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Orientation diagnostique devant une Dr O.

TOURNILHAC
Aventis
Internat 67 PANCYTOPÉNIE Service d’Hématologie Clinique
Hôtel Dieu
C.H.R.U. de Clermont-Ferrand
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

PANCYTOPÉNIE
• Anémie : Hb < 13 g/dl ( ) ou < 12 g/dl ( )
• Leuconeutropénie : leucocytes < 4 G/l et PNN < 1,8 G/l
• Thrombopénie : plaquettes < 150 G/l
APPRÉCIER LA GRAVITÉ IMMÉDIATE
• Tolérance de l’anémie : tachycardie, RECHERCHER LA CAUSE
lipothymies, douleurs angineuses
• Risque hémorragique : corrélé au taux de
plaquettes et à l’importance des signes ÉLÉMENTS D’ORIENTATION CLINICO-BIOLOGIQUES MYÉLOGRAMME BIOPSIE OSTÉO-MÉDULLAIRE
cutanéomuqueux (purpura profus, bulles
• Rapidité d’installation (hémogrammes antérieurs) • Frottis de richesse normale ou augmenté (BOM)
hémorragiques buccales, hémorragies au FO)
• Médicaments, alcoolisme, hépatopathie connue → interprétation possible indiquée :
• Risque infectieux : corrélé à profondeur et
durée de la neutropénie (important si • Cytotoxique (radiothérapie, chimiothérapie récente, autre) • Frottis hémodilué (artéfact) → refaire le • En cas d’échecs du myélogramme
< 0,5 G/l, majeur si < 0,1 G/l) : température, pour hémopathie, cancer myélogramme • D’emblée en cas de suspicion de
foyer infectieux, hémodynamique • Adénopathie, hépatomégalie, splénomégalie +++ • Frottis de richesse diminué voire désertique lymphome, de maladie de HODGKIN,
• Signes d’hépatopathie (ascite, œdèmes, insuffisance → BOM d’hémopathies lymphoïde
hépatique, hypertension portale) • Aspiration impossible (suspect de chronique, de métastase
MYÉLOGRAMME pas systématique si : • Examen attentif de l’hémogramme : VGM, cellules anormales, myélofibrose) → BOM → c’est le seul examen permettant
• Hépatopathie probable (faire fibroscopie déformation GR, anomalies des polynucléaires → dans certains cas on ajoute : caryotype, d’apprécier avec certitude la
gastrique, écho-doppler hépatique) (hyposegmentés, dégranulés), taux de réticulocytes immunophénotypage médullaire richesse du tissu médullaire
• traitement cytotoxique (pancytopénie prévisible) • Bilan d’hémolyse si anémie régénérative, bilan hépatique, (à prévoir avant de faire le geste !)
• anémie nettement régénérative (hémolytique bilan d’hémostase (CIVD ?)
auto-immune) • Électrophorèse des protides (pic ?, hypo ou hyper gamma)

PANCYTOPÉNIE CENTRALE PANCYTOPÉNIE


PÉRIPHÉRIQUE
Au myélogramme, moëlle riche
ENVAHISSEMENT APLASIE DYSMYÉLOPOÏÈSE MYÉLOFIBROSE CAUSES COMPLEXES et normale
La nature de l’envahissement Seule la BOM peut poser ce L’analyse du myélogramme Seule la BOM peut poser • Syndrome d’activation
• Hypersplénisme +++ : toute
est déterminée par l’analyse diagnostic : moëlle désertique est habituellement suffisante ce diagnostic : fibrose macrophagique : au sein
splénomégalie peut →
du myélogramme. La BOM est • Idiopathique pour le diagnostic : réticulinique voire d’une moëlle riche
hypersplénisme ; hépatopathie
parfois nécessaire*. • Secondaire : • Mégaloblastose carentielle : mutilante (collagène) macrophages ↑ et
cirrhotique +++
• Leucémie aiguë (LAL, LAM) - médicaments carence en Vit. B12, en folate, • Isolée hémophagocytose.
• Maladie auto-immune :
• Lymphome non hodgkinien* (chloramphénicol...) certains médicaments (cf 313) • Associée à : - lymphomes T
hémolyse et thrombopénie
• Maladie de HODGKIN* - toxique (benzène, ecstasy) • Myélodysplasies (intérêt du - envahissement - histiocytoses
autoimmune, neutropénie
• Hémopathie lymphoïde “chronique”* : - constitutionnelle (FANCONI...), caryotype médullaire) : anémie (surtout tricholeucocyte, - infections virales
(isolée ou associée à une
leucémie à tricholeucocytes, SLVL, - hépatite virale, réfractaire (AR); AR avec excès de LAM 7...) • Infections :
affection systémique : lupus ++)
Maladie de WALDENSTRÖM, LLC - grossesse blastes ; AR sidéroblastique - myélodysplasie - tuberculose • Microangiopathie
• Métastase médullaire de tumeur solide* idiopathique acquise ; syndrome - stade final de syndrome - leishmaniose thrombotique
• Myélome myélo-monocytaire chronique myéloprolifératif - toxoplasmose disséminée

anti-histaminique d’a c tion rapide Mentions légales :


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Internat 68 ANÉMIE Service d’Hématologie Clinique
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ANÉMIE (A) VGM ↓↓ Anémie ferriprive


Hb < 13 g/dl ( ) ou < 12 g/dl ( )
• Compléter le bilan martial : fer sérique (FS), transferrine • FS ↓↓, CS N, Anémie inflammatoire
A. microcytaire Ferritine (TF), coefficient de saturation transferrine (CS) + syndrome
VGM < 80 N • Bilan inflammatoire : CRP, fibrine inflammatoire
- Tolérance ? → Ferritine
- Rapidité d’installation ? • Si suspicion : électrophorèse Hb (EpHb) • FS N ou ↑ Thalassémies
(NFS antérieures) ou EpHb ⊕
A. normocytaire Réticulocytes ↓↓ Syndrome inflammatoire • FS N ou ↑ Myélogramme avec Perls
VGM 80-100 Anémie normocytaire
Réticulocytes ↑ Insuffisance rénale
→ Réticulocytes arégénérative
Anémie normo ou Chimiothérapie récente Penser aussi à : Anémies sidéroblastiques
macrocytaire ou • Hyperthyroïdie acquises :
Hyperthyroïdie,
régénérative A. macrocytaire Réticulocytes ↓↓ Panhypopituitarisme • Saturnisme • ARSIA (myélodysplasie),
VGM > 100 Anémie macrocytaire • Isoniazide, chloramphénicol,
Penser à hémodilution → Réticulocytes arégénérative Alcoolisme • Déficit en vitamine B1,
en cuivre
• Physiologique
Médicaments responsables
• Iatrogène - Hémolyse (→ haptoglobine,
• Pathologique d’A. mégaloblastiques cf 313
LDH, bilirubine, COOMBS direct)
- Saignement aigu récent
- Régénération anémie centrale

MYÉLOGRAMME
Apprécier en premier lieu la richesse du frottis

FROTTIS MÉDULLAIRE DE RICHESSE NORMALE OU AUGMENTÉE FROTTIS MÉDULLAIRE FROTTIS MÉDULLAIRE ASPIRATION MÉDULLAIRE
• Dysmyélopoïèse HÉMODILUÉ PAUVRE DIFFICILE VOIRE
- Mégaloblastose (habituellement A mac, mais exceptions possibles) : Artéfact : refaire → BOM indispensable pour le IMPOSSIBLE
carence en vit. B12, carence en folates myélogramme diagnostic d’aplasie médullaire, → BOM indispensable pour
- Myélodysplasies +++ : anémie réfractaire (AR), AR avec excès de blastes mais retrouvant parfois : le diagnostic de myélofibrose
(AREB), AR sidéroblastique idiopathique acquise (ARSIA), syndrome 5q-, envahissement, dysmyélopoïèse... isolée ou associée à
leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC) un envahissement
• Envahissement médullaire : leucémies aiguës, myélome, métastase,
lymphome → biopsie ostéo-médullaire (BOM) parfois nécessaire
• Absence d’érythroblaste : érythroblastopénie : infection virale (parvovirus
B19 sur hémolyse chronique ou sujet immunodéprimé), auto-immune

La monoprise comprimés DIABÈTE DE TYPE 2


par à 1 mg, 2 mg, 3 mg ou 4 mg Sulfamide hypoglycémiant en 1 seule prise par jour
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Internat 69 THROMBOPÉNIE Service d’Hématologie Clinique
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ÉVALUER LE RISQUE DE COMPLICATIONS THROMBOPÉNIE ÉLÉMENTS D’ORIENTATION


HÉMORRAGIQUES GRAVES Plaquettes < 150 G/l
• Interrogatoire : prises médicamenteuses, hémogrammes
(H. cérébroméningée, autres H viscérales) antérieurs, voyages, histoire familiale
• Selon le chiffre des plaquettes (sans parallélisme absolu) et la clinique : • Examen clinique : syndrome tumoral
- risque possible si < 50 G/l et/ou purpura cutané • Contrôle du frottis sanguin (sur lame) recherchant : absence
- risque majeur si < 20 G/l et/ou caractère extensif du purpura, d’amas plaquettaires, syndrome mononucléosique, cellules
bulles hémorragiques buccales, hémorragies rétiniennes (FO) MYÉLOGRAMME anormales, schizocytes
• Examens cliniques répétés • Hémostase : TP, TCA, fibrine ± D-Dimères et PDF : CIVD ?
• Terrain : HTA, âge > 60 ans, lésion viscérale pouvant saigner • Éliminer fausse thrombopénie (EDTA)
MÉGACARYOCYTES ?

Diminution ou absence Présence ou augmentation

THROMBOPÉNIES CENTRALES THROMBOPÉNIES PÉRIPHÉRIQUES


• Rechercher en premier :
Analyse du myélogramme, - CIVD, insuffisance hépatique (bilan d’hémostase +++)
± biopsie ostéomédullaire (BOM), - Microangiopathie thrombotique (shizocytes, AH mécanique, fièvre, insuffisance rénale, signes neurologiques)
± caryotype, immunophénotypage - Hypersplénisme
- Héparine (TIH) = • type 1 : précoce (< 5ème jour) modérées et bénignes,
• Envahissement par des cellules anormales : • type 2 : tardives (> 5ème jour) graves (thromboses et hémorragies)
- Leucémie aiguë : LAL, LAM (cytochimie, - Autres médicaments : quinine, quinidine, sulfamides,
immunophénotypage, caryotype) - Purpura post transfusionnel (allo-immun), 5 -15 j après transfusion thiazidiques, digitaliques,
- Lymphome (BOM) (≠ des thrombopénies par dilution lors des transfusions massives de GR) pénicillines, dipyridamole,
- Métastase (BOM) - Paludisme (si voyage) sels d’or, acide valproïque,
- Myélome • Si négatif ⇒ évoquer : purpura thrombopénique autoimmun : alphaméthyldopa (...)
- Hémopathie lymphoïde chronique : L. à tricholeucocytes, - Parfois associé :
M. de WALDENSTRÖM, LLC (immunophénotypage ± BOM) . infection (virale ++) : sérologies HIV, CMV, MNI test (+/- sérologie EBV), voire sérologies rubéole,
• Trouble de maturation : dysmyélopoïèse hépatites, toxoplasmose
- Mégaloblastose : carence vitaminique (B12, folates) . maladie auto-immune (lupus, AHAI (EVANS), HASHIMOTO...) → anticorps FAN antiphospholipides,
et certains médicaments anti–thyroïdiens, COOMBS direct (réticulocytes, haptoglobine)
- Myélodysplasies . syndrome lymphoprolifératif (LLC)
• Hypoplasie mégacaryocytaire ou globale : - Souvent isolé : PTAI idiopathique (diagnostic d’élimination)
- Aplasie médullaire débutante (BOM +++) → recherche non systématique d’Ac antiplaquettes : preuve du mécanisme immunologique
- Certains toxiques (estrogènes, chlorothiazide, alcool, • A part : T. périphérique et grossesse
tolbutamide) peuvent donner T. centrale isolée - T. gestationelle (> 70 G/l, fin de grossesse et bilan négatif)
- T. constitutionnelles (MAY HEGGLIN, WISCOTT ALDRICH) - PTAI : déclenché ou aggravé par la grossesse
- HELLP syndrome (MAT + cytolyse hépatique + prééclampsie)
• Rare : T périphériques isolées constitutionnelles

