la lotion doit être diluée avant l’usage selon les modalités
suivantes :
• Pour enfants de moins de 2 ans : 1 part de lotion 25% + 3 parts d’eau. Rincer après 12 heures
(6 heures pour les nourrissons de moins de 6 mois)
• Pour enfants de 2 ans ou plus : 1 part de lotion 25% + 1 part d’eau. Rincer après 24 heures
Une seconde application réduit le risque d’échec du traitement (par ex. après 24 heures, avec un
rinçage entre les 2 applications ; Ou bien deux applications successives, à 10 minutes d’écart, quand
la première application a séché, avec un rinçage après 24 heures).
Cependant, une deuxième application n’est pas recommandée pour les enfants de moins de 2 ans.
Un traitement oral d’ivermectine PO (200 mg/kg en une seule dose répétée après 2 semaines) est
une alternative au traitement topique pour les enfants de plus de 15 kg. C’est plus pratique que le
traitement topique (par ex. en cas d’épidémie ou pour le traitement de l’entourage du patient) et
cela peut être commencé immédiatement en cas d’infection secondaire.
À noter : Ce traitement n’est pas recommandé pour les enfants de moins de 15 kg et chez les
femmes enceintes.
Posologie de l’ivermectine PO selon le poids de l’enfant :
• 15 à 24 kg : 1 comprimé de 3 mg d’ivermectine (en dose unique répétée après 2 semaines)
• 25 à 35 kg : 2 comprimés de 3 mg d’ivermectine (en dose unique répétée après 2 semaines)
• 36 à 50 kg : 3 comprimés de 3 mg d’ivermectine (en dose unique répétée après 2 semaines)
• > 51 kg : 4 comprimés de 3 mg d’ivermectine (en dose unique répétée après 2 semaines)
Les patients atteints de gale croûteuse (éruptions écailleuses, légère démangeaison, et croûtes
cutanées épaisses contenant des milliers de d’acariens) doivent être traités simultanément avec
199
l’ivermectine orale et la perméthrine à 5% topique (seulement si > 15 kg et pas une femme
enceinte). Chez les patients atteints de gale croûteuse, suspecter une déficience immunitaire.
Traiter les démangeaisons par la chlorphénamine PO, selon les modalités suivantes :
• Enfants de moins de 2 ans : 1 mg deux fois par jour
• Enfants de 2 à 6 ans : 1 mg toutes les 4 à 6 heures
• Enfants de plus de 6 ans : 2 mg toutes les 4 à 6 heures
Traiter simultanément les personnes proches du patient, même en l’absence de symptômes
Les vêtements et la literie doivent être lavés (à plus de 60oC) puis séchés au soleil. On peut aussi les
exposer au soleil pour 72 heures, ou les placer dans un sac plastique étanche pendant 72 heures.

200
Impétigo
L’impétigo est une infection bactérienne contagieuse de la peau due au Streptocoque ß-‐hémolytique
(groupe A) ou au Staphylocoque doré. Elle est très commune chez les enfants de 2 à 5 ans.
Les facteurs de risque sont la pauvreté, la promiscuité et une mauvaise hygiène.
Étiologie
L’impétigo est souvent le résultat de l’infection du site d’une lésion mineure de la peau telle que :
• Abrasion
• Lésion mineure
• Piqûre d’insecte
• Eczéma
• Herpès, varicelle ou gale
Symptômes
Impétigo non bulleux
L’impétigo non bulleux est la forme la plus fréquente d’impétigo. Les lésions commencent sous
forme de papules qui évoluent en vésicules entourées d’érythème. Elles deviennent ensuite des
pustules qui grossissent et crèvent rapidement pour former des croûtes épaisses et collantes ayant
une apparence dorée caractéristique. Cette évolution se déroule en général sur environ une
semaine. Les lésions affectent en général le visage et les extrémités. De multiples lésions peuvent se
développer mais elles ont tendance à rester localisées. Une lymphadénite locale peut se produire,
bien que les symptômes systémiques soient en général absents.
Impétigo bulleux
L’impétigo bulleux est commun chez les jeunes enfants. Les vésicules grossissent pour former des
bulles flasques contenant un liquide jaune clair qui devient ensuite plus foncé et plus turbide. Les
bulles crevées laissent une fine croûte brune. Il y a en général moins de lésions que dans l’impétigo
non bulleux et le tronc est affecté plus fréquemment.
Ecthyma
C’est la forme ulcéreuse de l’impétigo. Les lésions s’étendent à travers l’épiderme et affectent le
derme en profondeur. Elles se composent d’ulcères en forme de géode recouverts d’une croûte
jaune entourée de marges violacées en relief.
Ne pas confondre avec l’ecthyma gangrenosum, manifestation cutanée d’une septicémie à

pyocyanique (Pseudomonas aeruginosa) avec embols septiques secondaires, en général chez un
enfant immunodéprimé.
201
Traitement
Pour l’impétigo localisé
S’il y a moins de 3 lésions sur la même région du corps, la prise en charge consiste en :
• Laver les zones affectées avec de l’eau savonneuse tiède et essayer de retirer les croûtes en
nettoyant
• Appliquer de la crème mupirocine 3 à 4x /jour pendant 5 à 7 jours
• Garder les ongles courts
Impétigo étendu non compliqué
S’il l’enfant présente plus de 3 lésions ou impétigo sur plus d’une région du corps (impétigo bulleux,
ecthyma) :
• Traiter localement comme décrit ci-‐dessus

• Traiter par les antibiotiques oraux : Céphalexine PO 25 mg/kg/dose 2x /jour pendant 7 jours
ou amoxicilline/acide clavulanique PO 7:1 ou 8:1 50 mg/kg/dose de la composante
amoxicilline 2x /jour pendant 7 jours
Complications
L’impétigo peut donner lieu aux complications suivantes : Abcès, cellulite, ostéomyélite, septicémie,
glomérulonéphrite post streptococcique, rhumatisme articulaire aigu.

202
Cellulite et érysipèle

La cellulite est une inflammation localisée ou diffuse des tissus conjonctifs et des couches dermiques
et sous-‐cutanées de la peau.
L’érysipèle est une infection plus superficielle du derme et de la couche supérieure sous cutanée de
la peau. La lésion présente une bordure bien définie. L’érysipèle et la cellulite coexistent souvent.
Étiologie
Les causes d’érysipèle et de cellulite sont microbiologiques.
Pour l’érysipèle, il s’agit le plus souvent du Streptococcus bêta-‐hémolytique.
Pour la cellulite, sont en causes :
• Streptococcus bêta-‐hémolytique
• Staphylococcus aureus
• Bacille aérobie Gram-‐négatif (rare)
Pour la cellulite péri-‐orbitale, c’est le plus souvent Haemophilus influenza B ou Staphylococcus
aureus qui sont en cause (cf chapitre suivant Cellulite péri-‐orbitale et traiter en conséquence).
Symptômes
Tableau clinique
La peau est rouge, chaude et douloureuse. Les autres signes sont la fièvre, des frissons, un drainage
purulent ou exsudat d’un site de ponction.
Les sites d’infection se situent sur :
• Les membres inférieurs (le plus commun)

• La cellulite péri-‐orbitale
• La cellulite buccale
• La cellulite péri-‐anale (Streptococcus A bêta-‐hémolytique en cause)
Les facteurs de risque du développement de la cellulite et de l’érysipèle sont toutes les atteintes à
l’intégrité de la peau :
• Les piqûres d’insectes

• Les abrasions
• Les traumatismes cutanés mineurs
• L’eczéma
• Toute infection cutanée préexistante (impétigo ou tinea pedis/pied d’athlète), la varicelle
203
Diagnostic
Il est important de distinguer la cellulite d’un abcès cutané. L’abcès cutané peut ressembler à la
cellulite. Or toute confusion peut entrainer un retard du diagnostic et du traitement approprié par
incision chirurgicale et drainage.
Un abcès est une collection de pus localisée.

La présence d’une fluctuation est un signe d’abcès. Lorsqu’une pression est exercée sur la zone, on
peut sentir que la poche « cède sous la poussée » indiquant la présence de fluide sous la peau. Un
autre signe est l’aspect « en pointe », dû à la pression du liquide sous la peau qui entraine son
amincissement. Des signes systémiques (fièvre et malaise) sont rarement présents.
Diagnostic de la cellulite et de l’érysipèle
Il est basé sur les signes cliniques.
Traitement
Surélever la zone affectée et nettoyer la plaie (si la plaie peut être retrouvée), irriguer copieusement
la plaie avec de l’eau ou du sérum physiologique.
Antibiothérapie
Si l’enfant a de la fièvre :
• Cloxacilline IV 50 mg/kg/dose 4x /jour

• Si après 48 heures il n’y a pas d’amélioration arrêter cloxacilline et passer à clindamycine IV
10 mg/kg/dose x3 /jour
• Lorsque l’état de l’enfant s’améliore cliniquement → Passer au traitement oral :
-‐ Céphalexine PO enfant > 1 an → 25 mg/kg/dose 2x /jour pendant 5 à7 jours,
maximum 4 g/jour
-‐ Ou amoxicilline/acide clavulanique PO → 50 mg/kg/dose de la composante
amoxicilline 2x /jour
-‐ Ou si était traité avec clindamycine IV → Clincamycine PO 10mg/kg/dose x3 /jour
Si l’enfant n’a pas de fièvre :
• Débuter immédiatement avec céphalexine PO enfant > 1 an → dosage cf ci-‐dessus
• Ou amoxicilline/acide clavulanique PO → dosage cf ci-‐dessus

204
Si l’enfant a été mordu par un chat, un chien ou un humain
• Traitement par amoxicilline/acide clavulanique

• + vaccin antitétanique si vaccination incomplète
Traitement complémentaire
• Traiter la fièvre si présente pour améliorer le confort du patient
• Traitement par antalgique si le patient ressent des douleurs
Complications
• Lymphangite (cordon rouge remontant le long de la jambe ou du bras)
• Adénite locorégionale (ganglions rouges, douloureux, enflées)
205
Cellulite péri-‐orbitale et cellulite orbitale

La cellulite péri-‐orbitale (pré-‐septale) est une infection de la paupière et de ses tissus adjacents qui
n’atteint pas l’orbite (graisse et muscles des yeux).
Symptômes
La cellulite péri-‐orbitale se présente sous forme de douleurs oculaires, de rougeurs, de gonflements.
Il est important de différentier cellulites péri-‐orbitale et orbitale car la cellulite orbitale peut
entrainer la cécité.
Les caractéristiques de la cellulite orbitale sont :
• Ophthalmoplégie (paralysie partielle ou complète des mouvements oculaires)

• Douleur associée aux mouvements oculaires
• Exophtalmie/proptosis (saillie de l’œil hors de son orbite)
• La cellulite orbitale est habituellement le résultat de la complication d’une infection sinusale.
Illustration 3.10.1 La cellulite orbitale doit être différenciée de la cellulite péri-‐orbitale
Étiologie
Les bactéries en cause sont :
• Haemophilusi influenzae → Demander le statut vaccinal

• Staphylococcus aureus
• Mycobacterium tuberculosis, particulièrement s’il y a :
-‐ Formation spontanée d’une fistule avec une inflammation réduite
-‐ Plus absence de réponse de l’infection aux antibiotiques
-‐ Autres signes systémiques de tuberculose
• Anthrax (rare) → À envisager si la cellulite orbitaire est ulcérante avec formation d’une
escarre et que l’enfant a pu entrer en contact avec un animal ou un produit animal
contaminés.
206
Diagnostic
Le diagnostic de la cellulite péri-‐orbitale se fait par :
• Anamnèse (piqûre d’insecte, traumatisme local du visage ou de la paupière)
• Examen clinique
Traitement
• Hospitaliser l’enfant présentant une cellulite orbitale ou suspecté de cellulite orbitale
• Hospitaliser tous les enfants < 1 an et/ou qui semblent sévèrement malades
• Traitement par antibiothérapie IV (cf ci-‐après tableau 3.10.1)
→ Jusqu’à apyrexie > 24heures et pas de douleur associée aux mouvements oculaires, ni
limitation des mouvements ou restriction de la vision (s'il est possible d’évaluer la vision)
• Protéger l’œil d’éventuelles irritations et ne pas laisser l’enfant se frotter ou gratter l’œil (si
nécessaire, appliquer un cache œil ou couvrir avec des compresses)
Tableau 3.10.1 Choix des antibiotiques en cas de cellulites péri-‐orbitale et orbitale
Vaccination complète Vaccination incomplète

et et/ou
uniquement cellulite péri-‐orbitale cellulite orbitale
• Cloxacilline oral 50 mg/kg/dose • Ceftriaxone IV/IM 100 mg/kg/jour en 1 ou 2 doses
• Ou amoxicilline/acide clavulanique (max 2 g) pendant au moins 5 jours
PO 50 mg/kg/dose du composant + cloxacilline IV 50 mg/kg/dose x4 /jour pendant
amoxicilline 12 jours au maximum
2x /jour pendant 5 à 7 jours • Si pas d’amélioration après 48 heures
→ Arrêter cloxacilline IV
→ Et ajouter clindamycine IV 10 mg/kg/dose x3 /jour
• Dès que possible (cf ci-‐dessus) relai oral par
amoxicilline/acide clavulanique 50 mg/kg/dose du
composant amoxicilline 2x /jour pour compléter
7 jour de traitement.
Si l’enfant était sous clindamycine → Relai oral avec
clindamycine oral 10 mg/kg/dose x3 /jour
207
3.11 Paludisme
Test du paludisme HRP2/Pan pLDH
Comment fonctionne le test
Le test présente 3 différentes lignes (C, Pf, Pan) pour la détection différentiée de P. falciparum,
P. vivax, P. ovale et P. malariae.
• Ligne C → Ligne de contrôle

• Ligne Pf → Détection de l'antigène HRP2 du P. falciparum
• Ligne Pan pLDH → Détection des protéines pLDH multi-‐espèces pour P. falciparum, P. vivax,
P. ovale et P. malariae
Matériel
• Le kit de test du paludisme doit être conservé à la température spécifiée sur l’emballage.
• Vérifier la date d’expiration avant utilisation
Hygiène
• Laver vos mains ou désinfecter les avec une solution de base alcoolique
• Porter des gants non stériles
Procédure
• Placer la cassette de test sur une surface plane

• Vérifier et documenter le nom, l’âge et la date de naissance de l’enfant
• Désinfecter le doigt à l’aide d’alcool ou de polyvidone iodée
• Piquer délicatement le doigt de l’enfant
• Essuyer la première goutte de sang avec une gaze
• Tenir l'anse de prélèvement (fournie) et toucher l’extrémité de la goutte de sang sans
appliquer de pression sur la peau du doigt. Le sang va remplir l'anse
→ Cf illustration 3.11.1 ci-‐après
L’échantillon est prêt à être placé sur la cassette de test.

208
3.11 Paludisme
Illustration 3.11.1 Test paludisme -‐ Prélèvement du sang

• Placer le sang collecté avec l'anse dans le puit rond de la cassette → Appliquer la pipette de
sang au contact de la membrane recouvrant le puit. Le sang va être absorbé par la membrane.
Illustration 3.11.2 Test paludisme – Dépose du sang dans la cassette

• Ajouter 4 gouttes de solution tampon dans le puit carré en gardant le flacon vertical.
Noter l’heure à laquelle la solution tampon a été ajoutée.
Illustration 3.11.3 Test paludisme – Ajout de la solution tampon
209
Interprétation
• Attendre 15 minutes avant d’interpréter la lecture du test. Le fond doit être clair. Ne pas
interpréter le résultat au-‐delà de 30 minutes, car celui-‐ci peut alors devenir un faux-‐positif.
Illustration 3.11.4 Test paludisme – Interprétation après 15 mn (fond clair) et avant 30 mn
Cas 1 Réaction P. falciparum positive et ligne Pan négative
La présence des 2 lignes de couleur C et Pf (cf illustration 3.11.5 ci-‐après) indique un résultat positif
pour P. falciparum.
Illustration 3.11.5 Test paludisme – Résultat positif P. faciparum
La ligne de contrôle C indique que le test a bien fonctionné et que le résultat est fiable.
La ligne Pf positive, avec une ligne Pan négative peut être retrouvée dans deux situations :
• L’enfant a eu une infection à Pf récente et a été traité correctement. Les HRPII (pour Histidin
rich protein 2) demeurent détectables dans le sang plus longtemps que les Pan pLDH (lactate
déshydrogénase plasmodium – multi-‐espèces). Il peut donc s’agir d’un faux positif Pf.
• La sensibilité pour Pan pLDH (ligne Pan) étant plus basse que la sensibilité du HRPII (ligne Pf),
ce résultat peut apparaître chez un enfant avec une parasitémie basse. La ligne Pan sera
alors un faux négatif.
Le résultat doit être interprété comme positif mais peut être significatif d’une infection antérieure
→ Un examen microscopique peut être pratiqué de façon complémentaire.

210
3.11 Paludisme
Cas 2 Lignes C, Pf et Pan sont toutes les trois positives
Ce résultat (cf illustration 3.11.6 ci-‐après) indique une infection :
• Par P. falciparum

• Ou bien une co-‐infection multiple avec P. falciparum et une ou plus des espèces de P. vivax,
P. ovale et P. malariae
Illustration 3.11.6 Test paludisme – Lignes C, Pf et Pan positives
Cas 3 Réaction positive P. vivax ou P. malariae ou P. ovale
La présence des 2 lignes de couleurs C et Pan (cf illustration 3.11.7 ci-‐après) indique un résultat
positif pour P. vivax ou P. malariae, ou P.ovale.
Illustration 3.11.7 Test paludisme – lignes C et Pan positives et ligne Pf négative
La ligne de contrôle C indique le bon fonctionnement du test et la fiabilité du résultat.
La ligne Pf est absente, indiquant que l’enfant n’a pas P. falciparum.
Cas 4 Réaction négative
La présence d’une seule ligne à l’endroit de la ligne de contrôle C (cf illustration 3.11.8 ci-‐après)
indique un résultat négatif. Le test a fonctionné correctement et le résultat est fiable.
Le patient n’a aucune forme de paludisme.
Illustration 3.11.8 Test paludisme négatif
211
Cas 5 Test invalide
Le test est invalide si la ligne de contrôle n’apparait pas (cf illustration 3.11.9 ci-‐après).
Si cela survient, le test doit être répété en utilisant une nouvelle cassette.
Illustration 3.11.9 Test paludisme invalide

212
3.11 Paludisme
Paludisme chez l’enfant de plus de 2 mois

Le paludisme est une infection parasitaire due à des protozoaires transmis à l'homme par la piqûre
de moustiques anophèles femelles. La transmission peut également se produire par le sang infecté
d’un parasite ou par voie transplacentaire.
Toujours envisager le paludisme en cas de fièvre (ou antécédents de fièvre dans les 48 heures) pour
les enfants vivants en zone d'endémie. Un traitement antipaludique rapide et efficace, ainsi que des
traitements symptomatiques, améliorent le pronostic du paludisme grave. Souvent, les enfants se
présentent tardivement et le décès lié au paludisme grave peut survenir dans les heures suivant
l'arrivée, d’où l’importance de traiter les enfants rapidement.
Dans les zones à forte prévalence de paludisme, un enfant avec un test positif pour le paludisme
peut aussi avoir d'autres maladies concomitantes. Il faut donc toujours vérifier l’exclusion ou non de
toutes les autres pathologies fébriles chez un enfant présentant de la fièvre.
Étiologie
La plupart des paludismes sont dues à quatre espèces : P. falciparum, P. vivax, P. ovale et P.
malariae. Toutes les espèces peuvent causer un paludisme non compliqué. Le paludisme grave
(défini par la présence d'un dysfonctionnement d'un organe vital) est, presque toujours, dû au P.
falciparum.
Symptômes
Caractéristiques cliniques du paludisme non compliqué
Si le diagnostic de paludisme est positif avec confirmation parasitologique et en l’absence de signes
de gravité (dysfonctionnement d'organes) → Paludisme non compliqué.
Les symptômes les plus courants sont les suivants : Fièvre, frissons, sueurs, douleurs abdominales,
diarrhée et vomissements, maux de tête, pâleur liée à l'anémie, malaise, anorexie ou nausée,
douleurs musculaires.
Caractéristiques cliniques du paludisme grave
Le paludisme est grave si le diagnostic est positif avec confirmation parasitologique, plus présence
d’un ou plusieurs des signes (signes cliniques ou résultats de laboratoire) du tableau suivant :
213
Tableau 3.11.1 Signes cliniques et résultats de laboratoire pour le paludisme grave
Résultats d'examens complémentaires
Signes cliniques indiquant
indiquant
un dysfonctionnement d’organes/de sévérité
un dysfonctionnement d’organes/de sévérité
• Pâleur sévère due à l’anémie (Hb ≤ 5 g/dl) • Hypoglycémie
• Troubles de la conscience (V, P, U à l'échelle • Acidose métabolique (bicarbonates
AVPU, score de Blantyre < 3) plasmatiques
• Prostration < 15 mmol/l)
• Convulsions multiples (≥ 2 en 24 h, focales ou • Hyperlactatémie (lactate > 5 mmol/l)
généralisées) • Anémie sévère (Hb < 5 g/dl, hématocrite <
• Détresse respiratoire, en particulier 15%)
respiration profonde → Signe d'acidose • Hémoglobinurie (bandelette urinaire positive
• Choc pour le sang)
• Ictère (conjonctives et/ou paumes jaunes) • Hyperparasitémie : (> 10 % des GR ou 500 000
• Hémoglobinurie (urines foncées/rouges) parasites/μl)
• Saignements anormaux au niveau de la peau • Insuffisance rénale
(pétéchies, ecchymoses), conjonctives du nez, • Œdème pulmonaire (confirmation
des gencives ou sang dans les selles radiologique)
• Insuffisance rénale aiguë → Production • Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)
d'urines
< 1 ml/kg/heure malgré une hydratation
adéquate
Le paludisme grave peut provoquer le dysfonctionnement de n’importe quel organe.
Les deux manifestations les plus fréquentes en zone de haute transmission sont le neuropaludisme
et l’anémie palustre sévère.
Neuropaludisme
L’âge moyen des enfants touchés est de 4 ans dans les zones d'endémie importante.
Le neuropaludisme se définit :
• Par un diagnostic de paludisme positif avec confirmation parasitologique plus des troubles
de la conscience ou un coma (score de Blantyre <3 our score de Glasgow <11), sans autre
cause identifiable (pas d’hypoglycémie, pas de phase post-‐ictale, pas de méningite)
• Ou par un diagnostic de paludisme positif avec confirmation parasitologique plus un coma
d'une durée > 30 minutes après convulsions (ne pas oublier que l'enfant peut aussi avoir une
méningite)
Attention : Les convulsions sans troubles de la conscience ne constituent pas un critère de
diagnostic du neuropaludisme. Si un enfant est en phase post-‐ictale (c'est à dire dans un coma
transitoire suite à des convulsions pendant ≤ 30 minutes), il ne s’agit pas d’un neuropaludisme.
Dans les missions MSF avec possibilité d’examens ophtalmologiques → La rétinopathie palustre est
pathognomonique du neuropaludisme chez les enfants avec un diagnostic parasitologique et clinique
du paludisme. Faire un fond d'œil après administration de deux gouttes d'un agent mydriatique tel que
le tropicamide (compris dans les médicaments essentiels de MSF) pour la dilatation pupillaire.
L’examen doit être effectué par ophtalmoscopie directe. Parmi les caractéristiques de la rétinopathie
palustre figurent les hémorragies rétiniennes à centre blanc, les modifications vasculaires et une pâleur
rétinienne. Elles peuvent être accompagnées d’un œdème papillaire.
214
3.11 Paludisme
Anémie palustre sévère

L’âge moyen des enfants touchés est de 18 mois dans les zones d’endémie importante.
Diagnostique confirmé par détection des antigènes (TDR) ou visualisation/quantification des
parasites (microscopie : goutte épaisse) ET taux d'hémoglobine < 5 g/dl ou hématocrite < 15 %.
Les enfants atteints d'anémie sévère peuvent présenter ou pas une altération de la conscience. Dans
les zones endémiques, la concentration d'hémoglobine peut diminuer progressivement au cours des
infections répétées de paludisme, de sorte qu'un enfant peut être tout à fait alerte avec des
concentrations d'hémoglobine de 2 à 3 g/dl (hématocrite < 10 %).
Diagnostic
Diagnostic clinique
Le paludisme grave peut imiter ou être concomitant à d'autres maladies également fréquentes dans
les pays où le paludisme est endémique. Les plus importantes d'entre elles sont la méningite, la
septicémie, la pneumonie sévère et la fièvre typhoïde.
Diagnostic biologique
• Confirmer la suspicion clinique de paludisme par un diagnostic parasitologique
→ Microscopie ou test de diagnostic rapide (TDR)
• Tout enfant suspecté de paludisme en zone d'endémie doivent passer un TDR ou une microscopie.
• Si aucun test disponible et paludisme grave est suspecté → Ne pas retarder le traitement
• Si l'enfant présente des signes cliniques de paludisme grave (cf. Signes cliniques indiquant
un dysfonctionnement d’organes/de sévérité dans le tableau 3.11.1) mais que le TDR est
négatif → Traiter comme un paludisme grave, mais continuer à chercher d'autres causes de
fièvre. Revoir le cas clinique avec le pédiatre ou un médecin expérimenté.
Test de diagnostic rapide (TDR)

Tests de diagnostic rapide (TDR) : Il existe deux tests qui détectent des protéines différentes (les antigens)
produit par les parasites et qui sont les plus utilisés dans les projects de MSF HRP2 et pan pLDH.
• Tests HRP2 (disponible dans tous les project et le plus fréquemment utilisé) avec une
sensibilité et une spécificité élevé pour les infections à P. falciparum. Il peut rester positif
jusqu'à 42 jours après le début du traitement antipaludique. Les patients doivent être
interrogés sur une infection traités dans le mois précédent, et si oui, soit efectuer une
microscopie (si disponible) et envisage d'autres diagnostics.
• Tests de pan pLDH (actuellement recommandés uniquement dans les zones de forte
transmission) le test a aussi une sensibilité et spécificité élevé mais inferieur au test HRP2.
Le tests pan pLDH peut identifier les infections par P. falciparum, P. vivax, P. malariae et P.
ovale. Ces tests deviennent négatifs dans les 2-‐4 jours après le début du traitement, de sorte
qu'ils sont plus efficace dans l'identification des infections actuelles dans les zones de forte
transmission.
215
Microscopie (qualité non assurée dans tous les projets)
L’hyperparasitémie dépendra de l'intensité de la transmission :
• La goutte épaisse permet la détection et la quantification des parasites. Le frottis sanguin
permet l'identification d'espèce, la quantification et le suivi de la parasitémie.
• L’hyperparasitémie (cf définition dans tableau 3.11.1 ci-‐dessus) est associée à une
présentation clinique sévère du paludisme et indique un paludisme grave.
Autres tests biologiques pour tous les enfants avec suspicion de paludisme grave, en plus du
diagnostic parasitologique :
• Hémoglobine (Hb) → Cf indications de transfusion tableau 3.11.10 en fin de chapitre
• Glycémie → Vérifier hypoglycémie
• Bandelette urinaire → Hémoglobinurie (bandelette positive pour le sang)
Traitement
Tableau 3.11.2 Résumé du diagnostic et du traitement du paludisme
Paludisme sévère
Paludisme non sévère Paludisme grave
Anémie palustre sévère
(incluant le neuropaludisme)
• ACT (artemisinin-‐ • Artésunate IV • Artésunate IV
based combination • Ponction lombaire si suspicion • Transfusion si :
therapy) PO de neuropaludisme -‐ Hb < 4 g/dl
pendant 3 jours -‐ Ou Hb < 6 g/dl + détresse
• Tests biologiques respiratoire, troubles de
nécessaires → TDR conscience ou choc
Plus antibiotiques pour une méningite ou une infection bactérienne
Et traitement spécifique du dysfonctionnement d'organe
Tests biologiques nécessaires → TDR, Hb, glycémie
Traitement du paludisme non compliqué
→ Pour le paludisme néonatal et le paludisme chez les enfants < 5 kg → Cf protocole de paludisme
néonatal dans chapitre suivant et algorithme 3.11.2
Le protocole pour le traitement du paludisme non compliqué à P. falciparum est le suivant (pour les
dosages, se référer aux tableaux à la fin du chapitre) :
• Enfants ≥ 5 kg : Traitement combiné à base d'artémisinine (ACT pour artemisinin-‐based

combination therapy) PO pendant 3 jours
• Préférer les associations à doses fixes (ADF ou FDC -‐ fixed dose combination) aux co-‐blisters
• Prendre en compte les protocoles nationaux, les profils de résistance locaux et la
disponibilité des ACT lors du choix de l’ACT (à noter que l’ASAQ est contre-‐indiqué chez les
enfants séropositifs au VIH et sous traitement antirétroviral en raison d'une neutropénie
et/ou d'une possible augmentation de la toxicité des ARV)
216
3.11 Paludisme
• Si l'enfant ne peut pas prendre le traitement PO en raison de vomissements, opter pour :
-‐ Artésunate IV ou IM. S'il n'est pas disponible → Artéméther IM
-‐ Dès que l'enfant peut prendre des médicaments par voie orale, compléter avec un
traitement de 3 jours d'ACT
• Si le seul traitement disponible est la quinine (rare), s’adapter au poids de l’enfant :
-‐ Enfants ≤ 50 kg → 10 mg/kg/dose PO toutes les 8 heures
-‐ Si enfant > 50 kg → 600 mg/dose PO toutes les 8 heures pendant 7 jours
Traitement du paludisme grave
Évaluation initiale et prise en charge de l’enfant gravement malade
• Hospitaliser
• Enfant vu dans un dispensaire → Stabilisation puis transfert à l'hôpital (cf traitement ci-‐après)
• Approche ABCDE et traiter comme n’importe quel enfant gravement malade
• Hypoxie (SpO2 < 95 %) → Oxygénothérapie
• Hyperthermie, hypothermie
• Assurer un accès IV/IO
• Perfusion d'entretien
• Hypoglycémie
• Si convulsions → Traiter si durée > 5 minutes ou si > 2 convulsions en 5 minutes (cf protocole
convulsion dans chapitre 3.8 Affections neurologiques)
• Anémie sévère → Groupage et compatibilité croisée, préparer pour la transfusion, suivre le
protocole de transfusion en fin de chapitre et chapitre 8.1 Transfusion
• Hémoglobinurie → S'assurer que le patient soit bien hydraté et continue d'uriner (minimum
de 1 ml/kg/heure)
• Envisager la septicémie et l’antibiothérapie (cf ci-‐dessous)
Traitement antipaludique spécifique

Tableau 3.11.3 Traitement antipaludique
Avant le transfert à l’hôpital
→ Administrer artésunate/artéméther (pour le dosage, cf tableaux à la fin du chapitre)
• Si artésunate • Si absence • Si absence • Si absence
injectable (IV ou d’artésunate d’artésunate d’artésunate et
IM) disponible injectable (IV/IM) injectable (IV/IM) d’artéméther
• Pour tout enfant • Si artéméther IM • Si artéméther IM injectable (IV/IM)
malade disponible disponible
• Et l’enfant n’est pas • Et l’enfant est en état
en état de choc de choc
Première dose Première dose Suppositoire artésunate Suppositoire artésunate
artésunate IV (si pas artéméther IM par voie rectale par voie rectale
possible en IV → IM)
Cf tableau 3.11.7 en
fin de chapitre
Noter la dose et l’heure d’administration du médicament dans le dossier médical ou sur la feuille de
transfert
217
Tableau 3.11.4 Prise en charge hospitalière du paludisme
Accès IV/IO Accès IV/IO

peut être mis en place ne peut pas être mis en place
L’enfant Première ligne Artésunate IV/IO Artésunate IM (cf tableau
n’est pas en (préférence) 3.11.7 en fin de chapitre)
état de choc Deuxième Artéméther IM Artéméther IM
ligne
Troisième Quinine IV Quinine IM
ligne
L’enfant est Première ligne Artésunate IV/IO Artésunate IM
en état de (préférence)
choc Deuxième Quinine IV (cf tableau 3.11.9 en Quinine IM
ligne fin de chapitre)
Un traitement spécifique du paludisme grave avec des médicaments injectables doit être maintenu
pendant un minimum de 24 heures (3 doses d’artésunate, 2 doses d’artéméther, ou 3 doses de
quinine) et complété par un traitement de 3 jours d'ACT dès que l'état de l’enfant s’est amélioré,
qu’il est éveillé et capable d'avaler les médicaments.
À noter : il n'y a pas d'intervalle minimum entre la dernière injection d'artésunate et la première
dose orale d'ACT. Elle peut être administrée 1 à 2 heures après la troisième injection d'artésunate si
l'état de l’enfant s’est amélioré et qu’il est capable d'avaler les médicaments.
Si l'enfant a reçu 7 jours d'artésunate, d’artéméther ou de quinine, il n'est pas nécessaire
d'administrer des ACT.
Traitement de l'anémie palustre sévère

Manipulations minimales à cause du risque d'insuffisance cardiaque due à l'anémie.
Indications pour la transfusion :
• Hb < 4 g/dl ou < 6 g/dl plus détresse respiratoire et/ou état de choc et/ou troubles de la
conscience
• Parasitémie > 2 % des globules rouges (GR) ou 100 000/μl dans les zones à faible
transmission ou > 5 % des GR ou 250 000/μl dans les zones à transmission élevée
• Patients avec Hb < 6 g/dl et choc septique → Mettre en place une perfusion d'entretien (pas
de bolus), transfuser dès que possible et commencer immédiatement l'antibiothérapie
(ceftriaxone IV)
• Enfants avec Hb < 6 g/dl et choc hypovolémique dû à une diarrhée sévère → (cf le protocole
sur la diarrhée et la déshydratation chapitre 3.3 Affections gastro-‐intestinales) 10 ml/kg de
Ringer Lactate ou de NaCl 0,9% en bolus et transfuser dès que possible
• Dans certains cas cliniques d'hémolyse aiguë persistante, il peut être nécessaire de
transfuser plus tôt ou de prévoir une seconde transfusion si indiqué cliniquement. Afin de
minimiser les risques, il est préférable que la deuxième transfusion soit du même donneur
que le premier. Ces cas doivent être discutés avec un médecin expérimenté.
• Cf chapitre 8.1 Transfusion sanguine. Pour plus de détails et pour les procédures
d’administration, se référer au guide MSF sur la transfusion.
218
3.11 Paludisme
Traitement de la septicémie et du paludisme grave

Chez les enfants, la septicémie et le paludisme grave peuvent être associés et confondus. L'état de
santé d'un enfant atteint de paludisme ou de paludisme grave peut ne pas s’améliorer malgré le
traitement, ou même se dégrader en raison de l’infection bactérienne non diagnostiquée.
De nombreuses bactéries, issues d'hémocultures d’enfants atteints d'anémie palustre sévère, ont
été cultivées et la bactérie Salmonella non typhique est celle la plus communément retrouvée, de
sorte que la ceftriaxone devrait être débutée chez tous les enfants atteints de paludisme grave avec
suspicion d'infection bactérienne grave. Dans ce cas, le protocole est le suivant :
• Ceftriaxone IV/IM 100 mg/kg/jour, 1 à 2x /jour (max 2 g), pendant 3 à 5 jours. Envisager de
remplacer par l'amoxicilline/acide clavulanique PO dès que l'enfant va mieux, qu’il a été
apyrétique pendant 24 heures, et qu’il est capable de manger et de boire → Compléter un
total de 7 jours d'antibiotiques
• Amoxicilline/acide clavulanique 7:1 ou 8:1 → 50 mg/kg/dose de la composante amoxicilline
2x /jour
Traitement du neuropaludisme
• Tout enfant présentant un risque d'hypertension intracrânienne doit être perfusé au ⅔ de la
dose d’entretien.
• Pour les antipaludiques → Cf traitement du paludisme grave
Neuropaludisme et méningite bactérienne
• À l'admission, la ponction lombaire est contre-‐indiquée chez tous les enfants atteints de
neuropaludisme tant qu'ils ont un score de Blantyre <3.
Il faut donc traiter la méningite et le neuropaludisme dès le premier jour, puis faire une
ponction lombaire chez tous les enfants admis avec altération de la conscience dès que leur
état s’améliore, mais qui restent toujours en état critique.
Si l'enfant reste dans le coma et que la ponction lombaire ne peut jamais être réalisée
→ Cf tableau 3.11.5 ci-‐après.
• La ponction lombaire ne peut se faire que sous les trois conditions suivantes :
-‐ Le médecin est formé à la procédure.
-‐ Et le personnel de laboratoire est spécialisé dans l'analyse du liquide céphalo-‐
rachidien.
-‐ Et il n’existe aucune contre-‐indication de ponction lombaire chez l’enfant.
• Contre-‐indications à la ponction lombaire : Cf chapitre 3.12 Méningite
• La méningite bactérienne est exclue par la ponction lombaire si :
-‐ Les leucocytes dans le liquide céphalo-‐rachidien (LCR) sont < 10 cellules/mm3
-‐ Et/ou la mesure « au lit du patient » du taux de lactates dans le LCR est disponible et
< 3,75 mmol/l (100 % de sensibilité)
• Si la ponction lombaire confirme la méningite → Traiter avec ceftriaxone IV 100 mg/kg/jour
pendant 10 jours

