01 Support FormationJ2 V02 (Mode de Compatibilité)

Alger - 4 octobre 2008
Investigations des
Accidents et des
Incidents au sein du
groupe SONATRACH
Olivier DOLLADILLE (olivier.dolladille@ineris.fr)

Gérard LAHAYE (gerard.lahaye@ineris.fr)
2
Au programme 1ère journée

journée...
Jour 1 Contenu de la formation
08 h 30 – 10 h 00 Accueil – Tour de table
Présentation du programme
Présentation des activités INERIS
Contexte et enjeux des investigations après accidents et incidents.
10 h 00 – 10 h 15 Pause
10 h 15 – 12 h 30 Mise en situation : réflexions des participants sur les causes d’un
accident industriel (flash back)
12 h 30 - 13 h 30 Déjeuner
13 h 30 – 15 h 00 Vocabulaire
Management des investigations après incidents et accidents au
sein du groupe (guidelines Sonatrach)
15 h 00 – 15 h 15 Pause
15H 15 – 17 h 00 Mises en situation : Cotation d’un événement, détermination du
niveau de reporting
reporting, élaboration d
d’un
un compte rendu d’incident
d incident,
choix en terme d’investigation. (exercices camion GPL, station
service et TP)
Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08

3
Au programme 2ème journée

journée...
Jour 2 Contenu de la formation
08 h 30 – 10 h 00 Recueil et organisation logique des faits
Planifier et mener les interviews des personnes impliquées
10 h 00 – 10 h 15 Pause
10 h 15 – 12 h 30 L
L’arbre
arbre des causes : principe et utilisation (théorie 5M et ADC)
12 h 30 - 13 h 30 Déjeuner
13 h 30 – 15 h 00 Exercice : analyse par l’arbre des causes
Restitution des participants
15 h 00 – 15 h 15 Pause
Exercice : analyse par l’arbre des causes

15H 15 – 17 h 00
Restitution des participants

4
Management des investigations après accident & incident au sein du

groupe SONATRACH
Recueil et organisation des faits

5
Recueil des faits - un travail RIGOUREUX

Sécuriser les Éviter le sur-accident
li
lieux Anal ser les risq
Analyser risques
es po
pourr les inter
intervenants
enants
Se protéger Se protéger en portant les EPI adaptés
Préserver
é les Baliser
B li et restreindre
i d l’l’accès
è à lla zone
preuves ->Tout élément omis, déplacé ou modifié sera définitivement perdu
Répartir les
Définir le rôle de chaque membre de l’équipe d’investigation
tâches
Recueillir
ll tout élément
élé : identité
d éddes témoins,
é identité
d éd
des intervenants,
Rassembler et conditions météorologiques, position des victimes, position des
sauvegarder équipements…
Enregistrer
g (photo,
(p , film,, audio,, croquis…)
q ) ! Exploitation
p
Déterminer les Fonction de la durée de vie des données, de leur criticité, de la

priorités disponibilité de l ’équipe d ’investigation...

6
D élé
Des éléments
t ééphémères
hé è
Quelques heures après l’accident … le lendemain !

7
D enregistrements
Des i t t exploitables
l it bl

8
D enregistrements
Des i t t exploitables
l it bl

9
R
Recueil
il d
des ffaits
it - typologie
t l i d des d
données
é
Données Données Données Données de Données
Humaines Physiques Electroniques Position Ecrite
s
• Victimes • Équipements • Vidéos • Personnes
• Témoins • Pièces (surveillance, • Équipements • Organigramme
• Intervenants mécaniques médias, public) (position de • Procédure
• Etc • Déformation • SNCC vannes, • Politique
structures • Enregistrement cadenas… • Mode op.
• Produits alarmes • Projection • Rapports I&M
• Échantillons
É • Enregistrement • Etc • Permis
• Etc téléphoniques • Cahier de
• Etc. consignation
• Certificats
formation
• Etc
Durée de vie limitée

1
0
D
Données
é h humaines
i - attitudes
ttit d ded l’i
l’interviewer
t i
& '
•avoir un comportement amical et •avoir l’air surpris lorsqu’il recueille une
respectueux
respectueux, nouvelle information,
information
•être à l’écoute et analyser les réponses, •montrer son mécontentement ou sa
•avoir de la compassion (victimes, satisfaction lorsqu’il obtient des éléments
collègues ou proches des victimes…), qui infirment ou confirment ses
hypothèses,
•éviter les attitudes qui peuvent
•avoir des préjugés ou être autoritaire,
dégrader les relations avec le témoin
témoin,
directif, impatient, etc,
•rester le plus neutre possible
•juger pendant l’entretien, la pertinence
des informations délivrées p
par le témoin,,
•faire des promesses au témoin…
Les éléments recueillis (volume et pertinence) dépendent en grande

