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PRATIQUE CLINIQUE Rubrique animée par Marcel Begin C e troisième Dossier Prothèse, issu principalement des
PRATIQUE CLINIQUE
Rubrique animée par Marcel Begin
C e troisième Dossier Prothèse, issu principalement des travaux
du CERPAC 2000 et consacré à la prothèse adjointe complète,
s'ouvre sur un article consacré au choix et au montage des
dents prothétiques. Le déplacement vers la gériatrie du traitement de
l'édentement total entraîne une augmentation de la diversité des pro-
blèmes rencontrés ainsi qu'une aggravation de ces problèmes. Ainsi, si
l'enregistrement du rapport intermaxillaire doit être pérennisé par le
choix et le montage des dents prothétiques, les rapports anormaux
d'occlusion doivent être pris en considération pour le choix et le monta-
ge des dents. En d'autres termes, si certaines règles d'équilibre prothé-
tique sont incontournables, une personnalisation du montage est sou-
vent nécessaire.
La polymérisation des résines de base et la finition des prothèses sont
ensuite abordées. Pour maîtriser au mieux les variations inhérentes aux
manipulations nécessaires à la polymérisation de la résine et aux maté-
riaux utilisés, il faut de la rigueur afin de contrôler au mieux les modifi-
cations occlusales et l'inadaptation toujours possible des bases sur
leurs surfaces d'appui par rétraction de la résine.
Le maintien des rapports occlusaux dans le temps nécessite, à plus ou
moins long terme, une réadaptation de la prothèse complète sur sa sur-
face d'appui. Un article sur cette opération particulièrement délicate
lorsqu'il s'agit d'une PAC supraradiculaire mandibulaire vient utilement
s'ajouter à ces travaux. Un reportage sur les réponses apportées aux
participants par les conférenciers du CERPAC lors de leur séminaire
2000 vient clore ces dossiers consacrés à la prothèse adjointe complète.
Marcel Begin
Information Dentaire n° 24 • 13 juin 2001
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La fonction : choix et montage des dents

Michel DABADIE - Bordeaux

Données préalables au montage fonctionnel

Ce chapitre s'intègre dans le traitement prothétique d'un cas d'édentation totale,

les étapes citées ici sont donc acquises :

- établissement de la dimension verticale d'occlusion

- enregistrement de la relation intermaxil- laire centrée

- transfert des modèles sur articulateur

- confection d'un plan de montage

- choix du matériau de la dent de remplace- ment.

Le montage classique permet

de répondre à trois demandes du patient :

• esthétique

• phonétique

• fonctionnelle.

Nous allons en montrer les étapes essen- tielles. Les données cliniques imposent une réflexion particulière à chaque cas présen- tant un paramètre qui impose un montage individualisé.

Deux données simples :

• établissement d'un

bourrelet en composi- tion thermoplastique permettant un soutien efficace des lèvres et organes paraprothé- tiques (fig. 1) ;

• confection d'un plan

de montage, qui per- met une première étape standardisée puis une collaboration étroi- te avec le laboratoire de prothèse pour indi- vidualiser le cas (fig. 2).

Phonétique Le contrôle phoné- tique va de pair avec l'aspect esthétique (fig. 4). Ces deux étapes s'interpénè- trent parfaitement. Techniquement, une idée simple pour créer un début de montage, une béance antérieure permettant

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Quatre exemples cliniques sont choisis pour mettre en évidence l'aspect individuel de chaque cas traité :

- l'inversion d'occlusion dans le plan frontal

- l'espace disponible dans le plan sagittal

- molaires à volume vestibulo-lingual réduit

- montage d'une prothèse complète oppo- sée à une prothèse partielle

- montage d'une prothèse complète oppo- sée à un maxillaire denté.

Esthétique Le paramètre esthétique est un vaste domaine qui a fait l'objet du précédent "dossier prothèse".

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Fig. 8 et 9 - Le couloir prothétique mandibulaire

une esthétique et une phonétique satisfaisan- te (fig.3) : le principe du glissement molaire permettant le bout à bout incisif (fig. 3’). Concrètement, un contrôle simple et effica- ce. Il faut allier détente et sourire lors de cette étape. La technique du "phonème caché" a fait ses preuves.

Récitons ensemble une fable de La Fontai- ne "La cigale ayant chanté tout l'été se trou- va fort dépourvue quand la bise fut venue".

Fonction Deux données incontournables :

- l'aire de Pound

- la pente condylienne.

La situation pré-molaires/molaires mandi- bulaire ne peut transgresser la limite du bord interne du trigone incontournable et de la position de la canine. Nous verrons les conséquences cliniques que cela peut parfois imposer, mais cette ligne doit être tracée sur le plan de montage et respectée (fig. 5). L'enregistrement de la pente condylienne est de nos jours une étape qu'aucun omni- praticien ne peut ignorer tellement son enregistrement est chose aisée (fig. 6). Cet enregistrement va permettre d'établir les contacts occlusaux dynamiques. Pour conserver son adhésion sur les bases muqueuses, la prothèse adjointe complète doit toujours être plaquée et en équilibre sur la surface d' appui. Le phénomène de Christensen étant direc- tement lié au trajet du condyle et à la forme de ce trajet, seuls l'enregistrement gra- phique et son transfert permettront un montage bilatéralement équilibré.

Données cliniques particulières

L'inversion d'occlusion au niveau molaire dans le plan frontal L'aire de Pound étant une donnée impos-

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sible à transgresser, l'axe intercrête impose quelquefois un monta- ge molaire très en dehors des crêtes. L'analyse du cas peut mettre en évidence un déséquilibre intrinsèque de la prothèse maxillai- re. Même rarissime cette situation doit être envisagée, le montage en inversion d'occlusion permet alors une réelle stabilité fonctionnelle (fig. 7).

