Insuffisance cardiaque

Sources:
Collège national des cardiologues
2004 Expert consensus document on b-adrenergic receptor blockers The Task Force on Beta-Blockers of the
European Society of Cardiology
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

: Question tombée à l'épreuve d'EVC

Quelle est la definition de l'insuffisance cardiaque ? 2011

Syndrome associant 3 critères

1) Symptômes (yspnée/asthénie) et signes cliniques d'insuffisance cardiaque

typique (repos ou effort)
2) Dysfonction systolique ou diastolique VG (échographie)
3) secondaire à cardiopathie structurelle/fonctionnelle avec bas débit et
élévation des pressions de remplissage VG

Quel est le mecanisme physiopathologique de l'insuffisance cardiaque 2015

Augmentation du travail cardiaque et conso O2:

FICHE DE REVISION

Hypertrophie ventriculaire compensatrice
Dilatation ventriculaire
Tachycardie réactionnelle

Activation neurohormonale
- Système rénine-angiotensine aldostérone: Rétention hydrosodée
- SNA sympathique: vasoconstriction réactionnelle

Quelles sont les conséquences myocardiques de la rigidité artérielle ? 2015

Augmentation de la tension pariétale

Hypertrophie VG compensatrice avec dysfonction diastolique (trounle de la
compliance
Dilatation VG avec dysfonction VG et et
Augmentation de la consommation d'O2
Dilatation OG/OD

Quels sont les différents type d'insuffisance cardiaque?

Insuffisance cardiaque à FE préservée:

1) FEVG ⩾ 50%
2) Symptômes + signes
3) BNP ⩾ 35 pg/mL/ Nt pro-BNP ⩾ 125 pg/mL
4) Dysfonction diastolique ou cardiopathie structurelle (HVG ou dilatation OG)

Insuffisance cardiaque à FE modérément altérée:

1) FEVG 40%- 49%
2) Symptômes + signes
3) BNP> 35 pg/mL/ Nt pro-BNP > 125 pg/mL
4) Dysfonction diastolique ou cardiopathie structurelle (HVG ou dilatation OG)

Insuffisance cardiaque à FE altérée

FE < 40%
Symptômes + signes

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 Insuffisance cardiaque
Quels sont les mecanismes neurohormonaux mis en jeu et leurs conséquences ?
2011
1) Système rénine-angiotensine aldostérone:
Activation de l’angiotensine II puis augmentation
d’aldostérone : rétention hydrosodée
Stimulation du système sympathique et augmentation de la tension artérielle
Hypertrophie myocardique, rénale et vasculaire
Fibrose myocardique et rénale

2) Système nerveux autonome (sympathique):

Augmentation de la fréquence cardiaque et de la contractilité
Augmentation de la vasopressine: rétention d’eau libre
Vasoconstriction réactionnelle
Hypertrophie cardiaque
Fibrose myocardique
Apoptose cellulaire
Arythmie

3) Peptide natriurétique :
Diurèse et natriurèse
FICHE DE REVISION

Vasodilatation avec diminution de la

tension artérielle du système sympathique et de l’aldostérone
Action antifibrotique

4) Système endothéline :
Vasoconstriction
Fibrose myocardique
Hypertrophie myocardique

Quels sont les principaux intérêts du dosage des peptides natriurétiques

BNP/Nt-proBNP et les limites à leur interprétation ? 2011

Intérêt :
a) Diagnostic :
BNP ⩾ 35 pg/mL/ Nt pro-BNP ⩾ 125 pg/mL est un des éléments du diagnosti
Plus élévation importante, plus la probabilité du diagnostic est élevée i
Ecarte le diagnostic d’insuffisance cardiaque avec une bonne probabilité si taux
normal en cas de dyspnée aigue

b)pronostic
c) surveillance

Limites :
a) Nombreux facteurs influençants le Nt-proBNP nombreux :
Augmentation avec l’âge
Insuffisance rénale chronique
Infection notamment bronchopulmonaire
Affection respiratoire (syndrome d’apnée du
sommeil)
Embolie pulmonaire
Syndrome inflammatoire et néoplasie

Diminution en cas d’obésité

b) Difficulté d’interprétation en cas de zone grise

c) Difficulté d'interprétation en cas d’OAP flash (symptômes < 1
heure) : Délai de synth§se trop court pour observer une élévation du Nt-proBNP

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 Insuffisance cardiaque

Quels sont les symptômes d'insuffisance cardiaque ?