partie de l ’interviewer
1
1
D
Données
é h humaines
i - Démarche
Dé h à suivre
i
Identification des
témoins
Choix des
interviewers
Planification des
interviews
Préparation des
interviews
Conduite des
interviews
Analyse et
conclusion
1
2
D
Données
é h humaines
i - Démarche
Dé h à suivre
i
Identification des
témoins
Explorer toutes les sources
Qui ?
Toute personne susceptible d’apporter
d apporter des informations sur le
déroulement de l’accident / incident : victimes, équipes travaillant
sur l’installation (y. c. production, maintenance, inspection…),
services d’intervention
d intervention, tiers (visiteurs
(visiteurs, personnes extérieures
extérieures…).
)
Comment ?
liste du personnel d’exploitation
d exploitation, planning de quart
quart, listing
d’entrées / sorties sur le site, organigrammes, enregistrements
d’audit, documents d’inspection et maintenance, permis de
travaux admissions à l’hôpital
travaux, l hôpital, liste du personnel d’intervention
d intervention
interne et externe, contact avec les tiers

1
3
D
Données
é h humaines
i - Démarche
Dé h à suivre
i
Choix des
interviewer
•Limiter le nombre pour :

•homogénéité des interviews,
interviews
•recoupement d’information entre différents témoins…
•Absence de lien hiérarchique entre l’intervieweur

l intervieweur et les témoins
(évaluer le besoin de recours à un tiers)
•Maîtrise des techniques d’interviews

d interviews
•Qualités humaines (sens de l’écoute, communication…)

1
4
D
Données
é h humaines
i - Démarche
Dé h à suivre
i
Planification des
interviews
•Établir l’ordre des entretiens (fonction de la fragilité des informations,

de l’état
l état physique et psychologique des témoins, de la volonté des
témoins à s’exprimer…)
•Choisir
Choisir un lieu approprié
approprié, neutre
•Estimer la durée nécessaire, évaluer la disponibilité des témoins.
•Prévoir un laps de temps suffisant entre deux témoins (formalisation

et analyse de la première interview, limitation des opportunités de
rencontre
t ett de
d communication
i ti entret témoins…)
té i )

1
5
D
Données
é h humaines
i - Démarche
Dé h à suivre
i
Préparation des
interviews
•Établir la liste des sujets à aborder durant les interviews
•Préparer les questions ouvertes et fermées
•Rassembler
Rassembler les documents nécessaires pour faciliter les échanges
(plans, photos, schémas…)
•Choisir
Choisir le mode d’enregistrement
d enregistrement (présence d’un
d un secrétaire pour la
prise de notes, enregistrement audio ou vidéo…)

1
6
D
Données
é h humaines
i - Démarche
Dé h à suivre
i
Conduite des
interviews
•Informer sur la confidentialité des informations, la préservation de

ll’anonymat
anonymat (échanges limités à l’équipe
l équipe d
d’investigation…)
investigation…)
•Rappeler les objectifs de l’interview, leur place dans le processus
d’investigation.
•Établir
É bli et maintenir
i i un climat
li d
de confiance
fi avec lle témoin.
é i
•Privilégier l’écoute, éviter d’interrompre le récit
•Ne
Ne pas influencer le témoin
témoin, rester le plus neutre possible (pas de
réaction par rapport aux informations délivrées, ne pas chercher à faire
dire ce que l’on veut entendre…)
•En
En fin d’interview
d interview, demander l’opinion
l opinion du témoin sur les causes de
l’accident / incident et des recommandations qu’il juge nécessaires.
•Questionner sur les sujets à investiguer, les autres personnes à
interviewer.
1
7
D
Données
é h humaines
i - Démarche
Dé h à suivre
i
Analyse et
conclusion
•Après l’interview, compléter / préciser les notes.
•Identifier les éléments nouveaux, les éléments de confirmation, les

éléments contradictoires.
•Évaluer la nécessité de faire un deuxième entretien avec le témoin ou

un autre témoin déjà interviewé.
•Définir les besoins d’investigation complémentaires sur la base des

informations recueillies (prélèvements et analyses, recherche de
documentation )
documentation…)
•Établir le compte-rendu à destination de l’équipe d’investigation.