Zone sagittale et montage Pourquoi une prothèse adjointe aurait-elle toujours 28 dents ? Le respect de la zone du tubercule rétro-molaire, de la tubérosité maxillaire délimitent un espace disponible entre leur limite antérieure et la face distale de la canine. Une prémolaire, une molaire doit être absente chaque fois que cette observation s'impose.

Le couloir prothétique mandibulaire

Deux données peuvent imposer un choix de montage particulier :

- une surface d'appui extrêmement réduite dans le cas vestibulo-lingual,

- une macro-glossie.

Pour répondre à cette situation, les dents dites piézographiques vont permettre un respect des tissus non périphériques et du jeu lingual sans risque de désinsertion de la prothèse mandibulaire (fig. 8 et 9).

Prothèse complète opposée à une prothèse partielle Une inversion de l'ordre et du nombre de dents montées peut être indispensable. Le premier souci est d'obtenir un calage, par exemple des premières molaires, puis la fin du montage n'est plus qu'un remplissage judicieux "il vaut mieux penser fonction que règles académiques".

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traiter. En effet, résoudre le dilemme esthé- tique, phonétique et fonctionnel n'est pas

toujours aisé. Nous pensons que chaque fois que cela est possible il faudra transiger avec l'esthétique pour privilégier la fonc- tion (fig. 10 et 11). Dans ce cas clinique, la connaissance du déterminant postérieur de l'occlusion s'est avérée, indispensable. Le non-respect de l'occlusion bilatéralement équilibrée dans le plan sagittal entraînait, lors du bout à bout incisif, une désinsertion de la prothèse. Cela implique deux possibilités :

- l'éducation du patient à un non contact

absolu du secteur incisif,

- l'augmentation par meulage de la béance antérieure. De deux maux il faut parfois choisir le moindre.

Conclusion

Les montages doivent être toujours abor- dés par des principes simples de situation et d'équilibre dynamique. Toutefois l'ob- servation clinique doit nous faire sortir du montage standardisé tout en conservant les données à ne jamais transgresser. Nous n'avons pas pour mission de faire de nos patients des athlètes de la mastication mais d'essayer de leur restituer une fonction masticatrice efficace et heu- reuse.

Prothèse complète opposée à un maxillaire denté Cette situation est souvent très complexe à

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Les résines et la finition des prothèses Michel POSTAIRE - Maître de Conférences, Paris 5

Les résines et la finition des prothèses

Michel POSTAIRE - Maître de Conférences, Paris 5

La transformation de la maquette en cire en prothèse en résine est une étape fondamentale de la construction prothétique. Il est donc nécessaire de bien en définir les objectifs :

- respect des enregistrements cliniques,

- recherche des qualités mécaniques, esthétiques et biologiques optimales des résines.

A l'heure actuelle, il existe de nombreux procédés de moulage et de polymérisation des résines, pour la plupart à base de méthacrylate de méthyle, qui répondent à ces critères. Parmi les différents systèmes de moulage et de polymérisation, cinq seront présentés : Acron Mc, SR- Ivo- cap, Unipress, Perform et la méthode "conventionnelle". Chaque procédé est succinctement présenté pour en faire ressortir les avantages et les inconvénients.

Mise en moufle et polymérisation (1-10)

Avant toute mise en moufle, il convient

d'abord de "coller" la maquette en cire sur

le modèle par un apport de cire vestibulai-

re, alors que l'articulateur est maintenu fermé.

Ceci a pour objectifs d'assurer un bon posi- tionnement de la maquette sur son modèle et d'éviter le passage de plâtre entre les deux lors des manipulations ultérieures.

A ce stade, il est aussi possible de mettre

en place une préforme pour le "faux palais".

Acron Mc ® (fig 1) Principe et mise en œuvre

Il s'agit d'un système de moulage par

"pressée" et de polymérisation induite par

les micro-ondes.

Il est constitué d'une base, d'une contre-

partie, d'un couvercle et de vis et d'écrous en matière plastique. La mise en moufle proprement dite est tout à fait conventionnelle, ainsi que le moulage de la résine par "pressée".

Il permet une ou plusieurs réouvertures du

moufle mais sa caractéristique principale est que la polymérisation est induite par le

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passage du moufle dans un four à micro- ondes restituant 500W pendant 1 minute 30 secondes de chaque côté. Le moufle va ensuite monter spontané-

ment en température, puis revenir à la tem- pérature ambiante grâce à une immersion progressive dans l'eau. La résine obtenue montre un état de surfa- ce micro et macroscopique exceptionnel. Avantages de ce système

- permet un cycle court,

- nécessite un équipement peu important,

- donne une résine chimiquement très stable,

- donne une résine avec un état de surface excellent.

Fig.1 - Système Acron Mc. L'ensemble du système est en matière plastique car la polymérisation est induite par les mico- ondes

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Inconvénients de ce système

- induit, comme toute méthode par "pres- sée", de légères modifications occlusales,

- induit, comme tout protocole à "haute température", des phénomènes de retrait,

- ne permet pas des colorations en profon- deur.

SR-Ivocap ® (fig. 2) Principe et mise en œuvre C'est un système de moulage par injection de la résine et il y a polymérisation à haute température. Il est constitué de 2 parties et de 2 cou- vercles. La maquette sur son modèle est mise en place dans la base grâce à un guide de positionnement qui est remplacé ensuite par un cylindre isolant prolongé par des tiges d'injection. Après coulée de la contre- partie, ébouillantage et ver- nissage, le moufle est prêt à être rempli. La résine est présentée sous forme de cartouches pré- dosées et le mélange est effectué par une vibration mécanique. La résine préparée est injec- tée dans le moufle sous une pression de 6 bars grâce à

un piston pneumatique. L'ensemble est placé dans l'eau bouillante pendant 30 minutes puis dans l'eau froide, la pression étant mainte- nue. La résine obtenue montre un état de surfa- ce excellent malgré quelques petites imper- fections dans la zone d'injection. Le dosage chimique de cette résine, comme celui de la précédente d'ailleurs, autorise l'aspect "drastique" de certaines étapes et garantit une bonne pérennité chi- mique. Avantages de ce système

- permet un cycle court,

- induit, comme tout système d'injection, peu de perturbations occlusales,

- présente un conditionnement et une pré-

paration de la résine qui évitent tout dosa- ge approximatif et toute manipulation intempestive,

- donne une résine chimiquement stable avec un état de surface excellent. Inconvénients de ce système

- nécessite un investissement important,

- induit, comme tout protocole à "haute température", des phénomènes de retrait,

- ne permet pas des colorations en profon- deur.