Respiratoires:
- Dyspnée d'effort (NYHA)
- Orthopnée/dyspnée paroxystique nocturne
- Toux d'effort
- Hémoptysie

Palpitations
Hépatalgie d’effort
Fatigue

Quels sont les 4 stades de dyspnée selon la classification NYHA?

Stade I : absence de dyspnée pour les efforts habituels

Stade II : dyspnée pour des efforts importants habituels, tels que

la marche rapide/en côte ou la montée des escaliers (≥ 2 étages).
FICHE DE REVISION

Stade III : dyspnée pour des efforts peu intenses de la vie courante, tels
que la marche en terrain plat ou la montée des escaliers (< 2 étages).

Stade IV : dyspnée permanente de repos ou pour des efforts minimes 

Quels sont les signes cliniques d'insuffisance cardiaque?

auscultation cardiaque
Souffle cardiaque
Tachycardie
galop protodiastolique (B3)
eclat B2 au foyer pulmonaire (HTAP)

Auscultation pulmonaire: rales crépitants/ épanchement pleural

Palpation:
déviation choc de pointe à gauche (dilatation VG)
Turgescence jugulaire
Reflux hépatojugulaire
Hépatomégalie
oedeme des IM/ascite

Quels sont les signes radiographiques d'insuffisance cardiaque ?

Oedème interstitiel bilatérales et périhilaires (lignes B de Kerley)
redistribution vasculaire vers les sommets)
Cardiomégalie (index cardiothoracique > 0.5)

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 Insuffisance cardiaque

Quel est le bilan biologique de 1 ère intention ?

Nt pro-BNP (> 450 pg/mL si âge <50a/ >900 pg/mL 50 à 75 a,/> 1 800 pg/mL > 75 a)
Ionogramme sanguin, urée, créatininémie ;
Bilan hépatique 
TSH us 
NFS
bilan martial : ferritinémie, coefficient de saturation de la transférrine
Bilan lipidique, HbA1C

Que recherchez vous à l'echocardiographie ?

Dysfonction systolique: FEVG, troubles de la cinétique segmentaire (ischémie

myocardique)
Dysfonction diastolique: Taille OG > 34 mL/m²,pressions remplissage E/e' ⩾ 13,
flux veineux pulmonaire
Retentissement VG: dilatation VG, HVG
FICHE DE REVISION

Etiologie: valvulopathie
Taille aorte
Fonction et taille VD: TAPSE < 17 mm, Onde S < 9.5 cm/s
PAPS
Veine cave inférieur et Epanchement péricardique
Quelles sont les indications de coronarographie en cas d'insuffisance
cardiaque ?

- Dysfonction VG (ischémie)
- Angor
- Trouble du rythme ventriculaire symptomatique
- Arrêt cardiaque récupéré
-
Quel est l'intêret du cathétérisme droit dans l'insuffisance cardiaque?
- Mesure directe des pressions artérielles pulmonaires
- Mesure du débit cardiaque
- Mesure des résistances pulmonaires

Quel est l'interêt de l'IRM cardiaque dans l'insuffisance cardiaque ?

Dimension et fonction VD/VG: FEVG
Etiologie: ischémie, myocardite, DVDA, sarcoïdose cardiaque, amylose
Viabilité: si cardiopathie ischémique
Pronostic: réhaussement tardif (fibrose)

Contre indications: Claustrophobie, pacemaker, Insuffisance rénale chronique très

sévère

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 Insuffisance cardiaque
Quelles sont les étiologies de l'insuffisance cardiaque ?
Cardiopathie ischémique (50% des cas)
Cardiomyopathie dilatée
- toxique (alcool, drogues)
- médicamenteuse/ chimiothérapie (anthracycline, herceptine).
• myocardite (infectieuses, auto-immune) ;
• nutritionnelle (carence en thiamine) ;
• grossesse (post-partum) ;
Cardiomyopathie hypertrophique
Cardiomyopathie restrictive: amylose
cardiopathie valvulaire
Troubles du rythme/conduction
Péricarde: tamponnade/péricardite chronique constrictive
HTA (sujet âgé)
FICHE DE REVISION

Quelles sont les étiologies de l'insuffisance cardiaque droite?

- Insuffisance cardiaque gauche
- HTAP primitive ou secondaire
- Dysplasie arythmogène du VD
- insuffisance tricuspide (postendocardite/syndromes carcinoïdes)
- infarctus du ventricule droit 
- péricardite chronique constrictive.

Quelles sont les causes d'insuffisanc cardiaque à débit augenté?

