SOMMAIRE

I- Introduction
II- Classification
III- Epidémiologie
IV- Physiopathologie
V- Pathogénie du diabète de TYPE 1
VI- Etiopathogènie
VII- Critères de diagnostic du diabète dans l'enfance et
l'adolescence
VIII- Autres types de diabète de l’enfant
IX- Dépistage du diabète
X- Traitement
- Insulinothérapie
- Diététique
- Éducation
- L’activité physique
XI- Complications
- Aigues
 Hypoglycémie
 Décompensation acido-cétosique
- Chroniques
 Microangiopathie
 Macroangiopathie
XII- Suivi d’un enfant diabétique
XIII- Conclusion

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I. INTRODUCTION :

Le terme diabète sucré décrit un trouble métabolique complexe caractérisé par

une hyperglycémie chronique résultant de défauts dans la sécrétion d'insuline, l'action
de l'insuline ou les deux. Une sécrétion insuffisante d'insuline et / ou une diminution
des réponses tissulaires à l'insuline dans les voies complexes de l'action hormonale
entraînent une action déficiente de l'insuline sur les tissus cibles, ce qui entraîne des
anomalies du métabolisme des glucides, des graisses et des protéines. Une altération
de la sécrétion et / ou de l'action de l'insuline peut coexister chez le même patient

L’incidence du diabète infantile est en augmentation depuis ces quinze dernières

années. Ce phénomène mondial n’épargne pas l’Algérie et est attribué, d’une part à
une augmentation généralisée de l’incidence du diabète de type 1, d’autre part à
l’augmentation de la prévalence de l’obésité infantile et l’émergence du diabète de
type 2 chez l’enfant. Cependant, en Algérie, dans la grande majorité des cas, le diabète
de l’enfant reste un diabète insulinodépendant, résultant de la destruction auto-immune
des cellules pancréatiques insulino-sécrétrices (diabète de type 1).

Les circonstances de son diagnostic sont par ordre de fréquence le syndrome

cardinal et l’acidocétose, même si du fait des progrès effectués dans la génétique et
l’immuno-pathologie de la maladie, un certain nombre de sujets à risque sont dépistés
au stade préclinique de la maladie. Les autres types de diabète, ne relevant pas d’une
origine auto-immune, sont plus rares chez l’enfant : le diabète néonatal, le diabète de
type MODY, (maturity-onset diabetes of the young) le diabète mitochondrial, le
syndrome de Wolfram et le diabète de type 2

Il est diagnostiqué devant un syndrome cardinal association polyuro-polydipsie-

polyphagie-amaigrissement et dans 25 % des cas devant une acidocétose. Une
glycémie supérieure ou égale à 200 mg/dl associée aux signes cliniques suffit pour
faire le diagnostic.
Des anticorps dirigés contre la cellule b (anticorps anti-îlots de Langerhans, anti
glutamate-décarboxylase, antityrosine-phosphatase, anti-insuline) sont présents dans
plus de 90 % des cas lors de la découverte du diabète.

Le dépistage du diabète de type 1 est possible chez les apparentés du premier

degré d’un diabétique et s’appuie sur la recherche des autoanticorps associés au
diabète.

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II. CLASSIFICATION
La nouvelle classification des diabètes distingue le diabète :
 D. de type 1 (anciennement diabète insulino-dépendant),
 D. de type 2 (qui regroupe la majorité des diabètes non insulinodépendants),
 Les « autres diabètes spécifiques » (ou diabètes secondaires).
On peut noter que certains types de diabète génétiques non insulinodépendants dont le
mécanisme a été élucidé (MODY, diabète mitochondrial) sont devenus des diabètes
« secondaires ».
Tableau 01 : Classification étiologique des anomales d la glycémie

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III. EPIDEMIOLOGIE :

Dans l'ensemble, on estime qu'environ 96 000 enfants de moins de 15 ans développent

un diabète de type 1 chaque année dans le monde. Les études d'incidence épidémiologiques
plus anciennes définissent « l’apparition du diabète de type 1 » à la date de la première
injection d'insuline en raison du temps variable entre l'apparition des symptômes et le
diagnostic, tandis que les directives actuelles définissent le diabète en fonction de résultats de
tests anormaux

Dans la plupart des pays occidentaux, le diabète de type 1 représente plus de 90% du
diabète de l'enfant et de l'adolescent, tandis que tout au long de la vie, le diabète de type 1
représente de 5 à 10% des personnes atteintes de diabète. Cependant, l'incidence du diabète de
type 1 par rapport au diabète de type 2 peut être différente selon les populations avec une
distribution différente de l'âge et de la race / origine ethnique.

L'incidence du diabète de type 1 varie considérablement entre les différents pays, au sein
des pays et entre les différentes populations ethniques, les taux d'incidence les plus élevés
étant observés en Finlande, en Europe du Nord et au Canada. Il existe une différence
d'environ 20 fois dans l'incidence de la maladie parmi les Caucasiens vivant en Europe, et les
taux d'incidence sont corrélés à la fréquence des gènes de sensibilité HLA dans la population
générale. Sur les quelque 500 000 enfants atteints de diabète de type 1 dans le monde, environ
26% sont originaires d'Europe et 22% d'Amérique du Nord et des Caraïbes.
En Asie, l'incidence du diabète de type 1 est très faible ; Japon environ 2 pour 100 000
années-personnes ; Chine (Shanghai) 3,1 pour 100 000 ; Taiwan environ 5 pour 100 000 et le
diabète de type 1 dans ces pays a une association HLA différente et unique par rapport aux
Caucasiens. En outre, il existe une forme distincte de diabète de type 1 à progression lente au
Japon, qui représente environ un- tiers des cas de diabète de type 1.

Une variation saisonnière dans la présentation des nouveaux cas est bien décrite, le pic
étant dans les mois d'hiver, alors que d'autres rapports montrent des taux plus élevés pendant
les saisons plus chaudes ou des variations d'une année à l'autre. Tout comme l'association
entre le mois de naissance et le risque de diabète de type 1

Contrairement à la plupart des maladies auto-immunes, qui touchent de manière

disproportionnée les femmes, des différences entre les sexes dans l'incidence du diabète de
type 1 sont observées dans certaines populations, mais pas toutes, mais un biais masculin
persistant entre les pays est généralement observé chez les adolescents plus âgés et les jeunes.
Adultes

Une augmentation de l'incidence du diabète de type 1 a été observée dans le monde au

cours des dernières décennies. On estime que l’incidence du diabète de type 1 chez les
enfants et adolescents augmente dans bon nombre de pays, surtout chez les moins de 15 ans.
L’augmentation annuelle globale est estimée aux alentours de 3 %, avec d’importantes
disparités géographiques

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Tableau 02 : Estimations globales sur le diabète de type 1 chez les enfants et adolescents
(0 à 14 ans), 2019
Population (0 a 14 ans) 1,98 milliard
Diabète de type 1 chez les enfants et adolescents (0 à 14 ans)
Nombre d’enfants et d’adolescents vivant avec le diabète de type 1 prévalent 600 900
(existant)
Nombre de cas incidents (nouveaux) de diabète de type 1 par an 98 200

On estime à environ 98 200 le nombre d’enfants et d’adolescents de moins de 15 ans à qui on

diagnostique un diabète de type 1 chaque année

La Carte sur la Fig.01 montre les taux d’incidence par pays (pour 100 000) du diabète de type
1 chez les enfants et adolescents de moins de 15 ans. Dans les pays ou l’accès à l’insuline est
limite et les services de sante insuffisants, les enfants et adolescents vivant avec le diabète de
type 1, même correctement diagnostique, connaissent de graves complications et une
mortalité précoce

Figure 01 : Taux d’incidence standardisés par rapport à l’âge et au sexe (pour 100 000 habitants
par an) du diabète de type 1 chez les enfants et adolescents de 0 à 14 ans

Par exemple, En Algérie ; Une étude a pour but de présenter l’évolution épidémiologique du
DT1 de l’enfant a` travers un recrutement de 45 années dont La population de référence est
celle du département d’Oran

Résultats : Du 1er janvier 1973 au 31 décembre 2017,

2358 nouveaux cas de DT1 âgés de moins de 15 ans au
diagnostic ont été enregistrés dans le département
d’Oran.

Depuis ces quinze dernières années, L’incidence

annuelle moyenne par périodes quinquennales et pour

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 100 000 enfants de 0–14 ans est représentée sur la Fig. 2. L’incidence du diabète type 1 a
augmenté : alors qu’elle était de 22.06/100 000 enfants/an entre 0 et 14 ans en 2012, elle est
passée à 31.12/100 000 enfants/an entre 0 et 14 ans en 2017
Fig.2 : Incidence annuelle moyenne du DT1
des moins de 15 ans (n = 2358).

L’incidence pour 100 000 enfants des classes 0–4,

5–9 et 10–14 ans exprimée en moyenne annuelle par
périodes centrées sur les recensements nationaux,
fait l’objet de la Fig. 3.
Cet accroissement de l’incidence est le plus marqué
chez les enfants âgés de 0 à 4 ans
(chez lesquels l’accélération suit une trajectoire
hyperbolique) alors que l’accroissement est linéaire
chez les 5-9 ans et chez les 10-14 ans

Fig. 3 : Incidences annuelles moyennes du DT1

par classes d’âges pédiatriques (n = 2358).

IV. PHYSIOPATHOLOGIE DU DIABETE DE TYPE1 :

1) Rôle physiologique de l'insuline :

Fabriquée sous la forme d'une protéine inactive (pro insuline), l'insuline est maturée par
excision du peptide C, par une enzyme cellulaire protéolytique.
La pro insuline comprend la chaine A de l'insuline, la chaine B de l'insuline et le peptide C.
- Récepteur de l'insuline : c'est une glycoprotéine membranaire présente sur les cellules
de tous les tissus de l'organisme.

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 - Actions de l'insuline : seul système hypoglycémiant de l'organisme : l'insuline joue un
rôle majeur dans l'homéostasie énergétique et notamment dans le contrôle de la
glycémie.
* Au niveau du foie : mise en réserve du glucose sous forme de glycogène,
diminution la glycogénolyse, inhibition la gluconéogenèse (à partir du lactate, alanine
provenant du pyruvate musculaire et du glycérol à partir des triglycérides)
* Au niveau musculaire : augmentation de la captation et mise en réserve sous forme
de glycogène.
* Au niveau tissu adipeux : captation du glucose et synthèse des triglycérides et
freination la lipolyse.

2) Conséquences de la carence en insuline :

Dans le diabète de type 1, le pancréas est endommagé et donc incapable de sécréter

suffisamment d’insuline. La production d’insuline étant insuffisante, le glucose du sang ne
parvient pas à entrer dans les cellules si bien que la glycémie augmente alors que les cellules
manquent de glucose pour produire de l’énergie. La personne se sent alors fatiguée et
léthargique (plus envie de travailler ni de jouer).

Normalement, les reins réabsorbent et recyclent le glucose lors de la filtration du sang

par les glomérules et les tubules rénaux. Quand la glycémie est trop élevée (> 10 mmol/l), les
reins ne peuvent plus retenir la totalité du glucose qui commence alors à passer dans l’urine.
La quantité d’eau et d’électrolytes (comme le sodium et le potassium) excrétée dans
l’urine augmente, si bien que l’enfant ou l’adolescent urine plus abondamment que normal
(polyurie), de jour comme de nuit (nycturie), et les enfants peuvent recommencer
à faire pipi au lit. L’enfant ou l’adolescent réagit à la déshydratation en buvant beaucoup
(polydipsie). L’énurésie est un signe qui doit tout de suite faire penser au diagnostic de
diabète.
Comme les cellules manquent d’énergie, l’organisme dégrade les réserves de glucose du
foie, des muscles et du tissu graisseux. Les enfants et les adolescents atteints de diabète de
type 1 ont donc une perte de poids et sont généralement maigres et déshydratés Le manque
d’insuline étant progressif, ces enfants et adolescents ne consultent souvent que plusieurs
semaines voire plusieurs mois après l’apparition des premiers symptômes.
La dégradation des graisses entraîne aussi la production de corps cétoniques, qui
augmentent dans le sang et passent dans l’urine. C’est l’acidocétose diabétique (ACD), qui
peut aboutir au coma et à la mort si elle n’est pas traitée. Les corps cétoniques peuvent
donner à l’haleine une odeur douceâtre, causer des vomissements, des douleurs abdominales
et une respiration rapide. Ensuite, l’enfant devient somnolent et présente des troubles de la
conscience.

En résumé :
- Hyperglycémie : par augmentation glycogénolyse et néoglucogenèse.
- Augmentation de la lipolyse au niveau du tissu adipeux : hydrolyse des triglycérides,
libération des AGL et du glycérol
- Corps cétoniques : produits par le foie à partir des AGL aboutissant à une cétonémie,
cétonurie puis acidose.

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 Tableau 03 : Influence de l'alimentation (taux d'insuline élevé) ou du jeûne (faible taux d'insuline)
sur certains processus métaboliques du foie, des muscles et des tissus adipeux
HYPERINSULINEMIE HYPOINSULINEMIE
(ÉTAT POSTPRANDIAL) ((ÉTAT À JEÛNE)
Absorption de glucose Production de glucose
Synthèse du glycogène Glycogénolyse
Le foie Absence de gluconéogenèse Gluconéogenèse
Lipogenèse Absence de lipogenèse
Absence de cétogenèse Cétogenèse

Absorption de glucose Absence d'absorption de glucose

Oxydation du glucose Oxydation des acides gras et des
Muscles Synthèse du glycogène cétones
Synthèse des protéines Glycogénolyse
Protéolyse et libération d'acides
aminés
Absorption de glucose Absence d'absorption de glucose
Tissu Synthèse lipidique Lipolyse et libération d'acides gras
adipeux Absorption des triglycérides Absence de prise de triglycérides

Les mécanismes physiopathologiques du diabète sont résumés dans la Fig.04

Figure 04 : Mécanismes physiopathologiques des altérations métaboliques observées au cours du diabète de type 1

V. PATHOGÉNIE DU DIABÈTE DE TYPE 1

Le diabète de type 1 se caractérise par destruction chronique des β-cellules pancréatiques

à médiation immunitaire, conduisant à une destruction partielle, ou dans la plupart des cas,
Une carence absolue en insuline.

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 La majorité des cas (type 1A) résulte de la destruction auto-immune des cellules β
pancréatiques, qui se produit à un taux variable, et devient cliniquement symptomatique
quand environ 90% des β-cellules pancréatiques sont détruites.

De nouvelles connaissances sur les jeunes à risque de développer un DT1 suggèrent que
la maladie précoce est un continuum qui progresse à travers des stades identifiables distincts
avant l'apparition des symptômes cliniques. Le déroulement de la maladie est classiquement
représenté en trois stades successifs ;
 LE STADE 1 est caractérisé par la présence d'une auto-immunité à cellules β avec
normoglycémie et une absence de symptômes cliniques, qui peuvent durer des mois à
de nombreuses années.
 LE STADE 2 évolue vers la dysglycémie mais reste asymptomatique
 LE STADE 3 est défini comme l'apparition d'une maladie symptomatique
hyperglycémique, survenant lorsque ne subsiste qu’un faible pourcentage (entre 10 et
50 %) de cellules b fonctionnelles.

Figure 05 : Histoire naturelle du diabète de type 1. ICA : anticorps anti-îlots de Langerhans ; IAA : anticorps anti-insuline ;
GAD : anticorps anti glutamate décarboxylase ; IA2A : anticorps anti-tyrosinephosphatase ;
HGPO : hyperglycémie provoquée par voie orale ; HPIV : hyperglycémie provoquée par voie intraveineuse

VI. ETIOPATHOGENIE :
Le diabète insulinodépendant (DID) de l’enfant a une origine multifactorielle dont les
principales composantes sont :

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 1. Génétique
Le diabète de type 1 représente une maladie hétérogène dont l’hérédité est polygénique.
Ce caractère héréditaire se traduit par un risque accru de la maladie chez les apparentés d’un
sujet diabétique de type 1 (Tableau 04).

Tableau 04 : Risque absolu de diabète pour un apparenté de premier degré d’un sujet diabétique
Patient diabétique Risque
Père 6 % (pour son enfant)
Mère 2% (pour son enfant)
Père et mère 30% (pour leur enfant)
Frère et sœur 5% (pour le frère ou la sœur)
Jumeau monozygote 33% (pour son jumeau)
Deux personnes atteintes 30%
Population générale 0.3%

La concordance du diabète entre jumeaux monozygotes est en moyenne de 33 %, le

risque pour le deuxième jumeau de développer un diabète étant variable selon l’âge auquel le
diabète est apparu chez le premier jumeau (risque inférieur à 10 % si le diabète apparaît chez
le premier jumeau après 25 ans, risque supérieur à 70 % si le diabète apparaît chez le premier
jumeau avant 5 ans). L’analyse des sujets monozygotes confirme donc que la susceptibilité
génétique ne suffit pas à elle seule à déclencher la maladie.
Lorsqu’un sujet est atteint, le risque pour les apparentés du premier degré (frère, sœur, parent,
enfant.) est supérieur au risque de la population générale. Cependant, dans plus de 85 % des
cas, le sujet qui développe un diabète de type 1 n’a pas d’antécédent familial de diabète
insulinodépendant. Des associations de gènes différents et interagissant entre eux (épistasie)
contribuent à la prédisposition chez des individus différents. L’étude de marqueurs
polymorphes couvrant l’ensemble du génome dans des familles multiplexes de sujets
diabétiques et dans les modèles animaux a permis de localiser de multiples régions génétiques
associées à une susceptibilité à la maladie, contenant un ou plusieurs gènes impliqués dans le
déterminisme du diabète. Mais chez la grande majorité des patients diabétiques de type 1, la
plupart des gènes de prédisposition restent à identifier. Actuellement, seuls deux gènes de
susceptibilité au diabète de type 1 sont formellement identifiés : les gènes du complexe HLA
(Human leucocyte antigen) de classe II et le gène de l’insuline

Région du complexe majeur d’histocompatibilité de classe II (IDDM1)

Située sur le bras court du chromosome 6 (6p21), cette région expliquerait 40 % de la
susceptibilité génétique au diabète. Elle contient les gènes codant pour les molécules DR, DQ
et DP, dont la fonction est de présenter les peptides antigéniques aux lymphocytes T CD4.
L’interaction entre une cellule exprimant une molécule HLA présentatrice de l’antigène et un
lymphocyte T exprimant un récepteur capable de reconnaître le complexe HLA peptide
entraîne l’activation lymphocytaire T. Certaines molécules HLA-DR et DQ sont retrouvées
plus fréquemment chez les sujets diabétiques que dans la population générale (Elles sont dites
« prédisposantes », telles que DR3, DR4, DQB1*0201, DQB1*0302, DQA1*0301,
DQA1*0501),
et d’autres plus rarement (elles sont dites « protectrices », telles que DR2, DQB1*0602)

Tableau 05 : Incidence cumulée du diabète au cours de la vie en fonction du groupe HLA.

Incidence cumulée du diabète au cours de la vie
Population générale 0,3 %

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 HLA-DR
HLA-DR3-DR4 5,11 %
HLA-DR3-X ou DR4-X 1,58 %
Non DR3, non DR4 0,11 %
DR2 < 0,1 %
HLA-DQ
DQB1*0201-DQB1*0302 4,94 %
DQB1*0302-X 3,46 %
DQB1*0302-DQB1*0302 5%
DQB1*0602 0,06 %

Le polymorphisme allélique des gènes HLA de classe II contribuerait au risque génétique

de diabète en déterminant la sélectivité de la liaison des peptides antigéniques et leur
interaction avec le récepteur T. Les risques absolus de diabète associés à ces molécules sont
cependant trop faibles pour que le typage HLA soit utilisé pour dépister le diabète dans la
population générale.
La connaissance de l’identité HLA-DR entre un sujet diabétique et un apparenté du premier
degré permet cependant de préciser le risque de devenir diabétique pour ce dernier

Tableau 06 : Risque de diabète de type 1 selon le partage et le type d’allèles HLA
avec le propositus diabétique
Partage d’haplotypes HLA avec le probant Risque absolu
diabétique
Frère ou sœur 5%
Frère ou sœur HLA bi-identiques 12%
Frère ou sœur HLA bi-identiques DR3-DR4 20%
Frère ou sœur HLA haplo-identiques 6%
Frère ou sœur HLA différents 1%
Jumeau monozygote 33%
Jumeau monozygote DR3-DRX 38%
Jumeau monozygote DR4-DRX 42%
Jumeau monozygote DR3-DR4 70%

Le risque absolu de diabète après détermination de l’HLA-DR est plus important que dans la
population générale, mais reste là encore trop faible pour que le typage HLA soit utilisé, seul,
comme méthode de prédiction du diabète.

