01 Support FormationJ1 V02 (Mode de Compatibilité)

1
Alger - 25 octobre 2008
Investigations des
Accidents et des
Incidents au sein du
groupe SONATRACH
Olivier DOLLADILLE (olivier.dolladille@ineris.fr)

Gérard LAHAYE (gerard.lahaye@ineris.fr)
2
A l
Analyser pour améliorer
éli lla sécurité
é ité
28 Décès
1624 AAA
979 ASA
2007
Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08

3
Obj tif d
Objectifs de lla fformation
ti
Connaître les nouvelles dispositions relatives aux management des
i
investigations
ti ti après
è iincidents
id t / accidents
id t mises
i en place
l au sein
i d
du groupe
SONATRACH qui ont pour but de :
• encourager les salariés à reporter tous les incidents et accidents,
• systématiser les investigations afin d’identifier les causes profondes,
• assurer l’élaboration de recommandations et leur diffusion au sein du groupe
SONATRACH afin d
SONATRACH, d’abaisser
abaisser la probabilité et/ou la gravité des accidents et
incidents,
• assurer le suivi des actions pour rendre les recommandations effectives.
Maîtriser les principaux outils d ’analyse d ’accident, en particulier :
• le recueil et l ’organisation des faits pour établir la chronologie des
événements
• l ’arbre des causes

4
Obj tif d
Objectifs de lla fformation
ti
Barrières de
prévention et
Danger protection
Faiblesses des
barrières
L’accident résulte de la concomitance des faiblesses de toutes les barrières

(alignement des “ trous ” à un moment donné).

5
Au programme 1ère journée

journée...
Jour 1 Contenu de la formation
08 h 30 – 10 h 00 Accueil – Tour de table
Présentation du programme
Présentation des activités INERIS
Contexte et enjeux des investigations après accidents et incidents.
10 h 00 – 10 h 15 Pause
10 h 15 – 12 h 30 Mise en situation : réflexions des participants sur les causes d’un
accident industriel (flash back)
12 h 30 - 13 h 30 Déjeuner
13 h 30 – 15 h 00 Vocabulaire
Management des investigations après incidents et accidents au
sein du groupe (guidelines Sonatrach)
15 h 00 – 15 h 15 Pause
15H 15 – 17 h 00 Mises en situation : Cotation d’un événement, détermination du
niveau de reporting
reporting, élaboration d
d’un
un compte rendu d’incident
d incident,
choix en terme d’investigation. (exercices camion GPL, station
service et TP)

6
Au programme 2ème journée

journée...
08 h 30 – 10 h 00 Recueil et organisation logique des faits
Planifier et mener les interviews des personnes impliquées
10 h 00 – 10 h 15 Pause
10 h 15 – 12 h 30 L
L’arbre
arbre des causes : principe et utilisation (théorie 5M et ADC)
12 h 30 - 13 h 30 Déjeuner
13 h 30 – 15 h 00 Exercice : analyse par l’arbre des causes
Restitution des participants
15 h 00 – 15 h 15 Pause
Exercice : analyse par l’arbre des causes

15H 15 – 17 h 00
Restitution des participants

7
Au programme 3ème journée

journée...

08 h 30 – 10 h 00 Investigation d’un accident industriel complexe
Relevé des dégâts et cartographie des effets
Le recours à l’expertise pour lever les incertitudes

10 h 00 – 10 h 15 Pause
10 h 15 – 12 h 30 Les causes récurrentes des accidents (discussions à partir de cas
concrets)
Elaboration des recommandations
Rédaction du rapport d’accident

12 h 30 - 13 h 30 Déjeuner
Elaboration et suivi des plans d’actions
13 h 30 – 15 h 00
Application des recommandations sur le terrain / facteur humain
15 h 00 – 15 h 15 Pause
15H 15 – 17 h 00 La capitalisation des enseignements et le partage d’expérience
comme outil de prévention
- accidents internes
- ll’accidentologie
accidentologie externe au groupe
Clôture du stage
Evaluation des auditeurs
Évaluation à chaud du stage

8
INERIS en quelques mots

Établissement public, à caractère industriel et
commercial, créé en 1990, sous la tutelle du
Ministère chargé de l’environnement
N
Notre
t mission
i i : lla prévention
é ti ddes risques
i
industriels et technologiques
600 personnes quii offrent

ff t une expertise
ti unique
i au service
i d du secteur
t
public et du secteur privé pour assurer
• la protection de l’homme
• la protection de l’environnement
L’INERIS est doté de laboratoires et de moyens

y d’essais en vraie
grandeur parmi les plus importants au plan national
L’INERIS conjugue l’approche expérimentale (échelle réduite, échelle

réelle), la modélisation et le retour d’expérience
9
L d
Les domaines
i d’i
d’intervention
t ti d de l ’INERIS
Risques Chroniques
Évaluation et prévention des risques sanitaires et environnementaux liés aux substances
chimiques et aux polluants
Risques Accidentels
Évaluation et prévention des risques accidentels liés à l’activité
l activité industrielle et au transport
de marchandises dangereuses
Risques du Sol et du Sous-sol
Évaluation et prévention des risques accidentels liés au comportement du sol et du sous-
sol, aux émissions gazeuses et à l’hydrogéologie
Certification
Réd ti ett maîtrise
Réduction ît i ddes risques
i par l’l’assurance d
de lla mise
i en conformité
f ité aux règles
è l d de
sécurité des équipements, matériels et produits mis en œuvre au cours des processus de
production industrielle ou du transport de matières dangereuses
Valorisation et Formation
Transfert des connaissances scientifiques et des savoir-faire de l’INERIS en matière
d’évaluation et de prévention des risques et protection de l’environnement