1
8
O
Organiser
i : Chronologie
Ch l i simple
i l
Date, heure Evénements
Mercredi 8 juin 1988 Un incendie généré par une explosion se déclare à PROTEX.
3h05
L'alerte est donnée par un particulier. [3, 7]
Mercredi 8 juin 1988 Les premiers moyens d'intervention sont engagés, mais sans effet (fourgon
3h20 pompe-tonne).[1]
Mercredi
di 8 juin
j i 1988 Les eaux utilisées
ili pour l’extinction
l i i de d l’incendie
li di commencent à se déverser
d
3h45 dans la Brenne. Il est difficile de savoir quels sont les produits toxiques qui
peuvent être entraînés.
Mercredi 8 juin 1988 10 grosses lances au total sont en manœuvre.[1, 3]
4h06
Mercredi 8 juin 1988 Le feu est maîtrisé. Développement d’un important nuage de fumées au-
Vers 5h00 dessus de l’usine. [1]
Mercredi 8 juin 1988 Deux camions-mousses appelés à 5h25 à la base aérienne de Tours sont en
6h15 manœuvre et obtiennent de bons résultats grâce à l’émulseur synthétique
dont ils sont dotés. [[1,, 3]]
Mercredi 8 juin 1988 Le secrétaire général prévenu par le préfet met en place à 7h00 le P.C. fixe,
6h35 qui comprend la DDE, la DDAF, la DDPU, la gendarmerie et l’armée. [1, 7]
Mercredi 8 juin 1988 Le feu est "dominé". [3]
7h00
Mercredi 8 juin 1988 Premier prélèvement effectué par le laboratoire départemental, difficile à
10h30 analyser car aucune connaissance des produits stockés n’est disponible. [7]
M di 8 j i 1988 L i d’h iè d l ill d T f i é li d l h

1
9
O
Organiser
i : Chronologie
Ch l i mixte
i t
13H00 ♦ Opérateur termine sa ronde et rentre en
salle de contrôle (pas d’anomalie détectée)
13H15 ♦ Second opérateur contacte salle de contrôle
par radio et indique que la pompe 21P345A
du reflux de tête de la colonne 21C100 est à
l’arrêt.
Alarme pression haute en tête de 13:16:41
colonne
l 21C100
Alarme niveau haut dans la colonne 13:17:01
21C100
♦ Opérateur extérieur essai de redémarrer les
pompes 21P345A et B
♦ Opérateur SDC coupe la charge de la
colonne et le rebouilleur
13H25 ♦ Message de l’opérateur qui averti la SDC
que la pompe 21P345B vient de démarrer
Alarme pression très haute en tête de 13:26:21
colonne 21C100
Après alarme ♦ Opérateur sdc ouvre la vanne de bypass
PHH vers le réseau torche (PSV300)
13H35 ♦ Opérateur signale l’ouverture de la soupape
d lla colonne
de l 21C100
… … …
D
Données
é précises
é i D
Données
é approximatives
i ti

2
0
Chronologie mixte
& •
•
Facilité
F ilité d
de mise
i en œuvre.
Favorise la compréhension de l'accident ou l'incident par l'établissement de l'enchaînement
des faits.
• Outil d
d'investigation
investigation performant s'il
s il est accompagné d'une
d une démarche itérative (permet de
lever les incohérences et de réduire les incertitudes).
• Bon outil de communication (représentation graphique synthétique).
' • Difficultés pour récolter des données pertinentes.

• Ne permet pas toujours d'établir précisément les causes évidentes.
• Ne permet pas d'identifier les causes profondes.

2
1
O
Organiser
i : Diagramme
Di séquentiel
é ti l - E&CF
Y, opérateur au Le chef de quart Service maintenance a Mauvais état du garde
laboratoire, est absent demande à X de été informé par Y mais corps
remplacer Y n’est pas encore
intervenu
Prise d’échantillon
accessible uniquement
depuis la plate-forme
X,, opérateur
p tableau,, X sort faire une p
prise X monte sur la p
plate- X chute de la p
plate-
prend normalement son d’échantillon forme pour prélever un forme
poste en salle de échantillon
contrôle
T-3 T-2 T-1 T0
Events and Causal Factors

2
2
Diagramme séquentiel - E&CF

2
3
Diagramme séquentiel - E&CF
& • Permet de présenter les éléments collectés de façon systématique dans un ordre
chronologique.
• Possibilité de séparer des séquences d'événements distinctes et de visualiser leurs
é l i
évolutions / articulations
i l i d
dans lle temps.
• Bonne visualisation de la chronologie d'événements complexes.
• Possibilité d'identifier tous les aspects qui nécessitent d'être investigués.
• B outil
Bon til d
de communication
i ti ((représentation
é t ti graphique
hi synthétique).
théti )
• Permet d'identifier les causes profondes.
' • Nécessite une certaine pratique pour acquérir une bonne maîtrise de l’outil

Alger - 4 octobre 2008
Investigations des
Accidents et des
Di
Dimanche
h Incidents au sein du
après-midi groupe SONATRACH
Olivier DOLLADILLE (olivier.dolladille@ineris.fr)

