FICHE T – AVC

Définitions Epidémiologie
Accident vasculaire cérébral (AVC) : survenue brutale d'un déficit 150 000 cas / an : 1 AVC toutes les 4 minutes
neurologique focal. Ischémies cérébrales artérielles (80 %) : transitoires (AIT) Séquelles importantes dans 40 % des cas
ou constituées (infarctus cérébraux). Hémorragies cérébrales, ou intra 1ère cause de handicap physique acquis
parenchymateuses (20 %). Thromboses veineuses cérébrales (rares) 2ème cause de démence
3ème cause de mort
Accident ischémique transitoire (AIT) épisode bref de dysfonction
neurologique due à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne, sans lésion
cérébrale identifiable en imagerie.

Etiologie Processus physio-pathologique

Facteurs de Fonctionnement cérébral nécessite apport sanguin constant en oxygène + glucose. Pas de réserve, si ↓
risque aiguë du flux artériel cérébral → souffrance du parenchyme cérébral situé en aval de l'occlusion artérielle.
vasculaires :
HTA, Infarctus cérébral : dus à une atteinte des grosses artères (macro angiopathies) ; une atteinte des petites
Excès de artères (microangiopathies) ; une cardiopathie emboligène…
cholestérol, Zone centrale, où la nécrose s'installe immédiatement responsable des séquelles neurologiques ; zone
Diabète, périphérique (« de pénombre »), où les perturbations tissulaires sont réversibles si le débit sanguin cérébral
Obésité, est rétabli rapidement (1ères heures) = zone cible des traitements d'urgence de l'ischémie cérébrale. 1
Tabagisme, minute en ischémie = perte de 2 millions de neurones. 2 mécanismes ≠ dans ischémie cérébrale :
Consommation Thrombotique (thrombus in situ) ou thromboembolique (le plus fréquent) : occlusion artérielle ;
d’alcool Hémodynamique (rare) : chute de la perfusion cérébrale sans occlusion, à l'occasion d'un effondrement de
excessive, la pression artérielle (régionale par sténose aiguë artérielle hyper-serrée sur athérosclérose par hématome
Toxiques, sous plaque, dissection, vasospasme ; ou systémique type arrêt cardiaque)
Sédentarité,
Âge Hémorragies intra parenchymateuses : microangiopathie associée à l'HTA chronique (50 % cas) →
hémorragie secondaire à la rupture des artérioles perforantes, due à l'HTA chronique ; rupture d'une
Fibrillation malformation vasculaire ; trouble de l'hémostase (origine congénitale type hémophilie ou origine acquise
auriculaire type anticoagulants, alcoolisme chronique...) ; tumeurs cérébrales
(cause)

Clinique de l’AVC
Un AVC doit être évoqué devant
l'association :
« Déficit neurologique » : pertes de
fonctions (motricité, sensibilité,
vision, audition, langage...)
« Focal » : la perte de fonction
correspond à la lésion d'une structure
anatomique cérébrale donnée
« D’apparition soudaine » :
symptômes d'intensité maximale en
moins de 2 minutes

AIT : « syndrome de menace cérébrale

» (30 % des infarctus cérébraux sont
précédés d'AIT, risque maximal dans
les premiers jours suivant l'AIT). Drop-
attack : dérobement des jambes

La nature ischémique ou hémorragique d'un AVC peut être évoquée cliniquement en fonction : des données
épidémiologiques ; du contexte (affection cardiaque emboligène connue ou athérosclérose → infarctus cérébral ; trouble de
la coagulation → hémorragie intra parenchymateuse) ; des données cliniques (correspondance à un territoire artériel →
infarctus cérébral ; symptomatologie d'hypertension intracrânienne HTIC associée avec céphalées, nausées, vomissements,
troubles de la conscience → hémorragie intra parenchymateuse). Cependant, seule l'imagerie cérébrale permet à ce jour de
faire la différence. Diagnostic : IRM
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Diagnostic
Suspicion clinique devant signes cliniques,
confirmation par imagerie.
Examen paraclinique à visée diagnostic :
Scanner sans injection : Dans les 1ères heures :
souvent normal, quelques signes précoces sont
possibles ; Au-delà de la 6ème heure : apparition de
signes d’hypodensité
IRM = examen de référence pour confirmer le
diagnostic d'AVC, permet l’identification précise d’un
thrombus et/ou d’une sténose
Diagnostic différentiel
Toute manifestation productive (clonies, phosphènes, douleurs...)
→ remise en question du diagnostic.
Les principaux diagnostics différentiels de l'AIT sont :
- neurologiques : aura migraineuse, crise épileptique partielle
révélatrice d'une lésion sous-jacente (tumeur...) ;
- métaboliques : hypoglycémie, hyponatrémie
- autres : nombreux selon présentation clinique (vertige
paroxystique bénin ou maladie de Ménière, glaucome ou pathologie
rétinienne, lipothymie, trouble somatoforme...)