Anémie chronique
Fistules artérioveineuses (IRC en hémodialyse/maladie de Rendu-Osler)
Hyperthyroïdie
Carence en thiamine (beri-beri)

Quels sont les facteurs de décompensation cardiaque?

Cardiaque: Troubles du rythme (fibrillation auriculaire), trouble de la conduction,

SCA, poussée hypertensive, valvulopathie (sténose ou fuite), endocardite
infectieuse
Extracardiaque: Surinfection bronchique, anémie, embolie pulmonaire,
Dysthyroïdie (amiodarone)
Causes iatrogènes : AINS, inhibiteur calcique bradycardisant, baisse diurétique
Inobservance ou malobservance du traitement.
Écarts de régime.

Quels sont les marqueurs de mauvais pronostics dans l'insuffisance

cardiaque?

Terrain: Sujet âgé, masculin, antécédent cardiovasculaire, cachexie, inobservance

Clinique: Dyspnée NYHA III/IV, réhospitalisations répétées, FC élevé, TA basse,
hypoperfusion
Biologie : troponine, hyponatrémie, BNP élevé, insuffisance rénale, anémie
ECG : QRS > 120 ms, FA
ETT: FEVG basse, pressions pulmonaires élevées
Epreuve d'effort: Pic VO2max abaissée

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 Insuffisance cardiaque
Quelles sont les règles hygiénodiététiques de l'insuffisance cardiaque ?

Régime sans sel 4 à 6 g/j

Arrêt alcool/tabac
Activité physique
Surveillance med G dans les 7j et cs Cardio à 2 mois après hospitalisation
Autosurveillance symptômes et poids : + 2 kg/semaine
Vaccination antipneumococcique et antigrippal
Réinsertion professionnelle

Quel est le traitement médicamenteux de l'insuffisance cardiaque à FE préservée ?

Maintien du rythme sinusal
Contrôle de l'HTA
+/- ARAII (CANDESARTAN) (possible bénéfice)
+/- Antialdostérone (possible bénéfice)

Quel est le traitement médicamenteux de l'insuffisance cardiaque à FE altérée?

FICHE DE REVISION

Betabloquant
IEC/ARAII (ENTRESTO si echec du traitement optimal)
Antialdosérone
FUROSEMIDE

Quelles sont les possibilités non médicamenteuses du traitement de l'insuffisance

cardiaque à FE altérée?
1) Resynchronisation cardiaque:
a) Symptomatique malgré traitement médical optimal avec FE ⩽35% en
rythme sinusal et QRS ⩾ 130 ms (BBG) ou ⩾150 ms si bloc branche droit
ou indéterminé 2011
b) insuffisance cardiaque à FE altérée ⩽ 40% et indication à stimulateur
cardiaque pour BAV complet

2) Défibrillateur automatique implantable

a) Prévention secondaire :
Trouble du rythme ventriculaire grave (TV/FV) menacant le pronostic vital
ou arrêt cardiaque récupéré

b) Prévention primaire :
Cardiopathie dilatée ou ischémique ( à
> 40 jours post-infarctus) si dyspnée NYHA III/IV avec FE ⩽ 35% malgré 3
mois de
traitement optimal (espérance de vie > 1 an)

3) Assistance circulatoire monoventriculaire gauche

4) Transplantation cardiaque

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 Insuffisance cardiaque

Quelles sont les modalités de la surveillance (ESC 2016 + HAS 2014)?

Intrahospitalière:
Clinique:
Quotidiennement: Poids, diurèse, FC, TA, saturation O2, fréquence cardiaque, fréquence
respiratoire, signes congestifs (râles crépitants, dyspnée, OMI)
Biologie: ionogramme sanguin, urée, créatininémie, clairance, potassium, sodium, Nt-
proBNP à la sortie
ECG: rythme cardiaque

Extrahospitaliere:
Programme mutidisciplinaire si possible
CS médecin généraliste à 7 à 14 jours après sortie d'hopitalisation puis 1/ mois et si
réapparition des symptômes

CS cardiologue dans les 15 jours à 1 mois après sortie hospitalisation puis 1 fois tous les 6
mois à 1 an
FC, TA, symptomes (dyspnée, poids, OMI,palpitation), etat nutritionnel, humeur (HAS 2014)
FICHE DE REVISION

ECG
Echocardiographie
Prévention des épisodes de décompensation: Traitement infection, troubles du rythme

Biologie:
Natrémie, kaliémie, fonction rénale (urée, créatininémie), albuminémie, NFS, Ntpro-BNP si
symptômes, TP-INR (si AVK)

Education du patient :
autosurveillance: Diurèse, symptômes (OMI, dyspnée), Poids tous les 2 jours
Adhésion au traitement
Respect des règles hygiénodiététiques
Acitivité physique et de la vie quotidienne
Quelles sont les indications d' assistance circulatoire mécanique dans
l'insuffisance cardiaque ?