219
Tableau 3.11.5 Résultats de ponction lombaire et traitement du neuropaludisme
Ponction lombaire ne peut jamais

Ponction lombaire faite J2 ou J3, lorsque l’état de l’enfant être réalisée parce que l’état de
atteint de neuropaludisme s’est amélioré l’enfant ne s’améliore pas après
3 jours
La ponction lombaire La ponction lombaire
• Traiter la méningite
confirme exclut
→ Ceftriaxone IV
la méningite bactérienne la méningite bactérienne
100 mg/kg/j
• Ceftriaxone IV • Ceftriaxone IV
100 mg/kg/jour 10 jours IV/IM 100 mg/kg/jour,
• (Cf chapitre 3.12 1 à 2x /jour (max 2 g)
Méningite) 3 à 5 jours
• + traitement → Traiter la septicémie
antipaludique IV • + traitement
antipaludique IV
220
3.11 Paludisme
Algorithme 3.11.1 Paludisme cérébral/Neuropaludisme

(cf définition dans texte)

Enfant avec score de Blantyre < 3 (définition du paludisme cérébral)
→ Traiter pour méningite + paludisme (contre-‐indication pour ponction lombaire)
→ Ceftriaxone 100mg/kg/j et antipaludiques (cf protocole paludisme)

Ponction lombaire possible* au jour 2 ou 3

(pour plus de détails cf texte)

Non Oui

Ponction lombaire négative pour la méningite :
Envisager • Leucocytes dans LCR < 10 cellules/mm3

méningite + paludisme
• Et/ou lactates dans LCR « au lit du patient » < 3,75 mmol/l

Non Oui

Méningite + paludisme : Pas de méningite :

• Ceftriaxone IV 100mg/kg/jour → Paludisme

pendant 10 jours → Possibilité d’autre infection

• + antipaludiques bactérienne

• Ceftriaxone IV/IM 100 mg/kg/jour,

3 à 5 jours (max 2g)

(ou autre antibiotique en fonction de
la situation clinique)
• + antipaludiques
*Enfant suffisamment stable cliniquement pour ponction lombaire

ET analyse du liquide céphalo-‐rachidien (LCR) en laboratoire disponible
ET ponction lombaire n'est pas contre-‐indiquée

221
Surveillance
Surveillance des paramètres vitaux
• Toutes les 15 à 30 minutes si l'enfant est instable

• Toutes les 2, 4 ou 6 heures selon l'évolution clinique
• Paramètres vitaux de routine lorsque l'enfant est stable
Surveillance des urines
• Placer un linge propre et sec ou un masque chirurgical sous l'enfant et demander à la
personne qui s’en occupe d'informer l'infirmière lors de toute émission d'urine
• Dans un contexte plus développé (unité de soins intensifs), insérer une sonde urinaire
→ Le débit urinaire doit être ≥ 1ml/kg/heure
• Bandelette urinaire 1x /24h
• Rechercher des signes d’hémolyse si l’enfant reçoit de la quinine. Si hémolyse → Arrêter la
quinine et commencer les ACT PO/SNG
• Si diurèse < 1 ml/kg/heure pendant > 6 heures → Furosémide 1 mg/kg en dose unique
• Si toujours pas d'urine 1 heure plus tard → Arrêter tous les apports hydriques et envisager
l'insuffisance rénale
Surveillance de la respiration
Surveiller l'enfant à la recherche de signes de surcharge hydrique tels que :
• Augmentation de la FR de ≥ 10 respirations/mn ou tachypnée

• Ou augmentation du pouls de ≥ 20 pulsations/mn
• Ou tachycardie plus un des éléments suivants :
-‐ Apparition ou aggravation d'une hypoxie → Diminution de la SpO2 > 5 %
-‐ Apparition de râles et/ou d’œdème pulmonaire (crépitants fins dans les champs
pulmonaires)
-‐ Apparition d’un bruit de galop à l’auscultation cardiaque
-‐ Augmentation de la taille du foie (la taille du foie doit avoir été marquée avec un
stylo à l'arrivée)
-‐ Apparition d’œdèmes périphériques (paupières gonflées)
-‐ Existence d’une pneumonie associée (si tel est le cas, administrer de la ceftriaxone)
Alimentation
Cf les protocoles d’entretien de l’alimentation et des liquides chapitres 6 et 7
Sortie
Les enfants ayant reçu leur première dose d'ACT orale doivent être surveillés pendant au moins une
heure après l’administration. Ils peuvent ensuite repartir chez eux avec de bonnes instructions sur la
façon de prendre les médicaments restants par voie orale (afin d'éviter une hospitalisation plus
longue que nécessaire). Tous les enfants guéris du paludisme de forme anémique doivent recevoir
de l’acide folique pour l'anémie.
222
3.11 Paludisme
Tableau 3.11.6 Dosage de l’ACT pour le traitement du paludisme
ACT de première ligne
ACT en fonction de l’efficacité locale Dosage
Forme galénique
Premier choix → Association à dose fixe (FDC) J1 → Donner la première dose à
Artéméther/luméfantrine
Comprimé (Cp) de 20 mg artéméther/120 mg heure 0, et la deuxième 8 à 12 heures
luméfantrine plus tard.
Doses suivantes à J2 et J3
(AL)
2x /jour (matin et soir)

Blister enfant < 3 ans (5 à 14 kg) → 6 cp/blister → 1 cp 2x /jour à J1, J2, J3
Blister enfant 3 à 8 ans (15 à 24 kg) → 12 cp/blister → 2 cp 2x /jour à J1, J2, J3
Blister enfant 9 à 14 ans (25 à 34 kg) → 18 cp/blister → 3 cp 2x /jour à J1, J2, J3
Blister > 14 ans-‐adultes (> 34 kg) → 24 cp/blister → 4 cp 2x /jour à J1, J2, J3
Premier choix → Association à dose fixe (FDC)
Blister enfant 2 à11 mois (4,5 à 8 kg), cp d’AS 25 mg/ → 1 cp 1x /jour à J1, J2, J3
AQ base 67,5 mg → 3 cp/blister
Blister enfant 1 à 5 ans (9 à 17 kg), cp d’AS 50 mg/ → 1 cp 1x /jour à J1, J2, J3
AQ base 135 mg → 3 cp/blister
Artésunate/amodiaquine
Blister enfant 6 à 13 ans (18 à 35 kg), → 1 cp 1x /jour à J1, J2, J3
cp d’AS 100 mg/AQ base 270 mg → 3 cp/blister
Blister > 14 ans-‐adultes (≥ 36 kg), cp d’AS 100 mg/ → 2 cp 1x /jour à J1, J2, J3
(ASAQ)
AQ base 270 mg → 6 cp/blister

Deuxième choix 5 à 11 mois → ½ cp AS + ½ cp AQ
Co-‐blister enfant ≤ 6 ans → 3 cp d’AS 50 mg /jour à J1, J2, J3
+ 3 cp d’AQ base 153 mg 1 à 6 ans →1 cp AS + 1 cp AQ /jour
à J1, J2, J3
Co-‐blister enfant 7 à 13 ans → 6 cp d’AS 50 mg → 2 cp AS + 2 cp AQ 1x /jour à J1, J2,
+ 6 cp d’AQ base 153 mg J3
Co-‐blister ≥ 14 ans-‐adultes → 12 cp d’AS 50 mg → 4 cp AS + 4 cp AQ 1x /jour à J1, J2,
+ 12 cp d’AQ base 153 mg J3
Deuxième choix 2 à 11 mois → ½ cp AS 1x /jour à J1,
Co-‐blister enfant ≤ 6 ans → 3 cp d’AS 50 mg
Artésunate-‐sulfadoxine/
J2, J3 + ½ cp SP en dose unique à J1

+ 1 cp de SP 500/25 mg
1 à 6 ans → 1 cp AS 1x /jour à J1, J2,
pyriméthamine
J3 + 1 cp SP en dose unique à J1

(AS-‐SP)
Co-‐blister enfant 7 à 13 ans → 6 cp d’AS 50 mg → 2 cp AS 1x /jour à J1, J2, J3

+ 2 cp de SP 500/25 mg + 2 cp SP en dose unique à J1
Co-‐blister ≥ 14 ans-‐adultes → 12 cp d’AS 50 mg → 4 cp AS 1x /jour à J1, J2, J3
+ 3 cp de SP 500/25mg + 3 cp SP en dose unique à J1
Ou co-‐blister ≥ 14 ans-‐adultes → 6 cp d’AS 100 mg → 2 cp AS 1x /jour à J1, J2, J3
+ 3 cp de SP 500/25 mg + 3 cp SP en dose unique à J1
Artésunate-‐méfloquine
Blister enfant 6 à 11 mois (5 à 8 kg), cp d’AS 25 mg/ → 1 cp 1x /jour à J1, J2, J3
MQ 55 mg → 3 cp/blister
(ASA-‐MQ)
Blister enfant 1 à 6 ans (9 à 17 kg), cp d’AS 25 mg/ → 2 cp 1x /jour à J1, J2, J3
Blister enfant 7 à 12 ans (18 à 29 kg), cp d’AS 100 mg → 1 cp 1x /jour à J1, J2, J3
/MQ 220 mg → 3 cp/blister
Blister ≥ 13 ans-‐adultes (≥ 30 kg), cp d’AS 100 mg/ →2 cp 1x /jour à J1, J2, J3
223
Tableau 3.12.6 Dosage de l’ACT pour le traitement du paludisme (suite)
ACT de première ligne, en fonction de l’efficacité

ACT locale Dosage
Forme galénique
Blister enfant 5 à 12 kg, cp de 20 mg DHA/160 mg 5 à 6 kg → ½ cp 1x /jour à J1, J2, J3
Dihydroartémisinine-‐
PPQ → 3 cp/blister 7 à 12 kg →1 cp 1x /jour à J1, J2, J3
piperaquine
(DHA/PPQ)
Blister enfant 13 à 23 kg, cp de 40 mg DHA/320 mg → 1 cp 1x /jour à J1, J2, J3
PPQ → 3 cp/blister
Blister enfant 24 à 35 kg, cp de 40 mg DHA/320 mg → 2 cp 1x /jour à J1, J2, J3
PPQ → 6 cp/blister
Blister adolescents-‐adultes 36 à 74 kg, cp de 40 mg → 3 cp 1x /jour à J1, J2, J3
DHA/320 mg PPQ, 9 cp/blister

Tableau 3.11.7 Dosage d’artésunate pour le traitement du paludisme

(cf dilution de l’artésunate dans chapitre paludisme néonatal/congénital tableau 3.11.11)
Dosage d’artésunate
Dose Dose
Artésunate pour pour Période d’administration Voie d’administration
< 20 kg ≥ 20 kg
Première dose À l’admission • IV lente (2 à 3 mn)
Deuxième dose À 12 heures • Ou, si IV non
Troisième dose 3 mg/kg 2,4 mg/kg À 24 heures possible, IM lente
Doses suivantes 1x /jour jusqu’à ce que la prise dans face antérieure
orale d’ACT soit tolérée de la cuisse
Dose d’artésunate chez les enfants < 20 kg → 3 mg/kg
Poids (kg) Dose d’artésunate IV → 10 mg/ml Dose d’artésunate IM → 20 mg/ml
< 3 1 ml 0,5 ml
3 1,2 ml 0,6 ml
4 1,5 ml 0,8 ml
5 2 ml 1 ml
6 à 7 2,5 ml 1,2 ml
8 à 9 3 ml 1,5 ml
10 à 12 4 ml 2 ml
13 à 14 4,5 ml 2,5 ml
15 à 16 5 ml 2,5 ml
17 à 19 6 ml 3 ml

224
3.11 Paludisme
Tableau 3.11.7 Dosage d’artésunate pour le traitement du paludisme (suite)
Dose d’artésunate chez les enfants ≥ 20 kg → 2,4 mg/kg
Poids (kg) Dose d’artésunate IV → 10 mg/ml Dose d’artésunate IM → 20 mg/ml
20 à 24 6 ml 3 ml
25 à 28 7 ml 3,5 ml
29 à 32 8 ml 4 ml
33 à 36 9 ml 5 ml
37 à 40 10 ml 5 ml
41 à 44 11 ml 6 ml
45 à 49 12 ml 6 ml
50 à 54 13 ml 7 ml
55 à 61 15 ml 8 ml
62 à 66 16 ml 8 ml
67 à 70 17 ml 9 ml
71 à 75 18 ml 9 ml
76 à 80 20 ml 10 ml
Dosage pour suppositoire d’artesunate (IR)
Seulement si IV/IM non disponible avant le transfert à l’hôpital et si absence d’autres options
Poids (kg) Suppositoire de 50 mg Suppositoire de 200 mg
3 à 5 1
6 à 10 2
11 à 20 1
21 à 40 2

Tableau 3.11.8 Dosage d’artéméther pour le traitement du paludisme
Artéméther
IM → Administrer dans face antérieure de la cuisse

Ne jamais utiliser l’artéméther en IV (dangereux étant donné qu’il s’agit d’une solution huileuse)
Dose de charge (première dose) → 3,2 mg/kg à l’admission (J1)
Doses d’entretien (doses suivantes) → 1,6 mg/kg 1x /j
Passer aux ACT par voie orale dès que le patient peut avaler
(après un minimum de 24 heures, soit 2 doses si utilisé pour le traitement du paludisme grave)
225
Tableau 3.11.8 Dosage d’artéméther pour le traitement du paludisme (suite)
Volume à administrer en fonction de la concentration
Poids en kg Ampoule artéméther 20 mg/ml, 1 ml Ampoule artéméther 80 mg/ml, 1 ml
Utiliser une seringue de 1 ml graduée en 0,01 ml lorsque la dose requise est inférieure à 1 ml
Dose de charge Dose d’entretien Dose de charge Dose d’entretien
(3,2 mg/kg au J1) (1,6 mg/kg/jour) (3,2 mg/kg au J1) (1,6 mg/kg/jour)
< 3 0,5 ml 0,3 ml
3 à 4 0,8 ml 0,4 ml
5 à 6 1,2 ml 0,6 ml
7 à 9 1,6 ml 0,8 ml
10 à 14 2,5 ml 1,2 ml
15 à 19 3,2 ml 1,6 ml
20 à 29 1,2 ml 0,6 ml
30 à 39 1,6 ml 0,8 ml
40 à 49 2 ml 1 ml
50-‐ à 2,5 ml 1,2 ml
Après le traitement avec artéméther IM → Traitement de 3 jours d’ACT

Tableau 3.11.9 Dosage de quinine pour le traitement du paludisme
Quinine IV
600 mg de dichlorhydrate de quinine en ampoule de 2 ml (300 mg/ml)
À diluer dans du glucose 5% pour perfusion lente
→ Ne jamais injecter sans dilution
Dose exprimée en sel
de quinine, identique
Période
pour le chlorhydrate Administration
d’administration
de quinine ou la
quinine formiate
Dose de charge 20 mg/kg • À l’admission Dilution :
• Pendant 4 heures • Si enfant < 20 kg
dans G 5% ou G 10% 10 ml/kg
• Si enfant > 20 kg
dans G 5% 250 ml
Ensuite, perfusion de RL-‐G 5% en entretien pendant 4h
Dose d’entretien 10 mg/kg • 8 heures après la Dilution :
première dose • Si enfant < 20 kg
• Pendant 4 heures dans G 5% ou G 10% 10 ml/kg
• Si enfant > 20 kg
dans G 5% ou G 10% 250 ml
Alterner quinine pendant 4 heures, et G 5% RL ou G 10% RL pendant 4 heures

226
3.11 Paludisme
Tableau 3.11.9 Dosage de quinine pour le traitement du paludisme (suite)
À noter :
Ne pas administrer de dose de charge chez des patients ayant reçu par voie orale de la quinine,
de la méfloquine ou de l’halofantrine au cours des 24 heures précédentes :
→ Commencer avec la dose d'entretien
Administrer soit un traitement de 3 jours avec ACT, soit de la quinine orale (± doxycycline ou
clindamycine) pour compléter 7 jours de traitement dès que le patient peut tolérer la prise orale
Si la combinaison artésunate-‐méfloquine est utilisée pour compléter le traitement par voie orale
après la quinine IV, un intervalle de 12 heures devra s'écouler entre la dernière dose de quinine
et l'administration de la méfloquine
Dosage selon le poids (en kg)

3 à <6 kg 6 à <10 kg 10 à <15 kg 15 à <20 kg 20 à 29 kg
Dose d’entretien • 0,2 ml • 0,3 ml • 0,5 ml • 0,6 ml • 1 ml
du chlorhydrate • + 50 ml • + 100 m • + 150 ml • + 200 ml • + 300 ml
de quinine de D 5%* de D 5% de D 5% de D 5% de D 5%
ou D 10%** ou D 10% ou D 10% ou D 10% ou D 10%
La dose de charge correspond au double de la dose d’entretien mentionnée ci-‐dessus
Quinine IM
• Administrer la quinine en IM uniquement par injection IM profonde dans la face antérieure
de la cuisse
• Utiliser uniquement lorsque l’injection d’artésunate IV/IM ou d'artéméther IM ne sont pas
possible
• L’injection intramusculaire de quinine est douloureuse et provoque une inflammation
au site d'injection.
Dilution :
• À ⅕ soit 0,2 ml de dichlorhydrate de quinine non diluée + 0,8 ml de NaCl 0,9%
→ Obtenir une concentration de 60 mg de sel de quinine/ml
• La solution parentérale diluée est mieux absorbée et moins douloureuse.
Administration :
Dose de charge :
• Diviser la dose de charge en deux afin d’administrer 10 mg/kg de sel de quinine
• Dans la face antérieure de chaque cuisse
Entretien :
• Ensuite, continuer avec 10 mg/kg toutes les 8 heures jusqu'à ce que la prise orale soit tolérée
* D 5% = Dextrose 5% = Glucose 5 %

** D 10% = Dextrose 10% = Glucose 10%

227
Transfusion sanguine
Pour les enfants qui ne sont pas atteints de malnutrition aiguë sévère (non MAS)
Sang total ou concentré de globules rouges (CGR -‐ culot globulaire) → 20 ml/kg
Pour les enfants atteints de malnutrition aiguë sévère (MAS)

Sang total ou concentré de globules rouges (CGR -‐ culot globulaire) → 15 ml/kg
Si le culot globulaire (CGR) préparé par centrifugation n’est pas disponible, des globules rouges
sédimentés peuvent être préparés à partir de sang total. Les culots globulaires sont généralement
préférés pour les enfants, sauf en cas de choc hémorragique.
Pour préparer des globules rouges sédimentés cf procédures dans chapitre 8.1 Transfusion.
• Dans une unité de 450 ml de sang total, les globules rouges sédimentés occupent un volume
de ± 225 ml.
de ± 125 ml.
de ± 75 ml.
de ± 50 ml.
Tableau 3.11.10 Transfusion sanguine

Volume de 20 ml/kg à 5 ml/kg/h Volume de 15 ml/kg à 5 ml/kg/h
Poids
(en kg) Débit Débit
Volume Volume
(gouttes/mn) Durée (gouttes/min) Durée
(ml) (ml)
1 ml = 15 gouttes 1 ml = 15 gouttes
3 60 4 4 heures 45 4 3 heures

7 140 9 4 heures 105 9 3 heures
8 160 10 4 heures 120 10 3 heures
9 180 11 4 heures 135 11 3 heures
10 200 13 4 heures 150 12 3 heures

11 220 14 4 heures 165 14 3 heures
12 240 15 4 heures 180 15 3 heures

228
3.11 Paludisme
Paludisme chez les nourrissons de moins de 2 mois/

Paludisme congénital et néonatal
Le paludisme congénital désigne le paludisme au cours de la première semaine de vie de l’enfant
(0 à 7 jours), pouvant être acquis via le placenta (transmission verticale) ou au moment de la
naissance.
Le paludisme néonatal désigne le paludisme acquis par piqûre de moustique ou par sang infecté
chez un nouveau-‐né entre le 8ème et le 28ème jour de vie.
Ce chapitre traite du paludisme chez les nourrissons de moins de 2 mois (et pas seulement chez les
nouveau-‐nés) en raison de leur haute vulnérabilité et parce que tous les enfants de cette classe
d’âge doivent être diagnostiqués et traités de la même manière.
À noter :
• Jusqu’à aujourd’hui, le paludisme néonatal a été considéré comme une pathologie rare,
particulièrement en zone d’endémie, en raison du rôle protecteur des anticorps maternels
traversant la barrière placentaire et de l’hémoglobine fœtale chez le nouveau-‐né. Cependant
il pourrait s’avérer plus fréquent qu’on ne le pensait antérieurement.
• En effet, des rapports récents suggèrent une prévalence du paludisme congénital comprise
entre 0 et 23% chez les nouveau-‐nés en Afrique sub-‐saharienne.
• Le paludisme congénital peut survenir chez des nouveau-‐nés de mère en bonne santé, ayant
accouché en zone d’endémie palustre.
• Les nouveau-‐nés atteints de paludisme congénital ou néonatal peuvent avoir des signes
cliniques différents des nourrissons plus âgés et le diagnostic peut être confondu avec
d’autres pathologies néonatales en raison de signes cliniques identiques.
• Tous les types de paludisme peuvent être transmis par voie transplacentaire, mais le
paludisme congénital est le plus souvent associé au P. falciparum et, plus rarement au P.
vivax.
Symptômes
Il a été démontré que le paludisme pendant la grossesse pouvait entraîner des fausses couches, des
décès périnatals (enfants mort-‐nés et décès néonatals précoces), des naissances prématurées, de
faibles poids de naissance et un paludisme congénital.
Les facteurs associés au paludisme congénital sont :
• Fièvre maternelle au cours du dernier trimestre de grossesse

• Anémie sévère chez la mère
• Prématurité (< 37 semaines d’âge gestationnel)
• Petit poids à la naissance (< 2 500 g)
• Nouveau-‐né fébrile à la naissance
• Mère avec parasitémie périphérique positive lors de l'accouchement
229
Signes et symptômes du paludisme chez les nourrissons de moins de 2 mois nés en zones
d’endémie palustre
(Sans tenir compte de la date d’arrivée ou de la longueur du séjour en zone d’endémie)
Les signes du paludisme chez les nourrissons ne sont pas spécifiques et ressemblent à ceux du
sepsis. Ils incluent :
• Fièvre (plus fréquente dans le paludisme) ou hypothermie (plus fréquente en cas du sepsis)
• Anorexie/Mauvaise succion, distension abdominale
• Pâleur (anémie)
• Léthargie, irritabilité, convulsions, coma
• Toux et/ou détresse respiratoire, apnées
• Hépato-‐splénomégalie
• Ictère
• Mauvais état hémodynamique ou choc
Diagnostic
Pour réaliser le diagnostic en zones d’endémie suivre le protocole suivant :
• La microscopie (goutte épaisse et frottis) ou test diagnostic rapide (TDR)
• Le dépistage systématique de routine de tous les nouveau-‐nés en zone de haute prévalence
n’est pas recommandé (quelques nouveau-‐nés peuvent présenter spontanément une
parasitémie négative).
• Faire un examen microscopique ou TDR chez les nouveau-‐nés de mères atteintes du
paludisme au cours du 3ème trimestre de grossesse ou lors de l’accouchement
• Faire un examen microscopique ou TDR à tous les nourrissons de moins de 2 mois suspects
d’infection ou présentant les signes listés ci-‐dessus
• Répéter l’examen microscopique ou TDR après 24 et 48 heures s’il est négatif lorsque le
paludisme reste suspecté cliniquement → De bas niveaux de parasitémie palustre peuvent
survenir chez les nourrissons de moins de 2 mois.
Traitement
De manière générale :
• Hospitaliser tous les nourrissons de moins de 2 mois testés positifs pour le paludisme ou
présentant des signes évocateurs de paludisme/sepsis
• Traiter par antibiothérapie tous les nourrissons de moins de 2 mois présentant des signes
évocateurs de paludisme/sepsis (cf signes et symptômes évocateurs ci-‐dessus)
• Traiter tous les nourrissons de moins de 2 mois testés positifs pour le paludisme avec un
traitement antipaludique – cf algorithme3.11.2 en fin de chapitre.
• Ne pas traiter les nourrissons testés négatifs pour le paludisme avec un traitement
antipaludique (microscopie ou TDR)
230
3.11 Paludisme
• Le paludisme chez les nouveau-‐nés et nourrissons symptomatiques de moins de 2 mois doit
toujours être traité comme un paludisme grave en raison de leur vulnérabilité, de la
nécessité de dosages plus précis et de possibles différences dans l’absorption des différents
médicaments chez ces enfants.
• Si les symptômes persistent avec des tests négatifs, répéter les tests après 12, 24, 48 heures.
Dans quelques cas exceptionnels avec forte suspicion de paludisme tenant compte des
facteurs associés, et après avis d’un clinicien expérimenté, un traitement antipaludique peut
être envisagé malgré un test négatif.
• Transfuser si Hb < 7 g/dl ou < 10 g/dl + détresse respiratoire ou choc
• Traiter les autres complications en suivant les protocoles correspondants
• Traitement → Cf algorithme 3.11.2 en fin de chapitre
Traitements antipaludiques
Premier choix pour les nouveau-‐nés symptomatiques → Artésunate IV/IM pendant 7 jours
(monothérapie). La voie IV est toujours préférable mais si ce n’est pas possible, administrer en IM.
Après un minimum de 3 doses d’artésunate IV/IM, si l’état clinique le permet → Envisager le relais
par un traitement oral avec ACT pour 3 jours (cf tableau 3.11.13 ci-‐après).
Si le nourrisson est asymptomatique, traiter avec ACT (cf tableau 3.11.13 ci-‐après).
Premier choix
→ Artésunate en IV/IM lente, 3 mg/kg au moment du diagnostic, puis à H12 et à H24.
Ensuite donner 3 mg/kg IV/IM lente une fois par jour pendant 6 jours pour compléter un total de
7 jours de traitement.
Tableau 3.11.11 Dosage artésumate pour traitement paludisme néonatal/congénital
Artésunate
Dilution de l’artésunate pour administration IV et IM
• Premièrement dissoudre la poudre (flacon de 60 mg d’artésunate) dans 1 ml de bicarbonate de sodium
à 5% sans tenir compte du mode d’injection (voie IV ou voie IM)
• Puis dans un deuxième temps dissoudre en fonction de la voie d’injection (IV ou IM)
Ajouter 5 ml de NaCl 0,9% au flacon
Pour l’artésunate IV → Obtention de 6 ml d’une solution contenant 10 mg d’artésunate/ml
pour injection IV
Ajouter 2 ml de NaCl 0,9% à l’ampoule
Pour l’artésunate IM → Obtention de 3 ml d’une solution contenant 20 mg d’artésunate/ml
pour injection IM

231
Dosage de l'artésunate
Artésunate Dose Période d’administration Mode d’administration

Première dose À l’admission • IV lente (2 à 3 minutes)
Deuxième Dose À 12 heures • Ou IM lente dans face
3 mg/kg
Troisième Dose À 24 heures antérieure de la cuisse
Doses suivantes x1 /jour pendant 6 jours si pas IV auparavant
Dosage pour les injections IV
Solution d’artésunate à 10 mg/ml
Utilisez une seringue de 1 ml graduée en 0,01 ml quand la dose nécessaire est inférieure à 1 ml.
Poids de l’enfant (en kg) Dose en ml
1 à < 1,5 0,5
1,5 à < 2 0,6
2 à < 3 0,9
3 à < 4 1,2
4 à < 5 1,5
5 à < 6 1,8
Dosage pour les injections IM

Solution d’artésunate à 20 mg/ml
Poids de l’enfant en kg Dose en ml
1 à < 1,5 0,2
1,5 à < 2 0,3
2 à < 3 0,45
3 à < 4 0,6
4 à < 5 0,75
5 à < 6 0,9
Dosage pour l’artésunate rectal (si IV/IM non disponible)
Recto caps 50 mg (suppositoires → indivisibles)
Poids de l’enfant en kg Suppositoires de 50 mg
< 5 kg 1
6 à 10 kg 2

L’artésunate rectal est un traitement d’urgence pour les agents de santé communautaires (ASC)
dans les zones d’endémie palustre avant de référer → Il doit être administré à tous les nouveau-‐nés
suspects de sepsis/paludisme néonatal au moment de l’examen clinique initial, à la maison, en
communauté… avant de référer.
232
3.11 Paludisme
Deuxième choix
Seulement si l’artésunate n’est pas disponible, ou si la voie IV n’est pas possible, ou dans les
contextes très isolés en l’absence de personnel qualifié et en l’absence de signes de choc :
→ Artéméther IM 3,2 mg/kg le 1er jour (J1) puis 1,6 mg/kg de J2 à J7
L’avantage de l’artéméther dans les zones à ressources limitées est d’être prêt à l’emploi.
Tableau 3.11.12 Dosage de l’artéméther pour traitement paludisme néonatal/congénital
Dosages de l’artéméther

Avec utilisation des flacons pédiatriques
1 flacon de 20 mg/1 ml
Poids Jour 1 → Artéméther 3,2 mg/kg J2 à J7 → Artéméther 1,6 mg/kg
< 2 kg 6 mg 0,3 ml 3 mg 0,2 ml
2 kg 6 mg 0,3 ml 3 mg 0,2 ml
3 kg 10 mg 0,5 ml 5 mg 0,3 ml
4 kg 13 mg 0,6 ml 6 mg 0,3 ml
5 kg 16 mg 0,8 ml 8 mg 0,4 ml

Utiliser artéméther seulement si absence de choc (situation hémodynamique centrale et
périphérique normale)
Rappel → FC normale en l’absence de pathologie associée, pouls bien frappés, TRC < 3 secondes,
extrémités chaudes et bien colorées et SpO2 normale, sans détresse respiratoire associée
Troisième choix chez les enfants symptomatiques

Ou premier choix chez les enfants asymptomatiques
→ Traitements combinés à base d’artémisinine (TCA ou ACT)
• Il y a peu d’études sur les ACT chez les nourrissons < 5 kg.
• Les composés de l’artémisinine sont réputés sans danger. Toutefois la sécurité et la
tolérance dépendent de l’autre composante médicamenteuse associée dans les co-‐
formulations.
• À noter → La primaquine est contre-‐indiquée chez les enfants < 4 ans.
Éviter la pyriméthamine au cours des premières semaines de vie à cause du risque
d’hyperbilirubinémie.
• Avoir un dosage adapté est difficile → Des dilutions spécifiques doivent être préparées.
• Les ACT doivent être donnés à l’hôpital dans les situations suivantes :
-‐ En relais oral de l’artésunate injectable ou de l’artéméther IM, si l’enfant est éveillé
et capable de bien téter, lorsque le traitement complet IV/IM ne peut être
administré dans sa totalité.
• Il n’y a actuellement aucune preuve scientifique justifiant de privilégier l’utilisation de
l’artéméther-‐luméfantrine par rapport à l’artésunate-‐amodiaquine, donc se référer aux
différents protocoles nationaux.
233
Tableau 3.11.13 Dilutions des ACT pour traitement paludisme néonatal/congénital

À administrer immédiatement après préparation car les dilutions ne sont pas stables.
Artésunate-‐amodiaquine (AS-‐AQ)
Présentations disponibles et solubles dans l’eau en 3 minutes*
Diluer 1 comprimé contenant les 2 principes actifs, AS-‐AQ (25 mg artésunate/67,5 mg
amodiaquine en co-‐formulation) dans 2 ml d’eau propre ou de chlorure de sodium
Dosage → AS : 5 mg/kg pendant 3 jours -‐ AQ : 10 mg/kg pendant 3 jours
Poids de l’enfant (en kg) Dose (en ml)
1,0 2,0
1,1 à 1,2 2,4
1,3 à 1,4 2,8
1,5 à 1,6 3,2
1,7 à 1,8 3,6
1,9 à 2,0 4,0
2,1 à 2,2 4,4
2,3 à 2,4 4,8
2,5 à 2,7 5,6
2,8 à 3,0 6,0
3,1 à 3,4 6,8
3,5 à 3,8 7,6
3,9 à 4,2 8,4
4,3 à 4,4 9,6
Administrer la dilution immédiatement après la préparation
Jeter le reste de la solution car la solution n’est pas stable
Artéméther-‐luméfantrine (AL)
Diluer 1 comprimé d’AL (20 mg d’artéméther/120 mg de luméfantrine en co-‐formulation)
dans 10 ml d’eau propre*
Dilution d’artéméther-‐luméfantrine (20 mg d’artéméther/120 mg de luméfantrine en co-‐
formulation) 1 ml = 2 mg d’artéméther + 12 mg de luméfantrine.
Dosage → Artéméther 1,7 mg/kg/dose -‐ Luméfantrine 12 mg/kg/dose x 2/jour
Poids de l’enfant (en kg) Dose

2,0 à 2,4 kg 2,0 ml x2 par jour
4,5 kg 4,5 ml x2 par jour
* Afin d'administrer le bon dosage, utiliser les syringes spécifiques à l’administration orale

234
3.11 Paludisme
Algorithme 3.11.2 Paludisme chez le nourrisson de moins de 2 mois
Présence de signes et symptômes de paludisme/septicémie ?

