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Attaches orthodontiques et modifications

de l’émail et de l’organe pulpodentinaire
J.-J. Aknin, A. Molle

Le collage des attaches en orthodontie a deux objectifs : premièrement, coller les brackets et les bagues
pour deux ans en moyenne, sans qu’ils ne se détachent ou qu’ils ne causent de dommages pour l’émail ou
l’organe pulpodentinaire pendant cette période ; et deuxièmement, pouvoir les déposer sans préjudice
pour l’émail, la dentine et la pulpe. Certaines études réalisées in vitro sur l’organe dentinopulpaire
suggèrent que les systèmes adhésifs pourraient fournir une biocompatibilité acceptable, et
n’entraîneraient pas de dommages pulpaires. Cependant, la restitutio ad integrum des tissus dentaires à
la fin d’un traitement n’est pas possible actuellement avec les résines composites classiques. En effet, en
ce qui concerne l’émail, de nombreuses études ont montré des pertes amélaires à chaque étape du
collage, c’est-à-dire au moment du nettoyage initial de la surface de l’émail, du mordançage, de la
dépose des attaches et de l’adhésif résiduel, et du polissage final. On remarque néanmoins des variations
importantes en fonction des méthodes utilisées. Face à ces difficultés, d’autres techniques de collage sont
apparues. D’une part, on remarque l’utilisation des adhésifs automordançants, qui engendrent moins de
pertes amélaires, mais pour lesquels nous ne disposons pas actuellement d’un recul clinique suffisant.
D’autre part, les ciments verres ionomères modifiés par adjonction de résine pourraient représenter une
solution d’avenir. Ils ne nécessitent en effet pas de mordançage à l’acide fort, et leur dépose est beaucoup
moins traumatisante pour l’émail. Enfin, les techniques de prophylaxie avant et pendant le traitement
seraient également intéressantes à développer puisqu’elles pourraient réduire l’apparition de
déminéralisation dont l’incidence peut aller jusqu’à 50% des patients.
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Mots clés : Collage ; Émail ; Dentine ; Pulpe ; Mordançage ; CVIMAR ; Brackets

Plan ¶ Émail et dépose des attaches orthodontiques 7

Dépose mécanique conventionnelle, à la pince 7
¶ Introduction 1 Dépose électrothermique 8
Atteintes amélaires au moment de l’éviction de l’adhésif
¶ Émail 2 et du polissage 8
Propriétés physiques 2
¶ Devenir de l’émail 9
Structure histologique 2
Émail de surface 2 ¶ Devenir de la colle : colorations dentaires 9
¶ Dentine 2 ¶ Atteintes de l’organe pulpodentinaire 9
Composition chimique 2 Conséquences du collage sur la dentine 9
Propriétés physiques 2 ¶ Conséquences de la dépose des attaches sur l’organe pulpaire 11
Structure histologique 2 ¶ Conclusion 11
¶ Pulpe 2
Généralités - définition 2
Cellules
Matrice extracellulaire
3
3
■ Introduction
Vascularisation 3 Le collage en orthodontie a apporté de multiples avantages.
Innervation 3 Il y a exactement 40 ans, Newman en 1965 décrivait la pre-
Particularités de la dent temporaire 3 mière technique de collage et a apporté un progrès considérable
¶ Attaches orthodontiques et modifications de l’émail 3
au traitement orthodontique en terme de douleur d’insertion
quand on utilisait des bagues, en terme de tolérance et de
Atteinte de l’émail aux différentes étapes du collage 3
respect des tissus dentaire ou gingivaux et en terme d’esthétique
Utilisation des CVIMAR 4
et de confort (Aknin,1996). [1]
¶ Traitements visant à diminuer le risque carieux 5 Cependant, le collage présente des difficultés de mise en œuvre
Application topique des fluorures 5 liées à la multiplicité des produits et à leurs variantes proposées par
Élimination des excès de colle 6 les fabricants qui rendent difficile pour le praticien le choix de la
Conseils d’hygiène 6 technique de collage la mieux adaptée. Ces mêmes fabricants

Odontologie/Orthopédie dentofaciale 1
23-490-A-05 ¶ Attaches orthodontiques et modifications de l’émail et de l’organe pulpodentinaire
changent de produits fréquemment, les modes d’emplois sont peu
explicites alors que selon les situations cliniques les techniques de
préparation doivent être individualisées.
L’utilisation des résines pour le collage est encore répandue,
mais l’apparition des Ciments Verre Ionomères (CVI) et de leurs
évolutions basées sur une adjonction de résine (CVIMAR) crée
de nouvelles situations avec des échanges ioniques différents au
niveau des interfaces selon les matériaux utilisés.
Il nous semble très important d’avoir une bonne connais-
sance des mécanismes d’adhésion et de leurs effets sur l’émail
et des modifications recherchées ou iatrogènes que le collage
peut entraîner sur l’émail, et l’organe pulpodentinaire.
■ Émail
C’est le tissu qui recouvre la couronne de la dent. C’est le
tissu le plus dur et le plus minéralisé de l’organisme. Il repré-
sente 97 à 98 % de la totalité de l’émail et est essentiellement
constitué de cristaux d’hydroxyapatite. Ceux-ci forment des
rubans longs et minces : les crystallites. L’émail contient
également d’autres ions : principalement des ions bicarbonates,
mais aussi des ions fluor qui peuvent s’incorporer aux cristaux,
et d’autres en quantité minime (Na, mg, K, Cl, S, Zn, etc.)
La matrice organique de l’émail ne représente que 2 à 3 % du
poids total de l’émail. La majeure partie de cette matrice
organique est dégradée et réabsorbée par les améloblastes lors de
la phase de maturation. La faible quantité restante est composée
de protéines et de lipides.
Propriétés physiques
Elles résultent de la très forte teneur en éléments minéraux de
l’émail. L’émail est :
• translucide, lorsqu’il est sain et parfaitement minéralisé ;
• très dur (7 dans l’échelle de Moss) ;
• dense, en moyenne 2,9 ;
• très cassant ;
• radio-opaque et très vulnérable à l’attaque acide.
Structure histologique
L’émail est constitué par des éléments minéraux appelés prismes
d’émail, qui sont des regroupements de certains cristaux, séparés par
la substance interprismatique qui est minérale et organique. Les
prismes ont une forme à peu près cylindrique. Les cristaux situés en
leur centre ont une orientation parallèle au grand axe du prisme. Plus
on s’éloigne du centre du prisme en se rapprochant de la substance
interprismatique et plus leur orientation est oblique. Les prismes ont
une épaisseur qui va de 3 µm au niveau de la jonction émail-
dentine, jusqu’à 6 µm près de la surface externe. Au contraire,
l’épaisseur de la substance interprismatique diminue lorsqu’on se
rapproche de la surface externe. La substance interprismatique est
constituée de glycoprotéines et de cristaux d’apatite légèrement
angulés et beaucoup moins nombreux qu’à l’intérieur du prisme.
Émail de surface
En plus des périkématies, l’émail de surface est surtout
marqué par les lamelles d’émail. Ce sont des fissures qui partent
de la surface et se dirigent vers la jonction amélodentinaire.
Elles sont peu minéralisées. À la surface des dents qui viennent
juste de faire leur éruption ou des dents incluses, on remarque
de petites dépressions qui sont les empreintes des améloblasto-
mes. Elles disparaissent rapidement avec l’usure masticatoire.
■ Dentine
Composition chimique
Elle contient environ 70 % d’éléments minéraux, 13 % d’eau
et 17 % de matrice organique. La composition varie en fonction
de l’âge de la dent, puisque la dentine se minéralise tout au
long de la vie.
2 Odontologie/Orthopédie dentofaciale
La phase minérale est surtout composée de cristaux
d’hydroxyapatite qui sont plus petits que ceux présents dans
l’émail. L’eau est essentiellement présente dans les prolonge-
ments odontoblastiques ou dans les tubules. Le reste se trouve
dans la coque hydratée des cristaux.
La phase organique est constituée en grande partie de
collagène de type I qui représente la fraction protéique, mais
aussi de chondroïtine sulfate 4 et 6 en ce qui concerne la
fraction hydrocarbonée, ainsi que de cholestérol, de phospholi-
pides et de mono-, di- ou tri-glycérides pour la fraction
lipidique.
Propriétés physiques
La dentine est de couleur jaunâtre : on la voit par transpa-
rence sous l’émail ; la dentine coronaire est plus dure que la
dentine radiculaire, et dans la couronne, la dentine est plus
dure à la périphérie de la pulpe que sous l’émail ; la perméabi-
lité de la dentine est de 66 soit 16 fois plus importante que celle
de l’émail ; elle est relativement dense (2,14) ; elle est également
relativement élastique ce qui confère à l’émail qui la recouvre
une certaine résistance à la fracture, mais celle-ci diminue avec
la teneur en eau lorsque la dent est dévitalisée.
Structure histologique
La dentine n’est pas un tissu homogène : elle est formée de
plusieurs couches distinctes.