Rôle de l'HLA (Human Leukocyte Antigen) de classe I 

Bien que les allèles des gènes HLA de classe II semblent avoir les associations les plus
fortes avec le diabète, des études de génotypage récentes et des analyses de données
regroupées ont identifié des associations avec d'autres éléments du complexe HLA, en
particulier HLA-A et HLA-B. L'association la plus significative est avec HLA-B39, qui
confère un risque élevé de DT1 dans 3 populations différentes, constitue la majorité du signal
de HLA-B, et est associé à un âge inférieur d'apparition de la maladie.
Locus du gène de l'insuline, IDDM2
Le deuxième locus associé au risque de DT1 a été marqué IDDM2 et a été localisé dans
une région en amont du gène de l'insuline (c'est-à-dire 5 'du gène de l'insuline). On estime que
ce locus représente environ 10% du risque familial de DT1. La sensibilité dans cette région a
été principalement mappée à un nombre variable de répétitions en tandem à environ 500 pb en
amont du gène de l'insuline. Cette région hautement polymorphe se compose de 30 à plusieurs
centaines de répétitions d'une séquence unitaire de 14 à 15 pb (ACAGGGGTCTGGGG).
Un nombre plus court de répétitions est associé à un risque accru de DT1.

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PTPN22 (Tyrosine Phosphatase lymphoïde)
Un polymorphisme mono-nucléotidique dans le gène PTPN22 sur le chromosome 1p13 qui
code la tyrosine phosphatase lymphoïde est fortement corrélé à l'incidence du DT1 dans 2
populations indépendantes. Ce gène est associé à plusieurs autres maladies auto-immunes
telles que la polyarthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux disséminé, le vitiligo et la maladie
de Graves.

Antigène lymphocytaire T cytotoxique 4

Le gène de l'antigène lymphocytaire T cytotoxique 4 (CTLA-4) est situé sur le
chromosome 2q33 et est associé au DT1 ainsi qu'à la maladie de Graves, à la thyroïdite de
Hashimoto, à la maladie cœliaque et au lupus érythémateux disséminé. Ce gène est un
régulateur négatif de l'activation des lymphocytes T.

Récepteur de l'interleukine-2
Les polymorphismes mono-nucléotidiques dans ou à proximité du gène du récepteur IL-2
se sont avérés être associés au risque de DT1. À ce jour, les études sur l'IL-2 dans le DT1
n'ont pas réussi à arrêter la progression.

Récepteur de l'interleukine-1
L'activation du récepteur de l'IL-1 et les chimiokines impliquées dans la chimiotaxie des
monocytes / macrophages et des neutrophiles ont également été identifiées comme des étapes
critiques dans la nécrose des îlots induite par l'oxyde nitrique et l'apoptose qui en résulte. En
effet, l'inhibition de l'activation des voies inflammatoires dépendantes de l'IL-1β par un
antagoniste du récepteur de l'IL-1 dans les îlots de rats cultivés exposés à l'oxyde nitrique a
empêché la nécrose et l'apoptose de soutenir l'évaluation dans les îlots humains in vitro et
potentiellement comme thérapie post-transplantation. Le blocage de l'IL-1 chez les patients
atteints de DT1 n'a pas interrompu la progression.

Hélicase induite par l'interféron

Un autre gène identifié comme ayant un effet modeste sur le risque de DT1 est le gène de
l'hélicase induite par l'interféron (IFIH1). Une association significative existe avec le DT1
ainsi que la maladie de Graves et la sclérose en plaques. On pense que ce gène joue un rôle
dans la protection de l'hôte contre les infections virales et étant donné la spécificité de
différentes hélicases pour différents virus à ARN, il est possible que la connaissance de ce
locus de gène
aider à réduire la liste des agents pathogènes viraux qui peuvent jouer un rôle dans le DT1.

CYP27B1
Le gène du polypeptide 1 du cytochrome P450, sous-famille 27, code pour la vitamine D
1α-hydroxylase. En raison du rôle connu de la vitamine D dans la régulation immunitaire et
en raison des preuves épidémiologiques que la vitamine D peut jouer un rôle dans le DT1, ce
gène a été examiné comme gène candidat et 2 polymorphismes mono-nucléotidiques ont été
associés

2. Immunologie

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 Plusieurs autoantigènes insulaires ont été identifiés dans un modèle animal de diabète
auto-immun, la souris non obese diabetic (NOD), mais aussi chez l’homme. La réaction auto-
immune débute contre un nombre restreint d’autoantigènes, puis s’étend. L’autoantigène
déclenchant la maladie reste inconnu. L’immunité à médiation humorale, de type Th2, est
activée secondairement, aboutissant à la formation d’anticorps dirigés contre des
autoantigènes insulaires, détectables chez une majorité de sujets diabétiques au débute la
maladie. Les risques absolus de diabète associés à la détection d’autoanticorps chez les
apparentés de premier degré d’un diabétique sont bien supérieurs à ceux associés à la
détection de molécule HLA de susceptibilité ; la recherche de ces autoanticorps est ainsi à la
base du dépistage du diabète auto-immun de type 1.

 Les anticorps anti-cellules d’îlots (islet-cell antibodies : ICA) sont des anticorps dirigés
contre plusieurs spécificités antigéniques intracytoplasmiques. Ils sont mesurés en
immunofluorescence indirecte par incubation du sérum en présence de coupes de pancréas
humain congelé.
Leur taux est exprimé en unités juvenile diabetes foundation (JDF). Ils sont présents chez 80
% des enfants diabétiques au début de la maladie, contre moins de 1 % dans la population
générale. Deux à 4 % des apparentés du premier degré de diabétiques de type 1 ont des ICA ;
30 à 100 % progressent vers un diabète de type 1
 Les ICA sont dirigés contre plusieurs déterminants antigéniques insulaires. L’un d’entre
eux est la glutamate-décarboxylase (GAD), enzyme exprimée dans le cerveau et dans les
cellules endocrines du pancréas. Les anticorps anti-GAD sont présents chez près de 80 %
des enfants diabétiques insulinodépendants au début de la maladie, et chez 3 % des
apparentés de premier degré. Lorsqu’ils sont les seuls autoanticorps détectés au début de
la maladie, ils semblent associés à une progression plus lente de celle-ci (maintien
prolongé d’une insulinosécrétion résiduelle).
 L’IA2, membre de la famille des protéines transmembranaires ayant une activité tyrosine-
phosphatase, est également un antigène reconnu par les ICA. Les anticorps anti-IA2 sont
présents dans 38 à 51 % des diabètes juvéniles au début et chez 7 % des apparentés.
 Enfin, des anticorps anti-insuline (IAA) sont présents chez 30 à 40 % des enfants
diabétiques à la découverte de la maladie, plus fréquemment avant l’âge de 5 ans. La
prévalence des IAA chez les apparentés est classiquement considérée comme peu élevée
(3 %) et semble inversement corrélée à l’âge.
Lors du diagnostic de diabète, au moins un autoanticorps est présent dans 96 % des cas chez
l’enfant et 70 % des cas chez l’adulte ; 70 % des enfants et adolescents âgés de moins de 20
ans ont au moins trois anticorps positifs sur les quatre (les ICA étant les plus fréquents),
versus 34 % des adultes (les anti-GAD étant les plus fréquents). Les fréquences les plus
élevées des ICA, IAA et anti-IA2 sont observées chez les enfants de moins de 10 ans. Les très
jeunes enfants diabétiques (moins de 2 ans) ont la particularité d’avoir les taux d’IAA les plus
élevés. En pratique, cela signifie que l’absence d’autoanticorps à la découverte d’un diabète
insulinodépendant chez un enfant doit faire discuter la nature auto-immune de celui-ci. En
revanche, les autoanticorps disparaissent progressivement avec l’ancienneté du diabète, en 5 à
10 ans environ.

3. Environnement :
Que 50% environ des jumeaux monozygotes sont discordants pour le DT1, la variation
observée dans les zones urbaines et rurales peuplées du même groupe ethnique,
le changement d'incidence qui se produit avec la migration, l'augmentation de l'incidence qui
a été observée dans presque toutes les populations en les dernières décennies et la survenance

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de la saisonnalité montrent tous que les facteurs environnementaux jouent également un rôle
important dans la causalité du DT1.

Infections virales
Il est possible que divers virus jouent un rôle dans la pathogenèse du T1DM, mais aucun
virus unique, ni aucun mécanisme pathogène unique, ne se démarque dans l'étiologie
environnementale du T1DM. Au lieu de cela, une variété de virus et de mécanismes peuvent
contribuer au développement du diabète chez des hôtes génétiquement sensibles. Les
mécanismes invoqués impliquaient une infection directe des cellules β par des virus entraînant
la lyse et la libération d'auto-antigènes, une infection virale directe des cellules présentatrices
d'antigène provoquant une expression accrue des cytokines et le « mimétisme moléculaire »,
la notion selon laquelle les antigènes viraux présentent une homologie avec eux-mêmes.
épitopes.

Syndrome de rubéole congénitale

La preuve la plus claire d'un rôle de l'infection virale dans le DT1 humain est observée
dans le syndrome de rubéole congénitale. L'infection prénatale par la rubéole est associée à
l'auto-immunité des cellules β jusqu'à 70%, avec développement du T1DM chez jusqu'à 40%
des enfants infectés.
Le délai entre l'infection et le développement du diabète peut atteindre 20 ans. Le DT1 après
la rubéole congénitale est plus probable chez les patients porteurs des génotypes à risque plus
élevé. Fait intéressant, il ne semble pas y avoir d'augmentation du risque de diabète lorsque
l'infection à la rubéole se développe après la naissance ou lorsque la vaccination contre la
rubéole à virus vivant est utilisée.

Entérovirus
Des études montrent une augmentation des preuves d'infection entérovirale chez les
patients atteints de DT1 et une prévalence accrue de l'ARN entéroviral dans les échantillons
de sang prénataux d'enfants qui développent par la suite le DT1. En outre, il existe des
rapports de cas d'association entre une infection entérovirale et le DT1 subséquent. Mais la
véritable signification de ces infections reste inconnue pour le moment.

Virus des oreillons

Il a été observé de manière variable que l'infection des oreillons conduit au
développement d'une auto-immunité des cellules β avec une fréquence élevée et au T1DM
dans certains cas. Bien que les oreillons puissent jouer un rôle dans certains cas de diabète, le
fait que l'incidence du diabète T1DM a augmenté régulièrement dans plusieurs pays après
l'introduction de la vaccination universelle contre les oreillons et que l'incidence est
extrêmement faible dans plusieurs populations où les oreillons ne sont encore pas un facteur
causal majeur du diabète.

L'hypothèse de l’hygiène : rôle protecteur possible des infections

Bien que certaines infections virales puissent augmenter le risque de DT1, les agents
infectieux peuvent également jouer un rôle protecteur contre le diabète. L'hypothèse d'hygiène
affirme que le DT1 est une maladie des pays industrialisés, où l'observation qu'il y a moins
d'infections implique que le système immunitaire est moins bien formé pour sa tâche
principale, à savoir la défense de l'hôte. Certains appellent cette théorie « l’hypothèse de la
privation microbienne ».
L’hypothèse d’hygiène affirme que le manque d’exposition aux infections infantiles peut
augmenter les chances d’un individu de développer des maladies auto-immunes, y compris le

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DT1. Les taux de DT1 et d'autres maladies auto-immunes sont généralement plus faibles dans
les pays sous-développés où la prévalence des infections infantiles est élevée et ont tendance à
augmenter à mesure que ces pays se développent. L'incidence du T1DM diffère presque 6 fois
entre la Carélie russe et la Finlande, même si les deux sont peuplées par une population
génétiquement liée et sont adjacentes l'une à l'autre et à la même latitude. L'incidence de
l'auto-immunité dans les 2 populations varie inversement avec les niveaux d'anticorps
immunoglobuline (Ig) E, et l'IgE est impliquée dans la réponse à l'infestation parasitaire.
Toutes ces observations indiquent qu'une exposition réduite à certains parasites et autres
microbes dans la petite enfance peut conduire à un risque accru d'auto-immunité plus tard
dans la vie, y compris le diabète auto-immun. D'un autre côté, les études cas-témoins
rétrospectives ont été au mieux équivoques et les preuves directes de la protection par les
infections infantiles font encore défaut.

Régime
L’allaitement maternel peut réduire le risque de DT1, soit directement, soit en retardant
l’exposition aux protéines du lait de vache. L’introduction précoce de protéines de lait de
vache et l’exposition précoce au gluten sont impliquées dans le développement de l’auto-
immunité et il a été suggéré que cela résulte de la « fuite » de l’intestin immature aux
antigènes protéiques. Les antigènes impliqués comprennent la β-lactoglobuline, une protéine
lipocalique majeure du lait de vache, qui est homologue à la protéine glycodéline humaine
(PP14), un modulateur des lymphocytes T. D'autres études se sont concentrées sur l'albumine
sérique bovine comme antigène incitant, mais les données sont contradictoires et pas encore
concluantes. En outre, le lait et les produits laitiers sont également des indicateurs du niveau
de contamination des polluants organiques persistants, des polychlorobiphényles, de la
dioxine et autres. Une vaste étude chez les nourrissons à haut risque de DT1 n'a pas démontré
de réduction de l'incidence des auto-anticorps associés au diabète lorsqu'ils sont nourris avec
une préparation à base de lait de vache largement hydrolysée. Une étude plus petite a
démontré une incidence réduite de production d'auto-anticorps chez les nourrissons nourris
avec une formule à base de lactosérum sans insuline bovine. Des études complémentaires sont
en cours et devraient être disponibles en 2017.
D'autres facteurs alimentaires qui ont été suggérés à divers moments comme jouant un
rôle dans le risque de diabète comprennent les acides gras oméga-3, la vitamine D, l'acide
ascorbique, le zinc et la vitamine E. La vitamine D est biologiquement plausible (elle joue un
rôle dans la régulation immunitaire) , la carence est plus fréquente dans les pays du nord
comme la Finlande, et il existe des preuves épidémiologiques selon lesquelles une diminution
des taux de vitamine D pendant la grossesse ou la petite enfance peut être associée au risque
de diabète; mais les preuves ne sont pas encore concluantes et on espère que des études en
cours comme TEDDY (les déterminants environnementaux du diabète chez les jeunes)
aideront à résoudre certaines des incertitudes dans ce domaine.

Stress psychologique
Plusieurs études montrent une prévalence accrue de situations psychologiques stressantes
chez les enfants qui ont développé par la suite un DT1. On ignore si ces stress ne font
qu'aggraver l'auto-immunité préexistante ou s'ils peuvent réellement déclencher l'auto-
immunité par des mécanismes épigénétiques.

15 | P a g e
VII. CRITÈRES DE DIAGNOSTIC DU DIABÈTE DANS L'ENFANCE
ET L'ADOLESCENCE
Les critères de diagnostic du diabète sont basés sur les mesures de glycémie et la présence
ou l'absence de symptômes. Différentes méthodes peuvent être utilisé pour diagnostiquer le
diabète et en l'absence d’hyperglycémie, le diagnostic doit être confirmé par des tests répétés.

Clinique :

• Le diabète chez les jeunes présente généralement des caractéristiques symptômes tels
que polyurie, polydipsie, nycturie, énurésie, perte du poids qui peut être accompagnée de
polyphagie, de troubles du comportement y compris des performances scolaires réduites

16 | P a g e
 et une vision floue. Altération de la croissance et sensibilité à certaines infections peut
également accompagner une hyperglycémie chronique.
• Dans sa forme la plus sévère, acidocétose ou syndrome hyperosmolaire non cétotique
(plus rare) peut se développer et conduire à la stupeur, au coma et en absence de
traitement efficace, la mort.

• Si des symptômes sont présents, mesure du glucose et des cétones en utilisant un

glucomètre de chevet ou un test urinaire « Dipstick » pour la glycosurie et la cétonurie
(si les premiers ne sont pas disponibles) outil de dépistage simple et sensible.
Si la glycémie est élevée alors aiguillage rapide vers un centre ou une installation
ayant de l'expérience dans la gestion les enfants atteints de diabète sont essentiels.
Attendre un autre jour spécifiquement pour confirmer l'hyperglycémie n'est pas
nécessaire et si les cétones sont présentes dans le sang ou l'urine, le traitement est
urgent, car acidocétose peut évoluer rapidement.

Examens complémentaires
1. Affirmer le diabète
Une glycémie supérieure ou égale à 200 mg/dl (11 mmol/l) mesurée à n’importe quel
moment delà journée, associée aux signes cliniques du diabète, suffit pour faire le diagnostic.
La glycosurie, détectée à l’aide d’une bandelette réactive, est abondante. Elle est souvent
associée à une cétonurie. Lorsque l’hyperglycémie débute, elle peut être insuffisamment
élevée pour entraîner des symptômes. Le diabète est alors diagnostiqué fortuitement sur une
glycémie à jeun (glycémie plasmatique à jeun supérieure ou égale à 126 mg/dl à deux
reprises) ou à l’aide d’une épreuve d’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) :
glycémie supérieure ou égale à 200 mg/dl au temps 120 minutes de l’HGPO, lors de deux
HGPO. En pratique, une seule HGPO est réalisée.

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Tableau 07 : Les seuils diagnostiques de glycémie à jeun ou non à jeun .
1. Symptômes classiques de diabète ou de crise hyperglycémique, avec une
concentration plasmatique de glucose ≥ 11,1 mmol / L (200 mg / dL).
Ou
2. Glycémie plasmatique à jeun ≥ 7,0 mmol / L (≥ 126 mg / dL). Le jeûne est défini
comme l'absence d'apport calorique pendant au moins 8 h. a
Ou
3. Glycémie post-charge de deux heures ≥ 11,1 mmol / L (≥ 200 mg / dL) pendant un
test oral de tolérance au glucose. a
Le test doit être effectué en utilisant une charge de glucose contenant
l'équivalent de 75 g de glucose anhydre dissous dans l'eau ou 1,75 g / kg de
poids corporel jusqu'à un maximum de 75 g.
Ou
4. HbA1c ≥ 6.5%b
a : En l'absence d'hyperglycémie sans équivoque, le diagnostic de diabète basé sur ces critères doit être confirmé
par des tests répétés.
b : Une valeur inférieure à 6,5% n'exclut pas le diabète diagnostiqué à l'aide de tests de glycémie. Le rôle de
l'HbA1c seule dans le diagnostic du diabète de type 1 chez les enfants n’est pas clair.

• Les scénarios où le diagnostic de diabète peut être incertain comprennent :

- Absence de symptômes, par exemple, hyperglycémie détectée accidentellement ou
chez des enfants participant à des études de dépistage
- Présence de symptômes légers / atypiques du diabète
- Hyperglycémie détectée dans des conditions d'infections aiguës, stress
traumatique, circulatoire ou autre, qui peut être transitoire et ne doit pas être
considéré comme un diagnostic de diabète.
Dans ces situations, le diagnostic de diabète ne doit pas être basé sur une concentration
de glucose plasmatique unique et une observation continue avec à jeun et glycémie
postprandiale de 2 heures et / ou un test oral de tolérance au glucose peut être
nécessaire pour confirmer le diagnostic.
• Un test oral de tolérance au glucose n'est pas nécessaire et ne doit pas être effectué en
cas de diabète peut être diagnostiqué en utilisant le jeûne, aléatoire ou postprandial
critères, car une hyperglycémie excessive peut résulter du test. Il est rarement indiqué
pour poser le diagnostic de diabète de type 1 l'enfance et l'adolescence, mais peut être
utile pour diagnostiquer d'autres formes telles que le diabète de type 2, le diabète
monogénique ou diabète lié à la fibrose kystique (DAFK). Si le doute persiste,
périodique Un nouveau test oral de tolérance au glucose doit être entrepris jusqu'au
diagnostic est établi.
L'hémoglobine glyquée (HbA1c) peut être utilisée comme test diagnostique pour diabète
à condition que des tests d'assurance qualité rigoureux soient en place et les dosages sont
standardisés selon des critères alignés sur les normes internationales valeurs de référence, et il
n'y a pas de conditions présentes qui empêchent sa mesure précise. De plus, la validité de
l'HbA1c car une mesure du glucose moyen est compliquée dans le contexte de
hémoglobinopathies, certaines formes d'anémie ou toute autre condition qui affecte le
renouvellement normal des globules rouges. Ces conditions peuvent suivre des distributions
ethniques et géographiques spécifiques et est donc sont une considération critique dans les
domaines de la carence en fer et de l'anémie comme la Chine, où la prévalence du diabète est
estimée à l'aide de l'HbA1c peut entraîner des sous-estimations chez les femmes présentant
une carence en fer et surestimations chez les hommes souffrant d'anémie. Renouvellement
anormal des globules rouges, comme les anémies d'hémolyse et carence en fer, ainsi que la
18 | P a g e
fibrose kystique, le diagnostic du diabète doivent utiliser exclusivement des critères de
glycémie. Dans les études de cohorte à risque, cependant, une augmentation de l'HbA1c dans
la plage normale est fréquemment observée chez les individus qui progressent par la suite vers
le type1 diabète.

2. Affirmer la nature auto-immune du diabète

Lorsque le diabète est diagnostiqué, son origine auto-immune est affirmée s’il existe des ICA,
des anticorps anti-GAD, anti-IA2 et/ou des IAA avant le début de l’insulinothérapie.
En leur absence, l’origine auto-immune est probable s’il existe des antécédents familiaux de
diabète insulinodépendant, si des anticorps antithyroïdiens, anti surrénales, anti-endomysium
et/ou antitransglutaminases sont présents, si le typage HLA est DR3-DR4 (25 % des diabètes
auto-immuns contre 5 % de la population générale).