Gérard LAHAYE (gerard.lahaye@ineris.fr)
2
5
Ch i d
Choix des outils
til à mettre
tt en œuvre
Accident Recueil et traitement des données
Complexité
Elevée de Faible
l’événement ?
Diagramme séquentiel E&CF Chronologie simple
Cf. Erreur! Source du renvoi Cf. Erreur! Source du renvoi
Causes
immédiates et profondes Oui
évidentes ?
Non
Check-list des causes 5M
Cf. Erreur! Source du renvoi
Causes
immédiates et profondes Oui
identifiées ?
Non
Outil arborescent

2
6
Ch i d
Choix des outils
til à mettre
tt en œuvre
Outil arborescent
Phénomène
Oui dangereux*
dangere * comple
complexe?
e? Non
Arbre des causes ET/OU Arbre des causes

Cf. Erreur! Source du renvoi Cf. Erreur! Source du renvoi
Causes
Recours à l’expertise pour lever les Non immédiates et profondes
incertitudes identifiées ?
Oui
Analyse de la défaillance des barrières
Nœud papillon cf. Erreur! Source du
renvoi introuvable.
Causes
Reprendre les différentes Non immédiates et profondes Oui Conclusion et validation de
étapes de l’analyse identifiées ? l’analyse

2
7
Méthode d’analyse
Théorie des 5M

2
8
Les éléments de l’activité

l activité
Matière
HOMME MATERIEL
1
Aptitudes
Adaptation
Expérience
État
Formation 4 Conformité
Motivation 2 3
ORGANISATION
Structure - Liaisons - Communication

2
9
Causes à effets
Le management
g Les hommes Le matériel
Situation à risque
Le milieu Les matières L'organisation
* Diagramme d’ISHIKAWA
(Kaoru ISHIKAWA a notamment publié un ouvrage
traduit en français Principes généraux des cercles (le
qualité - PARIS - AFNOR-AFCLQ - 1981)
ref 577 F
3
0
Causes à effets
Management Organisation Hommes
Achat Procédure d’accueil Capacité et aptitude
Responsabilité Accompagnement
Formation
Dossier protocole Procédure dépotage
Fiche de poste Manque de connaissances
Protocole de sécurité
Contrôle Procédure d’urgence EPI
Situation
Interférence NH3 Marquage ADR Compatibilité
à risque
Véhicules
Bisulfite / acide FDS
Réservoirs
Orage / Gel Canalisations Fiche toxicologique

Arrêt d’urgence Marquage ADR
Plan de circulation
Calage
Plan d’accès
d accès Nature
Coupe-batterie
Milieu Matériel Marchandises

* Diagramme d’ISHIKAWA
3
1
C
Causes à effets
ff t / 5M : Main
M i d’œuvre
d’ / H
Homme
Homme personne Homme : respect des BP
1. Capacité et aptitude inadéquate : 10. Surveillance inadéquate

– physique / physiologique
11. Travail sans autorisation ou habilitation
– mentale / physiologique
12. Opérer à vitesse inappropriée
2. Manque de connaissance
3. Non habilité 13. Enlever les dispositifs de sécurité
4. Stress :
– physique / physiologique 14. Intervention sur équipement en mouvement
– mentale / physiologique
15 Intervention sur équipement en pression
15.
5. Formation inadéquate
6. Motivation inadéquate 16. Non respect du mode opératoire/procédures
7 S
7. Santé
té 17. Non port des EPI
8. Sous influence d ’alcool ou stupéfiant
18. Non respect des consignes de sécurité
9. Manque d’informations.
d informations. Pas averti

3
2
E
Exercice
i 5M : LA MEULE BRISEE
Un employé voulait aiguiser son tourne-vis

sur une meule.
Le contremaître l'a vu et n'est p
pas intervenu
se disant que tout le monde peut utiliser
une pareille meule.
L'employé
L employé a coincé la pointe de son outil
entre la meule et le support réglable,
La meule se brisa et un morceau
de 6.cm2lui
6 cm2lui frappa la figure
figure.
L'employé perdit l'usage d’un œil.

3
3
Sécurité des systèmes
Trajectoire
d'occurrence
d’accident
Défenses en série

3
4
Méthode d’analyse
L ’arbre des causes

3
5
Analyse des accidents : arbre des causes
Causes Causes
immédiates manifestes
g
Energie
Causes
fondamentales
& Dommages
Manque de
maîtrise

3
6
Méthodologie
g d’analyse
y p par l’arbre des causes
L’INCIDENT
RÉSULTE DE LA
COMBINAISON
DE PLUSIEURS
CAUSES
ON NE CHERCHE
PAS DES
COUPABLES,,
MAIS DES
LA MÉTHODE SOLUTIONS AUX
EST LOGIQUE,
LOGIQUE PROBLÈMES
PARTICIPATIVE
ET CRÉATIVE

3
7
Méthodologie d’analyse
d analyse par l’arbre
l arbre des causes
1. RECUEIL DES FAITS