Manteau dentinaire
Il se trouve à la périphérie, c’est une couche de faible
épaisseur (de 5 à 30 µm mais qui peut aller jusqu’à 150 µ). Elle
est moins minéralisée que la dentine sous-jacente. Les fibres de
collagène sont également moins denses et elles sont disposées
perpendiculairement à la jonction amélodentinaire. Le manteau
dentinaire est atubulaire. Au niveau de la racine, il prend le
nom de couche hyaline de Hopewell-Smith.
Dentine circumpulpaire
Elle est sous-jacente au manteau dentinaire et est elle-même
constituée de trois éléments : les tubules, la dentine péritubu-
laire et la dentine intertubulaire. Elle est formée de la dentine
primaire, qui est élaborée jusqu’à la formation de l’apex, et
limite la chambre pulpaire de la dent mature, et de la dentine
secondaire qui se forme tout au long de la vie. L’apposition
constante mais irrégulière de cette dentine secondaire, surtout
au niveau du plafond et du plancher pulpaire, entraîne une
réduction du volume de la chambre pulpaire. Lorsqu’il se
produit une agression pathologique (carie, abrasion) ou théra-
peutique (fraisage iatrogène), une dentine tertiaire va être
produite par le tissu pulpaire, uniquement par les odontoblastes
affectés par l’agression. Elle comprend la dentine réactionnelle
et la dentine réparatrice.
Prédentine
Elle tapisse la partie la plus interne de la dentine : c’est une
matrice non minéralisée. Si elle venait à se minéraliser, elle
deviendrait très vulnérable à la résorption par les odontoclastes :
cette couche est donc très importante pour le maintien de
l’intégrité dentinaire.
■ Pulpe
Généralités - définition
La pulpe est un tissu conjonctif lâche spécialisé, situé au
centre de la dent. Elle assure les fonctions dentinogénétiques,
nutritives, neurosensorielles et défensives de la dent.
Sur une coupe histologique, on note quatre zones qui vont de
l’extérieur vers l’intérieur : la zone odontoblastique ; la couche
acellulaire de Weil ; la zone de Höhl riche en cellules ; la masse
pulpaire centrale où se trouvent les principaux vaisseaux et les
nerfs.
 Attaches orthodontiques et modifications de l’émail et de l’organe pulpodentinaire ¶ 23-490-A-05
Comme tous les tissus conjonctifs, la pulpe est constituée de
cellules et d’une matrice extracellulaire hydratée de faible
intensité.
Cellules
Odontoblastes
On décrit 4 stades de différenciation de l’odontoblaste :
• le préodontoblaste (ou odontoblaste présécréteur) ;
• l’odontoblaste sécréteur qui produit la dentine. Ils sont
organisés en une couche unique de cellules colonnaires
allongées d’environ 50 µm de haut. Ils contiennent des
organites en quantité importante ;
• l’odontoblaste de transition. Cette phase de transition est
marquée par la diminution de l’activité sécrétrice des cellules.
La quantité d’organites a largement diminué par rapport au
stade précédent, par l’intermédiaire de vacuoles autophagi-
ques présentes dans le cytoplasme à proximité des mitochon-
dries ;
• les odontoblastes âgés sont légèrement plus courts et plus
serrés les uns contre les autres que les odontoblastes sécré-
teurs. Au fur et à mesure que la dent vieillit, le volume de la
pulpe diminue. Le nombre des odontoblastes diminue égale-
ment par apoptose dès que la synthèse de la dentine secon-
daire commence.
Cellules de la couche sous-odontoblastique
de Höhl
Cette couche est composée principalement de cellules fibro-
blastiques de morphologie arrondie ou ovoïde. Elle contient des
cellules filles non-odontoblastiques produites au cours de la
dernière mitose des préodontoblastes. Ces cellules ne donnent
pas naissance à des odontoblastes, ce pourrait être des cellules
de remplacement lorsque les odontoblastes primaires sont
détruits par une agression. Ceux-ci seraient responsables de la
formation de dentine réparatrice. Cette couche de cellules
contient également des cellules immunitaires dendritiques.
Cellules de la pulpe centrale
Elles comprennent : les fibroblastes, dont la principale
fonction est l’élaboration et le remaniement de la matrice
extracellulaire. Les cellules mésenchymateuses indifférenciées,
qui sont les précurseurs des cellules différenciées (surtout les
fibroblastes) du tissu conjonctif pulpaire. Les cellules immuno-
compétentes. Trois types principaux ont été identifiés dans la
pulpe saine :
• les macrophages ;
• les cellules dendritiques ;
• et les lymphocytes T (présents en moins grande quantité).
Matrice extracellulaire
Elle contient essentiellement des fibres de collagène, des
glycoprotéines et des glycosaminoglycanes. On trouve égale-
ment des fibres élastiques mais en moins grande quantité, ainsi
que des métalloprotéinases matricielles et des lipides.
Vascularisation
Le réseau vasculaire de la pulpe est extrêmement important.
Les vaisseaux sanguins pénètrent dans la pulpe au niveau du
foramen apical, sous la forme d’une ou deux artérioles. Le
retour veineux se fait également par le foramen. Il existe dans
la pulpe des anastomoses artérioveineuses qui contribuent à la
régularisation de la pression intrapulpaire. Des petits vaisseaux
lymphatiques naissent à la périphérie pulpaire dans la couche
sous-odontoblastique, et sortent par le foramen apical. Le
drainage s’effectue vers les ganglions sous-mentonniers et sous-
mandibulaires, puis vers les ganglions cervicaux.
Innervation
L’innervation des dents est assurée d’une part par des fibres
issues du nerf maxillaire supérieur et du nerf maxillaire infé-
rieur, et d’autre part par des fibres vasomotrices issues du
Odontologie/Orthopédie dentofaciale
système sympathique. Les fibres nerveuses pénètrent par le
foramen apical et cheminent dans le ou les canaux radiculaires.
Les ramifications terminales se situent au niveau de la couche
acellulaire sous les corps cellulaires des odontoblastes.
Particularités de la dent temporaire
La dent temporaire présente des caractéristiques morphologi-
ques et physiologiques différentes des dents permanentes : [2]
• les couches d’émail et de dentine sont plus fines. L’émail,
plus mince, présente un degré de déminéralisation moins
important, c’est pourquoi la déminéralisation sera plus
rapide. De même, l’épaisseur de dentine est plus fine (notam-
ment entre la jonction amélodentinaire et l’extrémité des
cornes pulpaires), et elle présente davantage de défauts de
déminéralisation que celle des dents permanentes ;
• la chambre pulpaire est beaucoup plus volumineuse ce qui
explique la rapidité de l’atteinte pulpaire au cours des
pathologies (cf. infra) ;
• le complexe dentinopulpaire est caractérisé par une plus
grande largeur des tubuli dentinaires, une vascularisation plus
importante de la pulpe (plus grande résistance à la nécrose),
et une physiologie pulpaire variable selon les stades physio-
logiques de la dent temporaire. La réponse inflammatoire
pulpaire est en général plus importante qu’en denture
permanente, et peut aboutir à des résorptions internes ;
• au niveau des molaires temporaires, il existe des canaux
pulpoparodontaux qui mettent en communication le plan-
cher pulpaire, mince, et la zone interradiculaire ;
■ Attaches orthodontiques
et modifications de l’émail
L’un des principaux soucis de l’orthodontiste est de retrouver
une surface amélaire ad-integratum après la dépose des attaches,
ce qui ne semble pas possible actuellement avec les résines
composites classiques. Les ciments verres ionomères modifiés
par adjonction de résine (CVIMAR), semblent, par leurs proprié-
tés, répondre de façon satisfaisante au cahier des charges des
colles, notamment en termes d’innocuité à l’égard de l’émail.
Atteinte de l’émail aux différentes étapes
du collage
Le mécanisme d’adhésion à l’émail repose sur un ancrage
micromécanique de l’adhésif qui pénètre dans les rugosités
créées par un mordançage à l’acide. Cette adhésion s’est avérée
efficace in vitro (Gwinett et Matsui, 1967 [3]) et durable (Retief,
1978 [3]).
Nettoyage initial de la surface amélaire
et modification de la surface amélaire
L’étalement de la colle au substrat dentaire est une condition
indispensable à une bonne adhésion. Pour que cet étalement
soit optimal, il faut augmenter la réactivité des surfaces dentai-
res, ce qui permet d’augmenter la mouillabilité. Hitmi et al.
(2002) [4] ont montré que la valeur de l’angle de contact (qui est
l’angle formé par la tangente de la goutte au pied la goutte, et
l’horizontale) diminuait de moitié après un nettoyage initial des
surfaces dentaires réalisé simplement avec une brossette enduite
de ponce. Ce nettoyage initial a pour but de supprimer, avant
le mordançage à l’acide la pellicule d’émail organique et la
plaque bactérienne qui empêcherait tout contact intime du
matériau à la surface dentaire. (Hitmi, 2004). [5]
Atteintes de l’émail
Ce geste dont l’objectif ne semble donc plus contestable,
n’est néanmoins pas anodin pour la surface de l’émail. Les
travaux de Hosein et al. en 2004 [6] ont en effet montré que la
perte amélaire lorsque ce nettoyage est réalisé à l’aide d’une
brossette enduite de ponce est en moyenne de 10,7 µm, mais
qu’elle semble réduite à 5 µm lorsqu’on utilise une meulette
3
23-490-A-05 ¶ Attaches orthodontiques et modifications de l’émail et de l’organe pulpodentinaire
Figure 1. Micrographie (x 700) d’une surface amélaire traitée par
l’acide phosphorique à 37% pendant 30 s. On distingue les 3 types
d’attaque. Type 1 : attaque intraprismatique ; Type 2 : attaque interpris-
matique ; Type 3 : attaque indifférenciée ; (Hitmi, 2004).
caoutchouc, ce qui confirme l’étude réalisée préalablement par
Thompson et al. (1981) [7] qui trouvaient des valeurs de pertes
amélaires respectivement de 14,38 µm et 6,90 µm pour la
brossette enduite de ponce et la cupule en caoutchouc. À cette
perte amélaire, il faut signaler aussi la présence de stries de
l’émail générées par le brossage à la ponce (observations
réalisées au microscope électronique à balayage JEOL).