1
0
DVM : Conseil en Management des Risques
FORMATION
Santé
FORM
Financier
&
Sécurité
Conseil
Commercial
Audit
A dit / É
Évaluation
l ti
MATION
Manage
Accompagnement Conformité
ment
global
Coaching
Qualité
Production
Réglementaire
N
Environment
études
FORMATION

1
1
Institut National de ll’Environnement

Environnement Industriel et des
Risques

1
2
Management des investigations après accident & incident au sein du

groupe
g p SONATRACH
Contexte et enjeux des investigations

1
3
Politique HSE du groupe SONATRACH
• Développer une démarche préventive

de gestion des risques d’accidents, d’incidents et
d’atteintes à la santé au travail et à l’environnement

1
4
Le système de management HSE de SONATRACH
LE MOTEUR LES PROCÉDURES, PRATIQUES L ’ÉVALUATION L’OBJECTIF
& SYSTÈMES
2. ÉVALUATION ET GESTION DES RISQUES

3. MANAGEMENT DE LA SANTE / SECURITE
4. MANAGEMENT DE L’ENVIRONNEMENT
5. MANAGEMENT DES ACHATS ET
SERVICES 1O. AUDIT ET LA
1. LEADERSHIP, EXCELLENCE
REVUE DU
ENGAGEMENT 6. COMMUNICATION ET DOCUMENTATION DES
SYSTEME HSE
RESPONSABILITÉ 7
7. FORMATION ET QUALIFICATION OPÉRATIONS
AMÉLIORATION
DU MANAGEMENT
8. MANAGEMENT DES INCIDENTS ET DES
ACCIDENTS
9. MANAGEMENT DES URGENCES ET DES
CRISES
ÉLÉMENTS
ref 131 F
1
5
Management des incidents/ Architecture du système
Elle est constituée de 10 éléments
Élément 8 - Le management
g des incidents et des accidents :
•Les systèmes d’investigation,
•l’analyse des risques par des outils de management,
•la
l mesure d des conséquences
é et d
de lla ffréquence,
é
•la gravité et le reporting en général.
Élément 8 - est l’un des éléments qui a un rôle essentiel

dans ll’identification
identification des progrès ou points faibles
d’une organisation

1
6
Management des incidents: responsabilités
Les objectifs
j à atteindre p
par l’organisation
g :
• Communiquer les engagements

• Reconnaître l’importance
l importance des investigations
• Favoriser le reporting et les investigations des incidents
• Travailler sur la recherche des causes pprofondes et éviter la
recherche de coupable
• Former le personnel
• Mettre en place les mesures de prévention recommandées
• Communiquer et partager les leçons de ces incidents
•SS’assurer
assurer de l ’efficacité
efficacité des mesures prises
• Documenter le système
• Revue p
périodique
q du système
y de management
g des investigations
g

1
7
Formation : investigation des accidents

("Vigilance" déc. 98)
1
8
Accident / risque
Sécurité p
pro-active Sécurité réactivé
Avant l’accident Après l’accident
OPERATIONS
ANALYSE ANALYSE
DES RISQUES DES ACCIDENTS

1
9
Conséquences d’un
d un accident
ATTEINTES A
L’ENVIRONNEMENT
PERTES D’IMAGE DOMMAGES AUX

DE MARQUE PERSONNES
DOMMAGES
ATTEINTES AUX BLESSURES
PRODUITS MALADIES
DOMMAGES AUX
EQUIPEMENTS
2
0
Dommages aux équipements
DOMMAGES
DOMMAGES AUX
EQUIPEMENTS
2
1
1906 : Courrières 2007 : BP Texas City
1912 : Titanic 2005 : Buncefield
1974 : Flixborough 1986 : Tchernobyl
1976 : Seveso 1984 : Bhopal

p
1979 : Three Mile Island

2
2

TOULOUSE
AZF : 21 septembre 2001 !
« Plus jamais ça… »

2
3
Dommage aux biens et équipements
AZF TOULOUSE

2
4
TOULOUSE

2
5
TOULOUSE : loi du 30 juillet 2003
Renforcement
f de
d lla participation d
des salariés
l é et d
des sous-traitants à lla
prévention
Information et participation du public : développer une culture de

prévention
Urbanisme et risque : des PPRT pour traiter les situations héritées du

passé et préserver l’avenir (pour les AS)
Améliorer l’indemnisation des victimes de catastrophes industrielles
Améliorer la continuité de la sécurité entre installations fixes et TMD

2
6
Dommage aux biens : piper alpha
Mer du
Nord
6 juillet
1988
167 morts

2
7
Dommage aux biens

Incendie dépôt pétrolier
BUNCEFIELD
Chronologie :
Vers 6h du matin, dimanche 11 décembre 2005,
3 explosions se produisent dans le dépôt de produits
pétroliers de Buncefield (GB)
situé
it é à 40 km
k au Nord
N dd de L
Londres.
d
Un gigantesque incendie s’est alors immédiatement allumé.
Un important dispositif de secours est monté sur place,
600 soldats du feu combattent les flammes.
Le feu qui a occasionné un important panache de fumée
se poursuit pendant plusieurs jours et n’est éteint que
mardi 13 décembre 2005 dans l’après-midi.
Conséquences :
Le bilan fait état de 43 blessés pour la plupart
sans gravité

2
L’HOMME NE RESSENT 8
L’IMPORTANCE DE LA
SECURITE QUE LORSQU’ELLE
VIENT À MANQUER
ref 101 F
2
9
Concorde
16h45, mardi 25 juillet 2000
U morceau de
Un d ferraille
f ill
3
0
Challenger
g
Cap Kennedy
Navette
spatiale 28 janvier 1986
américaine