3. Affirmer le caractère insulinoprive du diabète

En pratique courante, l’évaluation de l’insulinosécrétion résiduelle est inutile, mais importante
dans le cadre d’investigations et d’études cliniques. L’insulinosécrétion peut être appréciée à
l’aide d’un test de stimulation du peptide C par le glucagon. Chez l’enfant non diabétique, les
valeurs moyennes sont de 0,42 pmol/ml à jeun (0,11-1,14) et de 1,78 pmol/ml après
stimulation (0,57-3,52)
À la découverte du diabète, les valeurs moyennes sont de 0,11 ± 0,01 pmol/ml à jeun (0,02-
0,8) et de
0,25 ± 0,03 pmol/ml après stimulation (0,02-1,4).
Lorsque le diabète est révélé par une acidocétose, l’insulinosécrétion est effondrée : peptide
C stimulé 0,16 ± 0,02 pmol/ml).

4. Évaluer l’équilibre glycémique moyen

La glycosylation de l’hémoglobine est l’une des multiples glycosylations pathologiques que
subissent les protéines des diabétiques. L’hémoglobine glycosylée (HbA1c) est corrélée à la
moyenne des glycémies des 3 mois précédant le prélèvement

Glycémie moyenne (mg/dl) = 35,6 × HbA1c – 77,3

- Un sujet non diabétique a une HbA1c comprise

entre 4 et 6 % en HPLC (high performance
liquid chromatography). À la découverte du
diabète, L’HbA1c est en moyenne de 11 %. La
mesure de l’HbA1c est inutile pour
diagnostiquer le diabète, mais indispensable
pour contrôler l’efficacité du traitement. Elle
est désormais rapidement mesurable lors de la
consultation sur un simple prélèvement
capillaire, grâce à des automates.
Fig. 06 : Corrélation entre la glycémie moyenne des 3 mois
précédents et l’hémoglobine glycosylée
(HbA1c).

- La fructosamine correspond à l’ensemble des protéines plasmatiques glycosylées. Elle

reflète la moyenne des glycémies des deux à quatre dernières semaines. Elle est
beaucoup moins utilisée en pratique, puisqu’elle ne rend compte que de l’équilibre

19 | P a g e
 glycémique des toutes dernières semaines précédant la consultation. Elle est utile dans
les cas où l’HbA1c est fausse

5. L'intolérance au glucose et l'anomalie de la glycémie à jeun

L'intolérance au glucose (IG) et l'anomalie de la glycémie à jeun (AGJ) sont des étapes
intermédiaires de l'histoire naturelle du métabolisme glucidique désordonné entre
l'homéostasie normale du glucose et le diabète. L’AGJ et l’IG ne sont pas interchangeables et
représentent différentes anomalies de la régulation du glucose ou différentes étapes de la
progression de la dysglycémie. L’AGJ est une mesure du métabolisme des glucides perturbé à
l'état basal tandis que l’IG est une mesure dynamique de l'intolérance aux glucides après une
charge de glucose standardisée L’AGJ et l’ATG ne sont pas des entités cliniques à part entière
; les patients atteints d'AGJ et / ou d'ATG sont appelés « prédiabète », ce qui indique leur
risque relativement élevé de développer un diabète et une maladie cardiovasculaire, en
particulier dans le contexte de l'obésité. Les critères de diagnostic du prédiabète et du diabète
chez les enfants, y compris la glycémie à jeun, l'HGPO et l'HbA1c 5,7% à 6,4% (39-47
mmol / mol), n'ont pas été rigoureusement évalués comme ils l'ont fait chez les adultes
L’AGJ et l'IG peuvent être associés au syndrome métabolique, dont les caractéristiques
comprennent l'obésité (en particulier l'obésité abdominale ou viscérale), la dyslipidémie (taux
élevés de triglycérides et / ou faibles niveaux de lipoprotéines de haute densité) et
l'hypertension. L’AGJ et l'IG peuvent être observés comme des stades intermédiaires dans l'un
des processus pathologiques, mais sont considérés comme des défauts de base généralement
associés à la pathogenèse du diabète de type 2.
Les personnes qui répondent aux critères de l'AGJ ou de l'IG peuvent être euglycémiques
dans leur vie quotidienne, comme le montre une HbA1c normale ou presque normale, et
celles qui sont atteintes d'IG peuvent présenter une hyperglycémie uniquement lorsqu'elles
sont soumises à un HGPO

Les catégories de Glycémie à jeun sont définies comme suit :

 Glycémie à jeun < 5.6 mmol/L (100 mg/dL) = Glucose à jeun normal
 Glycémie à jeun 5.6 - 6.9 mmol/L (100-125 mg/dL) = Altération de la glycémie à
jeun
 Glycémie à jeun ≥ 7.0 mmol/L (126 mg/dL) = Diagnostic provisoire du diabète

Les catégories correspondantes pour l'IG lorsque l'HGPO est utilisé sont les suivantes :
 Glycémie 2 heures après une charge du glucose < 7,8 mmol / L (140 mg / dL) =
tolérance normale au glucose
 Glycémie 2 heures après une charge du glucose : 7,8 à <11,1 mmol/L (140-200 mg /
dL) = Intolérance au glucose
 Glycémie 2 heures après une charge du glucose ≥ 11,1 mmol / L (200 mg / dL) =
diagnostic provisoire de diabète (le diagnostic doit être confirmé, comme décrit ci-
dessus).

20 | P a g e
Le seuil de Glycémie à jeun pour diagnostiquer l'AGJ a été controversé. Dans 2003, la
directive de l'American Diabetes Association (ADA) a abaissé le Point de coupure glycémie à
jeun de 6,11 à 6,94 mmol/L (110-125 mg / dL) à 5,55 à 6,94 mmol / L (100-125 mg / dL)
pour augmenter la sensibilité des tests afin d'identifier les sujets à risque de développer un
diabète de type 2. Le seuil inférieur n'a pas été adopté à l'échelle internationale. Le seuil
inférieur augmente le nombre de sujets étiquetés à l'AGJ et montre des associations
incertaines avec des complications cliniques. Une méta-analyse qui a évalué le risque de
maladie coronarienne cardiovasculaire (MCV) en association avec différents critères d'AGJ a
révélé que le risque de MCV était comparativement élevé ainsi que la preuve que le risque de
MCV peut être confondu par l'IG altéré non détecté ou d'autres facteurs de risque
cardiovasculaire. Une charge de glucose (c.-à-d., un HGPO) est recommandée dans le
contexte d'une concentration élevée de glycémie à jeun pour évaluer avec précision leur risque
futur de diabète de type 2.

6. Circonstances rares de diagnostic

Rarement, le diabète est diagnostiqué en l’absence de signe clinique, devant une glycémie
effectuée fortuitement, ou du fait d’une autre maladie auto-immune (thyroïdite, maladie
d’Addison, vitiligo), ou chez un apparenté de premier degré d’un diabétique
insulinodépendant. La conduite à tenir devant une hyperglycémie de découverte fortuite est
détaillée dans l’arbre décisionnel
Exceptionnellement, le diabète peut être diagnostiqué devant un granulome annulaire. Il
s’agit de papules de couleur rouge pâle ou de plaques de quelques millimètres à quelques
centimètres, localisées ou disséminées, situées le plus souvent au dos des mains ou des pieds,
plus fréquentes chez les filles.

21 | P a g e
Figure 07 : Arbre décisionnel. Conduite à tenir devant une hyperglycémie de découverte fortuite.

HGPO : hyperglycémie provoquée par voie orale ; ICA : anticorps anti-îlots de Langerhans ; IAA : anticorps
anti-insuline ; GAD : glutamate-décarboxylase ; IA2 : tyrosine-phosphatase ; HPIV : hyperglycémie provoquée
par voie intraveineuse ; DID : diabète insulinodépendant ; MODY : maturity onset diabetes of the young.

22 | P a g e
 Anomalies cliniques ou biologiques compatibles avec une maladie mitochondriale : atteintes neurologiques,
musculaires, ou sensorielles.

VIII. AUTRES DIABETES DE L’ENFANT

DIABETE DE TYPE 2
Dans plusieurs pays industrialisés comme les États-Unis, le Canada et le Japon, le
diabète de type 2 devient aujourd’hui aussi fréquent que le diabète de type 1 chez l’enfant.
L’apparition du diabète de type 2 chez l’enfant aux États-Unis concerne principalement
certaines populations connues pour leur prévalence élevée d’obésité, d’insulinorésistance et
ayant des antécédents familiaux de diabète de type 2 ou dont la mère a présenté un diabète
pendant la grossesse.

L'incidence du DT2 chez les enfants a été multipliée par plus de 10, selon la géographie
et principalement en raison de l'épidémie d'obésité infantile. Le DT2 pédiatrique peut
représenter jusqu'à 80% des nouveaux cas de diabète, en particulier chez les adolescents
obèses afro-américains et mexicains américains

Le diabète sucré de type 2 (diabète de type 2) est caractérisé par une hyperglycémie
causée par une résistance à l'insuline et une altération relative de la sécrétion d'insuline due à
un dysfonctionnement des cellules β, soit en tant que défaut génétique inné, soit résultant
d'une toxicité du glucose, d'une lipotoxicité ou d'autres mécanismes.

L'étiologie comprend la contribution des composants génétiques et physiologiques, des

facteurs liés au mode de vie tels qu'un apport énergétique excessif, une activité physique
insuffisante et un comportement sédentaire accru. La pathogenèse du diabète de type 2 est
variable selon les individus et compliquée par l'hétérogénéité du degré de résistance et de
déficit à l'insuline, les influences génétiques et environnementales et les comorbidités telles
que l'hypertension, l'hyperlipidémie et l'obésité. La résistance périphérique à l'insuline est une
caractéristique clé qui survient au début de l'évolution de la maladie et est initialement
compensée par une sécrétion accrue d'insuline qui se traduit par une hyperinsulinémie. Une
hyperglycémie persistante au fil du temps entraîne un épuisement des cellules β et une
diminution de la sécrétion d'insuline (toxicité du glucose).

La présentation du DT2 est généralement plus insidieuse que celle du DT1. Contrairement
aux patients atteints de DT1 qui sont généralement malades au moment du diagnostic et dont
la présentation dure rarement plus de quelques semaines, les enfants atteints de DT2
recherchent souvent des soins médicaux en raison d'une prise de poids excessive et de la
fatigue résultant d'une résistance à l'insuline et / ou de la découverte fortuite de glycosurie lors
d'un examen physique de routine.
Des antécédents de polyurie et de polydipsie ne sont pas toujours une caractéristique clinique
cardinale chez ces patients. Acanthosis nigricans (pigmentation foncée des plis cutanés dans
la nuque en particulier), signe de résistance à l'insuline, est présent chez la majorité des
patients atteints de DT2 et s'accompagne d'une hyperinsulinémie relative au moment du
diagnostic. Cependant, l'élévation de l'insuline sérique est généralement
disproportionnellement inférieure à celle des enfants et adolescents non diabétiques de même

23 | P a g e
âge, poids et sexe, ce qui suggère un état d'insuffisance insulinique. Chez certains individus, il
peut représenter un DT1 à évolution lente.

Le DT2 chez les jeunes est généralement cliniquement caractérisé par une résistance à
l'insuline, ainsi que d'autres caractéristiques du syndrome métabolique qui sont couramment
présentes, notamment l'hypertension, l'hyperlipidémie, l'acanthosis nigricans, la stéatose
hépatique et la polykystose ovarienne.

Le diagnostic est confirmé par une glycémie à jeun ≥ 126 mg/dl associée à des
symptômes, ou par une glycémie ≥ 200 mg/dl 2 heures après une HGPO. Les dosages
d’insulinémie et de peptide C sont élevés à jeun et au cours de l’HGPO (hyperinsulinisme
témoignant d’une insulinorésistance) ; les auto-anticorps associés au diabète de type 1 sont
négatifs.

Les complications d’un diabète de type 2 apparu dans l’enfance sont encore peu
documentées compte tenu du faible recul. Mais les études les plus récentes suggèrent
l’existence de facteurs de risque cardiovasculaires et de comorbidités dès l’enfance.

Le traitement du diabète de type 2 chez l’enfant est encore à ce jour mal codifié, basé
sur celui de l’adulte (régime, activité physique, antidiabétiques oraux, voire insulinothérapie).
C’est vers la prévention que les efforts doivent actuellement se concentrer en France (lutte
contre l’obésité et la sédentarité).

Étant donné que l'hyperglycémie se développe lentement et que les patients peuvent être
asymptomatiques pendant des mois ou des années après avoir développé un DT2, le dépistage
du DT2 est recommandé chez les enfants à haut risque L’Association Américaine de Diabète
recommande que tous les jeunes en surpoids et présentant au moins 2 autres facteurs de risque
soient testés pour le DT2 à partir de l'âge de 10 ans ou au début de la puberté et tous les 2 ans
par la suite.

Tableau 08 : Dépistage du diabète de type 2 chez les enfants

 Critères*
- Surpoids (indice de masse corporelle> 85e percentile pour l'âge et le sexe, poids
pour la taille> 85e percentile ou poids> 120% de l'idéal pour la taille)

Plus 2 facteurs de risque suivants :

- Antécédents familiaux de diabète de type 2 chez un parent du 1er ou du 2e degré
- Race / origine ethnique (amérindien, afro-américain, hispanique, asiatique /
insulaire du Pacifique)
- Signes de résistance à l'insuline ou conditions associées à une résistance à
l'insuline (acanthosis nigricans, hypertension, dyslipidémie, syndrome des ovaires
polykystiques)

 Âge d’initiation : 10 ans ou au début de la puberté si la puberté survient à un

plus jeune âge
 Fréquence : tous les 2 ans
 Test : glucose plasmatique à jeun préféré

24 | P a g e
* Le jugement clinique doit être utilisé pour tester le diabète chez les patients à haut risque qui ne
répondent pas à ces critères.

DIABETE DU NOUVEAU-NE

 Épidémiologie
Le diabète néonatal est exceptionnel : son incidence est de 1/450 000 naissances en
France. Un antécédent de diabète chez des apparentés du premier degré est retrouvé dans
28 % des cas.

 Définition
Il est défini par une hyperglycémie persistante, insulinodépendante avant l’âge de 3 mois.
Les autoanticorps spécifiques du diabète sont négatifs. La glycémie normale d’un nouveau-né
au premier jour est de l’ordre de 57 ± 2 mg/dl (à terme). À l’âge de 1 mois, elle est de 72 ± 2
mg/dl. Une hyperglycémie peut être définie (arbitrairement)
par des valeurs supérieures à 120 mg/dl. On en distingue deux sous-types : le diabète néonatal
transitoire et le diabète néonatal permanent. Le diabète néonatal doit être différencié de
l’hyperglycémie iatrogène, fréquente, du prématuré ou de l’hypotrophe, soumis à des apports
de glucose intraveineux supérieurs à 6-7 mg/kg/min, ou à un traitement hyperglycémiant
(corticoïdes, théophylline, caféine).

 Clinique et biologie
Le retard de croissance intra-utérin est présent dans 74 et 36 % des formes néonatales
transitoires et permanentes, respectivement (p < 0,03). Le gain pondéral entre la naissance et
le diagnostic est quasi nul dans les formes transitoires (en moyenne 2 g/j) alors qu’il peut être
normal dans les formes permanentes (20 g/j). L’âge médian au diagnostic est respectivement
de 6 jours (1-81) et de 27 jours (1-127) dans les formes permanentes et transitoires (p < 0,01).
Le mode de révélation par acidocétose est plus fréquent dans les formes permanentes
tandis que les formes transitoires sont souvent diagnostiquées lors de la surveillance
glycémique systématique du nouveau-né hypotrophe. La glycémie peut être normale à la
naissance, mais s’élève rapidement. Lors du diagnostic, elle est en moyenne à 545 mg/dl.
L’insulinémie est basse étant donné les niveaux de glycémie (7,6 ± 6 UI/l).
Le peptide C est physiologiquement bas à cet âge (0,12 ± 0,02 pmol/ml).
Il est difficile d’interpréter des valeurs basses chez un nouveau-né diabétique. Une valeur
supérieure à 0,2 pmol/l semble de bon pronostic. Les recherches d’autoanticorps et
d’haplotypes HLA de classe II associés au diabète de type 1 sont négatives.
L’échographie pancréatique est dans la majorité des cas normale. De rares cas se
présentent avec une hypoplasie pancréatique sévère associée à une insuffisance pancréatique
externe. Les diabètes définitifs sont plus souvent associés à d’autres conditions pathologiques
.
 Évolution
L’insulinothérapie, instaurée au mieux à l’aide d’une pompe à insuline, à des doses
moyennes de0,7 à 0,9 U/kg/j, permet un rattrapage staturopondéral spectaculaire, s’il n’existe
pas d’autre condition pathologique associée au diabète. Dans 50 à 60 % des cas, il s’agit d’un
diabète néonatal transitoire (résolutif avant l’âge de 1 an) ; la durée moyenne de
l’insulinothérapie est de6,5 mois (0,4-36). Dans 60 à 70 % des cas de diabète néonatal
transitoire, le diabète réapparaît, cette fois de manière définitive, vers l’âge de 14 ans en
moyenne.

25 | P a g e
  Étiologies
La plupart des cas de diabètes néonatals sont sporadiques. Les diabètes néonatals
transitoires sont associés à des anomalies du chromosome 6 : isodisomie uniparentale du
chromosome 6 d’origine paternelle, trisomie de la région 6q d’origine paternelle, anomalie de
la méthylation en 6q24. Cela suggère qu’un gène responsable, soumis à empreinte paternelle,
non encore identifié, est présent dans cette région.
Tableau 09 : Étiologies des diabètes néonatals.
Diabète néonatal transitoire
Anomalies du chromosome 6
Duplications paternelles
Isodisomies paternelles
Anomalies de méthylation
Pas d’anomalie du chromosome 6 détectée
Diabète néonatal permanent
- Syndrome IPEX : déficit immunitaire, malabsorption intestinale et auto-immunité diffuse (liée à une
mutation du gène codant pour FOXP3)
- Cytopathie mitochondriale
- Hypoplasie pancréatique sévère associée à une mutation du gène codant pour IPF-1
- Mutation homozygote du gène de la glucokinase : rechercher une hyperglycémie modérée ou une
intolérance au glucose chez les parents (par mutation hétérozygote : MODY 2)
- Syndrome de Wolcott-Rallison : dysplasie poly épiphysaire ou spondylo-épiphysaire (lié à une mutation
du gène codant pour EIF2AK3)
- Potentiellement associé à des infections à entérovirus
- Associé à une hypoplasie cérébelleuse
- Mutations de KIR6.2 (parfois associées à une faiblesse musculaire, un retard de développement, une
épilepsie, des traits dysmorphiques)
IPF-1: insulin promoter factor 1; EIF2AK3: eukaryotic translation Initiation factor-2_ kinase 3; FOXP3: forkhead box-P3;
IPEX : polyendocrinopathie auto-immune liée à l’X, déficit immunitaire, diarrhée.

Certaines causes moléculaires de diabète néonatal permanent ont été élucidées : mutations
danses gènes codant pour insulin promoter factor 1 (IPF-1) responsable d’une hypoplasie-
agénésie du pancréas, eukaryotic translation initiation factor- 2α kinase 3 (EIF2AK3)
responsable du syndrome de Wolcott-Rallison, forkhead box-P3 (FOXP3)
responsable du syndrome polyendocrinopathie auto-immune liée à l’X (IPEX), et la
glucokinase. Ces anomalies n’expliquent qu’un faible nombre de diabètes néonatals
permanents. Très récemment, plusieurs mutations situées dans le gène KCNJ11 codant pour la
sous-unité Kir6.2 des canaux potassiques sensibles à l’adénosine triphosphate (ATP) ont été
décrites expliquant jusqu’à 50 % des diabètes néonataux permanents. Ces canaux, exprimés
par les cellules b du pancréas, interviennent dans la dépolarisation de la cellule b et
l’insulinosécrétion en réponse au glucose.

DIABETE DU NOURRISSON

L’incidence du diabète chez les moins de 2 ans a nettement augmenté au cours de ces
vingt dernières années. Il est en général d’origine auto-immune. Il est caractérisé par une
durée plus brève des symptômes cardinaux (3 à 35 jours, 13 jours en moyenne), une perte de
poids de 0 à 10%, (2 % en moyenne), une fréquence accrue d’acidocétose révélatrice (50 %
des cas). Elle peut se produire en quelques heures à l’occasion d’un épisode infectieux ORL

26 | P a g e
ou d’une gastroentérite (50 %). La plupart ont des ICA et 80 % ont des IAA. Le peptide C à
jeun et stimulé par le glucagon est effondré (de 0,04 ± 0,04 à 0,18 ± 0,19 pmol/ml). Les
hypoglycémies sévères sous traitement sont plus fréquentes. L’enfant n’exprime pas toujours
ce qu’il ressent, les injections peuvent être difficiles, et la résorption d’insuline plus aléatoire.
Ces diabètes sont traités plus favorablement à l’aide d’une pompe à insuline sous-cutanée.
DIABETE ET POLYENDOCRINOPATHIE AUTO-IMMUNE

Le diabète peut parfois s’inscrire dans un syndrome de polyendocrinopathie auto-

immune, dont trois types ont été décrits.
 Le type I est rare, monogénique, de transmission autosomique récessive. Il est
diagnostiqué à l’âge pédiatrique et ne présente pas d’association préférentielle avec
certains groupes HLA. Il comporte essentiellement une hypoparathyroïdie (89 % des
cas),
une insuffisance surrénalienne (60 %), une candidose cutanéomuqueuse chronique (75
%) et une insuffisance gonadique (45%). Le diabète de type 1 apparaît au cours de
l’évolution dans 18 % des cas. D’autres manifestations sont possibles (hépatite auto-
immune, diarrhée...). Il est lié à une mutation dans un gène codant pour un facteur de
transcription impliqué dans la tolérance immunitaire, le gène auto-immune regulator
(AIRE) situé sur le chromosome 21.
 Le type II est plus fréquent, polygénique, avec certains éléments suivant une
transmission autosomique dominante, est diagnostiqué chez l’adulte jeune, avec une
prédominance féminine et est associé au groupe HLA-DR3/DR4. Il comporte
essentiellement une insuffisance surrénale (100 % des cas), une thyroïdite auto-
immune (70 %) et un diabète de type 1 (50 %).
 La polyendocrinopathie auto-immune liée à l’X, déficit immunitaire, diarrhée
(syndrome IPEX) : elle associe un diabète néonatal et une malabsorption. Elle est de
transmission récessive liée à l’X, due à une mutation de FOXP3 (cf. supra Diabète
néonatal permanent).