Unipress ® (fig. 3) Principe et mise en œuvre Il s'agit aussi d'un système d'injection dans lequel la résine utilisée peut être thermo ou autopolymérisée. Il est composé de 2 parties, de vis et d'écrous et d'un robinet d'arrêt. La mise en moufle du modèle et de sa maquette est "habituelle", si ce n'est la réa- lisation de conduits pour l'injection et d'un évent. La résine choisie (le fabricant propose une thermo : Futuracryl et une auto : Futurajet) est placée dans un cylindre d'injection puis injectée dans le moufle grâce à un piston à vis utilisé manuellement. Lorsque la résine sort par l'évent, le robinet d'arrêt est fermé et le maintien de la pres- sion est assuré par la présence de ressorts à l'intérieur du piston. La polymérisation est celle proposée par le fabricant de la résine. La résine Futuracryl montre un bon état de surface alors que la résine Futurajet présen-

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Fig. 2 - Système SR- Ivocap L'injection (6 bars) est assurée par un piston automatique et la polymérisation a lieu dans l'eau à 100°C Fig. 3 - Système Unipress. La résine est placée dans un cylindre d'injection qui s'agrègera au moufle par un "crantage" à baïonnette

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te un état de surface macroscopique avec des anfractuosités (relâchement de contraintes). Avantages de ce système

- permet le choix des résines,

- nécessite un équipement peu important,

- n'induit, comme tous les systèmes d'in- jection, que peu de modifications occlu- sales. Inconvénients de ce système

- donne une résine avec un état de surface et une stabilité chimique variable (plus de contraintes en auto),

- induit, de même, des phénomènes de retrait variables selon le choix entre la thermo et l'autopolymérisation,

- ne permet pas des colorations en profon- deur.

Perform ® (fig. 4) Principe et mise en œuvre Il s'agit ici d'un système de "coulée" de la résine et de polymérisation à basse tempé- rature. La base du moufle contient une "chambre" qui, reliée à une pompe, permet de créer une dépression sous le modèle. La contre-partie est coulée en hydrocolloï- de réversible. Après refroidissement, le moufle est aisé- ment ouvert sans abîmer la maquette. Cet avantage est intéressant pour certaines techniques de duplicata. Alors que la pompe à vide crée une dépres- sion de 0,7 bar, le modèle est verni et des tiges de coulée sont faites à l'emporte- pièce au travers de l'hydrocolloïde. Les dents sont ensuite collées dans l'hydro-

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colloïde. Le moufle refermé, de la résine (très liquide) est versée par un canal de coulée jusqu'à ce qu'elle ressorte par l'autre. L'ensemble est mis à polymériser dans de l'eau à 45°C sous une pression de 5 bars.

L'état de surface de la résine obtenue est assez hétérogène. Avantages de ce système

- permet un cycle court,

- induit, comme tout protocole à basse tem- pérature, peu de phénomènes de retrait,

- autorise un démoulage sans risques. Inconvénients de ce système

- procure des problèmes occlusaux (DV sous évaluée) et, pour les compenser, le fabricant fournit des cales à interposer entre les parties du moufle,

- nécessite un investissement non négli- geable,

- donne une résine dont l'état de surface est médiocre,

- ne permet pas des colorations en profon- deur.

Méthode "conventionnelle" (fig. 5) Principe et mise en œuvre Il s'agit, à nouveau, d'une méthode de moulage par "pressée" de la résine suivie de thermo ou autopolymérisation. Le moufle est constitué d'une base, d'une contre-partie et d'un couvercle. Le modèle et sa maquette sont placés dans la base remplie de plâtre de façon telle que les dents antérieures soient à peu près ver- ticales et les faces occlusales des dents postérieures soient horizontales. Afin de réduire les risques de fracture et de diminuer le travail de finition, du silico- ne est placé sur les faces vestibulaire et linguale des dents et des fausses gencives sans inclure le bord libre et les faces occlusales. La contre-partie est coulée. Après durcis- sement, ébouillanta-

Fig. 4 - Système Perform. Les tiges de coulée sont forées à l'emporte-pièce au travers de l'hydrocolloïde de la contre-partie Fig. 5 - Système "conventionnel". Lors de la réouverture du moufle (résine à l'état plastique), la feuille de polyéthylène et les excès de résine sont enlevés

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ge et ouverture, le moufle est vernis. A ce stade, il est possible de réaliser une colora- tion en profondeur dans la contre-partie du moufle. Ces colorations ont pour but d'imiter au mieux les différentes teintes des gencives naturelles et de reproduire les diverses pig- mentations ethniques. Elles sont réalisées avec le même type de résine que la résine de base à laquelle sont incorporés des colorants spécifiques, puis les "éminences alvéolaires" sont réalisées avec de la résine Gingival Tone Powder ® . La résine de base, dont la teinte de base peut être choisie grâce à des teintiers, est alors placée dans le moufle. Si des colorations en profondeur sont réali- sées, cette résine de base doit être opaque. Il est d'ailleurs à noter que la transparence d'une résine est inesthétique car elle laisse voir le collet des dents, ce qui n'est pas naturel. L'utilisation de résine Lucitone Characterized ® permet, de plus, d'orienter les veinules. Après interposition d'une feuille de poly- éthylène, le moufle est fermé une première fois sous 1000 daN de pression. Après quelques instants, le moufle est réouvert, la feuille de polyéthylène est enle- vée, puis il est refermé à nouveau sous 1000 daN de pression. La résine est alors polymérisée selon les indications des fabricants et laissée refroi- dir lentement.