Mordançage de l’émail
L’émail non traité est lisse, donc non rétentif. Il est donc
préalablement traité à l’aide d’une solution acide, ce qui permet
la création d’un relief favorable à l’ancrage de la colle sous
forme de brides résineuses (ancrage micromécanique), en
obtenant une surface rugueuse après dissociation des prismes
d’émail. Ceci optimise l’adhérence à l’émail en augmentant
l’énergie de surface et donc la mouillabilité de l’adhésif.
Atteintes de l’émail
Les cristaux formant les prismes sont dissous sélectivement
par l’acide selon leur position dans le prisme. L’étude de la
morphologie de ces prismes montre différentes orientations des
cristaux qui sont donc attaqués de façon différente, créant ainsi
une surface cratériforme, la périphérie ou le cœur des prismes
ayant disparu (Hitmi et al. 2002). [4] Ces destructions préféren-
tielles créent selon Silverstone (1975) [8] trois types de
reliefs (Fig. 1) :
type I : il correspond à une attaque intraprismatique, le cœur
des prismes est dissous, la substance interprismatique est
indemne. On voit alors apparaître une structure en nid
d’abeilles ;
type II : dissolution de l’émail interprismatique. On voit alors
se former une structure en doigt de gant ;
type III : l’attaque est indifférenciée (type I et type II) l’émail
traité présente une irrégularité de surface, l’émail paraît coagulé ;
La perte amélaire pendant le mordançage dépend de l’acide
utilisé, de sa constante de dissociation, de sa concentration, du
temps d’application à la surface de l’émail, et enfin de l’orien-
tation des prismes amélaires.
Acide orthophosphorique
C’est l’acide le plus fréquemment utilisé préalablement au
collage avec des résines composites classiques. Actuellement il
est admis de l’utiliser à un titrage à 37 % pendant 15
à 30 secondes. (Roulet et Degrange, 2000). [9] Il n’est cependant
pas possible en orthodontie d’obtenir un temps d’attaque précis
et identique pour toutes les dents lors d’un multicollage des
brackets. Le mordançage à l’acide orthophosphorique est la
technique la plus efficace pour la préparation de la surface de
l’émail, mais c’est une technique agressive, puisque ce mordan-
çage entraîne une perte de la couche superficielle de l’émail qui
peut atteindre 8 à 15 µm (Hitmi et al., 2002), [4] avec en plus
des variations importantes à la surface de l’émail. Il est en effet
possible, de manière beaucoup plus localisée et sélective, de
4 Odontologie/Orthopédie dentofaciale
pénétrer beaucoup plus profondément, notamment lors des
attaques intraprismatiques (la perte pouvant alors aller jusqu’à
170 µm) (Hosein et al., 2004). [6]
Acide polyacrylique
Il est utilisé pour le conditionnement de la surface amélaire
avant le collage par des CVI ; modifié par adjonction de résine
(CVIMAR). On utilise de l’acide polyacrylique à 10 % pendant
environ 20 secondes (Hitmi et al. 2001). [10]
Silverman et al. (1998) [11] ne préconisent pas son utilisation,
cependant un étude in vivo réalisée par Gaworski et al. en
1999 [12] a montré que le taux de décollement des brackets
collés au Fuji Ortho LC (CVIMAR utilisé en orthodontie) sans
prétraitement à l’acide polyacrylique pouvait atteindre 24,8 %.
Selon Hitmi et al. (2001), [10] l’utilisation de l’acide polyacryli-
que comme traitement préalable permet d’obtenir une adhé-
rence de l’ordre de 20 MPa, alors que sans prétraitement les
valeurs chutent de 50 %.
Modifications de l’émail. Sur le plan morphologique, aucune
modification de la surface amélaire ne semble être apportée par
le traitement à l’acide polyacrylique : aucune différence n’est
notée entre la surface amélaire poncée et la surface amélaire
poncée et traitée par l’acide (Hitmi et al., 2000). [13] L’acide
polyacrylique ne réalise pas un mordançage, il ne crée pas de
rugosités à la surface de l’émail. Hitmi et al. émettent l’hypo-
thèse que l’acide pourrait modifier la chimie de la surface
amélaire et ainsi favoriser l’adhésion des CVIMAR.
Le traitement de l’émail à l’acide polyacrylique aurait une
action plus écologique que le traitement à l’acide
orthophosphorique.
Utilisation d’un adhésif automordançant et atteinte
de l’émail
Leur principe d’action repose sur une déminéralisation et une
infiltration simultanée de la résine (Hitmi et al. 2002). [4] Leur
utilisation a été proposée par Degrange [14] en mai 1999 dans le
cadre du collage en orthodontie.
Les avantages de ces adhésifs automordançants sont indénia-
bles, Ils ont une efficacité comparable aux colles nécessitant un
mordançage préalable à l’acide orthophosphorique, mais surtout
l’attaque est beaucoup moins agressive qu’avec un mordançage
à l’acide orthophosphorique. On note en effet des variations
significatives entre les pertes d’émail observées à la suite d’un
mordançage à l’acide orthophosphorique à 37 % et celles
obtenues après utilisation d’un adhésif automordançant. Après
nettoyage et etching conventionnel, les pertes cumulatives
étaient en moyenne de 30 µm à 170 µm en cas d’attaque
sélective en profondeur interprismatique, alors qu’avec un
adhésif automordançant, elles ne sont que de 0,03 à 0,74 µm
(Hosein et al., 2004). [6]
Atteinte de l’émail.
• La déminéralisation procurée par les adhésifs automordan-
çants est moins agressive sur l’émail que celle de l’acide
orthophosphorique et respecte mieux l’intégrité amélaire.
• Le risque de rupture cohésive dans l’émail lors de la dépose
des attaches est moindre qu’avec une résine nécessitant un
traitement acide. Le décollement se fait plus fréquemment au
niveau de l’interface émail-adhésif.
• De ce fait, en fin de traitement, la dépose est facile et le
nettoyage de la colle est plus aisé. Larmour et Strippus
(2003) [15] ont montré que lors de la dépose des attaches
orthodontiques collées à l’aide d’un SAM (Système Automor-
dançant), il y a moins de rétention de colle sur la surface
amélaire que lors du collage à l’aide d’un adhésif
conventionnel.
Utilisation des CVIMAR
Les CVIMAR sont actuellement une alternative très intéres-
sante aux composites de collage. Ils combinent les propriétés
des ciments verres ionomères avec la résistance des composites
due à la polymérisation des composants résineux. Ils procurent
donc une force d’adhésion supérieure aux ciments verres
ionomères traditionnels, et présentent l’avantage de ne pas
entraîner de modification des surfaces dentaires après la dépose
 Attaches orthodontiques et modifications de l’émail et de l’organe pulpodentinaire ¶ 23-490-A-05
des attaches orthodontiques (Komori et al. 1997). [16] Outre les
nombreux avantages qu’ils présentent, ils sont également
capables de relarguer des ions fluorures sans faire diminuer la
force d’adhésion du ciment, ou encore de se recharger en ions
fluorures à partir de sources externes pour en relarguer (Jacquot
et Panighi, 1997). Pascotto et al. [17] ont montré qu’ils pou-
vaient réduire la déminéralisation de l’émail autour des brackets
orthodontiques, particulièrement au niveau des surfaces dentai-
res présentant un risque important de développer des caries. Ils
encouragent donc leur utilisation comme matériau de collage
lors des traitements orthodontiques. Foley et al. [18] proposent
également leur utilisation en tant que ciment de scellement des
bagues orthodontiques.
Les CVIMAR sont des matériaux biocompatibles qui présen-
tent une adhésion intrinsèque à l’émail sans déminéralisation
préalable (Cook, 1990) et sans rétention micromécanique. Ils
présentent une excellente tolérance à l’humidité et présentent
un potentiel d’interaction ionique (relargage ions F-, Ca2+ ,
Al3+ ) avec leur environnement. Pour optimiser le collage des
attaches orthodontiques, le traitement de surface à l’acide
polyacrylique reste cependant nécessaire. Les CVIMAR associés
à l’adhésif automordançant permettent une facilité de dépose
des attaches et de nettoyage de la colle. Ceci permet un meilleur
respect de l’intégrité amélaire et un moindre risque de générer
une rupture cohésive dans l’émail lors de la dépose des attaches.