HTA BE TABLOQUANT
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200mg Certains troubles du rythme CARDIOSELECTIF cliquez sur le
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Orientation diagnostique devant une Dr J.N. MUNCK
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Internat 70 THROMBOCYTOSE
Service d’Hématologie
Institut Gustave Roussy
Villejuif
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THROMBOCYTOSE
Augmentation permanente du chiffre de
plaquettes circulantes > 500 x 109 / l

SYNDROME MYÉLOPROLIFÉRATIF ? THROMBOCYTOSE SECONDAIRE


. le plus souvent modérée
. peu ou pas pathogène

Myélogramme, biopsie médullaire, caryotype, volume globulaire

LEUCÉMIE MYÉLOÏDE CHRONIQUE Splénomégalie, hyperleucocytose avec myélémie, Thrombocytose transitoire après
basophilie, ↓ phosphatases alcalines leucocytaires, hémorragie, hémolyse, hypoplasie
chromosome Philadelphie médullaire, thrombopénie,
splénectomie
MALADIE DE VAQUEZ Splénomégalie, plaquettose modeste, augmentation du volume
globulaire Processus infectieux aigu ou
chronique
SPLÉNOMÉGALIE MYÉLOÏDE Thrombocytose rare
Cancer ou lymphome
THROMBOCYTÉMIE ESSENTIELLE Splénomégalie modérée, anomalies plaquettaires
morphologiques et fonctionnelles, mégacaryocytose majeure Injections répétées de vincristine
COMPLICATIONS POSSIBLES :
. thromboses veineuses superficielles et profondes Accompagnant une hyposidérémie
. infarctus cérébraux, mésentériques
. accidents ischémiques
TRAITEMENTS CYTORÉDUCTEURS : hydroxycarbamide,
busulfan, pipobroman

Antagoniste de l'angiotensine II HTA essentielle


Récepteurs AT1 haute affinité Mentions légales :
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Internat 71 HYPERÉOSINOPHILIE
Service d’Hématologie Clinique
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HYPERÉOSINOPHILIE BILAN ÉTIOLOGIQUE


≥ 0,5 G/l sur hémogrammes
répétés (N < 0,25) INTERROGATOIRE EXAMEN CLINIQUE EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
• Médicaments +++, allergie, atopie • Fièvre, AEG, sueurs • Niveau d’éosinophilie et profil évolutif (persistant, cyclique, courbe de LAVIER)
• Voyages, habitudes alimentaires • Prurit, HSM, adénopathies • Parasitologie des selles : à répéter
• Signes respiratoires • Sérologies (fréquence des réactions croisées)
• IgE totales (↑ si parasite ou allergie)

HEo ALLERGIQUE/TOXIQUE PARASITOSES AUTRES CAUSES


(Helminthes +++) (HEo non isolée)
• HEo habituellement < 1,5 G/l et terrain
atopique • Néoplasies :
• Affections respiratoires : asthme, rhinite, SÉJOUR HORS MÉTROPOLE PAS DE SÉJOUR HORS MÉTROPOLE - Maladie de Hodgkin, lymphomes T, Sézary,
syndrome de WIDAL, aspergillose BP • HEo massive en phase d’invasion, • HEo massive en phase d’invasion, courbe Mycosis fungoïde
allergique courbe de LAVIER : de LAVIER : - Leucémies aiguës (LAM4 avec anomalie du 16, LAL)
• Affections cutanéo-muqueuses : eczéma - Bilharzioses (intestinale, urogénitale, - Douve du foie → sérologie, œufs/selles (après 3 mois) - Cancers solides (bronche, estomac, rein,
et urticaire atopique, conjonctivite artérioveineuse, génitale et rectale) - Ascaridiose → œufs/selles (après 3 mois), sérologie surrénales, thyroïde, foie, pancréas)
• Médicaments (allergie +++) : HEo isolée → œufs (urines, selles) : biopsie rectale, • HEo massive et persistante : • Maladies systémiques : angéite de CHURG et
ou associée à manifestations cutanée, cystoscopie, sérologie - Trichinose → sérologie, biopsie muscle (larves STRAUSS, fasciite à éosinophiles (M. de SHULMANN),
respiratoire, hépatique, etc. - Filarioses : enkystées) périartérite noueuse, lupus, PR, M. de BEHÇET,
. F. lymphatiques → frottis/goutte épaisse - Toxoxarose → sérologie polymyosite, dermatomyosite…
⇒ Carbamazépime, allopurinol, aspirine, • Autres maladies, “appareil par appareil” :
(nocturne), sérologie - Hypodermose-myase
AINS, antibiotiques (b-lactamines,
. Onchocercose → biopsie cutanée - Rupture de kyste hydatique → sérologie - respiratoires : M. de CARRINGTON (pneumopathie
vancomycine, sulfamides, chronique à éosinophiles)
exsangue, sérologie • HEo modérée : oxyuriose, tæniase, hydatidose
rifampicine…), amphotéricine B,
. Loase → frottis/goutte épaisse (diurne), (massive en cas de rupture de kyste), echinoccocose, - cutanées : pemphigoïde bulleuse
phénothiazines, tricycliques, sels d’or - digestives : gastro-entérite à éosinophiles, M. de
sérologie trichocéphalose…
• Toxiques rares : L-Tryptophane C ROHN , rectocolite hémorragique
• HEo massive et persistante :
(myalgies)
- Anguilluloses → larves/selles + culture (sérologie) - certains déficit immunitaires constitutionnels
• HEo modérée : botriocéphalose, anisakiase, (WISKOTT ALDRICH)
cysticercose, dracunculose…

PAS DE CAUSE RETROUVÉE → SYNDROME HYPERÉOSINOPHILIQUE ?


• Définition : HEo > 1,5 G/l, depuis • Impose bilan étiologique approfondi et recherche de manifestations (gravité potentielle) : • Évolution :
> 6 mois, d’origine inconnue avec - cardiaques : insuffisance cardiaque (infiltration, nécrose puis fibrose endomyocardique), - soit vers syndrome myéloprolifératif
retentissement viscéral complications thrombo-emboliques voire leucémie aiguë
- pulmonaires : insuffisance respiratoire (infiltrats puis fibrose pulmonaire) - soit évolution sur un mode “allergique”
- neurologiques : AVC, neuropathie périphérique, encéphalopathie
- digestives : diarrhée, douleurs abdominales

La monoprise comprimés DIABÈTE DE TYPE 2


par à 1 mg, 2 mg, 3 mg ou 4 mg Sulfamide hypoglycémiant en 1 seule prise par jour
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Internat 72a ALLONGEMENT du TEMPS de CÉPHALINE KAOLIN ou ACTIVÉ (TCK, TCA) Service d’Hématologie Clinique
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72b ALLONGEMENT DU TCA CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE


• Découverte fortuite +++
• Syndrome hémorragique : récent ? familial ?
avec hémarthroses ? cutanéo-muqueux ?
• Thromboses
• Traitement en cours

NON CORRIGÉ par CORRIGÉ par


PLASMA TÉMOIN PLASMA TÉMOIN

ANTICOAGULANT CIRCULANT (ACC) TP


• Anti-WILLEBRAND (TS ↑)
• Anti-VIII, IX, XI, XII (TS, TT, TP Nx) TP ABAISSÉ • Taux de plaquettes TP NORMAL
• Anti-prothrombinase (ACC lupique), • Cofacteurs (II, V, VII+X)
anti-V, X, II (TP ↓) • Fibrinogène (Fg)
• Temps de thrombine (TT) TS AUGMENTÉ TS NORMAL
• Anti-thrombine (TT ↑) • Maladie de
• Temps de reptilase (TR)
WILLEBRAND VIII et IX normaux ↓ du VIII ou ↓ IX
• Déficit en XI • Hémophilie
TT NORMAL TT AUGMENTÉ (Maladie de A ou B
ROSENTHAL)
↓ isolée d’un Fg et facteur V TR AUGMENTÉ TR NORMAL • Déficit en XII
cofacteur normaux, ↓ II, ↓ VII+X • Héparine non
• Amylose et • Hypovitaminose K Fg et cofacteurs ↓ isolée du Fg ↓ globale des fractionnée
déficit en X (nouveau-né, ictère normaux • Traitement cofacteurs et du Fg
• Déficit en V rétentionnel) • Dysfibrinogénémie fibrinolytique • CIVD
• Déficit en II • Traitement AVK (congénitale ou • Fibrinogénolyse • Insuffisance Contact TCA Thromboplastines tissulaires TP
• Intoxication par acquise) primitive hépatique
XII XIIa VII
chlorphacinone (mort XI XIa TB-VIIa
• Inhibiteur de phase • Déficit congénital • Syndrome
aux rats) IX IXa
finale de coagulation en I d’activation
VIIIa
(ex : IgM monoclonale) macrophagique X Xa
Va
II IIa TT
Fibrinogène Fibrine

40 mg CANCERS COLORECTAUX AVANCÉS EN 1 ère LIGNE Mentions légales :


et 100 mg EN ASSOCIATION AVEC LE 5FU-AF cliquez sur le
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Internat 72b ALLONGEMENT DU TEMPS DE SAIGNEMENT Service d’Hématologie Clinique
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72a TS normal < 8


TS entre 8 et 10 ⇒ à contrôler
TS > 10 mn (MÉTHODE IVY)

• Interrogatoire
• Examen clinique
• NFS

PLAQUETTES < 150 G/l * PLAQUETTES NORMALES PLAQUETTES AUGMENTÉES


= THROMBOPÉNIE (cf 69) = THROMBOCYTOSE

THROMBOPATHIES ACQUISES
• Thrombocytoses réactionnelles
NORMAUX • TP, TCA, fibrine • Syndromes myéloprolifératifs
• Facteur WILLEBRAND • Médicaments antiagrégants plaquettaires : aspirine, AINS,
• Facteur VIII
THROMBOPATHIES CONSTITUTIONNELLES PLAVIX®, TICLID®, CÉBUTID®, dypiramidole, b-lactamines à
• Étude des fonctions plaquettaires : rétraction fortes doses, macromolécules (ELOHES®)
du caillot, agrégation induite par ADP, collagène, • Insuffisance rénale
ristocétine, adrénaline ..., glycoprotéines • Myélodysplasies
plaquettaire en cytométrie de flux • Dysglobulinémies (myélome, WALDENSTRÖM)
• Enquête familiale MALADIE DE WILLEBRAND • Anémie importante (Hb < 8 g/dl)
Type 1 Type 2A Type 2B Type 3
• Thrombasthénie de GLANZMANN (déficit en Gp IIb/IIIa) TS ↑ ↑ ↑ ↑
• Dystrophie thrombocytaire de BERNARD et SOULIER TCA N ou ↑ N ou ↑ N ou ↑ ↑↑↑
(déficit en Gp Ib) vWAg ↓ ↓ N ou ↓ (-)
• Pseudo-maladie de WILLEBRAND vWRCo ↓ ↓↓↓ ↓↓ (-)
• Pathologie des granules plaquettaires (Maladie du Agrégation ristocétine (-) (-) ↑ (-)
pool vide δ, plaquettes grises) VIII N ou ↓ N ou ↓ N ou ↓ ↓↓↓
• Déficit en cyclooxygénase Électrophorèse Résultats variables selon les sous-types
DDAVP efficace efficace (+/-) contre-indiqué inefficace
Type de déficit, quantitatif qualitatif qualitatif quantitatif
fréquence partiel, 80 % 10 % 5% 1-3 %
* Attention : une thrombopénie modérée (> 50 G/l) ne peut et transmission TAD TAD TAD TAD
expliquer à elle seule un syndrome hémorragique et un allongement
significatif du TS → rechercher une thrombopathie associée
TAD : transmission autosomique dominante TAR : transmission autosomique récessive

oral Fluoroquinolone du respiratoire oral


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Internat 73 SPLENOMEGALIE
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SPLÉNOMÉGALIE