Avantages de ce système

- permet le choix des résines,

- permet les colorations en profondeur,

- ne nécessite pas un équipement impor- tant,

- donne une résine dont la stabilité chi-

mique et l'état de surface sont variables mais généralement satisfaisants. Inconvénients de ce système

- induit, comme tout système de "pressée", des modifications occlusales (minimes si on procède à la réouverture du moufle entre les deux pressées),

- entraîne, lorsqu'il y a thermopolymérisa- tion, des phénomènes de retrait.

Rectifications occlusales (7, 8) Après démouflage, mais avant retrait de leurs modèles, les prothèses sont remon- tées en articulateur (double base engrénée) et des retouches occlusales sont réalisées. L'objectif est de supprimer les légères modifications liées à la mise en moufle et à la polymérisation de la résine. Les techniques sont parfaitement décrites par ailleurs. Il est ensuite possible de procéder à un rodage sur articulateur à l'aide de pâte à roder à grains fins et de finir par un polissa- ge soigneux.

Finition de la résine (8) (fig. 6) Après retrait de son modèle, la prothèse est ébarbée, les surfaces lisses passées au papier de verre fin et les limites autour des dents redéfinies. La fausse gencive est terminée en réalisant un granité en peau d'orange, c'est-à-dire des petites surfaces diversement orientées et non pas en réalisant un piqueté (c'est-à- dire des trous) à l'aide d'une fraise excen- trée. La prothèse est alors polie par une brosse rotative et de la ponce puis lustrée (surtout dans les zones postérieures et linguales) à l'aide d'une peau de chamois et d'une crème à base de blanc d'Espagne. Les régions antérieures ne doivent pas être trop brillantes pour éviter un effet "clin- quant".

Fig. 6 - Prothèse terminée. Résine (Lucitone Characterized®) avec colorations en profondeur et granité de suface. (Cas clinique : M Daas ; laboratoire : D. Raux)

et granité de suface. (Cas clinique : M Daas ; laboratoire : D. Raux) 1824 Information
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Conclusion

Les plus de l’

Les p lu s d e l’ Dossier prothèse L’ambition de ce dossier est de contribuer

Dossier prothèse

L’ambition de ce dossier est de contribuer à la mise à jour des connaissances des praticiens sur le titane, les dents provisoires, la prothèse complète supra-radiculaire, l’évolution des matériaux et les modifications qu’elle entraîne dans la pratique quotidienne

qu’elle entraîne dans la pratique quotidienne 150 F 22, 8 6 Forfait port et emballage 35

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Les procédés de moulage et de polymérisation des résines, décrits dans cet article, présentent tous des avantages et des inconvénients mais, dans l'en- semble, ils sont assez performants et fiables. Il appartient alors à chacun de déterminer son choix en fonction de ses objectifs personnels. De même, à condition de respecter les dosages et les conditions de polymérisation, les résines proposées présentent de bonnes propriétés mécaniques et esthé- tiques. Il conviendrait maintenant que la profession se penche sur leurs qualités biologiques et, notamment, s'intéresse à leur comportement vis-à-vis des micro- organismes de la plaque sub-prothétique.

BIBLIOGRAPHIE 1. Bauduin G, Fleury E, Pietrasanta Y, Vidal J et Albouy JG. - Les

BIBLIOGRAPHIE

BIBLIOGRAPHIE 1. Bauduin G, Fleury E, Pietrasanta Y, Vidal J et Albouy JG. - Les matériaux
1. Bauduin G, Fleury E, Pietrasanta Y, Vidal J et Albouy JG. - Les matériaux

1. Bauduin G, Fleury E, Pietrasanta Y, Vidal J et Albouy JG. - Les matériaux acryliques des bases prothé- tiques en odontologie, les conditions de mise en oeuvre peuvent-elles servir à limiter les déformations des bases ? Cah Prothèse 63 : 97-102 1988.

2. Delcroix P. - Etat de surface des résines utilisées en prothèse adjointe. Cah Prothèse 75 : 71-76 1991.

3. Delcroix P et Postaire M. - Influence de la composition chimique et de la technique de polymérisation sur la qualité des résines en prothèse adjointe. Actual Odonto-Stomatol 171: 393-406 1990.

4. Delcroix P et Postaire M. - A propos de différentes techniques de mise en moufle et de polymérisation. ATD 4 : 229-237 et 5 : 313-324 1991.

5. Delcroix P, Postaire M, Raux D. - Etude comparative de différentes techniques de mise en moufle. Cah Prothèse 41: 109-115 1983.

6. Louis JP et Richard D. - Mise en moufle et polyméri- sation à chaud des prothèses complètes : système associant pression et dépression. Inf Dent 25 1986.

7. Mariani P. - Principes et méthodologie des correc- tions occlusales par meulages en prothèse totale. Réal Clin 4 : 409-422.

8. Pompignoli M, Doukhan JY et Raux D. - Prothèse complète. Clinique et laboratoire. Paris : Editions CdP., 1993.

9. Postaire M. - Etude sur la stabilité chimique intrin- sèque des résines pour prothèses adjointes. Actual Odonto-Stomatol 173 : 87-92 1991.

10. Postaire M, Duclos-Grenet Y et Raux D. - L'esthé- tique de la fausse gencive en prothèse adjointe. Cah Prothèse 62 : 93-100 1988.

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La réfection de base d'une prothèse complète supraradiculaire mandibulaire (barre contra-muqueuse)

Marwan DAAS Assistant, Faculté de chirurgie dentaire Paris 5 - Didier RAUX, Prothésiste dentaire

Une prothèse adjointe complète supra-radiculaire mandibulaire, même correctement réalisée, ne peut empêcher la résorption physio- logique de se produire (3-4). Celle-ci est ressentie par le patient comme une sensation de "rétraction des gencives", des troubles de réten- tion et de stabilité de la prothèse. Cette résorption peut être également objectivée par la mise en évidence de sur-extensions au niveau des bords de la prothèse (12). Il s'agit en fait d'un problème de sustentation

(13).