DIABETES MITOCHONDRIAUX
Les diabètes mitochondriaux sont des formes monogéniques assez rares de diabète, liées
à des mutations dans l’acide désoxyribonucléique (ADN) mitochondrial. Ils peuvent se
présenter, soit comme un diabète de type 1, soit comme un diabète de type 2. L’origine
mitochondriale peut être évoquée en l’absence d’autoanticorps associés au diabète de type 1,
s’il existe des antécédents personnels ou familiaux compatibles avec une maladie
mitochondriale de transmission matrilinéale (diabète, surdité bilatérale de perception, déficits
neurosensoriels, intellectuels ou musculaires). L’anomalie moléculaire la plus fréquente est
une mutation ponctuelle du gène codant pour l’acide ribonucléique de transfert de la leucine
[A3243GARNtLeu (UUR)]. Sa fréquence est estimée à moins de1 % des diabétiques. L’âge
de début est compris entre 20 et 70 ans (en moyenne 38 ans).
Le diabète est initialement non insulinodépendant et devient insulinodépendant dans les 2
ans dans la majorité des cas. L’étude de près de 200 sujets porteurs de cette mutation a permis
d’établir la fréquence des symptômes : 50 % ont un diabète et une surdité,21 % ont un diabète
isolé, 15 % ont une surdité isolée et 13 % ont un diabète, une surdité et d’autres comorbidités
(syndrome MELAS [myopathie encéphalopathie-acidose lactique-accidents vasculaires
cérébraux], myocardiopathie, rétinite pigmentaire, troubles gastro-intestinaux, atteinte rénale)
L’intolérance glucidique serait liée à une détérioration progressive avec l’âge de
l’insulinosécrétion par les cellules b du pancréas, en rapport avec une diminution des

27 | P a g e
concentrations cytosoliques en ATP/adénosine diphosphate (ADP), et non à une
insulinorésistance. D’autres mutations ponctuelles de l’ADN mitochondrial ont été décrites,
responsables de diabète chez l’enfant, associé à des déficits neurosensoriels, musculaires, ou à
une épilepsie : A3252G ARNt Leu (UUR), G4778A.
Enfin, le diabète a été rapporté dans des maladies comportant des réarrangements
complexes de l’ADN mitochondrial, comme le syndrome de Pierson ou le syndrome de
Kearns-Sayre.

SYNDROME DE WOLFRAM (DIDMOAD)

Il s’agit d’une affection neurodégénérative comportant plusieurs atteintes regroupées sous

l’acronyme DIDMOAD : diabète insipide (diabetes insipidus), diabète sucré (diabetes
mellitus), atrophie optique (optic atrophy), surdité (deafness). D’autres signes neurologiques
(syndrome cérébelleux, neuropathie périphérique, vessie neurogène, retard mental,
nystagmus, épilepsie, démence) ont été décrits. Les manifestations psychiatriques (dépression,
psychose) semblent être très fréquentes.

Le diabète est la première manifestation et survient en moyenne vers l’âge de 6 ans,

tandis que l’atrophie optique apparaît en moyenne vers l’âge e 11 ans. Le diabète est d’emblée
insulinodépendant dans plus de 95 % des cas.
73% des patients développent un diabète insipide et 62 % développent une surdité de
perception au cours de la 2e décennie.

Les anomalies de l’appareil urinaire sont décrites chez 58 % des patients au cours de la
3 décennie ; les complications neurologiques dans 62 % des cas au cours de la 4e décennie.
e

La médiane de survie est de 30 ans (25-49 ans), le décès étant dû à l’importance de l’atteinte
du système nerveux central ou bien aux conséquences de l’atteinte de l’appareil urinaire.

Le mode de transmission est habituellement autosomique récessif. Les études de liaison

génétique dans les familles informatives ont permis de localiser le gène responsable de la
maladie en4p16.1. Il s’agit du gène nucléaire Wolfram syndrome 1 (WFS1) codant pour une
protéine transmembranaire, la wolframine. Ce gène serait muté chez 90 % des patients. Des
délétions de l’ADN mitochondrial ont été également décrites dans plusieurs
familles de syndromes de Wolfram, mutées en 4p16 ; ainsi le gène WFS1 interviendrait dans
le
maintien du génome mitochondrial. Une autre forme autosomique récessive de syndrome de
Wolfram (WSF2) a récemment été décrite, suggérant ainsi une hétérogénéité génétique dans
cette maladie, puisqu’un nouveau locus en 4q22-24 a été identifié dans plusieurs familles.

DIABETE MODY
Il s’agit d’un diabète non insulinodépendant, non cétosique, non associé à une obésité,
débutant avant l’âge de 25 ans (en général dans l’enfance ou à l’adolescence), de transmission
autosomique dominante. Il est lié à un défaut primaire du fonctionnement des cellules b du
pancréas. On en distingue six sous-types actuellement, selon le gène concerné par la mutation.
Ces gènes concernent la glucokinase et cinq facteurs de transcription, qui sont tous exprimés
dans les cellules b. Le MODY 2 et le MODY 3 sont les formes de MODY les plus
fréquemment rencontrées chez l’enfant (> 60 % des MODY). Les défauts d’activité de la
glucokinase (MODY 2) entraînent des anomalies de la réponse sécrétoire insulinique au
glucose. Les mutations hétérozygotes donnent lieu à une hyperglycémie modérée (110 à 145

28 | P a g e
mg/dl), asymptomatique, non progressive, dont la découverte est le plus souvent fortuite
devant une glycémie à jeun élevée ou une glycosurie. L’épreuve d’HGPO montre en général
une intolérance glucidique (glycémie ≥ 140 et < 200 mg/dl à 120 min de l’HGPO).
Dans de rares cas, il peut être révélé par un syndrome cardinal à l’occasion d’une maladie
intercurrente. Cinquante pour cent des porteurs de la mutation développent un authentique
diabète ; 2 % sont insulinodépendants. Les complications microangiopathies et antipathiques
du diabète sont exceptionnelles. Le traitement consiste en un régime adapté.

Les MODY 1 et 3 se manifestent également sous la forme d’une glycémie à jeun

modérément élevée mais la glycémie effectuée 2 heures après l’HGPO est plus élevée que
dans le MODY 2. L’hyperglycémie tendance à s’aggraver avec le temps : 30 à 40 % des
patients nécessitent un traitement antidiabétique oral, voire une insulinothérapie. Ils sont à
risque de complications micro- et microangiopathies. Le MODY 3 s’associe parfois à un poly
adénomatose hépatique.
Les autres formes de MODY sont exceptionnelles. Le screening glycémique et génétique
familial, réalisé lorsqu’un MODY est découvert, est important : lorsque les apparentés du
premier degré ne présentent pas la mutation, aucune surveillance n’est nécessaire tandis que
dans le cas contraire, un dépistage régulier du diabète est conseillé.

Tableau 10 : Les six sous-types de MODY

29 | P a g e
DIABETE ASSOCIE A LA FIBROSE KYSTIQUE

Le diabète associé à la fibrose kystique (DAFK) est la comorbidité la plus courante

associée à la fibrose kystique (FK). La physiopathologie du DAFK est principalement due à
une carence en insuline, à une carence en glucagon et à une résistance à l'insuline variable (en
particulier pendant une maladie aiguë, secondaire à des infections et à des médicaments tels
que les bronchodilatateurs et les glucocorticoïdes). Parmi les autres facteurs contributifs,
citons le besoin d'un apport calorique élevé, une vidange gastrique retardée, une motilité
intestinale altérée et une maladie du foie. La mucoviscidose est associée à une détérioration
progressive de la tolérance au glucose à mesure que les individus vieillissent, y compris une
glycémie indéterminée suivie de l'IGT et enfin du diabète. Le DAFK précoce est caractérisé
par des taux de glucose à jeun normaux, mais avec le temps, une hyperglycémie à jeun se
développe

DAFK se présente généralement à l'adolescence et au début de l'âge adulte, mais peut

survenir à tout âge, y compris la petite enfance. La présentation peut être asymptomatique,
insidieuse, associée à une faible prise de poids ou précipitée par une résistance à l'insuline
associée à une infection / utilisation de glucocorticoïdes. Les taux de détection du DAFK
varient selon les pratiques de dépistage. Le début du DAFK est défini comme la date à
laquelle une personne atteinte de mucoviscidose répond pour la première fois aux critères de
diagnostic du diabète, même si l'hyperglycémie s'atténue par la suite.

L'apparition de la DAFK est un signe de mauvais pronostic et est associée à une

augmentation de la morbidité et de la mortalité rapportée avant la mise en œuvre du dépistage
systématique de la DAFK et l'utilisation précoce de l'insulinothérapie.
et favorise le catabolisme des protéines

Le dépistage annuel du DAFK doit commencer à l'âge de 10 ans tous les patients atteints
de mucoviscidose qui n'ont pas de DAFK Le dépistage doit être effectué en utilisant l'HGPO
2heures 75 g (1,75 g / kg)

HÉMOCHROMATOSE ET DIABÈTE

L'hémochromatose est une maladie héréditaire ou secondaire causée par un stockage

excessif du fer entraînant des dommages à plusieurs organes. L'hémochromatose primaire est
une maladie autosomique récessive se présentant comme une cirrhose hépatique, un
dysfonctionnement cardiaque, une hypothyroïdie, un diabète et un hypogonadisme, tandis
qu'une hémochromatose secondaire peut se développer chez les patients qui ont reçu plusieurs
transfusions de globules rouges.

Diabète associée à l'hémochromatose est principalement due à la perte de la capacité de

sécrétion d'insuline par les cellules β endommagées, la résistance à l'insuline jouant un rôle
secondaire. La prévalence du diabète dans cette population n'est pas bien caractérisée et a
probablement été sous-estimée

30 | P a g e
DIABÈTE INDUIT PAR LES DROGUES ET LES TOXINES

Une gamme d'agents pharmacologiques altère la sécrétion d'insuline (par exemple, le

propranolol) et / ou l'action (par exemple, glucocorticoïdes, agents antipsychotiques),
tandis que d'autres (par exemple, la pentamidine) peuvent causer des dommages permanents
aux cellules β

En neurochirurgie, de fortes doses de dexaméthasone sont fréquemment utilisées pour

prévenir l'œdème cérébral. Le stress supplémentaire de la chirurgie peut ajouter à la résistance
à l'insuline induite par le médicament et provoquer une carence relative en insuline, suffisante
pour provoquer un diabète transitoire. L'hyperglycémie peut être exacerbée si de grands
volumes de dextrose intraveineux sont administrés pour la prise en charge du diabète insipide.
Une perfusion d'insuline intraveineuse est la méthode optimale pour contrôler
l'hyperglycémie, qui est généralement transitoire.

En oncologie, les protocoles utilisant la L-asparaginase, à forte dose les glucocorticoïdes,

la cyclosporine ou le tacrolimus (FK506) peuvent être associés à un diabète secondaire ou
transitoire.
La L-asparaginase provoque généralement une forme réversible de diabète. Le tacrolimus et
la cyclosporine peuvent provoquer une forme permanente de diabète éventuellement due à la
destruction des cellules des îlots. Souvent, le diabète est cyclique et associé aux cycles de
chimiothérapie, en particulier s'il est associé à de fortes doses de glucocorticoïdes.

Après une transplantation d'organe, le diabète survient le plus fréquemment avec

l'utilisation de glucocorticoïdes à forte dose et de tacrolimus ; le risque est augmenté chez les
patients souffrant d'obésité préexistante

Le diabète peut également être induit par l'utilisation d'antipsychotiques atypiques,

notamment l'olanzapine, le rispéridol, la quétiapine et la ziprasidone, qui peut être associée à
une prise de poids. Chez les enfants et les adolescents, l'utilisation d'antipsychotiques a été
associée à une augmentation de plus de 3 fois risque de diabète non auto-immun et le risque
était significativement plus élevé avec une dose cumulative croissante. Chez les jeunes
Canadiens atteints de diabète d'origine médicamenteuse, les facteurs de risque de diabète de
type 2 (antécédents familiaux de diabète de type 2, obésité, appartenance ethnique non
caucasienne, acanthosis nigricans) étaient moins fréquemment observés que chez les jeunes
atteints de diabète de type 2.

HYPERGLYCÉMIE AU STRESS

Une hyperglycémie de stress a été rapportée chez jusqu'à 5% des enfants se présentant aux
urgences, en association avec une maladie / septicémie aiguë ; blessures traumatiques,
convulsions fébriles, brûlures et température corporelle (> 39° C). Cependant, l'incidence
d'hyperglycémie sévère (≥ 16,7 mmol / L ou 300 mg / dL) était <1% et près des deux tiers des
patients avaient reçu des interventions influençant la glycémie avant l'évaluation, ce qui
suggère que l'étiologie peut au moins en partie être iatrogène
L'incidence signalée de la progression vers un diabète manifeste varie de 0% à 32%. Enfants
souffrant d'hyperglycémie accidentelle sans maladie concomitante grave étaient plus
susceptibles de développer un diabète que les personnes atteintes d'une maladie grave.

31 | P a g e
Comme on pouvait s'y attendre, le dépistage des auto-anticorps associés au diabète avait une
valeur prédictive positive et négative élevée pour le développement du diabète de type 1 chez
les enfants souffrant d'hyperglycémie de stress. Chez les enfants qui ont subi de graves
brûlures, la résistance à l'insuline peut persister jusqu'à 3 ans plus tard.

AUTRES DIABETES DE L’ENFANT

D’autres diabètes peuvent concerner l’enfant.
 Atteinte pancréatique : mucoviscidose, hémochromatose, pancréatectomie,
malnutrition, diabète « tropical » ou « phasique » : calcifications pancréatiques (Inde,
Indonésie, Île Maurice...).
 Insulinorésistance : lépréchaunisme (mutations du récepteur de l’insuline), syndrome
de Rabson-Mendenhall (mutations du récepteur de l’insuline), syndrome de Kahn
(insulinorésistance, hyperandrogénie, diabète lipoatrophique).
 Insulinorésistance et obésité syndromique : syndrome de Prader-Willi, syndrome de
Laurence-Moon, syndrome de Bardet-Biedl, syndrome d’Alström.
 Syndrome de Turner.
 Trisomie 21...

32 | P a g e
IX. DEPISTAGE DU DIABETE

Identification des sujets à risque de diabète

L’existence de la phase préclinique, au cours de laquelle émergent séquentiellement les
autoanticorps associés au diabète, offre la possibilité d’identifier ces individus à risque avant
les manifestations cliniques de la maladie. La prévalence du diabète chez les apparentés de
premier degré étant supérieure à celle de la population générale (5 % chez le frère ou la sœur
contre 0,3 % dans la population générale), c’est vers les familles de diabétiques que se sont
d’abord tournées les études de dépistage.
Plusieurs stratégies de dépistage ont été élaborées jusqu’à ce jour, basées sur la détection
de marqueurs sérologiques (autoanticorps dirigés contre les déterminants antigéniques
insulaires) combinée ou non à celle de marqueurs génétiques de susceptibilité au diabète de
type 1. L’intérêt du dépistage est discuté, dans la mesure où aucune stratégie de prévention
chez les sujets à risque élevé n’a fait jusqu’ici la preuve de son efficacité. Cependant, de
nouveaux essais thérapeutiques verront le jour dans le futur. Enfin, dans la majorité des cas,
les familles souhaitent connaître le risque de diabète pour les apparentés de premier degré.

Estimation du risque de diabète basée sur la mesure des autoanticorps chez les
apparentés de premier degré des sujets diabétiques
Le risque de progression vers un diabète de type 1 est lié à la spécificité des autoanticorps
exprimés, à leur titre, à la présence d’autoanticorps multiples, et à l’âge auquel les
autoanticorps sont exprimés.
Le risque de diabète à 5 ans chez un apparenté de premier degré d’un diabétique
insulinodépendant est de 40-60 % lorsque les ICA sont supérieurs à 20 U JDF. Le risque
monte à 80 % chez les enfants de moins de 10 ans dont le titre d’ICA dépasse 40 U JDF. La
technique de dosage des ICA est délicate, difficile à standardiser ; elle est le plus souvent
remplacée par la mesure combinée des autres autoanticorps. La valeur prédictive positive
combinée des anti-GAD et des anti-IA2 (risque de diabète à 5 ans) est proche de celle des
ICA. Les IAA sont les premiers anticorps à apparaître chez les enfants de père ou de mère
diabétique à risque de diabète. Cependant, ils sont moins fréquents au début du diabète que les
autres autoanticorps (sauf chez les enfants de moins de 5 ans) et leur valeur prédictive positive
est plus faible. Pour tous ces autoanticorps, un titre élevé augmente la valeur prédictive
positive, qui peut ainsi atteindre 100 %
En pratique, la détermination du risque de diabète chez les apparentés de premier degré
d’un
sujet diabétique repose actuellement sur la détection des anti-GAD, anti-IA2, anti-insuline, et
éventuellement des ICA si la technique est fiable. Le risque de diabète dans les 5 ans est de 50
% en présence de deux autoanticorps et de 70 % en présence de trois autoanticorps (Fig. 5). Si
l’enfant est jeune (moins de 10 ans), le risque approche 100 %.

33 | P a g e
Figure 08 : Risque d’apparition à 5 ans d’un diabète de type 1 en fonction du nombre d’autoanticorps détectés
chez les apparentés du premier degré d’un sujet diabétique de type 1.

Estimation du risque de diabète basée sur la recherche de marqueurs de

susceptibilité génétique au diabète de type 1 chez les apparentés de premier degré
de sujets diabétiques
Si l’association entre le diabète de type 1 et certains haplotypes HLA est bien démontrée,
la présence de ces haplotypes n’est pas suffisante pour développer un diabète de type 1. En
association avec la détection des autoanticorps chez les apparentés de premier degré des sujets
diabétiques, ils augmentent la valeur prédictive positive de ces derniers (Tableau 11).
La recherche d’autoanticorps reste donc seule recommandée en première intention pour le
dépistage des apparentés du premier degré. Le génotypage HLA ne doit être réalisé qu’en
seconde intention en cas de positivité des autoanticorps.

Tableau 11 : Valeur prédictive positive et sensibilité des autoanticorps seuls ou combinés
à la présence de l’haplotype DQB1*202/302.
VPP (%) Se (%) DQB1*0201/0302
VPP (%) Se (%)
ICA 45.6 78.8 75 29
GADA 42 63.6 61.5 25.8
IAA 30.8 24.2 40 6.5
IA2A 56.8 63.6 77.8 22.6
≥ 2 Ac 56.8 75.8 69.3 29
3 Ac 74.1 60.6 100 25.8
La valeur prédictive positive des autoanticorps correspond au risque de diabète dans les 5-7 ans chez
les sujets positifs pour le ou les autoanticorps considérés. La sensibilité des autoanticorps correspond
au pourcentage de sujets nouvellement diabétiques chez lesquels est/sont détecté(s) cet(ces)
autoanticorps.
Idem pour le typage HLA ; VPP : valeur prédictive positive ; Se : sensibilité ; ICA : anticorps anti-
îlots de Langerhans ; GADA : anticorps anti-glutamate décarboxylase ; IAA : anticorps anti-insuline ;
IA2A : anticorps antityrosine-phosphatase ; Ac : anticorps.