3
1
Challenger
Par une fuite

f située sur le joint
de l’un des boosters poudre,
s’échappe
pp un mince filet de g gaz.
Ce gaz s’enflamme et fini par percer
le réservoir principal.
Mais un décollage à tout prix
prix,
pour respecter le calendrier imposé
par le passage de la comète de
H ll
Halley.
L’enquête révéla toute une série

de dysfonctionnements au sein
de la Nasa

3
2
Challenger
Les 7 astronautes sont tués
Un jjoint torique
q fuyard
y

3
3
Herald of free enterprise
Naufrage
g le 6 mars 1987,,
dans le port de Zeebrügge
193 tués

3
4
Herald of free enterprise
La porte avant
reste ouverte

3
5
Grue de Toul
Chute d’une grue
le vent

3
6
E l i
Explosion d
de silos
il
Blaye,
1997

3
7
Enjeux / Finalité de l’entreprise
l entreprise : durer
Vulnérabilité en cas d'incendie
Conséquences d'un
incendie pour ll'entreprise
entreprise
(source NFPA)
40% des entreprises ne

reprennent pas leur activité

3
8
Pluri-causalité des accidents
RISQUE 0%
“LA BONNE PRATIQUE”
DOMMAGES
ECHELLE
DE
RISQUE
B C
ACCIDENT
100%
Tolérance aux deviations =

3
9
Pyramide de BIRD
BIRD
USA (1969)
1 753 498 accidents
dans 21 activités 1 accident grave
1 ou avec invalidité
(3x109 heures travaillées)
10 10 accidents mineurs
30 incidents avec
30 dégâts matériels
600 600 incidents sans blessures

ou dégâts visibles
SITUATIONS ET
Anomalies
ACTES DANGEREUX
DYSFONCTIONNEMENTS

4
0
Pyramides
BIRD TYE / PEARSON
((1969)) ((1974 / 75))
1 accident grave 1 accident grave
1 ou avec invalidité 1 ou mortel
3 accidents
id t avec arrêt êt
3 de plus de 3 jours
10 10 accidents mineurs
50 accidents avec
50 premiers
i secours
30 incidents avec 80 incidents avec
30 80 dégâts matériels
dégâts matériels
600 incidents 400 incidents ou
600 sans blessures 400 presqu’accidents
ou dégâts visibles
USA ROYAUME UNI
1 753 498 accidents 1 000 000 accidents
dans 21 activités dans l'industrie
l industrie Britannique
(3x109 heures travaillées)
4
1
d un accident
ATTEINTES A
L’ENVIRONNEMENT
DOMMAGES

4
2
Atteinte et dommage à l’environnement

4
3
Pollution des mers par hydrocarbures 2 35 MT/an
2.35
Activités E&P Fuites naturelles
2%
7% Retombées
atmosphériques
9%
Rejets
industriels 37% Accidents
12% pétroliers
ét li
33%
Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08 Transports maritimes

4
4
Atteinte à l’environnement
l environnement
Impact économique
• AMOCO CADIZ • EXXON VALDEZ

– 1978 : côtes Bretonnes – 1989 : côtes d'Alaska
– 220 000 tonnes – 40 000 tonnes
– 1 000 Millions de Francs – 3 800 Millions US $
• ERIKA
– 2000 : Bretagne Sud
– 10 000 tonnes
– > 6 000 Millions de Francs

4
5
Atteinte à l'environnement
l environnement
De quoi parle-t'on?
Lutte Antipollution

4
6
L'environnement
L environnement sur site

4
7
d un accident
DOMMAGES AUX
PERSONNES
DOMMAGES
BLESSURES
MALADIES

4
8
Dommage aux personnes : enjeu humain

4
9
Enjeux : éviter les accidents tels que ...
Explosion, ... Brûlures

électriques, ...

5
0
Brûlures avec des acides
Brûlure chimique Brûlure chimique

avec des acides avec des acides
Perte des fonctions protectrices
Perte de motricité et de sensibilité
de la peau
invalidante
5
1
Brûlure soude & coupure
Brûlure à la soude C
Coupure
Risque d’infection Risque d ’infection

5
2
d un accident
PERTES D’IMAGE
DE MARQUE
DOMMAGES
ATTEINTES AUX
PRODUITS

5
3
Perte d’image
d image de marque
actionnaires
personnel
clients
li t
fournisseurs
Sous-
associations
t a ta ts
traitants
consom- groupe
mateurs
assurances
médias
concurrents
administration banques
5
4
Fuite NH3 dans une gare de triage

5
5
Déraillement de wagons d’acide
d acide fluorhydrique

5
6
Impact médiatique

5
7
Impact médiatique (suite)

5
8
Impact médiatique (suite)

5
Enjeu financier
9
UN
En
ACCIDENT En francs
souffrances
COUTE CHER
physiques
p y q
En réputation
UNE SOCIETE PERFORMANTE
a le souci d'améliorer la sécurité
6
0
Enjeu financier

6
1
Enjeu financier : Iceberg du coût des accidents
1€
Coût des blessures

et des maladies
3 à 50 €
Coût des dommages

matériels non assurés

6
2
Coût des accidents
Coût moyen de l’accident ordinaire = 2350 euros
Coût moyen de ll’accident
accident ayant entraîné une I.P.
I P >10% = 80 000 euros
Coût moyen direct d’un accident = 4 500 euros
Ajouter les coût indirects (x 3 à x 5)
2008
6
3
Coût indirect des accidents
COUT FABRICATION
COUT SALARIAL COUT HUMAIN
•1 journée - accident •Reclassement éventuel de •Baisse ou perte de production