La réfection de base intégrale trouve alors son indication afin de réadap- ter cette prothèse d'usage sur ses surfaces d'appuis. La qualité de l'oc- clusion est capitale et déterminante dans l'indication car les empreintes de réfection de base de ce type sont réalisées sous pression occlusale.

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Fig. 1 - Vue endobuccale de la barre contra- muqueuse scellée Fig. 2 - Intrados de la prothèse avec les deux cavaliers dans la partie antérieure Fig. 3 - Index occlusal en résine (Duralay®) contrôlant la position d'occlusion en intercuspidie maximale des PAC maxillaire et mandibulaire Fig. 4 - Cet index occlusal amovible en résine permet le repositionnement précis de la PAC mandibulaire lors des différentes étapes clinique et laboratoire

Il est préférable, dans ce cas, de refaire la prothèse entièrement. Différentes techniques de réfection ont été décrites par de nombreux auteurs (2-15). Mais, dans le cas d'une prothèse complè- te mandibulaire supra-radiculaire (17), la réfection de base présente des particulari- tés tant sur le plan clinique, qu'au labora- toire.

Clinique

Le facteur occlusal est préservé par la réa- lisation d'un index occlusal en résine amovible dans la position d'intercuspidie maximale permettant ainsi le reposition- nement précis de la prothèse lors des dif- férentes étapes (fig. 3-4).

La prothèse complète supra-radiculai- re mandibulaire, même ancienne, doit donc répondre à un certain nombre de critères (fig. 1-2)

- rapport inter-maxillaire correct

- montage esthétique et fonctionnel des dents artificielles satisfaisant

- dents en porcelaine ayant permis le maintien du rapport inter-maxillaire dans le temps et l'équilibration des prothèses

- bonne conception de la barre contra- muqueuse. Les prothèses qui présentent un manque d'exploitation des surfaces d'appuis, donc une sustentation insuffisante ou une occlusion instable et/ou erronée sont éli- minées de cette indication (7-18).

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lant le positionnement de la pro- thèse par l'index occlusal en rési- ne (fig. 6, 7, 8). • Enfin, le surfaçage final est réali- sé avec un matériau de basse vis- cosité qui est dans ce cas là un polysulfure, là encore, sous le contrôle de l'occlusion (fig. 9).

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Fig. 5 - Après avoir déposé les cavaliers de l’intrados, le repérage puis l'élimination des zones de surextensions et surépaisseurs sont effectués Fig. 6 - Enregistrement d'un joint périphérique complet vestibulaire et lingual avec un polyéther (Permadyne orange®) Fig. 7 - Patiente en occlusion lors de l'enregistrement Fig. 8 - Le joint périphérique est affiné avec de l'Impregum® Fig. 9 - Surfaçage final de l'empreinte, toujours sous contrôle de l'occlusion, avec un matériau thiocol de basse viscosité (Permlastic®) Fig. 10 - Coffrage de l'empreinte et moulage de la partie antérieure avec un plâtre extra dur

Dès lors, une série de préparations de la prothèse est nécessaire avant l'empreinte

finale :

• les cavaliers sont déposés de l'intrados de la prothèse afin de s'assurer qu'il n'y a aucun appui sur la barre contra-muqueuse ou sur les chapes ;

• l'intrados est mis de dépouille afin d'évi- ter la fracture du modèle lors du démoula- ge ultérieur ;

• la mise en évidence et la suppression des

zones de surépaisseur et de surextension sont effectuées (1-10-11-14-15). Le matériau de choix révélateur est la Permadyne®

orange qui est un polyéther de haute visco- sité (fig. 5) ;

• l'enregistrement d'un joint périphérique

complet lingual et vestibulaire fonctionnel, dans l'esprit de recherche d'une sustenta- tion maximale, est réalisé (14). Cet enregistrement des bords se fait alors de préférence avec des polyéthers qui ont l'avantage de ne pas avoir besoin d'être soutenus et de présenter des propriétés thixotropiques, offrant ainsi un joint étendu et large sans surextension ni surépaisseur. Il est possible de procéder à plusieurs enre- gistrements successifs, toujours en contrô-

Laboratoire

Dans tous les cas de réfection de base (15-

16), il faut que le modèle issu de l'emprein- te réalisée avec la prothèse reproduise toutes les informations données par celle-ci :

- parfaite reproduction des surfaces d'appui,

- conservation de l'intégralité du volume et

du profil des bords. Le moyen de s'en assurer est de coffrer cette empreinte. Ce coffrage va permettre d'obtenir un modèle calibré et déjà orienté (fig. 10). La présence d'une barre de rétention sur

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dents naturelles rend cette réfection de base particulière (le praticien ne pouvant pas l'emporter dans l'empreinte) et néces- site la mise en place d'un plâtre extra dur à l'emplacement de la barre (fig. 10).

Après durcissement du plâtre de moulage, il est impératif de ne pas désolidariser la prothèse de son modèle. Grâce au mordu en résine, une mise en articulateur est effectuée (fig. 11). La prothèse toujours sur son modèle, est

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mise en moufle de façon conven- tionnelle (fig. 12, 13).

Après durcissement du plâtre de la contrepartie, la prothèse peut être retirée du modèle en plâtre (fig.

14).

Une surface d'appui exclusivement muqueuse étant indiquée pour la PAC mandibulaire, la barre, les chapes et les festons gingivaux sont espacés à l'aide d'une feuille d'étain calibrée à 0,5 millimètre. Après mise en place des cavaliers (Cendres et Métaux, réf. 55.01.2), du silicone de laboratoire est ajusté sur les ailettes de rétention et sous la barre (fig.

15).

Les dents prothétiques en porcelaine sont alors séparées de l'ancienne prothèse, par simple ramollissement de la résine par chauffage et repositionnées dans la contre- partie du moufle (fig. 16, 17).