Non Oui

Tester seulement si paludisme ABCDE ; Stabilisation du nourrisson ; O2 ; Glucose
maternel au cours du 3ème trimestre

ou à l’accouchement
• Traiter la septicémie avec antibiotiques IV/IM
• Tester pour le paludisme
Goutte épaisse/Frottis
positifs chez le nourrisson Goutte épaisse/Frottis positifs chez le nourrisson ?
(TDR positif seulement (TDR positif seulement si microscopie
si microscopie non possible) non possible)

Non Oui
• Antipaludiques ACT PO à l’hôpital
pendant 3 jours

• Continuer les antibiotiques • Antipaludiques
IV/IM IV/IM
• Antibiotiques IV/IM • Pas d’antipaludiques • Continuer les
si le n ourrisson développe • Re-‐tester pour le antibiotiques IV/IM

un ou plusieurs signes de paludisme après 12 heures
septicémie

Goutte épaisse/Frottis
positifs chez le nourrisson ?
(TDR positif seulement
si microscopie non possible)
Non Oui

• Continuer les antibiotiques IV/IM • Antipaludiques IV/IM

• Pas d’antipaludiques • Continuer les

• Re-‐tester pour le paludisme antibiotiques IV/IM
après 24 et 48 heures

• Si positif → Commencer les
antipaludiques
• Continuer les antibiotiques IV/IM

235
3.12 Méningite
Méningite chez l'enfant > 1 mois
La méningite est une infection des membranes entourant le cerveau et la moelle épinière. La
suspicion de méningite bactérienne est une urgence médicale dont le diagnostic et le traitement
précoces améliorent le pronostic. Le taux de mortalité dû à la méningite bactérienne reste élevé, en
particulier dans les pays à ressources limitées.
Étiologie
Les trois principales causes de méningite bactérienne, le Pneumocoque, l’Haemophilus influenzae B
et les méningocoques sont évitables par la vaccination.
Chez les sujets immunodéprimés (atteints du VIH ou souffrant de malnutrition) → Pourcentage plus
élevé de bacilles Gram négatif, en particulier les espèces de salmonellose ainsi que la tuberculose.
Chez les enfants atteints de drépanocytose → Salmonella et Staphylococcus aureus plus fréquents
Dans la région du Sahel pendant la saison sèche, il y a des épidémies de méningite à méningocoques
(Neisseria meningitidis A, C et W135). Cependant, à moins que l’identification par culture de l'agent
pathogène bactérien ne soit disponible, il ne faut pas présupposer une méningite à méningocoque,
car d'autres bactéries pathogènes sont possibles, particulièrement chez les jeunes enfants.
Symptômes
Formes d’apparition
La méningite bactérienne aiguë peut se présenter sous deux formes :
• Le développement progressif de signes de méningite sur un ou plusieurs jours, parfois
précédés d'une maladie fébrile ou d'une infection des voies aériennes supérieures
• Une forme aiguë et fulminante avec des manifestations de sepsis et de méningite, se
développant rapidement sur quelques heures. La forme progressive rapide est fréquemment
associée à un œdème cérébral majeur.
Présentation
Les caractéristiques cliniques sont variables mais le plus souvent elles se présentent sous forme de :
• Fièvre, nausées, vomissements, anorexie, irritabilité (signes fréquemment présents chez les
jeunes enfants), photophobie, léthargie, confusion, coma, détresse respiratoire, crises
convulsives (le plus souvent généralisées)
236
3.12 Méningite
• Signes méningés (pas toujours présents, notamment chez les jeunes enfants) :
-‐ Dorsalgies
-‐ Raideur de la nuque (« cou raide ») → Absente chez les patients comateux ou ceux
avec des déficits neurologiques focaux ou diffus. Peut apparaître tardivement,
particulièrement chez les jeunes enfants qui présentent plutôt une hypotonie axiale
-‐ Signe de Kernig
-‐ Signe de Brudzinski
• Altération de la conscience présente chez la majorité des enfants
• Signes d'hypertension intracrânienne (HTIC) → Céphalées chez les enfants plus âgés
• Irritabilité et fontanelle bombée, ou disjonction des sutures crâniennes chez les nourrissons
• Paralysies des 3ème, 4ème et 6ème nerfs crâniens (mouvements oculaires anormaux)
• Signes neurologiques focaux (hémiparésie, quadriparésie, paralysie faciale, anomalies du
champ visuel)
• Pétéchies et purpura peuvent être présents dans la septicémie à méningocoque fulminante.
Diagnostic
Pour effectuer le diagnostic de la méningite :
• Réaliser historique complet et examen clinique, incluant l’historique de vaccination
• Effectuer une ponction lombaire (PL) pour obtenir du liquide céphalo-‐rachidien (LCR) s’il n'y
a pas de contre-‐indications.
→ Contre-‐indications pour une ponction lombaire immédiate :
-‐ Signes évidents d’hypertension intra crânienne (autre que bombement de la
fontanelle) : Posture décérébrée ou de décortication, absence du réflexe « des yeux
de poupée », rythme respiratoire anormal, pupilles inégales (anisocorie) ou en
mydriase
-‐ Signes neurologiques focaux
-‐ Crises convulsives partielles ou généralisées au cours des 30 dernières minutes
-‐ Bradycardie
-‐ Troubles cardiopulmonaires sévères avec besoins éventuels de mesures de
réanimation rapides (choc)
-‐ Troubles de l’hémostase (dont purpura)
-‐ Infection cutanée en regard du site de ponction lombaire
• Tests biologiques :
-‐ Liquide céphalo-‐rachidien (LCR) pour coloration de Gram (si disponible) et
numération des éléments du LCR (si disponible)
-‐ Glycémie sanguine
-‐ Hémoglobine en cas de pâleur
Si la glycorachie est disponible, calculer le ratio de glycorachie par rapport à la glycémie sanguine
→ Dans la méningite bactérienne, il sera < 0,6. À noter : Le glucomètre ne peut pas être utilisé pour
tester la glycorachie car la mesure n'est pas suffisamment précise.
237
Tableau 3.12.1 Valeurs du liquide céphalo-‐rachidien (LCR)

pour diagnostiquer la méningite
Globules
Pression
blancs Protéinorachie
d’ouverture Aspect Glycorachie Autres tests
leucocytes/m en mg/dl
en cm H2O 3
m
Clair > ⅔ de la
10 à 28 Pandy négatif
LCR normal (« Eau de glycémie < 5
Moyenne à 19 < 40
roche ») sanguine
Très faible Coloration de
Méningite Pandy positif
Très élevée Trouble < 10 mg/dl > 10 Gram montrant
bactérienne 100 à 500
(0,6 mmol/l) des bactéries
Normale ou 10 à 700 Coloration de
Méningite Habituellement Pandy négatif
faiblement Clair Lymphocytes Gram
virale normale 50 à 250
élevée prédominants négative
BAAR +
Basse
< 500 (Bacilles acido-‐
Méningite Clair ou 10 à 45 mg/dl Pandy positif
Élevée Principalement alcoolo
tuberculeuse jaunâtre (0,6 à 2,5 > 250
lymphocytes résistants
mmol/l)
positifs)
Basse
Méningite < 800
10 à 45 mg/dl
crypto-‐ Très élevée Clair Principalement Pandy négatif Encre de Chine
(0,6 à 2,5
coccique* lymphocytes
mmol/l)
*Principalement pour les patients avec une immunodéficience sévère, telle que le VIH
Le diagnostic est posé :
• Si numération des leucocytes ≥ 10

• Ou si le liquide paraît trouble.
• Ou si le test de Pandy est positif pour les méningites bactériennes.
Méningite bactérienne
Attention : Penser à la méningite bactérienne aiguë chez un enfant qui présente de la fièvre et des
signes d'inflammation méningée. Chez les nourrissons, les manifestations cliniques peuvent inclure
la fièvre et des signes non spécifiques (cf ci-‐dessus). La prise antérieure d’un traitement antibiotique
oral n’affecte pas la présentation clinique de la méningite bactérienne aiguë → Il ne faut pas exclure
le diagnostic sous prétexte que l’enfant a déjà été traité avec des antibiotiques.
Le paludisme cérébral est toujours un diagnostic différentiel dans les régions d'endémie, mais la
méningite bactérienne est souvent diagnostiquée à tort comme un paludisme dans les régions
endémiques.
238
3.12 Méningite
Diagnostics différentiels à la méningite bactérienne :
• Méningite virale ou encéphalite

• Paludisme cérébral
• Ingestion toxique
• Méningite tuberculeuse
• Méningite cryptococcique
Méningite tuberculeuse
(voir le guide MSF Tuberculose)
Envisager la méningite tuberculeuse si (au moins) un des symptômes suivants est présent :
• Fièvre pendant plus de 14 jours ou fièvre pendant plus de 7 jours et un membre de la famille
est atteint de la tuberculose.
• La radiographie du thorax est évocatrice de tuberculose.
• Le patient est inconscient après sept jours de traitement de la méningite bactérienne.
• Le patient est VIH connu ou est exposé au VIH.
• Le LCR a un nombre de leucocytes modérément élevé (typiquement < 500 leucocytes/ml,
principalement des lymphocytes), une protéinorachie élevée (de 0,8 à 4 g/l) et une
glycorachie faible (< 1,5 mmol/l) ; Ou lorsque cette tendance persiste malgré le traitement
approprié de la méningite bactérienne.

239
Cryptococcose méningée
(voir guide MSF VIH)
Envisager l'hypothèse de méningite cryptococcique chez les enfants plus âgés avec VIH connu ou
suspecté, ou encore s’ils sont immunodéprimés. Les enfants présentent une méningite avec une
altération de leur état mental.
Dans ce cas :
• Effectuer une ponction lombaire. La pression d'ouverture peut être élevée, mais la
numération des éléments du LCR, la glycorachie, et la protéinorachie peuvent être
pratiquement normales (cf tableau 3.12.1 Valeurs du LCR ci-‐dessus)
• Analyser le LCR avec la préparation à l’encre de Chine ou, le cas échéant, faire un test rapide
d’agglutination au latex pour détecter l'antigène cryptococcique
Méningoencéphalite virale et encéphalite
L'encéphalite est une inflammation du tissu cérébral, pouvant entrainer chez les enfants une
altération de l’état mental, des modifications du comportement ou de la personnalité, des déficits
moteurs ou sensoriels tels qu'hémiparésie et paresthésie, des troubles de la parole ou des
mouvements anormaux, des crises convulsives (souvent focales).
Les virus responsables de la majorité des encéphalites rencontrées dans les contextes d’intervention
MSF sont la rougeole, le virus de l'herpès, le VIH et la rage.
Sur les terrains MSF, la seule encéphalite traitable est celle causée par le virus de type Herpès
simplex. Suspecter l'origine herpétique si l'enfant présente une éruption vésiculaire (petites cloques)
ou s’il existe un risque de contage avec l'Herpès simplex.
Les enfants atteints d’encéphalite herpétique présentent habituellement des signes neurologiques
focaux, généralement aigus (d’une durée < 1 semaine), des déficits focaux des nerfs crâniens ou des
crises convulsives focales, ainsi que les signes d'encéphalite mentionnés précédemment. La fièvre
est également présente chez la majorité des enfants.
À noter : Si l'encéphalite herpétique est suspectée et liquide céphalorachidien (LCR) ≥ 10 globules
blancs (GB) → Traiter néanmoins comme une méningite bactérienne avec ceftriaxone et ajouter
aciclovir IV 20 mg/kg/dose toutes les 8 heures pendant 21 jours.
Traitement
La prise en charge de la méningite répond au protocole suivant :
• Admission en soins intensifs

• Approche ABCDE (stabiliser le patient) :
-‐ Prendre en charge et gérer les voies aériennes supérieures et la ventilation si besoin
-‐ Prendre en charge et gérer le système circulatoire si besoin (assurer l'accès vasculaire)
-‐ Prendre en charge et gérer la fonction neurologique (effectuer une ponction
lombaire et contrôler la glycémie)
240
3.12 Méningite
• Administrer immédiatement une antibiothérapie IV

• Apporter des traitements symptomatiques selon les besoins (oxygène, perfusion d'entretien
et apports caloriques)
• Surveillance selon l'état clinique du patient
Cas de la méningite bactérienne
Antibiothérapie
• Ceftriaxone 100 mg/kg/jour IV (dans les 30 premières minutes suivant l’arrivée)
Ensuite → Continuer avec 100 mg/kg/jour en une ou, si possible, 2 doses pour éviter le
risque de calculs rénaux
• Si la coloration de Gram est disponible et montre bacille Gram négatif, ajouter gentamycine
7,5 mg/kg/jour x1 /jour pendant 5 jours en IV ou IM
Durée de traitement en l’absence d’épidémie :
Si l'agent pathogène est connu, la durée du traitement antibiotique dépend de l’agent pathogène :
• Neisseria meningitidis hors épidémie → 5 à7 jours

• Haemophilus influenzae → 7 à 10 jours
• Streptococcus pneumoniae → 10 à 14 jours
• Streptocoque du groupe B et Listeria → 14 à 21 jours
• Bacille à Gram négatif → 21 jours
Si l'agent pathogène est inconnu (cas le plus fréquent dans les contextes MSF), la durée du
traitement antibiotique dépend de l’âge de l’enfant :
• Enfants < 3 mois → 21 jours IV

• Enfants > 3 mois → 10 jours IV. Prolonger le traitement si la fièvre persiste après 10 jours.
Le traitement peut être réduit à 7 jours de ceftriaxone si l'enfant récupère sans
complication.
Dans des contextes d’épidémies de méningite, l’OMS recommande un traitement de 5 jours avec
ceftriaxone pour les enfants > 2 mois ayant une suspicion de méningite bactérienne.
Glucocorticoïdes – dexaméthasone :
La dexaméthasone réduit le risque de perte auditive chez les patients atteints de méningite si l'agent
pathogène est un Haemophilus influenzae ou un Streptococcus pneumoniae (sauf chez les enfants
< 1 mois). Une administration précoce est conseillée. Par conséquent commencer la dexaméthasone
avant ou avec la première dose d'antibiotiques, sinon le traitement n’offre aucun avantage :
→ Dexaméthasone IV : 0,15 mg/kg (max. 10 mg) toutes les 6 heures pendant deux jours.
Ne pas administrer chez les nouveau-‐nés.
241
Cas de la méningite tuberculeuse

(cf le guide MSF Tuberculose)
Cas de la cryptococcose méningée

(cf le guide MSF VIH)
Traitement général → Amphotéricine B IV 1 mg/kg 1x /jour et fluconazole PO 6 à 12 mg/kg/dose
1x /jour pendant 14 jours. Puis fluconazole seul PO 6 à 12 mg/kg/dose 1x /jour pendant 8 à 10
semaines.
Traitements complémentaires
• Pendant les premières 24 heures, l'enfant doit recevoir une perfusion d’entretien (⅔ du
volume normal -‐ Cf chapitre 7.1 Perfusion d'entretien)
• Poser une sonde nasogastrique (SNG) et commencer progressivement l'alimentation
entérale après 24 à 48h (cf protocole d'alimentation entérale dans chapitre 6.1)
• Traiter la fièvre si elle est présente (pour améliorer le confort du patient)
• Traiter les convulsions si présentes
• Prodiguer des soins de confort, surtout si le patient est dans le coma.
Suivi
• Surveiller les signes vitaux et la diurèse selon l'état clinique du patient
• Documenter un examen neurologique complet quotidiennement, à la recherche d'une
paralysie oculaire ou d'une faiblesse dans les membres
• Mesurer le périmètre crânien tous les 3 à 4 jours chez les enfants <18 mois afin de
rechercher une hydrocéphalie comme complication de la méningite
• Alimentation → Cf protocole d'alimentation entérale dans chapitre 6
• Fournir des soins de confort :
-‐ Mettre l'enfant en PLS en cas d'altération de la conscience
-‐ Si l'enfant est pleinement conscient → Positionner sa tête dans l'axe (regardant droit
devant lui)
-‐ En cas d'altération de la conscience → Protéger les voies aériennes en facilitant le
drainage de la salive de la bouche de l'enfant positionné en PLS ou en utilisant une
aspiration mécanique pour dégager la bouche et la gorge de l'enfant
-‐ S’assurer que l'enfant reçoit des analgésiques en cas de céphalées
-‐ Maintenir un environnement calme pour l'enfant

242
3.12 Méningite
Complications
• La fièvre dure habituellement 4 à 6 jours. La persistance de la fièvre au-‐delà de huit jours
peut signifier : un traitement inadapté, le développement d’une infection nosocomiale
(cathéters intraveineux infectés, infection des voies urinaires, infection virale), le
développement d'une complication (péricardite, pneumonie, arthrite).
• Si l'état de l’enfant est en voie d’amélioration clinique mais que la fièvre persiste, poursuivre
le traitement. Si l’état de l'enfant ne s’améliore pas cliniquement et a une fièvre persistante,
rechercher les causes mentionnées ci-‐dessus, et répéter la ponction lombaire.
Séquelles
Des séquelles neurologiques permanentes sont fréquentes chez les enfants qui survivent à un
épisode de méningite bactérienne. La perte d'audition, la déficience motrice et cognitive sont les
conséquences les plus courantes en Afrique.
243
3.13 Tétanos
Tétanos chez l’enfant > 2 mois
(Voir guide MSF Néonatal pour tétanos néonatal)
Le tétanos est un trouble du système nerveux caractérisé par la présence de spasmes musculaires. Il
est causé par la bactérie anaérobie Clostridium tetani, productrice d’une toxine neurotrope. Celle-‐ci
se trouve dans le sol et dans les excréments des humains et des animaux.
Dans les pays en développement, le tétanos demeure endémique chez les enfants n’ayant reçu
aucune injection prophylactique d’immunoglobulines antitétaniques après une exposition, ainsi que
chez les nourrissons nés de mères non ou partiellement vaccinées. L’incidence du tétanos augmente
à la suite de catastrophes naturelles ou dans des contextes de conflits et post-‐conflits.
Les plaies susceptibles d’entrainer un tétanos sont :
• Les échardes et autres plaies induisant une perforation cutanée

• Les blessures par balles
• Les fractures ouvertes
• Les brûlures
• Les injections intramusculaires ou sous-‐cutanées réalisées dans des conditions non stériles
Symptômes
Période d’incubation
La période d’incubation du tétanos est de 2 jours à plusieurs mois mais la moyenne est de 8 jours.
Plus la plaie est éloignée du cerveau, plus l’incubation sera longue.
Formes de tétanos
Il existe plusieurs types de tétanos :
• Tétanos généralisé
• Tétanos néonatal
• Tétanos localisé (rare, l’enfant présente des contractions d'un membre ou d'une partie du
corps), évolution vers un tétanos généralisé le plus souvent
• Tétanos céphalique → les enfants atteints de blessures à la tête et au cou peuvent
développer un tétanos touchant les nerfs crâniens (possibilité d’erreur diagnostique avec un
AVC). Le tétanos céphalique évolue généralement vers un tétanos généralisé.
Il faut traiter le tétanos localisé et le tétanos céphalique comme un tétanos généralisé.
244
3.13 Tétanos
Le tétanos généralisé est la forme la plus commune et la plus sévère. Il se caractérisée par :
• Le trismus (mâchoire figée) qui est présent chez la moitié des patients.
• Durant la phase précoce → Irritabilité, agitation, sueurs et tachycardie
• Arythmies, pression artérielle instable et fièvre (dans la phase tardive)
• L’enfant est réveillé et conscient.
• Contractures toniques des muscles squelettiques et spasmes musculaires intenses
intermittents, déclenchés par les bruits intenses, le contact physique ou la lumière.
Ces spasmes musculaires généralisés engagent le pronostic vital, car ils peuvent causer une
insuffisance respiratoire à l’inhalation et entrainer un épuisement généralisé chez le patient.
→ Les contractures et les spasmes sont extrêmement douloureux et sont responsables des
signes pathognomoniques du tétanos : raideur de la nuque, opisthotonos, «risus
sardonicus» (« rire sardonique »), contracture de l’abdomen (« ventre de bois »), dysphagie,
apnée, et insuffisance respiratoire liée à l’obstruction des voies aériennes supérieures.
Illustration 3.13.1 L’opisthotonos, symptôme du tétanos
Illustration 3.13.2 Risus sardonicus et contracture abdominale (ventre de bois),
symptômes du tétanos
245
Sévérité et durée du tétanos
La sévérité et la durée de la maladie sont variables :
• En fonction de la quantité de toxine tétanique atteignant le système nerveux central (SNC)
• Les symptômes peuvent empirer jusqu’à 2 semaines après le début de la maladie.
• Plus l’apparition des spasmes est rapide après la plaie initiale, plus la maladie sera grave.
• Taux d’anticorps anti tétanos préexistants mais non protectifs
• La durée de la maladie est habituellement entre 4 et 6 semaines, mais peut être plus longue.
Diagnostic
Le diagnostic du tétanos est basé sur l’anamnèse et le tableau clinique classique.
Traitement
Le traitement consiste en :
• La mise en place de mesures de soutien symptomatiques

• La neutralisation de la toxine tétanique non fixée
• Le nettoyage des plaies
• Un traitement antibiotique
• Le contrôle des spasmes musculaires
• La prise en charge de la douleur
• Le traitement des infections associées
• Et une prise en charge nutritionnelle
Traitement symptomatique
• Hospitaliser l’enfant en soins intensifs, si possible dans une chambre isolée où tous les
stimuli seront réduits au maximum (lumière, bruits et manipulation) sans compromettre la
surveillance
• Assurer des apports hydriques et nutritionnels suffisants par une perfusion continue et la
nutrition entérale par sonde nasogastrique (SNG)
• Traiter la fièvre si présente pour améliorer le confort du patient
• Traitement antalgique contre la douleur
• Surveiller la respiration de l’enfant de la manière la plus rapprochée possible (moniteur
cardiaque et saturation en oxygène si possible) en raison du risque d’apnée et d’obstruction
des VAS
• Toujours garder à portée du lit de l’enfant, le matériel d’aspiration et de ventilation assistée
(Ambu). Aspirer avec précaution en raison du risque de spasmes

246
3.13 Tétanos
Neutralisation de la toxine tétanique non-‐fixée
Dose d’immunoglobulines antitétaniques humaines → 500 UI IM à injecter dans 2 sites séparés en
utilisant deux seringues (dose unique pour nouveau-‐nés, enfants et adultes).
Administrer dans un site différent du vaccin anti-‐tétanos (anatoxine tétanique)
Arrêt de la production de toxine
• Contrôle de la plaie : Nettoyer, irriguer et débrider la plaie pour prévenir la production
ultérieure de toxines. Chez les enfants → Réaliser si possible sous anesthésie générale
• Antibiothérapie :
-‐ Métronidazole IV 7,5 mg/kg IV toutes les 8 heures pendant 7 jours
Alternative → Benzylpénicilline (pénicilline G) IV
Nourrissons → 125 000 IU /kg/jour (75 mg/kg/jour) divisés en 3 doses pendant
7 à 10 jours
Enfants → 200 000 à 400 000 IU /kg/jour (120 à 240 mg/kg/jour) divisés en 4 doses
pendant 7 à 10 jours
Maximum 10 millions UI /jour (6 g /jour)
-‐ Changer pour la pénicilline V orale si l’enfant peut déglutir sans difficultés ou montre
une amélioration et a une SNG en place → Pénicilline V 15 mg/kg/dose 4x /jour
Maximum 2 g/jour
-‐ Si des infections multiples (sepsis, infection cutanée etc.) sont suspectées
→ Ajouter ceftriaxone IV et/ou cloxacilline IV ou autres en fonctions des protocoles
Contrôle des spasmes musculaires
Le diazépam 5 mg/ml (10 mg ampoule ; 5 mg/ml, 2 ml) est en général efficace pour contrôler la
rigidité et les spasmes et produire un effet sédatif. Titrer la dose → Cf ci-‐dessous
Si possible utiliser l’émulsion plutôt que le diazépam en solution aqueuse en injection pour les
jeunes enfants de moins de 3 ans car il est moins toxique et moins douloureux pendant l’injection.
Pour les enfants > 2 mois → Diazépam en injection 5 mg/ml IV → 0,1 à 0,3 mg/kg IV lente
(3 à 5 minutes) ou intra-‐rectal
À répéter toutes les 1 à 4 heures en fonction de la sévérité et de la persistance des spasmes et si la
FR est de > 20 pour les enfants < 6ans et si FR > 15 pour les enfants de 6 à15 ans.
Dose maximale : 0,6 mg/kg en 8 heures
Si les spasmes persistes → Envisager la perfusion continue (à débit constant)
Prendre la dose totale que l’enfant a reçue en bolus au cours de la première heure comme vitesse de
perfusion de base par heure
Ne pas arrêter le traitement d’une façon abrupte une fois que les spasmes sont contrôlés, mais
diminuer la dose d’une façon successive. Un arrêt brutal peut provoquer des spasmes tétaniques.

247
Tableau 3.13.1 Mode d’administration du diazépam IV
Comment administrer le diazépam IV

• Ampoule de 10 mg (5 mg/ml, 2 ml) ; Injection sur 2 minutes IV ou intra-‐rectal ; Pas en IM
• La solution aqueuse injectable peut être utilisée par voie orale ou intra-‐rectale.
• Intra-‐rectal ou IV → Diluer 2 ml (10 mg) de diazépam en solution aqueuse dans 8 ml de
glucose 5% ou NaCl 0,9%
• Intra-‐rectal → Utiliser une seringue sans aiguille ou, mieux, une sonde nasogastrique
CH 8 coupée à une longueur de 2 à3 cm et fixée au bout d’une seringue sans aiguille
• Le diazépam peut causer une douleur au point d’injection
• Peut entrainer hypotension et dépression respiratoire, particulièrement si injection IV
trop rapide ou si fortes doses administrées – Risque majoré si combiné avec autres
médicaments agissant sur SNC tels que opioïdes et phénobarbital
Le diazépam en émulsion doit seulement être utilisé en IV – pas IR. Il a été introduit dans le
catalogue MSF ITC avec un code spécifique et est moins toxiques, notamment pour les nouveau-‐nés.
La forme en émulsion est dosée de la même façon que la forme aqueuse et exige les mêmes
précautions et surveillance.
L'administration du diazépam à débit constant exige :
• L’utilisation d'une voie veineuse dédiée (pas d'autres perfusions/injections sur cette voie),
en évitant si possible le pli du coude
• Une seringue électrique si disponible
• Un démarrage progressif et l’adaptation des doses en fonction de l'évolution clinique
• Une surveillance intensive de l'administration, en particulier lors du remplacement des
seringues ou si le diazépam est donné en combinaison avec d’autres médicaments ayant un
effet sur le système nerveux central (par exemple la morphine)
Exemple d’une perfusion à débit constant :
• Diazépam 0,3 mg/kg/heure chez un nouveau-‐né de 3,3 kg

• Dose horaire → 1 mg/heure
• Dans une seringue de 50 ml, diluer une ampoule de diazépam à 10 mg (5 mg/ml, 2 ml) avec
50 ml de glucose à 10% pour obtenir une solution contenant 0,20 mg de diazépam par ml.
Pour un débit de 1 mg/heure → Administrer la solution (0,20 mg/ml) au rythme de 5 ml/h.
Tenir compte du volume de la perfusion de diazépam dans l’apport hydrique journalier
En l'absence de seringue électrique, la dilution dans un soluté de perfusion peut être envisagée.
Peser les risques liés à ce mode d'administration (bolus accidentel ou dose insuffisante). La perfusion
doit être étroitement surveillée pour éviter une modification, même minime, du débit prescrit.
Exemple de perfusion pour un enfant avec un perfuseur pédiatrique :
• Diluer 1 ampoule de 10 mg de diazépam dans 50 ml de glucose à 10% (glucose à 5% si enfant
de > 3 mois) pour obtenir une solution à 0,2 mg de diazépam par ml
• Utiliser un perfuseur pédiatrique, sachant que 1 ml = 60 gouttes, pour un enfant de 3,3kg
→ 0,3 mg/kg/heure = 1 mg/heure -‐ 5 ml/heure = 120 ml/24 h= 5 gouttes/minute
248
3.13 Tétanos
Traitement de la douleur
Traiter les spasmes douloureux avec de la morphine, soit en tube nasogastrique (gouttes orales), soit
IV. La détresse respiratoire peut être aggravée par la morphine (cf chapitre 4.2 Traitement de la
douleur)
Préparer un trolley dans le service ou sont traités les enfants atteints par le tétanos : Masque + O2 +
saturomètre + succion en cas de dépression respiratoire
Prévention
Vaccination active
Le tétanos ne confère pas d'immunité à la suite d’un épisode d’infection de la maladie.
Tous les patients atteints de tétanos doivent recevoir un vaccin actif, avec un total de trois doses de
toxine antitétanique et antidiphtérique, espacées d’au moins 2 semaines, à débuter dès le
diagnostic.
Plaies
Dans tous les cas, débrider et irriguer la plaie. Ne pas administrer d’antibiothérapie prophylactique.
Utiliser un pansement propre, non occlusif (pas de pansement occlusif).
Dans le cadre de la prévention du tétanos pour une plaie à haut risque, le choix thérapeutique entre
métronidazole et pénicilline doit être fait au cas par cas. (Cf tableau 3.13.2 ci-‐dessous).
Tableau 3.13.2 Prophylaxie post-‐exposition avec vaccin antitétanique
Vaccination complète Vaccination incomplète

(3 doses ou plus) (moins de 3 doses)
Risque Durée depuis la dernière dose : Ou pas de preuve
< 5 ans 5 à 10 ans > 10 ans Ou statut vaccinal inconnu
Mineur Rien Rien 1 dose • Débuter une série de
→ Plaie propre de rappel > 3 vaccins
antitétaniques
→ Toutes les Rien 1 dose 1 dose • Débuter une série de
autres plaies de rappel de rappel > 3 vaccins
antitétaniques
• Et administrer
immunoglobulines
antitétaniques
humaines*
Pour la vaccination de routine, cf guide clinique et thérapeutique MSF, chapitre Tétanos
*Immunoglobulines antitétaniques humaines :
• Enfants et adultes → 250 UI en IM, dose unique
Si la plaie est > 24 heures, donner 500 UI en IM
• Injecter le vaccin et les immunoglobulines dans 2 sites différents, en utilisant 2 seringues différentes
249
3.14 Typhoïde
Fièvres typhoïdes et paratyphoïdes
La fièvre typhoïde est une maladie systémique grave, caractérisée par de la fièvre et une douleur
abdominale. Elle est causée par Salmonella enterica, sérotype typhi (appelé auparavant Salmonella
typhi). Il n’est pas possible de distinguer cliniquement les différents sérotypes paratyphi A, B, C de
Salmonella enterica, responsables de la fièvre typhoïde. Les fièvres typhoïdes et paratyphoïdes,
également connues sous le nom de fièvres entériques, sont traitées de la même manière -‐sous le
terme de fièvres typhoïdes-‐ dans ce chapitre.
À noter : La salmonellose non-‐typhique est une cause fréquente de bactériémie chez les enfants
vivants dans des zones de haute transmission du paludisme et d’anémie. Elle se réfère aux maladies
causées par tous les autres sérotypes de Salmonella.
La fièvre typhoïde est principalement prévalente dans les régions les plus pauvres, avec une forte
densité de population et un accès médiocre à l’assainissement.
La transmission est oro-‐fécale et se fait souvent par les contacts familiaux. Les porteurs
asymptomatiques peuvent transmettre la maladie.
Symptômes
L’apparition des symptômes de la fièvre typhoïde se fait dans les 5 à 21 jours après l’ingestion
d’aliments ou d’eau contaminés.
La majorité des patients atteints de fièvre typhoïde présentent des douleurs abdominales, de la
fièvre et des frissons.
Les étapes classiques de la maladie sont :
• Première semaine → Fièvre, bactériémie et frissons

• Deuxième semaine → Les douleurs abdominales apparaissent, avec une constipation (⅓ des
patients) ou une diarrhée (plus fréquente chez les jeunes enfants)
• Troisième semaine → Hépato-‐splénomégalie, hémorragie intestinale, perforation de
l’intestin et choc septique
Occasionnellement, les enfants peuvent présenter :
• Des tâches roses (macules de couleur pâle sur le tronc et l’abdomen, pouvant être difficiles à
observer sur la peau foncée), de la toux, une pneumonie
• Les autres organes sont plus rarement affectés
En l’absence de complications ou du décès, entrainés par un sepsis trop important, les symptômes
disparaissent progressivement après plusieurs semaines, voire plusieurs mois.
250
3.14 Typhoïde
Diagnostic
Dans la plupart des missions MSF, les examens avec mise en culture ne sont pas réalisables.
Il faut donc faire un diagnostic ou traiter de manière présomptive pour une fièvre typhoïde si les
éléments suivants sont présents :
• L’enfant présente une altération importante de l’état général/semble sévèrement malade.
• Et/ou vit dans une zone endémique.
• Et fièvre de durée supérieure à 1 semaine sans autre cause évidente
• Et/ou douleur abdominale sévère
→ Paludisme, amibiase, dengue, leishmaniose, autres gastroentérites bactériennes, tuberculose,

pneumonie
• Le sérodiagnostic de Widal est inutile en raison de ses faibles sensibilités et spécificités.
• Leucopénie relative (le nombre de globules blancs est normal malgré la bactériémie)
• Hémocultures (10 ml de sang sont nécessaires) et coproculture pendant les deux premières
semaines
Traitement
• Hospitaliser si fièvre typhoïde systémique sévère ou si le patient ne peut pas tolérer la prise
orale de médicaments ou s’il ne peut pas boire et manger.
• Isoler le patient (se référer au guide MSF Hygiène).
• Traitement antibiotique :
-‐ 1ère intention → Céfixime PO 15 à 20 mg/kg/jour divisé en 2 prises pendant 7 jours
À défaut, si indisponible → Ciprofloxacine PO 30 mg/kg/jour en 2 prises pendant
5 à 7 jours
-‐ Si résistance aux fluoroquinolones suspectée ou enfant incapable de déglutir
→ Ceftriaxone IV 75 mg/kg/jour pendant 10 à 14 jours
-‐ Si perforation intestinale ou péritonite suspectée → Ajouter métronidazole IV
10 mg/kg/dose 3x /jour
À noter : La fièvre persiste pendant 4 à 5 jours après le début du traitement même si
les antibiotiques sont efficaces.
• Dans le cas d’une fièvre typhoïde systémique sévère avec état de choc, hémorragie
intestinale ou coma, ajouter dexaméthasone – Pour les enfants > 3 mois → 3 mg/kg IV en
dose initiale, suivie de 1 mg/kg IV toutes les 6 heures pendant un total de 48 heures
• Traitements symptomatiques dans le cas d’une fièvre typhoïde systémique sévère :
-‐ Assurer des apports hydriques et nutritionnels appropriés par perfusion ou SNG
-‐ Oxygénothérapie selon les besoins
251
-‐
Traiter la fièvre pour améliorer le confort du patient
-‐
Traiter les douleurs si présentes mais pas de prise systématique (risque de masquer
les symptômes de péritonite)
• Surveiller les constantes vitales selon l’état clinique du patient
• Mesures d’hygiène strictes pour le personnel et la famille → Précautions standards et
complémentaires (se référer au guide MSF Hygiène).
• Envisager la désinfection des selles avec du chlore 2% (se référer au guide MSF Hygiène)
Complications
Une perforation iléale (rare chez les enfants < 5 ans) peut survenir, en général durant la troisième
semaine de la maladie.
L’enfant présente alors :
• Une aggravation de la douleur abdominale, un abdomen ballonné ou/et contracté, des
signes de péritonite tels qu’une sensibilité à la décompression, etc.
• La perforation peut évoluer vers la bactériémie et le choc septique en l’absence de
traitement.
→ Le traitement est chirurgical
En cas de suspicion de perforation typhique :
• Laisser à jeun et mettre en place une SNG en drainage libre (bouchon ouvert à l'air)
• Insérer une seconde voie IV
• Consulter le chirurgien immédiatement
• Évaluer l’enfant à la recherche de signes de sepsis ou/et de choc et débuter immédiatement
une antibiothérapie
• Ajouter le métronidazole (cf ci-‐dessus traitement antibiotique)
Rechute
Des rechutes peuvent survenir, même chez les individus immunocompétents.