•Complément de salaire l ’accidenté ou suite à une •Produits déclassés
•Embauche et formation maladie professionnelle •Remise en état du matériel
du remplaçant •Mesures de prévention
COUT COMMERCIAL COUT COMPTABLE COUT ADMINISTRATIF

COUT REPRESSIF
•Augmentation du taux de cotisation •Faute inexcusable

•Retard de livraison •1Déclaration à la sécurité sociale •Procès verbal de l’inspection
•Perte de marchés •Rectificatif paye du travail
•Fiabilité du fournisseur •Analyse de l ’accident •Injonction de la CRAM
•Image de marque •Enquête des organismes officiels
•Réunion
Ré i CHSCT

6
4
Enjeu réglementaire
CODE
TRAVAIL
2008

6
5
Enjeu réglementaire
TRAITÉ DE ROME - ACTE UNIQUE
DIRECTIVES
EUROPEENNES LOI DU 31/12/1991
12 juin 1989 (Applicable au 01/01/1993)
PREVENTION DES RISQUES
PROFESSIONNELS
CODE DU TRAVAIL - Livre 2 - Titre III

6
6
Atteinte involontaire à la vie ou à

l'intégrité physique ou psychique d'une
autre personne
(art. 221-6, art. 22-19 CP et art. R. 625-2 CP )
CODE Infractions et sanctions aggravées en cas

PENAL d manquementt délibéré
de délibé é à une obligation
bli ti
de sécurité ou de prudence.
Mise en danger grave
grave, immédiate et
délibérée de la personne d ’autrui (art. 223-1)

M.E.T.L./ I.P.S.T
6
7
Sanctions pénales en cas d’accident
d accident

6
8

6
9
Fl h b k
Flash-back

7
0
Fl h b k
Flash-back

7
1

groupe SONATRACH
Vocabulaire

7
2
Exercice
Définir avec vos propres mots ce qu’est un accident, un incident, une déviation ou une
anomalie, un danger
g et un risque.
q
………………………………… Exemple: …………………………
Définition ………………………………… …………………………
d’un danger : ………………………… …………
………………………………… …………………………
Définition ………………………………… Exemple:
…………………………
d’un risque : ………………………… …………
………………………………… …………………………
…………………………
d’un accident : ………………………… …………
…………………………………
Définition …………………………
………………………………… Exemple:
d’un incident : …………………………
…………………………
…………
………………………………… …………………………
…………………………
d’
d’une déviation
dé i ti : ………………………… …………
7
3
Définition du danger
Le danger est la propriété ou capacité intrinsèque d’une
d une
substance, d’un équipement, d’une activité, de causer un
dommage g pour la santé humaine, les biens et/ou
l'environnement.
Exemples :
ÖÉnergie potentielle ÖÉnergie cinétique ÖInflammabilité
ÖHauteur ÖDéplacement ÖTempérature
ÖPression ÖVitesse ÖToxicité
ÖÉlectricité ÖRotation ÖBruit
ÖRadiation ÖVibration
7
4
Définition du risque
C est la probabilité qu'un

C'est qu un phénomène dangereux se produise
et se transforme en un dommage d’une certaine gravité pour
la santé des personnes, les biens et/ou l'environnement.
Exemples de risques :
ÖChute de personnes ÖInflammation ÖCoupure
ÖAllergie ÖIncendie ÖÉcrasement
ÖInfection ÖExplosion ÖEntraînement
ÖIntoxication ÖÉlectrisation ÖPerforation
ÖB ûl
ÖBrûlure É
ÖÉlectrocution ÖP j ti
ÖProjection
ÖMorsure ÖPerte de confinement
ÖPiqûre
7
5
Exemple de danger et de risque
Notion de danger et de risque
DANGER RISQUE

7
6

DANGER
RISQUE
« probabilité de chute du rocher et
de conséquences
données sur les cibles »
CIBLES

7
7
Danger
Risque
« probabilité d’atteinte des cibles
Probabilité avec des conséquences données »
d’occurrence d’un
événement
initiateur
ENJEUX ou
Intensité intérêts à protéger
Vulnérabilité

7
8
Exemple de danger et de risque : composantes

« Aléa »
« Gravité »
« Intensité »
« Vulnérabilité
V l é bilité » « Probabilité »

7
9
Analyse des risques : méthode des scénarios
E
Exposition
i i
Propriété intrinsèque
d’une énergie DANGER PERSONNEL
pouvant provoquer un dommage
RISQUE
Situation dangereuse
Probabilité que cette énergie
provoque un dommage Événement
dangereux
Phénomène ACCIDENT
dangereux
Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08 Dommage

8
0
Échelle de risque
B
C
TOLERANCE
AUX DEVIATIONS =

Évaluation globales des risques QSE Produits 8
Entrants 1
Services
Matières Matériels Méthodes Main d’œuvre Milieu

Pollution
Processus - Energies
P E i Personnes - Biens
P Bi Dé h t
Déchets
PR EVE NTI O N
Substances dangereuses Environnement MANAGEMENT

CAUSES
FON--
FON
DAMENTALES
CAUSES
IMMEDIATES
ACCIDENT
INCIDENT
DOMMAGES
Dangers Activités
RISQUE 0% Situation dangereuse

“LA BONNE PRATIQUE”
A
Évènement Faible
ECHELLE DOMMAGES
DE B C déclencheur END Probable
RISQUE
Fréquent
100% ERN
Tolérance aux déviations =
Événement redouté
Phénomènes dangereux / Pollution /Épuisement des ressources
probabilité événement redouté
Risque = X
gravité du dommage
Dommages
Retour d’expérience
8
2
Vocabulaire : accidents et incidents

• Un accident est un événement non intentionnel,
quii occasionne
i :
− une lésion corporelle

p : maladie ou blessure
− un dommage matériel : équipement, stock, produits
− une perte de production : arrêt d’unité
− un impact sur ll’environnement
environnement : déversement,
déversement émission.
émission
• Un incident est un
néévénement
énement non intentionnel
intentionnel,
qui aurait pu,

dans des conditions légèrement différentes, occasionner
un accident.