1) Insuffisance cardiaque terminale réfractaire au traitement médical dans l'attente

d'une transplantation cardiaque

2) Insuffisance cardiaque terminale réfractaire au traitement médical et inélligible à

une transplantation cardiaque

Amélioration des symptomes

Réduction des hospitalisation
diminution de la mortalité

Critère d'élligibiilité pour une assistance monoventriculaire gauche

Synptomes réfractaires aux thérapeutiques pendant > 2 mois

+
1 critère parmi:

- ≥ 3 hospitalisations en 1 an (sans facteur déclenchant)

- FEVG < 25%
- dépendance aux inotropes
- hypoperfusion d'organe (rénal/hépatique)
- Absence de dysfonction VD ni IT sévère
- Pic VO2max < 12 mL/kg/min

Copyright © Docteur Kanyep Nelson, Juin 2020

 Insuffisance cardiaque
Quelle est l'indication de transplantation cardiaque. Quelles sont les contre-
indications à une transplantation cardiaque ?

Indication :
Insuffisance cardiaque au stade terminale, symptomatique à mauvais pronostic et
sans alternative thérapeutique chez patient observant et psychologiquement
stable

Contre-indications :
Infection active
Artériopathie périphérique ou cérébrale sévère
HTAP fixée
Cancer
Insuffisance rénale fixée (< 30 mL/min)
Défaillance multiviscérale
IMC > 35 kg/m²
Consommation d'alcool et de drogues
Niveau social insuffisant
FICHE DE REVISION

Annales EVC:
2019
Quelles sont les 3 classes thérapeutiques à introduire en première
intention dans l’insuffisance cardiaque chronique à fraction
d’éjection altérée symptomatique ?
2018
Citez 3 thérapeutiques à administrer à l’admission d’un patient
présentant un œdème aigu pulmonaire avec poussée
hypertensive.

Citez les 2 classes thérapeutiques devant être prescrites dans

l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée non
congestive.

Définissez la dernière classification de l’insuffisance cardiaque.

2016
Quelles sont les thérapeutiques diminuant la morbi-mortalité d’un
patient insuffisant cardiaque en stade II de la NYHA, ayant une
fraction d’éjection abaissée (<35%) et un QRS élargi ?

2015
Quels sont les arguments physiopathologiques fondamentaux qui
pourraient l’expliquer?
Quelles sont les conséquences myocardiques de la rigidité
artérielle ?
Insuffisance cardiaque à FeVG préservée. Critères diagnostics et
principe du traitement.

Copyright © Docteur Kanyep Nelson, Juin 2020

 Insuffisance cardiaque

2012
Citez les deux dysfonctions neuro-hormonales les plus importantes
impliquées dans la physiopathologie. Précisez les conséquences
délétères.

Citez les principales étiologies.

Citez les classes médicamenteuses recommandées (patient en classe
NYHA II).
Citez les stratégies thérapeutiques non médicamenteuses.
Quelle est la définition de l’insuffisance cardiaque 

Citez les systèmes neuro-hormonaux impliqués dans l’insuffisance

cardiaque. Précisez pour chacun d’entre eux les conséquences
physiopathologiques sur le système cardiovasculaire
FICHE DE REVISION

Quelles sont les deux principales formes de remodelage ventriculaire

gauche au cours de l’insuffisance cardiaque ? Décrivez leurs
conséquences physiopathologiques dans l’évolution de la maladie ?

Quels sont l’intérêt diagnostique et les limites du dosage du

BNP/NTproBNP chez un patient présentant une dyspnée aiguë ?

Quels sont les principaux paramètres échocardiographiques à suivre chez

un patient porteur d’une insuffisance cardiaque à fonction systolique
altérée?

Quelles sont les classes médicamenteuses recommandées chez un

patient insuffisant cardiaque non ischémique, en classe NYHA 3 stable, en
rythme sinusal, avec FEVG à 30% ? (16 points)

Quelles sont les principales indications de la resynchronisation et celles

du défibrillateur implantable dans l’insuffisance cardiaque ?

Copyright © Docteur Kanyep Nelson, Juin 2020