Les CVIMAR présentent cependant une adhérence statistique-
ment inférieure aux colles résineuses qui restent encore recom-
mandées dans les zones de fortes contraintes occlusales. Sachant
que la pratique orthodontique quotidienne nécessite une
adhérence de 14 MPa, l’adhérence moyenne des CVIMAR est de
15,1 MPa, (Hitmi, 2004). [5] Les résines offrent une adhérence
moyenne de 20 MPa (25 MPa avec Transbond XT et acide
orthophosphorique, Hitmi 2004). [5] Si le bracket est collé près
d’une zone cervicale où l’épaisseur d’émail est réduite ou dans
une zone dysplasique où l’on est proche de la dentine, l’utilisa-
tion de CVIMAR lors des procédures de collage est particulière-
ment indiquée alors que des résines classiques peuvent être
retenues pour le collage des molaires inférieures.
Précautions et conséquences du collage
Accumulation de plaque et déminéralisation
Les thérapeutiques orthodontiques utilisant des appareillages
fixes rendent l’hygiène buccale plus compliquée pour les
patients. En effet, les attaches orthodontiques augmentent le
risque de rétention de plaque bactérienne. Gwinnett et Ceen
(1979) [19] ont noté une augmentation significative de la
quantité de plaque au niveau des faces gingivales des brackets
tout en empêchant son élimination totale en diminuant l’action
bénéfique du brossage, de la mastication et du flux salivaire. De
plus d’après Smales (1981), [20] la plaque s’accumule plus
facilement au niveau des résines de collage qu’au niveau de
l’émail.
Cette difficulté à obtenir une élimination totale de la plaque
bactérienne peut engendrer un déséquilibre entre les processus
de déminéralisation et de reminéralisation, qui va conduire à
l’apparition de zones de déminéralisation de l’émail ou « white
spots ». L’incidence des déminéralisations après port d’un
appareillage fixe peut aller jusqu’à 50 % des patients. (Hallgren
et al., 1993). [21]
Dans une étude portant sur deux groupes d’adolescents et de
jeunes adultes, Kukleva et al. (2002) [22] ont étudié l’influence
de l’âge sur la prévalence de ces déminéralisations. Le premier
groupe était constitué de 22 personnes âgées de 11 à 15 ans, et
le deuxième de 20 personnes âgées de 19 à 24 ans. Les obser-
vations ont duré 18 mois, et après dépose des brackets, 51,61 %
des surfaces vestibulaires des patients du premier groupe
présentaient des déminéralisations, contre 6,92 % des surfaces
vestibulaires du deuxième groupe. Ces résultats montrent donc
que les plus jeunes patients présenteraient un risque plus
important de développer ces zones de déminéralisation dans les
régions adjacentes aux brackets, certainement à cause de la
résistance plus faible des tissus dentaires à la carie, et du
Odontologie/Orthopédie dentofaciale
manque de coopération rencontré plus fréquemment chez les
patients les moins âgés.
Boersma et al. [23] ont étudié la prévalence des caries sur les
surfaces dentaires des patients portant des appareils orthodon-
tiques. Des zones de déminéralisations ont été retrouvées en
moyenne chez 30 % des patients examinés (40 % des hommes
en moyenne contre 22 % des femmes), et plus fréquemment au
niveau des molaires et des prémolaires que des incisives et des
canines.
Les auteurs ont également montré une corrélation entre
l’apparition de white spots après dépose des attaches, et la
présence de lactobacilles avant la dépose. Pour ces auteurs
cependant, la présence de Streptococcus mutans, l’âge, la durée du
traitement, la catégorie socioprofessionnelle et les habitudes
alimentaires des patients n’auraient montré aucune corrélation
avec la prévalence des caries.
De plus, Matasa (1995) [24] souligne que certaines résines
utilisées pour le collage ont une matrice polymérique qui peut
abriter et nourrir une grande variété de micro-organismes
aérobies et anaérobies, spécifiques du milieu buccal ou oppor-
tunistes, parmi lesquels Streptococcus mutans. Leur accumulation
peut entraîner une rupture du collage, et éventuellement
l’attaque de l’émail dentaire. Ainsi l’utilisation de colles ayant
des propriétés antibactériennes pourrait réduire ce phénomène.
Willmot (2004) [25] a mesuré l’évolution de ces white spots
après traitement orthodontique. Il a montré que la taille de ces
déminéralisations postorthodontiques diminuait durant les
6 mois suivant la dépose des attaches, approximativement de la
moitié par rapport à la taille d’origine. L’utilisation de dentifrice
à base de fluor ou de rinçage fluoré pendant ce laps de temps
ne semble pas influencer les résultats.
La présence de ces lésions après la dépose des attaches
orthodontiques est assez décourageante pour une spécialité dont
le but est d’augmenter l’esthétique faciale et dentaire.
■ Traitements visant à diminuer
le risque carieux
Application topique des fluorures
Bien que les orthodontistes aient depuis longtemps reconnu
ce problème de déminéralisation, cela reste un effet secondaire
gênant majeur. C’est pourquoi les applications topiques de fluor
ont été massivement utilisées afin de prévenir l’apparition des
white spots (Todd et al., 1999). [26] Geiger et al. (1992) [27]
rapportent une diminution de 25 % du nombre de patients
présentant des déminéralisations grâce à l’utilisation d’un bain
de bouche fluoré. De même, Stratemann et Shannon [28] ont
montré que seulement 2 % des patients ayant un régime fluoré
développent des lésions contre 58 % pour les patients n’ayant
pas d’apport fluoré. Mais même si l’on a démontré que ces
techniques sont efficaces, elles conservent un inconvénient
majeur : elles nécessitent la participation active des patients.
Ainsi Geiger et al. [27] ont montré que seulement 50 % des
patients suivaient correctement le traitement dans le cadre d’un
rinçage fluoré, ainsi qu’une nette association entre l’augmenta-
tion des lésions et la diminution des doses de fluor appliquées
d’une part, et de la coopération des patients d’autre part. Il était
donc nécessaire de développer des thérapeutiques préventives
ne nécessitant pas la participation des patients (Fig. 2).
Selon Todd et al. (1999), [26] les colles relarguant du fluor sont
relativement efficaces pour diminuer la déminéralisation autour
des attaches orthodontiques. Il y a deux facteurs importants qui
confirment l’efficacité de ce type de colles : la force de collage
doit être adéquate, et elles doivent relarguer du fluor de façon
soutenue. Selon ces mêmes auteurs, l’action des résines compo-
sites relarguant du fluor sur la déminéralisation est incertaine,
et la force de collage serait moins importante que celle obtenue
avec les résines composites conventionnelles. Les CVI hybrides
seraient cependant plus efficaces. Ils ont la capacité de capter du
fluor et de le libérer de façon continue par la suite. La force de
collage obtenue avec ces ciments serait comparable à celle des
résines composites. Cependant, ils ne peuvent protéger qu’une
5
23-490-A-05 ¶ Attaches orthodontiques et modifications de l’émail et de l’organe pulpodentinaire
60
Pourcentage de patients avec lésions
50
40
30
20
10
0 25 50 75
Pourcentage pour 10 ml de dose journalière
recommandée
Figure 2. Graphique montrant la diminution de l’incidence des lésions
en fonction du pourcentage de la dose journalière recommandée en
solution de rinçage fluoré (i.e. 10 ml), (Geiger et al., 1992).
Tableau 1.
Concentration en fluor (en nmol/mg) au niveau de la plaque dentaire
collectée autour des brackets orthodontiques collés avec un CVI ou un
composite chez 8 enfants (Hallgren et al., 1993).
Temps Ciment-verre-ionomère
3 jours 15,93
8 jours 4,3
1 mois 2,36
6 mois 1,02
surface limitée de l’émail exposée autour des brackets, et les
patients avec une hygiène insuffisante peuvent développer des
zones de décalcification entre la base du bracket et la gencive
marginale (Tableau 1).
Brudevold et al. (1967) [29] ont observé que l’efficacité des
applications topiques de fluor était directement en relation avec
le temps d’exposition des surfaces dentaires. Une longue période
d’exposition augmente la quantité de fluor retenue par l’émail,
et permet la formation de cristaux de fluoroapatite qui rendent
l’émail plus résistant aux attaques acides.
Ainsi, Todd et al. (1999) [27]ont testé l’efficacité des applica-
tions professionnelles de vernis fluoré autour des attaches
orthodontiques. Elles fourniraient en effet une protection contre
la déminéralisation, et autorisent l’utilisation de résines
composites pour le collage. Plusieurs études confirment l’hypo-
thèse que les vernis fluorés augmentent la quantité de fluor
déposée dans l’émail. L’étude in vitro de Todd et al. [26] a porté
sur trois groupes de dents extraites indemnes de caries : un
groupe de contrôle, non traité, un groupe de dents non fluorées
sur lesquelles a été appliqué un vernis placebo, et un groupe
test, avec application de vernis fluoré. Tous les groupes ont été
placés dans un milieu artificiel cariogène pendant une heure
deux fois par jour et pendant 37 jours, et brossés avec une
brosse à dent de dureté moyenne.
Les résultats ont montré que les dents traitées avec une seule
application de vernis fluoré ont développé 50 % de moins de
déminéralisation que les dents non traitées. D’autre part,
l’utilisation d’un vernis non fluoré afin de fournir un « manteau
protecteur » à l’émail s’est avérée inefficace, voire contre-
indiquée, puisque dans cette étude, les auteurs ont remarqué
une aggravation de la déminéralisation dans ce groupe de dents.