DIAGNOSTIC
. Toute perception clinique est pathologique
. Sinon, diagnostic par échographie et/ou TDM
Retentissement hématologique ?
(Hypersplénisme)

ORIENTATION CLINIQUE NFS ANORMALE

Contexte Hypertension portale Fièvre Adénopathies • Anémie hémolytique


familial (HTP) • Autres anomalies : myélogramme et/ou
(ascite, OMI, CVC, VO) HÉMOCULTURES • Viroses (HIV, EBV) BOM et/ou caryotype
• Anémie hémolytique . LLC ou leucémie . Syndromes lymphoprolifératifs
. Sphérocytose • HTP connue ou attendue prolymphocytaire . Syndromes myéloprolifératifs
positives négatives . LNH, Hodgkin . Splénomégalie myéloïde
. Thalassémie . Cirrhose
. Drépanocytose . Hémochromatose, Wilson . Tricholeucocytes . LMC
• Septicémie à • Endocardite
. Enzymopathie . Sarcoïdose . Waldenström . Vaquez
pyogènes lente
. Bilharziose . Thrombocytémie essentielle
• Typhoïde (échocardio)
• Surcharge lipidique . LAM, LAL
• Leptospirose • Brucellose
. Gaucher • HTP isolée • Brucellose (sérologie)
. Niemann-Pick . Maladie veino-occlusive • Tuberculose
. Budd Chiari (PBH)
. Thrombose, sténose ou • Viroses (HIV,
compression de la veine EBV) Si bilan étiologique négatif, évoquer :
porte et/ou splénique • Parasitoses : • Tumeur splénique isolée (kyste hydatique, lymphome,
paludisme, angiosarcome…)
leishmaniose • Splénomégalie “idiopathique” tropicale (endémie
• Hémopathies palustre)

Diurétique de l’Anse • Œdème aigu du poumon Mentions légales :


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Dr J.N. MUNCK
LEUCÉMIE LYMPHOÏDE CHRONIQUE
Aventis
Internat 305 Diagnostic, évolution, pronostic, principes du traitement
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ALTÉRATION DE L’ÉTAT GÉNÉRAL SYNDROME TUMORAL COMPLICATIONS DÉCOUVERTE FORTUITE


TERRAIN > 60 ANS polyadénopathie symétrique ± (hépato)splénomégalie infectieuse, autoimmune NFS systématique : hyperlymphocytose

ÉLÉMENTS DU DIAGNOSTIC de LLC de phénotype B

HÉMOGRAMME MYÉLOGRAMME IMMUNOPHÉNOTYPAGE AUTRES


• Hyperleucocytose, avec hyperlymphocytose Envahissement (> 30 %) • Examen des lymphocytes (sang ou moëlle) • Syndrome tumoral, cliché du thorax, échographie abdominale
(> 5 G/l) • Phénotype B (CD19 +, Ig de membrane +), • BOM (non indispensable) : architecture de la prolifération
• Petits lymphocytes mûrs d’aspect normal, CD5+ , CD23+, faible densité d’expression • Electrophorèse : recherche pic monoclonal (5-10%) et
ombres nucléaires fréquentes des Ig de membrane (IgM, ou IgM et hypoglobulinémie au dosage pondéral des Ig
• Autres lignées très souvent respectées au IgD > IgG > IgA) • Test de COOMBS direct, bilan d’hémolyse
moment du diagnostic • Caryotype sur sang ou moëlle

COMPLICATIONS DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL


• Hématologiques : “hyperlymphocytose” + aspect cytologique et si besoin
- insuffisance médullaire (anémie, thrombopénie, neutropénie) l’immunophénotypage permettront d’éliminer :
- anémie hémolytique auto-immune (notamment après fludarabine) et • Les blastes d’une leucémie aiguë
thrombopénie autoimmune • Les syndromes mononucléosiques (cf 182) et les autres lymphocytoses
- survenue d’une hémopathie lymphoïde agressive : LNH de haute polyclonales réactionnelles : coqueluche, Maladie de CARL SMITH
malignité (syndrome de RICHTER), expansion de prolymphocytes • Lymphocytoses monoclonales B : phase leucémique des lymphomes non
- progression du syndrome tumoral : compression, déformation du cou, Hodgkiniens (folliculaires, à cellules du manteau, à grandes cellules),
hypersplénisme, localisations viscérales spécifiques WALDENSTRÖM, leucémie à tricholeucocytes et leucémie prolymphocytaire B
• Infectieuses : zona, bronchopneumopathies • Lymphocytoses monoclonales T : Syndrome de SEZARY, ATLL
• Autres : cancers ++ (tumeurs solides), hyperuricémie, iatrogènes (leucémie/lymphome liée au virus HTLV1), leucémie prolymphocytaire T

PRONOSTIC TRAITEMENT
• Classification de Binet : 5 aires : cervicale, axillaire, • Selon stades de BINET : - Stade A : abstention (ou chlorambucil si progression rapide de la leucocytose)
inguinale (que l’atteinte soit uni ou bilatérale), foie et rate - Stade B : mini-CHOP ou abstention
- Stade A : < 3 aires (médiane de survie > 10 ans) - Stade C : chimiothérapie séquentielle = mini-CHOP (après échographie cardiaque) :
- Stade B : ≥ 3 aires (5-7 ans) (cyclophosphamide, adriamycine, vincristine, prednisone)
- Stade C : Hb < 10 et/ou plaq. < 100 G/l (2-5 ans) • Autres traitements : - Fludarabine : en 1ère ligne ou en cas d’échec du mini-CHOP
• Sont aussi de mauvais pronostic : envahissement - Splénectomie (surtout si très grosse rate) ou radiothérapie splénique
- Allopurinol, hyperhydratation alcaline (surtout lors de la chimiothérapie), transfusions
médullaire diffus (BOM), anomalies cytogénétiques
- AHAI ou PTI : corticothérapie
dont trisomie 21, temps de doublement de la
- Complications infectieuses répétées et sévères liées à l’hypoγ : Ig intraveineuses mensuelles
leucocytose < 12 mois
- Sujets jeunes : intensification thérapeutique + auto ou allogreffe de moëlle

JUIN 1999
Dr J.N. MUNCK
LEUCÉMIE MYÉLOÏDE CHRONIQUE
Aventis
Internat 306 Diagnostic, évolution, pronostic
Service d’Hématologie
Institut Gustave Roussy
Villejuif
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

LMC = syndrome myéloprolifératif ASTHÉNIE SPLÉNOMÉGALIE COMPLICATIONS DÉCOUVERTE FORTUITE


prédominant sur la lignée granuleuse ; Pesanteur abdominale Rarement : transformation d’emblée NFS systématique +++ :
anomalie de la cellule souche totipotente : - hyperleucocytose avec myélémie
présence d’un chromosome de Philadelphie - thrombocytose isolée (femme jeune)

ÉLÉMENTS DU DIAGNOSTIC de LMC (EN PHASE CHRONIQUE)

HÉMOGRAMME MYÉLOGRAMME CYTOGÉNÉTIQUE AUTRES


• Hyperleucocytose : 50-300 G/l avec polynucléose • Frottis riche, hyperplasie granuleuse Caryotype médullaire : • Hyperuricémie
(30-50%), myélémie (myélocytes et métamyélocytes +++, • Intérêt de l’examen : chromosome de Philadelphie (Ph) • Phosphatases alcalines
mais promyélocytes < 10%, myéloblastes et blastes < 5%, → aspirer de la moëlle pour le caryotype t(9;22)(q34;q11) et/ou RT-PCR : leucocytaires : abaissées
basophilie et éosinophilie très fréquentes → confirmer la phase chronique : ni hiatus, présence d’un transcrit Abl-bcr • Biopsie médullaire (non
• ± Anémie modérée, normocytaire, arégénérative ni blocage de maturation, (blastes < 10%, sur sang ou moëlle systématique ++) : aspect de
• ± Thrombocytose blastes et promyélocytes < 20%) syndrome myéloprolifératif

ÉVOLUTION DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL


• Médiane de survie 3 à 6 ans En l’absence de t(9;22) (ou d’Abl-bcr) :
• Transformation “inéluctable” en leucémie aiguë 1/3 lymphoblastique, 2/3 non lymphoblastique : • Leucémie myélomonocytaire chronique
- parfois après phase d’accélération (monocytose > à 1 G/l)
- altération de l’état général, adénopathies, fièvre, sueurs, douleurs osseuses, anémie, thrombopénie • Splénomégalie myéloïde : érythroblastémie, poïkilocytose,
profonde, autres anomalies du caryotype, blastes moëlle > 30% dacryocytes, grosse rate, myélofibrose à la BOM
- survie médiane = 3 mois • LMC atypique : (Ph-, Abl-bcr-)
• Autres complications : infections, hémorragies (thrombopathie), thromboses artérielle ou veineuse, • VAQUEZ et thrombocytémie essentielle ont parfois
hyperuricémie (goutte, insuffisance rénale, colique néphrétique), infarctus splénique, hématome sous hyperleucocytose et myélémie modérées
capsulaire voire rupture de la rate, infarctus osseux , leucostase pulmonaire et cérébrale, infiltration • Réaction leucémoïde (infections)
viscérale par cellules leucémiques (transformations) : nodules cutanés, infiltrats pulmonaires.
FACTEURS DE MAUVAIS PRONOSTIC
TRAITEMENT
• Âge > 60 ans
LMC EN PHASE CHRONIQUE : PRINCIPALES INDICATIONS DU TRAITEMENT DE FOND • Rate > 10 cm sous le rebord costal
• 40-60 ans et donneur familial HLA compatible : essayer interféron INFα (± ARA-C SC ± MESURES SYMPTOMATIQUES • Blastes > 3% sang ; > 5% moëlle
HYDRÉA au début) → évaluation à 6 - 9 mois : hydratation et allopurinol • Basophilie > 7% sang ; > 3% moëlle
- efficacité = diminution voire disparition du Ph → poursuivre INF (maintenance) • Hyperplaquettose > 700 G/l
- pas d’efficacité : allogreffe de moëlle (AGMO) • Autres :
• < 40 ans et donneur familial : AGMO dans la première année suivant le diagnostic - rémission de courte durée
• < 50 ans sans donneur familial : essayer INFα → si pas d’efficacité : rechercher donneur - autres anomalies du caryotype
pour AGMO non apparenté (rarement envisagé après 50 ans) - éosinophilie > 15%
• > 60 ans : HYDREA® en continu, discuter INFα si l’état général le permet - non réponse à l’interféron