Évaluation de l’insulinosécrétion
L’étude de l’insulinosécrétion précoce au cours d’une épreuve d’hyperglycémie provoquée
par voie intraveineuse (HPIV) précise le risque de diabète chez les apparentés du premier
degré présentant des autoanticorps positifs. Elle permet d’estimer la masse des cellules b.
L’HPIV consiste en l’injection de glucose le matin, après 10 à 12 heures de jeûne.
L’insulinémie est mesurée 1 minute et 3 minutes après la fin de l’injection. La perte de la
phase précoce de l’insulinosécrétion (insulinémies 1’ + 3’ < 50 lU/ml) est hautement
prédictive de l’évolution vers le diabète de type 1

34 | P a g e
 Intérêt du dépistage dans la population générale ?
Dans la mesure où 85 % des diabètes de type 1 se développent en l’absence d’antécédent
familial de diabète, l’évaluation du dépistage du diabète dans la population générale
représente un intérêt évident.
Plusieurs études ont été effectuées dans la population d’âge scolaire. La présence d’un
anticorps à titre élevé ou de multiples autoanticorps est associée à un risque accru de diabète,
s’élevant jusqu’à 50 % dans les 8 ans, alors que la présence d’un seul anticorps ne semble pas
associée à un risque accru. Le typage HLA associé à la détection des autoanticorps pourraient
accroître la valeur prédictive positive jusqu’à 75 %. Bien que techniquement possible, le
dépistage du diabète dans la population générale est coûteux, et se heurte encore à de
multiples questions éthiques, dans la mesure où aucune stratégie thérapeutique préventive n’a
fait réellement la preuve de son efficacité

X. TRAITEMENT DU DIABETE SUCRE DE L’ENFANT ET DE

L’ADOLESCENT :
1. Introduction :
Le traitement du diabète de l’enfant vise, comme chez l’adulte, à maintenir une glycémie
proche de la normale (Une cible d’HbA1C inférieure à 7.5% est recommandée chez tous les
patients d’âge pédiatrique). Les pédiatres qui assurent sa mise en route et son suivi chez
l’enfant et l’adolescent, doivent en effet avoir comme objectif principal la prévention des

35 | P a g e
complications à long terme : la microangiopathie (rétinopathie, néphropathie), la neuropathie
et la macroangiopathie (athérosclérose, maladie coronarienne, accidents vasculaires
cérébraux), en sachant que, plus le diabète commence tôt, plus les effets cumulatifs de
l’hyperglycémie chronique risquent de se manifester précocement. Les pédiatres qui prennent
en charge ces enfants doivent aussi prendre en compte les aspects psychologiques, éducatifs,
sociaux propres à l’enfant et adapter le traitement à un organisme en croissance. C’est grâce à
un dialogue permanent entre l’équipe soignante, l’enfant et sa famille que les meilleurs
résultats sont obtenus.
2. Traitement : une approche multidisciplinaire
A- Insulinothérapie :
Traitement à l’insuline qui imite mieux la physiologie humaine reste le principe fondamental
du traitement du diabète de type 1, Le choix du schéma d’insuline dépendra de nombreux
facteurs, notamment : âge, durée du diabète, mode de vie (habitudes alimentaires, horaires
d’exercice, école, engagements au travail, etc.), cibles de contrôle métabolique, et
particulièrement les préférences individuelles des patients/familles.

 Insulines « humaines »
Au début des années 1980, les insulines animales, extraites du pancréas de porc ou de
bœuf ont été remplacées par des insulines dites « humaines », obtenues par la technologie
de recombinaison de l'ADN (acide désoxyribonucléique).
Elles induisent beaucoup moins d'anticorps anti-insuline. Leur action peut être retardée
par l'adjonction de protamine ou de zinc.
Toutefois, la variabilité de la résorption des insulines au zinc est trop élevée, sans compter
qu'elles provoquent une hyperconsommation du complément par la voie alterne et il
convient de les éviter. En effet, l'activation du complément est impliquée dans la genèse
des complications du diabète. Dans certains pays dont la France, les insulines au zinc ont
disparu du marché.

Les insulines commerciales « humaines » peuvent être regroupées en trois types d'après
leur durée d'action :
 type 1 : insulines d'action rapide, sans protamine ni zinc (début d'action : dix minutes
à une demi-heure après l'injection ; pic : 1h 30 à trois heures ; fin à huit heures)

36 | P a g e
 Mime imparfaitement la composante post prandiale
Variabilité de résorption : 25% d’un jour à l’autre

 type 2 : insulines d'action retardée ou intermédiaire par la protamine ou le zinc

(début : une à deux heures ; pic : 6 à 14 heures ; fin : 18 à 24 heures)

 type 3 : insulines d'action prolongée par le zinc (début : trois à quatre heures ; action
étalée ; fin : 24 à 28 heures).

Les molécules d'insuline « animale » ou « humaine » ont une forte tendance à se grouper
en hexamères dans les flacons et les cartouches pour stylo injecteurs.
Injectés dans le tissu sous-cutané, les hexamères se scindent lentement en monomères
pour pénétrer dans la circulation sanguine.
En conséquence, même si l'injection d'insuline « humaine » rapide se fait une demi-
heure avant le repas, la montée de l'insulinémie n'est pas optimale pour juguler
l'hyperglycémie induite par l'absorption des glucides.
De plus, la durée d'action de l'insuline de type 1 (six à huit heures) peut provoquer une
hyperinsulinémie longtemps après le repas, avec risque d'hypoglycémie.

 Analogues ultrarapides de l'Insuline :

En modifiant la structure de l'insuline « humaine » (d'où le mot « analogue »), des
chercheurs sont parvenus à créer des insulines monomériques qui agissent deux fois plus
vite et deux fois moins longtemps que l'insuline humaine de type 1.
En conséquence, ils peuvent même être injectés immédiatement après un repas, ce qui
est très pratique surtout chez les jeunes enfants dont on ignore l'appétit.

37 | P a g e
 Actuellement, on dispose des analogues ultrarapides LysB28, ProB29 (insuline Lispro
ou Humalog® des laboratoires Lilly) et AspB28 (insuline Asparte ou NovoRapid® des
laboratoires Novo Nordisk).
Années 2000 : analogues rapides,
1998 : Lispro 2000 : Asparate 2007 : Glulisine

Ils ont une pharmacocinétique et des effets métaboliques similaires, avec une variabilité
intra-individuelle de 10 à 20 %, comme pour l'insuline « humaine ».
Ces analogues peuvent être injectés juste avant ou juste après un repas avec le même effet
sur le contrôle glycémique.

Figure 09 : Cinétique insuline rapide humaine/analogue rapide*

Ils maîtrisent mieux l'hyperglycémie postprandiale. Toutefois, ils ne peuvent pas remplacer
systématiquement l'insuline humaine à action rapide quand l'écart temporel entre l'injection et

38 | P a g e
la glycémie suivante, qui permet de juger de son action, dépasse trois ou quatre heures, soit la
durée d'action de l'analogue ultrarapide. Sinon, la dose n'est adaptée que d'après la glycémie
qui précède immédiatement l'injection : on compense, mais on n'anticipe pas.

Indications de l'usage des analogues ultrarapides :

L'utilisation systématique des insulines ultrarapides juste avant voire juste après les
repas oblige aussi à pratiquer des glycémies 01 ou 02 heure(s) après les repas, pour juger
de leur action ; ce qui est dérangeant à l'école ou au travail.
En effet, si l'injection a lieu à 07 heures par exemple, la glycémie préprandiale de midi ne
sera pas informative, car l'analogue ultrarapide n'agit plus à ce moment-là ; ce qui n'est
pas vrai pour l'insuline « humaine » à action rapide.
En plus, la très courte durée d'action peut provoquer de l'hyperglycémie avant le repas
suivant, si le laps de temps entre les deux injections est trop long et si la couverture par
l'insuline basale est insuffisante.

Les analogues ultrarapides sont utiles dans des circonstances bien définies :
 Pour corriger une hyperglycémie, dans le système à 02 ou à 04 injections et plus.
 Pour manger entre les repas, dans le système à 02 ou à 04 injections et plus.
L'injection peut même se faire après, ce qui est un avantage, notamment chez les
jeunes enfants dont on ignore s'ils vont manger ou pas.
 En remplacement de l'insuline rapide en cas de grasse matinée, dans le système à
02 ou à 04 injections et plus, car il y aura moins de 03 ou 04 heures entre
l'injection du petit déjeuner tardif et celle du déjeuner.
 En remplacement de l'insuline rapide en cas de coucher tôt (moins de 03 ou 04
heures entre l'injection du dîner et le coucher), dans le système à 02 injections, par
exemple chez les jeunes enfants.
 En remplacement de l'insuline rapide en cas de dîner après 20 heures, dans le
système basal-bolus, pour éviter la superposition d'action avec l'insuline d'action
intermédiaire ou prolongée injectée au coucher, 03 ou 04 heures plus tard ;
ce qui diminue les hypoglycémies en début de nuit. Dans cette situation, il faut
introduire un goûter précédé ou suivi par une injection d'insuline ultrarapide, car
s'il y a plus de 06 à 08 heures entre le déjeuner et le dîner, le patient peut se
retrouver en situation d'hyperglycémie avant le dîner.

 Analogues de l'insuline à longue durée d'action :

La physiologie de l'homéostasie glucidique chez le sujet non diabétique montre qu'entre
les repas l'insulinémie basale est basse et constante, alors que les pics insuliniques
provoqués par les repas sont rapidement élevés et de courte durée.
Chez les jeunes diabétiques, dans le système basal-prandial, la substitution de l'insuline
basale est difficile, car la courbe d'action de l'insuline humaine de type 2 injectée au
coucher se caractérise par un pic vers deux ou trois heures du matin, avec un risque
d'hypoglycémie nocturne et une diminution d'action à l'aube, assortie d'une
hyperglycémie.
Toutefois, dans le système basal-prandial, il n'est pas conseillé d'injecter
systématiquement, en plus de l'insuline basale du soir, une insuline basale le matin, car les
deux insulines basales vont superposer leur action induisant une hyperinsulinémie et un
risque accru d'hypoglycémie, surtout dans l'après-midi.
Heise, et al. ont montré, par la méthode du clamp euglycémiques, que l'insuline humaine
à action retardée par la protamine (NPH, qui signifie « Neutral Protamine Hagedorn »),
à la dose de 0,4 unités/kg (soit une dose moyenne pour les patients diabétiques), avait une

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 durée d'action d'environ 24 heures, très variable d'un sujet à l'autre. De plus, la variabilité
d'action intra-individuelle atteint 68 %.
 Depuis quelques années, on dispose d'un analogue à longue durée d'action qui
est l'insuline Glargine ou Lantus® développé par les laboratoires Aventis (21
AGly- 30Ba-L-Arg-30Bb-LArg-human insulin).
La Lantus® est injectée à pH 4, ce qui provoque des micro précipitations sous-
cutanées à pH neutre et un ralentissement de l'absorption.
 Les laboratoires Novo Nordisk ont créé un autre analogue à action retardée, la
Détémir ou Levemir® (suppression de la thréonine en position B30 et arrimage
de l'acide myristique en position B29).
La Levemir® est injectée à pH neutre, mais elle se fixe sur l'albumine après
absorption, ce qui retarde son action et la stabilise.

PRINCIPES DE L’INSULINOTHÉRAPIE :
Malgré que les recommandations de la prise en charge du diabète type 1 sont bien codifiées 
il y’a eu une confusion sur la nomenclature et les concepts. Une classification a été suggéré pour 
comparer les stratégies thérapeutiques sans la confusion actuelle sur le régime d’insuline
1- Schéma intensif - Doses adaptées à la glycémie et aux repas :
- De l’ensemble des besoins quotidiens en insuline, environ 30 % à 45 % (parfois
environ 50 % lorsque des analogues d’insuline sont utilisés) devraient être de
l’insuline basale, le reste avec des doses ajustées pour l’insuline préprandiale à action
rapide ou régulière.
- Injection d’insuline prandiale avant chaque repas (petit-déjeuner, déjeuner et
le repas principal du soir), doit être administré sous forme d’insuline à action rapide
immédiatement avant (ou dans des cas exceptionnels après) et être ajusté à la
glycémie, au contenu des repas et à l’activité quotidienne. Les analogues à action
rapide peuvent d’être donné 15 à 20 minutes avant le repas pour être efficace, surtout
au petit déjeuner.
- Insuline à action intermédiaire deux fois par jour (matin, soir).
- Analogique basal/à action prolongée une ou deux fois par jour.

2- Traitement moins intensifié :

- 2 à 3 injections +/- au besoin
- Trois injections utilisant un mélange d’insuline rapide- et insulines intermédiaires
avant le petit déjeuner, insuline rapide ou régulier seule avant le goûter ou le dîner,
insuline intermédiaire avant le coucher.
- Deux injections quotidiennes d’un mélange d’insulines à action courte ou rapide et
intermédiaire (avant le petit déjeuner et le dîner/le repas principal du soir).
- L’insuline prandiale est ajustée en fonction de la teneur en glucose et en glucides.
- Des injections supplémentaires sont administrées au besoin.

3- Traitement à doses fixes :

- Les doses d’insuline définissent l’heure des repas et leur composition
- Les insulins Premix ne sont pas recommandées chez l’enfant(C)

40 | P a g e
 - En raison de la flexibilité limitée que cela pose, des défis importants pour l’apparier à
la variabilité quotidienne de l’apport alimentaire et de l’activité des enfants et des
adolescents.
- Trois injections par jour en utilisant un mélange de courte ou rapide- et NPH
avant le petit déjeuner ; insuline rapide ou régulière seule avant l’après-midi
collation ou dîner/repas principal du soir ; insuline à action intermédiaire avant le
coucher.

4- Pompe à insuline :
L’administration d’insuline en injections multiples ou en infusion continue sous-cutanée
au moyen d’une pompe est devenue extrêmement populaire dans certains centres. Ce sont les
appareils modernes qui rendent ces stratégies possibles. Des résultats obtenus lors d’études à
court terme et dans des populations de malades sélectionnés ont démontré que ces stratégies
permettent d’améliorer l’équilibre glycémique. Cette technique est applicable dans toutes les
classes d’âges, adolescents, jeunes enfants et même nouveau-nés et nourrissons.
En revanche, dans les vastes populations d’enfants diabétiques non sélectionnés,
l’équilibre tend à être similaire avec les injections multiples et avec deux ou trois injections
par jour. De plus, les enfants traités par injections multiples reçoivent davantage d’insuline et
semblent prendre plus de poids. En ce qui concerne l’administration à la pompe, des données
au long cours sont en train d’être obtenues pour mieux définir le profil des malades
susceptibles de bénéficier de cette modalité thérapeutique.

RECOMMENDATION A PROPOS DE LA POSOLOGIE D’INSULINE : (ISPAD 2018)

La dose « correcte » d’insuline est celle qui permet d’obtenir le meilleur contrôle
glycémique possible pour un enfant ou un adolescent sans causer de problèmes
d’hypoglycémie évidents, et la croissance harmonieuse selon le poids et la taille des tableaux
d’enfants.
- Pendant la phase de rémission partielle, la dose quotidienne totale d’insuline est
souvent <0,5 UI/kg/jour.
- Enfants prépubères (en dehors de la phase de rémission partielle) exigent de 0,7 à 1,0
UI/kg/jour.
- Au cours de la puberté, les exigences peuvent dépasser sensiblement 1 et
même jusqu’à 2 U/kg/jour. Des taux de glycémie plus élevés sont observés
pendant la phase lutéale du cycle menstruel médiée par le niveau de progestérone
endogène. Certaines personnes semblent plus sensibles aux effets du cycle menstruel
sur la sensibilité à l’insuline. Femmes
devrait être encouragé à utiliser la technologie d’autosurveillance disponible

41 | P a g e
 déterminer la variation cyclique possible de la glycémie qui pourrait
exiger un examen clinique et un ajustement de la posologie de l’insuline
- On a observé qu’une sécrétion excessive de GH dans le diabète de type 1 pendant la
puberté a des effets significatifs sur la cétogenèse. Augmentation
dans les concentrations de bêta-hydroxybutyrate et d’acétoacétate, entre 2 AM
et 3 AM, observé à la puberté peut être effacé avec la suppression
GH. Par conséquent, les adolescents diabétiques de type 1 ont tendance à décompenser
très rapidement et de développer une acidocétose diabétique lorsque la dose d’insuline
avant le coucher est omise.

B- Diététique : Les enfants et les adolescents qui ont un diabète de type 1 doivent avoir
une alimentation saine, en quantités et en proportions adaptées à leur âge et à leur
stade de croissance.

42 | P a g e
 L’alimentation de l’enfant atteint de DT1 ne doit pas être fractionnée a priori, mais surtout
synchronisée à l’action des insulines.
Les aliments glucidiques ne sont plus simplement divisés en glucides simples et
complexes, et ont été « reclassés » grâce à l’index glycémique. un système de référence a
alors vu le jour, basé sur l’emploi d’un index glycémique standardisé sur le pouvoir
hyperglycémiant du glucose, selon la formule :
Aire sous la couche de glycémie après son ingestion
Index glycémique d ’ un aliment= ×10 C
Aire correspondante après ingestion de lamême quantité
de glucose sous forme de glucose

Il n'existe plus de régime diabétique pour les enfants et les adolescents diabétiques
insulinodépendants. L'alimentation doit être normale et suivre les recommandations pour
les sujets non diabétiques.

43 | P a g e
 Elle peut donc être la même pour tous les membres de la famille.
Certaines recommandations ont plus pour but de réduire l'obésité, l'athérosclérose, les
maladies cardiovasculaires, l'HTA que d'améliorer l'équilibre glycémique.

 Equilibre entre les types d’aliments et les besoins énergétiques :

 Prévoir une répartition en 50 à 60 % de glucides, 15 à 20 % de protéines et moins de
30 % de lipides apprendre aux parents et aux adolescents à lire les étiquettes pour
identifier les macronutriments (glucides, protéines, lipides), et à distinguer les
graisses saturées et insaturées, pour garder un bon état cardio-vasculaire.
 apprendre à optimiser les apports en micro-nutriments comme les vitamines et les
minéraux, en particulier la vitamine D et les antioxydants.
Les besoins caloriques quotidiens sont estimés à 1 000 calories à l’âge de 1 an, plus
100 calories par année d’âge jusqu’à 10-12 ans.
 Chez les filles, il faut souvent restreindre les calories et surveiller l’IMC pour éviter
une obésité à la puberté.
Un apport quotidien de 1 000 à 1 400 calories peut être plus adapté sauf en cas
d’activité particulièrement importante.
 Les garçons en période pré pubertaire et pubertaire ont souvent besoin d’augmenter
leur apport calorique, mais là aussi on doit tenir compte de l’activité, des besoins
énergétiques et de l’IMC.

 Organisation des repas et hygiène de vie :

 Impliquer tous les membres de la famille dans l’éducation et la rééducation
nutritionnelle.
 apprendre à ajuster l’alimentation aux variations d’activité physique.
 apprendre à ajuster les apports hydriques et alimentaires en cas de maladie, en
particulier de troubles respiratoires et gastro-intestinaux.
 relever la taille, le poids et l’IMC sur des courbes de référence, et faire le point avec
l’enfant/adolescent et la famille au moins tous les 6 mois, au mieux tous les 3 mois.
 insister sur la quantité d’aliments, la taille des portions et les apports en graisses et en
sucre.
 Les différents membres de l’équipe soignante devraient donner des conseils
nutritionnels cohérents.
 un accompagnement psychologique devrait être envisagé en cas d’obésité sévère et
d’autres troubles alimentaires comme la « diaboulimie », la boulimie et l’anorexie
mentale. Il faut savoir que ces maladies sont plus fréquentes chez les personnes qui
ont un diabète de type 1 que dans le reste de la population.

 Composants alimentaires :
 Les glucides :
 Édulcorants :
 Lipides :
 Protéines :
 Minéraux et vitamines 

C- Education :

 Rôle de l'équipe au moment de la découverte :

44 | P a g e
 Tout le travail de l'équipe hospitalière est de préparer l'enfant et sa famille au retour au
domicile et au meilleur résultat possible.
a- Le Pédiatre :
Le pédiatre expliquera à l'enfant en termes simplifiés, la pathogénie de la maladie,
comment la soigner. Il établira avec lui :
- Le schéma thérapeutique qui lui parait le plus mieux adapté.
- La nécessité de surveillance de façon régulière et rythmée des analyses par
rapport à l'injection de l'insuline et aux repas.
- L'importance de la tenue du carnet de traitement, l'adaptation des doses.
- Les termes médicaux qu'il sera amené à entendre.

b- L'infirmière :
Elle prendra en charge l'éducation technique. L'enfant au terme de son séjour
hospitalier doit se familiariser avec le matériel (stylos ou seringues, bandelettes,
lecteur de glycémie, bandelettes urinaires) et les gestes (mesure de glycémie
réétalonnage du lecteur, analyse des urines).
L'utilisation du carnet est expliquée avec les consignes de remplissage dans ses
différentes parties, dont les données d'identification et le mémento des différents
correspondants et des personnes à prévenir en cas d'accident.
L'enfant est invité à porter sur lui une carte identifiant sa maladie.

c- La Diététicienne :

Elle fait partie intégrante de l'équipe de Diabétologie. Sa mission dans la prise en

charge de l'enfant revêt une importance capitale car l'alimentation est le 2ème volet
thérapeutique.
Rapidement elle fera le point sur les habitudes nutritionnelles de l'enfant et de sa
famille et le comportement alimentaire de cet enfant, elle lui expliquera ensuite que
l'obtention et le maintien d'une glycémie correcte sont corrélés à une alimentation
équilibrée.

d- Le Psychologue :
Les psychologues parlent du diabète "comme maladie chronique, incurable,
souvent silencieuse et sérieuse qui entraîne le deuil brusque de la santé".

45 | P a g e
 Le psychologue apprend à l'enfant à faire "le deuil de sa santé" et à puiser dans ses
ressources pour y faire face.
Il ouvre le débat sur la perception de l'enfant à l'égard de lui-même et à l'égard des
autres, devant le changement des habitudes de vie et des contraintes exigées par le
diabète ; il aidera l'enfant à vivre avec la maladie et non vivre pour la maladie.
Le psychologue ou pédopsychiatre est la personne de choix à qui l'enfant est sa famille
peuvent confier leur affres et leurs appréhensions devant la complexité de ce
changement de vie qu'ils devront affronter seuls à la maison.