En conclusion, les vernis contenant du fluor pourraient être
utilisés en prévention afin d’inhiber la déminéralisation autour
des attaches orthodontiques, particulièrement chez les patients
peu coopérants avec une hygiène insuffisante et qui, seuls, ne
réaliseraient pas régulièrement les rinçages fluorés prescrits.
6 Odontologie/Orthopédie dentofaciale
Figure 3.
A, B, C. Suppression des excès de
composite avant polymérisation sur
bracket APC, (3M).
100 125
Ces applications de vernis peuvent avoir lieu :
• avant le mordançage (selon Zachrisson en 1976, [30] l’une des
Composite premières étapes d’un traitement orthodontique est d’instau-
0,36
rer un programme de fluoration afin de prévenir les lésions
iatrogènes dues au traitement) ;
0,20
• pendant le mordançage (Meng et al. en 1997 [31] ont montré
0,07 que lorsqu’on incorporait du fluorure de sodium à 1,23 % à
0,09 l’acide orthophosphorique au moment du mordançage on
retrouvait du fluor dans l’émail sans que cela ne modifie la
force de collage ou ne fragilise l’émail) ;
• ou bien après le mordançage. Cependant Meng et al.
(1998) [32] ont montré que l’application de fluor après le
mordançage entraîne une diminution de la force de collage et
serait responsable de plus de fractures de l’émail au moment
de la dépose des attaches. Bryant et al. (1985), [33] d’après leur
étude in vitro, suggèrent l’application topique des fluorures
sept jours avant le collage des attaches : l’émail peut ainsi
capter le fluor sans que cela ne perturbe l’adhérence.
Élimination des excès de colle (Fig. 3)
Quel que soit le type de colle utilisé, il est indispensable
d’éliminer les débordements avant la prise afin qu’ils ne
constituent pas un facteur de rétention de plaque bactérienne.
Les résines peu ou pas chargées et photopolymérisables sont
plus faciles à éliminer, car moins visqueuses, et parce qu’elles
offrent un temps de travail plus long. L’inconvénient majeur est
le risque de faire glisser l’attache de sa position considérée
comme optimale. Les CVIMAR sont à ce niveau également très
intéressants car il peut être envisagé de les polymériser partiel-
lement pendant 5 secondes puis d’éliminer les excès (Bishara et
al. 2000). [34]
De plus le joint périphérique ne doit pas prendre la forme
d’un bourrelet qui créerait des zones « aveugles » en contre-
dépouille, qui entraînent l’accumulation de plaque en dépit
d’une hygiène correcte. Idéalement, selon Palot et al., [35] ce
joint doit avoir la forme d’un biseau aigu pour faciliter le
passage du flux salivaire et le brossage.
Conseils d’hygiène
La prévention de la déminéralisation au niveau des attaches
orthodontiques repose avant tout sur l’éducation et la motiva-
tion du patient à une hygiène buccodentaire rigoureuse.
Kossack et al. (2005) [36] ont testé pendant 6 mois l’efficacité
de différentes méthodes de nettoyage buccal afin d’améliorer
 Attaches orthodontiques et modifications de l’émail et de l’organe pulpodentinaire ¶ 23-490-A-05
l’hygiène dentaire des patients portant des appareils multi-
attaches. Chez les patients avec une bonne hygiène, aucune
amélioration ne fut observée avec aucun des compléments au
brossage. Cependant chez les patients avec une hygiène insuf-
fisante, l’utilisation de brossettes interdentaires ou de fil
interdentaire en complément de la brosse à dent s’est avérée
efficace pour prévenir l’accumulation de plaque dentaire.
■ Émail et dépose des attaches
orthodontiques
La dépose comprend la dépose des attaches elles-mêmes, ce
qui nécessite la mise en œuvre de forces nécessaires pour les
déloger de leur support amélaire, et la dépose de tout adhésif
résiduel, afin de restituer la surface amélaire telle qu’elle était
avant le collage, en veillant à ne pas entraîner de lésions de
l’émail (Kapoor, 1997).
La dépose des attaches comprend trois temps successifs
(Chabre, 1986) : [37]
• la dépose proprement dite ;
• l’élimination de l’adhésif résiduel ;
• le polissage de la surface amélaire.
Dépose mécanique conventionnelle,
à la pince
C’est la technique la plus souvent recommandée par les
fabricants. On utilise une pince à déposer les attaches, droite ou
angulée. Le principe d’une dépose atraumatique repose sur
l’application d’une force douce de pelage au niveau de la base
de l’attache. Par cette compression mésiodistale de la base, la
rupture du joint collé se ferait préférentiellement dans l’adhésif
plutôt que dans l’émail. Swartz [38] ne recommande pas d’exer-
cer de force de rotation sous peine d’augmenter le risque de
lésions amélaires en augmentant les tensions transmises au
niveau du joint adhésif/émail. Il est également conseillé
d’utiliser des mors étroits plutôt que des mors larges, car ainsi
la surface de contact entre les mors et l’interface joint/adhésif
est plus petite, la force de dépose nécessaire est donc moins
importante (réduction de 20 %) et la surface amélaire est moins
sollicitée. Au moment de la dépose il est souvent demandé au
patient, si la dent est douloureuse, de serrer sur un morceau de
coton. Si la dent est très mobile un risque de luxation reste
possible. Habituellement, il est conseillé de serrer sur les ailettes
du bracket (bracket siamois biplot). Ceci a pour conséquence de
diminuer l’espace entre ces ailettes dans le sens mésiodistal, tout
en déformant la base du bracket, ceci entraîne le décollement
sans exercer de traction sur la dent elle-même. L’utilisation de
brackets monoplots ou trop rigides rend impossible cette
technique.
Les pinces à griffes de par leurs appuis dentaires présentent
un risque de rayer l’émail en laissant des sillons profonds à sa
surface. Il convient donc d’éviter au maximum le contact
amélaire. Les pinces à décoller les attaches avec appui dentaire
sont à rejeter car elles risquent de léser l’émail en divers
endroits :
• au niveau du bord libre, fracture par les mors d’appui ;
• sous l’attache, risque d’arrachement de prismes d’émail ;
• au voisinage de l’attache, risque de rayer la surface amélaire.
Cependant, bien que cette méthode soit largement recom-
mandée, il est nécessaire de retenir deux inconvénients
majeurs : le risque de fracture des attaches, et le risque de
fracture de l’émail dû aux sollicitations importantes que subit la
surface amélaire au moment de la dépose.
Atteintes amélaires lors de la dépose en fonction
du type d’attache utilisé
On distingue plusieurs types de brackets.
Brackets métalliques
Ils peuvent être utilisés dans la majorité des cas, ils sont en
acier inoxydable ; les attaches métalliques présentant des
Odontologie/Orthopédie dentofaciale
rétentions mécaniques, le site de rupture au moment de la
dépose se situe préférentiellement au niveau de l’interface
attache/adhésif ou dans l’adhésif. L’utilisation de brackets
biplots permet facilement de faire intervenir ce site de rupture.
Brackets céramiques
Ils diffèrent beaucoup des autres attaches. Ils présentent
l’avantage d’être esthétiques, chimiquement inertes, ne sont pas
altérés à l’air ou aux sécrétions buccales, ils sont biocompatibles,
n’entraînent pas d’allergie, ne se tachent pas et ne se décolorent
pas. Ils peuvent être constitués d’oxyde d’alumine ou d’oxyde
de zirconium. Les attaches céramiques peuvent adhérer par
liaison mécanique, dans ce cas la force d’adhésion est normale
(selon Swartz [38]), ou par liaison chimique (la céramique est
recouverte d’une couche moléculaire de plastique par silanisa-
tion), et l’adhésion de ces attaches à l’interface adhésif/attache
devient excessive et lors du décollement (en fin de traitement
ou lors d’un décollement accidentel), le site de rupture se situe
alors à l’interface adhésif/émail entraînant des pertes amélaires.
Cette procédure de silanisation des brackets serait maintenant
peu fréquente et les scellements par CVI ou CVIMAR sont ici
fortement indiqués. Par ailleurs, les attaches céramiques sont
beaucoup plus susceptibles de se fracturer que les attaches
métalliques quel que soit le type de dépose. En effet elles sont
caractérisées par une dureté exceptionnelle, bien supérieure à
celle des attaches métalliques, mais en termes de résistance au
choc et de résistance à la fracture, la dureté et la nature du
matériau le rendent beaucoup plus cassant : elles sont rigides,
fragiles et non ductiles. Or toute fracture (partielle ou totale) est
indésirable car elle implique des difficultés d’élimination des
fragments restés collés à l’émail. Il est alors nécessaire de
déposer ces fragments à l’aide d’ultrasons ou de fraises diaman-
tées avec, surtout en ce qui concerne la fraise diamantée, un
risque important de léser l’émail et de chauffer les tissus
dentaires.
Pour finir, Swartz [38] déconseille le placement des attaches
céramiques sur les dents inférieures car elles augmentent de
façon considérable le risque d’usure des dents antagonistes par
les attaches. Pour cet auteur, cela est définitivement contre-
indiqué en cas de supraclusion.