DÉCISION DE FAIRE L’ADC
CONCRETS ET
DESCRIPTION PRÉCISE DE
L’ÉVÉNEMENT
2. CONSTRUCTION DE DÉTERMINATION DES CAUSES
L’ARBRE
L ARBRE DES CAUSES
3. FORMULATION ET IDENTIFICATION DES

CHOIX DES ACTIONS CIBLES DE PRÉVENTION
PRÉVENTIVES
4. MISE EN PLACE ET SUIVI DES

ACTIONS DÉCIDÉES
É É
3
8
Avantages de la méthode d’analyse

d analyse
• Analyse tous les faits
• Recherche toutes les causes possibles
• Déculpabilise
p : recherche faits et causes,,
non des coupables !!
• Permet un reporting rigoureux
• Permet
P une large
l concertation
i
• Porte en soi les idées d’amélioration

3
9
Phase : 1
Rec eil des faits
Recueil

4
0
1 Recueil des faits : (3QOCCP)

1.
Qui ? Qui est concerné. Q

Q Qui fait q
quoi?
Quoi ? Que fait-

fait-on ? De q
quoi s’agit-
s’agit
g -il?
Dans quel délai, quelles fréquences?

Quand ?
POURQUOI ?
Dans quel lieu? interne, externe
Où ?
Combien ? Quel coût,, q

Q quel temps,
p ,ppersonnes
Comment ? Quel mode opératoire

opératoire, quelle démarche
4
1
1. Recueil des faits Qui ?
• LE CHEF DE SERVICE / LE RESPONSABLE DU SITE
• IL CONNAÎT PARFAITEMENT LE SITE, LES GENS EN PLACE, LES RISQUES

INHÉRENTS AINSI QUE LES ACTIVITÉS EN COURS
• C’EST UNE OPÉRATION QUI EST DE SON RESSORT (SOUCI DES GENS) ET
RELÈVE DE SON AUTORITÉ ET DE SA COMPÉTENCE (CONTRÔLE DE LA
SITUATION)
= CRÉATION D’UN CLIMAT DE CONFIANCE
• IL DOIT SE FAIRE AIDER DU RESPONSABLE SECURITE POUR MENER À BIEN

CETTE OPÉRATION

ref 345 F
4
2
1 Recueil des faits

1.
FAIT t0 C.R. DÉTAILLÉ
Quoi ?
1FAIT
2FAIT
3FAIT LISTE DE FAITS
4FAIT ÉLÉMENTAIRES
5
• Chute
• Cheville tordue
• Talon glisse
• Rampe non-
non-tenue
• Maintient dossiers à 2 mains
t+5 • Descend hâtivement
• Emprunte escalier
• Fait plusieurs appels
• Est impatiente
• Part dans le couloir
• Signature urgente
• Il lui
l i remett la
l lettre
l tt
• Est nez à nez avec son chef
• Prend pile dossiers
• Se précipite
• Appelle
pp secrétaire

4
3
1. Recueil des faits Quand

Q ?
LE PLUS RAPIDEMENT POSSIBLE !!
• la mémoire s’estompe
• le témoin « bâtit un film » reliant les faits dont il se souvient

(amalgame vers une logique « globale »)
• on se souvient d’actes
d actes volontaires
volontaires, non d’actes
d actes spontanés ou de
réflexes
• il ffautt donc
d rapidement
id t ré-isoler
é i l lesl ffaits
it pour reconstituer
tit l’incident
l’i id t
EXO n
n°11 : ENTREPRISE « SORPLUS »
4
4
Exercice 1
Voici une situation apparemment très simple qui peut se rencontrer à tout moment dans la vie
professionnelle, dans la vie familiale ou dans la rue.
L'entrepreneur Jean SORPLUS arrive au chantier de la rue Bonaparte. Dans la cour, un ouvrier crie
en espagnol avec de grands gestes en regardant en l'air, puis il rentre dans la pièce et met du plâtre
sur le mur. Près du porche, un jeune barbu parle affectueusement à quelqu'un aux cheveux longs et
en blue jeans.
Tout ce que dit cette histoire est absolument exact et ne peut être mis en doute.
Lisez maintenant les affirmations numérotées ci-après

ci après et décidez si chacune d'elles vous paraît
•vrai (V),
•fausse (F),
•discutable
discutable et incertaine (?).
Entourez le signe correspondant à votre réponse.
L' bj tif de
L'objectif d cett exercice
i estt de
d montrer
t :
• que nos réponses peuvent être modifiées par notre façon de "broder" autour de faits,
• que la mémoire évolue vite
• que nous ne savons pas toujours
t j distinguer
di ti entre
t faits
f it ett interprétations.
i t ét ti