IEC Jusqu,où ira son affinité HTA, post-IDM compliqué d'insuffisance cardiaque
2,5 mg Prévention des complications cardiovasculaires chez les patients à haut risque vasculaire
5 mg pour la vie ? ayant une pathologie artérielle ischémique confirmée (textes complets dans les mentions légales)
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nom du produit
JUIN 1999
Dr J.N. MUNCK
LEUCÉMIE AIGUËS
Aventis
Internat 307 Diagnostic, évolution
Service d’Hématologie
Institut Gustave Roussy
Villejuif
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

INSUFFISANCE MÉDULLAIRE MYÉLOGRAMME SYNDROME TUMORAL


• Anémie : céphalées, pâleur, asthénie, dyspnée d’effort Prolifération de cellules immatures • Adénopathies + hépato-splénomégalie (LAL surtout)
• Thrombopénie : purpura, hémorragie lymphoblastiques ou myéloblastiques • Infiltrations cutanée, gingivale, osseuse, testiculaire,
• Granulopénie : infections bactériennes ou fongiques méningée ou des nerfs crâniens
• Hyperleucocytose avec blastes circulants (inconstante)
BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE

CYTOLOGIE + CYTOCHIMIE IMMUNOPHÉNOTYPAGE CARYOTYPE BILAN ÉTIOLOGIQUE BILAN GENERAL


= TYPAGE
• Si doute diagnostique entre Valeur pronostique de • Trisomie 21 • Signes de lyse : hyperuricémie,
LAM LAL LAL et LAM ou LA certaines anomalies • Bloom insuffisance rénale
g 7 types en fonction de la 3 types : biphénotypique • Fanconi • Signes de leucostase :
différenciatio : • L1 (enfant) • Précise si LAL T(20 %), B • Radiations insuffisance respiratoire,
• M1M : peu différenciée • L2 (adulte) mature ou B précoce (CD10 • Benzène priapisme
avec granulations • L3 : rare, proche ou Calla ⊕ ou Θ) • Chimiothérapies • Recherche de CIVD (LAM M3)
• M3 : promyélocytes du BURKITT (alkylants) • Dosage du lysozyme (M4 et M5 :
• M4 : myélo-monocytaire • Myélodysplasies risque de tubulopathie)
• M5 : monoblastique • Sérologie HTLV1 (si LAL T)
• M6 : érythroleucémie • Bilan infectieux
• M7 : mégacaryoblastique • Groupes sanguins

TRAITEMENT
But : obtention de la rémission complète (RC) puis maintien

OBTENTION DE LA R : moins de 5 % de blastes, plus de 103 PN et 105 plaquettes MAINTIEN DE LA RC


• Chimiothérapie cytotoxiqu : • LAM : entretien < 1 an - Discussion allogreffe en 1ère RC
- Anthracyclines/Ara-C si LAM • LAL : prophylaxie neuro-méningée + chimiothérapie d’entretien pendant 2 à 3 ans
- Vincristine, anthracyclines, prednisone, cyclophosphamide si LAL Enfant : allogreffe en 2ème RC après rechute
• Réanimation hématologique : isolement, prévention de la lyse cellulaire, Adulte : discussion de l’allogreffe en 1ère RC
transfusions, antibiotiques, antifongiques, antiviraux ...

P U LV E R I S A T E U R D E R H I N I T E S Mentions légales :
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R H I N I T E S A L L E R G I Q U E S S A I S O N N I È R E S D E L ' A D U LT E E T D E L ' E N FA N T D E P L U S D E 6 A N S , P E R A N N U E L L E S D E L ' A D U LT E
nom du produit
JUIN 1999
MALADIE DE HODGKIN Dr O. TOURNILHAC
Aventis
Internat 308 Diagnostic, classification internationale à visée pronostique, évolution,
principes du traitement
Service d’Hématologie Clinique
Hôtel Dieu
C.H.R.U. de Clermont-Ferrand
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

SIGNES GÉNÉRAUX ADÉNOPATHIES BIOPSIE GANGLIONNAIRE


• Amaigrissement, fièvre • Superficielles, surtout cervicales/sus-claviculaires
• Sueurs nocturnes, prurit • Profondes : scanner thoraco-abdominal MALADIE DE HODGKIN
• Syndrome inflammatoire biologique • Destruction de l’architecture ganglionnaire
• Lymphopénie, hyperéosinophilie • Cellules de STERNBERG
• Hyperleucocytose à PNN • Immunophénotypage (si doute avec LNH) : CD 15⊕, CD 30⊕, EMA -
• 4 sous-types histologiques (LUKES-RYE) :
1 - prédominance lymphocytaire 3 - cellularité mixte
2 - scléronodulaire 4 - déplétion lymphocytaire

BILAN D’EXTENSION

CLINIQUE BIOLOGIE IMAGERIE HISTOLOGIE AUTRES


• Aires ganglionnaires • LDH et ß2 microglobulinémie • Cliché du thorax • Biopsie médullaire (selon le contexte)
• Examen ORL (WALDEYER) • Bilan hépatique (cholestase) • Scanner thoraco-abdomino-pelvien en crète iliaque • PBH si cholestase
• Hépato-splénomégalie • Calcémie (atteinte osseuse) • Lymphographie bipédieuse si • Clichés du squelette et scintigraphie
• Signes généraux • Protéinurie (syndrome néphrotique rare) scanner négatif osseuse si douleurs ou hypercalcémie
• Terrain (âge, sexe, ATCD) • Sérologie VIH
• Schéma daté • Électrophorèse des protéines

AVANT TRAITEMENT
CLASSIFICATION INTERNATIONALE DE ANN ARBOR
• Évaluation de la fonction cardiaque
- Stade I : une seule aire atteinte
• Prélèvement de sperme
- Stade II : ≥ 2 aires, du même coté du diaphragme
- Stade III : de part et d’autre du diaphragme : III1 : limité : rate et aires cœliaques et pédicule Survie à 5 ans :
hépatique, TRAITEMENT stades I et II : 90 %
III2 : étendu : aires latéro-aortiques, iliaques, • Adapté au stade : stade IIIA : 70 %
mésentérique (± III1) - stade I : chimiothérapie (CT) + radiothérapie (RT) ou stades IIIB et IV : 50 %
- Stade IV : atteinte viscérale (dissémination) RT seule (stade IA)
- E : atteinte viscérale de contiguité, dans territoire standard d’irradiation (≠ stade IV) - stade II : CT + RT COMPLICATIONS
- B : fièvre (> 38°C et > 15 jours) et/ou sueurs nocturnes et/ou perte de poids > 10% - stade III A : CT + RT • Infections
en < 6 mois - stades IIIB et IV : CT • Stérilité
- A : aucun des signes • CT : protocoles MOPP, ABVD, ABVP, MOPP/ABV hybride ... • Néoplasie secondaire
- X (ou “Bulky”) : forte masse médiastinale (rapport Ø masse / Ø thorax au niveau D5-D6 • RT : mantelet (M), lombosplénique (LS), pelvis (P), Y inversé • Cardiopathie
sur RP de face > 0,35) ou masse ganglionnaire Ø > 10 cm (LS + P) • Fibrose pulmonaire
• Autres critères de mauvais pronostic : syndrome inflammatoire, stade b (versus stade a), • Si mauvaise réponse : protocoles de rattrapage et autogreffe • Neuropathie…
homme, âge > 50 ans, sous types histologiques n° 3 et n°4, ↑ ß2 microglobuline, ↑ LDH

LA PUISSANCE ANTI-HAEMOPHILUS * Mentions légales :


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* Drusano G.L. et al. Relevance of the Alexander Project : pharmacodynamic considerations. J. of Antimicrob. Chemother, 1996; 38 suppl. A.: 141-154.
nom du produit
JUIN 1999
Dr O. TOURNILHAC
MALADIE DE VAQUEZ
Aventis
Internat 309 Diagnostic, évolution, traitement
Service d’Hématologie Clinique
Hôtel Dieu
C.H.R.U. de Clermont-Ferrand
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

DÉCOUVERTE FORTUITE HÉMOGRAMME


sur NFS systématique
POLYGLOBULIE ÉLIMINER une pseudoglobulie microcytaire
SIGNES FONCTIONNELS • Ht > 50% et Hb >17 g/dl ( ) (↑ des GR mais ↓ VGM)
• Signes d’hyperviscosité • Ht > 45% et Hb >16 g/dl ( ) = thalassémie hétérozygote
- vertiges, céphalées
- acouphènes, phosphènes VOLUME GLOBULAIRE TOTAL (VGT) ÉLIMINER une polyglobulie relative
• Prurit à l’eau chaude et VOLUME PLASMATIQUE (VP) (VGT normal, ↓ VP)
• Hémoconcentration
COMPLICATION VASCULAIRE POLYGLOBULIE ABSOLUE • Déshydratation
• Thrombose
• VP normal
• Hémorragie ÉLIMINER une polyglobulie secondaire
• VGT > 36 ml/kg ( ) ou 32 ml/kg ( ) ou > 125 % du VGT théorique
→ examens systématiques : gazométrie artérielle
(±EFR), échographie (±TDM abdominale)
POLYGLOBULIE PRIMITIVE • Hypoxie tissulaire :
• Age, splénomégalie, (prurit à l’eau et intensité des phénomènes cliniques : évocateurs mais non spécifiques) - insuffisance respiratoire chronique
• Hyperleucocytose à PNN et myélémie (modérée), thrombocytose parfois discrète, éosinophilie, basophilie - cardiopathies congénitales
• Biopsie médullaire : hyperplasie myéloïde, grands mégacaryocytes en amas, recherche de myélofibrose - tabagisme, habitat en altitude
• Caryotype médullaire : anomalies non spécifiques (20 %) (13q-, 20q-, trisomie 8,9…), pas de chromosome de Philadelphie - hémoglobine hyperaffine, déficit en 2-3 DPG
• Vit B12 ↑ ; PALL ↑ (phosphatases alcalines leucocytaires), en l’absence de fièvre ou d’infection • Sécrétion inappropriée d’EPO :
• Erythropoïétine (EPO) ↓↓ - cancer du rein, polykystose
• Pousse spontanée des progéniteurs (BFU-E, CFU-E) à partir du sang ou de la moëlle, en l’absence d’EPO (maladie de la - hépatocarcinome
cellule souche hématopoiétique, échappant à la régulation) - hémangiome cervelet (rare)