Signes à rechercher
Entretien clinique, interrogatoire : palpitations, traumatisme cervical, contexte vasculaire antérieur (facteurs de risque,
médicaments à tropisme vasculaire)
Examen clinique :
- Faiblesse musculaire, paralysie d’un ou + membres / visage (type hémiplégie),
- Perte de sensibilité, engourdissement d’un ou + membres / visage,
- Perte de la vision d’un œil, 1/2 champ visuel pour chaque œil, ou une vue double (diplopie),
- Difficultés à parler (difficulté à articuler : dysarthrie ; trouver ses mots ; utilisation de mots inintelligibles ; aphasie)
- Troubles de l’équilibre, de la coordination des membres,
- Troubles de la vigilance pouvant aller jusqu’au coma,
- Mal de tête d’installation brutale, intense et inhabituelle
Penser à interroger l’entourage

Pronostic, évolution
Pronostic dépend de : qualité de la prévention Iaire et IIaire + rapidité de PEC diagnostique et thérapeutique à la phase aiguë.
Complications : récidive (30 % à 5 ans) ; troubles cognitifs (démence vasculaire) ; troubles de l'humeur (dépression, anxiété)

Après AVC → surveillance régulière à vie, traitement adapté / facteurs de risque. Délai moyen de récupération de la fonction
motrice est de 3 à 6 mois après l’AVC (voire +) ; récupération des fonctions cognitives : périodes plus longues, + 1 an.

Prévention Iaire → contrôle principaux facteurs de risque des AVC : HTA chronique, tabac, hypercholestérolémie, diabète,
alcoolisme chronique, contraception orale lié à l'effet synergique avec le tabac, obésité, syndrome métabolique, absence
d'activité physique, syndrome d'apnées obstructives du sommeil
Prévention IIaire → Infarctus cérébraux : contrôle des FR vasculaires, utilisation d’un antithrombotique adapté à l’étiologie
(anti-agrégant plaquettaire pour athérosclérose ; anticoagulant oral pour cardiopathie emboligène) Hémorragie cérébrale :
traitement de l'HTA pour contrôle de la PA ; traitement endovasculaire ou chirurgical d'une malformation vasculaire ; correction
d'un trouble de la coagulation

Stratégies thérapeutiques
Pronostic immédiat (vital) + pronostic fonctionnel dépendent de : rapidité + qualité de la prise en charge.
Identification des patients ayant des signes évocateurs d’un AVC en utilisant les 5 signes d’alerte de l’ASA (5 signes d’alerte
de l’ASA sont la survenue brutale : d’une faiblesse ou d’un engourdissement soudain uni ou bilatéral de la face, du bras ou de
la jambe ; d’une diminution ou d’une perte de vision uni ou bilatérale ; d’une difficulté de langage ou de la compréhension ;
d’un mal de tête sévère, soudain et inhabituel, sans cause apparente ; d’une perte de l’équili bre, d’une instabilité de la marche
ou de chutes inexpliquées, en particulier en association avec l’un des symptômes précédents)
- Appel immédiat du Samu Centre 15 → médecin régulateur, orientation priorité dans un établissement ayant une UNV (unité
neuro-vasculaire)

Identification et prise en charge de l’AVC à la phase aiguë :