 Objectifs :
 Compréhension de la maladie et de son traitement
Le diabète insulinodépendant relève d'un traitement substitutif puisque le pancréas ne
secrète plus d'insuline.
Les apports se font à des rythmes bien précis, adaptés aux enfants et suivant les
résultats de l'auto surveillance variables en fonction de l'activité l'alimentation et la
croissance de l'enfant.
 Maîtrise des gestes
a) De surveillance glycémique
Rapidement apprise par l'enfant et ses parents. Sa pratique, l'utilisation des
appareils et leur fiabilité seront vérifiés régulièrement.
b) De surveillance urinaire
Rapidement intégré à l'hôpital, cependant à long terme l'enfant ne fait plus ce geste
car il ne l'aime ou n'y voit pas d'intérêt.
L'éducation revêt là son importance pour bien motiver l'enfant et sa famille.
La recherche des corps cétoniques urinaires fait partie de l'ensemble des tests
biologiques incontournables nécessaire à la surveillance du diabète.
c) Pratique du traitement  :
Elle se fait par une chronologie bien précise par rapport aux analyses et aux repas.
Le contrôle de manière régulière de la glycémie et la glycosurie permet d'adapter
les doses d'insuline.
Si possible, deux personnes au moins doivent savoir pratiquer l'injection à la sortie
de l'hôpital.
 Acquisition des compétences
a) D'autodiagnostic et autogestion de l'hypoglycémie
b) D'autodiagnostic et autogestion de l'hyperglycémie
c) L'autocontrôle  :
L'enfant ne doit pas oublier de tout noter dans le carnet de traitement :
- Les Symptômes. Et Les analyses de sang et d'urine.
- Les injections supplémentaires d'insuline.
L'analphabétisme des parents reste un obstacle devant la surveillance glycémique
et le remplissage du carnet. Cependant, la volonté d'une mère analphabète n'ayant
jamais appris à écrire l'a conduite à copier les chiffres en les dessinant du lecteur
sur le carnet. D'ailleurs, l'un des piliers de l'éducation propre à notre contexte est
l'encouragement à la rescolarisation des enfants et leurs parents au moins pour
l'écriture et la lecture.

 Autoadaptation de son cadre et son mode de vie à sa maladie

a) Le retour à domicile  :

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 La permission d'une journée accordée en fin d'hospitalisation permet à l'enfant et à
sa famille d'expérimenter ce qu'il a appris au décours de l'hospitalisation et de se
confronter à des questions non abordées.
b) L'alimentation  :
La diététicienne expliquera en termes simplifiés les 03 différentes classes de
nutriments et les compléments nutritionnels : Lipides et glucides, protides,
minéraux, les vitamines, l'eau et les fibres alimentaires.
En établissant le régime alimentaire, la diététicienne doit tenir compte de plusieurs
facteurs : les habitudes alimentaires de la famille, les coutumes, l'appétit de l'enfant
et les activités quotidiennes.
Les points particuliers  :
 La collation de la matinée (10H00) :
En fonction du choix de l’insulinothérapie, elle peut être indispensable pour
éviter l’hypoglycémie de la fin de matinée.
A ce moment-là l’enfant tolère très bien un aliment contenant des féculents et
du sucre (ex : biscuits).
Cette collation doit être pratiqué à emporter et surtout adaptée à l’âge, aux
activités physiques et aux besoins de l’enfant.

 La collation du soir (23 h00) :

Elle peut être justifiée au coucher pour éviter les hypoglycémies nocturnes.
Elle est aussi conseillée en cas d’activité physique en fin d’après-midi ou après
le dîner, ou en cas de dîner insuffisant.
Cette collation devient indispensable si la glycémie est < à 1,2g/l au coucher.

 Le goûter (16H00) :
Il coïncide avec le moment ou l’insuline est peu active et pour éviter les
hyperglycémies avant le dîner, il est impératif de choisir un goûter contenant
peu de glucides comme par exemple un produit laitier non sucré ou un fruit.

 Le petit déjeuner :
C’est un vrai repas, que l’enfant ne doit pas sauter.
Il doit manger suffisamment et prendre son temps pour manger.
Il comprend soit : -un produit laitier.
-un produit céréalier.
-des matières grasses.
-éventuellement un fruit, du chocolat.

 Le déjeuner et le dîner :
C’est avec ces 2 repas que l’enfant équilibre son alimentation de la journée. Ils
doivent contenir des aliments de chaque groupe sans oublier les légumes et les
fruits.
Le repas est généralement réparti en : entrée, plat principal et dessert.
Nous encourageons les mères à utiliser les analogues ultrarapides en cas de
repas supplémentaire.

47 | P a g e
 c) L'Ecole  :
Le diabétique est un enfant comme les autres et doit donc bénéficier de la même
scolarité.
Il est nécessaire que le corps enseignant surtout le professeur de sport connaisse les
exigences de la maladie.
Parfois les parents sont confrontés avec les professeurs qui sont rénitents à la
participation à des gestes d'autodiagnostic et traitement des complications
(hypoglycémie+++) d’où l'intérêt de la sensibilisation auprès des écoles et des
enseignants des enfants diabétiques.

D- L’Activité physique :

L’activité physique fait partie de la vie de tous les enfants et adolescents et devrait être
encouragée de la même façon chez ceux qui ont un diabète.
En plus d’une amélioration de la sensation de bien-être, l’exercice facilite le contrôle du
poids, limite la montée de la glycémie après les repas, fait baisser le rythme cardiaque et
la pression artérielle et contribue au maintien de lipides sanguins normaux.
Ces facteurs peuvent réduire le risque cardiovasculaire et être associés à une HbA1c plus
basse.

 Effets de l’activité physique sur le diabète :

Les enfants et les adolescents qui ont un diabète ne peuvent pas adapter les effets de
l’insuline à l’activité physique.
L’insuline a été injectée et n’est pas réglée par le pancréas et la contre-régulation est
altérée (ex. pas de glucagon en réponse à l’hypoglycémie).
Ces facteurs entraînent souvent une hypoglycémie pendant ou après l’activité physique.
Le risque d’hypoglycémie est plus grand si l’activité est prolongée ou intense.
Elle peut aussi se produire plusieurs heures après une activité prolongée, en cas de retard
dans la reconstitution des réserves de glycogène du foie.
Cependant, une consommation excessive de glucides, la diminution des doses d’insuline
et les réactions émotionnelles à l’activité et à la compétition peuvent avoir l’effet inverse
et entraîner une hyperglycémie, une transpiration excessive et un apport liquidien
insuffisant peuvent provoquer une déshydratation.
Si le diabète est mal équilibré et la glycémie élevée, les hormones de contre-régulation
sont susceptibles d’augmenter la production de corps cétoniques.

 Facteurs qui modifient la réponse glycémique à l’exercice :

 Durée :

48 | P a g e
 Une activité prolongée (> 30 minutes) fait généralement baisser la glycémie (pas
nécessairement une hypoglycémie, cela dépend de la glycémie avant l’exercice).
Une activité intense mais brève peut faire monter temporairement la glycémie.
 Intensité de l’activité :
- une activité de faible intensité est moins susceptible de déclencher une
hypoglycémie.
- Une activité modérée ou intense provoque plus souvent une hypoglycémie,
notamment si elle dure longtemps.
 Type d’activité :
Les activités anaérobies (ex. le sprint) sont par nature très brèves et peuvent faire
monter la glycémie, du fait de la libération d’adrénaline et de glucagon. Les activités
aérobies (ex. marche à pied, jogging et natation) peuvent faire baisser la glycémie,
pendant et après l’activité.
 Équilibre métabolique :
Un mauvais équilibre métabolique entraîne souvent une hyperglycémie et une baisse
de la quantité d’insuline dans le sang, dans ces circonstances, l’exercice physique peut
provoquer une cétonurie.
 Type d’insuline et Horaires des injections :
Le moment où l’hypoglycémie est la plus susceptible de se produire dépend du type
d’insuline.
Le risque est maximal 2 à 3 heures après l’injection d’une insuline ordinaire (soluble,
p. ex. Actrapid), ou 40 à 90 mn après un analogue rapide de l’insuline (NovoRapid,
Humalog, Apidra).
Les insulines d’action prolongée (NPH, lente, ultra lente, Monotard, Glargine et
Détémir) ont un pic d’action beaucoup plus tardif et variable, bien que les insulines les
plus récentes soient moins variables.
 Absorption de l’insuline :
de nombreux facteurs modifient l’absorption de l’insuline pendant l’activité physique :
 le choix de la zone d’injection :
L’absorption est augmentée si l’injection est faite dans la zone d’un muscle qui
travaille, ce qui accroît le risque d’hypoglycémie.
Une injection faite à distance des muscles en activité peut avoir un effet plus
régulier.
L’abdomen est p. ex. une bonne zone d’injection avant de faire de la course à pied.
 la température ambiante :
Une température élevée augmente l’absorption de l’insuline et une température
basse la ralentit.
 Type de nourriture et horaires des repas :
Un repas contenant des glucides, des lipides et des protéines pris quelques heures
avant une activité physique contribue à prévenir l’hypoglycémie.
Des aliments et des boissons d’assimilation rapide consommés avant un exercice
peuvent apporter le supplément d’énergie qu’exige un effort de courte durée.
Les boissons isotoniques sont la solution la plus adaptée.
Le risque d’hypoglycémie est augmenté si l’enfant ou l’adolescent ne mange rien ou
consomme une nourriture inadaptée avant l’exercice.
 Niveau de stress/ compétition :
Les hormones du stress sécrétées par les glandes surrénales font monter la glycémie. Il
n’est pas surprenant d’avoir une hyperglycémie après une compétition.
XI. COMPLICATIONS :

49 | P a g e
1- Aigues :

HYPOGLYCEMIE IATROGENE :
1- Définitions :
L’hypoglycémie est habituellement définie par une glycémie plasmatique inférieure à
60 mg/dl. Les hypoglycémies, de légères à sévères, représentent la complication aiguë
la plus fréquente du diabète de type 1.
Lorsque la glycémie est inférieure à 50 mg/dl, des signes de neuroglycopénie apparaissent.
En effet, les cellules nerveuses sont pratiquement exclusivement dépendantes du glucose pour
leur métabolisme énergétique. L’arrivée sur le marché des nouvelles insulines (analogues à
courte et longue durée d’action) a permis d’améliorer le contrôle glycémique tout en
diminuant la fréquence des hypoglycémies. Les hypoglycémies iatrogènes restent néanmoins
le corollaire d’un bon équilibre glycémique.

Tableau 11 : Régulation de l’organisme devant une hypoglycémie

(induite par l’insuline chez un sujet normal)
Glycémie (mg/dl) :
70 Sécrétion de l’insuline diminuée Sécrétion de glucagon et de
catécholamines augmentée
65 Sécrétion de cortisol et d’hormone de croissance augmentée
60 Symptômes de réaction neurologique
55 Dysfonction cognitive, symptômes neuroglycopénique
40 Léthargie
30 Convulsions, coma

2- Physiopathologie :
Lorsque la glycémie chute sous l’effet de l’insuline, l’organisme réagit en sécrétant
plusieurs hormones dont l’effet est hyperglycémiant. Le glucagon est l’hormone essentielle de
la contre-régulation. Il agit en stimulant la glycogénolyse et la néoglucogenèse hépatique. Les
catécholamines agissent également en stimulant glycogénolyse et néoglucogenèse. Leur rôle
ne devient important que lorsque la réponse du glucagon est perdue. La sécrétion des
catécholamines lors d’une hypoglycémie est deux à trois fois plus forte chez l’enfant que chez
l’adulte. Le rôle du cortisol, ou de l’hormone de croissance GH (growth hormone) sur la
glycémie est moins crucial. Elles agissent en synergie avec le glucagon pour corriger
l’hypoglycémie. Elles interviennent en stimulant la production hépatique de glucose, en
diminuant l’utilisation musculaire du glucose et en favorisant la mobilisation des précurseurs
de la néoglucogenèse. Dans le diabète, la réponse du glucagon endogène à l’hypoglycémie
s’atténue avec l’ancienneté de la maladie, et le défaut est constant après 5 ans d’évolution du
diabète. Sa physiopathologie est hypothétique : désensibilisation ou destruction de la cellule a.
La réponse adrénergique s’atténue également avec l’ancienneté du diabète. Dans les deux cas,
le déficit est au moins en partie fonctionnel, puisque la réponse au glucagon à la stimulation
par les acides aminés est conservée, et la réponse adrénergique à l’effort est conservée. Enfin,
la restauration de la réponse adrénergique à l’hypoglycémie est possible, à condition d’éviter
strictement toute hypoglycémie pendant quelques semaines.

3- Épidémiologie :

50 | P a g e
 Les hypoglycémies mineures sont inévitables lorsque l’équilibre métabolique est
satisfaisant : avoir deux à quatre hypoglycémies mineures par semaine est habituel. Les
hypoglycémies majeures semblent d’autant plus fréquentes que l’HbA1c est basse, surtout
pour des valeurs inférieuresà6%.
Dans l’étude du Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) incluant des
adolescents motivés et compliants âgés de 13 à 17 ans, on observait en moyenne un accident
hypoglycémique majeur tous les 3 ans et demi (et un coma ou des convulsions tous les 10 ans)
pour une HbA1c moyenne à 9,8 %, et un accident hypoglycémique majeur tous les 14 mois
(et un coma ou convulsions tous les 4 ans) pour une HbA1c à 8 %. Ces hypoglycémies
majeures se produisaient la nuit pour la moitié d’entre elles (l’autre période « à risque » étant
la fin de matinée). Les hypoglycémies majeures sont trois fois plus fréquentes chez
l’adolescent que chez l’adulte à schéma thérapeutique identique, pour une HbA1c supérieure
de 1 % en moyenne. Elles sont difficiles à éviter dans la vie d’un diabétique dont l’équilibre
métabolique correspond à un risque faible de microangiopathie sévère.
Les hypoglycémies majeures avec altération de la conscience s’associent à des altérations
transitoires de la mémoire de fixation (amnésie de l’épisode et des événements qui
l’entourent), mais n’entraînent jamais de séquelle cognitive (sauf en cas d’hypoglycémie par
injection « suicidaire » d’une forte quantité d’insuline). L’utilisation des schémas
d’insulinothérapie de type basal-bolus (soit pompe à insuline sous-cutanée administrant un
débit basal et des bolus d’un analogue rapide de l’insuline, soit l’association d’une injection
d’un analogue de l’insuline à longue durée d’action et d’injections d’analogues rapides de
l’insuline avant chaque repas) a cependant permis de diminuer la fréquence des
hypoglycémies. Chez l’enfant de moins de 2 ans, l’absence de verbalisation des
hypoglycémies, de même que la résorption plus aléatoire de l’insuline sous cutanée,
conduisent plus facilement à l’hypoglycémie sévère.

4- Étiologies d es hypoglycémies :
La recherche d’un facteur causal est classique. Ces facteurs sont en réalité rarement à
l’origine d’hypoglycémies majeures répétées et les éléments les plus souvent retrouvés sont
un diabète ancien (supérieur ou égal à 9 ans), des antécédents d’hypoglycémie majeure
(lorsqu’il y a déjà eu une hypoglycémie majeure, le risque de récurrence est de 80 % dans les
5 ans), une baisse rapide de l’HbA1c, ou une augmentation trop rapide des doses d’insuline

5- Signes cliniques :

51 | P a g e
 réaction neurologique, neuroglycopénie Les symptômes traduisant l’hypoglycémie sont
subdivisés en deux types : ceux correspondant à la réaction neurologique et ceux témoignant
de la neuroglycopénie. Les hypoglycémies survenant durant le sommeil peuvent passer
inaperçues et se traduire par des céphalées matinales ou des difficultés de réveil.

Non-perception des hypoglycémies

Le syndrome clinique de déficit de la contrerégulation glucidique associe une absence
d’augmentation de la sécrétion du glucagon et une réponse des catécholamines insuffisante.
Les hypoglycémies asymptomatiques résultent d’une réponse sympatho-adrénergique altérée,
responsable de l’absence de signe neurologique d’hypoglycémie (palpitations, tremblements,
anxiété, faim...) : les hypoglycémies sont dès lors constatées uniquement au stade de
neuroglycopénie. Ceci est associé à un risque accru d’hypoglycémies sévères.
Selon le concept de déficience autonomique associée aux hypoglycémies, la survenue
récente d’hypoglycémies iatrogènes favorise le défaut de réponse sympatho-adrénergique.
La dysautonomie entraîne un défaut de contre-régulation glucidique en diminuant la réponse
surrénalienne en épinéphrine à un certain niveau d’hypoglycémie, en l’absence
d’augmentation du glucagon. La conséquence est un cercle vicieux d’hypoglycémies
récurrentes. En pratique clinique, les hypoglycémies récentes, même asymptomatiques et
nocturnes, diminuent les réponses symptomatiques lors des hypoglycémies suivantes,
favorisant ainsi la survenue d’hypoglycémies iatrogènes récurrentes. La déficience
autonomique associée aux hypoglycémies est un désordre fonctionnel à distinguer de la
classique neuropathie végétative du diabète. C’est un phénomène dynamique qui peut être
induit (par une hypoglycémie préalable) et corrigé (en évitant toute hypoglycémie pendant 2 à
3 semaines). Cette déficience autonomique associée aux hypoglycémies pourrait également
être favorisée par l’exercice physique et le sommeil (qui diminuent le seuil de la réponse des
catécholamines). En pratique courante, il faut suspecter une déficience autonomique associée
aux hypoglycémies en cas d’antécédents d’hypoglycémie sévère et/ou d’hypoglycémie
asymptomatique, chez un patient ayant un déficit profond de l’insulinosécrétion. L’évitement
strict des hypoglycémies pendant une période de2à3 semaines restaure la réponse contre-
régulatrice et les signes neurologiques d’hypoglycémie.

6- Gravité de l’Hypoglycémie :
 Hypoglycémie légère :
Le patient a conscience de l’hypoglycémie et est capable de se traiter lui-même,
sans l’assistance d’une autre personne.
La glycémie est ≤ 3,9 mmol/l (< 70 mg/dl).
 Hypoglycémie modérée :
l’enfant ou l’un des parents est conscient de l’hypo- glycémie, réagit et la traite
mais a besoin de l’aide d’une tierce personne. La glycémie est ≤ 3,9 mmol/l (< 70
mg/dl) mais la personne n’est pas capable de se prendre en charge pendant cet
épisode.
 Hypoglycémie sévère :
Le patient perd connaissance ou à des convulsions (crise) avec une glycémie basse.

7- Complications des hypoglycémies sévères :

La guérison du COMA hypoglycémique sans séquelles immédiates est la règle chez
l’enfant. Le problème principal est celui des séquelles neuropsychiques à long terme.
Les hypoglycémies mineures ou modérées sont certainement sans effet délétère. Après
plus de 05 COMAS hypoglycémiques, l'équipe de Dorchy a mis en évidence, dans un

52 | P a g e
 très petit groupe de patients (n = 8), des anomalies électroencéphalographiques
(paroxysmes sans altérations focales) mais sans signification clinique.
Toute fois des hypoglycémies sévères et fréquentes avant l’âge de 5 ans réduiraient
l’intelligence spatiale.
La conclusion est, bien sûr, qu’il faut éviter l’inconfort des hypoglycémies sévères, mais
elles ne semblent pas vraiment dangereuses pour le cerveau, sauf peut-être si elles sont
répétées pendant la période du développement cérébral. En revanche, l’hyperglycémie
chronique est toxique pour le développement des fonctions cérébrales

8- Prise en Charge d’une Hypoglycémie :

avant tout, apprendre à l’enfant à reconnaître l’hypoglycémie. apprendre les
symptômes de l’hypoglycémie à l’enfant, aux parents et à l’entourage (y compris les
enseignants, la famille élargie et les voisins).

TRAITEMENT DE L’HYPOGLYCEMIE :
Si l’enfant présente des symptômes graves (ne peut pas manger), est inconscient,
nauséeux ou souffre de convulsions, lui donner :
- du glucose par voie IV (ex. glucose à 10 % en goutte-à-goutte ou 1 ml/kg de
glucose à 25 %) ou du glucagon par voie IV, IM ou sous-cutanée
(0,25 mg pour les petits enfants ; 0,5 mg pour les enfants de 40 à 50 kg et 1 mg
pour les adultes). après une injection de glucagon, la glycémie devrait remonter
en 10-15 minutes.
- Si on n’a ni glucagon ni glucose IV, on peut placer un sucre rapide dans la
bouche de l’enfant (à l’intérieur de la joue), de préférence sous forme de liquide
ou de gel (par exemple du miel, du sirop de sucre ou du sucre liquide pour
desserts), après avoir allongé l’enfant ou l’adolescent sur le côté pour réduire le
risque de fausse route en cas de convulsions ou de perte de connaissance.
Toutefois, aucune donnée scientifique ne montre l’effet de l’absorption buccale
de glucose.