ÉLIMINER une érythrocytose


MALADIE DE VAQUEZ
(= souvent pré-Vaquez)
COMPLICATIONS PEARSON
• Risque vasculaire : thromboses veineuses profondes et = critères proposés par le groupe Britannique (1996)
superficielles, thromboses artérielles (AVC) et hémorragies • En urgence : saignées si Ht > 57% et/ou signes d’hyperviscosité
Vaquez = [A1+A2+A3 ou A4] ou [A1+A2+2B]
• Risque métabolique : hyperuricémie (goutte, néphropathie • But du traitement de fond : prévenir les complications vasculaires
uratique) A1 : ↑ VGT > 125 % théorique B1 : Plaquettes > 400 G/l et métaboliques → tenir compte du terrain, de l’âge et du risque
A2 : Abscence de cause de B2 : Polynucléaires de transformation hématologique
• Transformation hématologique de très mauvais pronostic :
PG secondaire neutrophiles > 10 G/l • 3 situations :
- Myélodysplasie (état préleucémique)
A3 : Splénomégalie palpable B3 : Splénomégalie - sujets âgés, vasculaires, difficiles à suivre : Phosphore 32
- Leucémie aiguë (non lymphoblastique) (risque ↑↑ A4 : Marqueurs de clonalité échographique
si traitement par alkylants ou P32) (effet rémanent)
(ex : anomalie B4 : Pousse spontanée
- Myélofibrose avec métaplasie érythromyéloïde de la rate : cytogénétique) des BFU-E ou ↓ EPO - sujets très jeunes : saignées seules (→ carence martiale
énorme rate, hémodilution, insuffisance cardiaque, ascite, → freine l’érythropoièse)
compression vasculaire, cachexie - autres cas : chimiothérapie par HYDREA® ou VERCYTE®
• Autres complications : ulcère gastroduodénal, HTA • Dans tous les cas : bonne hydratation, allopurinol, attention
TRAITEMENT aux antiagrégants plaquettaires (↑↑ risque hémorragique)

Antagoniste de l'Angiotensine II HTA essentielle lorsqu'une monothérapie avec un


associé à un Diurétique antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II Mentions légales :
ou avec l'hydrochlorothiazide est insuffisante cliquez sur le
nom du produit JUIN 1999
Dr O. TOURNILHAC
THALASSÉMIE
Aventis
Internat 310a Physiopathologie et diagnostic
Service d’Hématologie Clinique
Hôtel Dieu
C.H.R.U. de Clermont-Ferrand
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

310b
• Thalassémies : déficits ß-THALASSÉMIE α-THALASSÉMIE
autosomaux récessifs de synthèse • Déficit de 1 ou 2 gènes b de la globine : • Déficit de 1, 2, 3 ou 4 gènes de globine α
d’une classe (α ou b) de chaîne de - b° = absence totale de synthèse par l’allèle b° : • Habituellement par délétion
globine : affections hétérogènes . délétion du gène • Conséquences :
• Électrophorèse de . mutation ponctuelle sur un exon (codon stop, décalage du cadre de lecture - défaut de synthèse de l’Hb → Microcytose
l’hémoglobine normale : insertion, délétion) ou sur la jonction intron/exon empêchant l’épissage - ↑↑ synthèse des chaînes b ou γ homologues
- HbA (α 2 b2) : 97 % - b+ = défaut partiel de synthèse : - pas de ↑ synthèse compensatrice
- HbA2 (α 2 δ2) : 2 % . diminution de transcription des mRNA
- HbF (α 2 γ 2) : ≤ 1% (majoritaire à . anomalie de maturation des mRNA GÉNOTYPES
la naissance) • Conséquences :
• Origine génomique : - défaut de synthèse de l’Hb → Microcytose 1 gène délété 2 gènes délétés 3 gènes délétés 4 gènes délétés
- 1 gène b, δ, γ par chromosome 11 - ↑↑ synthèse de la chaîne α homologue (-α/αα) (-α/-α) trans (--/-α) (--/--)
- 2 gènes α par chromosome 16 - ↑ synthèse des chaînes “non α” : δ et γ (compensatrice) ou (--/αα) cis HbA → HbH HbA → HbBart

GÉNOTYPES PHÉNOTYPES
HOMOZYGOTES HÉTÉROZYGOTES
b°/b° ou b+/b+ ou double hétérozygotes : b°/b+ b°/b ou b+/b α-thalassémie α-thalassémie Hémoglobinose H Hydrops fœtalis
• ↓↓ (b+ thalassémie) ou absence totale (b° thalassémie) de chaîne b • ↓ de chaîne b (b+ thalassémie) silencieuse (de gravité) mineure (gravité intermédiaire) (gravité majeure)
• excès de chaîne α → précipitation de α4 dans les GR et les • excès moindre de chaîne α NFS normale, Pseudo-polyglobulie Anémie microcytaire Léthale in utéro,
érythroblastes : inclusions et altération de membrane ⇒ élimination par protéolyse ou microcytose microcytaire hypochrome, anasarque fœtale
hémolyse périphérique + hémolyse intramédullaire Hémolyse modérée IV sans anémie hypochrome, Hb : 9-11 g/dl et
→ Hb Bart (γ4) :
→ anémie ; érythropoïèse stimulée mais inefficace Clinique (-) Hb : 10-13 g/dl corps de HEINZ,
hémolyse, dépendance 90% ; HbF :
Clinique : RAS
PHÉNOTYPES → Hb Bart (γ4) transfusionnelle (+/-) 10%
PHÉNOTYPES 1-2% à la → Hb Bart (γ4) Clinique : idem b
(= gravité) naissance, puis 5-10% à la thal. intermédiaire
ß-THALASSÉMIE (de gravité) électrophorèse naissance, puis
ß-THALASSÉMIE (de gravité) MAJEURE INTERMÉDIAIRE normale électrophorèse → HbH (b4) : 10-30% ;
= Maladie de COOLEY (90-95% des homozygotes)
(résulte de formes homozygotes atténuées) (⇒ biologie normale HbA : 70% ; Hb Bart
• Anémie microcytaire hypochrome Hb < 7 g/dl, signes
(5-10 % des homozygotes) moléculaire) (⇒ biologie (γ4) présente
• Anémie microcytaire hypochrome : moléculaire)
d’hémolyse, aniso-poïkilocytose +++, érythroblastémie
7–9 g/dl, aniso-poïkilocytose ß-THALASSÉMIE (de gravité) MINEURE
• Dépendance transfusionnelle +++
• Pas de dépendance transfusionnelle
• Faciès mongoloïde, crâne en tour, épaississement • Pseudo-polyglobulie microcytaire hypochrome, aniso-poïkilocytose
• Croissance et puberté ± normales,
voûte crânienne, en poil de brosse ; SM ; décès • Hb :10-13 g/dl,
A. bien tolérée, SM, anomalies
≤ 20 ans • Clinique : splénomégalie possible
morphologiques possibles

HbA2 : N ou ↑ (5-10%) ; HbA = 0 (ß° thal.) ou ↓↓ HbA(ß+ thal.) ; ↑↑ HbF (30-90%) HbA2 : ↑ (4-7%) (augmentation parfois masquée par une carence en fer)

anti-histaminique d’a c tion rapide Mentions légales :


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fexofénadine fexofénadine nom du produit JUIN 1999
Dr O. TOURNILHAC
DRÉPANOCYTOSE
Aventis
Internat 310b Physiopathologie et diagnostic
Service d’Hématologie Clinique
Hôtel Dieu
C.H.R.U. de Clermont-Ferrand
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310a
SYNDROMES DRÉPANOCYTAIRES MAJEURS (SDM) PRÉSENCE d’HbS
• Maladies génétiques liées à la présence d’une DIAGNOSTIC
hémoglobine anormale : l’Hbs
• En cas de drépanocytose SS :
• Mutation ponctuelle du gène b remplaçant l’acide aminé
- hémogramme : anémie normocytaire (Hb entre 7 et 9 g/dl),
n°6 :
HbS SOLUBLE régénérative avec au frottis sanguin présence d’hématies
6 Glu → 6 Val
falciformes. Hyperleucocytose à PN et thrombocytose
HbA (α2b2) → HbS α2b2 [6Val] Facteurs favorisants
associées fréquentes
• Principales hémoglobinopathies entraînant un SDM :
• Hypoxie (dès SaO2 < 95%) - électrophorèse de l’Hb : bande de migration anormale :
- hémoglobinose S/S (homozygotes)
• Hyperthermie HbS : 77-96% ; HbA : 0%, HbA2 : 2-4 % ; HbF : 2-20%
- hémoglobinose S/C (doubles hétérozygotes)
• Acidose (tracé normal : cf tableau)
- hémoglobinose S/b thal (doubles hétérozygotes)
• Déshydratation - test de falciformation : permet de confirmer la nature “S”
NB : trait drépanocytaire ; hétérozygotes A/S : drépanocytaire de la bande anormale
asymptomatique, sauf dans certaines circonstances
• Autres cas : importance de l’anémie et VGM variables,
(HbS Antilles, grossesse, anesthésie générale...) HbS POLYMÉRISÉE intérêt de l’iso-électrofocalisation de l’Hb :
Hb (g/dl) VGM Électrophorèse Hb
FALCIFORMATION des HÉMATIES A A2 F S C
Normal 12-16 80-100 97-98 2 <1 0 0
S/S 7-9 80-100 0 2-4 2-20 77-96 0
HÉMOLYSE CRISE VASO-OCCLUSIVE S/C 10-12 75-80 0 0 <5 50 45
(↑ fragilité) (↓ déformabilité) S/ßthal 7-9 80-100 0 4-6 5-15 55-90 0
• Anémie hémolytique chronique → Ischémie ± nécrose tissulaire A/S 12-16 80-100 0 55-60 <2 40-45 0
(trait)
• Épisodes d’anémie aiguë : • Infarctus osseux
- séquestration splénique aiguë • Infarctus splénique
(enfance → rate fonctionnelle) • Détresse respiratoire (“acute chest syndrom”)
- infection parvovirus B19 • Priapisme
• Accident vasculaire cérébral

COMPLICATIONS INFECTIEUSES SÉQUELLES


• Post transfusionnelles (HIV, hépatites B et C) • Myocardiopathie • Ulcères cutanés
• Infections à pyogènes : ischémique • Lithiase biliaire
- pneumopathie : pneumocoque +++, mycoplasme • Fibrose pulmonaire, HTAP • Arthrose (coxarthrose ...)
- ostéites (salmonelles) • Hyposplénisme • Hémochromatose
- méningites (méningocoque, Haemophilus) • Néphropathie, hépatopathie • Rétinopathie
- septicémies

JUIN 1999
Dr O. TOURNILHAC
ANÉMIES HÉMOLYTIQUES AUTO-IMMUNES
Aventis
Internat 311 Étiologie, diagnostic, traitement
Service d’Hématologie Clinique
Hôtel Dieu
C.H.R.U. de Clermont-Ferrand
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ANÉMIE HÉMOLYTIQUE (AH) : 2 tableaux TEST DE COOMBS NÉGATIF AUTRES ANÉMIES HÉMOLYTIQUES
• Hémolyse subaiguë ou chronique : DIRECT (TCD) • Corpusculaires
extravasculaire +++ (tissulaire) : anémie chronique - constitutionnelles :
+ ictère + splénomégalie. POSITIF AHAI à TCD - . sphérocytose, elliptocytose
• Hémolyse aiguë : intravasculaire +++ : souvent mal (Ac fixés sur les GR) = 5% . hémoglobinopathies (drépanocytose,
tolérée, douleurs lombaires, état de choc possible, risque thalassémie Hb instable)
ÉLIMINER . enzymopathies : déficit en G6PD,
d’insuffisance rénale aiguë et de CIVD
• Allo-Ac : incompatibilité déficit en pyruvate kinase
→ L’anémie est régénérative : normo ou macrocytaire
+ hyperréticulocytose, polychromatophilie, ANÉMIE HÉMOLYTIQUE AUTO-IMMUNE sanguine fœto-maternelle - acquises : hémoglobinurie paroxystique
érythroblastose, polynucléose, myélémie, et transfusion récente nocturne
voire thrombocytose ÉTUDE IMMUNOLOGIQUE • Ac anti-médicament : • Extracorpusculaires
AH immuno-allergique - acquises :
→ Signes biochimiques : haptoglobine ↓↓, bilirubine = détermination de l’auto Ac (AAC) : - Typage du TCD . mécaniques : valvulopathies,
libre ↑, LDH ↑, fer sérique ↑, et si hémolyse IV aiguë - Élution
microangiopathie thrombotique, CEC...
(Hbémie, Hburie), IV chronique (hémosidérinurie) - Étude du sérum . toxiques : métaux, venins, champignons
. infectieuses : paludisme, septicémies
AHAI à AAC CHAUD (80%) AHAI à AAC FROID (20%) BG-, C. perfrigens
AAC de type IgG : - TCD de type IgG ou IgG + complément AAC de type IgM : - TCD : complément (en général) - constitutionnelles : WILSON
- Élution : spécificité anti Rhésus (en général) - Élution : spécificité anti (I, i)
- Non agglutinants - Présence d’agglutinines froides titre > 1/32