Très rapidement imagerie cérébrale, autant que possible par IRM
ECG et prélèvements biologiques standard (hémostase, hémogramme et glycémie capillaire)
Surveillance clinique (neurologique - score NIHSS, déglutition…)
Monitoring : PA, FC, Sat O2 ; surveillance T°
Lutter contre hyperthermie (paracétamol si ≥ 37,8), hyperglycémie (≤ 1,8g/L) et hypoxie
Mesures générales pendant l’hospitalisation : Alitement avec redressement de la tête à 30, prévention des attitudes vicieuse
Nursing, soins d’escarre, kiné précoce…
Après avis neuro-vasculaire et si elle est indiquée, la thrombolyse doit être effectuée le plus tôt possible ≤ 4h30 : thrombolyse
par voie IV ; Traitement antithrombotique : aspirine + antiagrégant plaquettaire + héparine
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Diagnostic étiologique, examens complémentaires :
- angioscanner ou angio-IRM ou échodoppler des troncs
supra-aortiques avec doppler transcrânien.
- bilan biologique : NFS-plaquettes, ionogramme, urée,
créatinine, CRP
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Conduite consultation IPA - suivi post AVC
Inclusion Intégré dans un protocole d’organisation ?
Travail préparatoire : renseignements sur l’identité, sur les ATCD personnels et familiaux, l’histoire de
vie, traitements en cours, suivi psy en cours ? examens antérieurs
Accueil Présentation personnelle ; Demande du consentement ; Mise en confiance du patient
Adaptation de sa posture (si patient seul ou accompagné)
En accord avec le patient consultation seule et/ou avec l’accompagnant en deux temps
Entretien clinique Explorer versant socio-psychologique puis versant médical

Versant socio-psychologique : comment allez-vous ? Comment se passe le retour à la maison ? Et

pour les personnes autour de vous (ex : conjoint) ? Quelles sont les choses que vous êtes capable de
faire ? Les choses que vous ne pouvez plus faire ? Comment palliez-vous à celles-ci ?
Utilisation échelle de Barthel (/autonomie gestes vie quotidienne)
Quelles sont les PEC dont vous disposez ? Aide à domicile, APA, 100%, rééducation (orthophonie,
ergo, kiné…) Avez-vous passé un bilan neuro-psy ? MMSE ou MOCA → adressage neuro-psy
Explorer retentissement psychique : dépressif, ESPT → échelles

Versant médical : connaissez vous la cause de votre AVC ? Savez-vous s’il reste des examens
complémentaires à faire, à organiser ?
Point sur les médicaments (prescrits, cohérents), observance ?
Point sur les facteurs de risques : mise en lien avec AVC
Règles hygiéno-diététiques
Vérifications des bilans faits et à venir

Bilan d’évaluation périodique (Posture, équilibre et marche → évaluation orthopédique ; gestuelle et

préhension ; déglutition et conduites alimentaires ; vision → bilan orthoptique ; communication,
troubles du langage, de l’écrit, de la dysarthrie ; compréhension et expression ; humeur ; fonctions
cognitives : mémoire, orientation temporo-spatiale ; maîtrise vésico-sphinctérienne ; fatigabilité)
Ce bilan = synthèse des déficiences du patient + évaluation de l’autonomie dans les actes de la vie
quotidienne (attention : actes dangereux type conduite, gaz…)
Objectifs : compensation de ces déficits, amélioration la vie quotidienne du patient

Identification précoce des complications :

● Neurologiques et psychiatriques (épilepsie → EEG, imagerie cérébrale scanner ou IRM ; spasticité ;
démence → scanner ou IRM ; dépression, anxiété ; Chutes →radiographies)
● Hypo mobilité (thromboembolisme → D-dimères, Echodoppler veineux ; rétractions tendineuses et
déformations squelettiques → complications orthopédiques ; complications cutanées type escarre ;
constipation ; dénutrition ou déshydratation → NFS, albumine, protides ; douleur)
● Infectieuses (→ NFP, CRP ; pneumopathie de déglutition → radiographie du thorax ; infection
urinaire → ECBU)
● Hémorragique (→ INR, NFP, fonction rénale en fonction du contexte)

Exploration du traitement prescrit selon spécificité de l’AVC

Anti-agrégant plaquettaire
AVK

Examen clinique Entretien clinique + auscultation (prise TA, fonction respiratoire)