4
5
Exercice
e c ce 1 - Règle
èg e du jeu
- répondez aux questions dans l'ordre de leur numéro.
- ne revenez pas en arrière pour relire une proposition après y avoir répondu ou pour corriger une réponse précédente.
PROPOSITIONS RÉPONSES
1. SORPLUS est entrepreneur V F ?
2. Il n'y a que quatre personnes sur le chantier de la rue Bonaparte V F ?
3. L'entrepreneur
p est dans le chantier de la rue Bonapartep V F ?
4. L'entrepreneur a vu un ouvrier crier V F ?
5. Un des ouvriers de SORPLUS mettait du plâtre sur le mur V F ?
6. Un ouvrier espagnol était dans la cour V F ?
7. L'ouvrier qui crie dans la cour s'adresse à un camarade situé à un étage supérieur V F ?
8. Il crie pour avertir ses camarades de l'arrivée de l'entrepreneur V F ?
9. Après avoir crié, l'ouvrier se remet à plâtrer le mur de la pièce V F ?
10. L'ouvrier qui a crié dans la cour ne rentre pas ensuite dans la pièce V F ?
11. Le plâtrier met du plâtre sur le mur de la pièce V F ?
12. Un ouvrier barbu se repose un moment V F ?
13 Le
13. L barbu
b b parlel affectueusement
ff t t à lla femme
f en bl
blue jeans
j V F ?
14. Si la personne aux cheveux longs et en blue jeans est un jeune homme, est-il possible que le
barbu l'aime ? V F ?
z L L’image
image que vous aviez de la scène s'est-elle
s est elle transformée après avoir répondu à ces
questions ? OUI NON
4
6
L ’ARBRE
ARBRE DANS LA
LA FORÊT
Ê

4
7
1 R
1. Recueilil d
des ffaits
it Comment ?
• ENTENDRE LES TÉMOINS UN PAR UN

On a des sources d’info indépendantes
On évite la résultante moyenne d
d’opinions
opinions
• RECUEILLIR
Des faits, sans interprétation ni jugement de valeur (exo n°2)
Dans l’ordre chronologique
Utiliser des check-listes
Rechercher l’inhabituel
• RÉDIGER UN COMPTE RENDU DÉTAILLÉ

Rassemblant toutes les informations recueillies
R
Reconstituant
tit t l’é
l’événement
é t indésirable
i dé i bl
• LISTER ALORS LES FAITS ÉLÉMENTAIRES CONTENUS DANS LE COMPTE RENDU

Chaque antécédent ne contient qu
qu’une
une seule information
4
8
Exercice 2
PARMI LES RUBRIQUES SUIVANTES, SOULIGNEZ CELLES QUI, À VOTRE AVIS, TRADUISENT
DAVANTAGE DES JUGEMENTS OU DES INTERPRÉTATIONS QUE DES FAITS :
1. Non utilisation des protections individuelles

2
2. I ffi
Insuffisance d’organisation
d’ i ti du d travail
t il
3. Défauts d’instruction sur les méthodes de travail
4. Omission dangereuse
5. Défaillance physique
6. Procéder sans assez de précaution
7. Consigne de travail non
non-appliquée
appliquée
8. Agir sans prévenir
9. Négliger d’utiliser les protections individuelles
10
10. Travailler dans une position peu sûre
11. Formation professionnelle insuffisante
12. Acte dangereux
13. Neutraliser un dispositif de sécurité
4
9
1 R
1. Recueilil d
des ffaits
it Pourquoi ?
• EVITER QUE L’ACCIDENT NE SE REPRODUISE
• MONTRER DE L’INTERET
• DETERMINER LES ACTIONS CORRECTIVES
• RESPECTER LES OBLIGATIONS LEGALES ET REGLEMENTAIRES
• POUR LE CHEF N + 1
• INTERET PERSONNEL
• CONNAISSANCE DES 5 TYPES DE PERTES
• INFORMATION ( Comment , où)
• PRISE DES MESURES CORRECTIVES
• ENQUETE= PROFIT
5
0
Phase 2
Construction
de l’arbre des causes

5
1
2. Construction de l’ADC - méthodologie

g
QUI ? Â L’ÉQUIPE D’INVESTIGATION, AVEC LE RESPONSABLE DU SITE
QUAND ? Â DÈS QUE POSSIBLE, APRÈS LA RÉDACTION DU RAPPORT DÉTAILLÉ
OÙ ? Â SUR SITE
COMMENT ? Â DE DROITE À GAUCHE ET COLONNE PAR COLONNE ;