8
3
Accident du travail
Est défini comme un accident Contact
qui entraîne une lésion
corporelle, mortelle ou non, avec de
imputable à une cause soudaine l’énergie
extérieure
té i ett survenue au
moment où la victime est sous
ou
la dépendance de son substance
employeur
l h
habituel
bit l ou au--delà
au d là du
d seuil
il
occasionnel.
(Sonatrach DC/HSE) de résistance
Conséquences
8
4
Incident
Un événement, lié ou survenu
au cours du travail ayant
entraîné une perte matérielle ou
environnementale mineure non
mesurable,
bl sans ddommage
corporel.
(Sonatrach DC/HSE)
Conséquences Contact

8
5
Presqu accident
Presqu’accident
Un événement non souhaité qui,
en des circonstances
sensiblement différentes, aurait
pu blesser des personnes,
endommager
d une propriété
iété ett
ou l’environnement ou qui
aurait pu causer une perte
d’ ti ité (S
d’activité. (Sonatrach
t h DC/HSE)
Conséquences Contact

8
6
Clarifier le vocabulaire
Presque accident Accident

8
7

8
8
Reporting : anomalie
Anomalie
Un danger potentiel qui n’a pas encore causé
d incident
d’incident

8
9
Anomalies et accidents
ANOMALIE DOMMAGE PERTE DE
DEVIATION MATERIEL MATÉRIEL
(Situation / (Accident matériel) (Dégâts
acte matériels)
dangereux)
PRESQU’ACCIDENT DOMMAGE
INCIDENT CORPOREL
(pas ou peu de dégâts) (Accident humain)

9
0
Anomalies / déviations
Si toutes les anomalies
S’il manque certaines
ou déviations
anomalies ou déviations
co-existent
ACCIDENT INCIDENT
HUMAIN
U MATÉRIEL / PRODUCTION
O UC O ENVIRONNEMENT
O

9
1
Accidents
Accidents
Incidents
Anomalies / Déviations

9
2

groupe SONATRACH
Indicateurs

9
3
I di t
Indicateurs
• Analyse comparative :
Résultats des principales compagnies pétrolières (amont et aval
confondus) : BP,
BP ExxonMobil,
ExxonMobil Shell
Shell, Statoil et Total,
Total
Statistiques de l'API,
Statistiques de l'OGP qui compilent pour 2007, les résultats de l'E&P de 38
compagnies pétrolières
é è opérant
é dans 93 pays et représentant
é plus de 2,9
milliards d'heures travaillées.
• Objectifs
j :
Adoption et/ou développement d ’indicateurs communément utilisés
(conformité par rapport aux guidelines API / IPIECA)
Positionnement du groupe Sonatrach

9
4
C
Comparaison
i d
des causes d
des accidents
id t mortels
t l
Données OGP ((amont 2005-2006)) Groupe
p SONATRACH ((2007))
Noyade
Autres Transport aérien 4% Chutes
11% 6% 11%
Origine cardio-vasculaire Contact avec les objets
Ecrasement
mobiles
7% 14%
3%
Noyade Efforts, faux mouvements,
4% glissades
4%
Electrocution Exposition ou contact avec la

6% chaleur ou le froid
29 %
7%
Transport routier
29% Exposition ou contact avec le
Explosion & brûlures
6% courant électrique
53 %
4%
Chute
10%
Accidents de circulation
Choc
53%
21%
Gros écart sur les accidents de circulation

9
5
I di t
Indicateurs - Evolutions
E l ti
• Indicateurs à suivre (compatible avec guidelines API /IPIECA) :

Sécurité au travail :
En plus des indicateurs existants
existants, rendre systématique l ’utilisation
utilisation du:
• TF2 accidents avec et sans arrêt par million d ’HT,
• TAM accidents mortels par million d ’HT (# FAR)
Environnement :
• Nbre de déversements d’hydrocarbures dans l’environnement > 1 baril
• Quantité d ’hydrocarbures
hydrocarbures déversée dans l ’environnement
environnement
• Quantité d ’hydrocarbures récupérée
• Champ d ’application :
Chaque entité du groupe (de l’échelon local jusqu’à DC)
Extension des indicateurs « sécurité au travail » aux EE

9
6
I di t
Indicateurs - Evolutions
E l ti
• Indicateurs classiques
q ((AM,, AAA,, ASA...)) utilisés p
pour mesurer la p
performance
en terme d ’accidents du travail ont des limites
-> pas suffisants pour savoir si l ’organisation est performante en terme de
prévention des accidents majeurs
p j
• Nécessité de compléter avec des indicateurs qui mesurent la performance du

système de management de la sécurité
indicateurs réactifs pour mesurer les résultats (événements initiateurs
des Accidents Majeurs)
indicateurs proactifs pour mesurer l’efficience des mesures mises en
place (inspection, maintenance, MOC, formation sécurité procédés…)