Brackets plastiques
Ils sont de plus en plus utilisés ; surtout pour pallier les
difficultés rencontrées lors de l’utilisation des brackets cérami-
ques, car leur utilisation n’entraîne ni fracture, ni abrasion de
l’émail.
Atteintes amélaires en fonction de la technique
de dépose
Il y a différentes formes cliniques de lésions amélaires
engendrées par la dépose des attaches : cela peut aller des
simples « cracks » de l’émail (Zachrisson et Arthun, 1979 [39]),
dont l’étiologie peu connue semble être multifactorielle,
jusqu’aux fractures amélaires (qui peuvent aller jusqu’à la
jonction amélodentinaire, Viazis et al., 1990 [40]), en passant par
les arrachements de prismes amélaires (Retief, 1974 [41] :
Winchester, 1992 [42]).
Selon Zachrisson et al. (1980), [43] une dépose d’attaches
douce ne peut être à l’origine d’une augmentation significative
des craquelures amélaires. On retrouve en effet très fréquem-
ment des cracks au niveau des dents d’adolescents non traitées,
le plus souvent au niveau des canines maxillaires et des incisives
centrales, et surtout au niveau des deux tiers cervicaux des faces
vestibulaires (sauf en ce qui concerne les incisives mandibulai-
res, où ils se trouvent plus fréquemment au niveau du tiers
occlusal). En effet les cracks amélaires peuvent également être
induits pas des chocs thermiques subis par les dents notamment
au moment de l’alimentation. Ils conseillent donc de bien
examiner la surface amélaire avant le traitement afin de
s’assurer que les lésions ne sont pas consécutives à la dépose et
de bien faire remarquer aux patients leur existence pour éviter
les problèmes ultérieurs.
7
23-490-A-05 ¶ Attaches orthodontiques et modifications de l’émail et de l’organe pulpodentinaire
Cependant, d’après Artun (1997) [44] le risque d’induire des
craquelures à la surface de l’émail est surtout très important lors
d’une dépose à la pince des attaches céramiques.
Le risque de lésions amélaires est présent chaque fois que le
site de rupture se situe au niveau du joint adhésif/émail ou
directement dans l’émail.
Dépose électrothermique
La technique consiste à apporter de la chaleur à l’interface
attache/adhésif au travers des attaches, à l’aide d’un courant
électrique de caractéristiques particulières, afin de modifier les
caractéristiques physiques de l’adhésif. La séparation attache/
colle se fait donc sans force, l’émail n’est pas sollicité (le site de
rupture se situe au niveau du joint attache/adhésif).
L’élévation de température obtenue serait insuffisante pour
entraîner des lésions pulpaires ou pour déformer l’attache (elle
pourra être réutilisée). En ce qui concerne les brackets en
céramique, Bishara et al. (1990) [45, 46] ont montré que l’inci-
dence des fractures de ces brackets était nulle lors de la dépose
à l’aide de cette technique (contre 35 % lors d’une dépose
conventionnelle à la pince). Toujours selon les mêmes auteurs,
les temps de dépose nécessaires par les techniques électrother-
miques ou mécaniques à la pince sont à peu près identiques.
Bishara et Trulove (1990) [45, 46] suggèrent l’utilisation de cette
technique pour déposer les brackets céramiques. Ils ont en effet
remarqué une diminution du nombre de fractures des attaches
lors de la dépose, et affirment que le temps nécessaire ne diffère
pas de façon significative par rapport à l’utilisation de pinces.
Cependant, ceci n’est valable que pour la série de brackets
Starefire ceramic (« A » Compagny / Johnson & Johnson, San
Diego, Calif.), dont la conception autorise l’utilisation de cette
technique.
Dans les inconvénients de cette technique on peut cependant
noter le risque d’apparition de douleur et de formation de cracks
dans l’émail à la suite du choc thermique. Cette technique est
peu utilisée par les orthodontistes.
Dépose au laser
La dépose est réalisée par illumination de l’attache par le
laser. Comme pour la dépose électrothermique, les forces
nécessaires sont moins importantes que lors d’une dépose
mécanique, et le risque de lésions amélaires est en conséquence
diminué. Cependant il reste un risque d’élévation de la tempé-
rature pulpaire (qui ne dépasserait pas le seuil de tolérance
thermique), et d’induire des cracks à la suite du choc thermique.
Cette technique est peu utilisée par les orthodontistes.
Dépose aux ultrasons
Avec cette technique la force appliquée est également moins
importante. De plus le site de rupture se situe au niveau de
l’interface attache/adhésif ce qui laisse penser que cette techni-
que est peu traumatisante pour l’organe dentaire (son innocuité
reste cependant encore à prouver). Selon Bishara et Trulove
(1990), [45, 46] il serait possible avec les ultrasons de déposer la
totalité de l’adhésif sans léser la surface amélaire. Cependant
cette technique reste coûteuse, le temps de dépose est allongé
ce qui augmente l’inconfort du patient, et elle peut engendrer
des sensibilités dentaires. Cette technique est peu utilisée par les
orthodontistes.
Atteintes amélaires au moment de l’éviction
de l’adhésif et du polissage
La quantité d’adhésif présent à la surface de l’émail après la
dépose des attaches est variable en fonction de la localisation
du site de rupture : elle est plus importante lorsqu’il se situe à
l’interface attache/adhésif. Quoi qu’il en soit cet adhésif doit
être déposé à son tour. Le problème est que grâce au mordan-
çage il a pu pénétrer à l’intérieur de l’émail formant des « tags »
résineux. La profondeur de ces languettes de résine varie selon
les auteurs : de 10 à 25 µm pour Gwinnet et Matsui (1967) [47],
à 80 µm en moyenne pour Dietrich, 1981). [48] Malheureuse-
ment il n’existe aucun instrument qui, en extirpant ces résidus
de colle, laisserait la surface amélaire intacte.
8 Odontologie/Orthopédie dentofaciale
Il existe différentes méthodes de dépose de l’adhésif résiduel
et de polissage.
• Les instruments tels que les pinces à couper les ligatures, les
ciseaux à composites, les pinces à gratter les résines de collage
sont à proscrire puisqu’elles rayent profondément l’émail, et
selon Gwinnet et Gorelick (1977) [49] ces rayures persistent
même après un polissage soigneux. De plus, ces auteurs
déconseillent l’emploi d’instruments manuels en alliage acier,
car les matériaux dont ils sont constitués sont plus durs que
l’émail (leur dureté varie de 7 à 9 selon l’échelle de Mohs,
alors que celle de l’émail est de 5), et peuvent donc l’endom-
mager.
• Les instruments rotatifs.
C Les fraises diamantées sont trop agressives, même pour des
granulométries fines, et il est fortement déconseillé de les
utiliser. En effet elle provoquent d’importantes rayures (la
dureté du diamant est de 10 selon l’échelle de Mohs, c’est
la plus élevée) (Palucha, 2002 [50]). L’élimination complète
des rayures obtenues est impossible, même après polissage
(Zachrison et Artun, 1979 [51]).
C Les fraises en carbure de tungstène : selon Campbell
(1995) [52] et Hosein et al. (2004), [6] la technique la plus
appropriée pour déposer l’adhésif résiduel serait l’utilisation
de fraises en carbures de tungstène (8 ou 12 pans) à grande
vitesse. Il y a apparition de rayures discrètes parallèles dans
la surface de l’émail, qui peuvent être éliminées (dans leur
quasi-totalité) par polissage (Zachrisson et Artun, 1979). [51]
Campbell et Hosein [52] préconisent donc ensuite l’utilisa-
tion de pointes et cupules en caoutchouc (Dentsply Inter-
national, York, Pa), suivie d’une pâte à polir pour obtenir
une surface douce avant le polissage final, qui sera réalisé
à sec à l’aide de cupules vertes et grises, pour obtenir un
aspect clinique final glacé à l’émail. Selon Hosein et al., la
perte minimum d’émail est remarquée lorsque l’on utilise
un adhésif automordançant pour le collage et lorsque au
moment de la dépose, le polissage de l’émail est effectué
par une fraise en carbure de tungstène tournant à faible
vitesse.
C En 1977, Gwinnett et Gorelick [49] reconnaissaient déjà
l’intérêt des fraises en carbure de tungstène pour la dépose
de tous les types de résines. Pour eux, leur efficacité est
augmentée lorsqu’elles travaillent à grande vitesse
(20 000 tr/min) plutôt qu’à vitesse lente (2 000 tr/min),
mais en contrepartie, les vitesses rapides entraînent plus de
dommages amélaires. Les « scratches » produites par les
fraises sont atténués par le polissage, mais les facettes et les
larges fissures persistent.
C Les fraises acier : le retrait de l’adhésif à l’aide de fraises
acier à vitesse lente est difficile (Palucha, 2002). De plus,
selon Retief et Denys (1979) [53] et Zarrinnia et al.
(1995), [54] l’élimination des rayures qu’elles provoquent à
la surface de l’émail est compliquée.