PREVENTION DE L’HYPOGLYCEMIE : Nos priorités devraient être :

1. rappeler fréquemment à l’enfant et aux parents les symptômes de
l’hypoglycémie.
2. Leur rappeler ce qui peut provoquer une Hypoglycémie : sauter un repas ou
manger moins que d’habitude retarder un repas après une injection d’insuline,
une activité physique plus longue ou plus intense, par exemple pendant les
vacances scolaires, une fête, un entraînement pour des jeux, etc. la nuit : le risque
d’hypoglycémie est plus élevé après une journée active consommer de l’alcool,
qui bloque la néoglucogenèse dans le foie le manque d’appétit en cas de maladie,
par ex vomissements ou grippe.
3. Certains facteurs de risque permettent d’anticiper l’apparition d’une
hypoglycémie :
- âge (nourrissons et adolescents)
- durée plus longue du diabète doses plus élevées d’insuline HbA1c basse.
- repas irréguliers : horaires, quantités augmentation de l’activité, en
particulier si elle est irrégulière.
- Changement récent du schéma thérapeutique absence de symptômes
(insensibilité à l’hypoglycémie)
- Sommeil
- consommation d’alcool ou de drogue (ex. cannabis)

53 | P a g e
 -absence de surveillance régulière antécédents d‘hypoglycémies prévention
insuffisante.
INSENSIBILITE A L’HYPOGLYCEMIE :
- Un enfant ou un adolescent qui a des hypoglycémies graves ou répétées
développe souvent une insensibilité à l’hypoglycémie.
- Ceci signifie que les symptômes d’hypoglycémie modérée ou sévère surviennent
sans que soient ressentis les signes d’alarme d’hypoglycémie légère, ce qui
accroît le risque de convulsions, de COMA et de mort.
- Pour gérer l’insensibilité à l’hypoglycémie, il faut avoir des objectifs
glycémiques à la hausse,
- Pour éviter les hypoglycémies pendant plusieurs semaines ou mois, dans l’espoir
de rétablir la réponse neurologique et sympathique de l’organisme.

DECOMPENSATION ACIDO-CETOSIQUE :

54 | P a g e
 L’acidocétose diabétique résulte d’une carence en insuline et est une urgence métabolique
fréquente.
Elle peut inaugurer un diabète dans près de 50% des cas en Europe ou est la conséquence
d’un déséquilibre sévère chez un patient diabétique connu par sous dosage voire arrêt de
l’insulinothérapie.
Dans des études de population, la mortalité chez les enfants varie de 0,15 à 0,3%, l’œdème
cérébral étant responsable de 60 à 90% des décès. 03 stades sont décrits :la cétose,
l’acidocétose, le coma acido-cétosique

1- Définition :
L’acido-cétose diabétique (ACD) est due à une carence profonde en insuline avec
destruction totale des cellules Béta des ilots de Langerhans. Elle constitue une urgence
médicale qui peut mettre en jeu le pronostic vital par le biais de l’œdème cérébral qui survient
dans 0,3 à 1% des cas et qui compte pour 60 à 90 % de tous les décès liés à l’ACD. Elle peut
mettre enjeu le pronostic neurocognitif puisqu’entre 10 à 25 % des survivants à un œdème
cérébral ont une morbidité résiduelle significative notamment un déficit de la mémoire. De ce
fait la prévention de l’ACD et le diagnostic précoce du diabète chez l’enfant sont obligatoires.

2- Critères cliniques :
- Syndrome polyuro-polydipsique (SPUPD)
- Signes de déshydratation,
- perte de poids
- Asthénie
- Fièvre : origine infectieuse (cause déclenchante) ou déshydratation
- Polypnée de Kusmaul +++
- Odeur acétonémique de l’haleine
- Nausées, vomissements et douleurs abdominales pouvant mimer un abdomen aigu
chirurgical
- Troubles neurologiques : confusion, somnolence, perte de conscience

3- Diagnostic positif :
Critères biologiques de l’ACD :
- Hyperglycémie : > 2g/l (> 11 mmol/l)
- PH sanguin < 7,3 ou réserves alcalines < 15mmol/l
- Glucosurie (≥ ++)
- Cétonurie (≥ ++) ou Cétonémie
- Concentration béta-hydroxybutyrate sanguin (BOHB) ≥ 3 mmol/l

4- Degrés de sévérité de l’ACD :

Tableau 12 : Classification de l’ACD
pH Bicarbonate
Moyenne < 7.3 < 15 mmol/L
Modérée < 7.2 < 10 mmol/L
Sévère < 7.1 < 5 mmol/L

5- Evaluation clinique (urgente) :

55 | P a g e
 - Etat d’hydratation et hémodynamique :

- Etat Neurologique :

6- Examens complémentaires :
 Bilan à faire à H0 :
- Glycémie veineuse
- GDS
- Ionogramme sanguin
- Réserves alcalines
- Urée, créatininémie
- Calcémie, magnésémie
- Osmolarité sanguine : 2 x (Na+ + K+) + Glycémie (mmol/l)
- ECG +++
- Prélèvements bactériologiques si signes d’infection

(glycémie (mmol /l)– 5)

+¿ mesurée+ ¿
 Calcul natrémie corrigée : Na +¿corrigée=Na ¿ 2

- Plus la glycémie diminue plus la natrémie augmente.

- Si la Natrémie observée n’augmente pas ou continue à baisser sous traitement : signe
menaçant d’œdème cérébral imminent

 Calcul kaliémie corrigée :

- Toute diminution du PH de 0,1 fait augmenter la kaliémie de 0,6

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 - Kaliémie corrigée = Kaliémie mesurée -6 x (7,4 - PH mesuré)

 Signes de dyskaliémie à l’ECG :

Hypo-kaliémie : aplatissement /inversion onde T, apparition onde U, sous-décalage ST, élargissement

PR, fibrillation auriculaire, extrasystoles ventriculaires, tachycardie ventriculaire, torsade de pointe,
fibrillation ventriculaire.

Hyperkaliémie : Onde T ample pointue, élargissement PR et QRS, Bloc, Fibrillation ventriculaire,

torsade de pointe, asystolie.

7- Indicateurs de sévérité :
- Age < 5ans - PH < 7,1
- Déshydratation sévère - Urée > 11mmol/l
- Troubles de conscience (Glasgow < - PCO2 < 15mmHg
12) - Hyperglycémie majeure
- Etat de choc

8- PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE :

1. Dès la réception de l’enfant :

57 | P a g e
 • mettre en place un monitorage cardiorespiratoire
• deux voies veineuses solides
• évaluation clinique initiale rapide :
- Hémodynamique : FC, FR, TA, TRC, diurèse
- Hydratation : poids, pli cutané, cernes oculaires, muqueuses
- Etat de conscience

2. Remplissage initial (à H0) :

 Si état de choc et/ou altération état de conscience :
- Sérum salé à 0,9% (sérum physiologique) : 20 ml/kg sur 30 mn à répéter si
persistance choc
- Oxygénothérapie
- Liberté VAS
- Monitorage
- Sonde vésicale
 Si non (absence d’état de choc, absence d’altération de l’état de conscience) :
- Sérum salé 0,9% : 10 ml/kg sur 1 heure
- Puis commencer la réhydratation
- Puis insulinothérapie (à H2 du protocole)
NB : Si absence d’insuffisance rénale connue ou absence de signes d’hyperkaliémie à
l’ECG : donner d’emblée dans le remplissage initial un apport de potassium à raison de
40 mmol par litre de fluide (soit 2 Ampoules de KCL dans 500 ml de sérum salé à 0,9%).
3. Réhydratation intraveineuse :
Volume : maintenance pour 48 heures + déficit hydrique Méthode simplifiée pour
déterminer le débit de maintenance pour 24 heures.
≤10 kg 100 ml/kg/24 h
11-20 kg 1000 ml + 50 ml/kg/24 h pour chaque kg compris entre 11
et 20
> 20 kg 1500 ml + 20 ml/kg/24 h pour chaque kg > 20
 Exemple : ACD chez un enfant de 6 ans qui pèse 20Kg, déshydratation 5%
• Déficit = 5% x 20 Kg = 1000 ml
• Maintenance/24h = 1000 ml + 50 ml/kg/24 h pour chaque kg compris entre 11 et 20 Kg
= 1000 ml + (10 x 50 ml) = 1500 ml
• Débit perfusion = (1000 ml + 1500 ml + 1500 ml) /48h = 84 ml/h 9
 Nature du soluté :
• Commencer par du sérum salé 9 ‰
• Changer par SG5 % si glycémie baisse à 14 -17 mmol/l ou glycémie baisse trop
rapidement > 5mmol/l/h (la glycémie devrait baisser de 2-5 mmol/l/h)
• Changer par SG10% si glycémie continue à baisser trop rapidement > 5mmol/l/h

 Apport de potassium :

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 • Débuter d’emblée un apport de potassium à raison de 40 mmol/L sauf en cas
d’insuffisance rénale ou signes électriques d’hyperkaliémie à l’ECG
• Si hypokaliémie profonde (< 2,5 mmol / L) (kaliémie corrigée à H0) :
- correction de l’hypokaliémie
- retarder l’introduction de l’insulinothérapie jusqu’à ce que la kaliémie soit

supérieure à 2,5 mmol /L (Kaliémie refaite à H2 puis à H4)

NB : Débit max potassium : 0,5 mmol/kg/h ; surveillance par ECG +++ (ondes T)
 Apport en sodium : (tonicité de la perfusion) :
• Teneur en sodium (tonicité) doit être comprise entre 0,45% et 0,9%
• Commencer par tonicité de 9 ‰ :
- soit sérum salé à 9 ‰ (sérum physiologique)
- puis sérum glucosé 5% contenant 4,5 g Nacl dans chaque 500 ml (soit 4Ampoules
et demi de Nacl à 10% dans chaque 500 ml)
• Puis si la natrémie observée reste stable ou augmente, changer par une tonicité de 4,5 ‰
soit du sérum glucosé 5% contenant 2,25 g Nacl dans chaque 500 ml (soit 2AP et un
quart de Nacl à 10% dans chaque 500 ml)
Le sodium devrait augmenter de 0,5 mmol / L pour chaque diminution de 1 mmol / L de la
concentration en glucose)
NB : Dans tous les cas, ne jamais maintenir une tonicité à 9 ‰ pendant plus que 12 heures !
Dans chaque 500 ml de sérum glucosé, mettre 1 AP de Gluconate de calcium et 1/6e AP
de Magnésium

Faut-il donner du sérum bicarbonaté ?

- Aucun effet bénéfique de l’administration du bicarbonate sauf exception : PH <
6,90 avec contractilité cardiaque et vasodilatation périphérique pouvant altérer la
perfusion tissulaire
- Dose : SB 14‰ =1 à 2 mmol/kg sur 60 mn

4. L’insulinothérapie (à commencer à H2 du protocole) :

 Démarrer l’insuline en perfusion après 2 heures de perfusion hydrique
• Insuline rapide (Actrapid®) à la seringue électrique
• L’insuline est diluée dans le sérum physiologique afin d’obtenir une solution apportant
1U/ml :
- diluer 0,5 ml = 50 unités d’Actrapid dans 49,5mL de sérum physiologique (1ml
de la solution = 1 unité d’insuline)
- purger la tubulure avec la solution d’insuline préparée ++
• la solution d’insuline préparée doit être changée toutes les 8 heures (perte de stabilité)
• Dose d’insuline : fonction de l’âge et la sévérité de l’ACD.
Enfants ≤ 5ans Enfant > 5 ans
ACD légère (PH > 7,2) 0,03 UI/kg/h 0,05 UI/kg/h
ACD modérée ou sévère 0,05 UI/kg/h 0,1 UI/kg/h

59 | P a g e
 • Il peut être nécessaire d’utiliser sérum glucosé 10% pour prévenir l’hypoglycémie tout
en continuant à perfuser de l’insuline pour corriger l’acidose métabolique
• Ces concentrations de glucose sont souvent nécessaires pour prévenir l’hypoglycémie
lorsque l’insuline est perfusée à un débit de 0,1 unité /kg/h
• Si la glycémie baisse trop rapidement ou à un niveau trop bas avant la fin de l’ACD,
augmenter la quantité de glucose administré. NE PAS diminuer la perfusion d’insuline
tant que l’acidose persiste ++ (particulièrement si PH < 7,2)
En résumé, devant une ACD :

5. Surveillance durant le protocole :

• Scope + dynamap/ Glycémie horaire, acétonurie, glucosurie
• Bilan horaire des entrées et des sorties
• Etat neurologique au moins toutes les heures
• Glycémie - Iono - GDS : 2 heures après le début des perfusions IV H0-H2- H6-H12
(puis chaque 4 à 6 heures en fonction de l’évolution)
• Surveillance des ondes T à l’ECG.

6. Passage à l’insuline sous cutanée :

• Dès la résolution de l’ACD :
- pH > 7,30 et réserves alcalines (HCO3-) > 15 mmol / l
NB : l’acétonurie peut persister
• Passer à la première injection d’insuline sous-cutanée avant arrêt du protocole :
- 15 à 30 mn avec analogue rapide
- 1 à 2H avec insuline ordinaire (Actrapid®)

60 | P a g e
 9- Complications :
1. Rebond d’hyperglycémie : Pour le prévenir, démarrer l’insuline sous-cutanée 1 à
2H avant arrêt de la perfusion d’insuline IV
2. Hypoglycémie :
 SG 30 % à raison de 1,5 ml/kg IVD puis SG 10%
3. Œdème cérébral :
- Il apparaît au bout de 4 à 12 heures de traitement, parfois avant le traitement ou
plus rarement jusqu’à 24-48 heures après le début du traitement
- Clinique : Céphalées, vomissement, agitation, désorientation, hallucination,
troubles de la vigilance
Critères majeurs : Critères mineurs :
• Etat de conscience fluctuant ou altéré • Vomissements
• Décélération du rythme cardiaque • Céphalées
(diminution de plus de 20 batt/min) non • Léthargie ou enfant peu stimulable
attribuable à l’amélioration du volume • PA diastolique > 90 mm Hg
intravasculaire ou à un état de sommeil • Age < 5 ans
• Incontinence inappropriée pour l’âge

Diagnostic retenu si : 2 critères majeurs ou un critère majeur et 2 critères mineurs

- Traitement de l’œdème cérébral :
• Commencer traitement dès la suspicion d’œdème cérébral (sans attendre
l’imagerie cérébrale)
• Réduire débit de perfusion d’un tiers
• Mannitol : 0,5-1g/kg IV en 20 minutes, répéter si pas de réponse en 30 mn – 2
heures • Sérum salé hypertonique (3%) : 5-10 ml/kg en 30 mn, alternative au
mannitol ou 2ème solution thérapeutique si pas de réponse initiale au mannitol
• Surélever la tête du lit (30°) • Intubation si signes d’insuffisance respiratoire
imminente

61 | P a g e
 - Après amélioration : faire TDM cérébrale afin d’exclure d’autres causes
intracérébrales possibles d’altération neurologique (~10 % des cas) : thrombose ou
hémorragie.

Figure : Algorithme pour la gestion de l'acidocétose diabétique.

62 | P a g e
2- Complications chroniques du diabète sucré :

LES COMPLICATIONS DE LA MICROANGIOPATHIE

Elles sont secondaires uniquement à l’hyperglycémie chronique. Concernent donc aussi bien
les diabétiques de type 1 que de type 2.
Un point d’HbA1c en moins permet de diminuer le risque relatif d’apparition ou
d’aggravation de ces complications de 30 %.

 LA RETINOPATHIE DIABETIQUE
La rétinopathie est la localisation rétinienne de la microangiopathie. Sa fréquence
s’accroît avec l’augmentation de l’espérance de vie des diabétiques. Elle est retrouvée dans
50 % des cas après 15 ans d’évolution et plus de 75 % des cas après 20 ans. Le facteur de
risque essentiel est la durée d’évolution du diabète.
La rétinopathie est la conséquence d’une hyperglycémie chronique. L’hypertension
artérielle est un facteur aggravant majeur de la rétinopathie diabétique.

Diagnostic :
La rétinopathie diabétique se développe à bas bruit sans que le malade ne perçoive pendant
longtemps aucun symptôme.
La baisse de l’acuité visuelle témoigne donc de lésions très avancées qu’il ne saurait être
question d’attendre.
Il est donc essentiel que tout patient diabétique ait un examen systématique annuel du fond
d’œil.
L’aspect ophtalmoscopique est très polymorphe :

- Les microanévrysmes : sont de petits points rouge sombre prédominant au pôle

postérieur, appendus aux capillaires. Leur petite taille explique qu’ils ne soient
souvent bien vus qu’en angiographie.
- Les exsudats profonds forment des plages à contours irréguliers.
- Les hémorragies de forme variable prédominent comme les signes précédents au
niveau du pôle postérieur.
- Les nodules dysoriques ou nodules cotonneux sont superficiels, formés par
l’accumulation de matériel axoplasmique au niveau de la couche des fibres optiques
en bordure des fibres ischémiques.
- La zone de rétine ischémiée libère des facteurs de croissance responsables de la
néovascularisation (rétinopathie proliférante) faite de vaisseaux intra rétiniens ou pré-
rétiniens de structure anormale et très fragiles qui vont entraîner l’apparition
d’hémorragies intravitréennes et de décollement de rétine.
Il existe de nombreuses classifications de la rétinopathie diabétique.
La plus employée figure dans le tableau suivant.
Elle distingue la rétinopathie non proliférante de la rétinopathie proliférante

63 | P a g e
 RETINOPATHIE NON PROLIFERANTE
« Background retinopathiy » ou rétinopathie du fond
- Micro anévrismes
- Exsudats durs
- Hémorragies intra rétiniennes
- Œdème maculaire
Rétinopathie pré-proliférante
- Ischémie périphérique
- Nodules cotonneux
- Anomalies microvasculaires intra rétiniennes AMIR
- Hémorragie rétiniennes étendues
- Veines dilatées et irrégulières
RETINOPATHIE PROLIFERANTE
- Néovascularisation pré-rétinienne
- Néovascularisation pré-papillaire
- Hémorragie intravitréenne
- Prolifération fibrovasculaire
- Décollement de rétine par traction
- Néovascularisation irienne
- Glaucome néo-vasculaire

On peut aussi proposer la classification simplifiée suivante de la rétinopathie diabétique :

1. Pas de rétinopathie
2. Rétinopathie diabétique non proliférante
3. Rétinopathie pré-proliférante
4. Rétinopathie proliférante
5. Maculopathie
Lorsque le fond d’œil est normal, l’angiographie rétinienne n’est pas systématique.

Evolution :
La rétinopathie se développe sur 2 modes évolutifs, fréquemment associés : d’une part,
l’ischémie, d’autre part, l’œdème.
Les complications de la rétinopathie diabétique sont les suivantes :
- l’œdème maculaire
- l’hémorragie intravitréenne
- le décollement de rétine
- la rubéose irienne qui peut se compliquer secondairement d’un glaucome néo
vasculaire (par fermeture de l’angle).
(A noter une autre complication ophtalmologique fréquente du diabète,
indépendante de l’existence d’une rétinopathie : la cataracte).

Traitement :
- Equilibration du diabète et traitement de l’hypertension artérielle sont les meilleurs
traitements préventifs de la rétinopathie diabétique.
- Lorsqu’il existe une rétinopathie évolutive, ils sont indiqués en complément du
traitement ophtalmologique.
- Cependant, l’amélioration rapide de l’équilibre métabolique peut initialement être
responsable d’une aggravation transitoire de la rétinopathie.

64 | P a g e
 - Il convient donc d’améliorer l’équilibre glycémique de manière progressive (sur au
moins 2 mois), en cas de suspicion de rétinopathie.

- Le TRT par Laser a 2 indications :

• La photocoagulation pan rétinienne est indiquée lorsqu’il existe une
rétinopathie proliférante débutante, avant la survenue d’une prolifération pré-
rétinienne responsable d’hémorragies.
• La maculopathie œdémateuse.

 LA NEUROPATHIE DIABETIQUE :
Les neuropathies diabétiques peuvent être isolées ou associées à la rétinopathie et la
glomérulopathie (triopathie « œil - pied - rein »). L’hyperglycémie chronique est le facteur
causal mais il existe des facteurs de susceptibilité aujourd’hui imparfaitement connus : l’âge,
le sexe masculin, la grande taille, un alcoolisme associé, des facteurs nutritionnels (carences
vitaminiques, dénutrition)
Des variations rapides de l’équilibre glycémique, en particulier l’amélioration soudaine de
la glycémie, peuvent être l’occasion d’une « décompensation » d’une neuropathie.
Il s’agit alors souvent de la constitution d’une multi-mono-neuropathie aiguë motrice et/ou
douloureuse, parfois sévère mais en général d’évolution favorable.
On distingue :
1. les polyneuropathies diabétiques
2. les mono-neuropathies et mono-neuropathies multiples
3. la neuropathie végétative

 LA NEPHROPATHIE DIABETIQUE
 Définition :
On entend habituellement par néphropathie diabétique la glomérulopathie diabétique qui
fait partie des complications de la microangiopathie, et dont la 1ère manifestation clinique est
l’augmentation de l’albuminurie.
Mais les complications rénales du diabète comportent aussi de manière plus secondaire,
les infections du bas et du haut appareil, ainsi que la néphropathie tubulaire liée aux produits
de contraste.
 LA GLOMERULOPATHIE DIABETIQUE
a. Epidémiologie :
La prévalence de la glomérulopathie diabétique est de 30 % dans le diabète de type 1
après 35 ans d’évolution. Dans le diabète de type 2, cette prévalence fait l’objet d’un débat,
mais elle est probablement du même ordre que dans le diabète de type 1.

b. Mécanismes :

Le facteur de risque principal de la glomérulopathie diabétique est le mauvais équilibre

chronique de la glycémie.
Mais il existe des facteurs génétiques prédisposant ou protecteurs qui font que tous les
diabétiques mal équilibrés développeront la rétinopathie, mais pas systématiquement la
glomérulopathie. L’hypertension artérielle est un facteur aggravant mais non causal.
Localement l’hyperglycémie chronique entraîne par des mécanismes encore à l’étude un
épaississement de la matrice extracellulaire avec accumulation de dépôts mésangiaux, un
épaississement de la membrane basale glomérulaire, de dépôts hyalins artériolaires et une
fibrose interstitielle avec dégénérescence tubulaire.