Â EN PARTANT DE L’ÉVÉNEMENT INDÉSIRABLE ;
Â EN POSANT LES TROIS QUESTIONS « MAGIQUES » POUR CHAQUE
FAIT, AFIN D’IDENTIFIER TOUS LES ANTÉCÉDENTS DIRECTS ET
LOGIQUES (SIMULTANÉSÉ OU INDÉPENDANTS)
É ;
Â EN REMONTANT, DANS L’ORDRE CHRONOLOGIQUE JUSQU’AUX
CAUSES PROFONDES DE L’INCIDENT (QUI DEVIENNENT AINSI DES
CIBLES DE PRÉVENTION) ;
Â EN ÉVITANT SURTOUT DE GLOBALISER TROP RAPIDEMENT LES
PROBLÈMES ET DE MANIPULER DES CONCEPTS TROP GÉNÉRAUX ;
Â FINALEMENT, EN VÉRIFIANT L
L’ARBRE
ARBRE DE GAUCHE À DROITE.

ref 356 F
5
2
2 Construction de l’ADC
2. l ADC - méthodologie
QUI ?
• L’ÉQUIPE D’INVESTIGATION, AVEC LE RESPONSABLE DU SITE.
COMMENT ?
• CONSTRUCTION : DE DROITE À GAUCHE
• SYMBOLIQUE EMPLOYÉE
• À NOTER DES MAINTENANT :
EN CAS DE CONJONCTION, CHAQUE CAUSE N’A PAS FORCÉMENT LE MÊME

« POIDS ». SON ÉLIMINATION PROPRE N’A DONC PAS LE MÊME IMPACT SUR
L’ÉLIMINATION
L ÉLIMINATION DU RISQUE.
RISQUE
5
3
2 C
2. Construction
t ti d de l’ADC - méthodologie
éth d l i
COMMENT ? ((2))
Se poser pour chaque fait les 3 question suivantes :
« QU’A-T-IL FALLU ? pour qu’il se produise »

« EST-CE NÉCESSAIRE ? à sa p production »
« EST-CE SUFFISANT ? N’y a-t-il pas d’autres antécédents ?
U réponse
Une é positive
iti à lal 3ème question
ti signifie
i ifi que toutes
t t lesl possibilités
ibilité
d’antécédents ont bien été prises en compte.
compte.
Il n’est pas interdit de faire preuve de créativité, en recherchant des faits non-
listés, mais plausibles et admis de tous : absence de protection, outil,
ignorance etc....
ignorance, etc
5
4
2. Construction de l’ADC
l ADC - méthodologie
COMMENT ? (3)
SUIVRE LA MÉTHODOLOGIE D’ENCHAÎNEMENT :
Avec le compte-rendu détaillé et la liste de faits élémentaires, partir du / des

fait(s)
( ) ultime(s)
( ) indésirable(s)
( );
Pour rechercher les antécédents logiques directs de chaque fait ;
En remontant dans l’ordre chronologique jusqu’aux éléments simples au-
delà desquels on ne peut plus intervenir,
intervenir ou pour lesquels on n n’aa pas
d’antécédent connu ou plausible.
CES ÉLÉMENTS SIMPLES, QUI SONT LES CAUSES ÉLÉMENTAIRES ET

INDÉPENDANTES RECHERCHÉES CONSTITUENT
DES CIBLES DE PRÉVENTION.
5
5
COMMENT ? (4)
CONSTRUIRE L’ADC COLONNE PAR COLONNE, i.e. NIVEAU D’ANTÉCÉDENT PAR

NIVEAU D’ANTÉCÉDENT ;
évite d’aller directement à une cible

évite d’oublier des faits si un antécédent entraîne plusieurs autres faits
COCHER LES FAITS LISTÉS AU FUR ET À MESURE DE LEUR INTÉGRATION DANS

L’ADC ;
VÉRIFIER L’ADC DE GAUCHE À DROITE.

DROITE.
EXEMPLE D’ENCHAÎNEMENT LOGIQUE : exo n°

n°3
APPRENTISSAGE DE LA MÉTHODE : exo n°
n°4
5
6
QUAND ? 2 À 3 JOURS MAXIMUM APRÈS L’ÉVÉNEMENT SI POSSIBLE
ª mettre en place les mesures immédiates

ª éviter ll’évolution
évolution des souvenirs
MÊME SI L’INCIDENT SEMBLE RÉSULTER DE FAÇON ÉVIDENTE D’UN

ÉVÉNEMENT SIMPLE
OÙ ? SUR SITE
• Pour un seul incident, plusieurs ADC différents peuvent être faits, pourvu que toutes les causes
soient trouvées et les cibles identifiées.
ENTRAÎNEMENT : EXOS N°
N° 5, 6 ET 7
5
7
Représentation logique
TYPE DE LIAISONS ENTRE FAITS - SYMBOLIQUE
1. L’ENCHAÎNEMENT
B a une seule cause A, nécessaire et suffisante pour qu’il se produise. A B
2. LA CONJONCTION
A
D C
Un fait a plusieurs causes : B
- soit indépendantes :
A ou B sont nécessaires et suffisantes p
pour q
que C se produise
p A
- soit nécessaires simultanément :
A et B simultanés sont nécessaires pour que C se produise D C
B
2. LA DISJONCTION A
C
Plusieurs faits ont une même cause : B
C est nécessaire et suffisante pour produire A et (ou) B
5
8
Phase 3
Recherche
de solutions

