DISSECTION AORTIQUE

I- Introduction

La dissection aortique est une urgence médico chirurgicale, rare par rapport au syndrome coronarien
aigu avec un rapport de 1/20, sa prévalence est de 0,5 à 2,95 / 100 000 / an.

II- Définition

Fissuration longitudinale de la paroi aortique à partir d’une brèche intimale (porte d'entrée) siégeant
à un niveau variable sur l'aorte. Il se crée alors un faux chenal (néolumière aortique située dans la
média) circulant ou thrombosé, séparé du vrai chenal (lumière aortique normale) par un flap intimal
(paroi interne décollée de l'aorte comprenant l’intima et le tiers interne de la média) et
communiquant avec lui par la porte d’entrée et d’éventuelles portes de réentrée. La dissection peut
se propager sur l'aorte de façon antérograde ou rétrograde, le plus souvent en spirale, peut
s’étendre aux branches de l’aorte, d’où la souffrance des organes touchés par la dissection.

III- Etiologies et facteurs favorisants

- Syndrome de Marfan et plus rarement d’autres anomalies héréditaires du tissu conjonctif

(Ehlers-Danlos).
- Hypertension artérielle
- Grossesse
- Traumatismes surtout cathétérisme et clampage aortique (rare)
- Bicuspidie

IV- Classifications

A- La classification de De Bakey est historiquement la plus ancienne, elle différencie

3 types selon l’étendue et la topographie du processus :

Type 1 : affecte l’ensemble de l ‘aorte

Type 2 : ne touche que l’aorte ascendante

Type 3 : ne touche que l’aorte descendant

B- La classification de Stanford, plus récente, correspond mieux aux indications thérapeutiques

qui en découlent, et elle distingue 2 types :

Type A : touche l’aorte ascendante

Type B : ne touche pas l’aorte ascendante

Dans les deux classifications, une subdivision (a et b) peut être ajoutée selon l’extension ou non à
l’aorte abdominale.

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C- Diagnostic positif

A- Clinique

- Douleur thoracique imminente, continue très évocatrice si son siège d'intensité maximale est
migrateur vers le dos
- Asymétrie tensionnelle, asymétrie ou abolition d’un pouls périphérique
- Symptômes liés à une ischémie dans un territoire systémique (accident vasculaire cérébrale)
très évocateur si transitoire ou surtout intermittent ou à bascule
- Apparition d’un souffle d’insuffisance aortique et éventuel œdème aigu du poumon
- Signes de tamponnade
- Terrain évocateur : antécédents personnels ou familial, syndrome de Marfan, HTA...

B- Electrocardiogramme de surface (ECG)

- ECG normal élimine un infarctus du myocarde (IDM) qui peut cependant être associé :
dissection d’une artère coronaire.

C- Radiographie du thorax

- Elargissement du médiastin supérieur, cœur en théière de l'épanchement péricardique,

- Parfois œdème aigu du poumon si insuffisance aortique massive, parfois épanchement
pleural gauche (hémothorax d'une rupture de l'aorte descendante.

D- Echocardiographie Trans thoracique

- si elle est possible sans retard: épanchement péricardique

- voire tamponnade, pas d’anomalies de la contraction ventriculaire gauche segmentaire
(contre un infarctus du myocarde), insuffisance aortique, élargissement du culot aortique,
parfois on voit le flap intimal voire la porte d’entrée qui confirme le diagnostic mais souvent
on ne voit que la racine aortique qui paraît normale ce qui n'élimine pas le diagnostic.

E- Echocardiographie Trans œsophagienne

- Permet de confirmer le diagnostic

F- Angiographie, une tomodensitométrie (TDM)

- Permet de confirmer le diagnostic et évaluer l’extension de la dissection

G- Imagerie par résonance magnétique (IRM)

- Si le patient est stable sur le plan hémodynamique.

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D- Diagnostic différentiel

- Syndrome coronarien aigu

- Epanchement péricardite
- Embolie pulmonaire

E- Complications

- Rupture
- Tamponnade
- Syndrome coronarien aigu dans le territoire inférieur
- Ischémie aigue des différents organes
- Insuffisance rénale
- Décès Mortalité très élevée (20% des patients meurent avant d’arriver à l’hôpital et 50 %
sont décédés à 48 h (1% par heure)

F- Prise en charge et traitement

- C'est une grande urgence aucun retard notamment pour "confirmer le diagnostic" ne doit
être pris pour transférer le patient en chirurgie cardiaque.
- Transport : Médicalisé. Contrôle tensionnel par anxiolytique, sédation.
- Inhibiteurs calciques (Loxen IV) et β-bloquants (surtout labétalol IV) afin de maintenir une
tension artérielle systolique inférieure à 100 mm Hg.
- Remplissage adéquat en cas de collapsus (hémorragie ou tamponnade)
- En association, si nécessaire, le nitroprussiate sera ajouté en débutant avec 0,25 μg / kg /
min).
- Le traitement chirurgical s’impose en urgence en de type A