La polymérisation est ensuite conduite de façon habituelle.

Fig. 11 - Montage des modèles sur articulateur Fig. 12 - Mise en moufle de la prothèse sur son modèle Fig. 13 - Dans la contre partie, l'emplacement précis des dents Fig. 14 - Après ouverture du moufle le modèle est intact Fig. 15 - Espacement de la barre et des chapes. Un silicone de laboratoire (Zetalabor®) est disposé sur les ailettes de rétention et sous la barre Fig. 16 - Après avoir huilé les dents, il suffit de chauffer la résine autour pour la ramollir et retirer les dents une par une Fig. 17 - Les dents sont alors précisément replacées dans la contrepartie du moufle

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PRATIQUE CLINIQUE FORMATION CONTINUE
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Fig. 18 - Prothèse terminée :

vue extrados Fig. 19 - Prothèse terminée :

vue intrados

Après cuisson et démouflage de la prothèse d'usage, grâce à la double base engrénée, celle-ci est remise sur l'articulateur puis équilibrée. La prothèse peut alors être retirée du modèle pour être grattée, polie et lustrée (fig. 18, 19).

Conclusion

Cette technique de réfection de base intégrale, dans le cas d'une barre de rétention contra- muqueuse mandibulaire, est une méthode simple et pratique.

Elle permet une réadaptation de la prothèse supra-radiculaire en fonction des nouvelles condi- tions buccales et présente l'avantage de conserver :

- la barre scellée sur les piliers,

- l'occlusion et le rapport inter-maxillaire du patient.

BIBLIOGRAPHIE

 

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22-32 1993.

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13. Pompignoli M. - La sustentation au maxillaire en pro- thèse adjointe. Clinic 1 : 65-70 1990.

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1997.

15. Postaire M, Daas M et Naser B. - Réfection intégrale des bases prothétiques complètes. Empreinte de réadaptation extemporanée. Clinique et laboratoire. Cah Prothèse 101 : 39-44 1998.

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1984.

17. Rignon-Bret JM et Pompignoli M. - La barre de réten- tion contra-muqueuse en prothèse complète mandibu- laire. Cah Prothèse 68 : 56-70 1989.

18. Schoendorff R et Millet C. - Rebasages en prothèse complète. Paris : Editions techniques, Encycl Med Chir Stomatologie-Odontologie II. 23-325-H-O 1995.

Suite du dossier p. 1837

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COMPTE RENDU

La prothèse totale après 2000 ans d'expérience clinique

Journées nationale CERPAC PARIS V - Reportage de Bertrand DEFLINE

La prothèse totale demeure un sujet d'actualité, malgré les performances autorisées par la prothèse implanto-portée, car il reste aujourd'hui une forte demande en P.A.C grâce aux progrès de la médecine qui font que l'on vit plus vieux et plus longtemps, mais aussi à cause des édentés complets jeunes qui demandent des soins prothétiques. Les étapes de traitement de la prothèse complète nécessitent méthode et rigueur, et l'omnipraticien peut rencontrer des difficultés à chacune de ces étapes, et à chaque nouveau cas clinique. Une séance de questions-réponses avec des spécialistes de renom, était l'occasion rêvée pour permettre d'apporter des solutions à certains soucis rencontrés au quotidien.

L'empreinte primaire maxillaire J.P. Martin (Reims)

Pouvez-vous développer laL'empreinte primaire maxillaire J.P. Martin (Reims) technique des empreintes primaires à l'alginate

technique des empreintes primaires à l'alginate rebasées ?

Il s'agit de réaliser unedes empreintes primaires à l'alginate rebasées ? empreinte à l'alginate avec un P.E. du commerce qui

empreinte à l'alginate avec un P.E. du commerce qui va pousser le matériau dans le fond du vestibule et donc nous donner une empreinte avec des bords larges. A l'aide d'un bistouri, on diminue l'épaisseur de ces bords, puis on sèche l'alginate et, à l'aide d'un deuxième alginate plus fluide, on replace l'empreinte qui enregistre les bords sans com- pression. Si des traces de coupe du premier alginate apparaissent c'est que l'on n'a pas assez réduit ces bords et que l'empreinte présente alors des surextensions.

Quelle est la marque du

plâtre utilisée ?

Snow White ® de Kerr, mais

peu importe la marque, l'important c'est la maîtrise du matériau que l'on a l'habitude d'utiliser.

Question
Question
Réponse
Réponse

Information Dentaire n° 24 • 13 juin 2001

Il existe une certaine diffi-Réponse Information Dentaire n° 24 • 13 juin 2001 culté à se procurer du plâtre ?

culté à se procurer du plâtre ?

C'est un problème lié auxune certaine diffi- culté à se procurer du plâtre ? dépôts dentaires qui ne veulent pas

dépôts dentaires qui ne veulent pas faire de stocks de ce matériau.

L'empreinte primaire mandibulaire

P. Monsenego (Paris VII)

Les empreintes sont-elles

réalisées bouche ouverte ou bouche fermée ?

La bouche est pratiquement

fermée, ainsi il n'y a pas de défor- mation de l'arc mandibulaire et pas non plus de crispations muscu- laires.

Faut-il faire effectuer des

mouvements à la langue ?

Le patient dégage sa langue

pour laisser passer le P.E. puis la laisse dans une position basse.

Question
Question
Réponse
Réponse
Question
Question
Réponse
Réponse

Laboratoire : traitement des empreintes et P.E.I.

D. Raux (Paris 5)

Quel traitement de déconta-

mination des empreintes faites-vous ?

Question
Question

Il existe sur le marché dede déconta- mination des empreintes faites-vous ? Question nombreuses solutions, notamment en spray, afin de faciliter

nombreuses solutions, notamment en spray, afin de faciliter la déconta- mination des em-preintes avant de les envoyer au laboratoire pour leur traitement.

Faut-il traiter différemmentavant de les envoyer au laboratoire pour leur traitement. les empreintes si elles sont au plâtre

les empreintes si elles sont au plâtre ou à l'alginate ?