En général, la rechute survient 2 à 3 semaines après la disparition de la fièvre → Traiter de nouveau
par une antibiothérapie prolongée
252
4. Prise en charge de la douleur
4.1 Évaluation de la douleur .......................................................................................................... 254
4.2 Traitement de la douleur ......................................................................................................... 259
253
4.1 Évaluation de la douleur

La douleur est une sensation désagréable somatique ou viscérale, associée à une lésion des tissus
réelle, potentielle ou perçue.
L’évaluation et le traitement de la douleur sont des composants essentiels des soins pédiatriques.
Chez les enfants, surtout les jeunes enfants, il peut être difficile d’identifier la présence et la sévérité
de la douleur, et de traiter la douleur de manière adéquate. L’utilisation d’outils d’évaluation basés
sur l’aptitude cognitive peut être utile pour s’assurer que les enfants de tous âges reçoivent un
traitement antalgique adéquat.
Il est important d’introduire l’évaluation de la douleur en tant qu’activité de routine dans tous les
soins hospitaliers pédiatriques pour s’assurer que la douleur est prise au sérieux par toute l’équipe
médicale. L’introduction de l’échelle Évendol (pour ÉValuation ENfant DOuLeur) et/ou de l’échelle
des visages ou des simples échelles verbales de la douleur doit être une partie intégrante des
dossiers des patients.
Évaluation de l’intensité de la douleur et de l’aptitude

cognitive
Chez les enfants, l’intensité de la douleur peut être évaluée en utilisant les deux méthodes
suivantes :
• Les échelles de comportement (telle que l’échelle Évendol)

Pour les enfants qui ne sont pas capables de se livrer à l’auto-‐évaluation, nourrissons et
enfants ne parlant pas encore ou incapables de parler, plusieurs échelles d’observation du
comportement sont disponibles.
Bien que les mesures de comportement soient utiles, elles peuvent être trop sensibles à la
peur et à l’anxiété dans une situation aiguë et au contraire elles peuvent sous-‐estimer une
douleur persistante.
→ Le personnel médical et soignant peut fournir des rapports sur les nourrissons, les enfants
jeunes ou atteints de troubles cognitifs.
• L’auto-‐évaluation (telle que l’échelle des visages)
Des mesures d’auto-‐évaluation validées sont disponibles pour la plupart des enfants âgés de
4 ans et plus. Elles utilisent des photos ou des dessins de visages. Elles sont adaptées aux
différents âges de l’enfant :
254
-‐ Les jeunes enfants (3 à 8 ans environ) → Dès l’âge de trois ans, certains enfants sont
capables de quantifier la douleur et de la traduire par une représentation visuelle.
Dans ce groupe d’âge, la douleur est mesurée en utilisant des échelles de douleur
analogiques, basées sur une série de visages exprimant un niveau croissant de
détresse ou de douleur.
-‐ Les autres enfants (âgés de 8 à 11 ans) → L’évaluation de la douleur dans ce groupe
d’âge s’effectue en général au moyen d’outils analogiques visuels qui évaluent
l’intensité de la douleur sur une échelle horizontale ou numérique (par ex. échelle
de 0 à 10).
-‐ Les adolescents peuvent évaluer leur douleur au moyen d’une échelle d’évaluation
numérique sans utiliser d’outils accessoires pour cette évaluation. Une information
détaillée quant à la douleur peut être obtenue par la description de la qualité de la
douleur (aiguë de type « coup de poignard », sourde, etc.), la localisation et
l’irradiation, l’intensité, la durée et la persistance, la fréquence et les facteurs
aggravant ou soulageant la douleur.
Les outils pour évaluer la douleur dépendent de l’âge de l’enfant.
Évaluation observationnelle de la douleur/Échelle Évendol
→ Âge > 2 mois à 7 ans et plus si l’enfant est incapable d’auto-‐évaluation de la douleur (handicap
cognitif)
L’échelle d’Évendol est une échelle observationnelle évaluant les 5 éléments suivants sur une plage
de 0 (pas de douleur) à 3 (douleur forte ou permanente) pour chacun :
• Expressions vocales ou verbales

• Mimiques
• Mouvements
• Positions
• Relation avec l’environnement
Cf ci-‐après tableau 4.1.1 L’échelle de la douleur Évendol et l’exemple pour un enfant de 2 ans
(tableau 4.1.2)
Score d’intensité de la douleur dans l’échelle d’Évendol (score maximal de 15) :
• Score de 1 - 3 → Douleur légère

• Score de 4 - 7 → Douleur modérée
• Score de 8 - 15 → Douleur intense
Il est important de répéter l’évaluation de la douleur après la prescription de médicaments pour en
mesurer l’adéquation/les effets.
255
Tableau 4.1.1 L’échelle de la douleur d’Évendol

256
Tableau 4.1.2 Exemple d’usage de l’échelle d’Évendol pour un enfant de 2 ans (15 kg)
257
Auto-‐évaluation de la douleur/Échelle révisée des visages douloureux (FPS-‐R)
→ Âge > 5 ans
Le principe : L’enfant sélectionne le visage qui correspond le mieux à l’intensité de sa douleur
Illustration 4.1.1 Images des visages douloureux pour l’auto-‐évaluation de la douleur par l’enfant

1 2 3 4 5 6

• Montrer et expliquer les visages à l’enfant

• Expliquer que le visage à gauche a le moins de douleur et celui de droite le plus de douleur
• Donner un score aux visages de 1 à 6 (score 6 = le visage ayant la douleur la plus intense) :
-‐ Un score de 3 ou 4 → Douleur légère
-‐ Un score de 5 ou 6 → Douleur modérée à intense
Échelle verbale simple d’auto-‐évaluation
→ Âge > 10 ans
Tableau 4.1.3 Tableau d’auto-‐évaluation verbale de la douleur
Intensité Douleur
Pas de douleur Douleur modérée Douleur intense
de la douleur légère
Score 0 1 2 3
Score 0 + ++ +++
Un score de 2 ou 3 (++ ou +++) nécessite un traitement.
258
4.2 Traitement de la douleur

Recommandations générales
Les objectifs principaux du traitement de la douleur en pédiatrie sont de réduire, contrôler et
prévenir la douleur chez les enfants. Il faut donc :
• Évaluer et noter la douleur lors du premier examen clinique
• Réévaluer et noter avec les autres signes vitaux lors des contrôles de surveillance prévus
• Évaluer régulièrement la douleur et son intensité pendant tout le déroulement de la maladie
• Utiliser des instruments d’évaluation pour définir et noter la ligne de base de la douleur, puis
en suivre le traitement
• Identifier et contrôler la source
• Traiter la douleur dès que possible
• Donner des analgésiques avant d’effectuer une procédure douloureuse
• Donner des analgésiques avant que la douleur ne se reproduise (essayer d’être en avance sur
la douleur)
• Utiliser des mesures non pharmacologiques (par ex. des traitements relationnels,
comportementaux, physiques et de soutien) en association avec le traitement
pharmacologique
• Administrer le traitement analgésique pour une douleur modérée ou intense 24 heures sur
24, en incluant la nuit, afin de permettre à l’enfant de bien dormir toute la nuit
• Si possible, utiliser les analgésiques oraux pour éviter les modes d’administration douloureux
• Anticiper et traiter les effets secondaires des analgésiques (tels que la constipation lors de la
prise opioïdes)
Prise en charge de la douleur

Le choix de l’analgésique dépend de l’intensité de la douleur et de la réponse de l’enfant aux
médicaments administrés précédemment. Procéder par étapes dans cette approche :
• Douleur légère → Mesures non pharmacologiques + paracétamol ou ibuprofène (seuls ou en
association)
• Douleur modérée → Tramadol (seul ou en association avec le paracétamol)
• Douleur intense → Un opioïde fort tel que la morphine est recommandé (seul ou en
association avec le paracétamol)

259
Traitement non pharmacologique
Deux interventions valent souvent mieux qu’une ! Proposer à l’enfant de :
• Dessiner et jouer

• Écouter de la musique ou chanter
• Mesures physiques → Massage, application locale de glace ou parfois de chaleur
• Distractions (se rappeler un endroit aimé ; compter par multiples de 7 à l’envers)
• Faire des bulles de savon
• Exercices respiratoires (environnement calme ; lente inspiration et longue expiration ; images
mentales guidées pour relaxer certaines parties du corps)
Traitement pharmacologique
Anesthésie locale
L’anesthésie peut être administrée par injection. Toutefois, l’anesthésie topique est également
utilisable.
Crème Emla
(Z code transitoire, DEXTZFR0063) (mélange de lidocaïne à 2,5% et de prilocaïne à 2,5% dans une
base de crème) → Utilisation recommandée pour des procédures prévues comme une ponction
lombaire planifiée ou autres procédures invasives planifiées
→ Usage non recommandé avant le placement de cathéters IV ou autres procédures d’urgence.
Appliquer la moitié du tube de 4 g d’Emla sur la peau. Couvrir la crème d’un pansement occlusif et
attendre 45 à 60 minutes. La durée de l’action va jusqu’à 4 heures après le retrait de la crème.
Effets indésirables : Irritation momentanée de la peau
Lidocaïne à 1% (10 mg/ml)

→ À utiliser pour les interventions chirurgicales mineures
Infiltrer la peau de la région concernée au moyen d’une aiguille de petit diamètre intérieur (par ex.
aiguille 25 G) sur une seringue de petit volume (par ex. 3 ml) Ne pas dépasser une injection de
5 mg/kg = 0,5 ml/kg/injection. Ne pas utiliser en IV
Analgésiques non opioïdes
Paracétamol
• Dose per os : 15 mg/kg/dose toutes les 6 heures. Dose maximale 80 mg/kg/jour
Dose IV : < 10 kg → 7,5 mg/kg/dose toutes les 6 heures / > 10 kg → 15 mg/kg/dose toutes les
6 heures
• Administration : Orale (ou par sonde naso-‐gastrique) ou IV
• Contre-‐indiqué pour les patients atteints de maladie hépatique grave ou avec ictère franc
260
Ibuprofène
(Médicament anti-‐inflammatoire non stéroïdien -‐ AINS)
Plus efficace que le paracétamol pour la réduction d'une douleur inflammatoire
• Dose : 10 mg/kg/dose toutes les 6 à 8 heures. Dose maximale 40 mg/kg/jour
• Administration : Orale (avec du lait ou des aliments)
• Effets secondaires : Irritation gastro-‐intestinale
• Contre-‐indiqué chez les nourrissons < 3 mois, les enfants présentant des saignements ou
atteints de troubles de la coagulation, ayant des antécédents d’asthme grave, une
insuffisance hépatique ou rénale grave, ou en état de choc
Analgésie opioïde
Les enfants ayant une douleur modérée sont en général traités par un opioïde oral faible (tel que le
tramadol) ou de petites doses orales d’opioïdes plus fort (morphine) à action prolongée pour les
patients ayant une douleur chronique.
La codéine n’est plus recommandée pour les enfants parce qu’elle est inefficace pour un tiers des
patients environ.
Le traitement doit être adapté individuellement à l’enfant et les analgésiques opioïdes doivent être
dosés de manière individuelle pour mesurer et ajuster la dose selon la réponse.
Tramadol
À utiliser pour les douleurs modérées (principalement pour des gestes techniques comme des
pansements importants) ou pour les douleurs intenses quand la morphine n’est pas disponible.
Dans certains pays le tramadol n’est pas autorisé chez l’enfant. Toutefois, même dans ces
circonstances, il continue à être utilisé « off label ». Nous conseillons son utilisation à condition que
les indications et contre-‐indications soient respectées.
• Contre-‐indications : Détresse respiratoire grave et risque de convulsions ou convulsions
connues (épilepsie, trauma crânien, méningite)
Ne pas administrer conjointement ou peu de temps avant ou après de la morphine
• Dose : 1 à 2 mg/kg toutes les 4 à 6 heures. Dose maximale 400 mg par jour
• Administration : Orale ou IV
• Disponibilité :
-‐ Capsules de 50 mg
-‐ Gouttes 100 mg/ml soit 40 gouttes
-‐ Ampoules de 50 mg/ml
Morphine
Assurer une surveillance rapprochée pour ces enfants surtout pendant les premières heures du
traitement
261
• Dose :
-‐ Orale → 0,1 à 0,3 mg/kg toutes les 3 à 4 heures
-‐ IV → 0,1 mg/kg toutes les 3 à 4 heures
• Présentations disponibles (pour MSF) :
-‐ Ampoule 10 mg/ml IV/IM/SC
-‐ Comprimé sécable de 10 mg à libération normale/immédiate
-‐ Solution orale 10 mg/5 ml
-‐ Capsules 10 mg et 30 mg à libération prolongée
• Contre-‐indications :
-‐ Détresse respiratoire grave
-‐ Insuffisance hépatique grave
-‐ Épilepsie non stabilisée ou HTIC (hypertension intracrânienne)
-‐ Combinaison avec d’autres analgésiques opioïdes (tramadol)
-‐ Combinaison avec d’autres médicaments actifs sur le système nerveux central (SNC) :
Benzodiazépines, neuroleptiques, antihistaminiques et phénobarbital/phénytoine
• Dose initiale :
-‐ Commencer avec la morphine à libération immédiate (utiliser la forme à libération
prolongée en entretien une fois définie la dose optimale pour le patient)
-‐ Commencer avec 0,05 à 0,1 mg/kg/dose toutes les 4 heures
Puis augmenter la dose progressivement si nécessaire, par palier de 50%, sans jamais
dépasser 0,2 mg/kg/dose (maximum 1,2 mg/kg/jour)
-‐ Après 48 heures, faire la somme de la dose totale quotidienne administrée à l’enfant
lors des dernières 24 heures, substituer des capsules de morphine à libération
prolongée pour le traitement d'une douleur persistante sauf chez les enfants MAS
(capacités métaboliques très mal connues)
-‐ Une capsule à libération prolongée peut être mélangée avec de l’eau sucrée ou du
jus de fruit
-‐ Rajouter du paracétamol (doses habituelles) pour un accès douloureux paroxystique
-‐ Si la douleur n'est pas bien contrôlée avec ce traitement, envisager l'administration
de doses supplémentaires (interdoses) en cas d'accès douloureux paroxystiques en
donnant 10% de la dose quotidienne totale comme interdose. S’assurer de ne pas
dépasser la dose maximale quotidienne de 1,2 mg/kg/jour et intensifier la
surveillance en raison du risque accru d'effets secondaires
• Effets secondaires de la morphine :
-‐ Dépression respiratoire : Très rare avec la morphine orale chez les enfants très
algiques → Réduire ou retarder la dose suivante → Ballon et masque de ventilation
avec oxygène à 100% si nécessaire
En cas de dépression respiratoire grave (impossible de réveiller l’enfant, arrêts
respiratoires ou apnées) → Administrer de la naloxone au dosage suivant :
Enfants < 20 kg ou < 5 ans → 0,1 mg/kg IV ou IO (maximum 2 mg/dose)
Enfants de plus de 20 kg ou > 5 ans → 2 mg IV ou IO
→ Répéter toutes les 3 à 5 minutes si nécessaire
Disponibilité : Ampoule 0,4mg/ml
-‐ Constipation → Commencer un traitement laxatif si la morphine est nécessaire pour
plus de 48 heures
262
-‐ Nausée et vomissements → Traiter par l’ondansétron ou le métoclopramide
-‐ Démangeaisons → Traiter avec les antihistaminiques
Mode d’administration de la morphine : Prendre 1 ml de morphine (ampoule de 10 mg/ml) et ajouter
*
9 ml de G 5% ou G 10% pour obtenir 10 ml = 10 mg dans 10 ml = 1mg/ml
Utiliser le tableau 4.1.3 ci-‐après pour le dosage. Pour les faibles volumes → Utiliser une seringue de
1 ml pour obtenir un dosage correct
Tableau 4.1.4 Dosage de la morphine pour traiter la douleur
Poids de l’enfant (en kg) Dose (en mg) Volume de solution en ml (dose 0,1mg/kg)
4 0,4 0,4
5 0,50 0,5
6 0,60 0,6
7 0,70 0,7
8 0,80 0,8
9 0,90 0,9
10 1 1
11 1,1 1,1
12 1,2 1,2
13 1,3 1,3
14 1,4 1,4
15 1,5 1,5
16 1,6 1,6
17 1,7 1,7
18 1,8 1,8
19 1,9 1,9
20 2 2
Si le patient a été sous morphine pendant une longue période, ne pas arrêter brusquement la
morphine → Réduire la dose lentement et progressivement. En cas de doute, contactez le référent
pédiatrique.
Kétamine
La kétamine est à utiliser chez les enfants pour l’anesthésie/sédation avant les gestes techniques
douloureux (changement de pansements importants, sutures, incision et drainage d’abcès…)
• Dosage pour la sédation (ce n’est pas la dose d’anesthésie générale) :
IV : 1 mg/kg
IM : 5 mg/kg
• Délai d’action : 3 à 5 minutes
• Durée de l’action : 15 à 30 minutes
• Effets indésirables possibles : Tachycardie, dépression respiratoire, laryngospasme

*
Si la dose doit être augmentée, envisager une solution plus concentrée, particulièrement pour les enfants plus
âgés
263
• Contre-‐indications :
-‐ Absence de personnel formé, d’équipement ou d’espace réservé aux soins
-‐ Âge < 3 mois
-‐ Gestes techniques impliquant les structures profondes du corps, la cavité orale ou le
pharynx
-‐ Infection des voies respiratoires supérieures ou maladie des poumons
-‐ Maladie cardiovasculaire connue ou suspectée y compris l’hypertension grave
-‐ Traumatisme crânien avec perte de conscience, état de conscience modifié,
convulsions ou vomissements
-‐ Épilepsie
-‐ Psychose
Envisager l’administration d’atropine avant la kétamine (pour réduire l’hyper sialorrhée)
→ 0,01 mg/kg/dose SC/IV/IM. Dose maximale 0,4 mg/dose (dose minimale 0,1 mg)
Garder l’enfant sans aucune alimentation orale pendant les 4 heures précédant l’administration de
kétamine
Recommandations pendant l’usage de kétamine :
• Assurer un environnement calme pour éviter des réactions indésirables telles que l’agitation,
les hallucinations et le délire lorsque l’effet de la sédation diminue
• Garder un ballon Ambu avec masque près du lit et surveiller l’état de conscience, la
fréquence respiratoire et la fréquence cardiaque (la tension artérielle si possible) à
intervalles réguliers pendant la sédation et jusqu’à ce que l’enfant soit complètement réveillé
et à nouveau réactif
• Pour plus de renseignements consulter le chapitre 7.11 Kétamine
264

5. Arrêt des mesures

de réanimation et soins palliatifs

5.1 Arrêt des mesures de réanimation avancée en pédiatrie ....................................................... 266
5.2 Soins palliatifs et fin de vie ...................................................................................................... 268

265
5. Arrêt des mesures de réanimation et soins palliatifs
5.1 Arrêt des mesures de

réanimation avancée en pédiatrie
Dans les contextes d’intervention de MSF, les chances de survie d’un enfant avec un pronostic
neurologique à la suite d’une réanimation cardiaque sont faibles.
Les protocoles MSF doivent être suivis pour tous les enfants présentant un arrêt cardiaque ou
respiratoire, cependant le médecin en charge doit toujours prendre en compte l’histoire de l’enfant
et ses chances de guérison.
Les soins palliatifs et de confort doivent être envisagés dans tous les projets MSF pour les enfants
gravement malades (cf chapitre 5.2 Soins palliatifs et fin de vie).
Recommandations générales
• Si le patient n’a pas d’activité cardiaque après 10 minutes de ventilation + compressions
cardiaques (+ adrénaline) → Arrêter toutes les mesures de réanimation
• Si le patient a une activité cardiaque mais pas de respiration → Envisager de continuer les
mesures jusqu’à 30 minutes et réévaluer
• Si cela est approprié culturellement → S’assurer qu’au moins un membre de la famille est
présent pendant les efforts de réanimation. Si tel est le cas, un membre de l’équipe
soignante doit être disponible pour soutenir le proche durant la réanimation.
• Après l’arrêt de la réanimation → Expliquer à la famille que la réanimation a été arrêtée car
des efforts supplémentaires auraient été vains et que cela n'aurait pas été dans le meilleur
intérêt de l’enfant.
Exceptions
• Si le pouls et l’activité cardiaque sont stables grâce à la ventilation assistée (masque-‐ballon)
→ Continuer la réanimation avancée (dopamine ou adrénaline, etc. si disponible) pendant
30 minutes, seulement si le médecin responsable considère qu’il y a une raison médicale
réversible à la détresse respiratoire (effet d’un médicament). Réévaluer l'état de l'enfant par
la suite
• Le médecin responsable doit communiquer avec la famille et expliquer la décision de l’arrêt
des mesures de réanimation.
• Si l’enfant a un pouls mais pas de mouvement respiratoire :
-‐ Maintenir la ventilation à l’aide d’un Ambu, seulement s'il y a du personnel médical
compétent pour ce geste et si cette activité ne compromet pas les soins aux autres
enfants
-‐ Ne pas demander à la famille de ventiler l’enfant
266
5.1 Arrêt des mesures de réanimation avancée en pédiatrie
-‐ Poursuivre la ventilation pendant un maximum de 2 heures. Si le patient n’a pas
retrouvé une ventilation spontanée durant cette période et/ou s'il n’y a pas de
possibilité de transférer l’enfant, arrêter la ventilation
Exemples de cas qui peuvent avoir un bon pronostic s’ils sont transférés à temps vers des structures
de soins adaptées (il est à souligner que dans la plupart des contextes MSF, le transfert vers une
structure plus adaptée est exceptionnel) :
• Certains traumatismes crâniens

• Ingestions de toxiques ou overdose médicamenteuse avec un médicament ayant une action
dépressive sur le système nerveux central (SNC)
• Patient présentant un asthme aigu grave en insuffisance respiratoire
267
5.2 Soins palliatifs et fin de vie

Les soins palliatifs sont destinés à donner une qualité de vie aux patients et à leurs familles
confrontées à une maladie mortelle en prévenant et soulageant la souffrance. À cette fin, il faut
rapidement identifier, évaluer et traiter la douleur. Il est important de réaliser l’identification et
l’évaluation précoces, et de traiter la douleur et de tout problème affectant tant le bien-‐être
physique que psychologique de l’enfant.
Les soins de fin de vie sont des soins palliatifs qui s’appliquent spécifiquement à une maladie en
phase terminale.
Dans les établissements pédiatriques typiques de MSF, deux scénarios peuvent se présenter pour
lesquels on ne prévoit pas un rétablissement des patients :
• Une maladie en phase terminale, très souvent aiguë, mortelle et pour laquelle les soins de
fin de vie s’appliquent.
• Une maladie potentiellement mortelle à moyen ou long terme, maladie sans pronostic de
rétablissement dans le contexte local et ponctuel, comme la cardiopathie congénitale, les
malformations congénitales, le cancer ou une maladie ayant entrainé des dommages
cérébraux irréversibles comme le paludisme cérébral ou l’asphyxie périnatale
Dans ces situations, les soins palliatifs s’appliquent. Il est important de discuter de la situation avec
la famille et d’expliquer le manque d’options curatives dans ce contexte. Si possible, il faut mettre en
place et développer un partenariat avec des organisations ou institutions locales adéquates pour les
fins d’orientation ou de suivi.
Dans ces deux situations, les soins médicaux ne seront plus destinés à guérir mais se concentreront
sur le soulagement de symptômes tels que la douleur et d’autres situations menant au stress ou à
l’anxiété. À ce stade de la maladie, l’objectif principal des soins médicaux est de donner une qualité
de vie appropriée à la fois à l’enfant et à la famille. Il est donc important d’examiner chaque cas
individuellement.
Les établissements de MSF sont destinés à des soins de courte durée. Ils n’ont pas la capacité de
garder les patients pour de longues périodes dans les cas mortels à long et moyen terme. Pour ces
patients, malheureusement, il est probable que MSF ne puisse offrir qu’un traitement
symptomatique.
Discussion avec le personnel de santé

Une fois qu’il est établi qu’il y a peu d’espoir de guérison pour le patient, le docteur responsable doit
organiser une réunion avec les autres membres de l’équipe et partager ses idées sur la prise en
charge continue de ce patient.
268
Cette étape cruciale ne doit pas être sous-‐estimée. Certaines difficultés peuvent se présenter en
raison des barrières et croyances culturelles. Des réunions régulières doivent donc être prévues afin
de suivre la situation et de prendre les mesures adaptées aussi longtemps qu’il le faudra.
Discussions avec la famille et si possible avec le

patient
Une fois l’équipe médicale mise au courant et les décisions partagées, le docteur et un autre membre
de l’équipe (par ex. un(e) infirmier(ère), de préférence un membre du personnel du pays) doivent se
réunir avec la famille pour expliquer la situation.
Chaque contexte est différent, cependant il faut garantir dans chaque cas :
• Le respect de la vie privée

• Suffisamment de temps pour la conversation entre la famille et le docteur
• L’utilisation d’un langage approprié
• La transparence en ce qui concerne le pronostic
S’assurer que la famille comprend bien que l’équipe va faire tout son possible pour soulager les
symptômes de l’enfant mais qu’il n’y a pas d’espoir de rétablissement (il ne s’agit plus de guérir
l’enfant). L’acceptation de cette nouvelle peut prendre un certain temps et la famille peut décider de
ramener l’enfant au foyer.
Que l’enfant reste avec MSF ou qu’il retourne au foyer, tous les efforts doivent viser à fournir des
informations et un traitement suffisants pour minimiser la souffrance de l’enfant et de la famille,
surtout dans les contextes avec peu ou pas d’infrastructures communautaires de santé.
Plan de soins au patient

Il n’y a pas de recette standard sur la meilleure manière de fournir des soins palliatifs, donc chaque
patient nécessite un plan adapté à sa situation individuelle.
La liste suivante peut aider à concevoir un tel plan.
Soins respiratoires
• Assurer l’hygiène buccale régulièrement (soins infirmiers utilisant de l’eau saline, des
tampons buccaux, traitement des aphtes, etc.)
• Une aspiration en douceur peut soulager la gêne causée par les secrétions dans la bouche ou
les voies respiratoires
• Position (une posture verticale peut parfois soulager les problèmes respiratoires)
• Oxygène pour le confort le cas échéant
269
Analgésie
L’analgésie est toujours appropriée → Évaluer la douleur régulièrement et s’assurer que le
traitement analgésique est adéquat (cf chapitre 4.2 Traitement de la douleur) en utilisant des
médicaments anti-‐inflammatoires non stéroïdes en association avec la morphine le cas échéant.
Utiliser un traitement adjuvant lorsque cela est indiqué (par exemple en cas de douleur
neuropathique). Les médicaments doivent être administrés de la manière la plus simple, la plus
efficace et la moins douloureuse possible (par voie orale si possible).
Nausée et vomissements
Prendre en charge la nausée et les vomissements par le métoclopramide ou l’ondansetron
Constipation
Empêcher et soulager la constipation (effet secondaire fréquent des opioïdes, de l’activité physique
réduite, de la déshydratation, etc.) en utilisant des laxatifs et des émollients le cas échéant
Anxiété
Traiter l’anxiété par le diazépam (2 mg 2 à 3 x /jour si enfant > 1 an)
Autres symptômes
Traiter tous les autres symptômes tels que la fièvre et les convulsions
Se concentrer sur le confort de l’enfant
Ne pas administrer de soins qui ne soient pas nécessaires pour améliorer le confort de l’enfant :
• Minimiser les procédures invasives telles que les lignes IV

• Éliminer progressivement toute la surveillance invasive comme la saturation en oxygène et la
surveillance des signes vitaux
• Utilisation des antibiotiques → En général, les antibiotiques ne sont pas indiqués pour les
maladies en phase terminale. Leur utilisation en phase terminale doit être discutée au cas
par cas.
Alimentation
Continuer l’alimentation. Ce n’est souvent possible que par une sonde nasogastrique (SNG).
Dans la plupart des contextes de soins à domicile, l’alimentation naso-‐gastrique n’est pas possible.
Dans ce cas → Arrêter l’alimentation naso-‐gastrique avant la sortie de l’hôpital. Si possible,
apprendre à la famille comment nourrir l’enfant à la cuillère.
270
Dans certains cas les parents préfèrent rester à l’hôpital s’il n’est pas possible de nourrir l’enfant sans
SNG. Les familles doivent alors comprendre qu’il n’y a pas de pronostic de rétablissement et que la
seule raison de garder l’enfant à l’hôpital est de l’alimenter. Le docteur peut avoir à expliquer cela à
la famille à plusieurs reprises pour éviter de nourrir de faux espoirs.
Prévention des escarres
S’assurer que l’enfant est retourné fréquemment, c’est à dire toutes les 2 à 4 heures pour éviter les
escarres et les traiter si elles se produisent. Impliquer les parents dans ces soins
Traditions et coutumes
Faire preuve de sensibilité culturelle aux traditions et coutumes qui entourent les décisions
médicales et la mort dans le pays où sont pratiqués les soins (par exemple, déterminer quel membre
de la famille est considéré comme le chef de famille)
Retour au foyer
Si la famille préfère ramener l’enfant au foyer → Fournir si possible les instructions et les
médicaments pour les soins palliatifs à domicile
Anticiper les mesures à prendre lors du décès
Discuter des plans de la famille pour le décès de l’enfant lorsqu’il se produira :
• Le jour du décès retirer toutes les lignes, laver l’enfant avec un linge et l’envelopper pour que
les parents puissent le ramener chez eux
• Si un enfant meurt en fin de journée, avoir en tête que les parents peuvent être loin de chez
eux et incapables de se déplacer à ce moment-‐là. Déterminer si la famille préfère garder
l’enfant avec elle ou si elle préfère que l’enfant soit laissé à la morgue jusqu’à ce qu'elle
puisse en prendre la responsabilité.
• Veiller au respect de la vie privée de la famille autant que possible
Vigilance
Ne pas éviter ou négliger ce patient et sa famille lors des tournées du service
Réanimation
S’assurer que tout le personnel sait qu’en cas d’arrêt cardio-‐respiratoire la réanimation n’est pas
indiquée pour ce patient

271
Soutenir le personnel
Le personnel médical et infirmier aura aussi besoin de soutien car s’occuper des enfants mourants
est une tâche difficile.
Site adapté
Décider avec le personnel médical du meilleur endroit où placer ce patient pendant son séjour à
l’hôpital pour pouvoir assurer des soins adéquats
Tableau 5.2.1 Protocole pour les soins palliatifs et fin de vie*
Actions Oui Non

Aspiration (en douceur) X
Oxygène – canule nasale X
Analgésie Oui toujours → Discuter avec la famille pour trouver le type
adéquat d’analgésie
Anticonvulsivants Oui pour le confort et pour faciliter les soins à l’enfant
Si possible par voie orale ou rectale
Alimentation naso-‐gastrique Continuer tant que l’enfant reste à l’hôpital
Essayer l’alimentation par voie orale autant que possible
Apport liquidien de Arrêter quand la décision de commencer les soins de fin de
maintenance IV vie est prise.
Antibiotiques (IV ou voie orale) Arrêter les antibiotiques IV quand la décision de commencer
les soins de fin de vie est prise. Les antibiotiques par voie
orale peuvent être une option pour des cas spécifiques.
Surveillance Arrêter quand les soins de fin de vie commencent.
comme la saturation en
oxygène et les signes vitaux
Tests sanguins Arrêter quand les soins de fin de vie commencent.
Mesures de réanimation : Compressions thoraciques, ventilation par ballon et

masque, adrénaline, apport liquidien par bolus IV X
*Penser à communiquer fréquemment avec les membres de la famille et à les inclure dans toutes les décisions
entourant les soins au patient
272

6. Nutrition entérale des enfants

non MAS

6.1 Nutrition entérale par sonde nasogastrique ........................................................................... 274
273
6. Nutrition entérale des enfants non MAS
6.1 Nutrition entérale par sonde

nasogastrique
(Pour les enfants MAS se référer au guide MSF Malnutrition)
Indications pour la nutrition entérale (NE)

La mise en place d’une nutrition entérale répond aux exigences suivantes :
• Impossibilité d’avoir des apports oraux suffisants après 48 heures de perfusion d’entretien
• La prescription doit être approuvée par le directeur de l’hôpital ou le responsable de
l’équipe médicale (au niveau du terrain).
Contre-‐indications à la nutrition entérale

Ne pas installer de nutrition entérale dans les cas suivants :
• Contrôle des voies aériennes supérieures diminué ou absent (patients comateux ou score de
Blantyre ≤ 3)
• État de choc réfractaire (instabilité hémodynamique persistante)
• Dysfonctionnement des voies digestives, iléus paralytique (absence de bruits intestinaux)
Dans ce cas → Continuer la perfusion d’entretien IV et réévaluer après 12 heures
• Saignement actif des voies digestives
Principes de base

→ Pour plus de détails sur la nutrition par sonde nasogastrique (SNG) et notamment la technique
d’insertion, consulter le guide MSF Soins infirmiers
Toujours respecter les règles basiques d’hygiène
• Lavage simple des mains ou désinfection avant toute manipulation de la SNG
• Laver la seringue à l’eau après chaque bolus
Taille de la sonde nasogastrique
• Enfant < 4 kg → CH 6

• Enfant 4 à 10 kg → CH 8
• Enfant 10 à 40 kg → CH 10
274
6.1 Nutrition entérale pour les enfants non MAS
Surveillance de la sonde nasogastrique
• Assurer une fixation stable au niveau des ailes du nez sans exercer de pression sur les
narines
• Vérification clinique de la position intra-‐gastrique → Après l’insertion de la sonde et avant
chaque administration de la nutrition entérale, vérifier :
-‐ Longueur constante au point de fixation au niveau du nez
-‐ La sonde n’est pas enroulée dans la bouche.
-‐ Aspiration du liquide gastrique : La présence de liquide est une excellente indication
de la position gastrique, cependant son absence n’exclue pas la possibilité d’une
position correcte → L’estomac peut contenir pas ou peu de liquide ou la sonde peut
se collaber sous la pression négative.
-‐ Bruits hydro-‐aériques (borborygmes) à l’auscultation du cadran abdominal supérieur
gauche lors d’injection rapide de 5 à 10 ml d’air → Ce signe ne garantit pas la
position intra-‐gastrique de la sonde et ce test n’est pas suffisant en lui-‐même.
Positionner correctement le patient
Garder le patient en position assise ou semi-‐assise en élevant la tête du lit d’au moins 45°
Rincer régulièrement la sonde
Rincer la sonde avec 3–5 ml d’eau, avant ou après l’administration de médicaments ou après le
passage de l’alimentation entérale
Nutrition entérale intermittente

Nutrition à travers la sonde nasogastrique, idéalement par seringue et gravité
Produits à administrer
• Enfant < 1 an : Lait maternel ou lait maternisé adapté à l'âge
• Enfant ≥ 1 an : 1er choix → Sondalis junior (ou Isosource junior)
→ Alternativement (si Sondalis junior non disponible) : Lait entier en poudre reconstitué
100kcal/ml (doit être approuvé par l’équipe pharmacie)
Donner un bolus toutes les 4 heures
Par la sonde nasogastrique, donner un bolus toutes les 4 heures (6 repas par jour) par gravité ou
injection lente pour éviter de remplir l’estomac trop rapidement
275
6. Nutrition entérale des enfants non MAS
Dosage et durée
À l’initiation de la nutrition entérale par sonde nasogastrique, commencer avec la moitié du volume
désiré. Puis augmenter le volume progressivement au cours des premières 24 heures selon la
tolérance gastrique (cf ci-‐après) :
• Débuter la nutrition entérale avec 50 ml/kg/jour et diminuer la perfusion d’entretien de 50%.
Mesurer la glycémie toutes les 4 heures (si hypoglycémie, traiter selon le protocole)
• Si la tolérance est bonne après 24 heures, augmenter la nutrition entérale à 75 ml/kg/jour et
arrêter la perfusion d’entretien IV (maintenir la voie IV fonctionnelle en perfusant à
5 ml/heure pour conserver l’accès veineux). Mesurer la glycémie toutes les 6 à 8 heures (si
hypoglycémie, traiter selon le protocole)
• Si la nutrition entérale est toujours bien tolérée après 24 heures supplémentaires (au total
48 heures depuis l’initiation), l’augmenter à 100 ml/kg/jour
• Tant que la nutrition est tolérée, continuer à 100 ml/kg/jour jusqu’à ce que l’enfant soit
conscient et puisse s’alimenter, ou jusqu’à ce que l’équipe décide d’interrompre la nutrition
entérale (cf chapitre 5.2 Soins palliatifs et fin de vie)
• La durée moyenne pour la nutrition entérale est de 3 jours. Au-‐delà de 3 jours, la nécessité
de maintenir la nutrition entérale doit être réévaluée par le directeur ou le responsable
médical
• En général, la nutrition entérale par SNG ne doit pas dépasser 7 jours. Des exceptions
peuvent être approuvées par le directeur ou le responsable médical (par exemple dans le cas
d’un enfant en convalescence d’un tétanos).
Tableau 6.1.1 Volume des repas par nutrition entérale
Volume Volume par bolus

Initiation progressive
quotidien À donner toutes les 4 heures
0 à 24 heures – J1 50 ml/kg/jour 8,5 ml/kg
24 à 48 heures – J2 75 ml/kg/jour 12,5 ml/kg
> 48 heures = a partir de J3 100 ml/kg/jour 16,5 ml/kg
Surveillance
S’assurer de la tolérance de la nutrition entérale :
• Examiner l’abdomen à la recherche de signes indiquant une mauvaise tolérance (abdomen
distendu ou douloureux, ballonnement, iléus, constipation)
• Vérifier l’absence de résidu gastrique ou de diarrhée importante
• Vérifier l'absence de vomissement
• Évaluer le transit gastro-‐intestinal (nombre et consistance des selles, présence de sang ou de
glaires dans les selles)

276
6.1 Nutrition entérale pour les enfants non MAS
Mesurer les résidus gastriques
Si les enfants ne tolèrent pas bien les repas/l'alimentation par SNG, mesurer les résidus après chaque
gavage (si besoin diminuer ou sauter un repas et/ou insister sur la nécessité de donner les repas plus
doucement).
• Si volume de résidus normal (≤ 3 ml/kg) :

-‐ Ré-‐administrer les résidus s’ils ne sont pas teintés de bile
-‐ Continuer l’alimentation avec le volume recommandé
• Si volume de résidus modéré (3 à 6 ml/kg) :
-‐ Ré-‐administrer la moitié des résidus s’ils ne sont pas teintés de bile
-‐ Continuer l’alimentation mais réduire le volume de 50%
• Si volume de résidus excessif (≥ 6 ml/kg) ou si résidus teintés de bile :
-‐ Jeter les résidus
-‐ Ne pas donner le bolus planifié
-‐ Réévaluer la tolérance de la nutrition entérale
-‐ Initier une perfusion d’entretien par voie IV
-‐ Mesurer à nouveau les résidus après 6 heures. Si les résidus sont normaux ou
modérés, reprendre l’alimentation avec le volume de bolus initial. Sinon, réévaluer
après 6 heures
Informations pour la commande de produits de nutrition entérale :
• Code → DORAZRF0582/NESE
Pour 100 enfants → 42 cartons (1 carton = 12 bouteilles de 500 ml) = 1 285 euros
(Basé sur un poids moyen de 10 kg, et une durée moyenne d’alimentation entérale de 3 jours)
277
7. Administration
des médicaments, des fluides
et des électrolytes
7.1 Perfusion d'entretien ............................................................................................................... 279
7.2 Ajout de potassium dans les solutés intraveineux ................................................................... 285
7.3 Passage des antibiotiques de la voie parenterale à la voie orale ............................................ 287
7.4 Amoxicilline/acide clavulanique .............................................................................................. 288
7.5 Adrénaline ............................................................................................................................... 291
7.6 Sédation par midazolam et diazépam ..................................................................................... 292
7.7 Antiépileptiques oraux disponibles dans les programmes MSF .............................................. 295
7.8 Phénytoïne et phénobarbital en perfusion .............................................................................. 297
7.9 Utilisation de la kétamine ........................................................................................................ 302
7.10 Oxygénothérapie ................................................................................................................... 307
278
7.1 Perfusion d’entretien
7.1 Perfusion d'entretien

Choix du type de soluté pour l’hydratation
intraveineuse
Le premier choix de soluté pour la perfusion d’entretien chez les enfants malnutris ou non est :
G 5% RL →G pour glucose , RL pour Ringer Lactate (glucose 5% = G 5%= dextrose 5% = D 5%)
Le G 5% RL est une solution de RL non diluée, associée à du glucose 5% (cf tableau 7.1.4 ci-‐après
pour la préparation).
La solution de perfusion utilisée pour une administration en bolus en cas de déshydratation, de choc,
etc. est le RL, ou bien une solution de sérum salé isotonique à 0,9% (NaCl 0,9%) si le RL n’est pas
disponible. (NaCl 0,9% = chlorure de sodium 0,9% = Normal Saline = NS= sérum physiologique)
Ne pas administrer de bolus à l’aide de solutés de perfusion à base de glucose.
Le soluté à choisir dans le cas d’une hypoglycémie est le glucose 10 % (G 10%).
Indications pour l’hydratation intraveineuse