9
7

groupe
g p SONATRACH
Nouvelles Guidelines

9
8
M
Management
t des
d investigations
i ti ti
• Objectif recherché : améliorer la sécurité et la performance
environnementale au sein du groupe Sonatrach.
encourager les salariés à reporter tous les accidents, et
i id t
incidents,
systématiser les investigations afin d’identifier les causes
profondes,
profondes
assurer l’élaboration de recommandations et leur diffusion
au sein du ggroupe
p Sonatrach,, afin d’abaisser la p
probabilité
et/ou la gravité des accidents et incidents,
assurer le suivi des actions pour rendre les recommandations
effectives.
• Ö Adopter et mettre en place une méthodologie commune à
l ’ensemble du groupe et responsabiliser chaque entité.
entité
9
9
M
Management
t des
d investigations
i ti ti - Responsabilités
R bilité
• DC/HSE est garant de la méthodologie d'investigation des accidents et
incidents.
• Chaque entité (activité ou filiale) s’assure de la mise en œuvre et de la bonne
application de la méthodologie d d’investigation.
investigation.
elle planifie et réalise des audits à intervalles définis (établissement d'un
programme d'audit),
elle mène annuellement
ann ellement une ne re
revue
e de direction afin de
• s'assurer que le programme d'audit est respecté
• s'assurer q
que la méthode mise en p place est toujours
j appropriée,
pp p ,
suffisante et efficace,
• évaluer la nécessité d'y apporter des améliorations (en fonction des
résultats des audits, des indicateurs de suivi, de ll'état
état d
d'avancement
avancement
des actions des revues précédentes…)
elle rend compte au niveau corporate (DC/HSE) des résultats des audits
et des revues de direction.
direction
1
0
0
M
Management
t des
d iinvestigations
ti ti - Responsabilités
R bilité
La responsabilité de la notification de ll'accident

accident ou
l'incident et de son investigation est du ressort de l'entité
directement impliquée :
entité responsable des installations impliquées,
entité responsable du lieu sur lequel ss'est
est produit
l'accident ou l'incident,
entité de rattachement du conducteur pour les
accidents de circulation hors des sites du groupe.
Cette responsabilité s'applique
s applique sans distinction pour les
accidents et incidents impliquant une entreprise
extérieure.

1
0
Système de Management des investigations 1
Politique
Politique, Engagement d’une
Amélioration démarche préventive.
continue
Revue et Amélioration Planification
1. Exigences de l’élément 8
du système SMI du référentiel SM SSE
2. Exigences légales
investigations 3. Objectifs et cibles

4. Plan d’actions
Contrôle et vérification
1. Suivi des actions et mesurage
Mise en œuvre
1. Structure et responsabilités
2. Identification des dérives et non
2. Formation
conformités 3. Communication
3. Gestion des non conformités AC/AP 4. Documentation et maîtrise
4. Enregistrement et reporting 5. Maîtrise opérationnelle : prévention, standards et BP
5. Audit du système SMI 6. Préparation et réponse aux situations d’urgence et
capacité à réagir

71
1
0
2
Dé
Démarche
h globale
l b l - Actions
A ti prioritaires
i it i
Conservation des Information HSE
Accident preuves local
Compte-rendu
C t d
d’accident /
incident
(4.2)
Complément du
compte rendu Classification
Niveau 4 Niveaux 1 à 3
d’accident / de l’accident /
incident incident
(4.3)
Enregistrement
Notification
immédiate –
transmission CR
Intégration dans accident / incident
l’analyse (4.3)
périodique

1
0
3
I f
Information
ti
• Tout salarié doit rendre compte immédiatement, le cas échéant sous couvert
de son responsable hiérarchique direct, de tout accident et incident :
au directeur local,
au responsable HSE local.
local
• Dans les heures qui suivent l'accident ou l'incident, le responsable HSE local a
pour mission :
d'élaborer
é ou faire élaborer
é un compte rendu succinct de l'accident /
incident,
d'évaluer le niveau des dommagesg avérés et p potentiels à l'aide de la g
grille
de classification.
de soumettre le résultat de son évaluation au directeur local ou son
représentant pour validation,
de mettre en route le processus d'enquête d'accident / incident sous la
responsabilité du directeur local.

1
0
4
L CR d ’accident
Le ’ id t / iincident
id t
• Le CRAI est un document d ’alerte et
Management des investigations. 1.
Référence :
Compte-rendu
Compte rendu d
d’accident
accident / incident
d ’information. Il permet de relater :

Révision n°
2. Entité : 3. Lieu de l’accident / incident :
le contexte
4. Date de l’accident /incident : 5.Heure de l’accident / incident :
6. Description du lieu et des installations impliquées
le déroulement des faits

les dommages résultants
les causes évidentes (essentiellement 7. Description de l’événement (déroulement des faits)
immédiates
é mais aussi profondes dans
certains cas).
8. Description des dommages avérés et potentiels
Aux personnes Aux biens A ll’environnement
environnement
• Il doit être renseigné dès que possible.

• Il ne doit pas chercher l ’exhaustivité.
• Il estt joint
j i t à la
l notification
tifi ti viai l’
l’e-reporting.
ti 9. Causes évidentes

1
0
Démarche globale : 5
traitement des accidents & incidents mineurs
Complément du
compte rendu Classification
Niveau 4
d’accident / de l’accident /
incident incident
(4 3)
(4.3)
Enregistrement
Notification
immédiate –
transmission CR
Intégration dans accident / incident
l’analyse (4.3)
périodique
(4.4)
Formulation des
recomman-dations

1
0
6
Dé
Démarche
h globale
l b l : traitement des accidents & incidents significatifs
Constitution de
Classification l’é i
l’équipe
4 Niveaux 1 à 3
de l’accident / d’investigation
incident (4.5)
(4.3)
Choix des outils

(4.6)
Notification Formulation des

immédiate – recomman-dations
transmission CR (4.8)
accident
id t / incident
i id t Recueil et analyse
(4.3) des faits
(4.7)
Rédaction du
rapport
(4.9)
Analyse
A l des
d causes
profondes
Elaboration d’un
plan d’actions
(4.10)
Suivi des actions

(4.10)