Hormis la nécessité d'isoler

le plâtre de l'empreinte du plâtre de moulage, il n'y a pas de différence de traitement. Il faut simplement faire attention pour les empreintes à l'alginate au soutien du matériau et aux risques de déformation et, pour les empreintes au plâtre, aux risques de fracture.

Pourquoi couler l'empreinte

et la retourner sur un socle, n'y a-t-il pas de risque d'évaporation ?

Le traitement peut être fait

en deux temps : moulage de l’empreinte, puis réalisation du socle.

Pourquoi ne pas coffrer

l'empreinte primaire ?

Car nous avons simplement

besoin de la limite du fond du vesti- bule pour pouvoir situer la limite du PEI de 1 à 1.5 mm en deçà. Le cof- frage de l'empreinte est intéressant, uniquement pour l'empreinte se- condaire, car il permet de restituer sur les bords de la future prothèse l'enregistrement de la musculature périphérique sollicitée lors de la prise d'empreinte à l'aide des tests

Réponse
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Question
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de Herbst. Ces bords participent ainsi fidèlement à la stabilisation de la prothèse une fois terminée.

L'empreinte secondaire maxillaire R. Schoendorff (Lyon) Remarques et compléments d'in- formation de J.P. Louis (Nancy) Au quotidien, on utilise pour le porte-empreinte individuel de la résine auto avec des bourrelets de façon systématique afin de réaliser un marginage fonctionnel. C'est à ce stade qu'il est important de faire participer le patient et de l'investir car c'est bel et bien lui qui construit, à ce moment précis sa prothèse. Les ampoules d'Eisenring présentent un volume intéressant sur le plan physiologique, mais qui vient se combler lors des mouvements d'ou- verture mandibulaire par l'apophyse coronoïde, ce qui imprime une légè- re dépression sur le matériau de marginage à cet endroit précis. L'enregistrement du champ d'ac- tion du buccinateur se fait lors du test de la succion du doigt. La limite postérieure demeure der- rière les papilles palatines et il faut être ferme avec les patients et ne pas négocier de la modifier ou de raccourcir la prothèse.

Les zones de Schroeder etpas négocier de la modifier ou de raccourcir la prothèse. les papilles bunoïdes sont-elles à décharger

les papilles bunoïdes sont-elles à décharger ?

Cela dépend de la situationet les papilles bunoïdes sont-elles à décharger ? clinique et des indications du prati- cien. Le

clinique et des indications du prati- cien. Le conférencier préfère décharger en meulant l'intrados du P.E.I. y compris dans la zone du raphé médian. Il existe toujours un risque de bascule de la prothèse ou de blessure de la muqueuse si le raphé n'est pas déchargé.

La relation intermaxillaire. Etablissement de la D.V.O. M. Begin (Paris 5) Remarques de J.P. Louis La D.V.O reste un problème entier

Information Dentaire n° 24 • 13 juin 2001

et cette méthode de détermination est claire. Les trois choses indispen- sables sont le soutien de la lèvre, le réglage de la maquette maxillaire et la recherche de DVO par des cri- tères esthétiques et physiologiques.

Existe-t-il des méthodesde DVO par des cri- tères esthétiques et physiologiques. plus scientifiques de détermination du plan de

plus scientifiques de détermination du plan de transfert et du plan d'oc- clusion ? Allusion aux analyses céphalomé- triques.

Les méthodes présentéesclusion ? Allusion aux analyses céphalomé- triques. sont des méthodes cliniques effi- caces et utilisables par

sont des méthodes cliniques effi- caces et utilisables par tous. En PAC les méthodes céphalométriques doivent être considérées plutôt comme des méthodes de contrôle que comme des méthodes de détermination. Il ne faut pas confondre plan de Camper et plan de montage des dents. Le plan de Camper ne sert que pour mettre en articulateur le modèle maxilaire lorsqu'on utilise la table de transfert. Le but reste de positionner le modèle maxillaire sur l'articulateur dans une position ana- logue à celle du maxillaire par rap- port à l'axe bi-condylien. Il faut au préalable bien régler le bourrelet antérieur par la pronon- ciation correcte des phonèmes et par l’esthétique.

Le test de Shanahan est-il

fiable ?

Il faut bien prévenir le

patient de la présence de boulettes de cire, sinon il peut être gêné et ne pas fermer correctement et rendre le test faux. Cependant lorsqu'il est bien réalisé, le résultat est fiable, très nettement révélateur d’un cas de surestimation ou d’un cas de sous-estimation.

Quand doit-on utiliser la

table de transfert ou l'arc facial ?

L'arc facial permet une

approche plus précise du position-

nement du maxillaire par rapport à l'axe charnière, mais la table de montage permet de conserver des informations et une référence si l'on modifie le bourrelet maxillaire lors du RIM, notamment lorsque la mandibule est dentée.

La relation intermaxillaire : enregis- trement du R.I.M. - O. Hue (Paris 7) Remarques de J.P. Louis Avec de bonnes maquettes d'occlu- sion et un bon laboratoire, on a moins de travail au fauteuil. Dans les laboratoires, on rencontre encore beaucoup de cires d'occlu- sion collées entre elles ; ce n'est pas bon car il faut un enregistre- ment reproductible, le système de la lame de Brill est donc un bon système car il s'agit d'une méthode où on utilise un matériau dur qui rencontre un matériau mou. Le système d'enregistrement par l'appui central reste un bon moyen de diagnostic. Il ne faut jamais forcer un patient mais le manipuler doucement et flirter avec la mandibule. La notion de R. C. est floue car on fait une proposition occlusale au patient au départ et, après trois semaines, on a souvent une posi- tion différente, d'où l'intérêt des équilibrations secondaires.

Problèmes posés par la dif-d'où l'intérêt des équilibrations secondaires. férence entre le condyle du patient et celui de

férence entre le condyle du patient et celui de l'articulateur ?