Le recours à l’hydratation intraveineuse se fait dans la plupart des cas suivants :
• Troubles de conscience, enfant incapable de boire ou de s’alimenter → Le plus souvent
score de Glasgow < 8 ou PU sur l’échelle AVPU (Cf chapitre 1.1 Signes vitaux pédiatriques)
• Apports oraux contre-‐indiqués
• Vomissements persistants malgré l'alimentation par sonde nasogastrique
• Ou détresse respiratoire sévère → Paludisme, asthme, pneumonie, bronchiolite
Volume de perfusion d’entretien

Le volume normal (ou 100% d’entretien) peut être calculé en utilisant la règle 4-‐2-‐1 suivante :
• Les 10 premiers kilogrammes (0 à 10 kg) → Donner 4 ml/kg/heure

Exemple : Pour un enfant de 10 kg → 40 ml/h
• Pour les 10 kg suivants (10 à 20 kg) → Donner 2 ml/kg/h supplémentaires
Exemple : Un enfant de 20 kg reçoit 40 ml/h + 20 ml/h = 60 ml/h
• Pour chaque kilo supplémentaire au-‐delà de 20 kg → Donner 1 ml/kg/heure supplémentaire
Exemple : Un enfant de 30 kg reçoit 60 ml/h + 10 ml/h = 70 ml/h
279
7. Administration des médicaments, fluides et électrolytes
Tableau 7.1.1 Débit pour perfusion 100% du volume d’entretien
Débit de perfusion IV à 100% du volume d’entretien

Donner G 5% RL
(Arrondir pour faciliter l’administration)
Poids Débit de perfusion Poids
de l’enfant en ml/heure ou gouttes/mn de l’enfant Débit de perfusion
en kg avec un microperfuseur en kg en ml/heure
pédiatrique
3 à 3,9 15 22 à 22,9 65
4 à 4,9 20 23 à 23,9 65
5 à 5,9 25 24 à 24,9 65
6 à 6,9 30 25 à 25,9 65
7 à 7,9 30 26 à 26,9 65
8 à 8,9 35 27 à 27,9 70
9 à 9,9 40 28 à 28,9 70
10 à 10,9 40 29 à 29,9 70
11 à 11,9 45 30 à 30,9 70
12 à 12,9 45 31 à 31,9 70
13 à 13,9 45 32 à 32,9 75
14 à 14,9 50 33 à 33,9 75
15 à 15,9 50 34 à 34,9 75
16 à 16,9 55 35 à 35,9 75
17 à 17,9 55 36 à 36,9 75
18 à 18,9 55 37 à 37,9 80
19 à 19,9 60 38 à 38,9 80
20 à 20,9 60 39 à 39,9 80
21 à 21,9 60 40 à 40,9 80
Si l’enfant a eu :
• Un épisode d’hypoglycémie et a reçu un bolus de G 10% en traitement
• Un épisode d’hypoglycémie alors qu’il était sous perfusion d’entretien de G5%
→ Utiliser du G 10% RL pour la perfusion d’entretien
→ Ou du G 10% NS si le RL n’est pas disponible (cf tableaux pour la préparation ci-‐après)
280
En cas de réhydratation suite à de multiples épisodes de diarrhée ou si vomissements ou diarrhées
continus → Utiliser 150% comme volume de perfusion d’entretien de base (Cf Tableau 7.1.2 ci-‐
dessous)
Consulter chapitre 3.3 Diarrhées
Tableau 7.1.2 Débit pour perfusion à 150% du volume d’entretien
Débit de perfusion à 150% (x1,5) du volume de perfusion d’entretien de base
Donner G 5% RL
Poids Débit de perfusion Poids
de l’enfant en ml/h ou gouttes/mn de l’enfant Débit de perfusion
en kg avec un microperfuseur en kg en ml/h
pédiatrique
3 à 3,9 20 22-‐22,9 95
4 à 4,9 25 23 à 23,9 95
5 à 5,9 35 24 à 24,9 95
6 à 6,9 40 25 à 25,9 100
7 à 7,9 45 26 à 26,9 100
8 à 8,9 50 27 à 27,9 100
9 à 9,9 55 28 à 28,9 105
10 à 10,9 60 29 à 29,9 105
11 à 11,9 65 30 à 30,9 105
12 à 12,9 70 31 à 31,9 105
13 à 13,9 70 32 à 32,9 110
14 à 14,9 75 33 à 33,9 110
15 à 15,9 75 34 à 34,9 110
16 à 16,9 80 35 à 35,9 115
17 à 17,9 85 36 à 36,9 115
18 à 18,9 85 37 à 37,9 115
19 à 19,9 90 38 à 38,9 120
20 à 20,9 90 39 à 39,9 120
21 à 21,9 90 40 à 40,9 120
281
En cas d’hypertension intracrânienne, de paludisme cérébral, de méningite et d’affections
nécessitant une restriction hydrique → Utiliser 70% comme volume de perfusion d’entretien de
base (Cf Tableau 7.1.3 ci-‐dessous)
Tableau 7.1.3 Débit pour perfusion à 70% du volume d’entretien
Débit de perfusion à 70% (⅔) du volume de perfusion d’entretien de base
Donner G 5 % RL
Débit de perfusion
Poids Poids
en ml/h ou gouttes/mn Débit de perfusion
de l’enfant de l’enfant
avec un microperfuseur en ml/h
en kg en kg
pédiatrique
3 à 3,9 10 22-‐22,9 45
4 à 4,9 15 23 à 23,9 45
5 à 5,9 15 24 à 24,9 45
6 à 6,9 20 25 à 25,9 45
7 à 7,9 20 26 à 26,9 45
8 à 8,9 25 27 à 27,9 45
9 à 9,9 25 28 à 28,9 50
10 à 10,9 30 29 à 29,9 50
11 à 11,9 30 30 à 30,9 50
12 à 12,9 30 31 à 31,9 50
13 à 13,9 35 32 à 32,9 50
14 à 14,9 35 33 à 33,9 50
15 à 15,9 35 34 à 34,9 50
16 à 16,9 35 35 à 35,9 55
17 à 17,9 40 36 à 36,9 55
18 à 18,9 40 37 à 37,9 55
19 à 19,9 40 38 à 38,9 55
20 à 20,9 40 39 à 39,9 55
21 à 21,9 45 40 à 40,9 55
282
Comment préparer la perfusion d’entretien

à partir des stocks de solutés MSF
Les solutés en stock chez MSF :
• Ringer Lactate (RL) : Poches de 500 ml et 1000 ml
• Chlorure de sodium 0,9% (NaCl 0,9%) : Poches de 100 ml, 250 ml, 500 ml et 1 000 ml
• Glucose 5% (G 5%) : Poches 500 ml et 1 000 ml
• Glucose 10% (G 10%) : Poches de 500 ml ou flacons de 10 ml (Code DINJGLUC1A1)
• Glucose 50% (G 50%) : Flacons de 50 ml (Code DINJGLUC5V5)
Ne jamais administrer du G 50% en IV directement à un enfant. Pour le traitement de
l’hypoglycémie, toujours utiliser du G 10%
Pour obtenir une solution de G 5% RL our G5%NS, si une solution préfabriquée n’est pas
disponible, mélanger les solutés suivants :
Tableau 7.1.4 Préparation d’une solution G 5% RL et G5% NS
Pour obtenir une solution G 5% RL

RL Ajouter glucose Solution finale
Poche 500 ml → Retirer 50 ml = 450 ml + 50 ml de G 50% = 500 ml de G 5% RL
Poche 1 000ml → Retirer 100 ml = 900 ml + 100 ml de G 50% = 1 000 ml de G 5% RL
Pour obtenir une solution G 5% NS (G 5% sérum physiologique)

NS AJOUTER Glucose Solution finale
Poche 500ml → Retirer 50 ml = 450 ml + 50 ml de G50% = 500 ml de G 5% NS
Poche 1 000ml → Retirer 100 ml = 900 ml + 100 ml de G50% = 1 000 ml de G 5% NS
Poche 100 ml --> Retirer 10 ml = 90 ml + 10 ml de G 50% = 100 ml de G 5% NS
Pour obtenir du G 10% RL et du G 10% NaCl, à utiliser chez un enfant présentant des hypoglycémies
persistantes, préparer la solution suivante :
Tableau 7.1.5 Préparation d’une solution G 10% RL et G10% NS
Pour obtenir une solution G 10% RL

RL Ajouter glucose Solution obtenue
Poche 500 ml → Retirer 100 ml = 400 ml + 100 ml de G 50% = 500 ml de G 10% RL
Poche 1 000 ml → Retirer 200 ml = 800 ml + 200 ml de G 50% = 1 000 ml de G 10% RL
Utiliser le NaCl seulement si RL non disponible
Pour obtenir une solution G 10% NaCl (G 10% sérum physiologique)
NaCl 0,9% Ajouter glucose Solution obtenue
Poche 500 ml → Retirer 100 ml = 400 ml + 100 ml de G 50% = 500 ml de G 10% NS
Poche 1 000ml → Retirer 200 ml = 800 ml + 200 ml de G 50% = 1 000 ml de G 10%NS
(G 10% sérum physiologique)
283
Pour obtenir G 5% ½ RL et G 5% ½ NS, préparer la solution suivante :
À utiliser dans les circonstances particulières où les solutions hypotoniques sont indiquées (enfant
récupérant d’une insuffisance rénale aiguë ou avec traumatisme crânien et une diurèse très diluée
→ densité urinaire < 1005)
Tableau 7.1.6 Préparation d’une solution G 5% ½ RL
Pour obtenir une solution G 5% ½ RL

RL Ajouter glucose Solution obtenue
500 ml + 500 ml de G 10% = 1 000 ml de G 5% ½ RL
Utiliser le NS uniquement si le RL n’est pas disponible
Pour obtenir une solution G 5% ½ NS (G 5% ½ sérum physiologique)
NaCl 0,9% Ajouter glucose Solution obtenue
500 ml + 500 ml de G 10% = 1 000 ml de G 5% ½ NS
(G 5% ½ sérum physiologique)

Pour l’ajout de chlorure de potassium (KCl), cf chapitre 7.2
284
7.2 Ajout de potassium dans les solutés intraveineux
7.2 Ajout de potassium dans les

solutés intraveineux
La décision d’ajouter du chlorure de potassium (KCl) aux solutés de perfusion IV dans les missions
MSF ne doit pas être prise à la légère. L’administration d’une dose trop importante de potassium IV
peut entrainer un arrêt cardiaque chez les enfants. Cependant, l’hypokaliémie peut entrainer une
détresse respiratoire et des anomalies du rythme cardiaque.
Si la perfusion est administrée trop rapidement à travers une veine de trop petit calibre, le
potassium peut être caustique pour les veines (il les brûle et les détruit).
De plus, il est facile de faire des erreurs dans le calcul des doses de potassium.
Le médecin en charge du service de pédiatrie, conjointement avec le coordinateur médical et le
référent médical, doivent décider ensemble s'il est approprié d’ajouter du potassium au soluté de
perfusion selon le contexte de la mission.
Tableau 7.2.1 Protocole d’administration du chlorure de potassium (KCl) au soluté de perfusion
Ajout de KCl (chlorure de potassium) au soluté de perfusion
L’ajout de KCl dépend du contexte clinique et de la mission. Il doit être envisagé quand
l’enfant a été perfusé au-‐delà de 24 heures, ou encore dans des circonstances spécifiques
(acidocétose diabétique).
Il faut s’assurer que l’enfant a une diurèse conservée avant d’ajouter du KCl à la perfusion
d’entretien. Ne jamais injecter directement dans les veines.
Le KCL ne peut être ajouté au soluté d e perfusion que sous le contrôle direct d ’un médecin.
Le médecin doit vérifier :
• Que la quantité de KCl ajoutée au soluté de perfusion est adaptée.
• Que le KCL a été correctement ajouté dans le soluté de perfusion.
• Et que le débit de perfusion est adapté à l’enfant.
Chaque poche de perfusion doit être datée avec l’heure de pose. La quantité de KCl ajoutée
doit être notifiée sur la poche.

Dans une ampoule de 10 ml de chlorure de potassium KCl 10%, il y a 13,4 mmol de KCl soit
1,34 mmol/ml de KCl.
Vérifier que les ampoules en stock contiennent bien 10 ml de KCl 10% car le dosage peut varier
selon le fabriquant.
285
Les besoins en potassium chez les enfants sont de 2 à 3 mmol/kg/jour. L’ajout de KCl au soluté de
perfusion pour un enfant doit être de 2 à 3 mmol de KCl pour 100 ml de solution IV, ou 20 à 30 mmol
de KCl par litre de solution IV.
Tableau 7.2.2 Préparation d’une solution pour perfusion additionnée de chlorure de potassium
Pour un enfant nécessitant
100% de volume d’entretien
(soluté de perfusion préparé Volume de KCl 10 %
Solution obtenue
comme décrit précédemment, à ajouter
en utilisant soit du G 5% RL,
soit du G 10% RL)
1 000 ml = 1 l + 20 ml (2 ampoules) = G 5% RL + 26,8 mmol/l de KCl
500 ml + 10 ml (1 ampoule) Ou
250 ml + 5 ml (½ ampoule) = G 10% RL + 26,8 mmol/l de KCl
Dans l’acidocétose diabétique uniquement → Mélanger 40 mmol/l de KCl

1 000ml = 1 l + 30 ml (3 ampoules) = G 5% RL + 40,2 mmol/l de KCl
500 ml + 15 ml (1,5 ampoule) Ou
= G 10% RL + 40,2 mmol/l de KCl
Pour un enfant perfusé à 150% de volume d’entretien → Mélanger 10 à 15 mmol/l de KCl
1 000 ml = 1 l + 10 ml (1 ampoule) = G 5% RL + 13,4 mmol/l de KCl
Ou
500 ml + 5 ml (½ ampoule)
= G 10% RL + 13,4 mmol/l de KCl
Tableau 7.2.3 Exemple d’informations à renseigner sur la poche

du soluté de perfusion d’entretien préparée
Nom de l’enfant :

Ringer Lactate/NS 0,9 % :
Volume de la poche d’origine : ml
Volume retiré : ml
G 50% -‐ Volume ajouté : ml
KCl 10% -‐ Volume ajouté : ml
Débit de perfusion :
Heure du début :
Heure de la fin :
Signature du docteur :
Signature de l’infirmier :

À utiliser à partir d u (Date et heure) :
Utilisable jusqu’au (Date et heure) :
286
7.3 Passage des antibiotiques de la voie parentale à la voie orale
7.3 Passage des antibiotiques

de la voie parenterale
à la voie orale
À moins que la prescription médicale ne spécifie un traitement parenterale prolongé, lorsque
l’enfant est apyrétique, mange et boit correctement → Faire un relai oral de l'antibiothérapie en
suivant le tableau ci-‐après :
Tableau 7.3.1 Correspondance antibiotiques parentéral vers antibiotiques voie orale
Antibiotique parentéral Antibiotique oral

Amoxicilline/acide clavulanique Amoxicilline/acide clavulanique
Ampicilline
(si associé avec gentamycine, Amoxicilline
→ se référer à gentamycine seule)
Céfazoline Céfalexine
Dans le cas d’une pneumonie :
Céfotaxime
Pour une infection urinaire :
Céfixime
Ceftriaxone
Céfixime
Clindamycine Clindamycine
Cloxacilline
Céfalexine
Cotrimoxazole Cotrimoxazole
Érythromycine Clarithromycine
Fluconazole Fluconazole
Gentamycine
Céfixime
Métronidazole Métronidazole
Pénicillines :
Benzathine benzylpénicilline (retard) -‐ IM
jamais IV
Pénicilline V = Phénoxyméthyl/bénicilline
Benzylpénicilline = Pénicilline G (rapide)
Benzylpénicilline procaïne/benzylpénicilline
(mixte) -‐ IM jamais IV
287
7.4 Amoxicilline/acide
clavulanique
• L’amoxicilline seule est toujours le traitement de choix pour l’otite et la pneumonie. Elle est
recommandée en dose de 45 à 50 mg/kg/dose 2x /jour (100 mg/kg/jour) (cf posologie à la
fin de ce chapitre).
• Amoxicilline et acide clavulanique sont combinés pour le traitement des otites moyennes
aiguës et des pneumonies récurrentes et résistantes, en particulier celles dues au
Streptococcus pneumonia.
• L’association amoxicilline/acide clavulanique est également fréquemment recommandée
pour le passage d’un traitement intraveineux par ceftriaxone à un traitement par voie orale.
• La formulation combinée initiale contenait de l’amoxicilline et de l’acide clavulanique dans
un rapport de 4:1. Celui-‐ci constituait un dosage trop important d’acide clavulanique
(entrainant une forte incidence de diarrhées) et un dosage d’amoxicilline insuffisant.
• Les nouvelles formules d’amoxicilline/acide clavulanique, utilisant un rapport de 7:1 ou 8:1
sont dorénavant recommandées.
• MSF a retiré les formules 4:1 en 2013. Toutefois, celles-‐ci peuvent être encore présentes
dans les structures du Ministère de la Santé ou dans les stocks de pharmacie.
Prescription
• Lorsque cela est possible → Seules les formules avec un rapport de 8:1 ou 7:1 doivent
être prescrites.
• Si seule l’amoxicilline/acide clavulanique avec un rapport de 4:1 est disponible en stock
→ L’amoxicilline seule doit être prescrite en complément de la formule amoxicilline/acide
clavulanique 4:1 (cf tableau 7.4.1 ci-‐après) afin d’obtenir une dose totale journalière de
100 mg/kg du composant amoxicilline.

288
7.4 Amoxicilline/acide clavulanique
Tableau 7.4.1 Prescriptions à partir d’amoxicilline/acide clavulanique 4 :1

(la formule 4:1 n’est plus disponible dans le catalogue international MSF ITC 2014)
suspension 4:1 Amoxicilline
25 mg/kg/dose du composant amoxicilline 25 mg/kg/dose 2x /jour
2x /jour
Amoxicilline 125 mg Amoxicilline 250 mg
Poids /acide clavulanique 31,25 mg -‐ 5 ml (comprimé soluble)
en kg Dose en ml Dose en mg
4
Dose en mg 2x /jour
100
2 x /jour
4
+ 2x /jour
100
Comprimé
½
5 125 5 125 ½
6 150 6 150 ½
7 175 7 175 1
8 200 8 200 1
9 225 9 225 1
Formulations disponibles
Les formules amoxicilline/acide clavulanique disponibles dans le catalogue IT MSF depuis 2015 sont :
• Amoxicilline 500 mg et acide clavulanique 62,5 mg -‐ 5 ml, 60 ml suspensions (8:1)
• Amoxicilline 400 mg et acide clavulanique 57 mg -‐ 5 ml, 70 ml suspension (7:1)
• Amoxicilline 500 mg et acide clavulanique 62,5 mg, comprimé non-‐sécable (8:1)
• Amoxicilline 875 mg et acide clavulanique 125 mg, comprimé non sécable (7:1)
Posologies
Tableau 7.4.2 Posologie amoxicilline/acide clavulanique
Amoxicilline/acide clavulanique 7: 1 ou 8:1
50 mg/kg/dose du composant amoxicilline 2x /jour
Suspension amoxicilline 500 mg/acide Comprimés amoxicilline 500 mg/acide
Poids
clavulanique 62,5 mg -‐ 5 ml (8:1) clavulanique 62,5 mg (8:1)
en kg
Dose en mg 2x /jour Dose en ml 2x /jour Dose comprimé 2x /jour
2 100 1 Impossible
3 150 1,5 Impossible
4 200 2 Impossible
6 300 3 Impossible
8 400 4 1 comprimé
9 450 4,5 1 comprimé
10 500 5 1 comprimé
11 550 5,5 1 comprimé
12 600 6 2 comprimés
13 650 6,5 2 comprimés
14 700 7 2 comprimés
15 750 7,5 2 comprimés
289
Poids Suspension amoxicilline 400 mg/acide clavulanique 57 mg -‐ 5 ml (7:1)
en kg Dose en mg 2x /jour Dose en ml 2x /jour
2 100 1,5
3 150 2
4 200 2,5
5 250 3
6 300 4
7 350 4,5
8 400 5
9 450 5,5
10 500 6
11 550 7
12 600 7,5
13 650 8
14 700 9
15 750 9,5

Tableau 7.4.3 Posologie amoxicilline prescrite seule
Amoxicilline
125 mg/5 ml – poudre/sirop oral (bouteille de 100 ml)
50 mg/kg/dose 2x /jour = 100 mg/kg/jour
Amoxicilline 125 mg -‐ 5 ml
Poids Dose en mg Dose en ml
en kg 2x /jour 2x /jour
2 100 4
3 150 6
4 200 8
5 250 10
6 300 12

Effets indésirables
La prise d’amoxicilline/acide clavulanique peut provoquer :
• Érythème fessier, urticaire

• Inconfort abdominal, diarrhées, selles molles, nausées, vomissements
• Un enfant sous antibiotiques est vulnérable aux infections par levures, si l’enfant se présente
avec des taches blanches dans la bouche ou un érythème fessier à vif → Traiter pour
candidose
• Tous les antibiotiques peuvent causer des réactions allergiques, si l’enfant développe une
éruption cutanée sévère, des difficultés respiratoires, de l’urticaire → Conseiller de consulter
un médecin ou de se rendre à l’hôpital immédiatement
290
7.5 Adrénaline
7.5 Adrénaline
→ Tableau de dilution et administration
Tableau 7.5.1 Préparation de l’adrénaline pour le débit continu
Préparation de l'adrénaline pour le débit continu

Étape 1 Diluer 1 ampoule de 1 mg adrénaline = 1 ml (1 000 µg) dans 100 ml de G 5%RL ou G5%
NS (voir CH Perfusion d'entretiens) pour obtenir une solution contenant 10 µg
d’adrénaline. Remplir la seringue électrique avec 50 ml de cette dilution.
En utilisant cette dilution suivez les étapes 2 et 3
Étape 2 Choisir le poids du patient
Étape 3 Vérifier que le débit de la perfusion correspond au poids du patient et au µg/kg/mn
souhaité (cf ci-‐dessous)
Exemple : Un patient de 10 kg qui a besoin d'adrénaline à 0.1 µg/kg/mn
→ La vitesse de perfusion sera de 6 ml/h*
Poids Vitesse de perfusion Vitesse de perfusion Vitesse de perfusion Vitesse de perfusion
(kg) 0,1 µg/kg/mn 0,2 µg/kg/mn 0,3 µg/kg/mn 0,4 µg/kg/mn
3 1,8 ml/h 3,6 ml/h 5,4 ml/h 7,2 ml/h
4 2,4 ml/h 4,8 ml/h 7,2 ml/h 9,6 ml/h
5 3 ml/h 6 ml/h 9 ml/h 12 ml/h
6 3,6 ml/h 7,2 ml/h 10,8 ml/h 14,4 ml/h
7 4,2 ml/h 8,4 ml/h 12,6 ml/h 16,8 ml/h
8 4,8 ml/h 9,6 ml/h 14,4 ml/h 19,2 ml/h
9 5,4 ml/h 10,8 ml/h 16,2 ml/h 21,6 ml/h
10 6 ml/h 12 ml/h 18 ml/h 24 ml/h
11 6,6 ml/h 13,2 ml/h 19,8 ml/h 39,6 ml/h
12 7,2 ml/h 14,4 ml/h 21,6 ml/h 28,8 ml/h
13 7,8 ml/h 15,6 ml/h 23,4 ml/h 31,2 ml/h
14 8,4 ml/h 16,8 ml/h 25,2 ml/h 33,6 ml/h
15 9 ml/h 18 ml/h 27 ml/h 36 ml/h
16 9,6 ml/h 19,2 ml/h 28,8 ml/h 38,4 ml/h
17 10,2 ml/h 20,4 ml/h 30,6 ml/h 40,8 ml/h
18 10,8 ml/h 21,6 ml/h 32,4 ml/h 43,2 ml/h
19 11,4 ml/h 22,8 ml/h 34,2 ml/h 45,6 ml/h
20 12 ml/h 24 ml/h 36 ml/h 48 ml/h
21 12,6 ml/h 25,2 ml/h 37,8 ml/h 50,4 ml/h
22 13,2 ml/h 26,4 ml/h 39,6 ml/h 52,8 ml/h
23 13,8 ml/h 27,6 ml/h 41,4 ml/h 55,2 ml/h
24 14,4 ml/h 28,8 ml/h 43,2 ml/h 57,6 ml/h
25 15 ml/h 30 ml/h 45 ml/h 60 ml/h
*Prendre en compte le volume administré dans le calcul des besoins de fluides totaux
291
7.6 Sédation par midazolam

et diazépam
Le midazolam possède des propriétés anxiolytiques et amnésiques.
Après l’administration orale ou sublinguale, le délai d’action est de 5 à 10 minutes, avec un temps de
récupération d’approximativement 60 minutes.
Un enfant recevant du midazolam doit toujours faire l’objet d’une surveillance continue de la
saturation en oxygène.
Personnel requis (minimum 2 personnes)
• Médecin/infirmier(ère) compétent(e) pour l’administration d’une sédation consciente et la

surveillance du patient :
-‐ Il/elle doit connaître la pharmacologie et les effets indésirables des benzodiazépines.
-‐ Il/elle doit être en mesure de pratiquer les gestes de base pour la prise en charge
des voies aériennes et la réanimation cardiopulmonaire.
-‐ Il/elle est présent(e) et affecté(e) à la surveillance du patient durant toute la durée
de la procédure et du réveil.
ème
• 2 médecin/infirmier(ère) compétent(e) pour pratiquer la procédure médicale.
Préparation du patient
• Évaluer les VAS, le statut cardiorespiratoire (l’auscultation est essentielle)

• Peser l’enfant
• Expliquer la procédure et obtenir le consentement des parents/de l’accompagnant
• Mettre en place la surveillance et prendre les constantes vitales de base (FC, PA, SpO2, FR,
état de conscience)
• Administrer de l’oxygène pour maintenir la saturation ≥ 95%
• Insérer une voie intraveineuse si administration intravasculaire
Préparation du matériel
• Ballon Ambu auto-‐remplisseur, masques faciaux et canules orales de type Guedel
• Masque à oxygène simple/lunettes nasales à oxygène, source d’oxygène
(bouteille/extracteur)
• Dispositif d’aspiration, connecteurs et sondes
• Seringues, aiguilles, cathéters IV
• Stéthoscope, tensiomètre, oxymètre de pouls
292
7.6 Sédation par midazolam et diazépam
Le midazolam ne possède pas de propriété antalgique. Il doit être administré en association avec de
la morphine pour soulager la douleur (cf chapitre 4.2 le protocole de prise en charge de la douleur).
Administration
Dose de midazolam pour un enfant ≤ 5 ans :
• 0,05 à 0,1 mg/kg/dose sur 5 minutes IV ou IM (maximum 6 mg)
• 0,25 à 0,5 mg PO dose unique
Si du midazolam n’est pas disponible, du diazépam peut être utilisé avec le dosage suivant pour un
enfant ≤ 5 ans :
• 0,2 mg/kg PO

• 0,05 à 0,1 mg/kg sur 3 à 5 minutes en IV
Surveillance
Une surveillance attentive du patient doit être assurée :
• Signes vitaux, niveau de conscience, ouverture des voies respiratoires et respiration jusqu’à
complète récupération
• Les mouvements respiratoires doivent être visualisés à tout moment.
• Noter dose/heure d’administration du midazolam et signes vitaux sur une fiche de surveillance
Des effets secondaires peuvent apparaître et doivent être pris en charge :
• Obstruction des voies aériennes supérieures → Repositionner la tête, sub-‐luxer la mâchoire
en avant et haut
• Dépression respiratoire/apnées → Assister avec ventilation manuelle au ballon avec masque
• Sécrétions abondantes → Aspiration buccale prudente et soigneuse
• Régurgitation/vomissements → Position latérale de sécurité, aspiration buccale, O2 si besoin
• Mouvements excessifs involontaires → Mesures de maintien légères
• Agitation lors du réveil → Environnement paisible et prévention des auto-‐blessures et des chutes
Récupération
Au décours de la sédation :
• Surveillance continue des signes vitaux, niveau de conscience, score de la douleur jusqu’à
récupération complète
• La récupération complète survient en général après 90 à 150 minutes.
• Laisser le réveil se faire doucement et naturellement, éviter les stimulations, faire attention
aux mouvements soudains et aux chutes.
293
Sortie
• Autorisée dès que l’enfant est conscient et bien réveillé, capable de répondre à des ordres
simples, ne vomit pas et a des constantes vitales stables.
• Apports oraux → Eau à la demande après 1 heure 30. Nourriture/lait après 2 heures
• Ne doit pas se lever seul avant 2 heures.
294
7.7 Antiépileptiques oraux disponibles dans les programmes MSF
7.7 Antiépileptiques oraux

disponibles
dans les programmes MSF

295
Tableau 7.7.1 Médicaments antiépileptiques oraux disponibles, dosage et effets indésirables
296
7.8 Phénytoïne et phénobarbital en perfusion
7.8 Phénytoïne et phénobarbital

en perfusion
Pour utiliser les anticonvulsivants phénytoïne et phénobarbital en perfusion, suivre le protocole
d’usage des perfuseurs pédiatriques.
Illustration 7.8.1 Exemple de l’utilisation d’un perfuseur pédiatrique pour administrer
le phénobarbital (dose de charge) à un enfant de 6 kg
2. Mettre 19.4 m l de Nacl 0,9% 3. A jouter 0,6 ml (correspondant à

1. Clamper le perfuseur pédiatrique
120 mg de phénobarbital
8. Q uand le corps 4. Vérifier Prescription

du perfuseur Médicale, remplir et accrocher
pédiatrique est vide. une etiquette au perfuseur
L’administration du
médicament est

terminée.
5. Purger la tubulure

7. Quand le corps du perfuseur
pédiatrique est vide: ajouter 15 ml de Nacl 6. Brancher la perfusion à l’enfant et régler le
0,9% pour purger la tubulure. Garder le débit à 60 gouttes/minutes
meme débit de 60

297
Tableau 7.8.1 Protocole d’administration phénytoïne

dessin chapitre 7.8
(mg) (ml) à ajouter injecter (perfusion ml/h* microgouttes/min**
(ml) (ml) lente)

1 20 0,4 9,6
2 40 0,8 9,2 30
3 60 1,2 8,8 10 ml Sur 20 mn 30 ml/h (1 microgoutte toutes
4 80 1,6 8,4 les 2 secondes)
5 100 2 8,0
6 120 2,4 17,6
7 140 2,8 17,2 60
8 160 3,2 16,8 20 ml Sur 20 mn 60 ml/h (1 microgoutte par
9 180 3,6 16,4 seconde)
10 200 4 16,0
12 240 4,8 45,2 microgouttes /mn
13 260 5,2 44,8
14 280 5,6 44,4
15 300 6 44,0
16 320 6,4 43,6
17 340 6,8 43,2
18 360 7,2 42,8 50 ml Sur 20 mn
19 380 7,6 42,4 150 microgouttes/mn
20 400 8 42,0
21 420 8,4 41,6
22 440 8,8 41,2
23 460 9,2 40,8
24 480 9,6 40,4
25 500 10 40,0
**A noter que l'espace mort de cette perfusion pediatrique est de 15 ml. Rincer le tube du perfuseur
pédiatrique avec 15 ml de G 5% ou NS ou RL après la médication pour s’assurer que la totalité de la
médication a été donnée.
298
7.9 Phénytoïne et phénobarbital en perfusion
Tableau 7.8.1 Protocole d’administration phénytoïne (suite)

dessin chapitre 7.8
(mg) (ml) à ajouter injecter (perfusion ml/h* microgouttes/min**
(ml) (ml) lente)

26 520 10,4 89,6 Perfuseur adulte
27 540 10,8 89,2 (en gouttes/mn)
28 560 11,2 88,8
29 580 11,6 88,4
30 600 12 88,0
31 620 12,4 87,6
32 640 12,8 87,2
33 660 13,2 86,8 100 ml Sur 20 mn
34 680 13,6 86,4 100 gouttes/mn
35 700 14 86,0
36 720 14,4 85,6
37 740 14,8 85,2
38 760 15,2 84,8
39 780 15,6 84,4
40 800 16 84,0
** A noter que l'espace mort de cette perfusion pediatrique est de 15 ml. Rincer le tube du
perfuseur pédiatrique avec 15 ml de G 5% ou NS ou RL après la médication pour s’assurer que la
totalité de la médication a été donnée.
299
Tableau 7.8.2 Protocole d’administration phénobarbital
flacon (ml) (ml)
dilué)*
1 15 0,8 9,2
3 45 2,3 7,7 10 ml Sur 20 mn 30 ml/heure (1 microgoutte chaque
4 60 3 7,0 2 seconds)
5 75 3,8 6,2
6 90 4,5 15,5
7 105 5,3 14,7
8 120 6 14,0 20 ml Sur 20 mn 60 ml/heure
(1 microgoutte/ second)
9 135 6,8 13,2
10 150 7,5 12,5
11 165 8,3 21,7
12 180 9,0 21,0
13 195 9,8 20,2
14 210 10,5 19,5
15 225 11,3 18,7
16 240 12,0 18,0
18 270 13,5 16,5 30 ml Sur 20 mn 90 ml/heure (1,5
19 285 14,3 15,7 microgoutte/second)
20 300 15,0 15,0
21 315 15,8 14,2
22 330 16,5 13,5
23 345 17,3 12,7
24 360 18,0 12,0
25 375 18,8 11,2
*200mg/ml + 9 ml = 200mg/10ml = 20mg/ml
**La perfusion a seringue électrique nécessite d'être rincer avec au moins 5 ml de G5% ou RL ou NS
après la médication pour assurer que la totalité de la médication était donne.
***Rincer le tube du perfuseur pédiatrique avec 15 ml de G5 ou NS ou RL après la médication pour
assurer que la totalité de la médication était donnée.

300
7.9 Utilisation de la kétamine
Tableau 7.8.2 Protocole d’administration phénobarbital (suite)
Poids Dose de Dose de Volume Volume Durée de Seringue Perfuseur
(kg) charge charge NaCl 0,9% total à perfusion électrique pédiatrique
(mg) (ml du à ajouter administrer (ml/h)** (microgouttes/mn)*
flacon (ml) (ml) **
dilué)*
27 405 20,3 19,7 microgouttes/min
28 420 21,0 19,0
29 435 21,8 18,2
30 450 22,5 17,5
31 465 23,3 16,7
32 480 24,0 16,0
33 495 24,8 15,2 40 ml Sur 20 mn Microperfuseur pédiatrique
35 525 26,3 13,7 (2 microgouttes/seconde)
36 540 27,0 13,0
37 555 27,8 12,2
38 570 28,5 11,5
39 585 29,3 10,7
40 600 30,0 10,0
*200mg/ml + 9 ml = 200mg/10ml = 20mg/ml

301

Ce chapitre est dédié à l’utilisation de la kétamine par du personnel non-‐anesthésiste.
La kétamine est un produit anesthésique puissant qui induit également une analgésie et une
amnésie.
La kétamine ne prévient pas de manière fiable les complications suivantes :
• Obstruction des voies aériennes supérieures

• Aspiration broncho-‐pulmonaire
• Instabilité hémodynamique
Il existe des risques majeurs liés à la sédation profonde/anesthésie avec la kétamine.
• La personne la plus appropriée pour administrer la kétamine est un médecin anesthésiste
qualifié.
• En l’absence d’un anesthésiste, la kétamine doit être administrée uniquement par un
médecin, un infirmier ou un technicien paramédical formé, compétent dans les gestes de
base de maintien des voies respiratoires (en dehors de l’intubation) et de réanimation.
• Tous les personnels de santé administrant de la kétamine sont responsables de la prise en
charge du patient sous sédation profonde/anesthésie, jusqu’au réveil complet du patient.
L'administration du produit, la surveillance du patient et le traitement des complications
induites par la kétamine sont la priorité unique de la personne en charge de la sédation
→ La procédure médicale doit être réalisée par une seconde personne.
Sélection du patient

Tous les patients ne sont pas aptes à recevoir une sédation par kétamine.
Indications :
• Âge > 3 mois.