1
0
7
Recueil des données
• Données humaines.
Issues des entretiens des témoins, des participants (par exemple, services
d'intervention) et des victimes.
• Données physiques.
Équipements, parties mécaniques de ll'installation
Équipements installation, déformation ou dégradation des
matériaux, produits, échantillons…
• Données électroniques
Enregistrements
E i vidéo,
idé données
d é d des systèmes
è d
de conduite
d i ((avant et pendant
d lla
survenance de l'accident / incident), enregistrements des équipements de sécurité
(détection gaz, liquide, incendie…), enregistrements téléphoniques…
• Données
D é d de position
iti
Localisation et position des personnes et des données physiques (position d'une vanne
ou d'une soupape ou d'un interrupteur, niveau de liquide dans une colonne, localisation
d'un fragment lors d'une explosion…).
• Données écrites
Organigrammes, politiques, procédures, MO, rapport inspection/maintenance, permis
de travaux, cahier de consignation, certif. de formation, résultats tests et analyses…
1
0
8
É i d’i
Équipe d’investigation
ti ti
• Pour les accidents / incidents en zones jaune et rouge, le directeur local à la
responsabilité de :
diligenter une investigation pour établir le déroulement des faits,
identifier les causes et formuler des préconisations,
nommer dans l'entité dont il a la charge, un responsable d'enquête (ou
pilote) qui composera son équipe d'investigation,
assurer
ass rer l'indépendance de l'éq
l'équipe
ipe d'in
d'investigation,
estigation
faciliter l'accès à toutes données nécessaires à l'équipe d'investigation,
s'assurer qque cette investigation
g est mener à terme,,
répondre de la qualité de l'analyse et de la pertinence des résultats.
• Possibilité pour un niveau organisationnel supérieur au sein du groupe de
décider:
d ’intégrer l ’équipe d ’investigation sous l ’autorité du responsable
d ’investigation de l ’entité affectée,
de prendre le pilotage de l ’équipe d ’investigation
1
0
9
É i d’i
ti ti
• Responsable dd'enquête
enquête = garant de la méthode d d'investigation
investigation
Ömaîtrise des outils d'analyse, expérience significative en analyse d'accident
/ incident, formé à la méthode mise en place par DC/HSE.
• Il compose son équipe pluridisciplinaire avec les compétences dont il a besoin

Ö au sein du site, du groupe ou en externe si besoin d'expertise spécifique.
• La composition de l ’équipe est évolutive (compétences et nombre).
• En plus de leurs compétences techniques, les personnes retenues doivent

avoir des qualités humaines pour travailler en équipe, avoir un esprit critique
et d
d'ouverture
ouverture (remise en cause,
cause exploration de nouvelles pistes…).
pistes )

1
1
0
É i d’i
ti ti
• Compétences
p généralement nécessaires :
g
connaissance des opérations (opérateur du système impliqué
ou d'un système identique, technicien maintenance…),
connaissance des procédés et produits (technicien procédés,
responsable production, responsable laboratoire…),
spécialiste
é en sécurité
é é et/ou environnement (services HSE),
spécialiste en instrumentation,
connaissance
i d phénomènes
des hé è d
dangereux et des
d moyens de d
protection (service d'intervention)
personnel dd'entreprises
entreprises extérieures si concerné par ll'accident
accident
/ incident,

1
1
1
Ch i d
Choix des outils
til

1
1
2
Ch i d
Choix des outils
til

1
1
3
Ch i d
Choix des outils
til à mettre
tt en œuvre
Accident Recueil et traitement des données
Complexité
Elevée de Faible
l’événement ?
Diagramme séquentiel E&CF Chronologie simple
Cf. Erreur! Source du renvoi Cf. Erreur! Source du renvoi
Causes
immédiates et profondes Oui
évidentes ?
Non
Check-list des causes 5M
Cf. Erreur! Source du renvoi
Causes
immédiates et profondes Oui
identifiées ?
Non
Outil arborescent

1
1
4
Ch i d
Choix des outils
til à mettre
tt en œuvre
Outil arborescent
Phénomène
Oui dangereux*
dangere * comple
complexe?
e? Non
Arbre des causes ET/OU Arbre des causes

Cf. Erreur! Source du renvoi Cf. Erreur! Source du renvoi
Causes
Recours à l’expertise pour lever les Non immédiates et profondes
incertitudes identifiées ?
Oui
Analyse de la défaillance des barrières
Nœud papillon cf. Erreur! Source du
renvoi introuvable.
Causes
Reprendre les différentes Non immédiates et profondes Oui Conclusion et validation de
étapes de l’analyse identifiées ? l’analyse

1
1
5
G ill d
Grille de classification
l ifi ti
Dommages aux personnes Dommages aux biens Dom. à l’environnement
Salariés du groupe Salariés EE Tierce personne Installations (coûts Pertes de production Véhicules Epandage
directs) d’hydrocarbures
Avérés Potentiels Avérés Potentiels Avérés Potentiels Avérés Potentiels Avérés Potentiels Avérés Avérés Potentiels
Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q
3
Décès Décès Décès > 1 milliard DZD > 1 milliard DZD Détruit > 25 m
3
Arrêt de travail> 1 mois Arrêt de travail > 1 mois Blessure grave entraînant > 100 millions DZD > 100 millions DZD Dégâts >1m
une incapacité de travail importants
> 1 semaine nécessitant
remorquage
Arrêt de travail < 1 mois Arrêt de travail < 1 mois Admission hôpital > 10 millions DZD > 10 millions DZD Dégâts > 1 baril
importants
Blessures légères sans Blessures légères sans Blessé soigné sur place > 1 million DZD > 1 million DZD Dégâts ≤ 1 baril
arrêt de travail arrêt de travail mineurs
Niveau d’analyse minimum requis Notification immédiate minimale requise