• Les disques Sof-lex®/3M™ : leur utilisation selon la séquence
médium/fine/superfine se montre assez efficace, mais cela
seulement pour des faibles quantités d’adhésif (Palucha,
2002). [50] En effet selon Retief et Denys (1979) [53] et Zarrin-
nia et al. (1995), [54] lorsque des quantités plus importantes
de colle sont à déposer, la technique s’avère lente et, de
surcroît, produit des facettes à la surface amélaire.
C Les ultrasons : Krell et al. (1993) [55] suggèrent l’utilisation
d’une « technique combinée ». D’abord les brackets sont
déposés à l’aide d’une pince, puis l’adhésif résiduel est
éliminé à l’aide des ultrasons. Ils montrent qu’ainsi les
pertes amélaires sont minimisées.
• De tous les protocoles de dépose de l’adhésif résiduel, aucun ne
permet de récupérer une surface amélaire intacte, comme elle l’était
avant le traitement. Pour toutes ces différentes techniques,
l’efficacité de l’élimination de la colle et l’innocuité à l’égard de
l’émail sont inversement proportionnelles à la taille, la forme et la
distribution de particules abrasives employées, et à la vitesse de
rotation et la pression appliquées.
 Attaches orthodontiques et modifications de l’émail et de l’organe pulpodentinaire ¶ 23-490-A-05
Figure 4. Variations de l’épaisseur de l’émail en fonction du site de
collage de l’attache.
■ Devenir de l’émail
Physiologiquement, il existe à la surface de l’émail humain
un équilibre dynamique entre microdéminéralisation et reminé-
ralisation. Tant que cet équilibre est respecté, les lésions
carieuses sont contrôlées. Silverstone en 1977 [56] et Albert et
Grenoble en 1971 [57] ont montré que l’émail mordancé non
recouvert de résine était capable de se reminéraliser et que les
caractéristiques de l’émail redevenaient normales dans un délai
de 48 à 96 heures.
Diedrich (1981) [48] considère que la diminution de l’opacité
amélaire et le retour de sa brillance et de sa transparence sont
des signes évidents de la reminéralisation complète de l’émail.
Cependant ces constats cliniques ne sont pas confirmés micro-
morphologiquement, et la surface de l’émail n’est pas complè-
tement reminéralisée même après un délai de 4 mois.
La dépose des adhésifs résiduels laisse toujours des imperfec-
tions et des irrégularités à la surface de l’émail, même après un
polissage soigneux. Cependant elles seront atténuées voire
éliminées totalement grâce à l’usure dentaire.
■ Devenir de la colle : colorations
dentaires
Pour Gwinnett et Gorelick, [49] les adhésifs peu ou pas chargés
ayant une résistance à l’abrasion très faible, leur élimination par
l’usure va être assez rapide. Pour ces mêmes auteurs les adhésifs
ne subiraient pas de décolorations sous réserve de se trouver
dans un environnement buccal propre. En revanche pour
d’autres auteurs, ces résidus d’adhésifs seraient susceptibles de
changer de teinte, entraînant des décolorations inesthétiques à
la surface des dents. La pénétration des résines dans les espaces
interprismatiques jaunit dans le temps et laisse apparaître,
longtemps après la dépose ces dyschromies inesthétiques.
■ Atteintes de l’organe
pulpodentinaire
Toutes les études de la revue de littérature portent sur le
collage sur la dentine. On peut donc penser qu’ils ne s’appli-
quent pas au collage en orthodontie qui s’effectue sur l’émail.
Cependant dans plusieurs cas la dentine peut être concernée :
• dans les cas d’anomalie génétique de l’émail : hypoplasie de
l’émail ou amélogénèse imparfaite. S’il reste de l’émail, il est
souvent de mauvaise qualité, fragile, poreux, et les matériaux
de collage peuvent facilement atteindre la dentine ;
• lorsque le collage est réalisé au niveau cervical. À ce niveau
de la dent, l’épaisseur d’émail est moins importante, la
proximité avec la dentine est plus grande (Fig. 4).
À ce niveau, il peut également y avoir des défauts de recou-
vrement de la dentine par l’émail ou le cément. Il y a en effet
trois types de jonction émail-cément :
Odontologie/Orthopédie dentofaciale
Figure 5. Schéma illustrant la pénétration des monomères dans la
dentine déminéralisée via les tubules (perméabilité intratubulaire) et via
les espaces entourant les fibres de collagène de la dentine intertubulaire
(perméabilité intertubulaire), (Nakabayashi et Pashley, 1998).
C soit l’émail et le cément se trouvent bord à bord : c’est la
normalité ;
C soit le cément recouvre légèrement l’émail ;
C soit, c’est le cas le plus défavorable, il existe une plage de
dentine non recouverte par le cément ou l’émail. Dans ce
cas-là, lors du collage des attaches dans une zone cervicale,
il y a un risque pour que les matériaux se trouvent au
contact de la dentine.
• La dentine peut également être concernée lorsque l’émail
présente des microfissures, ou des fêlures, ce qui le rend
perméable aux matériaux qui peuvent atteindre la dentine.
Puisque les matériaux s’infiltrent dans le substrat dentinaire,
il est important d’étudier les réactions qu’ils provoquent au
niveau de l’organe dentinopulpaire.
Conséquences du collage sur la dentine
Après élimination des cristaux d’hydroxyapatite par l’attaque
de l’acide, la matrice dentinaire a été décrite comme pouvant
collapser rapidement si elle est séchée à l’air. De par l’anatomie
et l’histologie de la dentine, lorsque le collage se fait sur celle-
ci, les matériaux pénètrent dans les canalicules (espaces intratu-
bulaires) et les espaces intertubulaires. La pénétration des les
espaces intertubulaires nécessite une humidité qui sert à
maintenir en place le réseau tridimensionnel de collagène et qui
libère les espaces intertubulaires. La résine s’infiltre dans les
canalicules et latéralement dans leurs anastomoses (zone
intertubulaire) en formant des « agrafes de résine » (Degrange,
1999 [14]), encore appelées « tags de résine », ce qui participe à
la rétention. (Fig. 5)
La diffusion des matériaux est fonction de leur poids moléculaire :
l’infiltration des monomères de bas poids moléculaire (comme
l’HydroxyEthyl MétAcrylate HEMA, polymère hydrophile incorporé
dans les CVIMAR) peut être beaucoup plus importante que celle des
monomères de haut poids moléculaire.
Cette infiltration est également dépendante de la mouillabi-
lité de la surface dentinaire considérée (mouillabilité et interpé-
nétration sont deux facteurs interdépendants et indispensables
à l’adhésion). En effet, pour qu’il y ait une bonne pénétration
du matériau, il faut qu’il y ait un contact intime entre la
dentine et le produit de collage. Pour étudier ce facteur, on
étudie l’angle de contact du liquide sur la dentine déminérali-
sée, qui est un substrat poreux. L’évolution de cet angle de
contact est fonction de l’étalement du liquide et de la variation
du volume de liquide à la surface de la dentine, qui, en
l’absence d’évaporation, est due à la pénétration de ce liquide
dans le substrat.
Plusieurs facteurs influencent la mouillabilité, en particulier le
séchage de la dentine (Hitmi, 2004 [5]) : le séchage de la dentine
mordancée augmente de façon importante l’angle de contact.
Celui-ci augmente également avec la durée du séchage. Il y a
diminution des espaces interfibrillaires par la création d’un
9
23-490-A-05 ¶ Attaches orthodontiques et modifications de l’émail et de l’organe pulpodentinaire
Figure 6. Micrographie de la surface dentinaire mordançée à H3PO4 et
non séchée. On remarque le réseau tridimensionnel de collagène et les
porosités interfibrillaires maintenues par la présence d’humidité (Hitmi,
2004).
Figure 7. Micrographie de la surface dentinaire mordançée à H3PO4 et
séchée à l’air pendant 5 s. On remarque sans humidité, le collapsus du
réseau de collagène et l’absence de réseau interfibrillaire (Hitmi, 2004).
collapsus du réseau de collagène, ce qui rend la dentine moins
perméable. Ceci aura pour conséquence une diminution de
l’adhésion du matériau de collage à la dentine (Fig. 6 et 7).
Conséquences du mordançage
Les agents de conditionnement utilisés avec les résines
composites sont actifs biologiquement et peuvent avoir un effet
néfaste sur l’organe dentinopulpaire, mais aucune étude n’a
montré les effets immédiats des matériaux d’etching appliqués
sur une épaisseur fine et constante de dentine. Dans leur
expérience sur des incisives de rats, Ivanyi et al. (2001) [58] ont
essayé de montrer l’effet du mordançage sur la microcirculation
pulpaire. Ils ont ainsi établi que l’application d’acide phospho-
rique à 36 % (comme cela est indiqué par les fabricants) altérait
la circulation sanguine. Par microscopie vitale, ils ont étudié les
variations de diamètre des vaisseaux avant, et 5, 15, 30,
60 minutes après que l’acide ait été appliqué sur la dentine. Ils
ont alors pu remarquer une vasodilatation, bien que ces
variations ne soient statistiquement pas significatives par
rapport aux groupes de contrôle traités avec une solution saline.
Ces résultats suggèrent que le temps d’exposition à l’acide est
crucial pour la microcirculation pulpaire, c’est-à-dire que le
conditionnement acide réalisé comme cela est indiqué par les
fabricants (15 à 20 secondes) sur une mince couche de dentine
10
n’affecte que très légèrement la pulpe dentaire, cependant un
temps prolongé d’etching a comme conséquence une défaillance
de la circulation pulpaire.