• Douleur modérée et brève (≤ 30 min) lors d’interventions externes (ex. réduction de
fracture/dislocation, drainage d’abcès, sutures de durée ≤ 30 minutes ou plaies mineures,
drainage d’ascite ou d’empyème)
• Absence ou échec de techniques alternatives d’analgésie à moindre risque
• L’enfant doit rester à jeun pendant au moins 4 heures avant l’administration de la kétamine.
302
Contre-‐indications
• Absence de personnel compétent, de matériel, d’équipement de surveillance ou d’espace de
soins dédié
• Âge ≤ 3 mois
• Interventions susceptibles de durer plus de 30 minutes
• Interventions impliquant les structures anatomiques profondes, la cavité orale ou le pharynx
• Infection respiratoire supérieure ou pathologie pulmonaire
• Pathologie cardiovasculaire connue ou suspectée dont hypertension
• Traumatisme crânien avec perte ou altération de la conscience, convulsions, vomissements
• Épilepsie
• Psychose
Préparation
Personnel médical (minimum 2 personnes)
• Un médecin/infirmier(ère) compétent(e) pour administrer la kétamine et surveiller le patient :
-‐ Il/elle doit connaitre la pharmacologie et les effets indésirables de la kétamine.
-‐ Il/elle doit être en mesure de pratiquer les gestes de base du maintien des voies
respiratoires et de la réanimation cardiopulmonaire.
-‐ Il/elle est présent(e) et affecté(e) à la surveillance du patient tout le long de la
procédure et du réveil.
ème
• 2 médecin/infirmier compétent pour réaliser la procédure médicale
• Évaluer les voies aériennes, le statut cardiorespiratoire (l’auscultation est essentielle)
• Peser l’enfant
• Expliquer la procédure et obtenir le consentement du parent/accompagnant
• Installer le moniteur de surveillance et prendre les constantes de base (FC, PA, SpO2, FR,
niveau de conscience)
• Oxygénothérapie dans le but de maintenir la SpO2 ≥ 95%
• Insérer une voie intraveineuse si l’accès intravasculaire est facile à établir (non obligatoire)
Préparation du matériel
• Ballon auto-‐remplisseur Ambu, masques faciaux, et canules orales de type Guedel
• Masque à oxygène simple/lunettes nasales, source d’oxygène (cylindre/extracteur)
• Machine d’aspiration, connecteurs et sondes d’aspiration
• Seringues, aiguilles, cathéters IV
• Stéthoscope, brassard à tension, oxymètre de pouls
303
Produit
→ Kétamine solution injectable : 50 mg/ml (ampoule de 500 mg/10 ml)
Administration
Principes généraux
• Administrer la kétamine en bolus IV ou injection IM

• Utiliser la voie IV de préférence
• Éviter la stimulation du pharynx postérieur
• Éventuellement → Mesures de contention légères pour contrôler les mouvements
involontaires
• Il peut être nécessaire de repositionner les voies aériennes pour corriger une obstruction.
Kétamine IV
• Administrer 1 mg/kg en IV lente sur 1 à 2 mn

• Délai d’action : 1 à 2 mn
• Durée de l’action analgésique : 10 à 15 mn
• 1 dose supplémentaire de 0,5 mg/kg peut être donnée après 5 minutes si l’analgésie initiale
est insuffisante.
Tableau 7.10.1 Dilution de la kétamine pour voie IV
Pour tous les enfants → Seringue de 10 ml

Diluer 100 mg (= 2 ml) avec 8 ml NaCl 0,9%
→ Concentration finale : 10 mg/ml
Tableau 7.10.2 Dosage de la kétamine IV
Volume de kétamine IV à administrer en fonction du poids de l’enfant
Poids (en kg) 5 à 9 kg 10 à 14 kg 15 à 19 kg 20 à 24 kg 25 à 29 kg 30 à 39 kg
Volume (ml) 0,5 1 1,5 2 2,5 3
Kétamine IM
• Administrer 4 à 5 mg/kg par injection IM

• Délai d’action : 5 mn
• Durée de l’effet analgésique : 20 à 30 mn

304
Tableau 7.10.3 Préparation de la kétamine pour voie IM
Pas de dilution de la kétamine par voie IM

Enfant ≥ 25 kg → Seringue de 5 ml
Enfant < 25 kg → Seringue de 2 ml
→ Concentration finale : 50 mg/ml
Tableau 7.10.4 Dosage de la kétamine IM
Volume de kétamine IM à administrer en fonction du poids de l’enfant
Poids de l’enfant
5 à 9 kg 10 à 14 kg 15 à 19 kg 20 à 24 kg 25 à 29 kg 30 à 39 kg
(en kg)
Taille
2 2 2 2 5 5
de la seringue (ml)
Volume
0,5 1 1,5 2 2,5 3
kétamine IM (ml)
Médicaments administrés en association
• Envisager l’administration d’atropine avant de donner de la kétamine (afin de réduire
l’hyper-‐salivation) → 0,01 mg/kg/dose SC/IV/IM. Dose maximale 0,4 mg/dose (dose
minimale 0,1 mg). L’atropine en prophylaxie n’est pas recommandée (inefficace pour
prévenir l’hyper-‐salivation).
• Les benzodiazépines en prophylaxie ne sont pas recommandées chez les enfants.
Cependant, si nécessaire (afin de réduire les mouvements spontanés excessifs ou des
réactions de réveil déplaisantes), une faible dose de benzodiazépines peut être envisagée à
tout âge.
Surveillance
• Surveiller les signes vitaux, le niveau de conscience, l'ouverture des voies aériennes et la
respiration, jusqu’au réveil complet
• Les mouvements du thorax doivent être visualisés en permanence.
• Documenter la dose/l’heure de l’administration de la kétamine et les signes vitaux sur la
feuille de surveillance
Effets de la kétamine
Effet « dissociatif » de l’état neurologique
• Sédation profonde/anesthésie
-‐ Similaire à un état de transe
-‐ Yeux ouverts, nystagmus/regard fixe
-‐ Mouvements involontaires
305
• Analgésie
• Amnésie
• Les réflexes des voies aériennes sont généralement conservés.
• La respiration spontanée est généralement préservée.
• Changements hémodynamiques mineurs :
-‐ Tachycardie commune
• Réactions au réveil :
-‐ Hallucinations, cauchemars
-‐ Agitation
Des effets secondaires peuvent apparaître et doivent être pris en charge :
• Obstruction des voies aériennes → Repositionner la tête, soulever la mâchoire vers le haut
et l’avant
• Détresse respiratoire/apnée → Ventilation assistée avec masque et ballon
• Hyper-‐salivation→ Aspiration orale superficielle douce
• Régurgitation/vomissements → Position latérale, aspiration orale, prévoir O2
• Mouvements involontaires excessifs → Contention légère, bolus benzodiazépine
• Agitation au réveil → Environnement calme, benzodiazépines, prévenir les risques de chute/
de blessures
Après la procédure

Réveil
• Surveillance continue des signes vitaux, du niveau de conscience et de l’échelle de la douleur
jusqu’au réveil complet
• La récupération complète survient classiquement entre 60 et 140 minutes.
• Laisser l’enfant se réveiller lentement et naturellement, éviter les stimulations, surveiller les
mouvements soudains à cause des risques de chutes.
Sortie
Autorisée si l’enfant est bien éveillé et alerte, répond aux ordres simples, ne vomit et si les signes
vitaux sont stables.
Reprise alimentaire : Eau à la demande après 1heure. Lait après 2 heures
Pas de déplacements non accompagnés avant 2 heures
306
7.10 Oxygénothérapie
L’oxygène (O2) est essentiel dans le traitement de l’hypoxie. L’oxygène peut être délivré au patient
depuis une bouteille ou un concentrateur. Les bouteilles sont uniquement recommandées dans de
rares situations, comme lors d’un transport en ambulance.
Diagnostic de l’hypoxie

Les signes de l’hypoxie :
• Présence d’une cyanose : Lèvres, langue et extrémité des doigts bleutées. Si l’enfant est
anémique, la cyanose peut être absente même s'il est hypoxique (SpO2 basse). La cyanose
peut être difficile à observer chez les patients de couleur de peau foncée.
• Signes de détresse respiratoire (cf chapitre 2.2 Évaluation initiale : ABCDE)
• Saturation artérielle en oxygène (SpO2) → Elle est mesurée à l’aide d’un oxymètre de pouls.
Celui-‐ci peut être utilisé pour une surveillance en continue ou pour une mesure ponctuelle.
Illustration 7.11.1 Oxymètre de pouls du catalogue MSF

Tout enfant qui présente une cyanose, une détresse respiratoire ou une SpO2 < 95% doit recevoir une
oxygénothérapie. Un enfant souffrant d’une pneumonie sévère doit également recevoir de l’oxygène
même si sa saturation est > 95%, car celle-‐ci peut chuter rapidement si l’oxygénothérapie n’est pas
débutée précocement.
Oxygénothérapie
• Débuter avec 1 à 2 litres par minute et ajuster pour maintenir la SpO2 > 95%
• Ne pas excéder un débit de 2 l/kg/mn
307
Administration de l’oxygène
Il existe différents systèmes d’administration de l’oxygène selon le débit nécessaire :
• Pour l’oxygène à haut débit : Masque anti-‐retour avec réservoir

• Pour l’oxygène à bas débit : Lunettes nasales ou masque à oxygène simple
Lunettes nasales
→ Option préférée pour les missions MSF
Illustration 7.11.2 Lunettes nasales
→ Attacher les lunettes nasales au visage de l’enfant avec du sparadrap et/ou sécuriser derrière
les oreilles
Illustration 7.11.3 Positionnement correct des lunettes nasales
• À utiliser pour administrer de l’oxygène à faible débit aux patients respirant spontanément
• Pourcentage d’oxygène délivré : 25 à 40%
• Débit 2 l/mn ou moins chez les nourrissons
• Débit 4 l/mn ou moins chez les enfants
308
Masque à oxygène simple
Illustration 7.11.4 Masque à oxygène simple
• À utiliser chez les patients respirant spontanément et en cas de détresse respiratoire si les
lunettes nasales ne suffisent pas et qu’il est possible d’assurer un débit adéquat
• S’assurer d’un débit d’O2 suffisant → ≥ 6 l
Masque à haute concentration avec valve anti-‐retour
Illustration 7.11.5 Masque à haute concentration avec valve anti-‐retour
• À utiliser chez un patient respirant spontanément

• À utiliser pour administrer de l’oxygène en cas de détresse respiratoire sévère (insuffisance
respiratoire) ou dans les états de choc
• S'assurer d'un débit d’O2 suffisant pour maintenir le réservoir complètement gonflé pendant
toute la durée du cycle respiratoire → En général ≥ 10 l
309
Cas de la ventilation au masque et ballon
Illustration 7.11.6 Ballon auto-‐gonfleurs
Les ballons auto-‐gonfleurs sont réservés à la réanimation et à l’anesthésie uniquement. Le ballon
doit être utilisé avec un réservoir muni d’un filtre. La source d’oxygène se connecte à l’arrière du
ballon. Les masques et valves doivent être nettoyés et décontaminés ou stérilisés entre chaque
patient. Cf le manuel de procédures MSF.
Humidificateur
Il est nécessaire d’humidifier l’oxygène chez les enfants recevant une oxygénothérapie d’une durée
> 24 heures pour prévenir l’assèchement des muqueuses.
Les concentrateurs à oxygène MSF possèdent un système d’humidification standard qui peut s’avérer
insuffisant. Dans ce cas, il faut instiller des gouttes de solution saline ou d’eau injectable dans le nez
de l’enfant pour augmenter l’humidification.
Les humidificateurs peuvent être une source de contamination bactérienne s’ils ne sont pas utilisés
correctement. Ils doivent être changés pour chaque nouveau patient, et toutes les 24h pour les
enfants sous oxygène à moyen ou long terme. Ils doivent non seulement être lavés mais aussi
désinfectés et stérilisés après chaque usage (cf les protocoles de maintenance biomédicale car
quelques vieux modèles d’humidificateur ne peuvent pas être stérilisés et doivent donc être
proprement désinfectés dans une solution appropriée).
L’eau distillée est la meilleure eau à utiliser dans les humidificateurs. Cependant, l’eau distillée n’est
pas disponible sur tous les terrains MSF → De l’eau filtrée ou l’eau du robinet peut aussi être utilisée
si l’eau du robinet est conforme aux normes MSF concernant la chlorine résiduelle. La chlorine est
toxique mais la quantité résiduelle selon les normes MSF pour les systèmes de distribution d’eau est
très basse. La chlorine résiduelle sera donc transférée à l’oxygène à très faible taux. L’eau doit être
changée au moins une fois par jour.
S'il n’y a pas d’humidificateur disponible, instiller une solution saline dans chaque narine toutes
les 4h.
310
Choisir la source d’oxygène
Sur les terrains MSF (environnements précaires) deux sources d’oxygène sont possibles :
• Les cylindres/bouteilles rechargeables → Ils doivent être réservés au transport en
ambulance. Ils sont à haut risques, non seulement pour la pression mais aussi la qualité de
l’oxygène délivré qui n’est souvent pas garantie.
• Les concentrateurs à oxygène (ou extracteurs)
Concentrateurs à oxygène (extracteurs)
→ Se référer au document MSF sur les concentrateurs à oxygène
Illustration 7.11.7 Concentrateur (extracteur) à oxygène
• Un concentrateur à oxygène est une machine qui extrait l’oxygène de l’air ambiant. Elle peut
produire entre 5 et 10 l/mn de gaz avec une concentration en oxygène d’environ 95%.
• L’extracteur d’oxygène fonctionne avec l’électricité. Sa puissance en watts est différente
selon le type de concentrateur (vérifier sur le manuel technique de la machine).
• Un répartiteur peut être connecté au concentrateur afin de délivrer de l’oxygène à plusieurs
enfants en même temps.
Illustration 7.11.8 Répartiteur à connecter au concentrateur à oxygène
311
Connecter comme ci-‐dessous :
• Connecter le répartiteur au concentrateur en utilisant le tuyau vert
• Ouvrir complètement le débitmètre du concentrateur d’oxygène
• Fermer tous les débitmètres du répartiteur sauf un seul qui doit être ouvert
• Laisser le concentrateur avec son débitmètre totalement ouvert et ajuster le débitmètre du
répartiteur laissé ouvert pour avoir au moins 1 litre (avec un concentrateur 5 l/mn) ou 2 litres
(avec un concentrateur 10 l/mn)
Illustration 7.11.9 Concentrateur à oxygène connecté à un répartiteur
Lorsqu’un répartiteur est utilisé le débitmètre du concentrateur d’oxygène ne peut plus être utilisé
pour l’ajustement des débits. L’ajustement se fait avec les connexions individuelles du répartiteur.
Illustration 7.11.10 Connexions individuelles du répartiteur pour réguler les débits
Pour le bon fonctionnement de l’oxygénothérapie, il est important d’installer correctement le
répartiteur :
• Connecter le répartiteur au concentrateur

• Ouvrir les 5 valves au débit maximal
• Allumer le concentrateur
• Ajuster le débit du concentrateur à 5 ou 10 l/min selon le concentrateur utilisé
312
MSF a des concentrateurs 5 l/mn et 10 l/mn dans sa liste standard. Le modèle 10 l/mn est le mieux
adapté pour l’utilisation d’un répartiteur. Le modèle 5 l/mn peut être utilisé mais le répartiteur ne
délivrera jamais plus de 5 litres.
Points importants à bien connaitre :
• Le répartiteur ne délivrera jamais plus que le débit maximum pouvant être produit par le
concentrateur d’oxygène.
S’il y a des alarmes pour bas débit d’oxygène → Diminuer les débits de l’un ou plusieurs
patients ou diminuer le nombre de patients bénéficiant du même répartiteur
• Le débitmètre du concentrateur d’oxygène peut dépasser légèrement la ligne rouge. En règle
générale, ceci doit être évité. Cependant, en cas d’utilisation d’un répartiteur ce
dépassement léger de la ligne rouge est nécessaire pour surmonter la résistance
additionnelle due au répartiteur.
• Un changement de débit sur n’importe laquelle des connections va modifier les autres
connections. Il est donc important de vérifier chacun des débits (et de remodifier aussi le
débitmètre en cause si besoin) à chaque fois qu’un ajustement est fait ou qu’un patient est
connecté ou déconnecté.
• Si aucun enfant n’est connecté au répartiteur et que les connections sont toutes fermées, le
débit est alors à zéro → Fermer le concentrateur pour éviter un signal d’alarme
Il est donc important de vérifier tous les débitmètres lorsqu’on effectue des réglages sur l’un d’entre eux.
Il est possible de connecter deux concentrateurs sur un seul répartiteur → Cela permet d’obtenir
10 l/mn au lieu de 5 l/mn.
L’entretien est simple et consiste à nettoyer les filtres. Mais si l’entretien minimal n’est pas réalisé, la
durée de vie du concentrateur en sera significativement affectée (Cf le manuel MSF de procédures et
le Protocole biomédical de maintenance).
Risques relatifs à l’utilisation d’oxygène

Explosions/incendies
L’oxygène en lui-‐même n’est pas inflammable mais une haute concentration en oxygène va plus ou
moins permettre à toutes les substances de prendre feu (même du métal). Il faut donc être vigilant
face aux risques d’explosions ou d’incendie.
Précautions à prendre :
• Protéger la source d’oxygène de la chaleur, des flammes ou des étincelles
• Ne pas fumer à proximité
• Ne pas utiliser de graisse ou de produit huileux sur les connections
• Ne pas utiliser de produits solvants (alcool, pétrole) sur le matériel

313
Mesures prioritaires pour les enfants sous oxygénothérapie
Surveillance
Garantir une surveillance rapprochée de l’enfant → Si l’enfant a besoin d’oxygène, cela implique
que son état est sérieux :
• Signes vitaux 4x /jour ou plus selon les prescriptions médicales
• Inclure l’observation de la détresse respiratoire (modérée ou sévère)
• Rapporter immédiatement toute anomalie au médecin
Entretien du matériel d’oxygénothérapie
• S’assurer que les masques, tubulures ou lunettes sont nettoyés (ce sont des matériels à
usage unique) et ne sont pas partagés entre les enfants
• S’assurer qu’un filtre antibactérien antituberculeux est utilisé chez les enfants atteints de
tuberculose. Il s’agit d’un filtre spécifique antibactérien externe utilisé chez les patients
tuberculeux pour éviter une rétro contamination du concentrateur (filtre patient à usage
unique). S’assurer que le montage du système est correct → Il doit être placé entre la sortie
d’O2 et l’humidificateur (cf catalogue ITC, kit concentrateur pour tuberculose).
• S’assurer que le concentrateur est entretenu selon la fréquence recommandée (voir
www.msflogistique.org et discuter avec le logisticien).
Protéger l’enfant des blessures et infections
• S’assurer que les tubulures ne causent pas de points de pression cutanée
• Retirer les tubulures et l’adhésif par équipe soignante pour nettoyer et sécher la peau de
l’enfant
• Remplacer tubulures et masque tous les 3 à 5 jours par du nouveau matériel stérile si
l’enfant reçoit une oxygénothérapie pour une période prolongée
• Si son état général le permet, encourager l’enfant à boire ou téter régulièrement pour éviter
un asséchement excessif de la bouche
314

8. Procédures mineures

8.1 Transfusion .............................................................................................................................. 316

8.2 Pose voie intraveineuse/ voie veineuse périphérique ............................................................. 325
8.3 Voie intra-‐osseuse ................................................................................................................... 330
8.4 Prélèvement capillaire ............................................................................................................. 337
8.5 Mise en place d’un drain thoracique ....................................................................................... 338
8.6 Décompression d’un pneumothorax sous tension à l’aiguille (exsufflation) ........................... 342
8.7 Thoracocentèse ....................................................................................................................... 345
8.8 Ponction lombaire ................................................................................................................... 347
8.9 Paracentèse/ ponction d'ascite ............................................................................................... 351
8.10 Ponction et aspiration de liquide articulaire du genou ......................................................... 353
8.11 Recueil des urines .................................................................................................................. 355
8.12 Utilisation Pédiatrique Perfuseur .......................................................................................... 359

315
8.1 Transfusion
→ Consulter le guide MSF Transfusion
La transfusion chez les nourrissons et les enfants traitent les symptômes de l’anémie décompensée.
Avant d’envisager la transfusion, recueillir les informations sur l’histoire de la maladie :
• Étiologie de l’anémie → Si possible traiter la cause (cf chapitre Anémie dans chapitre 3.7
Maladies du sang)
• Précédentes transfusions (dates, motif)
• Consulter l'ancien dossier médical si disponible
Indications pour la transfusion

Avant d’effectuer la transfusion :
• Évaluer attentivement la nécessité d’une transfusion en raison des risques significatifs
d’infection potentielle, d’allergie et de réactions immunitaires qu’entraine cette procédure
• Transfuser si Hb < 4 g/dl ou si Hb = 4 à 6 g/dl avec des signes de décompensation tels qu’une
détresse respiratoire, un état de choc ou une altération du niveau de conscience
• Pour les enfants avec une drépanocytose consulter le chapitre 3.7Maladies du sang pour les
indications spécifiques
• Dans certains cas cliniques d’hémolyse aiguë continue, nécessité de transfuser sans attendre
Contrôler le taux d’hémoglobine 48 h après la transfusion (si contexte et ressources le permettent) :
• Si Hb < 4 g/dl ou Hb < 6 g/dl associée à une détresse respiratoire → Répéter la transfusion
(si possible avec le même donneur)
• Si Hb > 6 g/dl → Traiter l’anémie selon le tableau 8.1.2 ci-‐après (cf chapitre 3.7 Maladies du
sang/Anémie).
Transfusion de sang total

vs. transfusion de culot globulaire (CGR)
Sang total
Les causes d’anémie où le sang total est indiqué sont :
• Hémorragie aiguë dont choc hémorragique

• Troubles de la coagulation
316
8.1 Transfusion
À noter : Seul le « sang frais total » -‐c’est à dire le sang total collecté moins de 4 heures auparavant
et jamais réfrigéré-‐ peut apporter les facteurs de coagulation fonctionnels et des plaquettes.
CGR
À utiliser dans toutes les autres causes d’anémie (aiguë ou chronique) :
• Paludisme
• Drépanocytose
• Thalassémie
• Si risque d’hypervolémie (insuffisance cardiaque)
Les culots globulaires (CGR) peuvent être préparés par centrifugation dans les établissements du
sang régionaux ou nationaux équipés. Ils peuvent également être obtenus par sédimentation sur le
terrain (cf illustration 8.1.1 ci-‐après et consulter le guide MSF Transfusion).
Préparation des cellules par sédimentation :
Quand des culots globulaires (CGR) par centrifugation ne sont pas disponibles, des unités d’hématies
sédimentées sont préparées à partir d’unités de sang total qui ont été conservées à la verticale
pendant au moins 2 nuits. Le perfuseur doit être fixé à l’extrémité inférieure, afin de ne transfuser
que les globules rouges concentrés.
Illustration 8.1.1 Préparation de CGR par sédimentation
Instructions concernant la transfusion
Instructions générales
• Si possible, obtenir du sang d’un donneur connu quand il n’y a pas de banque du sang disponible.
• Il n’est pas nécessaire que l’enfant soit à jeun pendant la transfusion.
• La fièvre n’est pas une contre-‐indication pour transfusion.
317
• Groupe sanguin à transfuser :

-‐ Les jeunes nourrissons < 2 mois ont les IgG maternelles (elles ont traversé le
placenta). Les CGR doivent donc être compatibles avec les groupes ABO et les rhésus
de la mère et du nourrisson (cf guide néonatal MSF).
-‐ Chez les enfants de plus de 2 mois, transfuser avec du sang compatible. Éviter
d’utiliser de sang total de groupe O à moins qu’il n’y ait pas d’autre alternative.
• Avant de débuter la transfusion → Réaliser le test de compatibilité ABO au lit du patient, à
l’aide de sang capillaire, en utilisant la carte de contrôle pré-‐transfusionnel
• Vérifier que les poches de sang sont bien remplies, et en cas de doute, peser les unités de
sang. Le poids attendu d’une poche de sang total est approximativement de :
-‐ 200 g pour une poche de 150 ml (entre 180 et 215 g)
• Volume de sang total ou culot globulaire à transfuser :
-‐ Enfant non MAS → 20 ml/kg
-‐ Enfant MAS → 15 ml/kg
-‐ Jamais plus d’une unité de 450 ml avant réévaluation
-‐ Le médecin doit prescrire le volume et le type de produit sanguin désiré.
Par ex. pour un enfant de 6 kg non MAS → Transfuser 120 ml de sang
Instructions en cas de choc hémorragique
Les instructions pour la transfusion en cas de choc hémorragique sont :
• Enfant non MAS et enfant MAS→ 20 ml/kg (ou plus) – Transfuser, aussi rapidement que
possible, pendant 15 minutes puis réévaluer
• Le sang peut être transfusé plus rapidement si un brassard de pression artérielle est
positionné et gonflé autour de la poche de sang.
• Surveiller toute diminution de la fréquence (FC) et de la fréquence respiratoire (FR),
le retour du pouls fémoral et l’amélioration du temps de recoloration capillaire
• Après 15 minutes :
-‐ Si l’enfant est toujours en état de choc ou en détresse aiguë → Continuer la
transfusion rapide
-‐ Si l’enfant n’est plus en état de choc ou en détresse → Ralentir le débit de la
transfusion

318
8.1 Transfusion
Instructions en cas de choc hypovolémique
En cas d’anémie avec choc hypovolémique, le protocole de transfusion de sang total est :
Tableau 8.1.1 Transfusion dans le cas d’un choc hypovolémique
Sang total 20ml/kg/h pour choc hémorragique

Poids (kg) Volume (ml)* Débit (gouttes/mn) Durée
3 60 15 1 heure
4 80 20 1 heure
5 100 25 1 heure
6 120 30 1 heure
7 140 35 1 heure
8 160 40 1 heure
9 180 45 1 heure
10 200 50 1 heure
11 220 55 1 heure
12 240 60 1 heure
Instructions en cas d’absence de choc
Enfant non MAS ou MAS → Transfusion avec sang total ou CGR selon les modalités suivantes :
Tableau 8.1.2 Transfusion pour un enfant sans état de choc
Enfants non MAS : Enfants MAS :

→ 20 ml/kg à 5 ml/kg/heure → 15 ml/kg à 5 ml/kg/heure
*
Poids Volume Débit Volume* Débit
Durée Durée
(kg) (ml) (gouttes/mn) (ml) (gouttes/mn)
7 140 9 4 heures 105 9 3 heures
8 160 10 4 heures 120 10 3 heures
9 180 11 4 heures 135 11 3 heures
10 200 13 4 heures 150 12 3 heures
11 220 14 4 heures 165 14 3 heures
12 240 15 4 heures 180 15 3 heures

*
1 ml de sang = 15 gouttes
319
Débit de perfusion pour set de transfusion

• Le perfuseur de transfusion délivre 15 gouttes de sang par ml.
• Calcul pour le débit de perfusion :
-‐ Nombre de gouttes de sang transfusé par minute
= Volume (ml) ÷ Temps (heure) ÷ 4
Ou = Volume (ml) x Gouttes/ml (15) ÷ Temps (minutes)
-‐ Pour les enfants de 3 à 12 kg, le calcul a été réalisé dans le tableau 8.1.2 ci-‐dessus
pour un débit de 5 ml par kg par heure sur 4 heures ou moins.
• Les unités de sang pédiatriques peuvent contenir de 70 à 125 ml.
Des poches de 150 ml, 250 ml et 450 ml sont disponibles pour les missions MSF.
• En pédiatrie, les unités pédiatriques contiennent en général un volume plus important que le
volume prescrit. Par exemple → Pour un enfant de 5 kg devant recevoir 100 ml de sang
total, la banque du sang peut délivrer une unité de 250 ml de sang total.
• Respecter la durée d’administration → Pour s'assurer que le volume prescrit est bien
administré, au débit de 5 ml/kg/heure.
• Par exemple, pour administrer 100 ml de sang total chez un enfant non MAS pesant 5 kg :
→ La transfusion doit être réglée à un débit de 6 gouttes/mn pendant 4 heures (voir tableau
8.1.2 ci-‐dessus). À la fin des 4 heures, arrêter la transfusion, confirmer que 100 ml ont bien
été administrés et jeter le sang restant avec la poche.
Réactions à la transfusion
Réaction fébrile non-‐hémolytique
• C’est la réaction la plus commune (particulièrement si antécédent de transfusion) entre 1 et
6 heures après le début de la transfusion.
• Symptômes :
-‐ Fièvre, frissons
-‐ Dyspnée mineure
• Arrêter la transfusion et déterminer l’apparition ou non d’une réaction hémolytique aiguë
• Traiter la fièvre avec du paracétamol
• Après 30 minutes, si l’enfant est stable et ne présente aucun autre symptôme → Reprendre
la transfusion. Cette décision doit être prise par un clinicien.
Réaction allergique à la transfusion (d’origine IgE)
Mineure
→ Urticaire (en général associée à un prurit)
Traitement : Diphénhydramine IV IM 1 à 2 mg/kg (excepté si enfant MAS et/ou < 2 ans)
320
8.1 Transfusion
Sévère
→ Choc anaphylactique, œdème de Quincke
Arrêter immédiatement la transfusion si signes de choc anaphylactique, détresse respiratoire ou
wheezing → Suivre le protocole ABCDE et le protocole du choc anaphylactique (cf chapitre
3.2/Anaphylaxie et choc anaphylactique). Ne pas reprendre cette transfusion
Réaction transfusionnelle
→ Potentielle contamination bactérienne du sang
→ Symptômes dans les 4 heures suivant le début de la transfusion :
• Fièvre (≥ 39°C) ou variation de ≥2°C de la température pré-‐transfusionnelle ou hypothermie
(< 36°C)
• Frissons et tremblements, rigidité, nausée, vomissements, tachycardie, choc septique
Arrêter immédiatement la transfusion → Suivre le protocole ABCDE. Traiter la fièvre et administrer
Ceftriaxone 100mg/kg/ dose IV/IM
Réaction hémolytique sévère immédiate

→ Incompatibilité ABO ou autre réaction immunitaire
→ Symptômes : Fièvre, signes d’hémolyse intravasculaire (hémoglobinémie, hémoglobinurie,

anémie aiguë)
Le danger est l’insuffisance rénale aiguë causée par la libération d’hémoglobine libre dans le plasma,
et la coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).
Arrêter immédiatement la transfusion, puis :
• Hydratation IV avec RL 20 ml/kg en 30 minutes. Répéter si nécessaire
• Ne pas jeter la poche transfusée
• Répéter le groupage ABO Rh D de l’unité de sang
• Répéter le groupage ABO Rh D du sang de l’enfant
• Répéter le test de compatibilité
• Mesurer l’hémoglobine immédiatement, puis après 1 heure
• Rechercher une hémoglobinémie plasmatique (plasma rosé indiquant la présence
d’hémoglobine libre dans le plasma du patient)
• Rechercher une hémoglobinurie avec une bandelette urinaire (évocatrice d’une réaction
hémolytique aiguë)
• Surveiller les signes de choc

321
Pour toute réaction transfusionnelle
Quelle que soit la nature de la réaction transfusionnelle, il faut :
• Compléter un formulaire de réaction transfusionnelle (cf exemple en fin de chapitre)
• Signaler toute réaction transfusionnelle au Comité de transfusion sanguine
Mesures prioritaires pour toute transfusion

Pour tout enfant recevant une transfusion sanguine → Suivre le protocole suivant :
• Réaliser un double contrôle de la transfusion avec un collègue avant son administration
• Confirmer la qualité du sang à transfuser :
-‐ Si le produit n’est pas délivré avec une chaine du froid → Vérifier que le produit a
été préparé, ou retiré de la chaine du froid, moins de 30 minutes auparavant.
-‐ Contrôler la température et la qualité de la chaine de froid → La température doit se
situer entre 2°C et 8°C.
-‐ Vérifier que l’emballage et les tubes ne sont pas endommagés, contrôler l’absence
de fuites
-‐ Vérifier qu'il n’y a pas de caillots ou de débris visibles
-‐ Vérifier que la date d’expiration n’est pas dépassée
• Confirmer que les informations sur l’unité de sang, la feuille de suivi du produit sanguin et le
dossier de l’enfant concordent :
-‐ Vérifier l’identité de l’enfant
-‐ Vérifier que les groupes sanguins ABO Rh D sont corrects et compatibles
• Vérifier la compatibilité ABO au lit du patient (cf guide MSF Transfusion pour instructions et
équipement nécessaire à cette procédure) :
-‐ Attacher la carte de vérification ABO au dossier du patient
Surveillance
Pendant les premières 15 minutes, rester auprès de l’enfant afin de détecter les potentiels signes
d’alerte :
• Mesure précise des constantes vitales selon le protocole suivant (à documenter sur une
feuille de surveillance spécifique) :
-‐ Immédiatement avant l’administration
-‐ 5 minutes après le démarrage de la transfusion
-‐ Après, toutes les 15 minutes pendant la première heure après le début de la
transfusion
-‐ Puis toutes les 30 minutes jusqu’à la fin de la transfusion
-‐ À la fin de la transfusion
• En cas d’anomalie :
-‐ Arrêter la perfusion immédiatement
-‐ Appeler le médecin immédiatement
322
8.1 Transfusion
Tableau 8.1.3 Formulaire de réaction transfusionnelle
Nom de l’enfant : Âge : Sexe : N° de dossier du patient : Date :
Groupe sanguin du patient : A__ B__ AB__ O__ Rh D Positif____ Négatif_____
Groupe de l’unité de sang : A__ B__ AB__ O__ Rh D Positif____ Négatif_____
N° de l’unité de sang :
Antécédents de transfusion : Oui_____ Nombre________ Non_____

Intervalle depuis la dernière transfusion en mois_________

Indication de la transfusion

Temps écoulé depuis le début de la transfusion au moment de la réaction :________

Volume transfusé : ________ml

Signes et symptômes :

Type de réaction transfusionnelle :

Unité de sang envoyée au laboratoire pour analyse : Oui_____ Non_____

Résultats de l’analyse laboratoire :

Nom du médecin et signature :

Nom de l’infirmière et signature :

323
Tableau 8.1.4 Fiche de surveillance des transfusions
FICHE DE SURVEILLANCE DES TRANSFUSIONS
Date : Service :
Enfant Nom : Lit n° :
Âge : Sexe :
Groupe sanguin : Poids :
Transfusion Numéro de l’unité de sang :

Médecin prescripteur : Sang total CGR
Infirmière chargée de la transfusion :
Volume de sang à administrer : ml
Durée prévue de la transfusion : Débit (gouttes/mn) :
Heure du début de la transfusion : Heure prévue de fin de la transfusion :
Surveillance :
Heure T° Pouls TA FR Diurèse Etat général
Avant transfusion
5 mn
15 mn
30 mn
45 mn
1 heure
1 heure 30
2 heures
2 heures 30
3 heures
3 heures 30
4 heures
4 à 6 heures
après fin de
transfusion
Heure de fin de la transfusion : Volume transfusé : ml
Problèmes rencontrés :
Heure Symptômes Traitement Évolution

Signature de l’infirmière ayant administré la transfusion :

324
8.2 Pose voie intraveineuse/voie veineuse périphérique
8.2 Pose voie intraveineuse/

voie veineuse périphérique
Cette procédure doit être faite par un(e) infirmier(ère) ou un médecin.
Objectif de la pose d’une voie intraveineuse

• Obtenir un accès veineux périphérique est un geste qui peut être difficile mais qui est
essentiel lors d’une réanimation pédiatrique. L’objectif est d’insérer rapidement un cathéter
de la plus grande taille possible.
• La pose d’une voie veineuse périphérique doit être tentée si les veines périphériques
peuvent être vues ou palpées. L’utilisation d’un garrot plastique peut aider à faire ressortir
les veines et à les rendre palpables.
• Les cathéters les plus utilisés en pédiatrie sont de 24 G à 22 G chez les nouveau-‐nés, les
nourrissons et les jeunes enfants, puis de 20 G pour les enfants > 8 ans et les adolescents.
Sites d’insertion
Les sites possibles d’insertion sont les bras, les mains et les jambes. Le scalp et la veine jugulaire
externe (considérée comme voie périphérique si insertion d’un cathéter court) peuvent également
être utilisés.
Illustration 8.2.1 Localisation des veines
Veines du cuir chevelu

Veine jugulaire externe
Veines sur dorsum
de la main Veines antecubital

Veine fémorales

Veines cheville

325
Scalp
Avant de poser une voie veineuse sur le cuir chevelu, informer et expliquer au préalable ce choix aux
parents de l’enfant en précisant que ce geste est sûr et ne blessera pas l’enfant.
Illustration 8.2.2 Pose d’une voie intraveineuse sur les veines du scalp

• Poser une voie veineuse sur le cuir chevelu est un acte réservé au seul personnel de santé
expérimenté
• Raser uniquement avec rasoir jetable et pas avec un scalpel
• Attention de ne pas insérer le cathéter dans une artère, si vous avez inséré le cathéter dans
une artère par erreur, le site autour du point de ponction devient blanc lors de l’injection et
vous pourrez visualiser la pulsation artérielle dans le corps du cathéter.
→ Il est interdit et dangereux d’injecter par voie artérielle en raison des nécroses
provoquées par l’injection et l’obstruction artérielle.
Bras et mains
Les veines céphaliques, médianes cubitales et basiliques peuvent être utilisées pour injecter
rapidement des liquides et médicaments.
Illustration 8.2.3 Localisation des veines de membres supérieurs
Veine céphalique

Veine cubitale médiane

Veine basilique

326
• Les sites les plus fréquemment utilisées sont le dos de la main et la veine médiane
antécubitale.
• Si la veine céphalique est choisie, le bras peut être maintenu tendu avec une attelle car
l’enfant peut avoir naturellement tendance à plier son coude, avec un risque d’extravasation
par changement de position du cathéter. L’attelle peut être fabriquée à partir d’un matériel
rigide recouvert de compresses. Attention à la manière de fixer l’attelle → Ne pas fixer le
sparadrap en circulaire autour du bras car il y a un risque d’effet garrot avec blocage de la
circulation sanguine.
Jambes et pieds
Au niveau des membres inférieurs, le premier choix est la veine saphène, visible à proximité de la
cheville. Il s’agit de la veine la plus visible anatomiquement.
Les veines dorsales peuvent aussi être utilisées.
Illustration 8.2.4 Localisation des veines des membres inférieurs
Grande veine saphène

Arcade veineuse
dorsale

Les voies fémorales, jugulaires internes et autres cathéters centraux ne sont pas autorisés
pour la pose de voies intraveineuses dans les contextes/projets MSF.