65 | P a g e
 En résumé on parle de glomérulo-hyalino-sclérose nodulaire, dont l’aspect ultime et
typique est le glomérule en « pain à cacheter » de Klimmestiel et Wilson.
Des facteurs de croissance locaux comme le Fibroblast Growth Factor (FGF) ou le
Transforming Growth Factor (TGF) ou le Vascular Epidermal Growth Factor (VEGF)
favoriseraient la glomérulosclérose.

c. Histoire de la maladie, symptômes :

Stade I : néphropathie fonctionnelle  :

— pas de lésions histologiques
— augmentation de la taille des reins et du volume glomérulaire
— augmentation de la filtration glomérulaire de 20 à 40 %
— pas de signes cliniques : pression artérielle normale (sauf si autre cause
ou HTA essentielle préexistante)
— albuminurie normale (< 20 μg/min ou 30 mg/24h, soit environ 20 mg/l)

Stade II : lésions rénales histologiques sans traduction clinique :

Stade III : néphropathie inscipiens :

— augmentation de la filtration glomérulaire
— augmentation de l’albuminurie > 20 μg/min (ou 30mg/24h) (croissance
annuelle de 20 à 50%)
— augmentation annuelle de la pression artérielle de 3 à 4 mm Hg (micro
HTA)

Stade IV : néphropathie clinique :

— albuminurie > 300 mg/24h (protéinurie > 500 mg/24h)
— lésions histologiques : dépôts mésangiaux, hyalinose artériolaire
— diminution progressive de la filtration glomérulaire
— hypertension artérielle (> 140/90 mm Hg)

Stade V : insuffisance rénale terminale :

— obstructions glomérulaires.
— filtration glomérulaire < 10 ml/min.
— HTA volo-dépendante.

d. Examen clinique
- Aux premiers stades (I à III), il n’y a pas de signes cliniques.
- Au stade III le diagnostic repose sur la découverte d’une microalbuminurie élevée
tandis que la TA est encore normale.
- Au stade de la néphropathie clinique apparaît une HTA franche (>140/90 mm Hg) qui
s’aggrave progressivement.
- Devant une protéinurie, l’apparition de cette HTA est très en faveur d’une
glomérulopathie diabétique.
- Elle en est la conséquence (sauf dans le diabète de type 2 où préexiste souvent une
HTA essentielle) et elle l’aggrave.
- Lorsque la protéinurie est importante, il peut apparaître des œdèmes des membres
inférieurs qui peuvent éventuellement rentrer dans le cadre d’un syndrome
néphrotique.

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 - La clearance de la créatinine :
 Est augmentée (jusqu’à 200 ml/mn) aux stades I et II (hyperfiltration
glomérulaire), puis commence à décroître au stade de néphropathie
inscipiens.
 L’insuffisance rénale apparaît au stade de néphropathie clinique et la
filtration peut décroître progressivement de 10 ml/min par an en l’absence
de traitement (dialyse en 7 à 10 ans).

e. Diagnostic de certitude
Le diagnostic de néphropathie diabétique est certain en cas de :
• Diabète ancien (> 5 ans) (mais difficile à dater dans le type 2)
• Protéinurie croissante succédant à une microalbuminurie croissante
• Absence d’hématurie et de leucocyturie
• Diminution progressive de la filtration glomérulaire de 10 ml/min chaque année
en l’absence de traitement
• Présence d’une rétinopathie
• Présence d’une HTA au stade de protéinurie
•
C’est seulement lorsque ces différentes conditions ne sont pas remplies, et en l’absence
d’autres causes évidentes à une anomalie rénale (obstacle, infection, iode, médicaments,
sténose de l’artère rénale…) qu’une ponction biopsie rénale pourra être demandée.
Elle sera par exemple discutée en l’absence d’autres étiologies en cas d’insuffisance rénale
aiguë, d’une diminution rapide de la clearance ou d’une augmentation rapide de la
protéinurie, ou d’une atypie en l’absence de rétinopathie.

f. Diagnostic différentiel :
- Autres glomérulopathies : membraneuses, à IgA, post-streptococciques
- Autres néphropathies :
• Néphro-angiosclérose : très fréquente dans le diabète de type 2 qui présente une
HTA essentielle, elle peut être isolée ou associée à la glomérulopathie
diabétique.
• Interstitielle chronique : obstacle, prostatite chronique, médicaments
• Sténose bilatérale de l’artère rénale : HTA d’aggravation brutale, augmentation
importante de la créatininémie sous IEC.

g. Complications :

- La survenue de la néphropathie diabétique est un véritable tournant évolutif de la

maladie.
- En effet elle favorise l’apparition de complications cardio-vasculaires sévères, dont le
patient risque de décéder avant l’arrivée en dialyse :
- Elle multiplie le risque cardio-vasculaire du diabétique de type 1 par 10, et celui du
diabétique de type 2 par 3.
- Elle entraîne souvent une véritable angiopathie maligne associant microangiopathie
sévère, athérosclérose accélérée, avec infarctus du myocarde et artérite des membres
inférieurs.
à noter que l’apparition d’une simple microalbuminurie (sans protéinurie ni insuffisance
rénale) chez le diabétique de type 2 n’est pas univoque : c’est surtout un marqueur de risque
cardio-vasculaire, et à un moindre degré un marqueur d’évolution néphrologique.

67 | P a g e
Chez le diabétique de type 1 par contre, l’apparition d’une microalbuminurie est toujours un
marqueur d’évolution rénale.
- Les autres complications au stade IV sont celles de l’insuffisance rénale chronique.
- L’évolution en l’absence de TRT se fait en 7 à 10 ans vers Hémodialyse
- Le patient diabétique est par ailleurs à risque de néphropathie tubulo-interstitielle due
aux produits de contraste iodés.
- Ce risque est augmenté en cas d’insuffisance rénale.

h. Traitement :

a. Au stade de néphropathie inscipiens :

• Equilibre parfait du diabète (HbA1c < 7 % dans le type 1 et < 6.5 % dans le type 2)
• Objectif TA < 130/80 (voire 125/75 pour certains)
• Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) en 1ère intention dans le diabète de type 1, IEC
ou antagonistes du récepteur de l’angiotensine 2 (ARA2) dans le diabète de type 2, à dose
maximale tolérée, même en l’absence d’HTA (ces médicaments ont fait la preuve de leur effet
néphroprotecteur indépendamment de leur effet tensionnel).
• Arrêt du tabac
• Traitement d’une éventuelle dyslipidémie (Fibrates ou Statines)

b. Au stade de néphropathie clinique :

• Le plus important est le traitement anti-HTA : recourir à 3 ou 4 médicaments
antihypertenseurs Si nécessaire, pour obtenir une TA ≤ 125/75. En 1ère intention on doit
prescrire une IEC dans le diabète de type 1 (ou un ARA2 si intolérance), une IEC ou un
ARA2.
Dans le diabète de type 2, puis en 2ème intention un bêtabloquant ou un diurétique.
• Equilibre acceptable du diabète (HbA1c < 8 %), tenant compte du risque d’hypoglycémie en
cas d’insuffisance rénale
• Régime hypo-protidique
• Traitement d’une dyslipidémie tenant compte de la clearance de la créatinine.
• Arrêt du tabac
• Traitement des anomalies induites par l’insuffisance rénale chronique (anémie,
hypocalcémie...)
• Traitement des infections urinaires

c. Surveillance du traitement et de son efficacité Tous les 3 à 4 mois :

• clinique : TA, poids, recherche OMI
• biologie : HbA1c, créatinine, ionogramme sanguin, microalbuminurie ou protéinurie sur
urines des 24h
• Au stade d’insuffisance rénale chronique, rajouter le bilan lié à celle-ci (Hb, calcémie,
urée...)

68 | P a g e
  LES INFECTIONS URINAIRES ET LES INFECTIONS AIGUËS DU
HAUT APPAREIL
L’infection urinaire est plus fréquente chez les diabétiques mal équilibrés ayant une
glycosurie importante ou chez les femmes diabétiques après 50 ans ou encore lorsqu’il existe
une vessie neurogène avec résidu post-mictionnel.
Elle est volontiers latente et a des conséquences plus graves que chez les non diabétiques.
La pyélonéphrite aiguë typique : compte tenu de la gravité potentielle de la pyélonéphrite
aiguë chez le diabétique, l’examen radiologique qui semble aujourd’hui le plus approprié pour
apprécier à la fois l’état de la voie excrétrice et l’état du parenchyme rénal est la TDM avec
injection d’iode suivie de clichés urographiques.
La nécrose papillaire est une complication rare mais grave.

LES COMPLICATIONS DE LA MACROANGIOPATHIE :

 DYSLIPIDEMIE :
Peu d'études ont été menées pour décrire les anomalies lipidiques chez les enfants
diabétiques.
La Clinique du diabète de Pittsburgh a constaté des différences entre les patients diabétiques
et leurs frères et sœurs dans une sous-fraction HDL alors que les autres taux de lipides
n'étaient pas significativement différents.
L'ADA (Americain diabetes association) propose pour la « gestion de la dyslipidémie chez
les enfants et des adolescents diabétiques » :
- Si >12ans : bilan lipidique après obtention d'un bon équilibre glycémique après le
diagnostic : si normal refaire tous les 5ans.

- Si <12ans : pas d'indication en dehors de la présence d'antécédents familiaux de

dyslipidémie ou coronaropathie.
Le traitement de la dyslipidémie chez les enfants diabétique n'a pas été rigoureusement
étudié,
Les recommandations sont principalement diététiques, le traitement pharmacologique est
réservé pour l'hypercholestérolémie majeure supérieur à 160 mg/dl sans oublier la
modification du mode de vie (poids, activité physique, arrêt de tabac) et le renforcement de
l'équilibre glycémique.

 L'HYPERTENSION ARTERIELLE :
Souvent peu d'importance est attribuée à la tension artérielle et à sa prise en charge chez
les enfants diabétiques qui reste souvent retardée jusqu'à l'âge adulte. La mesure de la tension
artérielle lors de chaque consultation permet de trouver une hypertension artérielle lorsqu'elle
existe et surtout de déceler une élévation de la tension artérielle dans la marge normale qui
indiquerait l'évaluation de la fonction rénale (urée, créatinine) et l'excrétion d'albumine
urinaire.
D'autres examens sont demandés en fonction du contexte clinique.
Les études ont prouvé que les antécédents familiaux d'hypertension sont importants dans
l'évaluation d'un enfant diabétique puisque l'hypertension artérielle parentale est un facteur de
risque important chez les enfants.
Le traitement devrait débuter par un régime sans sel et encourager le patient à l'exercice
physique d'autant plus s'il est sédentaire, renforcer l'éducation afin d'assurer un bon équilibre
glycémique.
Les IEC ou les ARAII peuvent être prescrits sans problème chez l'enfant.

69 | P a g e
  LES COMPLICATIONS CARDIO-VASCULAIRES :
Contrairement aux complications de la microangiopathie (rétinopathie, néphropathie)
dont seule l’hyperglycémie est à l’origine, cette dernière intervient dans la survenue des
complications cardiovasculaires en potentialisant les autres facteurs de risque d’athérosclérose
ou en aggravant l’athérome constitué (complications thrombotiques de l’athérosclérose,
accélération du vieillissement de la paroi artérielle notamment).
Cependant le risque de macroangiopathie augmente avec le degré d’hyperglycémie
chronique. Ainsi, à chaque point supplémentaire d’HbA1c correspond environ une
augmentation de 12 % du risque d’infarctus du myocarde.

La macroangiopathie diabétique associe 02 maladies artérielles distinctes :

— D’une part, l’athérosclérose qui semble histologiquement identique à l’athérosclérose du
non diabétique
— D’autre part, l’artériosclérose, caractérisée par une prolifération endothéliale et une
dégénérescence de la média aboutissant à la médiacalcose.
Ce second mécanisme explique probablement que la localisation de l’effet délétère du diabète
sur les grosses artères ait un caractère particulier. Ainsi, alors que l’hypertension artérielle est
un facteur de risque majeur pour les accidents vasculaires cérébraux et l’insuffisance
coronaire, que l’hypercholestérolémie est responsable principalement d’atteinte coronarienne
et de lésions aortiques, et que le tabac favorise l’insuffisance coronaire et l’artérite des
membres inférieurs, le diabète, lui, entraîne un risque relatif d’athérosclérose hiérarchisé : de
1,5 à 2 pour les accidents vasculaires cérébraux, de 2 à 4 pour l’insuffisance coronaire, de 5 à
10 pour l’artérite des membres inférieurs.

Les complications de l’athérosclérose ont des particularités cliniques chez le diabétique :

1. Les accidents vasculaires cérébraux  :

sont plus rarement hémorragiques chez le diabétique en dépit de l’augmentation de
la fréquence de l’hypertension artérielle.
Par contre, les micro-infarctus responsables de lacunes semblent plus fréquents chez
le diabétique en particulier en cas d’association diabète et hypertension artérielle.

2. L’ischémie myocardique
Est 2 à 3 fois plus souvent indolore chez le diabétique que chez le non diabétique.
L’infarctus du myocarde est ainsi très souvent indolore, mais il faut y penser
systématiquement devant la survenue soudaine de symptômes par ailleurs
inexpliqués :
• troubles digestifs et parfois douleurs épigastriques
• dyspnée d’effort
• asthénie anormale, en particulier à l’effort
• troubles du rythme cardiaque
• et parfois simple déséquilibre inexpliqué du diabète
• ou baisse brutale de la pression artérielle
Dans tous ces cas, il importe de faire un ECG qui permettra le diagnostic en phase
aiguë.

70 | P a g e
 3. L’artérite des membres inférieurs :
• L’association fréquente à une neuropathie rend l’artérite du diabétique
fréquemment indolore.
• L’absence de claudication intermittente n’élimine donc pas le diagnostic, et une
ischémie artérielle sévère peut ne pas entraîner de douleur de décubitus
• Le diagnostic se fait sur l’abolition du pouls tibial postérieur qui doit être
recherchée une fois par an chez tout diabétique.
• L’artérite des membres inférieurs du diabétique est caractérisée par sa
topographie :
- 1 fois sur 3 elle est proximale,
- 1 fois sur 3 elle est distale, siégeant en dessous du genou, et
- 1 fois sur 3 globale, proximale et distale.
• L’abolition du pouls pédieux est moins spécifique, et sa palpation n’élimine pas
l’existence d’une artérite sévère des axes jambiers sus jacents, car une artère au-
dessous de la cheville reste souvent perméable.
• Parfois l’artérite sera malheureusement révélée par un trouble trophique
ischémique du pied (stade IV de Leriche)

71 | P a g e
XII. SUIVI DE L'ENFANT DIABETIQUE
Le suivi de l'enfant diabétique doit être assuré par l'équipe multidisciplinaire, pédiatre,
diététicienne, infirmière, psychologue ; tous formés à la diabétologie pédiatrique.

Impératifs du Suivi :
 Respecter le planning du suivi, ne pas manquer les rendez-vous : aller régulièrement
en consultation chez son DIABETOLOGUE PEDIATRE idéalement tous les 2 mois
sinon au minimum tous les 3mois et rencontrer une fois par an l'équipe
multidisciplinaire.
 S'informer, connaître les complications du diabète : savoir quels sont les
complications du diabète, quels tests sont nécessaires pour les dépister, quelles
mesures à prendre pour les éviter.
 Participer à des cycles d'éducation : organisés à l'hôpital, dans des centres d'éducation
pour enrichir et compléter ses connaissances avec l'âge.

Fréquence des Consultations :

Au cours des 6 premiers mois des contacts fréquents (consultations, visites à domicile,
appels téléphoniques ou autres moyens) avec l’équipe de diabétologie sont nécessaires
pour gérer les besoins changeants du diabète dans sa phase initiale (connaître et apprendre
à vivre avec son diabète, informer et former son entourage) ; ainsi que connaître les
objectifs de son traitement (HbA1c+++).
Par la suite, 04 ou 06 consultations par an sont nécessaires, ou plus si l’équilibre
glycémique n’est pas satisfaisant.
Des consultations de transition communes impliquant les équipes de diabétologie
d’enfants et d’adultes devraient être organisées au moment de l’adolescence pour
optimiser le passage des services d’enfants à ceux d’adultes.

Modalité du Suivi :
 A chaque consultation, il faudrait vérifier :
 La croissance (poids, taille), le développement et le stade pubertaire.
 L’apparition ou la survenue de nouveaux facteurs de risque, les niveaux de pression
artérielle.
 Les zones et les techniques d’injection.
 Les connaissances et les changements psychologiques.
 L’observance (traitement pharmacologique et mesures hygiéno-diététiques).
 L’autonomie de prise en charge et l’auto surveillance glycémique.
 L’adaptation et la tolérance au traitement.
 Le niveau d’HbA1c.

 Bilan annuel :
 HbA1c systématique (4-6 fois par an).
 Glycémie veineuse à jeun.
 Créatinémie à jeun, une fois par an.
 TSH une fois par an.
 Anticorps anti-gliadines et anti endomysium une fois par an.

72 | P a g e
 Dépistage des complications infracliniques
Plusieurs protocoles sont établis nous en citons les recommandations de l'ISPAD
(international society for pediatric and adolescent diabetes).
Dépistage Moyens FDR Interventions

Dépistage Moyens FDR Interventions

Rétinopathie Fond d’œil ou Hyperglycémie, -Améliorer le contrôle
Annuellement mieux HTA glycémique
à partir de angiographie Anomalie -Laser thérapie
l’âge de 11ans lipidiques, IMC
avec 2ans de élevé
diabète ou à
partir de l’âge
de 5 ans de
diabète
Néphropathie Recherche de HTA -Améliorer le contrôle
microalbuminurie Anomalie glycémique
lipidiques, tabac -Baisser la TA
-IEC ou ARAII

Neuropathie Non précis Histoire clinique Hyperglycémie Améliorer le contrôle

et examen et IMC élevé glycémique
physique
Pathologie A partir de Bilan lipidique Hyperglycémie -Améliorer le contrôle
macrovasculaire l’âge de 12 tous les 5 ans et HTA glycémique
ans mesure de la PA Anomalie -Contrôle de l’HTA
annuellement lipidiques, IMC -Statines
élevé, tabac

L'équipe de Dorchy à travers plusieurs études cliniques, a montré qu’il fallait rechercher la
triopathie diabétique (rétinopathie, neuropathie, néphropathie) dès la puberté, et après 3
ans de diabète, à un stade subclinique de troubles fonctionnels précoces, encore réversible
par l’amélioration du contrôle glycémique, précédant l’installation de lésions définitives
potentiellement invalidantes

73 | P a g e
XIII. CONCLUSION :
Une gestion efficace du diabète limite non seulement les complications, mais s'associe
également à une meilleure qualité de vie pour les enfants et adolescents atteints de diabète
ainsi que leurs parents.
Ceux qui sont impliqués dans le traitement sont principalement l'enfant et ses parents. Un
rôle important peut être joué par la famille au sens large (grands parents, oncles, tantes et
cousins).
Le médecin et l'école jouent également un rôle actif dans la gestion du diabète de l'enfant.
L'autonomisation de l'enfant atteint de diabète et de sa famille leur permet de gérer les soins
quotidiens.
Cette approche est plus saine que le modèle traditionnel par lequel le professionnel de la
santé est perçu comme actif, puissant, bien informé et ayant le contrôle de la gestion du
diabète tandis que la personne atteinte de la condition est considérée comme passive, soumise
et dépendante.
Les médecins peuvent devenir des experts en gestion du diabète, mais seules les
personnes atteintes de diabète peuvent devenir des experts dans la conduite de leur propre vie.
Une gestion efficace du diabète dépend du bon suivi du programme thérapeutique par
l'enfant et sa famille.
Autonomiser les enfants et leurs familles par le biais de l'éducation, la motivation et le
soutien est donc la pierre angulaire d'un bon contrôle du diabète.
Suivre les traitements recommandés sur une longue période implique de nombreuses
difficultés pour les enfants et leurs familles.
Les complications du diabète sont évitables à condition de maintenir au fil des années
une HbA1c inférieure à 7%.
Ceci est possible à condition de bénéficier d'une éducation adéquate à l'autogestion du
diabète. Encourager la formation des diabétiques dans des conditions adéquates et propices
restera le premier défi à soulever pour l'amélioration de la diabétologie pédiatrique ; surtout
dans notre contexte où la difficulté d'accès aux soins, le manque de moyens pour le suivi et la
surveillance biologique, la fragilité des structures de couverture sociale, la jeunesse des
centres de diabétologie restent des handicaps majeurs.

74 | P a g e
 REFERENCES

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