D’autres auteurs ont étudié la cytotoxicité des systèmes
adhésifs automordançants. Ainsi De Souza Costa et al.
(2001), [59] ont étudié dans leur expérience la réponse pulpaire
après coiffage pulpaire direct avec un adhésif automordançant
en comparaison avec un groupe témoin où le coiffage est réalisé
à l’hydroxyde de calcium. En regard de l’exposition pulpaire,
lorsque le coiffage était réalisé avec le système adhésif, ils ont
observé une inflammation faible à modérée, avec vasoconstric-
tion ou vasodilatation des vaisseaux en regard de ce site. Avec
le temps, on remarque une phagocytose des particules de
matériau présentes au niveau de ce site pulpaire par les macro-
phages et les cellules géantes multinucléées.
La réponse inflammatoire chronique déclenchée par les
fragments de matériau déplacés dans la pulpe n’a pas permis la
réparation pulpaire et la formation d’un pont dentinaire.
Cependant, pendant l’expérience il n’a été observé aucune
lésion périapicale, aucun épaississement ligamentaire et la
lamina dura est restée intacte (même à long terme).
Cytotoxicité des colles et adhésifs
Les matériaux composites dentaires et les adhésifs relarguent
des monomères à cause des procédés de dégradation et de la
polymérisation incomplète. Il a été démontré que ces substances
pouvaient être cytotoxique pour l’organe dentinopulpaire.
La cytotoxicité est habituellement indiquée par la diminution
de la prolifération cellulaire, de l’activité mitochondriale, et de
la synthèse des protéines et des acides nucléiques. Spagnuolo et
al. (2004) [60] ont étudié la cytotoxicité d’un co-monomère, le
Triéthylène-glycol-diméthacrylate (TEGDMA) en examinant la
nécrose (phénomène passif de mort cellulaire) et l’apoptose
(phénomène actif) induites par ces matériaux sur des cellules
pulpaires humaines. Ils ont montré que le pourcentage de
cellules en nécrose et en apoptose dépendait linéairement des
concentrations en TEGDMA.
Demarco et al. (2001) [61] ont étudié la cytotoxicité de deux
systèmes adhésifs (Clearfil Liner Bond et Scotchbond Multi-
purpose). Ces deux matériaux ont été appliqués en coiffage
pulpaire direct. Une inflammation pulpaire légère et la forma-
tion d’un pont dentinaire furent observées après 90 jours sur
50 % des spécimens traités avec Liner Bond 2. Les pulpes traitées
avec Scotchbond Multi-Purpose ont présenté des inflammations
légères à sévères, et aucune formation de tissu minéralisé ne fut
détectée. Aucune bactérie ne fut relevée dans aucun des spéci-
mens. Selon cette étude il serait donc possible d’obtenir une
guérison pulpaire à plus on moins long terme après un coiffage
pulpaire direct avec un adhésif, ce qui veut dire que ces produits
appliqués sur la dentine (ou a fortiori l’émail) ne présenteraient
qu’une très faible cytotoxicité.
Dans leur étude, Muray et al. (2003) [62] ont étudié la bio-
compatibilité de 5 systèmes adhésifs. Ils comparent les domma-
ges pulpaires occasionnés en étudiant la survie des
odontoblastes, la régénération dentinaire ou la formation de
dentine réactionnelle. Les réactions pulpaires observées avec
tous les systèmes adhésifs furent généralement minimes, bien
que quelques systèmes aient permis une microcolonisation
bactérienne dans 32 % des restaurations, et que d’autres aient
entraîné une inflammation pulpaire dans 27 % des cas. Ces
observations suggèrent donc que les systèmes adhésifs fournis-
sent une biocompatibilité acceptable.
Huang et al. (2002) [63] ont, eux, comparé la cytotoxicité de
différents matériaux à base de résine : 2 CVIMAR (Fuji II LC et
Fuji IX) ; un compomère (Dyract) et deux résines composites
(Tetric et Superfil). Les effets de ces résines sur les cellules
pulpaires humaines ont été évalués par des analyses de la
cytotoxicité et de l’activité mitochondriale. Les résultats ont
montré que tous ces matériaux étaient cytotoxiques pour les
cellules pulpaires humaines. En outre, Superfil, Fuji IX et Tetric
inhibent l’activité mitochondriale. Il a également été démontré
que la résine Superfil était le matériau le plus toxique parmi
tous les produits testés. On peut dire que la cytotoxicité dépend
Odontologie/Orthopédie dentofaciale
 Attaches orthodontiques et modifications de l’émail et de l’organe pulpodentinaire ¶ 23-490-A-05
du matériau testé, mais que les compomères et les CVIMAR
pourraient réagir plus favorablement.
En conclusion cette cytotoxicité reste faible et dans le cadre
du collage en orthodontie, puisque l’inflammation pulpaire
générée, lorsqu’elle existe, est réversible et ne met pas en jeu
l’intégrité de l’organe dentinopulpaire. Rappelons que le collage
en ODF reste généralement éloigné de la dentine donc généra-
lement sans risque sur la vitalité pulpaire.
Influence des lampes à polymériser
Le choix de la lampe à polymériser semble jouer un rôle dans
la cytotoxicité des systèmes adhésifs. Yap et al. (2004) [64] ont
fait des tests avec trois types de lampes : des LED, des lampes
halogènes basse intensité, et des lampes halogènes haute
intensité. Ils ont obtenu moins de cytotoxicité sur les échan-
tillons polymérisés avec les lampes halogènes basse intensité.
Leur étude montre également que la cytotoxicité liée aux LED
est très opérateur-dépendante.
Dans une autre étude Danesh et al. (2004) [65] ont évalué
l’augmentation de température dans la chambre pulpaire induite
par deux types de lampes : une lampe halogène classique et une
lampe à arc plasma. Les résultats montrent que l’élévation de
température est moins importante avec une lampe à arc plasma.
■ Conséquences de la dépose
des attaches sur l’organe pulpaire
La dépose des résidus de colle à l’aide de fraises nécessite
l’utilisation d’un spray d’eau pou éviter les élévations de
température qui sont préjudiciables pour la pulpe.
Lors de la dépose des attaches à l’aide d’ultrasons ou par la
technique électrothermique, il y a un risque d’élévation de la
température intrapulpaire.
Avec les ultrasons, cette élévation de température ne dépas-
serait cependant pas le seuil de tolérance thermique.
En ce qui concerne la dépose électrothermique, l’élévation de
température resterait également faible, ce que Sheridan et al.
(1986) [66] expliquent par le fait que la chaleur serait en grande
partie absorbée par l’adhésif. Cependant l’épaisseur des tissus
dentaires est à prendre en compte : l’élévation de la température
au niveau de la pulpe des incisives mandibulaires dont l’épais-
seur amélodentinaire est faible sera nettement plus importante
que l’élévation de température au niveau des prémolaires et
molaires qui sont beaucoup plus volumineuses. Sheridan [66]
préconise donc l’utilisation d’un spray d’eau afin de prévenir
cette transmission de chaleur à la pulpe en expliquant qu’ainsi
l’élévation de la température pulpaire est inférieure à 1 °C.
En dessous du seuil d’élévation thermique de la pulpe, il est
possible d’observer, à l’échelle microscopique, des modifications
pulpaires minimes et aléatoires (excluant dans tous les cas la
nécrose) (Zach et Cohen, 1965 [67]) :
• rupture d’alignement des odontoblastes ;
• réaction inflammatoire modérée ;
• formation de dentine réactionnelle.
Lorsque l’élévation de température dépasse le seuil d’élévation
thermique, la nécrose est observée dans tous les cas. Cependant,
Spierings et al. (1985) [68] avancent que le degré de traumatisme
thermique subi par la pulpe dépend des capacités individuelles
de récupération tissulaire.
■ Conclusion
L’avenir des techniques de collage appartient aux CVIMAR qui sont
des matériaux biocompatibles qui dépassent le seul cadre de l’odon-
tologie, ils sont utilisés en chirurgie orthopédique. Leurs qualités
principales sont leur adhésion aux structures dentaires et leur
structure qui favorise les échanges d’ions. Ils présentent un risque très
réduit pour l’émail dentaire et ne nécessitent pas de mordançage à
l’acide orthophosphorique à 37 %, l’utilisation de l’acide polyacryli-
que en remplacement de cet acide fort, n’est pas nocive pour l’émail.
La qualité d’adhésion bien que suffisante est, cependant, un peu
inférieure aux résines de collage habituelles. Les phénomènes ioniques
Odontologie/Orthopédie dentofaciale
au sein du matériau sont peu connus, ils continuent d’être un sujet
de recherche scientifique important, il est certain qu’une seconde
génération de CVIMAR apportera des résultats encore plus intéres-
sants pour l’odontologie en général et pour l’ODF en particulier.
.
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Toute référence à cet article doit porter la mention : Aknin J.-J., Molle A. Attaches orthodontiques et modifications de l’émail et de l’organe pulpodentinaire.
EMC (Elsevier SAS, Paris), Odontologie/Orthopédie dentofaciale, 23-490-A-05, 2005.
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