BILAN ÉTIOLOGIQUE BILAN ÉTIOLOGIQUE

IDIOPATHIQUE (50%) SECONDAIRES (50%) AIGUËS CHRONIQUES


• Hémopathies lymphoïdes : LLC notamment après fludarabine, LNH, notamment du type T… • Infections aiguës virales : MNI , • Idiopathiques : maladie des
• Maladies auto-immunes : lupus, PR, RCH, HASHIMOTO... primo infection CMV, hépatites, agglutinines froides (MAF)
• Médicaments : α méthyldopa (10 à 30% TCD + IgG sans hémolyse) et plus rarement oreillons, HIV.... • Hémopathies lymphoïdes :
procaïnamide, L-Dopa, cimétidine… • Infections aiguës bactériennes : WALDENSTRÖM, LLC, LNH,
• Tumeurs solides : kystes de l’ovaire mycoplasmes, listéria, ou secondaires à d’autres
• Déficits immunitaires : surtout primitifs (déficit en IgA, hypogammaglobulinémie) légionelles... pathologies (cirrhose)
• Infections : moins fréquent que AAC froids

TRAITEMENT
AHAI CHRONIQUE IDIOPATHIQUE à AAC chaud
+ 2 à 3 g Hb/dl/sem, disparition Poursuivre CT jusqu’à Hb normale AGGLUTININES FROIDES AHAI SECONDAIRES
Efficace
Corticothérapie (CT)
des signes d’hémolyse puis décroissance très lente et arrêt Éviter exposition au froid +++ → Traiter l’étiologie :
1 mg/kg/j : Efficace 50% • Infectieuses : rémission spontanée chimiothérapie d’une
évaluation à 3 semaines Alternatives : immunosuppresseurs • MAF : corticothérapie et splénectomie hémopathie ; arrêt de
Splénectomie (discutée, CI avant (Endoxan), androgènes (Danazol), inefficaces, chlorambucil l’α méthyldopa, ablation
Échec Échec
6 ans), PNEUMOVAX®, Péni. G Ig polyvalentes IV. • Folates per os d’une tumeur solide....

Donneur direct de NO.


2 mg
et 4 mg ANGOR Mentions légales :
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JUIN 1999
Dr O. TOURNILHAC
ANÉMIE PAR CARENCE MARTIALE
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Internat 312 Étiologie, physiologie, diagnostic, traitement avec la posologie du traitement martial
Service d’Hématologie Clinique
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FERRITINÉMIE Non Compléter bilan martial Autres cas


ANÉMIE MICROCYTAIRE effondrée
• Hb < 13 g/dl ( ) ou < 12 g/dl ( )
• Microcytaire : VGM < 80 µ3 Effondrée < 15 µg/l ( ), < 20 µg/l ( ) • ↓ Fer sérique AUTRES ANÉMIES MICROCYTAIRES
• ↓ coefficient de saturation
• Hyposidérémiques :
de la transferrine
ANÉMIE FERRIPRIVE - anémies inflammatoires
• ↑ transferrine
- atransferrinémie congénitale
• Normo ou hypersidérémiques :
BILAN ÉTIOLOGIQUE - thalassémies
CLINIQUE PARACLINIQUE - anémies sidéroblastiques acquises :
• Terrain : âge, sexe En fonction du contexte +++ ARSIA (myélodysplasie) ;
• ATCD familiaux de cancer colorectal, gastrectomie, hématémèse, - intoxication (isoniazide, cyclosérine,
• Examen gynécologique chloramphénicol)
mæléna, rectorragie, douleur abdominale, trouble du transit (récent +++) • Fibroscopie et/ou coloscopie - intoxication par le plomb
• ATCD gynécologiques : grossesses, contraception, règles (durée, • Bilan de malabsorption - hyperthyroïdie
abondance) saignements en dehors des règles (Diu).
• Amaigrissement, altération de l’état général - déficit en vitamine B1
• Prise médicamenteuse (aspirine, AINS, anticoagulants) - déficit en cuivre
• Autres : dons de sang fréquents

PERTES EXCESSIVES APPORTS INSUFFISANTS


• Saignement “distillant” : +++ • Diète : régimes aberrants, végétaliens, anorexie mentale
- Digestif : œsophage (VO, RGO) ; estomac (gastrite, ulcère, cancer) ; grêle • Malabsorption : achlorydrie, maladie cœliaque,
(tumeur, MECKEL, CROHN) ; colon, rectum (cancer, RCH, hémorroïdes) ; ampullome gastrectomie, pica
watérien ; parasites ; angiodysplasies ; maladie de RENDU-OSLER. • ↑ des besoins : grossesses (++ répétées, rapprochées)
- Gynécologique : hyperménorrhées par insuffisance lutéale, fibrome et cancer allaitement, nourrisson
de l’utérus (col, endomètre), DIU
- Pulmonaire : hémosidérose, hémorragies intra-alvéolaires (lupus, GOODPASTURE) SURVEILLANCE
• Hémosidérinurie : hémolyses chroniques IV (hémoglobinurie paroxystique nocturne) ➀ 7 à 12 j : crise réticulocytaire
• Dons de sang répétés, autospoliation (Syndrome de LASTHÉNIE DE FERJOL), hémodialyse ➁ 6 à 8 sem : Hb puis VGM normaux
➂ Entre 3 et 6 moi : ferritine normale
PRINCIPES DU TRAITEMENT

TRAITEMENT TRAITEMENT MARTIAL PRÉVENTION TRANSFUSIONS


ÉTIOLOGIQUE • Sels ferreux solubles per os : Supplémentation (grossesse, Exceptionnellement indiquées
- 150 à 200 mg de Fer métal en 3 prises par jour allaitement, nourrisson)
- 1 à 2 h avant le repas (si intolérance : prendre au
repas mais absorption moindre)
- 3 mois pleines doses, 3 mois à 1/2 dose, jusqu’à
normalisation de la ferritine (réserves reconstituées)

INHIBITEUR DE LA POMPE À PROTONS Mentions légales :


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JUIN 1999
Dr O. TOURNILHAC
ANÉMIES MACROCYTAIRES DE L’ADULTE
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Internat 313 Physiopathologie, étiologie, diagnostic et traitement
Service d’Hématologie Clinique
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PAS de myélogramme si diagnostic ÉVIDENT ANÉMIE MACROCYTAIRE


• Éthylisme chronique • Hb < 13 g/dl ( ) ou < 12 g/dl ( )
• Médicaments : • Macrocytaire : VGM > 100 µ3
- anti-foliques : méthotrexate, triméthoprime, pyrimétamine,
triamtérène, hydantoïnes, barbituriques, primidone RÉTICULOCYTES AUGMENTATION (> 100G/l) ⇒ Anémie régénératrice
- anti-cobalamines : colchicine, néomycine, metformine • Hyperhémolyse
- autres cytotoxiques : thioguanine, 5 FU, hydroxyurée, PAS D’AUGMENTATION • Anémie aiguë hémorragique
azathioprine, mercaptopurine, aracytine ⇒ Anémie arégénérative • Réparation d’une anémie centrale
- antiviraux : AZT++, ganciclovir
• Hypothyroïdie (et hypopituitarisme)
MYÉLOGRAMME (AVANT tout traitement)
AUTRES ASPECTS
MÉGALOBLASTOSE • Myélodysplasies +++ : Anémie réfractaire (AR), AR avec excès de
→ Carence(s) vitaminique(s) blastes (AREB), AR sidéroblastique idiopathique acquise (ARSIA),
syndrome 5q-, leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC)
• VGM souvent > 120 µ3 ± pancytopénie • Envahissement médullaire : leucémies aiguës, myélome, métastase,
• Hémolyse (avortement intramédullaire) : lymphome → Biopsie ostéo-médullaire (BOM) parfois nécessaire
↓ haptoglobine, ↑ LDH et bilirubine • Érythroblastopénies : infection virale, (parvovirus B19 sur hémolyse
CARENCE EN VITAMINE B12 chronique ou sujet immunodéprimé), auto-immune
↓↓ Vit B12 sérique, folates normaux • Aplasie médullaire : BOM indispensable pour le diagnostic
CARENCE EN FOLATES
• Myélofibrose : aspiration médullaire difficile → BOM indispensable
↓↓ folates sériques, B12 normale
• Carence d’apport : alcoolique dénutri, CARENCES D’APPORT MALABSORPTION
alimentation parentérale • Régimes végétariens
• Malabsorption jéjunale : maladie stricts MALADIE DE BIERMER AUTRES CAUSES
cœliaque, sprue, lymphome, résection
• Rechercher glossite de HUNTER et troubles neurologiques • Gastrectomie totale
• Besoins accrus : grossesse, croissance,
(sclérose combinée de la moëlle) • Maladie de CROHN
cancers, infections, hémolyse
• Fibroscopie : gastrite atrophique fundique (biopsie) • Résection iléale
• Biologie : Ac anti-facteur intrinsèque et anti-paroi gastrique • Pancréatite chronique
TRAITEMENT • Test de SCHILLING si doute • Maladie d’IMERSLUND
• Recherche de maladies auto-immunes associées • Maladie de WHIPPLE
• Acide folique (SPÉCIAFOLDINE® : 1 cp/j) • Botriocéphale
• Pas d’acide folinique,sauf si malabsorption • Anse borgne
TRAITEMENT
sévère et traitements antifoliques
• Vitamine B12 IM : 1000 µg/j pdt 10 jours puis 1000 µg/mois à vie
+ traitement martial le 1er mois
• Surveillance : fibroscopie gastrique tous les 2 ans (risque d’adénocarcinome)

LA PUISSANCE ANTI-HAEMOPHILUS * Mentions légales :


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* Drusano G.L. et al. Relevance of the Alexander Project : pharmacodynamic considerations. J. of Antimicrob. Chemother, 1996; 38 suppl. A.: 141-154.
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Dr O. TOURNILHAC
AGRANULOCYTOSES IATROGÉNIQUES
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Internat 314 Étiologie, diagnostic, traitement
Service d’Hématologie Clinique
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AGRANULOCYTOSE ACCIDENTELLE SYNDROME INFECTIEUX NFS