Examen Pas d’examens complémentaires de manière systématique

paraclinique Bilan biologique :
• NFP, Créat, clairance, urée si suspicion insuffisance rénale fonctionnelle,
• Iono, glycémie
• Bilan lipidique (Cholestérol total, triglycérides, HDL, LDL)
• INR si antivitamine K ; Activité anti-Xa si héparine de bas poids moléculaire
• Bilan hépatique si traitement hépatotoxique
• CPK lors d’un traitement par statine (si justifié)
• Créatinine, sodium, potassium si traitement par IEC, diurétique ou sartan
• Dosage sanguin des antiépileptiques
ECG
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Examens de surveillance artérielle à destination cérébrale (Echodoppler artériel, angio-IRM cérébrale
± cervicale, angioscanner…)
Holter rythmique cardiaque / Holter tensionnel (MAPA)
Échocardiographie
Examens de dépistage artériel (Echodoppler des membres inférieurs, des artères rénales, de l’aorte,
épreuve d’effort, scintigraphie cardiaque)
Bilan neuropsychologique

Problématique(s) Optimiser puis stabiliser la récupération fonctionnelle du patient post AVC. Permettre au patient de
compenser (aider le patient à vivre avec) ses situations de handicap. Prévenir, dépister et traiter les
complications neurologiques et générales. Coordonner les actions avec la famille et/ou les aides de
vie.

Actions IPA Surveillance régulière à vie, traitement adapté / facteurs de risque.

Prévention Iaire → contrôle principaux facteurs de risque des AVC : HTA chronique, tabac,
hypercholestérolémie, diabète, alcoolisme chronique, contraception orale lié à l'effet synergique avec
le tabac, obésité, syndrome métabolique, absence d'activité physique, syndrome d'apnées
obstructives du sommeil

Prévention IIaire → Infarctus cérébraux : contrôle des FR vasculaires, utilisation d’un antithrombotique
adapté à l’étiologie (anti-agrégant plaquettaire pour athérosclérose ; anticoagulant oral pour
cardiopathie emboligène) Hémorragie cérébrale : traitement de l'HTA pour contrôle de la PA ;
traitement endovasculaire ou chirurgical d'une malformation vasculaire ; correction d'un trouble de la
coagulation

• Contrôle PA : Traitement antihypertenseur pour hypertendu (PA ≥ 140/90 mm Hg) après un

IC ou un AIT ; Objectif de pression artérielle : < 140/90 mm Hg ; Mesurer le niveau et la
variabilité de la PA par l’automesure (ou MAPA) ; Traitement initial : diurétiques
thiazidiques, IEC, inhibiteurs calciques (dihydropyridines)

• Contrôle lipides : Traitement par statine chez les patients IC ou AIT non cardioembolique et
ayant un LDL cholestérol ≥ 2,6 mmol/L ; Objectif de LDL-cholestérol < 2,6 mmol/L (1 g/l)

• Contrôle diabète : Objectif d’HbA1c (hémoglobine glyquée) ≤ 8 % chez les patients

diabétiques de type 2 avec ATCD IC ou d’AIT < 6 mois (≤ 7 % si IC ou AIT > 6 mois)

• Contrôle tabac : Sevrage tabagique recommandé

• Contrôle alcool : Réduction ou arrêt de la consommation chez les hommes ≥ 3 verres de

boisson alcoolisée par jour (3 unités d’alcool par jour ou 30 g/j) et chez les femmes ≥ 2
verres par jour (2 unités d’alcool par jour ou 20 g/j)

• Contrôle obésité : objectifs thérapeutiques sont fonction de l’indice de masse corporelle, du

tour de taille et de la présence de comorbidités

Perspectives RDV
suivant
Rédaction CR CS
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Zoom sur les normes, reco et drapeaux rouges

https://www.inserm.fr/dossier/accident-vasculaire-cerebral-avc/

https://www.has-sante.fr/jcms/p_3058302/fr/accident-vasculaire-cerebral-avc

https://solidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/maladies/maladies-cardiovasculaires/accident-vasculaire-
cerebral-avc/

https://www.cen-neurologie.fr/fr/deuxieme-cycle/accidents-vasculaires-c%C3%A9r%C3%A9braux

Synthèse_Modèle2013 (has-sante.fr)

https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/07-042_traceur_guide-adl-avc.pdf

Liens entre la consultation -type et les parcours de santé dans le territoire

Perspectives/évolutions probables
Recherche en cours

Evolution e-santé