5
9
3 F
3. Formulation
l ti ett choix
h i ddes actions
ti préventives
é ti
QUI ? L’équipe d’investigation,

d’investigation plus le directeur technique
concerné et un décideur ( investissements).
QUAND ? • Lorsque l’ADC est construit

• Sous quinzaine
• Laisser « mûrir », les actions immédiates destinées
au non-renouvellement
ll td
de l’i
l’incident
id t ét
étantt en place.
l
OÙ ? Au bureau, siège ou filiale.

ref 422 F
6
0
Comment ? technique du brain-storming

brain storming
• Rechercher les solutions aux cibles déterminées
• Lister toutes les propositions réalistes et réalisables
• Laisser libre cours à l’imagination, pas de critique « stérilisante » et systématique
• Examiner, à travers la matrice de décision multicritères, si les solutions :
Â Ne déplacent pas le problème (imaginer les conséquences négatives éventuelles, donc le

niveau de risque. Faire appel surtout à l’expérience et au bon sens)
Â Sont conformes à la législation
Â Sont stables
Â Sont généralisables
Â Sont acceptées par les opérateurs (donc les associer au brain storming pour les motiver)
• JJuger de
d lleur d
degréé d’efficacité
d’ ffi ité
• Évaluer délais et coûts
• Des critères complémentaires propres aux contraintes du site peuvent être ajoutés
• Dé id
Décider
ref 426 F
6
1
Mesures de prévention
Prévention :
- Envisager les solutions possibles pour aboutir à l’objectif
l objectif
- Organiser et planifier les travaux
- Choisir le p
personnel,, le former,, l’informer et le motiver
- Définir les rôles
- Superviser, vérifier, ...
Protection :
- Fournir des moyens de protection : écrans,
écrans EPI...
EPI
Intervention :
- Préparer des actions en cas de dysfonctionnement afin de garder
ou de reprendre le contrôle de la situation
- Préparer
Pé les
l secours en cas d’incident
d’i id t
6
2
Phase 4
Choix des solutions,
mise en œuvre,
suivi

6
3
Exercices
1
2 Exercices
SONATRACH
SO C
3
analyse des accidents
4
5

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Alger - 4 octobre 2008

Olivier DOLLADILLE (olivier.dolladille@ineris.fr)

Au programme 1ère journée

Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08

Au programme 2ème journée

Exercice : analyse par l’arbre des causes

Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08

Management des investigations après accident & incident au sein du

Recueil et organisation des faits

Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08

Recueil des faits - un travail RIGOUREUX

Déterminer les Fonction de la durée de vie des données, de leur criticité, de la

Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08

Quelques heures après l’accident … le lendemain !

Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08

Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08

Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08

Durée de vie limitée

Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08

Les éléments recueillis (volume et pertinence) dépendent en grande

Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08

•Limiter le nombre pour :

•Absence de lien hiérarchique entre l’intervieweur

•Maîtrise des techniques d’interviews

•Qualités humaines (sens de l’écoute, communication…)

Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08

•Établir l’ordre des entretiens (fonction de la fragilité des informations,

•Estimer la durée nécessaire, évaluer la disponibilité des témoins.

•Prévoir un laps de temps suffisant entre deux témoins (formalisation

Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08

•Établir la liste des sujets à aborder durant les interviews

•Préparer les questions ouvertes et fermées

Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08

•Informer sur la confidentialité des informations, la préservation de

•Après l’interview, compléter / préciser les notes.

•Identifier les éléments nouveaux, les éléments de confirmation, les

•Évaluer la nécessité de faire un deuxième entretien avec le témoin ou

•Définir les besoins d’investigation complémentaires sur la base des

•Établir le compte-rendu à destination de l’équipe d’investigation.

Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08

Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08

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' • Difficultés pour récolter des données pertinentes.

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T-3 T-2 T-1 T0

Events and Causal Factors

Diagramme séquentiel - E&CF

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Diagramme séquentiel - E&CF

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Olivier DOLLADILLE (olivier.dolladille@ineris.fr)

Accident Recueil et traitement des données

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Arbre des causes ET/OU Arbre des causes

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Les éléments de l’activité

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Le milieu Les matières L'organisation

Orage / Gel Canalisations Fiche toxicologique

Milieu Matériel Marchandises

1. Capacité et aptitude inadéquate : 10. Surveillance inadéquate

Olivier DOLLADILLE & Gérard LAHAYE - Alger, 25-27/10/08

Avec le compte-rendu détaillé et la liste de faits élémentaires, partir du / des

évite d’aller directement à une cible