En effet, les deux ne tra-entre le condyle du patient et celui de l'articulateur ? vaillent pas de la même façon

vaillent pas de la même façon ce qui peut donner des trajectoires dif-

férentes qui peuvent être corrigées grâce au tracé axiographique.

peuvent être corrigées grâce au tracé axiographique. L'esthétique dentaire : choix et mon- tage de dents

L'esthétique dentaire : choix et mon- tage de dents P. Mariani (Marseille) Remarque de J.P. Louis Les patients sont exigeants en matière d'esthétique, il ne faut pas hésiter à donner des informations

Question
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PRATIQUE CLINIQUE FORMATION CONTINUE
PRATIQUE CLINIQUE
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au laboratoire sur le caractère doux ou agressif, masculin ou féminin, jeune et sportif ou sédentaire. La forme des dents est un élément aussi important à fournir que la teinte, enfin il faut faire participer le patient au traitement et au choix des dents en le faisant debout et devant une glace et non pas assis au fond du fauteuil. Certains cas dif- ficiles peuvent nécessiter l'aide du prothésiste au fauteuil. L'utilisation d'un camescope peut permettre de transmettre des infor- mations importantes au laboratoire. Enfin il ne faut pas négliger le rôle très important de l'assistante qui sait faire parler le patient différem- ment.

Les dents montées sont-qui sait faire parler le patient différem- ment. elles en céramique et pourquoi ? Pour pérenniser

elles en céramique et pourquoi ?

Pour pérenniser le RIM etLes dents montées sont- elles en céramique et pourquoi ? préserver les bases osseuses. Les dents

préserver les bases osseuses. Les dents en céramique, si elles sont bien équilibrées, ne font pas de bruit. Il reste le problème du condi- tionnement par six alors qu'autre- fois il était par deux, ce qui facilitait la personnalisation d'un montage.

Table ronde sur les doléances du patient

M. Pompignoli (Paris 5)

Les doléances des patients et les rectifications des prothèses sont des éléments très importants pour la réussite du traitement.

Quelles sont les causes lestrès importants pour la réussite du traitement. plus fréquentes de morsures de joues et de la

plus fréquentes de morsures de joues et de la langue ?

M.Dabadie

Cela peut être un problèmede morsures de joues et de la langue ? M.Dabadie de montage et de non respect

de montage et de non respect du surplomb vestibulo-lingual des dents. Les règles d'équilibration permet- tent de finir le montage initial. Les cuspides linguales mandibulaires et vestibulaires maxillaires permettent de repousser la langue et les joues lors de la mastication. Le montage en bout à bout est souvent respon- sable de morsures et pincements.

Quels conseils peut-on don-

ner en matière d'hygiène des pro- thèses, d'intolérance ou d'allergies ?

Question
Question

La fonction : choix et montage des dents M. Dabadie (Bordeaux) Remarque de J.P. Louis

Le montage des dents

nécessite dans certains cas de PAC maxillaire, face à une arcade den- tée, de faire des concessions sur l'esthétique afin de privilégier la fonction et de se préserver des risques de résorption et de fracture.

P. Monsenego

Sous les prothèses se crée

un micro-milieu écologique particu- lier qui peut développer des stoma- tites. Les états de surface des résines sur les intrados prothétiques n'ont que peu d'influence sur la pré- sence bactérienne, mais le véritable problème est celui de l'adhésion bactérienne physico-chimique sur la surface. L'hygiène des prothèses doit être rigoureuse et il faut motiver les patients au brossage, ainsi qu'au brossage de la langue. Il existe même aujourd'hui des instruments spécifiques pour gratter la langue. Les patients qui ne portent pas leurs prothèses la nuit ont tendance à recréer une niche écologique nor-

Réponse
Réponse
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Réponse

Laboratoire : les résines et la fini- tion des prothèses M. Postaire (Paris 5) Remarque de J.P. Louis

Réponse ce n'est pas naturel.

Réponse

Réponse ce n'est pas naturel.
Réponse ce n'est pas naturel.
ce n'est pas naturel.

ce n'est pas naturel.

Il ne faut jamais faire de

résine veinée jusqu'aux collets car

Il faut adoucir le

modelage et ne jamais avoir d'angu- lation.

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male ; quant aux autres ils doivent brosser leurs prothèses très minu- tieusement. Il peut être intéressant de montrer aux patients leur propre prothèse à l'aide d'une loupe binoculaire

Que peut-on penser de l'uti-propre prothèse à l'aide d'une loupe binoculaire lisation des pastilles nettoyantes, et doit-on les

lisation des pastilles nettoyantes, et doit-on les conseiller aux patients ?

V. Dupuis (Bordeaux)nettoyantes, et doit-on les conseiller aux patients ? Les pastilles placées dans un verre ont une

Les pastilles placées dans un verre ont une action d'une durée de 10 à 15 minutes, après laquelle il faut brosser vigoureusement la prothèse avant de la remettre en bouche. Une prothèse qui reste souvent hors de la bouche et au sec est une pro- thèse qui se déshydrate et s'abîme plus vite car elle se déforme. On peut donc conseiller l'utilisation de pastilles de façon ponctuelle en complément d'un brossage quoti- dien.

Quelles sont les causes

d'apparition de la perlèche et les remèdes pour la faire disparaître ?

Question
Question

M. Begin

Il s’agit bien entendu des

causes prothétiques possibles. Les surfaces polies stabilisatrices per- mettent d’éviter une cause de per- lèche par absence de soutien du modiolus. Il est important qu’elles soient bien réalisées, notamment à l’aide d’un coffrage soigneux de l’empreinte secondaire. Une deuxiè- me cause possible est la perte de DVO qui, par diminution de la hau- teur de l’étage inférieure de la face, provoque un pincement des lèvres et une accatutuation des commis- sures labiales. Dès lors qu’elle est corrigée et surélevée, il s’opère rapi- dement un retour à la normale et une disparaition de cette perlèche.

Réponse
Réponse

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