• Réduction du nombre des polynucléaires Leucopénie et neutropénie isolées (sauf dans certains cas
SURVEILLANCE DE ou s’associent une anémie et/ou une thrombopénie
neutrophiles circulants :
TRAITEMENTS “À RISQUE” modérées témoignant d’une atteinte plus primitive)
- imprévisible
clozapine, sels d’or, anti-thyroïdiens
- isolée
- profonde : < 500/mm3 CLINIQUE MYÉLOGRAMME
- acquise lors d’une prise médicamenteuse
Absence de syndrome tumoral, Réduction isolée (en principe) des précurseurs granuleux,
- en général aiguë et transitoire
complication infectieuse, notion soit totale, soit limitée aux éléments les plus mûrs (aspect de
de prise médicamenteuse “blocage” de maturation souvent au stade promyélocyte) ;
réaction lymphoplasmocytaire ; élimine les diagnostics
différentiels, mais si doute : refaire l’examen 48 h plus tard
ÉLIMINER
• Leucémie aiguë (LAM3) DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE
• Myélodysplasies
• Si moëlle pauvre : BOM , recherchant aplasie
• Neutropénies des infections sévères MÉCANISME TOXIQUE (T) MÉCANISME IMMUNO-ALLERGIQUE (I)
• Neutropénies auto-immunes Dose dépendant, survenue plus Temps de latence : 8-15 j (si 1ère prise) à qques h. (si réadministration),
• etc... progressive, prise prolongée non dose dépendant, survenue brutale et réparation rapide
Psychotropes Hydantoïnes (I) D-pénicillamine Hypoglycémiants Amiodaquine (T)
Phénothiazines (T) Diurétiques Lévamisole (I) Tolbutamide Isoniazide
Tricycliques Thiazidiques Sels d’or (T) Chlorpropamide Antihistaminiques
Clozapine (I) Antithyroïdiens de AINS : pyrazolés+++ Anti-infectieux Prométhazine
L-Dopa synthèse (I) (phénylbutazone) et ß-lactamines Cimétidine
Anticonvulsants Antalgiques indométacine Sulfamides Ranitidine
Carbamazépine Anti-inflammatoires Ibuprofène (I) Chloramphénicol Divers : Captopril,
Primidone Noramidopyrine (I) Colchicine Griséofulvine Ticlopidine, Quinidine

ARRÊT DU (DES) TRAITEMENT


MÉDICAMENT(S)
RESPONSABLE(S)
MESURES GÉNÉRALES EN CAS DE FIÈVRE EN FONCTION Du contexte
• Hospitalisation, isolement en chambre seule (secteur d’isolement • Prélèvements multiples (hémocultures, ECBU) ; RP • Aciclovir IV : herpès, mucites
si possible) • Antibiothérapie IV immédiate à large spectre, active • Fungizone IV : si fièvre persistante, surtout si
• Hygiène et asepsie rigoureuse, bavette, blouse, surchaussures en priorité sur les B. G- (dont entérobactéries et neutropénie prolongée > 10 j
• Bains de bouche répétés (Hextril-fungizone) pyocyanique) par ex : Ceftazidine + Amikacine • Discuter : facteurs de croissance
• Surveillance (température +++, orifices, respi, coproculture • Si fièvre persitante à 48H : élargir sur les C.G+ : hématopoïétiques : (G-CSF, GM-CSF) si gravité
quantitative) Vancomycine clinique et si la granulopénie se prolonge
m Œdème d’origine cardiaque ou rénale
Diurétique m Œdème d’origine hépatique, le plus souvent en association avec un
de l’Anse diurétique épargneur potassique Mentions légales :
m Hypertension artérielle cliquez sur le
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JUIN 1999
Dr O. TOURNILHAC
COAGULATION INTRAVASCULAIRE DISSÉMINÉE
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Internat 315 Étiologie et diagnostic
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Voie intrinsèque : Voie extrinsèque :


4 grands modes d’activation pathologique lésion endothéliale++ libération de thromboplastines
de la coagulation :
• libération intraveineuse de thromboplastines ex : sepsis Activation tissulaires++
de la coagulation ex : rétention fœtus mort
tissulaires
• lésions endothéliales vasculaires
• présence dans la circulation d’enzymes Production de grandes quantités de thrombine (IIa)
protéolytiques Consommation des facteurs de qui active ses substrats (I, V, VIII, XI, XIII, ATIII)
• réaction antigène anticorps Microthrombus diffus
la coagulation et des plaquettes
Facteurs aggravant :
• choc (absence de dilution des facteurs activés) Fibrinolyse secondaire Hémolyse mécanique
• insuffisance hépato-cellulaire (surtout lors des cancers
• saignement (perte des facteurs) métastasés)
Sous l’action de la plasmine → produits de
dégradation : PDF et D-dimères, d’activité
Echec de l’hémostase anti-coagulante Occlusion vasculaire
et saignement microcirculation+++) Schizocytes
tous organes
DIAGNOSTIC

CLINIQUE BIOLOGIE
Valeurs Fibrinolyse
SYNDROME MANIFESTATIONS THROMBOTIQUES Diagnostic CIVD
normales primitive
HEMORRAGIQUE MICROCIRCULATOIRES FORMES CHRONIQUES
Plaquettes 150-400.G/I dim. N
• Purpura cutanéomuqueux • Ischémie périphérique, acrocyanose voire gangrène des extrémités • Symptomatologie limitée, TP 70-120% dim. dim.
• Ecchymoses, épistaxis • Manifestations neurologiques déficitaires, coma • Ecchymoses, TCA 23-35 sec augm. augm.
• Métrorragies, hématurie • Insuffisance rénale aiguë • Manifestations thrombo-emboliques 15-20 sec augm. augm.
• Saignements en nappe (points de ponction) • Détresse respiratoire aiguë, œdème pulmonaire lésionnel TT
VIII 70-120% dim.++ dim.+/-
V 70-120% dim.++ dim.+/-
DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE
VII + X 70-120% dim.+/- dim.+/-
CAUSES OBSTÉTRICALES CANCERS INFECTIONS TRAUMATISMES AUTRES II 70-120% dim. dim.+/-
• Rétention fœtus mort • Cancers solides, surtout • Septicémies (bacilles Gram - • Polytraumatismes • Pancréatite aiguë, Fibrinogène 2-4 g/l dim.++ dim.+++
métastasés : prostate, pancréas, et coques Gram +), • Fractures des os longs • Insuffisance hépatique aiguë, Antithrombine III 70-120% dim. N
• Hématome rétroplacentaire poumon, estomac, colon, C. perfringens, • Coup de chaleur,
• Embolie graisseuse PDF < 5-10 mg/l augm. augm.+++
• Embolie amniotique utérus • Hémolyse aiguë intravasculaire absents augm.++ augm. +/-
• Purpura fulminans, • Crush syndrome (accident transfusionnel), D-Dimètres
• Toxémie gravidique • Leucémies aiguës surtout Complexes solubles
myéloïdes, (LAM3+++, LAM4 et • Accès pernicieux palustre • Rhabdomyolyse • Thrombopénie à l’héparine, absents présents absents
• Eclampsie (P. falciparum), • Hémangiome géant (Kasabach (test à l’éthanol)
5++) et lors de l’induction du • Brûlures Temps de lyse
• Môle hydatiforme traitement (lyse tumorale) • Rickettsioses, Meritt), > 3 heures N (ou dim.) dim.++.
• Chirurgie abdomino-pelvienne • Morsure de serpent, des euglobulines
• Fièvres hémorragiques virales surtout carcinologique • Circulation extracorporelle D-dimère : produits de dégradation “spécifiques” de la fibrine stabilisée
• Microangiopathie thrombotique PD : produits de dégradation de la fibrine et du fibrinogène

La monoprise comprimés DIABÈTE DE TYPE 2


par à 1 mg, 2 mg, 3 mg ou 4 mg Sulfamide hypoglycémiant en 1 seule prise par jour
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JUIN 1999
Dr O. TOURNILHAC
TRANSFUSION de SANG et de PRODUITS DÉRIVÉS du SANG
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Internat 316 Bases immunologiques et indications
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CONCENTRÉS ÉRYTHROCYTAIRES PLAQUETTES


n GROUPE SANGUINS ET ANTICORPS ANTI-GR n DEUX TYPES DE PRODUITS
• Système ABO → groupe sanguin et tissulaire (Ag sur les GR et de nombreux tissus) • Mélanges de concentrés plaquettaires (MCP) :
→ Ac naturels (et réguliers) : - plusieurs donneurs
- produits spontanément lors de la rencontre avec un Ag AB de l’environnement, flore intestinale • Concentré plaquettaire d’aphérèse (CPA)
- présence systématique (Ac réguliers) - provient de la cytaphérèse d’un donneur unique
. sujets A : présence d’anti-B . sujets AB : ni anti-A ni anti-B : “receveurs universels” - ↓ le risque de transmission virale et d’allo-immunisation
. sujets B : présence d’anti-A . sujets O : présence d’anti-A et d’anti-B : “donneurs universels” • Posologie : 1 unité pour 7 à 10 kg de poids corporel
• Systèmes Rhésus, KELL, DUFFY, KIDD, MNSs → groupes sanguins stricts (Ag sur les GR) n INDICATIONS
le système Rhésus comprend 5 Ag : D (“Rhésus”), C, c, E, e ; le système KELL l’Ag K • Thrombopénies centrales (ex : aplasies post chimiothérapie) :
→ Ac immuns (et irréguliers) - en préventif : maintenir un taux de plaquettes > 20 G/l (voire > 50 G/l si CIVD associée)
- produits seulement si allo-immunisation par des GR étrangers (transfusion incompatible, grossesse) - en curatif (syndrome hémorragique déclaré, ou couvrir geste chirurgical)
- ne sont pas présents chez tous les individus (Ac irréguliers) • Thrombopénies périphériques immunologiques : transfusion uniquement en cas de syndrome
- fréquence variable selon les groupes (immunogénicité variable, Ag D très immunogène) hémorragique menaçant (au FO, viscéral)
• A part : Ac immuns hémolysants anti-A et/ou anti-B de certains sujets O, le sang de ces sujets,
“donneurs universels dangereux”, ne peut être transfusé qu’à des sujets O.
n RÈGLES DE COMPATIBILITÉ
AUTRES PRODUITS DÉRIVÉS DU SANG
➀ Ne pas transfuser certains Ag que le receveur ne possède pas et contre lesquels il possède • Plasma frais congelé : coagulopathie grave (effondrement de tous les facteurs de coagulation),
des Ac naturels ou qui sont très immunogènes : hémorragies aiguës entraînant déficit des facteurs de coagulation, certains déficits isolés rares)
⇒ sang isogroupe (ABO), iso-Rhésus (D) A
• Albumine 20%, 4%
⇒ si urgence + problème de disponibilité : sang (ABO) “compatible” O AB • Fractions coagulantes : KASKADYL* (PPSB), facteur VIII, IX, VON WILLEBRAND, CLOTAGEN*
➁ Si présence d’un Ac irrégulier : test de compatibilité : B (fibrinogène), autres facteurs (VII, antithrombine III, etc)
⇒ sélection d’un sang phénotypé et compatibilisé • Immunoglobulines polyvalentes (maladies auto-immunes, déficits immunitaires) et spécifiques
➂ Le sang O d’un “donneur universel dangereux” ne sera transfusé qu’à un receveur O (anti-infectieuse, anti-tétanique, anti-rabiques, HBs, etc), prévention allo-immunisation
➃ Chez les polytransfusés ⇒ intérêt d’emblée d’un sang phénotypé
n PRÉCAUTIONS AVANT TOUTE TRANSFUSION
- 2 déterminations des groupes ABO et Rhésus D PARTICULARITÉS DE CERTAINS PRODUITS
- Recherche d’agglutinines irrégulières (Ac irréguliers) (examen effectué < 72 h avant transfusion) et si
RAI+, identification de l’Ac et de sa spécificité. • Déleucocytés : prévention de allo-immunisation anti-HLA (et ↓↓ transmission CMV)
- phénotype souvent élargi à l’ensemble du système Rhésus (D et C, c, E, e) au système KELL (si RAI+, ⇒ indispensable chez les polytransfusés ; obligatoire pour tous depuis 1998
si femme jeune non ménauposée, si futur polytransfusé) voire à d’autres systèmes (ex : thalassémie) • Irradiés : inactivation des Lc T du produit : prévention de la GVH post transfusionnelle
⇒ immunodéprimé et transfusions HLA approchantes…
n INDICATIONS • CMV négatifs : prévention transmission CMV ⇒ patient CMV négatif immunodéprimé (néonatal,
- anémies (A) mal tolérées ou survenant sur un terrain à risque (coronarien) déficit immunitaire constitutionnel et allogreffe)
(la tolérance est d’autant moins bonne que l’anémie est profonde et d’installation rapide) • Phénotypé : pour les CG : par définition respect phénotype Rhésus (D, C, c, E, e) et KELL ; parfois
- A chroniques : seuil transfusionnel variable (dépend de chaque malade) élargi à d’autres systèmes ; pour les plaquettes : respect du phébotype HLA : ↓ allo–immunisation
- si A bien supportée, accessible à un traitement simple (ex : fer) : transfusion non indiquée • Compatibilité : après test in vitro (sérum patient + GR du produit) : ↓ allo–immunisation
• Déplasmatisé : prévention choc anaphylactique si déficit en IgA
1 concentré érythrocytaire élève l’hémoglobine de 1g/dl • Congelé : stockage des groupes rares (ex : plaquettes HPA-1A nég.)