Procédure pour insertion d’un cathéter périphérique

• En premier lieu → Se laver les mains ou se les désinfecter avec une solution hydro-‐alcoolique
• Préparer sur un plateau propre l’ensemble du matériel nécessaire → Compresses, adhésif,
pansement stérile transparent, Stéri-‐strip, solution aqueuse povidone iodée 10%, gants,
solution hydro-‐alcoolique, cathéter IV, garrot, bouchon stérile, seringue de 2 ml avec
Nacl 0,9% pour rinçage
Préparer aussi la perfusion et le set de perfusion et/ou les médicaments dilués à administrer
327
• Choisir une veine avec l’aide du garrot si nécessaire

Lorsque la veine est choisie, enlever le garrot.
• Mettre des gants non-‐ stériles, désinfecter largement la peau avec une compresse imbibée
de solution aqueuse povidone 10%
• Sécher avec une nouvelle compresse et répéter l’opération de désinfection avec une autre
compresse imbibée de povidone 10%
• Mettre le garrot pour localiser la veine, maintenir la peau et immobiliser le bras ou la jambe
• Insérer le cathéter dans la veine choisie jusqu’à voir un reflux sanguin dans le cathéter
• Avancer de quelques millimètres puis retirer le mandarin
→Vous devez voir un retour veineux.
Jeter immédiatement le mandrin dans le container à aiguilles.
• Enlever d’abord le garrot puis rincer la veine avec quelques ml de Nacl 0,9% (ne pas utiliser
de l’eau pour préparation injectable –EPPI-‐ pour rincer une voie veineuse)
• Déconnecter la seringue et fermer le cathéter avec un bouchon stérile
• Fixer le cathéter avec si possible un pansement adhésif stérile transparent
• Sécuriser avec l’attelle si nécessaire. Ne pas la fixer avec un sparadrap circulaire autour du
membre pour éviter l’effet garrot
• Noter la date sur le pansement IV
• Connecter la tubulure de la perfusion au cathéter et débuter la perfusion
Complications possibles
• La plus fréquente des complications est l’extravasation (ou diffusion) de solutés IV, ayant
pour conséquence un œdème local qui peut être d’importance variable.
→ L’extravasation de médicaments caustiques tels que le calcium, l'épinéphrine ou certains
antibiotiques peuvent entrainer des nécroses plus ou moins étendues autour de
l’extravasation.
• Les autres complications possibles sont :
-‐ L’occlusion du cathéter
-‐ La thrombophlébite locale/régionale
-‐ La cellulite
• La mise en place accidentelle d’un cathéter dans une artère doit être absolument évitée.
→ Cela compromet la circulation sanguine de l’enfant et provoque des pertes tissulaires qui
peuvent entrainer une amputation pour les cas les plus sévères.
Surveillance
Toujours noter la date d’insertion du cathéter sur le pansement ainsi que dans le dossier de
l’enfant
Tout cathéter intraveineux doit être surveillé avant et après chaque injection de médicament
(y compris le Nacl 0,9% utiliser pour rincer la voie) et au minimum toutes les 2 à 4 heures lors d’une
perfusion au long court (deux à quatre fois par équipe infirmière).
328
Le site de ponction doit être surveillé pour le dépistage précoce de toute rougeur, douleur ou
œdème qui pourrait indiquer une infiltration ou une infection. Dans ce cas retirer immédiatement le
cathéter et désinfecter le point de ponction.
Soin au cathéter intraveineux

• Le cathéter doit être fixé de manière similaire par l’ensemble du personnel d’un service
(protocole de soin infirmier).
• Les meilleures pratiques de soin recommandent l’utilisation de Stéri-‐strip stériles pour fixer
le cathéter autour du point de ponction et l’application d’un pansement film transparent stérile.
• S’il n’y a pas de pansement transparent stérile disponible → Utiliser de l’adhésif propre et
protégé avec un papier (type Méfix).
Illustration 8.2.5 Adhésif utilisable pour fixer le cathéter

• Vérifier la propreté et la bonne fixation du cathéter au moins une fois par équipe
• Toujours confirmer la bonne perméabilité du cathéter avant de l’utiliser → Rincer avec un
peu de Nacl 0,9% (2 à 3 ml) et vérifier qu’il n’y ait pas de diffusion, blanchiment ou douleur
au niveau du cathéter
• En cas de doute, retirer le cathéter
Prévention des infections

Afin de prévenir toute infection respecter le protocole suivant :
Changement des tubulures

Les tubulures pour perfusion intraveineuse doivent être remplacées avec de nouvelles tubulures
(perfuseurs pédiatriques, prolongateurs de pousse-‐seringue, tubulures et robinets 3 voies stériles)
tous les 3 à 4 jours.
Changement des perfusions

Les perfusions de longue durée doivent être changées et re-‐préparées au moins une fois par 24h.
Cette mesure inclut les perfusions de maintenance et les médicaments en perfusion.
Changement de cathéter

Le cathéter intraveineux doit être changé tous les 3 à 5 jours, en fonction de l’état clinique de
l’enfant. La date de pose doit être notifiée sur le pansement et le dossier de l’enfant.
329
8.3 Voie intra-‐osseuse

L’insertion d’une aiguille intra-‐osseuse est une technique rapide et relativement sûre. Elle est utilisée
pour obtenir un accès vasculaire dans des situations d’urgence (voie IO). La technique repose sur
l’utilisation de la cavité médullaire d’un os long. Celle-‐ci ne pouvant pas se collaber, l’absorption
rapide des médicaments/solutés administrés en urgence dans la circulation est ainsi facilitée.
Illustration 8.3.1 Os du tibia avec sa cavité médullaire utilisable pour la pose d’une voie IO
os compact (paroi fine)

moelle osseuse
veine
evité médullaire
épiphyse
os compact
(paroi épaisse) diaphyse
Tibia

Indications
La mise en place d’une voie intra-‐osseuse (IO) se fait dans les situations d’urgence vitale quand la
mise en place d’un accès IV est impossible dans les 2 minutes (ou après 3 tentatives d’IV sans succès) :
• Choc
• Arrêt cardiorespiratoire
• Brûlures étendues
• Déshydratation sévère, etc.
Tous les traitements et solutés donnés en IV, peuvent être administrés par voie intra-‐osseuse.
Ne pas poser de voie IO dans les cas suivants :
• Fracture d’un os à proximité du site d’insertion, par ex l’humérus dans le contexte d’une
fracture du pelvis
• Insertion d’une aiguille IO dans le même membre au cours des dernières 24 heures
• Chirurgie récente à proximité du site d’insertion
• Infection recouvrant le site d’insertion
• En cas de brûlures, utiliser un membre non brulé si possible
330
Douleur
La majorité des enfants pour lesquels la mise en place d’une voie intra-‐osseuse est nécessaire sont
inconscients → Donc la douleur n’est pas un problème.
Si l’enfant est conscient, il peut ressentir :
• Une douleur minimale au moment de l’insertion

• Une douleur importante lors de la perfusion → Insensibiliser les vaisseaux en injectant
0,5 ml/kg de lidocaïne 2% IO -‐ Injecter doucement (sur 1 minute) puis attendre 30 secondes
pour efficacité. Ne pas dépasser 3 ml/kg
Matériel
• Povidone iodée
• Un pistolet et aiguilles pour une insertion motorisée → À préférer
Illustration 8.3.1 Pistolet avec aiguille pour l’insertion motorisée d’une voie IO
Il existe trois tailles de kits d’aiguilles, de couleurs différentes selon la longueur des aiguilles :
-‐ Kit rose (aiguille de 15 mm) → Pour enfant de 3 à 39 kg (code EZ-‐IO PD)
-‐ Kit bleue (aiguille de 25 mm) → Pour enfant > 40 kg (code EZ-‐IO AD)
-‐ Kit jaune → L’aiguille jaune n’est pas adaptée pour les cas pédiatrique
Illustration 8.3.2 Kits d’aiguilles pour mise en place motorisée d’une voie IO
331
• Si non disponible, utiliser une aiguille intra-‐osseuse avec trocart (18 G chez l’enfant) (cf ci-‐
après pour modalités d’insertion manuelle).
Illustration 8.3.3 Aiguille pour insertion manuelle d’une voie IO
• Seringues 2 ml/5 ml/10 ml/20 ml

• Ligne de perfusion purgée, 500 ml de NaCl 0,9% ou Ringer Lactate (+ 3 robinets connectés à
3 voies, si possible)
Sites d’insertion
Voie tibia proximale/face antéro-‐médiane
C’est le site à privilégier car il est plat, large et recouvert d’une peau fine.
Illustration 8.3.4 Anatomie du tibia proximal
muscle fémur

rotule

tibia
fibule ligament
patellaire

tubérosité
tibiale

Chez les enfants il se situe 1 à 2 cm en dessous la tubérosité du tibia et 2 cm vers la face interne de
de celle-‐ci.

332
Illustration 8.3.5 Tubérosité du tibia
Illustration 8.3.6 Insertion d’une voie IO dans le tibia proximal
Voie tibia distale
Ce site est localisé 3 cm au-‐dessus de la malléole externe.
Illustration 8.3.7 Insertion d’une voie IO dans le tibia distal
333
Voie fémorale distale
Pour ce site la voie IO doit être mise en place sur la face latérale du fémur distal
Procédure
Insertion motorisée
Pour mettre en place une voie IO en utilisant un pistolet motorisé :
• Identifier le site d’insertion. Maintenir ou immobiliser le membre du patient
• Mettre des gants non stériles, nettoyer et désinfecter la peau en appliquant de la povidone
iodée 10%. → Désinfecter la zone avec la technique de l’escargot, c'est-‐à-‐dire du centre
vers la périphérie
Illustration 8.3.8 Désinfection de la zone d’insertion de la voie IO

• Réaliser une anesthésie locale de la peau avec lidocaïne 1% si le patient est conscient
• Installer l’aiguille appropriée sur le pistolet
• Percer doucement dans l’os avec un angle de 90°
• Ne pas forcer
• Retirer le pistolet puis retirer le mandrin
• Si besoin, possibilité de prélèvement sanguin
• Installer la ligne IV purgée, connectée à une seringue
• Éviter deux IO dans le même os
À noter : Le plus souvent dans les contextes MSF, les enfants nécessitant une IO ont une conscience
altérée, V, P ou U. Dans quelques rares cas, un enfant bien éveillé peut nécessiter une IO en urgence
→ Les injections vont être douloureuses. Seulement dans ces cas-‐là, une IV de lidocaïne 1% ou 2%,
sans agents de conservation ni adrénaline, a prouvé son efficacité pour alléger ou soulager la
douleur liée aux injections. Elle doit être faite en IO avant les injections. La durée de l'effet
anesthésique varie selon les patients. Des doses répétées peuvent être nécessaires pour maintenir
l'effet anesthésique.
Insertion manuelle
Pour mettre en place une voie IO sans pistolet motorisé :
• Insérer l’aiguille à un angle de 90° par rapport à la peau
334
• Faire avancer l’aiguille en utilisant un mouvement de visage/forage (d’avant en arrière en
tournant et en appliquant une pression) à travers les tissus sous-‐cutanés jusqu’à ce que
l’aiguille atteigne l’os. Réduire la pression et continuer à avancer l’aiguille jusqu’à ressentir le
franchissement de la corticale. Arrêter immédiatement lorsque la corticale est franchie
Illustration 8.3.9 Insertion manuelle d’une aiguille pour la mise en place d’une voie IO
• Retirer le trocart

• Connecter une seringue de 2 ml à l’aiguille et aspirer la moelle épinière pour confirmer la
bonne position de l’aiguille. Le reflux n’est pas toujours possible à obtenir, (particulièrement
chez les jeunes enfants et les patients en état de choc). Le bon maintien de la position de
l’aiguille à la verticale et le flush sans difficulté et sans signe visible d’extravasation
confirment également la position de l’aiguille.
• Pratiquer un flush rapide et sous pression avec un bolus de NaCl 0,9%, en utilisant 5 à 10 ml
pour un enfant → No flush = no flow
Illustration 8.3.10 Flush (rinçage) à la seringue avec l’aiguille en place
Après l’insertion de l’aiguille
• Connecter la poche de perfusion IV et la tubulure purgée
• Fixer l’IO à la peau pour éviter un déplacement accidentel
• Surveiller les risques d’extravasation dans les tissus sous-‐cutanés ou le muscle, de syndrome
compartimental et de déplacement de l’aiguille
335
• Vérifier la position de l’aiguille et l’état du membre toutes les 15 minutes pendant la
première heure, puis toutes les 2 à 4 heures
• Mettre en place un accès vasculaire plus permanent lorsque le patient est stable
L’aiguille peut être maintenue et utilisée pendant un maximum de 24 heures.
Illustration 8.3.11 Maintien de l’aiguille de la voie IO
Pour retirer l’aiguille → Tourner la seringue dans le sens des aiguilles d’une montre de manière
continue en maintenant un angle de 90 degrés.
Complications potentielles
• Échec nécessitant le retrait
• Extravasation entrainant un syndrome compartimental
• Nécrose cutanée (rare)
• Infection (rare)
Surveillance
La mise en place d’une voie IO exige la surveillance des éléments suivants :
• Douleur localisée, paresthésies, paralysie (syndrome compartimental)

• Épanchement de liquide dans les tissus sous-‐cutanés
• Inflammation locale ou régionale
• Contrôle de la respiration → FR et SpO2
• Contrôle de la circulation → FC, TRC, coloration et température des mains et des pieds,
pouls
→ Retirer l’IO dès qu’une voie d’abord IV peut être mise en place avec succès (max 24 heures)
336
8.4 Prélèvement capillaire
8.4 Prélèvement capillaire

→ Pour tout prélèvement capillaire au bout du doigt, toujours respecter les précautions standards
de sécurité.

1: Rassembler le matériel 2: Positionner la main paume vers 3: Appliquer une pression
nécessaire le haut. Choisir le doigt le moins intermittente sur le doigt pour
calleux stimuler la circulation sanguine

4: Nettoyer l'extrémité du doigt 5: Tenir le doigt et placer 6: Presser fermement la lancette
avec de l’alcool. Commencer par le fermement une lancette stérile pour perforer la peau
milieu en allant vers l’extérieur neuve sur le bout du doigt

pour éviter de contaminer le site.

Laisser sécher à l’air libre

7: Essuyer la première goutte de 8: Prélever l’échantillon. Le sang 9: Appliquer une compresse ou un
sang avec une compresse stérile affluera mieux si le doigt est coton sur le site de ponction
ou du coton maintenu en dessous du niveau jusqu’à l’arrêt du saignement
du coude

10: Éliminer tous les déchets
contaminés de manière appropriée
337
8.5 Mise en place

d’un drain thoracique
Cette procédure doit être réalisée par un médecin familier avec la technique et dans une mission
MSF où une radiographie thoracique est disponible pour confirmer la position correcte du drain.
Insertion du drain

→ L’insertion d’un drain thoracique utilise la technique de dissection mousse.
La préparation est similaire à celle d’une thoracocentèse :

• Demander l’aide d’une infirmière pour toute la durée de la procédure
• Voie IV en place, O2 disponible. L’enfant doit être à jeun.
• Expliquer la procédure à l'enfant et/ou au parent/accompagnant
Obtenir le consentement écrit du responsable de l’enfant si ce dernier doit aller au bloc
opératoire ou recevoir une anesthésie.
• Enfant allongé sur le lit avec la tête surélevée à 30 degrés si possible
• Respecter le protocole aseptique → Gants stériles, masque, bonnet. Nettoyer la zone avec
de la povidone iodée 10% en désinfectant la zone avec la technique de l’escargot, c'est-‐à-‐
dire du centre vers la périphérie
• Anesthésier la zone avec de la lidocaïne 1% (sans adrénaline) → Injecter 1 à 2 ml par le biais
d’une seringue de 2 ou 5 ml dotée d’une aiguille de 25 G
• Administrer à l’enfant de la kétamine pour la sédation (cf protocole de sédation à la
kétamine dans chapitre 7.10)
• Le drain thoracique doit être inséré sur la ligne médio-‐axillaire du 5ème espace intercostal (au
niveau du mamelon) au pôle supérieur de la 6ème côte.
Illustration 8.5.1 Site d’insertion d’un drain thoracique
338
8.5 Mise en place d’un drain thoracique
• Utiliser un scalpel pour réaliser une incision de 1 à 2 cm à travers la peau et le tissu sous-‐
cutané le long de l’espace intercostal, juste au-‐dessus de la côte inférieure (pour éviter
d’endommager les vaisseaux qui cheminent sous le bord inférieur de chaque côte) (cf
illustration 8.5.2 ci-‐dessous)
Illustration 8.5.2 Incision pour l’introduction du drain thoracique
• Insérer une pince de Kelly et disséquer les plans jusqu’à 2 espaces intercostaux dans l’espace
sous-‐cutané (cf illustration 8.5.3 ci-‐dessous)
Illustration 8.5.3 Insertion de la pince de Kelly pour créer le passage du drain thoracique
• Pousser à travers le muscle intercostal supérieur jusqu'à la côte avec la pince de Kelly et
entrer dans l’espace pleural → De l’air ou du liquide peuvent jaillir.
• Écarter la pince pour élargir la zone et permettre le passage du drain thoracique
• Retirer la pince
• Insérer un doigt ganté dans l’orifice pour s’assurer de la localisation correcte dans l'espace
pleural et lever les adhésions éventuelles
• Insérer le drain thoracique dans l’espace pleural, au moyen de la pince de Kelly dont
l’extrémité est passée dans l'orifice distal du drain
339
Illustration 8.5.4 Utilisation de la pince de Kelly pour le positionnement du drain
• Si l’objectif est le drainage d'un épanchement gazeux, pousser le drain vers le haut et la
surface de la peau (tourner la pince de manière à diriger la courbe vers le haut ce qui
facilitera le guidage).
• Si l’objectif est de drainer un épanchement liquidien, guider le drain vers l’arrière et le bas
(en tournant la courbe de la pince vers le bas pour faciliter le guidage).
• Avancer le drain jusqu’à l’espace pleural
• Suturer le drain à la paroi thoracique (idéalement avec des fils de sutures) → Anesthésier la
peau au préalable
Illustration 8.5.5 Suture autour du drain thoracique
A B C
→ Pour suturer le drain à la peau (schémas A et B/illustration 8.5.5 ci-‐dessus) :
-‐ Utiliser du matériel de suture non résorbable
-‐ Suturer le drain à l’une des berges de l'ouverture et faire un nœud pour
s’assurer que la fermeture est étanche. Croiser le fil de suture le long du
tube en « spartiates » et terminer par un nœud
-‐ Réaliser une suture de rappel (schéma C/illustration 8.5.5 ci-‐dessus) :
→ Fixer une autre suture à la peau, sur la berge opposée de l’orifice du
drain, et la laisser longue et nouée. La suture de rappel est utilisée pour
refermer l’orifice au moment du retrait du drain.
340
8.5 Mise en place d’un drain thoracique
• Une valve anti-‐reflux à usage unique stérile est utilisée pour empêcher la fuite d’air à
l'extrémité du drain (cf illustration 8.5.6 ci-‐dessous).
Illustration 8.5.6 Valve anti-‐reflux sur drain thoracique

• Connecter le drain au sac de drainage (bocal ou une poche souple, stérile et étanche à l’air)
Illustration 8.5.7 Connexion du drain thoracique au sac de drainage

• Appliquer un pansement autour de la plaie
• Réaliser une radiographie du thorax après l’insertion du drain thoracique
Complications
Les complications suivantes peuvent survenir après la pose d’un drain thoracique :
• Positionnement incorrect (le tube ne drainera pas)

• Pneumothorax
• Saignement
• Infection
Retrait du drain

Lorsque le drainage est terminé :
• Couper le nœud de la suture de rappel ainsi que la suture fixée au drain
• Faire une boucle avec la suture de rappel
• Demander au patient de retenir sa respiration pendant qu’un assistant retire le drain
• Nouer le nœud → La suture de rappel ferme l’orifice du drain.
341
8.6 Décompression
d’un pneumothorax sous tension
à l’aiguille (exsufflation)
Un pneumothorax sous tension peut survenir lors d’un traumatisme thoracique (pénétrant ou non),
notamment lors des blessures par explosion, suite à un accouchement difficile ou bien lors des
manœuvres de réanimation.
La décompression d’un pneumothorax doit être faite que par un médecin.
Symptômes du pneumothorax

Les signes cliniques qui doivent alerter sur la présence d’un pneumothorax sont :
• Détresse respiratoire et désaturation

• Tachycardie
• Hypotension
• Absence unilatérale du murmure vésiculaire
• Distension des veines du cou
Traitement du pneumothorax

Le traitement est la décompression immédiate selon la procédure suivante :
• Insérer un cathéter intraveineux de gros calibre avec l’aiguille dans le 2ème espace intercostal
au niveau de la ligne medio-‐claviculaire (cf illustration 8.6.1 ci-‐après)
• La capacité à aspirer facilement de l’air confirme le diagnostic.
• Le cathéter doit être inséré au niveau du bord supérieur de la 3ème côte pour éviter une
ponction vasculaire. Le diagnostic est confirmé par un jaillissement d’air.
• Il peut être préférable de fixer au cathéter une seringue remplie de solution saline et de
tenter d’aspirer alors que la canule est avancée.
→ Des bulles peuvent alors être observées dans la solution saline lorsque l’aiguille pénètre le
pneumothorax.
342
8.6 Décompression d’un pneumothorax
Illustration 8.6.1 Sites d’insertion de l’aiguille pour l’exsufflation d’un pneumothorax
X
C

X = Second espace intercostal-‐ ligne medio-‐claviculaire
ème ème
C = 4 et 5 espace intercostal-‐ ligne axillaire antérieure

• Dans la majorité des cas → Placer aussi rapidement que possible un drain thoracique si le
personnel médical compétent et si le matériel sont disponibles (cf chapitre 8.5 Mise en place
d’un drain thoracique)
• Dans le cas contraire, le patient doit être transféré vers une structure de santé appropriée.
• Dans l’éventualité d’un échec de l'exsufflation, retirer l’aiguille mais garder en tête que la
procédure peut avoir entrainé un pneumothorax.
Illustration 8.6.2 Enfant avec une aiguille de décompression de pneumothorax en place
et un masque à oxygène
343
Matériel
Préparer le matériel suivant :
• Gants stériles
• Povidone iodine 10% pour désinfecter la zone avec la technique de l’escargot, c'est-‐à-‐dire du
centre vers la périphérie
• Cathéter IV de taille adaptée à l’âge (18 à 20 G si enfant < 12 ans)
• Seringues 2 ml ou 5 ml
344
8.7 Thoracocentèse
8.7 Thoracocentèse
La thoracocentèse (ou ponction pleurale) est utilisée pour le drainage de pus ou dans le cadre du
diagnostic d’un empyème.
Procédure
Pour drainer un épanchement liquidien sous tension, respecter la procédure suivante :
• Expliquer la procédure à l’enfant et à la famille en utilisant des termes simples qu’ils peuvent
comprendre
• L’enfant doit être à jeun à partir de minuit la nuit précédant l’intervention, car il est possible
que le geste se fasse au bloc opératoire.
• Prévoir une prémédication avec du paracétamol IV 15 mg/kg (maximum 1 g)
• S'assurer que l’enfant a une voie IV
• Oxygénothérapie
• Surveillance de la SpO2
• L'enfant doit être assis, penché vers l’avant avec les mains sur les genoux ou encore appuyé
sur une table.
Illustration 8.7.1 Position de l’enfant pour une thoracocentèse

• Nettoyer la zone de ponction avec de la povidone iodée
• Anesthésier la zone de ponction avec de la lidocaïne 1% (sans adrénaline) → Injecter 1 à 2 ml
dans une seringue de 3 ml dotés d’une aiguille de 25 G
• Connecter une longue aiguille de 18 à 22 G sur une grosse seringue
• Insérer l’aiguille sur la ligne axillaire postérieure dans le 8ème espace intercostal
• Ponctionner le long du bord supérieur de la côte inférieure (cf illustration 8.7.2 ci-‐après)
• Avancer délicatement l’aiguille perpendiculairement à la peau, en aspirant simultanément
avec la seringue, jusqu’à recueillir du liquide. Si la ponction échoue, retirer l’aiguille en
aspirant continuellement et recommencer la procédure, dans l’espace intercostal supérieur
ou inférieur → Maximum 2 essais (cf illustration 8.7.2 ci-‐après).
345
Illustration 8.7.2 Ponction réalisée juste au-‐dessus de la côte inférieure
Aspirer en permanence lors du retrait de l’aiguille
• S'il s'agit d'une aspiration à visée diagnostique, confirmer la présence de pus ou de liquide
séro-‐sanguin ou séreux.
• Il est possible d’aspirer lentement 200 à 300 ml chez un enfant, mais le pus a tendance à se
reconstituer, à moins qu’un drain thoracique soit mis en place (cf chapitre 8.5 Mise en place
d’un drain thoracique).
Risques liés à la ponction pleurale

La thoracocentèse présente certains risques :
• Saignement
• Lacération du poumon ou des autres tissus sous-‐jacents
• Nécessité potentielle de devoir renouveler la ponction de liquide ou d’air par la suite
Si plusieurs ponctions sont nécessaires car l’épanchement liquidien ou gazeux se reconstitue
→ Il est nécessaire de poser un drain thoracique.
346
8.8 Ponction lombaire

La ponction lombaire (PL) ne peut être réalisée que par un clinicien expérimenté habitué à cette
procédure.
Demander à un(e) infirmier(ère) d’assister à la procédure
Indications
Le recours à la ponction lombaire se fait lorsqu’il y a suspicion de méningite ou d’encéphalite.
Il ne convient pas de réaliser une ponction lombaire dans les cas suivants :
• Signes évidents d’augmentation de la pression intracrânienne (autre que bombement de la
fontanelle) → Attitude en décérébration ou en décortication, absence du réflexe des « yeux
de poupée », rythme respiratoire anormal, taille des pupilles inégale ou pupilles dilatées
• Signes neurologiques focaux
• Crises convulsives au cours des 30 dernières minutes
• Bradycardie
• Atteinte cardio-‐pulmonaire sévère avec risque potentiel de devoir mettre en œuvre des
mesures de réanimation rapides (état de choc)
• Troubles de l’hémostase (dont purpura)
• Infection cutanée au niveau du site de ponction
Si l’enfant présente au moins un des signes ci-‐dessus et qu’une méningite bactérienne est
suspectée, traiter avec des antibiotiques → La ponction lombaire doit être réalisée deux ou trois
jours plus tard lorsque l’état de l’enfant se stabilise et qu’il ne présente plus de contre-‐indications.
Préparation et positionnement de l’enfant

La ponction lombaire est une procédure relativement simple et sans danger.
Cependant, elle est source d’angoisse pour la plupart des enfants et des familles, aussi :
• Expliquer la procédure et les indications d’urgence à l’accompagnant

• Rassurer l’enfant et sa famille
Le point déterminant pour la réussite de la ponction lombaire est la manière dont l’enfant sera
positionné. Il faut donc s’assurer que l’enfant soit immobilisé comme montré dans l’illustration 8.8.1
ci-‐après.
347
• Observer attentivement l’enfant et s’assurer qu’il ne fait pas de pauses respiratoires.
• Maintenir l’enfant allongé
Illustration 8.8.1 Position allongée de l’enfant pour une ponction lombaire

L’illustration 8.8.1 indique une ligne imaginaire entre les crêtes iliaques et l’insertion de l’aiguille de
ponction lombaire au niveau de L4 et L5.
Un enfant plus âgé peut également être maintenu en position assise (cf illustration 8.8.2 ci-‐dessous).
Illustration 8.8.2 Position assise pour une ponction lombaire
Matériel à utiliser
Avant toute ponction lombaire préparer le matériel suivant :
• Aiguille spinale pour ponction lombaire 22 G (0,7 x 40 mm)

• Povidone iodée, solution à 10%, bouteille de 200 ml
• Gants stériles
• Masque chirurgical
• Compresses stériles 4 x 4
• Lidocaïne 1% (sans adrénaline) → Injecter 1 à 2 ml dans une seringue de 3 ml avec une
aiguille de 25 G pour les enfants > 3 mois
• Tube pour recueillir le liquide céphalorachidien (LCR)
→ Un tube non stérile à bouchon rouge peut être utilisé si la culture du LCR n’est pas demandée.
348
Procédure
• Lavage des mains et désinfection avec une solution à base d’alcool
• Mettre les gants stériles (cf précautions universelles)
• Désinfecter la zone de ponction avec de la povidone iodée 10% en utilisant la technique de
l’escargot, c'est-‐à-‐dire du centre vers la périphérie.
• Palper les espaces intervertébraux de L3 à L5
Anesthésie
• Proposer aux nourrissons du sucre en solution orale dans une seringue est une méthode
efficace et sans danger pour le maintenir immobile sans stress.
• Anesthésie locale avec de la lidocaine 1 % :
→ Anesthésie de la peau et des tissus sous-‐cutanés en utilisant une aiguille de 25 G pour
former une bulle sur l’espace intervertébral
→ Puis infiltrer les tissus sous-‐cutanés ou, si disponible et si la ponction lombaire a été
planifiée, utiliser la crème Emla une heure en avance (cf chapitre 4.2 Traitement de la
douleur).
Ponction du LCR
La ligne imaginaire qui relie les deux crêtes iliaques postéro-‐supérieures croise la colonne vertébrale
approximativement au niveau de la 4ème vertèbre lombaire. Ce point de repère aide à localiser les
espaces intervertébraux L3-‐L4 et L4-‐L5.
Illustration 8.8.3 Visualisation du site d’insertion pour la ponction lombaire

349
• Tenir l’aiguille dans la main dominante

• Avancer l’aiguille doucement à travers les ligaments de la colonne vertébrale en se dirigeant
légèrement vers l’ombilic
• Lorsque qu’un léger « pop » est ressenti (→ Signe du passage de la dure-‐mère), retirer
doucement le mandrin
• Placer le mandrin sur une surface stérile pour une réinsertion ultérieure
• Recueillir le LCR (1 à 2 ml en fonction des besoins du laboratoire pour l’analyse)
• Laisser le LCR goutter doucement
• Si le LCR ne s’écoule pas, tourner doucement l’aiguille, s’il n’y a toujours pas de LCR,
réinsérer le mandrin, avancer très lentement (1 mm) et répéter la procédure
• Noter la pression du LCR qui s'écoule, sa couleur et l’apparence claire ou trouble
• Une fois que le LCR a été recueilli, replacer le mandrin avant de retirer l’aiguille
• Appliquer une compression sur le site de ponction et protéger avec un petit pansement
Complications possibles
• Les complications les plus communément rencontrées lors d’une ponction lombaire sont les
céphalées. Elles peuvent être minimisées en gardant l’enfant allongé après la procédure.
• Engagement cérébral → C’est la complication la plus grave liée à une ponction lombaire.
Celui-‐ci peut survenir lorsque la ponction lombaire est pratiquée sur un patient présentant
une augmentation de la pression intracrânienne (HTIC). Il se déclenche le plus souvent dans
les 12 heures après la ponction lombaire.
• Infection → La ponction lombaire peut induire une méningite si elle est pratiquée alors qu'il
existe une infection des tissus au site de ponction, ou si du matériel non stérile est utilisé.
Surveillance
Surveiller l’enfant pendant 1 à 3 heures après la procédure :
• Prendre les constantes vitales immédiatement après la procédure puis 4x /jour :
-‐ Échelle AVPU
-‐ Si anomalie, informer le médecin immédiatement
• S’assurer qu’un pansement stérile est en place, propre et intact
• L’enfant peut rester dans la position qui lui est confortable.
L’enfant doit éviter toute activité intense (ne pas courir, danser, sauter, pas d'excitation)
mais il peut se déplacer à sa guise.
• Le pansement doit rester en place jusqu’à ce qu’il tombe de lui-‐même.
• Informer les parents des signes qui doivent les inciter à solliciter l’aide de l’infirmière/du
médecin :
-‐ Fièvre
-‐ Altération de la conscience/du comportement
-‐ Céphalées
-‐ Nausées/vomissements
350
8.9 Paracentèse/ponction d’ascite
8.9 Paracentèse/
ponction d'ascite
La paracentèse (ou ponction d’ascite) est un geste réservé aux cliniciens expérimentés.
Demander l’assistance d’un(e) infirmier(ère)
Indications
Les raisons de réaliser une paracentèse sont :
• Le prélèvement d’un échantillon de liquide d’ascite à visée diagnostique → Saignement

interne suite à un traumatisme abdominal violent ; Identification d’un agent infectieux dans
une péritonite bactérienne spontanée
• Une ponction d’ascite à visée thérapeutique → Ascite sous tension entrainant une dyspnée
non améliorée par l’utilisation des diurétiques.
Ne pas réaliser de paracentèse lorsqu’il y a :
• Perforation intestinale
• Infection de la paroi abdominale
• Hémorragie
• Chirurgie intestinale récente (moins d’un mois)
Matériel
Avant de réaliser la paracentèse préparer :
• Gants stériles
• Povidone iodée 10%
• Aiguilles 23 G et 21 G avec seringues
• Agent anesthésique local (lidocaïne 1%)
• Cathéter de gros calibre 18 G
• Flacon stérile pour recueillir le liquide d'ascite

351
Risques
Les risques liés à la réalisation d’une paracentèse sont :
• Un pneumopéritoine
• Une perforation des intestins, du foie ou de la rate
• Des saignements et une infection

Expliquer l’indication et la procédure à l’enfant et ses parents ou accompagnants
• Positionner l’enfant allongé sur le dos sur la table d’examen
• Asepsie rigoureuse → Désinfecter l’abdomen avec la povidone iodée 10% en utilisant la
technique de l’escargot c’est à dire du centre vers la périphérie
• Injecter un produit anesthésique local, en infiltrant d’abord la peau puis les tissus plus profonds
• Réaliser une ponction unique, perpendiculaire à l’abdomen sur une ligne imaginaire joignant
l’ombilic et l’épine iliaque antéro-‐supérieure, en général du côté gauche, pour éviter la
perforation du cæcum. À droite → En cas de splénomégalie importante
Illustration 8.9.1 Mise en place d’une ponction d’ascite
• Insérer l’aiguille au milieu de la ligne imaginaire entre l’ombilic et l’épine iliaque (cf
illustration 8.9.1 ci-‐dessus
• Ponction d’évacuation du liquide (visée thérapeutique) :
→ Il est sans danger de retirer 50 à 70 ml/kg sur 1 à 2 heures. Prélever seulement la quantité
suffisante pour corriger la dyspnée de l’enfant
Surveillance
Surveillance les signes vitaux de l’enfant
352
8.10 Ponction et aspiration du liquide articulaire du genou
8.10 Ponction et aspiration de

liquide articulaire du genou
La ponction dans le genou est une procédure réservée aux cliniciens expérimentés.
Demander à un(e) infirmier(ère) d’assister à cette procédure
Le patient doit être allongé sur la table d’examen sur le dos avec le genou en extension.
Matériel
Matériel nécessaire à la ponction du liquide articulaire du genou :
• Aiguille de gros calibre

• Flacon stérile pour analyse de l'échantillon en laboratoire
• Povidone iodée 10%
• Gants stériles
• Champ chirurgical
Technique
• Administrer une anesthésie suffisante au patient
• Palper le bord supéro-‐externe de la rotule
• Repérer et marquer le site de ponction qui sera postérieur d’environ 0,5 cm au bord palpé
• Asepsie rigoureuse → Désinfection large de la zone avec la povidone iodée 10% en utilisant
la technique de l’escargot, c'est-‐à-‐dire du centre vers la périphérie
Illustration 8.10.1 Ponction du liquide articulaire du genou
o o
45 45
353
• Positionner l’aiguille latéralement au bord supéro-‐externe de la rotule et à 0,5 cm en
dessous et derrière (là où se trouve la marque réalisée), avec un angle de 45 degrés
• Avancer à un angle de 45 degrés par rapport aux plans horizontal et sagittal et pousser
l’aiguille derrière la capsule articulaire
→ Aspirer en même temps que l’aiguille pénètre dans l’articulation
• Pour vider la cavité, presser le muscle quadriceps avec la main gauche en aspirant par la
seringue de l’autre main
• Il peut être nécessaire de déplacer l’aiguille, car des septa fibreux peuvent créer des poches
de liquide.
354
8.11 Recueil des urines

Le recueil des urines est important pour :
• Le diagnostic des infections des voies urinaires