1&2 Analyse approfondie Q DC/HSE
3 Analyse simplifiée Q Activité ou Filiale
4 Analyse périodique Q Division (Sonatrach) ou direction du site (filiales)

1
1
6
G ill d
Grille de classification
l ifi ti
Dommages aux personnes Dommages aux biens Dom. à l’environnement
Salariés du groupe Salariés EE Tierce personne Installations (coûts Pertes de production Véhicules Epandage
directs) d’hydrocarbures
Avérés Potentiels Avérés Potentiels Avérés Potentiels Avérés Potentiels Avérés Potentiels Avérés Avérés Potentiels
3
Décès Décès Décès > 1 milliard DZD > 1 milliard DZD Détruit > 25 m
4
3 Arrêt de travail> 1 mois Arrêt de travail > 1 mois Blessure grave entraînant > 100 millions DZD > 100 millions DZD Dégâts >1m
3
une incapacité de travail importants

> 1 semaine nécessitant
remorquage
2 Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q
Arrêt de travail < 1 mois Arrêt de travail < 1 mois Admission hôpital > 10 millions DZD > 10 millions DZD Dégâts > 1 baril
importants
1 Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q Q
Blessures légères sans Blessures légères sans Blessé soigné sur place > 1 million DZD > 1 million DZD Dégâts ≤ 1 baril
arrêt de travail arrêt de travail mineurs
Niveau d’analyse minimum requis Notification immédiate minimale requise

4&3 Analyse approfondie Q DC/HSE
2 Analyse simplifiée Q Activité ou Filiale
1 Analyse périodique Q Division (Sonatrach) ou direction du site (filiales)

1
1
7

groupe
g p SONATRACH
Mise en pratique des nouvelles guidelines

1
1
8
E
Exercice
i 1:R
Renversementt d’
d’un camion
i citerne
it

1
1
9
E
Exercice
i 1:R
Renversementt d’
d’un camion
i citerne
it
Vous êtes responsable HSE de

l ’entité et vous venez d ’être
informé de l ’événement.
Les opérations de secours sont
terminées.
Quelles actions engagez-vous ?

1
2
0
R
Renversement
t d’un
d’ camion
i citerne
it : iintervention
t ti

1
2
1
R
Renversement
t d’un
d’ camion
i citerne
it : lles causes

1
2
2
E
Exercice
i 2 : Dé
Déversementt accidentel
id t l ((cotation)
t ti )
Une fuite survient lors d’une

opération de livraison d’essence
d
dans une station
t ti service
i en dehors
d h
des heures d’ouverture au public.
500 litres d’essence sont déversés et contenus sur l’aire de

rétention. En voulant stopper la fuite, le chauffeur glisse dans la
flaque et se blesse légèrement mais réussit à fermer la vanne et
évite le déversement des 1000 litres restants dans le compartiment
de la citerne.

1
2
3
E
Exercice
i 3 : chute
h t d ’objet
’ bj t ((cotation)
t ti )
Des travaux de terrassement sont
réalisés sur un site pétrolier
(dépôt). Lors du remplissage
d ’une
’ b
benne à gravats
t au moyen
d ’un chargeur, une pierre tombe
de la benne et atteint le chauffeur
du camion.
La personne, qui portait son casque, a un grave traumatisme

crânien et une fracture de l’épaule.
Le conducteur du chargeur et le chauffeur
ff du camion sont salariés
é
de deux entreprises sous-traitantes. Aucun salarié de Sonatrach
n ’est
est impliqué directement dans l ’accident
accident.

01 Support FormationJ1 V02 (Mode de Compatibilité)

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

01 Support FormationJ1 V02 (Mode de Compatibilité)

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

1

Alger - 25 octobre 2008

Olivier DOLLADILLE (olivier.dolladille@ineris.fr)

Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08

Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08

L’accident résulte de la concomitance des faiblesses de toutes les barrières

Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08

Au programme 1ère journée

Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08

Au programme 2ème journée

Exercice : analyse par l’arbre des causes

Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08

Au programme 3ème journée

Jour 3 Contenu de la formation

Elaboration des recommandations

Rédaction du rapport d’accident

Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08

INERIS en quelques mots

 600 personnes quii offrent

 L’INERIS est doté de laboratoires et de moyens

 L’INERIS conjugue l’approche expérimentale (échelle réduite, échelle

Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08

Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08

Institut National de ll’Environnement

Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08

Management des investigations après accident & incident au sein du

Contexte et enjeux des investigations

Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08

• Développer une démarche préventive

Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08

2. ÉVALUATION ET GESTION DES RISQUES

Elle est constituée de 10 éléments

Élément 8 - est l’un des éléments qui a un rôle essentiel

Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08

• Communiquer les engagements

Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08

Formation : investigation des accidents

Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08

Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08

PERTES D’IMAGE DOMMAGES AUX

Dommages aux équipements

1906 : Courrières 2007 : BP Texas City

1912 : Titanic 2005 : Buncefield

1974 : Flixborough 1986 : Tchernobyl

1976 : Seveso 1984 : Bhopal

1979 : Three Mile Island

Dommages aux équipements

Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08

Dommage aux biens et équipements

Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08

Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08

TOULOUSE : loi du 30 juillet 2003

Information et participation du public : développer une culture de

Urbanisme et risque : des PPRT pour traiter les situations héritées du

Améliorer l’indemnisation des victimes de catastrophes industrielles

Améliorer la continuité de la sécurité entre installations fixes et TMD

Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08

Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08

Dommage aux biens

Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08

Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08

Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08

Par une fuite

600 personnes quii offrent

L’INERIS est doté de laboratoires et de moyens

L’INERIS conjugue l’approche expérimentale (échelle réduite, échelle