En association à la doxorubicine, chez les patientes n’ayant pas reçu de chimiothérapie antérieure dans cette indication. localement
Cancer du sein •• En monothérapie après échec d’une chimiothérapie ayant comporté une anthracycline ou un agent alkylant. avancé ou Mentions légales :

20 et 80 mg Cancer bronchique non à petites cellules après échec d’une chimiothérapie antérieure métastatique cliquez sur le
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JUIN 1999
Dr O. TOURNILHAC
TRANSFUSION DE SANG ET PRODUITS DÉRIVÉS DU SANG
Aventis
Internat 317 Mesures de sécurité et accidents circulatoires, immunologiques et infectieux
Service d’Hématologie Clinique
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ACCIDENTS PRÉSENTATION PHYSIOPATHOLOGIE PRÉVENTION, MESURES DE SÉCURITÉ


• Début brutal, malaise, céphalées, fièvre, frissons, Incompatibilité érythrocytaire : Règles de sécurité transfusionnelle (textes officiels) :
douleurs lombaires, - Incompatibilité ABO +++ (anticorps naturels) . identité complète, étiquettage adéquat (attention aux homonymies)
• Malade sous anesthésie générale : découverte tardive- Donneur universel dangereux . au laboratoire : modalités de groupage (2 déterminations sur 2 prélèvements distincts,
Hémolyse (hypoTA et saignement en nappe) 2 méthodes et 2 techniciens différents) ; détermination des phénotypes érythrocytaires ;
- Allo-anticorps immuns (anti-D, c, E, Kell, Fya/b, JKa/b)
aiguë → choc, puis ictère hémolytique, CIVD et IRA oligo- - Autres allo-anticorps naturels (anti-Lea, Lex) recherche des anticorps irréguliers (< 72 heures avant transfusion) ; épreuves de
(intravasculaire) anurique → entraînant hémolyse : compatibilité sur les concentrés sélectionnés ; tenue d’un dossier transfusionnel.
• Parfois hémolyse retardée : bonne tolérance initiale . contrôle ultime au lit du malade : concordance entre groupe du receveur et flacon, et
. soit des GR transfusés +++ par anticorps du receveur
mais transfusion inefficace, signes biologiques . soit des GR du receveur par anticorps transfusés coïcidence avec carte de groupe, épreuve de Beth-Vincent à l’aide de sérum anti-A et anti-
d’hémolyse, avec ou sans ictère . soit des GR transfusés par anticorps transfusés B (vérifiant compatibilité ABO entre le sang du malade et celui du donneur).
• Frisson, fièvre ou hypothermie, douleur Endotoxine bactérienne (Bacille Gram-) Exclure du don de sang les sujets fébriles, ayant une pathologie infectieuse, etc
abdominale, vomissements, diarrhée, Règles d’asepsie lors du prélèvement
Contamination accidentelle de la poche : bactériémie
Choc septique → choc, sans hémolyse, et CIVD Stérilisation des poches
lors du prélèvement, rupture chaîne du froid, défaut
(endotoxinique) de stérilisation Respect de la chaîne du froid : notamment ne pas laisser attendre les CG à température
ambiante avant transfusion, respect des délais d’utilisation des produits
Pullulation microbienne et libération de l’endotoxine
dans la poche Prévenir l’ETS : recherche “ lot contaminé ”→ prévention accidents secondaires
• Malaise intense, sueurs Anticorps anti-IgA chez le receveur ayant un Pas de dépistage systématique avant transfusion
Choc → choc, sans hémolyse, sans fièvre déficit complet en IgA (fréquence 1/1000) Prévention secondaire, ou en cas de déficit connu : utilisation de produits sanguins
anaphylactique IgA dans les produits sanguins non déplasmatisés déplasmatisés ; auto-transfusion en cas d’intervention programmée
Allo-anticorps anti-leucoplaquettaires Mesures indiquées principalement chez les patients devant recevoir de multiples
• Frissons prolongés, lors de la transfusion (ou dans
. anti-HLA transfusions, notamment plaquettaires (hémopathies, cancers ...)
les 2 heures), hypotension modérée puis fièvre
Syndrome • Rarement choc, dyspnée, toux voire œdème
. anti-antigènes propres aux plaquettes . Utilisation de produits sanguins déleucocytés (par filtration) : obligatoire pour tous depuis 1998
frisson- pulmonaire lésionnel
. anti-antigènes propres aux leucocytes . De plus pour les transfusions de plaquettes :
hyperthermie • Forme latente : inefficacité des transfusions de
acquis lors de transfusions antérieures ou de - utilisation de concentrés plaquettaires d’aphérèse (un seul donneur par transfusion) plutôt
grossesses que de pools plaquettaires (plusieurs donneurs par transfusion)
plaquettes
- sélection de concentrés plaquettaires HLA-phénotypés
• Thrombopénie profonde survenant 8 jours (entre Allo-anticorps anti-HPA-1 chez le receveur HPA-1 Pas de dépistage systématique avant transfusion.
Purpura post- 5-15 jours) à la suite d’une transfusion contenant b/b (rare) et donneur exprimant l’antigène HPA-1A. Prévention secondaire, (dont mères avec notion de thrombopénie materno-fœtale néo-natale
transfusionnel des plaquettes (concentré érythrocytaire ou (Plus rarement, incompatibilité pour d’autres par allo-anticorps anti-HPA-1A) : auto-transfusion, transfusion de donneurs HPA-1b/b. Si
plaquettaire) antigènes plaquettaires) urgence : produits déplaquettés et surveillance étroite en post-transfusionnel.

Réaction du • Fièvre ; érythème ; altération de la biologie Cellules immunocompétentes du produit sanguin Irradiation des produits sanguins labiles lors des transfusions suivantes :
greffon contre hépatique ; pancytopénie 4 à 30 jours après la (donneur) prolifèrent et développent une réaction . receveurs immuno-déprimés (leucémie, greffe de moëlle, nouveau-né, transfusion
l’hôte transfusion d’un patient à risque immunitaire contre l’hôte immunodéprimé in utéro, maladie de Hodgkin, déficits immunitaires congénitaux)
. produits “HLA-approchants” (le partage d’haplotype(s) HLA peut favoriser la réaction)
Œdème aigu • Dyspnée, toux, turgescence jugulaire, cyanose Surcharge circulatoire : Transfusions lentes, de faible volume.
du poumon puis tableau d’OAP, lors ou dans les suites de la - transfusion trop rapide ou trop importante Chez les sujets à risque : âgés, insuffisance cardiaque, anémie profonde (chronique), troubles
(hémodynamique) transfusion - sujets à risque compliance ventriculaire (HTA, insuffisance mitrale ...)
Tranfert passif d’anticorps du donneur ou transfert Exclusion du don de sang de donneurs atopiques (asthme, rhume des foins, eczéma
Autres réactions • Prurit, urticaire, parfois frissons et fièvre
d’un antigène contre lequel le le receveur est atopique etc.)
“allergiques” • Rarement bronchospasme et œdème de Quincke
immunisé
Note : ne sont pas traités ici, d’autres effets secondaires des transfusions, notamment les risques de transmission virale ou parasitaire, d’hémochromatose et la surchage citratée des transfusions massives.

40 mg CANCERS COLORECTAUX AVANCÉS EN 1 ère LIGNE Mentions légales :


et 100 mg EN ASSOCIATION AVEC LE 5FU-AF cliquez sur le
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JUIN 1999
LA CELLULE CANCÉREUSE Dr J.N. MUNCK
Aventis
Internat 325 Anomalies génétiques (oncogènes et anti-oncogènes),
facteurs de croissance, d’apoptose et de dissémination, incidence pronostique
Service d’Hématologie
Institut Gustave Roussy
Villejuif
AV E N T I S I N T E R N AT E S T D I R I G É PA R : W I L L I A M B E R R E B I , PAT R I C K G E P N E R , J E A N N A U

VIRUS (HTLV1, EBV, HPV) HELICOBACTER PYLORI FACTEURS CHIMIQUES (tabac) RADIATIONS (UV, ionisantes) FACTEURS GÉNÉTIQUES

ACTIVATION D’ONCOGÈNES CELLULAIRES INACTIVATION D’ANTI-ONCOGÈNES CELLULAIRES (facteurs génétiques +++)

MÉCANISMES EFFET ACQUIS MÉCANISMES EFFET PERDU


• Translocation • Stimulation de la prolifération par : • Mutation de gènes • Freinage de prolifération
ex : 8:14 = c-myc – IgH - augmentation de synthèse de facteurs de ex : p53, RB1, BCRA1 et 2, ex : RB1
14:18 = IgH – bcl2 croissance (PDGF) MEN, HNPCC • Sauvegarde du génome
9:22 = c-abl – BCR - augmentation de synthèse de récepteurs de • Délétion ex : p53 = activation si
• Amplification facteurs de croissance (EGFR) ex : p53 altération de l’ADN
ex : c-myc - augmentation de synthèse de protéines HNPCC = cancers
• Mutation transductrices (Tyr-kinases, Ser-kinases, Ras) coliques familiaux
ex : ras = stimulation de p21 - augmentation de synthèse de facteurs de • Différenciation cellulaire
• Perte de protéines de régulation transcription (c-myc) WT1-1 = T de WILMS
• Blocage de l’apoptose (ex : Bcl2)

ABSENCE DE RECONNAISSANCE Respect de la


PAR LE SYSTÈME IMMUNITAIRE
CELLULE MALIGNE CANCER IN SITU
membrane basale
• Immunosuppression • Absence de sénescence
(HIV, iatrogène, congénitale) • Diminution des besoins Franchissement de la
• Sous-expression du complexe en facteurs de croissance CANCER INVASIF
membrane basale
majeur d’histocompatibilité • Perte de l’inhibition de contact
• Destruction des tissus
CANCER MÉTASTATIQUE
• Migration
• Implantation

pravastatine
Le pouvoir de normaliser le LDL-C [1]

VASTEN
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Le pouvoir de sauver des vies [2] Mentions légales :
[1] La poursuite du régime est toujours indispensable cliquez sur le
[1] [2] Voir mentions légales (cliquer sur le nom du produit) nom du produit
JUIN 1999