• La surveillance de l’hydratation
• L’évaluation de la déshydratation ou de la surcharge hydrique
• Le diagnostic des complications du paludisme et du sepsis
• La détection d’une protéinurie comme signe d’affection rénale
• L’évaluation d’une hyper bilirubinémie et d’une pathologie hépatique
Méthodes
Poche de recueil urinaire
Une poche peut être placée sur l’enfant à l’aide d’un adhésif pour collecter les urines dans le but de
réaliser une bandelette urinaire.
→ Méthode problématique en cas de diarrhée ou chez les enfants dont la peau est fragilisée comme
dans le cas de la malnutrition
Échantillon d’urine recueilli à la miction
Si l’enfant est conscient et propre, il peut être capable d’uriner dans un flacon propre.
→ Adapté à des indications spécifiques, telles qu’un ECBU
Cathétérisme urinaire
Pour la pose d’un cathéter urinaire :
• Immobiliser l’enfant en position allongée, les jambes relevées en position de « grenouille »
• Porter des gants stériles
• L’urètre antérieur doit être nettoyé soigneusement avec de la povidone iodée
• Appliquer un gel lubrifiant/anesthésiant à l’extrémité d’un cathéter de taille appropriée (5 F
pour les enfants de moins de 6 mois, 8 F pour les enfants entre 6 mois et 10 ans)
Garçons
• Rétracter délicatement la peau du prépuce pour permettre de visualiser le méat urétral (si
l’enfant n’est pas circoncis). Le prépuce doit être repositionné après la procédure pour éviter
le risque de paraphimosis.
355
• Maintenir l’urètre droit avec la main non dominante, perpendiculairement à la partie
inférieure de l’abdomen
• Réaliser une légère traction
• Insérer le cathéter avec la main dominante jusqu’à l’écoulement des urines
• Maintenir une légère traction sur le pénis tout en insérant le cathéter
• Ne pas forcer l’introduction du cathéter
Illustration 8.11.1 Pose d’un cathéter urinaire sur un garçon

Filles
L’urètre peut être difficile à visualiser chez les filles. Il est souvent nécessaire d’avoir l’aide d’une
tierce personne pour écarter les grandes lèvres.
→ Des tissus superflus situés autour de l’entrée du méat urétral peuvent parfois en géner la visibilité.
Illustration 8.11.2 Repérage de l’entrée du méat urétral

• Désinfecter la zone de l’avant vers l’arrière avec de la povidone iodée pour repérer le méat
et l’identifier plus facilement
• Insérer le cathéter dans le méat urétral jusqu’à l’écoulement de l’urine

356
Illustration 8.11.3 Pose d’un cathéter urinaire sur une fille

• Si le cathéter est placé dans le vagin par erreur, le laisser en place pour identifier le vagin
lors des tentatives suivantes.
• Lorsque le cathéter est situé dans la vessie, l’urine s’écoule (le débit peut être lent).
• Si 2 tentatives ont échoué, ne pas répéter le geste.
Collecter les urines et envoyer l’échantillon pour bandelette et ECBU si disponible au laboratoire.
Ponction sus-‐pubienne percutanée
La ponction sus-‐pubienne percutanée des urines est une méthode sûre et efficace pour obtenir un
échantillon d’urine chez les nourrissons et les enfants de moins de 2 ans.
• Maintenir l’enfant allongé avec les jambes relevées en position de la « grenouille ».
• Porter des gants stériles.
• Procéder à une désinfection large à la povidone iodée du site de ponction, situé sur la ligne
médiane de l’abdomen, approximativement 1 à 2 cm au-‐dessus de la symphyse pubienne.
Illustration 8.11.4 Site pour la ponction sus-‐pubienne percutée des urines
Belly b utton
Bladder
Pubic symphysis
357
• Le méat urétral doit être obstrué juste avant l’insertion de l’aiguille car la procédure stimule
la miction chez la plupart des enfants.
• Insérer à 1 à 2 cm au-‐dessus de la symphyse pubienne une aiguille de calibre 22 G de 3 cm
de longueur fixée à une seringue de 3 ou 5 ml. L’aiguille doit être positionnée à un angle de
10 à 20 degrés par rapport à la verticale. Enfoncer l’aiguille tout en aspirant avec la seringue.
En cas d’échec de la ponction, l’aiguille doit être retirée partiellement et redirigée avec un
angle plus perpendiculaire au plan frontal.
Illustration 8.11.5 Ponction sus-‐pubienne percutée des urines

o o
10 – 20

358
8.12 Utilisation Pédiatrique Perfuseur
8.12 Utilisation Pédiatrique

Perfuseur
Illustration 8.12.1 Comment utiliser un perfuseur pédiatrique
1. Clamper le perfuseur pédiatrique 2. Mettre la solution de dilution

3. A jouter le médicament
4. Vérifier Prescription
Médicale, remplir et accrocher
8. Q uand le corps une etiquette au perfuseur
du perfuseur
pédiatrique est vide.
medicament est Médicament et dilution:
terminée. Heure début:……….
Heure fin:……………..
Débit:……………gttes/min

7. Q uand le corps du perfuseur pédiatrique
est vide: ajouter 15 ml de Nacl 0,9% pour 6. Brancher la perfusion à l’enfant et régler
purger la tubulure. Garder le meme débit. le debit souhaité

Illustration 8.12.1 Comment utiliser un perfuseur pédiatrique :

Exemple: phenobarbital dose de charge pour un enfant de 6kg

2. Mettre 19.4 m l de Nacl 0,9% 3. A jouter 0,6 ml (correspondant
1. Clamper le perfuseur pédiatrique à 120 mg de phénobarbital

8. Q uand le corps 4. Vérifier Prescription

du perfuseur Médicale, remplir et accrocher
pédiatrique est vide. une etiquette au perfuseur
médicament est
terminée.
7. Q uand le corps du perfuseur pédiatrique

est vide: ajouter 15 ml de Nacl 0,9% pour
purger la tubulure. Garder le meme débit 6. Brancher la perfusion à l’enfant et régler le
de 60 gouttes/minutes. débit à 60 gouttes/minutes
359

Annexes

A.1 Définitions ............................................................................................................................... 361

A.2 Normes OMS de croissance de l’enfant .................................................................................. 371
A.3 Les étapes du développement de l’enfant .............................................................................. 375
A.4 Fiches PEWS/SAPP selon l’âge ................................................................................................. 379

360
A.1 Définitions
A.1 Définitions
Altération de la conscience : Qualifie tout état qui se différencie de manière significative de l‘état
normal d’éveil, en général de manière temporaire. Le coma réfère au niveau d’inconscience le plus
profond.
Anaphylaxie : Réaction allergique aiguë pouvant engager le pronostic vital. Elle peut cse manifester
sous la forme d’un œdème des voies respiratoires, la présence de wheezing (sifflement inspiratoire)
et un état de choc.
Anémie : Définit la diminution du nombre de globules rouges sanguins, ou encore une quantité
d’hémoglobine inférieure à la normale dans le sang.
Anisocorie (les deux pupilles de tailles différentes) : Suggère une atteinte du tronc cérébral ou une
lésion sus-‐tentorielle entrainant une compression du nerf oculomoteur ou nucleus au sein du tronc
cérébral.
Apnée : Absence transitoire de respiration.
Apparence générale d’un enfant : Renvoie à la question « À quel point l’enfant paraît-‐il
malade ? »
Arthrite : Atteinte inflammatoire d’une ou plusieurs articulations. Les enfants peuvent présenter
une arthrite aiguë d'origine infectieuse (arthrite septique) ou d'origine inflammatoire (fièvre
rhumatismale).
Arthrite migrante (cf Arthrite) : Arthrite qui se déplace d’une articulation à une autre.
Aura : Perturbations de la perception rencontrées par certains individus lors d’une migraine ou de
convulsions. Elle précède l'apparition de la crise convulsive ou des céphalées. L'aura se manifeste
souvent comme la perception d’une lumière étrange, une odeur désagréable ou par des pensées ou
expériences confuses.
Auscultation : L’auscultation apporte des informations importantes concernant l’étiologie d'une

détresse respiratoire et la localisation d’une affection sous-‐jacente. Il est essentiel d’obtenir de
l’enfant ou du nourrisson qu’il reste calme durant l’auscultation.
Auscultation du thorax silencieuse ou absence de murmure vésiculaire : En cas d’asthme
sévère, le passage de l’air dans les voies respiratoires peut être extrêmement réduit et les sibilants
sont inaudibles.
Battements des ailes du nez : Décrit l’ouverture et la fermeture exagérées des narines. Ils
constituent un élément clinique d’utilisation des muscles respiratoires accessoires fréquemment
observé chez les enfants.
361
Annexes
Bradykinésie et catatonie en psychiatrie : Sont rares chez les jeunes patients mais peuvent être
observées chez les adolescents. Ces patients résistent souvent à l’ouverture passive des yeux,
tournent leur regard vers le sol, quelle que soit la position dans laquelle ils sont allongés et sont
victimes de crises convulsives.
Bronchite : Pathologie affectant les adultes, le plus souvent fumeurs, caractérisée par la toux et la
production d’expectorations purulentes. N’est pas abordée dans ce guide.
Bruits anormaux de la respiration (cf bruits respiratoires)
Bruits aériens : Les bruits anormaux (ou surajoutés) de la respiration qui peuvent être entendus
sans stéthoscope. Ils sont souvent un signe de détresse respiratoire. Ils comprennent le stridor, les
ronflements (ou ronchis), les râles, ou le wheezing (sibilants/sifflements).
Bruits respiratoires ou bruits pulmonaires : Bruits spécifiques générés par le mouvement de l’air
à travers l'arbre respiratoire. Ils peuvent être facilement audibles et identifiés par l’auscultation des
champs pulmonaires avec un stéthoscope. Ils incluent les bruits normaux de la respiration (murmure
vésiculaire) et les bruits inhabituels ou surajoutés tels que crépitants, frottement pleural et stridor.
Type de bruit Continu/ Fréquence/ Inspiratoire/ Étiologies principales
Qualité
respiratoire Discontinu Tonalité expiratoire Caractères associés
• Wheezing • Bruits • Tonalité • Expiratoire • Sifflement/ • Asthme
(sibilants) continus longs aiguë (→ Lorsque sibilant • Bronchiolite
entendus au • Tout au long • Wheezing de l’enfant • Musical • Caractère diffus
stéthoscope du cycle tonalité plus rejette l’air) • Ou strident • Corps étranger dans les
(sinon critère respiratoi-‐re aiguë → obs-‐ • Peut être voies respiratoires
de sévérité) truction plus inspiratoire si basses
• Wheezing sévère très sévère
unilatéral
• Ronchi • Bruits • Tonalité • Inspiration • Ronflement • Obstruction des VA
continus grave • Ou expira-‐ • Sécrétions
tion • Œdème
• Inflammation
• Stridor • Continu • Aiguë • Inspiratoire • Sifflement • Épiglottite
• Ou aboie-‐ment • Croup
• Corps étranger
• Suffocation • Intermit-‐tent • Aiguë • Inspiratoire • Son du • Coqueluche
inspiratoire chant du coq
• Quinte sonore
• Craque-‐ments/ • Disconti-‐nus • Aigus • Inspiratoire • Crépite-‐ • Pneumonie
crépitations (râles fins ou • Typique-‐ ments/
• Ou râles graves) ment craque-‐ments/
• Non-‐musical l’enfant qui • Non-‐musical,
(râles pleure et et bref
bulleux) reprend sa
respiration
• Râles bulleux • Disconti-‐nus • Plus sonore, • Inspiratoire • Pneumonie
de tonalité
plus grave,
moins brefs
• Râles fins • Disconti-‐nus • Fins, aigus, • Inspiratoire • Crépite-‐ments • Œdème pulmonaire
très brefs et
secs
362
A.1 Définitions
Cardite : Inflammation du cœur ou des tissus environnants. Elle est généralement étudiée et traitée
en précisant la localisation de l’inflammation :
• Péricardite : Inflammation du péricarde

• Myocardite : Inflammation du muscle cardiaque
• Endocardite : Inflammation de l’endocarde
Catatonie : Se distingue du coma par une capacité conservée à maintenir la posture du tronc et des
membres, voire même la capacité à s’assoir ou se tenir debout.
Chorée ou choréoathétose (cf Chorée de Sydenham) : Est caractérisée par des mouvements
anormaux involontaires. Ces mouvements sont brefs, semi-‐dirigés et irréguliers, non pas répétitifs
ou rythmiques, mais semblent passer d’un muscle à l’autre. Ces mouvements évoquant une danse
sont souvent associés à une athétose, qui ajoute des mouvements de torsion et d’enroulement. La
marche peut être difficile et présenter des postures et mouvements des jambes singuliers.
Chorée de Sydenham ou chorée mineure (aussi appelée historiquement la danse de Saint Guy) :
Affection caractérisé par des mouvements rapides et saccadés affectant principalement le visage, les
mains et les pieds. La chorée de Sydenham est une séquelle d’une infection à streptocoque bêta-‐
hémolytique du groupe A durant l’enfance, et survient chez 20 à 30% des patients atteints de
rhumatisme articulaire aigu (RAA).
Coma : État d’abolition de la conscience et de la vigilance, non réversible à la stimulation. Il est
le degré le plus avancé d’altération de l’éveil et de la conscience.
Coma -‐ États confondus avec le coma : Certains états peuvent être considérés à tort comme un
coma, car l’enfant n’est pas capable de répondre spontanément malgré un certain degré d’éveil et
de conscience.
Coma – séquelles : Le coma est un état transitoire. Les patients récupèrent, décèdent ou évoluent
vers un état plus permanent d’altération de la conscience.
Consolabilité : Répond à la question « L’enfant peut-‐il être consolé ou distrait par un parent ou un
accompagnant ? » Les pleurs peuvent être un symptôme non spécifique qui indique l’anxiété ou la
faim, plutôt qu’un inconfort sévère.
Critères de mort cérébrale : Ils incluent le coma, l’apnée et l’absence de réflexes du tronc
cérébral. Le diagnostic de mort cérébrale sous-‐entend l’absence de chance de récupération. Il est
synonyme de décès dans la plupart des pays. Des critères spécifiques selon l’âge existent.
Cyanose : Une cyanose périphérique ou des extrémités froides et bleues peuvent être normales ou
le signe d’une mauvaise circulation. Mais une cyanose centrale ou des lèvres bleues sont toujours
anormales.
Cystite : Infection de la vessie chez un enfant > 2 ans, en l’absence de fièvre.
Délire : Perturbation de la conscience caractérisée par une faculté réduite du sujet à concentrer,
maintenir ou déplacer son attention. Les patients présentent à la fois une hyperactivité et une
363
Annexes
diminution du sommeil. Confusion, excitation, hallucinations et irritabilité sont fréquentes. Le délire
est causé par un ensemble d’affections qui peuvent entrainer le coma, notamment certaines
pathologies médicales, des intoxications ou des effets secondaires médicamenteux.
Diminution du murmure vésiculaire : La diminution du murmure vésiculaire, lorsqu'elle est
localisée dans un territoire du champ pulmonaire, est le résultat d’une affectation des voies
aériennes basses telle qu’une pneumonie, un épanchement pleural ou une atélectasie.
Endocardite : Cf cardite
Épiglottite (supraglottite) : Inflammation de la partie supérieure du larynx et de la région
supraglottique, le plus souvent d’origine bactérienne.
Éruption cutanée blanchissant à la pression – Érythème : Les éruptions cutanées peuvent être
distinguées selon qu’elles blanchissent ou non à la pression, c’est-‐à-‐dire si l’éruption disparait ou
non lorsqu’on lui applique une pression. Les pétéchies, le purpura ou les ecchymoses sont non
blanchissants alors que l’érythème disparaît à la pression du doigt.
États de conscience altérée : Il existe un éventail de stades d’altération de la conscience entre
l’éveil complet et l’absence totale de réponse.
État végétatif persistant (EVP) : Décrit les patients qui sont complètement inconscients mais
présentent une ouverture spontanée des yeux durant les périodes cycliques d’éveil. De tels patients
ont souvent des réflexes de vocalisation (émettent des sons mais pas de mots), des expressions
faciales qui peuvent être interprétées à tort comme le signe d’une conscience de leur
environnement interne ou externe.
Examen de la peau et temps de recoloration : La peau est un organe fiable pour l’évaluation de
la circulation systémique car elle constitue un indicateur de la résistance vasculaire systémique et du
degré de circulation nécessaire pour maintenir la pression artérielle. La base des ongles, les
membranes muqueuses, les paumes des mains et les plantes des pieds sont roses et chaudes chez
l’enfant dont la fonction cardiorespiratoire est normale. La peau peut refroidir en cas d’hypoxie ou
de troubles hémodynamiques.
Flexion ou extension anormales des bras ou des jambes : Peut survenir spontanément ou en
réponse à une stimulation.
Fondoscopie (fond de l’œil) : Examen du fond de l’œil à l’ophtalmoscope.
Frottement péricardique : Un frottement péricardique survient lorsqu'il existe des irrégularités
inflammatoires à la surface des feuillets pariétal et viscéral du péricarde qui frottent l’un contre
l’autre. L’auscultation est particulièrement audible entre le sternum et l’apex. Il peut être difficile à
différencier du frottement pleural.
Frottement pleural : Le frottement pleural est un bruit de friction de tonalité grave, présent à
l’inspiration et à l’expiration, causé par l’inflammation des surfaces pleurales liée à la friction de
l’une contre l’autre lors de la respiration. Un frottement pleural peut être associé à une pneumonie
ou un abcès pulmonaire.
364
A.1 Définitions
Grunting ou geignement : Le grunting ou geignement est un bruit présent à la fin de l’expiration. Il
constitue un signe de détresse respiratoire modérée à sévère. Il survient chez les nourrissons et les
enfants atteints d’affections des voies respiratoires basses telles que pneumonie, atélectasie ou
encore œdème pulmonaire.
Hémorragies rétiniennes : Sont le plus souvent associées au syndrome du bébé secoué.
Ictère conjonctival ou jaunisse : Pigmentation jaune de la peau, des membranes conjonctives
recouvrant la sclère (le blanc des yeux) et des autres muqueuses, causée par une hyperbilirubinémie
(augmentation du taux de bilirubine sanguine).
Interactivité : Renvoie à la question « L’enfant joue-‐t-‐il et est-‐il interactif, ou bien est-‐il indifférent
aux distractions de son environnement ? » Un enfant qui essaie d’attraper un jouet ou présente une
peur de l'étranger appropriée par rapport à son stade de développement, est moins inquiétant
qu’un enfant qui ne répond pas à son accompagnant ou n’oppose pas une résistance appropriée à
l’examen.
Laryngite : Inflammation du larynx se manifestant par une raucité de la voix. Elle survient en
général chez les enfants plus âgés et les adultes, et -‐de manière similaire à la laryngotrachéite-‐ est
fréquemment causée par une infection virale.
Laryngotrachéite : Inflammation généralement virale du larynx, de la trachée et de la région sous-‐
glottique, se présentant avec une toux qualifiée d’aboyante et un stridor inspiratoire au repos
(souvent appelé croup → Ce terme n’est pas utilisé dans ce sens au sein de ce guide pour éviter la
confusion avec l’affection du même nom).
Laryngotrachéite spasmodique : Apparition brutale d’un stridor nocturne, de durée brève
(quelques heures) et qui s’arrête soudainement. Elle survient souvent dans le contexte d’une
infection des voies respiratoires hautes sans gravité, en l’absence de fièvre et d’inflammation. Elle
est récurrente.
Laryngotrachéobronchite (LTB) : Terme utilisé dans ce guide pour définir la présence simultanée
d’une laryngotrachéite et d’un wheezing. Inflammation du larynx et de la trachée s’étendant aux
bronches, entrainant des signes d'atteinte des voies aériennes inférieures et souvent plus sévère
qu'une laryngotrachéite simple.
Léthargie, obnubilation et stupeur : Se réfèrent à différents niveaux d'altération de la conscience
d’un enfant. L’enfant aura des difficultés à fixer son attention lors de l’examen (ou s’endormira en
l’absence de stimulation) et répondra de manière inappropriée (voire pas du tout) aux questions et
aux ordres. Ces termes sont imprécis. Dans les situations cliniques, il est préférable de décrire les
réponses des patients à des stimuli spécifiques ou encore d’utiliser l’échelle AVPU (cf Signes vitaux).
Méningisme : Irritation ou inflammation méningée évocatrice d’une méningite ou d’une
hémorragie subarachnoïdienne et identifiée par la résistance passive à la flexion du cou (raideur de
nuque), la flexion involontaire du genou à la flexion forcée de la hanche (signe de Kernig), ou encore
la flexion involontaire de la hanche et du genou à la flexion forcée du cou (signe de Brudzinski). Ces
signes sont souvent absents chez les nourrissons et les jeunes enfants.
365
Annexes
Méningisme -‐ Signes de : (cf Raideur de la nuque, Signes de Kernig, Signes de Brudzinski).
Mouvements des yeux : Se réfèrent à la qualité des mouvements → Conjugués ou nystagmus.
Dans ce dernier cas, ils sont évocateurs de crise convulsive.
Myocardite : Cf cardite
Niveau de conscience : Évaluation de l’état de conscience → L’enfant est-‐il alerte et éveillé ?
Répond-‐il à la voix, à la douleur ? Ou bien est-‐il inconscient, sans réaction ?
NPO : Nothing per os. En français → À jeun.
Obstruction des voies aériennes : Blocage de la respiration dans les voies aériennes. Elle peut
être définie comme une obstruction des voies aériennes supérieures ou inférieures et peut être
partielle ou complète. L’obstruction complète des voies respiratoires est une urgence vitale.
Opisthotonus : Posture anormale dans laquelle on observe une hyperextension extrême de la tête
et des talons avec le corps arqué vers l’arrière.
Œdème papillaire : Aspect de l'examen du fond d’œil, évocateur d'une hypertension
intracrânienne d’une durée supérieure à plusieurs heures.
Paralysie complète : Les patients souffrant de lésions sévères du tronc cérébral, particulièrement
du pont (protubérance), peuvent être incapables de bouger ou de parler, bien qu'étant éveillés. Les
mouvements verticaux et de clignement des yeux peuvent être conservés. Cet état est appelé le
syndrome d’enfermement (ou locked-‐in syndrome). D’autres causes de paralysie motrice sévère
(syndrome de Guillain-‐Barré, botulisme) peuvent également entrainer un état similaire.
Parole/pleurs : Renvoient à la question « Les pleurs de l’enfant sont-‐ils forts et sonores, ou au
contraire faibles ? » De même que la diminution du tonus musculaire, les pleurs faibles sont une
indication importante de la sévérité de la maladie. De plus, une voix rauque ou étouffée suggère une
obstruction des voies aériennes supérieures.

366
A.1 Définitions
Peau : Une coloration anormale de la peau peut avoir plusieurs significations :
Pâle et
Rouge
Bleue Jaune Pâle Violacée marbrée,
foncée
cendrée
• Hypoxie • Ictère/ • Anémie • Intoxication • Ecchymose • Mauvaise
jaunisse au perfusion
monoxyde sanguine
de carbone
• Oxygène • Insuffisance • Pertes • Traumatisme • Circulation
insuffisant hépatique sanguines • Nombre sanguine
• Fonction • Production insuffisant de insuffisante
hépatique de sang plaquettes • Choc
immature insuffisante • Périorbitaire • Pression
« yeux de artérielle
raton laveur » basse

Péricardite : Cf cardite
Phase expiratoire prolongée : Une phase expiratoire prolongée est un signe fiable d’obstruction
des voies aériennes basses. Elle peut être accompagnée de wheezing ou non. Dans le cycle
respiratoire normal, l’inspiration est plus longue que l’expiration. Une phase expiratoire plus longue
qu’une phase inspiratoire est évocatrice d’une obstruction, même en l’absence de wheezing.
Pharyngite (mal de gorge) : Inflammation du pharynx, de l’hypopharynx, de la luette, des
amygdales (origine bactérienne ou virale).
Positionnement : Pour faciliter l’ouverture des voies respiratoires en cas d’obstruction, l’enfant
peut être placé en sniffing position (« position du renifleur ») cou fléchi en légère extension, afin
d’aligner les axes des voies respiratoires et améliorer le passage de l’air. Pour les enfants plus âgés,
la position du trépied, dans laquelle l’enfant est assis, penché vers l’avant avec les mains étendues
devant lui, peut être préférable.
Priapisme : Érection persistante du pénis (durant plus de 4 heures) qui n’est pas associée à une
stimulation sexuelle ou au désir.
Pupilles aréactives bilatérales : Retrouvées dans les atteintes du tronc cérébral affectant le
contrôle oculaire sympathique et parasympathique.
Réflexes du tronc cérébral : Réponse pupillaire à la lumière, mouvements extraoculaires et
réflexes cornéens.
Réflexe pupillaire (fixe, dilaté, réactif ou en tête d’épingle) : Des pupilles réactives rétrécies
peuvent être observées dans les désordres métaboliques et certaines intoxications. Les
médicaments sympathomimétiques et anticholinergiques peuvent causer une dilatation des pupilles
(mydriase).
367
Annexes
Regard : Renvoie à la question « L’enfant ou le nourrisson fixe-‐t-‐il son regard sur des personnes ou
des objets, ou son regard est-‐il au contraire errant ? » Un regard fixe et aréactif est suggestif d’une
altération de l’état mental.
Réponse motrice : Examen moteur chez l’enfant comateux.
Respiration abdominale : Respiration caractérisée par un balancement thoraco-‐abdominal, dans

lequel la poitrine s’enfonce alors que l’abdomen fait saillie vers l’avant. C'est un signe de fatigue des
muscles respiratoires observé chez les enfants ou les patients dont le tonus musculaire est diminué.
Respiration ataxique : Mouvements respiratoires d’amplitude irrégulière et interrompus par des
périodes d’apnée irrégulière. Elle est évocatrice d’une infection, d’un traumatisme ou d’une
dépression du système nerveux central d’origine médicamenteuse.
Respiration de Kussmaul : Respirations profondes, régulières, soupirantes dont le rythme peut
être lent, normal ou rapide. Elle est suggestive d’une acidose métabolique, particulièrement
acidocétose diabétique.
Rétractions : Cf utilisation des muscles accessoires de la respiration.
Rétinopathie du paludisme : Cf paludisme
Rhabdomyolyse : Destruction des cellules des muscles squelettiques résultant d’un traumatisme.
La myoglobine, produite lors de la destruction des cellules musculaires endommagées, est excrétée
dans les urines et peut entrainer une insuffisance rénale. L’atteinte musculaire peut être causée par
une blessure, une activité physique intense, certains médicaments ou des infections.
Rhinite (rhume simple) : Inflammation de la muqueuse nasale d’origine virale, également appelée
infection respiratoire aiguë haute (IRA)
Rhinosinusite ou sinusite : Inflammation des sinus nasaux et para-‐nasaux comprenant les sinus
frontaux, ethmoïdes, maxillaires et sphénoïdes. Ecoulement purulent d’une durée supérieure à
2 semaines.
Rigidité de décérébration : Attitude en extension et rotation interne des bras et des jambes.
Rigidité de décortication : Attitude en adduction et flexion des coudes, poignets et des doigts,
avec une extension et rotation des jambes. Classiquement, la rigidité de décérébration implique une
atteinte du tronc cérébral avec une action de compression ou destruction, alors que la rigidité de
décortication implique un traumatisme plus céphalique et potentiellement moins grave.
Raideur de nuque : Incapacité à fléchir le cou vers l’avant due à l'hypertonie des muscles du cou
→ Incapacité à placer le menton sur la poitrine, limitation de la flexion passive du cou. Si la flexion
est douloureuse mais que l’amplitude complète est conservée, la raideur de nuque est absente.
Rythme respiratoire : Le rythme de la respiration peut procurer des renseignements sur l’étiologie
de la détresse respiratoire. Une respiration rapide et superficielle avec une expiration prolongée est
typiquement observée en cas d’emprisonnement de l’air comme dans l’asthme ou la bronchiolite.
368
A.1 Définitions
Elle peut également résulter de la présence d’une douleur abdominale ou thoracique ou d’un
dysfonctionnement de la paroi thoracique.
Sepsis : Syndrome clinique dynamique, complication d’une infection sévère qui comprend une
inflammation, une dysfonction immunitaire, une circulation capillaire altérée et une dette en
oxygène. Il peut donc entrainer une défaillance d’organes majeure/multiple et le décès.
Sepsis sévère : Sepsis associé à une acidose ou à une hypotension ou aux deux.
Signe de Brudzinski (Signe de la nuque de Brudzinski) : Mouvement involontaire de flexion des
jambes lorsque le cou du patient, allongé en décubitus dorsal, est volontairement fléchi.
Signes méningés : Le syndrome méningé est défini par la triade raideur de la nuque + photophobie
(intolérance à la lumière vive) + céphalées. C’est un signe d’irritation des méninges, d’hémorragie
subarachnoïdienne ou d’autres pathologies diverses.
Signe du pli cutané (turgescence de la peau) : Lorsqu’il est anormal, le pli cutané est défini
comme persistant. Pour évaluer ce signe, pincer la peau entre le pouce et l’index sur la paroi
abdominale latérale au niveau de l’ombilic. Relâcher ensuite le pli et mesurer le temps nécessaire à
la peau pour retrouver son état antérieur. La malnutrition peut prolonger le temps de relâchement
cutané. Tout pli cutané persistant est anormal.
Stimulus douloureux (ex. pression appliquée à la base de l’ongle ou sur l’orbite) : Utilisé pour
stimuler la réponse motrice chez l’enfant inconscient. L’asymétrie peut suggérer l’atteinte des voies
cortico-‐spinales d'un hémisphère cérébral ou sur le tronc cérébral. La présence de mouvements
spontanés ou volontaires des membres (par exemple retrait ou écartement d’un stimulus
douloureux) évoque un coma de moindre profondeur.
Stridor : Bruit aigu de la respiration dû au passage anormal de l’air dans le larynx. Entendu à
l’inspiration dans la laryngotrachéite.
Temps de recoloration capillaire (TRC) : Temps nécessaire pour retrouver une coloration du lit
capillaire après avoir exercé une pression entrainant un blanchissement. Pour le mesurer, maintenir
une main au-‐dessus du niveau du cœur, exercer une pression sur l’ongle jusqu’à ce qu’il blanchisse,
et noter le temps nécessaire pour la recoloration après le relâchement de la pression. Le temps de
recoloration normal est inférieur à 2 secondes. Chez les nouveau-‐nés, le temps de recoloration
capillaire peut être mesuré en exerçant une pression de cinq secondes sur le sternum avec un doigt.
La limite supérieure normale du TRC est > 2 secondes.
Ténesme : Sensation constante de devoir aller à la selle.
369
Annexes
Tête ballante : Observée au cours de la manœuvre du tiré-‐assis, lorsqu’on tire un bébé de la
position couchée à la position assise et que sa tête retombe vers l’arrière du tronc, signe d’absence
de tonus musculaire (hypotonie).
Tirage thoracique : Cf utilisation des muscles accessoires.
Tonus : Renvoie à la question « Quel est le tonus musculaire de l’enfant ? ». Des mouvements
vigoureux et un tonus musculaire normal sont des indications rassurantes. En comparaison, les
enfants sévèrement malades peuvent présenter une diminution du tonus musculaire (hypotonie) ou
paraître faibles et mous.
Toux : La toux aiguë peut être due à une infection, à une inflammation, à un bronchospasme et/ou à
une obstruction. La nature et la durée de la toux fournissent des indications sur l’étiologie. Une toux
aboyante indique une obstruction trachéale subglottique, le plus souvent due à une
laryngotrachéite. Une toux en staccato est évocatrice d’une pneumonie causée par Chlamydia ou
Mycoplasma. Une toux sèche, en quintes, peut survenir chez les patients présentant un wheezing dû
à l’asthme ou à une bronchiolite. Une toux grasse peut indiquer la présence de secrétions trachéales
ou une pneumonie bactérienne.
Trachéite bactérienne : Infection bactérienne de la trachée sous-‐glottique, entrainant un exsudat
épais et purulent, à l’origine de symptômes d’obstruction des voies aériennes supérieures.
Typiquement, les bronches et les poumons sont également affectés (trachéobronchite bactérienne).
Traitement antibiotique séquentiel : L’utilisation séquentielle des formes intraveineuses et

orales des antibiotiques est efficace pour le traitement des pathologies bactériennes. Compléter le
traitement en utilisant la forme orale permet d’éviter les risques (qui peuvent être significatifs) liés à
l’administration d’antibiotiques par voie intraveineuse de longue durée.
Utilisation des muscles accessoires de la respiration ou rétraction ou tirage : Les enfants avec
une oxygénation ou une ventilation inadéquate utilisent souvent les muscles accessoires de la
respiration (tels que les groupes musculaires intercostal, sous-‐sternal ou supra-‐claviculaire) pour
augmenter l’entrée d’air. La présence d'un tirage sévère de plusieurs groupes musculaires indique
une hypoxie importante.
370
A.2 Normes OMS de croissance de l’enfant
A.2 Normes OMS de croissance

de l’enfant
371
Annexes

372
A.2 Normes OMS de croissance de l’enfant

373
Annexes
374
A.3 Les étapes du développement de l’enfant
A.3 Les étapes du développement

de l’enfant

375
Annexes
376
A.3 Les étapes du développement de l’enfant
377
Annexes
378
A.4 Fiches PEWS/SAPP selon l’âge
379
Annexes
380
381
Annexes
382
A.4 Fiches PEWS par tranches d’âge
Exemple fiche PEWS/SAPP enfant entre 1 et 4 ans
383

384

GUIDE PEDIATRIQUE MSF Premiere Edition Version Finale June 2016

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2. Triage et approche systématique ................................................................................. 23

3. Prise en charge des pathologies et syndromes ............................................................. 58

4. Prise en charge de la douleur ..................................................................................... 253

6. Nutrition entérale des enfants non MAS .................................................................... 273

8. Procédures mineures ................................................................................................. 315

Annexes ......................................................................................................................... 360

1.1 Signes vitaux pédiatriques ........................................................................................................... 8

1.1. Signes vitaux pédiatriques

Fréquence de la surveillance

Respiration ralentie (bradypnée)

Respiration rapide (tachypnée)

Respiration profonde (dyspnée de Küssmaul)

Saturation en oxygène (SpO₂)

Temps de recoloration capillaire (TRC)

Méthode pour mesurer un TRC :

TRC allongé > 2 secondes

Définition de la fièvre : T° ≥ 37,5 °C

Définition de l’hypothermie : T° < 35,5 °C

Niveau de conscience

Échelle AVPU (rapide et facile)

À utiliser au triage et en urgence

Tableau 1.1.2. Échelle AVPU

Évaluation de l’état de conscience

Échelle de coma de Blantyre

Tableau 1.1.3. Échelle de coma de Blantyre

Échelle de Blantyre

Instructions pour établir le score de Blantyre

Score de Blantyre : Le mouvement des yeux

Score de Blantyre : La réponse motrice

Score de Blantyre : La réponse verbale

Interprétation de l’échelle de coma de Blantyre

• Score maximum = 5 → Conscience normale

Échelle de coma de Glasgow pédiatrique et adulte (GCS)

Interprétation du score

Tableau 1.1.4. Échelle de coma de Glasgow

Échelle de Glasgow pour les enfants > 2 ans

Échelle d’évaluation de la douleur

Pression artérielle (PA)

Pression artérielle systolique (PAS)

Pression artérielle systolique (PAS)

< 3 mois ≥ 50

1.2. Interrogatoire pédiatrique

Motif de consultation -­‐ plainte principale

Histoire de la maladie

L’historique de la maladie indique :

L’histoire de l’enfant et de ses antécédents répertorie :

Revue systématique par système

• Poids : Changement récent

L’environnement social dans lequel vit l’enfant décrit :

Approche générale de l’examen clinique pédiatrique

Déroulement de l’examen

-­‐ Inspecter les membres

Éléments de l’examen clinique pédiatrique

Les signes vitaux

(cf chapitre 1.1 Signes vitaux pédiatriques)

Commencer par les points suivants :

Peau et système lymphatique

Observer le corps de l’enfant pour noter :

• Éruptions, pétéchies, ictère, plis cutanés

L’examen de la tête concerne notamment :

• Les cheveux : Couleur, qualité (kwashiorkor)

• Etat général : Xérophtalmie ? Mouvements appropriés (suit du regard?)

Bouche et gorge

Motif de consultation -‐ plainte principale

-‐ Inspecter les membres

Pratiquer l’examen de l’appareil génito-‐urinaire de l’enfant :

• Un traumatisme sévère (traumatisme cinétique élevée ou poly-‐trauma)

Le pouls est-‐il < 60/mn

• Si oui → Débuter la réanimation cardio-‐respiratoire (RCP) → Cf algorithme 2.3.2

Algorithme 2.3.2 Réanimation cardio-‐respiratoire (RCP)

Illustration 2.3.3 Inclinaison de la tête-‐soulèvement du menton

Illustration 2.3.4 Inclinaison de la tête-‐soulèvement du menton